современная классификация злокачественных опухолей

block43.qxd
26.09.2012
13:51
Page 36
Онкогінекологія
5 ‘2012
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕНСКИХ
ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (TNM/FIGO)*
Е.В. Коржевская,
Ю.Г. Паяниди,
Резюме
Цель любой системы стадирования — легкость в использовании и ясность для применения
в различных клиниках, не требующая сложных диагностических процедур, которые недо!
ступны большинству практических врачей. Поэтому главной задачей Международного про!
тиворакового союза (UIСС) продолжает оставаться унифицирование статистической инфор!
мации о распространенности болезни в каждом конкретном случае, чтобы помочь специа!
листам при оценке опухолевого процесса избежать разногласий в планировании лечения и
оценке его результатов, в составлении прогноза, а в итоге — способствовать дальнейшему
изучению злокачественных новообразований.
Ключевые слова: классификация, ТNM, FIGO, карцинома, вульва, цервикс, эндометрий.
Д.С. Огай
Ж
Федеральное государственное
бюджетное учреждение
«Российский онкологический научный
центр им. Н.Н. Блохина
Российской академии медицинских
наук»
Отделение онкогинекологии ГУЗ
Московский областной
онкологический диспансер
г. Москва
Россия
изнь не стоит на месте, по&
этому любая классифика&
ция — временная, соответствует
определенному периоду и с уче&
том достижений науки и требова&
ний практики обязательно пере&
сматривается. Так от классифи&
кации к классификации идет вне&
дрение в клиническую практику
результатов научного поиска, и
внедрение это обычно тем эффек&
тивнее, чем лучше соблюдаются
правила пользования унифици&
рованными схемами.
Классификации могут быть са&
мыми разнообразными: по лока&
лизации опухоли, клиническому
или патологическому распрост&
ранению поражения, длительнос&
ти симптомов или признаков, по&
лу и возрасту больных, гистологи&
ческому строению, степени зло&
качественности. Все эти призна&
ки в определенной мере влияют
на прогноз заболевания, однако
не дают полной оценки. С этой
целью необходимо иметь класси&
фикацию, основные принципы
которой были бы применимы ко
всем локализациям злокачест&
венных опухолей, независимо от
планируемого лечения, и которую
впоследствии можно было бы до&
полнить сведениями, полученны&
ми при патогистологическом ис&
следовании, и (или) данными хи&
рургического вмешательства. Си&
стема ТNM соответствует этим
требованиям.
Система ТNM для классифика&
ции злокачественных опухолей
была разработана в период с 1943
по 1952 год французским ученым
Р. Denoix. Вскоре классификация
была взята на вооружение и Меж&
дународным противораковым со&
юзом (UIСС). В 1950 году для раз&
работки критериев по клиничес&
кому определению местного рас&
пространения злокачественных
новообразований Международ&
ный противораковый союз создал
Комитет по номенклатуре и ста&
тистике опухолей. В 1954 году
этот Комитет был переименован в
Комитет по клинической класси&
фикации и применению статис&
тики, а в 1966 году назван Коми&
тетом по ТNM&классификации,
который предложил классифика&
цию злокачественных опухолей
по 23 локализациям и рекомендо&
вал эту классификацию к исполь&
зованию для ретроспективных и
проспективных исследований.
Классификация была переведена
на 11 языков, в том числе и на
русский [1].
В 1974 и 1978 годах вышли
второе и третье издания, содер&
*Опубліковано вперше в журналі "Онкогинекология". — 2012. — № 2. — С.13—18.
36
Жіночий Лікар
block43.qxd
26.09.2012
13:51
Page 37
5 ‘2012
жащие классификации злокачественных опухолей
новых локализаций, а также исправления и допол&
нения предыдущих, уже опубликованных, класси&
фикаций [2]. Третье издание классификации было
расширено и дополнено в 1982 году. В него вошли
классификации ряда локализаций злокачествен&
ных опухолей детей, что стало результатом совмест&
ной работы с Международной ассоциацией педиат&
ров&онкологов (SIOP). Классификация офтальмоло&
гических опухолей была опубликована отдельно в
1985 году. В существующую классификацию злока&
чественных опухолей различных локализаций со
временем вносились изменения и добавления, в
связи с чем национальные комитеты ТNM в 1982 го&
ду пришли к соглашению о необходимости ее пере&
смотреть. Результатом этой многолетней работы
стал выпуск четвертого издания ТNM (1987 г., пере&
смотр 1992 г.).
В 1993 году было опубликовано Приложение ТNM:
изменения были связаны с появлением новых дан&
ных об опухолях. Цель этого издания — внедрение
унифицированных правил ТNM в практическую дея&
тельность. Здесь также содержались предложения
по новым классификациям и отдельным критериям.
В 1995 году была опубликована книга "Прогностиче&
ские факторы при раке", включающая большинство
локализаций злокачественных опухолей с приведе&
нием обширных литературных данных и дискуссий
по этому поводу. С появлением новых факторов про&
гноза в 1994 году Комитет по ТNM классификации
был переименован в ТNM Комитет по факторам про&
гноза.
Пятое издание содержало правила классифика&
ции и стадирования, полностью соответствующие
пятому изданию Руководства по стадированию ра&
ка (1997) Американского объединенного комитета
по раку (AJCC), и было одобрено всеми националь&
ными комитетами ТNM.
Классификация ТNM основана прежде всего на
прогнозе. В многочисленных исследованиях ученые
изучают зависимость выживаемости от сочетания
различных критериев Т, N и М. Комитет по класси&
фикации рассматривает эти данные и при необходи&
мости вносит изменения в классификацию. Напри&
мер, в пятом издании ТNM метастазы в надключич&
ных лимфатических узлах рассматривались как от&
даленные метастазы (М1), в то время как в шестом
издании это поражение уже рассматривается как
N3, т.е. поражение регионарных лимфатических уз&
лов [3].
Первые попытки классификации и стадирования
злокачественных опухолей органов репродуктивной
системы относятся к концу 20&х годов XX века. В
1958 году Международная федерация гинекологов и
акушеров (FIGO) была первой организацией, кото&
рая разработала собственную классификацию и си&
стему стадирования. В 1966 году Международный
противораковый союз опубликовал свою систему
стадирования, которую в 1976 году подтвердил Аме&
риканский объединенный комитет по раку. Шейка и
Жіночий Лікар
Онкогінекологія
тело матки были в числе первых локализаций, клас&
сифицированных по системе ТNM. В итоге одной из
целей этих трех организаций (FIGO/UICC/AJCC)
была совместная работа по рассмотрению и согласо&
ванию любых изменений, ведущих к уменьшению
различий в системах стадирования [4].
За прошедшие десятилетия медицинская наука и
практика, особенно в области онкологии, сделали
значительный рывок вперед и показали, что эта си&
стема стадирования не включает многие из исполь&
зуемых сегодня прогностических факторов и нужда&
ется в серьезной корректировке. Были организова&
ны два семинара для пересмотра стадирования не&
которых из гинекологических раков. Первый прохо&
дил во время 11&го биеннале Международного гине&
кологического общества по раку (IGCS) 14—18 октя&
бря 2006 г. в Санта&Монике (США); другой был про&
веден во время 18&го конгресса FIGO 5—10 ноября
2006 г. в Куала&Лумпуре (Малайзия). Все изменения
были представлены и обсуждались на ежегодном за&
седании Комитета по факторам прогноза, проведен&
ном в Женеве в мае 2007 года.
В заключительной фазе процесса пересмотра
приняли участие все международные организации
здравоохранения, специализирующиеся на исследо&
ваниях гинекологического рака. Был сформирован
Объединенный комитет, члены которого впервые
встретились в Тампе (Флорида, США) в начале марта
2008 г. Был создан и вынесен на обсуждение доку&
мент с поправками по стадированию рака вульвы,
шейки и тела матки. В последующие месяцы члены
Объединенного комитета распространили дальней&
шие комментарии и исправления. В итоге было под&
писано единодушное соглашение, и этот согласован&
ный документ был представлен в ТNM UICC в Жене&
ве в мае 2008 года, где он был одобрен и UIСС, и
AJCC с минимальными поправками. В сентябре
2008 г. документ, содержащий новую систему стади&
рования рака вульвы, шейки матки и рака тела мат&
ки, был представлен исполнительному органу FIGO,
члены которого официально его одобрили, тем са&
мым приблизив написание Специальных коммента6
риев в мае 2009 года.
Без сомнения, рак вульвы подвергся главным из&
менениям, основанным на глубине инвазии и разме&
ре, так же как типе и числе поврежденных лимфати&
ческих узлов.
Хотя для рака шейки матки стадирование было
уже полностью пересмотрено в прошлом, дебаты все
еще продолжаются в научном сообществе относи&
тельно различных аспектов стадирования, самый
важный из которых: должно ли это быть клиничес&
кое или хирургическое стадирование (в настоящее
время это клиническое стадирование).
Изменения, сделанные в стадировании рака тела
матки, незначительные, но они чрезвычайно суще&
ственны. Приводим Специальные комментарии
FIGO (2009) к стадированию трех локализаций гине&
кологического рака (табл. 1, 2, 3).
37
block43.qxd
26.09.2012
13:51
Page 38
Онкогінекологія
Таблица 1. Классификация клинических стадий рака вульвы
(FIGO, 2009)1
5 ‘2012
Таблица 2. Классификация клинических стадий рака шейки
матки (FIGO, 2009)1
Примечания:
1В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
*Глубина инвазии определяется как измерение опухоли от эпителиально!
стромального соединения наиболее поверхностного сосочка дермы до са!
мой глубокой точки инвазии.
Комментарии к классификации рака вуль
вы
• Стадия IА остается неизменной из&за их низкого
риска метастатического распространения.
• Размер опухоли >2 см без метастазов в лимфа&
тических узлах не классифицируется теперь как
Примечания:
1В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
*Все опухоли, определяемые макроскопически даже с поверхностной инва!
зией, следует относить к стадии 1В. Глубина инвазии не более 5 мм, горизон!
тальное распространение опухоли не более 7 мм. Глубина инвазии всегда
обозначается в мм, даже в случаях с "ранней" (минимальной) стромальной
инвазией (~1 мм). Глубина инвазии определяется от бaзaльной мембраны
независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из же!
лезистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но
должно быть отражено в заключении гистологического исследования, по!
скольку может повлиять на тактику лечения.
**При ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью
и стенкой таза. Учитываются все случаи рака шейки матки с гидронефрозом
и нефункционирующей почкой, обусловленные сдавлением мочеточника
опухолью.
стадия II, а относится к стадии IB.
• Новая стадия II была ранее стадией III: опухоль
любого размера с распространением на соседние
промежностные структуры без метастазов в лимфа&
тических узлах.
• Значительные изменения произошли в стадии
III: число, размер и наличие экстракапсулярных из&
менений пахово&бедренных лимфатических узлов
создают три новые подстадии стадии III.
• Двустороннее метастазирование в регионарные
лимфатические узлы было исключено из классифи&
кации.
• Стадия IVА теперь включает неподвижные или
изъязвленные пахово&бедренные лимфатические
узлы.
38
Комментарии к классификации рака шейки
матки
• В классификации стадия 0 (карцинома in situ)
была удалена, поскольку это преинвазивное образо&
вание.
• Не произошло изменений в стадии IА.
• Стадия II теперь включает опухоли размерами в
наибольшем измерении <4 см и >4 см, отличающие
подстадию IIА1 от подстадии IIА2.
• Стадии III и IV остаются без изменений.
• Другие факторы прогноза, которые очень важ&
ны, но не включены в клиническое стадирование, —
это опухолевые эмболы в сосудах и состояние лим&
фатических узлов. Применяются как к плоскокле&
точному раку, так и к аденокарциноме шейки мат&
ки.
Жіночий Лікар
block43.qxd
26.09.2012
13:51
Page 39
5 ‘2012
Таблица 3. Классификация клинических стадий рака тела
матки (FIGO, 2009)1
Онкогінекологія
пунктов, которые обсуждались, был седьмой выпуск
UIСС TNM классификации злокачественных опухо&
лей, который поступил в издательство в декабре
2009 г. и увидел свет в начале 2010 г. [5].
Изданная совместно с Международным противо&
раковым союзом классификация TNM злокачествен&
ных опухолей (седьмое издание, 2010) обеспечивает
новые международные установленные стандарты
для описания и категоризации рака. Эта классифи&
кация содержит обновленные разделы по некоторым
органам. По раку вульвы внесены существенные из&
менения в категории T и N, а также в группировку по
стадиям, что совпадает со Специальными коммен6
тариями FIGO по раку вульвы (2009). Мы приводим
обе классификации TNM и группировки по стадиям.
Клиническая классификация ТNМ (UIСС, 6е
издание, 2002) [3, 6]
Примечания:
1В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
*Дополнительно указывают степень дифференцировки опухоли: G1, G2 или
G3.
**Распространение на железы шейки матки следует рассматривать как ста!
дию I.
#О наличии опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, подтвержден!
ных цитологически, нужно сообщить отдельно, не изменяя стадию.
Комментарии к классификации рака тела
матки
• Из&за благоприятного прогноза для обеих ста&
дий IА и IВ (опухоль в пределах эндометрия и инва&
зия в миометрий менее чем на половину его толщи&
ны соответственно) эти две стадии были объедине&
ны в стадию IА. Стадию IВ теперь представляют опу&
холи с инвазией в миометрий ровно или более чем
на половину его толщины.
• Стадия II теперь включает только инвазию в
строму шейки матки, распространение на железы
шейки матки считают стадией I.
• Стадия III претерпела изменения с учетом нали&
чия опухолевых клеток в смывах из брюшной полос&
ти, распространения на параметрии, разделение на
метастазы в тазовых и на метастазы в парааорталь&
ных лимфатических узлах.
• Наличие опухолевых клеток в смывах из брюш&
ной полости было исключено из стадирования в свя&
зи с менее значимым фактором прогноза, хотя это
все еще выполняется и учитывается отдельно.
• Распространение на влагалище и вовлечение
параметриев выделили в стадию IIIВ.
• Метастазы в парааортальных лимфатических
узлах считают плохим фактором прогноза, что по&
влияло на разделение стадии IIIС на две подстадии:
с тазовыми метастазами и парааортальными мета&
стазами (IIIС1 и IIIС2 соответственно) [4].
В то же самое время, когда обсуждались Специ&
альные комментарии FIGO, TNM Комитет по факто&
рам прогноза проводил свое годовое собрание в Же&
неве (Швейцария) 12—13 мая 2009 г. Среди главных
Жіночий Лікар
Критерий Т (первичная опухоль)
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной
опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Тis — карцинома "in situ" (преинвазивная карци&
нома);
Т1 — опухоль ограничена вульвой и/или промеж&
ностью, <2 см в наибольшем измерении:
• Т1а — глубина инвазии в строму <1 мм*;
• Т1b — глубина инвазии в строму >1 мм*.
Т2 — опухоль ограничена вульвой и/или промеж&
ностью, >2 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль любого размера, распространяюща&
яся на слизистую оболочку нижней трети мочеиспу&
скательного канала и/или влагалища, или анальное
кольцо;
Т4 — опухоль любого размера, распространяюща&
яся на любую из следующих структур: на слизистую
оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала
и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки,
и/или опухоль фиксирована к костям таза.
Состояние регионарных лимфатических уз
лов (N)**
МХ — недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатичес&
ких узлах;
N1 — метастазы в регионарных лимфатических
узлах с одной стороны;
N2 — метастазы в регионарных лимфатических
узлах с двух сторон.
*Глубина инвазии определяется как измерение опу6
холи от эпителиально6стромального соединения наи6
более поверхностного сосочка дермы до самой глубо6
кой точки инвазии.
**При гистологическом анализе материала пахо6
вой лимфаденэктомии должно быть исследовано не
менее шести лимфатических узлов; при тазовой лим6
фаденэктомии — не менее 10 лимфатических узлов.
39
block43.qxd
26.09.2012
13:51
Page 40
Онкогінекологія
Критерий М (отдаленные метастазы)
МХ — недостаточно данных для определения от&
даленных метастазов;
М0 — нет отдаленных метастазов;
М1 — отдаленные метастазы (включая метастазы
в тазовых лимфатических узлах);
• М1а — метастазы в тазовых лимфатических узлах;
• М1b — другие отдаленные метастазы.
Клиническая классификация ТNМ (UIСС, 7е
издание, 2010) [5]
Критерий Т (первичная опухоль)
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной
опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Тis —карцинома "in situ" (преинвазивная карци&
нома);
Т1 — опухоль ограничена вульвой и/или промеж&
ностью:
• Т1а — опухоль 2 см в наибольшем измерении с
глубиной инвазии в строму 1 мм*;
• Т1b — опухоль >2 см в наибольшем измерении
или глубиной инвазии в строму >1 мм*.
Т2 — опухоль любого размера, распространяющая&
ся на слизистую оболочку нижней трети мочеиспус&
кательного канала и/или влагалища, или анальное
кольцо;
Т3 — опухоль любого размера, распространяющаяся
на слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускатель&
ного канала и/или мочевого пузыря, и/или прямой
кишки, и/или опухоль фиксирована к костям таза.
Состояние регионарных лимфатических уз
лов (N)**
МХ — недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатичес&
ких узлах;
N1а — один&два метастатически измененных ре&
гионарных лимфатических узла <5 мм в наиболь&
шем измерении;
N1b — один метастатически измененный регио&
нарный лимфатический узел 5 мм в наибольшем
измерении;
N2а — три или более метастатически измененных
регионарных лимфатических узла <5 мм в наиболь&
шем измерении;
N2b — два или более метастатически измененных
регионарных лимфатических узла 5 мм в наиболь&
шем измерении;
5 ‘2012
N2c — экстракапсулярное метастатическое пора&
жение регионарных лимфатических узлов;
N3 — неподвижные, изъязвленные метастатичес&
ки измененные регионарные лимфатические узлы.
Критерий М (отдаленные метастазы)
МХ — недостаточно данных для определения от&
даленных метастазов;
М0 — нет отдаленных метастазов;
М1 — отдаленные метастазы, включая метастазы
в тазовых лимфатических узлах.
Группировки по стадиям (UIСС, 6&е издание,
2002) (UIСС, 7&е, 2010) представлены в таблице 4 и
таблице 5 соответственно.
Таблица 4. Группировка по стадиям (UIСС, 6'е издание, 2002)
Таблица 5. Группировка по стадиям (UIСС, 7'е издание, 2010)
*Глубина инвазии определяется как измерение опу6
холи от эпителиально6стромального соединения наи6
более поверхностного сосочка дермы до самой глубокой
точки инвазии.
** При гистологическом анализе материала паховой
лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее
шести лимфатических узлов; при тазовой лимфаде6
нэктомии — не менее 10 лимфатических узлов.
Литература
1. ТNМ классификация злокачественных опухолей. 5!е издание /
Пер. и ред. Н.Н. Блинова. М., 1998.
2. Ohkagi H., Reifenberger G., Nomura K., Kleihues P. "Brain
Tumours: Gliomas". In: Gospodarowicz M.K., Henson D.E., Hutter R.V.P.,
O'Sullivan B., Sobin L.H., Wittekind Ch. (eds) UICC Prognostic Factors in
Cancer. 2nd ed. Wiley Liss: New York. Р. 725—743.
3. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. Greene FL, Page D., Morrow
M., Balch C., Haller D., Fritz A., Fleming I.D., eds. New York: Springer,
2002.
40
4. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and
endometrium/ International Journal of Gynecology and Obstetrics 105
(2009) Р. 103—104.
5. TNM Classification of Malignant Tumours. Sobin L.H. et al. (eds.).
7th ed. N.Y.: Springer!Verlag, 2010.
6. UICC. TNM Classification of Malignant Tumours. 6th ed. Sobin
L.H., Wittekind Ch. (eds) Wiley!Liss: New York, 2002.
Жіночий Лікар