266 стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология К вопросу о систематизации анатомо–топографических условий для имплантации при полной адентии В Параскевич В.Л., канд. мед. наук, гг. Москва, Минск Иванов С.Ю., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой челюстнолицевой хирургии и имплантологии НГМА последние десятилетия для протезирования больных с полным отсутствием зубов стоматологи все чаще используют метод имплантации. Известно, что не только результаты имплантации, но и выбор конструкций имплантатов и опирающихся на них протезов, а также методики имплантации и сроки функциональной нагрузки во многом зависят от анатомических условий и плотности костной ткани челюстей [2, 3]. После удаления зубов, за счет снижения функциональной нагрузки на костную ткань челюстей, происходит рассасывание костных балок, снижается плотность трабекулярной сети, изменяется соотношение компактного и губчатого слоев. В ряде случаев структурные изменения костной ткани при адентии приводят не только к значительной атрофии, но и к остеопении и остеопорозу челюстей [3, 8, 9]. Известно также, что атрофия челюстных костей после утраты зубов происходит независимо от того, пользуется пациент съемными протезами или нет. При этом степень атрофии челюстей определяет условия и эффективность любого вида протезирования, как с применением имплантации, так и без нее [1, 9]. В результате многочисленных и многолетних исследований анатомо-топографических изменений челюстей и тканей полости рта при полной адентии появилось достаточно много классификаций, отражающих изменения челюстно-лицевого скелета и окружающих мягких тканей. Одна из наиболее исчерпывающих — это анатомическая классификация, предложенная J. Cawood и R. Howell в 1988 году [5]. В клинической практике ортопедической стоматологии нашли применение классификации по Шредеру, Келлеру, Оксману, которые рассчитаны на лечение с изготовлением полных съемных зубных протезов. Кроме того, предложены классификации, которые учитывают анатомические условия для проведения лечения с использованием имплантации. Это классификации по U. Lekholm и G. Zarb (1985) и по C. Mish и K. Judy (1987). Однако выделяемые 5 вариантов резорбции по U. Lekholm и R. Zarb или 4 группы по C. Mish и K. Judy содержат в большей мере рекомендации по реконструкции челюстей для имплантации и прогнозы лечения, а не рекомендации по тактике применения имплантации у данных групп пациентов [4, 6, 7]. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день в нашем распоряжении классификации не позволяют в полной мере планировать возможные варианты протезирования с применением различных методик имплантации, а также определить сроки функциональной нагрузки на имплантаты и методики их применения. На наш взгляд, представляет практический интерес определение наиболее часто встречающихся анатомических вариантов атрофии и архитектоники кости, характерных для беззубых челюстей. Классификация таких вариантов могла бы использоваться в первую очередь как пособие для определения тактики имплантации и способов протезирования. Материал и методы. Материалом для исследования послужили данные ортопантомографии и компьютерной томографии, проведенной 425 пациентам с полной адентией, которым планировали проведение имплантации (рис. 1). Исследования проводили на компьютерном томографе Tomoscan SR 4000 (Philips) с параметрами kV120, mA110 и получением поперечных и продольных срезов толщиной 1,0 мм в масштабе 1:1. В процессе такого исследования оценивались топографо-анатомические особенности строения челюстей, верхнечелюстных пазух, полости носа, нижнечелюстного канала, а также размеры кости, ее плотность в разных участках по шкале Хаунсфилда и визуализация стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология А 267 Б Рис. 1.Измерение анатомических параметров челюстей: А — пример измерения толщины нижней челюсти (Х) и межкортикального расстояния (У) по томограмме; Б — пример измерения высоты кости по ортопантомограмме строения и соотношения компактного и губчатого слоев в различных отделах челюстных костей. Анализировали срезы следующим образом: 1) измеряли толщину и площадь компактного слоя кости; 2) определяли площадь и размеры губчатого слоя; 3) определяли соотношение площади компактного слоя к площади губчатого слоя. Проводили также рентгеноденситометрию, результаты которой оценивали по шкале Хаунсфилда (рис. 2). Таким образом, определяли варианты архитектоники беззубых челюстных костей и их точные поперечные метрические параметры. Высоту альвеолярных отростков и базальных отделов челюстей оценивали также по ортопантомограммам. РЕЗУЛЬТАТЫ Из 425 обследованных пациентов с полной адентией у 114 высота кости в боковых отделах челюстей (h), т. е. Рис. 2. Пример рентгеноденситометрии по шкале Хаунсфилда (Mean/ SD — значения единиц Хаунсфилда) 268 стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология Таблица 1. Результаты измерений толщины и межкортикального расстояния челюстей Анатомический тип А Б В Количество пациентов Толщина (Х), мм в/челюсти н/челюсти Межкортикальное расстояние (У), мм Возраст, лет h > 10,0 mm H > 15,0 mm 114 (27%) < 7 — 98 (86%) 4–6 — 12 (10,5%) > 4 — 4 (3,5%) < 7 — 90 (79,5%) 4–6 — 22 (19%) > 4 — 2 (1,5%) 3–6 0,5–4 0–2 27–40 (20%) 40–60 (38%) После 60 (42%) h 8–10 mm H > 12,0 mm 255 (60%) < 7 — 198 (77%) 4–6 — 50 (20%) > 4 — 7 (3%) < 7 — 187 (73%) 4–6 — 59 (23,5%) > 4 — 9 (3,5%) 4–7 1–4 0–2 27–40 (27%) 40–60 (42%) После 60 (31%) h < 8,0 mm H 8–10 mm 56 (13%) < 7 — 49 (87,5%) 4–6 — 5 (9,0%) > 4 — 2 (3,5%) < 7 — 42 (75%) 4–6 — 12 (21,5%) > 4 — 2 (3,5%) 4–7 1–4 0–2 27–40 (18%) 40–60 (41%) После 60 (41%) Примечание: в скобках указан процент от общего числа обследованных. расстояние от гребня альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала или дна верхнечелюстной пазухи составляла более 10 мм (рис. 1; табл. 1). У большинства пациентов (225 человек) данное расстояние было 8–10 мм и, таким образом, отсутствовали анатомические условия для проведения имплантации в боковых отделах челюстей (табл. 1). В то же время у всех этих пациентов (339 человек) высота кости во фронтальных отделах челюстей (H) составляла более 12–15 мм. У 56 пациентов высота в боковых отделах челюстей была менее 8 мм, а во фронтальных отделах всего — от 8 до 10 мм. Измерения челюстей по данным компьютерной томографии показало, что у большинства пациентов вне зависимости от выраженности атрофии и высоты толщина кости составляет 7 мм и более, а межкортикальное расстояние от 3 до 7 мм (табл. 1). У 67 пациентов толщина нижних челюстей составляла 4–6 мм, а у 93 аналогичная толщина наблюдалась у верхних челюстей. Толщина челюстей менее 4 мм была у 13 пациентов. Межкортикальное расстояние у пациентов с толщиной челюстей менее 6 мм составляло от 0 мм (полностью отсутствовал губчатый слой кости) до 4 мм. Рис. 3. Шесть типов архитектоники костной ткани челюстей при полной адентии, верифицированных по изображениям, полученным с помощью компьютерной томографии I II III IV Анализ компьютерных томограмм позволил выявить визуально различимые варианты строения губчатого слоя костной ткани челюстей, а также его плотность по шкале Хаунсфилда. Визуально различимых было выявлено 6 вариантов архитектоники костной ткани челюстей (рис. 3): I тип — костная ткань челюсти представлена практически полностью компактным слоем. Наблюдали у 29 пациентов. Такой тип архитектоники чаще регистрировали во фронтальном отделе нижней челюсти (у 21 из 29 пациентов), реже в боковых ее отделах и во фронтальном отделе верхней челюсти. Данный тип архитектоники наблюдали при различной степени атрофии и остаточном объеме кости. II тип — соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:1. Губчатый слой представлен немногочисленными, но очень толстыми трабекулами; толщина компактного слоя — 3–5 мм и более. Наблюдали у 98 пациентов. Такой тип архитектоники чаще регистрировали в области премоляров нижней челюсти, во фронтальном отделе и в области премоляров верхней челюсти (79 пациентов), реже — в области моляров верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней челюсти (19 пациентов). V VI стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология III тип — соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:3. Наблюдали у 224 пациентов. Толщина компактного слоя при таком типе архитектоники составляет 2–3 мм. Губчатый слой представлен равномерной, хорошо развитой сетью трабекул, однако они тонкие и не формируют четко ориентированные устои. Такой тип архитектоники чаще встречали в области моляров нижней и верхней челюстей (157 пациентов), реже во фронтальном отделе и в области бугров верхней челюсти (65 пациентов), очень редко — во фронтальном отделе нижней челюсти (2 пациента). IV тип — соотношение компактного и губчатого слоев составляет 1:4 и более. Толщина компактного слоя — 1–2 мм. Губчатый слой представлен рыхлой сетью тонких трабекул. Наблюдали у 61 пациента в зоне бугров и альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров (32 пациента) и области моляров нижней челюсти (29 пациентов). V тип — толщина компактного слоя составляет 2–4 мм. Губчатый слой практически отсутствует. Наблюдали у 9 пациентов с выраженной атрофией челюстей и только в боковых отделах (зона жевательной группы зубов). VI тип — толщина компактного слоя составляет не более 0,5–1,5 мм. Губчатый слой отсутствует. Наблюдали у 4 пациентов с умеренно выраженной атрофией в боковых отделах челюстей. А Б В 269 Каждый из выделенных типов архитектоники верифицировался и по шкале Хаунфилда: I тип — от 600 до 1000 HU, II — тип — от 400 до 600 HU, III тип — от 300 до 400 HU, IV тип — от 200 до 300 HU, V и VI типы — менее 200 HU. ОБОБЩЕНИЕ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ Измерения остаточной высоты кости беззубых челюстей показали, что у 27% пациентов были удовлетворительные анатомические условия для проведения имплантации. 42% из этих пациентов были в возрасте после 60 лет, 38% в возрасте от 40 до 60 лет и 20% в возрасте от 27 до 40 лет. При наличии достаточной для проведения имплантации высоты костной ткани у 1,5–3,5% пациентов имел место дефицит толщины альвеолярных отростков. Причем, толщину кости менее 4 мм регистрировали у пациентов в возрасте от 27 до 40 лет, в большинстве случаев у женщин. У половины пациентов (56 человек) с достаточным для имплантации объемом костной ткани регистрировали IV тип архитектоники костной ткани челюстей, у 29 (25%) — III тип архитектоники, у 28 (24%) — I — II тип архитектоники и у 1 пациента (1%) — V тип архитектоники (рис. 4). У большинства пациентов (60%) наблюдали снижение высоты костной ткани в зоне жевательной группы зубов и премоляров до 8–9 мм, но с сохранением Рис. 4.Схема выделенных на основании проведенных исследований трех фенотипов анатомотопографического состояния челюстных костей и частота регистрации различных типов архитектоники 270 стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология достаточной высоты кости (более 12 мм) во фронтальных отделах челюстей. У 3–3,5% этих пациентов регистрировали толщину кости менее 4 мм, также преимущественно у лиц в молодом возрасте (от 27 до 40 лет). В данной группе пациентов чаще, чем в предыдущей регистрировали V–VI тип архитектоники (21 пациент или 8%), заметно также было снижение количества пациентов с I и IV типом архитектоники и увеличение количества пациентов с III типом архитектоники. У 18% пациентов (56 человек) наблюдали выраженную атрофию челюстей, при которой высота кости в боковых отделах не превышала 4–5 мм, а во фронтальных отделах — 8–10 мм. У 24 (43%) пациентов данной группы регистрировали IV тип архитектоники, у 15 (27%) — III тип, у 7 (12%) наблюдали выраженную остеопению, и только у 10 (18%) — I и II тип архитектоники. При сравнении данных исследуемых компьютерных томограмм с томограммами, сделанными в аналогичных режимах, но у пациентов с имеющимися и функционирующими зубами, можно утверждать, что I–III типы архитектоники являются вариантами нормальной структуры костной ткани челюстей. IV тип архитектоники также можно наблюдать у пациентов с сохранившимися зубами, но с точки зрения условий для имплантации данный тип архитектоники можно расценивать как остеопению. V и VI тип архитектоники встречается только при отсутствии зубов, поэтому есть основания утверждать, что они являются результатом резорбции и атрофии структурных единиц кости и представляют собой регионарный остеопороз вследствие адентии. На основании проведенных исследований для систематизации анатомо-топографических условий и разработки схем лечения были определены 3 фенотипа пациентов (А, Б и В) с полным отсутствием зубов (табл. 1; рис. 4): А — остаточная высота альвеолярных отростков в передних отделах челюстей (H) составляет 15 и более мм, в боковых (h) — более 10 мм. Архитектоника костной ткани I–III типа, но примерно у половины пациентов, в основном у тех из них, кто пользовался съемными зубными протезами 5 лет и более — IV тип архитектоники. В данной группе толщина альвеолярных отростков менее 6 мм наблюдается примерно у 20% человек. Данный фенотип характерен для лиц в возрасте после 40 лет. Таким образом, для данного фенотипа характерно наличие удовлетворительных анатомо-топографических условий, как для ретенции полных съемных зубных протезов, так и для проведения имплантации и несъемного протезирования; Б — остаточная высота в боковых отделах челюстей 8–10 мм, в передних отделах — 12–15 мм. Архитектоника кости представлена I–III типом в передних отделах челюстей, в боковых отделах у большинства пациентов — IV–VI типом. Примерно у 25% пациентов толщина альвеолярных отростков составляет менее 6 мм. Примерно 70% пациентов с данным фенотипом — это лица в трудоспособном возрасте. При полной адентии одной из челюстей наблюдается смещение осей альвеолярных отростков. Характерным для этого фенотипа является отсутствие удовлетворительных условий для ретенции полных съемных зубных протезов и отсутствие анатомо-топографических условий для стандартных методик имплантации в боковых отделах челюстей. На нижней челюсти в результате атрофии костной ткани, на верхней — за счет пневматического или смешанного типа строения верхнечелюстных пазух. В — остаточная высота в боковых отделах челюстей — менее 8 мм, в передних отделах — от 8 до 10 мм. Отсутствует преддверие полости рта, изменена высота прикрепления уздечек губ и языка. Во всех случаях имеет место смещение осей альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Практически у всех пациентов данной группы дефицит высоты костной ткани на верхней челюсти обусловлен пневматическим вариантом строения верхнечелюстных пазух, крайне редко — за счет атрофии альвеолярных отростков. Более чем у половины пациентов имеет место остеопения и остеопороз (IV–VI тип архитектоники). Примерно у 45% архитектоника кости во фронтальных отделах челюстей представлена I–III типом архитектоники. Примерно у 25% пациентов толщина альвеолярных отростков составляет менее 6 мм. Примерно 60% пациентов, по нашим наблюдениям, с данным фенотипом — это лица в трудоспособном возрасте. Характерным для этого фенотипа является отсутствие условий для ретенции полных съемных зубных протезов и анатомо-топографических условий для стандартных методик имплантации в боковых и фронтальных отделах челюстей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для реабилитации пациентов с удовлетворительными для имплантации анатомическими условиями (фенотип А) рекомендуется следующая схема лечения: l установка 6–8 и более имплантатов на каждой челюсти (рис. 5, А); l условно-съемное или несъемное протезирование на имплантатах, подразумевающее создание полноценных по протяженности зубных рядов. У пациентов с I–II, а также с III типом архитектоники, если имплантаты установлены би- или межкортикально, целесообразно применять одноэтапную методику имплантации и раннюю функциональную нагрузку на имплантаты. К протезированию при этом можно приступать через 1–10 дней после имплантации. При стандартной установке имплантатов у пациентов с III типом архитектоники целесообразно проведение двухэтапной методики имплантации с отсроченной функциональной нагрузкой на имплантаты и протезированием через 2 месяца после имплантации. У пациентов с IV–VI типами архитектоники необходимо применять двухэтапную методику имплантации и приступать к протезированию через 2–3 месяца после имплантации. 2. Для реабилитации пациентов с удовлетворительными для имплантации анатомическими условиями только во фронтальном отделе и отсутствием таковых в боковых отделах челюстей (фенотип Б) рекомендуется следующая схема лечения: l установка 4–6 имплантатов винтовой формы (конструкция ортопедической платформы имплантатов стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология 271 А Б В обязательно должна поддерживать стандарт условно-съемного протезирования) во фронтальном отделе нижней и 6–8 аналогичных имплантатов во фронтальном отделе верхней челюстей (рис. 5, Б); l условно-съемное протезирование с дистальным вытяжением по первые моляры (консольной конструкцией) на имплантатах по принятой для данной конструкции расчетной схеме, на цельнолитой металлической основе с расстановкой стандартных гарнитуров зубов в акриловом базисе. У пациентов с I–II типом архитектоники может применяться одноэтапная методика имплантации с протезированием через 1–10 дней после имплантации. У пациентов с III–VI типом архитектоники следует применять двухэтапную методику имплантации с отсроченной функциональной нагрузкой и протезированием через 2–3 месяца после имплантации. 3. Для реабилитации пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей (фенотип В) могут применяться 2 подхода (рис. 5, В): l тотальная реконструкция утраченного вследствие атрофии объема костной ткани челюстей или проведение реконструкции в субантральной зоне (при полной адентии верхней челюсти) и установка 8 и более имплантатов с последующим условно-съемным или несъемным протезированием на имплантатах, подразумевающим создание полноценных по протяженности зубных рядов. По сути, данный подход создает условия для реализации клинической концепции, применяемой у пациентов фенотипа А. На нижней челюсти могут применяться методики «обхождения» нижнечелюстного канала или методики транспозиции n. alveolaris inf. l бикортикальная установка 4–6 Рис. 5.Схемы и рентгенологические примеры применения имплантации при различных фенотипах полной адентии: А — пример расположения различных типов имплантатов при удовлетворительных анатомических условиях (фенотип А); Б — расположение имплантатов для условно-съемного протезирования с дистальным вытяжением у пациентов с фенотипом группы «Б»; В — схема и рентгенологические результаты применения имплантации у пациентов с фенотипом группы «В» 272 стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2008 имплантология имплантатов с высотой внутрикостного элемента 8–12 мм во фронтальном отделе нижней и 6–8 аналогичных имплантатов во фронтальном отделе верхней челюстей с последующим условно-съемным протезированием с дистальным вытяжением. В качестве исходных условий для реализации этого подхода рассматриваются случаи полной адентии обеих челюстей, когда имплантация проводится на обеих челюстях или в качестве антагониста будет изготавливаться полный съемный зубной протез. Литература 1. Загорский В.А. Протезирование при полной адентии. — М.: ОАО Издательство «Медицина», 2008. — 376 с. 2. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. и др. Стоматологи- ческая имплантология. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 96 с. 3. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. 2-е издание. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 399 с. 4. Branemark P.-I., Zarb G., Albrektsson T. et all. Tissue — integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. — Quintessence Publ.Co.,Chicago. — 1985. — 343 p. 5. Cawood J., Howell R. A classification of the edentulous jaws classes I to VI // Inter. J. Oral maxillofac. Surg. — 1988. — V.17. — p. 232–279. 6. Misch C. Contemporary implant dentistry (second edition). St. Louis. Morsby, 1999. — 684 p. 7. Spiekermann H. et al. Color Atlas of Dental Medicine. Implantology. Thieme, Stuttgart, 1995. — 388 p. 8. Watzek G. (ed) Implants in qualitatively compromised bone. Chicago, Quintessence Publ. Co., 2004. — p. 29–41. 9. Zarb G., Lekholm U., Albrektsson T., Tenenbaum H. Aging, osteoporosis and dental implants. Chicago, Quintessence Publ. Co. 2002. — 254 p. Центральный офис: ул. Кульман, 25, оф. 9, 220100, г. Минск, РБ. Тел./факс: 290-28-37. Моб. тел.: (029) 631-73-57, (029) 224-74-54. ул. К. Маркса, 24, оф. 101, 220050, г. Минск, РБ. Тел./факс: 328-64-50. Моб. тел.: (029) 603-81-51, 8033-631-96-58. www.kosmos7.com info@kosmos7.com ICQ: 329-722-999 Анна