Медицинские науки

ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616-021.2
А. А. БОРТ
В. И. ЛАРЬКИН
Омская государственная
медицинская академия
Областная клиническая больница,
г. Омск
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ПРОВОКАЦИОННЫХ ПРОБ
Изучение вегетативной нервной системы весьма актуально для выяснения закономерностей формирования адаптационной реакции с перспективой поиска коррекции неадекватного ответа. В связи с этим настоящее исследование проведено
с целью изучения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения у пациентов с вариантом вегетативной дисфункции — синкопальными состояниями с
использованием провокационных тестов, поиска возможных предикторов, спровоцированных длительной пассивной ортостатической пробой обмороков.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, обморок, тилт-тест, предиктор,
вегетативный индекс.
всех его систем при отсутствии патологии всех перечисленных структур.
Вегетативная нервная система удерживает параметры деятельности различных систем в границах
гомеостаза, то есть регулирует постоянство внутренней среды, вегетативное обеспечение психической и физической деятельности, адаптацию к меняющимся условиям внешней среды, вследствие чего
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Вегетативная нервная система — часть нервной
системы, комплекс центральных и периферических
клеточных структур, регулирующих деятельность
органов кровообращения, дыхания, пищеварения,
выделения и размножения, а также обмен веществ,
интегрируя органы и системы в единое целое, определяя функциональное состояние всех тканей организма, тем самым обеспечивая адекватную реакцию
9
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
10
ее функциональное состояние также весьма изменчиво [1, 2]. Вегетативная нервная система находится
в тесном взаимодействии с корковыми структурами
и рядом эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа и др.). Реализующим фактором является изменение тонуса симпатической либо
парасимпатической составляющей вегетативной
нервной системы.
В связи с широким кругом ответственности вегетативной нервной системы в организме внешние проявления ее влияния весьма разнообразны.
С целью прояснения механизмов вегетативной регуляции изучаются самые различные жизненные
процессы и физиологические параметры, которые
подвержены воздействию вегетативной нервной
системы. Так, исследование вегетативного тонуса
предлагается проводить с помощью таблицы признаков, разработанной с использованием экспертной оценки 233 симптомов и последующего расчета
вероятности преобладания симпатической либо парасимпатической нервной системы в общем или в
одной из функциональных систем [2].
Исследование вегетативной нервной системы
весьма актуально как в норме — с целью изучения
закономерностей формирования адаптационной реакции, так и при патологии — с перспективой поиска коррекции неадекватного ответа.
Для понимания вегетативной регуляции организма в норме и при патологии, прогнозирования
ответа на влияние разнообразных факторов среды
исследуются исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение и
их корреляционная зависимость.
Исходный вегетативный тонус отражает клинические проявления и состояние вегетативных функций в период относительного покоя.
Вегетативная реактивность — это изменение
вегетативных реакций под влиянием внутренних
и внешних раздражителей. Раздражителями могут
быть фармакологические препараты, а также физические воздействия и психоэмоциональные факторы (холод, тепло, перемена положения тела, устный
счет и др.).
Вегетативное обеспечение — это поддержание
оптимального уровня функционирования вегетативной нервной системы, обеспечивающего адекватную деятельность различных органов и систем в
условиях нагрузки [2, 3].
Сердечно-сосудистая система с ее многоуровневой регуляцией представляет собой функциональную систему, конечным результатом деятельности
которой является обеспечение заданного уровня
функционирования целостного организма. Обладая
сложными нервно-рефлекторными и нейрогуморальными механизмами, система кровообращения
обеспечивает своевременное адекватное кровоснабжение соответствующих структур. При прочих
равных условиях можно считать, что любому заданному уровню функционирования целостного организма соответствует эквивалентный уровень функционирования аппарата кровообращения. Кроме
того, параметры, отражающие деятельность сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление
(ДАД), — наиболее доступны для регистрации, не
требуют инвазивных воздействий. Оценка этих параметров происходит с наименьшей потерей времени, что позволяет изучать динамический компонент
вегетативных реакций.
При снижении объема циркулирующей крови
активизируется симпатическое звено вегетативной
нервной системы. Уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка при повышении сократимости миокарда приводит к усилению
парасимпатического и снижению симпатического
тонуса (патологический рефлекс Бецольда–Яриша),
урежению ЧСС и критическому снижению САД, в
результате чего церебральная гипоперфузия провоцирует потерю сознания. К усилению дисциркуляции ведет выключение из участия в венозном возврате «мышечного насоса» нижних конечностей при
провокационной пробе. Вегетативная дисфункция
при спонтанном или спровоцированном обмороке
искусственно препятствует компенсации поддержания уровня мозгового кровотока выше необходимых
энергетических потребностей головного мозга.
Цель исследования — изучение вегетативной
реактивности и вегетативного обеспечения у пациентов с вариантом вегетативной дисфункции – синкопальными состояниями с использованием провокационных проб, определение оптимального критерия оценки [4, 5].
Материал и методы исследования. Критерии
включения в исследование: наличие у пациентов
обморочных либо предобморочных состояний неясного генеза по анамнезу, возраст ≥16 лет, отсутствие
патологических изменений при физикальном обследовании, отсутствие патологических изменений
на электрокардиограмме (ЭКГ) в покое, отсутствие
данных за кардиальные (аритмии, пороки сердца,
кардиомиопатии, новообразования сердца, легочная гипертензия, ишемия) причины синкопов по
данным опроса и инструментального обследования
(эхокардиографии, чреспищеводной электростимуляции, холтеровского мониторирования ЭКГ), подписанное информированное согласие на исследование. Критерии исключения: наличие у пациентов явлений хронотропной недостаточности (увеличение
в ортостазе ЧСС менее 10 % от исходной величины).
Используемое оборудование: поворотный стол с
контролем угла положения, оснащенный фиксирующими ремнями и упором; компьютерный электрокардиограф «Биоток 150К» для непрерывного мониторирования ЭКГ и ЧСС; аппарат для измерения
артериального давления (АД).
Длительную пассивную ортостатическую пробу
(тилт-тест) проводили по стандартной методике с
использованием итальянского протокола [6, 7] — в
утренние часы, на фоне отмены медикаментозных
препаратов, натощак.
Основные параметры (ЧСС и АД) регистрировали в исходном состоянии (в клиноположении) на
1-й, 5-й и 15-й минуте. ЭКГ и ЧСС мониторировали
на компьютерном электрокардиографе.
Положение пациента изменяли с помощью поворотного стола из горизонтального в вертикальное с
углом подъема до 80° в течение 10–20 секунд. В вертикальном положении пациент находился 40 минут:
20 минут без применения медикаментов и 20 минут
с использованием периферических вазодилататоров препаратов — одной дозы (1,25 мг) Isosorbide
dinitrate сублингвально. Другой вариант пробы —
нахождение пациента в вертикальном положении
без нагрузки медикаментами.
Было исследовано 38 человек от 16 до 62 лет (средний возраст 37,6 лет), из них мужчин — 20 (средний
возраст 35,4), женщин — 18 (средний возраст 40,1).
Обмороки, спровоцированные у 28 (73,7 %) человек, расценены как вазовагальные синкопы. Анам-
Таблица 1
Исходные характеристики групп
У пациентов
со спровоцированным обмороком
У пациентов
без спровоцированного обморока
38
28
10
Исходная ЧСС (количество/мин)
68,65±8,12
66,21±6,84*
75,6±5,59*
Исходный QVm
0,98±0,35
0,87±0,2*
1,27±0,49*
113,25±21,02
118,21±18,29
101,32±24,42
3267,07±917,93
2887,26±448,17*
4178,62±1160,43*
8,35±11,35
7,4±13,33
10,62±4,2
МОК при переводе в ортостаз
3178,29±1207,77
2618,44±767,62**
4521,92±1008,72**
Изменение МОК при переводе в ортостаз
–88,78±576,76
–268,81±526,64*
343,3±487,14*
122,39±15,41
118,53±13,59*
131,67±17*
Амплитуда АД максимальная в первые 10–12 минут
ортостаза (мм рт. ст.)
45±14,38
40±11,04*
57±15,41*
Амплитуда АД минимальная в первые 10–12 минут ортостаза (мм рт. ст.)
31,06±8,7
28,25±7,79*
37,8±7,43*
Амплитуда АД средняя в первые 10–12 минут ортостаза
(мм рт. ст.)
38,4±11,4
33,81±8,14*
49,4±11,08*
QVm максимальный в первые 10–12 минут ортостаза
1,12±0,41
0,97±0,24*
1,46±0,54*
QVm средний в первые 10–12 минут ортостаза
0,96±0,38
0,83±0,21*
1,26±0,54*
МОК максимальный в первые 10–12 минут ортостаза
3567,37±1031,2
3125,4±616,28**
4628,1±1103**
МОК средний в первые 10–12 минут ортостаза
3084,12±921,01
2707,99±592,65**
3986,81±992,06**
Спровоцированные обмороки
Исходное значение ТСК
Исходный МОК
Изменение индекса Кердо при переводе в ортостаз
САД среднее в первые 10–12 минут ортостаза (мм рт. ст.)
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Значение для всех
исследуемых
Показатель
Примечание. * — p < 0,05 при сравнении групп пациентов со спровоцированными обмороками и без обмороков;
** — p < 0,01 при сравнении групп пациентов со спровоцированными обмороками и без обмороков.
нестическая схожесть между клиническим и вызванным вазовагальным обмороком свидетельствовала об идентичности вегетативных реакций спонтанного и лабораторного синкопе.
Исходный вегетативный тонус определяли с помощью таблиц, разработанных А. М. Вейном и соавторами по доступным для оценки параметрам.
Вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение оценивали с помощью индексов, которые
рассчитывали по формулам, включающим параметры, отражающие изменения деятельности сердечно-сосудистой системы. Использование индексов —
простое средство, не оказывающее какого-либо влияния на саму деятельность организма, позволяющее
регистрировать относительно малые изменения вегетативной активности, при повторном использовании приобретающее динамический характер [8].
1. Индекс Кердо (вегетативный индекс) — регистрация соотношения ДАД (d) и ЧСС (p).
При сдвиге вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии ДАД падает, число ударов пульса возрастает, соотношение d : p становится меньше единицы.
При парасимпатикотонии возрастает ДАД, снижается число ударов пульса, соотношение d:p становится больше единицы.
Положительные значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, отрицательные — в сторону парасимпатического [2, 8].
2. Минутный объем крови (МОК) по ЛильеШтрандеру и Цандеру.
АД редуцированное =
= амплитуда АДх100:АД среднее
Амплитуда АД=САД–ДАД
АД среднее =(САД+ДАД):2.
МОК у здоровых людей равен 3273,05±966,51.
При повышенном симпатическом тонусе МОК повышается, при парасимпатическом понижается.
3. Индекс МОК (QVm).
QVm=Aп:Ан,
где Ап — амплитуда АД покоя (АДп), умноженная на
ЧСС за 1 минуту в покое (ЧССп), Ан — амплитуда
АД в норме (АДн), умноженная на ЧСС за 1 минуту
в норме (ЧССн).
Ап=(САДп–ДАДп)хЧССп
Ан=(САДн–ДАДн)хЧССн.
В норме QVm в покое около единицы. После нагрузки повышение не менее чем на 0,2. Патологические изменения: исходное значение индекса в покое
ниже 0,7 и выше — 1,5–1,8. Показатели нормы отображены в таблице И. А. Кассирского и Вецлера.
4. Тип саморегуляции кровообращения (ТСК).
ТСК=ДАД:ЧССх100.
ТСК от 90 до 110 отражает сердечно-сосудистый
тип. Если индекс превышает 110, то тип саморегуляции кровообращения сосудистый, если менее 90 —
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Индекс Кердо =(1–d:p)х100.
МОК = АД редуцированное х ЧСС
11
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис. 1. Изменение индекса Кердо в тилт-тесте.
Ось ординат — значение вегетативного индекса Кердо,
ось абсцисс — время проведения исследования (мин)
12
сердечный. Тип саморегуляции кровообращения
отражает фенотипические особенности организма.
Изменение регуляции кровообращения в сторону
преобладания сосудистого компонента свидетельствует о ее экономизации и повышении функциональных резервов [1].
5. Одним из медикаментозных методов усиления
нагрузочной пробы является использование периферических вазодилататоров — нитратов (в нашем
случае — Isosorbide dinitrate 1,25 мг сублингвально).
Их применение усиливает вазодилатацию, увеличивает объем депонируемой крови и снижает объем
циркулируемой крови (ОЦК). Использование нитратов повышает чувствительность тилт-теста, но
несколько снижает его специфичность.
Таким образом, с помощью повторных определений индексов можно установить, какие сдвиги в вегетативном тонусе испытуемых произошли за время
между отдельными исследованиями. Кроме того,
при частых измерениях и расчетах вегетативного
индекса возможно создать графическое отображение — паттерн изменения вегетативного тонуса при
проведении провокационных тестов.
Расчет индексов проводили с помощью программируемых функций Microsoft Office Excel 2007, статистическую обработку материала — с помощью
компьютерной программы SPSS 13,0 for Windows.
Результаты исследования. Проведенная проба
делится на несколько этапов:
1. Горизонтальное положение продолжительностью до 15 минут, к исходу которых параметры гемодинамики (ЧСС, САД, ДАД) условно принимаются за исходные.
2. Вертикальное положение (активный ортостаз). 18 пациентам исследование проводили без
медикаментозной нагрузки: у 14 они закончились
спровоцированными обмороками, у 4 прекращены
по достижении 40 минут. 24 пациентам проводили
пробу с форсированным дыханием с последующей
задержкой на вдохе, 16 — пробу повторяли дважды.
3. Медикаментозная нагрузка нитратами. Исследование продолжали после 20-минутного вертикального положения. 14 исследований закончились
спровоцированными обмороками, 6 прекращены по
достижении 20 минут медикаментозной фазы. 10 пациентам проводили пробу с форсированным дыханием.
4. Горизонтальное положение (клиностаз), в котором происходило восстановление параметров гемодинамики (ЧСС, САД, ДАД).
По результатам рассчитанных индекса Кердо,
ТСК и QVm были построены диаграммы (рис. 1).
Графики изменения индекса Кердо сходны с представлением об изменении тонуса при вазовагальных
синкопальных состояниях.
У пациентов, у которых не был вызван обморок,
в анамнезе также не было обморока, у пациентов
со спровоцированным обмороком в анамнезе были
синкопальные состояния в 75 % случаев.
У пациентов с исходной большей ЧСС реже исходом теста становился обморок.
Исходный МОК более 3273,05 был зарегистрирован у 14 (36,8 %) человек из 38, из 10 человек без вызванного обморока у 8 (80 %) МОК превышал 3273,05
(табл. 1).
Исходный ТСК более 110 имел место у 22 (57,9 %)
пациентов из 38, у 20 (71,4 %) из 28 со спровоцированным обмороком. Менее 110 — у 2 (20 %) из 10 исследование не закончилось обмороком.
При переводе в вертикальное положение (активный ортостаз) отмечали рост индекса Кердо у 34
(89,5 %) больных, QVm более 0,2 — у 4 (40 %) в группе
без вызванных обмороков и у 6 (21,4 %) в группе с обмороками. Кроме того МОК более 3273,05 был зарегистрирован у 14 (36,8 %) человек из 38, в том числе
у 9 (90 %) из 10 без вызванного обморока и у 4 (14,3 %)
из 28 в группе с вызванным обмороком.
У 22 (78,6 %) пациентов из 28 отмечали снижение
уровня МОК на вертикализацию. ТСК более 110 был
у 16 (42,1 %) пациентов из 38, у 14 (50 %) из 28 — со
спровоцированным обмороком; показатель менее
110 имели 10 пациентов, из которых у 8 (80 %) исследование закончилось обмороком.
QVm средний в первые 10–12 минут ортостаза более единицы наблюдали у 6 (60 %) пациентов
с отрицательным результатом, и у 4 (14,3 %) с положительным. МОК максимальный в первые 10–12
минут ортостаза и МОК средний также явились
значимым показателем для возможности прогноза
обморока в тесте.
Выводы
1. Провокационные пробы позволяют детально
оценить вегетативный статус у пациентов с синкопальными состояниями.
Библиографический список
1. Минвалеева, Р. С. Вегетативный индекс Кердо: индекс
для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из данных кровообращения / Р. С. Минвалеева // Спортивная медицина. –
2009. – № 1–2. – С. 33–44.
2. Заболевания вегетативной нервной системы : руководство для врачей / А. М. Вейн [и др.] ; под общ. ред. А. М. Вейна. –
М. : Медицина, 1991. – 623 с.
3. Вегетативная дистония у детей (диагностика, лечение) /
Л. П. Гаврюшова [и др.] // Российский медицинский журнал. –
2006. – Т.14, № 19 (14). – С. 1356–1360.
4. Гуков, А. О. Проблемы диагностики и лечения больных с
неврокардиогенными синкопальными состояниями / А. О. Гуков, А. М. Жданов // Кардиология. – 2000. – № 2. – С. 92–96.
5. Мироненко, Т. В. Дифференциальная диагностика и лечение синкопальных состояний / Т. В. Мироненко // Международный неврологический журнал. – 2007. – № 1 (11). –
С. 11–16.
6. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в детском возрасте : метод. рекомендации / М. А. Школьникова [и др.]. – М., 2002. – № 9. – 22 с.
7. Kenny, R. A. The Newcastle protocols for head-up tilt
table testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus
hypersensitivity, and related disorders / R. A. Kenny, D. O`Shea, S.
W. Parry // Heart. – 2000. – P. 564–569.
8. Kérdö, I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter
Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage / I. Kérdö // Acta
neurovegetativa. – 1966. – Vol. 29, № 2. – P. 250–268.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
2. Графики изменения вегетативного тонуса по
результатам нагрузочных проб со сходным паттерном подтверждают вазовагальный характер спровоцированных обмороков.
3. Исходная симпатикотония и вегетативная реактивность с преобладанием симпатического влияния в начале пробы являются факторами, препятствующими развитию обморока.
4. При пошаговом анализе в модели логической
регрессии с включением всех переменных, для которых были выявлены статистически значимые различия в индексах, отражающих вегетативный тонус
при нагрузочных пробах в отношении спровоцированного обморока, в качестве независимого предиктора развития обморока был определен показатель
минутного объема крови при переводе пациентов в
ортостаз (p<0,05) с чувствительностью 85 % и специфичностью 80 % при показателе 3565,14.
5. Проживание в условиях сибирского антициклона вызывает повышенное напряжение вегетативной системы и может приводить к сбоям в ее
функционировании. Предложенная методика позволяет улучшить диагностику этой сложной патологии.
БОРТ Антон Андреевич, аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), заведующий
неврологическим отделением для больных с ОНМК
Областной клинической больницы.
ЛАРЬКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ОмГМА.
Адрес для переписки: bo-rt@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© А. А. Борт, В. И. Ларькин
Книжная полка
Смольянникова, Н. В. Анатомия и физиология : учеб. для СПО / Н. В. Смольянникова, Е. Ф. Фалина,
В. А. Сагун. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 576 с. – : Гриф МО РФ. – ISBN 978-5-9704-1921-2.
Учебник по анатомии и физиологии включает двадцать два учебных модуля, где кратко на современном
уровне изложены теоретические основы нормальной анатомии и физиологии, а также составлены тестовые
задания и типовые задачи для самоконтроля знаний. Компактная форма и четко сформулированные учебные цели облегчают усвоение сложных разделов. Учебник соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта и адресован студентам и преподавателям всех медицинских училищ и колледжей.
Чебнэр, Б. Э., Руководство по онкологии : рук. / Б. Э. Чебнэр, Дж. Л. Томас, Л. Л. Дэн ; пер. с англ. – М. :
МЕДпресс-информ, 2011. – 656 с. – ISBN 978-5-98322-698-2.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Издание представляет собой лаконичное, доступное для понимания руководство, в котором освещены этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение злокачественных опухолей различной локализации. Подробно описана химиотерапия, иммунотерапия, гормональная и таргетная терапия с описанием
роли препаратов в лечении конкретных опухолей и определенных групп больных. Большое внимание уделено противоопухолевой фармакотерапии с описанием фармакокинетики, механизмов выведения препаратов, взаимодействия лекарственных средств, корректировки доз при нарушении функций органов, а также
фармакогенетики. Отдельный раздел посвящен поддерживающей терапии в онкологии, В руководстве приводятся современные данные клинических исследований, а также перспективные направления противоопухолевой терапии. Книга будет полезна онкологам, хирургам, химиотерапевтам, специалистам по лучевой
терапии, а также ординаторам и студентам медицинских вузов.
13
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.8-00:616.34-002-022-07-08
И. А. ГРИШЕЧКИНА
Омская государственная
медицинская академия
ВЕГЕТАТИВНЫЙ ТОНУС,
ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ,
ВЕГЕТАТИВНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Изучена частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности среди пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В зависимости от типа вегетативных функций проведено сравнение групп больных между собой по уровню концентрации
серотонина в сыворотке крови, продолжительности кислого рефлюкса и распространенности клинических форм болезни. Выявлена группа пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности, ассоциированная с более высокими показателями серотонина в сыворотке крови и высокой частотой встречаемости
рефлюкс-эзофагита и не связанная с продолжительностью кислого рефлюкса в
пищеводе.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вегетативная нервная
система.
14
Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) — широко распространённое заболевание, значительно снижающее качество жизни
пациентов, имеющее грозные осложнения и ведущее к большим экономическим затратам здравоохранения [1, 2].
Наиболее важными механизмами развития ГЭРБ
считают нарушенную перистальтику пищевода и
функцию нижнего пищеводного сфинктера, работа которых регулируется центральной нервной системой — через n. vagus и симпатические волокна.
Уменьшение симпатической активности и/(или)
парасимпатическая дисфункция могут снижать тонус НПС, способствуя росту числа и длительности
его спонтанных релаксаций, прогрессирующих в
патологический рефлюкс [3]. Кроме того, пищеводу свойственна миогенная активность, независимая
от нервной стимуляции. Её функционирование зависит от ряда нейрогенных медиаторов, одним из
которых является серотонин. Активность этого медиатора в пищеводе определяется связыванием с
5НТ4-рецепторами, способствующими сокращению
мышечного волокна [4].
Цель исследования — изучение состояния вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у пациентов
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их
влияние на течение заболевания.
Материал и методы. Проведено поперечное открытое исследование на базе дневного терапевтического стационара городской клинической больницы
№ 1 им. Кабанова А. Н. г. Омска в течение двух лет.
Обследован 71 больной в возрасте от 17 до 62 лет
(38 мужчин и 33 женщины, 45,8 % и 52,4 % соответственно), из них 42 пациента — с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и 29 — с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) различной степени выраженности. Средний возраст пациентов составлял 36 лет (LQ=21;
UQ=46,5), а стаж заболевания — 3 года (LQ=2;
UQ����������������������������������������������
=9,5). Диагноз устанавливали на основании сбо-
ра анамнеза, клинического исследования, фиброгастродуоденоскопии (Olimpus, Япония), поэтажной
экспозиционной рН-метрии пищевода и желудка
(ацидогастрометр ЭВ-74, Россия).
В выборку были включены больные, страдающие
НЭРБ и РЭ, заполнившие все вопросники и подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании в соответствии с положениями Хельсинской
декларации.
Не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, других органов и систем, а также пациентов, имеющих психиатрические диагнозы и пограничные расстройства.
Состояние вегетативной нервной системы (ВНС)
оценивали по методике А. М. Вейна. Вегетативные
функции исследовали с помощью вегетативных
проб (кардиоинтервалография, ортоклиностатическая и холодовая пробы). Уровень серотонина сыворотки крови определяли с помощью методов твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).
Статистическую обработку данных проводили с
использованием стандартных пакетов Microsoft����
�������������
Ex���
cel�����������������������������������������������������
2007, ����������������������������������������������
Biostatat�������������������������������������
и программы Statistica��������������
������������������������
6.0 на персональном компьютере. Учитывая малую численность
выборки и отклонение от нормального распределения, при оценке вариабельности определяли медиану и интерквартильный размах, а для сравнения параметров были выбраны следующие методы: критерий Манна–Уитни, критерий x2 с поправкой Йетса,
критерий Данна.
Результаты и их обсуждение. Данные, полученные при исследовании вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ, представлены в таблице.
Нормальная вегетативная реактивность выявлена у 58 (81,70 %) больных, повышенная — у 8 (11,26 %)
и вегетативная реактивность с извращённой реакцией — у 5 (7,04 %).
Нормальное вегетативное обеспечение деятельности было зарегистрировано у 37 (52,13 %) пациентов, нарушенное — у 34 (47,87 %).
Таблица 1
Частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса
у пациентов с различными формами
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Все пациенты,
n=71, абс. (%)
Эйтония
58 (81,7)
Преобладание симпатического тонуса
8 (11,3)
Преобладание парасимпатического
тонуса
5 (7,0)
С помощью метода твёрдого ИФА определили
вариабельность уровня серотонина. Она составила (LQ, UQ) от 213,26 до 283,10 нг/мл. Повышенный
уровень серотонина наблюдали у 56 (78,87 %) пациентов, нормальный — у 15 (21,13 %).
Далее оценивали воздействие различных типов
функционирования вегетативной нервной системы
на продолжительность кислого рефлюкса. Для этого
были сформированы группы пациентов в зависимости от диагностируемых вариантов нарушения вегетативных функций.
Было отмечено что, вегетативный тонус и вегетативное напряжение не влияли существенным
образом на продолжительность кислого рефлюкса
и уровень серотонина в сыворотке крови (р>0,05).
Сравнение групп по частоте встречаемости НЭРБ и
РЭ не выявило статистически значимых результатов
(р>0,05).
Нормальное вегетативное обеспечение деятельности было ассоциировано с более низкими
(Ме=254,3 нг/мл) показателями концентрации серотонина в сыворотке крови, а нарушенное — с
более высокими (Ме=331,66 нг/мл) показателями
амина (Z=2,619, p=0,009). При сравнении групп
пациентов с нормальным и нарушенным вегетативным обеспечением деятельности по продолжительности кислого рефлюкса предполагаемого различия
также обнаружено не было (р>0,05), однако в группе больных с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности достоверно чаще встречался РЭ
(x2=17,3; p=0,0001).
Таким образом, в группе пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности
были отмечены более высокие показатели серотонина в сыворотке крови и высокая частота встречаемости рефлюкс-эзофагита, что может свидетель-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Вегетативный тонус
ствовать о наличии отдельного патогенетического
варианта течения заболевания. Поскольку вегетативная дисфункция способна формироваться вторично, то можно предположить, что нарушенное
вегетативное обеспечение деятельности и повышенный уровень серотонина, усиливающий тонус НПС,
являются компенсаторными реакциями, возникающими в ответ на воздействие повреждающих факторов. В связи с этим использование антагонистов
5НТ4-; 5НТ3-рецепторов серотонина было бы целесообразно у пациентов с нормальным вегетативным
обеспечением деятельности и низким содержанием
серотонина в сыворотке крови.
Заключение. Более высокие показатели серотонина в сыворотке крови и высокая распространённость рефлюкс-эзофагита у пациентов с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности позволяет выделить наличие дополнительного
патогенетического варианта гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Данный факт обуславливает
проведение дифференцированной терапии заболевания.
Библиографический список
1. Анохин, Г. А. Болезни пищевода, желудка и кишечника :
руководство / Г. А. Анохин. – М. : Кворум, 2011 – 166 с.
2. Ивашкин, В. Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе ГЭРБ /
В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – № 2. –
С. 13–19.
3. Кузнецов, В. И. Курс гастроэнтерологии : руководство /
В. И. Кузнецов, И. И. Вялов, А. Г. Страчук. – М. : Изд-во Российского ун-та дружбы народов, 2012. – 168 с.
4. Лазебник, Л. Б. К вопросу о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л. Б. Лазебник, А. Э. Лычкова //
Успехи физиологических наук. – 2006. – Т. 37, № 4. – C. 57–
81.
ГРИШЕЧКИНА Ирина Александровна, кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры внутренних
болезней и поликлинической терапии.
Адрес для переписки: Iz1978@mail.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© И. А. Гришечкина
Книжная полка
Кошевенко, Ю. Н. Справочник по дерматокосметологии : справ. пособие / Ю. Н. Кошевенко. – М. : Академия косметологии, 2009. – 296 с. – ISBN 5-901100-10-7.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Данная книга — первый отечественный справочник по косметической дерматологии, который содержит
информацию обо всей дерматологической патологии, представляющей собой косметические дефекты и с
которой больные чаще всего обращаются за помощью в косметологические клиники.
15
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.34-002.2-036.22(571.13)
Ю. А. МАРТЫНОВ
М. Б. КОСТЕНКО
Омская государственная
медицинская академия
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Проведен анализ основных эпидемиологических аспектов неспецифических воспалительных заболеваний кишечника (НВЗК) у населения Омской области за период с
2009 по 2011 год, показавший их значительную распространенность на территории
Омской области, превышающую таковую в соседних регионах и Российской Федерации. В связи с тем что имеет место недостаточный уровень выявляемости данной
патологии в сравнении с прочими болезнями органов пищеварения, на территории
Омской области с 2011 года предпринята попытка изучить эпидемиологические
особенности НВЗК, создать региональный регистр данной категории больных, оценить эффективность существующей на территории субъекта системы профилактики, диагностики и лечения. Данные регионального регистра больных НВЗК в Омской области за 2011 год свидетельствуют о поздних сроках первичной диагностики
НВЗК, что подтверждает наличие недостатков в организации медицинской помощи
данной категории больных — ограниченное применение диагностических алгоритмов и отсутствие четкой маршрутизации пациентов на различных этапах оказания
медицинской помощи.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: эпидемиология, внутренние болезни, хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника.
16
По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Омской
области, в период с 2009 по 2011 год [1–3] по причине заболеваний органов пищеварения в Омской области в общей сложности умерло 3,08 тыс. человек,
что на 6,5 % меньше, чем за период с 2006 по 2008 год
[4] (табл. 1).
Таким образом, доля болезней органов пищеварения в структуре смертности населения региона
составляла за указанный период в среднем 3,79 %,
занимая пятое ранговое место, однако на фоне наметившейся тенденции к снижению общей смертности населения Омской области показатель смертности от болезней системы пищеварения демонстрирует обратную тенденцию — к росту.
В структуре общей заболеваемости населения
[5–7] доля болезней органов пищеварения за указанный период составляла в среднем 10,8 %, уступая
только болезням системы кровообращения и органов дыхания (табл. 2).
Таким образом, с 2009 по 2011 год на фоне продолжающегося роста общей заболеваемости взрослого населения Омской области доля болезней органов пищеварения оставалась практически стабильной (табл. 3).
Итак, уровень общей заболеваемости болезнями
органов пищеварения оказался в 2009–2010 годах
на уровне существенно выше такового как по Российской Федерации (11 318,0 случаев на 100 тыс.
человек населения), так и по Сибирскому федеральному округу (13 135,8 случаев на 100 тыс. человек населения) [5, 6].
Представленные статистические данные демонстрируют определенные отличия структуры об-
щей заболеваемости населения региона болезнями
системы пищеварения от таковой по Российской
Федерации за 2009–2010 годы. В частности, доля
неинфекционных энтеритов и колитов (К50-К52) в
Омской области почти на треть (31,4 %) больше, чем
в целом по Российской Федерации.
Различие в этой части со структурой заболеваемости болезнями системы пищеварения населения
Сибирского федерального округа еще более значительно: доля неинфекционных энтеритов и колитов
в Омской области за 2009–2010 годы превышает
средний для регионов Сибирского федерального
округа показатель на 37 %.
За 2009–2010 годы уровень первичной заболеваемости населения Омской области болезнями органов пищеварения в 2,26 раза превысил аналогичный
показатель по Российской Федерации и в 1,8 раза —
по регионам Сибирского федерального округа [8, 9]
(табл. 4 и 5).
Структура первичной заболеваемости населения
Омской области в эти годы в части неинфекционных
энтеритов и колитов демонстрирует картину, кардинальным образом отличающуюся от тенденций,
характерных и для Российской Федерации, и для
регионов Сибирского федерального округа: доля
указанных заболеваний почти на 57,0 % меньше,
чем в целом по Российской Федерации, и на 53,5 %
меньше, чем в регионах Сибирского федерального
округа.
В то же время динамика роста первичной заболеваемости по нозологиям с кодами К50-К52 в Омской
области отстает от таковой по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу: прирост
показателя в Омской области за 2009–2010 годы
Таблица 1
Год
Год
Показатель
Показатель
2009
2010
2011
Число умерших по основным
классам и отдельным причинам
смерти за год
1358,20
1390,28
1353,50
В том числе по причине болезней органов пищеварения
49,8
51,8
53,8
2009
2010
2011
Число больных со всеми заболеваниями
180 421
177 999,1
183 839,28
В том числе болезнями органов пищеварения
20 217
19 072,6
19 757,19
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 2
Динамика показателя общей заболеваемости
населения Омской области
болезнями органов пищеварения
в расчете на 100 тыс. человек
Динамика показателя смертности
населения Омской области
от болезней органов пищеварения
в расчете на 100 тыс. человек
Таблица 3
Структура общей заболеваемости населения Омской области болезнями органов пищеварения
Год
2009
2010
2011
Показатель в
расчете на 100
тыс. человек
населения
Доля в структуре заболеваемости болезнями
органов пищеварения, %
Показатель в
расчете на 100
тыс. человек
населения
Доля в структуре заболеваемости болезнями
органов пищеварения, %
Показатель в
расчете на 100
тыс. человек
населения
Доля в структуре заболеваемости болезнями
органов пищеварения, %
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
(K25-K26)
994,22
12,35
856,77
11,56
801,40
10,12
Гастрит и дуоденит (K29)
3140,80
39,00
3124,31
42,15
3235,99
40,86
Неинфекционный энтерит и колит (K50-K52)
313,19
3,89
279,96
3,78
242,36
3,06
Болезни печени
(K70-K76)
295,91
3,67
296,36
4,00
272,44
3,44
Болезни желчного пузыря, желчевыводящих
путей (K80-K83)
2020,92
25,10
1836,60
24,78
1754,09
22,15
Болезни поджелудочной
железы (K85-K86)
506,77
6,29
515,28
6,95
509,49
6,43
Заболевания по МКБ-10
Таблица 4
Динамика показателя первичной заболеваемости населения
Омской области болезнями органов пищеварения
в расчете на 100 тыс. человек
Год
Показатель
Число больных со всеми заболеваниями
В том числе болезнями органов
пищеварения
2009
2010
2011
84 997,5
82 580,97
84 836,01
8056,8
7411,64
7920,40
тивность существующей на территории субъекта системы профилактики, диагностики и лечения.
В 2011 году в регистр было включено 115 пациентов, страдающих НВЗК, в возрасте от 9 до 85 лет
(средний возраст 48 лет). Из них 19 (16,5 %) человек
страдают болезнью Крона (БК), у 64 (55,7 %) диагностирован язвенный колит (ЯК), у 32 (27,8 %) — недифференцированный колит. Среди больных преобладают женщины (n=71, или 61,7 %).
Доля сельских жителей — 36,5 % (n=42), городских — 63,5 % (n=73). Средний возраст пациентов
на момент установления диагноза НВЗК составил
42 года.
Особо следует отметить, что, по данным регистра, в среднем стаж заболевания с момента установления диагноза у пациентов составил почти 8 лет,
что свидетельствует о недостаточном применении
диагностических алгоритмов, а также об отсутствии
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
составил только 3,5 % против 4,8 % в целом по Российской Федерации и Сибирскому федеральному
округу за тот же период [8, 9].
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значительной распространенности на
территории Омской области НВЗК, превышающей
таковую в соседних регионах и Российской Федерации. Кроме того, относительно небольшая доля
НВЗК в структуре первичной заболеваемости, а также низкие темпы роста первичной заболеваемости
могут указывать на недостаточный уровень выявляемости данной патологии по сравнению с прочими
болезнями органов пищеварения.
Вместе с тем действующая сегодня государственная статистическая отчетность не позволяет получить исчерпывающую информацию об особенностях распространения НВЗК в конкретном регионе,
поскольку не содержит сведений о возрастно-половом составе пациентов и, что очень важно, не дает
информации об эффективности существующей системы оказания медицинской помощи данной категории больных. Кроме того, в статистическую группу
«неинфекционные энтериты и колиты» входят и ряд
заболеваний, не относящихся собственно к НВЗК, в
частности радиационный, токсический и аллергический энтериты и колиты.
В связи с этим на территории Омской области с
2011 года предпринята попытка изучить эпидемиологические особенности НВЗК, создать региональный
регистр данной категории больных, оценить эффек-
17
Таблица 5
Структура первичной заболеваемости населения Омской области болезнями органов пищеварения
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Год
18
2009
2010
2011
Показатель в
расчете на 100
тыс. человек
населения
Доля в структуре заболеваемости болезнями
органов пищеварения, %
Показатель в
расчете на 100
тыс. человек
населения
Доля в структуре заболеваемости болезнями
органов пищеварения, %
Показатель в
расчете на 100
тыс. человек
населения
Доля в структуре заболеваемости болезнями
органов пищеварения, %
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
(K25-K26)
157,93
1,96
88,76
1,20
71,70
0,91
Гастрит и дуоденит (K29)
531,89
6,61
549,68
7,42
497,46
6,28
Неинфекционный энтерит и колит (K50-K52)
100,29
1,25
103,77
1,40
79,69
1,01
Болезни печени
(K70-K76)
59,78
0,74
60,38
0,81
47,08
0,59
Болезни желчного пузыря, желчевыводящих
путей (K80-K83)
353,20
4,39
320,56
4,33
311,43
3,93
Болезни поджелудочной
железы (K85-K86)
79,84
0,99
109,44
1,48
78,22
0,99
Заболевания по МКБ-10
четкой маршрутизации пациентов на различных
этапах оказания медицинской помощи. Чуть более
половины (n=57) больных имеют стойкую утрату
трудоспособности, из них троим установлена I группа инвалидности, 27 — II группа и 27 — III. С учетом
того, что средний возраст указанных пациентов составил 53 года, необходимо подчеркнуть высокую
социальную значимость проблемы НВЗК.
В регистре в настоящее время недостаточно информации о наличии у пациентов наследственной
предрасположенности, данные фиксируются врачами первичного звена здравоохранения в медицинской документации в единичных случаях, диагностическому критерию уделяется минимальное
внимание.
То же можно сказать и об информации о курении и употреблении алкоголя пациентами. В медицинской документации в основном отражают только сам факт курения и (или) употребления алкоголя
без указания их тяжести и стажа.
Постоянную базисную терапию, по данным регистра, получают 14 (73,7 %) больных БК: 4 (28,5 %) —
монотерапию производными салициловой кислоты
(ПСК), 5 (35,7 %) — ПСК + системные глюкокортикоиды (ГКС) и еще 5 (35,7 %) — ПСК+ГКС+ азатиоприн.
Постоянную базисную терапию среди больных
ЯК получают 59 (92,2 %) пациентов: монотерапию
ПСК — 35 (60,3 %) больных, ПСК+ГКС — 16 (27,1 %),
ПСК+ГКС+ азатиоприн — 6 (10,2 %) и у 2 (3,4 %)
пациентов в лечении используется циклоспорин А.
Оперативное лечение пациентам с НВЗК проводилось в 7,8 % случаев (n=9).
Таким образом, по данным регионального регистра больных НВЗК, в Омской области за 2011 год некоторые эпидемиологические тенденции (преобладание больных ЯК над больными БК, распределение
больных по возрасту, соотношение заболеваемости
городских и сельских жителей) в целом соответствуют общемировым и российским. В то же время распределение заболевших по полу (мужчины–женщины) в соотношении 1:1,5 нетипично.
Полученные данные свидетельствуют о поздних
сроках диагностики НВЗК, что подтверждает наличие дефектов в организации медицинской помощи
данной категории больных — недостаточное применение диагностических алгоритмов и отсутствие
четкой маршрутизации пациентов на различных
этапах оказания медицинской помощи.
Дальнейшее развитие регионального регистра
больных НВЗК позволит осуществлять проспективный анализ заболеваемости НВЗК, смертности пациентов, частоты обострений, потребности в госпитализациях, схем лекарственной терапии, а также
целенаправленно разрабатывать мероприятия по
оптимизации оказания помощи пациентам.
Библиографический список
1. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Омской области. Естественное движение и миграция населения Омской области в январе – декабре
2009 года : статистический бюллетень / Омскстат. – Омск,
2010 – 12 с.
2. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Омской области. Естественное движение и миграция населения Омской области в январе – декабре
2010 года : статистический бюллетень / Омскстат. – Омск,
2011 – 12 с.
3. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Омской области. Естественное движение и миграция населения Омской области в январе – декабре
2011 года : статистический бюллетень / Омскстат. – Омск,
2012 – 12 с.
4. Единая
межведомственная
информационно-статистическая система [Электронный ресурс]. – URL: http://
www.fedstat.ru/indicator/data.do?id = 31271&referrerType =
0&referrerId = 1292843 (дата обращения: 14.09.2012).
5. Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, департамент развития медицинской
помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Заболеваемость населения России в
2009 году : статистические материалы. – М., 2010. – Ч. II. –
С. 5–6, 133–134.
9. Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, департамент развития медицинской
помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Заболеваемость населения России в
2010 году : статистические материалы. – М., 2011. – Ч. I. –
С. 4–5, 99–101.
МАРТЫНОВ Юрий Александрович, аспирант кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных заболеваний.
КОСТЕНКО Марина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных заболеваний.
Адрес для переписки: yuras80@mail.ru
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
6. Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, департамент развития медицинской
помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Заболеваемость населения России в
2010 году : статистические материалы. – М., 2011. – Ч. II. –
С. 4–5, 113–114.
7. Состояние здоровья населения и деятельность системы
здравоохранения Омской области в 2011 году (информационно-аналитическое издание) / Под общ. ред. д. м. н. Ю. В. Ерофеева и д. м. н. Т. Г. Равдугиной. – Омск : Типография «Золотой
тираж», 2012. – С. 12–13.
8. Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, департамент развития медицинской
помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Заболеваемость населения России в
2009 году : статистические материалы. – М., 2010. – Ч. I. –
С. 6–7, 85–87.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Ю. А. Мартынов, М. Б. Костенко
Информация
Конкурс инициативных научных проектов 2014 года,
проводимый совместно РФФИ и Национальным научным комитетом в Тайбэе
Источник: http://www.rsci.ru/grants/grant_news/284/234240.php (дата обращения: 26.04.2013)
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский фонд фундаментальных исследований» (далее — Фонд) и Национальный научный комитет в Тайбэе (далее — ННК) в соответствии с «Соглашением о научном сотрудничестве между Российским фондом фундаментальных исследований (РФФИ) и
Национальным научным комитетом в Тайбэе» от 5 мая 1998 г. объявляют конкурс инициативных научных
проектов 2014 года, далее — Конкурс.
Код Конкурса — «ННС_а»
Задача конкурса — финансовая поддержка инициативных научно-исследовательских проектов, осуществляемых совместно российскими и тайваньскими учеными.
На Конкурс могут быть представлены проекты фундаментальных научных исследований (далее – Проекты), согласованно выполняемые коллективами физических лиц из России и Тайваня, по областям знаний:
— (01) математика, механика и информатика;
— (02) физика и астрономия;
— (03) химия и науки о материалах;
— (04) биология и медицинские науки;
— (05) науки о Земле;
— (06) науки о человеке и обществе;
— (07) инфокоммуникационные технологии и вычислительные системы;
— (08) фундаментальные основы инженерных наук.
Коллективы физических лиц — российские участники и тайваньские участники, согласовывают между собой содержание исследований и название Проекта и подают Проекты на конкурс в срок, указанный в п.1.2
настоящей информации: российские участники конкурса — в Фонд, тайваньские — в ННК.
Срок выполнения Проектов — 2 или 3 года.
Внимание: название Проекта должно быть одинаковым в заявках российских и тайваньских участников
Конкурса.
Фонд начинает прием Заявок на конкурс 27 апреля 2013 года.
Заявки на конкурс, оформленные в информационной системе Фонда, принимаются до 23 часов 59 минут
московского времени 10 июля 2013 года.
Печатные экземпляры заявок должны быть представлены в Фонд не позднее 22 июля 2013 года.
Итоги Конкурса будут подведены в декабре 2013 г. По итогам конкурса Фонд выделяет грант на проведение
работ по Проекту только в 2014 году.
Максимальный размер гранта на выполнение Проектов, которые будут поддержаны по итогам Конкурса,
700000 рублей в год.
Внимание: Фонд предоставляет грант только на выполнение Проекта российскими участниками.
Полный текст сообщения о Конкурсе опубликован на сайте РФФИ: http://www.rfbr.ru
19
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.379-008.64
А. О. ГИРШ
С. В. МАКСИМИШИН
Т. Н. ЮДАКОВА
М. М. СТУКАНОВ
Л. В. ШУКИЛЬ
Омская государственная
медицинская академия
Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи ¹ 1,
г. Омск
Омская городская клиническая больница ¹ 1
им. Кабанова А. Н.
Станция скорой медицинской помощи,
г. Омск
Министерство здравоохранения Омской области
ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ
СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ,
ЭЛЕКТРОЛИТНОГО
И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТАВОВ
У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Изучено влияние сбалансированного и несбалансированного варианта инфузионной
терапии у больных с травматическим шоком 2-й степени тяжести на параметры
системной гемодинамики, электролитного и кислотно-основного составов. Выявлено, что проведение инфузионной терапии у больных с травматическим шоком
2-й степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах лечения несбалансированным кристаллоидным раствором 0,9 %-го натрия хлорида и коллоидным
раствором 6 %-го гидроксиэтилкрахмала 130/0,42, корригируя системную гемодинамику, способствует возникновению негативных изменений электролитного и
кислотно-щелочного составов. Использование в программе инфузионной терапии
больных с травматическим шоком 2-й степени тяжести сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундин изотонический в сочетании с коллоидным
раствором 4 %-го модифицированного желатина способствует улучшению гемодинамического и волемического статуса пациентов и позитивно влияет на электролитный и кислотно-щелочной состав.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: травматический шок, инфузионная терапия.
20
Инфузионные растворы, используемые в программе инфузионной терапии у больных в критических состояниях, должны не только быстро и эффективно восстанавливать системную гемодинамику и волемический статус [1, 2], но и не оказывать
негативного влияния на параметры электролитного
и кислотно-щелочного составов [3, 4].
Цель исследования — оценка влияния различных вариантов инфузионной терапии у больных с
травматическим шоком на параметры системной гемодинамики, электролитного и кислотно-щелочного
составов.
Материал и методы исследования. Представлены результаты простого слепого, проспективного,
когортного, рандомизированного (методом конвертов) клинического исследования, выполненного у
39 больных (средний возраст 31,2±6,6 лет) с травматическим шоком 2-й степени тяжести. Все больные были распределены на группы в зависимости
от варианта инфузионной терапии, проводимой на
догоспитальном и госпитальном этапах лечения.
Причиной травматического шока у всех больных
стала автодорожная травма. На догоспитальном этапе диагноз «травматический шок» устанавливали
при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на
основании следующих клинических признаков: нарушения сознания (возбуждение или заторможенность), бледности и холодности кожных покровов,
уровня систолического (АД сист.), диастолического (АД диаст.) и среднего (АД сред.) артериального
давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и
шокового индекса Алговера. Объем кровопотери на
догоспитальном этапе определяли на основании данных системной гемодинамики по Г. А. Рябову (1979),
клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери. Все пациенты на догоспитальном
этапе получали мультимодальное обезболивание и
инфузионную терапию, осуществляемую через катетер, установленный в центральной вене. Инфузионную терапию у больных I группы (n=14) проводили несбалансированным солевым кристаллоидным
раствором 0,9 %-го натрия хлорида и несбалансиро-
Таблица 1
Показатели системной гемодинамики больных I и II групп
на догоспитальном этапе (М±m)
Группа
Показатель
Контрольная
I
II
АД сист., мм рт. ст.
133,0±11,0
76,3±9,1*
73,4±8,6*
АД диаст., мм рт. ст.
84,0±8,0
40,9±4,3*
41,7±5,2*
АД сред., мм рт. ст.
94,6±2,1
53,3±3,6*
55,3±2,6*
ЧСС, мин
68,0±2,0
126,9±4,3*
128,4±7,8*
Индекс Алговера, усл. ед.
0,5±0,06
1,7±0,3*
1,7±0,2*
–
отр.
отр.
–1
ЦВД, см вд. ст.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Примечание. * — р<0,05 по отношению к группе контроля.
цитов, уровень гемоглобина и содержание лактата в
сыворотке венозной крови. Исследования проводили при поступлении в клинику и в последующие трое
суток. Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены на 20 здоровых
донорах. Статистическую обработку осуществляли
с помощью программы Statistica 6.0 с обязательным
определением достоверности установленной связи
по величине p [5].
Результаты и их обсуждение. Тяжесть состояния всех больных на догоспитальном этапе (до
начала проведения инфузионной терапии) была
обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью, возникшей вследствие травматического шока. Это подтверждали показатели системной
гемодинамики (табл. 1). Дисперсионный анализ системной гемодинамики больных I и II групп не выявил статистически значимых различий (p>0,05),
что свидетельствовало об исходной равнозначности
изучаемых параметров и исследуемых групп.
Проводимая на догоспитальном этапе инфузионная терапия оказывала позитивное воздействие
на волемический и гемодинамический статус пациентов обеих групп за счет увеличения плазменного
компонента циркулирующей крови. Данный факт
подтверждался увеличением центрального венозного (ЦВД) и АД сист. давления и уменьшением индекса Алговера при поступлении в клинику (табл. 2 и 3).
Проводимая на госпитальном этапе инфузионно-трансфузионная терапия у больных I и II групп
обусловливала коррекцию параметров системной
гемодинамики и волемического статуса к концу первых суток (табл. 2 и 3). Стабилизация параметров
волемического статуса и системной гемодинамики
у больных обеих групп объяснялась тем, что применяемые в программе инфузионной терапии 6 %-е
коллоидные растворы ГЭК 130/0,42 длительное время могут циркулировать в сосудистом русле [3, 6].
Устранение волемических нарушений за счет проведенной инфузионной терапии оказывало позитивное влияние на сократительную функцию миокарда
и системную гемодинамику вследствие коррекции
гиповолемии [4, 7]. Данный факт подтверждался положительной статистически значимой динамикой
УОС больных I и II групп (табл. 2 и 3), способствующего возрастанию МОК. Сравнительный анализ не
выявил статистически значимые изменения у больных I и II групп по гемодинамическим показателям
(табл. 2 и 3), что позволяло говорить об одинаковой
эффективности инфузионной терапии у больных
обеих групп в отношении коррекции волемических
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ванным (растворитель — несбалансированный электролитный раствор 0,9 % натрия хлорида) коллоидным раствором 6 %-го гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)
130/0,42 —венофундином (B. Braun, Германия), у
пациентов II группы (n=15) — солевым сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) кристаллоидным
раствором стерофундин изотонический (B. Braun,
Германия) и сбалансированным (растворитель —
сбалансированный электролитный раствор стерофундин изотонический) коллоидным раствором
6 %-го ГЭК 130/0,42 — тетраспаном (B. Braun, Германия). Общий объем кровопотери на догоспитальном
этапе составлял у больных I группы 1870,6±241,5 мл,
у больных II группы 1891,3±201,4 мл. Объем переливаемых сред на догоспитальном этапе лечения составлял у больных I группы 1431,8±295,1 мл, у больных II группы 1394,5±286,8 мл.
На госпитальном (интраоперационном и в раннем постоперационном) этапе всем больным продолжали проводить вариант инфузионной терапии,
используемый на догоспитальном этапе. Общий
объем кровопотери составлял у больных I группы в
первые сутки 2385,2±104,3 мл, у больных II группы
2296,7±137,4 мл. Общий объем переливаемых инфузионно-трансфузионных сред составлял у больных
I группы в первые сутки 6986,2±158,3 мл, у больных II группы 7062,1±114,7 мл. Общий объем переливаемых инфузионных сред составлял у больных
I группы в первые сутки 3519,6±86,2 мл, у больных
II группы 3624,1±91,7 мл. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии было 1:2. Объем инфузируемых
коллоидных растворов составлял у больных I группы
2375,8±5 1,4 мл, у больных II группы 2406,7±47,1 мл.
Объем инфузируемых кристаллоидных растворов составлял у больных I группы 1201,7±35,8 мл,
у больных II группы 1351,4±36,8 мл. В первые сутки заместительную терапию анемии и коагулопатии потребления, возникших вследствие острой
кровопотери, у больных обеих групп проводили с
помощью трансфузии одногруппной свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы в соотношении 3:1. Объем трансфузии свежезамороженной
одногруппной плазмы составлял у больных I группы
2602,7±31,4 мл, у больных II группы 2609,5±39,1 мл.
Объем трансфузии одногруппной эритроцитной
массы составлял у больных I группы 861,6±12,8 мл,
у больных II группы 847,5±16,8 мл. В последующем
трансфузионную терапию осуществляли в соответствии с динамикой параметров коагуляционного
гемостаза, гемоглобина и гематокрита. Всем больным на госпитальном этапе проводили оперативное
лечение, после которого они поступали в отделение
реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где
получали инфузионную, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. Объем кровопотери на госпитальном этапе определяли
прямым и непрямым методами. У всех больных оценивали параметры сердечно-сосудистой системы
(ударного объема сердца — УОС, минутного объема
кровообращения — МОК, общего периферического
сосудистого сопротивления — ОПСС, объема циркулирующей крови — ОЦК) методом интегральной реографии по М. И. Тищенко, электролитного
(калия — К+, натрия — Nа+, хлора — Cl+) и кислотно-щелочного (рН) балансов артериальной (а) и
венозной (v) крови на аппарате Radiometr-2 (Дания).
Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита, количество лейкоцитов, эритро-
21
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 2
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемодинамики, лактата и кислотно-щелочного состава
у пациентов I группы в процессе лечения
Период лечения
Показатель
Контроль
При поступлении
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
68,0±2,0
101 (96; 112)
95 (84; 100)
90 (86; 96)
74,5 (74; 84)^
АД сист., мм рт. ст.
133,0±11,0
102 (90; 120)
121 (115: 130)^
120 (115; 130)
121 (115; 130)
АД диаст., мм рт. ст.
84,0±8,0
62 (60; 70)
81 (70; 80)^
77,5 (70; 80)
81 (70; 80)
АД сред., мм рт. ст.
94,6±2,1
72,9 (69,9; 86,6)
93,4 (84,8; 96,6)^
91,6 (84,9; 98,3)
92,3 (85: 96,9)
–
0 (0; 2,5)
4 (3; 6)^
4,5 (3; 8)
7,4 (5; 11)
УОС, мл
91,5±1,6
41 (39; 46)
71 (65; 73)^
77 (73; 84)^
88 (88; 94)^
МОК, л/мин
6,2±0,3
4,4 (3,9; 4,6)
6,4 (5,9; 6,6)^
6,9 (6,5; 7,2)^
7,0 (6,9; 7,2)
1257,0±55,0
26397,0 (2451,0;
2821,0)
1679 (1369; 1719)^
1247 (1184; 1283)^
1449 (1271; 1548)^
ОЦК, л
4,51±0,02
2,59 (2,52; 2,63)
4,11 (3,98; 4,13)^^
4,51(4,50; 4,52)^^
4,50 (4,50; 4,52)
ОЦП, л
2,56±0,03
1,53 (1,52; 1,55)
2,41 (2,37; 2,48)^^
2,55 (2,54; 2,56)^^
2,54 (2,54; 2,56)
ОЦЭ, л
1,95±0,01
1,05 (1,04; 1,07)
1,66 (1,59; 1,74)^^
1,97 (1,94; 1,97)^^
1,96 (1,94; 1,97)
Индекс Алговера, усл. ед.
0,5±0,06
1,04 (0,90; 1,33)
0,74 (0,66; 0,87)^
0,74 (0,69; 0,88)
0,78 (0,73; 0,83)
рН (а)
7,44±0,01
7,3 (7,3; 7,4)
7,3 (7,3; 7,4)
7,4 (7,4; 7,5)
7,5 (7,4; 7,5)
рН (v)
7,34±0,01
7,3 (7,3; 7,3)
7,3 (7,3; 7,3)
7,3 (7,4; 7,4)
7,4 (7,3; 7,4)
Лактат, ммоль/л
0,78±0,03
3,0 (2,8; 3,1)
2,6 (2,1; 2,5)^^
1,8 (1,7; 1,9)^^
1,7 (1,7; 1,9)
ЧСС, мин–1
ЦВД, см вд. ст.
ОПСС (дин × с × см–5)
Примечание. ^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p < 0,05;
^^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p < 0,01 (критерий Вилкоксона
для двух зависимых выборок). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Таблица 3
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемодинамики, лактата и кислотно-щелочного состава у пациентов
II группы в процессе лечения
Период лечения
Показатель
При поступлении
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
68,0±2,0
100 (96; 112)
96 (84; 100)
90 (86; 96)
75,5 (74; 84)^
АД сист., мм рт. ст.
133,0±11,0
100 (90; 120)
120 (115: 130)^
120 (115; 130)
120 (115; 130)
АД диаст., мм рт. ст.
84,0±8,0
60 (60; 70)
80 (70; 80)^
77,5 (70; 80)
80 (70; 80)
АД сред., мм рт. ст.
94,6±2,1
73,2 (69,9; 86,6)
93,3 (84,8; 96,6)^
91,6 (84,9; 98,3)
93,3 (85: 96,9)
–
0 (0; 2,5)
4 (3; 6)^
4,5 (3; 8)
7,5 (5; 11)
УОС, мл
91,5±1,6
42 (39; 46)
70 (65; 73)^
77 (73; 84)^
89 (88; 94)^
МОК, л/мин
6,2±0,3
4,5 (3,9; 4,6)
6,2 (5,9; 6,6)^
6,9 (6,5; 7,2)^
7,0 (6,9; 7,2)
1257,0±55,0
2647,0 (2451,0;
2821,0)
1686 (1369; 1719)^
1247 (1184; 1283)^
1452 (1271; 1548)^
ОЦК, л
4,51±0,02
2,60 (2,52; 2,63)
4,10 (3,98; 4,13)^^
4,51 (4,50; 4,52)^^
4,51 (4,50; 4,52)
ОЦП, л
2,56±0,03
1,54 (1,52; 1,55)
2,40 (2,37; 2,48)^^
2,55 (2,54; 2,56)^^
2,55 (2,54; 2,56)
ОЦЭ, л
1,95±0,01
1,06 (1,04; 1,07)
1,65 (1,59; 1,74)^^
1,97 (1,94; 1,97)^^
1,97 (1,94; 1,97)
Индекс Алговера, усл. ед.
0,5 ± 0,06
1,05 (0,90; 1,33)
0,75 (0,66; 0,87)^
0,74 (0,69; 0,88)
0,77 (0,73; 0,83)
рН (а)
7,44 ± 0,01
7,3 (7,3; 7,4)
7,5 (7,4; 7,5);
p = 0,051–2
7,5 (7,4; 7,5);
p = 0,051–2
7,5 (7,4; 7,5)
рН (v)
7,34 ± 0,01
7,3 (7,3; 7,3)
7,4 (7,3; 7,3)
7,4 (7,4; 7,4)
7,4 (7,3; 7,4)
Лактат, ммоль/л
0,78 ± 0,03
3,0 (2,8; 3,1)
2,4 (2,1; 2,5)^^
1,8 (1,7; 1,9)^^
1,8 (1,7; 1,9)
ЧСС, мин
–1
ЦВД, см вд. ст.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОПСС (дин × с × см-5)
22
Контроль
Примечание. ^— статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p < 0,05;
^^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p < 0,01 (критерий Вилкоксона
для двух зависимых выборок);
1–2
— различия статистически значимы между I и II группами (критерий Манна–Уитни для независимых выборок).
Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Таблица 4
Динамика содержания калия (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп
Период лечения
При поступлении
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
I
4,2±0,3
3,4 (3,2; 3,6)
3,7 (3,2; 3,9)
3,5 (3,3; 4,2); p=0,0351–2
3,3 (3,0; 3,7); p=0,0021–2
II
4,2±0,3
3,5 (3,3; 3,7)
3,8 (3,3; 3,9)
3,8 (3,5; 4,0)
3,7 (3,3; 4,5)
Примечание. 1–2 — различия статистически значимы между I и II группами (критерий Манна–Уитни для
независимых выборок). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Таблица 5
Динамика содержания хлора (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп
Период лечения
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Группа Контроль
Группа Контроль
При поступлении
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
I
102,0±4,3
103,0 (99,0; 107,0); p=0,0051–2
103,0 (100,0; 105,0)
106,0 (105,0; 107,0)^ p=0,051–2
110,0 (107,0; 112,0)*^ p=0,051–2
II
102,0±4,3
100,6 (99,0; 107,0)
100,0 (99,0; 103,0)
102,0 (100,0; 107,0)
102,5 (100,5; 112,5)
Примечание. * — различия статистически значимы в сравнении с поступлением при p<0,05;
^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p<0,05;
1–2
— различия статистически значимы между I и II группами (критерий Манна–Уитни для независимых выборок).
Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Таблица 6
Динамика содержания натрия (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп
Период лечения
Группа Контроль
При поступлении
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
I
137,0±2,0
141,0 (139,0; 146,0)
138,5 (134,0; 144,0)
139,0 (136,0; 143,0)
141,0 (139,0; 142,0)
II
137,0±2,0
140,0 (136,5; 142,0)
139,5 (138,0; 141,0)
140,0 (138,5; 141,5)
141,0 (137,5; 143,0)
Примечание. Статистически значимых различий в динамике наблюдения между сроками и
группами не выявлено (критерий Вилкоксона для зависимых выборок, ANOVA Краскела–
Уоллиса, критерий Манна–Уитни для независимых выборок, ANOVA Фридмана).
Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
состав, достигаемый легкометаболизируемыми в
организме носителями резервной щелочности (анионы малата и ацетата) для замещения бикарбоната
сыворотки крови [8]. Именно эти лечебные эффекты сбалансированных растворов позволяли предотвратить развитие дилюционного ацидоза у больных
II группы (табл. 5), что подтверждалось динамикой
содержания хлора в течение всего периода наблюдения. Об этом свидетельствовали и данные дисперсионного анализа (табл. 6), выявившие статистически
значимую разницу по содержанию хлора в сыворотке крови больных обеих групп. Причина этого в том,
что при инфузии несбалансированных растворов
часто присутствуют риск развития гиперхлоремии и
возникновение почечного ангиоспазма, следствием
которого являются уменьшения диуреза и избыточная гидратация организма [8]. В свою очередь, благодаря использованию в программе инфузионной
терапии сбалансированных растворов удается предотвратить развитие дилюционного ацидоза [2, 3, 8].
Также данные дисперсионного анализа позволили
выявить статистически значимую разницу по содержанию калия и отсутствие статистически значимых
отличий по содержанию натрия в сыворотке крови
больных I и II групп в течение всего периода наблюдения (табл. 6), что свидетельствовало о позитивном
воздействии сбалансированной инфузионной терапии на параметры электролитного состава.
Выводы
1. Использование в программе инфузионной
терапии у больных с травматическим шоком 2-й
степени тяжести сбалансированных и несбалансированных коллоидных растворов 6 %-го гидроксиэ-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
нарушений. Кроме того, позитивное влияние проводимой инфузионной терапии у пациентов I и II групп
на циркуляторные нарушения подтверждала статистически значимая динамика гемодинамических параметров между сроками в группах в течение всего
периода наблюдения. Действительно, стабилизация
показателей гемоциркуляции давала возможность
говорить об эффективной коррекции кислородной
задолженности организма у пациентов обеих групп,
что, в свою очередь, подтверждалось значениями
МОК (табл. 2 и 3).
Эффективность проводимой инфузионной терапии у больных I и II групп в отношении нормализации периферического кровообращения также подтверждали данные лактата и рН а и v крови (табл. 2
и 3), которые имели положительную статистически
значимую динамику в течение всего периода наблюдения. Однако сравнительный анализ позволил выявить статистически значимые изменения у больных
по показателю рН а крови, что также свидетельствовало о более эффективном влиянии на капиллярное
кровообращение проводимой инфузионной терапии у больных II группы по сравнению с пациентами
I группы (табл. 2 и 3).
По нашему мнению, это стало возможно и за счет
использования в программе инфузионной терапии
у больных II группы сбалансированных кристаллоидного и коллоидного растворов, оказывавших
позитивное влияние на параметры электролитного (табл. 4 и 5) состава. Дело в том, что сбалансированные растворы имеют в своем составе не только
физиологическую электролитную модель плазмы
крови, но и физиологический кислотно-основной
23
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
тилкрахмала 130/0,42 одинаково эффективно способствует устранению волемических нарушений и
коррекции параметров системной гемодинамики.
2. Применение в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком 2-й степени
тяжести сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов оказывает позитивное влияние
на параметры электролитного и кислотно-щелочного составов.
Библиографический список
1. Клинические перспективы использования сбалансированных кристаллоидных растворов в программе инфузионной
терапии на догоспитальном этапе / М. М. Стуканов [и др.] //
Скорая медицинская помощь. – 2010. – № 4. – С. 45–50.
2. Опыт применения принципа сбалансированной инфузионной терапии при геморрагическом шоке в догоспитальном
периоде / А. О. Гирш [и др.] // Медицина катастроф. – 2009. –
№ 4 (68). – С. 19–22.
3. Оценка эффективности сбалансированных и несбалансированных кристаллоидных растворов, применяемых в программе инфузионной терапии у больных с кровопотерей /
В. Н. Лукач [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. –
2009. – № 6. – С. 62–66.
4. Динамика параметров гемостаза, электролитного и
кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим
шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии / М. М. Стуканов [и др.] // Вестник Уральской
медицинской академической науки. – 2010. – № 3 (31). –
С. 106–109.
5. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA /
О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 305 с.
6. Impact of the C2/C6 Ratio of High-molecular-weight
Hydroxyethyl Starch on Pharmacokinetics and Blood Coagulation
in Pigs / S. Schramm [et al.] // Anesthesiology. – 2007. – Vol. 107
(3). – P. 442–451.
7. Wiedermann, С. J. Hydroxyethyl starch - can the safety
problems be ignored? Wien / С. J. Wiedermann // Klin.
Wochenshr. – 2004. – Vol. 116 (17–18). – P. 583–594.
8. Zander, R. Forderungen und Erwartungen an einen
optimalen volumentrsatz / R. Zander // Anest. intensivmed
notfallmed Schmerzther. – 2005. – Vol. 40. – P. 321–326.
ГИРШ Андрей Оттович, доктор медицинских
наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской
академии.
МАКСИМИШИН Сергей Валентинович, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача
по анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
ЮДАКОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации
и интенсивной терапии Омской городской клинической больницы № 1 им. А. Н. Кабанова.
СТУКАНОВ Максим Михайлович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии, главный врач Станции скорой
медицинской помощи.
ШУКИЛЬ Людмила Владимировна, кандидат медицинских наук, заместитель министра здравоохранения Омской области, начальник управления по
фармацевтической деятельности и производства лекарств.
Адрес для переписки: agirsh@mail.ru
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© А. О. Гирш, С. В. Максимишин, Т. Н. Юдакова,
М. М. Стуканов, Л. В. Шукиль
Книжная полка
Ахмерова, Р. И. Неотложная кардиология : учебно-методическое пособие для вузов / Р. И. Ахмерова,
З. Ф. Ким, И. А. Латфуллин. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 112 с. – ISBN 978-585247-324-0.
Руководство является современным и фундаментальным учебно-методическим пособием по оказанию экстренной помощи больным кардиологического профиля. Авторами подробно рассматриваются неотложные
ситуации, требующие сердечно-легочной реанимации, четко сформулированы современные понятия отека
легких, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, острого коронарного синдрома, гипертонических кризов и др. Подробно в виде алгоритмов представлены поэтапные лечебные мероприятия и объем
медицинской помощи на догоспитальном этапе и в условиях специализированного стационара. Убедительно
и обоснованно, с указанием лекарственных препаратов, доз, методов введения сформулированы рекомендации медикаментозной терапии. При этом акцентируется внимание на возможных побочных эффектах препаратов и вариантах их замены. Руководство по неотложной кардиологии чрезвычайно полезно не только
для студентов медицинских вузов, но и для врачей общей практики, кардиологов и терапевтов.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Малрой, М. Местная анестезия : практ рук. / М. Малрой : пер. с англ. – 3-е изд. – М. : Бином. Лаборатория
знаний, 2009. – 301 с. – ISBN 978-5-9963-0010-5.
24
Практическое руководство, написанное известным американским анестезиологом, выдержавшее на английском языке три издания. Описаны наиболее часто используемые методики местной анестезии для всех
областей тела с обоснованием причин и целей их применения.
УДК 616.379-008.64
Омская государственная
медицинская академия
Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи ¹ 1,
г. Омск
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
А. О. ГИРШ
С. В. МАКСИМИШИН
Т. Н. ЮДАКОВА
М. М. СТУКАНОВ
Л. В. ШУКИЛЬ
Омская городская клиническая больница ¹ 1
им. Кабанова А. Н.
Станция скорой медицинской помощи,
г. Омск
Министерство здравоохранения Омской области
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ
СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ
НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
И ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ
С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Изучена оценка системной гемодинамики и гемостаза у больных с травматическим
шоком 3-й степени тяжести на фоне использования различных синтетических коллоидных растворов. Выявлено, что применение в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком 3-й степени тяжести на догоспитальном и
госпитальном этапах лечения коллоидных растворов 4 %-го модифицированного
желатина и 6 %-го гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 эффективно корригирует системную гемодинамику и не вызывает негативных изменений гемостаза.
Ключевые слова: травматический шок, инфузионная терапия, гемостаз.
гемодинамики по Г. А. Рябову (1979), клинических
симптомов и оценки объема наружной кровопотери. На догоспитальном этапе лечения (до начала инфузионной терапии) диагноз «травматический шок»
устанавливали при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на основании следующих клинических
признаков: отсутствия сознания, бледности и холодности кожных покровов, систолического (АД сист.),
диастолического (АД диаст.) и среднего (АД сред.)
артериального давления, центрального венозного
давления (ЦВД), частоты сердечных сокращений
(ЧСС) и шокового индекса Алговера.
Все пациенты на догоспитальном этапе лечения
получали мультимодальное обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками),
инфузионную терапию, которую проводили через
катетер в центральной вене, и искусственную вентиляцию легких аппаратом Chirolog Paravent PAT
(Chirana, Словакия) после интубации трахеи. Инфузионную терапию у пациентов I группы (n=12)
выполняли солевым сбалансированным (по своему
составу идентичен электролитному составу плазмы
крови человека) кристаллоидным раствором стерофундин изотонический (B. Braun, Германия) и коллоидным раствором 4 %-го модифицированного желатина — гелофузином (B. Braun, Германия) —максимально допустимая суточная доза 200 мл/кг. Ин-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
На сегодняшний день в лечении больных с
травматическим шоком необходимо использовать
коллоидные растворы, обладающие высокой волемической и гемодинамической активностью, для
эффективной коррекции расстройств системной гемодинамики, нормализации периферического кровообращения и улучшения доставки к тканям кислорода [1]. Немаловажно, что синтетические коллоидные растворы оказывают минимальное воздействие
на гемостаз [2, 3] и иммунную систему [4, 5].
Цель исследования — анализ и оценка клинической эффективности и безопасности коллоидных
растворов, применяемых в программе инфузионной
терапии у больных с геморрагическим шоком.
Материал и методы исследования. Представлены результаты простого слепого, проспективного,
когортного, рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у 24 больных (средний возраст 26,3±3,5 лет) с травматическим шоком
3-й степени тяжести. Все пациенты были распределены на две группы в зависимости от используемых
коллоидных растворов в программе инфузионной
терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Причиной травматического шока у всех больных стала автодорожная травма.
Объем кровопотери на догоспитальном этапе лечения определяли на основании данных системной
25
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
26
фузионную терапию у пациентов II группы (n=12)
проводили сбалансированным кристаллоидным
раствором стерофундин изотонический (B. Braun,
Германия) и коллоидным раствором 6 %-го гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,42 — венофундином (B. Braun, Германия) — максимально допустимая суточная доза 50 мл/кг. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе
инфузионной терапии у больных обеих групп составило 1:3.
Пострадавшие поступали в стационар через
51,6±3,2 минуты после получения травмы. Объем кровопотери на госпитальном этапе определяли на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей
гемоглобина, гематокрита и оценки объема наружной кровопотери. Общий объем кровопотери
составил у больных I группы 2712,1±179,1 мл, а у
больных II группы 2761,2 ± 168,7 мл. Объем переливаемых сред на догоспитальном этапе составил
у больных I группы 1581,9±147,1 мл, а у больных
II группы 1544,3±199,7 мл. На госпитальном этапе всем пациентам продолжали проводить вариант инфузионной терапии, используемый на догоспитальном этапе. Общий объем переливаемых
инфузионных сред составил у больных I группы в первые сутки 4178,4±199,7 мл, а у больных
II группы 4195,9±198,5 мл. Объем инфузируемых
коллоидных растворов был таковым: у больных
I группы 3321,2±111,2 мл, у больных II группы
3276,6±121,6 мл. В первые сутки заместительную
терапию анемии и коагулопатии потребления в обеих группах проводили с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитной массы в соотношении 3:1 и общем объеме
4098,3±87,2 мл. В последующие двое суток трансфузионную терапию осуществляли по результатам показателей коагуляционного гемостаза, гемоглобина
и гематокрита. Всем больным на госпитальном этапе
проводили оперативное лечение через 31,4±2,8 минуты после поступления в стационар. Затем пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионную,
антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. На госпитальном этапе у больных
оценивали параметры сердечно-сосудистой системы (ударный объем сердца — УОС, минутный объем
кровообращения — МОК, общее периферическое
сосудистое сопротивление — ОПСС, объем циркулирующей крови — ОЦК, объем циркулирующей
плазмы — ОЦП, объем циркулирующих эритроцитов — ОЦЭ) методом интегральной реографии по
М. И. Тищенко. Кроме того, оценивали параметры
сосудисто-тромбоцитарного (количество тромбоцитов) и коагуляционного (активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый
индекс (ПТИ), тромбиновое время, фибриноген) гемостаза. Для оценки степени выраженности синдрома диссеминированного сосудистого свертывания
определяли растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК). С помощью стандартизированных
методов регистрировали показатель гематокрита,
количество эритроцитов, уровень гемоглобина, а
также содержание лактата, креатинина и билирубина в сыворотке венозной крови. Газообменную
функцию легких определяли по уровню парциального давления кислорода (РО2) в артериальной (a) и
венозной (v) крови с помощью газоанализатора.
Radiometr-2 (Дания) c последующим расчетом респираторного индекса. Тяжесть общего состояния,
выраженность органных дисфункций и эффективность терапевтических воздействий оценивали по
шкале SOFA. Исследования проводили при поступлении больного в операционную, через 12 часов
после поступления в ОРиИТ и в последующие трое
суток.
Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены на 20 здоровых
донорах. Системный статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований осуществляли с помощью программы Statistica 6.0. Наличие связи документировали только при p<0,05 [6].
Результаты и их обсуждение. Тяжесть общего
состояния больных при поступлении была обусловлена травматическим шоком 3-й степени, о чем свидетельствовали данные системной гемодинамики,
индекса Алговера, ЦВД, лактата (табл. 1) и клинические симптомы. У всех пациентов при поступлении
регистрировали гиподинамический тип кровообращения, что подтверждалось низкими значениями
МОК, который, в свою очередь, поддерживался за
счет выраженной тахикардии и значительного увеличения ОПСС (табл. 1). Тахикардия и сосудистый
спазм служили компенсаторными механизмами,
поскольку УОС у больных I и II групп был меньше
контрольных значений в 2,6 и 2,5 раза соответственно. Ведущим патогенетическим фактором снижения УОС стала гиповолемия: ОЦК уменьшился у
больных I группы на 56 %, а у пациентов II группы
на 56,5 % как вследствие плазменного, так и глобулярного компонентов (табл. 1). О тяжести шока и
выраженности нарушений периферического кровообращения свидетельствовал высокий уровень
лактата венозной крови (табл. 1). Дисперсионный
анализ между показателями системной гемодинамики больных обеих групп не выявил статистически
значимых различий (p<0,05), что говорило об исходной равнозначности изучаемых параметров и исследуемых групп.
Проводимая в интраоперационном и раннем
послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионная терапия у больных I и II групп на фоне
комплексного лечения уменьшала выраженность
гиповолемии за счет увеличения плазменного и
глобулярного компонентов циркулирующей крови,
способствуя стабилизации системной гемодинамики к концу вторых суток (табл. 2 и 3), что, в свою
очередь, позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином. Позитивное влияние
инфузионной терапии подтверждал и проведенный
сравнительный анализ, который выявил положительную динамику параметров системной гемодинамики и лактата (табл. 2 и 3) в группах в течение
всего периода наблюдения. Кроме того, сравнительный анализ не выявил статистически значимых различий по параметрам центральной гемодинамики
в продолжение всего периода наблюдения (табл. 2
и 3). Данный факт свидетельствовал об эффективной коррекции гиповолемии и — как следствие — о
значимой положительной динамике показателей,
отражающих работу сердца, вследствие чего восстанавливалось адекватное капиллярное кровообращение, о чем говорил и показатель лактата венозной
крови. Это подтверждалось и сравнительным анализом, не выявившим статистически значимую разницу между показателем лактата у больных I и II групп
(табл. 2 и 3) в течение всего периода наблюдения.
Статистически значимая положительная динамика
волемического и гемодинамического статуса паци-
Таблица 1
Параметры системной гемодинамики и лактата у больных при поступлении
Группа
Контрольная
I
II
68,0±2,0
132,0 (130,0; 133,0)*
112,5 (100; 116)*
АД сист., мм рт. ст.
133,0±11,0
65,4 (60,0; 70,0)*
80, 6 (80; 90)*
АД диаст., мм рт. ст.
84,0±8,0
39,5 (30,0; 40,0)*
61,1 (40; 70)*
АД сред, мм рт. ст.
94,6±2,1
46,4 (41,7; 48,3)*
64,2 (53,3; 73,3)*
–
0,0 (0,0; 0,0)
1 (1; 2)
УОС, мл
91,5±1,6
34,2 (32,0; 36,0)*
35,7 (34; 38)*
МОК, л/мин
6,2±0,3
4,5 (4,4; 4,7)*
4,0 (3,9; 4,1)*
1257,0±55,0
2792,0 (2558,0; 2895,0)*
2765 (2587; 2828)*
ОЦК, л
4,51±0,02
1,98 (1,96; 2,14)*
1,97(1,94; 2,00)*
ОЦП, л
2,56±0,03
1,18 (1,16; 1,22)*
1,17(1,14; 1,20)*
ОЦЭ, л
1,95±0,01
0,89 (0,79; 0,97)*
0,79 (0,77; 0,86)*
Индекс Алговера,
усл. ед.
0,5±0,06
2,4 (2,3; 2,7)*
2,2 (2; 2,3)*
Лактат, ммоль/л
0,78±0,03
4,0 (3,8; 4,1)
4,0 (3,9; 4,1)
ЧСС, мин–1
ЦВД, мм вд. ст.
ОПСС, (дин × с × см–5)
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Показатель
Примечание. * — р<0,05 по отношению к контролю.
Таблица 2
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемодинамики, лактата и шкалы SOFA
у больных I группы в процессе лечения
Период лечения
Показатель
Контроль
12 часов
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
68,0±2,0
107,5 (96; 109);
p=0,017*
98,9 (92; 102); p=0,007*
p=0,032^
94,4 (91; 95); p=0,041^
90,6 (89; 93); p=0,005^
АД сист., мм рт. ст.
133,0±11,0
104,5 (94; 111);
p=0,008*
121 (114; 130);
p=0,005* p=0,007^
122,8 (120; 131)
126,3 (119; 131)
АД диаст., мм рт. ст.
84,0±8,0
71 (61; 72); p=0,049*
76,1 (71; 80); p=0,01*
77,4 (69; 80)
80,4 (74; 85)
АД сред., мм рт. ст.
94,6±2,1
80,7 (71,1; 86,3);
p=0,018*
90,3 (83,7; 96,1);
p=0,005* p=0,028^
93,2 (90,7; 93,3)
95,9 (90,3; 100,1)
–
8,5 (4,7; 9,2); p=0,008*
8,3 (5,4; 8,4); p=0,012*
10,7 (8,9; 11)
10 (10; 11)
УОС, мл
91,5±1,6
43,7 (42,4; 46,7);
p=0,008*
49,6 (47,3; 50,2);
p=0,008* p=0,008^
59,6 (58,4; 64,7);
p=0,008^
75,1 (74,2; 78,1);
p=0,008^
МОК, л/мин
6,2±0,3
4,6 (4,5; 4,9); p=0,008*
4,8 (4,5; 4,9); p=0,011*
5,5 (5,4; 5,6); p=0,008^
6,7 (6,5; 6,9)
ОПСС (дин × с × см–5)
257,0±55,0
2223 (2198; 2279);
p=0,008*
1987 (1949; 2012);
p=0,008* p=0,008^
1641 (1511; 1640);
p=0,008^
1469 (1458; 1495);
p=0,011^
ОЦК, л
4,51±0,02
2,35 (2,28; 2,37)**
3,26 (3,18; 3,36)**^^
4,50 (4,48; 4,52)^^
4,51 (4,48; 4,5)
ОЦП, л
2,56±0,03
1,58 (1,45; 1,59)**
2,37 (2,26; 2,43)**^^
2,48 (2,37; 2,54)^
2,60 (2,58; 2,66)^^
ОЦЭ, л
1,95±0,01
0,77 (0,75; 0,81)
0,91 (0,85; 1,00)
1,92 (1,88; 1,97)^^
1,90 (1,85; 1,91)
Индекс Алговера,
усл. ед.
0,5 ± 0,06
1,3 (1,2; 1,5); p=0,005*
1 (0,8; 1,2); p = 0,005*
p=0,008^
0,8 (0,7; 0,9); p=0,005^
0,7 (0,6; 0,7); p=0,013^
Лактат, ммоль/л
0,78 ± 0,03
3,4 (3,2; 3,7)**
2,7 (2,8; 2,9)**^^
2,0 (1,9; 2,1)^^
2,0 (1,9; 2,1)^^
–
12,5 (11,19; 13,81)
12,5 (11,19; 13,81)
7,75 (6,59; 8,91);
p=0,01^ p=0,005*
4,5 (3,4; 5,6);
p=0,01^ p=0,005*
ЧСС, мин–1
ЦВД, см вд. ст.
SOFA, баллы
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание, здесь и в таблице 3.
* — статистически значимые различия между показателем при поступлении и через 12 часов после начала лечения при
p<0,05; ** — статистически значимые различия между показателем при поступлении и через 12 часов после начала лечения
при p<0,01; ^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p<0,05; ^^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при p < 0,01 (критерий Вилкоксона для двух
зависимых выборок).
Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
27
Таблица 3
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемодинамики, лактата и шкалы SOFA
у больных II группы в процессе лечения
Период лечения
Показатель
Контроль
12 часов
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
68,0±2,0
108 (95; 109);
p=0,018*
98,5 (91; 102); p=0,007*
p=0,032^
93,5 (92; 95); p=0,041^
90 (89; 92); p=0,005^
АД сист., мм рт. ст.
133,0±11,0
104 (94; 110);
p=0,008*
120 (115; 130);
p=0,005*p=0,007^
123,5 (121; 131)
127,5 (120; 130)
АД диаст., мм рт. ст.
84,0±8,0
70 (60; 70); p=0,049*
77,5 (70; 80); p=0,010*
77,5 (70; 80)
80 (75; 85)
АД сред., мм рт. ст.
94,6±2,1
80 (71,6; 86,6);
p=0,018*
90,8 (83,3; 96,6);
p=0,005* p=0,028^
93,3 (90; 93,3)
95,8 (90; 100)
–
8 (4; 9); p=0,008*
8 (5,5; 8,5); p=0,012*
10 (9; 11)
10 (10; 11)
УОС, мл
91,5±1,6
43 (42; 46); p=0,008*
49 (47; 50); p= 0,008*
p=0,008^
59 (58; 64); p=0,008^
75 (74; 78); p=0,008^
МОК, л/мин
6,2±0,3
4,6 (4,4; 4,8);
p=0,008*
4,8 (4,5; 4,9); p=0,011*
5,5 (5,4; 5,6); p=0,008^
6,7 (6,5; 6,9)
ОПСС (дин × с × см–5)
257,0±55,0
2210 (2198; 2273);
p=0,008*
1984 (1946; 2011);
p=0,008* p=0,008^
1636 (1500; 1640);
p=0,008^
1473 (1451; 1492);
p=0,011^
ОЦК, л
4,51±0,02
2,35 (2,28; 2,37)**
3,26 (3,18; 3,36)**^^
4,50 (4,48; 4,52)^^
4,51 (4,48; 4,5)
ОЦП, л
2,56±0,03
1,58 (1,45; 1,59)**
2,37 (2,26; 2,43)**^^
2,48 (2,37; 2,54)^
2,60 (2,58; 2,66)^^
ОЦЭ, л
1,95±0,01
0,77 (0,75; 0,81)
0,91 (0,85; 1,00)
1,92 (1,88; 1,97)^^
1,90 (1,85; 1,91)
Индекс Алговера, усл. ед.
0,5±0,06
1,3 (1,2; 1,5);
p=0,005*
1 (0,8; 1,2); p = 0,005*
p=0,008^
0,8 (0,7; 0,9); p=0,005^
0,7 (0,6; 0,7); p=0,013^
Лактат, ммоль/л
0,78±0,03
3,5 (3,3; 3,7)**
2,8 (2,6; 2,9)**^^
2,0 (1,9; 2,1)^^
2,0 (1,9; 2,1)^^
–
12,5 (11,19; 13,81)
12,5 (11,19; 13,81)
7,75 (6,59; 8,91);
p=0,01^ p=0,005*
4,5 (3,4; 5,6)
p=0,01^ p=0,005*
ЧСС, мин–1
ЦВД, см вд. ст.
SOFA, баллы
Таблица 4
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемостаза у пациентов I группы в процессе лечения
Период лечения
Показатель
Контроль
12 часов
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
240,0±11,0
122,1 (116; 132)
144,9 (132; 194);
p=0,017^
171,9 (161; 207,1)
188,1 (181,1; 218,1)
ПТИ, %
99,0±2,1
75 (65; 82)
74 (67; 89)
85 (69; 87)
88 (87; 90)
АЧТВ, сек
31,0±3,0
48,8 (47,8; 52,1)
44 (40,7; 49,1); p=0,013^
35,9 (34,6; 38,2);
p=0,008^
32,1 (26,6; 37);
p=0,021^
РФМК, мкг/мл
4,2±0,3
8,3 (7,95; 8,47)**
8,76 (8,65; 9,27)**^
6,77 (6,41; 7,2)^^
5,16 (5,1; 5,32)^^
Тромбиновое время, сек
14,0±1,1
19,79 (19,56; 20,57)**
17,83 (17,55; 18,41)^^
15,91 (15,74; 16,22)^^
15,79 (15,33; 16,14)
Тромбоциты, ×109/л
Примечание, здесь и в таблице 5.
** — статистически значимые различия между показателем при поступлении и через 12 часов после начала лечения (критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок) при p<0,01; ^ — статистически значимые различия между показателями
этапов (сроков) лечения при p<0,05; ^^ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения
(критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок) при p < 0,01.
Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Таблица 5
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемостаза у пациентов II группы в процессе лечения
Период лечения
Показатель
Контроль
12 часов
Первые сутки
Вторые сутки
Третьи сутки
240,0±11,0
122,5 (115; 131)
145 (131; 195); p=0,017^
172,5 (160; 207,5)
187,5 (182,5; 217,5)
ПТИ, %
99,0±2,1
74 (65; 81)
73 (66; 89)
84 (68; 86)
89 (88; 90)
АЧТВ, сек
31,0±3,0
49 (47; 52)
43 (40; 49); p=0,013^
36 (34; 38); p=0,008^
32 (26; 37); p=0,021^
РФМК, мкг/мл
4,2±0,3
8,20 (7,85; 8,45)**
8,75 (8,55; 9,25)**^
6,75 (6,45; 7,10)^^
5,15 (5,00; 5,30)^^
Тромбиновое время, сек
14,0±1,1
19,80 (19,50; 20,50)**
17,80 (17,50; 18,40)^^
15,90 (15,70; 16,20)^^
15,80 (15,30; 16,10)
Тромбоциты, ×10 /л
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
9
28
шоком при использовании различных вариантов инфузионной терапии / М. М. Стуканов [и др.] // Вестник Уральской
медицинской академической науки. – 2010. – № 3 (31). –
С. 106–109.
2. Параметры гемостаза у больных с травматическим шоком / М. М. Стуканов [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2012. – № 1 (38). – С. 50–55.
3. Современная методология инфузионной терапии у больных с шоком / А. О. Гирш [и др.] // Современные технологии в
медицине. – 2012. – № 3. – С. 73–77.
4. Молчанов, И. В. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии / И. В. Молчанов, А. Ю. Буланов, Е. М. Шулутко // Клиническая анестезиология и реаниматология. –
2004. –№ 3. – С. 19–22.
5. Оценка влияния синтетических коллоидных растворов
на параметры системной гемодинамики и летальность у больных с травматическим шоком / М. М. Стуканов [и др.] // Омский научный вестник. – 2012. – № 2 (114). – С. 130–134.
6. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. –
М. : МедиаСфера, 2002. – 305 с.
7. Опыт применения принципа сбалансированной инфузионной терапии при геморрагическом шоке в догоспитальном
периоде / А. О. Гирш [и др.] // Медицина катастроф. – 2009. –
4 (68). – С. 19–22.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
ентов II группы объяснялась тем, что применяемые
коллоидные растворы 4 %-го модифицированного
желатина и 6 %-го ГЭК 130/0,42 не только могут существовать длительное время в сосудистом русле и
удерживаться в системе микроциркуляции [4], но и
обладают большой терапевтической широтой действия. А это, в свою очередь, позволяет соблюдать
оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии у больных
с декомпенсированным необратимым шоком [7].
Именно быстрое и эффективное устранение волемических нарушений за счет проведенной инфузионной терапии способствует позитивному влиянию
на сократительную функцию миокарда и системную
гемодинамику [1]. Более того, быстрая и эффективная коррекция нарушений функции сердечно-сосудистой системы не только профилактирует ишемическое и гипоксическое повреждение органов и
систем, обусловливающей развитие ранней полиорганной недостаточности [5], но и значительно снижает выраженность эндотелиальной дисфункции
и содержание медиаторов воспаления в сыворотке
крови, что и оказывает влияние на исход [4]. Действительно, тяжесть общего состояния больных обеих групп в конце третьих суток не имела статистически значимых различий (табл. 2 и 3).
На протяжении всего периода наблюдения у
больных I и II групп не было зарегистрировано негативных изменений параметров гемостаза, о чем
свидетельствовали показатели АЧТВ, фибриногена
и тромбинового времени (табл. 4 и 5). Более того, у
больных обеих групп имел место регресс внутрисосудистого свертывания крови, что подтверждалось
снижением РФМК в сыворотке крови (табл. 4 и 5).
Возможно, это связано с тем, что использование в
программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком коллоидных растворов 4 %-го
модифицированного желатина и 6 %-го ГЭК 130/0,42
оказывает минимальное воздействие на параметры
гемостаза [4].
Выводы
1. Использование в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком 3-й степени коллоидных растворов 4 %-го модифицированного желатина и 6 %-го гидроксиэтилированного крахмала 130/0,42 позволяет соблюдать оптимальное
соотношение кристаллоидов и коллоидов, что дает
возможность эффективно корригировать системную гемодинамику.
2. Применение в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком 3-й степени
растворов 4 %-го модифицированного желатина и
6 %-го гидроксиэтилированного крахмала 130/0,42
не вызывает негативного влияния на параметры
плазменного гемостаза.
ГИРШ Андрей Оттович, доктор медицинских
наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской
академии.
МАКСИМИШИН Сергей Валентинович, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача
по анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
ЮДАКОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации
и интенсивной терапии Омской городской клинической больницы № 1 им. А. Н. Кабанова.
СТУКАНОВ Максим Михайлович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии, главный врач Станции скорой
медицинской помощи.
ШУКИЛЬ Людмила Владимировна, кандидат медицинских наук, заместитель министра здравоохранения Омской области, начальник управления по
фармацевтической деятельности и производства лекарств.
Адрес для переписки: agirsh@mail.ru
Библиографический список
1. Динамика параметров гемостаза, электролитного и
кислотно-щелочного балансов у больных с геморрагическим
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© А. О. Гирш, С. В. Максимишин, Т. Н. Юдакова,
М. М. Стуканов, Л. В. Шукиль
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
29
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 378.47+371.315]:616-089.5-036.882-08
Н. В. ГОВОРОВА
Омская государственная
медицинская академия
АКТИВИЗАЦИЯ
ПОЗНАВАТЕЛЬНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ
В ПРОЦЕССЕ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ
«АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАТОЛОГИЯ»
Разработана кейс-технология преподавания анестезиологии-реаниматологии и экспериментально проверена ее роль в активизации познавательно-профессиональной деятельности студентов. Установлено, что данная технология повышает эффективность обучения: повышаются уровень освоения теоретического материала
и практических навыков, коэффициент усвоения знаний с 0,27–0,35 до 0,6, мотивация к изучению дисциплины. Результаты анкетирования преподавателей выявили
дефицит знаний или их фрагментарность в области современных образовательных
технологий, а также недооценку преподавателями потенциальных возможностей
стимулирования познавательной активности студентов. По результатам анкетирования удовлетворенность полученными знаниями отметили 72 % студентов при
традиционном обучении и 88 % при использовании кейс-технологии.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: обучение студентов, кейс-технология, анестезиология-реаниматология.
30
В Стратегии инновационного развития России до
2020 года отмечается, что одним из направлений является приведение содержания и структуры высшего профессионального образования в соответствие
с развитием инновационной экономики в России, с
потребностями рынка труда [1]. Кроме того, в документе обращается внимание на необходимость создания и внедрения новых познавательных программ
на всех уровнях образования, развития существующих аппаратно-программных средств, внедрения и
эффективного использования новых информационных сервисов, систем и технологий обучения [1].
Данный факт свидетельствует об особом внимании
со стороны системы официального образования к
развитию познавательно-профессиональной деятельности обучающихся и активному использованию информационно-коммуникативных технологий в этом процессе. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования, направленные на
поиск инновационной образовательной технологии,
способствующей повышению эффективности подготовки специалистов в Омской государственной
медицинской академии [2, 3].
Реализовать компетентностный подход к образованию в полной степени возможно лишь на основе
использования современных образовательных технологий, обладающих значительным развивающим
потенциалом и гарантирующих достижение студентами запланированных результатов обучения [4].
Именно поэтому в центре нашего исследования оказались современные образовательные технологии,
в частности кейс-технология. Кейс-технология, являясь одной из разновидностей современных образовательных технологий, представляет собой сложную многоаспектную технологию обучения, основанную на анализе конкретных ситуаций [5]. Мы
остановились на кейс-технологии по нескольким
причинам. Во-первых, акцент обучения в ней пере-
носится не на овладение готовым знанием, а на его
выработку, на совместную деятельность студента и
преподавателя. Во-вторых, результатом применения
метода являются не только знания, но и навыки профессиональной деятельности, что особенно важно в
процессе изучения дисциплины «Анестезиологияреаниматология». Отдельные практические навыки
(восстановление свободной проходимости дыхательных путей, непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких) в рамках изучаемой
дисциплины должны быть доведены до абсолютного
автоматизма, поскольку врач любой специальности
в любых условиях обязан уметь эффективно использовать приемы восстановления жизненно важных
функций. И, наконец, данная технология выступает
и как способ коллективного обучения, важнейшие
составляющие которого — работа в группе и подгруппах, взаимный обмен информацией. Таким образом, кейс-технология является одновременно и
специфической разновидностью исследовательской
аналитической технологии, которая включает в себя
операции исследовательского процесса, аналитические процедуры, что способствует активизации профессионально-познавательной деятельности студентов в процессе изучения дисциплины «Анестезиология-реаниматология» [5, 6].
Цель исследования — определение теоретических оснований, разработка кейс-технологии и экспериментальная проверка ее роли в активизации познавательно-профессиональной деятельности студентов в процессе изучения дисциплины «Анестезиология-реаниматология».
Материал и методы исследования. В процессе
исследования был использован комплекс методов:
общетеоретические — анализ педагогической, социологической и справочно-энциклопедической
литературы; нормативно-правовой и программнометодической документации по проблеме исследо-
Ку=n:N,
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
где Ку — коэффициент усвоения (обученности),
n — количество баллов, набранных испытуемым,
N —максимальное количество баллов по теме [7].
Коэффициент усвоения рассчитывали для каждого студента, а затем для всей группы. База исследования — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, кафедра педагогики и психологии, кафедра анестезиологии-реаниматологии.
Результаты и их обсуждение. Кейс-технология
преподавания анестезиологии-реаниматологии создана в соответствии с требованиями Федерального
Государственного образовательного стандарта и
ориентирована на формирование профессиональной компетенции, согласно которой любой специалист должен обладать способностью и готовностью
своевременно выявлять жизнеопасные нарушения,
использовать методики их немедленного устранения, осуществлять противошоковые мероприятия.
Нами определены конкретная цель и средства кейстехнологии, разработаны технологические карты
практических занятий, а также кейсовые задания к
изучаемым темам.
Исходя из рекомендаций О. Г. Смоляниновой [8]
при составлении описания конкретной ситуации в
рамках дисциплины «Анестезиология-реаниматология», учитывались следующие условия:
1. Клиническая ситуация должна соответствовать содержанию темы занятия курса и профессиональным компетенциям. Ситуация отражает реальный, а не вымышленный клинический случай, в ней
отражаются реальные события «как есть», а не «как
может быть».
2. Клиническая ситуация должна отличаться
«драматизмом» и проблемностью, выразительно определять «сердцевину» проблемы и содержать необходимое количество информации. Учитывая, что
изучаемая дисциплина связана с оказанием помощи
больным, которые находятся в критических и терминальных состояниях, это не составляет большой
сложности.
3. Клиническая ситуация может показывать как
положительные, так и отрицательные варианты развития событий — присоединение осложнения заболевания, летальный исход.
4. Клиническая ситуация должна быть по силам
студентам, но в то же время не очень простой. Текст
задания не должен содержать подсказок относительно решения поставленной проблемы. Задание
кейса должно сопровождаться четкими инструкциями по работе с ним.
Задания в виде кейсов способны помочь преподавателю в том случае, когда отсутствуют больные
по теме занятия. Каждая конкретная клиническая
ситуация объединяет знание и практику, требуя от
студентов активного интеллектуального и эмоционального участия в анализе и обсуждении. Кроме
того, конкретные примеры, использованные в заданиях кейса, запоминаются студентами лучше, чем
абстрактная информация. В кейс-методе преодолевается классический дефект традиционного обучения, связанный с «сухостью», неэмоциональностью
изложения материала: «эмоций, творческой конкуренции и даже борьбы в этом методе так много, что
хорошо организованное обсуждение кейса напоминает театральный спектакль» [8]. Все это способствует росту мотивации к обучению, активизирует профессионально-познавательную деятельность студентов. Кейс-технология использовалась нами в органическом единстве с другими методами обучения,
в том числе с традиционными, поскольку последние
предусматривают обязательное, нормативное знание [9].
Анкетирование преподавателей отразило дефицит знаний или их фрагментарность в области современных образовательных технологий. К сожалению, 55 % преподавателей недооценивают возможности повышения результатов обучения с помощью
современных технологий и активного преобразования самостоятельной работы студентов; 40 % считают, что повысить эффективность подготовки по
каждой отдельно взятой дисциплине можно путем
увеличения количества часов. Часть преподавателей
абсолютно недооценивают тот факт, что самостоятельная работа студентов формирует готовность к
самообразованию, создает базу непрерывного образования, возможность постоянно повышать свою
квалификацию, а если нужно — переучиваться,
быть сознательным и активным профессионалом.
На рис. 1. представлены усредненные значения
коэффициента усвоения знаний по результатам тестирования студентов, проходивших обучение по
традиционной методике (контрольная группа) и на
основе кейс-технологии (экспериментальная группа). Исходно при среднем значении 0,27–0,35 указанный коэффициент был одинаков в обеих группах. При традиционном обучении уровень подготовки студентов от занятия к занятию существенно не
изменялся. По мере внедрения в образовательный
процесс разработанной технологии наблюдалась
тенденция к повышению коэффициента до 0,6.
Следует отметить, что учебные возможности групп
были одинаковы, что свидетельствует об объективности и воспроизводимости результатов.
Анализ выполнения тестовых заданий показал,
что при использовании кейс-технологии в группах
зарегистрировано сокращение наполовину удовлетворительных и неудовлетворительных результатов
(табл. 1). Учитывая важность немедленного и правильного выполнения приемов сердечно-легочной
реанимации при жизнеугрожающих состояниях, на
практических занятиях преподаватели особое внимание уделяют отработке указанных приемов, доводя их до автоматизма. Таблица отражает результаты
освоения практических навыков студентами в процессе изучения дисциплины «Анестезиология-реаниматология». При использовании кейс-технологии
обучения увеличилось на 20 % количество студентов, получивших оценку «отлично», и сократилась
доля студентов, получивших оценку «удовлетворительно», на 11,6 %. Таким образом, кейс-технология
обучения позволяет преодолевать классический
«дефект» традиционного обучения, связанный с
«сухостью» и неэмоциональностью изложения материала.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
вания; эмпирические — тестирование, беседы со
студентами и опросы студентов, анкетирование преподавателей; анализ продуктов деятельности студентов (рефераты), экспертные сравнения и наблюдения; мониторинг и независимые характеристики;
педагогическое наблюдение и педагогический эксперимент.
Проводили мониторинг уровня усвоения знаний
по соответствующему коэффициенту, который рассчитывали по формуле:
31
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
0,6
0,5
0,4
Коэффициент
усвоения
0,3
0,2
0,1
0
1-е занятие
3-е занятие
5-е занятие
7-е занятие
Рис. 1. Динамика изменения уровня освоения знаний
в группах с традиционным обучением (светлые столбцы)
и использованием кейс-технологии (темные столбцы)
Таблица 1
Результаты тестовых заданий и практических навыков в процессе изучения дисциплины
«Анестезиология–реаниматология»
Группы студентов
Этапы эксперимента
Результаты тестирования:
– количество студентов, абс.
– количество студентов, %
контрольная
Неуд.
Удовл. Хор.
Отл.
Неуд.
Удовл. Хор.
Отл.
2
3,3
22
36,7
19
31,7
17
28,3
1
1,7
11
18,3
26
43,3
22
36,7
11
18,3
34
56,6
15
25
0
0
4
6,7
29
48,3
27
45,0
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Результаты оценки практических
навыков:
– количество студентов, абс.
0
– количество студентов, %
0
32
экспериментальная
Повышение эффективности обучения мы связываем в том числе с изменением уровня мотивации
студентов в процессе изучения дисциплины. Как
показала диагностика направленности мотивации
изучения дисциплины Т. Д. Дубовицкой, при традиционном способе обучения уровень мотивации
студентов к концу цикла существенно не менялся
[5]. При использовании кейс-технологии имели место сокращение практически наполовину доли студентов с низким уровнем мотивации и увеличение
доли средне- и высокомотивированных студентов.
После прохождения обучения 100 % студентов подчеркнули, что любой врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь больным и
пострадавшим при критических и терминальных
состояниях. Удовлетворенность полученными знаниями отметили 72 % студентов, проходивших обучение по традиционной методике, и 88 % студентов,
обучавшихся с помощью кейс-метода.
Говоря о значении самообразования в формировании профессиональной компетентности будущих специалистов, мы убедились, что никакое воздействие извне, никакие инструкции, наставления,
приказы и убеждения не заменят самостоятельной
деятельности и не сравнятся с нею по эффективности. Можно с уверенностью утверждать, что, какие
бы квалифицированные преподаватели ни осуществляли образовательный процесс, основную работу,
связанную с овладением знаниями, студенты должны проделать самостоятельно. А это требует, в свою
очередь, глубокой методической проработки данного раздела преподавателем.
Заключение. В целом оценивая результат внедрения кейс-технологии в преподавание дисциплины «Анестезиология-реаниматология», мы убедились, что она способствует активизации познава-
тельно-профессиональной деятельности студентов
путем «погружения» в конкретную клиническую
ситуацию, позволяя углубить теоретические знания по дисциплине и совершенствуя практические
навыки. Кроме того, кейс-технология способствует
формированию у студентов клинического мышления путем анализа данных лабораторных и инструментальных методов обследования, стимулирует их
интеллектуальный потенциал и мотивацию к изучению дисциплины. Неоценима роль кейс-технологии
и в формировании навыков работы в группе, умения
выражать свои мысли и идеи, выслушивать альтернативную точку зрения, а также аргументированно
высказывать свою. Использование данной технологии создает условия как для освоения студентами
основных профессиональных компетенций, так и
для духовного и личностного развития. Все это в конечном итоге способствует повышению эффективности обучения и качества подготовки специалистов
в Омской государственной медицинской академии.
Библиографический список
1. Стратегия инновационного развития России до 2020 года /
Министерство образования и науки Российской Федерации :
официальный сайт [Электронный ресурс]. – Режим доступа :
http://mon.gov.ru/dok/akt/9130 (дата обращения: 26.12.2012).
2. Бордовский, Г. А. Управление качеством образовательного процесса / Г. А. Бордовский, А. А. Нестеров, С. Ю. Тряпицин. – СПб., 2001. – 359 с.
3. Врач-педагог в изменяющемся мире: традиции и новации / Н. В. Кудрявая [и др.]. – М. : ГОУ ВУНЦМЦ МЗ РФ, 2001. –
304 с.
4. Лопанова, Е. В. Компетентностный подход в обучении:
технологии реализации / Е. В. Лопанова, Т. Б. Рабочих. – Омск :
Изд-во ОмГТУ, 2007. – 120 с.
УДК 616-001-008.64-008.9
9. Романцов, М. Г. Дидактические основы преподавания в
медицинском вузе / М. Г. Романцов, С. Н. Коваленко, Т. В. Сологуб. – СПб. : Фолиант, 2006. – 458 с.
ГОВОРОВА Наталья Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии
и реаниматологии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© Н. В. Говорова
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
5. Голубчикова, М. Г. Кейс-технологии в обучении врачей
и провизоров / М. Г. Голубчикова. – Иркутск : РИО ИГИУВа,
2007. – 87 с.
6. Кудрявая, Н. В. Педагогика в медицине / Н. В. Кудрявая. –М. : Академия, 2006. – 247 с.
7. Контроль знаний в высшей медицинской школе /
В. А. Безродная [и др.]. – Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ,
2007. – 125 с.
8. Смолянинова, О. Г. Дидактические возможности метода
case-study в обучении студентов [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http://www.edu-kost.kz/en/ped-tech/item/ (дата
обращения: 26.12.2012).
А. В. ИВАНОВ
Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи ¹ 1,
г. Омск
ДИСБАЛАНС В СИСТЕМЕ
СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ
Изучены обмен железа и процессы свободнорадикального окисления у 30 пациентов с травматической болезнью. Выявлено, что при травматической болезни нарушение обмена железа, сопровождающееся внутри- и внесосудистым гемолизом,
избытком в организме восстановленного железа, которое катализирует реакции
свободнорадикального окисления, обусловливает недостаточность антиоксидантных систем и вызывает нарушения системы гемостаза. Рассмотрено влияние десферала на обмен железа, эндотоксикоз и гемостаз при травматической болезни.
Ключевые слова: травматическая болезнь, железо, свободнорадикальное окисление, антиоксидантная активность, гемостаз, десферал.
Fe2+ в циркуляции крови в результате резорбции их
из гематом.
Цель исследования — определение роли ионов
железа в механизмах, влияющих не только на активность свободнорадикального окисления при травматической болезни, но и на поиск путей их устранения.
Материал и методы исследования. Исследование проведено у 30 (13 женщин и 17 мужчин) пациентов с ТБ (средний возраст 34,3±2,7 года), поступавших с переломами бедра, костей таза, ребер,
сопровождавшимися развитием обширных межмышечных гематом и гемопневмоторакса. Критерии
включения: возраст до 45 лет; наличие переломов
бедренной кости, костей таза, ребер с повреждением легкого и развитием гемопневмоторакса; ранняя
госпитализация (до трех часов с момента получения
травмы); клинико-лабораторные критерии травматического шока I–II степени; концентрация общего гемоглобина в крови на момент госпитализации
более 70 г/л.
Все пациенты получали терапию, включавшую
инфузию кристаллоидов и коллоидов с учетом объема кровопотери, эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, а также антибактериальную и
симптоматическую терапию. При госпитализации
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Клиническое значение дисбаланса в системе
свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантного статуса при травматической болезни
(ТБ), а также необходимость и эффективность его
коррекции остаются до настоящего времени неустановленными. Известно, что многие критические
состояния протекают в условиях активации СРО и
перекисного окисления липидов (ПОЛ) [1–3]. Однако при ТБ имеются множественные переломы
длинных трубчатых костей, костей таза, излитие
крови во внесосудистое пространство с формированием межтканевых, внутриполостных (гемоторакс)
и забрюшинных гематом, в составе которых эритроциты подвергаются внесосудистому гемолизу [4].
Освободившееся железо (Fe2+) способно нарушать
равновесие между прооксидантами и антиоксидантами, усугублять оксидативный стресс, увеличивать
продукцию активных форм кислорода [1, 5–8]. В результате гемолиза эритроцитов освобождается более 600 мг железа, но система транспорта и его утилизации может перенести только от 50,1 до 98,4 мг
[9]. Железо разрушенных эритроцитов длительное
время остается в тканях и недоступно для трансферрина (Тф). Таким образом, при ТБ резко увеличивается концентрация каталитически активных ионов
33
Таблица 1
Показатели обмена железа и активности свободнорадикального окисления при травматической болезни
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Группа I (без десферала)
Группа II (с десфералом)
Показатель
Контроль
1-е сут.
3-и сут.
5-е сут.
1-е сут.
3-и сут.
5-е сут.
Общий гемоглобин,
г/л
82,4±3,5k
72,3±5,3d
71,2±5,5kd
88,3±3,2k
94,8±5,3k
101,3±3,6kd
134,3±2,1
Свободный гемоглобин крови, г/л
0,7±0,08k
0,6±0,04k
0,6±0,03k
0,42±0,11k
0,22±0,09kdm
0,15±0,03m
0,11±0,02
Св. Hb мочи, г/л
0,41±0,13k
0,36±0,15k
0,33±0,31k
0,41±0,14k
0,35±0,06km
0,14±0,02dm
0,14±0,04
Эритроциты, 10 /л
k
2,3±0,20
k
2,1±0,08
k
1,9±0,09
2,3±0,20
СЖ, мкмоль/л
k
12,8±2,5
kd
7,1 ± 0,3
kd
11,2±0,9
12
3,1±0,08 m
3,2±0,08
k
8,11±2,19
k
10,33±2,43
13,74±1,13
21,2±0,3
k
kd
kdm
k
4,4±0,2
ОЖСС, мкмоль/л
53,74±7,23
58,29±8,61
57,83±10,81
50,74±3,92
53,13±6,16
57,34±2,32
52,11±7,13
Тф, мг/дл
112,9±12,2k
56,5±4,8kd
68,8±5,7kd
172,2±14,8k
231,9±120,4k d
282,2±14,1
220,0±18,1
ОАА, мкмоль/л
275,3±11,2k
144,1±3 ,3kd
318,2±2,7d
252,67±18,74k
328,21±16,3kdm
309,91±13,62
305,12±9,1
Вспышка, усл. ед.
1,67±0,14kk
2,02±0,37k
1,2±0,42
1,44±0,27k
1,42±0,37km
1,2±0,42
1,2±0,08
Светосумма, усл. ед.
1,97±0,14k
7,15±0,34kd
2,15±0,28kd
1,79±0,34k
3,15±0,34kdm
1,45±0,11kdm
1,3±0,09
Максимальная светимость
3,42±0,20k
4,08±1,9k
2,69±0,29k
2,98±0,20k
2,46±0,83km
2,05±0,12km
2,14±0,87
22,2±2,1
16,5±1,7
16,7±2,1
16,2±1,3
12,3±2,4
8,3±0,5
0,0
АРАСНЕ II, баллы
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание, здесь и далее. D — р < 0,05 относительно исходных данных; k — р < 0,05 относительно данных контроля,
m — p < 0,05 при сравнении между группами.
34
на третьи и пятые сутки у пациентов I группы (n=15)
исследовали концентрацию общего и свободного
гемоглобина (СГ) [2], количество эритроцитов, концентрацию сывороточного железа (СЖ) с помощью
набора реактивов компании «Диасис», Тф на автоматическом анализаторе Кonelab-20, билирубин,
активность печеночных ферментов, общую антиоксидантную активность (ОАА) сыворотки крови с помощью реактивов фирмы ЗАО «БиоХимМак». Методом Fe2+-индуцированной хемилюминесценции
изучали активность СРО [1]. Исследовали протромбиновый индекс (ПТИ), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ) по методу З. С. Баркагана (2001), концентрацию фибриногена по Р. А. Рутбергу (1980). Тяжесть
общего состояния оценивали по шкале АРАСНЕ II.
Во II группе (n=15) был проведен подобный блок
исследований на фоне терапии десфералом, который вводили внутривенно в дозе 20–40 мг/кг массы тела два раза в сутки с интервалом в 12 часов.
В группу контроля были включены 10 здоровых лиц
до 45 лет. Статистическую обработку результатов
проводили с использованием параметрических методов (t-критерий Стьюдента), пакета прикладных
программ Biostat и MS Excel. Различия статистически значимыми считали при p<0,05.
Результаты исследования. У всех пациентов
(табл. 1) к третьим суткам развивалась постгеморрагическая анемия тяжелой степени, сохранявшаяся
до пятых суток посттравматического периода. При
этом отмечалось 7-кратное увеличение концентрации СГ в крови с одновременным снижением концентрации СЖ (до 60 % от данных контроля) и Тф
(до 51 % от контрольного значения), которые уменьшались в динамике к третьим суткам еще на 27 и
25 % соответственно. К пятым суткам концентрация
Тф несколько возрастала по сравнению с третьими сутками. ОАА исходно была ниже контрольных
значений, но к третьим и пятым суткам резко умень-
шалась, вплоть до нулевого значения у некоторых
пациентов. При этом отмечали увеличение всех
параметров железоиндуцированной хемилюминесценции, достигающее максимума к третьим суткам
и минимума к пятым.
При использовании в комплексной терапии ТБ
десферала [9] наблюдали увеличение концентрации
гемоглобина на 7 %, обусловленное гемотрансфузиями, и уменьшение СГ на 100 % по сравнению с исходными данными. У всех пациентов на фоне десферала выявляли статистически значимое снижение
интенсивности процессов СРО, что выражалось в
уменьшении светосуммы более чем в 2 раза, а быстрой вспышки на 25 %. Причем параллельно снижению концентрации СГ отмечали увеличение более
чем на 25 % содержания Тф и на 24 % ОАА.
Относительно показателей гемостаза (табл. 2) у
пациентов I группы в первые сутки имело место повышение уровня фибриногена на 35 %, укорочение
ТВ на 24 %, АЧТВ на 25 % против данных контроля.
К началу третьих суток посттравматического периода регистрировали гипокоагуляцию с клиническими проявлениями в виде повышенной кровоточивости (наличие подострого течения ДВС-синдрома),
вплоть до пятых-шестых суток. Во II группе у всех
пациентов в момент поступления имела место гиперкоагуляция, однако на фоне терапии десфералом
показания в коагулограмме претерпевали изменения. К третьим и пятым суткам отмечали достоверную стабильность параметров гемостаза, близких к
нормокоагуляции.
Обсуждение результатов. Поскольку Fe2+ в
сыворотке крови присутствует и транспортируется в комплексе с Тф, есть основания полагать, что
уменьшение концентрации СЖ при ТБ является
вторичным по отношению к снижению уровня Тф.
Нормальные значения общей железосвязывающей
способности сыворотки (ОЖСС) указывают на отсутствие истинного дефицита железа в организме,
Таблица 2
Показатели гемостаза при травматической болезни
Группа I (без десферала)
Группа II (с десфералом)
Контроль
1-е сут.
3-и сут.
5-е сут.
1-е сут.
3-и сут.
5-е сут.
ПТИ, %
96,3±2,51
81,22±2,3kd
86,2±1.2kd
98,2±3,7
98,7±3,0m
99,98±2,1m
94,8±2,1
АЧТВ, с
25,3±1,44kd
37,8±1,6
35,3±1,7
22,6±1,5k
34,5±2,6kd
32,1±3,2
33,4±2.1
Фибриноген, г/л
4,3±0,31k
1,8±0,2kd
1,9±0,2kd
4,7±0,2k
2,9±0,3kdm
3,2±0,1kdm
2,8±0,4
ТВ, с
21,8±1,1
36,0±2,9
33,4±3,6
22,2±1,4
29,3±2,3
30,7±1,7
28,4±1,3
265±21
440±27
385±12
235±17
320±25
368±27
340±25
k
Тромбоциты, 10 /л
–9
k
kd
kd
k
k
dm
dm
m
dm
Таким образом, научной новизной проводимого исследования стало использование десферала в терапии ТБ, приводящее к снижению повреждающего
действия ионов железа на биологические мембраны
и тем самым влияющее на показатели гемостаза и
исход ТБ в целом.
Выводы
1. Тяжесть течения травматической болезни сопряжена с выходом во внесосудистое пространство
большого количества крови и нарушением обмена
железа вследствие внесосудистого и внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.
2. Присутствие в плазме крови высоких концентраций свободного гемоглобина вызывает снижение
концентрации трансферрина и активацию процессов свободнорадикального окисления, что влечет за
собой развитие антиоксидантной недостаточности.
3. На фоне терапии десфералом происходит
снижение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, увеличение трансферриновой
емкости крови и общей антиоксидантной активности, что исключает отрицательное влияние процессов свободнорадикального окисления на гемостаз.
Библиографический список
1. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы и клеточная хемилюминесценция / Ю. А. Владимиров, Е. В. Проскурнина /
Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова. – М., 2009. – С. 220.
2. Роль окислительного стресса в формировании респираторного дистресс-синдрома у хирургических больных в критических состояниях / И. Н. Пасечник [и др.] // Вестник интенсивной терапии. – 2008. – № 3. – С. 65–68.
3. Симоненков, А. П. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном
внутрисосудистом свертывании крови / А. П. Симоненков,
В. Г. Фендоров // Анестезиология и реаниматология. – 1998. –
№ 3. – С. 32–35.
4. Gordon, W. Simulated blood circulation during hemolysis /
W. Gordon // Perfusion. – 2001. – № 16. – Р. 345–351.
5. Проявления оксидантного стресса и его коррекция при
травматическом шоке / И. Накашидзе [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 5. – С. 22–24.
6. Вклад нарушенного обмена железа в развитие расстройств микроциркуляции и эндотоксемии при критических
состояниях / Ю. П. Орлов [и др.] // Общая реаниматология. –
2011. – № 5. – С. 14–19.
7. Расстройства микроциркуляции и антиоксидантного
потенциала как следствие нарушенного обмена железа при
травматической болезни (клинико-экспериментальное исследование) / А. В. Иванов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2012. – № 1. – С. 64–69.
8. Fantini, G. A. Deferoxamine prevents lipid peroxidation and
attenuates reoxygenation injury in postischemic skeletal muscle /
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
так как при его недостатке, например при железодефицитной анемии, ОЖСС всегда повышена [10].
В данном случае источников ионов Fe2+ может быть
несколько: из гематом в местах переломов, в тканях,
при гемотораксе; вследствие внутрисосудистого гемолиза, перенесенного травматического шока, переливания эритроцитарной массы, особенно больших
сроков хранения. Все это обусловливает дисбаланс
между нарастающим оксидантным напряжением и
снижением ОАА [1]. Поскольку истинного дефицита Fe2+ при ТБ в организме нет, то патогенетически
оправданной является терапия, результатом которой стало снижение пула свободного железа за счет
связывания избытка ферроионов и блокады активации процессов СРО [1, 6–8].
Изменения, произошедшие в системе гемостаза,
объясняются улучшением микроциркуляции вследствие единственного эффекта десферала (связывание свободного железа) [11]. Это подтверждается
как нашими экспериментальными исследованиями
на животных [5, 6], так и исследованиями оценки
влияния восстановленного железа на модификацию
тромбина [12]. Одним из звеньев в патогенезе расстройств гемостаза при ТБ являются избыток СГ и
травматическое воздействие Fe2+ на эндотелий, что
в условиях гипоперфузии и артериальной гипотензии способствует повышенной адгезии тромбоцитов с тенденцией к относительному тромбоцитозу и
активации сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в ответ на травму с массивной кровопотерей [3]. Потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме
обусловило раннее (третьи сутки) снижение ПТИ,
особенно у больных в крайне тяжелом состоянии по
шкале APACHE II, у которых регистрировалась терминальная форма ДВС-синдрома с афибриногенемией. Данный факт является следствием длительной
ишемии, гипоксии тканей и ацидоза [2, 8], а также
резорбцией продуктов распада эритроцитов, находящихся в «антифизиологических» условиях (Fe2+
из гематом).
Нарушения в системе гемостаза, по нашему мнению, связаны, с одной стороны, с восстановлением
микроциркуляции в органах и тканях на фоне реперфузии, а с другой — с интенсивным поступлением в кровоток не только продуктов внутрисосудистого и внесосудистого гемолиза, но и кислорода
(реоксигенация) [8].
На основании полученных данных можно констатировать, что использование десферала как хелатора комплексов железа приводит к снижению
уровня восстановленного железа, которое является
мощным прооксидантом, приводящим к образованию как активных форм кислорода и инициации
ПОЛ, так и к расстройствам в системе гемостаза [12].
k
k
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Показатель
35
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
G. A. Fantini, T. Yoshioka // Am J Physiol Heart Circ Physiol. –
1993. – № 264. – P. 1953–1959.
9. Механизм действия хелаторов железа / Г. Н. Кольцова
[и др.] // Гематология и трансфузиология. – 2006. – Т. 51,
№ 1. – С. 40–44.
10. Cadet, E. Donnes recentes sur metabolisme du fer: un etat
de transition / E. Cadet, M. Gadenne, J. Rochette // La revue de
medecine interne. – 2005. – № 26. – С. 315–324.
11. Rana, M. W. Deferoxamine and hespan complex as a
resuscitative adjuvant in hemorrhagic shock rat model / M. W. Rana, M. J. Shapiro, M. A. Ali // Shock. – 2002. – Vol. 17, № 4. –
Р. 339–342.
12. Азизова, О. А. Влияние ионов железа на функциональную активность тромбина / О. А. Азизова, А. Г. Швачко,
А. В. Асейчев // Бюллетень экстремальной биологии и медицины. – 2009. – № 11. – С. 529–532.
ИВАНОВ Алексей Валерьевич, врач анестезиологреаниматолог отделения реанимации и интенсивной
терапии для гнойно-септических больных.
Адрес для переписки: Alexey747474@list.ru
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© А. В. Иванов
УДК 616.12-005.8+036.111:612:12
А. И. КОНДРАТЬЕВ
Омская государственная
медицинская академия
ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ФУНКЦИЙ СЕРДЦА
ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
НА ФОНЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
КАРДИОМИОПАТИИ
В статье рассматриваются особенности электрофизиологического мониторинга по
показателям вариабельности сердечного ритма при различном течении острого
коронарного синдрома на фоне сахарного диабета 2-го типа. Получены данные о
предикторах неблагоприятного течения острого коронарного синдрома при диабетической кардиомиопатии.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, острый коронарный синдром,
сахарный диабет 2-го типа.
36
Экспериментальными и клиническими данными
при сахарном диабете продемонстрировано биохимическое и морфофункциональное повреждение
клеток миокарда, обусловленное ишемией, артериальной гипертонией и диабетической кардиомиопатией (кардиотоксическая триада) [1]. При диабетической кардиомиопатии развивается вегетативная дисфункция, снижается плотность β-адренорецепторов
вследствие постоянного повышения уровня катехоламинов, нарушаются клеточный транспорт кальция и структура сократительного цикла кардиомиоцитов. Дисфункция миокарда приводит к активации
нейрогуморальных компенсаторных механизмов
и патологическому ремоделированию миокарда. К
настоящему времени убедительно показано, что укорочение диастолы за счет синусовой тахикардии при
сахарном диабете 2-го типа (СД2) – важный фактор, определяющий негативные прогностические
эффекты этого заболевания [1]. Получено также достаточно доказательств неблагоприятного влияния
повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС)
на прогноз пациентов, страдающих ишемической
болезнью сердца (ИБС). Увеличение ЧСС сопряжено с более высоким риском смерти, в том числе при
остром коронарном синдроме (ОКС) [2]. Известно,
что развитие неблагоприятного прогноза при ОКС
во многом определяется нарушениями вариабельности сердечного ритма (ВСР). Однако данный показатель недостаточно изучен при наличии фонового
диабетического поражения сердца [3, 4].
Цель работы — определение особенностей вариабельности сердечного ритма при остром коронарном синдроме на фоне диабетической кардиомиопатии сахарного диабета 2-го типа.
Материал и методы исследования. Обследовано 96 (48 мужчин, 48 женщин) пациентов с ОКС на
фоне СД2 в возрасте от 44 до 66 лет (средний возраст
56,6±7,1 лет), а также 48 лиц (группа сравнения) с
острым инфарктом миокарда (ОИМ) без СД, сопоставимых по полу и возрасту и течению болезни. Течение СД2 у всех больных расценено как тяжелое,
большинство из них (96,7 %) находились в стадии декомпенсации. Группу I (n=46) составили больные с
ОКС без реализации в Q-инфаркт миокарда (нестабильная стенокардия), группу II (n=50) — с формированием Q-инфаркта миокарда (табл. 1).
Для оценки ВСР использовались статистические
и геометрические методы на аппаратно-компьютерном комплексе «Кармон» [5]: SDNN (мс) — стандартное отклонение R-R-интервалов; SDANN (мс) —
стандартное отклонение средних R-R-интервалов;
SDNN index (мс) — средняя величина 5-минутных
Таблица 1
Основные клинико-антропометрические показатели в обследованных группах (M ± σ)
Все больные
с СД2, n=96
Группа I,
n=46
Группа II,
n=50
Рост, см
178,3±4,3
172,7±6,5*
173,1±4,5
169,3±7,7*^
Вес, кг
89,6±9,3
91,4±12,2*
93,3±13,9*
88,4±11,2
Индекс массы тела
Кетле, кг/м2
28,7±3,4
35,2±1,8*
37,5±3,7*
39,8±2,1*
Примечание, здесь и далее. * — p < 0,05 по отношению к группе сравнения;
^ — p < 0,05 по отношению к группе I.
Таблица 2
Гемодинамические и отдельные клинические показатели
при остром коронарном синдроме в обследованных группах
Группа сравнения,
n=48
Все больные
с СД2, n=96
Группа I,
n=46
Группа II,
n=50
Нормокардия,
абс. (отн.), %
15 (31,25 %)
11 (12,2 %)*
5 (10,8 %)
6 (13,6 %)^
Тахикардия,
абс. (отн.), %
27 (56,25 %)
71 (78,9 %)*
37 (80,4 %)
34 (77,3 %)^
Брадикардия,
абс. (отн.), %
6 (12,5 %)
8 (8,9 %)*
4 (8,7 %)
4 (9,1 %)^
Систолическое артериальное давление, мм рт.
ст. (М ± σ)
123,9±5,3
105,2±4,7*
101,2±8,2
109,8±6,38^
Диастолическое артериальное давление, мм рт.
ст. (М ± σ)
94,8±7,2
71,7±5,4*
96,3±4,8
87,2±5,4^
Умерло в госпитальный
период наблюдения,
абс. (отн.), %
3 (6,25 %)
11 (12,2 %)*
4 (8,7 %)
7 (15,9 %)^
Показатель
Временный анализ ВСР у всех больных показал
снижение функции разброса и усиление функции
концентрации ритма, видимо, вследствие ослабления влияний парасимпатической системы. На это
указывает снижение большинства показателей ВСР
по отношению к группе сравнения (данные в которой, в свою очередь, ниже референтных значений)
[6]. Триангулярный индекс у больных ОКС на фоне
СД2 I и II групп был на 10 и 17 % соответственно
больше, чем в группе сравнения (p<0,05). Данный
факт свидетельствует о более значительном изменении низкочастотных составляющих спектрального анализа [7, 8]. Циркадный индекс не имел статистически достоверных изменений при сравнении
с остальными группами. Во многих исследованиях
определено, что органические изменения миокарда вносят значительные изменения в регуляторные
процессы вегетативной нервной системы [9, 10].
Результаты данного исследования выявили, что снижение ВСР на фоне СД2 выражалось как в ухудшении показателей временного анализа (уменьшение
SDNN и SDANN) и характеристик геометрического
анализа ВСР, так и в исчезновении различий между
дневной и ночной вариабельностью интервалов R-R
[5] (табл. 3).
Обсуждение результатов исследования. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что
сниженная ВСР не только является отражением
повышенного симпатического или сниженного
вагусного тонуса, обусловленного снижением сократимости желудочков, но и характеризует сниженную активность вагуса, находящуюся в тесной
связи с патогенезом желудочковых аритмий, вероятным развитием рецидива инфаркта миокарда и
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
стандартных отклонений R-R-интервалов; RMSSD
(мс) — квадратный корень из среднего значения
квадратов разностей величин последовательных интервалов R-R; NN50 — количество случаев, когда разница между длительностью последовательных R-Rинтервалов превышает 50 мс; pNN50 (%) — процент
последовательных интервалов R-R, различие между
которыми превышает 50 мс [6]; триангулярный индекс — интеграл плотности распределения (общее
количество R-R-интервалов), отнесенный к максимуму плотности распределения; циркадный индекс —
геометрический метод (соотношение ЧСС в дневные
и ночные часы), интерпретация которого находится
еще в состоянии исследования и объяснения.
Лечение соответствовало действующим рекомендациям Российского кардиологического общества (2004, 2007), однако в группе II с формированием ОИМ на фоне СД2 реваскуляризация тромболизисом или интервенционной методикой не проводилась в силу противопоказаний либо позднего
обращения за медицинской помощью. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методом t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и Манна–Уитни при
неправильном распределении.
Результаты исследования. Синусовая тахикардия регистрировалась достоверно чаще в группе
СД2, у всех больных имелась артериальная гипертензия, летальность была существенно выше в группе с СД2. В общей группе больных на фоне CД2, в
отличие от пациентов группы сравнения, выявлена
более выраженная тахикардия (102±9 мин–1), средненочная ЧСС также превышала значения группы
сравнения (p<0,05) и составила 96±7 мин–1 (табл. 2).
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Группа сравнения, n=48
Показатель
37
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 3
Показатели вариабельности ритма сердца у больных
острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета
2-го типа (M ± σ)
38
Группа
Показатель
Сравнения
I
II
SDNN, мс
49,2±4,7
42,2±6,72*
33,8±2,4^
SDANN, мс
77,4±8,3
62,1±8,4*
63,6±4,6*
SDNN index, мс
18,8±2,1
13,4±6,2*
12,2±6,1*^
RMSSD, мс
31,9±2,4
25,5±3,6*
23,7±3,2*^
3353,5±129,6
2675,7±94,6*
1367,4±96,2*^
pNN50, %
7,5±1,1
6,3±1,9
4,6±1,2*^
Циркадный
индекс
1,2±0,1
1,1±0,09
1,2±0,1
Триангулярный
индекс
33,0±5,5
46,7±5,6*
45,6±6,2*^
NN50
внезапной сердечной смерти, особенно при СД2
[7, 11]. Исходя из установленных постулатов о том,
что снижение ВСР является самостоятельным прогностическим фактором повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых
аритмий и внезапной смерти у больных при ОИМ,
а величина стандартного отклонения среднего значения всех синусовых интервалов R-R за 24 часа
(SDNN) менее 50 мс или «индекс вариабельности»
менее 15 свидетельствуют о высоком риске возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и
внезапной смерти [6, 7, 11], полученные нами данные
говорят о существенном неблагоприятном прогностическом влиянии диабетической кардиомиопатии
на течение ОКС. Подобные изменения — результат
депрессии парасимпатической активности и нарушения защитного вагусного влияния на величину
«порога фибрилляции» в первые дни заболевания,
что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший [12]. К настоящему времени не было
четко установлено, является ли снижение ВСР при
ОКС на фоне СД2 частью механизма, ответственного за повышение постинфарктной смертности, или
же это просто маркер повышенного неблагоприятного прогноза [13]. Кроме того, снижение показателей ВСР коррелирует с риском желудочковых аритмий, в том числе фатальных, у больных с ОКС и инфарктом миокарда [6]. Считалось, что эта тенденция
неспецифична для острого повреждения миокарда и
наблюдается при хронической застойной сердечной
недостаточности, кардиомиопатии, пороках сердца.
Однако из данного исследования следует, что по выраженности снижения ВСР у больных СД2 можно
судить о диагностике и прогнозировании неблагоприятного течения ОКС при фоновой диабетической кардиомиопатии [5].
Согласно заключению рабочей группы по изучению ВСР [6], снижение значений стандартного
отклонения R-R-интервалов (SDNN) менее 50 мс и
средней величины 5-минутных стандартных отклонений R-R-интервалов (SDNN index) менее 15, имевшее место в нашем исследовании, свидетельствовало о повышенном риске возникновения внезапной
смерти в группах СД2. Статистически достоверное
снижение RMSSD в группе II на 34 и 30 %, по сравнению с группой I и группой сравнения соответственно говорит о более выраженном угнетении вагусной
активности при ОКС у больных СД2 с исходом в
ОИМ. Подавление активности парасимпатической
нервной системы подтверждено значительным снижением количества случаев, когда разница между
длительностью последовательных R-R-интервалов
превышала 50 мс (NN50), и уменьшением процента
последовательных интервалов R-R, различие между
которыми превышало 50 мс (pNN50).
Заключение. При остром коронарном синдроме на фоне диабетического поражения сердца выявлено, с одной стороны, значительное подавление влияния парасимпатической нервной системы
на электрофизиологические показатели сердца в
дневное время суток, а с другой — недостаточная
активность вагуса ночью. Зарегистрировано сниженное влияние симпатической нервной системы
на работу сердца, что в большей мере проявилось
при нестабильной стенокардии. Указанные разнонаправленные регуляторные изменения свидетельствуют о значительном снижении суммарного влияния на синоатриальный узел как симпатического,
так и парасимпатического отделов вегетативной
нервной системы. Отмеченное при остром коронарном синдроме на фоне сахарного диабета 2-го типа
уменьшение вариабельности сердечного ритма, более выраженное при развитии острого инфаркта
миокарда, но в целом менее значимое при остром
инфаркте миокарда без сахарного диабета 2-го типа,
следует рассматривать как предиктор неблагоприятного течения острого коронарного синдрома на
фоне сахарного диабета 2-го типа. Мониторирование параметров вариабельности сердечного ритма в
условиях кардиореанимационного блока у данного
контингента больных необходимо считать обязательным диагностическим компонентом в комплексе диагностических мероприятий при остром коронарном синдроме.
Библиографический список
1. Сторожаков, Г. И. Дилатационная кардиомиопатия –
связь с воспалением / Г. И. Сторожаков // Сердечная недостаточность. – 2008. – Т. 9, № 2 (46). – С. 91–97.
2. Терещенко, С. Н. Возможность применения ивабрадина в комплексной терапии острого коронарного синдрома /
С. Н. Терещенко, И. В. Косицына, А. В. Голубев // Кардиология. – 2008. – № 7. – С. 10–13.
3. Дедов, И. И. Диабетическое сердце: Causa Magna /
И. И. Дедов, А. А. Александров // Сердце. – 2004. – Т. 3,
№ 1. – С. 5–8.
4. Панченко, Е. П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет — коварный тандем / Е. П. Панченко. – Сердце. – 2004. – Т. 3, № 1. – С. 9–12.
5. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского кардиологического
общества и Северо-Американского общества стимуляции и
электрофизиологии. – СПб. : ИНКАРТ, 2001. – 64 с.
6. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в
клинике острого периода инфаркта миокарда / В. А. Люсов [и
др.] // Российский кардиологический журнал. – 2007. – № 3
(65). – С. 31–35.
7. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования / С. А. Шальнова [и др.] // Кардиология. – 2005. – № 10. – С. 45–50.
8. Лагута, П. С. Антитромбическая терапия при ИБС /
П. С. Лагута // Лечащий врач. – 2005. – № 4. – С. 8–12.
9. Bauer, A. Deceleration capacity of heart rate as a predictor
of mortality after myocardial infraction: cohort study / A. Bauer,
J. W. Kantekhardt, P. Barhel // Lancet. – 2006. – Vol. 367,
№ 9523. – Р. 1674–1681.
УДК 616.379-008.64
тики / А. А. Горбаченков // Российский кардиологический
журнал. – 2006. – № 2 (58). – С. 6–10.
КОНДРАТЬЕВ Аркадий Иванович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и
реаниматологии.
Адрес для переписки: rekio@bsmp1.omsk.ru
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© А. И. Кондратьев
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
10. Желудочковые аритмии и поздние потенциалы сердца
у больных острым коронарным синдромом после реперфузионной терапии / И. П. Татарченко [и др.] // Клиническая медицина. – 2005. – № 5. – С. 19–22.
11. Внезапная сердечная смерть: основные механизмы,
принципы прогноза и профилактики / Г. Г. Иванов [и др.] //
Кардиология. – 1998. – Т. 38, № 12. – С. 1–10.
12. Ахмеджанов, Н. М. Доказанный путь улучшения прогноза больных после инфаркта миокарда / Н.М. Ахмеджанов //
Клиническая геронтология. – 2006. – № 10. – С. 93–97.
13. Горбаченков, А. А. Коронарная реабилитация – от покоя до физических тренировок и многофакторной профилак-
В. Н. ЛУКАЧ
Е. Н. КАКУЛЯ
О. А. ПОПОВ
Л. А. ЧАПЛЫШКИНА
Омская государственная медицинская академия
Родильный дом ¹ 2,
г. Омск
Министерство здравоохранения
Омской области
Западно-Сибирский медицинский центр,
г. Омск
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ
НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА
У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
СБАЛАНСИРОВАННОЙ
И НЕСБАЛАНСИРОВАННОЙ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Произведена оценка параметров гомеостаза у пациенток после операции кесарева сечения при проведении сбалансированного и несбалансированного вариантов
инфузионной терапии. Выявлено, что использование несбалансированного варианта
инфузионной терапии вызывает статистически значимые изменения осмолярности,
а также параметров электролитного и кислотно-щелочного составов по сравнению
с данными контроля и пациенток, получавших сбалансированную инфузионную
терапию. Установлено, что применение сбалансированного варианта инфузионной
терапии не вызывает изменений параметров гомеостаза.
Ключевые слова: инфузионная терапия, гомеостаз, кесарево сечение.
(методом конвертов) исследования, выполненного у
76 пациенток (средний возраст 26,1±1,1 года) после
родоразрешения путем операции кесарева сечения
в плановом порядке. Показаниями для оперативного
родоразрешения служили: рубец на матке после кесарева сечения, рубец на матке после консервативной миомэктомии, узкий таз (1–2 степени), наличие крупного плода, чисто ягодичное предлежание
плода, миопия высокой степени, диамниотическая
дихориальная двойня с тазовым предлежанием од-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Разработка и совершенствование программ инфузионной терапии уже длительное время остаются
центром внимания исследователей и клиницистов [1].
Цель исследования — оценка параметров гомеостаза пациенток после операции кесарева сечения
при проведении различных вариантов инфузионной терапии.
Материал и методы исследования. Представлены результаты простого слепого, клинического,
проспективного, когортного, рандомизированного
39
Таблица 1
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Динамика осмолярности, параметров электролитного и кислотно-щелочного составов венозной крови
больных I и II групп (М ± m)
Показатель
Контроль
При поступлении
в операционную
При поступлении
в ОРиИТ
Через 12 часов
после поступления в
ОРиИТ
Через 24 часа
после поступления в ОРиИТ
I группа
II группа
I группа
II группа
I группа
II группа
I группа
II группа
Осмолярность,
мосм/л
278,4±1,3
278,5±1,4
279,1±1,1
281,5±1,2
279,1±1,1
287,3±1,1
280,1±0,9*
291,2±0,9+!
278,3±0,8*
Калий, ммоль/л
4,4±0,3
4,2±0,1
4,1±0,2
4,0±0,1
4,2±0,1
3,8±0,2
4,3±0,2
3,6±0,2
4,3±0,2
Натрий,
ммоль/л
137,0±2,1
138,3±1,1
138,6±1,2
140,3±0,5
139,1±0,4
142,1±0,3
138,4±0,2
144,4±0,2+!
138,0±0,2*
Хлор, ммоль/л
97,6±2,3
97,5±1,4
97,2±1,2
101,3±0,6
97,9±0,6
103,7±0,6
98,1±0,7
105,5±0,4!
97,6±0,8*
Избыток / дефицит состояний,
–2,6±0,3
ммоль/л
-3,0±0,4
–3,0±0,2
–3,0±0,4
–3,0±0,2
–4,1±0,4
–2,6±0,3
–3,7±0,1+!
–2,4±0,2*!
Стандартный
бикарбонат,
ммоль/л
21,8±0,2
22,0±0,3
22,0±0,2
22,0±0,3
22,0±0,2
21,0±1,0
22,0±0,5
21,0±0,3
21,8±0,2
рН (v)
7,36±0,01
7,36±0,01
7,36±0,01
7,36±0,01
7,36±0,01
7,36±0,01
7,36±0,007
7,34±0,006+!
7,37±0,008+*!
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. + — р < 0,05 с группой контроля; * — р < 0,05 между исследуемыми группами; ! — р < 0,05 в исследуемой группе в динамике.
40
ного из плодов, ножное предлежание плода, гепатоз
беременных, периферическая дегенерация сетчатки с разрывом. Все пациентки были распределены
на две группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой интраоперационно и в
первые сутки после оперативного лечения. Инфузионную терапию в обеих группах проводили через катетер диаметром 16–18 G, установленный в
периферической (кубитальной или локтевой) вене:
у пациенток I группы (n=38) — солевым кристаллоидным несбалансированным раствором 0,9 %-го
натрия хлорида и коллоидным раствором 6 %-го гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 венофундин (B. Braun,
Германия), у пациенток II группы (n=38) — солевым
кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичным электролитному составу плазмы
крови человека) раствором стерофундин изотонический (B. Braun, Германия) и сбалансированным
коллоидным раствором 6 %-го гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 тетраспан (B. Braun, Германия). К инфузионной терапии приступали перед выполнением
пункции спинномозгового канала кристаллоидным
раствором в объеме 500 мл с целью профилактики
возможной артериальной гипотонии вследствие
анестезии. Методом обезболивания у всех пациенток служила спинномозговая анестезия, которая выполнялась в положении лежа на боку или сидя путем
пункции спинномозгового пространства во втором
или третьем поясничном межостистом промежутке
из срединного доступа иглой калибра 25–26 G. В качестве анестетика использовали 0,5 %-й бупивакаин
(маркаин спинал, Astra Zeneca) в дозе от 10 до 12 мг.
После выполнения пункции пациентку укладывали
в положение на спину с наклоном влево на 30° для
профилактики синдрома аортокавальной компрессии. После наступления анестезии проводили оперативное лечение. Оценку выраженности болевого
синдрома определяли по вербальной рейтинговой
шкале (0 баллов) и визуальной аналоговой шкале
(боли не было). Длительность оперативного лечения
составила в I группе 40,7±1,5 минут, а во II группе
41,3±1,1 минуты. В послеоперационном периоде
все пациентки получали инфузионную и симптоматическую терапию. Объем кровопотери опре-
деляли прямым (гравиметрическим) и непрямым
(на основании данных системной гемодинамики,
клинических симптомов, оценки объема наружной
кровопотери) методами: 654,7±61,2 мл у пациенток
I группы и 642,1±59,2 мл у пациенток II группы. Интраоперационный объем переливаемых сред составил у пациенток I группы 1283,8±121,5 мл, а у пациенток II группы 1231,5±141,2 мл. Объем инфузионной терапии в первые сутки послеоперационного
периода в отделении реанимации и интенсивной
терапии (ОРиИТ) оказался таковым: 1465,2±111,5 мл
у пациенток I группы и 1499,6±121,2 мл у пациенток
II группы. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у
всех пациенток было 4:1. Инфузионная терапия пациенткам до оперативного лечения не проводилась.
Электролитный состав (калий, натрий и хлор) венозной крови определяли перед началом оперативного
лечения, при поступлении в ОРиИТ, а также через
12 и 24 часа после поступления в ОРиИТ. Стандартизированными методами выявляли показатель осмолярности и кислотно-щелочного состояния венозной крови. Контрольные инструментальные, гематологические и биохимические исследования были
проведены на 20 беременных без сопутствующей
патологии. Статистическую обработку осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, дисперсионного и корреляционного анализов с использованием
программы Statistica 6.0 с обязательным определением достоверности установленной связи по величине
p [2]. Кроме того, оценивали клиническую значимость изучаемого эффекта (влияния сбалансированной и несбалансированной инфузионной терапии
на параметры гомеостаза) с помощью показателя
относительного риска (ОР) — отношение частоты
изучаемого исхода в группе лечения к его частоте в
группе контроля. Также рассчитывали показатель
отношения шансов (ОШ) [2].
Результаты и их обсуждение. Использование у
пациенток I группы несбалансированного варианта
инфузионной терапии способствовало динамическому и статистически значимому увеличению осмолярности сыворотки венозной крови, что, в свою
очередь, имело статистически значимую разницу по
нозной крови 0,7, что свидетельствовало о снижении
риска нарушений осмолярности, электролитного и
кислотно-щелочного состояния у пациенток II группы относительно I группы. Показатель ОШ у пациенток обеих групп составил по осмолярности 0,9,
натрию 0,9, хлору 0,8 и рН венозной крови 0,8, что
позволяло считать вариант инфузионной терапии,
используемый у пациентов II группы, достоверно
снижающим возникновение негативных изменений
осмолярности, электролитного и кислотно-щелочного состояний.
Выводы
1. Использование в программе инфузионной терапии несбалансированных растворов вызывает
увеличение осмолярности за счет повышения содержания натрия в сыворотке венозной крови.
2. Применение несбалансированного варианта
инфузионной терапии способствует возрастанию
содержания хлора в плазме и снижению рН венозной крови.
3. Использование сбалансированного варианта
инфузионной терапии, в отличие от несбалансированного, не вызывает изменений осмолярности, а
также параметров электролитного и кислотно-щелочного состояний.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
1. Какуля, Е. Н. Электролитный баланс у пациенток после
операции кесарева сечения при проведении различных вариантов инфузионной терапии / Е. Н. Какуля, О. А. Попов, А. О.
Гирш // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. – № 1 (38). – С. 41–43.
2. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA /
О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 305 с.
3. Kellum, J. A. Saline-induced hypercloraemie metabolic
acidosis / J. A. Kellum // Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30. –
P. 259–261.
4. Zander, R. Base Eхcess und Laktatkonzentration von
infusions und Blutprodukten / R. Zander // Anesthesiol
intensivmed notfallmed Schmerzther. - 2002. – Vol. 37. – Р. 359–
363.
5. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen
volumentrsatz / R. Zander [et al.] // Anesthesiol intensivmed
notfallmed Schmerzther. – 2005. – Vol. 40. – Р. 321–326.
6. Lang, W. Prediction of dilutional acidosis based on the
revised classical dilution concept for bicarbonate / W. Lang,
R. Zander // J. Appl. Physiol. – 2005. – Vol. 98. – Р. 62–71.
7. Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch
preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal
surgery / J. Boldt [et al.] // European Joirnal of Anaesthesiology. – 2006. – Vol. 4. – Р. 1–6.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.
КАКУЛЯ Евгений Николаевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Родильного
дома № 2.
ПОПОВ Олег Александрович, кандидат медицинских наук, заместитель министра здравоохранения
Омской области.
ЧАПЛЫШКИНА Лилия Александровна, врачпедиатр Западно-Сибирского медицинского центра.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© В. Н. Лукач, Е. Н. Какуля, О. А. Попов,
Л. А. Чаплышкина
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
сравнению с аналогичным показателем контроля и
пациенток II группы (табл. 1). Увеличение осмолярности у пациенток I группы было связано с повышением содержания в плазме крови натрия (табл. 1),
который имел тенденцию к повышению в течение
всего периода наблюдения. Взаимосвязь осмолярности и концентрации ионов натрия подтверждалась
прямой статистически значимой корреляционной
связью (r=0,426; р=0,05). Также у пациенток I группы в продолжение всего периода наблюдения регистрировали статистически значимую динамику увеличения в сыворотке венозной крови концентрации
ионов хлора (табл. 1), которая, в свою очередь, обусловливала динамическое снижение показателей
рН и ВЕ венозной крови и подтверждалась прямыми
статистически значимыми корреляционными связями (r=0,751; р=0,05; r=0,396; р=0,05).
Повышение содержания натрия и хлора у пациенток I группы было связано с тем, что введенный
в сосудистое русло 0,9 %-й раствор натрия хлорида
имеет в своем составе только два электролита – натрий и хлор. Более того, концентрация ионов натрия
(154 ммоль/л) и ионов хлора (154 ммоль/л) в растворе 0,9 %-го натрия хлорида превышает содержание аналогичных электролитов в сыворотке крови
[3]. В связи с этим при введении в сосудистое русло больного большого количества 0,9 %-го раствора натрия хлорида развиваются гипернатриемия и
гиперхлоремия, которые вызывают дилюционный
ацидоз [4].
Совершенно иную ситуацию в отношении осмолярности и показателей электролитного и кислотноосновного состояния (а они статистически значимо
не отличались от аналогичных показателей контроля) регистрировали у пациенток II группы, где использовали сбалансированный режим инфузионной терапии (табл. 1). Более того, к концу периода
наблюдения у пациенток II группы, по сравнению
с пациентками I группы, регистрировали статистически значимую разницу между осмолярностью,
содержанием натрия и хлора, а также рН венозной
крови (табл. 1).
Позитивное влияние сбалансированного варианта инфузионной терапии на параметры электролитного и кислотно-щелочного состояний пациенток II
группы было связано с тем, что применяемый в ее
составе кристаллоидный раствор стерофундин изотонический и коллоидный раствор тетраспан имеют
в своем составе не только физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов
натрия, калия, хлора, магния и кальция, но и физиологический кислотно-основной баланс, достигаемый
легкометаболизируемыми в организме носителями
резервной щелочности (анионы малата и ацетата)
для замещения бикарбоната сыворотки [5].
Именно вышеперечисленные фармакологические эффекты дают значительные преимущества
сбалансированным растворам перед несбалансированными [6].
Более того, при инфузии сбалансированных растворов отсутствуют риск развития гиперхлоремии
внеклеточного пространства и возникновение почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшение диуреза и избыточная гидратация
организма [5, 7].
Эффективность сбалансированного варианта
инфузионной терапии, по сравнению с несбалансированным вариантом, подтверждал и показатель ОР
между пациентками I и II групп, который составил
по осмолярности 0,8, натрию 0,9, хлору 0,7 и рН ве-
41
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 618.11-002.1-089:616-089.5
А. В. ПРОНОЗА
Г. В. СТЕПАНОВА
Е. А. МЕЛЬНИК
Н. Н. МИНАЕВА
О. В. ЛАРИОНОВА
О. В. КОРЖУК
С. С. СТЕПАНОВ
Городская больница ¹ 8,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
КОНЦЕПЦИЯ R. C. BONE В ОПЕРАТИВНОЙ
НЕИНФЕКЦИОННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ:
ИЗМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ И СТРАТЕГИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Изучены пути оптимальной коррекции тактики и стратегии анестезиологической
службы в оперативной неинфекционной гинекологии в зависимости от способов
ранней интра- и послеоперационной профилактики развития синдрома системного
воспалительного ответа. Разработанный стандарт оптимизированного анестезиологического пособия позволяет статистически значимо снизить базовые показатели
синдрома системного воспалительного ответа, улучшить качество как интраоперационной, так и послеоперационной анальгезии, а также ослабить действие повреждающих факторов при операциях на внутренних органах репродуктивной системы
женщин.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: оперативная неинфекционная гинекология, оптимизированное
анестезиологическое пособие, синдром системного воспалительного ответа.
42
Синдром системного воспалительного ответа
(ССВО) в раннем послеоперационном периоде —
серьезная проблема анестезиологической службы в
оперативной гинекологии [1–3]. Основные клинические проявления ССВО есть не что иное, как маркеры перенесенного пациентом стресса, который
может усугубиться сепсисом и привести к неблагоприятному исходу [4]. В связи с этим поиск способов
профилактики ССВО в раннем послеоперационном
периоде путем совершенствования анестезиологического пособия при гинекологических операциях
остается актуальной и до конца не решенной проблемой.
Цель исследования — изучение путей оптимальной коррекции тактики и стратегии анестезиологической службы в оперативной неинфекционной
гинекологии в зависимости от способов ранней интра- и послеоперационной профилактики развития
синдрома системного воспалительного ответа.
Материал и методы исследования. Объектом
исследования были женщины (n=852) с гинекологической патологией неинфекционного характера, лечившиеся в Городской больнице № 8 в 2002–2012 годах. В ходе проспективного исследования проводили сравнительную оценку результатов применения
адаптированного нами для гинекологических операций оптимизированного анестезиологического
пособия (основная группа, n=468) и экстренного
варианта пособия (группа сравнения, n=384). В основную группу вошли пациентки, которым выпол-
нялись плановые и срочные операции на придатках
матки (подгруппа I-1, n=234), и пациентки, которым
производились плановые и срочные операции ампутации либо экстирпации матки лапаротомическим
доступом (подгруппа I-2, n=234). Группа сравнения также состояла из аналогичных подгрупп (II-1,
n=192 и II-2, n=192).
В основе разработанного нами оптимизированного анестезиологического пособия лежали следующие известные и хорошо зарекомендовавшие себя
составляющие.
1. Использовали евро-американский подход к
организации анестезиологической помощи [5]. Предоперационное и интраоперационное анестезиологическое пособие осуществлял анестезиолог, после
чего без экстубации пациента передавали реаниматологу для продления адекватной респираторной
и иной терапии в отделение реанимации. Далее за
жизнь и выздоровление пациента отвечал исключительно врач-реаниматолог.
2. Благодаря евро-американскому подходу, стало
возможным применить концепцию Маневича–Михельсона (1978): на 1-й час операции оптимальные
дозировки фентанила доводили до 10 мкг/кг массы
тела, на 2-й час операции — до 5 мкг/кг и на 3-й час
операции — до 2,5–3 мкг/кг. Дозировки миорелаксантов подбирали индивидуально в зависимости от
требований операторов, а дозировки нейролептиков и бензодиазепинов — в соответствии с возникающей ситуацией [6].
Таблица 1
Проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток
при операциях на придатках матки
1
2
3
I-1
38,1±0,7
37,9±1,0
37,3±0,8
37,1±0,8
II-1
38,2±0,7
39,0±0,6**
37,8±0,5
37,8±0,7
Наличие ССВО
по R. C. Bone
4
Температура тела, °С
> 38 или < 36 °С
Содержание лейкоцитов, ×109/л
I-1
10,1±2,2
12,6±1,7
9,6±1,7
7,4±1,2
II-1
14,0±1,4***
16,4±2,3**
12,1±1,8**
8,9±1,3*
> 12
или < 4 ×109/л
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Послеоперационный период, сутки
Подгруппа
Лейкоцитарный индекс интоксикации, усл. ед.
I-1
2,1±0,4
2,2±0,5
2,0±0,3
1,8±0,5
II-1
4,2±0,4**
6,3±0,6***
2,8±0,5*
2,7±0,3*
незрелых форм > 10%
Частота сердечных сокращений, мин–1
I-1
88,1±7,3
90,2±7,4
80,1±7,3
74,2±6,7
II-1
91,2±7,7
96,7±7,7*
83,4±8,3*
79,1±7,4*
> 90 мин–1
Частота дыхания, мин–1
I-1
16,9±1,8
17,3±1,5
15,6±1,1
15,7±1,7
II-1
16,1±1,5
20,8±1,2**
16,1±1,2
15,6±1,2
> 20 мин–1
Примечание, здесь и далее. * — p < 0,05 между подгруппами; ** — p < 0,01
между подгруппами; *** — p < 0,05 между подгруппами (t-критерий Стьюдента
для парных сравнений независимых выборок). Жирным шрифтом отмечено наличие признака ССВО в данной подгруппе.
5) применение с первых суток послеоперационного периода препаратов для нутритивной поддержки в дозировке 35–45 ккал/кг и лактулозы для стимуляции функции кишечника.
Экстренный вариант анестезиологического пособия использовали в тех случаях, когда необходимо было произвести хирургическое вмешательство
не позднее 30 минут после установления диагноза и
хирургических показаний (риск массивной кровопотери). Предоперационную премедикацию совмещали с индукцией в наркоз, стандартную дозировку
опиоидов сохраняли, но «нагрузочные» дозировки
не применяли (риск гемодинамических нарушений),
как и предоперационную нормоволемическую гемодилюцию (риск острого волемического повреждения легких). Нестероидные противовоспалительные
препараты применяли только в раннем послеоперационном периоде.
Инструментальный анестезиологический мониторинг производили в соответствии с Приказом
№ 315н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.04.2011 г., раздел «Стандарт
оснащения отделения анестезиологии-реанимации
медицинской организации». Проявления и степень
тяжести ССВО оценивали по комплексу показателей: температуре тела (°С), содержанию лейкоцитов
(×109/л), лейкоцитарному индексу интоксикации
(усл. ед.), частоте сердечных сокращений (мин–1) и
частоте дыхания (мин–1) [8].
Для дифференциальной диагностики между инфекционной и неинфекционной этиологией патологического процесса проводили тест с определением
уровня прокальцитонина. В раннем послеоперационном периоде также определяли уровень эндогенного адреналина в сыворотке крови и в суточном
количестве мочи.
Проверку статистических гипотез при парном
сравнении осуществляли с помощью параметриче-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
3. В схему предоперационной премедикации
включали нестероидные противовоспалительные
препараты (неспецифические антагонисты ЦОГ
1-2) — парацетамол (перфалган 1 г). Опиоиды с целью анальгезии использовали в первые сутки послеоперационного периода совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Впоследствии анальгезию осуществляли исключительно нестероидными противовоспалительными
препаратами. Кроме того, применяли нормоволемическую предоперационную гемодилюцию препаратами модифицированной желатины [1, 7].
4. Для нормализации работы желудочно-кишечного тракта послеоперационных больных использовали раннее энтеральное питание — начиная со
вторых суток послеоперационного периода в дозах
30–40 ккал/кг/сут. Для нутритивной поддержки беременных применяли смеси Нутризон и Нутрикомп.
Учитывая высокий риск развития спаечной болезни
и дисбактериоза у оперируемых больных, со вторых суток послеоперационного периода назначали
лактулозу (дюфалак) в стандартных суточных дозировках для стимуляции кишечника, что позволило
полностью нормализовать функцию кишечника к
третьим суткам послеоперационного периода [2].
В результате сформировался стандарт анестезиологического пособия, который успешно используется в нашей клинике:
1) предоперационная премедикация с уровнем
адаптации до Artusio III (первая стадия аппаратномасочного наркоза, разделенная на 4);
2) предоперационная нормоволемическая гемодилюция;
3) применение нагрузочных доз фентанила для
индукции в наркоз (4–6 мкг/кг);
4) использование нестероидных противовоспалительных препаратов в премедикации и раннем послеоперационном периоде;
43
Таблица 2
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Проявления синдрома системного воспалительного ответа
у пациенток при операциях на матке
Послеоперационный период, сутки
Подгруппа
1
2
3
I-1
37,7±0,8
38,2±0,9
37,5±0,8
36,7±0,7
II-1
37,7±0,6
38,6±0,7
37,7±0,6
37,2±0,7*
Наличие ССВО
по R. C. Bone
4
Температура тела, °С
> 38 или
< 36 °С
Содержание лейкоцитов, ×109/л
I-1
9,1±1,4
10,1±1,2
9,1±1,4
7,2±1,1
II-1
9,2±1,5
13,0±1,2**
10,4±1,4*
8,0±1,0*
I-1
2,3±0,3
2,5±0,5
2,2±0,4
1,9±0,3
II-1
4,5±0,5***
8,4±0,8***
6,3±0,7***
3,0±0,3*
> 12
или < 4 ×109/л
Лейкоцитарный индекс интоксикации, усл. ед.
незрелых форм
> 10%
Частота сердечных сокращений, мин–1
I-1
91,1±7,7
83,7±8,6
78,2±7,2
76,7±7,3
II-1
93,4±5,1
99,2±5,4**
89,2±7,3**
80,9±7,1*
> 90 мин–1
Частота дыхания, мин–1
I-1
16,4±1,2
16,6±1,4
15,6±1,5
15,4±1,6
II-1
18,6±1,4*
21,7±1,2***
17,8±1,6*
17,1±1,6
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
> 20 мин–1
44
ских методов (t-критерий Стьюдента), для сравнения относительных показателей использовали критерий χ2 с поправкой Йетса (Statistica 7.0). Нулевую
гипотезу отвергали при p<0,05 и β-ошибке < 0,2.
Результаты и их обсуждение. До лечения статистически значимых различий показателей в сравниваемых подгруппах не было зарегистрировано.
Однако после операции на придатках и матке у пациенток сравниваемых подгрупп наблюдали клинически значимые различия по степени проявления
ССВО, а также статистически значимые различия
практически всех показателей ССВО (табл. 1 и 2).
Данный факт свидетельствовал о том, что при оптимизированном и экстренном анестезиологических
пособиях реакция организма женщины на хирургические манипуляции, имея качественную схожесть,
отличалась количественно. Наибольшая вероятность развития ССВО-2, -3 была при использовании
экстренного варианта анестезиологического пособия для обеспечения оперативного вмешательства
на придатках матки. У пациенток этой подгруппы в
течение двух суток после операции было отмечено
по два-три признака ССВО. Клинико-лабораторные
показатели ССВО оказались существенно выше,
чем при использовании оптимизированного анестезиологического пособия (табл. 1 и 2).
Тест на прокальцитонин у пациенток во всех исследуемых подгруппах в течение четырех суток наблюдений не превышал 92 нг/мл, что свидетельствовало о неинфекционной природе ССВО. Следовательно, выявленные признаки ССВО и их различия
в подгруппах обусловлены только особенностями
анестезиологического пособия. Оптимизированное
пособие позволяет более полно блокировать механизмы развития ССВО. Какого-либо преимущества
при применении проводниковой анестезии (бупивокаин 0,5 %-й — Маркаин Спинал, Маркаин Спинал
Хэви), по сравнению с оптимизированным анестезиологическим пособием, получено не было.
В момент операции уровень кортизола в плазме крови пациенток всех подгрупп не превышал
780 нмоль/л, а адреналина — 3,7 нмоль/л. При этом
после операции в суточной моче пациенток содержание адреналина не превышало 350 нмоль/л при
отсутствии глюкозо- и кетонурии. Данный факт свидетельствовал о том, что сравниваемые анестезиологические пособия во всем остальном практически не
различались и обеспечивали адекватную анестезию.
Заключение. Оперативные вмешательства на
внутренних органах репродуктивной системы женщин, не имеющих признаков инфекционной патологии, приводят к возникновению прекурсоров
синдрома системного воспалительного ответа. Особенно наглядно это проявляется при проведении
экстренного анестезиологического пособия. Разработанный нами стандарт оптимизированного
анестезиологического пособия позволяет статистически значимо снизить базовые показатели синдрома системного воспалительного ответа, улучшить
качество как интраоперационной, так и послеоперационной анальгезии, а также ослабить действие
повреждающих факторов при операциях на внутренних органах репродуктивной системы женщин.
Применение оптимизированного анестезиологического пособия может быть одним из ключевых условий при совершенствовании тактики и стратегии
анестезиологической службы в неинфекционной
гинекологии.
Библиографический список
1. Анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и
неонатологии / А. В. Куликов [и др.]. – Новгород, 2001. – 248 с.
2. Синдром системного воспалительного ответа в оперативной гинекологии / А. В. Проноза [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – № 1 (49). – С. 44–48.
3. Ланцев, Е. А. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве : руководство для врачей / Е. А. Ланцев,
В. В. Абрамченко. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. –
623 с.
4. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference / M. Levy [et al.] // Crit. Care Med. –
2003. – Vol. 31, № 4. – P. 1250–1256.
ПРОНОЗА Александр Валентинович, кандидат
медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог
Городской больницы № 8.
СТЕПАНОВА Галина Васильевна, врач акушергинеколог, главный врач Городской больницы № 8.
УДК 618.3-008.6+612.111.11
МЕЛЬНИК Елена Анатольевна, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующая отделением реанимации Городской больницы № 8.
МИНАЕВА Наталья Никитична, врач акушер-гинеколог, заведующая вторым гинекологическим отделением Городской больницы № 8.
ЛАРИОНОВА Ольга Васильевна, врач акушер-гинеколог, заведующая третьим гинекологическим отделением Городской больницы № 8.
КОРЖУК Ольга Васильевна, врач акушер-гинеколог, заместитель главного врача по лечебной работе
Городской больницы № 8.
СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры
эмбриологии и гистологии Омской государственной
медицинской академии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
5. Половинкин, П. В. Анестезиологическая практика в
Шотландии / П. В. Половинкин // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 2. – С. 68–72.
6. Антистрессорные реакции и активационная терапия /
Л. Х. Гаркави [и др.]. – Екатеринбург : Филантроп, 2003. – 352 с.
7. Assessment of the safety and tolerance of 6 % hydroxyethyl
starch (200/0,5) solution a randomized controlled epidemiology
study / U. Bothner [et al.] // Anaesth. Analg. – 1998. – V.86. –
P. 850–855.
8. Bone, R. C. The sepsis syndrome. Definition and general
approach to management / R. C. Bone // Clin. Chest. Med. –
1996. – Vol. 17, № 2. – P. 175–181.
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© А. В. Проноза, Г. В. Степанова, Е. А. Мельник,
Н. Н. Минаева, О. В. Ларионова, О. В. Коржук,
С. С. Степанов
Р. Ш. САБИТОВ
В. Н. ЛУКАЧ
Ю. П. ОРЛОВ
Омская государственная
медицинская академия
РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Исследование проведено у 59 женщин с различными сроками при нормальном
и патологическом течении беременности. Выявлено, что развитие у беременных
гестоза есть результат нарушения обмена железа, так как высокие концентрации
сывороточного железа, ферритина и трансферрина имеют прямую корреляционную связь с высокими концентрациями эндотелина-1, способствующего вазоконстрикции, высокому артериальному давлению и развитию преэклампсии.
Ключевые слова: беременность, гестоз, обмен железа, эндотелин-1.
чении по поводу гестоза (12 — с гестозом средней
степени и 9 — с гестозом тяжелой степени) с учетом
классификации Г. М. Савельевой (1989). Во II группу
были включены 13 женщин (24,1±2,1 года) со сроком
беременности 38–39 недель с нормально протекавшей беременностью. В III группу вошли 15 повторно
беременных (26,1±3,1 года) со сроком 8–12 недель,
в анамнезе которых при первой беременности имел
место гестоз различной степени тяжести. IV группу
(контрольную) составили 10 практически здоровых
женщин аналогичного возраста (24,2±2,7 лет) без
признаков беременности.
У всех женщин однократно исследовали содержание общего гемоглобина, показатель гематокрита, концентрацию сывороточного железа (с помощью набора реактивов компании «Диасис»),
ферритина (с помощью иммуноферментного теста
UBI MAGIWEL Ferritin), трансферрина (на автоматическом биохимическом анализаторе Кonelab-20),
эндотелина-1 и общую антиоксидантную актив-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Как известно, гестоз — это иммунокомплексная
патология, в основе которой лежит активация свободнорадикального окисления (СРО), следствием
чего являются тотальный эндотелиоз [1–3] и эндотоксикоз, способствующие гемолизу эритроцитов [4–6]. Однако рекомендаций по исследованию
уровня свободного гемоглобина, концентрации сывороточного железа, ферритина и трансферриновой емкости железа в публикациях, посвященных
гестозу, отнюдь не достаточно.
Цель исследования — изучение возможного отрицательного влияния нарушенного обмена железа
на течение беременности.
Материал и методы исследования. В сравнительное исследование были включены клинико-лабораторные данные 59 женщин фертильного возраста (24,6±3,4 года), которых рандомизировали по срокам и течению беременности на три группы. I группу составила 21 женщина (23,5±2,4 года) со сроком
беременности 34–39 недель, находившаяся на ле-
45
Таблица 1
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Показатели обмена железа, общей антиоксидантной активности
и концентрации эндотелина-1 в разных группах (М ± m)
Группа
Показатель
I, n=21
II, n=13
III, n=15
34–39 недель
38–39 недель
8–12 недель
137,3 ± 2,8*
102,3 ± 2,1*#
116,3 ± 3,2*
124,4 ± 2,7
Эритроциты,
10–12/л
5,2 ± 1,7*
2,9 ± 0,8*#
3,6 ± 1,1*
4,1 ± 0,9
Гематокрит, %
42,1 ± 1,4
34,2 ± 2,8*#
41,3 ± 2,1
40,2 ± 1,5
Сывороточное железо,
мкмоль/л
18,4 ± 2,2
9,6 ± 1,6*#
21,2 ± 2,3
19,2 ± 1,8
Ферритин, мкг/мл
38,4 ± 2,4*
23,5 ± 2,1*
22,3 ± 1,9
22,9 ± 2,5
Трансферрин, мг/дл
178,3 ± 8,8*
56,6 ± 4,3*#
181,3 ± 7,7*
220 ± 18
110 ± 18*
340 ± 20*#
310 ± 26*
280 ± 30
0,802 ± 0,093*
0,082 ± 0,077*#
0,302 ± 0,068*
0,203 ± 0,011
156,5 ± 5,5*
105,5 ± 2,5*#
121,5 ± 2,8*
116,5 ± 4,5
IY, n=10
Сроки беременности
Гемоглобин, г/л
ОАА, мкмоль/л
Эндотелин-1, ммоль/л
АД сист., мм рт. ст.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. * — р < 0,05 достоверно при сравнении с данными контроля;
# — р < 0,05 достоверно по сравнению с данными I и III групп.
46
ность (ОАА) в МЕ/л (с помощью колориметрического теста и реактивов фирмы Labor Diagnostica Nord
GmbH). Исследование проводили в I и II группах при
поступлении в родильный дом, в III группе при постановке на учет по поводу беременности, в IV —
при сдаче крови на донорском пункте.
Данные представлены в виде среднего значения
исследуемых величин (М), средней ошибки (m) для
каждого показателя. Все результаты были проверены на нормальность распределения с помощью одновыборочного критерия Колмогорова–Смирнова.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических
(t-критерий Стьюдента), а при негауссовском распределении — непараметрических (Манна–Уитни)
критериев, пакета прикладных программ Primer of
Biostatistics, Statistica 6.1 и MS Excel. Различия статистически значимыми считали при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Наиболее интересные результаты были получены при сравнении
данных первых двух групп (табл. 1). Так, концентрация общего гемоглобина и показатель гематокрита
в I группе превышали на 25 и 19 % соответственно
аналогичные показатели во II группе. Общее количество эритроцитов у пациенток с гестозом превышало данные во II группе на 79 % и было выше, чем у
небеременных женщин, что свидетельствовало о явной гемоконцентрации. Уровень сывороточного железа в третьем триместре беременности был выше в
I группе, чем во II, на 50 %, а концентрация ферритина и трансферрина — на 40 и 68,5 % соответственно.
При этом концентрация эндотелина-1 у пациенток с
гестозом была выше, чем во II группе, в 9,7 раза, что
и объясняло высокий уровень систолического артериального давления (АД сист.), который превышал
контрольные значения и данные во II группе на 36 и
48 % соответственно.
У женщин III группы со сроком беременности
8–12 недель концентрация эндотелина-1 превышала аналогичный показатель у небеременных
женщин на 33 %, а при нормально протекавшей
беременности — на 72 %. Данный факт позволяет
предположить развитие тяжелого гестоза в более
поздних сроках беременности. При этом показатели
обмена железа исключали его дефицит: при общем
гемоглобине на уровне 116,3±3,2 г/л содержание
сывороточного железа в плазме крови соответствовало 21,2±2,3 мкмоль/л, а концентрация ферритина
достоверно не отличалась от контрольных значений.
Как известно, регуляция сосудистого тонуса осуществляется за счет сбалансированного действия
на эндотелий сосудов вазодилататора оксида азота
(NO) и вазоконстриктора эндотелина-1 [4]. В частности, метаболизм NO тесно связан с гемоглобином,
который является его ингибитором, что, безусловно,
сказывается на длительности вазодилатирующего эффекта [7, 8]. Значит, чем выше концентрация
гемоглобина, тем быстрее идет инактивация NO и
менее выражен вазодилатирующий эффект, что позволяет проявить свои противоположные свойства
эндотелину-1. Повышение уровня последнего на
фоне гемоконцентрации способствует созданию более выраженной вазоконстрикции и артериальной
гипертензии.
Полученные результаты показывают, что концентрация эндотелина-1 у пациенток с гестозом
практически в 10 раз выше данных контроля. При
этом прослеживается определенная зависимость
между обменом железа и концентрацией эндотелина-1. Чем выше уровень общего гемоглобина, тем
выше концентрация эндотелина-1 (r=0,6551 при
р<0,002), что вполне закономерно. Во II группе женщин с нормально протекающей беременностью на
фоне низкого содержания железа (но без истинного дефицита) концентрация вазоконстриктора была
выше контрольных значений только на 44,5 %.
Как известно, обмен железа тесно связан с процессами СРО, где его взаимодействие с супероксидным радикалом (O–2) способствует течению патологической реакции Фентона (1) и разветвлению реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ), что в
конечном итоге приводит к развитию антиоксидантной недостаточности [9]:
Fe2++O–2→Fe3++HO.
(1)
Процессы СРО обеспечивают устранение избытка свободных радикалов. Это особенно актуально и
O–2+NO→ONOO.
(2)
Как свидетельствуют данные таблицы и литературы, избыток железа может может стать причиной развития гестоза [5]. У беременных с гестозом
(I группа) на момент госпитализации отмечались
рост общего гемоглобина и гемоконцентрация, увеличение концентрации ферритина и трансферрина,
которые тесно коррелируют (r=0,5993 и r=0,6399
соответственно при р<0,002) с высоким уровнем эндотелина-1, что объясняет наличие артериальной гипертензии. При этом в I группе наблюдалось уменьшение ОАА, которая меньше контрольных данных
более чем в 2 раза.
Во II группе на фоне отсутствия дефицита железа,
физиологической анемии, гемодилюции и низкого
содержания железа регистрировали, с одной стороны, низкие концентрации эндотелина-1 и более низкие значения АД сист., а с другой — высокую ОАА
как элемент защиты от свободных радикалов [5].
Заключение. Расстройства обмена железа при
беременности являются физиологическими и носят
защитную направленность. Снижение концентрации общего гемоглобина в группе женщин с нормально протекающей беременностью отмечается на
фоне физиологической гемодилюции, низкого уровня сывороточного железа, нормальной концентрации ферритина, что обеспечивает наличие низких
концентраций эндотелина-1, снижение активности
реакций свободнорадикального окисления, нормальную циркуляцию крови и поддерживает сосудистый тонус в режиме вазодилатации с умеренной
гипотензией.
Избыток железа при беременности, напротив,
может играть существенную роль в патогенезе гестоза, так как высокое содержание гемоглобина
способствует быстрой инактивации оксида азота
и превалированию синтеза эндотелина-1, вазоконстрикции и артериальной гипертензии, характерной для гестоза.
Библиографический список
1. Ванько, Л. В. Значение оксидативного стресса в развитии осложнений беременности и послеродового периода /
Л. В. Ванько, В. Г. Сафронова, Н. К. Матвеева // Акушерство и
гинекология. – 2010. – № 2. – С. 7–11.
2. Pathological conditions involving extracellular hemoglobin:
molecular mechanisms, clinical significance, and novel therapeutic
opportunities for α(1)-microglobulin / M. G. Olsson [et al.] //
Antioxid Redox Signal. – 2012. – Vol. 17, № 5. – Р. 813–46.
3. Роль окислительного стресса в патогенезе гестоза /
И. С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2007. –
№ 3. – С. 3–5.
4. Lum, H. Oxidant stress and endothelial cell dysfunction /
H. Lum, K. A. Roebuck // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. – 2001. –
Vol. 280. – Р. 719–724.
5. Casanueava, E. Iron and oxidative stress in pregnancy /
E. Casanueava, F. E. Viteri // J. Nutr. – 2003. – Vol. 133, № 5. –
Р. 1700–1708.
6. Kaibara, M. Erythrocyties and coagulated system within
healthy pregnant and female suffering from eclampsia /
M. Kaibara, Y. Mitsinashi // Am. J. of Obstetrics and Genecology. – 1999. – № 2. – Р. 77–85.
7. Bryan, N. S. Discovery of the nitric oxide signaling pathway
and targets for drug development / K. Bryan, F. Murad // Frontiers
in Bioscience. – 2009. – № 14. – Р. 1–18.
8. Boulanger, H. New insights in the pathophysiology
of preeclampsia and potential therapeutic implications /
H. Boulanger, М. Flamant // Nephrol Ther. – 2007. – Vol. 3,
№ 7. – Р. 437–48.
9. Владимиров, Ю. А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю. А. Владимиров // Соросовский образовательный журнал. – 2000. – Т. 6, № 12. – С. 12–19.
10. Rayman, M. P. Abnormal iron parameters in the pregnancy
syndrome preeclampsia / M. P. Rayman, J. Barlis // Am. J. Obstet.
Gynecol. – 2002. – Vol. 187, № 2. – Р. 412–418.
11. Медведев, Б. И. Исходы беременности и родов у женщин с гестозом и анемией / Б. И. Медведев, С. Л. Сашенков,
Е. Г. Сюндюкова // Акушерство и гинекология. – 2012. –
№ 2. – С. 24–29.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
важно для внутриутробного развития плода и нормального течения беременности [10]. Логика событий может выглядеть таким образом: уменьшение
концентрации общего гемоглобина, как следствие
физиологической гемодилюции [11], способствует
не только уменьшению концентрации ионов железа и интенсивности течения реакций СРО и ПОЛ,
но и повышению ОАА организма матери в целом.
При низком уровне гемоглобина, а значит, и низком
содержании ионов железа реакция 1 лишается основного субстрата (Fe2+), а продуцирующийся O–2
вступает в реакцию с NO, посредством чего синтезируется пироксинитрит (2), известный вазодилататор [9]:
САБИТОВ Руслан Шамильевич, аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии.
ОРЛОВ Юрий Петрович, доктор медицинских
наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Адрес для переписки: vnlucah@mail.ru
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© Р. Ш. Сабитов, В. Н. Лукач, Ю. П. Орлов
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
47
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.33-002.44-092
Л. О. БАРСКАЯ
Т. П. ХРАМЫХ
К. В. ЗАВОДИЛЕНКО
В. В. ПОЛУЭКТОВ
И. Л. МИХЕЕНКО
Омская государственная
медицинская академия
Омская областная
клиническая больница
ДИСФУНКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ
РАСШИРЕННОЙ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИИ
Изучена амилолитическая активность ферментов тонкой кишки, а также проведено
ее гистологическое исследование. Выявлено, что после обширной резекции печени
уже на ранних сроках происходит рост активности полостной фракции амилазы
с последующим одновременным повышением активности внутриклеточной фракции, что свидетельствует о деструкции кишечных ворсин.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: гемигепатэктомия, тонкая кишка, кишечная недостаточность.
48
Среди существующих методов лечения пациентов с объемными образованиями печени и внепеченочных желчных протоков основным является
резекция. Зачастую необходимы большие — и даже
предельно возможные по объему — резекции печени. Эти резекции остаются операциями высокого
риска в связи с закономерным развитием осложнений. Самое грозное осложнение после расширенной
гемигепатэктомии — острая печеночная недостаточность, связанная как с неадекватной функцией
оставшейся ткани печени вследствие значительного
уменьшения количества функционирующих гепатоцитов, так и с нарушением кровоснабжения на фоне
смешанной гипоксии, индуцированной массивной
интраоперационной кровопотерей [1]. В свою очередь, гипоксия является пусковым патогенетическим фактором развития сложного комплекса патологических и компенсаторно-приспособительных
реакций организма. Длительно сохраняющаяся централизация кровообращения ограничивает доставку
кислорода к органам брюшной полости.
У больных, находящихся в критическом состоянии, ведется постоянный мониторинг, позволяющий контролировать функциональное состояние
жизненно важных органов и систем. В то же время
изменения со стороны кишечника, как правило, не
принимаются во внимание, поскольку в этот период
он в большей степени «выключается» из пищеварения [2]. Однако синдром кишечной недостаточности
неизбежно сопряжен с возникновением опасных
метаболических расстройств как общего характера, так и регионарного. Вследствие этого после расширенной гемигепатэктомии в раннем послеоперационном периоде может формироваться кишечная
недостаточность, связанная с повреждением щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки на
фоне ишемии/реперфузии в условиях закономерно
формирующейся после резекции острой портальной гипертензии.
Цель исследования — выявление возможных
структурно-функциональных нарушений слизистой
оболочки тонкой кишки после расширенной гемигепатэктомии.
Материал и методы исследования. Исследование выполнено на 90 белых беспородных крысахсамцах массой 180–200 граммов. В эксперимент
брались животные после 12 часов голода при свободном доступе к воде. Резекция печени проводилась
по разработанной нами методике, то есть уходящая
часть составляла 80 %, что эквивалентно объему расширенной гемигепатэктомии. Под эфирным наркозом 80 животным выполняли обширную резекцию
печени, 10 наркотизированных крыс составили контрольную группу. Через 6 и 12 часов, а также 1, 3 и
7 суток методом ступенчатой десорбции ферментов
[3] оценивали амилолитическую активность слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки. Методика основана на сравнении активности пяти проб
амилазы, взятых с фрагмента слизистой оболочки
тонкой кишки. Первая проба (С) отражала активность панкреатической α-амилазы межворсинчатых
пространств и характеризовала полостное пищеварение; последующие три пробы (Д1, Д2, Д3) указывали на динамику десорбции γ-амилазы щеточной
каймы и характеризовали прочность ее связей с клеточной мембраной; пятая проба (Г) отражала активность внутриклеточного фермента. Для выявления
структурных изменений фрагменты отделов тонкой
кишки фиксировали 10 %-м раствором формалина с
последующей заливкой в парафин и окраской срезов гематоксилином и эозином. Результаты обработаны с применением пакета прикладных программ
Statistica 6.0. Достоверность различий средних величин определяли с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни. За критический
уровень принято p < 0,05.
Результаты исследования. На всех сроках послеоперационного периода отмечалось резкое повышение активности полостной фракции амилазы
слизистой оболочки тонкой кишки. Через 6 часов
наблюдалось снижение уровня труднодесорбируемых фракций в дистальных отделах тонкой кишки.
8
Экстинкции
6
Г
4
∑Д
С
2
0
контроль
6ч
12 ч
1 сут
3 сут
7 сут
Время
Рис. 1. Динамика активности фракций амилазы
в двенадцатиперстной кишке
после расширенной гемигепатэктомии.
Активность десорбируемых фракций амилазы показана суммарно. Стрелкой отмечены значения (в усл. ед.), достоверно
отличающиеся от контрольных
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 2. Динамика активности фракций амилазы в тощей
кишке после расширенной гемигепатэктомии.
Активность десорбируемых фракций амилазы показана суммарно. Стрелкой отмечены значения (в усл. ед.), достоверно
отличающиеся от контрольных
Рис. 3. Динамика активности фракций амилазы в подвздошной кишке после расширенной гемигепатэктомии.
Активность десорбируемых фракций амилазы показана суммарно. Стрелкой отмечены значения (в усл. ед.), достоверно
отличающиеся от контрольных
воснабжения и иннервации. Поэтому наблюдаемое
через 12 часов после операции увеличение активности десорбируемых фракций в двенадцатиперстной
кишке, скорее всего, свидетельствует о нарушении
прочности связей фермента с мембраной энтероцитов и поступлении его в полость кишки, суммируя эффект нарастания активности поджелудочной
фракции амилазы. Кроме этого, нарушаются процессы адсорбции в щеточной кайме, обусловленные
ее гипоксическим, ишемическим и реоксигенационным повреждением [9].
Как известно, из всех слоев кишечной стенки
именно слизистая оболочка тонкой кишки наиболее
чувствительна к ишемии, так как на фоне гипоксии и
реоксигенации происходит шунтирование крови через артериоло-венозные анастомозы подслизистого
слоя [9], что вызывает раннюю деструкцию мембран
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Начиная с 12 часов послеоперационного периода
происходил рост внутриклеточной фракции фермента (рис. 1, 2, 3). Описанные функциональные
нарушения подтверждаются и структурными изменениями в стенке всех отделов тонкой кишки. В результате гистологического исследования выявлено,
что изменения во всех отделах тонкой кишки носят
типичный для микроциркуляторных нарушений характер. На протяжении 3 суток после операции в
стенке тонкой кишки наблюдалось венозное полнокровие, вплоть до мелких диапедезных кровоизлияний в слизистую оболочку. Отмечались признаки
повреждения кишечного эпителия в виде очагов
дистрофии и участков некроза. Местами были обнаружены поверхностные эрозии с выраженной воспалительной инфильтрацией в их дне. На 7-е сутки
после резекции печени наблюдалось уменьшение
дисциркуляторных расстройств в стенке тонкой
кишки, а также признаки репаративной регенерации слизистой оболочки.
Обсуждение результатов. Динамическое исследование амилолитической активности слизистой
оболочки всех отделов тонкой кишки крыс в ранние
сроки после расширенной гемигепатэктомии позволило выявить функциональные нарушения процессов полостного, пристеночного и внутриклеточного
пищеварения и структурные изменения в стенке
органа, обусловленные тяжелыми послеоперационными расстройствами микроциркуляции.
Многие авторы склонны расценивать повышение ферментативной активности слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки как компенсаторноприспособительный механизм, обеспечивающий
усиление переваривания поступающих из вне нутриентов и всасывания мономеров на фоне различных патологических процессов, формирующихся в
организме пациентов [4, 5]. Более того, А. М. Уголевым и соавт. [6] в эксперименте было доказано, что
наблюдается отрицательная корреляция между повышением активности полостной фракции фермента и одновременным снижением активности фракций фермента щеточной каймы слизистой оболочки
тонкой кишки, и наоборот. Согласно полученным
нами данным, уже через 6 часов после операции выявляется значительное повышение активности полостной фракции амилазы во всех отделах тонкой
кишки на фоне явного снижения активности десорбируемых фракций щеточной каймы дистальных отделов органа. Это следует расценивать как компенсаторно-приспособительную реакцию слизистой
оболочки тонкой кишки в ответ на чрезмерное поступление панкреатического сока в полость двенадцатиперстной кишки, тем более что на данном сроке
послеоперационного периода структурных изменений в стенке тонкой кишки не было зафиксировано.
Однако к 12 часам послеоперационного периода
в двенадцатиперстной кишке на фоне повышенной
активности полостной амилазы выявляется значительное повышение внутриклеточной фракции фермента. В этой ситуации уже трудно судить о какойлибо компенсаторной реакции, поскольку резкое
повышение активности внутриклеточных ферментов может быть лишь следствием явных деструктивных изменений стенки двенадцатиперстной кишки
[7] на фоне ее венозного полнокровия в условиях
острой портальной гипертензии [8]. Не подвергается сомнению и наличие тесной синтопической
и функциональной связи между поджелудочной
железой, являющейся источником амилазы, и двенадцатиперстной кишкой благодаря общности кро-
49
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
энтероцитов, особенно двенадцатиперстной кишки,
и нарушение транскапиллярного обмена. Но уже
спустя сутки после операции на фоне высокой активности полостной амилазы возрастает активность
всех фракций фермента тонкой и подвздошной кишок, а морфологические проявления нарушений
микроциркуляции носят неравномерный характер
и приходятся на зоны максимального скопления сосудов. Они выражаются деструктивными изменениями слизистой оболочки в местах максимальной
плотности микрососудов и нарастанием отека периваскулярных образований собственной пластинки
и подслизистого слоя тонкой кишки. Все эти структурные изменения отражаются и на функциональном состоянии щеточной каймы: вследствие резкого уменьшения площади пищеварения снижается
адсорбционная способность и угнетаются процессы
пристеночного гидролиза полисахаридов.
В последующие сроки послеоперационного периода на фоне достаточно высокой активности панкреатической фракции амилазы прогрессирует повышение активности всех фракций щеточной каймы тонкой кишки, что свидетельствует о снижении
адсорбционной способности и угнетении процессов
пристеночного пищеварения. Данные функциональные изменения имеют структурную основу: в
эти сроки наблюдаются деструктивные изменения
всех отделов тонкой кишки, а именно поверхностные эрозии слизистой оболочки с отсутствием в них
ворсин. К 7-м суткам отчетливо выражены процессы репаративной регенерации кишечных ворсин.
Однако данный эпителий был морфологически незрелым, а значит, и неспособным выполнять свою
специфическую функцию в условиях послеоперационного периода.
Заключение. Несомненно, после расширенной
гемигепатэктомии развивается синдром кишечной
недостаточности. Это проявляется изменением ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, вызывающего нарушение соотношения полостного и пристеночного пищеварения. Выявленные
изменения функции щеточной каймы слизистой
оболочки тонкой кишки связаны с выраженными
структурными повреждениями стенки органа, в
большей степени его подслизистого слоя.
Библиографический список
1. Changes in hepatic portal resistance and in liver morphology
during regeneration: in vitro study in rats / P. Gertsch [et al.] // Eur
J Surg. – 1997. – Vol. 163. – P. 297–304.
2. Щеплягина, Л. А. Особенности метаболизма и морфофункциональное состояние кишечника при неотложных состояниях у детей / Л. А. Щеплягина, О. К. Нетребенко // Российский педиатрический журнал. – 2000. – № 5. – С. 46–49.
3. Уголев, А. М. Физиология и патология пристеночного
(контактного) пищеварения / А. М. Уголев. – Л. : Наука, 1967. –
230 с.
4. Коротько, Г. Ф. Регуляторные свойства ферментов пищеварительных желез / Г. Ф. Коротько // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. – 1996. – Т. 82, № 3. –
С. 74–84.
5. Активность пищеварительных ферментов в пищеварительных и непищеварительных органах при стрессовых воздействиях / А. А. Никитина [и др.] // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. – 1994. – Т. 80, № 7. –
С. 67–74.
6. Масевич, Ц. Г. Методика изучения пристеночного пищеварения / Ц. Г. Масевич, А. М. Уголев, Э. К. Забелинский //
Терапевтический архив. – 1967. – Т. 39, № 8. – С. 53–57.
7. Гуло, Л. Ф. Клиника ишемических поражений тонкой
кишки / Л. Ф. Гуло // Физиологический журнал СССР им.
И. М. Сеченова. – 1992. – Т. 78, № 8. – С. 186–190.
8. Liver blood flow after major hepatic resection / S. S. Hanna
[et al.] // Can J Surg. – 1988. – Vol. 31, № 5. – P. 363–367.
9. Ischemia-reperfusion protects the rat small intestine against
subsequent injury / T. J. Miner [et al.] // J. Surg. Res. – 1999. –
Vol. 82, № 1. – P. 1–10.
БАРСКАЯ Любовь Олеговна, аспирантка кафедры
факультетской хирургии с курсом урологии Омской
государственной медицинской академии (ОмГМА).
ХРАМЫХ Татьяна Петровна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой топографической
анатомии и оперативной хирургии ОмГМА.
ЗАВОДИЛЕНКО Константин Владимирович,
кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом
Омской областной клинической больницы.
ПОЛУЭКТОВ Владимир Владимирович, студент
группы 508 ОмГМА.
МИХЕЕНКО Игорь Леонидович, студент группы
507 ОмГМА.
Адрес для переписки: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Л. О. Барская, Т. П. Храмых, К. В. Заводиленко,
В. В. Полуэктов, И. Л. Михеенко
Книжная полка
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Черносвитов, Е. В. Специальная социальная медицина : учеб пособие для вузов / Е. В. Черносвитов. – М. :
Академический проект Фонд «Мир», 2004. – 704 с. – Гриф МО РФ. – ISBN 5-8291-0279-Х.
50
Данное издание является первым в России, наиболее полно освещающим такие важные разделы социальной
медицины, как пенитенциарная медицина и военная медицина. Автор, Черносвитов Евгений Васильевич, социолог и врач, профессор, 30 лет работал в лечебных учреждениях.
УДК 616-036.882-002-08:612.127.2
Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи ¹ 1,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ
В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ТРЕХУРОВНЕВОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
С. Г. БЕРЕЖНОЙ
В. Н. ЛУКАЧ
А. В. ГЛУЩЕНКО
Работа посвящена исследованию современного способа обеспечения адекватного
газообмена в сравнении с классическими вариантами респираторной поддержки.
Были обследованы 65 пациентов с тяжелым повреждением легочной ткани (политравма, пневмония) и панкреонекрозом. Изучена динамика параметров альвеолярно-артериального градиента кислорода, респираторного индекса, фракции шунта
как индикаторов повреждения легких при использовании трехуровневой вентиляции. Установлено, что применение трехуровневой вентиляции улучшает альвеолярную вентиляцию и артериальную оксигенацию, снижает внутрилегочное шунтирование и уменьшает степень повреждения легочной ткани.
Ключевые слова: критические состояния, респираторная поддержка, трехуровневая вентиляция.
к заметному повышению РаО2, что сопровождается существенным ростом градиента А-аDО2 (свыше
100–200 мм рт. ст.): FiO2 очень больших значений
(60–90 %) увеличивает уровень градиента и респираторного индекса, соответственно и уровень шунта, и не влияет на показатели РаО2 [6].
Показатель респираторного индекса RI (А-аDO2/
PaO2) в норме составляет 0,33–0,65 и отражает наличие и степень легочного шунтирования. Значимость респираторного индекса проявляется непосредственно при патологии легочной ткани, сопровождающейся признаками гиповентиляции.
RI свыше 2,0 должен стать показанием для интубации, а при значении респираторного индекса,
превышающего 6,0, вероятность выживания составляет около 12 % [7].
Цель исследования — оценка прогностической
значимости респираторного индекса при реализации тактики респираторной терапии пациентов с
патологией дыхательной системы, вызванной травматическими факторами.
Материал и методы исследования. Искусственную вентиляцию легких с использованием многоуровневой (MLV) и классической вентиляции и
анализ кислородного статуса организма проводили
у 65 пациентов с тяжелым повреждением легочной
ткани, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи
№ 1. Были проанализированы изменения параметров кислородного статуса у двух групп пациентов
с тяжелым повреждением легких, нуждавшихся в
протезировании дыхательной функции. В обеих
группах нозологические формы были представлены пневмониями, политравмой и панкреонекроза-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Наиболее распространенная причина гипоксемии — увеличенный альвеолярно-артериальный
градиент по кислороду, или разница между напряжением кислорода в альвеолах и артериальной
крови (А-аDО2), характеризующая эффективность
обмена кислорода. Градиент А-аDО2 прямо пропорционален объему шунтового кровотока и обратно
пропорционален напряжению кислорода в смешанной венозной крови. В свою очередь, напряжение
кислорода в смешанной венозной крови зависит от
сердечного выброса, потребления кислорода и концентрации гемоглобина [1, 2].
В норме альвеолярно-артериальная разница по
кислороду здорового человека А-аDО2 составляет
9–15 мм рт. ст. По мере взросления человека данный показатель увеличивается и может достигать
40 мм рт. ст. При дыхательной недостаточности разность А-аDО2 увеличивается более чем на 20–30 мм
рт. ст., характеризуя степень тяжести дыхательной
недостаточности и гипоксии. При возрастании FiO2
на каждые 10 % отмечается увеличение градиента
А-аDО2 на 5–7 мм рт. ст. Влияние на него кислорода
в высоких концентрациях объясняется устранением гипоксических стимулов, которые ведут к вазоконстрикции и изменению кровоснабжения плохо
вентилируемых участков легких [3, 4]. Вследствие
этого кровь возвращается в плохо вентилируемые
сегменты, в результате чего может увеличиться
фракция шунта [3, 5]. В наибольшей степени альвеолярно-артериальный градиент зависит от степени
шунтирования венозной крови (классический пример — блокада альвеол при остром респираторном
дистресс-синдроме). На определенной стадии патологического процесса (при степени шунтирования
более 30–35 %) увеличение FiО2 уже не приводит
51
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 1. Динамика показателей альвеолярно-артериального
градиента кислорода в группах с многоуровневой (MLV)
и традиционной (PC) искусственной вентиляцией легких
Рис. 2. Динамика показателей респираторного индекса
в группах с многоуровневой (MLV)
и традиционной (PC) респираторной поддержкой
пы искусственную вентиляцию легких проводили
с момента их поступления. В дальнейшем именно у
данной категории пациентов II группы были худшие
показатели кислородного статуса: А-аDО2 — 252,0 и
271,0; RI — 2,37 и 3,3 (рис. 1 и 2).
Одновременно отслеживали зависимость степени легочного шунтирования от показателей альвеолярно-артериального градиента и респираторного
индекса: наличие фракции легочного шунта, превышающей 12–14 %, соответствовало увеличению градиента свыше 200 мм рт. ст., респираторного индекса до 2,0 свидетельствовало об остром респираторном дистресс-синдроме I-II стадии. Легочное шунтирование на уровне не менее 20 % сопровождалось
увеличением А-аDО2 более 300, RI превышал 2,5, что
указывало на тяжелое поражение легких. Степень
развития внутрилегочного шунта в основном имела тенденцию к уменьшению при применении MLV
вентиляции (рис. 3).
Заключение. Применение различных способов
респираторной поддержки в исследуемых группах
показало, что использование трехуровневой вентиляции в значительной степени улучшает дыхательную функцию легких. Данный факт подтверждается
степенью повреждения легочной ткани по шкале
J. Murray и достоверным снижением уровня легочного шунтирования, который в I группе снизился с
2,33±0,30 баллов при поступлении до 0,75±0,20 баллов к 7-м суткам. Во II группе, напротив, было зафиксировано прогрессирование повреждения легочной
ткани – увеличение индекса по шкале J. Murray с
1,64 балла при поступлении до 2,75 баллов на 7-е сутки наблюдения.
Библиографический список
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис. 3. Динамика показателей внутрилегочного шунта
в группах с многоуровневой (MLV)
и традиционной (PC) респираторной поддержкой
52
ми. В I группе (n=33) вентиляционную поддержку
проводили аппаратом искусственной вентиляции
легких Chirolog (Словакия) в режиме трехуровневой вентиляции, во II группе (n=32) — с поддержкой давлением в режиме нормовентиляции (РС,
CMV, A/C). Тяжесть состояния по шкале APACHE
II составляла в I группе 16,2±6,0 баллов, во II группе
18,8±3,8 баллов, а по шкале SOFA в I группе 6,4±2,3
баллов, во II группе 5,6±1,5 баллов. Степень повреждения легких по шкале J. Murray составила при поступлении 2,33±0,3 и 1,79±0,2 баллов соответственно. Исследуемые параметры контролировали на 1-,
3-, 5- и 7-е сутки с момента поступления пациентов
в отделение. Кислородный статус оценивали при
помощи анализатора газов крови Easy Blood Gas
(США).
Результаты и их обсуждение. При оценке результатов обращал на себя внимание тот факт, что
наиболее тяжелое повреждение дыхательной функции наблюдалось у пациентов с пневмонией и поражением поджелудочной железы, что связано с
выраженной воспалительной реакцией организма.
В I группе исследуемые показатели оказались выше,
вследствие того что часть пациентов II группы поступали с явлениями компенсированной или субкомпенсированной дыхательной недостаточности,
и ухудшение их состояния потребовало заместительной респираторной терапии. Пациентам I груп-
1. Acute respiratory distress in adults / D. G. Ashbaugh [et
al.] // Lancet. – 1967. – Vol. 2. – P. 319–323.
2. Грицан, А. И. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых и детей /
А. И. Грицан, А. П. Колесниченко. – Красноярск, 2002. – 202 с.
3. Shapiro, В. Arterial blood gas monitoring / В. Shapiro //
Crit. Care. Clin. – 1988. – № 4. – Р. 479–492.
4. Marino, H. L. The ICU Book // H. L. Marino // Philadelphia,
Williams & Wilkins. – 1996. – 640 с.
5. D’Alonzo, G. E. Mechanisms of abnormal gas exchange /
G. E. D’Alonzo, D. R. Dantzger // Med. Clin. North. Am. – 1983. –
Vol. 67. – P. 557–571.
6. The normal alveolar-arterial oxygen tension gradient in man /
E. A. Harris [et al.] // Clin. Sci. – 1974. – Vol. 46. – P. 89–104.
7. Pontoppidan, H. Acute Respiratory Failure in the Adult /
H. Pontoppidan, B. Geffin, E. Lowerstein // New England Journal
of Medicine. – 1972. – Vol. 287, № 15. – Р. 743–752.
БЕРЕЖНОЙ Сергей Григорьевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы
скорой медицинской помощи № 1.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Омской государственной
медицинской академии.
ГЛУЩЕНКО Андрей Викторович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Городской клинической
больницы скорой медицинской помощи № 1.
Адрес для переписки: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© С. Г. Бережной, В. Н. Лукач, А. В. Глущенко
УДК 612.33:615.015:547.466]: 616.12-001.31-092.9
В. С. ВЕРБИЦКАЯ
ВЛИЯНИЕ АРГИНИНА
НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ТОНКОЙ КИШКИ
В ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ
УШИБА СЕРДЦА
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Омская государственная
медицинская академия
Впервые изучено влияние аргинина на функциональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки в посттравматическом периоде экспериментального ушиба
сердца. Установлено, что тупая травма груди сопровождается разобщением процессов пристеночного и полостного пищеварения, а также повышением проницаемости кишечного барьера с последующим формированием энтероэндотоксемии.
Влияние аргинина на функциональное состояние поврежденной тонкой кишки носит
фазный характер: при избыточном синтезе оксида азота (на протяжении первых
6 часов после травмы) препарат оказывает повреждающее действие при нормализации кислородзависимых синтаз (к концу первых суток посттравматического
периода) — протекторное. Результаты исследования могут служить экспериментальной базой для разработки схем лечения больных с ушибом сердца.
Ключевые слова: экспериментальный ушиб сердца, полостное и пристеночное пищеварение, эндотоксемия, аргинин.
активации свободнорадикальных процессов с усилением апоптоза и некроза [8, 9].
Данные о возможности использования аргинина
при тупой травме сердца с целью протекции кишечника в литературе отсутствуют. Исследование этого
вопроса представляется весьма актуальным, тем более что в условиях пониженной перфузии органов и
тканей при ушибе сердца может проявляться «двуликость» свойств NO, образовавшегося в процессе
метаболизма аргинина.
Цель исследования — оценка функционального
состояния слизистой оболочки тонкой кишки, а также влияния на него аргинина в посттравматическом
периоде ушиба сердца.
Материал и методы исследования. Эксперименты выполнены на 120 белых беспородных крысах-самцах массой 250–300 г, наркотизированных
тиопенталом натрия в дозе 25 мг/кг внутрибрюшинно, в соответствии с Правилами проведения работ с
использованием экспериментальных животных [10].
В эксперимент животных брали спустя 10–12 часов
после еды при свободном доступе к воде. Ушиб сердца моделировали с помощью оригинального устройства, имитирующего удар передней грудной стенки
о стойку руля при столкновении движущегося автомобиля с препятствием [11].
Контрольную группу составили 10 интактных
наркотизированных животных. В первой серии экспериментов в группы вошли 70 животных. Исследовали как активность амилазы всех отделов тонкой
кишки, так и содержание веществ низкой и средней
молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме и на эритроцитах крови воротной и нижней полой вен через
1, 3 и 6 часов, а также через 1, 3, 5 и 7 суток после
моделирования тупой травмы сердца.
Активность различных фракций амилазы отражает состояние пищеварительной функции слизистой оболочки тонкой кишки. Иными словами, амилаза является своеобразным биохимическим марке-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Снижение насосной функции миокарда является
основной причиной развивающейся циркуляторной
гипоксии при тупой травме сердца [1]. Повреждение кишечника как пищеварительно-транспортного
конвейера вследствие ишемии/реперфузии, активации свободнорадикальных процессов и эффектов
медиаторов воспаления может привести к нарушению пристеночного пищеварения, а также повышенной проницаемости кишечного барьера [2, 3].
Разобщение полостного и пристеночного пищеварения и энтероэндотоксемия способны отягощать
течение посттравматического периода [3, 4].
Для коррекции нарушений гемодинамики при
ушибе сердца патогенетически обоснована метаболическая цитопротекция поврежденного миокарда
[1]. Улучшение системного кровообращения за счет
протекции миокарда может опосредованно улучшать функции тонкой кишки, в том числе барьерную. В то же время имеются теоретические предпосылки для применения препаратов, оказывающих
непосредственное воздействие на метаболизм и
функции кишечника в условиях его ишемическиреперфузионного повреждения.
Отмечается протекторное действие аргинина
в отношении слизистой оболочки тонкой кишки с
восстановлением кишечного барьера [5, 6]. Данные
эффекты объясняются метаболизмом аргинина
окисным (NO-синтазным) путем с образованием
оксида азота, который, в свою очередь, улучшает
гемодинамику за счет вазодилатации и торможения
адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, аргинин оказывает протекторное действие путем усиления синтеза белков теплового шока и повышения
выработки анаболических гормонов [7]. Однако ряд
источников описывает противоречивую природу
оксида азота в условиях ишемии/гипоксии — ингибирование синтазного механизма и усиление более
мощного нитритредуктазного механизма, что приводит к избыточному образованию оксида азота и
53
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Амилолитическая активность (усл. ед.) слизистой оболочки тонкой кишки крыс
при закрытой травме груди, Me (LQ; HQ)
Этапы
эксперимента
Контроль
Фракции амилазы
Отдел
кишки
С
Д1
Д2
Д3
Г
Д
1,3 (1,2; 1,5)
1,1 (0,9; 1,2)
0,2 (0,1; 0,23)
0,08 (0,1; 0,14)
0,3 (0,2; 0,32)
Т
1,1 (1,0; 1,5)
0,9 (0,8; 1,1)
0,2 (0,1; 0,3)
0,1 (0,04; 0,13)
0,2 (0,1; 0,4)
П
0,8 (0,6; 1,4)
0,5 (0,3; 1,0)
0,1 (0,1; 0,3)
0,1 (0,02; 0,11)
0,23 (0,2; 0,3)
Посттравматический период
1ч
3ч
6ч
1 сут
3 сут
5 сут
7 сут
Д
1,7 (1,6; 1,8)
0,6 (0,3; 1,0)
0,3 (0,04; 0,4)
0,2 (0,05; 0,3)
0,3 (0,2; 0,4)
Т
1,6 (0,4; 1,6)
0,3 (0,2; 0,4)
0,2 (0,07; 0,3)
0,1 (0,04; 0,3)
0,3 (0,2; 0,34)
П
1,6 (1,4; 1,7)
0,3 (0,2; 0,32)
0,08 (0,04; 0,2)
0,1 (0,04; 0,2)
0,03 (0,1; 0,34)
Д
1,6 (1,5; 1,7)*
1,3 (0,7; 1,5)
0,3 (0,25; 0,4)*
0,2 (0,16; 0,3)**
0,3 (0,2; 0,36)
Т
1,6 (1,3; 1,7)*
0,8 (0,4; 1,3)
0,1 (0,11; 0,3)
0,06 (0,04; 0,08)
0,2 (0,1; 0,24)
П
1,4 (1,3; 1,6)*
0,3 (0,2; 0,9)
0,1 (0,06; 0,2)
0,1 (0,05; 0,11)
0,23 (0,2; 0,3)
Д
1,65 (1,4; 1,7)*
1,1 (0,9; 1,4)
0,6 (0,5; 0,7)**
0,2 (0,08; 0,21)
0,3 (0,2; 0,5)
Т
1,6 (1,2; 1,6)
0,5 (0,4; 1,6)
0,2 (0,12; 0,7)
0,2 (0,06; 0,3)
0,4 (0,2; 0,5)
П
1,7 (1,4; 1,73)**
0,7 (0,3; 1,3)
0,5 (0,1; 0,53)*
0,15 (0,03; 0,16)
0,3 (0,09; 0,5)
Д
1,5 (1,4; 1,7)*
0,5 (1,4; 1,7)***
0,5 (0,4; 0,53)**
0,2 (0,1; 0,3)*
0,6 (0,3; 0,8)
Т
1,5 (1,4; 1,6)*
1,5 (0,9; 1,6)
0,6 (0,3; 0,9)**
0,2 (0,18; 0,3)**
0,5 (0,3; 0,51)
П
1,5 (1,2; 1,7)*
1,4 (0,6; 1,6)*
0,2 (0,14; 0,3)
0,1 (0,07; 0,2)
0,3 (0,2; 0,5)
Д
1,5 (1,4; 1,7)
1,4 (0,8; 1,6)
0,4 (0,2; 0,6)
0,2 (0,1; 0,23)
0,4 (0,24; 0,5)
Т
1,5 (1,3; 1,6)
1,3 (0,7; 1,5)
0,5 (0,3; 0,6)
0,3 (0,2; 0,4)
0,3 (0,2; 0,4)
П
1,3 (1,2; 1,4)
0,5 (0,2; 0,9)
0,1 (0,04; 0,2)
0,1 (0,07; 0,2)
0,2 (0,19; 0,3)
Д
1,5 (1,3; 1,6)
0,62 (0,6; 0,7)
0,28 (0,2; 0,3)
0,12 (0,1; 0,2)
0,36 (0,3; 0,4)
Т
1,7 (1,5; 1,77)
0,5 (0,4; 0,6)
0,2 (0,19; 0,23)
0,12 (0,1; 0,15)
0,29 (0,2; 0,3)
П
1,0 (0,8; 1,4)
0,4 (0,37; 0,5)
0,17 (0,1; 0,2)
0,15 (0,1; 0,2)
0,3 (0,21; 0,4)
Д
1,5 (1,49; 1,6)
0,7 (0,6; 0,14)
0,24 (0,1; 0,3)
0,6 (0,04; 0,2)
0,3 (0,23; 0,4)
Т
1,4 (1,38; 1,5)
0,5 (0,1; 0,6)
0,1 (0,09; 0,25)
0,1 (0,04; 0,14)
0,2 (0,11; 0,3)
П
0,9 (0,8; 1,1)
0,2 (0,15; 0,4)
0,08 (0,06; 0,25)
0,1 (0,02; 0,17)
0,2(0,1; 0,3)
Посттравматический период с введением аргинина
6ч
1 сут
Д
1,6 (1,5; 1,7)*
1,5 (1,2; 1,7)**^
0,4 (0,3; 0,5)***^
0,2 (0,1; 0,3)**
0,3 (0,2; 0,4)
Т
1,6 (1,3; 1,7)*
1,3 (1,1; 1,4)*
0,4 (0,3; 0,5)**
0,2 (0,16; 0,3)***
0,24 (0,2; 0,3)
П
1,4 (1,0; 1,7)*
1,0 (0,9; 1,5)**
0,3 (0,2; 0,4)**
0,2 (0,15; 0,23)*
0,3 (0,2; 0,32)
Д
1,7 (1,6; 1,8)**
1,2 (1,0; 1,6)
0,3 (0,04; 0,4)^
0,2 (0,05; 0,3)
0,3 (0,2; 0,4)
Т
1,6 (0,4; 1,64)
1,2 (0,2; 1,4)*
0,2 (0,07; 0,3)^^
0,1 (0,04; 0,3)
0,3 (0,2; 0,34)
П
1,5 (1,4; 1,7)**
0,3 (0,2; 0,32)^^
0,08 (0,04; 0,2)
0,1 (0,03; 0,2)
0,3 (0,1; 0,34)
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. Д — двенадцатиперстная кишка; Т — тощая кишка; П — подвздошная кишка.
Достоверность различий по сравнению с контролем: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.
Достоверность различий по сравнению с группами травмированных животных без введения аргинина: ^ — p < 0,05; ^^ — p < 0,01.
54
ром, отражающим процессы пищеварения в целом.
Пристеночное пищеварение изучали методом ступенчатой десорбции данного фермента [4], принцип
которого основан на сравнении амилолитической
активности пяти проб, взятых с фрагмента слизистой оболочки тонкой кишки. Первая проба (С) отражает активность панкреатической α-амилазы
межворсинчатых пространств и характеризует полостное пищеварение; последующие три пробы (Д1,
Д2, Д3) указывают на динамику десорбции γ-амилазы
щеточной каймы и характеризуют прочность ее свя-
зи с клеточной мембраной; пятая проба (Г) отражает активность внутриклеточной фракции фермента
[4]. Содержание ВНиСММ исследовали отдельно в
плазме и на эритроцитах крови воротной вены по
методике М. Я. Малаховой [2].
Во второй серии экспериментов перед моделированием тупой травмы сердца и в течение всего
посттравматического периода животные получали
L-аргинин энтерально в виде водного раствора в
дозе 250 мг/кг/сут. [5]. Изучали пищеварительную
функцию слизистой оболочки тонкой кишки, пока-
и Г тощей кишки на 200 и 67 % соответственно, Д1
подвздошной кишки на 367 % относительно показателей активности амилазы животных без введения
аргинина.
Достоверный прирост содержания ВНиСММ на
эритроцитах крови воротной вены, отличающийся
от контроля на 50 % (табл. 2), наблюдали уже через
3 часа после моделирования ушиба сердца. В исследовательской точке 6 часов посттравматического
периода отмечали увеличение содержания эндотоксинов воротной вены в плазме и на эритроцитах на
46 и 59 % соответственно. Через сутки после травмы
было зарегистрировано повышение содержания
ВНиСММ в плазме и на эритроцитах как воротной
(на 80 и 100 % соответственно), так и нижней полой
(на 23 и 98 % соответственно) вен. Через 5 суток после травмы прирост ВНиСММ отмечали в плазме
и на эритроцитах нижней полой вены (на 45 и 73 %
соответственно). Качественный состав ВНиСММ в
плазме крови и на эритроцитах воротной и нижней
полой вен характеризовался значительным увеличением доли катаболической составляющей на длинах
волн 238–266 нм в 1,5–2 раза по сравнению с контролем.
После введения аргинина уровень ВНиСММ в
крови воротной вены увеличивался через 6 часов
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 2
Содержание ВНиСММ (усл. ед.) в плазме
и на эритроцитах крови воротной и нижней полой вен
в посттравматическом периоде ушиба сердца,
Me (LQ; HQ)
Этапы
эксперимента
Контроль
ВНиСММ
Плазма
%
Эритроцитарная
масса
%
ВВ
5,52 (5,37; 5,64)
100
3,99 (2,82; 4,28)
100
НПВ
5,27 (5,11; 5,38)
100
3,62 (2,74; 4,13)
100
ВВ
5,56 (5,47; 5,66)
101
6,08 (5,38; 6,46)***
152
НПВ
5,35 (5,24; 5,46)
102
3,63 (3,06; 3,87)
100
ВВ
8,25 (8,18; 8,92)***
146
6,33 (5,88; 6,88)***
159
НПВ
5,34 (5,3; 5,54)
101
3,63 (2,74; 4,12)
100
ВВ
9,48 (9,30; 9,88)***
180
7,98 (7,54; 8,34)***
200
НПВ
6,49 (5,54; 7,76)**
123
7,17 (4,42; 8,54)***
198
ВВ
5,53 (5,41; 5,82)
100
4,23 (3,12; 4,41)
106
НПВ
5,4 (5,34; 5,68)
102
4,03 (3,23; 5,25)
111
ВВ
5,53 (5,47; 5,73)
100
4,05 (3,1; 4,48)
102
НПВ
7,66 (6,57; 8,46)**
145
6,28 (5,42; 6,42)***
173
ВВ
5,68 (5,40; 5,94)
103
3,99 (2,92; 4,48)
100
НПВ
5,48 (5,08; 5,74)
104
3,96 (3,23; 4,48)
109
Посттравматический период
3ч
6ч
1 сут
3 сут
5 сут
7 сут
Посттравматический период с введением аргинина
6ч
ВВ
8,79 (8,22; 10,08)***
159
6,41 (6,01; 6,74)***
161
ВВ
6,01 (5,31; 6,53)^^^
109
4,11 (3,57; 4,44)^^^
103
НПВ
5,63 (5,03; 5,71)
107
4,02(3,23; 4,5)^^^
111
106
3,96 (3,23; 4,51)^^^
109
1 сут
5 сут
НПВ 5,56 (4,93; 5,68)^^^
Примечание. ВВ — воротная вена; НПВ — нижняя полая
вена. Достоверность различий по сравнению с контролем:
** — p < 0,01; *** — p < 0,001. Достоверность различий по
сравнению с группами травмированных животных без введения аргинина: ^^^ — p < 0,001.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
затели системной эндотоксемии вышеперечисленными методами в наиболее «критических» исследовательских точках (6 часов и 1 сутки).
Статистическую обработку результатов исследования выполняли на персональном компьютере
с использованием пакета прикладных программ
Statistica 6.0. Рассчитывали следующие показатели:
среднее значение (М), стандартное отклонение (δ),
медиану (Ме), нижний (LQ25) и верхний (HQ75)
квартили. Характер распределения данных проводили по статистическим критериям Шапиро–Уилка. В связи с неравномерным распределением данных животных контрольной и опытных групп использовали методы непараметрической статистики
с расчетом критерия Манна–Уитни для сравнения
двух независимых групп. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05 [12].
Результаты исследования. В различные сроки
посттравматического периода (табл. 1) отмечали статистически значимое увеличение активности суммарной полостной фракции α-амилазы всех отделов кишки по сравнению с контролем: через 3 часа
после травмы — на 48 %, через 6 часов — на 58 %,
через сутки — на 45 %. В исследовательской точке
3 часа посттравматического периода наблюдали достоверное увеличение (по сравнению с контролем)
активности средне- и труднодесорбируемых фракций двенадцатиперстной кишки на 64 и 100 % соответственно. Через 6 часов после травмы отмечали
повышение суммарной активности среднедесорбируемой фракции амилазы на 140 % относительно контрольных значений. Повышение суммарной
активности всех пристеночных фракций амилазы
было выявлено к концу первых суток после травмы
и отличалось от контрольных показателей: легкодесорбируемой фракции — на 79 %, среднедесорбируемой — на 160 % и труднодесорбируемой — на 67 %.
В последующие сроки посттравматического периода (3, 5, 7 суток) по всем изучаемым показателям статистически значимых различий между контрольной
и опытными группами не наблюдали.
В группах животных, получавших аргинин, изменялась суммарная активность полостной фракции
α-амилазы через 6 часов и одни сутки после травмы,
значения показателя отличались от контрольных на
44 и 50 % соответственно. Различия с контролем в отношении десорбируемых фракций γ-амилазы достигали статистически значимого уровня к концу 6-го
часа: суммарная активность фракции Д1 увеличилась
на 52 %, Д2 – на 120 % и Д3 – на 114 %. Через 6 часов после травмы в группе животных, получавших
аргинин, активность легкодесорбируемой фракции
γ-амилазы двенадцатиперстной кишки увеличилась
на 36 %, однако активность фракции Д2 данного отдела кишки снизилась на 67 % относительно тех же
показателей группы травмированных животных
без введения аргинина. Прирост суммарной активности полостной фракции α-амилазы сохранялся к
концу первых суток посттравматического периода и
отличался от показателей контроля на 50 %. Активность десорбируемой фракции γ-амилазы (Д1) относительно контрольных значений показателя в этой
исследовательской точке у животных, получавших
аргинин, увеличивалась только в тощем отделе тонкой кишки. При сравнении показателей активности амилазы в группах травмированных животных
с введением аргинина и без него в этой исследовательской точке было отмечено снижение активности фракций Д2 и Г на 60 и 100 % соответственно, Д2
55
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
56
после травмы (на 59 % в плазме и на 61 % на эритроцитах). В последующие сроки статистически значимого изменения количества токсинов в крови относительно контрольных показателей не наблюдали.
При сравнении показателей эндогенной интоксикации групп травмированных животных без введения
аргинина и групп животных, получавших аргинин,
у последних имело место статистически значимое
снижение содержания ВНиСММ: к концу первых
суток — на 58 % в плазме и на 94 % на эритроцитах в
крови воротной вены, а также на 79 % на эритроцитах крови нижней полой вены; через 5 суток — на
38 % в плазме и на 59 % на эритроцитах крови нижней полой вены.
Обсуждение результатов. Прогрессивное нарастание активности полостной фракции α-амилазы
можно объяснить преобладанием парасимпатической иннервации поджелудочной железы и тонкой
кишки, что связано с раздражением блуждающих
нервов при тупой травме груди. При подобной трактовке результаты настоящего исследования согласуются с данными, полученными на той же экспериментальной модели и свидетельствующими о доминировании парасимпатических влияний на работу
сердца в условиях его тупой травмы [1]. Повышение
активности пристеночных фракций γ-амилазы может указывать на нарушение прочности связи фермента со щеточной каймой и в целом о разобщении
процессов полостного и пристеночного пищеварения вследствие ишемии кишечника в рамках синдрома малого сердечного выброса [1] и реперфузии
с повреждением стенки тонкой кишки свободными
радикалами, последующим повышением ее проницаемости и формированием энтероэндотоксемии
[3, 4]. Увеличение доли катаболической составляющей ВНиСММ в крови воротной вены — следствие
нарушения кишечного барьера и проникновения в
кровоток эндотоксинов, образовавшихся в результате ишемии, гипоксии, воздействия свободных радикалов, бактериальных токсинов и продуктов протеолиза [2, 3].
О повреждении энтероцитов в первые часы после травмы в группах животных, получавших аргинин, свидетельствует повышение активности
десорбируемых фракций γ-амилазы всех отделов
тонкой кишки. Увеличение содержания ВНиСММ
в крови воротной вены указывает на повышенное
образование их в кишечнике и транслокацию через
кишечный барьер [4]. Такие патологические изменения можно объяснить развитием в первые часы
после травмы циркуляторной гипоксии вследствие
артериальной гипотензии и малом сердечном выбросе. Поступление в организм аргинина как донора оксида азота стимулирует его образование [6].
Однако в условиях дефицита кислорода блокируется NO-синтазный механизм и активируется нитритредуктазный, мощность которого значительно
превосходит первый [8, 9]. Избыток оксида азота в
совокупности с образованием супероксидных анионрадикалов индуцирует образование высокореакционного пероксинитрита. Под действием свободных радикалов происходит активация апоптоза и некроза. Высокие дозы оксида азота угнетают сократительную функцию миокарда, вызывают мощную
вазодилатацию [8, 9]. При восстановлении активности NO-синтаз уровень оксида азота приближается
к физиологическому уровню — и осуществляется
его протекторная функция. Последняя может быть
реализована повышением синтеза белков теплового шока, анаболическим действием соматотропного
гормона, усилением трофики слизистой оболочки
тонкой кишки и гепатоцитов при умеренной вазодилатации и нормализации реологических свойств
крови [7]. Отражением протективной роли оксида
азота в эксперименте к концу первых суток посттравматического периода является снижение активности маркеров повреждения тонкой кишки (пробы
Д1, за исключением тощей кишки), Д2 и Д3), а также
уменьшение выраженности энтероэндотоксемии
(содержания ВНиСММ в крови воротной и нижней
полой вен). Последнее указывает на уменьшение образования ВНиСММ в кишечнике и транслокации
их через кишечный барьер.
Заключение. Введение аргинина травмированным животным сопровождается фазными изменениями: в течение первых 6 часов после травмы в
условиях избыточного синтеза оксида азота препарат вызывает дополнительное повреждение тонкой
кишки, а в условиях нормализации кислородзависимых синтаз, что происходит к концу первых суток
посттравматического периода, оказывает протекторное действие.
Библиографический список
1. Корпачева, О. В. Генез системных сдвигов гемодинамики при ушибе сердца / О. В. Корпачева, В. Т. Долгих // Анестезиология и реаниматология. – 2008. – № 6. – С. 75–78.
2. Малахова, М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М. Я. Малахова // Эфферентная терапия. – 2000. –
Т. 6, № 4. – С. 3–14.
3. Храмых, Т. П. Патогенез интоксикации при геморрагической гипотензии / Т. П. Храмых, В. Т. Долгих // Общая реаниматология. – 2008. – № 5. – С. 36–39.
4. Храмых, Т. П. Функциональные изменения слизистой
оболочки тонкой кишки при геморрагической гипотензии /
Т. П. Храмых, В. Т. Долгих // Политравма. – 2007. – № 3. –
С. 55–58.
5. Duggan, Ch. Protective nutrients and functional foods for
the gastrointestinal tract / Ch. Duggan, J. Cannon, A. Walker //
Clinical Nutrition. – 2002. – Vol. 75. – P. 789–808.
6. Малкоч, А. В. Физиологическая роль оксида азота в организме / А. В Малкоч, В. Г. Майданник, Э. Г. Курбанова // Нефрология и диализ. – 2000. – Т. 2, № 1–2. – С. 129–135.
7. Сайфутдинов, Р. Г. Роль оксида азота при заболеваниях
внутренних органов / Р. Г. Сайфутдинов // Вестник современной клинической медицины. – 2009. – Т. 2, № 3. – С. 48–53.
8. Реутов, В. П. Медико-биологические аспекты циклов оксида азота и супероксидного анион-радикала / В. П. Реутов //
Вестник РАМН. – 2000. – № 4. – С. 35–41.
9. Ванин, А. Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях / А. Ф. Ванин // Вестник РАМН. – 2000. – № 4. – С. 3–5.
10. Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных.
Основные принципы // Ланималогия. – 1993. – № 1. – С. 29.
11. Пат. 37427 Российская Федерация, МПК 7 G 09B9/00.
Способ моделирования ушиба сердца у мелких лабораторных
животных (полезная модель) / Долгих В. Т., Корпачева О. В.,
Ершов А. В. ; патентообладатель Омская государственная медицинская академия. – № 2003133897/20 ; заявл. 24.11.03 ; опубл.
20.04.04, Бюл. № 11. – 3 с.
12. Халафян, А. А. STATISTICA 6. Статистический анализ
данных / А. А. Халафян. – М. : Бином-Пресс, 2007. – 508 с.
ВЕРБИЦКАЯ Валерия Сергеевна, аспирантка кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© В. С. Вербицкая
УДК 616.37-003.4-022-06-002.4-036
Омская государственная
медицинская академия
Клинический медико-хирургический центр,
г. Омск
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
А. В. ЕРШОВ
Т. И. ДОЛГИХ
С. В. МОРОЗОВ
А. Б. РЕЙС
И. В. ТРОПИНА
Ю. П. ОРЛОВ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ПСЕВДОКИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Установлено, что уровень сывороточных и локальных цитокинов (sIgA, ФНО-α, ИЛ6, С3, С4) может быть использован для определения вероятности инфицирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы. Отмечено, что резкое
увеличение провоспалительных цитокинов свидетельствует о развитии гнойно-воспалительного осложнения у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.
Ключевые слова: панкреатит, постнекротические псевдокисты поджелудочной железы, иммунореактивность организма.
ную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из периферической крови и содержимого псевдокист, а также препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы, ингибиторы
протеиназ, спазмолитики и противовоспалительные
средства. Контрольная группа (III) включала 20 практически здоровых лиц (средний возраст 42±9,6 лет).
Иммунный статус оценивали при помощи стандартизированных методик, изучая показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета.
Количество IgM, IgG, IgA в сыворотке крови и
уровень С3-, С4-компонентов комплемента определяли методом турбидиметрии на автоматическом
биохимическом анализаторе. Функциональное состояние иммунокомпетентных клеток оценивали по
содержанию фактора некроза опухоли α (ФНО-α) в
крови и кисте и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в крови. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы НПО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) на планшетном ИФА-анализаторе «Мультискан» (Финляндия). Содержание
секреторного иммуноглобулина (sIgA) определяли
методом ИФА в содержимом кисты на тест-системе
производства НПО «Вектор-Бест» (Новосибирская
область).
Выполнено открытое контролируемое когортное
проспективное рандомизированное исследование.
Критерии включения: наличие жидкостного образования в проекции поджелудочной железы, сочетавшееся с эпизодом острого панкреатита в анамнезе.
Критерии исключения: больные с онкопатологией,
цистаденомами поджелудочной железы, декомпенсированными хроническими заболеваниями и лица
моложе 18 лет.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Псевдокисты поджелудочной железы являются
наиболее частым (50–92 %) осложнением острого
панкреатита [1]. В 81 % случаев псевдокисты имеют
осложненное течение, летальность при этом достигает 12 %, а при их инфицировании увеличивается до
41 % [2]. Это связано с недостаточно разработанной
схемой прогнозирования развития данного осложнения, диагностикой и отсутствием критериев выбора тактики лечения этих больных.
Цель исследования — оценка возможности использования уровня цитокинов в сыворотке крови
и содержимом псевдокисты для прогнозирования
инфекционных осложнений у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.
Материал и методы исследования. Клинические
исследования выполнены на базе хирургического
отделения Больницы скорой медицинской помощи
№ 1 и Клинического медико-хирургического центра г. Омска. Обследовано и пролечено 35 больных с
псевдокистами поджелудочной железы, осложнившимися нагноением (основная группа — I), и 30 пациентов с неосложненным течением псевдокист
поджелудочной железы (группа сравнения – II).
В обеих группах острый панкреатит был алкогольной этиологии. Пациенты наблюдались в сроки от 1
до 3 месяцев после перенесенного острого деструктивного панкреатита. Обе группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу и частоте сопутствующих заболеваний. Средний возраст
больных составил 45,9±13,3 года (от 26 до 63 лет).
Все пациенты получали стандартную терапию, а по
показаниям — другие средства патогенетической и
симптоматической терапии.
Стандартное лечение больных включало дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериаль-
57
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Содержание ИЛ-6, ФНО-α и C3-, С4-компонентов
комплемента в сыворотке крови у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы (M ± σ)
Группа
Показатель
I, n=35
II, n=30
III, n=20
ФНО-α, пкг/мл 200,4 ± 22,47#
8,5 ± 0,47#*
1,9 ± 0,09*^
ИЛ-6, пкг/мл
0,82 ± 0,35#
2,07 ± 0,11^*
1,58 ± 0,17^
C3, мг/дл
79,4 ± 2,00
100,6 ± 5,71*
89,1 ± 3,67
C4, мг/дл
47,00 ± 4,22#
43,71 ± 3,43#
14,65 ± 0,61
Примечание, здесь и в таблице 2: * — pI-II, pI-III<0,05;
II; # — pIII-I, pIII-II<0,05; ^ — pII-III<0,05.
Таблица 2
Содержание сывороточных IgA, IgM и IgG у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы (M ± σ)
Показатель,
г/л
Группа
I, n=35
II, n=30
III, n=20
IgA
1,77 ± 0,04#
1,99 ± 0,10#
0,92 ± 0,04*^
IgM
0,64 ± 0,02
1,10 ± 0,05#*^
0,66 ± 0,05*^
IgG
8,43 ± 0,64
9,69 ± 0,22#
7,50 ± 0,22^
Таблица 3
Уровень sIgA и ФНО-α в содержимом кист (M ± σ)
Группа
Показатель
I, n=35
II, n=30
sIgA, мг/л
0,85 ± 0,14
0,75 ± 0,08
ФНО-α, пкг/мл
853 ± 17,5
301 ± 9,5*
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. * — pI-II<0,05.
58
Результаты и их обсуждение. Содержание
ФНО-α в сыворотке крови у практически здоровых лиц колебалось от 1,69 до 6,52 пкг/мл, составляя в среднем 1,9±0,09 пкг/мл, что соответствует
литературным данным [3]. Концентрации ФНО-α
и ИЛ-6 у больных с псевдокистами поджелудочной
железы были статистически значимо выше, чем в
контрольной группе (табл. 1). В сыворотке крови
больных с неосложненными постнекротическими
псевдокистами поджелудочной железы уровень
ФНО-α колебался в пределах 7,4–10,3 пкг/мл, составляя в среднем 6,9±1,09 пкг/мл. При инфекционных осложнениях данный показатель повышался до
200,4±22,47 пкг/мл.
Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у практически
здоровых людей достигал 1,58±0,17 пкг/мл (от 0,41
до 3,14). В группе больных с неосложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы
он возрастал до 2,07±0,11 пкг/мл (от 1,6 до 2,49), при
гнойных осложнениях — до 10,82±0,35 пкг/мл (от
10,0 до 11,48).
Достоверных различий в содержании С3 у доноров и больных с осложненными и неосложненными
псевдокистами поджелудочной железы отмечено не
было. Относительно низкий, по сравнению с группой здоровых лиц, уровень С3 в периферической
крови у больных с осложненными постнекротическими кистами поджелудочной железы может быть
вызван рядом причин: высокой рецепторной активностью специализированных клеток непосредственно в очаге повреждения, интенсивной и продолжительной стимуляцией бактериями, токсинами
и др. [4]. Считается, что комплемент весьма чувстви-
телен к повышению температуры и действию протеолитических ферментов поджелудочной железы
[5]. Понижение содержания C3 в сыворотке крови
у больных с нагноившимися псевдокистами может
свидетельствовать о хронической иммунокомплексной патологии, связанной с усилением расхода этого
компонента комплемента [6].
У всех пациентов отмечено достоверно значимое
увеличение показателей С4 по отношению к группе
контроля. Наиболее высокие значения наблюдали
у больных с осложненными постнекротическими
кистами поджелудочной железы. Данный факт указывает на классический путь активации системы
комплемента, инициируемый антителами, что подтверждается повышением уровня IgA, IgM и IgG в
сыворотке крови больных с псевдокистами поджелудочной железы (табл. 2).
Вероятно, происходит активация клеточного звена иммунной системы, реализующаяся через продукцию провоспалительных цитокинов, в частности через ФНО-α, достоверно значимое увеличение
которого в сыворотке крови отмечено у больных с
псевдокистами поджелудочной железы. Высокий
уровень ФНО-α в крови больных свидетельствует
о высокой активности воспалительного процесса в
ткани поджелудочной железы [3].
Известно, что ИЛ-6 усиливает гуморальный иммунитет и подавляет клеточный [6]. Относительно
невысокому уровню ИЛ-6 в периферической крови
у больных с неосложненными постнекротическими
кистами поджелудочной железы может быть вызван
высокой рецепторной активностью специализированных клеток непосредственно в очаге повреждения, истощением цитокинопродуцирующей способности клеток-продуцентов, интенсивной и продолжительной стимуляцией бактериями и токсинами
цитокинпродуцирующих клеток [4].
Уровень сывороточных иммуноглобулинов A и G
у всех больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы оказался выше, чем в группе
контроля. Вместе с тем у больных с осложненными
псевдокистами наблюдали тенденцию к уменьшению содержания IgM ниже контрольных значений.
Уровень ФНО-α в содержимом кист был в пределах от 272,5 до 1470 пкг/мл, составляя в среднем
301,1±9,56 пкг/мл при неосложненном течении болезни и 853,0±17,5 пкг/мл при возникновении осложнений (табл. 3). Уровень sIgA в содержимом кист
также имел большие значения в I группе.
Значительный уровень ФНО-α в содержимом
кист свидетельствует о выраженном местном воспалительном процессе в ткани поджелудочной железы [3]. Известно, что главным источником ФНО-α
являются тканевые макрофаги, которые продуцируют этот цитокин в ответ на прямое раздражение
микробными продуктами [7]. В то же время активация макрофагов под влиянием ФНО-α в очаге воспаления сопровождается выработкой активных форм
кислорода и усилением процессов липопероксидации, направленных на деструкцию инфицирующих
агентов [8]. Известно также, что провоспалительные
цитокины обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируя их фагоцитарную и бактерицидную активность. Следовательно, высокий уровень
ФНО-α в содержимом псевдокист способствует
элиминации патогена. Однако важно отметить, что
защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда они не работают в очаге воспаления [9].
Библиографический список
1. Гостищев, В. К. Диагностика и лечение постнекротических кист поджелудочной железы / В. К. Гостищев, А. Н. Афанасьев, А. В. Устименко // Хирургия. – 2006. – № 6. – С. 4–7.
2. Баранов, Е. В. Чрескожное дренирование псевдокист
поджелудочной железы под контролем УЗИ / Е. В. Баранов,
А. М. Федорчук, С. И. Третьяк // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. – Т. 4, № 2. – С. 145.
3. Фаизова, Л. П. Экспрессия провоспалительных, регулирующих и ростовых цитокинов у больных хроническим
панкреатитом / Л. П. Фаизова // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. – 2005. – № 3. –
С. 66–69.
4. Интерлейкины при хронических заболеваниях органов
пищеварения / Т. М. Царегородцева [и др.] // Терапевтический архив. – 2003. – № 2. – С. 7–9.
5. Логинов, А. С. Иммунная система и болезни органов пищеварения / А. С. Логинов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина. –
М. : Медицина, 1986. – 256 с.
6. Долгих, В. Т. Основы иммунопатологии / В. Т. Долгих. –
М. : Медицинская книга, 2003. – 225 с.
7. Цитокиновый профиль при синдроме аутоиммунных
заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолиевой
кислотой / В. С. Ешану [и др.] // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии. – 2006. – № 1. –
С. 35–41.
8. Пономарёв, А. Д. Влияние белков теплового шока на продукцию активных форм кислорода нейтрофилами человека /
А. Д. Пономарёв, В. Ф. Семенков, А. М. Сапожников // Иммунология. – 2005. – № 2. – С. 72–75.
9. Цитокинопосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией / А. А. Останин [и др.] // Цитокины и воспаление. –
2002. – № 1. – С. 38–44.
10. Черешнев, В. А. Иммунопатофизиологические проблемы и перспективы развития / В. А. Черешнев, В. Г. Юшков //
Вестник РАЕН. – 2005. – Т. 5, № 2. – С. 41–44.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов не свидетельствует о высокой иммунореактивности организма. Наоборот,
она может стать причиной развития бактериальнотоксического шока [9, 10]. Учитывая данный факт,
высокий уровень содержания ФНО-α в сыворотке
крови больных с несформировавшимися и нагноившимися постнекротическими кистами поджелудочной железы следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, который своим
токсическим воздействием может индуцировать
развитие органных дисфункций.
Заключение. Наиболее выраженные изменения
в иммунной системе наблюдаются при нагноении
псевдокист и проявляются на местном уровне резким повышением продукции ФНО-α и умеренным
снижением секреции sIgA. У таких больных отмечается выраженное усиление продукции цитокинов.
Наиболее значимые изменения выявлены при изучении уровня ФНО-α в сыворотке крови. Значения ФНО-α у таких больных превышает в 104 раза
содержание данного цитокина в группе контроля и в
66 раз уровень при неосложненных постнекротических кистах поджелудочной железы.
ЕРШОВ Антон Валерьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии с
курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).
ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских
наук, профессор, заведующая Центральной научноисследовательской лабораторией ОмГМА.
МОРОЗОВ Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии
Клинического медико-хирургического центра.
РЕЙС Альберт Борисович, врач-хирург Клинического медико-хирургического центра.
ТРОПИНА Ирина Викторовна, кандидат медицинских наук, врач-хирург Клинического медикохирургического центра.
ОРЛОВ Юрий Петрович, доктор медицинских
наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ОмГМА.
Адрес для переписки: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© А. В. Ершов, Т. И. Долгих, С. В. Морозов, А. Б. Рейс,
Ю. П. Орлов
Книжная полка
Котов, С. В. Основы клинической неврологии. Клиническая нейроанатомия, клиническая нейрофизиология, топическая диагностика заболеваний нервной системы : рук. / С. В. Котов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. –
672 с. – ISBN 978-5-9704-1886-4.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Анатомия и физиология нервной системы — краеугольные камни, на которые опирается наше понимание
неврологических заболеваний и соматоневрологических расстройств. Несмотря на многовековую историю
изучения этих дисциплин, до настоящего времени не было попыток синтетического объединения знаний
по анатомии и физиологии нервной системы с точки зрения клинициста. В руководстве сформулированы
наиболее важные положения, которые необходимы для правильного понимания нормальной деятельности
нервной системы, ее патологии при различных заболеваниях. Предназначено для последипломного образования врачей различных специальностей: неврологов, нейрохирургов, психиатров, терапевтов, врачей
общей практики, семейных врачей, педиатров, офтальмологов, оториноларингологов. Также будет полезно
студентам старших курсов медицинских вузов.
59
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.379-008.64
С. В. ЕФРЕМОВА
А. О. СОЛОВЬEВ
Омский областной клинический
онкологический диспансер
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
СТРЕССОВОГО ОТВЕТА
У ОНКОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В УСЛОВИЯХ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
Изучена оценка выраженности стрессового гормонального ответа при выполнении
травматичных торакальных операций в условиях различных вариантов общей анестезии путем определения уровня инсулина, кортизола и катехоламинов в плазме
крови. Выявлено, что при мультимодальной анестезии, в отличие от общей анестезии без нейроаксиальной блокады, уровень катехоламинов и кортизола значительно выше, а уровень инсулина ниже.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: мультимодальная анестезия, адреналин, норадреналин, допамин,
инсулин, кортизол.
60
Хирургическое вмешательство вызывает множественные и значительные изменения гемостаза
[1, 2], в том числе нейроэндокринные нарушения
[3]. В ответ на хирургическую травму происходит
активация адренергических структур, что повышает уровень циркулирующих в крови катехоламинов,
таких как адреналин и норадреналин. Альфа-адреностимуляция подавляет выработку инсулина поджелудочной железой. Одновременно в сыворотке
крови возрастает уровень кортизола [2]. Уменьшить
стресс-реакции оперируемого пациента помогает
интраоперационная анестезиологическая защита [4]. На наш взгляд, наиболее мощным стресслимитирующим действием обладают методы анестезии, включающие в себя нейроаксиальные блокады
[5, 6].
Цель исследования — сравнительная оценка выраженности стрессового гормонального ответа при
выполнении травматичных торакальных операций
в условиях различных вариантов общей анестезии
путем определения уровня инсулина, кортизола и
катехоламинов в плазме крови.
Материал и методы исследования. Обследовано и пролечено две группы пациентов, перенесших
торакальные оперативные вмешательства: лобэктомию, билобэктомию и пневмонэктомию. Основная
группа (n=34) включала пациентов в возрасте от 38
до 65 лет, которым проводилась мультимодальная
анестезия. Подготовка к операции была стандартной. С целью профилактики тромбоэмболических
осложнений больные получали за 10–12 часов до
операции 2500 МЕ далтепарина натрия подкожно.
Компрессионное белье было обязательным. Вечером накануне операции пациенты перорально получали 10 мг сибазона, а в день операции - стандартную
премедикацию (атропин, димедрол, сибазон внутримышечно) за 40 минут до вмешательства. В операционной катетеризировали эпидуральное пространство [4] на уровне 5-го и 6-го грудного позвонка.
В качестве тест-дозы использовали 2 %-й раствор
лидокаина — 40 мг. Венозный доступ к верхней полой вене на стороне операции осуществляли чаще
всего через v. subclavia. За 10 минут до индукции
приступали к введению в эпидуральное пространство трехкомпонентной смеси Брейвика (фентанил
2 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл, ропивакаин 0,2 %-й до
50 мл) с начальной скоростью 10–14 мл/час при помощи насосной станции «Спэйс Ком» [1]. Индукцию
в анестезию проводили последовательным болюсным введением фентанила 0,0014 мг/кг и пропофола
1,8 мг/кг. Мономиоплегию осуществляли эсмероном
в стандартной дозировке, а искусственную вентиляцию легких — респиратором Aespire Datex Ohmeda
в объеме 4000 мл/час с частотой дыхания 14 мин–1.
В качестве ингаляционного анестетика применяли
севофлюран — минимальная альвеолярная концентрация до единицы. Интраоперационная скорость
введения локального анестетика колебалась от 8
до 12 мл/час. Мониторинг включал в себя неинвазивное измерение уровня артериального давления,
пульсоксиметрию, капнографию, определение глубины нейромышечного блока по методике TOF.
В группе сравнения (n=31) пациентам (возраст
40–65 лет) проводили ингаляционно-внутривенную
анестезию и искусственную вентиляцию легких
[2, 3]. Объем оперативных вмешательств был таким
же, как и в основной группе. Индукцию в анестезию
и миоплегию, респираторную поддержку осуществляли аналогично основной группе. Анестезию поддерживали дробным введением фентанила на фоне
инсуффляции севофлюрана при низком потоке свежих газов.
Пациентам обеих групп проводили инфузионную терапию сбалансированным изотоническим
полиионным раствором стерофундина, а плазмозамещение гелофузином — препаратом модифицированного желатина.
Для оценки эффективности используемых методов анестезии забирали венозную кровь во время
наиболее травматичных и физиологически значимых этапов оперативного вмешательства (разрез
кожи, торакотомия, уменьшение емкости малого
круга кровообращения). Содержание инсулина,
кортизола, адреналина, норадреналина и допамина в
Таблица
Уровень стрессовых гормонов в плазме крови пациентов
при мультимодальной и ингаляционно-внутривенной
анестезии с искусственной вентиляцией легких
[Me (QL; QH)]
Группа
Показатель
Основная, n = 34
Сравнения, n = 31
Кортизол, нмоль/л
442 (415; 534)
715 (565; 780);
p = 0,02*
Инсулин, мкМе/мл
6,8 (3,2; 9,5)
2,2 (2,0; 2,2);
p = 0,001*
Адреналин, пг/мл
125 (62; 184)
678 (154; 978);
p = 0,0004*
Норадреналин, пг/мл
252 (85; 426)
622 (468; 744);
p = 0,001*
26 (25; 27)
55 (45; 62);
p = 0,01*
Допамин, пг/мл
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Примечание. * — p < 0,05 между группами.
мя анестезии предотвращал развитие и реализацию
стрессового ответа на тканевом уровне. Вполне вероятно, что последнее оказывает положительное
влияние на течение раннего послеоперационного
периода, включающее в себя высокое качество жизни, уменьшение количества послеоперационных осложнений и исхода лечения данной категории пациентов в целом.
Заключение. Высокотравматические операции
на легких в условиях обычных методов анестезии
сопровождаются гиперкортизолемией, гиперкатехоламинемией и гипоинсулинемией, что свидетельствует о выраженном изменении эндокринного
статуса и вызывают развитие тяжелых послеоперационных осложнений. Вместе с тем подобные нарушения либо не происходят, либо минимальны при
проведении мультимодальной анестезии с нейроаксиальной блокадой. Патофизиологическая оценка
стрессового ответа организма путем определения в
плазме крови уровня стрессовых гормонов может
быть использована для определения клинической
эффективности любого метода анестезии и имеет
большое практическое значение.
Библиографический список
1. Горобец, Е. С. Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств / Е. С. Горобец. – М., 2011. – 28 с.
2. Moraca R. J. The Role of Epidural Anesthesia and Analgesia
in Surgical Practice // Ann Surg. 2003 November; 238 (5): 663–
673.
3. Любошевский, П. А. Роль эпидуральной анестезии в
ограничении периоперационных нарушений гемостаза при
абдоминальных операциях / П. А. Любошевский, А. М. Овечкин // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 5. – P. 106–110.
4. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / А. М. Овечкин [и др.]. – Петрозаводск, 2009. – 550 с.
5. Ефремова, С. В. Патофизиологическая оценка стрессответа при операциях на легких в условиях мультимодальной
анестезии / С. В. Ефремова, А. О. Соловьев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы XVI Всерос.
науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2012. – С. 37.
6. Горобец, Е. С. Варианты комбинированной анестезии
при онкологических операциях на легких / Е. С. Горобец,
В. Е. Груздев // Регионарная анестезия. – 2008. – Т. 2, № 1. –
С. 14–20.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
сыворотке крови определяли иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе IMMULISE 1000.
Статистические гипотезы проверяли при помощи программы STATISTICA 8.0 с использованием
непараметрического U-критерия Манна–Уитни
(для парного сравнения независимых выборок). Материал представлен в таблице как медиана (нижний
и верхний квартили) — Me (QL; QH). Нулевая гипотеза о равенстве показателей центральных тенденций отвергалась при p < 0,05 [7].
Результаты и их обсуждение. В ходе лабораторных исследований были выявлены существенные
различия содержания изученных гормонов в крови
пациентов основной группы и группы сравнения.
Уровень кортизола в плазме крови пациентов основной группы варьировал от 389 до 557 нмоль/л, группы сравнения - от 586 до 800 нмоль/л. При парном
сравнении отмечено статистически значимое различие значений этого показателя в обеих группах
(табл. 1).
Содержание инсулина в плазме крови пациентов
основной группы варьировало от 2,6 до 9,9 мкМе/ мл,
а группы сравнения — от 2,0 до 2,2 мкМе/мл, что также статистически значимо различалось. При этом
гликемический профиль в обеих группах был в сравнимых пределах.
Содержание норадреналина до индукции в анестезию в обеих группах было в пределах нормы (39–
523 пг/мл). Во время выполнения травматичных этапов операции в основной группе его содержание
составляло 49–450 пг/мл, а в группе сравнения —
410–793 пг/мл (нормальное значение <600 пг/мл).
По данным парного сравнения, нулевая гипотеза отвергалась и для этого показателя.
Содержание адреналина до индукции в анестезию в обеих группах было в пределах 27–373 пг/
мл и статистически значимо не отличалось. В момент травматичных этапов операции концентрация
гормона у пациентов основной группы варьировала
от 57 до 194 пг/мл, а группы сравнения — от 133 до
2123 пг/мл (нормальное значение <100 пг/мл), что
было достоверно выше, чем в основной группе.
Уровень допамина до индукции в анестезию в
обеих группах варьировал от 13 до 40,5 пг/мл и статистически значимо не различался. В момент травматичных этапов операции содержание этого гормона в основной группе было 25–27 пг/мл, а в группе сравнения — 42-67 пг/мл (нормальное значение
<100 пг/мл). Различия между группами были также
статистически значимы.
Таким образом, в ходе парного сравнительного
анализа между группами пациентов, отличающихся
только анестезиологическим пособием, были выявлены статистически значимые различия по всем изученным показателям, характеризующим стрессовый эндокринный ответ организма на торакальные
оперативные вмешательства. При использовании
мультимодальной анестезии содержание в крови
основных гормонов, определяющих стрессовый ответ организма на хирургическую агрессию, было
значительно ниже, чем при обычной анестезии. В то
же время уровень инсулина, отвечающего за физиологический метаболизм углеводов, не снижался и
оставался в допустимых пределах. Симпатическая
блокада прерывала поток афферентных стимулов
из поврежденных тканей, то есть предотвращала
достижение ими спинальных и супраспинальных
структур [8]. При этом не происходило неуправляемой активизации симпатоадреналовой системы.
Стабильный уровень кортизола и инсулина во вре-
61
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
7. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA /
О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 305 c.
8. Овечкин, А. М. Анестезия и аналгезия в онкологии: чем
обусловлен выбор? / А. М. Овечкин // Регионарная анестезия
и лечение острой боли. – 2012. – Т. 6, № 2. – C. 5–15.
и реанимации Омского областного клинического
онкологического диспансера.
СОЛОВЬEВ Андрей Олегович, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
ЕФРЕМОВА Светлана Владимировна, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© С. В. Ефремова, А. О. Соловьeв
УДК 615.918:612.221
Д. Е. ЖОВТЯК
Н. С. ДАВЫДОВА
Уральская государственная
медицинская академия,
г. Екатеринбург
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ГИПОКСИИ У БОЛЬНЫХ
С ОТРАВЛЕНИЕМ ВЕРАТРИНОМ
Изучен транспорт кислорода у 70 больных с отравлением вератрином различной
степени тяжести. Выявлено, что у больных с тяжелыми формами отравления нарушается газообменная функция легких, гемический и циркуляторный компоненты
транспорта кислорода, что приводит к метаболическим изменениям.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: отравление вератрином, нарушения транспорта кислорода.
62
Поддержание клеточного метаболизма в аэробном режиме является одной из ведущих задач комплекса лечебных мероприятий, направленных на
поддержание жизнедеятельности человека, находящегося в критическом состоянии, в том числе при
острых экзогенных отравлениях [1]. Между тем гипоксия критических состояний в большинстве случаев формируется практически на всех этапах жизнедеятельности организма и транспорта кислорода
от альвеол до клеток [2]. Больные с отравлениями
кардиотоксическими препаратами представляют в
этом отношении наибольший интерес, так как один
из ведущих функциональных механизмов компенсации гипоксии — увеличение минутного объема
сердца — у них не может быть реализован в полной
мере. Кроме того, при отравлении классическими
кардиотоксическими ядами параллельно нарушается вентиляционная функция легких.
В группу кардиотоксических ядов входит вератрин [3]. Свыше 150 лет назад A. Bezold and L. Hirt
показали, что введение в вену алкалоида вератрина
вызывает кратковременную остановку дыхания,
снижение артериального давления и брадикардию
[4]. Однако какой из механизмов патологического
процесса — нарушение газотранспортной функции
крови или функции сердечно-сосудистой системы
является ведущим, до сих пор не установлено.
Цель исследования — выяснение основных механизмов формирования гипоксии в группе больных с отравлением вератрином.
Материал и методы исследования. Наблюдали
70 (42 мужчины и 28 женщин) больных с отравлением вератрином. Около 50 % пациентов находились в
возрасте 30–39 лет и 27,3 % — в возрасте 40–49 лет.
Все случаи отравления носили бытовой характер
(употребление спиртсодержащих растворов вератрина). Газовый состав крови и кислотно-основное
состояние (КОС) исследовали полярографическим
методом. Показатели транспорта кислорода рассчитывали с помощью компьютерной программы
The oxygen status algorithm (алгоритм кислородного
статуса), разработанной Мэдсом и Оле Сиггаард Андерсенами в фирме Radiometer A/S (Denmark, 1991).
В каждом случае строили кривую диссоциации оксигемоглобина.
Центральную гемодинамику исследовали методом тетраполярной реоплетизмографии [5]. Ударный объем сердца определяли по формуле W. G.
Kubicek et al. [6]. Электрокардиограмму регистрировали по стандартной методике. Концентрацию
молочной кислоты исследовали энзиматическим
колориметрическим методом на аппарате Cobas. Тяжесть общего состояния больных оценивали согласно классификации В. Г. Сенцова и С. Р. Рокина [7].
Содержание алкалоидов вератрина в моче исследовали методом тонкослойной хроматографии.
При статистической обработке по общепринятой
методике определяли среднюю арифметическую,
квадратичное отклонение с последующим расчетом
достоверности различий по Стьюденту. Внутригрупповую корреляцию осуществляли с помощью метода Пирсона и регрессионного нелинейного анализа.
Все математические расчеты выполняли на персональном компьютере с использованием программ
Excel и Statistica.
Результаты и их обсуждение. Было выделено
три группы больных с острым отравлением вератрином: легкой (I), средней (II) и тяжелой (III) сте-
Таблица 1
Показатели газообменной функции легких и гемического компонента транспорта кислорода
у больных с острым отравлением вератрином на этапе поступления в стационар (М ± m)
легкая
средняя
тяжелая
1
2 (n = 8)
3 (n = 21)
4 (n = 41)
1–2
1–3
1–4
PIO2, мм рт. ст.
145,5 ± 2,23
145,2 ± 2,48
144,6 ± 2,64
144,6 ± 2,44
> 0,05
> 0,05
> 0,05
PAO2, мм рт. ст.
96,8 ± 1,2
100,6 ± 2,15
99,8 ± 1,68
101,9 ± 3,27
> 0,05
> 0,05
> 0,05
РаО2, мм рт. ст.
88,2 ± 0,58
80,7 ± 0,90
79,8 ± 1,65
69,4 ± 1,37
> 0,05
> 0,05
< 0,001
РаСО2, мм рт. ст.
39,3 ± 0,7
38,2 ± 0,9
38,7 ± 0,7
36,2 ± 0,5
> 0,05
> 0,05
< 0,001
A-aDO2, мм рт. ст.
14,6 ± 3,21
19,8 ± 3,25
20,1 ± 2,05
32,5 ± 2,34
> 0,05
> 0,05
< 0,001
РvО2, мм рт. ст.
41,8 ± 1,9
42,3 ± 2,9
42,3 ± 2,4
33,4 ± 2,1
> 0,05
> 0,05
> 0,05
QS/Qt / % МОС
5,4 ± 2,15
8,5 ± 1,25
8,7 ± 1,75
19,5 ± 1,43
> 0,05
> 0,05
< 0,001
SaO2, %
96,7 ± 0,20
95,9 ± 2,90
95,4 ± 2,30
91,2 ± 1,23
> 0,05
> 0,05
< 0,001
CaO2, мл/л
182,2 ± 2,6
173,4 ± 3,85
175,1 ± 1,26
150,4 ± 4,53
> 0,05
> 0,05
< 0,001
CvO2, мл/л
124,1 ± 1,1
124,3 ± 2,08
124,8 ± 0,26
88,5 ± 2,38
> 0,05
> 0,05
< 0,001
(a-v)DО2, мл/л
50,5 ± 2,7
49,1 ± 1,21
48,4 ± 0,98
61,9 ± 0,6
> 0,05
> 0,05
< 0,001
Р50, мм рт. ст.
26,4 ± 0,6
25,2 ± 1,43
26,2 ± 1,60
30,1 ± 0,97
> 0,05
> 0,05
< 0,05
2,3-ДФГ, мкмоль/мл
5,2 ± 0,30
4,7 ± 0,95
5,2 ± 1,43
5,6 ± 0,31
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Показатель
p
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Степень тяжести больных
Контрольная
группа
Таблица 2
Показатели транспорта кислорода и метаболизма у больных
с острым отравлением вератрином (М ± m)
Группа
Показатель
Контрольная
I
II
III
3,99 ± 0,23
3,25 ± 0,37
3,30 ± 0,11
1,51 ± 0,08***
DO2, мл/мин x м2
726,9 ± 25,8
546,2 ± 33,4*
542,0 ± 35,8*
227,1 ± 22,1***
VO2, мл/мин x м
200,3 ± 18,7
160,1 ± 21,5
162,0 ± 18,9
91,9 ± 9,7***
КЭО2
0,28 ± 0,03
0,29 ± 0,02
0,29 ± 0,02
0,4 ± 0,003***
Лактат, ммоль/л
2,2 ± 0,002
2,2 ± 0,20
2,1 ± 0,20
6,8 ± 0,20***
Пируват, ммоль/л
0,31 ± 0,03
0,29 ± 0,04
0,26 ± 0,02
0,33 ± 0,02
–
-0,81 ± 0,23
-0,74 ± 0,12
3,82 ± 0,2***
7,37 ± 0,006
7,39 ± 0,009
7,40 ± 0,004
7,31 ± 0,008***
СИ, л/мин x м2
2
Эксцесс лактата
pH
Примечание. * — p < 0,05 по отношению к контрольной группе;
*** — p < 0,001 по отношению к контрольной группе.
свидетельствовали о нормальной отдаче кислорода
тканям.
Наиболее выраженные изменения гемического компонента транспорта кислорода наблюдали у
больных с отравлениями тяжелой степени. По отношению к контрольной группе отмечали снижение
кислорода артериальной крови в среднем на 30,6 %
(р<0,001). Сатурация кислорода артериальной крови уменьшалась до 91,24±1,23 мм рт. ст. (р<0,001).
На этом фоне имело место снижение CtaO2 и CvO2
в I и II группах до 150,4±0,53 и 88,5±2,38 мл/л соответственно. РVO2 снижалось и составляло 33,4 мм рт. ст.
(р<0,001), а артериовенозная разница по кислороду
возрастала в среднем на 22,6 % (р<0,001).
Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалась вправо. Р50 возрастал до 30,08±0,97 мм рт. ст.
(р<0,001). Вероятно, это было связано с развитием декомпенсированного метаболического аци-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
пени. Показатели газообменной функции легких и
транспорта кислорода у больных с отравлением вератрином на этапе поступления в стационар приведены в табл. 1. Как видно из ее данных, у больных I и
II групп не было выявлено нарушений газообменной
функции легких. У пациентов III группы нарушение
газообменной функции легких приводило к снижению РаО2 на 21,3 % (р<0,001). Отмечали закономерное увеличение (а-v) DО2 до 32,48±2,34 мм рт. ст.
Значение легочного шунта значительно возрастало
(19,05±1,43 %), достоверно отличаясь от контрольных значений и показателей I и II групп (р < 0,001).
У больных I и II групп компоненты гемического транспорта кислорода (SaO2%, CaO2, CvO2 и (a-v)
DО2) достоверно не отличались от значений контрольной группы. Показатели Р50 и концентрация
2,3-дифосфоглицерата (ДФГ) также статистически
значимо не отличались от контрольной группы и
63
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
доза (рНа — 7,31; BE — –4,4 ммоль/л; cHCO3 —
21 ммоль/л) и тенденцией к увеличению концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах.
Следующим звеном патогенеза гипоксии являются нарушения циркуляторного компонента транспорта кислорода (табл. 2). У больных I и
II групп наблюдали сходные изменения. Доставка
кислорода имела тенденцию к снижению по отношению к контрольной группе в среднем на 24,9 и
25,4 %. У пациентов III группы доставка кислорода
снижалась на 68,8 %. Потребление кислорода и коэффициент экстракции кислорода (КЭК) у больных
I и II групп не отличались от значений контрольной
группы. В III группе наблюдали выраженные нарушения транспорта кислорода. Вследствие снижения
сердечного индекса (на 62,2 % ниже, чем в контрольной группе) регистрировали низкую доставку кислорода (на 54,1 % ниже, чем в контрольной группе), в
связи с чем его потребление уменьшалось, составляя
91,9±9,7 мл/мин х м2. КЭК увеличивался на 49,2 %,
а уровень РvO2 снижался до 33,4 мм рт. ст., что характерно для гипоксии. Об анаэробном гликолизе
свидетельствовали повышение уровня молочной
кислоты, эксцесс лактата и, как следствие, развитие
некомпенсированного метаболического ацидоза.
Выводы
1. Внутрилегочный газообмен, параметры гемического и циркуляторного компонентов транспорта
кислорода при отравлении больных вератрином легкой и средней степени тяжести находятся в пределах физиологической нормы.
2. При тяжелом отравлении вератрином вентиляционные и гемодинамические нарушения увеличивают легочный шунт крови и ухудшают оксигенацию артериальной крови; кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо, не компенсируя
выявляемые изменения. Развивается анаэробный
тип обмена веществ, повышается уровень молочной
кислоты, нарастает тяжесть декомпенсированного
метаболического ацидоза.
Библиографический список
1. Рябов, Г. А. Гипоксия критических состояний / Г. А. Рябов. – М. : Медицина, 1998. – 288 с.
2. Марино, П. Л. Интенсивная терапия / П. Л. Марино. –
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.
3. Лужников, Е. А. Клиническая токсикология / Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова. – М. : Медицинское информационное агентство, 2008. – 567 с.
4. Bezold, A. Über die physiologischen Wirkungen des
essigsauren Veratrins / A. Bezold, L. Hirt // Untersuchingen
Physiol. Laborat. – Würzburg-Leipzig, 1867. – 73 S.
5. Зислин, Б. Д. Мониторинг дыхания и гемодинамики при
критических состояниях / Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков. – Екатеринбург : Сократ, 2006. – 336 с.
6. Development and evaluation an impedance cardiac output
system / W. G. Kubicek [et al.] // Aerospace Med. – 1966. – Vol.
37, № 12. – P. 1208.
7. Рокин, С. Р. Острые отравления вератрином : автореф.
дис. … канд. мед. наук / С. Р. Рокин. – Екатеринбург, 1998. –
30 с.
ЖОВТЯК Дмитрий Евгеньевич, ассистент кафедры токсикологии.
ДАВЫДОВА Надежда Степановна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,
заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки с курсом трансфузиологии.
Адрес для переписки: d-zhovtyak@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Д. Е. Жовтяк, Н. С. Давыдова
Книжная полка
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Хубутия, М. Ш. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда / М. Ш. Хубутия, Г. А. Газарян, И. В. Захаров. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 168 с. – ISBN 978-5-9704-1856-7.
64
Книга посвящена разработке новых стратегий реперфузионной терапии при инфаркте миокарда, основанных на пролонгировании применения первичных и спасительных ЧKB в остром периоде у больных с исходно повышенным риском смерти при отсутствии возможности своевременного их выполнения, а также
вмешательств через 12–24 часа после успешного тромболизиса, направленных на предупреждение развития рецидивов ишемии и реокклюзии. Приведены данные сравнительной оценки эффективности различных стратегий лечения 1245 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 год
включительно. Рассмотрены требования, предъявляемые к эндоваскулярным методам лечения острого инфаркта миокарда, количественные способы оценки риска смерти. ЭКГ и эхокардиографические алгоритмы
определения инфаркт-связанной артерии, уровня окклюзии и зоны риска, методы оценки реперфузионной
терапии. Представлены рекомендации Европейского общества кардиологов, направленные на повышение
эффективности лечения острого инфаркта миокарда, рассмотрены алгоритмы применения реперфузионной терапии в разных странах, представлен опыт института по оптимизации доступности реперфузионной
терапии, применимый в нашей стране и за рубежом. Книга рассчитана на кардиологов, специалистов в области рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов,
врачей скорой помощи и поликлиник, специалистов ЭКГ и функциональной диагностики, терапевтов.
УДК 616.127-005.4+616-005.1-08
Челябинская государственная
медицинская академия
Институт иммунологии и физиологии
Уральского отделения РАН,
г. Екатеринбург
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Л. В. КРИВОХИЖИНА
Е. В. ДАВЫДОВА
Д. Ш. АЛЬТМАН
А. В. ЗУРОЧКА
Е. Н. ЕРМОЛАЕВА
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ
МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
И ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА
У ВЕТЕРАНОВ АФГАНИСТАНА
С РАННИМИ ФОРМАМИ
ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга сопровождаются
нарастающими к стадии дисциркуляторной энцефалопатии изменениями морфоархитектоники и микрогемореологии сосудов микроциркуляторного русла при
параллельном увеличении прокоагулянтного потенциала плазмы. Данный факт
требует проведения ангиопротекторной терапии и коррекции расстройств гемореологии уже на самых ранних стадиях формирования хронической ишемии мозга.
Ключевые слова: ранние формы хронической ишемии мозга, микроциркуляция,
гемостаз.
Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе Челябинского областного
клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн. Были обследованы ветераны Афганистана, из них 76 человек с начальными проявлениями
недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ;
I группа; средний возраст 38,99±0,48 лет) и 59 человек с дисциркуляторной энцефалопатией 1-й стадии
(ДЭП-1; II группа; средний возраст 39,3±0,67 лет).
Группу контроля (III) составили 45 мужчин — участников военных действий без субъективных и объективных проявлений цереброваскулярной патологии
(средний возраст 38,96±1,14 лет). Диагнозы НПНКМ
и ДЭП-1 были установлены на основании клинических симптомов заболевания и данных инструментального обследования. Согласно клинической классификации сосудистых поражений головного мозга
[2], к ранним формам ХИМ относятся НПНКМ и
ДЭП-1. Биомикроскопию бульбарной конъюнктивы глаза проводили с помощью щелевой лампы
фирмы Ceiss SLR-100 (Германия). Количественный
учет осуществляли по шкале С. А. Селезнева и соавт. [2] с использованием критериев, позволяющих
проводить оценку морфоархитектоники и микрогемодинамики сосудов микроциркуляторного русла
(МЦР). Для оценки системы гемостаза использовали
коагуляционные и антикоагуляционные тесты. Статистическую обработку данных проводили в рамках
прикладной программы Statistica 6.0. Использованы
непараметрические критерии (U-тест Манна–Уитни, точный критерий Фишера).
Результаты и их обсуждение. Система микроциркуляции служит определяющим фактором трофического обеспечения тканей и поддержания тка-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Исследованиями последних лет установлено,
что пролонгированное воздействие психотравмирующих факторов, выходящих за рамки обычного
человеческого опыта, является триггером дезадаптивных психосоматических расстройств у участников боевых действий [1]. Развитию острых цереброваскулярных состояний у 30–50-летних ветеранов
современных войн часто предшествуют раннее
начало и прогредиентное течение хронической церебральной сосудистой недостаточности, возникающей на фоне артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения сосудистой стенки и
нарушения гемореологии. Патоморфоз изменений
сосудистой стенки обусловлен прежде всего стрессиндуцированными дизрегуляторными гемодинамическими сдвигами, дисфункцией надсегментарных
вегетативных структур и дестабилизацией ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения.
При ранних формах хронической ишемии мозга
(ХИМ) в первую очередь поражается церебральная
микроциркуляция вследствие нарушения ауторегуляции капиллярного русла, редукции кровотока, сопровождаемого процессами микротромбоэмболии и
ишемической (циркуляторной) гипоксии. Совокупный анализ клинического симптомокомплекса, изменений гемостазиологических и нейроофтальмологических параметров требует проведения ранней
диагностики доинсультных форм ХИМ и своевременной коррекции микроциркуляторной гемореологии церебральных сосудов.
Цель работы — изучение церебральной микроциркуляции и показателей системы гемостаза у ветеранов Афганистана с ранними формами хронической ишемии мозга.
65
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Данные морфометрического анализа
микроциркуляторного русла конъюнктивы пациентов
с ранними формами хронической ишемии мозга
Данные
морфометрии
МЦР
I, n=79
Артерии
5 (6,3 %)
Группа
II, n=29
p
III, n=30
Неравномерность калибра
3 (10,3 %)
1 (3,3 %)
0, 234
Капилляры
30 (37,98 %) 18 (62,3 %)
2 (6,6 %)
0,001I-III
0,002I-II
0, 01II-III
Вены
52 (65,8 %)
3 (10 %)
0,01I-III
0,003I-II
22 (75,8 %)
Меандрическая извитость
5 (6,3 %)
3 (10,3 %)
0
0,004I-III
0,00001II-III
Капилляры
34 (43,0 %)
18 (62,1 %)
4 (13,8 %)
0,001I-III
0,02II-III
Вены
41 (51,9 %)
23 (79,3 %)
9 (30 %)
0,003I-III
0,001II-III
Артерии
Аневризмы
Капилляры
Вены
Сосудистые
клубочки
13 (16,5 %)
11 (37,9 %)
0
0,001I-II
0,003I-III
0,04II-III
6 (7,5 %)
13 (44,8 %)
1 (3,3 %)
0,0001I-III
0,001II-III
11 (13,9 %)
8 (27,6 %)
3 (10 %)
0,0045II-III
Артериовенозное соотношение
1:3–1:4
50 (63,3 %)
18 (62,1 %)
5 (16,6 %)
0,06
1:5–1:6
9 (11,4 %)
9 (31,0 %)
2 (6,6 %)
0,12
1:7–1:8
0
0
0
3 (3,8 %)
2 (6,8 %)
0
Артериовенозные
анастомозы
0,23
Таблица 2
Состояние микрогемоциркуляции и периваскулярные
изменения микроциркуляторного русла
Показатель
Группа
I, n = 79
II, n = 29
III, n = 30
p
Скорость и характер кровотока
11 (13,9 %)
5 (17,2 %)
1 (3,3 %)
0,003II-III
0,007I-III
Ретроградный
кровоток
3 (6,3 %)
8 (27,5 %)
1 (3,3 %)
0,001II-III
Блокада кровотока
10 (12,7 %)
5 (17,2 %)
1 (3,3 %)
0,004I-III
0,0002II-III
Замедление
Сладж-феномен
7 (8,9 %)
4 (13,7 %)
0
0,02I-III
0,001II-III
10 (12,6 %)
7 (24,1 %)
0
0,0003I-III
0,01II-III
Липоидоз, пигментные пятна
2 (2,5 %)
3 (10,3 %)
0
0,001II-III
Кровоизлияния
2 (2,5 %)
6 (20,6 %)
0
0,006I-III
0,0005II-III
Капилляры
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Мутный фон
66
невого метаболизма. Поскольку конъюнктива является брадитрофной тканью, то для нее характерна
слаборазветвленная сеть капилляров. Наиболее доступны для биомикроскопии сосуды поверхностного слоя темпорального (латерального) сектора бульбарного отдела конъюнктивы. Данные о расстройстве гемодинамики пациентов с ранними формами
ХИМ на уровне церебрального микроциркуляторного русла, косвенно оцениваемые с помощью биомикроскопии сосудов бульбоконъюнктивы, представлены в табл. 1.
По морфоанатомическим параметрам и архитектонике микрососудов пациенты с ранними формами
ХИМ (табл. 1) достоверно отличались от контрольной группы. При этом более выраженные изменения отмечены в группе с ДЭП-1, то есть уже на самых ранних стадиях ХИМ имеют место сосудистые
нарушения на уровне МЦР. Характер нарушений
микрогемоциркуляции и периваскулярных изменений МЦР представлен в табл. 2.
По скоростным показателям и характеру кровотока (табл. 2) группа пациентов с ДЭП-1 превышала
показатели контрольной группы, а по критериям
замедления тока крови и ретроградного кровотока
имела достоверные отличия и от группы ветеранов
с НПНКМ. Сладж-феномен присутствовал только
в капиллярах пациентов с проявлениями ХИМ. Периваскулярные дистрофические изменения в виде
мутного фона, липоидоза, пигментных пятен и микрогеморрагий бульбарной конъюнктивы были обнаружены в 2,5 % случаев у пациентов с начальными
проявлениями цереброваскулярной недостаточности. Их количество увеличилось в 8 раз при ДЭП-1.
Нарушения кровотока на уровне микроциркуляторного кровотока, как правило, возникают сопряженно с изменениями в системе гемостаза. Результаты изучения коагуляционного гемостаза у
ветеранов Афганистана приведены в табл. 3. Более
выраженные изменения коагуляционного звена системы гемостаза имели место в группе пациентов с
ДЭП-1, при этом значения всех показателей в целом
по группам не выходили за нормативные значения.
Уровень фибриногена (табл. 3), протромбиновый
показатель, время эуглобулинового фибринолиза в
группе пациентов с ранними формами ХИМ достоверно превышали таковые в группе здоровых лиц.
Активация свертывающей и фибринолитической
системы крови в большинстве случаев возникала
сопряженно. Повышение уровня антитромбина-III
в сочетании с высоким уровнем фибриногена и фибринолиза при ДЭП-1 свидетельствовало об активации антикоагулянтных механизмов.
Углубленный анализ тромбограммы показал
наличие в 30,3 % случаев у больных с НПНКМ и в
46 % случаев у больных с ДЭП-1 усиление тромбогенного риска, критериями которого служили уровень фибриногена более 4,0 г/л, время эуглобулинового фибринолиза более 300 минут, активность
антитромбина-III менее 80 %. Транскраниальная доплерография церебральных сосудов выявила в группе пациентов с ДЭП-1 максимальное увеличение
частоты высокоинтенсивных микроэмболических
сигналов.
Адекватность кровоснабжения мозга обеспечивается системой пиальных артерий. При артериальной гипертензии спастические изменения артерий
МЦР нередко сочетаются с изменениями реологических свойств крови, связанными с нарастанием
факторов тромбогенного риска. Такие изменения
были отмечены нами у 1/3 пациентов с НПНКМ и
Таблица 3
Показатели коагуляционного гемостаза у обследуемых лиц (М ± m)
Показатель
Группа
p
II, n=31
III, n=33
Активированное время рекальцификации, сек
66,6 ± 2,01
65,4 ± 1,97
62,9 ± 2,14
–
Активированное частичное
тромбопластиновое время, сек
37,8 ± 0,84
37,4 ± 0,71
39,6 ± 1,31
–
Тромбиновое время, сек
17,1 ± 0,36
16,5 ± 0,51
15,9 ± 0,51
–
Протромбиновое отношение
0,96 ± 0,01
1,01 ± 0,01
1,05 ± 0,02
0,04I-III
Фибриноген, г/л
2,68 ± 0,06
2,96 ± 0,03
2,48 ± 0,13
0,01II-III
Растворимые фибрин-мономерные комплексы, мг %
11,8 ± 0,95
11,2 ± 1,34
12,3 ± 1,17
–
Антитромбин-III, %
101,3 ± 2,36 110,2 ± 4,31
95,4 ± 2,39
0,01II-III
Толерантность к гепарину
3,82 ± 0,16
3,79 ± 0,13
–
Время эуглобулинового фибринолиза, мин
263,0 ± 4,33 280,0 ± 7,96 236,3 ± 8,83
0,21I-III
0,018II-III
2. Нарастание прокоагулянтного потенциала
крови пациентов от начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга к 1-й стадии
дисциркуляторной энцефалопатии на фоне расстройства церебральной микроциркуляции требует
коррекции нарушений гемореологии и назначения
ангиопротекторной терапии уже при начальных
проявлениях недостаточности кровоснабжения
мозга.
Библиографический список
1. Липидный профиль сыворотки крови, показатели перекисного окисления липидов и состояние нитроксидергической
системы ветеранов Афганистана с ранними формами хронической ишемии мозга / Д. Ш. Альтман [и др.] // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № 3
(85). – С. 19–22.
2. Шмидт, Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт // Журнал неврологии
и психиатрии им. Корсакова. – 1985. – № 9. – С. 1281–1288.
КРИВОХИЖИНА Людмила Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой патофизиологии Челябинской государственной медицинской академии (ЧГМА).
ДАВЫДОВА Евгения Валерьевна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры патофизиологии ЧГМА.
АЛЬТМАН Давид Шурович, доктор медицинских
наук, профессор кафедры неврологии ЧГМА, заслуженный врач РФ.
ЗУРОЧКА Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией иммунологии Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН.
ЕРМОЛАЕВА Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии
ЧГМА.
Адрес для переписки: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Л. В. Кривохижина, Е. В. Давыдова, Д. Ш. Альтман,
А. В. Зурочка, Е. Н. Ермолаева
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
почти у половины пациентов с ДЭП-1. Изменения на
уровне МЦР, прогрессирующие от НПНКМ к ДЭП-1
в виде усиления спастико-атонических расстройств
преимущественно за счет капиллярно-венулярного
звена, формирование аневризм в капиллярно-венулярных отделах, нарастание меандрической извитости не только венул, но и артериол и капилляров,
возникновение артериовенозных анастомозов свидетельствовали о застойных явлениях в венозном
отделе МЦР, дистонии и реактивной перестройке
капиллярной сети и венулярного русла. Артериоло-венулярные анастомозы более устойчивы к расстройствам микроциркуляции, сохраняя кровоток
даже в условиях распространения стаза на значительную часть МЦР. На стадии ДЭП-1 происходит
замедление кровотока, наблюдается ретроградный
и прерывистый ток, вплоть до остановки кровотока
с расстройством суспензионной стабильности форменных элементов крови. Агрегация эритроцитов
неизбежно влечет за собой остановку кровотока в
капиллярах. Подобные изменения являются патологическими и косвенно свидетельствуют о несостоятельности МЦР головного мозга вследствие начинающейся его редукции уже при НПНКМ. Блокада
кровотока приводит к нарушению барьерной функции микрососудов, что сопровождается дистрофическими изменениями периваскулярной области
(мутностью, лимфо- и плазморрагиями, липоидозом,
гиперпигментацией). Нарушение реологических
свойств крови ввиду нарастания прокоагулянтного
потенциала, наряду с признаками расстройств на
уровне МЦР, способствует углублению циркуляторной гипоксии головного мозга. Изменения в коагулограмме, а также наличие микроэмболических
доплерографических сигналов МЦР, нарастающих
при ДЭП-1, показывают функциональную несостоятельность МЦР и требуют проведения ранней ангиопротекторной терапии и коррекции гемореологии
уже при НПНКМ.
Выводы
1. Формирование ранних форм хронической
ишемии мозга сопровождается расстройством церебральной микроциркуляции в виде нарушений
морфоархитектоники, микрогемоциркуляции и перивазальных дистрофических изменений, более выраженных на 1-й стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
4,16 ± 0,48
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
I, n=52
67
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 615.91
С. Ю. МЕДВЕДЕВА
И. Г. ДАНИЛОВА
И. Ф. ГЕТТЕ
В. Г. СЕНЦОВ
Институт иммунологии и физиологии
Уральского отделения РАН,
г. Екатеринбург
Уральская государственная
медицинская академия,
г. Екатеринбург
ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАТОРНЫХ
ПРОЦЕССОВ В ПЕЧЕНИ
ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ВОЗДЕЙСТВИИ ЯДОВ
РАЗЛИЧНОЙ ТРОПНОСТИ
НА ФОНЕ МОДУЛЯЦИИ
АКТИВНОСТИ МАКРОФАГОВ
В эксперименте на животных дана сравнительная характеристика регенераторных
процессов в печени при действии двух ядов — четыреххлористого углерода и
полигексаметиленгуанидин гидрохлорида на фоне модуляции активности макрофагов. Установлено, что компенсаторные механизмы восстановления структуры
печени при действии четыреххлористого углерода на фоне лечения осуществляются вследствие увеличения интенсивности процессов как клеточной, так и внутриклеточной регенерации. При действии полигексаметиленгуанидин гидрохлорида
структура печени восстанавливается за счет механизмов клеточной гиперплазии.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: токсическое повреждение, гепатоцит, альтерация, воспаление,
макрофаг.
68
Отравление четыреххлористым углеродом (CCl4)
по биохимическим показателям и морфологической
характеристике близко к острым повреждениям печени различной этиологии, наблюдаемым у человека. Характер поражения печени в этом случае зависит от количества и концентрации вводимого CCl4.
Токсический гепатит, вызванный употреблением
спиртсодержащих жидкостей, в состав которых
входит полигексаметиленгуанидин гидрохлорида
(ПГМГ), протекает крайне тяжело, при этом отмечается высокая летальность пациентов [1–3]. Механизм действия ПГМГ не до конца выяснен.
Гепатотоксические вещества, оказывая специфическое токсическое воздействие на печень,
одновременно в значительной степени поражают
внутриклеточные элементы почек. Кроме того, в
этот процесс вовлекаются легкие, сердце, кроветворная и другие системы организма. В связи с этим
для успешного лечения химической травмы необходимы разнонаправленные мероприятия: детоксикация, коррекция системы гемостаза, профилактика
инфекции, поддержание сердечно-сосудистой деятельности, стимуляция иммунной системы [4].
С одной стороны, клетки иммунной системы, или
макрофаги, участвуют в детоксикации организма,
поскольку содержат такие ферменты, как цитохром
P450, оксидазы, неспецифические гидролазы и метилазы. С другой стороны, резидентные макрофаги
органов и тканей образуют первичный барьер защиты организма от инфицирования и действия аутоан-
тигенов, образующихся при токсическом повреждении тканей. Микробицидная функция макрофагов
формируется за счет реализации механизмов, происходящих в самой клетке: синтеза провоспалительных цитокинов, эйкозаноидов, дефензинов, оксида
азота и активных форм кислорода. Фагоцитируя
фрагменты некротических клеток и полимеры, макрофаги очищают очаг воспаления для регенерации,
создавая тем самым необходимые условия для восстановительного роста тканей. Кроме того, макрофаги самостоятельно усиливают регенерацию, поскольку вырабатывают факторы роста, а также биологические активные вещества, стимулирующие
митогенетические процессы в тканях.
Цель исследования — разработка нового подхода к восстановлению печени при химической травме
путем воздействия на макрофаги и систему иммунологической защиты организма в целом.
Материал и методы исследования. Эксперимент проведен на 50 самцах белых беспородных
крыс массой 200–300 г в соответствии с рекомендациями международных этических комитетов по гуманному обращению с лабораторными животными.
Для создания экспериментальной модели использовали водный раствор ПГМГ и масляный раствор
CCl4. Препараты вводили внутрибрюшинно в дозе
50 мг/100 г массы тела. В связи с тем что летальность
от одноразового введения ПГМГ была около 70 %, то
препарат вводили дробно (по 17 мг/100 г) в течение
суток. Животных разделили на пять групп: в I груп-
Таблица 1
Влияние токсического действия четыреххлористого углерода
на показатели клеточной и внутриклеточной регенерации гепатоцитов (M ± m)
I
контроль
II
ССl4, 3-и сут
III
CCl4+ММ, 3-и сут
IV
CCl4, 7-е сут
V
CCl4+ММ, 7-е сут
Митотический индекс, ‰
0,5 ± 0,33
43,7 ± 0,23*
55,1 ± 0,23*+
28,6 ± 0,12*+
23,0 ± 0,15*+
Ki67-позитивные клетки
14,3 ± 1,5
47,6 ± 10,9*
23,4 ± 9,8
14,3 ± 2,6 +
5,2 ± 1,3 +
Двухъядерные клетки, ‰
15,4 ± 1,43
51,8 ± 0,34*
69,2 ± 0,20*+
51,5 ± 0,15*
43,3 ± 0,47*+
Индекс альтерации, ‰
21,8 ± 1,54
333,2 ± 27,62*
253,5 ± 0,86
421,5 ± 0,15*+
447,3 ± 0,48*+
Примечание, здесь и далее. I группа – интактные крысы; II группа – крысы, получавшие CCl4, 3-и сутки наблюдения;
III группа – крысы, получавшие CCl4, + модуляция макрофагов (ММ), 3-и сутки наблюдения;
IV группа – крысы, получавшие CCl4, 7-е сутки наблюдения; V группа – крысы, получавшие CCl4, + модуляция макрофагов,
7-е сутки наблюдения. * - р < 0,05 в сравнении с интактными животными; + - p < 0,05 в сравнении с параметрами 3-х суток.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Группа
Показатель
Таблица 2
Влияние токсического действия полигексаметиленгуанидин гидрохлорида
на показатели клеточной и внутриклеточной регенерации гепатоцитов (M ± m)
Группа
Показатель
I
контроль
II
ПГМГ, 3-и сут
III
ПГМГ+ММ, 3-и сут
IV
ПГМГ, 7-е сут
V
ПГМГ+ММ, 7-е сут
Митотический индекс, ‰
0,5 ± 0,33
39,7 ± 0,22*
38,3 ± 0,18*
40,3 ± 0,16*
45,60,14*+
Ki67-позитивные клетки
14,3 ± 1,5
5,9 ± 2,5*
66,3 ± 46,8
32,0 ± 9,2*+
96,7 ± 9,0*
Двухъядерные клетки, ‰
15,4 ± 1,43
96,9 ± 0,33*
65,1 ± 0,14*
76,8 ± 0,18*+
61,2 ± 0,24*
Индекс альтерации, ‰
21,8 ± 1,54
77,3 ± 0,62*
89,5 ± 0,12*
315,5 ± 0,44*+
356,6 ± 0,40*+
тивный и изотипический контроль, оценивая в срезах количество клеток с различной интенсивностью
положительной ИГХ-реакции.
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программного пакета Microsoft
Excel 7.0 для Windows 95. Определяли средние арифметические значения в группах и ошибки средних
арифметических. Результаты анализировали с использованием однофакторного дисперсионного
анализа, считая различия между группами достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. При введении CCl4
на 3-и сутки развивались признаки острого токсического гепатита, сопровождавшиеся выраженным
экссудативным воспалением, интенсивность которого снижалась к 7-м суткам эксперимента [5–7].
Иную морфологическую картину обнаруживали на
фоне модуляции активности макрофагов 3-аминофталгидразидом — минимальную степень повреждения паренхимы печени на оба срока после введения токсиканта. При этом сохранялись нарушения
со стороны сосудов системы микроциркуляции в
виде полнокровия центральных вен и вен портальных трактов, перипортально скапливались лимфоциты и единичные макрофаги, полиморфноядерные
лейкоциты были единичны. По периферии печеночных долек определяли очаговые некрозы гепатоцитов без перифокальной клеточной реакции.
Через трое суток после введения ПГМГ в печени
выявляли нарушения со стороны сосудов микроциркуляторного русла в виде диффузного полнокровия
синусоидальных капилляров, центральных вен и вен
портальных трактов с формированием сладжа. В части вен портальных трактов обнаруживали признаки тромбообразования.
На фоне модуляции активности макрофагов к
3-м суткам эксперимента сохранялись очаговые
нарушения со стороны системы микроциркуляции. В паренхиме органа, просветах синусоидов и
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
пу вошли интактные крысы, во II – крысы, отравленные CCl4, в III — крысы, отравленные ПГМГ, в
IY — крысы, отравленные совместным введением
CCl4 и 3-аминофталгидразида, и в Y группу — крысы, отравленные совместным введением ПГМГ и
3-аминофталгидразида. 3-аминофталгидразид – это
иммуномодулятор, способный стимулировать функционально-метаболическую активность макрофагов
(внутримышечно по 2 мг/кг). Животных выводили
из эксперимента на 3-и и 7-е сутки.
Образцы ткани печени и почек для гистологического исследования подготавливали на автоматическом процессоре Leica EG 1160 с последующей
заливкой в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином
по Ван-Гизону и Вейгерту. Структурное исследование проводили на микроскопе Leica DM 2500, изображения анализировали в программе «ВидеоТесТМорфология 5.0» Морфометрически определяли
индекс альтерации, митотический индекс и количество двухъядерных клеток.
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование
печени осуществляли с использованием Autostai-ner
DAKO на формалин-фиксированных, цинк-фиксированных и парафиновых срезах с предварительной термической обработкой срезов в Pascal DAKO.
Вначале применяли моноклональные антитела purified mouse antihuman Ki67, antirat CD3 clone G 4.18,
CD45 clone OX-1 CD45 RA, clone OX-33, которые в
разведении 1:30 инкубировали в течение 60 минут
при комнатной температуре, а затем вторичные
антитела biotin goat antimouse (multiple adsorption)
в разведении 1:50. Антигенреактивные клетки выявляли при помощи тест-системы NovolinkTM Polymer
Detection System (Novocastra Lab., Ltd), контрастируя их хромогенным субстратом (3,3-диаминобензидин в буферном растворе). DAB-позитивные клетки
идентифицировали по коричневому гранулярному
окрашиванию цитоплазмы клеток. Проводили нега-
69
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
перипортально присутствовали круглоклеточные
инфильтраты, представленные преимущественно
малыми и средними лимфоцитами и макрофагами.
Клетки Купфера были с признаками функциональной активности.
К 7-м суткам нарастали деструктивные процессы
в печени со слабовыраженной воспалительной реакцией. На фоне модуляции активности макрофагов
степень деструкции гепатоцитов была минимальна,
однако в паренхиме органа обнаруживали очаговые
скопления лимфоцитов и макрофагов.
Морфометрически установлено, что через трое
суток после введения CCl4 на фоне высокого индекса альтерации и модуляции активности макрофагов
у животных более интенсивно протекают процессы
как клеточной, так и внутриклеточной регенерации
гепатоцитов. Митотический индекс, количество
двухъядерных клеток в ткани печени и количество
Кi67-позитивных клеток возрастают по сравнению с
нелечеными животными. Через неделю эти показатели снижаются, значительно превышая аналогичные параметры интактных крыс (табл. 1).
Митотический индекс после введения ПГМГ на
фоне модуляции активности макрофагов был достоверно выше контрольных значений только на
7-е сутки после введения токсиканта. Экспрессия
маркера Кi67 гепатоцитами при лечении возрастала
как на 3-и, так и на 7-е сутки эксперимента, что доказывает потенциальную готовность клеток печени
к делению. Количество двухъядерных клеток увеличилось по сравнению с интактными животными.
Индекс альтерации значительно увеличился к 7-м
суткам эксперимента (табл. 2).
Выводы
1. Стимуляция
макрофагальной
активности
3-аминофталгидразидом усиливает регенераторные
процессы в печени вне зависимости от типа токсиканта.
2. В печени при введении четыреххлористого
углерода и на фоне модуляции макрофагов снижается тяжесть воспаления, меняется характер деструктивных процессов в гепатоцитах, активируются механизмы как клеточной, так и внутриклеточной регенерации, что особенно выражено на третьи сутки
эксперимента.
3. Уменьшение структурных повреждений при
интоксикации полигексаметиленгуанидин гидрохлорида в условиях иммуномодуляции протекает с
усилением механизмов клеточной регенерации; показатели внутриклеточной регенерации изменяются незначительно.
Библиографический список
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
1. Бонитенко, Е. Ю. Влияние полигексаметиленгуанидин
гидрохлорида на токсичность этилового спирта / Е. Ю. Бонитенко, А. Н. Петров, М. К. Шевчук // Проблемы стандартиза-
70
ции и внедрения современных диагностических и лечебных
технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий. – Екатеринбург, 2008. – С. 103–105.
2. Особенности клинической картины и лечения острых
отравлений суррогатами алкоголя / В. Э. Вальтер [и др.] //
Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий. – Екатеринбург, 2008. – С. 88–90.
3. Новикова, О. В. Острые отравления полигексаметиленгуанидин гидрохлоридом. Есть ли отдаленные последствия? /
О. В. Новикова // Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых
химических воздействий. – Екатеринбург, 2008. – С. 115–
116.
4. Элленхорн, М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека / М. Дж. Элленхорн. –
М. : Медицина, 2003. – С. 183–185.
5. Влияние макрофагального звена иммунной системы на
морфо-функциональное состояние печени на ранних этапах
формирования токсического гепатита у крыс / В. Г. Сенцов [и
др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки. –2009. – № 2. – С. 300–302.
6. Роль макрофагов в патогенезе токсического гепатита
у крыс / В. Г. Сенцов [и др.] // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 9. – С. 127–131.
7. Активация синусоидальных клеток как фактор пролиферации гепатоцитов при диффузном и локальном повреждении
печени / Б. Г. Юшков [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 9. – С. 33–36.
МЕДВЕДЕВА Светлана Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник
Института иммунологии и физиологии Уральского
отделения РАН.
ДАНИЛОВА Ирина Георгиевна, доктор биологических наук, доцент, заведующая лабораторией
морфологии и биохимии Института иммунологии и
физиологии Уральского отделения РАН.
ГЕТТЕ Ирина Ф¸доровна, кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН.
СЕНЦОВ Валентин Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,
заведующий кафедрой токсикологии факультета
повышения квалификации и профессиональной
переподготовки Уральской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: 620049, г. Екатеринбург,
ул. Первомайская, 106.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© С. Ю. Медведева, И. Г. Данилова, И. Ф. Гетте,
В. Г. Сенцов
УДК 615.273.2-615.246.9
Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи ¹ 1,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Е. Ю. МИХЕЕВ
С. В. МИЩЕНКО
В. Г. ТОНКОНОГ
Ю. П. ОРЛОВ
ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА
У БОЛЬНЫХ С ОТРАВЛЕНИЕМ
УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Изучена эффективность использования реамберина в схеме интенсивной терапии у
28 пациентов с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой, сопровождающимися
развитием экзотоксического шока. Выявлено, что включение реамберина в схему
интенсивной терапии больных с экзотоксическим шоком позволяет уменьшать расстройства центральной гемодинамики и предупреждать развитие тяжелой гепатопатии и нефропатии у пациентов с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой.
Ключевые слова: уксусная кислота, экзотоксический шок, реамберин.
адекватный кровоток в приоритетных органах —
мозге, сердце, легких, а с другой — приводя к существенным нарушениям регионарного и периферического кровотока. Нарастающие нарушения микроциркуляции сопровождаются тканевой гипоксией,
активацией анаэробного гликолиза, образованием
активных форм кислорода (АФК), которые одновременно запускают процессы свободнорадикального
окисления с последующим повреждением клеточных мембран и гибелью клетки [9, 10].
В связи с этим большой интерес представляет
использование при тяжелых отравлениях уксусной
кислотой препаратов патогенетической терапии, и
в первую очередь, реамберина, поскольку в последние годы появились сообщения о его антиоксидантном и мембраностабилизирующем действии при
ряде критических состояний [10].
Цель работы — оценка влияния реамберина на эффективность интенсивной терапии экзотоксического
шока у больных с тяжелой химической травмой.
Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра в составе
Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. В соответствии с задачами проведено исследование у 28 (12 мужчин в возрасте
38,6±6,5 лет и 16 женщин в возрасте 41,5±5,7 лет)
больных с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой. Тяжесть отравления оценивали при поступлении в стационар по классификации Е. А. Лужникова
(2000). Методом интегральной реографии определяли минутный объем крови, а затем с учетом среднего артериального давления и частоты сердечных
сокращений рассчитывали сердечный индекс (СИ,
л/мин × м2) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин × с × см–5).
Рандомизация осуществлялась путем случайного
включения в группу. Сопоставимость результатов
обеспечивалась не только исключением из группы
исследований пациентов с тяжелой соматической
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Актуальность проблемы острой химической
травмы определяется ее высокой распространенностью среди всех возрастных групп населения. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной
патологии, летальность даже в специализированных
стационарах составляет, по сведениям различных
авторов, от 20 до 70 % в зависимости от ряда отягощающих факторов [1–3]. Сложившаяся ситуация
в значительной степени объясняется сложностью
и многообразием механизмов, лежащих в основе
развития, течения и исхода тяжелых отравлений
уксусной кислотой [4]. Противоречивость в оценке
различных механизмов течения химической травмы, не всегда эффективные, а зачастую и неудовлетворительные результаты ее лечения заставляют
исследователей и клиницистов расширять спектр
методов диагностики и лечения этого грозного отравления [5]. Более глубокая разработка проблемы
отравления уксусной кислотой в целом, внедрение
методов интенсивной терапии позволили снизить
летальность при указанных отравлениях, однако
практически не повлияли на исход заболевания при
формировании органных дисфункций в остром периоде химической травмы [6].
В последние годы было показано, что в основе
развития критического состояния лежит нарушение баланса мощности прооксидантных и антиоксидантных систем, получившее название «окислительного стресса» [7, 8]. Основными механизмами его
формирования при тяжелых отравлениях являются
расстройства общего кровообращения и микроциркуляции, гипоксия, эндогенная интоксикация и инфекция [9]. В остром периоде химической травмы
на фоне повышенной сосудистой проницаемости
и секвестрации плазмы в интерстициальное пространство формируются относительная и абсолютная гиповолемия, имеющая место при отравлениях
уксусной кислотой, и, как следствие, централизация
кровообращения [6, 10]. Последняя носит приспособительный характер, с одной стороны, обеспечивая
71
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица
Клинические критерии эффективности
интенсивной терапии через 72 часа
у больных с отравлением уксусной кислотой (М ± δ)
Показатель
Группа
I, n =15
II, n = 13
Тяжесть общего состояния, баллы
16,7 ± 1,6
20,4 ± 1,8*
Средний объем инфузии, л/кг/сут
55 ± 15
85 ± 15*
3,5 ± 0,41
2,4 ± 0,34*
2122 ± 210,2
1010 ± 102,6*
1,4 ± 0,5
0,34 ± 0,04*
Креатинин, ммоль/л
0,189 ± 0,09
0, 533 ± 0,11*
Мочевина, ммоль/л
22,3 ± 1,9
37,6 ± 2,5*
5
9*
АлАТ, МЕ/л
48,5 ± 3,1
132,3 ± 9,1*
АсАТ, МЕ/л
56,8 ± 7,1
77,4 ± 6,6*
Билирубин общий, ммоль/л
19,5 ± 2,4
33,1 ± 2,5*
Частота развития делирий, %
7
8*
Наличие делирия, %
3
5*
9,5 ± 1,8
14,2 ± 2,5*
3
5*
СИ, л/мин × м2
ОПСС, дин × с × см–5
Диурез, мл/кг/час
Частота пневмоний, %
Сроки пребывания в ОРИТ, сут
Трехсуточная летальность
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. * — рI-II<0,05.
72
патологией и распространением химического ожога
на тонкий кишечник и верхние отделы дыхательных
путей, но и отсутствием достоверных различий между группами по возрасту (исключались пациенты
моложе 16 и старше 55 лет). Все больные были разделены на две группы: пациентам I группа (n=15), в отличие от пациентов II группы (n=13), в комплекс интенсивной терапии включали инфузию реамберина.
У всех больных на момент госпитализации
имелись признаки выраженного системного воспалительного ответа и экзотоксического шока
(артериальная гипотензия до 70/40 мм рт. ст., тахикардия до 124 мин–1, тахипное до 26–28 мин–1,
центральное венозное давление 0-2 см рт. ст., СИ
2,5±0,22 л/ мин × м2, ОПСС 871,8±80,8 дин × с × см–5,
олигоанурия, расстройства сознания до уровня сопора), количество лейкоцитов достигало
19,5±2,1×109/л, отмечались гепатопатия и нефропатия. Раннее желудочно-кишечное кровотечение
было обнаружено в 96 % случаев и сопровождалось
развитием постгеморрагической анемии в 100 % случаев и парезом кишечника в 96 %. Тяжесть общего
состояния оценивали по шкале АРАСНЕ II, которая на момент госпитализации составила в I группе
22,2±1,9 балла, во II группе 21,9±1,6 балла, а тяжесть
расстройств сознания определяли по шкале ком
Глазго, которая составила у пациентов обеих групп
не более 8 баллов.
Реамберин пациентам I группы начинали вводить на догоспитальном этапе (500 мл внутривенно)
и в дальнейшем (500 мл внутривенно 1 раз в сутки)
в течение трех суток после химической травмы на
фоне базисной интенсивной терапии (обезболивание наркотическими анальгетиками, гемостатическая терапия, инфузия гелофузина и стерофундина
в соотношении 2:1, плазмотрансфузия). Пациентам
II группы проводилась аналогичная терапия, но без
включения реамберина на всех этапах оказания неотложной помощи.
Анализ клинической эффективности терапии
включал: динамику тяжести общего состояния, качество коррекции гемодинамических расстройств
по динамике СИ и ОПСС, эффективность коррекции гепатопатии по динамике активности аспартат- и аланиламинотрансферазы (АсАТ, АлАТ), длительность экзотоксического шока, частоту развития
осложнений в виде пневмонии и делирия, длительность пребывания в критическом состоянии (количество койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии), а также летальность.
Для оценки достоверности полученных результатов весь цифровой материал подвергали статистической обработке. Определяли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), среднее квадратичное отклонение
(δ). Данные обрабатывали с помощью программного
обеспечения фирмы Microsoft и электронных таблиц Excel-97. Различия считали достоверными при
р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Сравнительные
данные эффективности интенсивной терапии у
пациентов обеих групп представлены в таблице.
Анализ данных показал существенную эффективность использования реамберина у больных с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой по всем
оценочным критериям. Так, в I группе в результате
интенсивной терапии с реамберином через 72 часа
отмечены достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики и купирование явлений экзотоксического шока, отсутствие пациентов, угрожаемых по развитию острой почечной недостаточности, и менее выраженные явления гепатопатии.
При этом средний суточный объем инфузионной
терапии был достоверно ниже, чем во II группе. Кроме того, в I группе реже по сравнению со II группой,
регистрировались случаи развития пневмоний (соответственно 33,3 и 69,2 %) и частоты посттравматического делирия (46,7 и 61,5 %). Это в целом повлияло на сроки пребывания пациентов в критическом
состоянии (9,5±1,8 и 14,2±2,5 суток) и на снижение
летальности с 38,5 до 20,0 %.
Напротив, во II группе, где объем инфузируемых
растворов был больше, чем в I группе, через 72 часа
интенсивной терапии у превалирующего числа пациентов сохранялись низкие значения СИ и ОПСС
и снижение скорости диуреза, что свидетельствовало о сохранении явлений экзотоксического шока.
По всей видимости, именно с длительным сохранением гемодинамических расстройств у пациентов
II группы были обусловлены более высокая балльная оценка тяжести общего состояния, наличие выраженной гепатопатии, нефропатии с тенденцией
к развитию острой почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, что закономерно обусловило более частое развитие пневмонии и когнитивных расстройств в виде посттравматического
делирия.
Заключение. Благоприятное влияние реамберина на конечные клинические показатели лечения
пострадавших с отравлением уксусной кислотой
в большей степени связано с антиоксидантным и
мембраностабилизирующим эффектом препарата, который проявляется на органном уровне, что
подтверждается стабилизацией центральной гемодинамики, коррекции энцефалопатии, нефро- и гепатопатии. Таким образом, включение реамберина
в схему интенсивной терапии больных с тяжелыми
отравлениями уксусной кислотой непосредственно
после химической травмы и в раннем посттравма-
тическом периоде позволяет значительно улучшить
результаты их лечения.
1. Клиническая токсикология детей и подростков /
И. В. Маркова [и др.]. – СПб. : Интермедика, 1998. – Т. 2. –
С. 157–167.
2. Уразаев, Т. Х. Клинико-лабораторные тесты в оценке состояния больных с острым отравлением уксусной кислотой :
автореф. канд. мед. наук / Т. Х. Уразаев. – Екатеринбург,
2004. – 22 с.
3. Сударева, С. Ю. Экспериментальное обоснование эффективности эмоксипина, димефосфона, мексидола, α-токоферола на динамику некоторых функциональных показателей при остром отравлении уксусной кислотой / С. Ю. Сударева //Тез. докл. 2-го съезда Рос. науч. о-ва фармакологов. –
М., 2003. – Часть II. – С. 202.
4. Провадо, А. В. Морфофункциональные изменения в
паренхиматозных органах при острых отравлениях уксусной
кислотой в различные стадии стресс-реакции : автореф. дис. …
канд. мед. наук / А. В. Провадо. – Иркутск, 2007. – 22 с.
5. Сачков, Н. В. Этиология и патогенез полиорганной дисфункции / Н. В. Сачков, Н. М. Федоровский // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2007. – № 2. – С. 20–33.
6. Саприн, А. Н. Окислительный стресс и его роль в механизмах апоптоза и развитии патологических процессов /
А. Н. Саприн, Е. В. Калинина // Успехи биологической химии. – 1999. – Т. 39. – С. 289–326.
7. Нарушения процессов перекисного окисления липидов
и антиоксидантной системы крови при острых отравлениях
психотропными препаратами / Е. А. Лужников [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 2. – С. 20–23.
8. Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми от-
МИХЕЕВ Евгений Юрьевич, врач анестезиологреаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для токсикологических больных Городской клинической больницы скорой медицинской
помощи № 1.
МИЩЕНКО Сергей Викторович, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для токсикологических больных Городской клинической больницы
скорой медицинской помощи № 1.
ТОНКОНОГ Владимир Григорьевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для токсикологических больных
Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
ОРЛОВ Юрий Петрович, доктор медицинских
наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской
академии.
Адрес для переписки: ogma@mail.ru
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
равлениями / Г. А. Ливанов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 2. – С. 51–54.
9. Реамберин в терапии критических состояний : рук. для
врачей / В. А. Исаков [и др.]. – 3-е изд., доп. – СПб, 2002. –
158 с.
10. Афанасьев, В. В. Клиническая эффективность реамберина / В. В. Афанасьев. – СПб., 2005. – 43 с.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Е. Ю. Михеев, С. В. Мищенко, В. Г. Тонконог,
Ю. П. Орлов
Книжная полка
Морган-мл., Дж. Э. Клиническая анестезиология : рук. Кн. 1. Оборудование и мониторинг; Региональная
анестезия; Лечебные боли / Дж. Э. Морган-мл., С. Михаил Мэгид, Дж. Мари Майкл ; пер. с англ. – 4-е изд.,
испр. – М. : Бином, 2011. – 400 с. – ISBN 978-5-9518-0426-6.
Новое издание «Клинической анестезиологии», соответствующее 4-му изданию на языке оригинала, подверглось значительным изменениям, отражающим последние достижения в специальности. Все главы были
дополнены новым материалом, причем в 4, 5, 6 и 17 главах таких дополнений было очень много, а ряд разделов в них практически был подготовлен заново. В первую книгу вошли 18 глав американского издания «Клинической анестезиологии». В них рассматриваются предмет и история развития анестезиологии; устройство и правила эксплуатации анестезиологического оборудования; методы мониторинга состояния больных
во время оперативных вмешательств. Представлена подробная информация по клинической фармакологии
анестетиков и лекарственных средств, используемых при проведении анестезии. В специальном разделе
освещены вопросы регионарной анестезии и лечения боли. Во второй и третьей книгах (главы 19–50 оригинала) рассматриваются методы анестезии, применяемые при различных патологических состояниях (болезни нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др. систем организма), а также у
гериатрических больных и детей. Руководство предназначено для врачей-анестезиологов, реаниматологов и
студентов медицинских учебных заведений.
Излагаются основы сестринского дела, практические навыки и умения медицинской сестры, сестринское
дело в хирургии, педиатрии и терапии. Предыдущее издание вышло в 2008 г. Для учащихся медицинских
колледжей, среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Яромич, И. В. Сестринское дело и манипуляционная техника : учебник для медицинских колледжей /
И. В. Яромич. – 3-е изд. – Минск : Вышэйшая школа, 2011. – 527 с. – Гриф МО Республики Беларусь. – ISBN
978-985-06-1961-7.
73
А. В. МЫЦИК
В. А. АКУЛИНИН
С. С. СТЕПАНОВ
П. М. ЛАРИОНОВ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.516.5:616.831.311-005.4-07
Омская государственная
медицинская академия
Новосибирский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии
ВЛИЯНИЕ ИШЕМИИ НА НЕЙРОГЛИАЛЬНЫЕ
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЛОБНОЙ КОРЫ
БОЛЬШОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА
В слоях III и V лобной коры (поле 10) большого мозга человека (n=15) на иммуногистохимических препаратах изучено содержание и распределение маркера нейроспецифической енолазы (NSE) и глиальный фибриллярный кислый белок
(GFAP). Установлено, что при ишемии содержание NSE- и GFAP-позитивного материала в лобной коре увеличивалось на фоне статистически значимого дефицита
общей численной плотности нейронов. Таким образом, деструкция нейронов лобной коры человека при ишемии сопровождается активацией метаболизма части ее
сохранившихся нейронов и увеличением содержания GFAP-позитивных глиальных
клеток. Данный факт рассматривается как компенсаторно-восстановительная реакция ткани мозга на повреждение, направленная на более полное использование
потенциальных возможностей сохранившейся нейронной сети.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: человек, ишемия, неокортекс.
74
Исследование нейроглиальных взаимоотношений в различных отделах и слоях неокортекса человека при ишемии остается актуальной задачей современной нейроморфологии [1–3]. Это связано с
необходимостью получения новых данных о закономерностях реализации деструктивных и компенсаторно-восстановительных процессов при ишемическом повреждении головного мозга — наиболее распространенной причины необратимых изменений у
пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы
и инсульта [1].
Надежная верификация функционирующих
нейронов и глиальных клеток стала возможной с появлением иммуногистохимических методов исследования. Наиболее стабильные результаты функционирующих нейронов выявляются при использовании специфических моно- и поликлональных антител к нейронспецифической енолазе (NSE) [4, 5], а
глиальных клеток — к глиальному фибриллярному
кислому белку (GFAP) [6].
NSE-гликолитический фермент (2-фосфо-D-глицерат гидролаза), относящийся к семейству енолаз,
участвует в предпоследнем этапе гликолиза — катализирует переход 2-фосфо-О-глицериновой кислоты в фосфоенолпируват. Иммуноцитохимическая
реакция на NSE служит хорошим индикатором активных нейронов в различных областях головного
мозга, поскольку усиление метаболической активности клеток сопровождается увеличением количества этого белка в них [4]. При иммуногистохимическом выявлении NSE в головном мозге положительную реакцию обнаруживают в перикарионах
нейронов, аксонах и дендритах [5].
GFAP, регистрируемый в клетках глиального
происхождения, является членом семейства белков
цитоскелета и представляет собой основной 8–9 нм
промежуточный филамент зрелых астроцитов центральной нервной системы (ЦНС). Это высокоспецифичный белок мозга, который не обнаружен за
пределами ЦНС [6].
Мы полагаем, что подобные иммуногистохимические свойства NSE и GFAP при их сочетанном
использовании позволят получить новые данные о
нейроглиальных взаимоотношениях неокортекса
при ишемии. Однако сравнительная иммуногистохимическая и морфометрическая оценка состояния
нейронов и глиальных клеток в лобной коре большого мозга (ЛКБМ) человека при различных видах
ишемии с помощью сочетанного использования
данных маркеров не проводилась.
Цель исследования — иммуногистохимическое
и морфометрическое изучение популяции нейронов
и астроцитов III и V слоев лобной коры большого
мозга человека в норме, при острой и хронической
ишемии.
Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе Омской государственной медицинской академии, Омского областного онкологического диспансера и лаборатории молекулярно-генетических и морфологических методов исследований
Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. Интраоперационный материал получали в отделении нейрохирургии
Омской областной клинической больницы, аутопсийный материал — в Омском областном бюро судебно-медицинской экспертизы. Данное исследование одобрено этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.
Для исследования были выбраны пациенты с
острой (n=5) и хронической (n=5) ишемией головного мозга в возрасте от 23 до 62 лет. Причиной
острой ишемии стала черепно-мозговая травма, а
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 1. NSE-позитивные нейроны и GFAP-позитивные глиальные
клетки слоя IIIb лобной коры большого мозга: а — NSE (контроль),
б — GFAP (контроль), в — NSE (хроническая ишемия),
г — GFAP (хроническая ишемия). Иммунофлуоресценция.
Шкала 50 мкм, объектив х 40
Рис. 2. Нейроны слоя IIIb лобной коры большого мозга в норме и при ишемии:
а (об. х 40) — 20 нормохромных нейронов (520 клеток на 1 мкм2 плоскости
фронтального среза) с четкой верификацией ядра, норма;
б (об. х 20) — 6 нормохромных и 9 реактивно измененных (гиперхромные
сморщенные) нейронов (280 клеток на 1 мкм2 плоскости фронтального среза),
хроническая ишемия. Окраска по Нисслю
графии размером изображения 1300 х 1030 пикселов, реальным размером 220 х 174 мкм (38 280 мкм2).
Морфометрический анализ изображений проводили с помощью программы ImageJ 1,46. На иммуногистохимических препаратах определяли площадь
(мкм2) флуоресцирующих гранул маркера в поле
зрения (38 280 мкм2) препарата и общую численную
плотность астроцитов, а на препаратах, окрашенных
по Нисслю, — общую численную плотность нейронов и относительное содержание реактивно измененных клеток.
Проверку статистических гипотез осуществляли
при помощи программы Statistica 8.0 с использованием непараметрического U-критерия Манна–Уитни
и Колмогорова–Смирнова (для парного сравнения)
и ANOVA Краскела–Уоллиса (для множественного
сравнения). В каждом сравниваемом случае количество измерений и полей зрения клеток определялось
требованиями выявления статистической значимости при p<0,05. Материал представлен как медиана
(нижний и верхний квартили) — Me (LQ; HQ).
Результаты и их обсуждение. В норме флуоресцентная метка на NSE в основном равномерно заполняла перикарион нейронов ЛКБМ, реже встречаясь в аксонах и дендритах, а метка на GFAP маркировала тела и отростки множества разнообразных
астроцитов (рис. 1, а и б).
При острой и хронической ишемии мозга NSE
в цитоплазме нейронов всех слоев ЛКБМ распределялась неравномерно: в одних клетках белок со-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
хронической — различные опухоли головного мозга. После лечения все пациенты были выписаны из
стационара в удовлетворительном состоянии. Контролем служил мозг погибших в результате несчастных случаев (n=5). Аутопсийный материал забирали из левого полушария спустя 5–10 часов после
смерти. Во всех случаях исследовалось поле 10 коры
большого мозга (по Бродману).
Интраоперационный и аутопсийный материал
фиксировали в 4 %-м растворе параформа на 0,1 М
фосфатном буфере (pH 7,2–7,4) при температуре
+4 °С (в течение 1 сут) и заключали в парафин. Изготавливали серийные фронтальные срезы ЛКБМ
толщиной 4 мкм через все слои коры большого мозга
и помещали их на предметные стекла.
Для иммунофлуоресцентного исследования
нейронов использовали антитела к NSE в разведении 1:300. Для верификации астроцитов применяли антитела к глиальному фибриллярному кислому
белку в разведении 1:200. Визуализацию иммунной
реакции осуществляли с помощью козлиных поликлональных вторичных антител в разведении 1:200,
ассоциированных с флюоресцентным красителем
TexasRed® Sulfonyl Chloride. Для общего контроля
часть из серийных срезов окрашивали по методу
Ниссля.
На микроскопе Axioskop 40, оснащенном ртутной лампой HBO 100 и камерой на CCD-датчике
(Axio Cam MR c объективом EC Plan-Neofluar x 40,
апертура 0,9), изготавливали цифровые микрофото-
75
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Численная плотность (на 1 мм2) пирамидных нейронов
и глиальных клеток лобной коры большого мозга человека
в норме и при ишемии, окраска по Нисслю и на GFAP, [Me (LQ; HQ)]
Группа
Слой
контроль
хроническая
ишемия
острая ишемия
ANOVA К-У
(df=2)
Слой IIIb
Нейроны
Глия
286 (234; 338)
169(156; 248,8)**
134,0 (119; 148)***^
Н=45,7; p=0,0000#
202,0 (168; 215)
202 (190; 247)
241(223; 254)**
Н=37,5; p=0,0000#
Слой V
Нейроны
168 (125; 214)
135 (118; 142)
102 (84; 112)**^
Н=34,5; p=0,0000#
Глия
108 (99; 140)
140(129; 173)*
161(150; 175)**
Н=38,4; p=0,0000#
Примечание. * — p < 0,05 в сравнении с контролем; ** — p < 0,01 в сравнении с контролем; *** — p < 0,001 в сравнении с контролем; ^ — p < 0,05 в сравнении с острой
ишемией; # — различия статистически значимы при множественном сравнении трех
групп (ANOVA Краскела–Уоллиса).
Таблица 2
Общая площадь (мкм2) всех гранул NSE-позитивного материала
в поле зрения (38 280 мкм2) лобной коры большого мозга человека
в норме и при ишемии, Me (LQ; HQ)
Группа
Слой
IIIb
V
ANOVA К-У
(df = 2)
контроль
острая ишемия
хроническая ишемия
267 (178; 306)
501 (445; 506)***
387 (340; 405)**^^^
Н=109,3; p=0,0000#
363 (317; 380)˙˙
315 (292; 347)*˙˙˙
504 (483; 529)***^^^˙˙˙
Н=90,9; p=0,0000#
Примечание. * p < 0,05 в сравнении с контролем; ** — p < 0,01 в сравнении с контролем;
*** — p < 0,001 в сравнении с контролем; ^^^ — p < 0,001в сравнении с острой ишемией;
·· — p < 0,01 в сравнении со слоем III; ··· — p < 0,001 в сравнении со слоем III (критерий Колмогорова–Смирнова); # – различия статистически значимы при множественном сравнении трех групп (ANOVA Краскела–Уоллиса).
Таблица 3
Общая площадь (мкм2) всех гранул GFAP-позитивного материала
в поле зрения (38 280 мкм2) лобной коры большого мозга человека в норме
и при ишемии, Me (LQ; HQ)
Группа
Слой
ANOVA К-У
(df=2)
контроль
острая ишемия
хроническая
ишемия
III
232 (230; 257)
251 (237; 269)***
365 (324; 398)***^^^
Н=55,3; p=0,0000#
V
268 (256; 305)˙˙˙
379 (335; 539)***˙˙˙
403 (388; 409)***^˙˙˙
Н=48,5; p=0,0000#
Примечание. *** — p < 0,001в сравнении с контролем; ^ — p < 0,05 в сравнении с острой
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ишемией; ^^^ — p < 0,001 в сравнении с острой ишемией; ˙˙˙ — p < 0,001 в сравнении
со слоем III (критерий Колмогорова–Смирнова); # — различия статистически значимы
при множественном сравнении трех групп (ANOVA Краскела–Уоллиса).
76
держался в незначительном количестве или вовсе
отсутствовал, а в других его было существенно больше, чем в контроле (рис. 1в). Появлялось большое
количество немеченых нейронов, которые, вероятно, были подвержены реактивным или деструктивным изменениям. Увеличивалось и количество
GFAP-позитивных астроцитов с гипертрофированными разветвленными отростками (рис. 1г).
Ишемию головного мозга обусловливали появление большого количества реактивно измененных
нейронов (до 80 %) и дефицит численной плотности
нейронов (рис. 2, а и б). Наиболее значительно количество нейронов уменьшалось в слое IIIb при хронической ишемии. Редукция численной плотности
нейронов сопровождалась увеличением количества
астроцитов (табл. 1).
По данным морфометрического исследования
иммуногистохимических препаратов ЛКБМ, при
ишемии происходило статистически значимое изменение характера распределения, количества, размеров и формы флуоресцирующих меток NSE в нейронах всех слоев (табл. 2).
Так, в слое III ЛКБМ общая площадь флуоресцирующих NSE-позитивных гранул при острой ишемии увеличивалась в 1,9 раза, а при хронической
ишемии — в 1,5 раза по сравнению с контролем
(табл. 2). В слое V площадь NSE-позитивных гранул
уменьшалась на 13,2 % при острой ишемии и увеличивалась, по сравнению с контролем, в 1,4 раза при
хронической (табл. 2).
Следовательно, увеличение количества NSEпозитивного материала в ЛКБМ при ишемии сопро-
Библиографический список
1. Синаптическая пластичность головного мозга (фундаментальные и прикладные аспекты) / В. В. Семченко [и др.]. –
Омск : Омская государственная медицинская академия,
2008. – 408 с.
2. Актуальные проблемы изучения структурно-функционального состояния нейронов коры большого мозга человека
в постишемическом периоде / А. В. Мыцик [и др.] // Журнал
анатомии и гистопатологии. – 2012. – Т. 1, № 1. – C. 37–48.
3. Fiala, J. C. Reconstruct: a free editor for serial section
microscopy / J. C. Fiala // Journal of Microscopy. – 2005. – Vol.
218, № 1. – P. 52–61.
4. Immunocytochemistry of neuron specific enolase (NSE)
in the rat brain after single and repeated epileptic seizures /
М. Yardimoglu [et al.] // Int. J. Neurosci. – 2008. – Vol. 118,
№ 7. – P. 981–983.
5. Schmechel, D. E. The brain enolases as specific markers of
neuronal and glial cells / D. E. Schmechel [et al.] // Science. –
1978. – Vol. 199, № 4326. – P. 313–315.
6. Глиальный фибриллярный кислый белок в астроцитах
неокортекса человека / Д. Э. Коржевский [и др.] // Морфология. – 2004. – Т. 126, № 5. – С. 7–10.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
вождалось редукцией общей численной плотности
нейронов и было возможным только в результате
реализации механизмов внутриклеточной репаративной регенерации за счет гиперплазии клеточных
органелл и усиленного синтеза растворимых ферментов цитоплазмы сохранившихся нейронов.
Общая площадь GFAP-позитивного материала в
ЛКБМ при ишемии также статистически значимо
увеличивалась (табл. 3): в слое III при острой ишемии, по сравнению с контролем, — на 7,6 % и при
хронической ишемии — на 36,4 %, а в слое V — соответственно на 29,3 и 33,5 %. Наряду с этим увеличением площади GFAP-позитивного материала в
слое III при хронической ишемии, в отличие от нейронов, увеличивалась и численная плотность астроцитов на 16,3 % (табл. 1).
Заключение. При острой и хронической ишемии
в сохранившихся неповрежденных нейронах лобной коры большого мозга компенсаторно увеличивается содержания нейроспецифической енолазы
выше контрольных значений, что, вероятно, свидетельствует о высокой функциональной активности
этих нейронов. Компенсаторная активация метаболизма части сохранившихся нейронов сопровождается активацией пула астроцитов с образованием
новых клеток. Подобные изменения нейроглиальных взаимоотношений обеспечивают наиболее оптимальные условия для постишемической реабилитации функций нейронных сетей в поврежденном
головном мозге [4].
МЫЦИК Алексей Владимирович, ассистент кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии
(ОмГМА).
АКУЛИНИН Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
гистологии, цитологии и эмбриологии ОмГМА.
СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ОмГМА.
ЛАРИОНОВ П¸тр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией
молекулярно-генетических и морфологических исследований Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.
Адрес для переписки: elysei@mail.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© А. В. Мыцик, В. А. Акулинин, С. С. Степанов,
П. М. Ларионов
Книжная полка
Пономаренко, Г. Н. Физические методы лечения : справ. / Г. Н. Пономаренко. – 4-е изд., перераб. и доп. –
СПб. : Санкт-Петербург, 2011. – 319 с. – ISBN 5-91263-007-2.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В четвертом издании пособия (первое вышло в 1999 году, второе — в 2002 году, третье — в 2006 году) па
основе оригинальной классификации физических методов лечения представлены сведения о современных
физических методах лечения, применяемых в медицинской практике в настоящее время, и вызываемых
ими лечебных эффектах. Составляющие основу пособия физические методы лечения имеют доказательную
базу лечебного действия. Приведены введенные в практику физиотерапии в последние годы физические
методы, широко используемые в инновационных технологиях медицины (аппаратная косметология, СПАмедицина, восстановительная и профилактическая медицина). Представлены основные механизмы лечебного действия, основные показания и противопоказания к назначению физических метолов лечения, параметры лечебного воздействия, вопросы дозирования и совместимости процедур. Пособие предназначено
для практических врачей, использующих в своей практике физические методы лечения, врачей-интернов,
физиотерапевтов, врачей восстановительной медицины. Содержащиеся в нем сведения могут быть использованы студентами высших медицинских учебных заведений.
77
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.831-001.1:616.12-008.1
В. В. РУСАКОВ
Омская государственная
медицинская академия
РАННИЕ ПРИЗНАКИ
МИОКАРДИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЕ
В эксперименте на белых беспородных крысах изучены нарушения сократимости и
метаболизма миокарда в ранние сроки тяжелой изолированной черепно-мозговой
травмы. Функциональные резервы сердец травмированных животных оценивали с
использованием модели изолированного сердца по E. T. Fallen et al. Через 1 час после черепно-мозговой травмы выявлено уменьшение скорости расслабления миокарда левого желудочка и значительное снижение устойчивости сердца к гипоксии/реперфузии, нагрузке ритмом высокой частоты и изменению электролитного
состава перфузионного раствора.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, сердце, функционально-метаболические нарушения.
78
Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с тяжелой черепномозговой травмой (ЧМТ), особенно при неблагоприятном течении посттравматического периода,
формируются гемодинамические нарушения [1, 2].
Одни авторы связывают их развитие с нарушением вегетативной регуляции функций сердца и сосудов [3, 4] или прогрессирующей гиповолемией [5,
6], другие — с изменением показателей насосной
функции сердца и формированием структурных повреждений миокарда при ЧМТ [7–9].
Н. В. Говорова с соавт. [7] пишет о нарушении сократительной функции миокарда по данным неинвазивной биоимпедансометрии у больных с неблагоприятным исходом тяжелой ЧМТ. K. S. Dujardin
et al. [8] у пациентов c неблагоприятным исходом
травмы находят признаки систолической миокардиальной дисфункции. G. Baroldi et al. [9] у пациентов
с ЧМТ выявили наличие структурных изменений в
миокарде, которые были более выражены у погибших в поздние сроки посттравматического периода.
Учитывая, что механизмы, ведущие в итоге к
развитию миокардиальной дисфункции и возникновению признаков сердечной недостаточности, запускаются задолго до формирования клинических
проявлений, важным считаем изучение нарушений
сократимости и метаболизма миокарда в ранние
сроки посттравматического периода.
Цель исследования — выявление ранних признаков формирующейся миокардиальной дисфункции при тяжелой черепно-мозговой травме.
Материал и методы исследования. Эксперименты на 104 белых беспородных крысах-самцах
массой 204±1,6 г проводились при строгом соблюдении требований Европейской конвенции по содержанию, кормлению и уходу за подопытными
животными, а также выводу их из эксперимента и
последующей утилизации. 10 интактных животных
составили контрольную группу. На 94 наркотизированных эфиром крысах моделировали тяжелую
ЧМТ посредством удара по средней линии теменной области головы животного свободно падающим
грузом вычисленной массы [10]. Сократительную
функцию миокарда выживших животных через
1 час после ЧМТ исследовали, используя модель изолированного сердца [11]. Функциональные резервы
сердца после ЧМТ оценивали с помощью следующих приемов:
1. Гипоксической пробы, при которой в течение
10 минут перфузия сердца осуществлялась раствором с меньшим напряжением кислорода в перфузате (вместо 600–150 мм рт. ст.) и без глюкозы. Далее
проводили 20-минутную реоксигенацию посредством возобновления перфузии сердца исходным
раствором, насыщенным карбогеном. Проба позволяла определить устойчивость изолированного сердца к условиям частичной деэнергизации, скорость
и полноту последующего восстановления сократительной функции, а также чувствительность миокарда к реоксигенационным свободнорадикальным
повреждениям.
2. Нагрузки ритмом высокой частоты, при которой частота стимуляции сердца внезапно увеличивалась с 240 до 300, 400 и 500 мин–1. После непродолжительного периода частой стимуляции возвращались на 5 минут на «базовую» частоту 240 мин–1. Во
время проведения пробы как следствие нарушения
извлечения из кардиомиоцитов Са2+ закономерно
возрастал уровень диастолического давления. Это
приводило к формированию дефекта диастолы, величину которого мы рассчитывали. Проба позволяла оценить сохранность и мощность механизмов,
ответственных за транспорт Са2+ в кардиомиоцитах.
3. Гипокальциевой пробы, во время которой содержание Са2+ в перфузионном растворе на 5 минут уменьшалось с 5 до 1,25 ммоль/л с последующей
10-минутной перфузией исходным раствором. Проба позволяла выявить степень рециркуляции Са2+ в
кардиомиоцитах.
4. Гиперкальциевой пробы, когда концентрацию
Са2+ в растворе увеличивали до 7,5 ммоль/л. Через
10 минут после начала данного приема выполняли
восстановительную перфузию в течение 20 минут.
Скорость и степень увеличения диастолического
давления в левом желудочке во время проведения
пробы позволяли судить о функционировании меха-
Этапы эксперимента
Показатель
Серии опытов
стабилизация
АсАТ, МЕ/мин
× кг
Глюкоза,
нмоль/мин × г
Лактат,
нмоль/мин × г
гипоксическая
реоксигенация
проба
Контроль, n=10
297 ± 27,5
365 ± 34,7
319 ± 28,7
ЧМТ, n=13
421 ± 41,6*
479 ± 38,5*
434 ± 29,5*
Контроль
198 ± 14,3
–
207 ± 19,1
ЧМТ
257 ± 19,3*
–
276 ± 21,3*
Контроль
95 ± 6,3
143 ± 12,9
103 ± 9,7
ЧМТ
121 ± 10,3
189 ± 15,3*
148 ± 16,7*
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Влияние черепно-мозговой травмы на потребление глюкозы,
выделение лактата и аспартатаминотрансферазы
изолированными сердцами крыс при проведении гипоксической пробы
(М ± m)
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с контролем.
период реоксигенации после гипоксической пробы.
При этом развиваемое левым желудочком давление
в опыте было снижено на 25,2 % (р<0,05), а скорости сокращения и расслабления миокарда левого
желудочка соответственно составляли 79,0 (р<0,05)
и 65,6 % (р<0,001) от значений в контроле. Учитывая,
что степень восстановления функций сердца после
гипоксии во многом зависит от состояния митохондрий, наличие повреждений электронно-транспортной цепи которых способствует отставанию скорости ресинтеза АТФ от потребностей сократительного аппарата [12], можно предположить, что устойчивость митохондрий к повреждениям, в том числе
вследствие интенсификации ПОЛ, в посттравматическом периоде снижена. Это предположение подтверждалось более значительными нарушениями
углеводного обмена во время гипоксической пробы
с ростом выделения в коронарный проток сердцами
травмированных крыс лактата (табл. 1). Увеличенная продукция молочной кислоты сохранялась и на
этапе реоксигенации, что сопровождалось возрастанием на 33,3 % потребления кардиомиоцитами глюкозы.
При выполнении нагрузки ритмом высокой частоты в группе крыс, перенесших ЧМТ, положительный хроноинотропный эффект был меньшим
и уровень развиваемого давления оказался ниже
контрольных значений при частоте 300, 400 и 500
мин–1 на 20,1 (р<0,05), 12,4 (р>0,05) и 18,0 % (р<0,05)
соответственно. Рост диастолического давления
приводил к формированию дефекта диастолы уже
при частоте 300 мин–1. При повышении частоты до
400 мин–1 скорости сокращения и расслабления
миокарда левого желудочка составляли лишь 83,6 %
(р<0,05) и 82,4 % (р<0,05) от контрольных величин,
а дефект диастолы в 2,8 раза (р<0,01) превышал величину данного показателя в контроле. Данные изменения свидетельствовали о снижении через 1 час
после тяжелой ЧМТ мощности механизмов, регулирующих баланс Са2+ в кардиомиоцитах.
Статистически значимых отличий в реакции
сердец травмированных крыс на гипокальциевую
перфузию, по сравнению с контролем, мы не выявили. Однако восстановление концентрации Са2+
в перфузионном растворе вызвало значительно более выраженный ответ сердец крыс, перенесших
ЧМТ. Через 30 секунд перфузии на 36,6 % (р<0,02),
по сравнению с контролем, увеличилось развиваемое давление; на 24,0 (р<0,05) и 33,5 % (р<0,02) были
выше скорости сокращения и расслабления миокар-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
низмов, осуществляющих удаление Са2+ из саркоплазмы в саркоплазматический ретикулум и внеклеточную среду.
5. Гипернатриевой пробыа, при которой на 10 минут в перфузионном растворе увеличивали на 40 %
концентрацию Na+. Далее следовало 10-минутное
восстановление. С помощью гипернатриевой пробы
оценивали мощность Na+/К+-насоса сарколеммы.
6. Ацидотической пробы, когда в течение 15 минут уменьшали значения рН перфузионного раствора с последующим 15-минутным периодом восстановительной перфузии. Проба позволяла оценить
степень выраженности кардиодепрессии, формирующейся в условиях ацидоза, и, следовательно, резистентность миокарда к изменениям значений рН.
Биохимические исследования коронарного протока изолированных сердец включали определение
активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) кинетическим методом, содержания лактата — энзиматическим колориметрическим методом, содержания глюкозы — глюкозооксидазным методом (GODPAP). Измерение показателей проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Марс»
производства фирмы Medison (Корея). Потребление
1 г сухого миокарда за 1 минуту глюкозы и выделение лактата рассчитывали на 1 мм рт. ст. развиваемого левым желудочком давления. Потерю кардиомиоцитами АсАТ вычисляли на 1 кг сухого миокарда
за 1 минуту. Статистическую обработку результатов
проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием t-критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты и их обсуждение. Изучение скоростных и силовых показателей сократимости левого желудочка изолированных сердец крыс через
1 час после ЧМТ выявило изменение, по сравнению
с контролем, лишь скорости расслабления миокарда. Показатель был на 25,5 % (р<0,05) ниже, чем в
группе интактных животных. Одновременно отмечалось повышение на 41,8 %, по сравнению с контролем, активности АсАТ в коронарном протоке сердец
травмированных животных (табл. 1). О неэкономном расходовании сердцами опытной группы субстратов окисления свидетельствовало увеличение
на 29,8 % потребления кардиомиоцитами глюкозы
на 1 мм рт. ст. развиваемого давления.
На следующем этапе исследования было обнаружено, что сердца крыс через 1 час после тяжелой
ЧМТ хуже переносили условия гипоксии и дефицита субстратов, а наибольшие отличия проявлялись в
79
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 2
Влияние черепно-мозговой травмы на динамику силовых и скоростных показателей изолированных сердец крыс
при проведении гиперкальциевой пробы и последующем восстановлении (М ± m)
Сроки наблюдения
Показатель
Серии
опытов
Исходные
значения
Гиперкальциевая проба
30 с
7 мин
10 мин
30 с
7 мин
20 мин
Контроль,
n=10
2,4 ± 0,18
3,6 ± 0,46+
16,6 ± 2,67+
27,5 ± 2,93+
31,2 ± 3,27+
24,3 ± 3,22+
18,5 ± 3,30+
ЧМТ, n=9
2,3 ± 0,32
2,8 ± 0,37
36,8 ± 7,38+*
45,4 ± 7,33+*
47,5 ± 6,80+*
43,2 ± 6,57+*
38,0 ± 5,68+*
Систолическое
давление,
мм рт. ст.
Контроль
51,8 ± 3,8
59,8 ± 5,1
43,5 ± 3,1
43,4 ± 2,9
38,8 ± 2,0+
41,9 ± 3,0
40,1 ± 2,9+
ЧМТ
50,3 ± 3,1
67,0 ± 3,7+
56,7 ± 4,1*
58,7 ± 3,3*
53,7 ± 4,4*
54,5 ± 3,3*
53,4 ± 3,2*
Развиваемое
давление,
мм рт. ст.
Контроль
49,9 ± 3,0
56,2 ± 4,2
26,9 ± 2,0+
15,9 ± 1,5+
7,5 ± 0,7+
17,6 ± 1,5+
21,5 ± 1,8+
ЧМТ
48,0 ± 3,3
64,2 ± 4,1+
19,9 ± 1,6+*
13,3 ± 1,3+
6,3 ± 0,5+
11,4 ± 1,0+*
15,4 ± 1,4+*
Скорость
сокращения,
мм рт. ст./с
Контроль
1081 ± 97
1280 ± 119
586 ± 49+
328 ± 23+
188 ± 15+
332 ± 28+
419 ± 37+
ЧМТ
1054 ± 77
1414 ± 99+
417 ± 31+*
257 ± 17+*
134 ± 13+*
212 ± 16+*
302 ± 28+*
Скорость
расслабления,
мм рт. ст./с
Контроль
879 ± 69
921 ± 83
391 ± 36+
235 ± 22+
101 ± 9+
179 ± 16+
251 ± 20+
ЧМТ
709 ± 37*
1080 ± 98+
279 ± 23+*
160 ± 14+*
67 ± 6+*
122 ± 11+*
179 ± 16+*
Диастолическое
давление,
мм рт. ст.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. * — р<0,05 по сравнению с контролем;
80
Восстановление
+
— р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
да. Иными словами, сердца травмированных крыс
отвечали на восстановление концентрации Са2+ как
на гиперкальциевую перфузию.
Гиперкальциевая проба в опытной группе вызвала более значительное увеличение уровня диастолического давления (табл. 2). К 10-й минуте перфузии
оно на 65,1 % превышало контрольные величины.
Это сочеталось с более выраженной депрессией силовых и особенно скоростных показателей. На протяжении всех 20 минут восстановительного периода
показатели насосной функции сердец травмированных крыс были ниже контрольных величин. К концу
наблюдения уровень диастолического давления в
опытной группе оставался выше, чем в контроле, в
2,1 раза, что свидетельствовало о более интенсивном
процессе образования контрактур после ЧМТ.
Сердца травмированных животных в период восстановления после гипо- и гиперкальциевой перфузии на 1 мм рт. ст. развиваемого давления затрачивали соответственно на 49,7 (р<0,02)
и 35,3 % (р<0,05) больше глюкозы и выделяли на
57,1 (р<0,001) и 64,0 % (р<0,001) больше лактата по
сравнению с контролем. Известно, что результатом
увеличения внутриклеточной концентрации Са2+
является повышенный захват его митохондриями с
последующим нарушением окислительного фосфорилирования. С этим может быть связано снижение
эффективности использования сердцем субстратов.
По окончании периода восстановления после гиперкальциевой перфузии опытные сердца теряли
на 41,4 % больше АсАТ, чем контрольные, что, вероятно, являлось следствием значительной активации
ионами кальция фосфолипаз с дальнейшим повреждением сарколеммы. Таким образом, с помощью
проб с изменением концентрации Са2+ в перфузионном растворе было обнаружено нарушение гомеостаза электролита в кардиомиоцитах через 1 час
после травмы.
Увеличение концентрации Na+ в перфузионном
растворе вызвало в группе травмированных крыс
на 31,5 (р<0,02) и 23,4 % (р<0,05) больше, чем в контроле, снижение развиваемого давления на 3-й и
7-й минутах пробы. Более выраженными оказались
изменения скоростных показателей: скорость расслабления миокарда левого желудочка на всех этапах эксперимента была ниже контроля. На этапе
восстановления наиболее существенные изменения
произошли в динамике развиваемого давления: на
3-й минуте восстановительного периода оно составляло 72,0 % от контроля (р<0,05), на 10-й — 64,4 %
(р<0,02). Перфузат, прошедший через коронарное
русло опытных крыс, на протяжении всего эксперимента содержал повышенную концентрацию лактата. Восстановление сократимости сопровождалось
бóльшим, чем в контроле, на 34,5 % (р<0,05) потреблением глюкозы и увеличенной на 39,0 % (р<0,05)
потерей в перфузат АсАТ.
Проведение ацидотической пробы выявило,
что динамика показателей сократимости миокарда
травмированных животных отличалась от контроля
на начальном этапе пробы и в конце периода восстановления. Развиваемое давление к 15-й минуте восстановления на 22,6 % (р<0,05) отставало от
контроля, а скорости сокращения и расслабления
миокарда левого желудочка были соответственно меньше на 26,3 (р<0,05) и 26,6 % (р<0,05). Более
значительно при ацидотической перфузии страдал
метаболизм сердец опытных крыс. Проявлялось это
увеличением на 31,1 (р<0,02) и 54,4 % (р<0,02) по отношению к контролю потребления миокардом глюкозы на этапе проведения пробы и после восстановления увеличением выделения кардиомиоцитами на
43,4 (р<0,05) и 50,9 % (р<0,05) лактата и бóльшей потерей ферментов.
Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о существенном уменьшении функциональных резервов сердец крыс, перенесших
тяжелую черепно-мозговую травму. Депрессия сократительной функции миокарда во время выполнения проб и периода восстановления сочеталась с
увеличением потребления миокардом глюкозы на
1 мм рт. ст. развиваемого давления и ростом выделения кардиомиоцитами в коронарный проток аспартатаминотрансферазы и лактата, что может являть-
Библиографический список
1. Cardiopulmonary haemodynamic changes after severe head
injury / T. Tamaki [et al.] // Br. J. Neurosurg. – 2004. – Vol.18,
№ 2. – P. 158–163.
2. Ventricular dysfunction associated with brain trauma is
cause for exclusion of young heart donors / M. Godino [et al.] //
Transplant Proc. – 2010. – Vol. 42, № 5. – P. 1507–1509.
3. Бубнова, И. Д. Характер изменений центральной регуляции кровообращения при тяжелой черепно-мозговой травме
на фоне антиоксидантной защиты / И. Д. Бубнова // Новости
анестезиологии и реаниматологии. – 2005. – № 3. – С. 40–43.
4. Садчиков, Д. В. Нарушение компонентов церебрального
гомеостаза у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Д. В. Садчиков, В. Н. Колесов, А. Г. Лежнев //
Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 2. – С. 49–51.
5. Крылов, В. В. Черепно-мозговая травма / В. В. Крылов,
В. В. Лебедев // Врач. – 2000. – № 11. – С. 13–18.
6. Царенко, С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / С. В. Царенко. - М. : Медицина, 2005. – 352 с.
7. Неинвазивная биоимпедансная технология для оценки
гемодинамики у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Н. В. Говорова [и др.] // Фундаментальные и прикладные
аспекты базисной и клинической патофизиологии. – Омск :
ОмГМА, 2005. – С. 69–74.
8. Myocardial dysfunction associated with brain death: clinical,
echocardiographic, and pathologic features / K. S. Dujardin [et al.] //
J. Heart Lung Transplant. – 2001. – Vol. 20, № 3. – P. 350–357.
9. Type and extent of myocardial injury related to brain damage
and its significance in heart transplantation: a morphometric study /
G. Baroldi [et al.] // J. Heart Lung Transplant. – 1997. – Vol. 16,
№ 10. – P. 994–1000.
10. Инсулиндепонирующая функция эритроцитов периферической крови у крыс, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / Ю. В. Редькин [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1985. – № 1. – С. 17–19.
11. Fallen, E. T. Apparatus for study of ventricular function and
metabolism in the isolated rat / E. T. Fallen, W. G. Elliott, R. Gorlin //
J. Appl. Physiol. – 1967. – Vol. 22, № 4. – P. 836–839.
12. Капелько, В. И. Эволюция концепций и метаболическая
основа ишемической дисфункции миокарда / В. И. Капелько //
Кардиология. – 2005. – № 9. – С. 55–61.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
ся косвенным доказательством формирования митохондриальной дисфункции и деструкции мембран
кардиомиоцитов.
Таким образом, ранними признаками миокардиальной дисфункции, обнаруженными у экспериментальных животных уже к первому часу посттравматического периода, являются уменьшение скорости
расслабления миокарда левого желудочка и значительное снижение устойчивости сердца к гипоксии/
реперфузии, нагрузке ритмом высокой частоты и
изменению электролитного состава перфузионного
раствора.
РУСАКОВ Владимир Валентинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии
с курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки: vvrusakov@mail.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© В. В. Русаков
Книжная полка
Доскин, В. А. Дифференциальная диагностика детских болезней : для педиатров и др. детских врачей /
В. А. Доскин, З. С. Макарова. – М. : МИА, 2011. – 600 с. – ISBN 978-5-8948-1863-4.
Дифференциальная диагностика, которой посвящена книга, — это важнейший этап распознавания болезни. Она, как известно, основывается на идентификации различий между проявлениями заболеваний ребенка и абстрактной картины каждого из заболеваний, при котором возможны те же или похожие симптомы.
Книга была задумана более 20 лет назад, и понадобилась большая и кропотливая работа для завершения
издания. Авторы намеренно сделали акцент лишь на отечественной литературе и адаптированных переводных изданиях, поскольку в зарубежной практике обычно используются другой диагностический арсенал,
другие критерии и принципы диагностики. Данное издание носит характер справочника, в котором авторы
представили оригинальную классификацию диагностических таблиц. В связи с тем что в настоящее время
под наблюдением педиатра находятся дети от рождения до 18 лет, в справочник внесены сведения о дифференциальной диагностике некоторых заболеваний, характерных для взрослых, но встречающихся и в подростковом возрасте. Для педиатров и других детских врачей.
Чазов, Е. И. Неотложная кардиология : справ. пособие/ Е. И. Чазов, С. Н. Терещенко, С. П. Голицын. – М. :
Эксмо, 2011. – 224 с. – ISBN 978-5-699-45446-4.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Вопросы оказания неотложной кардиологической помощи, когда счет идет на минуты, а от квалифицированных действий врача напрямую зависит жизнь пациента, актуальны сегодня как никогда. Поэтому книга
«Неотложная кардиология», написанная корифеем отечественной кардиологической науки академиком Евгением Ивановичем Чазовым, призвана стать настольной книгой каждого практикующего доктора. В этой
работе колоссальный опыт автора передается через призму современных научных достижений. Книга является для врачей одновременно отличным справочником и руководством к действию.
81
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.127-005:519.23:004
В. В. САВИЛОВА
А. В. ЕРШОВ
Омская государственная
медицинская академия
ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ
ТЕРАПИИ АТОРВАСТАТИНОМ
НА ДИНАМИКУ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Проведен анализ динамических изменений содержания липидов крови, С-реактивного белка, общего уровня антител и циркулирующих иммунных комплексов у
больных острым инфарктом миокарда в ранние сроки заболевания. Сопоставлена динамика липидов крови при раннем назначении различных режимов терапии
аторвастатином в минимальных и средних дозах (по 10 и 20 мг в сутки). Выявлено
улучшение липидного обмена и иммунологических показателей сыворотки крови
к 16–18-м суткам терапии, более выраженное при назначении средних доз препарата.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, липидный обмен, С-реактивный белок, аторвастатин.
82
По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ишемической болезни погибает более 7 млн человек. В России
в структуре общей смертности в XXI веке на сердечно-сосудистые заболевания приходится свыше 50 %
всех случаев смерти. Ишемическая болезнь сердца
занимает ведущее место среди причин выхода на
инвалидность [1]. Наиболее часто ишемическая болезнь сердца возникает вследствие атеросклеротического процесса, который наблюдается в 95–97 %
случаев. В последние годы активно изучается вопрос
о патогенетической значимости воспаления и иммунных реакций в развитии атеросклероза. Отсутствие должного внимания со стороны клиницистов и
недостаточное медикаментозное воздействие на эти
патогенетические факторы сохраняют тенденцию к
неуклонному прогрессированию заболевания [2].
Цель исследования — изучение эффективности
ранней терапии аторвастатином больных с острым
инфарктом миокарда.
Материал и методы исследования. В ходе выполнения работы за период с 2006 по 2012 год было
обследовано 110 человек, разделенных на четыре группы: две основные (I и II), группу сравнения
(III) и контрольную (IV). В основные группы было
включено 60 (45 мужчин и 15 женщин) больных, поступивших по неотложной помощи в кардиологическое отделение Городской клинической больницы
скорой медицинской помощи № 1 (средний возраст
55,2±5,85 лет) в течение первых суток впервые развившегося острого инфаркта миокарда. Диагноз
выставляли в соответствии с рекомендациями, разработанными Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов на основании
анамнеза, исследования биохимических маркеров
повреждения миокарда и электрокардиографического исследования. Кроме того, оценивали данные
общего анализа крови, исследовали уровень глюкозы сыворотки крови и липидный спектр. Отслеживали ЭКГ в динамике, выполняли эхокардиографию
и рентгенографию органов грудной клетки.
Распределение по возрастным группам было следующим: в возрасте 40–49 лет — 21 (35,0 %) пациент, 50–59 лет – 15 (25,0 %), 60–69 лет — 17 (28,3 %)
и 70–78 лет — 7 (11,7 %) больных. Локализация и
площадь поражения миокарда у пациентов основных групп и группы сравнения были сопоставимы:
крупноочаговый инфаркт миокарда составлял 52–
73 %, мелкоочаговый — 25–30 %, передняя стенка
левого желудочка — 75–82 %, задняя стенка левого
желудочка — 18–22 %.
Больные, получавшие аторвастатин, были разделены на две группы по 30 человек в каждой. В первой
группе пациентам, помимо стандартной терапии,
назначали аторвастатин по 10 мг в сутки, а во второй — по 20 мг в сутки. Препарат больные принимали однократно во второй половине дня. Распределение пациентов по группам в зависимости от дозы
препарата было произвольным.
Выбор доз был обусловлен тем, что подавляющее
большинство исследований проводилось с использованием больших доз аторвастатина (40–80 мг в
сутки), что экономически неприменимо в средних
российских стационарах с ограниченным финансированием и невозможностью для пациентов в
дальнейшем продолжать длительное лечение за
счет собственных средств [3]. При этом данных об
эффективности применения аторвастатина в минимальной терапевтической дозе, начиная с первых суток лечения, при остром инфаркте миокарда
получено недостаточно. Включение с первых дней
развития острого коронарного синдрома в терапию
аторвастатина на госпитальном этапе не было до настоящего времени прописано не в одном регламентирующем документе, что также обусловливает актуальность данного исследования.
Критерии включения в исследование: госпитализация в течение первых 12 часов после возникновения болевого синдрома; мужчины и женщины в
возрасте от 30 лет; информированное письменное и
добровольное согласие пациента на участие в иссле-
Характеристики исследуемых групп (M ± σ)
Группа
I, n=30
II, n=30
III, n=30
IV, n=20
Рост, см
174,6 ± 8,2*
173,2 ± 8,1" 172,5 ± 7,4^
176,3 ± 8,0о
Масса, кг
84,3 ± 12,1*
82,7 ± 11,1" 85,3 ± 10,9^
81,1 ± 8,9о
Количество мужчин, %
73,3*
76,7"
73,3^
75,0о
Количество женщин, %
26,7*
23,3"
26,7^
25,0о
Примечание. * — рI-II>0,05; ^ — рI-III>0,05; " — рII-III>0,05,
— рIV-I, II, III>0,05.
ми которых были выбраны первые и 16–18-е сутки
пребывания пациента в стационаре.
Группу контроля (IV) составили 20 (15 мужчин и
5 женщин) практически здоровых добровольца в возрасте от 35 до 78 лет (средний возраст 52,9±4,31 лет)
без признаков нарушений сердечно-сосудистой и
дыхательной систем, атеросклеротических поражений сосудов сердца и головного мозга, с документированными данными электро- и эхокардиографических исследований, укладывавшимися в пределах
нормальных показателей, а также с отрицательным
результатом велоэргометрической пробы и нормолипидемией. Распределение по возрастным группам
было следующим: в возрасте 35–49 лет — 8 человек,
50–59 лет — 5, 60–69 лет — 5 и 70–78 лет — 2 человека. Таким образом, пациенты всех групп были
сравнимы по возрасту, полу, росту, массе тела и проведенным диагностическим исследованиям (табл. 1).
Показатели липидного обмена и иммунного статуса у пациентов выявляли с помощью стандартизированных методик:
— основные классы IgM, IgG, IgA и С-реактивного
белка в сыворотке крови определяли методом турбидиметрии на автоматическом биохимическом
анализаторе;
— общее количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — по Дижону;
— биохимический анализ крови с определением
уровня общего холестерина, липопротеинов низкой
(ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и высокой (ЛПВП)
плотности и триглицеридов проводили ферментативным методом на биохимическом анализаторе.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ
Statistica 6.0 (Statsoft Inc.). Нормальность распределения данных проверяли критерием Шапиро–Уилкса.
Непрерывные величины были представлены в виде
медианы и 25 и 75 процентилей (Ме, 25–75 %), для
статистической обработки которых были использованы непараметрические критерии. Достоверность
корреляции определяли с помощью рангового коэффициента (r) Спирмена, статистическую значимость
различий непрерывных величин — непараметрического теста U-критерия Манна–Уитни. Достоверный уровень определяли при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. У пациентов через 16–18 суток ежедневного приема аторвастатина в дозе 10 мг/сутки отмечали достоверное улучшение исходно нарушенных показателей липидного
обмена (табл. 2). В динамике наблюдали уменьшение
содержания общего холестерина на 16,6 % и триглицеридов на 22,0 %. Концентрация ЛПНП и ЛПОНП
снизилась на 15,6 и 17,5 % соответственно. В результате проведенного лечения было отмечено увеличение концентрации холестерина ЛПВП на 20,9 %.
Прием пациентами аторвастатина в дозе 20 мг/
сутки способствовал более выраженной нормализа-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
довании; наличие клинико-лабораторных и инструментальных признаков острого инфаркта миокарда;
отсутствие анамнестических данных и данных амбулаторной карты, а также клинических, лабораторных и инструментальных признаков острых или
обострения хронических воспалительных заболеваний; отсутствие беременности, наркотической зависимости, онкологической патологии, туберкулеза,
психических заболеваний; отсутствие симптомов
кардиогенного шока при поступлении в стационар.
Критерии исключения из исследования: анамнестические данные и данные историй болезни,
амбулаторных карт, свидетельствовавшие о перенесенном ранее инфаркте миокарда, проведение по
медицинским показаниям тромболизиса; наличие
сопутствующего заболевания с прогнозируемым
неблагоприятным исходом в ближайшее время; необходимость использования медикаментозной терапии по поводу сопутствующих заболеваний, исключая сахароснижающие средства; обострение
хронических или появление острых воспалительных
заболеваний в процессе исследования; выявленная в
процессе лечения или имевшаяся ранее онкологическая патология; наличие выраженной артериальной
гипертензии, дыхательной, почечной (уровень креатинина сыворотки крови более 0,15 ммоль/л) и печеночной (повышение уровня гепатоспецифических
ферментов более чем в 2 раза) недостаточности; наличие врожденных и приобретенных пороков сердца; анамнестические данные об остром нарушении
мозгового кровообращения или оперативное вмешательство в течение трех месяцев, предшествовавших обследованию; выраженные нарушения ритма
и проводимости: АВ-блокада II–III степени, желудочковая тахикардия, наличие искусственного водителя ритма; прием препаратов, корригирующих липидный обмен (статины, секвестранты, фибраты) до
начала исследования; злоупотребление алкоголем,
лекарственными препаратами, наркотиками в анамнезе; указания на индивидуальную непереносимость исследуемого препарата и побочные эффекты
проводимой терапии; несоблюдение больным намеченного плана обследования и (или) его нежелание
продолжать участие в исследовании.
Группа сравнения (III) была представлена 30
(22 мужчины и 8 женщин) больными в возрасте от
38 до 77 лет (средний возраст 56,3±6,05 лет), госпитализированными с впервые возникшим острым инфарктом миокарда и получавшими стандартную терапию. Распределение по возрастным группам было
следующим: в возрасте 38–49 лет — 13 пациентов, 50–
59 лет – 6, 60–69 лет — 6 и 70–77 лет — 5 больных.
Тактика ведения больных соответствовала стандартам, принятым Всероссийским научным обществом кардиологов. Всем больным основных групп
и группы сравнения проводились лабораторные исследования, промежуточными контрольными точка-
о
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Характеристики
Таблица 1
83
Показатели липидного обмена у обследуемых больных в динамике (M ± σ)
Таблица 2
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Группа
Показатель,
ммоль/л
I, n=30
II, n = 30
III, n=30
IV, n=20
Первые сутки
16–18-е сутки
Первые сутки
16–18-е сутки
Первые сутки
16–18-е сутки
Общий
холестерин
5,92 ± 0,55“
4,92 ± 0,33^
6,11 ± 0,63“
4,54 ± 0,45^
5,84 ± 1,01“
5,35 ±
0,22*#^“
4,31 ± 0,11
ЛПВП
1,10 ± 0,22“
1,33 ± 0,33^
1,01 ± 0,15“
1,44 ± 0,36^
0,92 ± 0,08“
1,11 ± 0,12*#“
1,63 ± 0,21
ЛПНП
2,75 ± 0,59“
2,32 ± 0,25
2,88 ± 0,14“
2,21 ± 0,30^
2,81 ± 0,66“
2,62 ± 0,79*#“
2,20 ± 0,18
ЛПОНП
0,63 ± 0,05“
0,52 ± 0,02^“
0,74 ± 0,03“
0,44 ± 0,04*^
0,72 ± 0,06“
0,68 ± 0,06*#“
0,32 ± 0,03
Триглицериды
1,95 ± 0,21“
1,52 ± 0,02^“
1,99 ± 0,33“
1,33 ± 0,24*^“
2,02 ± 0,13“
1,92 ± 0,10*#“
0,81 ± 0,07
Примечание, здесь и далее. * — p < 0,05 относительно группы I; # — p < 0,05 относительно группы II; ^ — p < 0,05 относительно предшествующих показателей; “ — p < 0,05 относительно группы контроля.
Иммунологические показатели крови у обследуемых больных в динамике (M ± σ)
Таблица 3
Группа
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Показатель
84
I, n=30
II, n=30
III, n=30
IV, n=20
Первые сутки
16–18-е сутки
Первые сутки
16–18-е сутки
Первые сутки
16–18-е сутки
IgA, г/л
2,31 ± 0,12“
2,21 ± 0,08“
2,02 ± 0,05
1,92 ± 0,04*
2,44 ± 0,18“
2,24 ± 0,13*#
1,81 ± 0,14
IgM, г/л
4,32 ± 0,33“
3,02 ± 0,14^“
5,01 ± 0,15“
3,0 ± 0,10^“
4,42 ± 0,55“
3,81 ± 0,57*#“
2,52 ± 0,24
IgG, г/л
21,10 ± 1,30“
20,20 ± 1,80“
19,40 ± 0,80“
19,62 ± 0,92“
20,89 ± 1,80“
18,41 ± 1,88
17,20 ± 2,20
С-реактивный
белок, мг/л
10,10 ± 0,50“
5,32 ± 0,81^“
11,81 ± 1,61“
5,41 ± 0,52^“
10,82 ± 1,10“
7,31 ±
0,88*#^“
0,30 ± 0,05
ЦИК по Дижону,
усл. ед.
581,2 ± 33,2
402,1 ± 22,3^
589,9 ± 31,3
372,5 ± 18,1*^
577,2 ± 23,6
488,7 ±
38,4*#^“
261,1 ± 21,0
ции липидного обмена: уровень ЛПОНП, в отличие
от I группы, где их уменьшение составило 17,5 %,
снизился на 40,5 %, а концентрация триглицеридов
достигла значений, статистически значимо не отличавшихся от группы контроля. Остальные показатели обмена липидов во II группе имели лишь тенденцию к снижению относительно значений группы I,
а уровень ЛПВП, напротив, превышал значения, достигаемые на 16–18-е сутки терапии аторвастатином в дозе 10 мг/сутки.
Многоцентровые рандомизированные клинические испытания показали высокую эффективность
статинов, в том числе и аторвастатина, как в качестве гиполипидемических средств, так и в качестве
средств, снижающих смертность и предупреждающих развитие осложнений ишемической болезни
сердца. Сегодня активно дискутируется тот факт,
что положительные эффекты статинов связаны не
только и не столько с подавлением биосинтеза холестерина в гепатоцитах, что приводит к снижению
концентрации ЛПНП и ЛПОНП, но и с наличием
многочисленных «нелипидных» плейотропных эффектов. Плейотропные свойства статинов разнообразны и клинически столь значимы, что дали исследователям повод называть их «новым аспирином»,
новым иммуномодулятором, противовоспалительным средством [4].
К настоящему времени выявлено более двух десятков плейотропных свойств статинов. Согласно
последним данным, статины благотворно влияют на
миграцию и функциональное состояние макрофагов, а также на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке, улучшая тем
самым ее биохимические и гистохимические характеристики. В частности, инактивируя макрофаги,
статины уменьшают продукцию в них металлопротеиназ и провоспалительных цитокинов, разрыхляющих покрышку атеросклеротической бляшки, и
дестабилизируют ее. В результате ингибирования
синтеза данных веществ риск разрыва бляшки и
внутрисосудистого тромбообразования резко снижается [5].
Перспективным сегодня следует считать снижение активности всех воспалительных маркеров
под воздействием статинов, причем выраженность
этого эффекта оказалась независимой от влияния
статинов на липидный статус. Так, в проведенном
нами исследовании уровень корреляции (r) между
концентрацией липопротеинов и С-реактивным
белком, а также уровнем циркулирующих в крови
иммунных комплексов не превышал 0,32 (р<0,05),
свидетельствуя об отсутствии связи между двумя
парами сравниваемых эффектов препарата. Предполагают, что противовоспалительное действие
статинов предшествует их гиполипидемическому
эффекту и, вероятно, не связано с ним. Противовоспалительный эффект аторвастатина обусловлен
улучшением эндотелиальной функции за счет повышения уровня NO, стабилизацией атеросклеротической бляшки, затруднением тромбообразования,
снижением активности ядерного фактора NF-каппа
В. Этот фактор регулирует экспрессию многих генов, кодирующих синтез веществ, участвующих в
воспалительном процессе и иммунном ответе [4,
6–8].
В ходе исследования было установлено, что аторвастатин снижает концентрацию С-реактивного
белка вне зависимости от дозы (10 или 20 мг/сутки)
в среднем на 45–50 % (табл. 3). Были выявлены изменения показателей гуморального звена иммунной
Библиографический список
1. Карпов, Ю. А. Стабильная ишемическая болезнь сердца:
стратегия и тактика лечения / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин. –
М. : Реафарм, 2003. – 243 с.
2. Гуревич, М. А. Лечение статинами – базисная терапия
коронарной болезни сердца / М. А. Гуревич // Клиническая
медицина. – 2003. – № 12. – С. 60–62.
3. Шалаев, C. В. Острые коронарные синдромы. Избранные вопросы диагностики и лечения / C. В. Шалаев. – М. : Медицина, 2005. – 94 с.
4. Грацианский, Н. А. Статины как противовоспалительные средства / Н. А. Грацианский // Кардиология. – 2001. –
№ 12. – С. 14–26.
5. Libby, P. Mechanism of plaque stabilization with statins /
P. Libby, M. Aikawa // Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 20. –
P. 4A-8B.
6. Павликова, Е. П. Клиническое значение интерлейкина-6
и фактора некроза опухоли α при ишемической болезни сердца / Е. П. Павликова, И. А. Мерай // Кардиология. – 2003. –
№ 8. – С. 68–70.
7. Ortego, M. Atorvastatin reduces NF-kB activation and
chemokine expression in vascular smooth muscle cells and
mononuclear cells / M. Ortego, C. Bustos // Atherosclerosis. –
1999. – Vol. 147. – P. 253–261.
8. Бубнова, М. Г. Аторвастатин: гиполипидемическая активность, плейотропные свойства и эффективность в профилактике атеросклероза и коронарной болезни сердца /
М. Г. Бубнова // Кардиология. – 2004. – № 8. – С. 96–104.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
системы после проведения терапии аторвастатином.
Отмечали достоверное уменьшение IgM в среднем
на 32,2 %, тенденцию к снижению концентрации
IgA. В отношении IgG статистически значимых отличий как между группами, так и при динамическом
наблюдении получено не было. Содержание в крови
циркулирующих иммунных комплексов в зависимости от дозы препарата снижалось к 16–18-му дню
терапии в группах I и II соответственно на 30,8 или
36,9 %.
Переносимость терапии с ранним включением
разных доз аторвастатина была удовлетворительной. Ни у одного пациента не было отмечено нежелательных явлений, а также увеличения в сыворотке
крови АсАТ, АлАТ, общего билирубина и креатинина. При оценке показателей суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиограммы не
было обнаружено их достоверной отрицательной
динамики на фоне терапии аторвастатином.
Заключение. Ранняя терапия аторвастатином на
протяжении 16–18 дней улучшает липидный профиль сыворотки крови независимо от дозы препарата. Обнаруженные сдвиги в системе иммунитета
(уменьшение признаков, характеризующих интенсивность воспалительной реакции) могут быть связаны с воздействием аторвастатина на патогенетические факторы, присущие атеросклерозу как морфологическому субстрату ишемической болезни
сердца. Для более точного ответа требуются дальнейшие исследования в этом направлении.
САВИЛОВА Валентина Викторовна, аспирантка
кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.
ЕРШОВ Антон Валерьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии
с курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© В. В. Савилова, А. В. Ершов
Книжная полка
Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии : учебник для
студентов образовательных учреждений сред. проф. образования, обучающихся по специальности «Сестринское дело» 060109.51 по дисциплине «Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧинфекции и эпидемиологии» / М. М. Антонов [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 416 с. – Гриф МО РФ. –
ISBN 978-5-9704-1980-9.
В учебнике изложены современные сведения о наиболее актуальных инфекционных болезнях и основах
сестринского процесса при инфекциях. В соответствии с учебной программой подготовки медицинских сестер представлены основные понятия об инфекционном и эпидемическом процессах, формах и вариантах
инфекционных болезней, отражены сведения о методах клинической и современной лабораторной диагностики (верификации) инфекционных болезней. В раздел «Профилактика» включена информация о достижениях иммунопрофилактики, а также вопросы инфекционной безопасности пациентов и медицинского
персонала. Учебник предназначен студентам медицинских училищ и колледжей.
Козинец, Г. И. Анализы крови и мочи. Клиническое значение / Г. И. Козинец. – 2-е изд., доп. и перераб. – М. :
Практическая медицина, 2011. – 152 с. – ISBN 978-5-98811-081-1.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В переработанное издание, наряду с основными сведениями о физиологии кроветворения и клинической
значимости основных лабораторных данных, включены данные о показателях системы гемостаза и фибринолиза, кислотно-основного состояния и их клиническая интерпретация. Рассматриваются основные виды
анемий, приведены данные о диагностике лейкозов. Описаны количественные и качественные методы исследования мочи. В приложении приведены лабораторные показатели нормы. Для врачей и студентов медицинских вузов.
85
И. А. СИХВАРДТ
В. К. КОСЕНОК
О. В. ЛЕОНОВ
Е. И. КОПЫЛЬЦОВ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.65-006-07(078)
Омский областной клинический
онкологический диспансер
Омская государственная
медицинская академия
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ —
ПРИЧИНА УХУДШЕНИЯ
МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ
В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Статья посвящена вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы в
Омской области. На основе анализа клинической ситуации за последние семь лет
разработана и проводится региональная программа ранней диагностики и скрининга рака предстательной железы «Урологическое здоровье мужчины». Главное ее
достоинство — своевременное выявление локализованных форм рака предстательной железы и сокращение летальности.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: рак предстательной железы, заболеваемость, годичная летальность, смертность, ранняя диагностика, скрининг.
86
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно более 10 млн человек во всем мире
заболевает раком, а 6 млн умирает от рака, что составляет 12 % от всех умерших [1]. Заболеваемость
раком предстательной железы неуклонно возрастает, особенно у мужчин пожилого возраста. В США
ежегодно заболевает около 200 тыс. мужчин, в странах Европейского союза — 85 тыс. [2]. В России в
2010 году выявлено 26 273 новых случая рака предстательной железы [1]. Число заболевших мужчин
ежегодно увеличивается примерно на 3 %. Рак предстательной железы — широко распространенное
заболевание, являющееся одной из ведущих причин
смерти мужского населения от злокачественных
новообразований [3]. Значительный прирост смертности от рака предстательной железы наблюдается
с 90-х годов прошлого века параллельно с ростом заболеваемости, что объясняется внедрением новых
лабораторных и аппаратных методов диагностики.
Смертность от рака предстательной железы среди
онкологических заболеваний занимает второе место после рака легкого. В США рак предстательной
железы становится причиной (7,9 %) всех смертей
мужчин от рака, как и в странах Европейского союза
(9 %) и в России (11 %). Таким образом, прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости и
смертности от рака предстательной железы во всем
мире, и в России в частности.
Цель исследования — выявление частоты заболеваемости раком предстательной железы в Омской
области.
Материал и методы исследования. Проанализированы демографические показатели Омской области за период с 2005 по 2011 год (табл. 1). По численности населения в 2010 году Омская область находится на 25-м месте среди субъектов Российской
Федерации. Злокачественные новообразования занимают 3-е место среди причин смерти в России и
Омской области соответственно. Среди злокачественных новообразований в мужской популяции
Омской области наиболее актуальными за последние годы являются рак легкого и рак предстательной
железы.
За период с 2005 по 2011 год в Омской области
было выявлено 2467 первичных больных раком
предстательной железы (табл. 2). Ежегодно регистрировали увеличение абсолютного числа таких
больных в среднем на 7,7 %: показатели возросли с
28,3 в 2005 году до 41,0 в 2010-м на 100 тыс. мужского
населения. Значительные изменения в диагностике
рака предстательной железы отмечали в 2011 году,
когда стартовала региональная программа ранней
диагностики и скрининга рака предстательной железы «Урологическое здоровье мужчины».
В настоящее время основные методы раннего
выявления рака предстательной железы следующие: определение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование и трансректальное
Таблица 1
Основные демографические показатели
в Омской области за период с 2005 по 2011 год
Год
Население
Омской области, чел.
Женское
население, чел.
Мужское
население, чел.
2005
2 046 635
1 099 112
947 523
2006
2 034 590
1 094 067
940 523
2007
2 025 626
1 090 637
934 989
2008
2 017 997
1 087 540
930 457
2009
2 014 135
1 085 835
928 300
2010
2 012 092
1 084 879
927 213
2011
1 977 665
1 064 536
913 129
Таблица 2
Основные показатели заболеваемости и смертности от рака предстательной железы
в Омской области за период с 2005 по 2011 год
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Взято на учет больных с первичным диагнозом
268
304
292
272
324
380
627
Заболеваемость (на 100 тыс. населения)
28,3
32,3
32,3
24,8
28,8
41,0
68,7
I-II
25,0
22,4
18,6
15,5
18,6
26,0
47,9
III
51,1
55,9
57,0
57,8
55,0
55,5
43,5
IY
20,1
20,1
24,4
21,5
21,3
15,5
7,7
не установлена
3,8
1,6
0,0
5,2
5,1
3,0
0,9
6
6
13
8
21
24
53
Годичная летальность, %
22,8
18,1
15,1
17,9
12,4
19,2
11,9
Смертность (на 100 тыс. населения)
14,1
12,8
17,0
12,4
14,2
17,4
15,1
Стадия
Количество простатэктомий
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Год
Таблица 3
Контингенты мужского населения Омской области,
подлежащие охвату программой «Урологическое здоровье мужчины»
в 2005–2011 годах
Возрастные
группы, лет
Год
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
50–59
110 342
118 057
122 576
126 045
130 604
133 720
137 332
60–69
64 876
60 027
58 067
57 625
56 396
57 067
58 565
70–79
40 218
40 408
40 980
41 686
42 466
43 084
43 482
6936
7446
8430
9583
10 746
11 756
12 493
222 372
225 938
230 053
234 939
240 212
245 627
251 872
старше 80
Итого
ветственно. Для клинической ситуации в регионе
характерны стабильно высокие показатели годичной летальности (15–22 %) и смертности (12,4–17,4
на 100 тыс. населения) от рака предстательной железы. Реализация региональной программы ранней диагностики и скрининга рака предстательной железы
«Урологическое здоровье мужчины» в 2011 году позволила выявить локализованные формы (St I–II)
рака предстательной железы в 47,9 % случаев. Впервые за последние годы достигнут самый низкий показатель годичной летальности в регионе.
Обсуждение результатов. За период с 2005
по 2011 год в Омской области женское население
(53,8 %) преобладало по численности над мужским
(46,2 %). В мужской популяции сохранялась тенденция к сокращению численности в младших возрастных группах и ее увеличению в старших возрастных
группах, что указывает на повышение среднего возраста жителей и старение населения области. Эта
тенденция, характерная для всего мира, свидетельствует об эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.
Широкое распространение рака предстательной
железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически
не возникает раньше 40 лет и становится все более
частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Росту количества случаев возникновения злокачественных новообразований способствовало:
— старение населения Омской области, как и в
целом в стране;
— всеобщее ухудшение экологических условий;
— недостаточная медицинская профилактика
злокачественных новообразований;
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ультразвуковое исследование [4]. Окончательным
методом постановки диагноза является морфологическая верификация — пункционная биопсия предстательной железы.
Результаты исследования. За период с 2005 по
2011 год численность населения Омской области
сократилась на 68 970 человек, средние ежегодные
потери составляли около 0,6 % населения области.
Количество больных раком предстательной железы ежегодно увеличивается. За период с 2005 по
2011 год в возрастной группе до 39 лет роста заболеваемости среди больных раком предстательной
железы зарегистрировано не было. Среди выявленных пациентов в среднем в 1,2 % случаев встречались мужчины в возрасте 40–49 лет от общего
числа заболевших. Значительный прирост (в 10 раз)
заболевших, составивший около 11,1 %, наблюдали в
возрастной группе 50–59 лет. Максимальное число
больных раком предстательной железы было выявлено в возрастных группах 60–69 лет и 70–79 лет (в
среднем в 29,7 и 45,5 % соответственно).
В результате ретроспективного анализа были
сформированы контингенты мужского населения
Омской области, подлежащие обязательному охвату программой ранней диагностики и скрининга
рака предстательной железы, а это мужчины старше
50 лет (табл. 3). Таким образом, ежегодно в регионе
требуется обследование около 240 тыс. мужчин для
исключения рака предстательной железы [5, 6].
Следует отметить тенденцию к снижению числа
больных раком предстательной железы с I–II стадией опухолевого поражения из числа всех взятых на
учет с 25,0 % в 2005 году до 15,5 % в 2008-м и некоторую стабилизацию в 2009–2010 годах с выявлением
локализованных форм в 18,6 и 26,0 % случаев соот-
87
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
— недостатки в организации и качестве медицинской помощи по лечению предраковых заболеваний.
Согласно выработанным возрастным границам
контингентов мужского населения Омской области, подлежащих обязательному охвату программой
ранней диагностики и скрининга рака предстательной железы «Урологическое здоровье мужчины», в
2011 году требовалось обследование 251 872 человек.
Фактически же прошли лабораторную диагностику
233 737 мужчин (92,8 %).
Рак предстательной железы коварен тем, что
практически не имеет ранних симптомов. Одной из
главных проблем остается позднее выявление заболевания в амбулаторных поликлинических учреждениях. Современная медицина не располагает технологиями излечения от рака предстательной железы. Надежды на сокращение числа смертей от рака
предстательной железы и улучшение качество жизни основаны на двух тактиках: ранней диагностике
злокачественного новообразования и эффективном
лечении болезни в начальной стадии. Реализация региональной программы ранней диагностики и скрининга рака предстательной железы впервые в Омской области позволила почти в половине случаев
выявления первичных больных раком предстательной железы диагностировать его локализованные
формы. В результате количество мужчин, подвергшихся радикальному лечению, увеличилось в пять
раз, на что указывает число выполненных простатвезикулэктомий (в 2012 году было прооперировано
139 мужчин) и пролеченных на лучевых аппаратах
пациентов.
Заключение. Разработанная и реализованная в
Омской области региональная программа ранней
диагностики и скрининга рака предстательной железы «Урологическое здоровье мужчины» обеспечивает положительные результаты ранней диагностики опухолей и дает возможность проведения более
эффективного лечения без ухудшения качества
жизни больного.
Библиографический список
1. Чисов, В. И. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году / В. И. Чисов, В. В. Старинский. – Москва, 2011. – 106 с.
2. Клинические рекомендации Европейской ассоциации
урологов 2010. – М. : АБВ-пресс, 2010. – 1348 с.
3. Becker, N. Epidemiology of prostate cancer / N. Becker //
Radiologe. – 2011. – Vol. 51, № 11. – P. 922–999.
4. Региональная программа «Урологическое здоровье мужчины» в ранней диагностике и скрининге рака предстательной
железы в Омской области / О. В. Леонов [и др.] // Омский научный вестник. – 2012. – № 2 (114). – С. 124–129.
5. Состояние онкологической помощи населению Омской
области в 2009 г. – Аналитический сборник, 2010. – 75 с.
6. Состояние онкологической помощи населению Омской
области в 2010 г. – Аналитический сборник, 2011. – 64 с.
СИХВАРДТ Иван Александрович, врач-онколог
отделения урологии Омского областного клинического онкологического диспансера.
КОСЕНОК Виктор Константинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
онкологии с курсом лучевой терапии Омской государственной медицинской академии.
ЛЕОНОВ Олег Владимирович, доктор медицинских наук, ассистент кафедры онкологии с курсом
лучевой терапии Омской государственной медицинской академии, врач-онколог отделения урологии
Омского областного клинического онкологического
диспансера.
КОПЫЛЬЦОВ Евгений Иванович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии
Омского областного клинического онкологического
диспансера.
Адрес для переписки: leonov_oleg@mail.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© И. А. Сихвардт, В. К. Косенок, О. В. Леонов,
Е. И. Копыльцов
Книжная полка
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рубан, Э. Д. Терапия: лечение пациента терапевтического профиля : учеб. для СПО / Э. Д. Рубан. – М : Феникс, 2011. – 667 с. – ISBN 978-5-222-18019-8.
88
Изучаемый предмет «Терапия. Лечение пациента терапевтического профиля» входит в группу основных
клинических дисциплин, позволяющих студентам ознакомиться с основными заболеваниями внутренних
органов, а также создает качественную подготовку — получение глубоких теоретических знаний и практических навыков. Учебник соответствует новому ФГОС. В нем изложены современные представления о заболеваниях внутренних органов, создающие основу для практической деятельности будущих медиков. Освещены вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины и лечения в едином целом. Уделено внимание
новейшим методам диагностики и лечения, даны практические навыки по уходу за пациентами и оказанию
неотложной помощи. Для учащихся медицинских училищ и колледжей, практикующих работников среднего звена.
УДК 616.37-001+616.151:[615.273]-092.9
М. С. СУКАЧ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ
ГЕПТРАЛА И ЦИТОФЛАВИНА
НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ
ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Омская государственная
медицинская академия
Изучена эффективность применения цитофлавина и гептрала после моделирования панкреонекроза для уменьшения нарушений реологических свойств крови.
На 82 белых беспородных крысах-самцах моделировали панкреонекроз введением в поджелудочную железу аутожелчи, после чего в группах сравнения раздельно вводили цитофлавин и гептрал. Исследовательскими точками были 6, 24 и 48 часов. Установлено, что препараты улучшают реологические показатели цельной
крови в основном за счет клеточной фракции, при этом на ранних сроках развития
патологии эффективнее оказался цитофлавин, а к концу исследования — гептрал.
Ключевые слова: панкреонекроз, вязкость крови, цитофлавин, гептрал.
цах, наркотизированных диэтиловым эфиром.
Животные были разделены на 4 группы: I — контрольную (n=8), II — основную (n=26), III (n=24)
и IV (n=24) — группы сравнения с цитофлавином и
гептралом. У животных основной группы и группы
сравнения моделировали панкреонекроз введением в поджелудочную железу аутожелчи из расчета
0,15 мл/кг (патент РФ № 2290702 «Способ моделирования панкреонекроза»).
Исследования проведены в два этапа. На первом
этапе через 6, 24 и 48 часов после моделирования
панкреонекроза измеряли вязкость крови с помощью ротационного вискозиметра Brookfield LV-DV
pro II с компьютерным обеспечением WinGather
V3.0 [8]. Отдельно исследовали показатели вязкости плазмы крови на скоростях сдвига 30 и 60 сек–1
и вязкости цельной крови на скоростях сдвига 12 и
30 сек–1. На втором этапе исследований с целью защиты печени от панкреатогенной эндотоксемии,
ацидоза и гипоксии животным группы сравнения
через 5 минут после моделирования панкреонекроза вводили цитофлавин в дозе 0,21 мл/кг (группа III)
и гептрал в дозе 11,4 мг/кг (группа IV). Через 6, 24 и
48 часов изучали те же самые показатели, что и у животных основной и контрольной групп. Результаты
обрабатывали с помощью программ Microsoft Excel
2003 и Statistica 6.0 [9]. Учитывая размеры выборок
в экспериментальных группах, а также распределение параметров, отличное от нормального, рассчитывали медиану (Р50), нижний (Р25) и верхний (Р75)
квартили. Данные сравнивали с помощью критерия
Манна–Уитни (для независимых групп) и критерия Уилкоксона (для зависимых групп — сравнение
между показателями крови воротной и печеночной
вен) [10].
Результаты и их обсуждение. Для сравнения
эффективности воздействия цитофлавина и гептрала на реологические свойства крови исследуемых
животных оценивали значимость различий между
показателями основной группы и групп сравнения
по каждому сроку развития патологии (6, 24 и 48 ч),
а также между обеими группами сравнения (с при-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В настоящее время панкреонекроз, оставаясь
одной из проблемных областей неотложной абдоминальной хирургии, по частоте заболеваний органов
брюшной полости уступает только острому аппендициту и острому холециститу [1, 2]. Летальность при
панкреонекрозе как осложнении острого панкреатита колеблется в пределах 20–85 %, а его ведущим
патогенетическим фактором является полиорганная
недостаточность [3, 4], вызванная абдоминальным
сепсисом [5]. При панкреонекрозе с синдромом полиорганной недостаточности примерно с одинаковой частотой поражаются сердечно-сосудистая и
нервная системы, почки и печень. Тяжесть общего
состояния больных усугубляет острая печеночная
недостаточность. В основе патогенеза поражения
печени лежит чрезмерная активация процессов липопероксидации, нарушение биоэнергетики и электролитного баланса гепатоцитов [6], что неизбежно
приводит к интоксикации, усилению процессов свободнорадикального окисления и бактериемии [3].
Печень становится первым органом-мишенью, принимающим основной удар панкреатогенной токсинемии вследствие попадания в кровь воротной вены
активированных панкреатических и лизосомальных
ферментов, продуктов распада ткани поджелудочной железы, компонентов калликреин-кининовой
системы [7]. Кроме этого, печень является основным источником факторов свертывания крови, что
должно отражаться на изменении ее реологических
свойств. В связи с этим представляет интерес сравнительное изучение эффективности использования
гепатопротектора S-аденозин-L-метионина (гептрала) и антигипоксанта цитофлавина для уменьшения
реологических нарушений крови при панкреонекрозе.
Цель исследования — сравнение эффективности применения цитофлавина и гептрала на разных
сроках после моделирования панкреонекроза для
уменьшения тяжести нарушений, связанных с изменениями реологических свойств крови.
Материал и методы исследования. Эксперименты выполнены на 82 беспородных крысах-сам-
89
Таблица
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Изменение показателей вязкости плазмы и цельной крови воротной вены
при панкреонекрозе на фоне применения цитофлавина и гептрала Р50 [Р25; Р75]
Показатель, сПуаз
Серия опытов
Контроль, n=8
ПН
Плазма,
Vсдвига=30 сек–1
ПН+цит
1,68
[1,61; 1,94]
ПН+геп
ПН
Плазма,
Vсдвига=60 сек–1
ПН+цит
1,63
[1,57; 1,85]
ПН+геп
ПН
Цельная кровь,
Vсдвига=12 сек–1
ПН+цит
5,16
[4,7; 5,39]
ПН+геп
ПН
Цельная кровь,
Vсдвига=30 сек–1
ПН+цит
4,43
[4,28; 4,84]
ПН+геп
6 ч, n=8
24 ч, n=8
48 ч, n=10
1,53 [1,5; 1,58]
1,78 [1,66; 2,12]
2,07 [1,64; 2,85]^
1,65 [1,54; 1,76]
1,87 [1,79; 2,29]^
1,70 [1,49; 1,98]
1,51 [1,45; 1,56]*
2,23 [1,96; 2,47]*^
1,74 [1,54; 2,02]
1,52 [1,5; 1,56]
2,24 [1,85; 2,5]*^
1,77 [1,52; 2,34]
1,50 [1,47; 1,61]*
1,78 [1,72; 1,99]^
1,71 [1,41; 1,95]
1,50 [1,45; 1,60]*
1,99 [1,80; 2,23]*^
1,70 [1,60; 1,99]^
6,13 [5,64; 6,77]*
8,60 [6,31; 9,86]*^
6,36 [5,8; 7,66]*
4,85 [4,55; 5,25]
+
5,00 [4,90; 6,50]
4,97 [4,87; 5,20]+
5,16 [4,65; 5,47]+
5,30 [4,69; 7,47]+
4,96 [4,57; 5,35]+
5,26 [4,94; 6,00]*
7,22 [5,24; 8,63]*
5,29 [5,02; 5,7]*
4,27 [4,09; 4,45]+
4,49 [4,34; 5,16]+
4,52 [4,25; 4,94]+
4,67 [4,21; 4,73]+
4,77 [4,47; 5,03]+
4,41 [4,04; 4,82]+
+
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. * — р<0,05 по отношению к контролю; ^ — р<0,05 по отношению к показателю 6 часов
этой же серии; + — р<0,05 по отношению к показателям аналогичного срока моделирования панкреонекроза без использования препарата. ПН — панкреонекроз, цит — цитофлавин, геп — гептрал.
90
менением цитофлавина и гептрала соответственно).
Изменение реологических свойств крови — важный фактор в патогенезе критических состояний, в
том числе и при панкреонекрозе [11]. В ходе проведения первого этапа эксперимента было выявлено,
что панкреонекроз вызывает статистически значимое изменение вязкости как цельной крови, так и
плазмы на всех сроках наблюдения (табл.).
Вязкость цельной крови оказалась повышенной
при обеих скоростях сдвига (через 6 ч — на 18,8 %,
через 24 ч — на 66,7 %, через 48 ч — на 23,3 %), что
свидетельствует о большем вкладе эритроцитов, чем
плазменных белков, в повышение вязкостных показателей крови в раннем периоде формирования патологического процесса. Вязкость плазмы значимо
повышалась только по прошествии одних суток (на
37,4 %). Это может быть обусловлено накоплением
в крови продуктов некротического распада клеток,
токсических веществ инфекционной природы, протеолитических ферментов, компонентов комплемента и активации системы гемостаза [12].
Гемоконцентрация, скорее всего, является следствием выхода жидкой части крови за пределы сосуда (из-за повышенной сосудистой проницаемости,
приводящей к экссудации в брюшную полость и забрюшинную клетчатку) и снижения эластических
свойств мембран эритроцитов [3].
На втором этапе исследования оценивали эффективность препаратов на каждом сроке наблюдения (табл. 1). При непосредственном сравнении III и
IV групп статистически значимых результатов обнаружено не было. На фоне цитофлавина и гептрала
отмечалось значимое снижение вязкости цельной
крови на всех сроках наблюдения по отношению к
показателю при панкреонекрозе, что, безусловно,
является положительным эффектом ввиду возникшего кризиса микроциркуляции и гипоксии.
После 6 часов эксперимента вязкость цельной
крови снизилась на 18,8 % при использовании цитофлавина и на 11,2 % — гептрала. Через сутки эффект препаратов был наиболее заметен, но лидировал по-прежнему цитофлавин: он улучшал реологические показатели крови на 41,9 %, а гептрал —
на 38,3 %. Эти данные подтверждают результаты
первого этапа исследования, где было установлено,
что нарушают реологические свойства крови преимущественно эритроциты [13]. Возможно, компоненты цитофлавина улучшают физико-химические
свойства гликокаликса эритроцитов, а также уменьшают содержание веществ низкой и средней молекулярной массы на их мембране. На конечном этапе
эксперимента (48 ч) цитофлавин снижал показатель
вязкости цельной крови на 14,5 %, гептрал — на
16,7 %. Вязкость плазмы статистически оставалась
на том же уровне, что и при панкреонекрозе, в течение всего периода наблюдения.
Заключение. После моделирования панкреонекроза и попытки коррекции возникающей эндотоксемии выбранными патогенетическими средствами
терапии установлено, что они статистически значимо улучшают реологические показатели цельной
крови в основном за счет клеточной фракции. При
этом на ранних сроках развития патологии эффективнее оказывается цитофлавин, а к концу исследования — гептрал.
Библиографический список
1. Брискин, Б. С. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Б. С. Брискин,
О. Х. Хамидов, Ю. Р. Алияров // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 63–69.
2. Management strategy for acute pancreatitis / T. Mayumi
[et al.] // JPN Guidelines. Journal of hepato-biliary-pancreatic
surgery. – 2006. – Vol. 13 (1). – P. 61–67.
3. Савельёв, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельёв,
М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. – М. : МИА, 2008. – 264 c.
4. Imrie, C. W. Prognostic indicators in acute pancreatitis /
C. W. Imrie // Can. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 17, № 5. –
P. 325–328.
5. Evidence for intestinal and liver epithelial cell injury in the
early phase of sepsis / J. P. Derikx [et al.] // Shock. – 2007. – Vol.
28, № 5. – P. 544–548.
6. Плоткин, Л. Л. Органная дисфункция у пациентов с абдоминальным сепсисом / Л. Л. Плоткин. – Челябинск : Книга,
2007. – 351 с.
УДК 616-092:616-036.882-08
12. Шабанов, В. А. Общие и клинические вопросы гемореологии : учебное пособие для врачей и студентов / В. А. Шабанов. – Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 1996. – 33 с.
13. Сукач, М. С. Влияние гептрала на коагуляционную
активность крови и эндотоксемию при панкреонекрозе /
М. С. Сукач, В. Т. Долгих // Общая реаниматология. – 2011. –
№ 6. – С. 63–68.
СУКАЧ Михаил Сергеевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии с
курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки110sam@mail.ru
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
7. Cell death serum biomarkers are early predictors for survival
in severe septic patients with hepatic dysfunction / S. Hofer [et al.] //
Crit. Care. – 2009. – Vol. 13, № 3. – P. 93–104.
8. More solutions to sticky problems. A guide to getting more
from your Brookfield Viscometer / Brookfield Engineering Labs.,
Inc. – 2005. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://
www.che.utah.edu/department_equipment/Projects_Lab/A_
Viscometers/MIS_Brookfield_Viscometry_Guide.pdf (дата обращения: 01.04.2013).
9. Халафян, А. А. Statistica 6. Статистический анализ данных / А. А. Халафян. – М. : Бином-Пресс, 2008. – 512 с.
10. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика :
учебное пособие / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. – СПб. : Фолиант, 2006. – 432 с.
11. Неговский, В. А. Очерки по реаниматологии / В. А. Неговский. – М. : Медицина, 1986. – 254 с.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© М. С. Сукач
Т. П. ХРАМЫХ
Омская государственная
медицинская академия
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ДИСФУНКЦИИ ЩЕТОЧНОЙ КАЙМЫ
ТОНКОЙ КИШКИ
ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ
Выявлено, что с первой минуты геморрагической гипотензии происходит реперфузия поддиафрагмально расположенных внутренних органов, в частности тонкой кишки, что приводит к дальнейшему ее повреждению с нарушением функции
щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и формированию синдрома
кишечной недостаточности.
Ключевые слова: геморрагическая гипотензия, сердечно-сосудистая система, тонкая кишка, кишечная недостаточность.
раженному органу [5]. При этом остаются неизученными механизмы повреждения щеточной каймы
слизистой оболочки тонкой кишки в постгеморрагическом периоде и связанное с ними изменение ее
функции и структуры, ведущее, с одной стороны, к
нарушению процессов пищеварения, а с другой — к
повреждению гистогематического барьера и развитию эндотоксемии.
Цель исследования — выявление взаимосвязи
между гемодинамическими нарушениями и функциональными изменениями щеточной каймы тонкой кишки в ранние сроки геморрагической гипотензии.
Материал и методы исследования. Исследование выполнено на 50 белых беспородных крысах-самцах массой 200–220 граммов. Животных в
эксперимент брали спустя 10–12 часов после еды
при свободном доступе к воде. Крыс наркотизировали тиопенталом натрия из расчета 25 мг/кг массы
внутрибрюшинно, катетеризировали левую общую
сонную артерию. Для предупреждения свертывания крови вводили гепарин-натрий из расчета
500 МЕ/ кг массы. У 40 животных моделировали геморрагическую гипотензию острым кровопусканием и поддерживали артериальное давление на
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Острая массивная кровопотеря по-прежнему
остается одной из важнейших проблем современной
медицины и является ведущим патогенетическим
фактором, затрагивающим все интегративные системы организма, вызывая изменения, требующие
оказания реанимационной помощи [1]. Гипоксия,
возникающая при острой кровопотере, служит пусковым фактором развития сложного комплекса патологических и компенсаторно-приспособительных
реакций [2]. Длительно сохраняющаяся централизация кровообращения ограничивает доставку кислорода к органам поддиафрагмального пространства,
в частности к желудочно-кишечному тракту [3].
Исследования последних лет существенно меняют
представление о значении для организма функционального статуса кишечника при экстремальных
и терминальных состояниях, доли его участия в повреждающих и компенсаторно-приспособительных
реакциях [4].
В настоящее время известно, что синдром кишечной недостаточности при острой массивной
кровопотере неизбежно сопряжен с возникновением опасных метаболических расстройств как общего характера, касающегося всего организма, так и
регионарного, относящегося непосредственно к по-
91
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 1. Изменение частоты сердечных сокращений
при геморрагической гипотензии (%).
Исходные показатели приняты за 100 %
Рис. 2. Изменение ударного индекса
при геморрагической гипотензии (%).
Исходные показатели приняты за 100 %
Рис. 3. Изменение сердечного индекса
при геморрагической гипотензии (%).
Исходные показатели приняты за 100 %
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис. 4. Изменение удельного периферического
сопротивления при геморрагической гипотензии (%).
Исходные показатели приняты за 100 %
92
уровне 40 мм рт. ст. (патент РФ на полезную модель
№ 49442 от 27 ноября 2005 г.). Контрольную группу
составили 10 наркотизированных и гепаринизированных крыс с перевязанной левой общей сонной
артерией. Через 15 и 30 минут, 1 и 2 часа после кровопотери резецировали двенадцатиперстный, тощий и
подвздошный отделы тонкой кишки с последующим
выделением слизистой оболочки. Пристеночное пищеварение изучали методом ступенчатой десорбции
фермента [6], основанным на сравнении амилолитической активности пяти проб, взятых с фрагмента
(25 мг) слизистой оболочки тонкой кишки. Амило-
литическая активность выражалась в мкг гидролизированного крахмала в пересчете на 1 мг влажной
массы ткани за минуту инкубации (мкг/ мг/ мин).
Рассчитывали коэффициенты адсорбционной способности слизистой оболочки тонкой кишки и пристеночного пищеварения.
Для выявления нарушений биоэлектрической
активности сердца регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) во II стандартном отведении. Показатели системной гемодинамики оценивали с помощью тетраполярной реографии [7], рассчитывая
ударный объем сердца (УО, мл), ударный индекс
(УИ, мл/кг), сердечный индекс (СИ, мл/кг), удельное
периферическое сопротивление сосудов (УПСС,
дин × с × см–5 × кг). Запись ЭКГ и реограммы производили в течение всех сроков наблюдения (5, 10,
15, 20, 25, 30 и 45 мин, 1 и 2 ч). Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном
компьютере с использованием пакета прикладных
программ Statistica 6.0. Значимость различий в двух
совокупностях оценивали с помощью критерия
Манна–Уитни. Корреляционный анализ проводили с использованием метода ранговой корреляции
Спирмена. Критический уровень значимости при
проверке статистических гипотез принимали равным 0,05 [8].
Результаты исследования. Уже с первой минуты
геморрагической гипотензии у животных отмечали постепенное замедление сердечного ритма, при
этом умеренная брадикардия стабильно регистрировалась на всем протяжении данного периода (рис. 1).
На фоне пониженного артериального давления до
40 мм рт. ст. наблюдали выраженное снижение УИ и
СИ (соответственно 46–56 и 37–40 % от исходного
и контрольного уровней) начиная с первой минуты
геморрагической гипотензии. Максимальное снижение УИ и СИ приходилось на 120 минут геморрагической гипотензии и составляло 45 и 44 % от исходного и контрольного значений соответственно
(рис. 2 и 3). УПСС было достоверно низким на 10-й,
15-й, 30-й и 60-й минутах геморрагической гипотензии и составляло 87–89 % относительно контрольных значений и 90 % от исходного уровня (рис. 4).
На фоне этого развивались функциональные изменения щеточной каймы слизистой оболочки всех
отделов тонкой кишки. Как видно из табл. 1, уже на
15-й минуте геморрагической гипотензии в проксимальных отделах тонкой кишки отмечалось резкое
повышение активности всех фракций амилазы ее
слизистой оболочки. В тощем и подвздошном отделах тонкой кишки регистрировали повышение
активности лишь в двух фракциях фермента — полостной и легкодесорбируемой Д2-фракции. Коэффициенты адсорбции и пристеночного пищеварения в подвздошной кишке превысили контрольные
значения в 2 раза (табл. 2). На 30-й минуте сохранялась повышенная активность всех фракций амилазы
слизистой оболочки тонкой кишки (табл. 1). В этот
период отмечали начальное угнетение процессов
пристеночного пищеварения (табл. 2).
Через час наблюдали повышенную активность
полостных и десорбируемых фракций амилазы по
сравнению с контролем, но намечалась тенденция
к незначительному снижению активности фермента относительно показателей, выявляемых на 30-й
минуте геморрагической гипотензии (табл. 1). Кроме того, имела место выраженная корреляционная связь между снижением активности фракций
амилазы проксимальных отделов тонкой кишки и
повышением их активности в дистальных отделах
Таблица 1
Амилолитическая активность (усл. ед.) слизистой оболочки тонкой кишки крыс
при геморрагической гипотензии, Mе [LQ; HQ]
Фракция амилазы
Отдел
тонкой кишки
Контроль
С
Д2
Г
Д
0,800 [0,710; 0,820]
0,600 [0,460; 0,660]
0,480 [0,390; 0,570]
Т
0,755 [0,600; 0,800]
0,565 [0,450; 0,610]
0,340 [0,310; 0,390]
П
0,715 [0,660; 0,860]
0,535 [0,420; 0,600]
0,220 [0,160; 0,310]
Геморрагическая гипотензия
15 мин
30 мин
1ч
2ч
Д
0,982 [0,880; 1,028]*
0,910 [0,763; 1,032]*
0,543 [0,413; 0,616]
Т
0,884 [0,754; 1,018]*
1,060 [0,996; 1,102]*
0,380 [0,302; 0,392]
П
0,399 [0,356; 0,414]*
0,643 [0,638; 0,703]*
0,285 [0,245; 0,300]
Д
1,178 [1,148; 1,206]*^
1,021 [0,993; 1,122]*
0,615 [0,546; 0,635]*
Т
1,199 [1,183; 1,218]*^
1,060 [0,996; 1,102]*
0,482 [0,478; 0,490]^
П
1,200 [1,154; 1,214]*^
0,804 [0,751; 0,943]*^
0,321 [0,300; 0,374]*^
Д
0,996 [0,976; 1,175]*+
0,927 [0,912; 0,977]*
0,462 [0,317; 0,632]
Т
1,008 [0,952; 1,113]*+
0,961 [0,810; 1,016]*
0,376 [0,219; 0,554]
П
1,034 [0,957; 1,083]*^+
0,630 [0,448; 0,901]
0,372 [0,331; 0,451]*^
Д
1,198 [1,036; 1,626]*^
0,724 [0,696; 0,965]*
0,271 [0,235; 0,361]*^+
Т
0,967 [0,941; 1,143]*
0,436 [0,243; 0,925]
0,456 [0,338; 0,610]
П
0,984 [0,731; 1,393]^
0,426 [0,378; 0,481]^
+
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Этапы
эксперимента
0,441 [0,295; 0,591]*^
Примечание. * — р<0,05 по отношению к контролю; ^ — р<0,05 по отношению к 15-й минуте
геморрагической гипотензии; + — р<0,05 по отношению к 30-й минуте геморрагической гипотензии. Д — двенадцатиперстная кишка; Т — тощая кишка; П — подвздошная кишка.
Таблица 2
Коэффициенты адсорбционной способности и пристеночного
пищеварения (усл. ед.) слизистой оболочки тонкой кишки крыс
при геморрагической гипотензии, Mе [LQ; HQ]
Этапы
эксперимента
Контроль
Отдел тонкой кишки
Коэффициент адсорбционной способности
Коэффициент пристеночного пищеварения
Д
0,722 [0,718; 0,728]
1,321 [1,317; 1,328]
Т
0,802 [0,796; 0,808]
1,252 [1,245; 1,256]
П
0,714 [0,707; 0,719]
1,022 [1,015;1,029]
Геморрагическая гипотензия
15 мин
30 мин
1ч
0,856 [0,848; 0,861]*
1,409 [1,403; 1,414]
Т
0,900 [0,893; 0,904]
1,330 [1,324; 1,336]
П
1,413 [1,409; 1,417]*
2,127 [2,121; 2,133]*
Д
0,851 [0,845; 0,859]
1,373 [1,370; 1,377]
Т
0,777 [0,772; 0,784]
1,179 [1,169; 1,185]*
П
0,630 [0,624; 0,632]
0,898 [0,891; 0,904]
Д
0,880 [0,876; 0,888]
1,482 [1,477; 1,490]
Т
0,788 [0,778; 0,791]
1,161 [1,155; 1,167]*
П
0,631 [0,626; 0,64]
0,991 [0,988; 0,994]
Д
0,547 [0,539; 0,551]*
0,770 [0,766; 0,773]*
Т
0,649 [0,641; 0,654]*
1,120 [1,116; 1,126]*
П
0,550 [0,542; 0,557]
0,998 [0,992; 1,004]
Примечание. * — р<0,05 по отношению к контролю. Д — двенадцатиперстная кишка; Т — тощая кишка; П — подвздошная кишка.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
2ч
Д
93
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
94
(r=–0,5±0,11; р<0,05). Показатели пристеночного
пищеварения оставались достоверно низкими по
сравнению с контролем (табл. 2). Выявляли сильную
корреляционную связь между понижением коэффициента пристеночного пищеварения и начальным снижением активности десорбируемых фракций (r=0,9±0,01; р<0,001).
Через 2 часа геморрагической гипотензии попрежнему сохранялась повышенная активность полостной и легкодесорбируемых Д1- и Д2-фракций
γ-амилазы щеточной каймы двенадцатиперстной
кишки относительно контроля, а в подвздошной
кишке активность внутриклеточной Г-фракции
фермента увеличилась на 83 % (табл. 1). Коэффициенты адсорбционной способности и пристеночного пищеварения в проксимальных отделах тонкой
кишки были достоверно снижены по сравнению с
контрольными показателями, что подтверждается
выраженной корреляцией между сохраняющейся
высокой активностью полостной фракции и снижением активности десорбируемых фракций фермента (r=–0,9±0,01; р<0,01).
Обсуждение результатов. При геморрагической
гипотензии на протяжении всего ее периода развивается гиподинамия миокарда с максимальным
изменением основных гемодинамических показателей. Именно в этот интервал времени формируется синдром низкого сердечного выброса, что
подтверждают показатели УИ, СИ и УПСС на фоне
стабильно сниженного артериального давления до
40 мм рт. ст. Однако на протяжении всего периода
геморрагической гипотензии отмечается относительная стабилизация показателей центральной гемодинамики, но на более низких значениях, чем в
контрольной группе, что объясняется компенсаторными механизмами, направленными на восстановление артериального давления и минутного объема
кровообращения. Недостаточность кровообращения, выявленная в условиях целостного организма,
есть следствие постепенной дозированной кровопотери с последующим поддержанием низкого артериального давления. Она обусловлена как снижением сократительной способности миокарда, так и
экстракардиальными факторами, которые, в свою
очередь, могут быть следствием эндотоксемии, неизбежно возникающей в ранние сроки геморрагической гипотензии [9].
Длительная артериальная гипотензия, приводящая к нарушению потоков жидкости через интерстиций и метаболическим расстройствам в результате гипоперфузии, сопровождается чрезмерным
накоплением токсичных веществ в тканях, а последующая реперфузия стимулирует вымывание метаболитов из интерстиция в кровь [10]. Этим объясняется влияние на функцию сердца и сосудов
токсичных веществ, поступающих в организм из
кишечника.
Динамическое исследование амилолитической
активности слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки в раннем периоде геморрагической гипотензии позволило выявить функциональные нарушения активности не только всех фракций амилазы,
но и процессов пристеночного пищеварения, обусловленные расстройствами микроциркуляции [11].
Зачастую повышение ферментативной активности
слизистой оболочки тонкой кишки свидетельствует
о компенсаторно-приспособительных механизмах,
обеспечивающих усиление процессов пищеварения [12]. В полученных нами результатах уже на
15-й минуте геморрагической гипотензии наблю-
далось значительное повышение активности всех
фракций амилазы, особенно в двенадцатиперстной
кишке. Однако в данной ситуации трудно судить о
какой-либо компенсаторной реакции в ответ на нарушение трофики кишечной стенки. Дело в том, что
резкое повышение показателей активности практически всех фракций фермента может быть следствием явных деструктивных изменений как стенки
двенадцатиперстной кишки, так и ткани поджелудочной железы [13].
Наблюдаемое на 30-й минуте увеличение активности труднодесорбируемых фракций в двенадцатиперстной кишке, скорее всего, свидетельствует о нарушении прочности связей фермента с мембраной
энтероцитов и поступлении его в полость кишки,
повышая активность показателей поджелудочной
фракции амилазы [14]. В свою очередь, повреждение поджелудочной железы зачастую провоцируется ишемическим повреждением стенки тонкой кишки, в большей степени ее проксимальных отделов
[15], с последующим нарушением перистальтики и
развитием пареза кишечника [16]. В целом в эти сроки функциональные изменения носят нисходящий
характер по направлению к дистальному отделу тонкой кишки: максимальные нарушения отмечаются
в двенадцатиперстной кишке, а минимальные — в
подвздошной. Динамика снижения эффективности
процессов пристеночного пищеварения в проксимальных отделах свидетельствует об истощении
ферментного спектра щеточной каймы слизистой
оболочки тонкой кишки, на что указывает постепенное снижение активности десорбируемых фракций γ-амилазы на фоне потери их прочных связей с
мембраной энтероцитов. Однако через час на фоне
амилолитического истощения щеточной каймы
двенадцатиперстной кишки возрастает активность
всех фракций амилазы подвздошной кишки, в то
время как активность внутриклеточной фракции
остается повышенной спустя 2 часа после кровопотери. Данный факт можно рассматривать, с одной
стороны, как один из механизмов компенсации
процессов пристеночного пищеварения щеточной
каймы тонкой кишки, а с другой — как деструкцию
энтероцитов слизистой оболочки на фоне ишемии/
реперфузии при геморрагической гипотензии [17],
что закономерно приводит к недостаточности пристеночного пищеварения.
Заключение. На первой минуте геморрагической гипотензии происходит реперфузия поддиафрагмально расположенных внутренних органов, в
частности тонкой кишки. Это приводит к дальнейшему ее повреждению с закономерным нарушением функций и формированию синдрома кишечной
недостаточности, усугубляющего нарушения гемодинамики вследствие влияния на сердечно-сосудистую систему токсинов, имеющих кишечное
происхождение. При геморрагической гипотензии
происходят изменения амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки, вызывающие разобщение процессов полостного и пристеночного пищеварения. При этом на 15–30-й минуте
геморрагической гипотензии выраженное повышение амилолитической активности полостной и пристеночных фракций фермента связано с ишемией
панкреатодуоденальной зоны. В дистальных отделах тонкой кишки эти явления носят преходящий
характер и постепенно сменяются компенсаторноприспособительными процессами, направленными
на поддержание процессов пристеночного пищеварения, благодаря резервным зонам подвздошной
кишки, что свойственно для желудочно-кишечного
тракта крыс.
1. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В. В. Мороз
[и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 6. –
С. 4–8.
2. Ярочкин, В. С. Острая кровопотеря / В. С. Ярочкин,
В. П. Панов, П. И. Максимов. – М. : Медицинское информационное агентство, 2004. – 363 с.
3. Брискин, Б. С. Энтеросорбция и ранняя нутритивная
поддержка пектиносодержащим препаратом в лечении хирургического эндотоксикоза / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Эфферентная терапия. – 2005. – № 2. – С. 3–9.
4. Pierro, A. Intestinal ischemia-reperfusion injury and
multisystem organ failure / A. Pierro, S. Eaton // Semin. Pediatr.
Surg. – 2004. – Vol. 13, № 1. – Р. 11–17.
5. Воробьёв, А. И. Острая массивная кровопотеря /
А. И. Воробьёв, В. М. Городецкий, Е. М. Шулутко. – М. :
ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 176 с.
6. Тимофеева, Н. М. Ферментный барьер тонкой кишки
при некоторых формах экспериментальных патологических
состояний / Н. М. Тимофеева [и др.] // Международные медицинские обзоры. – 1993. – Т. 1, № 5. – С. 425–443.
7. Карпицкий, В. В. Определение сердечного выброса у мелких лабораторных животных методом тетраполярной реографии / В. В. Карпицкий, С. В. Словеснов, Р. А. Рерих // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1986. –
№ 1. – С. 74–77.
8. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA /
О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 312 с.
9. Долгих, В. Т. Значение эндотоксемии в постреанимационных функционально метаболических нарушениях организма / В. Т. Долгих [и др.] // Вестник Уральской государственной медицинской академии (специальный выпуск). – 1998. –
С. 34–37.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
10. Беляков, Н. А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система / Н. А. Беляков // Эфферентная терапия. – 1998. –
Т. 4, № 2. – С. 11–16.
11. Логинов, А. Ф. Ферментная заместительная терапия
при экзокринной панкреатической недостаточности и нарушениях полостного пищеварения / А. Ф. Логинов // Фарматека. – 2005. – № 1. – С. 29–35.
12. Коротько, Г. Ф. Регуляторные свойства ферментов пищеварительных желез / Г. Ф. Коротько // Российский физиологический журнал. – 1996. – Т. 82, № 3. – С. 74–84.
13. Тарасенко, В. С. Острый панкреатит и транслокация
бактерий / В. С. Тарасенко, В. И. Никитенко, В. А. Кубышкин //
Вестник хирургии. – 2000. – Т. 159, № 6. – С. 86–89.
14. Ферментные системы эпителиального и субэпителиального слоев тонкой кишки крыс после транспозиции ее отделов / Н. М. Тимофеева [и др.] // Российский физиологический
журнал. – 1996. – Т. 82, № 3. – С. 36–45.
15. Hypoxemic reperfusion after 120 mins of intestinal ischemia
attenuates the histopathologic and inflammatory response /
E. E. Douzinas [et al.] // Crit Care Med. – 2004. – Vol. 32, № 11. –
Р. 2279–2283.
16. Vollmar, M. D. Small-volume resuscitation restores
hemorrhage induced microcirculatory disorders in rat pancreas /
M. D. Vollmar, G. Preissler, D. Menger // Crit. Care Med. – 1996. –
Vol. 24, № 3. – Р. 445–450.
17. Шугаев, А. И. Эндогенная интоксикация при остром
панкреатите и методы ее тестирования / А. И. Шугаев,
А. С. Абдулхаликов // Эфферентная терапия. – 1998. – Т. 4,
№ 4. – С. 10–14.
ХРАМЫХ Татьяна Петровна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой топографической
анатомии и оперативной хирургии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Т. П. Храмых
Книжная полка
Аллахвердов, Ю. А. Атлас ультразвуковой диагностики : учеб.-практ. пособие для вузов / Ю. А. Аллахвердов. – М. : Феникс, 2011. – 116 с. – ISBN 978-5-222-17857-7.
Два предыдущих издания атласа показали живейший интерес врачебной аудитории и несомненную пользу
предложенного материала как для практикующего специалиста ультразвуковой диагностики, так и для врачей общего профиля. В материал атласа вошли наблюдения повседневно встречающейся в практике врачасонолога патологии, в исследовании которой метод ультразвуковой диагностики наиболее эффективен. Материал собран автором в результате более 100 тысяч проведенных им ультразвуковых исследований. Атлас
состоит из 4 разделов: УЗИ в хирургии, терапии, урологии, акушерстве и гинекологии. Предельно лаконичная, наглядная и доступная форма изложения материала позволяет адресовать атлас не только специалистам
сонографии, но и врачам всех специальностей, а также студентам медицинских вузов в качестве учебнопрактического пособия. Рисунки и сканограммы предоставлены автором.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
95
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.441-008.64-053.5-084:[613.2.287.58:546.15]
И. В. ГОЛОВАТСКИХ
Е. В. КУЗНЕЦОВА
Э. Р. БИКМЕТОВА
В.Н. КОЗЛОВ
Ф. Х. КАМИЛОВ
А. Н. МАМЦЕВ
Башкирский государственный медицинский
университет Минздрава России,
г. Уфа
Филиал Московского государственного
университета технологии и управления
им. К. Г. Разумовского,
г. Мелеуз
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЙОДИРОВАННОГО МОЛОКА
ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА
У 181 реб¸нка младшего школьного возраста (8–10 лет) г. Мелеуза и Мелеузовского района Республики Башкортостан изучены выраженность йодурии, объ¸м
щитовидной железы, уровни тиреотропного и йодированных гормонов (трийодтиронина, тироксина) до начала йодной профилактики и после 9 месяцев использования йодированного молока (30 мкг йода два раза в неделю) в рамках школьного
питания. Выявлена высокая распространенность йоддефицитного состояния среди
детей препубертатного возраста на Южном Урале. Групповая профилактика с использованием йодированного молока способствует снижению проявления йоддефицита у школьников младшего возраста.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: дети препубертатного возраста, йододефицит, профилактика,
йодированное молоко.
96
Южный Урал относится к йоддефицитным регионам России [1]. Актуальность проблемы йодного дефицита определяется формированием йоддефицитных заболеваний и снижением интеллектуального
потенциала населения, низкой эффективностью
проводимой йодной профилактики [2]. На эндемичных по природной недостаточности территориях
йоддефицит усугубляется медико-социальными и
антропогенными факторами [3]. Тиреоидные гормоны на протяжении всей жизни, но особенно в
детском и молодом возрасте, продолжают активно
влиять на интеллектуальные возможности человека,
повышая функциональную активность мозга, улучшая свойство концентрировать внимание, память,
и, тем самым, повышая способность к обучению
[4]. Длительная нутриентная недостаточность йода
и связанная с ней дисфункция щитовидной железы
способствуют хронизации соматических заболеваний, обуславливают быструю утомляемость, снижают познавательные способности. При неадекватной
йодной профилактике даже в регионах умеренного
дефицита йода показатели интеллектуального развития могут снижаться на 10–18 баллов [4, 5]. Ликвидация йодного дефицита повышает работоспособность, положительно отражается на умственном
развитии детей, медико-демографических показателях и продолжительности жизни [6].
В большинстве йоддефицитных регионов России
интеллектуальный потенциал школьников в диапазоне низкой нормы и коррелирует с уровнем медианы йодурии и частотой зоба [4, 5]. Это, безусловно, отражает связь подобных нарушений с низким
уровнем эффективности йодной профилактики.
Методы восполнения недостаточности йода известны — это массовая йодпрофилактика и групповая (индивидуальная) [2]. Массовая йодная профилактика йодированной солью, благодаря очень
высокому уровню комплаентности и дешевизне,
имеет свои преимущества. Однако она имеет же и
серьёзные недостатки. При использовании йодированной соли по пути до потребителя теряется до 25 %
йода. Соли йода разлагаются в присутствии примесей, при плохой упаковке и хранении в домашних
условиях, под действием тепла и сырости [6]. Имеются проблемы недостаточного поступления йода,
связанные с рекомендациями ВОЗ по двукратному
снижению суточного потребления соли населением (до 4–5 г/ сут) и низким процентом семей, употребляющих йодированную соль (в среднем 30 %) в
нашей стране [2]. Учитывая данные обстоятельства,
становится очевидным, что в современных условиях требуется дополнение к массовой йодной профилактике, которое быстро позволяет исключить
возможность формирования йоддефицитных со-
Таблица 1
Влияние йодной профилактики на объ¸м щитовидной железы (мл) у детей препубертатного возраста
через 9 месяцев
Ме
[25%;75%]
Р
Максимальный бъём
основная,
n=39
сравнения,
n=40
3,20
[2,60;4,18]
4,03
[3,49;5,62]
4,18
[3,56;5,62]
7,76
8,19
8,42
до профилактики,
n= 93
через 9 месяцев
основная,
n=43
сравнения,
n=48
2,52
[2,02;3,54]
0,0086
2,95
[2,47;3,54]
0,0026
3,76
[2,84;4,42]
0,0418
6,42
8,18
8,81
Примечание: Р — различия между городскими и сельскими детьми
Таблица 2
Выраженность йодурии у детей препубертатного возраста до и после групповой йодной профилактики, в %
г. Мелеуз
Группа
детей
Йодурия,
мкг/л
До профилактики,
n=88
20 и менее
село Зирган
Через 9 месяцев
Основная,
n=39
Сравнения,
n=40
12,5
нет
3,4
21–49
16,0
нет
50–99
27,2
100 и более
Ме
[25%;75%]
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
до профилактики, n=88
Группа детей
До профилактики,
n=93
Через 9 месяцев
Основная,
n=43
Сравнения,
n=48
27,2
нет
7,5
31,0
35,5
9,5
42,5
17,0
41,6
30,1
19,0
40,0
44,3
83,0
24,0
7,2
71,5
10,0
88,9
[23,1;159,2]
159,4
[60,0;191,3]
P=0,0037
88,6
[36,3;124,6]
P=0,9456
P1=0,0022
52,3
[21,6;76,6]
120,6
[97,7;162,1]
P=0,00001
60,7
[28,8;79,3]
P=0,4218
P1=0,0026
Примечание: Р — различия с исходными данными, Р1 — между группами
с условиями Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии ФГУ «ЦСМ Республики Башкортостан» ТУ 9181-001-48859312-06.
«Фитойод» содержит йод в стабилизированной и
биодоступной, совместимой с пищей форме (Свидетельство о регистрации № 77.99.23.3 У.131194.12.06
от 04.12.2006 г). Содержание йода в 200 мг продукта
составляет 30 мкг. Другая часть школьников (группа
сравнения) получала такой же объём нейодированного молока. Группы детей были сопоставимы по
возрасту, полу и другим показателям.
В группах выборки при статистической обработке результатов (программа Statistica 6.0) рассчитывали медиану (Ме), интерквартильные интервалы
(25 %; 75 %). Достоверность различий между группами оценивали по U-критерию Манна–Уитни. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
У младших школьников, проживающих в городе
(г. Мелеуз), медиана объёма щитовидной железы
оказалась несколько выше, чем у сельских сверстников (село Зирган). Но полученные результаты
(табл. 1) в обеих группах в основном не выходили за
пределы возрастных физиологических колебаний
[5]. Некоторое увеличение медианы объёма железы
через 9 месяцев у детей как основной, так и группы
сравнения, вероятно, связано с изменением возраста. Вместе с тем у четверых школьников г. Мелеуза
(10 %) и пяти — села Зирган (10,4 %) групп сравнения
объём щитовидной железы был больше верхней границы возрастных референтных колебаний, характеризуя развитие гиперплазии. Среди детей, получавших йодированный молочный продукт (основная
группа), таковых не было установлено.
Медиана экскреции с мочой йода, равная или превышающая 100 мкг/л характеризуется как норма,
50–99 мкг/л — как лёгкая йодная недостаточность,
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
стояний. Таким методом восполнения йодной недостаточности является групповая (индивидуальная)
профилактика [4].
Цель работы. Оценить распространенность и
выраженность йоддефицитного состояния у детей
препубертатного возраста и эффективность групповой йодной профилактики путём использования
йодированного молока.
Материал и методы исследования. В Мелеузовском районе (село Зирган) и г. Мелеузе обследован
181 ребёнок младшего школьного (препубертатного)
возраста (8–10 лет) в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного совета по контролю за
йоддефицитными заболеваниями с использованием
унифицированной системы идентификации йоддефицитных состояний [7]. Оценку йодной недостаточности проводили по определению в разовой порции мочи уровня экскреции йода, функционального
состояния щитовидной железы — по размерам железы, содержанию в сыворотке крови тиреоидных
и тиреотропных гормонов. Количественную оценку
размеров щитовидной железы осуществляли ультразвуковым исследованием (аппарат «Sono Scape»,
датчик 5,0 мГц) длины, ширины и толщины каждой
доли с последующим расчётом тиреоидного объёма.
Концентрацию йода в моче определяли колориметрически (набор реагентов Merk, Германия), уровни
тиреоидного гормона (ТТГ), свободного тироксина
(сТ4) и общего трийодтиронина (оТ3) — иммуноферментным методом (реагенты тест-систем «АлкорБио», Россия) на автоматическом анализаторе «Униплан» (Россия).
Часть обследованных детей (основная группа) в
течение 9 месяцев два раза в неделю во время школьного питания получала по 200 мл молочного продукта «Фитомол», производимого по оригинальной технологии с использованием йодсодержащей биологически активной добавки «Фитойод» в соответствии
97
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 3
Влияние йодной профилактики на уровень тиреотропина и гормонов щитовидной железы
у детей препубертатного возраста
98
г. Мелеуз
Группа
детей
Показатели
До профилактики,
n=88
село Зирган
Через 9 месяцев
Основная,
n=39
Сравнения,
n=38
До профилактики,
n=93
Через 9 месяцев
Основная,
n=43
Сравнения,
n=48
Тиреотропин,
мЕ/л
2,50
[2,00;3,45]
2,00
[1,60;2,38]
P=0,0012
2,64
[2,04;3,13]
P=0,5023
P1=0,027
1,70
[1,40;2,70]
2,02
[1,52;2,48]
P=0,0066
2,20
[1,68;2,37]
P=0,0085
P1=0,0456
сТ4, пмоль/л
15,1
[13,7;17,1]
15,8
[15,5;16,8]
P=0,1061
16,2
[15,7;16,6]
P=0,2335
P1=0,7613
16,8
[14,6;18,3]
17,2
[15,9;23,3]
P=0,4586
15,2
[14,3;17,9]
P=0,2693
P1=0,0443
оТ, нмоль/л
2,95
[2,05;4,60]
0,95
[0,76;1,19]
P=0,00001
1,97
[1,83;2,30]
P=0,0067
P1=0,0034
2,10
[1,97;2,50]
1,40
[1,27;1,56]
P=0,0009
1,92
[1,74;2,16]
P=0,0575
P1=0,0352
20–49 мкг/л — умеренный, а менее 20 мкг/л — выраженный йоддефицит [7]. Частота дефицита йода
разной степени среди детей г. Мелеуза составила
до начала йодной профилактики 55,7 %, сельской
местности — 92,8 % (табл. 2). Если у школьников
младших классов в городе выраженная йодная недостаточность была выявлена в 12,5 %, а умеренная —
16,0 % случаев, то в селе Зирган их распространённость была выше более двух раз — 27,2 % и 35,5 %
соответственно. На большую распространённость
среди сельских детей йоддефицита указывает и более низкая медиана йодурии по сравнению с городскими. Установленные различия в частоте и глубине
обнаруженного йоддефицитного состояния, скорее
всего, связаны с характером питания и различиями
экологической нагрузки. Сельское население более
привержено к использованию местных продуктов,
выращенных и полученных на эндемичной территории с недостатком йода в биосфере [1].
Проведение йодной профилактики способствовало существенному снижению йоддефицита у детей. В городе медиана йодурии превысила 100 мкг/л
и составила 159,4 мкг/л. Среди обследованных после
девяти месяцев использования йодированного молока не было выявлено школьников с выраженным
и умеренным йоддефицитом, у 83,3 % детей наблюдалась нормальная йодурия. После йодной профилактики среди сельских детей также не оказалось
лиц с выраженным дефицитом поступления йода, а
их доля с умеренны йоддефицитом сократилась более трёх раз. Нормальная йодурия обнаружилась у
71,5 % школьников вместо 7,2 % до профилактики.
Медиана йодурии у школьников села Зирган также
превысила 100 мкг/л.
В то же время в группе сравнения количество
детей с тяжёлой йодной недостаточностью, проживающих в городе также сократилось до 3,4 %, но
увеличилось вдвое — с умеренным йоддефицитом.
Аналогичная динамика изменений наблюдалась и в
группе сравнения у сельских жителей. На низком
уровне сохранялась медиана йодурии как в г. Мелеузе, так и селе Зирган.
До йодной профилактики содержание свободного тироксина в периферической крови у всех обследованных детей находилось в диапазоне возрастных физиологических колебаний (табл. 3). Однако
у 37,5 % обследованных г. Мелеуза уровень общего трийодтиронина превышал верхнюю границу
нормы [8], среди сельских детей — 17,2 % случаев.
Возрастание содержания Т3 по отношению к Т4 в
условиях дефицита йода рассматривается как активное приспособление гормоногенеза в щитовидной железе [9]. Одним из важнейших показателей
состояния тиреоидного статуса является уровень
тиреотропного гормона (ТТГ). Повышение ТТГ более 5,0 мМЕ/л указывает на возможность развития
гипотиреоза, падение ниже 0,3 мМЕ/л — гипертиреоза [7]. Содержание ТТГ у обследованных детей
кроме двух школьниц из г. Мелеуза, у которых показатель достигал 7,0 мМЕ/л, находилось в пределах
физиологических колебаний от 0,3 до 5,0 мМЕ/л.
После проведения групповой йодной профилактики наблюдалось улучшение функционального состояния щитовидной железы. Так, содержание ТТГ
и оТ3 у городских детей снижалось, а у сельских —
ТТГ несколько увеличилось, а общего трийодтиронина также уменьшалось. При этом уровень свободного тироксина практически не изменялось, можно
отметить лишь тенденцию к повышению. У детей из
группы сравнения существенных изменений в показателях тиреоидного статуса за данный период
наблюдения не произошло. Можно констатировать
лишь некоторое повышение показателей уровней
тиреотропина в группе сельских школьников и снижение общего трийодтиронина в группе городских.
Таким образом, использование для профилактики йоддефицита у детей препубертатного возраста
йодированного продукта «Фитомол» оказывает положительное действие, препятствуя развитию гиперплазии щитовидной железы, повышая йодурию,
снижая функциональную напряжённость тиреоидного статуса.
Выводы
1. В Южном регионе Башкирии (г. Мелеуз и Мелеузовский район) выявляется высокая распространенность йоддефицитного состояния среди детей
препубертатного возраста. Выраженная и умеренная степень йоддефицита чаще наблюдается среди
сельских детей по сравнению с городскими.
2. Функциональное состояние щитовидной железы у детей соответствует эутиреоидному, однако
у трети обследованных отмечается увеличение концентрации в крови общего трийодтиронина как реакция на йоддефицитную ситуацию.
3. Проведение групповой йодной профилактики
в течение 9 месяцев с использованием йодированного молочного продукта способствует снижению
йоддефицита у детей, увеличивая медиану йодурии,
предупреждая гиперплазию щитовидной железы,
снижая в крови уровни тиреотропина и общего
трийодтиронина.
1. Фархутдинова, Л. М. Зоб как медико-геологическая проблема (на примере Республики Башкортостан) / Л. М. Фархутдинова. – Уфа : Гилем, 2005. – 232 с.
2. Дефицит йода – угрозы здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы : национальный доклад. – М.,
2006. – 38 с.
3. Йод и здоровье населения Сибири / М. Ф. Савченков [и
др.]. – Новосибирск : Наука, 2002. – 287 с.
4. Касаткина, Э. П. Эффективность йодной профилактики в
России: пути оптимизации / Э. П. Касаткина, Л. А. Самсонова //
Проблемы эндокринологии. – 2009. – Т. 55, № 1. – С. 8–11.
5. Дефицит йода и интеллект: современное состояние проблемы / Е. А. Трошина [и др.] // Общественное здоровье и
здравоохранение. – 2005. – № 3. – С. 38–49.
6. Дани, Дж. Т. Отрицательные эффекты недостаточности и
её ликвидация путём йодных добавок / Дж. Т. Дани // Болезни
щитовидной железы / Под ред. Л. Браверманна ; пер. с англ. –
М. : Медицина, 2000. – С. 378–391.
7. Кейн, Л. А. Исследования щитовидной железы /
Л. А. Кейн, Х. Гариб // Болезни щитовидной железы / Под
ред. Л. Браверманна ; пер. с англ. – М. : Медицина, 2000. –
С. 38–77.
ГОЛОВАТСКИХ Инна Васильевна, аспирантка
кафедры биохимии Башкирского государственного
медицинского университета Минздрава России.
КУЗНЕЦОВА Елена Валентиновна, кандидат биологических наук, зам. директора по научной работе
филиала МГУТУ им. К.Г. Разумовского в г. Мелеузе.
БИКМЕТОВА Эльвира Рафинатовна, кандидат
биологических наук, ассистент кафедры биохимии
БГМУ Минздрава России.
КОЗЛОВ Валерий Николаевич, доктор биологических наук, зав. лабораторией пищевых технологий
филиала МГУТУ им. К.Г. Разумовского в г. Мелеузе.
КАМИЛОВ Феликс Хусаинович, доктор медицинских наук, профессор (Россия), зав. кафедрой биохимии БГМУ Минздрава России.
МАМЦЕВ Александр Николаевич, доктор биологических наук, профессор (Россия), директор филиала МГУТУ им. К.Г. Разумовского в г. Мелеузе.
Адрес для переписки: bro-raops@yandex.ru
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
8. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Под
ред. Н. Тица ; пер. с англ. – М. : Лабинформ, 1997. – 960 с.
9. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред.
Н. Т. Старковой. – СПб. : Питер, 1996. – 115–174 с.
Статья поступила в редакцию 06.03.2013 г.
© И. В. Головатских, Е. В. Кузнецова, Э. Р. Бикметова,
В. Н. Козлов, Ф. Х. Камилов, А. Н. Мамцев
УДК 612.821:612.825.8:612.766.1]-053.5-055.1
И. П. ФЛЯНКУ
Г. А. ОГЛЕЗНЕВ
А. Н. ПРИЕШКИНА
Сибирский государственный университет
физической культуры и спорта,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
ХАРАКТЕРИСТИКА
УМСТВЕННОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
ШКОЛЬНИКОВ 12–14 ЛЕТ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
Представлена оценка умственной работоспособности по показателям объема кратковременной зрительной и образной памяти, устойчивости, концентрации внимания, эффективности работы, психической устойчивости в зависимости от уровня
двигательной активности у мальчиков 12–14 лет.
Ключевые слова: умственная работоспособность, память, внимание, психическая
устойчивость, двигательная активность, мальчики 12–14 лет.
хофизиологические качества: память, внимание,
восприятие и др., физиологические функции особенности сердечно-сосудистой, эндокринной, мышечной систем, психологические особенности [1].
Исследованиями установлено, что умственная
работоспособность на протяжении трудового дня
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Умственная работоспособность определяется
как способность человека к выполнению конкретной умственной деятельности в рамках заданных
временных лимитов и параметров эффективности.
Основу работоспособности составляют уровень
специальных знаний, умений, навыков, а также пси-
99
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
100
отличается колебаниями продуктивности работы,
которая характеризуется сменой периодов врабатываемости, оптимальной работоспособности, полной
компенсации, неустойчивой компенсации, прогрессивного снижения работоспособности [2].
При умственной работе функции сердечно-сосудистой системы изменяются незначительно. Происходит увеличение кровенаполнения сосудов мозга,
сужение периферических сосудов и расширение
сосудов внутренних органов, т.е. наблюдаются сосудистые реакции, обратные тем, которые возникают
при мышечной работе [3].
Влияние умственного труда на организм связано с малой двигательной активностью, снижением тонуса мышц всего тела, ослаблением функции
внутренних органов, обменных процессов. Эти неблагоприятные явления вызваны, главным образом,
снижением двигательной активности и могут быть
устранены после окончания работы.
Современная ситуация в системе образования
ведет к нарастанию нагрузок на организм учащихся.
Недостаточная регламентация нагрузок, предъявляемых к растущему организму, их увеличение за счет
интенсификации обучения отражаются на здоровье
школьников [4].
Под влиянием обучения у школьников отмечается выраженное напряжение функционального состояния организма, снижение работоспособности,
утомление, вызванное расстройством координационных механизмов центральной нервной системы.
Показано, что связь между изменением физиологических параметров и состоянием здоровья детей в
процессе их адаптации к учебной деятельности была
тем значительнее, чем менее готовы первоклассники по своим морфологическим и психофизиологическим показателям к обучению в школе [5].
Отмечено, что снижение работоспособности в
процессе учебных занятий у подростков наступает раньше, чем у старшеклассников. Причем снижение, начавшееся уже после 1-го урока, интенсифицируется на 2-м и особенно 4-м часе занятий.
Существенное падение проявляют оба показателя
умственной работоспособности — количественный
(скорость работы) и качественный (точность работы). Такое изменение показателей характерно для
второй фазы утомления организма, развивающегося
в процессе учебной деятельности. Годовая динамика
работоспособности примечательна падением ее показателей во второй половине учебного года [6].
В процессе учебной работы и статической нагрузки, обусловленной рабочей позой, у детей развивается утомление. Оно проявляется в ухудшении
различных функциональных показателей в дневном, недельном и годовом временном периодах.
Установлено, что статическая нагрузка у ребенка вызывает изменение быстроты условнорефлекторных реакций, нарушение взаимодействия между
первой и второй сигнальными системами, существенные колебания показателей работоспособности, увеличение времени решения арифметических
примеров и задач, нарушение точности и координации движений. Гипокинезия сопровождается существенным ограничением афферентной стимуляции
структур головного мозга, что приводит к преобладанию в них тормозного процесса и понижению их
работоспособности. Формируются явления астенизации центральной нервной системы и снижение
умственной деятельности, которые проявляются в
повышении утомляемости, ослаблении памяти, затруднении логического мышления [7].
Важность постоянного совершенствования системы физического воспитания детей и подростков
и широкого привлечения их к труду выдвигает необходимость изучения адаптации учащихся к физической работе разной мощности, выявления основных показателей физического здоровья, состояния
сердечно-сосудистой системы не только в процессе
умственной деятельности, но и под влиянием статических и динамических нагрузок [7].
В исследовании участвовали школьники г. Омска
в количестве 107 человек (мальчики). Для определения уровня двигательной активности и суточных
энерготрат школьников использовалась опросная
методика формализованного самоотчета. В соответствии с нормативной шкалой все дети были разделены на 3 группы по уровню двигательной активности
[8]. Первая группа — высокая двигательная активность (n=34), вторая группа — средняя двигательная активность (n=35), третья группа — низкая двигательная активность (n=38).
Исследование умственной работоспособности
проводилось с помощью методики определения
объема кратковременной зрительной и образной
памяти, устойчивости и концентрации внимания,
эффективности работы, степени врабатываемости и
психической устойчивости.
Степень концентрации и устойчивости внимания изучалась с помощью методики «Корректурная
проба» (тест Бурдона).
Настоящим исследованием установлено, что
высокую концентрацию внимания продемонстрировали школьники со средним и высоким уровнем
двигательной активности, хорошие оценки данного
теста встречались в 90,7 % и 74,2 % случаев, соответственно. У детей с низким уровнем двигательной активности хорошие оценки встречались в 67,2 % случаев. Различия статистически достоверны (P<0,05)
(рис. 1).
Устойчивость внимания оценивалась по изменению скорости просмотра на протяжении всего задания. Распределение оценок показателей данного
теста свидетельствует о том, что школьники со средним и низким уровнем двигательной активности,
выполняли задание с более высоким темпом. У детей
с высоким уровнем двигательной активности темп
выполнения был несколько ниже. Выявлены достоверные различия между группами (p<0,05) (рис. 2).
Определение объема кратковременной зрительной и образной памяти осуществлялось с помощью
соответствующих методик.
Оценка кратковременной зрительной памяти показала, что при запоминании цифр у детей с разным
уровнем двигательной активности преобладали средние и низкие оценки. Низкие оценки чаще встречались у детей со средним уровнем двигательной активности. Достоверных различий между группами
не выявлено (P>0,05). Высокие оценки встречались
достоверно чаще у детей с высокой и низкой двигательной активностью, по сравнению с детьми со
средней двигательной активностью (P<0,05) (рис. 3).
При запоминании образов у школьников с высоким и средним уровнем двигательной активность
отмечены средние и высокие оценки, по сравнению
с детьми, имеющими низкий уровень двигательной
активности. Низкие оценки данного теста у детей с
низким уровнем двигательной активности встречались достоверно чаще, по сравнению с остальными
группами (рис. 4).
Устойчивость внимания, эффективность работы,
степень врабатываемости, психическая устойчи-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 2. Распределение оценок показателя устойчивости
внимания
Рис. 3. Распределение оценок показателя
кратковременной (зрительной) памяти
Рис. 4. Распределение оценок показателя
кратковременной (образной) памяти
Рис. 5. Распределение оценок показателя
эффективности работы
Рис. 6. Распределение оценок показателя
степени врабатываемости
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис. 1. Распределение оценок показателя
концентрации внимания
101
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Результаты данного исследования могут быть
использованы для выбора двигательного режима с
учетом показателей умственной работоспособности
школьников.
Библиографический список
Рис. 7. Распределение оценок показателя
психической устойчивости
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
вость оценивались по методике оценки умственной
работоспособности. Испытуемые, имеющие средний и низкий уровень двигательной активности,
продемонстрировали высокую умственную работоспособность в 100 % случаев по сравнению с детьми,
имеющими высокий уровень (рис. 5).
При исследовании степени врабатываемости выявлено, что у детей с высоким и среднем уровнями
двигательной активности требуется больше времени на подготовку к основной работе по сравнению с
детьми с низким уровнем двигательной активности.
Высокую степень врабатываемости имели дети с
низким уровнем двигательной активности. Различия
статистически достоверны (p<0,05) (рис. 6).
Анализ психической устойчивости (выносливость) показал, что дети со средним и низким уровнями двигательной активности продемонстрировали низкий показатель психической устойчивости
при выполнении задания. Школьники с высоким
уровнем двигательной активности имели одинаковое распределение оценок данного теста (рис. 7).
Таким образом, школьники с высоким и средним
уровнями двигательной активности показали более
высокие оценки по тестам концентрации, устойчивости внимания и кратковременной памяти, но в
тоже время у них более низкая умственная работоспособность (показатель эффективности работы) и
им требуется больше времени на подготовку к основной работе.
Школьники с низким уровнем двигательной активности показали более низкие оценки по тестам
концентрации, устойчивости внимания и кратковременной памяти, но в тоже время у них отмечена
более высокая умственная работоспособность (показатель эффективности работы) и им требуется
меньше времени на подготовку к основной работе.
102
1. Семёнова, Т. А. Показатели умственной работоспособности школьников, обучающихся по программам углубленного
изучения ряда предметов / Т А. Семёнова // Журнал высшей
нервной деятельности. – 2007. – Т. 57, № 4. – С. 444–449.
2. Стародубцева, И. В. Умственное и физическое воспитание: точки соприкосновения / И. В. Стародубцева // Вестник
ЮУрГУ. Сер. Образование, здравоохранение, физическая
культура. – 2007. – Вып. 12, № 16 (88). – С. 19–21.
3. Пустозеров, А. И. Физиологическое обоснование методов организации умственного труда студентов : моногр. /
А. И. Пустозеров, В. К. Миловидов. – Челябинск : [б.и.],
2010. – 148 с.
4. Алифанова, Л. А. Здоровье школьников и их конституциональное развитие при различной организации учебно-познавательной деятельности в школе / Л. А. Алифанова // Вопросы
курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2002. – № 1. – С. 36–39.
5. Пустозеров, А. И. Динамика морфофункционального
состояния и умственной работоспособности у учащихся профильных классов / А. И. Пустозеров, В. К. Миловидов // Оздоровительные технологии XXI века : материалы Междунар.
науч-практ. конф., 3–5 дек. 2002 г., г. Челябинск. – Челябинск,
2002. – С. 210–213.
6. Семёнова, Т. А. Показатели умственной работоспособности школьников, обучающихся по программам углубленного
изучения ряда предметов / Т. А. Семёнова // Журнал высшей
нервной деятельности. – 2007. – Т. 57, № 4. – С. 444–449.
7. Катаргина, Г. А. Физические методы воздействия, активизирующие умственную деятельность учащихся / Г. А. Катаргина // Прикладная психология и психоанализ. – 2006. –
№ 2. – С. 54–58.
8. Cale, L. Self-report measures of children's physical activity:
recommendations for the future and a new alternative measure / L.
Cale // Health Education Journal. – 1994. – № 53. – P. 439–453.
ФЛЯНКУ Ирина Петровна, кандидат медицинских наук, доцент (Россия), доцент кафедры анатомии, физиологии, спортивной медицины и гигиены
Сибирского государственного университета физической культуры и спорта (СибГУФК).
ОГЛЕЗНЕВ Геннадий Андреевич, доктор медицинских наук, профессор (Россия), Омская государственная медицинская академия.
ПРИЕШКИНА Ал¸на Николаевна, кандидат педагогических наук, доцент кафедры теории и методики безопасности жизнедеятельности СибГУФК.
Адрес для переписки: flyanku@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 15.03.2013 г.
© И. П. Флянку, Г. А. Оглезнев, А. Н. Приешкина
УДК 613.955:612.766.1+796-05-053.5-055.1
Сибирский государственный университет
физической культуры и спорта,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
ХАРАКТЕРИСТИКА
ФИЗИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
ШКОЛЬНИКОВ 12–14 ЛЕТ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
И. П. ФЛЯНКУ
Г. А. ОГЛЕЗНЕВ
А. Н. ПРИЕШКИНА
Представлена оценка физического здоровья мальчиков 12–14 лет по пяти морфофункциональным индексам в зависимости от уровня двигательной активности.
Ключевые слова: физическое здоровье, физическое развитие, двигательная активность, мальчики 12–14 лет.
оценки здоровья и умственной работоспособности
для использования их в психолого-педагогической и
медико-биологической практике.
Одним из показателей, отражающих влияние
двигательной нагрузки на ребёнка, является уровень физического здоровья. Комплексная оценка
физического здоровья современных школьников
позволяет определить функциональные возможности растущего организма и оптимизировать физическую нагрузку [3].
По данным медицинских осмотров, увеличивается количество школьников с низким уровнем физического развития, имеющих ожирение, дефицит
массы тела, низкорослость. Поэтому в целях повышения оздоровительной эффективности занятий
физическими упражнениями в педагогическом процессе большое значение имеет экспресс-оценка физического здоровья школьников.
В исследовании участвовали школьники г. Омска
в количестве 107 человек (мальчики). Для определения уровня двигательной активности и суточных
энерготрат школьников использовалась опросная
методика формализованного самоотчета. В соответствии с нормативной шкалой все дети были разделены на 3 группы по уровню двигательной активности
[9]. Первая группа — высокая двигательная активность (n=34), вторая группа — средняя двигательная активность (n=35), третья группа — низкая двигательная активность (n=38).
Определение физического здоровья производилось по комплексной методике экспресс-оценки
уровня физического здоровья школьников, разработанной Федерацией спортивной медицины и
НИИ педиатрии РАМН, которая включала 5 морфофункциональных индексов (Кетле, Робинсона, Скибински, Шаповаловой, Руфье). Для оценки индексов
применялась формализованная балльная система
[10].
При оценке каждого показателя в отдельности
более высокие показатели индекса Кетле чаще наблюдались у детей с низкой двигательной активностью (66,6 %), 37,5 % — с высокой двигательной
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В последние десятилетия резко ухудшилось здоровье населения России, что связано с многими социально-экономическими, экологическими и другими факторами [1, 2].
Показатели здоровья детей являются самым чутким индикатором здоровья населения. Как известно, в детском возрасте закладываются основы здоровья будущего взрослого человека, поэтому в последние годы проблема поддержания и укрепления
здоровья подрастающего поколения привлекает все
более пристальное внимание [3].
Ведущими критериями здоровья человека являются физическое и биологическое развитие, функциональные возможности организма. Физическое
развитие детей — уникальный показатель здоровья
населения, благодаря которому удается проследить
как эпохальные изменения биологической природы
человека, так и сравнительно кратковременные эффекты в отношении популяции [2, 4].
Уровень физического развития существенно
влияет на протекание всех важнейших функций
организма, определяет пределы их адаптивных возможностей. Физическое развитие является важнейшим интегральным показателем здоровья детей,
чутко реагирующим на воздействия социальных,
экологических факторов окружающей среды [5, 6].
В последние годы в России многими исследователями отмечаются негативные тенденции в процессе роста и развития детей. Появился ряд терминов,
обозначающих происходящие изменения в росте и
развитии детей и подростков: «децелерация развития», «грацилизация физического развития», «трофологическая недостаточность», «ретардативный
вариант физического развития» [7].
Одновременно отмечается значительное уменьшение доли детей с гармоничным физическим развитием, преимущественно за счет снижения весоростового индекса. В то же время имеются сведения о
росте числа детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением [8].
В условиях высоких требований общеобразовательной школы необходим поиск новых методов
103
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
104
Рис. 1. Распределение оценок индекса Кетле
Рис. 2. Распределение оценок индекса Робинсона
Рис. 3. Распределение оценок индекса Скибински
Рис. 4. Распределение оценок индекса Шаповаловой
Рис. 5. Распределение оценок индекса Руфье
Рис. 6. Общая оценка физического здоровья
показатели весоростового индекса, более низкие –
силовой выносливости и устойчивости к гипоксии
и физической работоспособности, что отражает недостаточный уровень адаптационных резервов кардиореспираторной системы и свидетельствует о более низком режиме двигательной активности детей.
Результаты данного исследования могут быть использованы для выбора двигательного режима с учетом уровня здоровья и функционального состояния
организма школьников.
Библиографический список
1. Онищенко, Г. Г. Проблемы улучшения здоровья учащихся и состояние общеобразовательных учреждений / Г. Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2005. – № 3. – С. 40–43.
2. Кучма, В. Р. Новые возможности профилактической
медицины в решении проблем здоровья и образования детей
России / В. Р. Кучма // Дети России образованны и здоровы :
материалы Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2005. – С. 32–38.
3. Изаак, С. И. Комплексная оценка физического здоровья
детей, подростков, молодежи Восточной Сибири / С. И. Изаак,
В. Ю. Лебединский, Н. П. Гаськова // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины. – М., 2004. –
Вып. 4. – С. 18–20.
4. Лебедева, Н. Т. Формирование здорового образа жизни
младших школьников / Н. Т. Лебедева. – М. : Народное образование, 2005. – 112 с.
5. Здоровье и образ жизни школьников, студентов и призывной молодежи: состояние, проблемы, пути решения : монография / И. А. Камаев [и др.]. – Нижний Новгород : [б. и.],
2005. – 312 с.
6. Журавлёва, М. С. Социально-гигиенические аспекты
адаптации подростков в современных условиях жизнедеятельности / М. С. Журавлёва, Д. П. Сетко // Гигиена и санитария. –
2009. – № 1. – С. 49–51.
7. Здоровые дети России в XXI веке / Г. Г. Онищенко [и др.] ;
под ред. акад. РАМН А. А. Баранова, проф. В. Р. Кучмы. – М. :
Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России,
2000. – 159 с.
8. Рубанович, В. Б. Морфофункциональное развитие детей
и подростков разных конституционных типов в зависимости
от двигательной активности : дис. … д-ра мед.наук / В. Б. Рубанович. – Новосибирск, 2004. – 406 с.
9. Cale, L. Self-report measures of children's physical activity:
recommendations for the future and a new alternative measure /
L. Cale // Health Education Journal. – 1994. – № 53. – P. 439–
453.
10. Хрущёв, С. В. Экспресс-оценка физического здоровья
школьников : методические рекомендации / С. В. Хрущёв,
С. Д. Поляков, И. Л. Иванов. – М. : Медицина, 1995. – 16 с.
Статья поступила в редакцию 15.03.2013 г.
© И. П. Флянку, Г. А. Оглезнев, А. Н. Приешкина
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ФЛЯНКУ Ирина Петровна, кандидат медицинских наук, доцент (Россия), доцент кафедры анатомии, физиологии, спортивной медицины и гигиены
Сибирского государственного университета физической культуры и спорта (СибГУФК).
ОГЛЕЗНЕВ Геннадий Андреевич, доктор медицинских наук, профессор (Россия), Омская государственная медицинская академия.
ПРИЕШКИНА Ал¸на Николаевна, кандидат педагогических наук, доцент кафедры теории и методики безопасности жизнедеятельности СибГУФК.
Адрес для переписки: flyanku@rambler.ru
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
активностью, 23,9 % — со средней двигательной активностью. Более низкие показатели индекса Кетле
отмечались у детей, с высокой двигательной активностью (25 %), что свидетельствует о нарушении
питания, проявляющемся дефицитом массы тела
(рис. 1).
Наиболее ценным критерием энергопотенциала является состояние сердечно-сосудистой системы. Один из показателей этого резерва — двойное
произведение (индекс Робинсона). Этот показатель
характеризует систолическую работу сердца. Основываясь на известной закономерности формирования «экономизации функций» в покое, чем меньше
величина двойного произведения, тем выше максимальные аэробные возможности, и, следовательно,
уровень соматического здоровья человека.
Высокие показатели данного индекса, имели
дети с низкой и средней двигательной активностью
(47,3 % и 43,8 %), по сравнению с детьми, имеющими
высокую двигательную активность (28,1 %).
Средние показатели индекса чаще встречались у
детей с высоким уровнем двигательной активности
(рис. 2).
Индекс Скибински свидетельствует о функциональных возможностях органов дыхания и кровообращения, а также о степени устойчивости организма к гипоксии. Высокие показатели данного индекса
достоверно чаще встречались у всех школьников
(59,3 % и 71,9 %). Низкие показатели индекса Скибински встречались достоверно чаще у школьников, с высоким уровнем двигательной активности
(p<0,05) (рис. 3).
Индекс мощности Шаповаловой свидетельствует
о силе, быстроте и выносливости. Низкие показатели индекса Шаповаловой достоверно чаще встречались в группе детей с низким уровнем двигательной
активности по сравнению со средним и высоким
уровнем двигательной активности (p<0,05). Высокие показатели наблюдались примерно одинаково у
всех испытуемых (рис. 4).
Индекс Руфье свидетельствует об уровне адаптационных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, по которому можно судить о
физических возможностях ребёнка. Низкие показатели этого индекса наблюдались у всех испытуемых (p>0,05). Высокие показатели данного индекса
отмечены только в группе детей с высоким уровнем
двигательной активности 28,1 % (рис. 5).
При оценке уровня физического здоровья установлено, что доля детей с высоким и выше среднего уровнями физического здоровья была достоверно больше в группе детей с высоким уровнем
двигательной активности, чем у детей со средним и
низким (p<0,05). В то же время в группе у детей со
средним и низким уровнем двигательной активности было выявлено больше детей с низкими показателями уровня физического здоровья по сравнению
с детьми, имеющими высокий уровень двигательной
активности (p<0,05) (рис. 6).
Таким образом, здоровье школьников с высоким
уровнем двигательной активности характеризуется
достаточно высокими показателями физического
здоровья, связанными в большей степени с величиной индексов силовой выносливости и устойчивости
к гипоксии. В то же время эти дети имеют низкий
уровень индекса физической работоспособности,
отражающего степень адаптации организма ребёнка к физической нагрузке.
У школьников со средним и низким уровнем двигательной активности наблюдались более высокие
105
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 005.963.1:61
Н. Ю. КРЮЧКОВА
Центр повышения квалификации
работников здравоохранения,
г. Омск
ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ ОБУЧАЮЩЕГО
СИМУЛЯЦИОННОГО ТРЕНИНГ-ЦЕНТРА
В БОУ ОО ЦПК РЗ Г. ОМСКА
Представлен опыт работы обучающего симуляционного тренинг-центра (ТЦ) в
бюджетном образовательном учреждении Омской области «Центр повышения
квалификации работников здравоохранения» (БОУ ОО ЦПК РЗ). Тренинг-центр,
созданный на функциональной основе, отличается от других учебных центров,
применяющих симуляционное обучение, обширностью контингента слушателей,
широтой направлений подготовки в тематических кабинетах (манипуляционная техника, неотложная помощь, акушерство и гинекология, хирургия, терапия, реабилитация, педиатрия, вычислительная техника и информационные технологии, сестринское дело), а также системностью подхода к оценке результатов обучения.
Деятельность ТЦ обеспечивает оказание качественных образовательных услуг на
основе применения новейших обучающих тренинг-технологий, позволяющих создавать клинические ситуации, максимально приближенные к реальным условиям
практической деятельности и чрезвычайным ситуациям, с правом на ошибку, недопустимую в жизни.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: симуляционное обучение, тренгинг-центр, средние медицинские
кадры, специализация, тематическое усовершенствование, повышение квалификации, качество.
106
Введение. Современные тенденции последипломного среднего медицинского образования предлагают использование симуляционной техники, позволяющей достичь максимальной степени реализма при имитации разнообразных клинических сценариев, а также отработки технических навыков отдельных диагностических и лечебных манипуляций.
Но именно в условиях обучающего симуляционного
тренинг-центра (ТЦ) содержание обучения может
быть направлено не только на освоение отдельных
навыков, но и на междисциплинарное обучение работе в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. Методики симуляционного обучения в медицине используются достаточно давно, в частности
в анестезиологии с 80-х годов ХХ века. Использование симуляторов, манекенов, фантомов позволяет
многократно отрабатывать определенные упражнения и действия при обеспечении современных,
подробных профессиональных инструкций в ходе
работы. Именно симуляторы могут многократно и
точно воссоздать важные клинические сценарии и
возможность адаптировать учебную ситуацию под
каждого обучающегося слушателя [1]. Всё выше
приведенное диктует новые требования к усовершенствованию медицинских работников последипломного среднего образования, а соответственно,
модернизации, преобразований и центров повышения квалификации [2, 3]. Помочь в этом слушателям
ЦПК должна оптимальная программа, положение
освоения необходимых профессиональных навыкаов, опирающиеся на широкое внедрение современных тренажерных комплексов нового поколения,
создание обучающих симуляционных тренинг-центров, плавно перекидывающих мостик от имитации
в клинику, к реальному пациенту. В процессе реализации Государственной программы реформирова-
ния и развития здравоохранения города Омска на
2010–2012 годы руководством Бюджетного образовательного учреждения Омской области «Центр
повышения квалификации работников здравоохранения» в 2010 году был создан обучающий симуляционный тренинг-центр, который оснащен современными компьютеризированными манекенами и
муляжами.
Цель исследования. Изучить, обобщить и способствовать внедрению в непрерывное последипломное медицинское образование и практическое
здравоохранение симуляционных технологий для
быстрого приобретения инновационных навыков и
умений.
Задачи
1. Изучить организацию, управление и деятельность ТЦ, а также развитие системы оказания качественных образовательных услуг на основе применения инновационных симуляционных тренингтехнологий.
2. Оценить работу обучающего симуляционного
ТЦ по существующим стандартам в непрерывном
последипломном образовании.
3. Подвести текущие итоги исходя из опыта работы обучающего симуляционного ТЦ в ЦПК РЗ
г. Омск.
Материалы и методы. Работа тренинг-центра в
БОУ ОО ЦПК РЗ регламентирована утвержденным
«Общим положением о тренинг-центре». ТЦ ЦПК
РЗ, созданный на функциональной основе отличается от других учебных центров, применяющих симуляционное обучение, обширностью контингента
слушателей, широтой направлений подготовки в тематических кабинетах (манипуляционная техника,
неотложная помощь, акушерство и гинекология, хирургия, терапия, реабилитация, педиатрия, вычислительная техника и информационные технологии,
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Типы симуляторов. Компьютерные манекены.
В них существует возможность отменять или модифицировать заложенные модели по желанию инструктора. В таких симуляторах заложены физиологические и фармакологические компьютерные
модели, автоматически реагирующие на вмешательства и лекарственные средства.
Симуляторы дли отработки практических умений. Данные устройства позволяют симулировать
выполнение практических умений, как правило, с
очень высокой механической реалистичностью, их
конструируют в виде частей тела. Это симуляторы
для отработки навыков фибробронхоскопии, колоноскопии, гастроскопии, лапароскопии, спинномозговой пункции, венозного доступа.
Виртуальная реальность. Для вывода информации о пациенте и другой визуальной информации
используются компьютерные мониторы.
Экранные симуляторы. Существует множество
компьютерных программ, моделирующих различные клинические условия на персональных компьютерах.
Модели со специфическими задачами. Данные
симуляторы имеют вид анатомических зон организма, к ним относятся тренажеры для пункции вен, выполнения инъекций, манекен для базовой сердечнолегочной реанимации.
Кабинеты функционально закреплены за учебными отделениями. Организацию деятельности кабинетов ТЦ осуществляют заведующие кабинетами
в соответствии с Положением о тренинг-центре, ведут документацию в установленном порядке. В направление деятельности ТЦ входят:
1)образовательная функция-формирование, развитие профессиональных компетенций специалистов со средним медицинским и фармацевтическим
образованием и иных категорий лиц по оказанию
неотложной помощи при экстремальных ситуациях;
материально-техническое, методическое обеспечение внедрения новых методов освоения клинических навыков, медицинских услуг (медицинских
вмешательств);
2)аналитическая деятельность: изучение и анализ состояния учебно-методического, материальнотехнического обеспечения ТЦ; анализ достижения
целей и задач деятельности ТЦ с разработкой мероприятий по улучшению;
3)информационно-методическая и консультативная деятельность: подготовка и распространение
информационных материалов и методических рекомендаций для образовательного процесса и практического здравоохранения; организационно-методическая поддержка образовательных мероприятий
с применением тренинг-технологий, проводимых в
медицинских организациях; консультативные занятия для слушателей ЦПК и иных лиц в соответствии
с индивидуальными образовательными потребностями. Практические занятия в ТЦ в рамках учебного процесса проводились согласно расписанию
занятий, составленному заведующими отделениями
за две недели до начала занятий. Консультативные
занятия проводились в установленное время в соответствии с графиком проведения консультативных
занятий, утвержденным заместителем директора
по учебной работе и ПО. Занятия проводились при
формировании группы численностью от пяти и более человек. Предварительная запись не позднее
двух дней до начала занятия с оформлением сведений в журнале для предварительной регистрации
слушателей на консультативные занятия. Запись о
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
сестренское дело), а также системностью подхода к
оценке результатов обучения. ТЦ в своей деятельности руководствуется законодательными актами,
нормативными документами федеральных органов
исполнительной власти Российской Федерации, Омской области в сфере образования и здравоохранения, Уставом ЦПК РЗ, решениями совета и методического совета учреждения, приказами директора,
общим положением о тренинг-центре. Результаты
работы ТЦ заслушиваются ежегодно на заседаниях
совета учреждения, методического совета, аппаратных совещаниях при директоре.
Цели ТЦ: постоянное улучшение качества образовательного процесса с учетом законодательных и
обязательных требований и ожиданий потребителей и других заинтересованных сторон; развитие
инновационной деятельности учреждения, как основы для совершенствования системы непрерывного профессионального образования; повышение
конкурентоспособности учреждения.
Задачи ТЦ: оптимизация практической направленности образовательного процесса; повышение
уровня профессиональной компетентности специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в соответствии с образовательными стандартами, рабочими программами циклов
повышения квалификации, требованиями квалификационных характеристик должностей работников
в сфере здравоохранения; внедрение передового
опыта по повышению эффективности освоения
практических навыков, современных тренинг-технологий; развитие клинического мышления у специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием; обучение, профессиональное
развитие и повышение квалификации сотрудников
ЦПК РЗ по вопросам оказания неотложной помощи,
выполнения технологий медицинских услуг и медицинских вмешательст.
Структура ТЦ: для реализации тренинг-технологий на базе БОУ ОО ЦПК РЗ созданы учебные тематические кабинеты. Кабинеты оснащены современными тренажёрами, фантомами, муляжами, необходимым медицинским оборудованием для индивидуальной отработки манипуляций и профессиональных
действий. В работе ТЦ используется более 300 симуляторов, отдельные из них представлены ниже:
— симуляторы для отработки практических навыков: манекен-тренажер «СЮЗИ», манекен для сестринского ухода за пожилым человеком;
— модели со специфическими задачами: имитатор для обучения внутривенным инъекциям, фантом руки, предплечья, головы с пищеводом, фантом
ягодиц, женской и мужской промежности;
— тренажер «Элтек», наркозно-дыхательные аппараты «Полинаркон», «Фаза-5 и 21», «Херана», ларингиальные маски, электрокардиограф, кардиомонитор, инфузомат, мешок Амбу, различные модели
пикфлоуметров, тонометров, спейсеров;
— фантомы «САЛИ», руки, молочной железы,
муляжи ран, ожогов, стом, пролежней;
— аускультативный тренажер взрослый AMBU,
дыхания «Альдомед», глюкометр Акку Чек Актив,
Oun Tush, прибор для измерения емкости легких
«Спиротест», различные модели пикфлоцметров,
тонометров, спейсеров, термометров, ингалятор
ультразвуковой LD 250 U (небулайзер), ингалятор
компрессорный НЕБ-ЭЙД F 400 (небулайзер).
Классификация симуляторов основана на практическом применении и технологиях, лежащих в основе симуляции.
107
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
108
проведении занятия осуществлялась в журнале учёта консультативных занятий. Оплата часов консультативных занятий преподавателям осуществлялась
на основании приказа директора ЦПК за фактически проведенное время занятия, но не более четырех учебных часов за счёт внебюджетных средств.
Посещение консультативных занятий для слушателей, — зачисленных на обучение на бюджетной основе, бесплатно, на платной основе и иных лиц — в
соответствии с утверждённым прейскурантом цен.
Ответственность за оценку знаний, качество своей
работы, оформление отчетной документации, сохранность и эффективное использование имущества, согласно законодательству Российской Федерации, Омской области, Устава ЦПК несли заведующие кабинетами, преподаватели (в том числе и
внешние штатные совместители).
Результаты и обсуждение. Первый опыт работы
обучающего симуляционного тренинг-центра в БОУ
ОО ЦПК РЗ г. Омска и современное состояние дел
показали, что имеется реальная целесообразность
инвестирования материальных средств в воплощение идеи создания центра, которая получила положительный отклик у преподавательского состава и
слушателей. На этапах обучения слушатели формировали тактильную память в объеме навыков первой
неотложной доврачебной медицинской помощи, сестринских умений за счет освоения алгоритма действия при каждой манипуляции на основе использования учебных тренажеров и муляжей. Контроль
знаний, приобретенных практических навыков обучаемого осуществляли с использованием системы
объективной оценки процесса усвоения в режиме
реального времени с использованием видео и звукозаписи, с последующим индивидуальным общением
с преподавателем. Качество знаний слушателей оценивались на всех этапах подготовки и представлялись в виде итогового рейтингового балла.
На сегодняшний день более 3000 медицинских
сестер городских и сельских медицинских организаций успешно прошли обучение в симуляционном
тренинг-центре ЦПК РЗ.
Следует отметить, что современный этап преобразований, который глубоко затронул наше
общество, подтверждается и материалами Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине», которая состоялась
27–28 сентября в г. Москве. В рамках конференции
проводился и 1-й съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД) организаторами которого были Национальная медицинская палата (НП НМП); Ассоциация медицинских
обществ по качеству (АСМОК); Российское общество симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), при поддержке Ассоциации по медицинскому образованию в Европе (АМЕЕ); Европейского
общества по симуляционному обучению в медицине
(SESАМ); Секретариата Делового совета ШОС.
Выводы
1. В БОУ ОО ЦПК РЗ г. Омска успешно работает
обучающий симуляционный тренинг-центр. Это качественно новый подход в обеспечении профессионального обучения кадров среднего медицинского
звена на циклах специализации, тематического усовершенствования, повышения качества оказания
медицинской помощи, обеспечения безопасности
пациентов.
2. Деятельность тренинг-центра обеспечивает
оказание качественных образовательных услуг на
основе применения новейших образовательных тренинг-технологий, позволяющих создавать клинические ситуации, максимально приближенные к
реальным условиям практической деятельности и
чрезвычайным ситуациям, с правом на ошибку, недопустимую в жизни.
3. Симуляционный тренинг-центр позволяет выполнять многократно индивидуально практические
манипуляции с возможностью исправления ошибок
и формирования необходимых навыков, осуществлять самостоятельный выбор тактики в различных
неотложных ситуациях в соответствии с существующими стандартами и рекомендациями, а также отрабатывать технологии выполнения медицинских
услуг (медицинских вмешательств) в терапевтической, хирургической, педиатрической, акушерской,
гинекологической и другой практике.
Библиографический список
1. Павлов, В. Н. Симуляционные технологии в формировании профессиональных компетенций / В. Н. Павлов // Медицинское образование и вузовская наука. – 2012 . – № 1. –
С. 43–46.
2. Общероссийская система симуляционного обучения,
тестирования и аттестации в здравоохранении / Н. Б. Найговзина [и др.] // Медицинское образование и профессиональное
развитие – М. , 2012. – № 3(9). – С. 122–123.
3. Владимирова, Г. И. Эффективность симуляционной
технологии обучения медицинских специалистов среднего
звена по ведению пациентов с неотложными состояниями /
Г. И. Владимирова, Н. В. Михайлов // Актуальные проблемы
и новые парадигмы в развитии сестринского дела в отечественной и международной практике : материалы I Междунар.
науч.-практ. конф. по сестринскому делу, 9 ноября 2012 г. –
Кокшетау, 2012 . – С. 40–42.
КРЮЧКОВА Наталья Юрьевна, директор БОУ
ОО ЦПК РЗ.
Адрес для переписки: 644070, г. Омск, ул. Декабристов, 35.
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© Н. Ю. Крючкова
УДК 612.8.05
А. Н. НАЛОБИНА
А. Г. ПАТЮКОВ
Омская государственная
медицинская академия
ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ
КОРРЕЛЯЦИОННЫХ СВЯЗЕЙ
У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Сибирский государственный университет
физической культуры и спорта,
г. Омск
Статья посвящена изучению формирования функциональных систем в раннем
постнатальном онтогенезе в условиях нормы и патологии. В результате исследования выявлен характер функциональных взаимоотношений частей целостного организма. Использование корреляционного анализа в обработке полученных данных
позволило выделить значимые факторы, обеспечивающие формирование функциональных систем и изменение их вклада в процессе развития ребенка с перинатальным поражением центральной нервной системы.
Ключевые слова: функциональная система, онтогенез, корреляционный анализ, вегетативные функции, адаптационные возможности.
Первую (исследуемую) группу составили 98 детей
первого года жизни, перенесших перинатальное
поражение ЦНС (51 мальчик (52 %) и 47 девочек
(48 %)). Средний возраст исследуемых 5,6±3,4 месяца. Во вторую (контрольную) группу вошли 126 здоровых детей в возрасте от 1 до 12 месяцев (59 (47 %)
мальчиков и 67 (53 %) девочек). Средний возраст исследуемых во второй группе — 6,1±3,9 месяцев.
Критерии включения детей первую группу (исследуемую): добровольное согласие родителей на
исследование, возраст ребенка — 1–12 месяцев, неотягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери; физиологическое течение интра- и постнатального периодов, соответствующие возрасту
показатели физического и нервно-психического
развития и отсутствие острых и хронических соматических заболеваний.
Критерием включения больных во вторую группу (контроля) служили: добровольное согласие родителей на исследование, возраст ребенка — 1–12 месяцев, перинатальная гипоксически-ишемическая
энцефалопатия.
Критерии исключения: отказ от исследования,
родовые травмы, недоношенность, врожденные дефекты и генетические синдромы, асфиксия в родах
(оценка по шкале Апгар менее 7 баллов), внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденного, врожденные эндокринопатии, многоплодная беременность.
В качестве стандартных были выбраны условия:
оптимальная температура 24–26°С, 1–2-минутная
адаптация ребенка при симметричном освещении.
Для оценки функционального состояния ребенка были использованы методы, представленные в
табл. 1.
Для статистических расчетов и построения графиков использовался пакет статистического анализа STATISTICA 6.0 [6]. Проводился корреляцион-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Актуальность. Внутриутробное и постнатальное
развитие нервной системы ребенка обусловлено постепенным, поэтапным объединением различных
клеточных структур, регулирующих центров и проводящих путей в функциональные системы, предназначенные для обеспечения жизненно важных
функций [1]. В процессе роста и развития организма
создается запас резервных возможностей — этим
обеспечивается надежность и целесообразность в
работе любой биологической системы. Именно надежность функционирования биологических систем является одним из общих принципов индивидуального развития [2]. Она отражает высокий приспособительный эффект развития организма на
каждом этапе онтогенеза. Это обеспечивается гетерохронным созреванием различных функциональных систем в разные сроки постнатальной жизни в
зависимости от их значимости в обеспечении жизненно-важных функций и оптимального приспособления организма к условиям существования [3].
Поскольку адаптационные реакции индивидуальны
и реализуется у разных лиц с различной степенью
участия функциональных систем можно предположить, что использование корреляционного анализа
позволит изучить характер функциональных взаимоотношений частей целостного организма и особенности формирования их взаимосвязей в процессе онтогенеза.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базах Сибирского государственного университета физической культуры и спорта,
Детских клинических больниц № 3, 4, Консультативной поликлиники педиатрического стационара
клинического родильного дома № 1 города Омска.
Обследовано всего 267 детей первого года жизни,
из них 132 (49,6 %) мальчика и 135 (50,4 %) девочек в
рамках открытого проспективного контролируемого исследования. Были сформированы две группы.
109
Таблица 1
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Методы оценки функционального статуса детей грудного возраста
110
Системы
Показатели
Методы
исследования
Двигательная
Моторный коэффициент, общие движения, мелкая моторика, крупная
моторика
Функциональное
тестирование
Сенсорная
Зрительное, слуховое сосредоточение, зрительно-моторная координация, слуховая ориентировочная реакция, вестибулярная устойчивость
Функциональное
тестирование
Нервная
Тонус мышц, безусловно-рефлекторная деятельность [4]
Общеклинические
Вегетативная
Суммарная активность регуляторных механизмов (ТР); доли очень
низкочастотных колебаний (VLF), низкочастотных (LF) колебаний и
высокочастотных колебаний (HF); площадь скатерограммы (S); длина
основного облака (L); ширина скатерограммы (W); мода (Mo); вариационный размах (ВР); амплитуда моды (АМо); индекс напряжения (ИН) [5]
Кардиоритмография
ный анализ по методу Спирмена. Использовалась
следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции:
R≤0,25 — слабая корреляция, 0,25<R<0,75 — умеренная (средняя) корреляция, R≥0,75 — сильная корреляция.
Результаты исследования. С точки зрения
структурно-функционального анализа, разработкой
которого занимались представители социологии и
антропологии Э. Дюркгейм, Б. Малиновский, А. Редклифф-Браун, объекты, подлежащие исследованию,
рассматриваются как адаптивные системы, в которых все части служат удовлетворению потребностей
системы как целого, обеспечивая ее существование
во внешней среде. В рамках структурно-функционального анализа так же ставятся проблемы функциональной дифференциации и взаимосвязанности
функций отдельных системных единиц.
Одним из ключевых понятий этой теоретико-методологической стратегии является понятие «функция». Понятие «функция» используется в данном
случае не столько в математическом, сколько в
биологическом смысле. Под функцией понимается
«жизненный или органический процесс, рассматриваемый с точки зрения того, какой вклад она вносит
в сохранение организма». Соответственно, функция
понимается, во-первых, как «назначение» («роль»)
кого-либо элемента по отношению к другим или к
системе в целом. Во-вторых, как такая зависимость
в рамках системы, при которой изменения одного
являются производными (функцией) от изменений другого. Согласно данным Н. А. Фомина (2003),
функциональная система динамично изменяется
в процессе своего формирования. Однако даже в
сформированной системе в результате повторных
воздействий происходят гетерохронные изменения
компонентов функционального состояния при образовании новых синаптических контактов и модификации синаптических цепей и формируют тем
самым следы адаптации в ЦНС и эффекторных системах организма к новым средовым условиям [7].
В этой связи особый интерес представляет анализ
структуры корреляционных связей у детей первого
года жизни и их изменение в процессе реабилитации. В исходном состоянии в корреляционную матрицу было включено по 22 анализируемых показателя, наиболее значимо отражающих функциональное состояние детей первого года жизни.
Не подлежит сомнению, что организм представляет собой достаточно яркий пример самоорганизующейся системы. Это значит, что его развитие может быть описано в терминах синергетики. Основными понятиями синергетики являются понятия от-
Оборудование/приборы
Электронный секундомер
Компьютерная система
«ПОЛИ- СПЕКТР»
(фирма «Нейрософт»)
крытая система, хаос, порядок, точка бифуркации,
флуктуация, энтропия, аттрактор и др.
Открытая система — система, которая может обмениваться веществом, энергией и информаций с
другими системами и с окружающей средой. В связи с этим основное противоречие открытой системы
состоит в том, что, с одной стороны, она категорически нуждается в «подпитке» извне, но с другой —
эта «подпитка» должна быть подконтрольна системе. В противном случае она рискует утратить целостность. Таким образом, открытая система всегда
содержит в себе два компонента — порядок и хаос.
Порядок присутствует в системе по определению и характеризует ее устойчивое состояние, обеспечивает стабильное функционирование. Хаос,
как противоположность, характеризует состояние
бессистемности, безструктурности, беспорядка в
системе. Энтропия характеризует уровень (меру)
хаоса в системе.
Хаос и порядок порождают такие характеристики открытой системы, как неравновесность и неустойчивость. В них непрерывно происходит борьба
двух основных тенденций. Во-первых, тенденция генерации и укрепления неоднородностей, структурирование и связанная с ней локализация элементов
открытой системы. Во-вторых, рассеивание неоднородностей, диффузия, деструктуризация системы.
В соответствии с указанными тенденциями анализ корелляционной матрицы показал, что у больных детей число достоверных корреляционных связей составило 135 и было значительно меньше, чем
в группе здоровых, у которых их было 228. Следовательно, с определенной долей уверенности можно
говорить, что у здоровых детей энтропия в системе
стремится к нулю и нарастает самоорганизация. Это
значит, что система благополучно структурирует
привходящий извне поток (вещества, энергии или
информации). Чем выше уровень самоорганизации
в системе, тем больший ресурс эволюционирования
в ней заключен.
У детей с перинатальным поражением ЦНС, напротив, энтропия нарастает, что в пределе может
привести к полному «рассеиванию», т.е. уничтожению системы. Однако именно неравновесность и
неустойчивость являются потенциальными факторами развития и самоорганизации системы.
Напряжение регуляторных механизмов характеризуется увеличением корреляционных взаимосвязей между взаимодействующими элементами в
функциональной системе, а также вовлечением в
процесс адаптации новых элементов. Для оценки
адаптации системы был предложен оценочный показатель — коэффициент эффективности адап-
80
74
67
70
60
шт
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
52
50
44
40
28
26
30
20
10
0
ПМР
ВНС
здоровые
Межсистемные
ППЦНС
Рис. 1. Характеристика корреляционных связей
у детей первого года жизни
Таблица 2
Характеристика корреляционных связей между параметрами сенсомоторного развития
и вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых детей и детей с перинатальным поражением ЦНС
Здоровые дети
ЧСС
TP
ДО
–0,3
МК
–0,3
КАЧп
–0,5
0,4
КАЧл
–0,6
0,4
LF/
HF
%
VLF
–0,3
%LF
Дети с перинатальным поражением ЦНС
%HF
Mo
0,36
0,39
0,28
0,4
0,3
Amo
BP
ИН
0,52
–0,4
0,4
–0,5 –0,3
0,63
–0,5
0,54
–0,6 –0,3
КОЛ п
ЧСС
TP
LF/
HF
%
VLF
%HF
Mo
–0,4 –0,3
0,44
–0,3 –0,3
0,41
0,4
%LF
Amo
BP
ИН
0,38
0,41
–0,4
0,34
0,36
–0,3
–0,4
0,39
–0,4
КОЛ л
КМ
–0,3
ЗС
0,6
–0,3
ЗМК
0,5
–0,3
СС
–0,3
0,3
0,4
–0,3
0,36
–0,3 –0,6
0,34
–0,3 –0,6
0,36
0,3
0,35
–0,4
0,5
0,4
0,5
–0,4
0,4
0,3
–0,3
СОР
ВУ
0,3
–0,4
0,59
–0,4
–0,5
0,45
0,3
ме, раскрывает специфику ее внутренней организации и механизм ее динамики во взаимодействии
с внешней средой.
Доминантный центр в системе определяет взаимосвязь приоритетного и периферийного. Движения — главное средство взаимодействия организма человека с окружением. В этом взаимодействии
конечной целью является освоение детьми определенного набора двигательных умений и навыков,
соответствующих возрасту ребенка. Поэтому у здоровых детей наибольшую долю внутрисистемных
корреляционных связей составляли параметры моторной системы. У детей с перинатальным поражением ЦНС отмечается нарушение формирования
адаптационных процессов, в связи с чем большую
часть корреляционных связей установлено между
показателями вариабельности сердечного ритма.
Как видно из рис. 1, число внутрисистемных связей
между параметрами моторной системы у детей первой группы (исследуемой) оказалось на 39% меньше,
чем во второй (контрольной).
Количество и качество — это взаимосвязанные
характеристики предметов, явлений, процессов и
поэтому обнаружены они могут быть только за счет
друг друга. Только в группе здоровых детей установлены сильные отрицательные корреляционные
связи качественной характеристики мелкой моторики и ее количественной составляющей (в левой
руке r=–0,7; в правой r=–0,8). Это соответствует закону перехода количественных изменений в
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
тации (КЭА), который отражает отношение числа
«жестких» взаимосвязей к числу общих. Увеличение данного показателя свидетельствует о возрастании степени напряжения функционирования и
инертности системы. Сравнение коэффициентов
эффективности адаптации у здоровых детей и детей
с перинатальным поражением ЦНС показало, что
они практически не различались и составляли 0,16
и 0,17 соответственно. Это свидетельствует о высоких адаптационно-компенсаторных возможностях
нервной системы детей грудного возраста
В норме повышение функциональной значимости и функциональной автономии всегда ставит перед системой проблему сохранения ее целостности,
внутреннего структурного баланса и устойчивости
по отношению к внешней среде, которая, как правило, решается путем ресурсного (функционального)
перераспределения.
Неравновесные системы дифференцировано
реагируют на изменения, происходящие во внешней среде и, соответственно, учитывают их в своем функционировании. Причем некоторые слабые
воздействия могут оказывать более существенное
влияние на развитие системы, чем воздействия более сильные, но не отвечающие внутренним тенденциям системы. Примерно о том же говорил в своей
концепции доминанты отечественный физиолог
А. А. Ухтомский. Именно доминанта определяет способность системы к самодетерминации. Доминанта
осуществляет координационную функцию в систе-
–0,6
111
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
112
качественные, который подразумевает, что объект
сохраняет самотождественность, пока имеет место
соразмерность количественных и качественных характеристик. В случаях, когда мера, то есть баланс
количества и качества нарушается, объект изменяется. При этом процесс количественного накопления идет постепенно, однако в критическом пределе
(при нарушении границы меры), изменение качества носит скачкообразный характер.
В обеих группах установлены положительные
корреляционные связи качественной характеристики мелкой моторики с показателями парасимпатического отдела ВНС: Мо (r=0,4), ВР (r=0,4),
HF (r=0,31), ТР (у здоровых детей r=0,4) и отрицательные с центральным контуром регуляции: ИН (у
детей с ППЦНС r=–0,3-0,4; у здоровых детей r=–
0,5–0,6), Амо (у здоровых детей r=–0,4).
Анализ каждого из уровней регуляции позволил
установить у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС следующие закономерности (табл. 2). Центральный контур регуляции имел
однотипную систему связей у здоровых детей и детей с перинатальным поражением ЦНС: с показателем качественная характеристика мелкой моторики
левой руки (r=–0,6/ r=–0,4), правой (r=–0,5/
r=–0,4); с зрительной (r=0,4/ r=0,5) и слуховой
(r=0,4) сенсорными системами; с вестибулярной
устойчивостью (r=–0,3); с ЧСС (r=0,8/ r=0,67); с
ТР (r=–0,8); с LF/HF (r=0,5/ r=0,3); с HF (r=–0,3);
с Мо (r=–0,7); с АМо (r=0,8/ r=0,6); с ВР (r=–0,9).
Надсегментарный контур регуляции (VLF) имел
достоверные корреляционные отрицательные связи
с сегментарными уровнями регуляции: LF (r=–0,8/
r=–0,9); HF (r=–0,8/ r=–0,7). У здоровых детей,
кроме того, надсегментарный контур регуляции
связан с показателем устойчивости вестибулярного
аппарата (r=–0,3), а у детей с перинатальным поражением ЦНС — с качественными характеристиками мелкой моторики (r=–0,3).
Симпатический уровень регуляции (АМо) в обеих группах имел отрицательную связь с активностью парасимпатического контура регуляции: ВР
(r=–0,6/ r=–0,3) и ТР (r=–0,8/ r=–0,6). У здоровых детей кроме того данный контур регуляции
имел статистически достоверные связи с показателями сенсомоторного развития: положительные — с
сенсорными системами (зрительная r=0,34, слуховая — r=0,4) и отрицательные с качественной характеристикой мелкой моторики (с правой r=–0,4;
с левой r=–0,45).
Обращает на себя внимание структура корреляционных связей, образуемых парасимпатическим
контуром регуляции. Показатели крупной моторики имели достоверные положительные корреляционные связи с показателями парасимпатической
регуляции, только у здоровых детей HF(r=0,36).
Корреляционные связи в обеих группах установлены с качественной составляющей мелкой моторики
(r=0,4–0,5).
Отсутствие статистически достоверных связей
психомоторного развития с показателями симпатического контура регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС, что свидетельствует о недостаточном симпатическом обеспечении процессов
срочной адаптации.
Выводы
1. Для раннего периода онтогенеза характерна
мобилизация резервных возможностей организма,
что сопровождается высокой активностью систем
жизнеобеспечения. Поэтому у здоровых детей пер-
вого года жизни количество достоверных корреляционных связей статистически значимо выше, чем у
детей с перинатальным поражением ЦНС.
2. В формировании движений у детей первого
года жизни можно выделить три ведущие функциональные системы. Первая (реализующая двигательные функции) система включает в себя показатели
сенсомоторного развития (общие движения, моторный коэффициент, зрительное и слуховое сосредоточение, зрительно-моторная координация и слуховая ориентировочная реакция, крупная и мелкая моторика), вторая (регулирующая двигательные функции) — отражает состояние центральной нервной
системы (тонус мышц и безусловно-рефлекторная
деятельность), третья (обеспечивающая двигательные функции) — показатели вегетативного гомеостаза. У здоровых детей первого года жизни доминирующую роль в структуре корреляционных связей
играет первая функциональная система. У детей с
перинатальным поражением ЦНС — третья (вегетативная нервная система), что свидетельствует о нарушении течения адаптационных процессов.
3. Высокая активность центральных регуляторных механизмов и симпатического отдела вегетативной нервной системы у детей первого года жизни являются свидетельством нормального хода онтогенетического развития.
Библиографический список
1. Скворцов, И. А. Развитие нервной системы у детей (Нейроонтогенез и его нарушения) : учеб. пособие / И. А. Скворцов. –
М. : Тривола, 2000. – 200 с.
2. Маркосян, А. А. Развитие человека и надежность биологической системы / А. А. Маркосян // Основы морфологии
и физиологии организма детей и подростков. – М., 1969. –
С. 5–13.
3. Барашнев, Ю. И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев. – М. : Триада, 2001. – 640 с.
4. Бадалян, Л. О. Детская неврология / Л. О. Бадалян. – М. :
Медпресс-информ, 2001. – 485 с.
5. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения /
Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – С. 108–126.
6. Халафян, А. А. STATISTICA 6. Статистический анализ
данных : учебник / А. А. Халафян. – 3-е изд. – М. : БиномПресс, 2008. – 512 с.
7. Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональной
системы : моногр. / П. К. Анохин ; АМН СССР. – М. : Наука,
1980. – 197 с.
8. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): практическое руководство.
В 2 т. Т. 1 / под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с.
НАЛОБИНА Анна Николаевна, кандидат биологических наук, доцент (Россия), заведующая кафедрой теории и методики адаптивной физической
культуры Сибирского государственного университета физической культуры и спорта.
ПАТЮКОВ Александр Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор (Россия), заведующий
кафедрой нормальной физиологии, проректор по
учебной работе Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: a.nalobina@mail.ru
Статья поступила в редакцию 21.02.2013 г.
© А. Н. Налобина, А. Г. Патюков
Омская государственная
медицинская академия
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА
ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Е. А. БАЙГОЗИНА
В. И. СОВАЛКИН
В. Т. ДОЛГИХ
УДК 616.24-002-092:615.218.8
Изучен интерфероновый статус у 47 пациентов с нозокомиальной пневмонией.
Установлено, что одним из патогенетических факторов нарушения противоинфекционной защиты при нозокомиальной пневмонии является снижение уровня
стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови, что служит надежным
диагностическим критерием, прогностическим фактором тяжелого течения нозокомиальной пневмонии и ее неблагоприятного исхода и ассоциируется с дефектом
клеточно-опосредованного иммунитета у данной категории больных.
Ключевые слова: интерферон-гамма, нозокомиальная пневмония, диагностика,
прогностическое значение.
Т-клеток (как известно, продукция ИФН-γ характерна для Th1-клеток) [3].
Обращала на себя внимание поляризация уровня ИФН-γ стимулированного в области низких либо
высоких значений (от 72,5 до 684,8 пкг/мл) в группе
больных с НП. Этот факт отражал различное функциональное состояние Т-лимфоцитов у больных со
сниженной и сохранной активностью Т-клеток, на
что указывалось ранее другими авторами [4, 5]. Для
выяснения механизмов противоинфекционной защиты ИФН-γ больные с НП были разделены на две
подгруппы: в 1-ю (n=13) вошли больные с продукцией ИФН-γ стимулированного 100 и менее пкг/мл,
во 2-ю (n=34) — больные с продукцией ИФН-γ стимулированного выше 100 пкг/мл. Было установлено,
что содержание микроорганизмов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных 1-й подгруппы оказалось достоверно выше, чем у пациентов
2-й подгруппы (р=0,01). Полученные данные свидетельствовали о протективной роли эндогенного
ИФН-γ при пневмонии.
Одним из механизмов, обеспечивающих противоинфекционную защиту, являлась способность
ИФН-γ влиять на аккумуляцию нейтрофильных
лейкоцитов в очаге воспаления при НП. Как видно
из рис. 1, содержание нейтрофильных лейкоцитов
Таблица 1
Показатели интерферонового статуса
у пациентов с нозокомиальной пневмонией (М ± SD)
Пациенты с
НП, n=47
Контрольная
группа, n=47
ИФН-α
(LQ; НQ)
5,83 ± 0,36
(1,1; 8,3)
3,61 ± 0,07
(2,5; 4,8)
р=0,76
ИФН-γ спонтанный
(LQ; НQ)
10,6 ± 0,2
(0; 5,3)
5,4 ± 0,1
(2,5; 4,7)
р=0,26
ИФН-γ стимулированный
( LQ; НQ)
451,9 ± 31,1
(72,5; 684,8)
1561,2 ± 13,3
(1340,0;
1800,0)
Показатель, пкг/мл
Примечание. Рu — критерий Манна–Уитни.
рu
р<0,0001
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Интерес к изучению интерферона-гамма (ИФН-γ)
при нозокомиальной пневмонии (НП) связан с тем,
что его роль в патогенезе бактериальных пневмоний
остается неясной, а следовательно, неизвестна его
диагностическая значимость. Имеют место противоречивые данные о защитной функции ИФН-γ при
бактериальных инфекциях: с одной стороны, в эксперименте показан повышенный уровень летальности животных от пневмонии в случае дефицита
эндогенного ИФН-γ или его рецепторов [1], с другой — подобные закономерности при моделировании пневмонии у мышей не выявлены [2].
Цель исследования — оценка патогенетической
роли показателей интерферонового статуса при нозокомиальной пневмонии и определение его диагностического и прогностического значения.
Материал и методы исследования. Проспективно было прослежено возникновение и течение
НП у 47 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Омской
областной клинической больницы. В большинстве
случаев госпитальная пневмония развивалась в послеоперационном периоде. Средний возраст в обследуемой группе составлял 46,4±1,16 лет. У всех
пациентов определяли содержание ИФН-γ спонтанного и стимулированного и ИФН-α в сыворотке крови с помощью набора реагентов ProConIFgamma и
ProConIF2 фирмы «Протеиновый контур» (г. СанктПетербург). Контрольную группу составляли 47 здоровых доноров. В качестве непараметрических методов статистики использовали U-критерий Манна–Уитни, Н-критерий Краскела–Уоллиса с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0
в модуле «Непараметрические данные».
Результаты и их обсуждение. Содержание
ИФН-α и ИФН-γ спонтанного превышало показатели контрольной группы, однако достоверных различий получено не было (табл. 1). Уровень ИФН-γ
стимулированного в сыворотке крови в группе пациентов с НП был в 3,5 раза ниже по сравнению с
контрольной группой, что свидетельствовало о глубоком угнетении пролиферативной активности
113
Содержание нейтрофилов
в БАЛЖ х 105
Содержание ИФН-γ
в сыворотке крови, пкг/мл
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 1. Содержание нейтрофильных лейкоцитов
в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ)
у больных в зависимости от продукции ИФН-γ
Рис. 2. Содержание сывороточного стимулированного ИФН-γ
у больных с нозокомиальной пневмонией
в зависимости от вида патогенов.
* — р < 0,05 между группой пациентов с нозокомиальной
пневмонией с участием внутриклеточных патогенов
и контрольной группой;
# — р < 0,05 между группами больных с нозокомиальной
пневмонией, вызванной полимикробной инфекцией,
и нозокомиальной пневмонией
с участием внутриклеточных патогенов;
† — р < 0,05 между группой больных с нозокомиальной
пневмонией, вызванной полимикробной инфекцией,
и контрольной группой
Таблица 2
Уровень цитокинов в периферической крови у больных
с нозокомиальной пневмонией (М ± SD)
Пациенты
с содержанием
ИФН-γ стимулированного ≥100 пкг/мл,
n=34
Пациенты
с содержанием
ИФН-γ стимулированного <100 пкг/мл,
n=13
ФНО-α
162,3 ± 23,7
98,7 ± 12,6*
ИЛ-1β
254,8 ± 19,4
68,4 ± 11,1*
ИЛ-1РA
203,5 ± 17,8
178,3 ± 24,8
Цитокины в
сыворотке крови,
пкг/мл
Примечание.* — р<0,05 (критерий Манна–Уитни);
ИЛ-1РA – рецепторы ИЛ-1.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Таблица 3
Уровень ИФН-γ у пациентов в зависимости от прогноза
нозокомиальной пневмонии (М ± SD)
114
Показатель,
пкг/мл
Выжившие
пациенты
с НП, n=25
Умершие
пациенты
с НП, n=22
Здоровые доноры, n=47
ИФН-γ стимулированный
320,0 ± 74,7*
187,7 ± 35,5*†
1561,3 ± 13,3
ИФН-γ спонтанный
9,1 ± 3,1
7,8 ± 1,3
5,4 ± 0,1
Примечание. * — р<0,05 между выжившими больными и
здоровыми донорами; † — р<0,05 между выжившими и
умершими больными.
в бронхоальвеолярной лаважной жидкости различалось у пациентов обеих подгрупп. Количество
нейтрофилов у больных 1-й подгруппы оказалось
достоверно ниже по сравнению с содержанием последних в бронхоальвеолярной лаважной жидкости
у пациентов 2-й подгруппы (р<0,05).
Одним из механизмов, посредством которого
ИФН-γ участвовал в антиинфекционной защите,
была модуляция продукции цитокинов. Как видно из
табл. 2, концентрация таких цитокинов, как фактор
некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и интерлейкин-1
бета (ИЛ-1β), достоверно различалась в зависимости
от продукции ИФН-γ стимулированного у больных
с госпитальной пневмонией. Уровень же цитокина
рецепторного антагониста ИЛ-1β достоверно не различался между группами. Возможно, гиперцитокинемия была обусловлена активным привлечением
эффекторных клеток в очаг воспаления и их способностью к продукции провоспалительных цитокинов.
Супрессия ИФН-γ стимулированного достоверно
чаще определялась в группе умерших пациентов.
Показатели ИФН-γ спонтанного достоверно не отличались внутри групп больных с НП и с контрольной группой (табл. 3).
По нашему мнению, неблагоприятный прогноз
у пациентов с НП с гипопродукцией ИФН-γ был
связан с ингибированием фагоцитирующих клеток
и развитием Т-клеточной анергии, что приводило к
осложнениям пневмонии и смерти.
Нами проанализировано содержание сывороточного ИФН-γ в зависимости от видов возбудителей пневмонии. Поскольку роль ИФН при инфекциях, вызванных интрацеллюлярными патогенами
и вирусами, общепризнанна, мы оценивали уровень
сывороточного стимулированного ИФН-γ у пациентов с НП, ассоциированной только с внеклеточными патогенами (грамположительными, грамотрицательными патогенами, анаэробами), и в случае полимикробной инфекции внеклеточными и внутриклеточными патогенами (рис. 2).
Несмотря на выраженный разброс индивидуальных уровней ИФН-γ, вплоть до его пороговых
значений у пациентов с тяжелой НП, было отмечено
угнетение продукции ИФН-γ в большей степени у
пациентов с внутриклеточными возбудителями. Это
индуцировалось особыми иммуногенными свойствами данных патогенов.
Таким образом, в ходе проведенного исследования получены новые данные о патогенетической и
клинической значимости ИФН-γ при НП: установлена ассоциация между угнетением его продукции и
уменьшением количества нейтрофильных лейкоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости при
повышении степени ее микробной обсемененности,
а также между тяжестью течения, спектром возбудителей и прогнозом данной пневмонии. Обозначенная выше протективная роль ИФН-γ открывает
новые перспективы применения рекомбинантного
ИФН-γ для иммуностимулирующей терапии при НП
наряду с иммунонутритивной поддержкой и использованием гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора.
Заключение. Исследование содержания стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови
в дополнении к стандартным методам диагностики
нозокомиальной пневмонии является одним из критериев тяжести ее течения, а степень угнетения продукции данного цитокина — прогностическим фактором неблагоприятного ее исхода. Данный факт
указывает на необходимость проведения у больных
иммунокоррекции с применением препаратов интерферона-гамма.
5. Связь полиморфизма генов цитокинов с особенностями
клинического течения / Н. А. Черевко [и др.] // Цитокины и
воспаление. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 32–36.
1. Bacterial clearance and cytokine profiles in a murine model
of postsurgical nosocomial pneumonia / P. A. Manderscheid [et
al.] // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 2004. –
Vol. 11, № 4. – P. 742–751.
2. NK cells in gamma-interferon-deficient mice suppress lung
innate immunity agains Mycoplasma spp. / M. D. Woolard [et al.] //
Infection and Immunity. – 2005. – Vol. 73, № 10. – P. 6742–6751.
3. Murphey, E. D. Gamma interferon does not enhance clearance
of Pseudomonas aeruginosa but does amplify a proinflammatory
response in a murine model of postseptic immunosuppression /
E. D. Murphey, D. N. Herndon, E. R. Sherwood // Infection and
Immunity. – 2004. – Vol. 72, № 12. – Р. 6892–6901.
4. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных
пневмониях / Е. В. Маркелова [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2, № 1. – С. 14–19.
БАЙГОЗИНА Евгения Александровна, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом эндокринологии.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с
курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Е. А. Байгозина, В. И. Совалкин, В. Т. Долгих
УДК 616.125-008.313.2/.3-039.31-08-039.74-037
В. Г. ЕПИФАНОВ
В. Т. ДОЛГИХ
Станция скорой медицинской помощи,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ,
ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВРЕМЕНИ
КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА
Изучены результаты оказания неотложной медицинской помощи 1200 больным с
неосложненными приступами фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов. Установлено, что терапия фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе
малоэффективна в первый час наблюдения. Более чем в 90 % случаев приступ
фибрилляции предсердий был устранен к концу первых суток независимо от примененного антиаритмического препарата. Разработанная нейросетевая модель
прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе дает возможность работнику скорой медицинской помощи
правильно выбрать оптимальные тактику и схему лечения исходя из индивидуального прогноза пациента.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, неотложная медицинская помощь на
догоспитальном этапе, искусственные нейронные сети.
удорожанию их лечения, а с другой — к разработке
новых тактических решений и способов оказания
неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе [4, 5]. К таким способам можно отнести
современные информационные технологии, среди
которых особое место занимают искусственные
нейронные сети. Они не программируются, не используют никаких правил вывода для постановки
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых
распространенных нарушений сердечного ритма у
пожилых, встречающееся в практике врача скорой
медицинской помощи [1, 2]. Больные с ФП, не поддающейся медикаментозной кардиоверсии, подлежат
госпитализации [3]. В последние два десятилетия
частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2–3 раза, что приводит, с одной стороны, к
115
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Влияние антиаритмической терапии на частоту сердечных сокращений,
уровень артериального давления и частоту дыхания
у больных с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
Показатель
Этап исследования
1-я группа,
n=645
2-я группа,
n=555
Тест Манна–
Уитни p1–2
До лечения
133 ± 27,4
132 ± 28,3
0,596
После лечения
85 ± 16,4
99 ± 20,6
<0,001
<0,001
<0,001
–
До лечения
147 ± 27,5
145 ± 25,8
0,190
После лечения
133 ± 14,9
133 ± 15,6
0,365
<0,001
<0,001
–
До лечения
89 ± 13,6
89 ± 12,9
0,859
После лечения
81 ± 7,4
82 ± 7,9
0,272
<0,001
<0,001
–
До лечения
17,3 ± 2,6
17,2 ± 2,8
0,282
После лечения
15,5 ± 1,7
15,9 ± 1,8
0,015
<0,001
<0,001
–
ЧСС, мин–1
Тест Вилкоксона p1–2
АДсист., мм рт.ст.
Тест Вилкоксона p1–2
АД диаст., мм рт.ст.
Тест Вилкоксона p1–2
ЧД, мин–1
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Тест Вилкоксона p1–2
116
диагноза, а обучают делать это на примерах [6]. Искусственные нейронные сети можно использовать и
для прогноза действия различных разрабатываемых
средств лечения.
Цель работы — сравнение результатов оказания
неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий и оценка возможности прогнозирования на догоспитальном этапе времени купирования приступа
аритмии с помощью искусственных нейронных сетей для выделения больных, нуждающихся в госпитализации.
Материал и методы исследования. Эффективность оказания неотложной медицинской помощи
изучали у 1200 больных с неосложненными приступами ФП в возрасте от 60 до 72 лет. Артериальной
гипертензией страдали 386 больных с ФП, ишемической болезнью сердца — 398 человек, идиопатической (диагноз на догоспитальном этапе не установлен) персистирующей фибрилляцией предсердий —
212 человек. Прочие заболевания: алкогольное поражение сердца (n=52), хроническая обструктивная
болезнь легких (n=15), хроническая ревматическая
болезнь сердца (n=15), тиреотоксическая фибрилляция предсердий (n=37), дилатационная кардиомиопатия (n=12). Впервые возникшая фибрилляция предсердий зафиксирована у 91 больного, причем у 73 без выявленного основного заболевания.
Из больных, обратившихся за скорой медицинской
помощью, сформировали две группы. Всем больным
с не купированным после оказания помощи приступом ФП, согласно современным руководствам
и рекомендациям, предлагали госпитализацию [3].
В первую группу (n=645) вошли больные, приступ
аритмии у которых был купирован на догоспитальном этапе, и больные, которые отказались по разным причинам от госпитализации после проведенной безуспешной медикаментозной кардиоверсии.
Во вторую группу (n=555) включили пациентов с
неосложненным приступом ФП, госпитализированных после неудавшейся медикаментозной кардиоверсии, предпринятой на догоспитальном этапе.
Больные обеих групп оказались сопоставимы по
возрасту и полу, основным клиническим и гемоди-
Таблица 2
Антиаритмические препараты, использованные
у больных с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
1-я
группа,
n=645
2-я
группа,
n=555
Тест
Фишера
p1–2
Кордарон
197
299
<0,001
Верапамил
129
79
0,028
Новокаинамид
78
33
0,001
Дигоксин
81
66
0,793
Не вводился
160
78
0,001
Антиаритмический препарат
Тест
Хиквадрат
p1–5
<0,001
намическим показателям (табл. 1). Критерии исключения из анализа: осложнения приступа аритмии,
требовавшие немедленной электрической кардиоверсии (аритмический шок, кардиогенный отек легких, синдром Морганьи–Адамса–Стокса, вызванные тахиаритмией); наличие синдрома предвозбуждения на электрокардиограмме.
Антиаритмическую терапию в обеих группах
проводили антиаритмическими препаратами, включенными в «Стандарты медицинской помощи для
скорой медицинской помощи» [7]. Для купирования приступа ФП (табл. 2) внутривенно вводили
кордарон (амиодарон, «КРКА») в однократной дозе
5 мг/ кг, новокаинамид (прокаинамид, «Органика»)
0,5–1 г, верапамил 5–10 мг, в среднем 0,1 мг/кг
(«Алкалоид»), дигоксин 0,25 мг («Никомед»). Антиаритмики применяли на фоне предварительного
введения 10 мл панангина (Gedeon Richter). Действие препаратов оценивали в течение 50–70 минут
(в среднем 64,1±3,2 мин). Проводили электрокардиографический контроль и измеряли артериальное
давление в течение всего периода наблюдения. Поскольку распределение вызовов на бригаду скорой
медицинской помощи в силу специфики ее работы
носит случайный характер, следует считать выборку случайной, а исследование — контролируемым и
рандомизированным.
Контрольные точки исследования — 1 час (период пребывания на вызове и наблюдения за больным),
Таблица 3
Влияние антиаритмической терапии на время купирования приступа
у больных с фибрилляцией предсердий (М ± σ)
До 1 часа
К 12 часам
К 24 часам
Среднее
время
(LQ-Me-НQ)
1-я, n=645
232; 35,97 %
524; 81,24 %
610; 94,57 %
1,0–2,5–8,0
2-я, n=555
28; 5,04 %
419; 75,49 %
503; 90,63 %
4,0–7,0–11,0
< 0,0001
0,407
0,616
–
Тест Фишера p1–2
F-критерий Кокса p1–2
< 0,001
во 2-й). В группе оставленных дома больных имела
место статистически высокозначимая корреляционная связь между ЧСС после оказания неотложной
медицинской помощи и временем до наступления
изучаемого исхода (р<0,001). В группе госпитализированных такая связь отсутствовала.
Таким образом, независимо от тактики ведения
пациентов с ФП и применяемых препаратов, подавляющее число случаев ФП купируется к 12–24 часам от начала лечения. Недостаточное на этапе скорой медицинской помощи снижение ЧСС увеличивает продолжительность приступа ФП и ведет к
росту числа госпитализаций.
На сегодняшний день разработано немало нейродиагностических комплексов, позволяющих сократить время диагностики различных заболеваний,
а также снизить потребность в квалифицированном
медицинском персонале. Одним из таких инструментов является программа NeuroXL Predictor. Для
построения нейронных сетей мы использовали ее
вариант NeuroXL Predictor v.3.1.2. (OLSOFTLLC.)
[8]. В качестве входных переменных брали 10 клинических показателей: возраст (лет), пол, ЧСС, систолическое (АД сист.) и диастолическое (АД диаст.)
артериальное давление, частоту дыхания (ЧД) и
др. Клинические показатели определяли до (исходные) и после (конечные) оказания помощи. Пол
кодировали как 0 (женский) и 1 (мужской). Время
купирования приступа ФП (выход сети) кодировали как 1 (приступ купирован в течение 24 часов) и
2 (приступ не купирован за 24 часа). Используемые
антиаритмические препараты при построении нейронной сети не учитывали, поскольку в ходе проведенного ранее исследования не было получено статистически значимой разницы в их эффективности
при оказании неотложной медицинской помощи по
купированию неосложненного приступа ФП на догоспитальном этапе.
В результате многочисленных экспериментов
с количеством нейронов в скрытом слое и на основании литературных данных [9] удалось подобрать оптимальную архитектуру сети, показавшую
наилучшие результаты — трехслойный персептрон с 11 нейронами в скрытом слое (10:11:1) с логсигмоидной функцией активации нейрона. Параметры сети: minimum weight delta — 0,0001; initial
weights — 0,3; learning rate — 0,3; momentum — 0,05.
Количество эпох — 10 000. Обучающая выборка составила 787 больных, тестовая — 198. Рандомизацию
проводили с помощью программы NeuroSolutions
for Excel v.5.07 (NeuroDimension, Inc.). При обучении сети для достижения заданного значения weight
delta понадобилось 3570 эпох (циклов обучения).
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
12 часов и 24 часа. Анализ проводили по картам вызовов бригад скорой помощи, амбулаторным картам
поликлиник, историям болезни стационаров. Все
значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение (M ± σ), среднее время купирования
приступа — в виде «нижний квартиль–медиана–
верхний квартиль» (LQ-Me-НQ). Статистическую
обработку результатов осуществляли с использованием критериев Манна–Уитни для сравнения групп
по изучаемым клиническим показателям, Вилкоксона для сравнения изучаемых показателей в каждой
из групп до и после лечения, Хи-квадрат и двустороннего точного критерия Фишера для сравнения
групп больных по относительной частоте применяемых антиаритмических препаратов. Использовали
методы анализа выживаемости — F-критерий Кокса, метод регрессионной модели пропорциональных
интенсивностей Кокса. Качество построенной модели искусственной нейронной сети проверяли с помощью ROC-анализа в программе AtteStat v.12.0.5.
Величиной доверительного интервала, принятым за
статистически достоверный в данном исследовании,
считали 95 % (уровень значимости p принят равным
0,05). Статистический анализ осуществляли с помощью программ Biostat 2008 v.5.2.5 (AnalystSoft),
Statistica v.8.0 (StatSoft, Inc.), табличного процессора
Microsoft Office Excel 2010.
Результаты и их обсуждение. В обеих группах
после проведенной терапии наблюдали отчетливое,
практически одинаковое, улучшение клинических
показателей (табл. 1 и 2). Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1-й группе оказалось более
выраженным. В течение первого часа наблюдения
ритм был восстановлен в 35,9 % случаев среди пациентов 1-й группы и в 5,0 % случаев во 2-й группе. К 12му часу наблюдения приступ был устранен в 81,2 %
случаев у больных первой группы и в 75,5 % — во
второй. К 24 часам после оказания неотложной медицинской помощи ритм был восстановлен в 94,6 %
случаев у больных 1-й группы и в 90,6 % — во второй
(табл. 3). Различия в группах по времени купирования приступа к первому часу наблюдения оказались
статистически высокозначимыми, а к 12-му часу и к
концу суток — статистически незначимыми. Среднее время купирования приступа ФП было меньше
у пациентов, оставленных дома, со статистически
значимыми различиями между группами.
С помощью регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса была выявлена
взаимосвязь проведенной терапии и ее результатов
(табл. 4). Обе модели оказались статистически значимыми (р<0,001 в обеих группах при долях цензурированных наблюдений 6,8 % в 1-й группе и 9,9 %
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Ритм восстановлен
Группа
117
Таблица 4
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Регрессионная модель пропорциональных интенсивностей Кокса
у больных с фибрилляцией предсердий
Хи-квадрат = 54,79; число степеней свободы =8; p=0,00000
1-я группа, n = 645
ЧСС,
мин–1
АД сист.,
мм рт. ст.
АД диаст.,
мм рт. ст.
Бета
Станд.
ошибка
t-знач.
Экспон.
бета
Стат.
Вальда
p
исходн.
0,0070
0,0015
4,534
1,007
20,557
0,001
конечн.
–0,0183
0,0029
–6,256
0,981
39,145
0,001
исходн.
0,0011
0,0032
0,343
1,001
0,118
0,731
конечн.
0,0004
0,0047
0,090
1,000
0,008
0,927
исходн.
0,0007
0,0059
0,131
1,000
0,017
0,895
конечн.
–0,0054
0,0085
–0,643
0,994
0,414
0,519
исходн.
–0,0174
0,0219
–0,791
0,982
0,626
0,428
конечн.
–0,0106
0,0332
–0,320
0,989
0,102
0,748
ЧД, мин–1
Хи-квадрат = 38,6097; число степеней свободы =8; p=0,00001
2-я группа, n=555
ЧСС,
мин–1
АД сист.,
мм рт. ст.
АД диаст.,
мм рт. ст.
Бета
Станд.
ошибка
t-знач.
Экспон.
бета
Стат.
Вальда
p
исходн.
0,0041
0,0018
2,269
1,004
5,149
0,023
конечн.
–0,0010
0,0025
–0,398
0,998
0,159
0,690
исходн.
0,0031
0,0038
0,825
1,003
0,680
0,409
конечн.
–0,0043
0,0050
–0,853
0,995
0,727
0,393
исходн.
0,0030
0,0071
0,430
1,003
0,185
0,666
конечн.
0,0022
0,0088
0,253
1,002
0,064
0,799
исходн.
0,0070
0,0281
0,250
1,007
0,062
0,802
конечн.
–0,0773
0,0417
–1,852
0,925
3,431
0,063
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ЧД, мин–1
118
Контрольная выборка составила 985 пациентов. Построенная нейронная сеть смогла верно распознать
96,47 % случаев в тестовой выборке и 92,69 % в контрольной.
Качество модели проверяли с помощью ROCанализа. При оптимальном пороге отсечения 0,79
чувствительность сети (Se) составила 99,23 %, специфичность (Sp) — 85,71 %; при пороге отсечения
0,99 — чувствительность 87,54 %, специфичность
85,71 %. AUC (Area Under Curve, площадь под ROCкривой) составила 0,92, что свидетельствует об отличном качестве модели.
Обращаем внимание на то, что данная модель
предназначена для работы только с неосложненными приступами ФП, которые не удалось купировать
на догоспитальном этапе и с которыми больные,
согласно современным рекомендациям и руководствам по скорой медицинской помощи [3], подлежат
госпитализации. Предполагается, что с программой
будут работать старшие врачи скорой медицинской
помощи, консультируя выездные бригады по телефону и помогая им принять правильное тактическое
решение в конкретной клинической ситуации.
Учитывая, что в большинстве медицинских исследований нейросетевой анализ проводят, как правило, в пакете Statistica (StatSoft, Inc.), с целью сравнения была построена искусственная нейронная сеть
для прогнозирования времени купирования приступа ФП в этой программе. Архитектура сети получилась такая же, как описано выше (трехслойный
персептрон с 11 нейронами в скрытом слое (10:11:1)
с лог-сигмоидной функцией активации нейрона).
Нейронная сеть смогла верно распознать 92,9 % слу-
чаев в контрольной выборке, показав аналогичную
построенной ранее в программе NeuroXL Predictor
нейросети диагностическую точность (по критерию
Вилкоксона характеристики сравниваемых выборок с прогнозами совпадают на уровне значимости
0,05). Следует отметить, что при увеличении обучающих данных прогностическая способность сети
будет возрастать. Кроме того, поскольку мы задействовали самую простую структуру нейронной сети
с небольшим числом нейронов в скрытом слое, есть
резерв для повышения точности прогнозирования.
Наконец, построенную искусственную нейронную
сеть можно использовать на обычных стандартных
персональных компьютерах без дополнительного
специального оборудования.
Таким образом, разработанное программное
средство прогнозирования времени купирования
неосложненного приступа ФП дает возможность
работнику скорой медицинской помощи правильно
выбрать оптимальные тактику и схему лечения, исходя из индивидуального прогноза пациента. Дальнейшее прогрессирование данных технологий и
внедрение их в практику позволят облегчить труд
работника скорой медицинской помощи, увеличить
его производительность, сделать процесс постановки диагноза и принятия тактического решения более точным, качественным и быстрым.
Выводы
1. Антиаритмическая терапия приступов фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе
малоэффективна в течение первых часов наблюдения за больными. Подавляющее число случаев фибрилляции предсердий купируется к 12–24 часам от
4. Гуревич, М. А. Современные аспекты фармакотерапии
фибрилляции предсердий / М. А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. – 2009. – № 5. – C. 95–101.
5. Rhythm сontrol should be better for the management of
patients with atrial fibrillation and heart failure / T. Kurita [et al.] //
Circulation J. – 2011. – Vol. 75. – Р. 979–985.
6. Аксенов, С. В. Организация и использование нейронных
сетей (методы и технологии) / С. В. Аксенов, В. Б. Новосельцев. – Томск : Изд-во НТЛ, 2006. – 128 с.
7. Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи. – М., 2007. – С. 24–27.
8. Боровиков, В. П. Нейронные сети. STATISTICA Neural
Networks : методология и технология современного анализа
данных / В. П. Боровиков. – М. : Горячая линия–Телеком,
2008. – 392 с.
9. Царегородцев, В. Г. Конструктивный алгоритм синтеза
структуры многослойного персептрона / В. Г. Царегородцев //
Вестник КазНУ им. Аль-Фараби. – 2008. – № 4. – С. 308–315.
Библиографический список
ЕПИФАНОВ Вячеслав Георгиевич, кандидат медицинских наук, старший врач Станции скорой медицинской помощи.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии
с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
1. Буланова, Н. А. Клинико-экономические аспекты кардиоверсии при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе и в стационаре / Н. А. Буланова, Л. Л. Стажадзе, Б. А. Сидоренко // Кардиология. – 2012. –
№ 5. – С. 25–29.
2. Guidelines for the management of atrial fibrillation / A. J.
Camm [et al.] // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369–2469.
3. Руководство для врачей скорой медицинской помощи /
С. Ф. Багненко [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 91–
99.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
начала лечения независимо от тактики ведения этих
пациентов и применяемых антиаритмических препаратов.
2. Недостаточное на этапе скорой медицинской
помощи снижение частоты сердечных сокращений
увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий и ведет к росту числа госпитализаций. В связи с этим тактика оказания медицинской помощи при неосложненных приступах фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов
на догоспитальном этапе должна быть направлена в
первую очередь на нормализацию частоты сокращения желудочков.
3. Для определения времени купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий с
целью выбора оптимальных тактики и схемы лечения на догоспитальном этапе, исходя из индивидуального прогноза пациента, могут быть применены
обученные искусственные нейронные сети.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© В. Г. Епифанов, В. Т. Долгих
Книжная полка
Ан, В. К. Опасности, осложнения и ошибки в проктологии / В. К. Ан, В. Л. Ривкин, А. Я. Соломка. – М. : Бином, 2011. – 112 с. – ISBN 978-5-9518-0435-8.
В книге проанализирована современная литература по биоэтике и медицинскому, юридическому и общественному обозначению врачебных ошибок, связанных как с объективными трудностями профессии врача,
так и с субъективными факторами, играющими большую роль в рассуждениях и действиях врача у постели
отдельного больного. Революционные технические новации, внедренные в медицину XX века, существенно
не снижают частоту врачебных ошибок, а иногда даже увеличивают их, когда врач заменяет свою мысль
компьютером и (или) возлагает слишком большие надежды на технику. Авторы подытоживают работу старейшей в России проктологической клиники, основанной в 1960-х годах профессором А.Н. Рыжих, и на основании многолетних собственных наблюдений проводят анализ опасностей, осложнений и ошибок в диагностике и лечении заболеваний прямой кишки и анокопчиковой области.
Красильникова, И. М. Неотложная доврачебная медицинская помощь : учеб. пособие для СПО / И. М. Красильникова, И. Г. Моисеева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 192 с. – ISBN 978-5-9704-1821-5.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В современных условиях большое значение приобретает оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе, и от среднего медицинского работника зависит эффективность дальнейшего лечения, а не
редко и жизнь пациента. Цель пособия — научить среднего медицинского работника быстро распознавать
состояние больного, в кратчайшие сроки ставить предварительный диагноз, действовать оперативно и последовательно. Пособие содержит методические рекомендации по оказанию неотложной доврачебной медицинской помощи, ситуационные задачи с ответами, кроссворды. Пособие предназначено преподавателям
и слушателям системы дополнительного среднего медицинского образования, а также студентам медицинских училищ и колледжей.
119
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616.24-006
А. К. КАЧУР
В. К. КОСЕНОК
О. В. ЛЕОНОВ
Ж. МАССАРД
П-Е. ФАЛЬКОЗ
Омский областной клинический
онкологический диспансер
Омская государственная
медицинская академия
Университетские госпитали Страсбурга,
Франция
ОЦЕНКА ЗОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ СРЕДОСТЕНИЯ
ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография обладает
большими возможностями в диагностике состояния лимфоузлов средостения при
немелкоклеточном раке легкого, а именно высокими чувствительностью и прогностичностью отрицательного результата. При выявлении ПЭТ-позитивных лимфоузлов необходимо их морфологическое исследование ввиду низкой положительной
предсказательной способности.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, лимфоузлы средостения.
120
Рак легкого — наиболее распространенное злокачественное новообразование [1, 2]. Ежегодно в
мире заболевает более 1,6 млн человек, а умирает
более 1,3 млн (19,4 на 100 тыс. населения). В России
ежегодно заболевает более 56 тыс. человек, а умирает около 51 тыс. (22,7 на 100 тыс. населения). Такие
результаты обусловлены поздней выявляемостью,
особенностью развития опухоли легкого, ее ранним метастазированием лимфогенным и (или) гематогенным путем, сложностью диагностики перед
началом лечения [3]. Нераспознанное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения
приводит к местному рецидиву и генерализации
опухолевого процесса [4]. На современном этапе
разработка новых подходов к диагностике местного
распространения опухоли является наиболее актуальной. Использование новых технологий совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной
томографии (ПЭТ/КТ) в диагностике местнораспространенного рака легкого требует многофакторной
оценки и изучения [5].
Цель исследования — изучение зонального состояния лимфатических узлов средостения при немелкоклеточном раке легкого.
Материал и методы исследования. Проанализированы данные 121 (92 мужчины и 29 женщин) пациента, обследовавшегося и получавшего лечение
в хирургическом торакальном отделении и отделении радиологии и ядерной медицины Университетских госпиталей г. Страсбурга (Франция) в период
с 2004 по 2010 год. Ретроспективное исследование
проведено по результатам сравнительного анализа
морфологического послеоперационного материала и данным предоперационного лучевого метода
диагностики (ПЭТ/КТ). В последние годы в клиническую практику внедряются диагностические методы ядерной медицины. Среди них — позитронно-
эмиссионная томография (ПЭТ), которая позволяет
при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение
в организме биологически активных соединений,
меченных позитронизлучающими радиоизотопами. Различное накопление радиофармпрепаратов
(РФП) в здоровых и измененных тканях организма
связано с особенностями их метаболизма. Перед
операцией всем пациентам выполняли ПЭТ/КТ с
использованием 18-фтордезоксиглюкозы. Накопление РФП после сканирования определяли полуколичественным методом (SUV — standardized uptake
value). Положительным результат признавали при
уровне SUV более трех. Хирургическое вмешательство включало в себя расширенную лимфаденэктомию. Основными гистологическими типами немелкоклеточного рака легкого являлись плоскоклеточный рак и аденокарцинома, исходя из чего больных
разделили на две группы. I группу (n=58) составили
пациенты с плоскоклеточным раком, II (n=63) —
с аденокарциномой.
При сравнительном анализе результатов патоморфологического исследования и ПЭТ-оценки состояния регионарных зон лимфогенного метастазирования средостения была создана электронная
база данных в пакете Microsoft Excel с занесением
на каждого пациента данных по 55 параметрам. Статистическую значимость результатов оценивали с
помощью параметрических и непараметрических
методов с 5 %-м уровнем значимости. Параметрические методы: дисперсионный анализ и вычисление
критерия Стьюдента для проверки различий в двух
группах. Непараметрические методы: критерий χ2,
критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение. Предоперационная ПЭТ/КТ показала, что количество лимфоузлов в
одной зоне колебалось от одного до 22. Максималь-
Таблица 1
Сравнительный анализ результатов предоперационного
лучевого (ПЭТ/КТ) исследования
II группа
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома
Зоны лимфоузлов
160
189
Метастатическое поражение
зон лимфоузлов
23
29
Доля метастатического поражения зон лимфоузлов, %
12
18
Таблица 2
Сравнительный анализ результатов морфологического
исследования послеоперационного материала
I группа
II группа
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома
Зоны лимфоузлов
160
189
Общее количество лимфоузлов в зонах
868
759
Количество зон метастатических лимфоузлов
27
21
Количество метастатически
пораженных лимфоузлов
51
47
Доля метастатических лимфоузлов, %
5,9
6,2
Показатель
Библиографический список
1. 18F-FDG uptake as a biologic prognostic factor for
recurrence in patients with surgically resected non-small cell lung
cancer / K. Higashi [et al.] // J Nucl Med. Jap. – 2002. – Vol. 43,
№ 1. – P. 39–45.
2. Prospective preoperative mediastinal lymph node staging
by integrated positron emission tomography-computerised
tomography in patients with non-small-cell lung cancer /
C. Perigaud [et al.] // Eur. J. cardio-thoracic. surg. – 2009. –
Vol. 36, № 4. – P. 731–736.
3. Preoperative intrathoracic lymph node staging in patients
with non-small-cell lung cancer: accuracy of integrated positron
emission tomography and computed tomography / A. Bille [et
al.] // Eur. J. cardio-thorac. surg. – 2009. – Vol. 36, № 3. –
P. 440–445.
4. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT /
B. Fischer [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 361, № 1. –
P. 32–39.
5. Prospective preoperative mediastinal lymph node staging
by integrated positron emission tomography-computerised
tomography in patients with non-small-cell lung cancer /
C. Perigaud [et al.] // Eur. J. cardio-thorac. surg. – 2009. –
Vol. 36, № 4. – Р. 731–736.
КАЧУР Александр Константинович, врач-онколог
хирургического торакального отделения Омского
областного клинического онкологического диспансера.
КОСЕНОК Виктор Константинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
онкологии с курсом лучевой терапии Омской государственной медицинской академии.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ное количество лимфоузлов отмечали в области бифуркации трахеи и в ложе Баретти, минимальное —
в области легочных связок. В группе больных с морфологически подтвержденной аденокарциномой
было выявлено 189 зон лимфатических узлов и обнаружены ПЭТ-признаки избыточного накопления
РФП в 23 зонах (12 %). В группе больных с морфологически подтвержденным плоскоклеточным раком
обнаружили 160 зон лимфатических узлов и ПЭТпризнаки избыточного накопления РФП в 29 зонах,
что составляет 18 % (табл. 1).
При выполнении оперативного вмешательства
у больных раком легкого проведена расширенная
лимфаденэктомия с удалением зон лимфатических
узлов, оцененных при ПЭК/КТ. Метастатическое
поражение зон лимфоузлов встречали у больных
плоскоклеточным раком легкого (n=27) и аденокарциномой (n=21), причем более часто увеличение
числа лимфатических узлов отмечали в первом случае (n=868), нежели во втором (n=759). При этом
морфологически подтвержденное метастатическое
поражение имело место у 51 (5,9 %) больного плоскоклеточным раком легкого и у 47 (6,2 %) — аденокарциномой (табл. 2).
В современной европейской клинике в течение
шести лет 121 больной немелкоклеточным раком
легкого получал лечение по наиболее модернизированным программам, используемым в мире.
Прогноз течения заболевания и тактика ведения
пациентов напрямую зависят от стадии заболевания, установленной до начала противоопухолевого
лечения. Одним из важнейших факторов, определяющих терапию, является наличие лимфогенных метастазов, в частности поражение лимфоузлов средостения. Наиболее информативные методы оценки
состояния лимфоузлов средостения при раке легкого — мультиспиральная компьютерная томография
органов грудной клетки и менее доступная на сегод-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
I группа
Показатель
няшний день ПЭТ/КТ-технология с возможностью
дополнительной оценки метаболизма исследуемых
тканей.
Недостаток ПЭТ — анатомически бедная информация изображений, чрезвычайно затрудняющая
локализацию выявленных патологических очагов.
В связи с этим была создана ПЭТ/КТ, позволяющая
одновременно проводить два исследования. ПЭТ/
КТ, программно совмещая изображения этих диагностических модальностей, дает возможность на
одном срезе получать анатомическое изображение
с наложенной на него картой метаболических процессов.
Результаты ПЭТ/КТ не зависят от гистологического типа рака легкого (плоскоклеточный рак или
аденокарцинома). Необходимо отметить различную
информативность результатов зональной оценки
лимфатических узлов при предоперационном обследовании и морфологическом исследовании. Частота
ложноположительных результатов во всех группах
лимфоузлов определяется наличием гиперфиксации РФП в гиперплазированных лимфатических
узлах, в том числе при хронических воспалительных
процессах у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и, возможно, при остром и стихающем обострении инфекции.
Заключение. При обнаружении совмещенной
позитронно-эмиссионной и компьютерной томографией позитивных зон лимфатических узлов необходимы дополнительные инвазивные методы диагностики для морфологической оценки материала,
в частности используемые нами эндоскопические
исследования — медиастиноскопия, видеоторакоскопия трансбронхиальная.
121
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
ЛЕОНОВ Олег Владимирович, доктор медицинских наук, ассистент кафедры онкологии с курсом
лучевой терапии Омской государственной медицинской академии, врач-онколог отделения урологии
Омского областного клинического онкологического
диспансера.
МАССАРД Жильбер, профессор Университетских
госпиталей Страсбурга (Франция), медицинского
факультета Университета Страсбурга.
ФАЛЬКОЗ Пьер-Эммануэль, профессор Университетских госпиталей Страсбурга (Франция), медицинского факультета Университета Страсбурга.
Адрес для переписки: a.k.kachur@gmail.com
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© А. К. Качур, В. К. Косенок, О. В. Леонов, Ж. Массард,
П.-Э. Фалькоз
УДК 616.379-008.64-036.8+616.12-008.313.2)
М. В. КОЛБИНА
М. А. ЛИВЗАН
В. И. ЧЕСНОКОВ
Н. А. НИКОЛАЕВ
А. Н. СУДАКОВА
А. В. ШУСТОВ
В. В. ЖЕРЕБИЛОВ
Омская государственная
медицинская академия
Городская клиническая больница ¹ 4,
г. Омск
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-го ТИПА
КАК НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА
РАЗВИТИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография обладает
большими возможностями в диагностике состояния лимфоузлов средостения при
немелкоклеточном раке легкого, а именно высокими чувствительностью и прогностичностью отрицательного результата. При выявлении ПЭТ-позитивных лимфоузлов необходимо их морфологическое исследование ввиду низкой положительной
предсказательной способности.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, лимфоузлы средостения.
122
Значимость фибрилляции предсердий (ФП) как
проблемы общественного здравоохранения определяется ее тесной взаимосвязью с высоким риском
возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
По данным Фремингемского исследования, больные
с ФП имеют в 1,5-2 раза более высокий риск смертности по сравнению с общей популяцией [1–3]. На
сегодняшний день ФП — наиболее частая причина
кардиоэмболических инсультов. По данным исследования АTRIA, с этим нарушением сердечного ритма ассоциируется не менее 15 % инсультов [4].
Сахарный диабет 2-го типа (СД2) можно расценивать как заболевание, способствующее развитию ФП. Сочетание СД2 и ФП резко ухудшает прогноз для пациента [5]. Согласно специальной шкале
CHA2DS2VASc (D – diabetes), созданной для оценки
возможности развития инсульта у пациентов с ФП,
наряду с другими патологическими процессами,
СД2 признан фактором риска острого нарушения
мозгового кровообращения [6].
В Российской Федерации, по данным Федерального центра Государственного регистра сахарно-
го диабета, на 01.01.2010 года зарегистрировано
3 137 182 взрослых больных СД (из них СД1 — 268 497
человек, СД2 — 2 868 685 человек). По данным IDF,
распространенность СД среди взрослых (20–79 лет)
в среднем составляет 7,8 % (из них 90 % приходится
на долю СД2). За период с 2002 по 2010 год прирост
распространенности СД1 составил 5,5 % (229,8 на 100
тыс. взрослого населения в год), СД2 – 36,9 % (2321,9
на 100 тыс. взрослого населения в год). За указанный
период заболеваемость СД1 увеличилась на 2,1 %
(14,6 на 100 тыс. взрослого населения в год) СД2 —
на 44 % (239,4 на 100 тыс. взрослого населения в год).
Общая распространенность СД выше у женщин
(3911,2 на 100 тыс. населения в год), чем у мужчин
(1528,0 на 100 тыс. населения в год). Заболеваемость
СД1 выше среди мужской популяции, СД2 — среди
женской. Средний возраст развития СД1 составляет
32,5±0,09 лет, СД2 — 60,5±0,62 года.
Риск развития ФП повышен у пациентов с СД2,
поэтому предполагается, что аритмию вызывает не
собственно гипергликемия, а инсулинорезистентность [7]. СД2 может варьировать в пределах от пре-
Таблица 1
Клинические формы фибрилляции предсердий
в исследуемых группах
Первая группа, %
Вторая группа, %
Впервые выявленная
2,3
3,8
Пароксизмальная
40,7
39,8
Персистирующая
30,3
28,2
Постоянная
24,4
21,8
Трепетание предсердий
2,3
6,4
Библиографический список
1. Александров, А. А. Мерцательная аритмия: новый лик
сахарного диабета в XXI веке / А. А. Александров, М. Н. Ядрихинская, С. С. Кухаренко // Сахарный диабет. – 2011. –
№ 1. – С. 53–59.
2. Kannel, W. B. Diabetes and cardiovascular disease. The
Framingham Study / W. B. Kannel, D. L. McGee // JAMA. – 1979. –
Vol. 241. – P. 2035–2038.
3. Wolf, P. A. Atrial fibrillation as an independent risk factor
for stroke the Framingham study / P. A. Wolf, R. D. Abbott, W. B.
Kannel // Stroke. – 2001. – Vol. 22. – P. 983–988.
4. Современные антикоагулянты в профилактике развития
инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий / Г. Гендлин
[и др.] // Врач. – 2012. – № 4. – С. 1–2.
5. Канорский, С. Г. Фибрилляция предсердий у больных
сахарным диабетом 2-го типа: особенности развития и противорецидивной терапии / C. Г. Канорский, Ю. С. Канорская //
Кардиология. – 2010. – № 7. – C. 31–37.
6. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and
tromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based
approach the euro heart survey on atrial fibrillation / G. Lip [et al.] //
CHEST. – 2010. – Vol. 137. – P. 263–272.
7. Yamagishi, S. I. Possible molecular mechanisms by which
angiotensin II type 1 receptor blockers (ARBs) prevent the
development of atrial fibrillation in insulin resistant patients / S. I.
Yamagishi, T. Matsui, K. Nakamura // Horm. Metab. Res. – 2008. –
Vol. 40. – P. 640–644.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
имущественной резистентности к инсулину в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта
с резистентностью к инсулину или без нее [8]. Для
СД2 характерно развитие диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), сопровождающейся
значительным увеличением размеров левого предсердия и ранним появлением признаков застойной
сердечной недостаточности. При этом морфологической основой феномена re-entry при ФП служит
формирование очаговых зон фибросклероза или
диффузного фиброза [1, 5, 9]. Известно, что фиброз
предсердий, уменьшая скорость проведения импульса, способен самостоятельно создавать электрофизиологический субстрат для ФП, хотя в других
работах патогенез диастолической дисфункции рассмотрен более подробно, описываются разные пути
и причины ее развития. Так, образование конечных
продуктов гликирования при стойкой гипергликемии приводит к нарушению синтеза коллагена в миокарде. Изменение диастолической функции ЛЖ у
больных СД2 может быть связано не только с ухудшением функции эндотелия и повышением нагрузки на сердце в условиях эндогенной гиперинсулинемии и вторичной активации симпатической нервной
системы, но и с обусловленным СД2 нарушением
метаболизма миокарда [10–12].
Сахарный диабет вызывает ремоделирование
проводящей системы предсердий, включая парасимпатическую и гетерогенную симпатическую иннервацию [5]. Предполагается, что СД2 приводит к
снижению тонуса вегетативной нервной системы
преимущественно за счет активности парасимпатического звена, что сопровождается нарушением реполяризации желудочков сердца. У таких пациентов
отмечаются учащение ритма сердца и снижение его
вариабельности [13, 14].
Доказано, что СД2 — один из независимых факторов риска, повышающих частоту развития ФП в
два раза, а при наличии артериальной гипертензии
в три раза [1, 5, 15, 16]. Некоторые авторы предполагают, что причиной появления ФП при СД2 служит
развитие так называемой диабетической кардиомиопатии [17] и диабетической кардиальной автономной нейропатии [18].
Само по себе нарушение углеводного обмена
тесно связано с механизмами формирования нарушений ритма сердца. Уменьшение синтеза инсулина
или инсулинорезистентность не только резко нарушает поступление глюкозы внутрь кардиомиоцита,
но и дезинтегрирует электрофизиологическую деятельность его ионных каналов. Этот процесс получил название электрофизиологического ремоделирования ионных каналов. Гиперинсулинемия, свойственная СД2, воздействуя на механизмы регуляции
Са2+, создает внутриклеточную кальциевую пере-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Форма ФП
грузку в большинстве тканей больного, в том числе
и в миокарде [19].
Специальных исследований с участием больных
СД, направленных на изучение механизмов развития ФП, не проводилось. В изученной нами литературе отсутствует четкое объяснение механизмов ее
провоцирования при данном заболевании. В связи
с этим мы попытались ретроспективно проанализировать 524 истории болезни пациентов с ФП, находившихся на лечении в 3-м кардиологическом
отделении Городской клинической больницы № 4
в 2011 году с ишемической болезнью сердца и ФП.
Пациенты были разделены на две группы: в первую
группу вошли 435 (83 %) больных с ФП без СД, во
вторую — 89 (17 %) пациентов, у которых ФП сочеталась с СД2.
Анализ клинических вариантов течения ФП показал, что большинство пациентов в первой (40,7 %)
и второй (39,8 %) группах имели пароксизмальную
форму ФП. Персистирующая форма ФП отмечалась
с частотой 30,3 и 28,2 % соответственно. В то же время в группе СД2 частота впервые выявленной ФП
была значимо выше (p=0,044; критерий Колмогорова–Смирнова для независимых выборок) и составила 3,8 % от всех случаев ФП, тогда как в группе без
СД2 — 2,3 %. При сочетании ФП и СД2 прогностически неблагоприятная форма аритмии (трепетание
предсердий) встречалась в два раза чаще (p=0,019;
критерий Колмогорова–Смирнова для независимых выборок), чем в группе пациентов без СД2
(табл. 1).
Таким образом, проблема взаимосвязи ФП и СД2
является актуальной и требует дальнейшего изучения. Пациентов с ФП необходимо обследовать на
предмет нарушения углеводного обмена (определение гликозилированного гемоглобина, проведение
глюкозотолерантного теста) с целью его ранней коррекции. Дальнейшее изучение вопроса участия СД2
типа в формировании мерцательной аритмии позволит оптимизировать патогенетическую терапию у
данной категории больных.
123
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
8. Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Коваленко. –
Киев : Морион, 2008. – С. 234–236.
9. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on
cardiac structure and function: sex-related differences in the
Framingham Heart Study / M. K. Rutter [et al.] // Circulation. –
2003. – Vol. 107. – Р. 448–454.
10. Fibrosis in left atrial tissue of patients with atrial fibrillation
with and without underlying mitral valve disease / A. Boldt [et al.] //
Heart. – 2004. – Vol. 90. – P. 400–405.
11. What are arrhythmogenic substrates in diabetic rat atria? /
T. Kato [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2006. –
Vol. 17. – P. 890–894.
12. Diabetes-specific cardiomyopathy in type 1 diabetes
mellitus: no evidence for its occurrence in the era of intensive
insulin therapy / E. Konduracka [et al.] // Eur. Heart J. – 2007. –
Vol. 28. – P. 2465–2471.
13. Кратнов, А. Е. Показатели вариабельности ритма сердца
и интервала QT у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа / А. Е. Кратнов, Н. О. Лысенкова //
Кардиология. – 2010. – № 11. – С. 27–31.
14. Показатели вариабельности ритма сердца и интервала
QT у больных ишемической болезнью сердца и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа : материалы Всерос. науч.образоват. форума «Профилактическая кардиология - 2010».
Москва, 24–26 февраля, 2010 г. / Н. О. Лысенкова [и др.] //
Профилактическая медицина. – 2011. – Т. 14, № 1. – С. 43.
15. Atrial fibrillation and its association with type 2 diabetes
and hypertension in Swedish community / C. J. Ostgren [et al.] //
Diabetes Obes. Metab. – 2004. – Vol. 6. – P. 367–374.
16. Movahed, M. R. Diabetes mellitus is a strong, independent
risk for atrial fibrillation and flutter in addition to over cardiovascular
disease / M. R. Movahed, M. Hashemzadeh, M. M. Jamal // Int.
J. Cardiol. – 2005. – Vol. 105. – P. 315–321.
17. Boudina, S. Diabetic cardiomyopathy revisited / S. Boudina,
E. D. Abel // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 3213–3223.
18. Vinik, A. I. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy /
A. I. Vinik, D. Ziegler // Circulation. – 2007. – Vol. 115. –
P. 387–397.
УДК 612.117:616-008.9:535.379)
19. Autonomic trigger patterns and anti-arrhythmic treatment
of paroxysmal atrial fibrillation: data from the Euro Heart Survey /
C. B. de Vos [et al.] // Eur. Heart J. 2008. – Vol. 29. – P. 632–639.
КОЛБИНА Марина Владимировна, кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней
Омской государственной медицинской академии
(ОмГМА).
ЛИВЗАН Мария Анатольевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой факультетской
терапии с курсом профессиональных болезней, проректор по научной работе ОмГМА.
ЧЕСНОКОВ Владимир Иванович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической
физиологии с курсом клинической патофизиологии
ОмГМА.
НИКОЛАЕВ Николай Анатольевич, кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней
ОмГМА.
СУДАКОВА Алла Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии
с курсом профессиональных болезней ОмГМА.
ШУСТОВ Александр Валентинович, заведующий
кардиологическим отделением Городской клинической больницы № 4.
ЖЕРЕБИЛОВ Валерий Валерьевич, врач-интерн
кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ОмГМА.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© М. В. Колбина, М. А. Ливзан, В. И. Чесноков,
Н. А. Николаев, А. Н. Судакова, А. В. Шустов,
В. В. Жеребилов
Л. В. КРИВОХИЖИНА
Е. Н. ЕРМОЛАЕВА
С. А. КАНТЮКОВ
Е. В. ДАВЫДОВА
Челябинская государственная
медицинская академия
СВЯЗЬ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ
СО СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫМ
ОКИСЛЕНИЕМ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Основные метаболические пути активации тромбоцитов связаны с системами, генерирующими активные метаболиты кислорода. Активация тромбоцитов физиологическим агрегантом АДФ сопровождается возрастанием хемилюминесценции.
Ингибиция свободнорадикального окисления в тромбоцитах снижает хемилюминесценцию и агрегацию тромбоцитов.
124
Ключевые слова: хемилюминесценция, свободнорадикальное окисление, тромбоциты.
Активация и агрегация тромбоцитов вызываются
различными факторами и представлены при различных патологических состояниях [1, 2]. Первичная
обратимая агрегация — результат действия на плаз-
матическую мембрану экзогенных физиологических стимулов, появляющихся в зоне повреждения.
Вторичная необратимая агрегация опосредована активацией простагландин-тромбоксановой системы,
Таблица 1
Генерация активных форм кислорода в интактных
и АДФ-активированных тромбоцитах (М±m)
Показатель
Рис. 1. Хемилюминесценция тромбоцитов,
выделенных из крови доноров.
1 — базисное свечение интактных тромбоцитов;
2 — свечение интактных тромбоцитов
в присутствии люминола;
3 — АДФ-индуцированная хемилюминесценция
тромбоцитов
АДФиндуцированных
тромбоцитов
Светосумма, усл. ед./мин
84,6±21,1
267,7±47,7
р<0,01
Максимальная светимость, усл. ед.
3,97±1,3
9,8±1,96
р<0,05
Примечание, здесь и в таблицах 2 и 3. Число наблюдений в
каждой группе 10; тромбоциты получены из крови здоровых
доноров.
Таблица 2
Влияние церулоплазмина на АДФ-зависимую агрегацию
тромбоцитов (М±m)
Показатель
АДФзависимая
агрегация
Церулоплазмин + АДФзависимая
агрегация
Лаг-период, мин
0,71±0,12
0,8±0,07
Время агрегации, мин
17,91±1,03
18,64±1,06
Максимальная амплитуда, мм
66,56±5,63
54,73±5,33
р<0,01
Скорость агрегации, мм/мин
3,62±0,2
2,91±0,22
р<0,01
мя свертывания субстратной плазмы. Степень укорочения — мера активности фактора Р4 [7].
Образование свободных радикалов в ОТП оценивали методом хемилюминесценции в присутствии люминола. Регистрацию осуществляли на
приборе «Хемилюминомер-003» с компьютерным
обеспечением. Учитывали светосумму свечения
(усл. ед./ мин) и максимальную светимость (усл. ед.)
в единицах по отношению к эталону свечения, суммарный световой поток которого составлял 5,2 х
105 квант/с [1]. Определяли хемилюминесценцию
интактных и АДФ-активированных тромбоцитов;
доза АДФ была аналогична применяемой для агрегации тромбоцитов.
В качестве антиоксиданта использовали церулоплазмин (НПО «Иммунопрепарат», Уфа), который
добавляли в ОТП из расчета 50 % от его физиологического уровня в сыворотке крови. Данная концентрация церулоплазмина соответствует уровню
повышения белка в крови при различных патологических процессах. ОТП с церулоплазмином инкубировали при 37 °С в течение 30 минут.
Статистическую обработку данных проводили
на персональном компьютере с помощью пакета
программ Statistica 6.0, использовали методы параметрической статистики с расчетом t-критерия
Стьюдента, корреляционного анализа и однофакторного дисперсионного анализа.
Результаты исследования. Интактные тромбоциты, выделенные из крови здоровых доноров, обладают очень слабой хемилюминесценцией, которую
можно расценивать как базисное свечение тромбоцитов. Для усиления интенсивности сигнала был
применен люминол (рис. 1). Хемилюминесценция
тромбоцитов значительно усиливается при активации тромбоцитов АДФ, который является физиологическим индуктором агрегации (рис. 1, табл. 1).
Светосумма свечения возросла в 3,16 раза, а макси-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
а также секрецией с последующим действием на
мембрану высвободившихся клеточных индукторов
агрегации [2]. Физиологический индуктор агрегации АДФ может взаимодействовать с различными
видами рецепторов, тем самым запуская разные
пути внутримембранной и внутриклеточной передачи сигнала активации [3–5]. Рецепторы представляют собой ионные каналы, по которым кальций (Са+)
быстро поступает в тромбоциты, инициируя изменение их формы и агрегацию. Опосредованная ионами
Са+стимуляция фосфолипазы А2 и передача сигнала
активации через простагландин-тромбоксановую
систему могут быть одним из путей, обеспечивающих развитие секреции и вторичной необратимой
агрегации. В литературе указывается, что, если индуктора агрегации недостаточно для стимуляции
метаболизма арахидоновой кислоты и тромбоцитарной секреции, через некоторое время происходит
частичная диссоциация связанного с пластинками
фибриногена и развивается процесс дезагрегации
[1, 2, 6]. Таким образом, функциональная способность тромбоцитов к агрегации, ее интенсивность и
необратимость определяются активацией в тромбоците метаболических путей, деятельность которых
связана с генерацией свободных радикалов.
Цель исследования — определение связи АДФиндуцированной агрегации тромбоцитов с их способностью к генерации свободных радикалов.
Материал и методы исследования. Исследование выполнено на крови здоровых доноров (мужчин)
станции переливания крови (эксперименты in vitro),
а также на крысах-самцах (in vitro и in vivo). Забор
крови осуществляли согласно правилам гемостазиологических исследований [7]. Обогащенную тромбоцитами плазму (ОТП) получали из цельной крови
путем центрифугирования с конечной концентрацией тромбоцитов в ОТП — 3х108 кл/мл. Способность
тромбоцитов к агрегации определяли по методу Борна. В качестве индуктора агрегации использовали
АДФ в конечной концентрации 7 х 10–7 М. Агрегационную способность тромбоцитов оценивали по
лаг-периоду; времени, скорости, максимальной амплитуде. При анализе агрегатограмм учитывали максимальную амплитуду, скорость и время агрегации.
Фактор Р3 определяли по разнице показателей активированного времени рекальцификации плазмы до
и после удаления тромбоцитов из нее [7]. Фактор Р4
плазмы определяли по действию прогретой бедной
тромбоцитами плазмы на тромбин-гепариновое вре-
интактных тромбоцитов
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Хемилюминесценция
125
Таблица 3
Влияние церулоплазмина на хемилюминесценцию тромбоцитов (М±m)
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Интактные тромбоциты
Показатель
Активированные тромбоциты
ОТП
ОТП + церулоплазмин
АДФ
церулоплазмин
+ АДФ
Светосумма,
усл. ед./мин
12,98±1,6
6,54±1,10
р<0,05
40,6±5,33
24,4±2,25
р<0,01
Максимальная
светимость, усл.ед.
3,23±0,35
0,43±0,07
р<0,01
9,40±1,17
5,83±0,93
р<0,05
Таблица 4
Влияние однократного введения церулоплазмина на АДФ-зависимую
агрегацию тромбоцитов крыс (M±m)
Максимальная
Скорость
амплитуда
агрегации, мм/
агрегации, мм
мин
Лаг-период,
мин
Время агрегации, мин
Контроль
0,85±0,04
15,74±0,20
39,75±0,96
2,50±0,05
12 часов
1,14±0,08
р<0,05
15,37±0,20
р>0,05
24,70±2,25
р<0,001
1,60±0,15
р<0,01
Показатель
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. Число наблюдений в каждой группе 9.
126
мальная светимость — в 2,5 раза. Для подтверждения связи агрегационной способности тромбоцитов
с их способностью к генерации свободных радикалов использовали церулоплазмин – препарат антиоксидантного действия. Инкубация ОТП с церулоплазмином (30 минут при 37 °С) приводила к снижению АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов
(табл. 2).
Подробный анализ агрегатограммы показал, что
достоверно уменьшились и максимальная амплитуда, и скорость первых двух волн. Более значимо
снизилась максимальная амплитуда второй волны
(на 26,69 %), чем аналогичный показатель первой (на
12,8 %); скорость агрегации обеих волн уменьшилась
на 22 %. Таким образом, церулоплазмин снижает общую агрегационную способность тромбоцитов, причем преимущественно за счет процесса секреции.
В экспериментах на крысах in vitro было установлено, что добавление церулоплазмина в ОТП (инкубация 30 минут), содержащую интактные тромбоциты, приводит к снижению показателей хемилюминесценции тромбоцитов: светосуммы и максимальной светимости. Воздействие церулоплазмина
на процесс АДФ-индуцированной хемилюминесценции тромбоцитов аналогично его действию на
интактные тромбоциты (табл. 3).
Однофакторный дисперсионный анализ показал, что влияние церулоплазмина на интактные и
АДФ-активированные тромбоциты достоверно. Эффект действия церулоплазмина сохранялся и при его
однократном внутримышечном введении крысам в
дозе 50 % от физиологического уровня препарата в
крови. Через 12–24 часа АДФ-индуцированная хемилюминесценция тромбоцитов достоверно снижалась: светосумма свечения — на 53 %, максимальная
светимость — на 58 %. Одновременно снижалась и
АДФ-зависимая агрегация тромбоцитов (табл. 4).
Наряду с увеличением латентного времени, уменьшением максимальной амплитуды и скорости агрегации нарушалась и реакция высвобождения: достоверно снижалась активность Р3 (на 40 %) и Р4 (на
70 %) тромбоцитарных факторов.
Обсуждение результатов. Активация тромбоцитов является следствием развития каскада сложных взаимосвязанных реакций, приводящих к изменению метаболизма кровяных пластинок и их
ультраструктурной реорганизации. Основные мета-
болические пути активации тромбоцитов зависят от
систем, генерирующих активные метаболиты кислорода. Наличие в тромбоцитах пероксисом указывает на большую активность процессов свободнорадикального окисления как основу их функционирования. Наиболее важными конечными продуктами,
отвечающими за функциональное состояние тромбоцитов и включение других звеньев гемостаза, являются простаноиды и лейкотриены [2, 8]. Важные
индукторы агрегации — липидные эндоперекиси:
они способны вызывать в тромбоцитах изменения,
аналогичные реакции высвобождения [1]. Было показано, что агрегация тромбоцитов сопровождается
динамичными изменениями пероксидации липидов
и активности антиокислительных ферментов [9, 10].
Отражением и прямым доказательством этих положений является установленный нами факт возрастания хемилюминесценция тромбоцитов при
их функциональной активации физиологическим
агрегантом АДФ. Ингибиция свободнорадикального
окисления антиоксидантом церулоплазмином, снижая интенсивность агрегации в целом, в большей
мере ограничивает реакцию секреции.
Выводы
1. Активация тромбоцитов физиологическим агрегантом АДФ сопровождается возрастанием хемилюминесценции.
2. Ингибиция свободнорадикального окисления
в тромбоцитах снижает их хемилюминесценцию и
агрегацию.
Библиографический список
1. Самаль, А. Б. Агрегация тромбоцитов: методы изучения
и механизмы / А. Б. Самаль, С. Н. Черенкевич, Н. Ф. Хмара. –
Минск, 1990. – 104 с.
2. Шитикова, А. С. Тромбоцитарный гемостаз / А.С. Шитикова. – СПб., 2000. – 222 с.
3. Cattaneo, M. ADP receptors and clinical bleeding disordes /
M. Cattaneo, C. Gacher // Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. –
1999. – № 10. – P. 2281–2285.
4. Decreased platelet aggregation, increased bleeding time and
resistance to thromboembolism in P2Y1-deficient mice / J.-E. Fabre
[et al.] // Nature Med. – 1999. – Vol. 5, № 10. – P. 1199–1202.
5. Turner, N. A. Blocade of adenosine diphosphate receptors
P2Y12 and P2Y1 is required to inhibit platelet aggregation in whole
blood under flow / N.A. Turner, J.L. Moake, L.V. McIntire // Blood. –
2001. – Vol. 98, № 12. – P. 3340–3345.
КРИВОХИЖИНА Людмила Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патофизиологии.
ЕРМОЛАЕВА Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии.
КАНТЮКОВ Салават Абдулхакович, кандидат
медицинских наук, доцент кафедры биохимии.
ДАВЫДОВА Евгения Валерьевна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры патофизиологии.
Адрес для переписки: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
6. Функциональное состояние кровяных пластинок и воздействие индукторов агрегации / Р. А. Маркосян [и др.] // Бюл.
ВКНЦ АМН СССР. – 1981. – Т. 4, № 2. – С. 47–51.
7. Балуда, В. П. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В. П. Балуда, З. С. Баркаган, Е. Д. Гольдберг. –
Томск, 1980. – 310 с.
8. Бышевский, А. Ш. К механизму связи перекисного окисления липидов и гемостаза / А. Ш. Бышевский, С. Л. Галян,
В. А. Полякова // Научный вестник ТГМА. – 1999. – № 1. –
С. 10–14.
9. Механизм антиагрегационного действия церулоплазмина / Е. Н. Ермолаева [и др.] // Эфферентная терапия. – 2004. –
Т. 10, № 4. – С. 39–42.
10. Динамика перекисного окисления липидов и активности антиокислительной системы в процессе агрегации тромбоцитов / Л. В. Кривохижина [и др.] // Казанский медицинский
журнал. – 2002. – Т. 83, № 4. – С. 273–274.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Л. В. Кривохижина, Е. Н. Ермолаева, С. А. Кантюков,
Е. В. Давыдова
УДК 616.12-008.331.1-06:616-008.9]-085.225.2
Д. В. НАУМОВ
В. А. АХМЕДОВ
Л. А. КУЛАЕВА
Омская государственная
медицинская академия
Областная клиническая больница
на станции Омск-Пассажирский
ВЛИЯНИЕ ЦИТОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
НА ЧАСТОТУ ПАРОКСИЗМОВ
И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ У БОЛЬНЫХ
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
В СОЧЕТАНИИ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙ
Назначение терапии с включением цитопротектора триметазидина в течение шести
месяцев больным с метаболическим синдромом в сочетании с пароксизмальной
формой фибрилляции предсердий приводит к достоверному уменьшению частоты
пароксизмов, улучшению электрокардиографических показателей и качества жизни пациентов.
Ключевые слова: триметазидин, метаболический синдром, фибрилляция предсердий.
уменьшения числа госпитализаций, улучшения самочувствия и одновременного улучшения ремоделирования левого желудочка у больных хронической
сердечной недостаточностью на фоне ожирения [3].
Исходя из данных результатов возникло предположение о возможном положительном влиянии препарата на электрофизиологию миокарда у больных
с метаболическим синдромом в сочетании с пароксизмальной формой ФП.
Цель работы — оценка влияния цитопротективной терапии с применением триметазидина (предуктала) на частоту пароксизмов, а также на состояние
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Сегодня в экономически развитых странах мира
в среднем каждый третий житель имеет превосходящую максимально допустимую массу тела [1].
Основным компонентом метаболического синдрома является ожирение, которое и служит причиной
формирования сердечно-сосудистой патологии [2].
Одна из проблем современной кардиологии — разработка рациональной профилактики пароксизмов
фибрилляции предсердий (ФП) у больных с проявлениями метаболического синдрома. В проведенных
ранее исследованиях была показана положительная
роль цитопротектора триметазидина в отношении
127
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Особенности электрокардиографических параметров
у пациентов с метаболическим синдромом до и после лечения (M ± m)
Основная группа, n=30
Показатель
Группа сравнения, n=30
до лечения
после
лечения
до лечения
после
лечения
JT, мс
311 ± 0,7
261 ± 0,28**
304 ± 0,49
267 ± 0,53*
JTc, мс½
312 ± 1,5
276 ± 0,27
311 ± 1,7
276 ± 0,97
Tpic-Tend, мс
93 ± 0,8
70 ± 1,25*
95 ± 0,53
76 ± 0,76
Tpic-Tendc, мс½
92 ± 1,1
74 ± 0,29*
97 ± 1,32
77 ± 0,78*
JTpic, мс
217,2 ± 0,5
191 ± 1,25*
218,4 ± 0,7
195 ± 0,84*
JTpicс, мс½
220 ± 0,29
203 ± 0,78*
225 ± 0,79
210 ± 0,786
QTd, мc
54 ± 0,18
29 ± 1,1**
52 ± 0,25
37 ± 0,24**
QTdc, мc½
56 ± 0,22
36 ± 0,3**
55 ± 0,81
44 ± 0,64*
JTd, mc
52 ± 0,69
41 ± 0,3*
57 ± 0,89
47 ± 0,66*
JTdc, мc½
53 ± 1,2
44 ± 1,2*
56 ± 0,75
48 ± 0,79*
41,7 ± 5,8
34 ± 7,2
46 ± 8,2
38 ± 8,5
Tpic-Tenddc, мc½
43 ± 5,7
37 ± 11,2
48 ± 8,2
41 ± 9,5
Pd, мс
57 ± 0,32
36 ± 0,73
54 ± 0,72
45 ± 0,67*
Pdc, мс½
61 ± 0,42
42 ± 0,28*
62 ± 0,75
46 ± 0,57*
Tpic-Tendd, мc
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения;
** — р < 0,01 по сравнению с показателями до лечения.
128
миокарда у мужчин с метаболическим синдромом
в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
Материал и методы исследования. Было обследовано 60 мужчин с проявлениями метаболического
синдрома в сочетании с пароксизмальной формой
ФП (в анамнезе), средний возраст которых составил 44,7±2,7 лет. Пациенты были разделены на две
группы. В основную группу (n=30) вошли пациенты
получавшие в качестве превентивной терапии комбинацию периндоприла 2 мг и индапамида 625 мг
по одной таблетке утром и триметазидина по 35 мг
2 раза в сутки. В группе сравнения (n=30) пациентам в качестве превентивной терапии назначали
только комбинацию периндоприла 2 мг и индапамида 625 мг по одной таблетке утром. Терапию проводили в течение шести месяцев. Для сравнительной
характеристики качества жизни использовали результаты обследования 30 практически здоровых
мужчин, сопоставимых по возрасту. Обследование
проводили на базе Областной клинической больницы на станции Омск-Пассажирский. Характеристики параметров электрокардиограммы (ЭКГ) сравнивали в течение шести месяцев.
Оценивали клинические симптомы заболевания (перебои в работе сердца по типу учащенного неритмичного сердцебиения, боли за грудиной,
повышенная утомляемость), объективные данные
(частота сердечных сокращений — ЧСС, дефицит
пульса, гемодинамика), инструментальные (электрокардиография) и лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели
крови — общий белок, креатинин, мочевина, общий
холестерин, триглицериды, АсАТ, АлАТ, билирубин,
глюкоза натощак) показатели.
ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях в положении лежа на аппарате Hellige ЕК-56 (Германия) при скорости протяжки ленты 50 мм/ сек.
Электрокардиографическое исследование проводили перед поступлением пациента в стационар и
через 3 часа от начала медикаментозной кардиоверсии, контрольное исследование ЭКГ — после шести
месяцев лечения. Для улучшения воспроизводимости результатов измерения как одним (при повторном измерении), так и несколькими исследователями применяли методику обработки изображения
ЭКГ на компьютере: сначала ЭКГ сканировали на
аппарате Mustek 1200 CU (Тайвань), а затем параметры анализировали на компьютере при увеличении
в 10 раз с помощью программы Adobe Photoshop,
версия 5. При этом регистрировали длительность
интервала JT, характеризующего исключительно
процессы реполяризации миокарда желудочков,
продолжительность интервала Tpic-Tend, интервал
JTpic, дисперсию зубца Р (Рd), продолжительность
ЧСС — корригированного зубца P (Pc), дисперсию
корригированного зубца Р (Pdс), продолжительность
ЧСС-корригированного интервала QT (QTc), продолжительность ЧСС-корригированного интервала
JT (JTc), дисперсию интервала JT (JTd), дисперсию
корригированного интервала JT (JTdc), продолжительность ЧСС-корригированного интервала TpicTend (Tpic-Tendc), дисперсию интервала Tpic-Tend
(Tpic-Tendd), дисперсию корригированного интервала Tpic-Tend (Tpic-Tenddc), продолжительность
ЧСС-корригированного интервала JTpic (JTpicc),
дисперсию интервала JTpic (JTpicd), дисперсию
корригированного интервала JTpic (JTpicdc).
Для оценки качества жизни обследованных пациентов анализировали показатели физического и
психического здоровья до и после терапии с применением опросника SF-36.
Статистический анализ осуществляли с использованием пакета Statistica 6.0. Количественные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Статистически значимыми считали
Таблица 2
Сравнительная оценка качества жизни больных основной группы
и группы сравнения до и после лечения (M ± m)
Больные, получавшие периндоприл + индапамид, n = 30
Здоровые
лица,
n=30
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Физическая функция
49,6 ± 1,3
52,1 ± 1,2
45,3 ± 1,2
51,6 ± 1,1*
58,0 ± 0,2
Физическая роль
43,3 ± 1,1
56,4 ± 1,2
42,4 ± 1,3
52,2 ± 1,3
56,9 ± 0,1
Физическая боль
35,6 ± 0,6
57,6 ± 0,5**
33,8 ± 0,6
59,6 ± 0,5**
62,1 ± 0,3
Общее здоровье
36,5 ± 1,2
57,1 ± 1,1*
33,1 ± 1,6
54,1 ± 1,0
59,1 ± 0,2
Жизнеспособность
40,4 ± 1,5
65,1 ± 1,5
39,3 ± 1,3
62,1 ± 1,4
67,7 ± 0,6
Социальная роль
41,3 ± 1,3
54,1 ± 0,5**
40,2 ± 0,7
51,3 ± 1,2
56,8 ± 0,1
Эмоциональная роль
41,6 ± 1,2
51,2 ± 0,6**
40,1 ± 1,5
53,3 ± 1,2
55,9 ± 0,1
Психическое здоровье
34,1 ± 1,5
56,2 ± 0,7**
31,2 ± 1,4
58,8 ± 0,3**
61,3 ± 0,4
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Оценочная шкала
Больные, получавшие периндоприл + индапамид + триметазидин, n=30
Примечание.* — р < 0,01 по сравнению с показателями до лечения;
** — р < 0,001 по сравнению с показателями до лечения.
ни дисперсии зубца Р (Pd) и дисперсия корригированного зубца Р (Pdc) у больных с метаболическим
синдромом и ФП были выше у пациентов обеих
групп. На фоне лечения было выявлено статистически значимое снижение показателей интервалов JT,
Tpic-Tend, Tpic-Tendc, JTpic, JTpicс, QTd, QTdc, JTd,
JTdc и Pd, при этом большая выраженность была
отмечена у больных, которым назначали комбинированную терапию с применением комбинации
периндоприла 2 мг и индапамида + триметазидина
(табл. 1).
Данные оценки уровня качества жизни пациентов, представленные в табл. 2, свидетельствуют
о том, что общее здоровье на момент проведения
теста пациенты с метаболическим синдромом в сочетании с пароксизмальной формой ФП оценивали
как плохое. Этот факт отражался и на психическом
здоровье больных: они часто были в подавленном состоянии. При оценке качества жизни пациентов через шесть месяцев лечения наблюдали достоверное
улучшение показателей как физического здоровья,
так и психического у пациентов обеих групп. При
этом более значительное улучшение было отмечено
при терапии с использованием сочетания комбинации периндоприла + индапамида и триметазидина.
В проведенных ранее исследованиях было показано, что триметазидин способствует улучшению утилизации глюкозы сердечной мышцей [5].
Данный факт может служить одним из объяснений
положительного эффекта препарата на электрофизиологические особенности миокарда у пациентов с метаболическим синдромом. Другим аспектом,
позволяющим объяснить уменьшение частоты пароксизмов, улучшение качества жизни пациентов
и электрокардиографических показателей, может
служить торможение триметазидином эндогенной
оксидации свободных жирных кислот, особенно у
лиц с ожирением, что приводит к более эффективной работе миокарда [6].
Выводы
1. Терапия пациентов с метаболическим синдромом в сочетании с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий комбинацией периндоприл
+ индапамид + триметазидин в течение шести месяцев приводит к статистически значимому уменьшению частоты пароксизмов и улучшению электрокардиографических показателей.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
различия показателей при p<0,05. Характер распределения полученных данных оценивали с помощью
критерия нормальности Колмогорова–Смирнова,
а также визуальной проверки методом гистограмм.
В условиях нормального распределения анализируемого признака достоверность различий определяли
с помощью t-критерия Стьюдента. При отсутствии
нормального распределения признака при сравнении двух независимых выборок использовали непараметрический критерий Манна–Уитни.
Результаты и их обсуждение. Индекс массы
тела больных обеих групп составлял 34,7±3,2 кг/ м2.
При оценке клинических и лабораторных параметров статистически значимых различий между группами выявлено не было. При оценке частоты пароксизмов ФП у больных основной группы и группы
сравнения было отмечено статистически значимое
уменьшение их возникновения у пациентов, получавших терапию с включением триметазидина, с
3,9±0,79 пароксизмов в конце первого месяца лечения до 1,1±0,53 к концу шестого (р<0,05). У пациентов, получавших терапию только периндоприлом и
индапамидом, частота пароксизмов уменьшалась с
3,8±1,6 до 2,78±1,75 (р>0,05).
При компьютерной обработке изображения
ЭКГ у пациентов с метаболическим синдромом в
сочетании с пароксизмальной формой ФП наблюдали увеличение продолжительности интервала QT,
ЧCC-корригированного интервала QT, интервала
JT, ЧСС-корригированного интервала JTc, JTpic,
Tpic-Tend, Tpic-Tendc в обеих группах (табл. 1). За
последние годы возросла практическая значимость
не только удлинения интервала QT, но и увеличения дисперсии интервала QT в отношении возникновения желудочковых аритмий и внезапной
смерти [4]. Увеличение дисперсии интервалов QT и
JT, выявленное у больных с сочетанием ФП и метаболическим синдромом, может свидетельствовать
о выраженных нарушениях процессов реполяризации. При этом частота рецидивов ФП была выше у
больных с большим значением дисперсии интервала
Tpic-Tend и зубца Р.
Нарастание числа пароксизмов ФП в анамнезе
ассоциировалось с увеличением дисперсии интервала Tpic-Tend. Следует отметить большую величину конечной части зубца Т у больных, имеющих более продолжительный анамнез фибрилляции. Уров-
129
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
2. Включение в комплексное лечение цитопротекторов статистически значимо улучшает показатели качества жизни больных с метаболическим
синдромом в сочетании с пароксизмальной формой
фибрилляции предсердий.
6. Efficacy comparison of trimetazidine with therapeutic
alternatives in stable angina pectoris: a network meta-analysis
/ N. Danchin [et al.] // Cardiology. – 2011. – Vol. 120, № 2. –
Р. 59–72.
Библиографический список
1. Body mass index and risk of liver cirrhosis in middle aged
UK women: prospective study / B. Liu [et al.] // BMJ. – 2010. –
№ 340. – Р. 912.
2. Звенигородская, Л. А. Метаболический синдром: основы
патогенеза, исследования в будущем / Л. А. Звенигородская //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –
2007. – № 1. – Р. 5–7.
3. Trimetazidine reduces endogenous free fatty acid oxidation
and improves myocardial efficiency in obese humans / M. Bucci [et
al.] // Cardiovasc Ther. – 2012. – Vol. 30, № 6. – Р. 333–341.
4. Клинический и генетический полиморфизм врожденного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти / М. А. Школьникова [и др.] // Практикующий врач. – 2001. – № 20. – С. 19–25.
5. Wenmeng, W. Early administration of trimetazidine may
prevent or ameliorate diabetic cardiomyopathy / W. Wenmeng,
T. Qizhu // Med. Hypotheses. – 2011. – Vol. 76, № 2. – Р. 181–
183.
НАУМОВ Дмитрий Валерьевич, кандидат медицинских наук, соискатель докторской диссертации
по кафедре факультетской терапии и кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии
Омской государственной медицинской академии
(ОмГМА), врач кардиологического отделения Областной клинической больницы на станции ОмскПассажирский.
АХМЕДОВ Вадим Адильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ОмГМА.
КУЛАЕВА Людмила Алексеевна, врач кардиологического отделения Областной клинической больницы на станции Омск-пассажирский.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Д. В. Наумов, В. А. Ахмедов, Л. А. Кулаева
УДК 616.24-008.4-053.32:612.216.3+612.23:546.21
М. В. ПЕРЕСТОРОНИНА
О. В. КОРПАЧЕВА
С. В. ПАЛЬЯНОВ
К. А. ЗАМИРАЛОВ
Омская государственная
медицинская академия
Клинический родильный дом ¹ 1,
г. Омск
ЗНАЧЕНИЕ КИСЛОРОДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ
С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
ДЛЯ ПРОГНОЗА ДЛИТЕЛЬНОСТИ
ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Изучена возможность использования некоторых кислородных показателей газового состава капиллярной крови в качестве предикторов длительности искусственной
вентиляции легких, оценена взаимосвязь этих показателей с повреждением легких у
новорожденных с экстремально низкой массой тела при наличии персистирующего
фетального кровообращения.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: новорожденные с экстремально низкой массой тела, мониторинг
газового состава крови, искусственная вентиляция легких.
130
Новорожденные с экстремально низкой массой
тела (ЭНМТ) зачастую требуют проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Мониторинг газового состава крови у столь маленьких пациентов
обычно осуществляют при помощи катетера пупочной артерии, что связано с риском развития серьез-
ных осложнений [1, 2]. После 6–7 дней жизни получить артериальную кровь у новорожденного возможно только из периферической артерии, что для
недоношенных детей с ЭНМТ также опасно [3, 4].
Наиболее оправдан с технической точки зрения
мониторинг с использованием капиллярной крови.
Таблица 1
Связь между длительностью искусственной вентиляции легких, массой тела
и показателями капиллярной крови новорожденных
с экстремально низкой массой тела (n = 63)
Коэффициент корреляции Спирмена, r
Уровень значимости, p
Доверительный интервал (95 %) для коэффициента корреляции
Масса тела
–0,447
0,000239
–0,62 : –0,23
0,324
0,009688
–0,08 : 0,53
–0,343
0,005962
–0,54 : –0,1
A-aDO2
0,251
0,046324
0,004 : 0,47
RI
0,243
0,054562
–0,005 : 0,46
–0,254
0,044975
–0,48 : –0,007
FiO2
рН
SaO2 min
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Показатель
Таблица 2
Сравнение массы тела, показателей капиллярной крови новорожденных
с экстремально низкой массой тела с открытым артериальным протоком
и без него с использованием U-теста Манна–Уитни
Группа с ОАП, n=30
Группа без ОАП, n=33
Значимость
различия,
р
Медиана
Доверительный интервал
(95 %)
Медиана
Доверительный интервал
(95 %)
38
37–43
45
39–49
0,0212
SO2, %
68,2
63,4–74,1
76,9
71,3–80,1
0,0317
О2ct, мл/дл
12,65
12,2–13,9
16,3
14,6–17,7
0,00019
ИВЛ, ч
480
264–820
316
215–543
0,08929
Масса тела, г
885
830–940
930
850–980
0,19818
Показатель
рО2, мм рт. ст.
ной) крови (pO2), насыщение кислородом гемоглобина (%SO2), содержание кислорода в крови (O2ct),
альвеолярно-артериальный кислородный градиент
(A-aDO2), респираторный коэффициент (RI=A–
aDO2/paO2). Однако следует отметить, что только
при расчете по артериальной крови показатели
A-aDO2 и RI несут свой первоначальный смысл. Новизна подхода в нашем исследовании заключалась в
том, что эти показатели рассчитаны по капиллярной
крови. Их информативность и предстояло выяснить.
Учитывали также значение кислотно-основного
состояния (рН) как отражение сохранности компенсаторных механизмов организма. Концентрацию
кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) фиксировали
в момент забора газов крови. При оценке сатурации
крови (SaO2) по данным пульсоксиметрии брали в
расчет максимальное и минимальное значения за
первые 12 часов от момента поступления новорожденного в ОРиИТ. Массу тела при рождении принимали во внимание как критерий степени незрелости, в том числе легких, диурез — как косвенный
признак и критерий степени нарушения микроциркуляции. Данные показатели оценивали в течение
первых 12 часов от момента поступления ребенка в
ОРиИТ (по аналогии с тем, как это делается применительно к другим шкалам оценки тяжести состояния больных, в частности к шкале SNAP) [7].
Статистическая обработка данных. Нормальность распределения оценивали с использованием
тестов Колмогорова–Смирнова, Шапиро–Уилка
и Лиллиефорса. Поскольку только переменные рН,
pO2 и диурез имели нормальное распределение, использовали непараметрические методы статистики: ранговый коэффициент корреляции Спирмена,
гамма-корреляция, корреляция Кендалла-тау, сравнение двух независимых групп (U-критерий Ман-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Парциальное напряжение кислорода и насыщение
кислородом гемоглобина смешанной венозной крови отражают степень оксигенации всего коллектора
венозной крови после ее прохождения через капиллярное русло, однако не дают характеристик функции легких [5]. В то же время тяжесть повреждения
легких — один из факторов, определяющих длительность ИВЛ, а длительность ИВЛ, в свою очередь, во
многом определяет прогноз у новорожденного: уровень нервно-психического, моторного и интеллектуального развития, формирование хронических
заболеваний легких и др. [6]. В связи с этим весьма
важно оценить информативность кислородных показателей и коэффициентов именно капиллярной
крови для выяснения потребности новорожденного
с ЭНМТ в ИВЛ.
Цель исследования — выявление прогностической значимости показателей и коэффициентов капиллярной (смешанной венозной) крови для оценки
потребности в искусственной вентиляции легких у
новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Материал и методы исследования. Проведено
ретроспективное исследование историй болезни
новорожденных с ЭНМТ. Для достоверной оценки
длительности ИВЛ до перевода пациента на неинвазивную респираторную поддержку в выборку были
включены только выжившие на этапе пребывания
в отделении реанимации и интенсивной терапии
(ОРиИТ). Фиксировали данные длительности ИВЛ,
начиная от рождения ребенка и до его отлучения от
респиратора или перевода на малоинвазивные методы вентиляционной поддержки через назальные канюли. Из показателей газового состава капиллярной
крови были взяты в расчет лишь те, что связаны с
оценкой кислородного статуса: парциальное напряжение кислорода капиллярной (смешанной веноз-
131
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 3
Связь между длительностью искусственной вентиляции легких, массой тела и показателями капиллярной крови новорожденных с экстремально низкой массой тела с открытым артериальным протоком и без него
Группа с ОАП, n=30
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Уровень значимости различий
между коэффициентами
корреляции, р
Коэффициент
корреляции
Спирмена, r
Уровень
значимости, р
Доверительный
интервал (95 %)
Коэффициент
корреляции
Спирмена, r
Уровень
значимости, р
Доверительный
интервал (95 %)
–0,51
0,003746
–0,75 : –0,17
–0,35
0,04850
–0,63 : 0,01
0,2300
0,45
0,012018
0,09 : 0,71
0,23
0,20264
–0,14 : 0,54
0,1744
–0,32
0,084745
–0,54 : 0,18
–0,36
0,04045
–0,63 : –0,003
0,4163
AaDO2
0,34
0,062015
–0,04 : 0,64
0,13
0,46726
–0,24 : 0,464
0,2016
RI
0,41
0,023791
0,04 : 0,68
0,04
0,84406
–0,32 : 0,367
0,0706
–0,24
0,194719
–0,57 : 0,15
–0,33
0,06494
–0,61 : 0,034
0,3565
Показатель
Масса, г
FiO2
рН
SaO2 min
132
Группа без ОАП, n=33
на–Уитни) [8]. Нулевую гипотезу не учитывали при
уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Выявлена достоверная корреляционная связь между длительностью
ИВЛ и массой тела при рождении, FiO2, pH, A-aDO2,
RI, минимальным значением SaO2 в течение первых
12 часов от момента поступления в ОРиИТ (табл. 1).
Взаимодействие параметра RI с массой тела методом
корреляции Спирмена не установлено (р>0,05), однако метод гамма-корреляции дает статистически
значимую связь (r=0,172). Несмотря на достоверную зависимость переменных, в доверительный
интервал коэффициента корреляции попадает ноль
для показателей FiO2 и RI, что свидетельствует о низкой практической значимости полученных результатов. Большинство кислородных показателей не
дают объяснения длительности ИВЛ: показатель рО2
в капиллярной крови имеет довольно широкий размах этих параметров и низкую диагностическую и
прогностическую способность [9].
Связь длительности ИВЛ с градиентом A-aDO2,
определенным в пробе артериальной крови, отражает степень шунтирования крови в легких [10]. Существенная роль в шунтировании у недоношенных
новорожденных отводится функционирующему
артериальному протоку [11, 12]. В связи с этим мы
разделили выборку на две группы — по признаку
наличия или отсутствия открытого артериального
протока (ОАП). Исходя из цели настоящего исследования значимым представляется тот факт, что и в
капиллярной крови связь длительности ИВЛ с градиентом A-aDO2 присутствует, причем положительная
(r=0,25; p<0,05; n=63). При разделении больных на
группы связь показателей оставалась положительной, при этом сильнее она была у больных с ОАП
(r=0,34; n=30), однако утрачивалась ее достоверность (p=0,062). При сравнении групп по интересующим нас признакам были выявлены статистически
значимые различия по %SO2, рО2, О2ct, но не по массе при рождении (табл. 2). Различие по длительности
ИВЛ не было статистически значимым, что, вероятно, объясняется влиянием на данный показатель
множества факторов.
В группе без ОАП имела место обратная корреляция длительности ИВЛ с массой при рождении и
значением рН, а также минимальным значением сатурации. Эти признаки в большей степени характеризуют общую тяжесть состояния ребенка и в меньшей — нарушения в обмене кислорода.
Показатели нарушения потребления кислорода
(FiO2, коэффициент RI) становятся актуальными в
группе с ОАП. Данное утверждение вполне объясни-
мо с точки зрения физиологии: увеличение шунтирования кровотока в легких, требующее повышения
альвеолярной концентрации кислорода для адекватной оксигенации тканей, вызывает нарастание альвеолярно-артериальной разницы по кислороду [10].
Однако при сравнении коэффициентов корреляции
между группами достоверных различий не было выявлено (табл. 3). Возможно, для повышения уровня
статистической значимости различий необходимо
увеличить объем выборки. В целом чувствительность этих параметров оказалась довольно низкой.
Наибольший практический интерес представляют
показатель FiO2 и коэффициент RI, поскольку их доверительные интервалы не включают ноль.
Заключение. Между показателями кислородного обмена капиллярной крови и длительностью искусственной вентиляции легких существует слабая
корреляционная связь. Этот факт свидетельствует о
том, что зависимость новорожденных с экстремально низкой массой тела от вентиляционной поддержки определяется множеством факторов. Тем не менее некоторые показатели, а именно концентрация
кислорода во вдыхаемой смеси и респираторный
коэффициент, демонстрируют лучшую взаимосвязь
с зависимой переменной — длительностью искусственной вентиляции легких в группе пациентов с
открытым артериальным протоком. Полученные результаты диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения проблемы, в частности влияния
гемодинамически значимого открытого артериального протока и связанных с ним патогенетических
факторов на транспорт кислорода.
Библиографический список
1. Occlusive aortic arch thrombus in a preterm neonate /
J. V. Francis [et al.] // Pediatr Crit Care Med. – 2010. – Vol. 11,
№ 1. – P. 5–13.
2. Lower extremity ischemia following umbilical artery
catheterization: a case study and clinical update / S. J. Lin [et al.] //
Int. J. Surg. – 2009. – Vol. 7, № 3. – P. 182–186.
3. Axillary brachial plexus block for treatment of severe forearm
ischemia after arterial cannulation in an extremely low birth-weight
infant / С. Breschan [et al.] // Pediatric Anesthesia. – 2004. – Vol.
14, № 8. – Р. 681–684.
4. Iatrogenic vascular lesions in extremely low birth weight and
low birth weight neonates / Р. Gamba [et al.] // J. Vasc. Surgery. –
1997. – Vol. 26, № 4. – P. 643–646.
5. Малышев, В. Д. Кислотно-основное состояние и водноэлектролитный баланс в интенсивной терапии / В. Д. Малышев. – М., 2005. – 228 с.
ПЕРЕСТОРОНИНА Мария Вячеславовна, аспирантка кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной
медицинской академии (ОмГМА), врач-неонатолог
отделения новорожденных № 4 Клинического родильного дома № 1.
КОРПАЧЕВА Ольга Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии
с курсом клинической патофизиологии ОмГМА.
ПАЛЬЯНОВ Сергей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии с
курсом клинической патофизиологии ОмГМА.
ЗАМИРАЛОВ Кирилл Александрович, врач-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и
интенсивной терапии новорожденных Клинического родильного дома № 1.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
6. Reduction in the incidence of chronic lung disease in very low
birth weight infants: results of a quality improvement process in a
tertiary level neonatal intensive care unit / H. J. Birenbaum [et al.] //
Pediatrics. – 2009. – Vol. 123, № 1. – Р. 44–50.
7. SNAP-II and SNAPPE-II as predictors of death among infants
born before the 28th week of gestation. Inter-institutional variations /
O. Dammann [et al.] // Pediatrics. – 2009. – Vol. 124, № 5. –
Р. 1001–1006.
8. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA /
О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера, 2002. – 312 с.
9. Correlation of simultaneously obtained capillary, venous,
and arterial blood gases of patients in a pediatric intensive care unit /
D. Yildizdas [et al.] // Archives of disease in childhood. – 2004. –
Vol. 89, № 2. – Р. 176–180.
10. Гриппи, М. А. Патофизиология легких / М. А. Гриппи. –
М. : Бином, 2005. – 304 с.
11. Chen, J. Y. Patent ductus arteriosus in preterm infants /
J. Y. Chen // Pediatrics and Neonatology. – 2012. – Vol. 53,
№ 5. – Р. 275.
12. Фомичев, М. В. Респираторный дистресс у новорожденных / М. В. Фомичев. – Екатеринбург : Информационнорекламное агентство Уральской торговой компании, 2007. –
256 с.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© М. В. Пересторонина, О. В. Корпачева, С. В. Пальянов,
К. А. Замиралов
УДК 546.26+547.745+543.544-414.7
Л. Г. ПЬЯНОВА
В. А. ЛИХОЛОБОВ
Т. И. ДОЛГИХ
А. В. СЕДАНОВА
Институт проблем переработки углеводородов
Сибирского отделения РАН,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
МОДИФИЦИРОВАННЫЕ УГЛЕРОДНЫЕ
СОРБЕНТЫ КОМПЛЕКСНОГО ДЕЙСТВИЯ
ДЛЯ АППЛИКАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ
Представлены результаты стендовых медицинских испытаний образцов углеродного
сорбента, модифицированных полимером аргинина. Стендовые медицинские испытания показали, что модифицированные образцы углеродного сорбента значительно
снижают уровень провоспалительных цитокинов в плазме крови больных острым
панкреатитом, осложнившимся панкреонекрозом.
Ключевые слова: углеродный гемосорбент, модифицирование, аргинин, панкреатит,
панкреонекроз.
ям белковой природы для регуляции белкового статуса их применение ограниченно.
Повысить адсорбционные свойства сорбентов по
отношению к белкам возможно с помощью их модификации лигандами определенной природы, ферментами, аминокислотами, химическими веществами, в результате чего получают биоспецифические
иммуносорбенты [5–8].
В связи с этим несомненна актуальность исследований, направленных на увеличение адсорбционной
активности сорбента по отношению к белковым сое-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В настоящее время в медицине активно развиваются эфферентные методы лечения, применяемые
для удаления из биологических жидкостей патогенных субстратов, в основном белковой природы.
Для этих целей используют гемосорбенты, действие
которых направлено на сорбцию ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзогенного и эндогенного характера [1–4]. Весьма перспективно использование углеродных гемосорбентов.
Однако из-за невысоких адсорбционных свойств
углеродных сорбентов по отношению к соединени-
133
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Текстурные характеристики исследуемых образцов
углеродного гемосорбента
Углеродный
сорбент
Удельный объем пор, см3/г
Удельная площадь поверхности, SБЭТ, м2/г
Общий
Микро
Мезо
Макро
Исходный
394
0,630
0,013
0,604
0,013
Модифицированный
225
0,440
–
0,422
0,018
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис. 1. Схема модификации поверхности углеродного сорбента
продуктами поликонденсации аргинина
134
динениям путем модифицирования его поверхности
различными группами, способными к химическому
взаимодействию с поверхностью белковых молекул.
Аминокислоты (аминокарбоновые кислоты) являются наиболее интересными органическими соединениями в качестве модификаторов углеродной
поверхности: они способны к поликонденсации и
образованию физиологически активных полимеров.
Наличие гидрофильных концевых групп (-СООН,
-NH2) и гидрофобных (СН2)n-цепей в структуре образованных аминокислотами полимеров позволяет
поддерживать определенный баланс между функциональными группами поверхности сорбента при
контакте с белками.
Исследования, связанные с изучением особенностей сорбции кислород- и азотсодержащих мономеров (аминокислоты и др.) и способов их закрепления
на поверхности углеродных материалов, актуальны
как в теоретическом отношении (выявление и объяснение закономерностей сорбции белков на углеродной поверхности, «локально» модифицированной полимерами), так и в практическом (создание
углеродных сорбентов медицинского назначения).
Цель исследования — изучение особенностей
взаимодействия модифицированных углеродных гемосорбентов с белками плазмы крови в модельных
экспериментах и реальных системах.
Материал и методы исследования. Исследования были проведены на образцах углеродного
мезопористого сорбента, полученных в Институте
проблем переработки углеводородов Сибирского
отделения РАН, до и после модифицирования полимером аргинина. Модифицирование аргинином
проводили на поверхности образца углеродного
сорбента, полученного из пористого углеродного
материала, подвергнутого гидромеханической обработке и окислению [9, 10]. Исходный образец
углеродного сорбента (образец 1) представлял собой мезопористый сорбент со следующим размером
гранул: ≥1,25 мм (2 %), 1,00 мм (54 %), 0,63 мм (43 %) и
≤0,50 мм (1 %) (табл. 1).
Для модифицирования поверхности углеродного сорбента использовали аргинин производ-
ства фирмы Merck (Германия). Аргинин (1-амино4-гуанидинвалериановая
кислота,
2-амино-5пентановая кислота) — алифатическая основная
α-аминокислота. Она оптически активна, имеет формулу (С6H14N4O2), молекулярную массу
(174,2 г/ моль); pI (изоэлектрическая точка) — 11,2,
диаметр молекулы — 0,8 нм. Аргинин — это бесцветные кристаллы, хорошо растворимые в воде. Схема
модифицирования представлена на рис. 1.
Удельную поверхность и пористую структуру
изучали адсорбционным методом по адсорбциидесорбции азота на объемной вакуумной автоматизированной статической установке Gemini 2380
(Micromeritics, Англия) [11]. Рельеф и морфологию
поверхности определяли растровой электронной
микроскопией на электронном микроскопе JSM6460 LV (JEOL, Япония). Состав и содержание функциональных групп (кислород- и азотсодержащие
группы) исследовали химическими титриметрическими методами, а массы нанесенного полимера гравиметрическим методом.
Адсорбционные свойства образцов углеродного
сорбента изучали спектрофотометрически на приборе CECIL 1021. Адсорбционные свойства полученных образцов углеродного сорбента оценивали
по отношению к белкам-маркерам из модельных
растворов (лактальбумин, лизоцим) производства
Sigma-Aldrich (США). Величину сорбции лизоцима определяли по разности оптической плотности
раствора белка до и после адсорбции спектрофотометрическим методом при длине волны 280 нм
и толщине поглощающего слоя 10 мм. Адсорбционные свойства образцов углеродного сорбента
изучали в области рН 7,4, близкой к величине рН
крови.
Стендовые медицинские испытания гемосорбентов проводили по разработанным методикам на базе
Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии. Исследовали плазму больных острым панкреатитом, осложненным панкреонекрозом, различной
этиологии. Уровень провоспалительных интерлейкинов (ИЛ) регистрировали до и после проведения
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
а
б
Рис. 2. Электронно-микроскопические снимки гранул
исходного углеродного сорбента (а) и модифицированного (б)
Таблица 2
Адсорбционные свойства образцов по отношению к белкам
Величина адсорбции
белков-маркеров, %
Углеродный
сорбент
Величина адсорбции цитокинов,
%
Лизоцим
α-лактальбумин
ИЛ-6
ИЛ-8
М.М. 14300;
pI 10,2
М.М. 14200;
pI 4,4
М.М. 21000;
pI 6,2
М.М. 8500;
pI 9,9
Исходный
59
57
37
59
Модифицированный
70
63
41
85
Примечание. М.М. — молекулярная масса молекулы белка.
этом наблюдали полное исчезновение микропор и
некоторое увеличение объема макропор. Удельная
поверхность модифицированного образца уменьшалась, по сравнению с исходным материалом, практически в 2 раза. Определение массы нанесенного
полимера гравиметрическим методом показало, что
количество модификатора на углеродном сорбенте
составляет 12–15 % от общей массы сорбента.
Таким образом, модификация выбранной аминокислотой при последующей его поликонденсации на
поверхности исходного углеродного сорбента приводит к изменению его текстурных характеристик
и морфологии. Для модифицированного образца
сохраняется мезопористая структура, что должно
благоприятно повлиять на адсорбцию среднемолекулярных белков.
Определение общего азота позволило установить, что в структуре модифицированного образца
появляется азот (~ 4 %). Таким образом, в результате
химического модифицирования выбранной аминокислотой происходят изменения в составе и содержании функциональных групп на поверхности углеродного сорбента.
Повышение содержания на поверхности модифицированного сорбента азот- и кислородсодержащих функциональных групп влияло и на его адсорбционные свойства по отношению к соединениям
белковой природы. Модифицированный образец
обладал значительно большей адсорбционной способностью по отношению к исследуемым белкам по
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
сорбции методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов
Pro Con (Санкт-Петербург) на планшеточном фотометре Multiscan. Количество иммуноглобулинов A,
M и G исследовали нефелометрическим методом.
Статистическую обработку полученных данных
проводили с помощью программы R-med.
Результаты и их обсуждение. При модификации
углеродной поверхности сорбентов изменялись их
текстурные характеристики, состав и содержание
функциональных групп, что подтверждено физикохимическими методами анализа. Методом растровой электронной микроскопии было изучено влияние модифицирования на морфологию углеродного
сорбента. Анализ электронных микрофотографий
показал, что в результате модификации углеродной поверхности форма и размеры гранул сорбента
практически не изменяются: их средний размер составляет около 0,60 мм (рис. 2).
Пропитка углеродного сорбента раствором аргинина с последующей поликонденсацией модификатора на его поверхности при выбранных параметрах модифицирования привела к локальному
(«островковому») распределению полимерной пленки (рис. 2б).
Поликонденсация аргинина на углеродном материале снижала удельную площадь поверхности и
общий объем пор прежде всего за счет уменьшения
объема мезопор, на поверхности которых, вероятно,
и протекает реакция поликонденсации (табл. 1). При
135
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
сравнению с исходным углеродным сорбентом, особенно к лизоциму (табл. 2).
Стендовые медицинские испытания показали,
что модифицированные образцы углеродного сорбента значительно снижают уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-8) в плазме крови
при остром панкреатите, осложненном панкреонекрозом. Кроме того, углеродные сорбенты не влияют на концентрацию иммуноглобулинов, играющих
важную роль в защите организма, что является положительным моментом. Скорее всего, более высокие адсорбционные свойства модифицированного
образца к ИЛ-8 объясняются его структурой и природой молекулы, а также свойствами нанесенного
модификатора. Можно предположить, что сорбция ИЛ-8 протекает при взаимодействии функциональных групп модифицированного сорбента с поверхностными группами белка. При этом данные
взаимодействия близки по своей природе тем процессам, которые происходят при сорбции лизоцима
на модифицированном образце сорбента: оба белка
имеют среднюю молекулярную массу, а их pI располагаются в области рH > 7.
Заключение. Cтендовые медицинские испытания подтвердили избирательные свойства модифицированных углеродных сорбентов по отношению
к белкам средней молекулярной массы, в частности
провоспалительным цитокинам. К иммуноглобулинам модифицированные сорбенты не проявляют
активности. Основное влияние на взаимодействие
молекул цитокинов с модифицированной поверхностью сорбентов оказывает локальное нанесение полимерной пленки аминокислот на поверхность углеродного носителя с соответствующими изменениями его текстурных и кислотно-основных свойств.
Библиографический список
1. Bansal, C. R. Activated Carbon Adsorbtion / C. R. Bansal, M.
Goyal. - New York : Taylor & Francis Group, 2005. – 498 p.
2. Molecular simulation of protein adsorption and desorption
on hydroxyapatite surfaces / J. W. Shen [et al.] // Biomaterials. –
2008. – Vol. 29. – P. 513–532.
3. Симбирцев, А. С. Цитокины: классификация и биологические функции / А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. –
2004. – № 2. – С. 28.
4. Сорбционные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / С. Н. Покровский [и др.] // Кардиологический вестник. – 2006. – Т. 13, № 1. – С. 47–52.
5. Горчаков, В. Д. Селективные гемосорбенты / В. Д. Горчаков, В. И. Сергиенко, В. Г. Владимирова. – М. : Медицина,
1989. – 224 с.
6. Алексейчук, В. С. Перспективы использования экстракорпоральной иммунокоррекции в комплексном лечении
СПИД / В. С. Алексейчук, Д. Р. Петрунин, Ю. М. Лопухин //
Иммунология. – 1991. – № 3. – С. 17–21.
7. Получение и свойства комбинированных сорбентов на
основе модифицированного угля и глубоководных пелоидных
систем / С. С. Ставицкая [и др.] // Эфферентная терапия. –
2007. – Т. 13, № 4. – С. 13–20.
8. Mechanism of reductive oxygen adsorption on active
carbons with various surface chemistry / V. V. Strelko [et al.] //
Surface Science. – 2004. – Vol. 548. – P. 281–290.
9. Суровикин, В. Ф. Новые гемо- и энтеросорбенты на основе нанодисперсных углерод-углеродных материалов / В. Ф.
Суровикин, Л. Г. Пьянова, Л. С. Лузянина // Российский химический журнал. – 2007. – № 5. – С. 159–165.
10. Пьянова, Л. Г. Углеродные сорбенты в медицине и протеомике / Л. Г. Пьянова // Химия в интересах устойчивого развития. – 2011. – № 2. – С. 1–10.
11. Грег, С. Адсорбция. Удельная поверхность. Пористость /
С. Грег, К. Синг. – М. : Мир, 1984. – 310 с.
ПЬЯНОВА Лидия Георгиевна, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Института проблем переработки углеводородов Сибирского
отделения РАН.
ЛИХОЛОБОВ Владимир Александрович, доктор
химических наук, профессор, член-корреспондент
РАН, директор Института проблем переработки
углеводородов Сибирского отделения РАН.
ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских
наук, профессор, заведующая Центральной научноисследовательской лабораторией Омской государственной медицинской академии.
СЕДАНОВА Анна Викторовна, кандидат химических наук, инженер Института проблем переработки углеводородов Сибирского отделения РАН.
Адрес для переписки: 644040, г. Омск, ул. Нефтезаводская, 54.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Л. Г. Пьянова, В. А. Лихолобов, Т. И. Долгих,
А. В. Седанова
Книжная полка
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Практическое руководство по анестезиологии : практ. рук. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : МИА, 2011. –
552 с. – ISBN 978-5-8948-1866-5.
136
Приведены современные данные о тактике, технике и возможных осложнениях различных вариантов анестезии. Представлены фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов, применяемых в
современной анестезиологии. В отдельные главы вынесены проблемные вопросы боли и качества оценки
глубины анестезии. Представляет интерес как для начинающих, так и для опытных анестезиологов, а также
для врачей всех специальностей, связанных с хирургией.
УДК 547.292:616-099:612.13
Уральская государственная
медицинская академия,
г. Екатеринбург
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
А. А. РЕУТОВ
Н. В. ЗОТОВА
В. А. АКСЕНОВ
Е. Ю. ГУСЕВ
В. Г. СЕНЦОВ
А. Д. ТЕРЯЕВ
Институт иммунологии и физиологии
Уральского отделения РАН,
г. Екатеринбург
Областной центр острых отравлений,
г. Екатеринбург
ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
И ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО ОБМЕНА
У БОЛЬНЫХ В ТОКСИКОГЕННУЮ ФАЗУ
ОТРАВЛЕНИЯ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Нарушения центральной гемодинамики и развитие экзотоксического шока у больных
с отравлением уксусной кислотой связывают с желудочно-кишечным кровотечением, отечностью слизистой пищевода и желудка. Нами обследовано 59 больных с
отравлением уксусной кислотой различной степени тяжести. Выявлена корреляционная зависимость между состоянием транскапиллярного обмена и показателями
центральной гемодинамики. Нарушения транскапиллярного обмена при отравлениях
уксусной кислотой носят системный характер.
Ключевые слова: отравление уксусной кислотой, транскапиллярный обмен, центральная гемодинамика.
которых изучают нарушения системного воспалительного ответа при острых отравлениях уксусной
кислотой [3]. По их мнению, при отравлениях уксусной кислотой развитие экзотоксического шока
может быть связано с выделением цитокинов, повреждением стенки эпителия сосудов и нарушением транскапиллярного обмена.
Цель исследования — изучение центральной гемодинамики и транскапиллярного обмена у больных в
токсикогенную фазу отравления уксусной кислотой.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 59 больных с отравлением
уксусной кислотой. Исследование центральной гемодинамики проводили методом импедансной реоплетизмографии с расчетом ударного объема (УО),
ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ),
удельного периферического сопротивления (УПС)
по W. G. Kubicek. Также измеряли систолическое
(АД сист.) и диастолическое (АД диаст.) артериальное давление, рассчитывали АД сред. Конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ)
рассчитывали по методике А. С. Мелентьева [4].
Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли
методом разведения синего Эванса.
Состояние транскапиллярного обмена изучали
с помощью модифицированной методики В. П. Казначеева [5] с расчетом проницаемости капилляров
для жидкости до (Вф) и после (Вф1) нагрузки в мл и для
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Острые отравления веществами прижигающего
действия и сегодня являются одним из наиболее распространенных этиологических факторов острых
бытовых отравлений. В последние годы уменьшилось число отравлений прижигающими жидкостями
вообще и уксусной кислотой в частности. По данным Московского городского токсикологического
центра Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, отравления
уксусной кислотой в структуре отравлений в период
с 2000 до 2005 года составили 6,2 %, летальность снизилась с 25,7 до 16,4 % [1]. Заболеваемость отравлениями уксусной кислотой в целом по Свердловской
области снизилась с 16,9 случаев на 100 тыс. населения в 2000 году до 10,1 случая в 2010-м.
По данным Е. А. Лужникова, нарушения гемодинамики — один из характерных синдромов при отравлениях уксусной кислотой, частота развития экзотоксического шока при этом составляет 64,5 % [1].
Именно экзотоксический шок является причиной
смерти в первые сутки при отравлениях уксусной
кислотой [2]. В основе расстройств центральной гемодинамики и экзотоксического шока лежит целый
ряд факторов, и прежде всего абсолютная гиповолемия, обусловленная плазмопотерей через ожоговую
поверхность, кровотечением, тяжелым метаболическим ацидозом, развитием ДВС-синдрома и т. д.
В литературе появились единичные работы, авторы
137
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой на этапе поступления
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Степень тяжести больных с острыми отравлениями уксусной кислотой
Контрольная группа,
M±m
Показатель
легкая, n=20
тяжелая,
n=15
средняя, n=24
достоверность
M±m
р
M±m
р
р1
M±m
р
р1
р2
АД сист., мм рт. ст.
125,0 ± 2,26
125,0 ± 2,26
> 0,05
123,5 ± 1,8
> 0,05
> 0,05
91,3 ± 1,8
< 0,001
< 0,001
< 0,001
АД диаст., мм рт. ст.
73,3 ± 1,83
73,3 ± 1,83
> 0,05
78,7 ± 1,2
> 0,05
> 0,05
50,9 ± 2,2
< 0,001
< 0,001
< 0,001
АД сред., мм рт. ст.
94,6 ± 1,47
94,6 ± 1,4
> 0,05
97,5 ± 1,3
> 0,05
> 0,05
67,6 + 1,9
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Пульс, мин–1
77,0 ± 2,0
82,0 ± 2,0
< 0,05
85,0 ± 2,0
< 0,001
> 0,05
89,0 2,0
< 0,001
> 0,05
> 0,05
УИ, мл/м2
51,2 ± 1,2
44,4 ± 1,7
< 0,05
32,4 ± 2,9
< 0,001
< 0,001
22,3 ± 0,8
< 0,001
< 0,001
< 0,001
СИ, л/(мин/м2)
3,88 ± 0,09
3,8 ± 0,2
> 0,05
2,8 ± 0,22
< 0,05
< 0,05
2,09 ± 0,1
< 0,001
< 0,001
< 0,001
УПС, дин х с х см–5/м2
629,7 ± 18,6
800,0 ± 46,1
< 0,05
1159,2 ± 53,7 < 0,001
< 0,05
907,3 ± 43,4
< 0,001
> 0,05
> 0,05
КДЛЖ, мм рт. ст
17,2 ± 0,7
15,4 ± 0,41
> 0,05
11,1 ± 0,2
< 0,001
< 0,001
8,98 ± 1,3
> 0,05
< 0,001
< 0,001
ЦВД, см вод. ст.
9,6 + 2,7
6,43 ± 0,2
< 0,05
2,9 ± 0,3
< 0,001
< 0,05
1,8 + 0,3
< 0,001
> 0,05
> 0,05
ОЦК, мл/кг
70 + 4,2
62,6 ± 1,5
> 0,05
54,5 ± 1,5
< 0,05
> 0,05
41,1 ± 0,1
< 0,001
< 0,001
< 0,05
ОЦП, мл/кг
43,8 ± 0,4
35,8 ± 0,7
< 0,001
34,5 ± 0,6
< 0,05
> 0,05
25,5 + 0,2
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Примечание. Здесь и далее: P — достоверность отличий от показателей контрольной группы;
p1 — достоверность отличий от показателей первой группы; р2 — достоверность отличий от показателей второй группы.
Таблица 2
Показатели проницаемости капилляров у больных с отравлением уксусной кислотой на этапе поступления
Гидростатическая проба
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Проницаемость
капилляров
138
Контрольная группа, n=19
Легкая степень, n=20
Средняя степень, n=24
Тяжелая степень, n=15
до пробы
после пробы
до пробы
после пробы
до пробы
после пробы
до пробы
после пробы
Для жидкости
2,57 + 0,2
5,41 ± 0,4
1,32 + 0,3
р < 0,001
–3,1 ± 0,2
р < 0,001
–2,71 + 0,4
р < 0,001
р1 < 0,001
–6,66 ± 0,6
р < 0,001
р1 < 0,001
–6,85 ± 1,0 р
< 0,001
р1 < 0,001 р2
< 0,001
–17,6 ± 1,7
р < 0,0001
р1 < 0,001
р2 < 0,001
Для белка
4,31 + 0,2
8,12 + 0,3
4,27 ± 0,2
р > 0,05
8,06 ± 0,3
р > 0,05
–3,55 + 0,5
р < 0,001
р1 < 0,001
–6,77 ± 0,8
р < 0,001
р1 < 0,001
–9,0 ± 1,9
р < 0,001
р1 < 0,001
р2 < 0,001
–27,2 ± 1,7
р < 0,001
р1 < 0,001
р2 < 0,001
белка до (Р) и после (Р2) нагрузки в процентах. При
вычислении необходимо сохранять знаки «минус» и
«плюс», так как они обеспечивают направление движения жидкости и белка. При «минусе» вектор проницаемости будет обращен в направлении «кровь–
ткань», а знак «плюс» свидетельствует о движении
жидкости или белка в направлении «ткань–кровь».
Тяжесть общего состояния пациентов оценивали по
классификации Е. А. Лужникова [6].
При статистической обработке рассчитывали
среднюю арифметическую, среднее квадратичное
отклонение с последующим вычислением достоверности различий по Стьюденту. Внутригрупповую
корреляцию проводили с помощью метода Пирсона и регрессионного нелинейного анализа. Все математические расчеты выполняли на персональном
компьютере (MS Windows 7) с использованием программ Excel и Statistica.
Результаты и их обсуждение. Как видно из данных табл. 1, у больных легкой и средней степени тяжести при поступлении в реанимационное отделение токсикологического центра АД сист., АД диаст.
и АД сред. достоверно не отличались от показателей
контрольной группы. ОЦК, объем циркулирующей
плазмы (ОЦП) и центральное венозное давление
(ЦВД) прогрессивно снижались. У больных легкой
степени УИ при этом статистически значимо умень-
шался на 13,3 % и составлял 44,4±1,7 мл/м2. Увеличение частоты сердечных сокращений на 10,4 % нивелировало снижение СИ (р<0,05). УПС возрастало до
800,0±46,1 дин х с х см–5/м2.
До проведения гидростатической пробы проницаемость капилляров для воды и белка по отношению к контрольной группе достоверно не изменялась (табл. 2). После проведения гидростатической
пробы достоверно увеличилась проницаемость только для воды, составив –3,1±0,2 мл (р<0,001). Вектор
проницаемости имел отрицательное значение, что
свидетельствовало о переходе жидкости через сосудистую стенку в ткани. Была выявлена достоверная
корреляционная зависимость между показателями
гиповолемии и увеличением капиллярной проницаемости для жидкости. У больных средней степени
нарастала гиповолемия. Отмечали достоверное снижение преднагрузки, что подтверждалось уровнем
КДДЛЖ. УИ и СИ снижались, а УПС возрастало до
1159,2±53,7 дин х с х см–5/м2.
При проведении корреляционного анализа до
выполнения гидродинамической пробы была обнаружена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между повышением Вф и ОЦП, Вф
и ОЦК, Вф и ЦВД, Вф и КДДЛЖ. Корреляционный
анализ выявил также отрицательную корреляционную зависимость между Вф и УИ (r=–0,41; р<0,02),
дочке, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови и объем циркулирующей плазмы). Снижение коллоидно-осмотического давления
является одной из причин развития гиповолемии и
экзотоксического шока.
Библиографический список
1. Лужников, Е. А. Экспресс-диагностика нарушений гемодинамики в токсикологической реанимационной практике :
метод. рек. / Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, А. А. Цветков. – М., 1980. – 20 с.
2. Зислин, Б. Д. Мониторинг дыхания и гемодинамики при
критических состояниях / Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков. – Екатеринбург : Сократ, 2006. – 329 с.
3. Лейдерман, И. Н. Современная нутритивная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при
синдроме системного воспалительного ответа у больных в
критических состояниях : автореф. дис. … докт. мед. наук /
И. Н. Лейдерман. – Екатеринбург, 2003. – 67 с.
4. Мелентьев, А. С. Неинвазивный комплексный метод
исследования сократительной функции сердца / А. С. Мелентьев // Кардиология. – 1981. – Т. 21, № 3. – С. 87–92.
5. Казначеев, В. П. Клиническая патология транскапиллярного обмена / В. П. Казначеев, А. Н. Дзизинский. – М. : Медицина, 1975. – 240 с.
6. Лужников, Е. А. Клиническая токсикология / Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова. – М. : Медицинское информационное агентство, 2008. – 567 с.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Вф и СИ (r=–0,44; р<0,02). После проведения гидродинамической пробы были зарегистрированы те же
зависимости, однако величина коэффициентов корреляции в большинстве случаев увеличивалась, как
и их достоверность.
В отличие от пациентов с отравлением легкой
степени у больных с отравлением средней степени
тяжести отмечали отрицательную корреляционную
зависимость между повышением проницаемости
для белка %Р и ОЦП, %Р и ОЦК и положительную
корреляционную зависимость между %Р и КОД
(r=+0,41; р<0,05). Снижение ОЦП, ОЦК, ЦВД и
КДДЛЖ достоверно коррелировало со снижением
УИ и СИ. После проведения гидродинамической
пробы выявленные зависимости сохранялись, а в
некоторых случаях отмечалось увеличение коэффициента корреляции.
У больных с тяжелым отравлением уксусной
кислотой имели место более выраженные волемические и гемодинамические расстройства, в частности артериальная гипотензия. УИ при этом достоверно снижался на 36,1 %, составляя 32,4±2,9 мл/ м2,
СИ — до 2,8±0,22 (р<0,001). УПС возрастало до
1159,2±53,7 дин х с х см–5/м2.
Нарушения транскапиллярного обмена и состояние гемодинамики у пациентов с отравлением тяжелой степени носили критический характер. Проницаемость капилляров до проведения гидростатической пробы по отношению к контрольной группе
увеличивалась в 3,87 раза для жидкости и в 2,11 раза
для белка, составляя соответственно 6,85±1,0 мл и
–9,0±1,9 % (р<0,001). Вектор проницаемости также
имел отрицательное значение, что свидетельствовало о переходе жидкости и белка через сосудистую
стенку в ткани еще до проведения нагрузочной пробы. По окончании гидродинамической пробы отмечали дальнейшее увеличение капиллярной проницаемости для воды до –17,6±1,7 мл, то есть в 4,3 раза
по отношению к исходному этапу (р<0,001), и белка
до –27,2±1,7 %, то есть в 4,35 раза также по отношению к исходному этапу (р<0,001).
Выводы
1. При острых отравлениях уксусной кислотой
имеет место не только потеря жидкости через ожоговую поверхность и вследствие желудочно-кишечного кровотечения, но и системное нарушение капиллярной проницаемости.
2. Степень выраженности повышения проницаемости капилляров для жидкости и белка зависит от
степени тяжести отравления уксусной кислотой.
3. Выявлена корреляционная зависимость между
потерей жидкости через сосудистую стенку капилляра и основными показателями центральной гемодинамики (ударный индекс, сердечный индекс,
конечное диастолическое давление в левом желу-
РЕУТОВ Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры токсикологии
Уральской государственной медицинской академии
(УрГМА).
ЗОТОВА Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН.
АКСЕНОВ Влад Александрович, аспирант кафедры токсикологии УрГМА.
ГУСЕВ Евгений Юрьевич, главный научный сотрудник Института иммунологии и физиологии
Уральского отделения РАН.
СЕНЦОВ Валентин Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
токсикологии УрГМА.
ТЕРЯЕВ Александр Данилович, кандидат медицинских наук, врач-токсиколог Областного центра
острых отравлений.
Адрес для переписки: Andrew.Tox.S@gmail.com
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© А. А. Реутов, Н. В. Зотова, В. А. Аксенов, Е. Ю. Гусев,
В. Г. Сенцов, А. Д. Теряев
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
139
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616-001.17-008.9:615
А. А. РЫБАКОВ
Городская клиническая больница
скорой медицинской помощи ¹ 1,
г. Омск
ВЛИЯНИЕ
ФЛЮИДИЗИРУЮЩЕЙ УСТАНОВКИ
НА УРОВЕНЬ ЭНДОТОКСИКОЗА
У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ
ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
Изучены синдром эндогенной интоксикации и процессы свободнорадикального
окисления у 48 пациентов с тяжелой ожоговой травмой. Выявлено, что включение
в комплекс интенсивной терапии тяжело обожженных флюидизирующей установки
«Сатурн-90» позволяет значительно уменьшать выраженность указанных изменений.
Данный факт, вероятно, объясняется способностью аппарата оказывать минимальное
давление на раны, ограничивая деструкцию тканей и протеолиз, и тем самым снижать
поступление токсических продуктов в кровь.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: термическая травма, свободнорадикальное окисление, лечение.
140
Частота ожогов в развитых странах достигает
1:1000 населения в год, а летальность остается достаточно высокой даже в специализированных
стационарах. При этом патогенетическую роль в
смертельных исходах обожженных играют присоединившиеся инфекция и эндогенная интоксикация
[1, 2]. Высокий уровень и продолжительный период
эндогенной интоксикации обусловливают высокий
риск развития жизнеугрожающих осложнений и
полиорганной дисфункции [3]. Вещества низкой и
средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) рассматриваются как универсальные
маркеры эндогенной интоксикации, образующиеся
в процессе протеолиза в поврежденных тканях, а
также в самой плазме при выходе в кровь протеолитических ферментов [4]. Эндогенная интоксикация
при ожоговой травме представляет собой сложный
многокомпонентный процесс, при этом важную
роль играют источник токсемии, механизмы депонирования, нейтрализации и выведения токсинов,
а также биологические барьеры, предупреждающие
прорыв токсинов за пределы источника [5, 6]. При
тяжелой термической травме синдром эндогенной
интоксикации может осложняться нарушением деятельности жизненно важных органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию
и выведение токсических веществ.
Цель исследования — дальнейшее изучение
природы эндотоксемии и степени ее выраженности
у пациентов с термической травмой, а также влияния флюидизирующей установки на данный патологический процесс.
Материал и методы исследования. Было обследовано и пролечено 48 (41 мужчина и 7 женщин)
больных с тяжелой термической травмой; средний
возраст пациентов составил (М±σ) 31,7±6,5 года.
Больных разделили на три группы: в I (n=26) вошли больные с ожогами II–III степени, получавшие
стандартную интенсивную терапию, во II (n=22) —
больные, получавшие дополнительно лечение на
флюидизирующей установке «Сатурн-90», в III (контроль) — 20 здоровых лиц того же возраста. Ожоги
II–III степени площадью от 20 до 40 % поверхности
тела пламенем имелись в 71 % случаев, а ожоги кипятком — в 29 % случаев. Больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной
терапии в течение первых суток с момента получения ожоговой травмы. Клиническую и лабораторную оценку состояния больных проводили на 1-, 3-,
7-, 14- и 30-е сутки пребывания в стационаре. Согласно стандартизированному подходу к лечению
больных с тяжелой термической травмой базисная
терапия включала в себя инфузионную, антибактериальную и антикоагулянтную терапию, гемодинамическую и респираторную поддержку, парентеральное и энтеральное питание, профилактику образования острых стрессовых язв и обезболивание.
На флюидизирующую установку пациентов переводили на третьи сутки. Показанием для перевода служила локализация ожогов на задней поверхности
тела, нижних и верхних конечностях.
Уровень эндотоксикоза оценивали по концентрации ВНСММ и ОП в моче, плазме крови и на
эритроцитах [7], а также лейкоцитарному индексу
интоксикации (ЛИИ). Конечный расчет содержания
ВНСММ проводили путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и
полученными значениями экстинкций для каждого
типа определения: плазмы и эритроцитов. Концентрацию ВНСММ при 238, 242 и 246 нм рассчитывали
отдельно, поскольку в этом спектре длин волн, как
известно, регистрируются вещества катаболического происхождения, продукты распада клеток тканей,
вещества микробной природы, ксенобиотики и т. д.
Статистическую обработку осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 и
Excel [8].
Результаты и их обсуждение. При тяжелой термической травме отмечали увеличение содержания ОП
в моче во все сроки наблюдения в 6–2 раза. ОП —
это бактериальные и кишечные токсины, а также
вещества, образующиеся в процессе аутолиза и гипоксии органов. Это пептиды, как правило, с нерегулируемым содержанием и непредсказуемыми свойствами [9]. Между группами достоверно значимые
различия в содержании ОП наблюдали на 7- и 14-е
прежнем уровне, что свидетельствовало о сохраненной сорбционной способности эритроцитов и благоприятном прогнозе. Содержание ВНСММ в моче
больных с термическими ожогами при поступлении
в 6 раз превышало контрольные значения. В дальнейшем у больных I группы с 7-х суток выявляли
снижение содержания ВНСММ в моче в 5 раз, а во
II группе — увеличение их концентрации в 2 раза.
Уменьшение через 1–2 недели количества
ВНСММ на эритроцитах, тенденция к их увеличению в плазме крови и уменьшение их содержания
в моче у пациентов I группы — признаки развития
четвертой фазы эндогенной интоксикации — фазы
несостоятельности систем гомеостаза и декомпенсации органов детоксикации. Включение в комплексное лечение больных с термической травмой
флюидизирующей установки позволило значительно снизить содержание ВНСММ в плазме и увеличить их количество на мембранах эритроцитов и в
моче, что является прогностически благоприятным
признаком, свидетельствующим о сохранной детоксикационной функции органов.
Кроме того, было выявлено увеличение катаболического пула ВНСММ плазмы у больных с тяжелыми ожогами во все сроки лечения. При поступлении у всех обожженных отмечали увеличение его
содержания в плазме в 3,5 раза, на эритроцитах на
25–45 %, а в моче в 10 раз по сравнению с контролем. В ходе лечения у пациентов II группы наблюдали снижение данного показателя в 3 раза, а через
две недели он не отличался от контроля. У пациентов
I группы концентрация ВНСММ катаболического
пула оставалась на прежнем уровне.
Выводы
1. Тяжелая термическая травма сопровождается
усилением процессов свободнорадикального окисления и выраженным синдромом эндогенной интоксикации.
2. Возникновение синдрома эндогенной интоксикации связано с накоплением избыточного количества межуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое действие на органы и системы жизнеобеспечения.
3. Включение в комплекс интенсивной терапии
тяжело обожженных флюидизирующей установки
позволяет значительно уменьшать выраженность
данных изменений, что, вероятно, связано с ее эффектом оказывать минимальное давление на раны,
уменьшая деструкцию тканей и протеолиз, и тем самым снижать поступление токсических продуктов в
кровь.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
1. Вазина, И. Р. Термическая травма: летальность, причины
смерти, диагностические ошибки и ятрогенные осложнения /
И. Р. Вазина, С. Н. Бугров, С. А. Бухвалов // II съезд комбустиологов России : сб. науч. тр. – М., 2008. – С. 11–13.
2. Скворцов, Ю. Р. Сортировка тяжело обожженных при
массовом поступлении / Ю. Р. Скворцов, С. А. Петрачков //
Комбустиология. – 2004. – № 6. – С. 53–54.
3. Верещагин, Е. И. Липидные метаболиты как факторы
танатогенеза при гнойно-септических заболеваниях / Е. И. Верещагин // Вестник интенсивной терапии. –2003. – № 4. –
С. 23–26.
4. Келина, Н. Ю. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза / Н. Ю. Келина,
В. Г. Васильков, Н. В. Безручко // Вестник интенсивной терапии. – 2002. – № 4. – С. 13–17.
5. Matsukawa, A. Pivotal role of the CC chemokine,
macrophage-derived chemokine, in the innate immune response /
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
сутки. В эти же сроки у больных II группы уровень
ОП в моче был на 27 и 12 % ниже, чем у больных I
группы. Достоверно значимое снижение содержания ОП в моче по отношению к первым суткам в
I группе регистрировали с 14-х суток, а во II группе — на неделю раньше.
При стандартной терапии у больных на протяжении двух недель выявляли повышенное содержание
ОП в плазме крови: при поступлении — в 18 раз, на
3-и, 7-е и 14-е сутки — в 11–14 раз по отношению
к контролю. Снижение уровня ОП в плазме крови
отмечали через месяц, однако и в эти сроки он превышал в 5 раз контрольные значения. Во II группе
содержание ОП в плазме при поступлении, на 3-и
и 7-е сутки не имело значимых отличий от I группы.
И лишь спустя две недели появлялись достоверно
значимые различия: уровень ОП снижался до контрольных значений, в то время как в I группе оставался повышенным в 14 раз.
Содержание ОП на эритроцитах при тяжелой
термической травме оставалось повышенным по
сравнению с группой контроля во все сроки наблюдения в 6–15 раз. Достоверно значимые различия
между параметрами ОП эритроцитов I и II групп отмечали через 3, 7 и 14 суток: содержание ОП на эритроцитах в эти сроки в I группе было в 2–2,5 раза
выше, чем во II группе. Более быстрое снижение
уровня ОП в плазме крови во II группе является положительным прогностическим признаком. Параллельное снижение содержания ОП в моче, плазме
и на эритроцитах свидетельствовало об уменьшении деструктивных и протеолитических процессов в тканях и снижении поступления токсических
продуктов в кровь, что обусловлено способностью
флюидизирующей установки предельно уменьшать
механическое давление на ткани и в более короткие
сроки высушивать ожоговый струп.
Тяжелая термическая травма сопровождалась
увеличением ЛИИ, значения которого превышали
контрольные в 2–5 раз. Однако через 3 и 7 суток
у больных II группы, по сравнению с I группой, наблюдали достоверное снижение данного показателя
на 30 и 45 % соответственно. ЛИИ повышался вследствие роста числа молодых форм нейтрофилов, что
свидетельствовало о выраженности воспалительного процесса и раздражении костного мозга бактериальными токсинами и продуктами лейколиза.
У пациентов с тяжелой термической травмой
было зарегистрировано достоверное увеличение
содержания ВНСММ во всех трех исследуемых
средах и во все сроки лечения. Выявленное уже при
поступлении значительное увеличение содержания
ВНСММ в плазме крови и на мембранах эритроцитов характерно для развития второй фазы эндогенной интоксикации (фаза накопления токсичных
продуктов). Максимальное увеличение концентрации ВНСММ в плазме крови пациентов обеих основных групп в 6 раз по отношению к контролю отмечали на третьи сутки. В дальнейшем в обеих группах данный показатель снижался. Однако в группе
лечившихся на флюидизирующей установке содержание ВНСММ на 7-е сутки было в 2 раза, а на 14-е —
в 2,5 раза меньше, чем в I группе, что, вероятно, связано с меньшим их выделением из ожоговых ран.
При поступлении выявляли увеличение содержания ВНСММ в 3,5 раза на мембранах эритроцитов в
обеих группах обожженных. В процессе лечения у
пациентов I группы через неделю наблюдали снижение их концентрации в 2,5–3 раза, в то время как
у пациентов II группы их количество оставалось на
141
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
A. Matsukawa, C. M. Hogaboam, N. W. Lukacs // J. Immunol. –
2000. – Vol. 164, № 10. – P. 5362–5368.
6. Wong, P. M. Genes, receptors, signals and responses to
lipopolysaccharide endotoxin / P. M. Wong, S. W. Chugn, B. M.
Sultzer // Scand. J. Immunol. – 2000. – Vol. 51, № 2. – Р. 123–
127.
7. Малахова, М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М. Я. Малахова // Эфферентная терапия. – 2000. –
Т. 6, № 4. – С. 3–14.
8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц ;
пер. с англ. – М. : Практика, 1998. – 459 с.
9. Ветров, В. В. Синдром эндогенной интоксикации в системе «мать – плод» / В. В. Ветров // Эфферентная терапия. –
2001. – Т. 7, № 2. – С. 3–5.
РЫБАКОВ Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ожоговой травмы.
Адрес для переписки: diez65@mail.ru
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© А. А. Рыбаков
УДК 616.33-002.44-005.1-089-008.9+615.27:615.874.25
В. В. ФИЛАТОВ
Омская государственная
медицинская академия
ВЛИЯНИЕ ГИПОКСЕНА
И НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ
НА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ
ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Изучено влияние гипоксена и препаратов нутритивной поддержки на метаболические изменения и функционирование внутренних органов у 74 пациентов, страдавших
осложненными формами язвенной болезни и прооперированных в неотложном и
отсроченном порядке. Установлено, что гипоксен в сочетании с препаратами нутритивной терапии «Нутрикомп-стандарт» и «Нутрикомп-файбер» оказывает положительное влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника и способствует разрешению послеоперационного пареза кишечника.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: язвенная болезнь, гипоксен, нутритивная поддержка, метаболические нарушения.
142
Появление на фармацевтическом рынке современных антисекреторных препаратов (блокаторы
протонной помпы) позволило практически исключить кислотно-пептический фактор как один из
ведущих факторов агрессии при язвенной болезни
[1]. С помощью разнообразных методик воздействия на кровоточащую язву удается добиться в
большинстве случаев временной или окончательной
остановки кровотечения. Все это дало возможность
сделать течение язвенной болезни более управляемым, уменьшить количество неоправданных оперативных вмешательств [2–4]. Тем не менее такой
патогенетический фактор ульцерогенеза, как нарушение трофических свойств слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки, требует, на
наш взгляд, дальнейших более глубоких исследований. И это весьма актуально для соматически ослабленных пациентов с сопутствующей патологией
со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой
систем. Язвенное кровотечение, особенно вовремя
не распознанное, ведет к кровопотере, которая запускает каскад изменений в организме. Сниженный
объем циркулирующей крови организм пытается
компенсировать за счет тахикардии и периферического вазоспазма. Централизация кровообращения
как проявление геморрагического шока вызывает
гипоперфузию в стенке кишки, которая, наряду с
процессами секвестрации крови, сладжированием
форменных элементов, в свою очередь, ведет к отеку, гипоксии и метаболическому ацидозу в тканях
[5]. В условиях нарушенной трофики тканей замедляются процессы репаративной регенерации, усиливается апоптоз. Особенно остро это проявляется
в тех случаях, когда пациенту необходимо оперативное пособие с целью остановки кровотечения. К гемической и циркуляторной гипоксии присоединяется операционный стресс. Предупредить развитие
тяжелых последствий можно, включив в стандартную терапию препараты, обладающие антиоксидантной и антигипоксантной активностью.
Цель работы — оценка клинической эффективности использования гипоксена и нутриентов в комплексной терапии пациентов, прооперированных по
поводу язвенных кровотечений.
Материал и методы исследования. Исследование носило проспективный характер. Пролечено и
обследовано 74 пациента (средний возраст 49,5 лет),
поступивших в Больницу скорой медицинской помощи № 1 города Омска с 2006 по 2011 год в порядке неотложной помощи с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Все больные были госпитализированы в отделение реанимации, где, наряду с
Таблица 1
Влияние гипоксена и нутриентов на показатели центральной гемодинамики и метаболизма
в послеоперационном периоде, Me (LQ; HQ)
Группа
До операции
1-е
3-и
5-е
10-е
Гемоглобин, г/л
I
II
III
94 (84; 119)
90 (79; 97)
99 (81; 119)
101 (90; 114)
93 (89; 103)
101 (95; 115)
101 (84; 107)
96 (81; 107)
98 (90; 110)
99 (87; 114)
91 (86; 109)
100 (89; 112)
107 (99; 123)
110 (100; 123)
108 (98; 120)
Глюкоза, ммоль/л
I
II
III
4,7 (4,2; 5,4)
4,8 (4,3; 5,8)
5,0 (4,4; 6,5)
8,5*# (7,9; 9,4)
7,4# (6,3; 7,5)
7,2# (6,4; 8,8)
5,0# (4,4; 5,9)
5,3# (4,5; 6,1)
5,6# (4,5; 6,4)
4,5 (4,1; 5,1)
4,4 (4,1; 5,0)
5,3 (4,0; 5,9)
4,8 (4,5; 4,9)
4,7 (4,4; 5,2)
5,0 (4,2; 6,8)
АД сред.,
мм рт. ст.
I
II
III
96 (91; 110)
100 (79; 108)
98 (82; 109)
111 (106; 118)
109 (104; 115)
103 (98; 111)
106 (97; 115)
108 (99; 116)
98 (90; 103)
103 (91; 112)
98 (90; 107)
97 (91; 102)
101 (97; 105)
101 (97; 105)
96 (95; 101)
I
II
III
84 (74; 131)
94 (86; 108)
92 (80; 100)
94 (86; 102)
100 (95; 103)
92 (85; 98)
94 (90; 99)
95 (92; 98)
88 (84; 95)
82,0# (77; 90)
84# (79; 90)
82 (76; 88)
80 (72; 86)
82 (73; 93)
81 (79; 88)
SOFA, баллы
I
II
III
1,0 (0; 2,0)
1,0 (0; 2,0)
0 (0; 1,0)
2,0 (1,0; 3,0)
1,5 (1,0; 2,0)
1,0 (0,5; 2,0)
1,0 (0; 1,5)
1,0 (0; 1,0)
1,0 (0; 1,0)
0 (0; 0,5)
0 (0; 0,3)
0 (0; 1,0)
0 (0; 1,0)
0 (0; 1,0)
0 (0; 0)
Моторная функция кишечника
I
II
III
–
–/+
–
++
++
+
+++
+++
++
ЧСС, мин–1
Примечание. * — р < 0,05 по отношению к группе сравнения;
дущему показателю внутри группы.
— р < 0,05 по отношению к преды-
т. д. Следует отметить, что эти заболевания находились в стадии компенсации, не требовали медикаментозной коррекции либо были медикаментозно
управляемы.
В комплекс биохимических исследований входило определение общего белка (г/л), маркеров цитолиза (активность ферментов аланинаминотрансферазы (АлАТ, моль/л), аспартатаминотрансферазы
(АсАТ, ммоль/л), а также показателя печеночно-клеточной недостаточности - билирубина (ммоль/л), показателей почечной недостаточности — креатинина
(ммоль/л) и мочевины (ммоль/л), α-амилазы крови
(ммоль/л).
Биохимические показатели крови определяли с
помощью биохимического анализатора HumaLaser
2000 фирмы Human (Германия), электролитный состав сыворотки крови — с помощью анализатора
EasyLyte фирмы Medica (США). Исследования проводили до операции, спустя 24 часа после операции,
а также на 3-, 5- и 10-е сутки послеоперационного
периода.
Действенность назначенной антиоксидантной
терапии определяли, рассчитывая индекс эффективности (ИЭ, %) — долевую разницу показателей
поражения внутренних органов — во всех трех
группах по формуле:
ИЭ=(nк–nи):nк×100,
где nк — среднее значение показателя в контрольной группе; nи — среднее значение показателя в исследуемой группе.
Положительное значение ИЭ (плюс-эффект)
указывало на снижение показателя, отрицательное
(минус-эффект) — на его увеличение.
Статистическую обработку полученных данных
осуществляли методом вариационной статистики с
помощью стандартных пакетов Microsoft Exсel 2000,
Statistica 6.0 и Biostat. Полученные результаты были
представлены в виде медианного значения выборки
(Me), верхнего и нижнего квартилей (LQ; HQ). Были
использованы следующие показатели: коэффици-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
диагностическим эндоскопическим исследованием,
им проводили интенсивную терапию и предоперационную подготовку. Все пациенты были прооперированы по неотложным либо отсроченным показаниям. Преимущественно осуществлялась резекция
желудка по Бильрот-2 или гастротомия, прошивание
язвенного дефекта. Во всех случаях за место наложения анастомоза (ушивания) дистально в кишку
заводился зонд для раннего энтерального питания.
Все больные были разделены на три группы. Пациенты основной группы (n=23) в раннем послеоперационном периоде получали антиоксидантную терапию антиоксидантом-антигипоксантом гипоксеном через заведенный энтерально зонд. Начальная
суточная доза препарата составляла 1 г, в дальнейшем дозировку увеличивали с учетом массы тела до
2–3 г; курсовая дозировка составляла во всех случаях 7,5 грамма. В группу сравнения (n=12) вошли пациенты, получавшие в раннем послеоперационном
периоде, помимо специфической антиоксидантной
терапии гипоксеном, сбалансированные питательные смеси «Нутрикомп-стандарт» и «Нутрикомпфайбер» (B. Braun, Германия). Пациенты контрольной группы (n=39) лечились по стандартной схеме.
Критерии включения в исследование: острое начало заболевания и хронический язвенный процесс в
желудке или двенадцатиперстной кишке. Критерии
исключения: клиника декомпенсированного геморрагического шока, сопутствующие заболевания в
стадии декомпенсации, сахарный диабет, поливалентная аллергия, проводимая химио- или гормональная терапия в анамнезе, отказ от участия в исследовании.
Перед исследованием каждому пациенту в доступной форме было сообщено о характере предстоящего лечения, и каждый пациент дал информированное согласие на участие в исследовании. Форма
информированного согласия и само исследование
были одобрены этическим комитетом Омской государственной медицинской академии. У пациентов
имели место сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и
#
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Послеоперационный период, сутки
Показатель
143
Таблица 2
Влияние гипоксена и нутриентов на биохимические показатели в послеоперационном периоде, Me (LQ; HQ)
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Послеоперационный период, сутки
Показатель
Группа
1-е
3-и
5-е
10-е
Билирубин,
ммоль/л
I ИЭ3–1
II ИЭ3–2
III
8,7 (6,6; 11,0)+15,5
8,5 (7,9; 9,6)+17,4
10,3 (7,8; 11,5)
8,1^ (7,2; 8,9)+12,9
8,0^ (7,4; 8,2)+13,9
9,3 (8,6; 10,4)
8,9 (7,5; 10,6)+5,3
8,0^ (6,7; 9,3)+14,8
9,4 (7,5; 10,6)
9,0 (8,0; 10,9)–4,6
8,0 (8,0; 8,8)+6,9
8,6 (8,0; 10,2)
+7,3
+13,2
–
Белок общий,
г/л
I ИЭ3–1
II ИЭ3–2
III
60,0 (57,0; 68,0)+13,0
59,0 (55,8; 64,3)+14,4
69,0 (63,0; 75,9)
60,0 (54,5;64,5)+7,6
56,5 (51,8; 60,5)+13,0
65,0 (58,0; 69,3)
56,5 (52,3; 66,7)+10,3
54,5^ (51,7;56,3)+13,4
63,0 (57,5; 72,5)
61,0 (57,4; 65,6)+3,4
63,4# (57,8; 66,9)–0,3
63,2 (62,0; 67,4)
+8,5
+10,1
–
Креатинин,
ммоль/л
I ИЭ3–1
II ИЭ3–2
III
0,09 (0,08; 0,10)0
0,09 (0,08; 0,10)0
0,09 (0,07; 0,11)
0,08^ (0,07;0,09)+20,0
0,08^ (0,07;0,09)+20,0
0,10 (0,09; 0,11)
0,08^ (0,07;0,09)+20,0
0,08^ (0,06;0,08)+20,0
0,10 (0,08; 0,11)
0,09 (0,08; 0,11)0
0,10# (0,08; 0,11)–11,1
0,09 (0,08; 0,1)
+10,0
+7,2
–
Мочевина,
ммоль/л
I ИЭ3–1
II ИЭ3–2
III
4,30^ (3,90;4,55)+31,7
4,35^ (3,88;4,65)+30,9
6,30 (4,20; 8,50)
6,30^ (5,93; 6,55)–36,9
6,10^ (5,90;6,70)–32,6
4,60# (3,90; 5,05)
6,20 (5,45; 6,58)–0,8
6,15 (5,00;6,55) 0
6,15# (4,98; 8,0)
4,80 (3,60; 5,23)+9,4
4,90 (3,10; 5,30)+7,5
5,30 (4,80; 5,95)
+0,8
+5,8
–
АлАТ, ммоль/л
I ИЭ3–1
II ИЭ3–2
III
26,2^ (23,3;30,6)+26,4
33,1 (29,9; 37,2)+7,0
35,6 (30,2; 66,9)
27,1^ (20,2;34,6)+29,
27,1^ (21,9;34,3)+29,11
37,5 (34,8; 47,1)
33,4 (27,4; 43,8)–34,6
34,9 (27,8; 40,3)–40,7
24,8# (22,6; 33,2)
34,0 (26,9; 45,6)+5,8
29,0 (28,1; 38,2)+19,6
36,1# (34,4; 37,7)
+6.6
+3,7
–
АсАТ, ммоль/л
I ИЭ3–2
II ИЭ3–2
III
43,4^ (31,1;47,2)+31,6
43,4^ (32,3;47,1)+31,6
63,5# (60,7; 70,8)
32,5^ (25,7; 36,1)+18,7
26,8^# (22,6;30,3)+33,0
40,0# (39,0; 63,5)
31,2^ (26,4;33,1)+26,1
28,9^ (24,5;33,9)+31,5
42,25 (36,9; 51,9)
36,5^ (30,7;42,1)+23,4
31,2^ (30,2;35,6)+34,5
47,7 (42,9; 52,4)
+24,9
+32,6
–
α-амилаза,
ммоль/л
I ИЭ3–2
II ИЭ3–2
III
20,2 (17,4; 32,2)+7,3
26,3 (20,4; 28,6)–20,6
21,8 (13,5; 36,4)
36,8^# (33,8; 47,6)–76,9
35,5^ (27,6; 38,9)–70,6
20,8 (14,1; 23,5)
36,8^# (33,8; 47,6)–71,9
31,5^ (29,6; 38,9)–47,1
21,4 (10,2; 28,9)
29,8 (20,7; 38,5)+21,1
30,4 (24,1; 37,9)+19,5
37,8# (28,8; 51,3)
–30,1
–29,7
–
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. ^ — р<0,05 по отношению к группе контроля;
группы.
144
ИЭсум.,
%
#
ент Стьюдента (t), критерий Манна–Уитни, критерий Вилкоксона. Уровень р≤0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости.
Результаты и их обсуждение. Первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов характеризовались развитием «вегетативной бури» и психоэмоционального стресса. Этому способствовали
перенесенная перед операцией кровопотеря, само
оперативное вмешательство, пребывание в условиях реанимационного отделения, дискомфорт от зондов и дренажей. Отмечали высокое среднее артериальное давление (АД сред.) и склонность к тахикардии, которая у пациентов пожилого возраста часто
сочеталась с нарушениями процессов возбудимости
и проводимости миокарда (табл. 1). Косвенно об
активации симпатической и эндокринной систем
свидетельствовал достоверно более высокий, чем
до операции и в последующие дни, уровень глюкозы крови. Повышенная симпатическая импульсация
затрагивала работу внутренних органов: угнеталась
естественная секреторная и моторно-эвакуаторная функции желудочно-кишечного тракта. Этот
эффект усиливался послеоперационным парезом
кишечника, связанным с мобилизацией желудка
и кишки, работой хирурга в ране. Клинически это
проявлялось картиной «немого живота» — отсутствием перистальтической волны при аускультации
передней брюшной стенки, застойным отделяемым
по зонду из культи желудка, отсутствием самостоятельного стула, отхождения газов.
Проводимая в первые сутки инфузионно-трансфузионная терапия была направлена на возмещение водных секторов организма, нормализацию
электролитного состава сыворотки крови, коррекцию кислотно-основного равновесия. Кроме того,
осуществляли адекватное обезболивание. В первые
сутки воздерживались от проведения парентерального питания. В результате к 3–5-м суткам послеоперационного периода получали стабилизацию
показателей гемодинамики, которая носила нормо-
— р<0,05 по отношению к предыдущему показателю внутри
или эукинетический характер. Статистически значимый регресс тахикардии происходил к 5-м суткам.
Работа желудочно-кишечного тракта нормализовалась, как правило, на 3–5-е сутки после операции:
живот «опадал», появлялись отчетливая перистальтика, самостоятельный стул.
В основной группе для коррекции патологических изменений, наряду со стандартной терапией,
использовали отечественный антиоксидант-антогипоксант гипоксен. Он представляет собой синтетический полихинон и способен формировать в клетке искусственные редокс-системы. В межклеточной
жидкости гипоксен диссоциирует на полихиноновый катион и тиоловый анион. Антигипоксический
эффект препарата обусловлен в первую очередь наличием в его структуре полифенольного хинонового
компонента, участвующего в переносе электронов
по дыхательной цепи. Гипоксен обладает высокой
электрон-объемной емкостью, связанной с полимеризацией фенольных ядер в ортоположении. Антигипоксическое действие гипоксена объясняется
шунтированием транспорта электронов в дыхательной цепи митохондрий, так как его окислительновосстановительный потенциал близок по своему
значению к потенциалу цитохромоксидазы. В постгипоксическом периоде препарат приводит к быстрому окислению накопленных восстановленных
эквивалентов (НАДФН2, ФАДН). Тиосульфатная
группировка гипоксина обеспечивает его заметное
антиоксидантное действие, стимулирует нейтрализацию продуктов перекисного окисления липидов
[6]. Препарат вводили энтерально с помощью специального зонда, интраоперационно заведенного в отводящую кишку. Терапию начинали с первых суток
после операции.
На фоне проводимой антиоксидантной терапии
наблюдали стабилизацию показателей гемодинамики. Наибольшие изменения имели место со стороны маркеров повреждения внутренних органов
(табл. 2). Такой показатель печеночно-клеточной не-
ческие шумы выслушивались уже на 1–2-е сутки.
Как правило, уже к 3-м суткам восстанавливалась
удовлетворительная перистальтическая деятельность кишечника. Побочных эффектов нутритивной терапии, в частности осмотической диареи, отмечено не было.
Заключение. После операции, максимально в
течение первых 24 часов, организм испытывает
«оксидативный», психоэмоциональный стресс; наблюдаются выраженные вегетативные нарушения,
связанные с перенесенной кровопотерей, оперативным вмешательством, пребыванием в условиях
реанимационной палаты. При срыве механизмов защиты выявляются дисфункция внутренних органов
и трофические нарушения в тканях. Терапия антиоксидантом-антигипоксантом гипоксеном улучшает
экстракцию кислорода тканями, репаративные процессы, а также уменьшает дисфункцию внутренних
органов, достоверно понижая значения маркеров
цитолиза, печеночной и почечной недостаточности.
Антиоксидантная терапия в сочетании с ранней нутритивной поддержкой способствует более быстрому разрешению послеоперационного пареза кишечника, «запуская» моторно-эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
достаточности, как уровень билирубина, снижался
в основной группе и группе сравнения в отличие от
контроля: в основной группе на 1-, 3- и 5-е сутки (статистически значимо на 3-и сутки: 12,9 %), в группе
сравнения во все дни (статистически значимо на 3- и
5-е сутки: 13,9 и 14,8 %). Суммарный эффект (ИЭ сум.)
по всем точкам исследования составил 7,3 % для основной группы и 13,2 % для группы сравнения.
Белково-синтетическую функцию печени оценивали по такому показателю, как общий белок.
Этот показатель был ниже в основной группе и
группе сравнения на протяжении всего исследования, однако статистически значимо ниже — только
в группе сравнения и только на 5-е сутки — 13,4 %.
Оценивая функцию почек по таким биохимическим
маркерам, как креатинин и мочевина, можно отметить «плюс-эффект» (ИЭсум.-положительный) и в
группе сравнения, и в основной группе. Особенно
выраженное положительное влияние (статистически значимое) наблюдали в отношении креатинина
в обеих группах на 3-и и 5-е сутки. Положительное
влияние антиоксидантной терапии было отмечено в
отношении маркеров цитолиза: в отношении АлАТ
статистически значимо на первые и 3-и сутки в основной группе и на 3-и сутки в группе сравнения; в
отношении АсАТ показатели были достоверно ниже
(«плюс-эффект») в обеих группах на протяжении
всего исследования. ИЭсум. составил для основной
группы 24,9 %, для группы сравнения 32,6 %.
Оценочно-прогностическая шкала органных
дисфункций SOFA не проявила чувствительности
в отношении используемой антиоксидантной терапии — статистически значимых отклонений в группах при балльной оценке по шкале найдено не было.
Тем не менее, по данным этой шкалы, у пациентов
основной группы и группы сравнения были более
выраженные изменения со стороны внутренних
органов в первые сутки — в среднем на 1–2 балла
выше, чем в контрольной группе.
На фоне проводимой антиоксидантной терапии
в основной группе и антиоксидантной терапии и
нутритивной поддержки в группе сравнения было
отмечено транзиторное повышение α-амилазы крови на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода.
При этом клинических проявлений, характерных
для острого панкреатита, изменения контуров и
однородности структуры железы, по данным УЗобследования, не наблюдали. Отклонения носили
преходящий характер и купировались к 10-м суткам
послеоперационного периода.
В группе сравнения, помимо антиоксидантной
терапии, была применена нутритивная поддержка
сбалансированными питательными смесями. Питание начинали со вторых суток после операции (в
первые сутки энтерально «за анастомоз» вводили
физиологический раствор или раствор Рингера).
Использовали готовые питательные смеси фирмы
B. Braun, постепенно увеличивая их объем и калораж, доводя до 1000–1500 ккал. На фоне ранней
нутритивной поддержки наблюдали более быстрое,
чем в контроле, восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Отдельные перистальти-
Библиографический список
1. Луцевич, Э. В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? / Э. В. Луцевич,
И. Н. Белов // Хирургия. – 2008. – № 1. – С. 4–7.
2. Гостищев, В. К. Патогенез рецидива гастродуоденальных
язвенных кровотечений / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. – 2004. – № 5. – С. 46–51.
3. Особенности современной хирургической тактики при
язвенном желудочно-кишечном кровотечении / И. Г. Джитава
[и др.] // Анналы хирургии. – 2011. – № 5. – С. 49–54.
4. Русаков, В. В. Влияние гипоксена на сократимость миокарда крыс после тяжелой черепно-мозговой травмы / В. В.
Русаков, В. Т. Долгих, Л. Г. Шикунова // Общая реаниматология. – 2007. – № 4. – С. 11–14.
5. Глушков, Н. И. Острые гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста / Н. И. Глушков, Г. М. Горбунов, Б. А. Хусенов // Скорая медицинская помощь. – 2011. – № 2. – С. 59–61.
6. Моргунов, С. С. Коррекция тканевой гипоксии и процессов свободнорадикального окисления при гастродуоденальных
кровотечениях / С. С. Моргунов // Хирургия. – 2011. – № 9. –
С. 71–75.
ФИЛАТОВ Виктор Владимирович, аспирант кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской
академии; анестезиолог-реаниматолог Городской
клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
Адрес для переписки: viktor_filatov2011@mail.ru
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© В. В. Филатов
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
145
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 616-089.48-002.155-002.3
Н. С. КАЗАРЯН
К. К. КОЗЛОВ
А. В. НОВОСЕЛЬЦЕВ
А. Ю. БЫКОВ
Омская государственная
медицинская академия
УСТРОЙСТВО
ДЛЯ ЗАКРЫТОГО ДРЕНИРОВАНИЯ
ГНОЙНЫХ РАН И СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
В данной работе описана последняя разработка кафедры общей хирургии Омской
государственной медицинской академии, направленная на лечение больных при наличии гнойно-некротических процессов мягких тканей — устройство для закрытого
дренирования гнойных ран и серозных полостей.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: гнойная рана, закрытое дренирование, гидродинамический дренаж.
146
Дренирование (англ. drain — осушать, дренировать) — способ создания постоянного оттока содержимого из раны, полостей тела, полых органов с помощью дренажей. Оно является основным среди методов физической антисептики [1]. Для обеспечения
хорошего дренирования имеет значение характер
дренажа и способ его применения. В качестве дренажей используют резиновые, стеклянные или пластиковые трубки различных размеров и диаметра,
резиновые (перчаточные) выпускники, специально
изготовленные пластмассовые полосы, марлевые
тампоны, мягкие зонды, катетеры [2]. Различают три
механизма действия дренажей [3]:
1. Отток отделяемого под действием силы тяжести — дренаж отведится из самой низкой точки
гнойной полости при соответствующем положении
тела больного в постели. Недостатками подобного
способа дренирования являются отсутствие активной аспирации и закупоривание трубки инфицированными фибринными сгустками.
С целью предотвращения закупорки можно использовать сквозное дренирование с постоянным
промыванием, однако в этом случае отверстия трубки закрываются краями раны и грануляциями, из-за
чего происходит отток промывной жидкости только
через просвет трубки без орошения раны. В ране накапливается экссудат, препятствуя сопоставлению
стенок и мешая росту и созреванию грануляций.
2. Использование капиллярных всасывающих
свойств дренажа (марлевого тампона), подобно
принципу устройства фитиля керосиновой лампы.
Расчет на капиллярные свойства дренажа не может оправдаться вследствие высокой степени вязкости гнойного отделяемого [4].
3. Активное дренирование гнойной раны.
Разновидностью активного дренажа является
аспирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспособлений, создающих
отрицательное давление в дренажной системе. Наиболее эффективно активное дренирование, совмещающее длительное промывание раны с постоянной вакуум-аспирацией [5]. Для этого используют
двухканальные или многоканальные дренажи.
Самая известная двухканальная дренажная трубка — это трубка Н. Н. Каншина, в которой канал
малого диаметра расположен в сегментарном утол-
щении стенки трубки. Через малый канал происходит промывание раны, а через большой — активная
аспирация [6].
Недостатками устройства являются: необходимость вакуумного аппарата, трудности контроля адекватности промывании и аспирации в ране,
технические трудности приготовления трубки
Н. Н. Каншина.
Кроме того, при закрытии отверстий аспирационного канала трубки Н. Н. Каншина стенками ран,
грануляциями промывная жидкость может циркулировать только через трубку, без промывания раневой полости, так как конец промывного и начало
аспирационного каналов сообщаются между собой
тесно. Для предотвращения чего предлагается во
время промывания периодически зажимом закрывать аспирационный канал, что также приводит к
техническим трудностям.
Учитывая сказанное, мы решили создать дренаж
новой конструкции, лишенный указанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что в устройстве для закрытого дренирования гнойных ран и
серозных полостей применяется конструкция из нескольких трубок, включающая трубку из силиконовой резины и две дополнительные трубки меньшего
диаметра. Устройство изготавливается Ex tempore
для конкретного пациента. Трубки меньшего диаметра параллельны центральному каналу (фиксация
осуществляется с помощью стерильной самофиксирующей повязки гидрофилм «Паул Хартман») и
выходят в его просвет. Активный участок дренажа
(который должен соответствовать ране) создается,
удаляя трубки маленького диаметра вместе с самофиксирующей повязкой. (Получен патент РФ на полезную модель № 2011144268 от 01.11.2011.)
Устройство (аспирационно-проточно-промывной «гидродинамический» дренаж) схематично
показано на рисунках 1, 2 и 3, где 1 — трубка из силиконовой резины внутренним диаметром 5, 8 или
10 мм, 2–3 — дополнительные трубки меньшего
диаметра, расположенные параллельно центральному каналу, а — концы промывных труб, б — начало
аспирационных труб, 4 — стерильная самофиксирующая повязка гидрофилм «Паул Хартман», фиксирующая малые трубки на большой, 5 — участок,
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
соответствующий ране, 6 — гнойная полость. Концы
дополнительных трубок выходят в просвет основного канала 1.
Для закрытого лечения гнойных полостных ран
предлагаемое устройство используют следующим
образом.
Для промывания дренаж вставляют в полость
раны 6 слегка согнутым посередине так, чтобы оба
конца основного канала выходили наружу. Края
раны сшивают для фиксации устройства. В основной канал 1 с помощью насоса подают воду, чтобы
создать отрицательное давление в окружающих тканях. Чем выше скорость протекания воды, тем выше
отрицательное давление и активнее аспирация. Во
время операции хирург скальпелем выделяет функциональную часть, иссекая повязку 4 и трубки меньшего диаметра 2 и 3 на активном участке, соответствующем ране 5. Таким образом, трубки меньшего
диаметра делятся на две части, где: а — концы промывных труб, б — начало аспирационных труб. Циркулирующая в трубке большего диаметра жидкость
по закону Бернулли создает за счет высокой скорости отрицательное давление в узких аспирационных
трубках, которое передается на окружающие полости. За счет этого происходит аспирация из раны
(полости) экссудата, а также растворов антисептиков, вводимых по дополнительным трубкам.
Предлагаемый дренаж является более эффективным и удобным в использовании устройством,
чем современные активные дренажи, так как за счет
легкой трансформации позволяет хирургу во время операции определить размер активного участка.
В устройстве происходит активная аспирация, не
требующая вакуумного аппарата; две промывные
точки за счет двух дополнительных трубок; эффективное промывание ран за счет того, что концы промывных и начало аспирационных труб находятся
друг от друга на определенном расстоянии.
Использование дренажа позволяет тщательно
промывать рану, что способствует быстрому заживлению и снижению риска возникновения осложнений.
Предлагаемый дренаж использовался в отделении гнойной хирургии Омской городской клиниче-
ской больницы № 1 с 2011 по 2013 год для лечения
47 больных с различными гнойно-некротическими
заболеваниями мягких тканей. В результате удалось
сократить сроки лечения на стационарном и амбулаторном этапах, получить хороший косметический
эффект.
Библиографический список
1. Даценко, Б. М. Гнойная рана / Б. М. Даценко, С. Г. Белов, Т. И. Тамм. – Киев, 1985. – С. 123.
2. Гульман, М. И. Атлас дренирования в хирургии /
М. И. Гульман. – Красноярск, 2004. – С. 76.
3. Кузин, М. И. Рана и раневая инфекция / М. И. Кузин,
Б. М. Костюченок. – Москва, 1990. – С. 552.
4. Грязнов, В. Н. Использование гелевых сорбентов в экспериментальной и клинической хирургии / В. Н. Грязнов,
Е. Ф. Чередняков, А. В. Черных. – Воронеж, 1990. – 88 с.
5. Костюченок, Б. М. Вакуумная обработка гнойных ран /
Б. М. Костюченок, В. А. Карлов, М. В. Герасимов // Медицина. –
1984. – № 2. – С. 108–112.
6. Каншин, Н. Н. Несформированные кишечные свищи и
гнойный перитонит / Н. Н. Каншин // Медицина. – 2007. –
С. 28–49.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Н. С. Казарян, К. К. Козлов, А. В. Новосельцев,
А. Ю. Быков
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
КАЗАРЯН Норик Славикович, аспирант кафедры
общей хирургии.
КОЗЛОВ Константин Константинович, доктор
медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, заслуженный врач РФ.
НОВОСЕЛЬЦЕВ Александр Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии.
БЫКОВ Алексей Юрьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии.
Адрес для переписки: norik9999@mail.ru
147
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
УДК 614.253.5:614.21:37.018.46
Н. Ю. КРЮЧКОВА
Центр повышения квалификации
работников здравоохранения,
г. Омск
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ
В СТРУКТУРЕ И ВЗАИМОДЕЙСТВИИ
ПО НЕПРЕРЫВНОМУ ПОСЛЕДИПЛОМНОМУ
ОБРАЗОВАНИЮ СЕСТЕР ЦПК РЗ,
МНОГОПРОФИЛЬНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ПМСП НАСЕЛЕНИЮ
В исследовании проанализирован опыт работы учебно-методического кабинета многопрофильной медицинской организации, оказывающей ПМСП населению в структуре и взаимодействии ЦПК РЗ по непрерывному последипломному образованию
сестер. Более широкое, повсеместное, внедрение в медицинские организации практического здравоохранения, оказывающие ПМСП населению имеющиеся разработки
структуры, штатов, документов, обеспечивающих создание и практическую деятельность учебно-методического кабинета, позволит оптимизировать систему непрерывного обучения сестер Омского региона.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: учебно-методический кабинет, актуальность, необходимость, взаимодействие, обобщение, непрерывное последипломное медицинское образование.
148
Система дополнительного последипломного образования по медицинским и фармацевтическим
специальностям, в частности сестер, на современном этапе реформирования, модернизации здравоохранения нуждается в новых подходах к формированию профессиональных компетенций [1, 2].
Возникла необходимость поиска и создания современной структуры непрерывного последипломного
образования в Бюджетном образовательном учреждении Омской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения» (БОУ ОО
ЦПК РЗ), оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) взрослому населению по
специальности «Фельдшер», «Акушерка», «Медицинская сестра», имеющих возможность совместно
осуществлять совершенствование профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных, научных, медицинских
организациях практического здравоохранения. На
основании решений приказов МЗ РФ и МЗ Омской
области [3, 4]:
1. Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от
15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении положения
об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июня 2012г. № 24726).
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2012 г. № 66н г. Москва «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний
и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам и в
образовательных и научных организациях» (заре-
гистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 4 сентября 2012 г.).
Совершенствование профессиональных знаний
и навыков возможно осуществить путём обучения в
БОУ ОО ЦПК РЗ медицинских сестер по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализованным в виде:
1. Повышения квалификации. Целью повышения квалификации является обновление теоретических и практических знаний специалистов в связи с
повышением требований к уровню квалификации
и необходимостью освоения современных методов
решения профессиональных задач.
Повышение квалификации проводится по мере
необходимости, но не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности работников.
Повышение квалификации включает в себя следующие виды обучения:
Краткосрочное (не менее 72 часов) тематическое обучение по вопросам конкретного производства, которое проводиться по месту основной
работы специалистов и заканчивается сдаче соответствующего экзамена, зачета или защитой реферата; тематические и проблемные семинары (от
72 до 100 часов) по научно-техническим, технологическим, социально-экономическим и другим проблемам, возникающим на уровне отрасли, региона,
предприятия (объединения), организации или учреждения; длительное (свыше 100 часов) обучение
специалистов в образовательном учреждении повышения квалификации для углубленного изучения
актуальных проблем науки, техники, технологии,
социально-экономических и других проблем по профилю профессиональной деятельности.
2. Профессиональной переподготовки. Целью
профессиональной переподготовки специалистов
является получение ими дополнительных знаний,
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
учебно-методического кабинета представлен:
— кабинет главной (старшей) медицинской сестры;
— комната для проведения теоретических занятий со следующим оснащением: учебные столы и
стулья, доска, видеодвойка с тематическими фильмами, компьютер с мультимедийным проектором,
учебная и справочная литература по сестринскому
делу;
— комната для проведения занятий с оснащением для отработки практических навыков (муляжи,
фантомы, манекены, манипуляционный столик с
набором инструментов, функциональная кровать,
средства ухода за пациентом и пр.).
IV. Документы, обеспечивающие организацию и
учебную деятельность учебно-методического кабинета. 1. Организационные документы. 1.1. Приказ
учреждению об организации учебно-методического
кабинета. 1.2..Положение об учебно-методическом
кабинете медицинской организации. 1.3. Должностная инструкция главной (старшей) медицинской
сестры с возложением обязанностей по организации работы учебно-методического кабинета. 2. Документы, обеспечивающие учебную деятельность:
2.1. Рабочий план. Учебно-тематический план занятий, проводимых в учебно-методическом кабинете
медицинской организации. 2.2. План проведения
сестринских конференций в отделениях, в медицинской организации (общий). 2.3. Перспективный
и текущий планы проведения обучения в ЦПК РЗ.
2.4. План проведения аттестации среднего медицинского персонала. 3. Методические документы:
3.1 Документы для методического обеспечения сестринской деятельности. 3.2. Методические разработки для проведения обучающих мероприятий
в учебно-методическом кабинете. 3.3. Документы
для обеспечения контроля (тестовые задания, ситуационные задачи). V. Ликвидация и реорганизация
учебно-методического кабинета. А также примерной должностной инструкцией главной (старшей)
медицинской сестры, состоящей из общей части,
обязанностей, прав и ответственности.
Результаты и обсуждение. Следует отметить,
что медицинские сестры при непрерывном последипломном обучении на базе учебно-методического
кабинета медицинской организации осуществляют
более успешное совершенствование профессиональных знаний и навыков путём взаимодействия
обучения в БОУ ОО ЦПК работников здравоохранения г. Омска по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализованным
в виде: повышения квалификации, стажировки с
частичным отрывом от работы и индивидуальным
формам обучения по сравнению с традиционными.
Дифференцированно, осознанно рассматривали
свое непрерывное последипломное учебно-методическое планирование учебы, которое включало составление индивидуального плана профессионального роста, обучение по накопительной системе под
руководством преподавателей и главной сестры,
а также стажировки на рабочем месте и самостоятельное обучение, так называемой самостоятельной
работы слушателей (СРС) имеющейся в рабочем
плане цикла. В программы обучения входили также
вопросы углубленного изучения санэпидрежима,
нормативных и методических материалов, использования инновационных достижений в области дезинфицирующих средств, менеджмента качества
ПМСП населению. Сами программы подготовки
среднего медицинского персонала были плодом
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
умений и навыков по образовательным программам, предусматривающим изучение отдельных
дисциплин, разделов науки, техники и технологии,
необходимых для выполнения нового вида профессиональной деятельности. По результатам прохождения профессиональной переподготовки специалисты получают диплом государственного образца,
удостоверяющий их право (квалификацию) вести
профессиональную деятельность в определенной
сфере. Направление профессиональной переподготовки определяется заказчиком по согласованию с
образовательным учреждением повышения квалификации.
3. Стажировки. 3.1 с отрывом от работы; 3.2 с
частичным отрывом от работы; 3.3 по индивидуальным формам обучения. Основной целью стажировки является формирование и закрепление
на практике профессиональных знаний, умений и
навыков, полученных в результате теоретической
подготовки. Стажировка осуществляется также в
целях изучения передового опыта, приобретения
профессиональных и организаторских навыков для
выполнения обязанностей по занимаемой или более
высокой должности. Стажировка может быть как
самостоятельным видом дополнительного профессионального образования, так и одним из разделов
учебного плана при повышении квалификации
и переподготовке специалистов. Продолжительность стажировки устанавливается работодателем,
направляющим работника на обучение, исходя из её
целей и по согласованию с руководителем предприятия (объединения), организации или учреждения,
где она проводится.
Цель исследования: подтвердить актуальность,
необходимость существования учебно-методических кабинетов в структуре взаимодействия медицинских организаций оказывающих ПМСП населению и ЦПК РЗ осуществляющего непрерывное
последипломное образование специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием.
Задачи
1. Изучить и обобщить опыт работы учебно-методического кабинета, социального партнерства медицинской организации амбулаторно-поликлинического звена и ЦПК РЗ в условиях реформирования и
модернизации регионального здравоохранения.
2. Привлечь внимание к непрерывному повышению уровня профессиональных знаний и умений сестринского персонала на рабочих местах, основной
педагогической базе ЦПК РЗ с использованием различных видов обучения.
3. Рекомендовать к более широкому внедрению
в медицинские организации практического здравоохранения, оказывающие ПМСП населению, имеющиеся разработки структуры, штатов, документов,
обеспечивающих создание и практическую деятельность учебно-методического кабинета.
Материалы и методы. Примерное положение об
учебно-методическом кабинете медицинской организации, оказывающей ПМСП населению г. Омска,
представлено пятью разделами: I. Общие положения; II. Цель и задачи деятельности учебно-методического кабинета; III. Структура и штаты учебно-методического центра. III.I. Структура учебнометодического кабинета. 1. Учебно-методический
кабинет располагается в помещениях, отвечающих
санитарно-гигиеническим требованиям правил по
устройству, эксплуатации и технике безопасности
медицинской организации. 2. Набор помещений
149
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
коллективного труда методистов ЦПК РЗ и Совета медицинских сестер медицинской организации,
оказывающей ПМСП населению. Согласовывались
программы с руководством амбулаторно-поликлинической службы медицинской организации и утверждались директором ЦПК РЗ.
Таким образом, имеющийся учебно-методический кабинет в структуре и постоянном взаимодействии по непрерывному последипломному образованию сестер в ЦПК РЗ, многопрофильной
медицинской организации, оказывающей ПМСП
населению, способствовал повышению престижа
сестринской профессии, освоению инновационных
технологий, увеличению вклада в успешную диспансеризацию, профилактику и лечение пациентов.
Выводы
1. Опыт работы Учебно-методического кабинета, существующего в структуре многопрофильной
медицинской организации, оказывающей ПМС населению и взаимодействующей с ЦПК РЗ, осуществляющим непрерывное последипломное образование сестер, показал, что деятельность была направлена на повышение теоретических знаний и на совершенствование практических умений и навыков.
2. Достигнуто выполнение одной из поставленных задач по привлечению внимания к непрерывному последипломному повышению уровня профессиональных знаний и умений сестринского персонала
на рабочих местах, основной педагогической базе
ЦПК РЗ с использованием различных видов обучения (повышения квалификации: краткосрочное тематическое; тематические и проблемные семинары;
стажировки).
3. Более широкое, повсеместное внедрение в
медицинские организации практического здравоохранения, оказывающие ПМСП населению, имеющихся разработок структуры, штатов, документов,
обеспечивающих создание и практическую деятельность учебно-методического кабинета, позволит
оптимизировать систему непрерывного обучения
специалистов.
Библиографический список
1. Фомина, Н. А. Учимся непрерывно / Н. А. Фомина // Сестринское дело. – 2007. – № 5. – С. 6–7.
2. Каспрук, Л. И. Научное обоснование модернизации сестринского медицинского образования в условиях реструктуризации здравоохранения России : автореф. дис. … д-ра мед.
наук / Л. И. Каспрук. – М., 2010. – 50 с.
3. Об утверждении Положения об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи взрослому населению : приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543 н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июня 2012г., № 24726). – М : Бюллетень нормативных
актов федеральных органов исполнительной власти № 52 от
24.12.2012. – 160 с.
4. Об утверждении порядка и сроков совершенствования
медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по
дополнительным профессиональным образовательным программам и в образовательных и научных организациях : приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
3 августа 2012 г. № 66 н, г. Москва (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 сентября 2012 г.). –
Российская газета. – 19 сентября. – № 215.
КРЮЧКОВА Наталья Юрьевна, директор бюджетного образовательного учреждения Омской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения».
Адрес для переписки: 644070, г. Омск, ул. Декабристов 35, БОУ ОО ЦПК РЗ
Статья поступила в редакцию 12.04.2013 г.
© Н. Ю. Крючкова
Книжная полка
Антибактериальные препараты в клинической практике : рук. –М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 232 с. – ISBN
978-5-9704-1835-2.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
В руководстве представлена современная классификация наиболее значимых возбудителей бактериальных
инфекций у людей, приведена общая характеристика антибактериальных препаратов. В сравнительном
аспекте рассматриваются клинико-фармакологические свойства различных классов и групп антибиотиков,
их отдельных представителей, разрешенных для применения на территории Российской Федерации. Обращено внимание на проявления нежелательных реакций на лекарственные антибактериальные препараты,
меры профилактики и помощи при их развитии, особенности лекарственных взаимодействий, правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушением функции почек. Специальный раздел посвящен принципам выбора и особенностям применения антибактериальных препаратов при инфекциях различной локализации. Адресовано клиническим фармакологам, терапевтам, врачам других специальностей, студентам
медицинских вузов.
150
УДК 378.184.3:616-092+06.091
Омская государственная
медицинская академия
ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ
СТУДЕНЧЕСКОГО НАУЧНОГО КРУЖКА
КАФЕДРЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ
С КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ
ПАТОФИЗИОЛОГИИ
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Р. А. БЕЛОВ
М. В. ПЕТРЯЕВА
В. В. РУСАКОВ
В статье изложена история создания и развития студенческого научного кружка кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии. За 80-летний период
работы кружка изучались такие проблемы, как краевая патология, влияние экзогенных экологических факторов на систему крови, гепатотоксичность, иммунопатология, патофизиология терминальных и экстремальных состояний. В разные годы в
работе кружка приняли участие свыше 1200 студентов различных факультетов, было
опубликовано более 170 статей и тезисов, получено 4 патента РФ на изобретение.
Ключевые слова: студенческий научный кружок, кафедра патофизиологии.
сударственного медицинского института добровольцами ушли на фронт. Оставшиеся в тылу трудились
на благо Родины. В военное время Омск являлся одним из центров лечения и реабилитации раненых
солдат. Потребности этого времени способствовали
углубленной разработке проблем иммунопатологии, которые изучались сотрудниками института и
студентами-кружковцами в эксперименте и клинике. Также большое внимание уделялось вопросам
травмы: разрабатывались не только новые методы
и способы лечения, но и препараты, ускорявшие заживление ран.
К концу 1942 года в Омске было открыто 28 эвакогоспиталей, среди пациентов которых зачастую
встречались дизентерия, холера и сепсис. Такая
сложная эпидемиологическая обстановка требовала поиска и внедрения в практику новых методов
диагностики и лечения этих заболеваний. Данной
прблемой занималась А. П. Полякова вместе со студентами, в том числе и кружковцами.
После защиты в 1944 году И. Б. Мажбичем докторской диссертации основной тематикой работы
кафедры стало изучение иммунопатологических
процессов, а деятельности кружка — исследование
влияния экзогенных и эндогенных факторов на иммунную систему. Актуальность темы определялась
ростом частоты аллергических реакций, в том числе и на лекарственные средства. Особое внимание
уделялось изучению роли системы комплемента при
указанной патологии.
В связи с запуском в 1955 году Омского нефтеперерабатывающего завода особую значимость приобрели исследования, посвященные изучению влияния экзогенных экологических факторов на систему крови. Примечательно, что члены СНК кафедры
принимали участие в мониторинге изменений показателей крови у рабочих цехов нефтеперерабатывающего предприятия.
В 1970–1980-е годы СНК руководили профессор
В. Г. Корпачев и доцент И. Е. Матусов. На заседаниях обсуждались теоретические вопросы современ-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Студенческий научный кружок (СНК) на кафедре патологической физиологии (ныне кафедра
патофизиологии с курсом клинической патофизиологии) был организован в 1932 году, хотя научная
деятельность в вузе началась ранее. В Омский государственный медицинский институт в 1923 году
было зачислено три категории студентов. Первая —
это люди, поступившие по разнарядке революционного совета. Вторая — это фельдшера, изъявившие
желание получить высшее образование. И третья —
это студенты, приехавшие из других городов вместе
с профессорами. Прибывших студентов зачислили
сразу на 3-й курс. Им читались дополнительные научные лекции, что и было, по сути, прообразом будущего СНК. Именно в те годы формировались научные кружки, однако носили они преимущественно
прикладной характер. Большому количеству таких
кружков присваивались звания.
В 1924 году состоялся первый выпуск студентов, многие из которых стали заниматься научной
деятельностью. Среди них был Петр Дмитриевич
Горизонтов (впоследствии лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР, заведующий кафедрой
патофизиологии Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова). Вместе с ассистентом
И. Б. Мажбичем (впоследствии профессор, заведующий кафедрой патофизиологии Омского государственного медицинского института) Петр Дмитриевич сделал свои первые шаги в науке, изучая
эндокринопатии, патологию системы крови и гельминтозы [1].
Первоначально студенты СНК кафедры патофизиологии изучали краевую патологию, а также исследовали воду и грязи озер Омской области. Под
руководством профессора И. Б. Мажбича преподаватели кафедры и студенты на протяжении почти
двух десятилетий изучали вопросы гепатотоксичности, реактивности организма, преимущественно
иммунологической.
В первые месяцы Великой Отечественной войны
большинство сотрудников и студентов Омского го-
151
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
152
ной медицины: воспаление, лихорадка, патология
сердечно-сосудистой системы и многое другое. Деятельность кружковцев носила преимущественно
экспериментальный характер, а тематика исследований была тесно связана с научными проблемами,
разрабатываемыми сотрудниками кафедры: патогенезом и экспериментальной терапией терминальных и постреанимационных состояний, острой кровопотерей, геморрагическим шоком и др.
С 1990-х годов кружком руководил профессор,
заслуженный деятель науки РФ В. Т. Долгих. Использовались традиционные методы работы и совместные заседания с кружковцами клинических
кафедр (анестезиологии, реаниматологии и скорой
медицинской помощи, факультетской терапии, лучевой диагностики и лучевой терапии). По результатам работы СНК неоднократно занимал первое
место в академии, был отмечен дипломами и награжден цифровым фотоаппаратом.
С 2008 года руководителем СНК является профессор В. В. Русаков. Студенты не только выполняют теоретические работы по актуальным вопросам
современной медицины, но и подтверждают их экспериментально.
За 80 лет СНК воспитал свыше 1200 студентов
различных факультетов. Кружковцы ежегодно участвуют в научных конференциях, проходящих в
Москве, Санкт-Петербурге, Перми, Красноярске,
Смоленске, Донецке, Екатеринбурге. Студентами
кружка опубликовано более 170 статей и тезисов,
получено 4 патента РФ на изобретения. Студент
6-го курса лечебного факультета Ю. А. Толкач в
2006 году был награжден памятной медалью известного российского профессора-патофизиолога
П. М. Альбицкого, учрежденной ученым советом
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.
Многие кружковцы в последующем стали профессорами, заведующими кафедрами в Омской государственной медицинской академии (ОмГМА) и
других вузах [2, 3]. Среди них:
— профессор В. Т. Долгих — заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОмГМА;
— профессор Э. Н. Баркова — заведующая кафедрой патофизиологии Тюменской медицинской
академии;
— профессор А. Ю. Савченко — с 1997 по
2008 год заведовал кафедрой неврологии и нейрохирургии ОмГМА;
— профессор В. Г. Сунцов — заведовал кафедрой стоматологии детского возраста ОмГМА;
— доктор медицинских наук А. А. Зубахин —
профессор кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Новосибирского государственного медицинского университета;
— профессор В. Н. Лукач — заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ОмГМА;
— профессор Н. В. Косых — с 1997 по 2003 год заведовал кафедрой офтальмологии ОмГМА;
— профессор П. В. Яковлев — заведовал кафедрой патофизиологии Ставропольской государственной медицинской академии;
— профессор В. А. Ковалевский — заведующий
кафедрой психологии детства Красноярского государственного педагогического университета;
— профессор В. В. Лобов — с 1985 по 1998 год заведовал Центральной научно-исследовательской лабораторией ОмГМА;
— профессор А. В. Мордык — заведующая кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА.
Из числа кружковцев докторами медицинских
наук стали В. В. Русаков, Я. В. Гирш, А. В. Мордык,
О. В. Корпачева, С. А. Рудакова, кандидатами медицинских наук – А. Н. Золотов, Р. В. Висков, А. В. Ершов, Л. Г. Телевная, В. Б. Чухно, Г. В. Чекмарев,
М. С. Сукач, А. А. Славнов, М. А. Гольдзон и многие
другие.
Активно на протяжении ряда лет проводят
клинико-экспериментальные исследования бывшие члены СНК, а в настоящее время аспиранты
(В. С. Вербицкая и др.). Нынешние кружковцы принимают самое активное участие в подготовке и проведении ежегодных, ставших уже традиционными
студенческих олимпиад по патофизиологии.
Благодарим за помощь, оказанную при подготовке материала к данной статье, доцента И. Е. Матусова, заведующего кафедрой патофизиологии с
курсом клинической патофизиологии профессора
В. Т. Долгих, руководителя СНК профессора В. В.
Русакова и доцента Л. А. Ягодинскую.
Библиографический список
1. Долгих, В. Т. Кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской
академии 90 лет / В. Т. Долгих, И. Е. Матусов, Н. И. Таран //
Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний : материалы науч.-практ. конф. / Под ред. проф. В. Т. Долгих и проф. В. Н. Лукача. – Омск, 2011. – С. 7–22.
2. На рубеже веков (кто есть Кто в ОмГМА). Часть первая:
А-Л : литературный альманах / Под ред. И. И. Таскаева. –
Омск : Изд-во ОмГМА, 2012. – № 38. – 227 с.
3. На рубеже веков (кто есть Кто в ОмГМА). Часть вторая :
М-Я : литературный альманах / Под ред. И. И. Таскаева. –
Омск : Изд-во ОмГМА, 2012. - № 38. – 215 с.
БЕЛОВ Роман Александрович, студент 317-й группы лечебного факультета.
ПЕТРЯЕВА Мария Вячеславовна, студентка 317-й
группы лечебного факультета.
РУСАКОВ Владимир Валентинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии
с курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© Р. А. Белов, М. В. Петряева, В. В. Русаков
УДК 618.3-008.6-06-08-039.35
Омская государственная
медицинская академия
Клинический родильный дом ¹ 6,
г. Омск
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
С. В. БАРИНОВ
В. Н. ЛУКАЧ
С. И. БЛАУМАН
Е. П. КРАСНИКОВА
Т. В. ЕСИПОВИЧ
Р. Ш. САБИТОВ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РОДИЛЬНИЦ,
ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Проведен анализ развития полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенных преэклампсии и эклампсии в зависимости от длительности течения, времени
родоразрешения и объема кровопотери. Выявлена взаимосвязь между развитием
полиорганной недостаточности и острой массивной кровопотерей, дисфункцией поджелудочной железы. Большое внимание уделено своевременному переводу такого
контингента пациентов в специализированный стационар (отделение гравитационной
терапии), что позволяет существенно снизить осложнения и летальность в послеродовом периоде.
Ключевые слова: гестоз, преэклампсия, полиорганная недостаточность, гемотрансфузия, острая массивная кровопотеря, дисфункция поджелудочной железы.
глобина, в сыворотке крови — белка и билирубина,
активность АлАТ и АсАТ, в крови и моче–диастазу.
Полученные результаты обрабатывали с помощью
пакета статистических программ Biostat и Statistica
6.0. Проверке статистических гипотез предшествовало изучение характера распределения исследуемых параметров. По каждому признаку в обеих
группах рассчитывали среднюю арифметическую
(М) и среднее квадратичное отклонение (σ) для количественных данных, имеющих нормальное распределение. Для описания распределения, не являющегося нормальным, использовали медиану (Ме)
и интерквартильный размах, указанный в виде 25 и
75 % процентилей. Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью соответствующих частотных гистограмм. Для качественных
переменных рассчитывали абсолютные и относительные (%) величины. Мощность статистического
исследования и необходимое количество наблюдений в сравниваемых группах для получения достоверных результатов, профилактики появления ошибок первого и второго рода определяли с помощью
соответствующих инструментов из пакета Statistica
6.0 bkbMedcalc.
Результаты и их обсуждение. Для улучшения
качества оказания медицинской помощи родильницам после перенесенных тяжелых осложнений
беременности (тяжелая преэклампсия, эклампсия,
массивные акушерские кровотечения) в 2004 году
в г. Омске было создано отделение гравитационной
терапии. На протяжении 2004–2010 годов наметилась тенденция к увеличению числа поступления
таких больных в данное отделение из родильных
стационаров: ежегодно с 5 до 10 пациенток. Следу-
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Гестоз занимает одно из ведущих мест среди
проблем современного акушерства [1]. Несмотря на
большое количество публикаций, содержащих новые знания, принципы лечения и профилактики гестоза, тенденции к снижению его частоты, особенно
тяжелых форм, и уменьшению осложнений практически не наблюдается [2]. В работе Т. В. Есипович [3] отмечено, что на фоне проводимого лечения
женщин при стандартной схеме оценки состояния
имело место утяжеление преэклампсии в 33,8 %
случаев с переходом из легкой в тяжелую в 19,48 %
случаев.
В структуре причин материнской смертности гестозы, стабильно занимая третье место, составляют
12–15 %, а перинатальной смертности — 18–30 %
[4]. На современном этапе тяжелые формы гестоза
рассматриваются как полиорганная недостаточность [5], поэтому единственным реальным путем их
снижения и осложнений гестоза являются его ранняя диагностика и профилактика.
Цель исследования — улучшение результатов
лечения родильниц, перенесших тяжелые формы
гестоза, с помощью оптимизации лечебных мероприятий.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 28 пациенток, которые были
разделены на две группы: основную (I), включавшую 21 родильницу без летальных исходов, и группу
сравнения (II), включавшую 7 родильниц, которые
погибли в послеродовом периоде. Группы были сопоставимы по осложнениям в период беременности
и гестационным срокам. У всех женщин стандартизированными методами в динамике определяли содержание в крови лейкоцитов, эритроцитов и гемо-
153
Таблица 1
Динамика показателей крови в послеродовом периоде (М ± m)
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Послеродовой период, сутки
Показатель
1-е
3-и
7-е
14-е
I, n = 21
II, n = 7
I, n = 21
II, n = 7
I, n = 21
II, n = 6
I, n = 15
II, n = 4
Гемоглобин, г/л
89,0 ± 3,00
46,0 ± 1,67*
88,0 ± 1,88
87,5 ± 3,48
89,5 ± 1,48
95,0 ± 2,34*
102,0 ± 2,02
87,0 ± 3,84*
Лейкоциты, 109/л
14,9 ± 0,89
12,4 ± 0,71
11,7 ± 0,72
20,9 ± 2,08*
9,4 ± 0,33
13,0 ± 0,68*
8,6 ± 0,41
7,0 ± 1,30
Белок, г/л
62,0 ± 2,13
58,0 ± 1,69
57,0 ± 1,42
58,0 ± 1,85
39,0 ± 0,53
60,0 ± 2,05*
69,5 ± 1,83
51,0 ± 1,85*
Билирубин, мкмоль/л
8,0 ± 0,59
17,1 ± 1,65*
8,2 ± 0,38
15,3 ± 1,52*
12,3 ± 0,54
12,1 ± 1,50
10,2 ± 0,50
10,2 ± 0,30
АлАТ, U/L
38,0 ± 2,14
53,0 ± 1,85*
20,0 ± 3,52
36,0 ± 3,94*
18,5 ± 2,09
38,0 ± 2,30*
39,0 ± 2,63
47,0 ± 3,05
АсАТ, U/L
38,0 ± 2,29
78,0 ± 3,77*
24,5 ± 2,82
71,0 ± 3,17*
23,5 ± 3,41
64,5 ± 2,71*
24,0 ± 2,65
37,0 ± 2,01*
Диастаза крови, U/L
97 ± 3,5
108 ± 3,3*
150 ± 3,0
210 ± 2,4*
79 ± 2,7
222 ± 2,5*
73 ± 3,1
123 ± 3,4*
Диастаза мочи, U/L
255 ± 3,5
172 ± 3,1*
354 ± 3,4
130 ± 2,9*
125 ± 3,5
730 ± 2,1*
376 ± 3,5
171 ± 2,8*
Примечание. * — рI-II<0,05.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис. 1. Взаимосвязь между уровнем гемоглобина и кровопотерей в родах
154
ет отметить, что в структуре осложнений беременности (n=28) первое место занимали тяжелая преэклампсия и эклампсия (n=20), второе — массивное
маточное кровотечение (n=8), причиной возникновения которого в 14,6 % случаев был аспирационный
синдром, в 7,2 % случаев — мультигенная тромбофилия и в 7,0 % случаев — гипотоническое кровотечение. Наиболее часто эти осложнения встречались в
возрасте от 25 до 30 лет и старше. В 46,4 % случаев
были первородящие, в 53,6 % случаев — повторнородящие.
В связи с тем что ведущим патогенетическим
фактором развития полиорганной недостаточности
в послеродовом периоде явилась преэклампсия, был
проведен анализ начала развития и длительности
этого осложнения по гестационным срокам. У большинства (57 %) наблюдаемых дебют преэклампсии
был отмечен с 34-недельного срока беременности, в
26 % случаев— с 32–34 недель, в 13 % случаев — с
28–32 недель и в 4 % случаев — с 26–28 недель беременности. Таким образом, в большинстве случаев
имело место раннее начало преэклампсии.
Определенный интерес представляет анализ
сопутствующей соматической патологии у данного контингента больных, поскольку она особенно
утяжеляет течение акушерского осложнения. В ее
структуре ведущее место занимали различные фор-
мы тромбофилий (47 %). Большое значение в риске
развития гнойно-септических заболеваний у данного контингента больных имеют хронические инфекции. Так, в 16 % случаев были выявлены хронические очаги инфекции — хронический пиелонефрит
и хронический тонзиллит. Заболевания сердечнососудистой системы составили 14 %. Таким образом,
у большинства пациенток имелись предпосылки к
развитию тяжелых осложнений беременности: раннее начало гестоза, сопутствующие тромбофилии и
хронические инфекционные заболевания.
В 85,7 % случаев беременным было проведено
кесарево сечение. В 57,2 % случаев имели место различные интраоперационные осложнения, которые
потребовали расширения объема операции. Девяти
пациенткам выполнили релапаротомию по поводу
прогрессирующего ДВС-синдрома, в том числе у шести перевязали внутренние подвздошные артерии.
При поступлении в специализированное отделение у больных отмечали анемический синдром. Об
этом свидетельствовало снижение почти в два раза
содержания гемоглобина во II группе (табл. 1), что
было связано с большой кровопотерей и требовало
проведения гемотрансфузий. Кровопотеря при родоразрешении составила до 1,5 литров у 19 (67,8 %)
пациенток, от 1,5 до 2 литров у 3 (10,7 %) женщин и
свыше 2 литров у 6 (21,4 %) женщин.
Всем женщинам проводили интенсивную и антибактериальную терапию, плазмо- и гемотрансфузии.
Тем не менее в основной группе (n=11) присоединилась внутрибольничная пневмония, требовавшая
проведения эфферентных методов лечения. Так, в
основной группе адекватная интенсивная терапия
способствовала улучшению общего состояния пациенток и нормализации клинико-лабораторных показателей. Септические осложнения, нараставшие в
группе сравнения, проявились в прогрессировании
ДВС-синдрома и присоединении внутрибольничной
пневмонии, которые в дальнейшем привели к прогрессированию полиорганной недостаточности и
летальности (n=7).
На аутопсии обнаруживали отчетливо выраженные симптомы ДВС-синдрома: стазы; сладжи эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла,
слизистых и серозных оболочек, внутренних органов; кровоизлияния в серозные оболочки; эритроцитарные и фибриновые тромбы в мелких ветвях
легочной артерии; двухсторонняя пневмония; тяжелые дистрофические изменения в паренхиматозных
органах; очаговый смешанный панкреонекроз; отек
легких и головного мозга.
Таким образом, проведение организационных
мероприятий, перевод больных из родовспомогательных учреждений в отделение гравитационной
терапии и отделение реанимации интенсивной терапии позволили улучшить показатели выживаемости.
Заключение. Риск развития полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенных преэклампсии и эклампсии определяется длительностью течения, временем родоразрешения и объемом
кровопотери. У большинства пациенток полиорганную недостаточность вызывают острая массивная
кровопотеря и дисфункция поджелудочной железы.
Своевременный перевод такого контингента пациентов в специализированный стационар (отделение
гравитационной терапии) позволяет существенно
снизить осложнения и летальность в послеродовом
периоде.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Библиографический список
1. Айламазян, Э. К. Гестоз: теория и практика / Э. К. Айламазян, Е. В. Мозговая. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с.
2. Шифман, Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLPсиндром / Е. М. Шифман. – М. : ИнтелТек, 2003. – 421 с.
3. Некоторые иммунологические факторы повреждения
поджелудочной железы при гестозе / Т. В. Есипович [и др.] //
Цитокины и воспаление. – 2009. – Т. 8, № 3. – С. 22–27.
4. Савельева, Г. М. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Г. М. Савельева, В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. –
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 868 с.
5. Черний, В. И. Современные направления в интенсивной
терапии и профилактике нарушений гемостаза в медицине
критических состояний : практ. рук. / В. И. Черний, А. Н. Колесников, Т. П. Кабанько. – Донецк, 2006. – 224 с.
БАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии № 2 Омской государственной медицинской академии (ОмГМА).
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ОмГМА.
БЛАУМАН Сергей Иванович, главный врач Клинического родильного дома № 6.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Объем плазмотрансфузии и гемотрансфузии
до одного литра был у 4 (14,2 %) пациенток, до 3 литров — у 2 (7,1 %), до 4 литров — у 3 (10,7 %) и более
6 литров — у 14 женщин (50,0 %). Объем гемотрансфузии достигал одного литра у 8 (28,5 %) пациенток,
до 2 литров — у 6 (21,4 %), до 3 литров — у 5 (17,8 %) и
до 4 литров — у 4 (14,2 %) женщин. Между уровнем
гемоглобина у пациенток в первые сутки и объемом
кровопотери в родах выявлялась статистически значимая (p<0,01) средней силы отрицательная корреляционная зависимость: rs=–0,45 (рис. 1).
В первые сутки у больных обеих групп температура тела была в пределах нормы, а на 3–7-е сутки
повышалась до 37,4–37,6 °С в I группе и до 38,2 °С
на 3-и сутки — во II группе. Как правило, лихорадка
возникала в связи с присоединением респираторного дистресс-синдрома (РДС) и синдрома системной
воспалительной реакции. Так, в 11 % случаев с большой кровопотерей в родах (более 1500–2000 мл) отмечали повышение температуры тела до фебрильных цифр, а рентгенологически на 2-е сутки выявляли изменения в легких, характерные для РДС, что,
возможно, было связано с большим объемом плазмо- и гемотрансфузии. У всех женщин наблюдали
тахикардию: до 110 мин–1 у 22 пациенток и свыше
110 мин–1 у шести. Повышение артериального давления в первые сутки было отмечено в I группе у
7 женщин (свыше 140/90 мм рт. ст.), а во II группе у
одной пациентки. На 3-и сутки повышение артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст. в основной
группе было у 14 пациенток, в группе сравнения — у
двух. На 7-е сутки в группе сравнения только у одной пациентки наблюдали повышение артериального давления, а в основной группе — у 12. Через 14 суток в основной группе давления нормализовалось у
9 пациенток.
При биохимическом исследовании крови выявляли гипопротеинемию на 3-и и 7-е сутки в обеих
группах, а также дисфункцию поджелудочной железы, судя по уровню диастазы в сыворотке крови
(табл. 1). Так, в основной группе было отмечено восстановление диастазы крови на 7-е сутки, а в группе
сравнения, наоборот, увеличение в два раза по сравнению с первыми сутками.
Критическими сутками стали 3-и сутки, что подтверждалось увеличением нейтрофильного лейкоцитоза до 20,9 х 109/л, повышением температуры
тела до 38,2 °С и выраженной тахикардией.
С целью уменьшения эндотоксикоза проводили
эфферентную терапию: в основной группе у 10 больных, в группе сравнения у 7 пациенток. На 3-и сутки
повышалась температура и нарастала клиника РДС
у 7 женщин в основной группе и у 6 в группе сравнения. На 3-и сутки присоединялись септические осложнения. Сепсис был диагностирован у 7 (у 3 женщин из I группы и у 4 — из II группы) больных, из них
у 2 пациенток — на первые сутки, у 4 — на 7–10-е
сутки и у одной пациентки — на 13-е сутки.
Общее количество койко-дней, проведенных
в стационаре, в основной группе составило более
14 дней у 17 пациенток, а до 14 дней — у 4 пациенток. В группе сравнения более 14 дней в стационаре
находились 2 женщины, до 14 дней — одна женщина
и менее 7 дней — 4 женщины. В отделении реанимации и интенсивной терапии более 13 койко-дней
находились 14 пациенток из основной группы и 3 из
группы сравнения. На искусственной вентиляции
легких более 14 дней провели 10 пациенток из основной группы и 2 из группы сравнения.
155
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
КРАСНИКОВА Елена Петровна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА.
ЕСИПОВИЧ Татьяна Владимировна, кандидат
медицинских наук, ассистент кафедры акушерства
и гинекологии № 2 ОмГМА.
САБИТОВ Руслан Шамильевич, соискатель по кафедре анестезиологии и реанимации ОмГМА.
Адрес для переписки: Krasnikova–omsk@mail.ru
Статья поступила в редакцию 24.03.2013 г.
© С. В. Баринов, В. Н. Лукач, С. И. Блауман, Е. П. Красникова, Т. В. Есипович, Р. Ш. Сабитов
УДК 616.37-002.4-036.11-06-07-089
А. Б. РЕЙС
С. В. МОРОЗОВ
В. Л. ПОЛУЭКТОВ
Б. А. РЕЙС
В. А. САМОЙЛОВ
Н. С. ДЕГТЯРЕВА
А. В. ЕРШОВ
Клинический медико-хирургический центр,
г. Омск
Омская государственная
медицинская академия
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ
И ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ
ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Обследовано 210 больных и 20 здоровых лиц. Для диагностики постнекротических
осложнений острого панкреатита использованы как общепринятые лабораторные
методы, так и новые — определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и клеток, находящихся в состоянии апоптоза, в крови и содержимом кист поджелудочной железы. Уточнены показания к пункции и дренированию
кист поджелудочной железы под контролем ультрасонографии. Разработан новый
способ оперативного лечения — трансгастральная цистогастростомия на наружном
дренаже из мини-доступа.
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Ключевые слова: постнекротические кисты и свищи, новые медицинские технологии.
156
Острый панкреатит остается одной из актуальных проблем ургентной хирургии: больные острым
панкреатитом составляют 5–10 % от общего числа
пациентов хирургического профиля [1, 2]. Тяжелое
течение острого панкреатита сопровождается высокой летальностью (40–85,7 %) [1, 3–5], ведущими
патогенетическими факторами которой являются
полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.
Одно из наиболее частых и серьезных постнекротических осложнений острого панкреатита —
образование кист и свищей поджелудочной железы. В последние годы отмечается увеличение числа
таких больных, что обусловлено ростом заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными
формами, а также улучшением диагностики за счет
внедрения новых методов [3], которые, тем не менее, не раскрывают патогенеза постнекротических
осложнений панкреатита. Нужны патогенетически
обоснованные методы лечения.
Цель исследования — изучение патогенетических факторов острого панкреатита, внедрение
новых методов лабораторной диагностики и оперативного лечения постнекротических осложнений
данного заболевания.
Материал и методы исследования. Проведен
анализ результатов обследования 230 пациентов,
которые были разделены на шесть групп. Группа I
включала 20 практически здоровых лиц, группа II —
20 больных хроническим постнекротическим панкреатитом, группа III — 93 больных с несформированными постнекротическими псевдокистами
поджелудочной железы, группа IV — 52 больных со
сформированными кистами, группа V — 19 больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными нагноением, группа VI — 26 больных
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
жания Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+8+) у
больных с несформированными псевдокистами и
при их нагноении (р<0,05).
У больных с хроническим постнекротическим
панкреатитом количество В-лимфоцитов (CD19+)
и B-1-лимфоцитов (CD19+/5+) не отличалось от
уровня контроля. У больных с осложнениями имело
место достоверное снижение этих показателей по
сравнению с контрольной группой. Наиболее существенные различия были выявлены в группе больных с нагноившимися кистами, где отмечали значительное повышение общей популяции натуральных
киллеров (CD16+/56+) — на 29,8, 65,5, 35,3 и 94,97 %
по отношению к контролю (р<0,05) с достоверными
различиями между группами больных, с несформированными и сформированными кистами и их нагноением. Аналогичные закономерности были выявлены также в отношении фракции CD3-CD16+/56+,
фракции натуральных киллеров (CD3+CD16+/56+),
где наблюдали повышение их уровня по сравнению
с контролем (р<0,05) с сохранением достоверности
различий между группами больных с несформированными кистами и при их нагноении.
Повышалось количество клеток ранней активации лимфоцитов (СD3+25+) и клеток, индуцирующих апоптоз (CD3+95+), по отношению к контролю
(р<0,05). Эти различия оказались достоверными
также между всеми группами больных. Процент
клеток поздней активации лимфоцитов (HLA-DR)
в группе больных с хроническим постнекротическим панкреатитом не разнился с группой контроля.
В группе больных с осложнениями наблюдали повышение его уровня по сравнению с данными здоровых лиц, особенно при несформированных кистах
и их нагноении. Те же закономерности отмечали в
отношении динамики изменений поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+ HLA-DR). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) достоверно существенно снижался по отношению к здоровым лицам, особенно у
пациентов с несформированными кистами и их нагноении.
Вследствие интоксикации, обусловленной липополисахаридами грамотрицательных бактерий
и нарушениями кровоснабжения поджелудочной
железы, микроциркуляции, гипоксии, повышенной
продукции простагландинов и медиаторов воспаления, провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-Iβ и
ФНО-γ [9, 10], участвующих в реакции апоптоза, изменяется количество лимфоцитов и нарушается их
структура. Отмечаются снижение ИРИ с повышением цитотоксических лимфоцитов, высокий уровень
натуральных киллеров, опосредующих антителозависимую цитотоксичность, что свидетельствует о
дисбалансе регуляторных механизмов. Нарастание
CD95-лимфоцитов является показателем готовности
к апоптозу.
Процент клеток, находившихся в состоянии
апоптоза, был высок, но при сформированных кистах — значительно ниже, чем при несформированных. При чрезмерном усилении апоптоза развивается некроз, то есть усиливается аутолиз поджелудочной железы [11], ускоряются процессы фиброгенеза, развивается оксидативный стресс, усиливается
активность протеаз. У больных с несформированными постнекротическими кистами поджелудочной железы при нагноении псевдокист вследствие
интоксикации наблюдаются более выраженная гипохромная анемия, нарушения тромбоцитарного
звена гемостаза, увеличение пула нейтрофильных
лейкоцитов, макрофагов и снижение количества
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
с постнекротическими свищами поджелудочной
железы. Больные всех групп были сопоставимы по
возрастному и половому составу, частоте сопутствующих заболеваний.
Общий анализ крови проводили в автоматическом режиме на гематологическом анализаторе
Excell-22, рассчитывая лейкоцитарную формулу и
лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Согласно способу интегральной оценки лейкограммы [6] выделяли реакции стресса (РС), тренировки
(РТ) и активации (РА). Исследовали субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови
методом проточной цитометрии на приборе FC-500
(Bekman Coulter, США). В содержимом кист и свищей подсчитывали процент клеток, находящихся в
состоянии апоптоза. Для статистической обработки результатов использовали методы описательной
и вариационной статистики: определяли среднюю
арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m), σ. Статистическую значимость различий сравниваемых величин (p) между
выборками оценивали с помощью параметрических
(критерий Стьюдента) и непараметрических методов (W-критерий Вилкоксона, U-критерий Вилкоксона — Манна–Уитни) [7, 8].
Результаты и их обсуждение. Важным показателем эндогенной интоксикации являлся ЛИИ, который достоверно превышал уровень контроля во всех
группах больных, особенно при несформированных
кистах и их нагноении (277 и 334 % соответственно).
Следствием выраженной интоксикации стало
развитие гипохромной анемии: количество эритроцитов снижалось (на 15,9, 21,4, 19,4 и 25,2 % по отношению к уровню у здоровых лиц). Можно отметить
тенденцию к большей выраженности анемии у больных при несформированных кистах и их нагноении
(р>0,05). Выявляли достоверное снижение содержания гемоглобина во всех группах наблюдения по
отношению к контрольной, причем наиболее значимое у больных с нагноившимися кистами. У всех
пациентов имело место достоверное увеличение
уровня лейкоцитов, особенно в группах больных с
несформированными кистами и нагноением псевдокисты, преимущественно за счет нейтрофилов.
Исследование периферической крови у больных с
постнекротическими кистами поджелудочной железы выявило пониженное содержание лимфоцитов и повышенное — моноцитов (р<0,05). При этом
прослеживались статистически значимые различия
между сформированными и несформированными
псевдокистами поджелудочной железы и ее осложнениями в виде нагноения.
Патологические стрессовые реакции наблюдали
у больных хроническим панкреатитом в 32,6 % случаев, у пациентов с несформированными кистами
поджелудочной железы — в 58,2 % случаев. Патологические адаптивные реакции системы крови у
больных со сформированными псевдокистами поджелудочной железы отмечали в 41 % случаев. Для
нагноения псевдокисты был характерен высокий
уровень стрессовых реакций системы крови: РС19 %, РС-РТ – 45,8 %. Кроме того, была выявлена относительная лимфоцитопения, более выраженная у
пациентов с псевдокистами поджелудочной железы,
особенно при их нагноении.
Количество Т-хелперов-индукторов (CD3+4+)
снижалось во всех группах больных (на 23,2, 33,7,
28,9 и 39,9 % по отношению к контролю; р<0,05),
особенно при нагноении и в несформированных кистах. Наблюдали повышение относительного содер-
157
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Влияние трансгастральной цистогастростомии на интоксикацию, гематологические показатели,
субпопуляционный состав лимфоцитов у больных с постнекротическими кистами
поджелудочной железы (M ± m)
Показатель
Контроль
До операции, n=15
После операции, n=15
W
p
ЛИИ, ед.
0,95 ± 0,07
2,55 ± 0,10
1,34 ± 0,19
105,0
0,02
Эритроциты, 1012/л
4,60 ± 0,31
4,15 ± 0,37
4,49 ± 0,42
70
0,048
142 ± 9,8
124 ± 8,1
136 ± 9,0
30
0,024
Лейкоциты, 10 /л
6,10 ± 0,25
7,38 ± 0,27
6,53 ± 0,24
105
0,02
Лимфоциты, %
30,12 ± 1,24
21,22 ± 0,83
28,10 ± 1,09
124
0,02
Моноциты, %
5,25 ± 0,24
6,49 ± 0,21
7,40 ± 0,17
32
0,024
CD16+/56+, %
12,1 ± 0,56
21,4 ± 0,83
13,5 ± 1,02
114
0,02
CD3+16+ /56+, %
3,17 ± 0,23
4,74 ± 0,35
3,45 ± 0,26
105
0,02
ИРИ
1,75 ± 0,08
1,05 ± 0,04
1,56 ± 0,06
105
0,02
HLA-DR, %
15,53 ± 0,62
19,83 ± 0,62
13,81 ± 0,55
105
0,02
CD3+95, %
3,45 ± 0,15
6,66 ± 0,14
3,21 ± 0,13
124
0,02
Гемоглобин, г/л
9
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Примечание. W — критерий для двух связанных выборок.
158
лимфоцитов, стрессовые адаптивные реакции системы крови. Наиболее значимыми были изменения
антигенной экспрессии лимфоцитов: значительное
повышение общей популяции натуральных киллеров, снижение ИРИ, повышение уровня ранней
активации лимфоцитов, индуцирующих апоптоз.
Следствием этого явился высокий процент клеток,
находившихся в состоянии апоптоза, в содержимом
кист. Эти показатели были использованы для дифференциальной диагностики псевдокист (Патенты
РФ на изобретение № 2466393 и 2466394) и определяли тактику оперативного лечения.
Таким образом, ведущими патогенетическими
факторами формирования свищей являются панкреонекроз и псевдокисты поджелудочной железы,
а наблюдаемые при свищах изменения гомеостаза
занимают промежуточное положение между уровнем, который наблюдался при несформированных
кистах и нагноении кист.
Анализ результатов пункционного метода лечения псевдокист поджелудочной железы показал
наличие рецидивов у 21-го (63,4 %) из 33-х больных.
Причиной рецидивов послужила санация при сформированной кисте, кисте больших размеров, имевшей отроги, связь с вирсунговым протоком, гипертензией вирсунгова протока, наличием секвестров
в полости кисты, нагноением кисты, неадекватным
ее дренированием, кровотечением в полость кисты,
неустраненной желчнокаменной болезнью, прогрессированием панкреатита и жирового панкреонекроза.
По нашему мнению, показанием к пункции и
дренированию под ультразвуковым контролем является несформированная псевдокиста любой локализации, развившаяся на фоне острого панкреатита,
размерами не более 60–70 мм при отсутствии признаков секвестрации и связи с вирсунговым протоком. Необходимое условие для успешного исхода —
адекватное дренирование псевдокист поджелудочной железы.
Критерии несформированности стенки псевдокисты следующие: содержание лимфоцитов в крови
менее 1,4 × 109/л; содержание клеток ранней активации лимфоцитов, индуцирующей апоптоз, более
5 %, клеток поздней активации лимфоцитов более
16 %; ИРИ менее 1,0; клеток, находящихся в состоянии апоптоза, в содержимом кисты более 60 %; повышение ЛИИ более 2,7; содержание общей популяции натуральных киллеров более 20 %.
С целью улучшения результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы нами предложен новый способ трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа (Патент РФ на изобретение
№ 2423925). Выполняем лапаротомию размером
4–5 см в проекции псевдокисты поджелудочной
железы с применением набора инструментов «Мини-ассистент», затем гастротомию не более 4–5 см.
На заднюю стенку желудка в проекции кисты накладываем швы-держалки и пунктируем кисту через заднюю стенку желудка. Далее поперечным разрезом
рассекаем стенку желудка и кисты на протяжении
4 см и удаляем содержимое кисты; выполняем эндоскопическую ревизию кисты и санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). После тщательного гемостаза сшиваем отдельными узловыми швами
нерассасывающимся материалом (полипропилен)
заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость
кисты устанавливаем дренажную трубку до 10 мм в
диаметре через переднюю стенку желудка и анастомоз. Дренаж фиксируем к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушиваем
двухрядным швом. Дренируем, послойно зашиваем
брюшную полость. Дренажная трубка удаляется из
кисты через 1–1,5 месяца — после облитерации кистозной полости, подтвержденной данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
У данного способа ряд преимуществ: минимальная травма передней брюшной стенки, что позволяет выполнять операцию под местной анестезией
у больных с тяжелой сопутствующей патологией;
оптимизация мини-доступа к псевдокисте, позволяющая выполнять адекватный объем; возможность
сформировать достаточной ширины цистогастральное соустье, препятствующее раннему рубцеванию
анастомоза; возможность выполнять эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию
и надежный гемостаз; наличие дренажа, обеспечивающего наружно-внутреннее дренирование
Библиографический список
РЕЙС Альберт Борисович, врач хирургического
отделения № 2 Клинического медико-хирургического центра, аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной
медицинской академии (ОмГМА).
МОРОЗОВ Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, ассистент кафедры факультетской
хирургии с курсом урологии ОмГМА, заведующий
хирургическим отделением № 2 Клинического медико-хирургического центра.
ПОЛУЭКТОВ Владимир Леонидович, доктор
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии
ОмГМА.
РЕЙС Борис Альбертович, доктор медицинских
наук, профессор, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории
ОмГМА.
САМОЙЛОВ Владимир Антонович, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской
хирургии с курсом урологии ОмГМА.
ДЕГТЯРЕВА Надежда Сергеевна, врач хирургического отделения № 2 Клинического медико-хирургического центра.
ЕРШОВ Антон Валерьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патофизиологии с
курсом клинической патофизиологии ОмГМА.
Адрес для переписки: albertreys@rambler.ru
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© А. Б. Рейс, С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, Б. А. Рейс,
В. А. Самойлов, Н. С. Дегтярева, А. В. Ершов
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
1. Савельёв, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельёв, М. И.
Филимонов, С. З. Бурневич. – М. : Медицинское информационное агентство, 2008. – 260 с.
2. Тимербулатов, В. М. Малоинвазивные технологии хирургического лечения острого деструктивного панкреатита /
В. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, З. Р. Гарипова // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. –Иркутск, 2012. –
С. 201.
3. Гришин, И. Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и
их осложнения / И. Н. Гришин, В. Н. Гриц, С. Н. Лагодич. –
Минск : Вышэйшая школа, 2009. – 271 с.
4. Патогенез формирования и результаты хирургического
лечения кишечных свищей у больных с панкреонекрозом /
В. Г. Лубянский [и др.] // Вестник хирургии. – 2012. – № 1. –
С. 88–93.
5. Andren-Sandberg, A. Pancreatic pseudocysts in the 21
st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic
consideration and treatment / A. Andren-Sandberg // JOP. –
2004. – Vol. 5. – P. 8–24.
6. Гаркави, Л. Х. Адаптационные реакции и резистентность
организма / Л. Х. Гаркави, М. А. Квакина, Е. Б. Уколова. –
Ростов-на-Дону, 1979. – 125 с.
7. Гублер, Е. В. Применение непараметрических критериев
статистики в медикостатистических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. – Л. : Медицина, 1973. – С. 21–23.
8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. –
М. : Практика, 1999. – 459 с.
9. Тропина, И. В. Клинико-патофизиологические аспекты в
диагностике и лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы : автореф. дис. … канд. мед. наук /
И. В. Тропина. – Омск, 2007. – 23 с.
10. Иммунные показатели и реакция апоптоза лимфоцитов в
периферической крови у больных хроническим панкреатитом /
А. Р. Хасанова [и др.] // Пермский медицинский журнал. –
2009. – № 4 (26). – С. 66–71.
11. Маев, И. В. Хронический панкреатит / И. В. Маев,
А. Н. Казюлин, Ю. А. Кучерявый. – М. : Медицина, 2005. –
504 с.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
псевдокисты поджелудочной железы. Данные преимущества позволяют использовать эту операцию
в случае нагноения и формирования внутреннего
панкреатогастрального свища при наличии связи
кисты с протоковой системой поджелудочной железы. Эта методика дает возможность выполнять операцию при несформированной стенке псевдокисты,
и нет необходимости создавать пневмоперитонеум
и связанные с ним другие отрицательные моменты
(внутрибрюшная гипертензия, нарушение функции
сердечно-сосудистой системы, дыхания, высокая
вероятность тромбоза вен и т. д.), присущие лапароскопической технологии.
Предложенный нами метод включает преимущества как мини-инвазивных (пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ-контролем, эндоскопическое, лапароскопическое наложение цистогастроанастомоза), так и открытых операций, нивелируя их недостатки, и является операцией выбора у
соматически тяжелых больных. Этот метод использован нами у 15 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, которые в 8 случаях
осложнялись нагноением. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений при
нормальных значениях активности амилазы крови и
мочи. Дренаж удаляли обычно на 30-е сутки послеоперационного периода.
После трансгастральной цистогастростомии на
наружном дренаже из мини-доступа существенно
снижался показатель эндогенной интоксикации
(ЛИИ) и, как следствие, повышался уровень гемоглобина и увеличивалось количество эритроцитов
(табл. 1). Кроме того, наблюдали снижение количества лейкоцитов, нормализацию содержания лимфоцитов и моноцитов. Отмечали положительную
динамику в субпопуляционном составе лимфоцитов
крови у больных: снижалось содержание общей популяции натуральных (CD16+/56+) и Т-натуральных
киллеров, повышался ИРИ, восстанавливался процент клеток ранней и поздней активации лимфоцитов. Следствием операции явилось и восстановление адаптивных реакций системы крови, которые
не разнились с таковыми у здоровых лиц.
Заключение. Новые медицинские технологии,
раскрывающие патогенез постнекротических осложнений острого панкреатита, могут быть использованы для дифференциальной диагностики постнекротических псевдокист, оценки тяжести состояния
больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы, а также анализа эффективности результатов известных и новых методов оперативного
лечения.
159