Лабораторный диагноз в нефрологии

СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Лабораторный диагноз в нефрологии
Эмануэль В.Л. (СанктПетербург)
егодня распространенность поражений почек яв
ляется серьезной медицинской проблемой: часто
та выявления патологических изменений в моче
у различных групп населения представлена на слайде
(результат исследования популяции более 11 000 чело
век). Среди практически здоровых изменения выявля
лись у 16%, у амбулаторных пациентов – у 40%, а среди
стационарных больных у 57%.
C
1
В течение 20 века благодаря развитию лабораторных
технологий и гистологической техники, в том числе внед
рение прижизненной биопсии почек, стало понятно раз
нообразие патофизиологических механизмов, обуславли
вающих развитие различных первичных и вторичных
заболеваний почек.
2
Однако, все разнообразие заболеваний почек опреде
ляет ограниченное число синдромов: мочевой, нефроти
ческий, т.е. прежде всего, отечный, гипертензионный и,
наконец, синдром почечной недостаточности от мини
мальных ренальных дисфункций до сложного комплекса
терминальной почечной недостаточности, именуемой
уремией.
3
5
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Какие же методы использует сегодня лаборатория для
оценки функционального состояния почек.
4
Мы обобщили эту проблему преаналитики в 2000 г.
5
При всей простоте выполнения этого исследования,
нужно помнить, что и этому нужно научиться: Чувстви
тельность технологии «сухой химии» достигает 95%, од
нако зависит от подготовки персонала. Правильность вы
полнения теста:
• Сотрудниками лаборатории – 91%;
• Медицинскими сестрами – 86%;
• Врачамиклиницистами – 66%.
6
6
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обращаю Ваше внимание на интерпретацию выявле
ния кристаллов солей в моче. Моча здорового человека
при стоянии на воздухе более часа приобретает некото
рую опалесценцию. Причина кроется в том, что уропро
теин Тамма–Хорсфала – это макромолекула, достигаю
щая 30 млн. дальтон, секретируемая в восходящем колене
петли Генле, в сосуде претерпевает стереохимические из
менения и денатурирует создавая эту опалесценцию. Ми
неральные, плохо растворимые компоненты мочи при раз
рушении этой коллоидной системы выпадают в осадок.
7
Заметьте, растворимость ряда солей и азотистых
шлаков в воде очень низкая. Это ураты, оксалаты, фос
фаты
8
9
10
7
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
11
Синтезируется TНP в аппарате Гольджи, имеет 18
цистеинов и образуют 9 дисульфидных связей, которые
и формирующие особенности стереохимической фор
мы этой макромолекулы. На слайде представлены ха
рактеристики этого гликопротеина. Обращает на себя
внимание тот факт, что в моче этот мономер, присутству
ет в форме олигомера с массой 7 миллионов Да. Кроме то
го, эта молекула имеет большое количество полисахари
дов, сиаловых кислот. Это обстоятельство является очень
важным в проявлении его функций. Процессы постге
номного гликозилирования определяют конечные функ
циональные особенности THP.
8 сайтов Nгликозилирования, из них 7 – действитель
но гликозилированы, только одна олигосахаридная цепь –
высокоманнозилирована; 6 остальные цепей – комплекс
ные (сложные) Nгликаны.
И так, нормальный ПТХ противодействует кристал
лообразованию, генетически измененный – способствует
кристаллобразованию.
12
13
8
Итак, почки является основным гомеостатическим ор
ганом, поддерживающим постоянство основных парамет
ров: это – прежде всего, изоосмия, т.е. постоянство общей
концентрации веществ во всех водных секторах. Только
при таком постоянстве клетки организма выполняют
свои функции. Существенные возмущения осмотической
концентрации приводят в массивному движению воды
в или из клетки и приводит к несовместимым с жизнью
гипер или дегидратации. На основе регуляции постоянст
ва баланса воды и натрия, почка обеспечивает поддержа
ние изоволемии, т.е. объема циркулирующей крови, соот
ветствующей конкретным условиям организма. Очень
важным для обеспечения деятельности ферментных сис
тем является обеспечение постоянства рН. 20 000 Н, не
летучие... Не менее важным является постоянство ионно
го равновесия: К, Na, Ca, Mg, Cl, HPO4. Наконец, почка
выступает и как своеобразный орган внутренней секре
ции, участвуя в регуляции эритропоэза, выделяя эритро
поэтин, гемостаза, обмена костей, артериального давле
ния выделяя простагландины, активный витамин Д3,
ренин и др. биологические активные компоненты.
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На страже изоосмии в организме сформировалась
сложная, но главное, надежная система защиты, функци
онирующая как рефлекс. Так, если в организм поступает
«лишняя» вода, которая может привести к нежелательно
му поступлению воды в клеточный сектор, то осморецеп
торы в начальном пути поступления воды в желудоч
нокишечном тракте инициируют через центральную
регуляцию повышение активности ионов кобальта в кро
ви. Активность ионов кобальта приводит к высвобожде
нию ионов натрия, которые ассоциированы с молекулами
альбумина. В итоге, «лишние» молекулы воды поглоща
ют необходимое количество ионов натрия, что обеспечи
вает уровень осмотической концентрации, характерной
для данного организма.
14
Возникающее при всасывании воды увеличение объе
ма циркулирующей крови, приводит благодаря деятель
ности волюморецепторов, к изменению активности ва
зопрессина (антидиуретического гормона) и, в конечном
счете, к увеличению объема мочи, приводящее к восста
новлению изоволемии.
15
16
9
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Это необходимо учитывать при проведении рентгено
логического исследования: сначала проба Зимницкого,
а затем внутривенная рентгеноскопия.
17
10
18
19
20
21
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
22
23
24
25
26
27
11
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
28
Тубулярный тип протеинурии
нарушение реабсорбции белков в проксимальных ка
нальцах почек и преимущественная экскреция с мочой
низкомолекулярных протеинов (с ММ до 40 кДа), обыч
но не превышая 2 г/1,73 м2/сут.
Индикаторы тубулярной протеинурии:
• β2микроглобулин (ММ 11,8 кДа),
• ретинолсвязывающий белок (ММ 21кДа) – α2мик
роглобулин,
• α1микроглобулин (ММ 27 кДа),
• цистатин С (ММ 13 кДа),
• ферменты мочи, имеющие почечное происхождение.
29
30
12
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Назначая лабораторный тест, нужно понимать воз
можности при решении разных задач.
31
32
33
34
35
13
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
36
37
38
14
В последнее время модифицировалась патофизиоло
гическое представление о роли протеинурии как фактора
прогрессирования поражения почек, что обусловлено
токсическим влиянием протеинов на канальцевой аппа
рат (факторы комплемента, железомедьсодержащие
компоненты и т.д.) и индукцией воспалительного процес
са медиаторами, например, интерликин 6, МСР1,
RANTES – продукция которых инициируется патологи
ческим характером «перегрузочной» реабсорбцией боль
шого количества белка канальцевым аппаратом нефрона.
Эти пулы внутриклеточного белка экспрессируют синтез
лизосомных протеиназ, таких как катеприсин B и D, что
приводит аутолизу клеток почек. Вместе с тем, тубуляр
ный синтез хемокинов обуславливают перемещение кле
ток воспаления (моноциты, макрофаги) из крови в почки,
а также продукцию внеклеточных субстанций (фибро
нектин, коллаген IV) в мезангиуме, подоцитах и эпителии
канальцев, что способствует интерстициальной пере
стройке (интерстициальному фиброзу).
Для ранней диагностики диабетической нефропатии
в моче и в сыворотке крови можно использовать опреде
ление концентрации общего и индивидуальных белков.
Эти исследования проводятся как в моче, собранной
в ночное время, т.е. в состоянии покоя (с 22 часов вечеpа
до 9 часов утра), так и непосредственно после ночного сна
на фоне дозированной физической нагрузки в течение 1
часа. В каждой порции мочи определяется почасовая экс
креция общего и индивидуальных белков.
Показано (Раков С.С., 2003), что для выявления до
клинической стадии диабетической нефропатии инфор
мативен следующий алгоритм лабоpатоpной диагностики:
1) Наличие микpопpотеинуpии с относительной аль
буминурией около 50% в покое и увеличение экскреции
общего белка приблизительно на 40% со снижением отно
сительной альбуминуpии дают основание предположить
наличие у больного доклинической стадии заболевания;
2) Отсутствие Apо A1 в моче в покое и появление его
при физической нагрузке достоверно свидетельствует
о развитии доклинической стадии заболевания;
39
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
40
41
42
43
Это состояние почек при снижении их перфузии, яв
ляется стратегическим для развития сердечнососудис
той патологии. На слайде представлены соответствую
щие доказательства: По мере прогрессирования
хронической болезни почек, снижения величины клубоч
ковой фильтрации – увеличивается смертность.
44
15
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Почему незначительное снижение СКФ является
фактором риска сердечнососудистой болезни?
Снижение СКФ может выступать в качестве показате
ля степени повреждения органовмишеней от воздейст
вия традиционных факторов риска (например, гипертен
зии) и маркером тяжести сосудистого поражения.
45
Результаты группы исследователей показали низкий
уровень обеспеченности организма витамином D, что
можно рассматривать как фактор, имеющий значение
в патогенезе застойной сердечной недостаточности.
46
В сравнительно недавнем исследовании Левин и Ли
выдвинули предположение о потенциальных механиз
мах, обусловливающих кардиопротективные эффекты
витамина D3, помимо его действия на фосфорнокальцие
вый метаболизм.
47
16
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Сегодня мы с уверенностью говорим о кардиореналь
ном континууме, как перекрестке патофизиологических
и патохимических процессов, своевременное выявление
которых является актуальной и выполнимой задачей ла
бораторной медицины.
48
Итак, сегодня лаборатория может предложить клини
цисту широкий ассортимент технологий для верифика
ции нефропатий на доклинической стадии. И если диаг
ноз основан на лабораторных данных, врач должен быть
уверен в надежности метода и в качестве выполнения ис
следования. Всегда ли клиницист готов принять такую
разнообразную информацию?
49
50
17