А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Пензенский государственный университет» (ПГУ)
А.И. Ермолаева, Г.А. Баранова.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ.
Учебное пособие
ПЕНЗА 2015
1
В учебном пособии описываются строение и функции вегетативной нервной
системы, клинические и параклинические методы их исследования, основные
виды вегетативных нарушений.
Учебное пособие предназначено для студентов 3-6 курсов медицинских
вузов, могут быть использованы неврологами, нейрохирургами и врачами других
специальностей.
Составители:
зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии Пензенского государственного
медицинского института, доктор медицинских наук А.И. Ермолаева,
к.м.н. доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Г.А. Баранова.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Пензенского
института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения РФ
Г.И. Мартынова
доктор медицинских наук, профессор кафедры фармации и фармакологии
Саратовского медицинского института «РЕАВИЗ» Е.В. Верижникова
Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно-издательской
комиссиями медицинского факультета Пензенского государственного университета.
2
СОДЕРЖАНИЕ
1. Вегетативная нервная система и вегетативные нарушения…………..4
2. Неврогенные
нарушения
функций
тазовых
органов….……………………………………………………………… 29
3. Тесты …………………………………………………………………….33
4. Ответы на тесты………………………………………………………….38
5. Литература………………………………………………………………..39
3
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
Строение и функции вегетативной (автономной) нервной
системы.
Функциональная роль ВНС:
1. Регулирует все внутренние процессы организма: деятельность внутренних
органов, желез внутренней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов,
поддержание трофики всех тканей организма:
2. Обеспечивает гомеостаз организма — постоянство внутренней среды и
устойчивость его основных физиологических функций.
3. Осуществляет энергетическое обеспечение всех видов деятельности.
4. Адаптационно-трофическая
функция:
регуляция
обмена
веществ,
применительно к условиям внешней среды. Сущность этой функции в том,
что она должна обеспечить любое отклонение в деятельности внутренних
органов в ответ на изменение деятельности организма. Такое сочетание
функций обеспечивает адаптацию внутренней среды организма к постоянно
меняющимся условиям внешней среды.
Строение вегетативной нервной системы.
Подобно соматической нервной системе, вегетативная нервная система
состоит из нейронов, основной функциональной единицей является
рефлекторная дуга.
Вегетативную нервную систему разделяют на центральный и
периферический отделы (надсегментарный и сегментарный).
На сегментарном уровне имеется четкое подразделение на
симпатическую и парасимпатическую части.
Симпатическая
часть
возбуждается
медиатором
адреналином,
парасимпатическая часть – ацетилхолином.
Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает медиатор
эрготамин; на парасимпатическую – атропин.
Все органы находятся под влиянием как симпатической, так и
парасимпатической частей ВНС.
Парасимпатическая иннервация обеспечивает устойчивые состояния
органов, а симпатическая применяет эти состояния применительно к
выполняемым функциям. Обе части ВНС функционируют в тесном
взаимодействии друг с другом.
Строение симпатической части вегетативной нервной
система
Периферический отдел симпатической нервной системы начинается
нейронами боковых рогов спинного мозга сегментов C8-L2. Аксоны этих клеток
(миелинизированные преганглионарные волокна) выходят из спинного мозга в
4
составе передних корешков, затем отделяются и заканчиваются в узлах
пограничного симпатического ствола. Пограничный симпатический ствол
лежит на боковой поверхности тел шейных, грудных, поясничных, крестцовых
позвонков и состоит из 3-х шейных, 12-ти грудных, 5-ти поясничных, 4-х
крестцовых
и
одного
копчикового
ганглия.
Постганглионарные
(немиелинизированные) волокна идут к внутренним органам, образуют
сплетения вокруг кровеносных сосудов, входят в состав периферических
нервов. Часть преганглионарных волокон в узлах пограничного симпатического
ствола не прерывается, а идет к промежуточным узлам (превертебральным
ганглиям), которые расположены между пограничным симпатическим стволом
и внутренними органами: ganglium coeliacum, ganglium mesentericum и др.;
аксоны этих узлов образуют вегетативные сплетения: солнечное, брыжеечное
и т.д. и иннервируют органы брюшной полости и малого таза.
Каждый симпатический узел отдает ветви на иннервацию позвоночника,
а также в спинномозговые нервы и для иннервации внутренних органов.
Шейные симпатические узлы иннервируют глотку, гортань, щитовидную
железу, отдают ветви к сердцу. От ядер цилиоспинального центра,
расположенного в боковых рогах сегментов С8 – Д1 волокна в составе передних
корешков доходят до верхнего шейного симпатического узла, откуда выходит
прекраниальный нерв, который образует сплетение внутренней сонной артерии
(иннервирует бассейн сонной артерии). Ветви этого нерва вместе с глазной
артерией доходят до ресничного узла, который лежит на зрительном нерве, от
него идут ветви к следующим мышцам: m.dilatator pupillae; m.tarsalis superior;
m.orbitalis. При поражении цилиоспинального центра, верхнего шейного узла
или данных волокон возникает синдром Горнера-Клода Бернара, который
включает в себя триаду симптомов – птоз, миоз, энофтальм.
Из третьего шейного симпатического узла (звездчатого) выходят ветви
на формирование сердечного аортального сплетения, позвоночный нерв,
образующий сплетение позвоночной артерии и сопровождающий весь
вертебробазилярный бассейн. Так же из третьего шейного симпатического узла
осуществляется кожная вегетативная иннервация руки.
Грудные симпатические узлы:
 верхние шесть – иннервируют органы грудной клетки (сердце,
перикард, трахея, легкие);
 нижние шесть – иннервируют органы брюшной полости. Через
нижние грудные узлы проходят большой и малый чревные
нервы, которые образуют солнечное сплетение.
Поясничные симпатические узлы отдают ветви на формирование
солнечного сплетения (иннервация почек, мочеточников), а также
обеспечивают кожную вегетативную иннервацию ноги.
Крестцовые симпатические узлы иннервируют органы малого таза. При
поражении копчикового узла возникает синдром кокцигодинии.
Вегетативные сплетения.
Самое крупное — солнечное сплетение расположено в верхнем отделе
брюшной полости, спереди от аорты. Формируется из большого и малого
5
чревных нервов, конечных ветвей блуждающего нерва, ветвей верхних
поясничных ганглиев. Сплетение смешанное, из него формируются вторичные
сплетения к диафрагме, надпочечникам, почкам, поджелудочной железе.
Верхнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви, которые
иннервируют поджелудочную железу, желудок, тонкий и толстый кишечник.
Нижнее мезентериальное (брыжеечное) сплетение отдает ветви на
иннервацию части толстого кишечника, прямой кишки.
Верхнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют
мочеточники, сигмовидную кишку, слепую кишку.
Нижнее гипогастральное сплетение отдает ветви, которые иннервируют
мочевой пузырь, прямую кишку, матку.
Таблица 1
Часть тела
Голова, шея
Рука
Туловище
Нога
Сегментарная симпатическая иннервация
Сегментарная симпатическая
Соматическая иннервация
иннервация
C8-D3
V пара, C1-C3
D4-D7
C5-D2
D8-D9
D3-D12
D10-L2
L1-S2
Строение парасимпатической части вегетативной нервной
системы.
Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы представлен
краниобульбарным и сакральным отделами.
Краниобульбарный отдел представлен парасимпатическими ядрами
ствола головного мозга:
• Ядро Якубовича – волокна выходят в составе глазодвигательного
нерва, проникают в полость орбиты через верхнюю глазничную щель, подходят
к ganglion ciliarae и иннервируют мышцу, суживающую зрачок.
• Ядро Перлеа — волокна выходят в составе глазодвигательного нерва
проникают в полость орбиты через верхнюю глазничную щель, подходят к
ganglion ciliarae и иннервируют аккомодационную мышцу.
• Слезоотделительное ядро – волокна выходят в составе лицевого нерва
в мостомозжечковом углу, из черепа выходят через porus acusticus, затем в
составе большого каменистого нерва достигают крылонебного узла, достигают
слезной железы, обеспечивая ее секрецию и расширение сосудов железы.
• Вкусовое ядро — (nucleus tractus solitarius – ядро общее для VII и IX
пар черепно-мозговых нервов); волокна в составе лицевого нерва, затем в
составе барабанной струны осуществляют вкусовую иннервацию передних 2/3
языка; волокна в составе языкоглоточного нерва иннервируют заднюю треть
языка.
• Слюноотделительное ядро (является общим для IX, VII пар черепномозговых нервов); волокна от верхней порции ядра идут в составе лицевого
нерва, затем барабанной струны и иннервируют подъязычную и
6
поднижнечелюстную железу. От нижней порции ядра волокна в составе
языкоглоточного нерва достигают ушного узла и иннервируют околоушную
железу.
• Дорсальное ядро блуждающего нерва (расположено в дне
ромбовидной ямки); волокна идут в составе блуждающего нерва по всем
органам грудной клетки, затем в составе солнечного сплетения иннервируют
органы брюшной полости.
Сакральный отдел
Представлен клетками боковых рогов на уровне сегментов SII – SIV.
Волокна идут в нижнее гипогастральное сплетение по бокам от прямой кишки,
из этого сплетения выходит тазовый нерв, который иннервирует органы малого
таза.
Надсегментарный (центральный) отдел вегетативной
нервной системы (строение и функции).
Надсегментарные (высшие) вегетативные центры, особенностью которых
является отсутствие морфо-функциональной специфичности, находятся в коре
полушарий головного мозга, мозжечке, стволе мозга, но главным образом
представлены структурами, объединенными под названием гипоталамолимбико-ретикулярного комплекса.
Гипоталамус является главным подкорковым центром интеграции
вегетативных функций. Переднюю его границу образует задний край
перекреста зрительных нервов, заднюю – каудальный край маммилярных тел,
боковые – подбугорье, мозговые ножки и внутренняя капсула. Гипоталамус
образует основание мозга, представляя собой, дно третьего желудочка и
включает задние отделы хиазмы, серый бугор, воронку серого бугра,
сосцевидные тела.
Выделяют:
эрготропную систему, включающую в себя задние отделы
гипоталамической области, обеспечивает физическую и психическую
деятельность через сегментарные симпатические аппараты (повышает
артериальное давление, улучшает газообмен, легочную вентиляцию,
кровоснабжение работающих мышц);
трофотропную систему, включающую в себя передние отделы
гипоталамической области, связанную с периодом отдыха, медленной фазой
сна, мобилизирует вагоинсулярный аппарат (снижает артериальное давление,
замедляет сердечный ритм, суживает бронхи, усиливает перистальтику
кишечника).
Гипоталамус является высшим вегетативным центром, местом
координации нервной, эндокринной, гуморальной регуляции жизненных
функций организма. Гипоталамическая область имеет связи со всеми отделами
нервной системы. Афферентные пути идут к гипоталамусу от коры, от
экстрапирамидной системы, от зрительного бугра, органов чувств.
Эфферентные пути от гипоталамуса идут в зрительный бугор, в ретикулярную
7
формацию ствола, а подкорковые ядра ЭПС, в парасимпатические ядра ствола
мозга. Так же гипоталамус тесно связан с гипофизом. Гипоталамическая
область подразделяется на следующие отделы:
 передний отдел — (включает медиальные и латеральные
преоптические ядра, супраоптическое ядро, паравентрикулярные
ядра и переднее гипоталамическое ядро), обеспечивает контроль
парасимпатической иннервации, водно-солевой обмен;
 средний отдел – (включает серобугорные ядра), обеспечивает
регуляцию всех видов обмена веществ;
 задний отдел – (включает медиальные и латеральные
маммилярные тела, заднее гипоталамическое ядро), обеспечивает
контроль симпатической иннервации.
Центры гипоталамуса не являются ни симпатическими, ни
парасимпатическими, они осуществляют интегральную регуляцию функций
обеих частей вегетативной нервной системы.
Гипоталамус играет важную роль в регуляции функции внутренних
органов. Эта регуляция может осуществляться либо прямым путем, либо
посредством желез внутренней секреции. Клетки супраоптического и
паравентрикулярного ядер переднего отдела гипоталамуса связаны с задней
долей гипофиза и обеспечивают продукцию вазопрессина (супраоптическое
ядро) и окситоцина (паравентрикулярное ядро). Вазопрессин осуществляет
регуляцию водного обмена, а окситоцин вызывает сокращение беременной
матки.
Клетки мелкоклеточных ядер вентральной гипоталамической области
связаны с передней долей гипофиза, аденогипофизом. Они вырабатывают
нейрогормоны (рилизинг-факторы), которые поступают в портальную
сосудистую сеть гипофизарной ножки и достигают передней доли гипофиза.
Выделяют 7 гипоталамических факторов, оказывающих воздействие на
железистые образования аденогипофиза. Из них 5 факторов стимулируют
выделение
кортикотропного,
тиреотропного,
соматотропного,
лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и 2 фактора
являются тормозными: один тормозит выделение пролактина, другой
меланоцитостимулина.
Помимо этого в гипоталамусе находятся центры, имеющие отношение к
регуляции жирового, водно-солевого, углеводного обмена, температуры тела,
потоотделения, поведенческих реакций (половое влечение, жажда, аппетит),
эмоций (страх, агрессия, эйфория).
Гипоталамическая область имеет большую васкуляризацию (1200
капилляров на 1 мм). Многочисленные сосуды гипоталамической области
обладают высокой проницаемостью для крупномолекулярных белковых
соединений, это способствует не только высокой чувствительности, но и
проникновению инфекционных
агентов, токсинов, гормонов. Это
обуславливает высокую чувствительность гипоталамической области к
различным физиологическим и патологическим воздействиям.
Вся деятельность ВНС контролируется и регулируется корковыми
отделами нервной системы (медиобазальные отделы лобных височных долей,
8
теменные доли). Гипоталамус тесным образом связан с лимбической системой.
В лимбическую систему входят образования обонятельных путей,
расположенных на основании мозга, гиппокамп, зубчатая извилина, прозрачная
перегородка, миндалевидное тело, передние ядра гипоталамуса. Лимбическая
система имеет большое значение в эмоциональных реакциях, процессе
внимания, памяти, регулирует сон и бодрствование. Поэтому любое
воздействие на структуры гипоталамуса или лимбической системы
сопровождается сложным комплексом реакций многих систем организма,
выражающихся в психических и висцеральных эффектах.
Из всех структур ствола головного мозга существенную роль в регуляции
вегетативных функций играет ретикулярная формация, ядра которой
формируют надсегментарные центры регуляции жизненно важных функций:
дыхания, сердечной деятельности, обмена, сосудодвигательной и ряда других.
РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ
1.
Анатомически ретикулярная формация ствола, как показывает само
название, представляет сетевидное образование, состоящее из рассеянных
волокон и клеток.
2. Структура клеток, входящих в состав РФ, является «смешанной», имеющей
одновременно признаки как I, так и II типа Гольди. Клетки эти расположены в
различных отделах РФ с различной плотностью и отличаются своими
размерами, что послужило основанием для выделения в ней значительного
количества (свыше 40) ядер.
3. Протяженность РФ ствола по длиннику соответствует протяженности ствола
от каудального мозга до орального отдела среднего мозга.
4. Эфферентные связи ретикулярной формации:
а) нисходящая система – ретикулоспинальная. Начинается в мосту и
направляется в передние и боковые столбы спинного мозга.
б) длинные восходящие волокна РФ направляются в межуточный и конечный
мозг, оканчивается в зрительном бугре, полосатом теле, гипоталамической
области, прозрачной перегородке и преоптической области. Они берут начало
главным образом в медиальной части ретикулярной формации.
в) кроме того, эфферентные волокна РФ направляются в мозжечок, беря начало
в латеральном и парамедиальном ядрах, а также в ядре покрышки моста
Бехтерева.
5. Афферентные связи ретикулярной формации:
а) спино-ретикулярные волокна, проходящие в спинном мозге в
переднебоковых столбах. Они заканчиваются в РФ продолговатого мозга и
варолиева моста.
б) корково-ретикулярные волокна возникают в различных отделах коры
головного мозга. Среди них преобладают волокна, возникающие в
сенсомоторной области коры. Оканчиваются у тех клеточных групп, в которых
берут начало ретикулоспинальные и ретикуло-церебеллярные пути.
в) мозжечково-ретикулярные волокна возникают в различных ядрах мозжечка и
оканчиваются в разных образованиях РФ.
9
г) клеточные элементы РФ получают волокна от ядер чувствительных черепномозговых нервов, чувствительных систем, проходящих через ствол к
полушарию мозга.
д) гипоталамо-ретикулярные волокна, возникающие в различных частях
гипоталамической области и заканчивающиеся в оральном отделе ствола.
6. В пределах РФ выделяют также полуспециализированные образования, тесно
связанные с РФ, образовавшиеся на базе её нейронов и осуществляющие
регулярно кровообращения и дыхания:
а) вазомоторный центр. Внутри него выделяют депрессорный и прессорный
центры. Депрессорный центр, эффект раздражения которого сводится к
снижению артериального давления, локализируется в нижних отделах
гигантоклеточного ретикулярного ядра и ретикулярном ядре продолговатого
мозга. В этих зонах имеются нейроны прямо проецирующиеся на спинной мозг.
Прессорный центр располагается ростральнее депрессорного. Выделяет также
акселераторный и ингибиторный центры, раздражение которых приводит к
изменению
частоты
сердечных
сокращений
(стимуляция
первого
сопровождается тахикардией, а второго - брадикардией).
б) Дыхательный центр. Экспираторный и инспираторный центры расположены
в зоне гигантоклеточного ретикулярного ядра.
7. Ретикулярная формация, будучи важным интегративным образованием (для
осуществления главным образом соматовегетативного в период бодрствования
и сна взаимодействия) является лишь частью более глобальных интегративных
систем, включающих лимбические и некортикальные структуры, во
взаимодействии с которыми и осуществляется организация целесообразного
поведения.
ГИПОТАЛАМУС.
1. У человека гипоталамус состоит из серого вещества и расположенных в нем
ядер. Они разделяются на три зоны: преоптическую, туберальную и
мамилляную.
2. Основные ядра гипоталамической области следующие:
а) супраоптическое ядро,
б) три группы ядер серого бугра,
в) мамилло-инфундибулярное ядро,
г) паллидо-инфудибулрное ядро лежащее в средней части серого бугра.
д) интрофрникатное ядро, лежащее между ножками свода.
е) паравентрикулярное ядро.
ж) соединяющее ядро, лежащее в средней комиссуре (III желудочка).
з) парамедианное ядро.
и) ядро сосковидного тела.
3. Всю остальную массу гипоталамической области составляют рассеянные
элементы, более мелкие, чем в ядрах клетки серого вещества, которые являются
непосредственным продолжением ретикулярной формации ствола.
4. Афферентные связи гипоталамуса:
а) гипоталамическая область получает мощный пучок волокон из переднего
мозга – медиальный пучок переднего мозга.
10
б) в гипоталамус вступают волокна конечной полости, посредством которых
осуществляется связь с аммоновым рогом, грушевидной долей и миндалинами.
в) опоясывается зрительная афферентная система, волокна которой следуют из
зрительных нервов и хиазмы в гипоталамус.
г) пучок волокон, следующий из бледного шара в гипоталамус.
д) в гипоталамус вступает волокна свода, возникающие в гиппокампе и
оканчивающиеся в мамиллярных телах.
е) в эксперименте описаны связи гипоталамуса со средним мозгом. Волокна
этой системы возникают в переднем отделе РФ среднего мозга и оканчиваются
почти во всех отделах гипоталамуса.
ж) кроме того, в гипоталамус приходят волокна из спинного мозга
прерывающиеся в ядрах столбов продолговатого мозга.
5. Эфферентные связи гипоталамуса:
а) пучок волокон, начинающихся в супраоптическом, паравентрикулярном и
бугровом ядрах гипоталамуса и оканчивающихся в гипофизе (гипоталамогипофизарный тракт),
б) пучок Вик Д“Азира связывает сосковидные тела с передним ядром
зрительного бугра,
в) длинные нисходящие системы гипоталамуса связывают гипоталамус с
ретикулярной формацией ствола,
г) диффузные восходящие системы связывают задний отдел гипоталамуса с
базально-лобными и обонятельными структурами коры больших полушарий,
д) связи сосковидных тел с мозжечком.
6. Внутри гипоталамуса выделяют специфические ядра и неспецифические
структуры.
7. К числу специфических относятся образования, проецирующиеся на
гипофиз, эффект раздражения и разрушения которых является строго
специфическим, а отличительной особенностью нейронов этих ядер
оказывается нейрокриния. Так, в частности, в супраоптическом и
паравентрикулярном ядрах образуется антидиуретический гормон (АДГ),
спускающийся по аксонам гипоталамо-гипофизарного тракта в заднюю долю
гипофиза. В других специфических ядрах образующих освобождающие
(рилизинг) факторы, которые, попадают в аденогипофиз, регулируют секрецию
тропных гормонов (АКТГ, гонадотропного, соматотропного и др.).
8. Остальные отделы гипоталамуса (за исключением специфических
рецепторов, воспринимающих сдвиги во внутренней среде организма осмо-,
глико-, тетморецепторы) не могут считаться специфическими. Ответы,
получаемые при их раздражении, зависят, прежде всего, от параметров
раздражающегося агента. Они входят, с одной стороны, в лимбическую
систему, с другой, являются продолжением ретикулярной формации ствола
мозга, по существу, её наиболее оральным отделом.
9. Особенностью гипоталамуса является также особая чувствительность его
нейронов к изменениям во внутренней среде, таким как снижение или
повышение уровня сахара в крови, концентрации гормонов, осмотическому
равновесию.
11
10. Таким образом, в гипоталамусе представлены (за исключением его
специфических отделов) не отдельные функции, а координационные синергии.
Подбугорная область является одним из звеньев интеграционных систем,
относительно специфической особенностью, которого является нейрогуморальная координация, анализа гуморальных сдвигов, включение
гормональной системы в организацию адаптивного поведения.
11. Гипоталамус регулирует обмен веществ, терморегуляцию, имеет отношение
к организации сна и бодрствования, эмоций.
ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.
СТРУКТУРА лимбической системы. В её состав входят следующие
анатомические образования:
1. Гпипокамп.
2. Мамиллярные тела.
3. Опоясывающая извилина.
4. Прозрачная перегородка.
5. Переднее ядро зрительного бугра.
6. Амигдалярный комплекс (миндалевидное тело и ограда).
7. Грушевидная извилина.
8. Обонятельные бугорки.
9. Обонятельные тракты.
Связи лимбической системы:
Афферентные – импульсация следует в ЛС главным образом и от
ретикулярной формации ствола, гипоталамуса, зрительного бугра и из
различных отделов коры.
Эфферентные связи – с корой (всеми её отделами), с подкорковыми
образованиями, зрительным бугром, гипоталамусом и ретикулярной формацией
ствола.
Нейронные круги в пределах лимбической системы:
1.
Большой круг Пейпиц – гиппокаип – свод – ядра прозрачной
перегородки – мамиллярные тела – переднее ядро таламуса –
поясная извилина.
2.
Малый круг Пейпица – амигдалярный комплекс – гипоталамус.
3.
Сегментарный круг Наута – перегородка – супракаллезные
пластинки – гиппокамп – свод – перегородка.
Функции лимбической системы:
1. Регуляция постоянства внутренней среды организма за счет создания
соответствующих нейровисцелярных комплексов управления.
2. Участие в осуществлении эмоций.
3. Организация повседневных актов или мотиваций
4. организация памяти.
5. Принимает участие в регуляции сна и бодрствования.
6. Принимает участие в регуляции общемозговой активности.
12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Признаки поражения лимбической системы:
Нарушение висцеральных реакций – изъявления по ходу желудочнокишечного
тракта,
артериальная
гипертензия,
ангинозные
сердечнососудистые пароксизмы.
Эмоциональные расстройства – состояния ложной ярости и
агрессивности, симптомы отсутствия страха и агрессивности (показано
в эксперименте). При опухолях височной доли могут наблюдаться
симптомы – отсутствия страха, агрессивности, благодушие, выраженная
гиперсексуальность,
усиление
оральных
исследовательских
автоматизмов.
Нарушение мотиваций – расстройство сложных поведенческих актов
(анатомо-амбулические синдромы, отсутствие инициативы).
Расстройства памяти – затруднения воспроизведения следов,
затруднение запоминания, могут быть проявления синдрома Корсакова.
Психомоторные
эпилептические
припадки,
характерны
психосенсорные, висцеральные и другие сенсорные ауры.
Синдром акинетического мутизма («бодрствующая кома») – отсутствие
побуждений к двигательным актам, в том числе и к речевой продукции
(при открытых глазах и сохранении следящих движений глазных
яблок).
ЭМОЦИИ И МОТИВАЦИИ.
При рассмотрении проблемы физиологии и патологии ЭМОЦИЙ и
МОТИВАЦИЙ необходимо иметь в виду следующее:
1. В России наибольшее распространение получила биологическая теория
эмоций П.К. Анохина.
2. указанная теория создана П.К. Анохиным на основе собственной
оригинальной общефизиологической теории функциональных систем.
Функциональная система, по Анохину, представляет собой разветвленную,
саморегулирующуюся
центрально-периферическую
организацию
обеспечивающую на основе постоянной обратной афферентации тот или
иной важный для организма приспособительный результат.
3. П.К. Анохин исходит из того, что жизнь – это цепь событий, состоящих
из двух стадий: а) возникновение потребностей и влечений и б)
удовлетворение их.
4. Эмоции не что иное, как определение потребности организма и
вероятности её удовлетворения в данный момент.
5. Человеческие эмоции всегда несут в себе определенные
приспособительные эффекты (приспособление к внешней ситуации или
внутренним побудительным мотивам).
6. В момент возникновения какой-либо потребности у человека вначале
возникает отрицательная эмоция (так как на момент возникновения
потребности удовлетворения её еще нет).
7. В организме возникает соответствующий механизм, который
обеспечивает необходимую реакцию для обеспечения потребности.
13
8. Если потребность или влечение удовлетворяются – эмоция
положительная.
9. Часть эмоций и мотиваций заложена генотипически как определенная
форма реагирования. Эти формы хранятся в памяти.
10.Программа действия (для удовлетворения потребности) принимается на
основании афферентного синтеза и анализа следов памяти.
11.Сложный процесс афферентного синтеза включает в себя: а)
мультисенсорный
тип
конвергенции
на
нейронах,
б)
мультибиологический тип – восприятие сложных биологических
отправлений
(голод,
боль,
ориентировка
и
пр.),
в)
сенсорнобиологический тип – сочетание на одних нейронах
рецепторных и биологических раздражителей, г) аксонально–
сенсорнобиологический тип – соединение предыдущих и эфферентного
нейрона.
Все это происходит на уровне корково-подкорковых структур,
относящихся к системе осуществления афферентного синтеза.
12.Для осуществления эмоций включаются сложные виды синтеза. После
принятия решения вырабатывается модель действия, определяющая
поведения человека.
13.После осуществления действия идет обратная афферентация в акцептор
действия, происходит сличение программы и результата, сравнение
потребности и степени ее удовлетворения. Чем полнее совпадение, тем
положительнее эмоция.
14.При несовпадении потребности и результата действия возникает
отрицательная эмоция, принимается новая программа – новое действие
и т.д. до возникновения совпадения (положительной эмоции).
15.В настоящее время преобладает мнение об отсутствии жестокой
локализации эмоциональных центров. Полагают, что соответствующие
функциональные системы, которые могут изменяться в процессе
индивидуальной жизни, создаваться и взаимоперекрываться в
соответствии с конкретной обстановкой и условиями жизни
индивидуума. Под эмоциями человека понимается переживание
отношения к окружающей действительности и внутреннему
состоянию.
16. У человека имеется два основных механизма оформления эмоций: а)
внутреннее переживание (сфера настроения), б) внешнее выражение
эмоций – мимика, жесты, игра вазомоторов.
Эмоция очень тесно связана с мотивациями (побуждение и влечение)
1. Мотивация характеризует те действия, которые обусловлены
внутренними потребностями человека.
2. В гипоталамусе имеется ряд специализированных клеток, способных
тонко улавливать изменения параметров внутренней среды. Здесь
происходит трансформация химического раздражения (возникающего в
ответ на изменение параметров) в нервный импульс.
3. Распределение импульсов из клеток гипоталамуса в ретикулярную
формацию, лимбическую систему и кору приводит к организации
14
своеобразного поведения человека и животного, направленного на
поиски во внешней среде соответствующего раздражителя,
необходимого для устранения избытка или воспалении недостатка
соответствующих субстанций в организме.
4. Оценка результата произведенного действия приводит к определенному
эмоциональному состоянию в зависимости от степени удовлетворения.
5. После сличения в акцепторе действия при совпадении программы и
действия наступает эмоциональное закрепление мотивации и это
фиксируется в памяти. В последующим при повторении аналогичной
ситуации эта эмоциональная память является своего рода
направляющим путем мотивации (своего рода аппетит к данному виду
действия).
6. Мотивации делятся на а) пустые (первичные), которые закрепляются
наследственными механизмами (голод, половое влечение, страх и т.д.)
и базируется на безусловнорефлекторном подкреплении и б) высшие,
которые базируются на условнорефлекторном подкреплении и связаны
с обучением и воспитанием.
Существует еще более высокий уровень мотиваций (чисто человеческий
тип), связанный с социальным фактором (патриотизм, героизм и пр.).
7. В самой мотивации различают три этапа: а) влечение (формируется на
уровне афферентного синтеза) – выясняется, что сейчас надо организму, б)
целенаправленное действие. Влечение возникает много, но на каждом
этапе выбирается наиболее важная функциональная система –
доминирующая (чаще или наследственно запрограммировнная или
закрепившаяся на основе индивидуального опыта), в) подкрепление – тот
внешний стимул, который разыскивается организмом (для осуществления
изменений в последнем).
15
Клинические методы обследования вегетативной нервной
системы.
Комплекс исследований вегетативной нервной системы включает две
группы методов: первая позволяет оценить состояние надсегментарного отдела,
вторая – позволяет оценить состояние сегментарного отдела. Исследование
надсегментарного отдела включает определение вегетативного тонуса,
реактивности и обеспечения деятельности. Состояние сегментарного отдела
оценивается по уровню функционирования внутренних органов и
физиологических систем организма. При этом определяется, какой отдел
вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический)
страдает и какие его части (афферентная или эфферентная) поражены.
Изучение вегетативного статуса состоит из трех групп показателей:
1. Исследование исходного вегетативного тонуса.
Вегетативный тонус — это степень напряжения (базальный уровень
активности) в функционировании того или иного органа (сердце, легкие и др.)
или физиологической системы (сердечнососудистой, дыхательной и др.) в
состоянии относительного покоя. Он определяется поступающей на орган
импульсацией из постганглионарных симпатических и парасимпатических
волокон. На вегетативный тонус оказывают влияние сегментарные и
надсегментарные вегетативные центры. Влияние сегментарных вегетативных
центров определяет тонус внутри системы, а надсегментарных – в организме в
целом. Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить тонус
в каждой его системе.
Методы исследования вегетативного тонуса включают специальные
опросники, таблицы и данные объективного исследования. В процессе
целенаправленного расспроса больных обращается внимание на склонность к
ознобам, аллергическим реакциям, головокружению, тошноте, сердцебиению.
Оценивается продолжительность и глубина ночного сна, эмоциональный фон,
работоспособность. При объективном осмотре регистрируются такие признаки,
как величина зрачков и глазной щели, цвет и температура кожи, масса тела,
артериальное систолическое и диастолическое давление, частота пульса.
Проводят исследование функции щитовидной железы, надпочечников,
содержание глюкозы в крови с использованием нагрузочных проб.
Оцениваются показатели ЭКГ.
Признаками преобладания активности симпатического отдела
являются: тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, бледность
и сухость кожи, розовый или белый дермографизм, снижение массы тела,
периодически возникающий ознобоподобный гиперкинез, поверхностный
тревожный сон, увеличение содержания катехоламинов и кетостероидов,
повышение частоты пульса, выявление на ЭКГ укорочения интервалов R-R, PQ, увеличение зубца R и уплощение зубца Т.
Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы проявляются брадикардией, гиперемией кожных покровов,
гипергидрозом, гипотонией, красным возвышающимся дермографизмом,
16
повышенной сонливостью, склонностью к аллергическим реакциям, снижением
уровня глюкозы в крови, относительным снижением функции щитовидной
железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, увеличение интервалов RR, P-Q, расширение комплекса QRS, смещение сегмента ST выше изолинии,
увеличение зубца Т и снижение R.
Для количественного соотношения симпатических и парасимпатических
проявлений предлагается ряд расчетных показателей, например вегетативный
индекс Кердо:
ВИ= 1 -
АД диаст.
Пульс
При равновесии влияний симпатического и парасимпатического отделов
вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему вегетативный
индекс приближается к нулю. Положительное значение индекса указывает на
симпатикотонию, а отрицательное – на парасимпатикотонию.
Таблица 2
Клиническая характеристика функционального состояния вегетативной
нервной системы
Симптомы и
показатели
Цвет кожи
Сосудистый рисунок
Сальность
Сухость
Потоотделение
Дермографизм
Симпатические реакции
Парасимпатические
реакции
Бледность
Склонность к гиперемии
Не выражен
Усилен, цианоз
Нормальная
Повышена
Повышена
Нормальная
Уменьшено (если пот вязкий, то Усилено (пот жидкий)
увеличено)
Розовый, белый
Интенсивно-красный,
возвышающийся
Снижена
Повышена
Усилена
Снижена
Повышена
Снижена
Удовлетворительная
Плохая
Плохая, непереносимость жары
Удовлетворительная
Склонность к похуданию
Склонность к увеличению
Повышен
Понижен
Расширены
Нормальные
Расширены
Нормальные
Лабильная тахикардия
Брадикардия
и Повышено
Понижено или нормальное
Температура кожи
Пигментация
Температура тела
Переносимость холода
Переносимость жары
Масса тела
Аппетит
Зрачки
Глазные щели
Пульс
АД
(систолическое
диастолическое)
ЭКГ
Головокружение
Частота дыхания
Слюноотделение
Состав слюны
Кислотность желудочного
сока
Моторика кишечника
Синусовая тахикардия
Нехарактерно
Нормальное или учащенное
Уменьшено
Густая
Нормальная или понижена
Атонический
перистальтика
запор,
Синусовая брадикардия
Часто
Медленное, глубокое
Усилено
Жидкая
Повышена
слабая Дискинезии,
запор, поносы
спастический
17
Мочеиспускание
Пиломоторный рефлекс
Аллергические
реакции
(отеки, зуд)
Темперамент
Сон
Физическая
работоспособность
Психическая сфера
Число эритроцитов
Число лейкоцитов
Уровень глюкозы в крови
Переносимость голода
Реакция на УФО
Ортостатическая проба
Клиностатическая проба
Проба Ашнера
Полиурия, светлая моча
Усилен
Отсутствуют
Императивные позывы
Нормальный
Склонность
Повышенная возбудимость
Непродолжительный, плохой
Повышена
Вялость, малоподвижность
Сонливость
Снижена
Рассеянность,
неспособность Внимание
сосредоточиться на чем-либо удовлетворительное,
одном, активность выше вечером
активность выше в первой
половине дня
Увеличено
Уменьшено
Увеличено
Уменьшено
Повышен, норма
Снижен (гипогликемия)
Обычная
Плохая
Нормальная, снижена
Усилена
Пульс относительно ускорен
Пульс относительно замедлен
Пульс относительно замедлен
Пульс относительно ускорен
Норма, парадоксальное ускорение Значительное
замедление
пульса
пульса
2. Исследование вегетативной реактивности.
Вегетативная реактивность определяется скоростью и длительностью
изменения вегетативных показателей в ответ на раздражение со стороны
внешней или внутренней среды. Методы исследования включают
фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и
физическую нагрузку.
Наиболее часто в клинической практике используют следующие пробы:
 Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера) производится надавливание на
глазные яблоки, в результате которого у здоровых лиц сердечное
сокращения замедляются на 6-12 в минуту. Если число сокращений
замедляется на 12-16, это расценивается как резкое повышение тонуса
парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных
сокращений на 2-4 в минуту указывает на повышение возбудимости
симпатической части.
 Солярный рефлекс – больному, лежащему на спине, обследующий
производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения
пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 секунд число сердечных
сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-12 в минуту. Изменения
сердечной деятельности оцениваются, как при глазосердечном рефлексе.
 Холодовая проба — в положении больного лежа подсчитывают частоту
сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого
кисть другой руки опускают на 1 минуту в холодную воду температуры 4°,
затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное
давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме
это происходит через 2-3 минуты. При повышении артериального давления
более чем на 20 мм.рт.ст. реакция оценивается как выраженная
симпатическая, менее чем на 10 мм.рт.ст. как умеренная симпатическая, а
18





при снижении давления – как парасимпатическая.
Ортоклиностатический рефлекс — исследование проводится в два приема.
У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных
сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба).
При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота
сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением
артериального давления на 20 мм.рт.ст. При переходе больного в
горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к
исходным в течение 3 минут (клиностатическая проба). Степень ускорения
пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости
симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное
замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение
возбудимости парасимпатической части.
Пиломоторный рефлекс – рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или
с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной
водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу
надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки
возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых
мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга,
проходит через передние корешки и симпатический ствол.
Проба с ацетилсалициловой кислотой — со стаканом горячего чая больному
дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное
потоотделение. При поражении гипоталамической области может
наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних
корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации
пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием
ацетилсалициловой кислоты потоотделение только выше места поражения.
Проба с пилокарпином — больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора
пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных
волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует
иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические Мхолинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и
бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой
мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки.
Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на
потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его
передних корешков в соответствующем участке кожи после приема
ацетилсалициловой кислоты потоотделения не возникает, а введение
пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются
постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат.
Световая ванна — согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс
является
спинальным,
аналогичным
пиломоторному.
Поражение
симпатического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин,
ацетилсалициловую кислоту и согревание тела.
19
3. Вегетативное обеспечение деятельности производится с применением
моделирования разного рода деятельности:
• физической – дозированная физическая нагрузка, велоэргометрия,
дозированная ходьба, дозированное приседание;
• умственной – счет в уме;
• эмоциональной – моделирование отрицательных или положительных
эмоций.
Оценка вегетативных реакций производится по изменению пульса,
дыхания, артериального давления, показателей ЭКГ, реоэнцефалограммы.
Так как гипоталамическая область регулирует все виды обмена веществ,
исследуют показатели, характеризующие водно-солевой, углеводный, жировой,
белковый, минеральный обмен, изучают функцию желез внутренней секреции,
щитовидной железы, функцию яичников, исследуют уровень тропных
гормонов гипофиза.
•
•
•
•
Дополнительные методы исследования при исследовании функций
вегетативной нервной системы.
На рентгенограмме черепа.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
головного мозга.
ЭХО-ЭС.
ЭЭГ.
Синдромы поражения сегментарного отдела ВНС.
При поражении сегментарного отдела ВНС часто возникает
симпаталгия, для которой характерно:
1) боль жгучая, режущая, давящая;
2) связана с температурой, усиливается от тепла и уменьшается от
охлаждения;
3) приступообразная, усиливается при перемене погоды, эмоциональном
напряжении;
4) локализация болей не соответствует зонам иннервации периферических
нервов;
5) сочетается с изменением болевой чувствительности вегетативного
характера: гипералгезия, гипалгезия с гиперпатией, нечеткие границы
расстройств чувствительности;
6) болезненность сосудов при пальпации;
7) наличие вазомоторных расстройств: гиперемия кожи, бледность,
пастозность.
Весь комплекс вегетативных проявлений, возникающих при поражении
сегментарного (периферического) отдела ВНС называют периферической
вегетативной недостаточностью (ПВН).
20
Первичная периферическая вегетативная недостаточность - это
хронические, медленно прогрессирующие заболевания. В их основе лежит
дегенерация сегментарных вегетативных аппаратов, часто в сочетании с
дегенеративным процессом в других структурах нервной системы
(паркинсонизм, мозжечковые нарушения, поражение периферической нервной
системы). Например, синдром Шая-Дрейджера, Райли-Дея, БредбериИгглстона. Основной симптом – утрата периферического сосудистого
сопротивления, что проявляется ортостатической гипотензией.
Вторичная
периферическая
вегетативная
недостаточность
формируется на фоне текущего соматического или неврологического
заболевания. Проявляется в виде следующих клинических форм:
1. Поражение боковых рогов спинного мозга (вегетативные нарушения
сочетаются с поражением других структур);
2. Поражение симпатических узлов ганглиопатии, рефлекторная
симпатическая дистрофия;
3. Поражение постганглионарных вегетативных волокон: вегетативные
невропатии, вегетативные полинейропатии, периваскулярные плексопатии;
4. Поражение сегментарного, отдела с нарушением иннервации сосудов:
болезнь и синдром Рейно, эритромелалгия, эритроз, отек Квинке,
ангионеврозы;
5. Поражение вегетативных сплетений: вегетативные плексопатии;
6. Поражение сегментарного отдела с вовлечением надсегментарных
отделов: каузалгия, фантомные боли, рефлекторные параличи, контрактуры,
гиперкинезы, рефлекторная симпатическая дистрофия.
Клиническая характеристика основных форм поражения
1. Поражение боковых рогов спинного мозга может быть при
сирингомиелии, вертеброгенной миелопатии, опухолях спинного мозга,
воспалительных поражениях спинного мозга. Проявляется сосудистыми,
трофическими, чувствительными, секреторными, висцеральными нарушениями
соответственно уровню поражения, сочетается с признаками поражения
чувствительных, двигательных путей.
2. Поражение симпатических узлов возникает при воспалительных
спаечных процессах в грудной и брюшной полостях, травматических
повреждениях, инфекционных заболеваниях.
Соответственно уровню иннервации у больных возникают кожные
симптомы в виде сосудистых нарушений (покраснение или бледность кожных
покровов, похолодание, потепление), пиломоторные нарушения, атрофия кожи
и подкожной клетчатки, нарушение потоотделения.
Наблюдаются висцеральные нарушения: поражение органов брюшной
полости, малого таза, боли в области сердца без изменений на ЭКГ (не
снимаются коронаролитиками), боли в области малого таза, мышечные
симптомы в виде атрофии и гипотонии мышц, боли (симпаталгии)
вегетативного характера, расстройства чувствительности. Характерны
21
психические нарушения в виде тоски, тревоги, страха. При поражении
шейных симпатических узлов возникает синдром Горнера или синдром Пти.
3. Поражение вегетативных сплетений.
Чаще отмечается поражение солнечного сплетения – соляропатия.
Этиология: хроническая травматизация сплетения при энтероптозе,
внешних механических травмах, расширении аорты, новообразованиях,
инфекциях (малярия, сифилис, грипп, тифы), воспалительные заболевания
внутренних органов (холециститы, дуодениты, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки), интоксикации (алкогольная, диабетическая,
свинцовая), глистные инвазии.
Клиника: боли не связанные с приемом пищи, в эпигастральной
области с иррадиацией в грудную клетку, опоясывающие,
сопровождающиеся страхом смерти, тревогой. Вне приступа наблюдается
депрессия, ипохондрическое состояние. Боль может быть постоянной и в виде
кризов, сопровождается повышением или понижением артериального
давления, запором или диареей, рвотой. Подобные симптомы могут быть при
поражении других сплетений.
4. Поражение постганглионарных вегетативных волокон.
Наблюдается при поражении периферических нервов, содержащих
большое
количество
вегетативных
волокон
(это
седалищный,
большеберцовый, срединный, тройничный нервы). Если вегетативная
симптоматика выступает на первый план, то диагностируется вегетативная
форма неврита. Так, например, при неврите седалищного нерва возникает
жгучая боль в зоне иннервации с явлениями гиперпатии, повышение или
снижение кожной температуры, побледнение стопы, пальцев, сухость кожи,
в дальнейшем могут быть трофические язвы.
Если имеется множественное симметричное поражение периферических
нервов в дистальных отделах конечностей и преобладают болевые,
сосудистые, трофические нарушения, то диагностируется вегетативная
полинейропатия. Причиной могут быть более 100 этиологических факторов,
чаще встречается при алкогольной, диабетической полинейропатии.
При поражении сосудистых сплетений отдельных артерий возникает
периваскулярная плексопатия. Например, синдром позвоночной артерии при
шейном остеохондрозе.
5. Поражение сегментарного отдела ВНС с нарушением иннервации
сосудов.
Ангиотрофоневрозы группа заболеваний, возникающих вследствие
расстройств вазомоторной и трофической иннервации органов и тканей.
22
Болезнь и синдром Рейно
Происходит поражение вегетативных центров, регулирующих
сосудистый тонус, (сосудодвигательных центров), в результате чего
развивается сосудистый спазм. Чаще болеют женщины.
Симптомокомплекс Рейно может проявляться как самостоятельная
болезнь и как синдром при различных заболеваниях: коллагенозах, особенно
склеродермии, поражениях шейного отдела позвоночника, системных
заболеваниях сосудов, вибрационной болезни, интоксикации спорыньей.
Болезнь проявляется триадой признаков:
1) приступообразность вегетативно-сосудистых нарушений;
2) симметричность вегетативных расстройств;
3) наличие трофических расстройств.
Приступ состоит из 3-х фаз:
1) побледнение пальцев рук (длится 5-20 мин) – возникает спазм
капилляров, характерны парестезии, жжение.
2) посинение пальцев рук (длится до 1 часа) – возникает спазм
артериол, расширение капилляров.
3) покраснение пальцев рук – возникает атония артериол и капилляров.
Сначала поражаются руки, затем область носогубного треугольника,
ноги.
Дифференциальный диагноз между болезнью и синдромом Рейно:
Болезнь
Синдром
1. Появление симптомов под влиянием
1. Спонтанность возникновения.
переохлаждения, психоэмоционального
возбуждения.
2. Симметричность поражения.
2. Асимметричность поражения.
3. Относительно благоприятное течение на
3. Раннее появление осложнений.
протяжении нескольких лет, длительное
отсутствие гангрены.
Эритромелалгия.
Болезнь Вейр-Митчелла. Может возникать как синдром после
малярии, травм, обморожений, при рассеянном склерозе, микседеме,
отравлении ртутью. Чаще развивается в возрасте старше 40 лет.
В патогенезе имеет значение ирритация парасимпатической части
ВНС. Клинически характеризуется возникновением приступообразной боли
вечером и ночью в стопах, особенно в 1 пальце, отечностью в дистальных
отделах ног, чувством жара, покраснением кожи, расширением вен,
усилением пульсации артерий, повышением кожной температуры в области
отека на 2-4°. В дальнейшем появляются трофические нарушения в виде
везикул, пустул, распространяется процесс на руки, нос, уши. Болевые
ощущения резко усиливаются при согревании конечности, стоянии, ходьбе и,
наоборот, значительно уменьшаются на холоде, в положении лежа. Приступ
длится от нескольких минут до нескольких часов.
Эритроз — покраснение дистальных отделов конечностей с легким
трофическими нарушениями, без болей.
23
Отек Квинке – возникает как реакция на внешние специфические
раздражители, аллергены. Характерны стойкие паралитические изменения в
сосудах, сопровождающиеся повышением проницаемости сосудов.
Развивается отек тканей, подкожной клетчатки на небольшой поверхности,
чаще всего это глотка, гортань, лицо.
6. Поражение сегментарного отдела с вовлечением надсегментарных
структур (рефлекторная симпатическая дистрофия).
Каузалгия возникает при ранении конечности с повреждением
нервов, богатых вегетативными волокнами: срединного, большеберцового.
Поражение нервного ствола вызывает раздражение афферен тных
вегетативных волокон, импульсы передаются на клетки боковых рогов,
задних рогов, затем в составе пучков поверхностной, глубокой
чувствительности доходят до зрительного бугра и теменной области.
Поэтому при каузалгии имеется периферический очаг раздражения в нерве и
очаг раздражения на уровне зрительного бугра. Каузалгия возникает через две
недели после ранения и может протекать до 14-ти лет.
Клиника:
1. Интенсивные жгучие боли с локализацией в коже, тягостные
ощущения
сухости кожи (характерен симптом «мокрой тряпки»).
2. Несоответствие локализации боли зоне иннервации пораженного
нерва.
3. Уменьшение боли при охлаждении и усиление при согревании.
4. Наличие вазомоторных, секреторных, трофических нарушений
в зоне поражения.
При генерализации процесса характерны следующие симптомы:
1. Усиление боли при громких звуках, волнении, световых
раздражителях;
2. Изменение поведения и психики больного;
3. Формирование болевых контрактур;
4. Сенесталгии – распространение боли на вторичные каузалгические
поля (например: распространение болевых ощущений с левой руки на правую
руку).
Фантомные боли –
ампутированной конечности.
интенсивные
разнообразные
ощущения
в
Синдромы поражения центрального отдела ВНС
Гипоталамические синдромы возникают вследствие
выработки рилизинг-факторов и нейромедиаторного обмена.
нарушения
24
Этиологические факторы поражения гипоталамуса:
1)
инфекции (грипп, ревматизм, тонзилогенная интоксикация);
2)
аллергические факторы;
3)
черепно-мозговая травма;
4)
интоксикации - медикаментозные, производственные;
5)
воспалительные заболевания внутренних органов по типу
реперкуссии;
6)
психогенные (обусловлены связями с лимбической системой);
7)
сосудистые заболевания головного мозга (гипертоническая
болезнь, атеросклероз, васкулиты).
Часто выявить поражение головного мозга не удается, в таком случае
имеет место конституционально-обусловленный биохимический дефект
гипоталамической регуляции, который может декомпенсироваться в
различные критические периоды: половое созревание, беременность, климакс.
Так же на формирование головного мозга оказывает влияние наличие
заболеваний у родителей, характер родов, степень доношенности,
профессиональные вредности.
Гипоталамические
синдромы
представляют
собой
сочетание
вегетативных, эндокринных, трофических расстройств, обусловленных
поражением гипоталамуса. Обязательным для диагностики гипоталамического
синдрома является наличие нейроэндокринных нарушений.
Клиническая классификация гипоталамических синдромов.
1. Нейро-эндокринно-обменный
синдром:
несахарный
диабет,
гипоталамическое ожирение, болезнь Иценко-Кушинга, синдром БабинскогоФрелиха, акромегалия, синдром персистирующей галактореи-аменореи,
синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.
2. Нарушение
терморегуляции:
гипертермия
(перманентная,
пароксизмальная), гипотермия, ознобоподобный гиперкинез, синдром
«ознобления».
3. Нервно-мышечный синдром
 миастеноподобный;
 миопатоподобный;
 миатоноподобный;
 миоплегический.
4. Нервно-трофический синдром, в том числе, злокачественный
экзофтальм, изменение роста волос, остеопороз, атропатии, язвы желудочнокишечного тракта.
5. Нарушение сна и бодрствования: гиперсомнические состояния,
нарколепсия, синдром Пиквика, синдром периодической спячки,
гипоталамическая бессонница.
6. Психопатологический синдром: депрессивный, ипохондрический,
неврастенический.
7. Вегетативно-сосудисто-висцеральный синдром характеризуется
возникнове-нием кризов (симпато-адреналовые, вагоинсулярные, смешанные
вегетативно-висцеральные).
25
8. Гипоталамическая
эпилепсия:
характерна
стереотипность
структуры
вегетативно-сосудисто-висцерального
криза,
расстройство
сознания различной степени, тонические судороги.
Общие принципы терапии поражений сегментарного
отдела ВНС
Этиотропная терапия показана, если вегетативный синдром развивается
на фоне острого периода какого-либо заболевания. Например, острый
период инфекционного заболевания.
Основной вид терапии — патогенетическая.
При назначении патогенетической терапии важен анализ клинической
картины заболевания: выявление признаков поражения или угнетения того
или иного отдела ВНС.
При наличии симптомов раздражения симпатических образований
целесообразно назначение:
1)
Для снижения симпатоадреналовой активности • центральные симпатолитики (резерпин по 0,1 3 раза в день),
• нейролептики (аминазин 0,025 1 раз в сутки, сонапакс, допегит 0,25 3
раза в день),
• α-адреноблокаторы (фентоламин, пирроксан, дигидроэрготамин,
ницерголин),
• β-адреноблокаторы (анаприлин, вискен).
2) Ганглиоблокаторы: бензогексоний, пентамин (во избежание
ортостатических осложнений применяют в малых дозах, per os).
3) Сосудорасширяющие
средства
(спазмолитики
папаверин,
никотиновая кислота, но-шпа);
4) Транквилизаторы: реланиум, феназепам, элениум, мезапам;
5) Седативные препараты: бром, пустырник, корень валерианы;
6) При выраженных симпаталгиях применяют финлепсин, тегретол;
7) При каузалгиях назначают нейролептики, анальгетики, препараты
карбамазепинового ряда, но не наркотики!;
8) Препараты смешанного действия – беллоид, белласпон, беллатаминал;
9) Средства общего воздействия: мягкий морской климат, углекислые,
радоновые, сероводородные ванны;
10) Физиотерапевтические процессы при поражении сегментарного отдела
вегетативной нервной системы проводятся на пораженную конечность и
сегментарно в проекции пораженных симпатических узлов (например,
при болезни Рейно — на руки и шейный отдел паравертебрально
назначают УФО, ДДТ, электорофорез с кальцием, новокаином,
фонофорез гидрокортизона, грязевые аппликации не высокой
температуры (37°), электрофорез с новокаином на эпигастральную
область при соляропатии);
11) ИРТ (тормозной метод);
26
12) Новокаиновые блокады (периваскулярные, периневральные блокады,
блокады симпатических ганглиев, солнечного сплетения);
13) Хирургические методы лечения (десимпатизация, преганглионарная
симпатэктомия);
14) Рентгенотерапия на симпатические узлы при болезни Рейно.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Для снижения парасимпатического тонуса:
Ингибиторы моноаминоксидазы (эфедрин);
Транквилизаторы;
Холинолитики (циклодол, тропацин, препараты белладонны);
Атропинсодержащие препараты (аэрон, атропин);
Антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, бетасерк, пипольфен);
Малокалорийная диета;
Хвойные ванны;
ИРТ (возбуждающий метод).
При недостаточности симпатического тонуса:
Адреномиметики: адреналин, эфедрин.
Препараты, стимулирующие нервную систему: кофеин, фенамин,
препараты кальция, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота,
экстракт женьшеня, китайский лимонник.
Диета с большим количеством белков.
Горный климат, прохладный душ, солевые, радоновые ванны.
Симптоматическая терапия: анальгетики, транквилизаторы.
Психотерапия.
Лечение болезни Рейно.
1.
Вазоактивные спазмолитики (но-шпа, компламин, никотиновая кислота).
2.
Нейролептики (аминазин).
3.
Ганглиоблокаторы (новокаин 0,5% внутривенно).
4.
Симпатолитики, α-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, резерпин,
допегит, сермион); адреноблокаторы не применяются, так как вызывают
спазм периферических сосудов).
5.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл).
6.
Средства улучшающие реологические свойства крови (трентал, курантил,
верапамил, коринфар, кордафен).
7. Для нормализации синтеза простагландинов и уменьшения агрегации
эритроцитов применяют НПВС (метиндол, пироксикам).
8. Новокаиновые блокады звездчатого узла.
9. Электрофорез с новокаином на шейные симпатические узлы,
эндоназаль-ного электрофорез с аминазином, токи Д'Арсонваля на
пораженную конечность.
10. Рентгенотерапия на пораженные симпатические ганглии.
11. Хирургическое лечение преганглионарная симпатэктомия.
27
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
Лечение эритромелалгии.
Воздействие на парасимпатический тонус:
Холинолитики (препараты белладонны, атропин).
Ганглиоблокаторы.
Антигистаминные препараты.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию: трентал, кавинтон.
Средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота,
рутин, препараты кальция).
Новокаиновые блокады поясничных ганглиев.
Прохладные ножные ванны.
Электрофорез с кальцием на поясничные симпатические узлы, токи
Д΄Арсонваля на пораженную конечность, общий электрофорез с
кальцием по Вермелю.
Во время приступа применяется местно холод, введение подкожно
атропина.
Особенности терапии гипоталамических расстройств.
Этиотропная терапия проводится в зависимости от генеза
гипоталамического синдрома.
Патогенетическая терапия назначается в зависимости от характера
вегетативных нарушений.
Наличие нейроэндокринно-обменных нарушений часто требует
проведения заместительной гормональной терапии совместно с
эндокринологом.
Симптоматическая терапия.
Психотерапия.
28
ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И РАССТРОЙСТВА
МОЧЕИСПУСКАНИЯ
В неврологической клинике нарушения функции тазовых органов
(расстройства мочеиспускания, дефекации и половых органов) встречаются
довольно часто.
Мочеиспускание осуществляется согласованной деятельностью двух
мышечных групп: m. detrusor urinae и m. sphincter urinae. Сокращение
мышечных волокон первой группы приводит к сжатию стенки мочевого
пузыря, к выдавливанию его содержимого, что становится возможным при
одновременном расслаблении второй мышцы. Происходит это в результате
взаимодействия соматической и вегетативной нервной системы.
Мышцы, составляющие внутренний сфинктер мочевого пузыря и
m. detrusor vesicae, состоят из гладких мышечных волокон, получающих
вегетативную иннервацию. Наружный сфинктер мочеиспускательного
канала образован поперечно-полосатыми мышечными волокнами и
иннервируется соматическими нервами.
В акте произвольного мочеиспускания принимают участие и другие
поперечно-полосатые мышцы, в частности мышцы передней брюшной стенки,
диафрагмы дна таза. Мышцы брюшной стенки и диафрагмы при своем
напряжении вызывают резкое повышение внутрибрюшного давления, что
дополняет функцию m. detrusor vesicae.
Механизм
регуляции
деятельности
отдельных
мышечных
образований, обеспечивающих функцию мочеиспускания, довольно сложен. С
одной стороны, на уровне сегментарного аппарата спинного мозга существует
вегетативная иннервация гладких волокон этих мышц; с другой стороны, у
взрослого человека сегментарный аппарат подчиняется церебральной
корковой зоне и этим осуществляется произвольный компонент регуляции
мочеиспускания.
В акте мочеиспускания можно выделить два компонента:
непроизвольно рефлекторный и произвольный.
Сегментарная рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов
(см рис.): афферентная часть — клетки межпозвоночного узла SI-SIII, дендриты
заканчиваются в проприорецепторах стенки мочевого пузыря, входят в
состав тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvini), тазового
нерва — nn. pelvici, аксоны идут в задних корешках и спинном мозге,
контактируют с клетками переднебоковой части серого вещества сегментов
спинного мозга SI-SIII (спинальный центр парасимпатической иннервации
мочевого пузыря).
Волокна этих нейронов вместе с передними корешками выходят из
позвоночного канала и в составе тазового нерва (n. pelvicus) достигают
стенки мочевого пузыря, где прерываются в клетках pl. vesicalis.
Постсинаптические
волокна
этих
интрамуральных
парасимпатических узлов иннервируют гладкие мышцы n. detrusor vesicae
и частично внутренний сфинктер. Импульсы по этой рефлекторной дуге
приводят к сокращению m. detrusor vesicae и расслаблению внутреннего
сфинктера.
29
Схематически иннервацию мочевого пузыря можно изобразить
следующим образом (см рис.1).
Рис. 1. Иннервация мочевого пузыря и его сфинктеров:
1 — пирамидная клетка коры парацентральной дольки; 2 — клетка ядра тонкого
пучка; 3 — симпатическая клетка бокового рога LI-II; 4 — клетка
спинномозгового узла; 5 — парасимпатическая клетка бокового рога SI-III, 6 —
периферический мотонейрон; 7 — половой нерв; 8 — пузырное сплетение; 9 —
наружный сфинктер мочевого пузыря; 10—внутренний сфинктер мочевого
пузыря; 11 — подчревный нерв; 12 — детрузор мочевого пузыря; 13 — нижний
брыжеечный узел; 14 — симпатический ствол; 15 — клетка зрительного бугра; 16
— чувствительная клетка парацентральной дольки
Симпатические клетки, осуществляющие иннервацию мочевого
пузыря, находятся на уровне LI-II сегментов спинного мозга. Волокна этих
симпатических нейронов вместе с передними корешками покидают
позвоночный канал, затем отделяются в виде белой соединительной ветви и
проходят, не прерываясь, через поясничные узлы симпатического ствола, в
составе брыжеечных нервов достигают нижнего брыжеечного узла, где
переключаются на следующий нейрон. Постсинаптические волокна в
составе n. hypogastricus подходят к гладким мышцам мочевого пузыря.
Автоматическое опорожнение мочевого пузыря обеспечивают две сегментарные
рефлекторные дуги (парасимпатическая и соматическая). Раздражение от
растяжения его стенок по афферентным волокнам тазового нерва передается в
30
спинной мозг на парасимпатические клетки крестцовых сегментов спинного
мозга, импульсы по эфферентным волокнам приводят к сокращению
m.detrusor vesicae и расслаблению внутреннего сфинктера. Раскрытие
внутреннего сфинктера и поступление мочи в начальные отделы
мочеиспускательного канала включают еще одну рефлекторную дугу для
наружного (поперечно-полосатого) сфинктера, при расслаблении которого
выделяется моча. Так функционирует мочевой пузырь у новорожденных
детей. В дальнейшем в связи с созреванием надсегментарного аппарата
вырабатываются и условные рефлексы, формируется ощущение позыва к
мочеиспусканию. Обычно такой позыв появляется при повышении
внутрипузырного давления на 5 мм рт. ст. Произвольный компонент акта
мочеиспускания включает в себя управление наружным сфинктером уретры
и вспомогательными мышцами (мышцы живота, диафрагма, диафрагма таза и
др.).
Чувствительные нейроны заложены в межпозвоночных узлах SI-SIII.
Дендриты проходят в составе срамного нерва и заканчиваются рецепторами
как в стенке пузыря, так и в сфинктерах. Аксоны вместе с задними
корешками достигают спинного мозга и в составе задних канатиков
поднимаются до продолговатого мозга. Дальше эти пути следуют к gyrus
fornicatus (сенсорная область мочеиспускания). По ассоциативным волокнам
импульсы от этой зоны передаются на центральные двигательные нейроны,
расположенные в коре парацентральной доли (двигательная зона мочевого
пузыря расположена вблизи зоны стопы). Аксоны этих клеток в составе
пирамидного тракта достигают клеток передних рогов крестцовых
сегментов (SII-SIV). Волокна периферических двигательных нейронов вместе с
передними корешками покидают позвоночный канал, в полости малого
таза образуют половое сплетение и в составе n. pudendus; подходят к
наружному сфинктеру. При сокращении этого сфинктера удается
произвольно удерживать мочу в мочевом пузыре.
При двустороннем нарушении связей церебральных (корковых) зон
мочевого пузыря со спинальными его центрами (это бывает при
поперечном поражении спинного мозга на уровне грудных и шейных
сегментов) возникает нарушение функции мочеиспускания. Такой больной
не чувствует ни позыва, ни прохождения мочи (или катетера) по
мочеиспускательному каналу и не может произвольно управлять
мочеиспусканием. При остро возникшем нарушении вначале наступает
задержка мочи (retentio urinae); пузырь переполняется мочой и растягивается
до больших размеров (дно его может доходить до пупка и выше);
опорожнить его можно только при помощи катетера. В дальнейшем в связи
с повышением рефлекторной возбудимости сегментарных аппаратов
спинного мозга задержка мочи сменяется периодическим недержанием
(incontinentio intermittens).
В более легких случаях наблюдаются императивные позывы на
мочеиспускание.
При нарушении сегментарной вегетативной иннервации мочевого
пузыря и сфинктеров возникают различные расстройства мочеиспускания.
31
Задержка мочи бывает при нарушении парасимпатической иннервации
m. detrusor vesicae пузыря (сегменты спинного мозга SI-SIV, n. pelvicus).
Денервация внутреннего и наружного сфинктеров приводит к
истинному недержанию мочи (incontinentia vera). Это возникает при
поражении поясничных сегментов спинного мозга и корешков конского хвоста,
n. hypogastricus и n. pudendus. В таких случаях больной не может удерживать
мочу, она выделяется непроизвольно, либо периодически, либо непрерывно.
Встречается
еще
один
тип
расстройства
мочеиспускания:
парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa), когда имеются элементы
задержки мочи (пузырь постоянно переполнен, произвольно он не опорожняется)
и недержания (моча все время вытекает по каплям вследствие механического
перерастяжения сфинктера).
32
ТЕСТЫ
Вегетативная нервная система
1. Какое нарушение функции тазовых
органов будет при поражении
парацентральной дольки?
А) нарушение позыва на
мочеиспускание
Б) задержка мочи
В) истинное недержание мочи
Г) парадоксальная ишурия
2. Какие расстройства возможны при
двустороннем нарушении связей коры
со спинным мозгом?
А) задержка мочи
Б) истинное недержание мочи и кала
В) периодическое недержание мочи
Г) дизурия
3. Какие расстройства возникнут при
поражении поясничных сегментов
спинного мозга?
А) задержка мочи
Б) истинное недержание мочи
В) периодическое недержание мочи
Г) дизурия
4. При нарушении какой иннервации
возникает атония мочевого пузыря?
А) симпатической
Б) парасимпатической
5. Какие анатомические образования
относятся к периферическому отделу
вегетативной нервной системы?
А) боковые рога спинного мозга
Б) ганглии симпатического ствола
В) гипоталамическая область
Г) лимбическая система
Д) ретикулярная формация ствола
головного мозга
Е) парасимпатические ядра черепномозговых нервов
6. Какие анатомические образования
относятся к центральному отделу
вегетативной нервной системы?
А) боковые рога спинного мозга
Б) ганглии симпатического ствола
В) гипоталамическая область
Г) лимбическая система
Д) ретикулярная формация ствола
головного мозга
Е) парасимпатические ядра черепномозговых нервов
7. Какой медиатор оказывает возбуждающее
влияние на симпатический отдел
вегетативной нервной системы?
А) адреналин
Б) эрготамин
В) ацетилхолин
Г) атропин
8. Какой медиатор оказывает тормозящее
влияние на симпатический отдел
вегетативной нервной системы?
А) адреналин
Б) эрготамин
В) ацетилхолин
Г) атропин
9. Какой медиатор оказывает возбуждающее
влияние на парасимпатический отдел
вегетативной нервной системы?
А) адреналин
Б) эрготамин
В) ацетилхолин
Г) атропин
10. Какой медиатор оказывает тормозящее
влияние на парасимпатический отдел
вегетативной нервной системы?
А) адреналин
Б) эрготамин
В) ацетилхолин
Г) атропин
11. В каких отделах спинного мозга
располагается цилиоспинальный центр?
А) D V – D VI
Б) S II – S IV
В) C VIII – D I
Г) C I – C V
12. Какие изменения возникают у больного
при синдроме Пти?
А) птоз
Б) экзофтальм
В) миоз
Г) мидриаз
Д) энофтальм
33
13. Какие изменения возникают у
больного при синдроме Клода БернараГорнера?
А) птоз
Б) экзофтальм
В) миоз
Г) мидриаз
Д) энофтальм
14. Из каких нервов формируется
солнечное сплетение?
А) блуждающего нерва
Б) большого и малого чревных нервов
В) срединного нерва
Г) диафрагмального нерва
Д) седалищного нерва
15. На уровне каких сегментов
расположена парасимпатическая
иннервация тазовых нервов?
А) L II – L V
Б) S II – S IV
В) L V – S I
Г) D I – D II
16. Каковы проявления симпаталгии?
А) жгучая боль
Б) приступообразная боль
В) постоянная боль
Г) стреляющая боль
Д) усиливается от тепла
Е) усиливается от охлаждения
17. Где возникает боль при каузалгии?
А) в коже
Б) в раненой конечности
В) в отсутствующей конечности
Г) в позвоночнике
18. Где возникает фантомная боль?
А) в культе
Б) в раненой конечности
В) в отсутствующей конечности
Г) в позвоночнике
19. Каковы проявления симпатоадреналового криза?
А) тахикардия
Б) брадикардия
В) повышение артериального давления
Г) понижение артериального давления
Д) головокружение
Е) страх, тревога
Ж) полиурия
20. Каковы проявления ваго-инсулярного
криза?
А) тахикардия
Б) брадикардия
В) повышение артериального давления
Г) понижение артериального давления
Д) головокружение
Е) страх, тревога
Ж) полиурия
21. Какие группы препаратов снижают
симпатический тонус?
А) нейролептики
Б) холинолитики
В) спазмолитики
Г) транквилизаторы
Д) атропиносодержащие
Е) антигистаминные
22. Какие группы препаратов снижают
парасимпатический тонус?
А) нейролептики
Б) холинолитики
В) спазмолитики
Г) транквилизаторы
Д) атропиносодержащие
Е) антигистаминные
23. Какие препараты назначают при лечении
болезни Рейно?
А) вазоактивные спазмолитики
Б) альфа-адреноблокаторы
В) бета-адреноблокаторы
Г) нестероидные противовоспалительные
средства
Д) антигистаминные препараты
Е) холинолитики
24. Какие препараты назначают при лечении
эритромелалгии?
А) вазоактивные спазмолитики
Б) альфа-адреноблокаторы
В) бета-адреноблокаторы
Г) нестероидные противовоспалительные
средства
Д) антигистаминные препараты
Е) холинолитики
25. Какие черепно-мозговые нервы имеют
вегетативные ядра?
А) глазодвигательный нерв
Б) блоковый нерв
В) тройничный нерв
34
Г) отводящий нерв
Д) лицевой нерв
Е) языкоглоточный нерв
Ж) блуждающий нерв
З) подъязычный нерв
26. Какие отделы выделяют в
парасимпатической части вегетативной
нервной системы?
А) краниальный
Б) торакальный
В) сакральный
Г) люмбальный
27. Какие кожные симптомы возникают
при раздражении симпатического
отдела вегетативной нервной системы?
А) бледность кожи
Б) покраснение кожи
В) симпаталгии
Г) повышение кожной температуры
Д) понижение кожной температуры
Е) отек
А) ядро Якубовича
Б) красное ядро
В) ядро Перлеа
Г) вкусовое ядро
Д) черная субстанция
Е) слезоотделительное ядро
32. Для каких нервов общим является
вкусовое ядро?
А) тройничного и лицевого
Б) лицевого и блуждающего
В) преддверно-улиткового и языкоглоточного
Г) лицевого и языкоглоточного
Д) языкоглоточного и подъязычного
Е) языкоглоточного и добавочного
33. Какие образования включает центральный
отдел вегетативной нервной системы?
А) ретикулярная формация ствола
Б) гипоталамическая область
В) ствол головного мозга
Г) лимбическая система
Д) кора затылочной доли
Е) гипофиз
28. Какие кожные проявления
возникают при повышении
парасимпатического тонуса?
А) бледность кожи
Б) покраснение кожи
В) симпаталгии
Г) повышение кожной температуры
Д) понижение кожной температуры
Е) отек
34. Какие функции обеспечивает эрготропная
система?
А) повышение артериального давления
Б) понижение артериального давления
В) сужение бронхов
Г) улучшение газообмена
Д) замедление сердечного ритма
Е) увеличение перистальтики кишечника
29. Какие вегетативные сплетения
выделяют?
А) солнечное
Б) поясничное
В) верхнее и нижнее мезентериальные
Г) верхнее и нижнее гипогастральные
Д) шейное
Е) плечевое
35. Какие функции обеспечивает
трофотропная система?
А) повышение артериального давления
Б) понижение артериального давления
В) сужение бронхов
Г) улучшение газообмена
Д) замедление сердечного ритма
Е) увеличение перистальтики кишечника
30. Какие вегетативные узлы
иннервируют органы малого таза?
А) звездчатый
Б) грудные
В) поясничные
Г) крестцовые
36. Назовите первичные формы
периферической вегетативной
недостаточности
А) синдром Рейно
Б) эритромелалгия
В) синдром Шая-Дрейджера
Г) ортостатическая гипотензия
Д) отек Квинке
31. Какие вегетативные ядра относятся
к краниальному отделу
парасимпатической части вегетативной
нервной системы?
35
37. В виде каких клинических форм
проявляется вторичная периферическая
вегетативная недостаточность?
А) соляропатия
Б) болезнь Рейно
В) эритромелалгия
Г) каузалгия
Д) акромегалия
Е) болезнь Иценко-Кушинга
38. В каких нервах содержится большое
количество вегетативных волокон?
А) лучевой нерв
Б) локтевой нерв
В) седалищный нерв
Г) срединный нерв
Д) бедренный нерв
Е) тройничный нерв
39. Что относится к этиологическим
факторам поражения гипоталамуса?
А) инфекции
Б) черепно-мозговая травма
В) интоксикации
Г) воспалительные заболевания
внутренних органов
Д) сосудистые заболевания головного
мозга
Е) все перечисленное верно
40. Какие синдромы относятся к
гипоталамическим?
А) синдром злокачественного
экзофтальма
Б) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля
В) синдром Пиквика
Г) синдром Клода Бернара-Горнера
Д) синдром расстройства
терморегуляции
Е) синдром Валленберга-Захарченко
41. Препараты каких групп применяют
для снижения парасимпатического
тонуса?
А) адреномиметики
Б) антигистаминные препараты
В) транквилизаторы
Г) атропинсодержащие препараты
Д) антихолинэстеразные препараты
42. Какие препараты вы назначите
больному при болезни Рейно?
А) метиндол
Б) резерпин
В) атропин
Г) никотиновая кислота
Д) трентал
Е) все перечисленное верно
43. Какие препараты следует назначить
больным с недостаточностью симпатического
тонуса?
А) циклодол
Б) эфедрин
В) кофеин
Г) атропин
Д) пипольфен
44. Какие препараты необходимо назначать
больным для снижения парасимпатического
тонуса?
А) циклодол
Б) эфедрин
В) кофеин
Г) атропин
Д) пипольфен
45. Какие функции контролирует передний
отдел гипоталамической области?
А) регуляция всех видов обмена веществ
Б) парасимпатическую иннервацию
В) водно-солевой обмен
Г) симпатическую иннервацию
Д) функции гипофиза
46. Какой гипоталамический синдром
возникает при нарушении секреции
соматотропин–рилизинг-фактора?
А) болезнь Иценко-Кушинга
Б) несахарный диабет
В) акромегалия
Г) злокачественный экзофтальм
Д) синдром Клода Бернара-Горнера
47. Какой препарат применяют для лечения
ортостатической гипотензии?
А) обзидан
Б) энап
В) альфа-флудрокортизон
Г) преднизолон
Д) беллатаминал
48. Когда при энурезе следует давать
препараты, уменьшающие глубину сна?
А) в течение всего дня
Б) утром
В) на ночь
Г) днем
36
49. Сегментарный аппарат
симпатического отдела вегетативной
нервной системы представлен
нейронами боковых рогов спинного
мозга на уровне сегментов
А) C V – T X
Б) T I – T XII
В) C VIII – L II
Г) T VI – L IV
50. Каудальный отдел сегментарного
аппарата парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы
представлен нейронами боковых рогов
спинного мозга на уровне сегментов
А) L IV – S I
Б) L V – S II
В) S I – S III
Г) S II – S IV
Д) S III – S V
51. При климактерическом остеопорозе
назначают
А) кортикостероиды
Б) кальцитонин
В) половые гормоны
Г) верно все перечисленное
Д) ничего из перечисленного
52. Приступы побледнения кожи
кончиков пальцев с последующим
цианозом характерны для
А) полиневропатии Гийена-Барре
Б) болезни (синдрома) Рейно
В) синдрома Толоза-Ханта
Г) гранулематоза Вегенера
53. При оценке дермографизма следует
учитывать, что в норме
А) красный дермографизм более отчетливо
определяется на коже верхней части
туловища
Б) красный дермографизм более отчетливо
определяется на коже нижних конечностей
В) белый дермографизм более отчетливо
определяется на коже верхней части
туловища
Г) белый дермографизм более отчетливо
определяется на коже нижних конечностей
54. В норме учащение пульса при
исследовании вегетативных рефлексов
вызывает проба
А) Ашнера (глазосердечный рефлекс)
Б) эпигастральный рефлекс
В) ортоклиностатическая
Г) шейно-сердечная (синокаротидный
рефлекс)
55. Рассасывание физиологического раствора
при пробе Олдрича замедлено
А) при повышении тонуса симпатической
нервной системы
Б) при повышении тонуса парасимпатической
нервной системы
В) при снижении тонуса симпатической
нервной системы
37
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ
Вегетативная нервная система
1. А
2. В
3. В
4. Б
5. АБЕ
6. ВГД
7. А
8. Б
9. В
10. Г
11. В
12. БГ
13. АВД
14. АБ
15. Б
16. АБД
17. АБ
18. В
19. АВЕ
20. БГДЖ
21. АВГ
22. БДЕ
23. АБГ
24. ГДЕ
25. АВДЕЖ
26. АВ
27. АВД
28. БГЕ
29. АВГ
30. Г
31. АВГЕ
32. Г
33. АБГ
34. АГ
35. БВДЕ
36. ВГ
37. АБВГ
38. ВГЕ
39. Е
40. АБВД
41. БГ
42. АБГД
43. БВ
44. АГД
45. БВ
46. В
47. В
48. В
49. В
50. Г
51. В
52. Б
53. АГ
54. В
55. А
38
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Список литературы
Болезни нервной системы: Руководство для врачей : в 2 т. / под.ред. Н.Н.Яхно,
Д.Р.Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2005. – Т.1. – 744 с. –
Т.2. – 744 с.
Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М.Вейна. –
М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 752 с.
Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия : учеб. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С.
Бурд. – М. : Медицина, 2007. – 611 с.
Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для
врачей /Л.Р. Зенков, М.А.Ронкин. 5-е изд.– М. : МЕДпресс-информ, 2013. – 488 с.
Краткий справочник врача-невролога / под. ред. акад. РАМН, проф. А.А.
Скоромца. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 576 с.
Скоромец, А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:
Руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. –
СПб. : Политехника, 2007. – 399 с.
Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы / под. Ред. М.М.
Одинака. – СПб. : ДЕАН, 2010. – 232 с.
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов. – 18-е
изд.- М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 264 с.
39