Анкета-заявление на получение кредита по программе "Экспресс-автокредит" * - поля НЕ обязательные для заполнения 1. Персональные данные Фамилия Имя Отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) Менялись ли Ф.И.О. Да Пол: Мужской Женский укажите предыдущие Ф.И.О.: Нет Дата рождения Место рождения ИНН* Предоставлен паспорт гражданина РФ: Серия Номер Код подразделения Когда выдан Кем выдан 2. Контактная информация Адрес регистрации: Регион/район* Индекс* Город/ населенный пункт Улица Дом Корпус* Адрес фактического проживания: (заполняется, если отличается от адреса регистрации) Строение* Индекс* Регион/район* Город/ населенный пункт Квартира* Совпадает с адресом регистрации Улица Дом Корпус* Период проживания по фактическому адресу: 2-4 года Домашний телефон по месту регистрации Строение* Квартира* Менее года 1-2 года 4-10 лет (________)_______-_____-_____ Домашний телефон по месту фактического проживания Более 10 лет (________)_______-_____-_____ Адрес электронной почты (е-mail)* Мобильный телефон (________)_______-_____-_____ 3.1. Параметры запрашиваемого кредита Сумма кредита Срок кредитования Источник информации о кредите: рублей РФ долларов США Процентная ставка по кредиту месяцев Евро % годовых Реклама в прессе Реклама в метро Наружная реклама (уличные щиты) Рекомендация друзей/знакомых Реклама на ТВ Реклама на радио Действующий Клиент Банка Транспорт Живет рядом с офисом Реклама на банкоматах Из sms-сообщения Автосалон Реклама в Интернет Другое Цель получения кредита: Покупка бытовой техники Ремонт Развитие бизнеса Покупка мебели Покупка недвижимости/строительство Покупка автомобиля Лечение Отдых Обучение Прочие цели 3.2. Параметры банковской карты с кредитным лимитом*(заполняется по желанию Заявителя): Тариф: Тип банковской карты Валюта специального карточного счета рубли РФ Кодовое слово (например, девичья фамилия матери): Кредитный лимит Подпись Заявителя Дата 4. Информация о платежеспособности Информация о трудоустройстве: Постоянное место работы Пенсионер Трудовой договор на выполнение определенной работы Работающий пенсионер Индивидуальный предприниматель Неполная занятость Владелец бизнеса Безработный Вид деятельности организации: Государственное управление/административ но-хозяйственные службы Охранная деятельность Средства массовой информации Гостиницы Финансовое дело и страхование Производство Образование, наука Здравоохранение Строительство Розничная торговля Сельское хозяйство Силовые структуры Оптовая торговля Связь Развлечения Услуги Энергетика Транспорт Род профессиональной деятельности: Работник сферы услуг (водитель, грузчик, установщик, охранник, уборщик, доставщик, официант и т.д.) Работник производства/ Рабочий Военнослужащий/ Сотрудник силовых структур Руководитель высшего звена Индивидуальный предприниматель Врач/ Преподаватель Продавец Руководитель среднего звена Специалист Наименование организации Форма собственности организации: Частная Государственная/муниципальная Занимаемая должность Ф.И.О. Заявителя (вписывается Заявителем от руки) Подпись Заявителя Дата ИП 4. Информация о платежеспособности Год начала трудовой деятельности: Дата трудоустройства на последнее место работы Телефон отдела кадров (вкл.внутренний код) (________)_______-_____-_____ доб. Время дозвона на телефон отдела кадров: Фактический адрес работодателя: Индекс* Регион/район* Город/ населенный пункт Дом Сведения о бизнесе: Улица Корпус* Строение* ИНН ИП № ОГРН/ОРГНИП Среднемесячный доход за последние 6 мес. после налогообложения, руб.: Заработная плата Доход от сдачи в аренду Собственный бизнес Пенсия/ пособия Квартира* Дата регистрационного свидетельства 0,00 Прочие доходы Среднемесячные кредитные обязательства, руб.: 5. Семейное положение и социальный статус Семейное положение: Холост/ Не замужем Первый брак Гражданский брак Повторный брак Разведен/разведена Вдовец/вдова Количество иждевенцев (всего) Образование: Начальное или неполное среднее Среднее специальное Второе высшее/ученая степень Среднее Высшее Незаконченное высшее 6. Сведения о залоге АВТОМОБИЛЬ: Марка Производство: иностранное отечественное Модель Год выпуска Категория ТС: Серия и номер паспорта ТС*: Тип двигателя: Мощность, л.с. Тип кузова: Количество дверей Тип КПП: Объем двигателя куб.см Идентификационный номер (VIN)*: Пробег Номер свидетельства о регистрации* Стоимость, рублей 7. Согласия Я выражаю свое (указать собственноручно «Согласие» или «Несогласие») : 1. на запрос и передачу данных о моей кредитной истории в Бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ от 31 12 2004 г «О кредитных историях»; 2. на выяснение Банком моих биографических и других характеризующих личность данных в соответствии с Законом РФ № 2487-1 от 11.03.1992 г. «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» и предоставление Банком моих персональных данных и другой информации, содержащейся в настоящем Заявлении, а также в любых, в том числе для проверки сведений через информационную базу данных ГУ «Центр оперативного реагирования и специальных мероприятий в области обеспечения безопасности дорожного движения МВД России», а также на получение Банком информации, содержащей мои персональные данные, от третьих лиц, в том числе от ГУ «Центр оперативного реагирования и специальных мероприятий в области обеспечения безопасности дорожного движения МВД России; 3. в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 г., на обработку Банком и/или Страховщиком (в случае присоединения к Программе страхования) (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, извлечение, использование, передачу (включая трансграничную передачу, распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в настоящем Заявлении персональных данных и биометрических персональных данных, с использованием средств автоматизации, а также без использования средств автоматизации, в целях принятия Банком решения о возможности заключения со мной Договоров (соглашений) и оформления необходимых для заключения данных Договоров (соглашений) документов, заключения и исполнение договоров (соглашений), заключенных между мной и Банком, а также в целях предоставления информации третьим лицам, которые по договору с Банком осуществляют деятельность по обеспечению погашения должниками в пользу Банка просроченной задолженности, в том числе в случае уступки Банком прав требований по Кредитному договору, а также в любых других целях, прямо или косвенно связанных с выпуском и обслуживанием банковских карт и предложений иных продуктов Банка, и направления мне информации о новых продуктах и услугах Банка и/или его контрагентов, в том числе посредством отправки SMS –сообщений, а также в целях присоединения к Программе страхования и заключения Банком и Страховщиком договора страхования в отношении меня, а также выполнения Страховщиком условий Договора страхования, в случае присоединения клиента к Программе страхования. Согласие распространяется на следующие персональные данные и биометрические персональные данные: сведения о фамилии, имени, отчестве, годе, месяце, дате и месте рождения, адресе, семейном, социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, любой иной информации, а также фотографии, в том числе, копии фотографий, документа, удостоверяющего личность, переданные Банку и/или Страховщику мной лично либо поступившие в Банк и/или Страховщику иным законным способом. Настоящее согласие действует в течение 7 (Семи) лет с последующей пролонгацией на каждые последующие 7 (Семь) лет, если оно не будет отозвано путем подачи письменного заявления. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Клиентом о себе информации, а копии предоставленных Клиентом документов и оригинал настоящего Заявления будут храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен. Банк имеет право отказать в выдаче Кредита без объяснения причины отказа. В случае отказа Банк не обязан объяснять причины отказа и возвращать настоящее Заявление. Также мне разъяснено, что причинение имущественного ущерба собственнику (Банку) путем предоставления Банку заведомо ложных и (или) недостоверных сведений является уголовно наказуемым деянием (ст.159 УК РФ). С информацией в пунктах 1, 2 и 3 ознакомлен и согласен. Ф.И.О. Заявителя (вписывается Заявителем от руки) Подпись Заявителя Дата 8. Заявления Я подтверждаю, что: • сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату, и я обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мною или Банком обязательств по Кредиту и банковской карте, которые могут быть предоставлены на основании АнкетыЗаявления; • все сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-Заявлении, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения Кредита и банковской карты; • не возражаю против проверки и перепроверки Банком в любое время всех содержащихся в ней сведений; • мне разъяснено, что причинение имущественного ущерба собственнику путем обмана или злоупотребления доверием является уголовно наказуемым деянием (ст. 165 УК РФ); • с Правилами и Тарифами, указанными в разделе 8, ознакомлен, понимаю и полностью согласен, обязуюсь их неукоснительно выполнять. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что: • Банк вправе в одностороннем порядке изменять условия Тарифа "Кредитный плюс" (далее – Тарифы) и Правила выпуска и обслуживания банковских карт VISA и MASTERCARD Открытого акционерного общества «Росгосстрах Банк» (далее – Правила), за исключением условий договора, определённых в ч.4 ст.29 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (Федеральный закон от 02.12.1992г. № 395); • Банк имеет право отказать в выдаче кредитного продукта без объяснения причины отказа; • в случае принятия Банком отрицательного решения по моей заявке Банк не обязан возвращать настоящую Анкету-Заявление, а также иные документы, предоставленные мною в целях получения кредитного продукта; • Банк вправе направлять мне бесплатные SMS-сообщения, касающиеся моего кредитного продукта, на номер мобильного телефона, указанный в п.2 настоящей Анкеты-Заявления; • Банк вправе уведомить меня о результате принятого решения о предоставлении мне кредитного лимита путем отправки SMS-сообщения на номер мобильного телефона, указанный в п.2 настоящей Анкеты-Заявления. 9. Оферта на получение банковской карты с кредитным лимитом Я, нижеподписавшийся, предлагаю (делаю оферту) Открытому акционерному обществу «Росгосстрах Банк» (далее - Банк) заключить со мной договор, в рамках которого прошу открыть мне специальный карточный счет (далее – СКС), выпустить банковскую карту и установить кредитный лимит в размере, указанном в разделе 3.2. настоящей Анкеты-Заявления, а также осуществлять обслуживание банковской карты в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Правилами, Условиями кредитования специального карточного счета Кредитной карты с льготным периодом кредитования (Приложение 3 к Правилам) и Тарифами. Акцептом Банка моей оферты являются действия Банка по открытию СКС, выпуску банковской карты и установлению запрашиваемого кредитного лимита к СКС. 10. Дополнительные услуги Заявление на подключение к системе Интернет-банк "Частный Клиент" (Данный пункт заполняется Клиентами, не подключенными к системе "Интернет-банк") Я, заявляю о присоединении к действующим Правилам дистанционного банковского обслуживания физических лиц в системе Интернет-банк «Частный Клиент» (далее - Правила) в Открытом акционерном обществе «Росгосстрах Банк» в порядке, предусмотренном статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации. Прошу предоставить мне доступ к системе Интернет-банк «Частный Клиент», обеспечить обслуживание в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями Правил. Я подтверждаю, что: • с Правилами и Тарифами по предоставлению услуг в системе Интернет-банк «Частный Клиент» ознакомлен, понимаю и полностью согласен с ними, обязуюсь их неукоснительно выполнять; • Банк вправе в одностороннем порядке изменять Тарифы по предоставлению услуг в системе Интернет-банк «Частный Клиент» и Правила, за исключением условий договора, определённых в ч.4 ст.29 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (Федеральный закон от Информационные операции; Информационные операции, внутренние переводы, оплата услуг, конверсионные операции; Информационные операции, внутренние переводы, оплата услуг, конверсионные операции, переводы физическим и юридическим лицам (при подключении SMS-кода будет использоваться номер мобильного телефона, указанный в разделе 3 настоящей Анкетызаявления). В случае несогласия, указать: я выражаю свое (собственноручно "несогласие") ______________________________ на подключение меня к системе "Интернет-банк" "Частный Клиент". Подпись Заявителя Дата Анкету принял (ФИО сотрудника полностью) Подразделение Подпись сотрудника Дата