СИНДРОМ «ВТОРИЧНОЙ ФИКСАЦИИ СПИННОГО МОЗГА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© Ю.В. КУШЕЛЬ, М.Ю. ЗЕМЛЯНСКИЙ
СИНДРОМ «ВТОРИЧНОЙ ФИКСАЦИИ СПИННОГО МОЗГА»
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
СПИНАЛЬНОГО ДИЗРАФИЗМА У ДЕТЕЙ
Ю.В. Кушель, М.Ю. Землянский
1
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва
Введение. Синдром «вторичной фиксации спинного мозга» (СВФСМ) развивается у 10—75% детей
после коррекции миеломенингоцеле и липомиеломенингоцеле, которые нуждаются в проведении операции «высвобождения спинного мозга».
Материалы и методы. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с января по август
2009 г. проспективно обследовано и оперировано 26 детей с СВФСМ, вследствие ранее проведенных
операций, по поводу пластики спинномозговых грыж. Возрастная группа детей составляет от 1 года
до 18 лет. Все больные обследовались и оперировались по единому протоколу.
Результаты. Клиническая картина заболевания была представлена симптомами миело- и радикулопатии, характеризующимися прогредиентным течением. В послеоперационном периоде в большинстве
случаев отмечен положительный результат: регресс болевого синдрома — 15 (88,2%), увеличение
силы в конечностях — 6 (60%), улучшение чувствительности — 2 (12,5%), нормализация или
частичное улучшение функции мочевого пузыря и прямой кишки — 6 (33,3%) и 7 (41,1%) соответственно. Осложнения хирургического лечения возникли у 15 детей (57,6%): раневая ликворея —
у 4 (15,3%), псевдоменингоцеле — у 4 (15,3%), транзиторная задержка мочи — у 4 (15,3%), стойкая задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря, — 2 (7,6%), несостоятельность
раны — у 2 (7,6%), связанная с ликвореей, нарастание двигательного дефицита — 1 (3,8%).
Выводы. Хирургическое лечение СВФСМ во многих случаях приводит к стабилизации или улучшению неврологической симптоматики. Развитие высокотехнологичных подходов в нейрохирургии не
исключает риск развития послеоперационных осложнений, особенно связанных с ликвореей, развития
рефиксации спинного мозга, что указывает на необходимость разработки оптимальных методик и
выбора оптимальных материалов для их профилактики.
Ключевые слова: синдром «фиксированного спинного мозга», миеломенингоцеле, липомиеломенингоцеле,
утолщённая конечная нить, хирургическая техника.
Introduction. «Secondary fixed spinal cord» syndrome (SFSCS) develops at 10 — 75% of children after surgical
correction of myelomeningocele and lipomyelomeningocele. These patients are in need to perform surgical «spinal
cord releasing».
Material and methods. 26 children aged from 1 to 18 years old with SFSCS due to previous plastic repair
of myelocele were prospectively examined and operated on from January till August 2009 in N.N. Burdenko
Neurosurgical Institute. All patients were examined and operated according to unified protocol.
Results. Clinical presentation of SFSCS included progredient symptoms of myelo- and radiculopathy. Postoperatively
in most cases we noticed beneficial effect of surgical treatment: decrease of pain syndrome — 15(88,2 %),
increase of limbs strength — 6(60%), sensibility improvement — 2(12,5%), normalization or partial improvement
of bladder and rectum functions — 6(33,3%) and 7(41,1%) patients respectively. Complications of surgical
treatment were observed at 15 children (57,6%): wound liquorrhea — 4 (15,3%), pseudomeningocele — 4
(15,3%), transient urine retention — 4 (15,3%), refractory urine retention requiring bladder catheterization — 2
(7,6%), wound failure because of liquorrhea — 2 (7,6 %), augmentation of motor deficit — 1 (3,8%).
Conclusion: Surgical treatment of SFSCS in most cases leads to stabilization or improvement of neurological
symptoms. In spite of development of hi-tech methods in neurosurgery risk of postoperative complications especially
related to liquorrhea and spinal cord refixation is still exist, that points on necessity of development of their
effective preventive methods and materials.
Key words: “fixed spinal cord” syndrome, myelomeningocele, lipomyelomeningocele, thickened filum terminale,
surgical technique.
Синдром «вторичной фиксации спинного мозга» (СВФСМ) характеризуется прогрессирующей
неврологической, урологической и ортопедической дисфункцией, вследствие вторичной, возникшей после проведения операции по поводу
спинальных дизрафизмов (миеломенингоцеле,
липомиеломенингоцеле, миелорадикулоцеле, миелоцистоцеле и.т.д.), фиксации дистальных отделов спинного мозга, корешков конского хвоста и
конечной нити спинного мозга, с аномально низ-
1
ким расположением конуса спинного мозга ниже
уровня L1—L2 позвонков [1, 3]. СВФСМ развивается у 10—75% детей после коррекции миеломенингоцеле и липомиеломенингоцеле [2, 5, 8, 11].
Хирургическое лечение СВФСМ является
единственным методом, позволяющим улучшить
или стабилизировать неврологический дефицит у
симптомных больных. Каждый третий ребенок
после коррекции миеломенингоцеле нуждается в
проведении операции «высвобождения спинного
Россия, 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16.
41
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010
мозга» вследствие развития СВФСМ. [9]. Такая
ситуация вызвана сложностью закрытия дефекта
твердой мозговой оболочки вокруг невральной
плакоды при первичной операции и недостаточно разработанной методикой профилактики
послеоперационной фиксации невральных структур после пластики спинномозговой грыжи [11].
Наиболее частыми осложнениями хирургического лечения СВФСМ являются раневая ликворея,
псевдоменингоцеле, несостоятельность операционной раны. Раневая ликворея развивается в 13%
случаев, псевдоменингоцеле — в 43%, инфекционные осложнения — в 9% (ассоциированные с
ликвореей), что безусловно связано с диспластичностью оболочек мозга, гипоплазией позвонков,
мягких тканей позвоночника, выраженностью
рубцово-спаечного процесса и «погрешностями»
выполнения операции высвобождения спинного
мозга [6, 12].
Материалы и методы
В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в
период с января 2008 г. по август 2009 г. проспективно обследовано и оперировано 26 детей
с СВФСМ, ранее оперированных по поводу миеломенингоцеле — 7 (26,9%), липомиеломенингоцеле — 10 (38,4%), менингорадикулоцеле —
4 (15,3%), менингоцеле — 3 (11,5%), диастематомиелии — 1 (3,8%), утолщения конечной нити
(рефиксация) — 1 (3,8%). Возраст детей был от
Рис. 1. МРТ люмбосакральной области, Т2-взвешенные изображения: аномально низкое расположение конуса спинного
мозга 11-летнего ребенка после пластики менингорадикулоцеле. Дорсальная фиксация конуса на уровне S2 позвонка.
Гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника
Fig. 1. MRI (T2) of lumbosacral region: deviant low localization
of spinal cord conus at child of 11 years old after plastic repair
of meningoradiculocele. Dorsal fixation of spinal cord conus at
the level of S2 vertebra. Hyperlordosis of lumbosacral spine
42
1 года до 18 лет (средний возраст составил 9 лет).
В изучаемой серии пик проявления СВФСМ приходится на 4 и 12 лет. В серии было 13 мальчиков
и 13 девочек.
В предоперационном периоде все больные подверглись стандартизированному обследованию, которое включало неврологический осмотр, осмотр
педиатра и невролога, электронейромиографию,
МРТ позвоночника и спинного мозга. Оперативное
вмешательство по высвобождению спинного мозга
выполнялось c использованием микрохирургического инструментария, бинокулярной лупы или
операционного микроскопа. Для пластики твердой мозговой оболочки и профилактики ликвореи
использовались cледующие материалы: искусственная твердая мозговая оболочка «Gore — Tex»,
«DURAform»; клей «BioGlue», «Tissucol», фибринтромбиновый аутоклей; «Gelaspon», «Surgicel»,
«Tachokomb». В большинстве случаев использовался нейрофизиологический мониторинг — интраоперационная электронейромиография анального сфинктера и мышц нижних конечностей
(L1—S3 сегменты спинного мозга) аппарат фирмы
NICOLET модель Viking Select.
Результаты операции контролировались через
2—6 мес. после операции по данным МРТ, электронейромиографии и клинического обследования.
Результаты и их обсуждение
Клинико-диагностическими критериями развития СВФСМ, как следствие ранее проведенных операций по поводу различных форм спинального дизрафизма — это симптомокомплекс
миело-, радикулопатии, с доминирующей болевой симптоматикой, симптомами дисфункции
тазовых органов и ортопедическим синдромом,
характеризующийся прогредиентным течением и
подтвержденный МРТ-картиной фиксации спинного мозга.
МРТ позвоночника и спинного мозга является
«золотым стандартом» в предоперационном обследовании детей с СВФСМ. Это единственный
метод нейровизуализации, позволяющий определить анатомо-морфологические взаимоотношения в сложной анатомической системе «спинной
мозг + позвоночный канал + мягкие ткани», и
определения непосредственных (spina bifida, оболочечно-мозговой рубец, дистопия конуса, утолщенная конечная нить, интрадуральная липома,
диастематомиелия) и косвенных признаков (сирингомиелия, сколиоз и гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника) вторичной
фиксации спинного мозга, что необходимо для
выбора тактики лечения и объема оперативного
вмешательства (рис. 1).
В исследуемой группе spina bifida имела следующую локализацию: сакральную (S1—S5) —
7 детей, люмбо-сакральную (L4—S2) — 14 детей и
люмбальную (L1—L5) — 5 детей. У всех 26 детей
(100%) отмечено аномально низкое расположение
конуса спинного мозга (ниже L2 позвонка) и
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Рис. 2. Положение ребенка (11 лет) на операционном столе
в положении пронации с размещением двух валиков под
грудную клетку и подвздошные кости с двух сторон
Fig.2 Child of 11 years old. Patient is on the operative table in
pronation position with two rolls under chest and under iliac
bone from each side
Рис. 3. Ребенку установлены игольчатые миографические
электроды для проведения мониторинга функции каудальных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста
Fig.3 There have been placed pin myographic electrodes for
monitoring of functions of caudal parts of spinal cord and cauda
equine roots
его дорсальная фиксация в рубцово-измененных
оболочках мозга. Дистопированный конус располагался на следующих уровнях: L2 — 1 (3,8%),
L3 — 2 (7,6%), L4 — 5 (19,2%), L5 — 6 (23%),
S1 — 7 (26,9%), S2 — 5 (19,2%). Спинальный дизрафизм был представлен следующей патологией:
диастематомиелия — 3 случая, дорсальная интрадуральная липома — 4 случая, утолщенная
конечная нить — 15 случаев, сирингомиелия —
5 случаев.
В нашей серии пик проявления СВФСМ пришелся на два периода активного роста ребенка
4±1 и 12±1 годы жизни. Клиническими критериями развития с СВФСМ явилось формирование
трех синдромов: 1) кожный синдром — подкожная
липома, гемангиома, гипертрихоз; 2) неврологический синдром — боли в поясничной области
(зона послеоперационного рубца) с иррадиацией
в нижние конечности — 17 (65,3%), нарушение
походки — 12 (46,1%), гипотрофия мышц нижних конечностей — 11 (42,3%), двигательные нарушения (парез — 15 (57,6%), плегия — 5 (19,2%),
чувствительные нарушения — 16 (61,5%), расстройства функции тазовых органов — дисфункция мочевого пузыря — 18 (69,2%), дисфункция
прямой кишки — 17 (65,3%); 3) ортопедический
синдром — деформация стоп — 17 (65,3%), укорочение конечностей — 3 (11,5%), сколиоз —
7 (26,9%). Выраженность этих синдромов определялась степенью заинтересованности невральных
структур в рубцово-спаечном процессе, темпами
роста ребенка и длительностью течения радикуло- и миелопатии.
В нашей серии ключевым моментом операции
«высвобождения спинного мозга» явилось проведение миеломенингорадикулолиза, иссечения интра- и эктрадуральной липомы, пересечение конечной нити спинного мозга. Данный объем операции
приводит к снятию натяжения и улучшению микроциркуляции спинного мозга [10]. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом в комбинации с внутривенным введением пропофола, без
использования миорелаксантов, что обусловлено
использованием интраоперационной электронейромиогарфии (рис. 2, 3). Положение ребенка на
операционном столе в положении пронации с
размещением двух валиков под грудную клетку
и подвздошные кости с 2 сторон, дети старшего возраста укладываются на раму Андерсона.
Срединный разрез мягких тканей осуществляется
по прежнему послеоперационному рубцу, проксимальная граница соответствует интакт ному
остистому отростку. Рассечение мягких тканей
проводится электроножом, что облегчает диссекцию и уменьшает кровопотерю из мягких тканей.
Одним из ключевых моментов операции является скелетизация остистого отростка и дужки
вышележащего интактного позвонка с последующей ламинэктомией этого уровня, что позволяет
визуализировать неизмененную твердую мозговую оболочку и наметить плоскость диссекции
оболочка — рубец (рис. 4). Вскрытие твердой
мозговой оболочки проводилось с использованием микрохирургических технологий (микроскоп, бинокулярная лупа, микрохирургический
инструментарий), что позволило проводить малотравматичную диссекцию спинного мозга и
корешков конского хвоста в рубцово-измененнх
оболочках. Проксимальный уровень рассечения
оболочки соответствовал неизмененной ее части,
дистальный соответствовал уровню L5—S1 позвонков — зоны, оптимальной для пересечения
конечной нити (типичное место фиксации конечной нити к твердой мозговой оболочке — проекция S3 позвонка) [4]. Немаловажным условием
малотравматичной диссекции является исполь43
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010
Рубец
Рис. 4. Интраоперационное фото. Резекция остистого отростка и дужки вышележащего интактного позвонка.
Fig. 4 Intraoperative picture: resection of spinous process and arch
of overlying intact vertebra
зование нейрофизиологического мониторинга
функции каудальных отделов спинного мозга и
корешков конского хвоста [7]. Получение или неполучение моторных ответов с корешков в зоне
фиксации позволяет выделять функционально
значимые и пересекать рудиментарные корешки конского хвоста, что влияет на эффективное
высвобождение спинного мозга с сохранением
функций (рис. 5, 6). После иссечения оболочечно-мозгового рубца, арахноидальных спаек, пересечения рудиментарных корешков и конечной
нити спинного мозга смещение конуса спинного
мозга в ростральном направлении составило 2
см в 10 (38,4%) случаях, 1 см в 7 (26,9%) случаях, вентральная дислокация — в 100% случаев
(рис. 7, 8). Следует отметить, что наиболее выраженные рубцы формировались между плакодой
и шелковыми швами от предыдущих пластик
твердой мозговой оболочки. Интраоперационная
картина позволяет предполагать, что во время
первичной операции в большинстве случаев не
проводилась искусственная нейруляция плакода
спинного мозга (реконструкция нервной трубки),
а у детей, оперированных ранее по поводу липомиеломенингоцеле, первичные операции были
выполнены неадекватно и заключались лишь в
иссечении подкожной части липомы, что было
подтверждено интраоперационными находками.
С целью профилактики рефиксации поверхность освобожденного конуса спинного мозга в
24 случаях укутывалась хирургической марлей
«Surgicel», в 1 случае — в комбинации с оболочечным трансплантантом «Gore — Tex», а в 1 случае
с оболочечным трансплантантом «Duraform». Эти
мероприятия проводились для предотвращения
непосредственного контакта спинного мозга и
твердой мозговой оболочки (см. рис. 8). Твердую
мозговую оболочку ушивали обвивным атравматическим швом. С целью профилактики развития
ликвореи область швов герметизировалась фибриновым клеем «BioGlue» в 9 случаях, «Tissucol»
в 8 случаях, фибрин тромбиновым аутоклеем в
2 случаях. В большинстве случаев клеевые композиции комбинировались с аутожиром, желатиновой губкой и тахокомбом. В 6 случаях дуральный
шов не герметизировался. В 5 случаях проведена
установка наружного люмбального дренажа для
длительного послеоперационного дренирования.
При зашивании мягких тканей соблюдалась строгая послойность. В послеоперационном периоде
Липома
S1
S2
S3
Рис. 5. Интраоперационное фото. Ребенок 4 лет, оперирован в
младенчестве по поводу менингоцеле пояснично-крестцовой
области. Диспластичный конус с липомой конуса и аномальным расположением на уровне S2 позвонка. Аномально расположенный S1 корешок слева, диспластичные корешки S2, S3
Fig.5. Intraoperative picture: a child of 4 years old, which was operated
on at infancy on the occasion of lumbosacral meningocele. Misplaced
dysplastic conus in association with lipoma at the level of S2 vertebra.
Deviant localization of left S1 root and dysplasia of S2 and S3 roots.
44
Рис. 6. Интраоперационное фото. Ребенок 5 лет, оперирован в младенчестве по поводу липомиеломенингоцеле пояснично-крестцовой области. Интрадуральная часть липомы,
интраоперационный мониторинг корешков конского хвоста
спинного мозга
Fig. 6. Intraoperative picture: a child of 5 years old, which
was operated on at infancy on the occasion of lumbosacral
lipomyelomeningocele. Intradural part of lipoma, intraoperative
monitoring of cauda equine roots
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Рис. 7. Интраоперационное фото. Ребенок 4 лет, оперирован
в младенчестве по поводу менингорадикулоцеле поясничнокрестцовой области. Диспластичный конус, липоматозная
утолщенная конечная нить (∼6 мм)
Fig.7 Intraoperative picture: a child of 4 years old, which was operated on at infancy on the occasion of lumbosacral meningoradiculocele. Dysplastic conus, lipomatous thicked filum terminale (∼6mm)
Рис. 8. Интраоперационное фото. Тот же ребенок после высвобождения спинного мозга. Отмечается смещение конуса
в ростральном направленни ∼ 1 см, вентральная дислокация
Fig.8. Intraoperative picture of the same child after spinal cord
releasing. It is noticed the dislocation of spinal cord conus towards
to head ∼ 1 cm, ventral dislocation
в большинстве случаев соблюдалось положение
пронации в постели в течение 72 часов с целью
профилактики дорсальной фиксации каудальных
отделов невральных структур.
Оперированные дети наблюдались в отдаленном послеоперационном периоде в сроки 2—6 мес
после операции. В большинстве случаев отмечен
положительный результат: регресс болевого синдрома — 15 (88,2 %), увеличение силы в конечностях — 6 (60%), улучшение чувствительности —
2 (12,5%), нормализация или частичное улучшение функции мочевого пузыря и прямой кишки —
6 (33,3%) и 7 (41,1%) соответственно.
Контрольное МРТ-исследование позвоночника и спинного мозга является важным методом
объективизации структурных послеоперационных
изменений. Критериями высвобождения спинного
мозга являются: смещение конуса спинного мозга
в ростральном направлении, отсутствие признаков
дорсальной фиксации дистальных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста, уменьшение сирингомиелии при ее наличии на дооперационных МРТ. В нашей серии пациентов в 50%
случаев МРТ проводилась в положении на животе, с целью исключения дорсальной фиксации
конуса и корешков конского хвоста. Смещение
конуса спинного мозга в ростральном направлении составило более 2 см у 10 детей (38,4%),
1.5 см у 4 детей (15.3%), 1 см у 7 детей (26,9%),
при этом конус и корешки спинного мозга после операции имели центральное расположение в
позвоночном канале. У 5 детей положение конуса
осталось без динамики. Сирингомиелия регрессировала во всех случаях.
Осложнения хирургического лечения возникли
у 15 детей (57,6%): раневая ликворея — у 4 (15,3%),
псевдоменингоцеле — у 4 (15,3%), транзиторная
задержка мочи — у 4 (15,3%), стойкая задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря —
у 2 (7,6%), несостоятельность раны — у 2 (7,6%),
нарастание двигательного дефицита — у 1 (3,8%).
В случае возникновения раневой ликовореи проводилась ревизия операционной раны с одно-
моментной установкой наружного люмбального
дренажа, с последующим дренированием в течение 7—10 сут. В 1 случае псевдоменингоцеле проявилось стойкой клиникой ликворной гипотензии
и некупируемой гипертермией до 39,0 °С, что потребовало проведение ревизии послеоперационной
раны (удаление Gore—Tex, клеевых масс BioGlue)
с одномоментной установкой наружного люмбального дренажа и дренирования люмбального
сака в течение 10 сут. Транзиторная задержка
мочи купировалась в течение 3—7 сут. на фоне
«пульс-терапии» глюкокортикостероидов (дексаметазон) и антихолинэстеразных средств (нейромидин, прозерин) в комбинации с электростимуляцией мочевого пузыря аппаратом «Myomed 932»
(Enraf nonis, Голландия).
Заключение
СВФСМ остается актуальной проблемой современной нейрохирургии, требующей активной
хирургической тактики, что безусловно зависит
от раннего выявления прогредиентности симптомов радикуло-, миелопатии и своевременного
проведения МРТ позвоночника и спинного мозга
в периоды активного роста ребенка.
Операция «высвобождения спинного мозга»
является единственным методом, позволяющим
улучшить или стабилизировать неврологический
дефицит у симптомных больных, однако риск послеоперационных осложнений, особенно связанных
с ликвореей, остается высоким, что указывает на
необходимость разработки оптимальных методов
профилактики и алгоритмов ведения в послеоперационном периоде данной категории больных.
Своевременное и адекватное проведение операции высвобождения спинного мозга не исключает риска развития рефиксации спинного мозга,
что диктует необходимость разработки и выбора
оптимальных и наиболее эффективных методов и
материалов профилактики рефиксации спинного
мозга.
45
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 2, 2010
Выводы
1. При проведении операции «высвобождения
спинного мозга» в большинстве случаев отмечен
положительный результат в виде регресса болевого синдрома, увеличения силы в конечностях
и нормализации или частичного улучшение функции тазовых органов.
2. Проведение операции «высвобождения спинного мозга» не исключает риск развития послеоперационных осложнений, особенно связанных
с ликвореей и развитием рефиксации спинного
мозга, что указывает на необходимость разработки оптимальных методик и выбора оптимальных
материалов для их профилактики.
С В Е Д Е Н И Я О Б А В Т О РА Х
Кушель Юрий Вадимович — доктор мед. наук,
ведущий научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
E-mail: kuszel@yandex.ru
Землянский Михаил Юрьевич — аспирант НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Л И Т Е РА Т У Р А
1. Еликбаев Г.М., Хачатрян В.А., Ка рабе ков А.К. Врожденные спинальные патологии у детей. — Шым кент,
2008. — 80 c.
46
2. Brezner A., Kay B. Spinal cord ultrasonography in children
with myelomeningocele // Dev. Med. Child. Neurol. — 1999. —
Vol. 41. — P. 450—455.
3. Haberl H., Tallen G., Michael T., Hoffman K.T. Benndorf G.,
Brock M. Surgical aspects and outcome of delayed tethered
cord release // Zentralbl. Neurochir. — 2004. — Vol. 65. —
P. 161—167.
4. Hansasuta A., Tubbs R.S., Oakes W.J. Filum terminale fusion
and dural sac termination study in 27 cadavers // Pediatr.
Neurosurg. — 1999. — Vol. 30. — P. 176—179.
5. Morimoto K., Takemoto O., Wakayama A. Spinal lipomas in
children—surgical management and long-term follow-up //
Pediatr. Neurosurg. — 2005. — Vol. 41. — P. 84—87.
6. Shurtleff D.B. Epidemiology of tethered cord with
meningomyelocele // Eur. J. Pediatr. Surg. — 1997. — Vol. 1. —
№ 7. — Suppl. — P. 7—11.
7. Sala F., Krzan M.J., Deletis V. Intraoperative neurophysiological monitoring in pediatric neurosurgery: why,
when, how? // Childs Nerv. Syst. — 2002. — Vol. 18. —
P. 264—287.
8. Talamonti G., D’Aliberti G., Collice M. Myelomeningocele:
long — term neurosurgical treatment and follow — up in 202
patients // J. Neurosurg. Pediatrics. — 2007. — Vol. 107. —
№ 5. — Suppl. — P. 368— 386.
9. Vernet O., Farmer J.P., Houle A.M. et al. Impact of
urodynamic studies on the surgical management of spinal
cord tetheringe // J. Neurosurg. — 1996. — Vol. 85. —
P. 555—559.
10. Yamada S., Daniel J.W., Pezeshkpour G. et al. Pathophysiology
of tethered cord syndrome and similar complex disorders //
Neurosurg. Focus. — 2007. — Vol. 23. — E6.
11. Zide B., Constantini S., Epstein F.J. Prevention of recurrent
tethered spinal cord // Pediatr. Neurosurg. — 1995. —
Vol. 22. — P. 111—114.
12. Zide B.M., Epstein F.J., Wisoff J. Optimal wound closure
after tethered cord corrections // J. Neurosurg. Technical
note. — 1991. — Vol. 74. — P. 673—676.