особенности церебральной гемодинамики и вегетативного

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ВЕГЕТАТИВНОГО
СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ
Е.К. Филипович
УЗ 3-я детская городская клиническая больница, детское неврологическое отделение, г.
Минск, врач – невролог
АННОТАЦИЯ. В последнее время отмечается рост числа детей и подростков,
страдающих головными болями. В статье представлены результаты исследования
состояния вегетативного статуса и церебральной гемодинамики 140 детей, страдающих
головными болями напряжения (ГБН). Установлено, что диагностика данного вида
цефалгий в детском возрасте затруднена, так как ребенок не всегда может точно описать
свои жалобы. В 54.3%случаев головные боли были ежедневными, в основном давяще –
сжимающего характера. Роль сосудистого фактора в патогенезе головной боли
напряжения подтверждается выявляемыми ангиодистоническими нарушениями у 77.85%
детей. Только в 12.9% случаев, по результатам кардиоинтервалографии получены данные,
свидетельствующие об эйтонии в покое и нормальной вегетативной реактивности.
Изменения в вегетативном обеспечении в виде недостаточной активации симпатического
отдела с некоторым преобладанием парасимпатического тонуса в покое и повышенной
вегетативной
реактивности
при
нагрузках
встречались
наиболее
часто
(42%).
Обсуждаются подходы к лечению, согласно выявленным нарушениям, пути улучшения
диагностики.
Ключевые слова: дети, головная боль напряжения, церебральная гемодинамика,
ангиодистония, вегетативная реактивность.
PECULARITIES OF CEREBRAL HEMODINAMIC AND AUTONOMIC NERVOUS
SYSTEM STATUS IN CHILDREN WITH TENSION - TYPE НЕАDAHE
FILIPOVICH H. К.
CHILDREN′S CLINIKAL HOSPITAL № 3. MINSK
ANNOTATION. Level of children and adolescents with headache became higher last years. In
the article the author represented results of autonomic nervous system status and cerebral
hemodynamic in children with tension - type headache(ТТН). Diagnostic problems of this type
of headache in childhood are disability of patients to give exact description of complaints.
Headache was every day in 54,3%, mainly of constringent character. The role of vascular factor
in headache pathogenesis is confirmed with angiodystonic disturbances in 77,85% of patients.
The results of cardiointervalography only in 12,9% of cases were normal in calm and autonomic
nervous system reactivity. Changes in autonomic system showing lack of activation its
sympathetic part with light prevalence of parasympathetic tonus in calm and higher autonomic
nervous system reactivity during work were most frequently (42%). The author discussed
approaches to therapy, ways of diagnostic improvement according to revealed disturbances.
Key words: children, headache, cerebral hemodynamic, angiodystonia, autonomic
nervous system reactivity
ВВЕДЕНИЕ. Более 80% населения земного шара периодически испытывает
головные боли, что является причиной обращения за помощью к врачам. Тот факт, что
возраст начала появления жалоб становится все моложе, а хронический цефалгический
синдром
возникает
все
чаще,
послужил
эпидемиологических исследований, в том числе
толчком
для
многочисленных
и в детской популяции. По данным
разных авторов, цифры колеблются от 33 до 64%(3,4,5,6,10). В большинстве случаев
головные боли являются первичными и представлены головными болями напряжения
(ГБН) и мигренью.
Согласно Международной классификации головных болей 2003г., критерии
диагностики ГБН основаны на особенностях клинической картины, которая в
значительной степени зависит от субъективных ощущений (2,9). При этом не
учитывается, что ребенок обычно испытывает сложности, описывая характер своих
жалоб, часто копирует тактику взрослых при головной боли. Поэтому возникают
различные подходы в интерпретации клиники, колебания статистических данных.
Недостаточно изучен механизм развития ГБН. Если по классическим
представлениям
возникновение хронических цефалгий объяснялось исключительно
патологической импульсацией из тонически напряженных мышц скальпа и шеи в ответ на
психоэмоциональный стресс, то согласно современным взглядам, основой является
дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем(3,5,8). Достаточно высокая
терапевтическая эффективность при использовании антидепрессантов подтверждает
значение депрессии и соответствующих ей нейромедиаторных сдвигов в генезе
хронической ГБН. Но и сейчас остается актуальным установление всех звеньев
патогенеза. Многие авторы указывают на сопутствующую ангиодистонию (1,4), однако,
роль сосудистого фактора, изменения в вегетативном обеспечении
в формировании
хронического болевого синдрома не до конца изучены.
Целью настоящего исследования явилась оценка нарушений церебральной
гемодинамики и состояние вегетативного статуса у детей с головной болью напряжения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 140 детей в возрасте от 8 до 17 лет с головными болями
напряжения, проходивших курс лечения в детском неврологическом отделении УЗ
«3ДГКБ» г. Минска. Диагноз ГБН устанавливался в соответствии с
Международной
классификации головных болей 2003г. Всем детям проводились общеклинические методы
обследования (осмотр, исследование общего анализа крови и мочи, анализ крови на сахар,
электрокардиограмма, консультация окулиста – осмотр глазного дна, ультразвуковое
исследование внутренних органов, щитовидной железы), неврологический осмотр,
электроэнцефалография, реоэнцефалография, кардиоинтервалография, компьютерная
томография головного мозга. Проводилась оценка болевого синдрома с использованием
визуальной
аналоговой
шкалы
и
слов-дескрипторов.
Изучались
частота
и
продолжительность болевых эпизодов. Проводилась пальпация мышц головы и шеи для
выявления напряжения перикраниальной мускулатуры.
Для
изучения
суммарного
кровенаполнения
полушарий,
динамики
кровоснабжения мозга и эластотонических свойств артериальных и венозных сосудов
проводилась реоэнцефалография, которая в сочетании с клиническими данными помогает
выявить
нарушения
мозгового
кровообращения.
Так
же
проводилась
кардиоинтервалография, как метод оценки функциональной адаптивности организма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Девочки составили 75%, мальчики -25%, то есть соотношение 3:1. До поступления
в стационар жалобы беспокоили от 6 месяцев до 10 лет (таблица 1).
Таблица 1.
Длительность заболевания до обращения
До 1.5 лет
2-3года
› 4-х лет
32 (22.85%)
67 (47.85%)
41(29.3%)
Как видно из таблицы, за специализированной помощью в основном обратились
пациенты через 2-3 года от начала появления головных болей. Это, возможно, связано с
тем, что вначале родители не уделяют должного внимания данным жалобам, связывая их
появление с тем, что ребенок
стараются
переутомился, заигрался, не выспался, простыл. Они
помочь «подручными» средствами, а сами дети еще не воспринимают
головную боль как болезнь. Те же, кто обратился позже, уже выработали свои способы
борьбы с болью, стараются меньше отвлекаться на нее в повседневной жизни.
Характер головных болей в основном носил давяще-сжимающий, давящий и
сжимающий характер. Боль была двусторонней, не усиливалась во время физической
нагрузки, не сопровождалась тошнотой рвотой. Некоторые пациенты отмечали появление
головокружения во время головной боли, описывая его, как «расплывание» зрения,
неустойчивость. В ряде случаев головная боль периодически носила пульсирующий и
колющий характер. Болезненность при пальпации перикраниальной мускулатуры была
выявлена у 88 человек (62.86%). В основном отмечалось напряжение височных,
трапециевидных мышц.
Частота
приступов головной боли в неделю варьировала от 1 раза в 2 недели,
до ежедневных (таблица 2).
Таблица 2.
Частота болевых эпизодов в неделю
‹ 1 раза
1-3 раза
3-5 раз
ежедневные
3(2.2%)
19(13.5%)
42(30%)
76(54.3%)
Как видно из таблицы, большинство пациентов имеет практически ежедневную
головную боль, что говорит о хронической форме заболевания. Описывая характер
головных болей, многие дети, особенно младшего возраста, испытывали трудности. Часто
при оценке интенсивности головная боль называлась очень сильной, но при этом
объективно эмоциональная и двигательная активность не страдали.
При исследовании церебральной гемодинамики тонус и кровенаполнение
сосудов мозга были в пределах нормы у 31 ребенка (22.15%),
ангиодистония в 77.85%случаев.
присутствовала
Изменения сосудистого тонуса распределились
следующим образом:
- ангиоспастический тип нарушения – 8(5.7%)
- смешанный тип нарушения – 9(6.4%)
- смешанный тип + затрудненный венозный отток – 3(2.2%)
- затрудненный венозный отток – 16(11.4%)
- ангиогипотонический тип с затрудненным венозным оттоком – 14(10%)
- ангиогипотонический тип нарушения мозговой гемодинамики – 53(37.85%)
Из представленных данных видно о преобладании ангиогипотонии, часто
сочетающейся с затруднением венозного оттока
На глазном дне также были найдены сосудистые нарушения в виде ангиопатии
сетчатки (чаще по венозному типу) у 14.3%(20детей). Ход и калибр сосудов глазного дна
у 117 человек (83.57%) были не нарушены, 2 человека имели некоторую нечеткость
дисков зрительных нервов, в 1 случае имела место частичная атрофия дисков зрительных
нервов и врожденный нистагм.
При оценке вегетативной реактивности у детей с головными болями
напряжения, на фоне преобладания ваготонии в покое наиболее часто диагностировалась
гиперсимпатикотония при нагрузке (таблица 3).
Таблица 3.
Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность у пациентов с ГБН
Исходный
Вегетативная
Число
тонус
реактивность
обследованных
ваготония
гиперсимпатикотоническая
59(42%)
ваготония
нормальная
35(25%)
эйтония
нормальная
18(12.9%)
эйтония
гиперсимпатикотония
5(3.5%)
гиперсимпатикотония
гиперсимпатикотоническая
5(3.5%)
смешанный
разнонаправленная
18(12.9%)
Эти данные указывают на недостаточную активацию симпатического отдела с
некоторым
преобладанием
парасимпатического
тонуса
в
покое
и
повышенной
вегетативной реактивности при нагрузках. Преморбидные особенности состояния
вегетативного статуса говорят нам о наличии полисистемных вегетативных нарушений,
анализ которых повышает эффективность диагностики и терапии заболевания.
ВЫВОДЫ.
1.
Головные
боли
церебрального кровотока с
напряжения
часто
сопровождаются
нарушением
преобладанием ангиогипотонии, часто сочетающейся с
затруднением венозного оттока.
2. Выявленные отклонения в исходном вегетативном тонусе и при нагрузках
свидетельствуют о недостаточности адаптивных
возможностей, снижении уровня
функционирования регулирующих систем организма у детей, страдающих ГБН. Вероятно,
недостаточная сегментарная вегетативная регуляция является конституциональной
особенностью, предрасполагающей к хронизации процесса
3. Комплексная терапия должна быть дифференцированной с учетом состояния
гемодинамики. При сниженном тонусе сосудов оправдано использование вазоактивных
препаратов, при ангиоспазме – седативных и вазодилятаторов, при затруднении венозного
оттока – венотоников.
4. Наличие полисистемных вегетативных проявлений требует назначения
психотропных препаратов (транквилизаторов или антидепрессантов).
5. Необходимо дальнейшее изучение коморбидных нарушений для лучшего
понимания патогенеза головной боли напряжения
ЛИТЕРАТУРА:
1.Брязгунов И.П., Митиш М.Д., Кожевникова О.В. // Российский педиатрический
журнал. – 2004. - №2. – С.4-6.
2.Вознесенская Т.Г. // Неврологический журнал – 2004. - № 2. – С.52-58.
3.Вейн А.М., Колосова О.П./Болевые синдромы в неврологической практике. Под
ред. Чл. – корр. РАМН А.М. Вейна. – М.:МЕДпресс-информ, 2001. – С. 149-166
4.Горюнова А.В., Маслова О.И., Дыбунов А.Г.//Журнал неврологии и психиатрии.
– 2004. – Т.104, №5. – С. 28-32.
5.Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А., Якупова А.А./ Головная боль напряжения.Казань: Медицина, 2001.
6.Каракулова Ю.В.//Журнал неврологии и психиатрии. – 2006.- Т. 106, №7. – С.5256.
7.Нестеровский Ю.Е., Петрухин А.С., Горюнова А.В.// Журнал неврологии и
психиатрии. – 2007. – Т. 107, №1.- С. 11-15.
8.Bendtsen L. // Cephalalgia.- 2000.-№20.- Р.486-508.
9.Headache Classification Committee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache. Disorders, 2nd edn.// Cephalalgia.(Suppl.1).- Р.1-159.
10.
Jensen R.// Cephalalgia.- 2001.- №21.- Р.786-789.
2004.-№24