лечение, предотвращающее ночную гипогликемию

Проблемы лечения
Конец ночным кошмарам:
лечение, предотвращающее
ночную гипогликемию у детей
Дэвид Данджер и Роман Ховорка
Самое пугающее краткосрочное осложнение диабета для многих детей,
подростков и их родителей — это, пожалуй, ночная гипогликемия.
Интенсивный контроль помогает всем людям с диабетом справляться
с заболеванием — поддержание нормального уровня сахара крови
во время ночного сна играет огромную роль в снижении выработки
организмом больших количеств глюкозы. Однако оно повышает риск
опасного спада уровня сахара крови у спящего человека. Дэвид
Данджер и Роман Ховорка описывают проблему «ночная гипогликемия»
и рассказывают о новых разработках, которые могли бы снизить или
полностью устранить риск ночных гипогликемий.
После вечернего приема пищи уровень сахара крови человека в течение всей ночи
поддерживается на одном и том же уровне
благодаря глюкозе, которая вырабатывается
в печени. Уровень глюкозы регулируется
инсулином. Но у людей с диабетом, если инсулин в течение ночи не поступает, уровень
сахара крови серьезно повышается; для того,
чтобы поддержать уровень сахара крови на
нормальном уровне, необходимо просто
ввести достаточное количество инсулина.
Из-за других гормональных изменений, которые происходят в организме ночью, доза
вводимого инсулина непостоянна, к концу
ночи потребность в инсулине возрастает. Вот
почему у людей, идущих на фиксированной
ночной дозе инсулина, ближе к утру может
происходить постепенное увеличение уровня сахара крови, так называемый «феномен
утренней зари», при том, что в период примерно с 2 до 4 часов ночи риск гипогликемии
все равно присутствует.
Существуют и другие переменные: потребность в инсулине у взрослых и детей
может разниться в зависимости от степени
переработки ужина; физическая нагрузка
вечером влияет на ночной уровень глюкозы
крови; изменения, связанные с возрастом и
половым созреванием, влияют на дозу инсулина у молодых людей. Ночная гипогликемия
возникает в основном из-за несоответствия
дозы вводимого инсулина с потребностью
организма в инсулине, и доза необходимого
инсулина, что очень важно, может варьировать от ночи к ночи.
Доза необходимого инсулина может
варьировать от ночи к ночи.
Масштаб проблемы
Масштабы проблемы ночной гипогликемии
у детей и подростков четче очертились в
недавние годы благодаря развитию систем
продолжительного мониторинга уровня
сахара крови — у 50% детей и подростков
наблюдается очень низкий уровень сахара
крови в течение продолжительного ночного
периода. Такое происходит в случае детей
Май 2007 | Выпуск 52 | Специальный выпуск
23
24
Проблемы лечения
У половины всех детей
с диабетом уровень
сахара крови сильно
и надолго снижается
во время ночного сна.
и подростков, вводящих инсулин два или
три раза в день, а также в случае тех, кто
идет на множественных инъекциях (три
или более) или использует инсулиновую
помпу.
Эпизоды ночной гипогликемии часто носят бессимптомный характер: ребенок не
просыпается или никак не ощущает низкого уровня сахара крови. Это может быть
объяснено тем, что во время сна обычные
противорегуляторные механизмы ослабляются, а именно они должны повышать
уровень глюкозы в случае его падения.
Май 2007 | Выпуск 52 | Специальный выпуск
Ступая по тонкому льду
К счастью, современные исследования не
выявили вредного воздействия ночной гипогликемии на функционирование мозга на
следующий день после ее эпизода. Однако
было высказано предположение о том, что
ночные падения «сахаров» могут влиять на
настроение: ребенок просыпается немного
раздраженным. Беспокоит то, что ночами эти
дети и подростки «ходят по тонкому льду».
Любые последующие изменения дозы инсулина, рациона и уровня физических нагрузок вечером могут привести к тяжелой
«гипо». Кроме того, появилось и такое предположение: низкий уровень сахара крови
ночью может снизить чувствительность людей
к распознанию низкого уровня сахара крови
в течение дня. Такая «гипогликемическая
нечувствительность» вызывает риск резкой,
неожиданной и лишающей дееспособности
гипогликемии у детей и подростков.
Снижая риск
Возможность отслеживать изменения уровня
сахара крови ежеминутно в течение периода
длительностью до трех дней, полученная
благодаря сенсорам уровня сахара крови
продолжительного действия, выявила масштабы проблемы «ночной гипогликемии».
Кроме того, мы получили действенный
инструмент для оценки модификаций инсулинотерапии, способных снизить риск.
Сейчас мы знаем, что, разделив дневную
дозу инсулина на три или четыре инъекции, а
также используя новые аналоги инсулина короткого и продолжительно действия (причем
последняя перед сном инъекция — инсулин
продолжительного действия), можно снизить
риск развития ночной гипогликемии.
Более того, сенсоры продолжительного
действия могут быть использованы детьми с
диабетом, а также их родителями или мед-
Проблемы лечения
персоналом для прогнозирования эпизода
ночной гипогликемии и принятия срочных
мер по его устранению. Согласно общим
правилам, если уровень сахара крови низок
утром примерно между 8 и 9 часами, это зачастую указывает на то, что он был гораздо
ниже в течение ночи — между 2 и 4 часами.
Этой проблемы можно избежать, по крайней
мере, частично, посредством использования
аналогов инсулина или помпы. Аналоги снижают высокий уровень инсулина, который
свойственен периоду с 2 до 4 часов ночи;
инсулиновую помпу можно запрограммировать на введение в начале ночи меньшего
количества, нежели в конце.
Риск ночных гипогликемий будет
почти полностью устранен, если
будущие разработки систем
автоматического регулирования
окажутся успешными.
Системы автоматического
регулирования
Риск ночных гипогликемий будет почти полностью устранен, если будущие разработки
систем автоматического регулирования окажутся успешными. Системы автоматического
регулирования работают по такой схеме:
сенсор глюкозы продолжительного действия
информирует инсулиновую помпу об оптимальном количестве инсулина. Если эта доза
приводит к падению уровня сахара крови,
в помпу поступает сигнал снизить количество инсулина; если уровень сахара крови
продолжает быстро расти, помпа получает
команду ввести больше инсулина.
Принимая во внимания, что уже сейчас у
нас имеется технология измерения уровня
глюкозы и помпового введения инсулина,
разработка таких систем автоматического
регулирования может показаться не такой
уж сложной задачей. Однако сами решения
очень сложны. Ключевая проблема — дли-
тельный интервал, который может возникнуть
между измерением концентрации глюкозы
в крови и введением необходимого количества инсулина. Поэтому здесь необходим
профессиональный опыт разработчиков метаболических моделей. Их задача — вывести
алгоритм, который достоверно предскажет
исход — продолжит ли человек идти на заданных дозах поступающего инсулина или
же произведет небольшую коррекцию. К
счастью, подобный математический опыт
уже имеется, и системы автоматического
регулирования уже наконец проходят клиническую оценку.
Путь к автоматически регулируемому контролю уже ясно обозначен. Клиническим
испытаниям будет предшествовать разработка прототипов, в которых задействованы
одобренные сенсоры глюкозы продолжительного действия и инсулиновые помпы
и установлена беспроводная связь между
компонентами. Сотрудничество бизнес-сообщества с научным сообществом, скорее
всего, быстрее приведет к успешным результатам. Тому пример двухлетний «Проект
Искусственной Поджелудочной Железы»,
который в 2006 году был запущен Организацией по Исследованию Ювенильного
Диабета. Частные компании могут обеспечить сенсорами глюкозы продолжительного
действия и инсулиновыми помпами, а научное сообщество — разработать алгоритмы
дозы, объединить компоненты и провести
клинические испытания.
Надежды на будущее
По-прежнему остаются сомнения в том,
являются ли уже существующие сенсоры
продолжительного действия достаточно точными и можно ли доверять им управление
введением инсулина в автоматически регулируемом исполнении. Доказав их надежность
(причем есть серьезные основания надеяться
на положительный исход), нам предстоит
решить еще одну задачу — протестировать
системы автоматического регулирования за
пределами контролируемой лаборатории,
внедрив их в общество.
Продолжающиеся дискуссии между исследователями, индустрией и регулирующими органами дают надежду, что соответствующие
нормативные положения будут готовы в течение двух лет. Клинические тесты установят
способность автоматически регулируемых
систем улучшать гликемический контроль
и снижать риск ночных гипогликемий. Есть
надежда, что первое поколение коммерческих систем автоматического регулирования
будет доступно уже через несколько лет.
Однако эти системы вряд ли будут полностью
автономны. Своими большими размерами и ограниченными функциями они могут
напоминать мобильные телефоны первого
поколения. Но они заложат прочную основу для развития технологий, в то же время
прогрессивно снижая и, по возможности,
полностью устраняя ночные кошмары, имя
которым «гипогликемия».
Дэвид Данджер и Роман Ховорка
Дэвид Данджер — профессор педиатрии
в больнице Адденбрука, Кембриджский
Университет, Великобритания.
Роман Ховорка — глава Группы по Диабетическому
Моделированию при отделении педиатрии,
Кембриджский Университет, Великобритания.
Май 2007 | Выпуск 52 | Специальный выпуск
25