На правах рукописи ГРАЧЁВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

На правах рукописи
ГРАЧЁВА ИРИНА ЮРЬЕВНА
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
14.01.11 – Нервные болезни. Медицинские науки.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2015
Диссертационная работа выполнена в Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального
“Российский национальный исследовательский медицинский
имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения
Федерации
бюджетном
образования
университет
Российской
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор -Боголепова Анна Николаевна
Официальные оппоненты:
Захаров Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М.
Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
нервных болезней, профессор.
Максимова Марина Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБНУ «Научный центр неврологии», 2 неврологическое отделение,
главный научный сотрудник.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико –
стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «24» марта 2016 года в 10.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.071.02
при ГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия последипломного образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125993,г.
Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125445,
город
Москва,
ул.
Беломорская
Д.
19/2,
и
на
сайте
РМАПО:http//www.rmapo.ru
Автореферат разослан «___»___________
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
2015 года.
Мазанкова Людмила Николаевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой
одну из важнейших медицинских и социальных проблем, что
связано
с
высокой
распространенностью
и
тяжелыми
последствиями для здоровья населения. Всемирной Организацией
Здравоохранения было констатировано, что инсульт является
глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения
всего мира.
По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом,
основное место среди цереброваскулярных заболеваний занимают
острые нарушения мозгового кровообращения, заболеваемость
которыми составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, при
этом заболеваемость в популяции у лиц старше 50-55 лет
увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии
жизни. Только в Москве каждые сутки регистрируется 100–120
случаев инсульта.
Несмотря на снижение смертности от инсульта в последние
годы, этот показатель в нашей стране остается одними из самых
высоких – 1,7±0,06 случая на 100 тыс. жителей в год (Суслина З. А.
и соавт., 2009).
Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место
среди всех причин первичной инвалидности (Исакова Е.В., 2007).
За период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за
преждевременных смертей от сосудистых причин может составить
8, 2 трлн руб. (Гусев Е.И. и соавт. 2007). Стоимость лечения одного
больного с инсультом в России, включая стационарное лечение,
реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 000 руб.
в год. Общий объем только прямых расходов государства на
лечение больных с инсультом из расчета 450 000 новых случаев в
год составляет 57,2 млрд руб. в год. Эти данные были получены с
использованием эпидемиологического
исследования
инсульта
методом
территориально-популяционного
регистра,
который охватил в 2010 году около 3,4 млн человек (Стаховская
Л.В. с соавт., 2013).
В общей структуре острых нарушений мозгового
кровообращения в последние годы отмечается увеличение доли
3
геморрагических инсультов. Данные регистра 2009—2010 гг.
показали, что в России основной вклад в распространенность
инсульта вносили ишемические инсульты, которые встречались в 5
раз чаще геморрагических. Доля геморрагических инсультов в РФ в
2010 г составила 14% (Стаховская Л.В с соавт., 2013).
В России частота геморрагического инсульта - 57 на 100 000
жителей в год (Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005).
Летальность при геморрагическом инсульте составляет 40–
50%, а инвалидизация достигает 75%, причем около 10% этих
больных прикованы к постели. Заболевание носит большой
социальный характер, поскольку в значительной мере
распространено среди трудоспособного населения (Крылов В.В.,
Дашьян В.Г., 2009).
Учитывая высокий процент инвалидизации больных,
перенесших геморрагический инсульт, наиболее актуально стоит
вопрос реабилитации.
Одним из факторов, негативно влияющих на процесс
реабилитации, является расстройство психо – эмоциональной
сферы. Наиболее частым таким расстройством является депрессия,
которая по данным различных авторов встречается от 25% до 75%
случаев.
Доказано, что постинсультная депрессия достоверно снижает
эффективность реабилитационных мероприятий (Varga D. et al.,
2002, Mayo N.E. et al., 2002), выживаемость после инсульта (Charles
Е. et al., 2004, Williams L. S. et al., 2004). Развитие депрессивных
расстройств негативно влияет на приверженность пациентов к
терапии основного заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 2011). Кроме
того, депрессия у соматических больных, достоверно чаще
приводит к инвалидизации, чем отдельно взятое соматическое
заболевание (Смулевич А.Б. и соавт., 2001, Дробижев М.Ю., 2002).
В современной литературе большинство работ посвящено
развитию депрессивных расстройств у больных, перенесших
ишемический
инсульт.
Тогда
как
депрессия
после
геморрагического инсульта описана недостаточно, что объясняет
актуальность
клинического
исследования
больных
геморрагическим инсультом с депрессивными расстройствами и
определяет цель настоящего исследования.
4
Цель исследования
Изучение клинических особенностей и факторов риска
развития депрессивных расстройств у больных, перенесших
геморрагический инсульт.
Задачи исследования
1. Определение частоты развития депрессивных расстройств у
больных, перенесших геморрагический инсульт.
2. Анализ клинических особенностей и структуры депрессивных
расстройств у больных с геморрагическим инсультом.
3. Изучение роли факторов риска в формировании эмоциональных
нарушений после инсульта.
4. Изучение влияния подтипа инсульта, тяжести неврологической
симптоматики, локализации очага поражения, а также пола,
возраста на развитие депрессии.
Научная новизна
Впервые проведено исследование частоты развития и
клинических особенностей депрессивных расстройств у больных,
перенесших геморрагический инсульт. В результате проведенной
работы выявлено, что частота постинсультной депрессии составила
61,11%.
Выявлена зависимость частоты депрессии от подтипа
геморрагического инсульта, при этом наиболее часто отмечены
депрессивные расстройства при внутримозговых гематомах
больших полушарий.
Осуществлен
детальный анализ зависимости основных
клинических симптомов
депрессии
после геморрагического
инсульта от пола, возраста пациента, сосудистых факторов риска,
тяжести неврологического дефицита, локализации инсульта, а
также объема кровоизлияния.
Описаны клинические особенности постинсультной депрессии
у больных с геморрагическим инсультом.
Практическая значимость
Детальное
клинико-неврологическое
обследование,
включающее оценку психо-эмоционального статуса больных с
геморрагическим инсультом, позволит своевременно выявлять
наличие постинсультной депрессии. Высокая частота развития
депрессивных расстройств у лиц, перенесших геморрагический
5
инсульт,
свидетельствует
о
необходимости
прицельной
диагностики этого синдрома.
В процессе анализа полученных результатов выделены
основные факторы риска развития постинсультной депрессии среди
пациентов, перенесших геморрагический инсульт, что позволит
прогнозировать развитие данного осложнения. Выявлены и
описаны клинические особенности депрессии у пациентов,
перенесших геморрагический инсульт, что поможет врачам
первичных сосудистых центров, курирующим больных с
геморрагическим инсультом, осуществлять диагностику, а,
следовательно, и лечение депрессии на более ранних сроках
заболевания, что имеет большое
значение для клинической
неврологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Постинсультная депрессия является серьезным и
достаточно распространенным осложнением у больных с
геморрагическим инсультом, ее частота
в обследованной
популяции составила в среднем 61%. Выявлена зависимость
частоты депрессивных расстройств от типа геморрагического
инсульта. Депрессивные расстройства встречались значительно
чаще у больных с внутримозговым кровоизлиянием по сравнению с
пациентами
с
нетравматическим
субарахноидальным
кровоизлиянием.
2. Определены клинические особенности постинсультной
депрессии.
У
больных
с
постинсультной
депрессией
преобладающими являлись жалобы на сниженное настроение,
расстройства
сна,
снижение
уровня
работоспособности,
выраженная психическая и соматическая тревога. Все клинические
проявления имели легкую или умеренную выраженность.
3. Основными факторами риска развития постинсультной
депрессии являлись женский пол, пожилой возраст пациентов,
социальные факторы, такие как одиночество, высокий уровень
образования.
4. Выявлено влияние локализации геморрагического инсульта
и объема поражения, а также выраженности неврологических
расстройств на частоту развития и характер постинсультной
депрессии.
6
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую работу
неврологического отделения № 3 Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения городской клинической больницы №
12 ДЗ г. Москвы и неврологического отделения № 12
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения
городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г.
Москвы.
Личное участие автора
Автором лично разработана основная идея работы, выбраны
наиболее корректные, соответствующие цели и задачам, методы
исследования, обоснованы полученные результаты и научные
рекомендации, вытекающие из выводов. Автором проведен анализ
литературы по теме диссертации.
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены
автором и выполнялись им лично. Автором лично проведен
клинический осмотр 90 пациентов, перенесших геморрагический
инсульт, среди которых выявлено 55 пациентов, страдающих
депрессией. Всем пациентам проведено полное клинико –
неврологическое
и
нейропсихологическое
обследование,
проанализированы результаты нейровизуализации.
Автором
самостоятельно проведена статистическая обработка полученных
результатов и сформулированы основные положения и выводы
работы.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.11 – Нервные
болезни. Медицинские науки, в представленном диссертационном
исследовании проанализированы основные сосудистые факторы
риска развития геморрагического инсульта. Доказана высокая
частота
развития
одного
из
возможных
осложнений
геморрагического инсульта – постинсультной депрессии.
Постинсультная депрессия существенно снижает качество жизни
пациентов, значительно снижает эффективность лечебных и
реабилитационных мероприятий, ухудшает прогноз заболевания в
целом. Выявлены основные факторы риска развития депрессивных
расстройств у пациентов, перенесших геморрагический инсульт.
Проведена оценка влияния типа, локализации, объема
7
геморрагического инсульта, а также тяжести неврологических
расстройств у больных с геморрагическим инсультом на частоту
развития депрессивных расстройств. Также описаны клинические
особенности депрессивных расстройств у пациентов, перенесших
геморрагический инсульт. Область диссертационного исследования
Грачевой Ирины Юрьевны соответствует п. № 3 - сосудистые
заболевания нервной системы, п. № 19 - нейровизуализационные и
инструментальные методы исследования в неврологии, п. № 20 лечение неврологических больных и нейрореабилитация Паспорта
специальности 14.01.11 - Нервные болезни. Медицинские науки.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на
объединенной научно-практической конференции сотрудников
кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
лечебного факультета и НИЛ Сосудистых заболеваний головного
мозга ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ,
сотрудников кафедры неврологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова Минздрава РФ, сотрудников кафедры неврологии
ГБОУ ДПО РМАПО и сотрудников 12 и 13 неврологических
отделений ГБУЗ ГКБ № 1им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы 28
апреля 2015 г., протокол № 34.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета
лечебного
факультета
Государственного
образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Российский
государственный
медицинский
университет
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 19
апреля 2010 г.
Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике
научных исследований Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Российский
государственный
медицинский
университет
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию», протокол
№ 97 от 12.04.2010 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том
числе 4 работы в научных журналах, рецензируемых и
8
рекомендованных
Высшей
аттестационной
Министерства образования и науки РФ.
комиссией
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на
научно-практической конференции «Современные методы терапии
когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной
недостаточности» (Москва, 2010), на научно-практической
конференции
«Междисциплинарный
подход
к
лечению
когнитивных и нейросенсорных нарушений» (Москва, 2011), на III
международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011),
на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием
(Нижний Новгород, 2012), на III Российском Международном
Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Казань,
2014).
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 165 страницах машинописи,
включает 5 глав: введение,
обзор литературы, 3 главы,
отражающие результаты собственных исследований, заключение,
выводы, практические рекомендации
и библиографический
указатель, содержащий 132 литературных источника, из них 66
отечественных и 66 зарубежных. Диссертация содержит 26
рисунков и 25 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В ходе настоящей работы было проведено обследование 90
больных с острым нарушением мозгового кровообращения по
геморрагическому типу, находившихся на стационарном лечении в
отделениях неврологии и нейрохирургии ГКБ №1 им. Н.И.
Пирогова и ГКБ №12 ДЗ г. Москвы. В обследование включались
больные
с
внутримозговым
кровоизлиянием
различной
локализации
и
нетравматическим
субарахноидальным
кровоизлиянием, находящиеся в ясном сознании.
Обследование больных проводилось в острейшем и остром
периодах инсульта. Набор пациентов осуществлялся с учетом
следующих критериев включения:
9
1. Наличие у больного клинических и нейровизуализационных
признаков геморрагического инсульта,
2. Унифицированная лекарственная терапия на протяжении 6 мес.
наблюдения, не включавшая прием психотропных препаратов,
3. Наличие подписанного больным информированного согласия.
Критериями исключения являлись:
1. наличие в анамнезе инсульта менее чем за 6 месяцев до
включения в исследование,
2. общий балл по шкале MMSE менее 24 баллов,
3. патология органов зрения и ЛОР-органов, не позволяющая
проводить нейропсихологическое обследование,
4. наличие речевых нарушений,
5. перенесенное оперативное лечение по поводу настоящего
заболевания,
6. лечение
или
наблюдение
по
поводу
какой-либо
психиатрической патологии.
Для стандартизации обследования была использована
унифицированная карта больного, которая включала в себя
паспортные данные (ФИО больного, дата и место рождения,
адрес, семейное положение). Фиксировались уровень образования и
профессиональная деятельность больного.
Анамнестические сведения включали в себя данные о
перенесенных ранее нарушениях мозгового кровообращения,
развитии настоящего заболевания, наличии сосудистых факторов
риска.
Из факторов риска учитывались артериальная гипертензия,
атеросклероз,
сахарный
диабет,
заболевания
сердца,
предшествующие цереброваскулярные заболевания в семье
(отягощенная наследственность), курение, злоупотребление
алкоголем.
Всем больным проводилось неврологическое обследование
по схеме, принятой на кафедре неврологии, нейрохирургии и
медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Гусев Е.И. с
соавт., 1988). Исследовалось наличие общемозговых и
менингеальных
симптомов,
черепно-мозговая иннервация,
двигательная,
чувствительная
и
координаторная
сферы,
вегетативная нервная система.
10
Всем пациентам проводилась КТ либо МРТ головного мозга,
всем
пациентам
с
субарахноидальным
кровоизлиянием
проводилась церебральная ангиография.
Выраженность неврологических расстройств оценивалась на
основании использования Cкандинавской шкалы инсульта
(Scandinavian Stroke Study Group, 1985).
Способность к самообслуживанию и повседневная активность
определялись при помощи индекса Бартель (Mahoney F., Barthel D.,
1965).
Депрессия диагностировалась согласно принятым в МКБ-10
диагностическим критериям. Для оценки наличия и тяжести
депрессивных расстройств использовалась шкала депрессии
Гамильтона (HDRS) (Hamilton M., 1960).
Оценка когнитивных функций осуществлялась с помощью
Краткой шкалы оценки психического статуса – MMSE (Folstein M.
et al., 1975).
Все пациенты обследовались клинически, что включало в
себя
тщательное
исследование
соматического
статуса,
электрокардиограмму, клинический и биохимический анализы
крови, клинический анализ мочи, рентгенографию легких.
Статистический анализ полученных показателей проводился
с использованием программ «STATISTICA 6.0» и «Microsoft
Excel». Для сравнения показателей по одному признаку применялся
одновыборочный t-критерий Стьюдента (tкр) и критерий Хиквадрат (χ2). При анализе процентных долей применялся метод
углового преобразования Фишера (tкр). Для расчета силы и
направления линейной зависимости между двумя переменными
исследования применялся метод расчета коэффициента линейной
корреляции Пирсона (r). Различия считали достоверными при 95%
уровне вероятности безошибочного суждения (p≤0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика группы
Среди обследованных пациентов было 48 (53,3%) женщин и
42 (46,7%) мужчины (p<0,02) в возрасте от 20 до 85 лет. Средний
возраст пациентов составил 56,8±12,2 года, в том числе мужчин –
53,6±8,05 года, женщин – 59,6±14,4 года. Большинство
обследованных больных (63,3%) было в возрасте 45-64 года. В
11
обследованной когорте с высшим образованием было 28
обследуемых (31,1%), со средним образованием - 60 (66,6%), с
незаконченным средним образованием – 2 (2,2%).
В браке состоял 71 обследованный, не состояли в браке 3. 16
пациентов были либо разведены, либо вдовцы.
По результатам проведения КТ/МРТ головного мозга в 78
случаях (86,6%) был выявлен геморрагический инсульт по типу
внутримозгового кровоизлияния с формированием внутримозговой
гематомы. Среди них было 38 мужчин и 40 женщин. Из 78
пациентов с внутримозговой гематомой у 69 пациентов (76,6%)
кровоизлияние локализовалось в больших полушариях головного
мозга. Из них у 37 обследованных (53,6%) кровоизлияние
локализовалось в правом полушарии, у 32 обследованных (46,3%) –
в левом полушарии. Из 69 пациентов с локализацией инсульта в
больших полушариях головного мозга у 4 (5,7%) гематома
локализовалась в лобной доле, у 8 (11,5%) - в затылочной доле, у
13 (18,8%) - в теменной доле, у 14 (20,2%) – в височной доле.
Наиболее часто встречалось кровоизлияние в базальные ядра - 30
пациентов (43,4%). В 9 случаях (10,0%) кровоизлияние
локализовалось в мозжечке.
По объему все гематомы были классифицированы на
несколько групп: 0-5 см3, 5-10 см3, 10-15 см3, 15-30 см3, >30 см3.
Наиболее часто гематомы имели объем до 5 см3 (30,7% случаев) и
5-10 см3 (38,4%). Значительных различий объема гематом в
зависимости от возраста и пола выявлено не было.
У 12 обследованных (13,3%) было выявлено нетравматическое
субарахноидальное кровоизлияние. Среди них было 8 женщин и 4
мужчины. Средний возраст больных с субарахноидальным
кровоизлиянием составил 50,2±12,9 года. Всем пациентам с
субарахноидальным кровоизлиянием выполнялась церебральная
ангиография, по результатам которой у 10 (83,3%) больных были
выявлены признаки артериальной аневризмы, артериовенозной
мальформации. В 2 (16,6%) случаях патологии выявлено не было
сосудов головного мозга.
Факторы риска развития геморрагического инсульта.
В ходе работы были проанализированы основные факторы
риска развития геморрагического инсульта. Артериальная
12
гипертензия была отмечена у 84 обследуемых (93,3%), она
отсутствовала только у наиболее молодых пациентов (χ2=7,9 р ≤
0,002). Атеросклероз был выявлен у 35 (38,8%) пациентов, при этом
среди них было достоверно больше мужчин (χ 2=4,82, р<0,025).
Курение встречалось в 30 (33,3%) случаях. Сахарный диабет был
выявлен у 17 пациентов (18,8%). Системные васкулиты были
отмечены у 15 пациентов (16,6%). Различные формы мерцательной
аритмии (постоянная и пароксизмальная) были выявлены у 10
пациентов (11,1%). Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 8
человек (8,8%). Злоупотребление алкоголем выявлено у 8 мужчин
(8,8%). Цереброваскулярные заболевания в семье были отмечены у
3 пациентов (3,3%).
Тяжесть неврологического дефицита по Скандинавской шкале
составила 48,4±9,8 балла. Сопоставление тяжести очагового
неврологического дефицита по Скандинавской шкале показало,
что у больных старших возрастных групп отмечалась большая
выраженность очагового неврологического дефицита (χ2 =4,41,
р<0,02). При анализе локализации инсульта оказалось, что наиболее
тяжелые неврологические расстройства были выявлены у
пациентов с поражением височной доли и области базальных ядер.
Повседневная активность и способность к самообслуживанию,
оцененная при помощи индекса Бартель, также зависела от возраста
и локализации инсульта (более тяжелые нарушения были отмечены
при поражении височной доли).
Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших
геморрагический инсульт.
Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших
геморрагический инсульт, выявлены в 61,1% случаев, при этом
статистически достоверно преобладали депрессивные расстройства
легкой степени (χ2=4,10, p≤0,02). Среди обследованных пациентов
с аффективными расстройствами депрессия легкой степени была
диагностирована у 35 (63,6%) больных, средней тяжести - у 20
(36,3%). Депрессии тяжелой степени среди обследованных
пациентов выявлено не было.
При анализе факторов риска развития постинсультной
депрессии выявилось, что наиболее часто депрессия возникает у
женщин, что соответствует некоторым литературным данным
(Robinson R.G., Morris P.L., 1990; Kotila M., Numminen H., 1998;
13
Paolucci S., Antonucci G., 1999, 2001). Среди женщин частота
эмоциональных расстройств составила 70,8% (34 случая), а среди
мужчин – 50% (21 случай)(χ2=3,08, p≤0,05).
Средний возраст больных с депрессией был достоверно выше,
чем у пациентов без аффективных расстройств (60,5±10,5 и
50,8±12,1 лет соответственно, р≤0,05). Депрессия достоверно чаще
выявлялась у более пожилых пациентов (r=0,36, p≤0,01). При
анализе тяжести депрессивных расстройств у пациентов различного
возраста, отмечено достоверное нарастание степени тяжести
депрессии с увеличением возраста обследуемых (r=0,34,
p≤0,01)(рис.1).
Рисунок 1. Зависимость степени тяжести депрессии от возраста
пациентов, где R2 коэффициент достоверности аппроксимации,
отражающий степень соответствия линии тренда исходным
данным.
При анализе социальных факторов риска было выявлено
преобладание депрессии у пенсионеров. Так среди работающих
депрессивные расстройства выявлены в 49,9% случаев, а среди
пенсионеров в 83,3% случаев (χ2=7,0, p≤0,025). Влияния
семейного положения на частоту развития депрессии выявлено не
было, однако, отмечено нарастание тяжести депрессивных
расстройств у одиноких пациентов. Отмечено увеличение частоты
и тяжести депрессивных расстройств у пациентов с более высоким
уровнем образования. У пациентов, имеющих среднее образование,
депрессивные расстройства были выявлены в 58,6%, а с высшим
образованием - в 64,2%. Кроме того, пациенты со средним
образованием наиболее часто страдали депрессией легкой степени
(65,7%), а у пациентов с высшим образованием почти в половине
случаев отмечена депрессия средней степени тяжести (45,0%).
14
При анализе связи развития депрессивных расстройств и
выраженности неврологического дефицита, выявлено увеличение
частоты и тяжести депрессии у пациентов с более выраженными
неврологическими расстройствами. Схожие данные были получены
при обследовании пациентов с ишемическим инсультом
(Боголепова А.Н.,2006). В ходе анализа полученных данных была
выявлена корреляционная зависимость тяжести депрессивных
расстройств и количества очаговых симптомов поражения
головного мозга (r=0,35, p≤0,001).
Кроме рутинного клинико-неврологического осмотра тяжесть
неврологических
расстройств
оценивалась
при
помощи
Скандинавской шкалы инсульта. У пациентов без депрессии
средний балл составил 55,2±2,7, у пациентов с депрессией 45,2±10,4 (χ2=2,72, p≤0,05). Депрессия чаще отмечалась у больных с
более выраженным неврологическим дефицитом. Прослежена
корреляция тяжести неврологического дефицита по Скандинавской
шкале и развитием депрессивных нарушений (r= -0,44,
p≤0,01)(рис.2).
Рисунок 2. Зависимость степени депрессии от тяжести
неврологического дефицита, где R2 коэффициент достоверности
аппроксимации, отражающий степень соответствия линии тренда
исходным данным.
Функциональное состояние оценивалось при помощи индекса
Бартель. Средний балл у пациентов без депрессии составил
96,1±8,4, у пациентов с депрессией - 76,5±19,6 (χ2=3,40, p≤0,05).
Депрессия чаще отмечалась у пациентов с большей степенью
нарушения повседневной активности. Прослежена корреляция
15
тяжести функциональных нарушений по шкале Бартель и
развитием депрессивных расстройств (r= -0,35, p≤ 0,05).
Выраженность когнитивных нарушений оценивалась при
помощи шкалы MMSE. У пациентов без депрессии средний балл
составил 27,3 ±1,2, у пациентов с депрессией - 26,1±1,5, разница не
была достоверна. Прослежена корреляция тяжести когнитивных
нарушений по шкале MMSE и развитием депрессивных нарушений
(r= -0,31, p≤0,05).
При оценке полученных данных была выявлена обратная
корреляционная зависимость показателей оценочных шкал от
степени депрессии по шкале Гамильтона, то есть у пациентов с
более выраженным неврологическим дефицитом были более
выраженные депрессивные расстройства (табл. 1). У пациентов, не
страдающих депрессией, средний балл по шкале Бартель составил
96,1±8,4, у пациентов с легкой депрессией - 82,2±18,7, а с
депрессией средней тяжести - 66,5±17,1. Выявлена корреляционная
зависимость среднего балла по шкале Бартель и тяжести депрессии
(r=-0,5, p≤0,001). Такая же тенденция отмечена при анализе
показателей Скандинавской шкалы. У пациентов, не страдающих
депрессией, средний балл составил 53,4±6,1, у пациентов,
страдающих депрессией легкой степени, - 48,1±9,5 и у пациентов с
депрессией средней степени тяжести - 40,1±9,8. Выявлена
корреляционная зависимость значений по Скандинавской шкале и
степени депрессии (r=-0,43, p≤0,001). При оценке когнитивного
статуса наиболее высокий средний балл был получен у пациентов,
не имеющих депрессивных расстройств, и составил 27,3 ± 1,3
балла. У пациентов с легкой депрессией средний балл был ниже и
составил 26,4 ± 1,5, у пациентов с депрессией средней степени был
выявлен самый низкий средний балл - 25,6 ± 1,3. Прослежена
корреляционная зависимость значений по шкале MMSE от степени
депрессии (r=-0,55, p≤0,001).
Таблица1.
Тяжесть неврологического дефицита у больных с разной степенью
выраженности депрессивного расстройства.
Оценочная
Отсутствие
Легкая
Депрессия
шкала
депрессии,
депрессия,
средней
(средний балл)
n=35
n=35
тяжести,
n=20
Бартель
91,57 ± 13,19
82,29 ± 18,72
66,5 ± 17,11
16
Скандинавская 53,49 ± 6,06
шкала
инсульта
MMSE
27,34 ± 1,31
48,17 ± 9,52
40,10 ± 9,89
26,40 ± 1,5
25,60 ± 1,32
При анализе зависимости частоты и тяжести депрессии от
локализации гематомы по данным КТ и МРТ головного мозга
выявлено наиболее частое развитие депрессивных расстройств у
пациентов с кровоизлиянием в большие полушария головного
мозга (87,2% пациентов). У пациентов с субарахноидальным
кровоизлиянием депрессивные расстройства встречались в 4
(33,3%) случаях из 12, у пациентов с поражением мозжечка
депрессивные расстройства отмечались в 3 (33,3%) случаях из 9.
Среди пациентов с полушарной локализацией очага при
правостороннем поражении депрессия отмечена у 27 (55,1%), а
левостороннем – у 22 (44,9%). При поражении правого полушария
депрессия выявлялась статистически достоверно чаще (χ2=0,52
p≤0,02). Аналогичные данные получены при исследовании
депрессии у пациентов с ишемическим инсультом (Боголепова
А.Н., 2006). Анализ внутриполушарной локализации инсульта
показал преобладание депрессии у пациентов с поражением
базальных ганглиев (76,6%) (χ2=13,1, p≤0,05). Схожие выводы
встречаются в других исследованиях, посвященных депрессии при
ишемическом инсульте (Парфенов В.А., 2012). Достаточно высокая
частота развития депрессивных расстройств была отмечена при
локализации очага поражения также в височной (71,4%) (χ2=6,8,
p≤0,05) и теменной (69,2%) (χ2=3,0, p≤0,05) долях, что было
статистически значимо выше по сравнению с поражениями лобной
и затылочной долей.
Анализ зависимости частоты развития депрессии от объема
гематомы показал, что наиболее часто депрессия выявлялась у
пациентов с гематомами объемом 5 -10 см3 (70,3%) и 15-30 см3
(69,2%). Также выявлена корреляционная зависимость нарастания
тяжести депрессивных расстройств с увеличением объема
гематомы (r=0,35, p≤0,001)(рис.3).
17
Рисунок 3. Зависимость степени выраженности депрессии от
объема
гематомы,
где
R2 коэффициент
достоверности
аппроксимации, отражающий степень соответствия линии тренда
исходным данным.
В ходе настоящего исследования выявлено некоторое
нарастание частоты постинсультной депрессии у больных с
сосудистыми факторами риска, такими как артериальная
гипертензия, системный атеросклероз, инфаркт миокарда, сахарный
диабет. Так среди обследованных, не страдающих депрессией,
артериальная гипертензия была выявлена у 31 (36,9%) пациента, а
среди страдающих депрессией – у 53 (63,1%) (χ2=5,76, p≤0,01).
Системный атеросклероз выявлен у 11 (29,7%) пациентов без
депрессии и 26 (70,2%), страдающих депрессией (χ2=6,08, p≤0,01).
Сахарный диабет встречался у 2 (11,7%) пациентов без депрессии и
у 15 (88,2%) пациентов, страдающих депрессией (χ2=9,94, p≤0,001).
Инфаркт миокарда встречался у 1 (12,5%) пациента без депрессии и
у 7 (87,5%) пациентов, страдающих депрессией (χ2=4,50, p≤0,025).
Достоверной связи таких факторов риска, как курение,
злоупотребление
алкоголем,
мерцательная
аритмия,
цереброваскулярные заболевания в семье, а также васкулиты с
развитием депрессии выявлено не было.
Структура депрессивного расстройства.
Наиболее частым симптомом депрессии среди обследованных
больных было пониженное настроение, оно было отмечено у 44
человек (80,0%). В основном сниженное настроение выявлялось
при детальном расспросе - 25 пациентов (45,4%). Спонтанно
сообщали о своих переживаниях 14 пациентов (25,4%).
5
18
пациентов (9,1%) выражали свои аффективные переживания
невербальным образом. У пациентов без депрессии сниженное
настроение отмечалось в 15 случаях (42,9%).
Вторым по частоте симптомом депрессии была ранняя
бессонница. Жалобы на трудности при засыпании предъявляли 43
пациента (78,2%). Из них периодические трудности при засыпании
(когда больному, чтобы уснуть требовалось более получаса)
испытывали 25 человек (45,4%). Ежедневные трудности при
засыпании отмечали 18 человек (32,7%).
У 30 пациентов (54,5%) отмечались различные варианты
средней бессонницы. Беспокойный сон в течение всей ночи
отмечали 23 пациента (41,8%), отсутствие сна либо многократные
пробуждения в течение ночи – 7 человек (12,7%).
Ранние пробуждения отмечены у 23 обследуемых (41,8%) из
них 13 человек (23,6%) просыпались рано, но снова засыпали, 10
человек (18,2%) отмечали окончательное раннее пробуждение,
когда повторно заснуть не удавалось.
Тревожные расстройства выявлены у 42 пациентов (76,3%).
Признаки особого беспокойства обнаруживались в мимике и речи у
33 больных (60,0%). Спонтанно излагали свои тревожные опасения
3 пациента (5,5%). Беспокойство по незначительным поводам
испытывали 2 пациента (3,6%). У 3 пациентов (5,5%) отмечалось
ощущение усталости и неспособности к деятельности.
Снижение работоспособности отмечено у 30 пациентов
(54,5%). Из них существенное понижение активности отмечали 8
пациентов (14,5%). Ощущение усталости и неспособности к
деятельности отмечали также 8 пациентов (14,5%). Утрату
интереса к профессиональной деятельности испытывали 7
пациентов (12,3%).
Различная степень заторможенности выявлена у 27 пациентов
(49,1%). Наиболее часто встречалась легкая заторможенность в
беседе – 20 больных (36,4%). Заметные изменения отмечались у 4
пациентов (7,3%). Выраженные затруднения при опросе возникали
в 3 случаях (5,5%).
Общесоматические симптомы депресии встречались у 17
пациентов (30,9%). В основном пациенты предъявляли жалобы на
ощущение тяжести и усталости в конечностях, спине, голове, боли
в спине, голове, мышечные боли - 15 человек (27,3%). Отчетливую
19
выраженность какого-либо соматического симптома отмечали 2
пациента (3,6%).
Различные желудочно–кишечные соматические симптомы
встречались у 14 (25,5%)
пациентов, из них 10 (18,2%)
предъявляли жалобы на отсутствие аппетита, однако пищу
принимали самостоятельно, в назначении слабительных средств
нуждались 4 (7,3%) человека.
Расстройства сексуальной сферы вплоть до полной утраты
либидо встречалось у 15 пациентов (27,3%). Из них 10 (18,2%)
пациентов отмечали легкое снижение полового влечения, 5 (9,1%) –
выраженное.
Тревога соматическая средней выраженности выявлена у 11
(20,0%) пациентов, страдающих депрессией.
Эмоциональное
возбуждение
в
виде
двигательного
беспокойства отмечалось у 15 (27,2%) пациентов.
Потерю веса на 3 и более кг отмечали 6 (10,9%) пациентов,
страдающих депрессией.
Только 6 (10,9%) пациентов признавали, что больны
депрессией. В основном, пациенты признавали, что больны, но
связывали проявления депрессии с другими причинами – 34
(61,8%). Не считали себя больными депрессией 15 (27,2%)
пациентов.
Заключение.
Одним из частых осложнений геморрагического инсульта
является постинсультная депрессия. В ходе настоящего
исследования она выявлена в 61% случаев, при этом частота
развития депрессии у больных с внутримозговым кровоизлиянием
достигала
87,2%,
у
пациентов
с
субарахноидальным
кровоизлиянием - 33,3%. Важно отметить, что постинсультная
депрессия развивается уже в ранние сроки, начиная с острейшего
периода инсульта. Нами были получены более высокие цифры
встречаемости депрессивных расстройств по сравнению с
литературными данными (Masada T. et al., 2007, Christensen M.C. et
al. 2009).
В ходе исследования выявлены следующие особенности:
постинсультная депрессия чаще развивалась у женщин, частота ее
нарастала с возрастом пациентов. Наиболее часто депрессия
20
диагностировалась у пациентов с более высоким уровнем
образования, а также у пенсионеров.
Результаты работы показали, что наиболее часто депрессия
развивалась при поражении правого полушария головного мозга, а
именно области базальных ганглиев, височной и теменной долей.
Ранее у больных, перенесших геморрагический инсульт, отмечали
наиболее частое развитие депрессии при поражении лобных долей
(Masada T. et al. 2007), либо не прослеживали четкой связи с
локализацией очага поражения (Caeiro L. et al. 2006). В тоже время
наши результаты соотносятся с данными о развитии депрессии у
больных с ишемическим инсультом (Боголепова А.Н., 2006).
Отмечено негативное влияние объема поражения на тяжесть
депрессивных расстройств. Кроме того, отмечена более высокая
частота депрессии у пациентов с более грубым неврологическим
дефицитом.
В структуре депрессивного расстройства отсутствовали
признаки эндогенного процесса, не отмечено навязчивых мыслей
или состояний, суицидальных намерений. Наиболее часто
отмечались сомато-вегетативные и тревожные жалобы.
Следует отметить, что в основном, симптомы депрессии
носили не резко выраженный характер. Обследованные пациенты
предъявляли жалобы на подавленное настроение, чаще при
детальном расспросе. Нарушения сна чаще носили периодический
характер, мрачное видение будущего, тревожные опасения были
связаны с настоящим заболеванием, с заботой о близких.
Соматические жалобы носили разлитой характер без четкой
локализации и стойкости, чаще больные жаловались на тяжесть,
ощущение усталости во всем теле, мышечные боли. Нередко
больные
жаловались
на
отсутствие
аппетита,
однако
самостоятельно принимали пищу. Такой характер проявлений
способствует тому, что постинсультная депрессия чаще остается не
диагностированной и, соответственно, не подвергается коррекции,
тогда как значительным числом исследований, посвященных
данной проблеме, доказано негативное влияние депрессии на
реабилитацию и дальнейший прогноз в целом.
Таким образом, постинсультные депрессивные расстройства
нуждаются в дополнительной диагностике у всех пациентов,
перенесших
геморрагический
инсульт,
с
последующей
медикаментозной коррекцией.
21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ВЫВОДЫ
Депрессивные расстройства являются частым осложнением
геморрагического инсульта, развивающимся в 61,11% случаев.
Наиболее часто депрессивные расстройства отмечаются при
внутримозговых кровоизлияниях (87,27%) по сравнению с
субарахноидальными кровоизлияниями (33,33%).
В
структуре
постинсультной
депрессии
преобладали
депрессивные расстройства легкой степени у 63,64% пациентов,
депрессивные расстройства средней степени отмечены у 36,36%
пациентов. Депрессии тяжелой степени в ходе исследования
выявлены не были.
Клиническая картина депрессивных расстройств у больных c
геморрагическим инсультом характеризовалась высокой
частотой встречаемости снижения настроения, соматовегетативных и тревожных симптомов.
Депрессия чаще выявлялась у лиц старших возрастных групп,
женщин, одиноких лиц, пациентов с более высоким уровнем
образования. Депрессивные расстройства достоверно чаще
развивались
у
пациентов
с
более
выраженными
неврологическими расстройствами.
Анализ влияния сосудистых факторов риска на частоту и
тяжесть постинсультной депрессии показал наибольшее
значение артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного
диабета, инфаркта миокарда.
При анализе зависимости частоты и тяжести депрессии от
локализации гематомы, выявлено достоверно более частое
развитие депрессивных расстройств у пациентов с поражением
правого полушария (55,1%), а также при поражением базальных
ганглиев (76,67%), височной (71,43%) и теменной (69,23%)
долей. Отмечалось нарастание частоты и тяжести депрессивных
расстройств у пациентов с большим объемом гематомы.
22
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью улучшения прогноза заболевания и повышения
качества
реабилитационных
мероприятий
необходимо
своевременно осуществлять диагностику депрессивных
расстройств у всех пациентов, перенесших геморрагический
инсульт.
2. Необходимо
уделять
особое
внимание
пациентам,
представляющим группу риска
развития депрессивных
расстройств: женщинам, больным старшего возраста,
одиноким, имеющим выраженный неврологический дефицит, а
также пациентам с внутримозговыми гематомами большого
объема, локализующимися в правом полушарии, в области
базальных ганглиев, височной или теменной долях.
3. При наблюдении пациентов с геморрагическим инсультом
следует учитывать, что проявления постинсультной депрессии
имеют, в основном, сомато-вегетативную окраску и носят
умеренно выраженный характер. Наличие эмоциональных
нарушений
отвергается
пациентами,
только
10,90%
обследованных признавали, что больны депрессией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
2.
3.
Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю., Семушкина Е.Г., Грачёва
И.Ю. Современные подходы к лечению когнитивных
нарушений.
Тезисы
докладов
научно-практической
конференции «Современные методы терапии когнитивных
нарушений
при
хронической
цереброваскулярной
недостаточности». Москва, 26 апреля 2010 года, с 10-11
Боголепова А.Н, Смирнова М.Ю., Семушкина Е.Г.,
Грачёва И.Ю. Нарушение когнитивных функций у
больных с артериальной гипертензией. Врач. – 2010. №5.С. 8-11.
Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю., Семушкина Е.Г.,
Грачёва И.Ю. Когнитивные функции у больных с
кардиальной патологией. Лечащий врач. – 2010. - №5. С. 710.
23
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю., Семушкина Е.Г. Грачёва
И.Ю. Когнитивные нарушения у больных с артериальной
гипертензией.
Тезисы
докладов
научно-практической
конференции «Междисциплинарный подход к лечению
когнитивных и нейросенсорных нарушений». Москва, 29
марта 2011 года, с. 11-12.
Грачева И.Ю., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства
больных, перенесших геморрагический инсульт. Материалы
III Международного конгресса «Нейрореабилитация», 2-3
июня 2011 года, Москва, 18-19
Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., Смирнова М.Ю.,
Чуканова А.С., Грачёва И.Ю., Семушкина Е.Г. Опыт
применения Вальдоксана в терапии
постинсультной
депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. – 2011. -№ 4. –С. 42-46.
Bogolepova A.N., Chukanova E.I., Smirnova M.Y., Chukanova
A.S., Gracheva I.Y., Semushkina E.G. Experience in the Use of
Valdoxan in the Treatment of Post-Stroke Depression.
Neuroscience and Behavioral Physiology, 2012, Volume 42, Issue
6, 556-560.
Боголепова А.Н., Грачёва И.Ю. Депрессивные расстройства у
больных, перенесших геморрагический инсульт. Материалы X
Всероссийского съезда неврологов с международным
участием, Нижний Новгород, 2012, с.26
Боголепова
А.Н.,
Грачева
И.Ю.
Депрессивные
расстройства у больных, перенесших геморрагический
инсульт Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова. 2014. -№ 8. - С. 109 - 111.
Список сокращений
АВМ – Артериовенозная мальформация
АГ - Артериальная гипертензия
ВМК – Внутримозговое кровоизлияние
САК – Субарахноидальное кровоизлияние
ЦАГ - Церебральная ангиография
24