САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА II

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА II
Определение
Сахарный диабет – это хроническое расстройство метаболизма, которое характеризуется
аномально высоким уровнем глюкозы в крови с серьезными осложнениями (острыми и
хроническими).
• У взрослых заболевание может быть обнаружено только случайно, или когда обнаружены
осложнения, например, ухудшающееся зрение, или язвы на стопах.
• Симптомами аномально высокого уровня сахара в крови являются:
жажда (особенно в ночное время),
полиурия,
повышенная утомляемость,
периодические изменения остроты зрения вследствие колебаний уровня глюкозы в
крови,
подверженность инфекциям (особенно инфекциям мочевыводящих путей,
респираторных органов, кожных покровов).
ПРИМЕЧАНИЕ
Важно отличать сахарный диабет типа II от сахарного диабета типа I
Лечение сахарного диабета типа II
•
Необходим поэтапный подход к лечению в целом, поскольку:
диабет часто связан с другими хроническими заболеваниями (например, с
гипертензией, дислипидемией и ожирением); их следует лечить по мере возникновения,
важно наличие плана лечения с тем, чтобы, по возможности, предотвратить осложнения
(например, уход за ступнями ног с целью предотвращения развития диабетической
гангрены, паранихия, онихомикоза и т.д.),
необходимо обучать пациентов правильному уходу за собой.
Немедикаментозное лечение
Этап 1
• Всем пациентам требуется изменить образ жизни:
Питание - соответствующая диета и похудение, если есть избыточный вес,
регулярные физические упражнения,
необходимо бросить курить,
алкоголь принимать в умеренных количествах, или не принимать вообще.
• Соответствующая диета и снижение массы тела (если есть избыточный вес) являются
ключевыми моментами в этом лечении и включают в себя следующее:
исключить сахар в различных формах из рациона,
воздержание от еды между основными приемами пищи (перекусы и сладости),
сбалансированное питание в 2 – 3 приема пищи,
сокращение потребления калорийной пищи,
рекомендовать постепенное снижение массы тела,
составить рацион питания с учетом калоража пищи для снижения веса примерно на 1 кг
в месяц,
регулярные физические упражнения (например: быстрая ходьба в течение 30 минут
каждый день).
Центр первичной медико-санитарной помощи. Справочное пособие.
Наиболее частые проблемы: Сахарный диабет, тип II - стр. 4.11.1
ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ
ЭТАПА 1
• типичные симптомы:
жажда, частое
мочеиспускание,
полиурия;
и
• уровень глюкозы в крови
выше 11 ммоль/л;
или
• уровень глюкозы в крови
натощак выше 7 ммоль/л;
и/или
• глюкозурия.
ЛЕЧЕНИЕ И
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
• изменение образа жизни
на всю жизнь,
• соответствующая диета,
• снижение массы тела до
идеального веса,
• ежемесячная оценка
состояния.
ЦЕЛЬ
•
поддержание уровня
глюкозы в крови ниже 10
ммоль/л;
или
• уровень глюкозы в крови
натощак 6 – 8 ммоль/л;
или
• сахар мочи 0 – 0.5%
(отсутствие ацетона в
моче);
и
• идеальная масса тела
(снижение массы тела
может быть длительным
процессом).
Симптомы диабета + однократное исследование глюкозы крови
•
11 ммоль/л
Симптомы диабета + определение уровня глюкозы в крови натощак
ПЛАЗМА
Диабет
Норма
выше 7 ммоль/л
ниже 7 ммоль/л
КРОВЬ ВСЯ/
КАПИЛЛЯРНАЯ
выше 6 ммоль/л
ниже 6 ммоль/л
Медикаментозное лечение
Этап 2
• Рекомендовать пациенту продолжение работы по изменению образа жизни, и начать
лечение с одного лекарственного препарата, как приведено ниже:
ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ
ЛЕЧЕНИЕ И
ЦЕЛЬ
ЭТАПА 2
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
• уровень глюкозы крови
• изменение образа жизни
• поддержание уровня
натощак выше 10ммоль/л;
(см. шаг 1);
глюкозы в крови ниже 10
ммоль/л;
или
и
или
• сахар в моче выше 0.5%
• начать медикаментозное
• уровень глюкозы в крови
(++);
лечение при помощи:
сульфонил
мочевины
,
натощак 6 – 7 ммоль/л;
и
или
или
• прошло 3 месяца с моменметформина (если есть • сахар мочи 0 – 0.5%
та начала выполнения
серьезное ожирение).
рекомендаций (например,
(отрицательный к +);
снижения массы тела)
и
• идеальная масса тела
(снижение массы тела
может быть длительным
процессом).
Сульфонил мочевина (толбутамид или глибенкламид)
• Противопоказания:
беременность,
почечная недостаточность,
ослабленная функция печени,
Центр первичной медико-санитарной помощи. Справочное пособие.
Наиболее частые проблемы: Сахарный диабет, тип II - стр. 4.11.2
•
•
сахарный диабет тип I,
сахарный диабет вызванный хроническим панкреатитом.
! ВНИМАНИЕ !
Не следует принимать сульфонилмочевину в случае, если пациент пропустил прием
пищи;
уменьшайте дозу для пожилых пациентов.
Начните монотерапию, используя одну из следующих сульфонилмочевин:
часто первым лекарством выбора является толбутамид. Его, относительно, короткое время
действия снижает вероятность возникновения гипогликемии.;
• толбутамид перорально 500 мг ежедневно с завтраком.
Увеличение дозы:
если уровень глюкозы в крови или в моче не поддается коррекции (см. выше);
ежедневно увеличивайте дозу на 500 мг с недельными интервалами,
если ежедневно необходимо больше, чем 500 мг – тогда разделите общую дневную дозу
первоначально на две, а затем, на три примерно равные дозы;
если эти дозы неравны, тогда примите наибольшую дозу утром;
принимайте толбутамид перед едой;
максимальная общая дневная доза составляет 2000 мг (4 таблетки),
или
• глибенкламид перорально 2.5 мг (1/2 таблетки) ежедневно с завтраком
Увеличение дозы
если уровень глюкозы в крови или в моче не поддается коррекции (см. выше);
ежедневно увеличивайте дозу на 2.5 мг с двухнедельными интервалами;
если ежедневно необходимо 7.5 мг или больше, тогда разделите общую дневную дозу
на две, с приемом большей дозы утром;
максимальная общая дневная доза составляет 15 мг (3 таблетки).
Бигуаниды (метформин)
• Противопоказаны при:
Беременности,
сердечно-сосудистых заболеваниях,
респираторных инфекциях,
заболевании почек,
заболевании печени.
Добавление метформина следует рассматривать только если:
• пациент получает максимальную дозу сульфонилмочевины (толбутамид или
глибенкламид),
• уровни глюкозы в крови или в моче не понижаются,
• пациент имеет избыточный вес.
Показан только в качестве дополнительного лекарственного средства для пациентов с
избыточным весом, страдающих сахарным диабетом тип II..
•
! ВНИМАНИЕ !
Пожилым пациентам назначать с осторожностью
• метформин перорально 850 мг ежедневно;
Увеличение дозы:
увеличивайте ежедневно на 850 мг после 2 недель;
максимальная ежедневная доза -1700 мг (850 мг дважды в день).
Центр первичной медико-санитарной помощи. Справочное пособие.
Наиболее частые проблемы: Сахарный диабет, тип II - стр. 4.11.3
Переходите к этапу 3 если:
• уровень глюкозы в крови натощак выше 10 ммоль/л,
или
• уровень глюкозы в моче выше 0.5% (++),
и
• имело место надлежащее соблюдение рекомендаций этапа 2 после 3х месяцев:
максимальной дозировки при проведении монотерапии,
подтвержденного факта изменения образа жизни.
Этап 3
Комбинированная терапия
Этот этап заключается в сочетании бигуанидов (метформина) и одной сульфонилмочевины
(толбутамида или глибенкламида).
• Метформин показан только как дополнительное лекарственное средство для пациентов с
избыточным весом, страдающих сахарным диабетом тип II;
• сочетание следует начинать только после того, как на этапе 2 была достигнута
максимальная доза первого лекарственного препарата;
• не сочетайте две сульфонил мочевины;
• второй лекарственный препарат добавляется постепенно (см. увеличение дозы на этапе 2);
• следует иметь подтверждение факта изменения образа жизни на протяжении 3х месяцев.
Этап 4
Инсулинотерапия
Инсулин показан тогда, когда комбинированная терапия не дает результата (см. этап 3).
• Продолжайте изменение образа жизни, и начинайте инсулинотерапию в
эндокринологическом отделении стационара.
• Пероральный прием лекарств прекращается только тогда, когда уже начата инсулинотерапия.
• Проводите санитарно-просветительную работу с пациентом на следующие темы:
виды инсулина,
инсулин – места и способы инъекций,
условия хранения инсулина,
мониторинг уровня глюкозы (моча и кровь).
Частота приема пищи: варьирует, в зависимости от типа и частоты инъекций инсулина,
например пациенту может понадобится перекусить в ночное время (примерно через 3 –
4 часа после ужина).
Умение узнавать и лечить острые осложнения, например гипогликемию и
гипергликемию.
ТИП
НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА
УВЕЛИЧЕНИЕ
ИНСУЛИДОЗЫ
НА
Среднего
• Единичная доза, 10 единиц за 30 • на 4 единицы в
действия минут до завтрака;
неделю,
в качестве • продолжать принимать дозу
• увеличивайте на
дополнения
перорально,
0.6 единиц
ежедневно.
или
• сократить пероральную дозу
наполовину,
или
• пропускать вечернюю дозу,
или
• прекратить пероральный прием
антидиабетических препаратов.
МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ
ДОЗА
• 30 единиц – на
уровне первичной медико-санитарной
помощи,
• если необходимо
более чем 30
единиц –
направьте к
специалисту.
Центр первичной медико-санитарной помощи. Справочное пособие.
Наиболее частые проблемы: Сахарный диабет, тип II - стр. 4.11.4
ТИП
ИНСУЛИНА
Двухфаз•
ный в ка•
честве
замещения
НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА
Два раза в день
общая дневная доза в 15 единиц
распределяется таким образом:
2/3 общей дневной дозы – за 30
минут до завтрака (10 единиц),
1/3 общей дневной дозы – за 30
минут до ужина (5 единиц);
прекратить прием пероральных
антидиабетических
препаратов.
•
УВЕЛИЧЕНИЕ
ДОЗЫ
•
•
•
•
МАКСИМАЛЬНАЯ СУТОЧНАЯ
ДОЗА
На 4 единицы в
• 30 единиц – на
неделю;
уровне первичной медико-саувеличивайте на
нитарной помо0.6 ед. ежедневно;
щи.
первое приращение добавляется к • если необходимо
более чем 30
утренней дозе;
единиц – направторое приращевьте к специание добавляется
листу.
перед ужином.
! ВНИМАНИЕ !
Не вводите инсулин если пациент пропустил прием пищи.
Руководство по сокращению перорального приема антидиабетических препаратов.
• Промежуток времени между сокращениями пероральных доз:
сокращайте пероральную дозу антидиабетического препарата с интервалами в неделю;
и
одновременно увеличивайте дозу инсулина;
если невозможно проводить сокращение с недельными интервалами, это можно сделать
с месячными интервалами;
• сокращение дозировки
первое сокращение: первоначально сократите вечернюю дозу на 1\2 таблетки,
второе сокращение - толбутамид: после этого сократите дозу, принимаемую в середине
дня.
или
второе сокращение – глибенкламид: утренняя доза;
третье сокращение и последующие сокращения – еще раз сократите вечернюю дозу и
следуйте приведенной выше схеме до тех пор, пока прием всех таблеток прекратится.
• в то время, как пероральный прием антидиабетических препаратов сокращается,
возможно, нужно будет увеличить дозировку инсулина:
используйте приведенный ниже метод и способ меняется так, как приведено ниже:
если при применении приведенных дозировок и препаратов не удается добиться
надлежащего контроля, после этапа 4, направьте к специалисту
Направление к специалисту
•
•
•
Немедленное направление: в тот же день - по поводу неотложных диабетических
состояний (гипо- и гипергликемия, ацетон в моче);
направление один раз в шесть месяцев или один раз в год для проведения оценки развития
заболевания (в зависимости от степени контролирования сахарного диабета и осложнений);
в случае осложнения состояния.
Немедленное направление в тот же день
•
При развитии таких осложнений, как спутанность сознания, ступор, развитие комы, сепсис,
гангрена, внезапное ухудшение зрения, тяжелые инфекции, а также при осложнениях,
связанных с обменом веществ:
дегидратация и гипотензия,
тошнота и рвота,
Центр первичной медико-санитарной помощи. Справочное пособие.
Наиболее частые проблемы: Сахарный диабет, тип II - стр. 4.11.5
тяжелая кетонурия и кетоацидоз,
гипергликемия (более 20 ммоль/л).
Направление один раз в шесть месяцев или один раз в год для проведения комплексного
обследования специалистами:
• ФЛГ,
• офтальмоскопия,
• исследования функции почек,
• ЭКГ,
• неврологическое исследование,
• консультация хирурга (определение развития микро- и макроангиопатий),
• лабораторное исследование (холестерин крови, протромбиновый индекс, креатинин крови).
Обяззательное направление к специалисту:
• Беременность,
• неэффективность проводимой терапии (коррекции сахара крови и ацетона мочи),
• все диабетики - тип I.
ПРИМЕЧАНИЕ
Необходимо помнить о том, что пациенты с сахарным диабетом тип II (особенно пожилого возраста)
часто имеют:
связанное с этим заболевания сердца, например, ишемическую болезнь сердца и сердечную
недостаточность,
ослабление функции почек различной степени,
гипертензию,
дегенеративные состояния периферической и центральной нервной системы,
заболевание артерий (атеросклероз и артериосклероз).
Направляйте таких пациентов к специалисту с тем, чтобы установить оптимальное медикаментозное
лечение сахарного диабета и связанных с ним осложнений.
Ежедневный анализ с использованием индикаторной бумаги на глюкозу в моче является таким же
точным, зато менее дорогостоящим, чем анализ глюкозы крови.
Центр первичной медико-санитарной помощи. Справочное пособие.
Наиболее частые проблемы: Сахарный диабет, тип II - стр. 4.11.6