Новость месяца Материалы выпуска

Технологии
и клинические
решения
в нейрохирургии
Октябрь, 2013 Выпуск 2
Новость месяца
1– 4 октября 2013 года в городе
Ливерпуль, Великобритания состоялся
очередной европейский конгресс
специалистов, занимающихся
патологией позвоночника,
«Евроспайн 2013».
Материалы выпуска
для навигации кликните на интересующий раздел
Интервью
Интервью c профессором Коноваловым Н.А.
по итогам «Евроспайн 2013»
Консилиум
Клиническое наблюдение из Федерального центра
нейрохирургии, Тюмень
Технический инструктаж
и рекомендации пользователям
Технологии и качество
медицинской помощи
Калибровка SureTrack
Применение мобильного интраоперационного
КТ O-arm для имплантации электродов глубинной
стимуляции структур головного мозга (DBS)
Интервью
с профессором Коноваловым Н.А. по итогам конгресса «Евроспайн 2013»
Коновалов
Николай Александрович,
д.м.н., профессор,
ведущий научный сотрудник НИИ
им. Н.Н. Бурденко,член правления
ассоциации вертебрологов,
руководитель клиники «АКСИС»
Конгресс «Евроспайн» – это ежегодное мероприятие,
проводимое ведущей мировой организацией Евроспайн,
которая объединяет нейрохирургов и ортопедов, специализирующихся на оперативном лечении заболеваний
и повреждений позвоночника. Очередной конгресс состоялся в Великобритании, в Ливерпуле с 1 по 4 октября
2013 года. Предыдущий конгресс Spine Week 2012 состоялся в Амстердаме, и в нем участвовали все основные мировые ассоциации по проблемам позвоночника. Хочу отметить, что европейский конгресс в Англии был не менее
интересным и масштабным по сравнению с глобальным
мероприятием прошлого года. Впечатлил Конгресс-холл
в Ливерпуле, который больше похож на футбольное поле.
Основной конгресс-зал вмещает около 10 000 человек и
является популярным местом проведения концертов. По
данным организаторов, в конгрессе приняли участие
более 2500 специалистов из 80 стран, 150 компаний участвовали в выставке, и хочу отметить, что столь масштабное представление компаний и технологий для вертебрологии, я увидел впервые. К рассмотрению были приняты
900 абстрактов, из них было выбрано 160 презентаций.
Конгресс был построен по принципу «Pro et Contra».
Новая концепция проведения таких мероприятий позволяет в рамках одного заседания услышать мнение
«За» использование той или иной технологии и аргументы ведущих специалистов «Против» использования
данного подхода. Новая идеология проведения таких
заседаний представляется очень интересной, поскольку
именно в процессе дискуссии можно прийти к выбору
оптимального клинического решения. Из пленарных
заседаний несомненно надо отметить сессию, посвященную сагиттальному балансу, в рамках которой было
противопоставлено мнение основоположника этой теории Jean-Charles LeHuec другим ведущим специалистам.
Профессор Jean-Charles LeHuec, Франция, ведущий мировой специалист, новатор в вертебральной хирургии,
пропагандирующий идею необходимости соблюдения
сагиттального баланса у пациентов с дегенеративными заболеваниями при стабилизации позвоночника.
Профессор LeHuec ранее проводил операции в нашем
институте.
Хотелось бы отметить заседание, посвященное хлыстовой травме позвоночника, которое вел известный
хирург, профессор Bernhard Meyer, Мюнхен, Германия,
который также выступал ранее в нашем институте. В
ходе заседания была отмечена социальная и медицинская значимость этой травмы, которая возникает чаще
в результате автомобильных аварий, приводит к повреждению шейного отдела и сопряжена с тяжелыми
последствиями, инвалидизацией пациентов; обсуждались современные тактические подходы в ее лечении.
Интерес представляет зарубежная практика оснащения
автомобилей, по аналогии с самолетами, «черными ящиками», которые позволяют понять причины аварии. В настоящее время ведутся исследования, которые изучают
корреляцию между записями черных ящиков и тяжестью
хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника, что
позволит расширить наши представления о механизме
этого типа повреждения.
Были интересные ланч-симпозиумы, например, симпозиум, который вел профессор Michael Mayer, Мюнхен, Гер-
мания, основоположник микрохирургических доступов,
в частности, методики билатеральной декомпрессии из
унилатерального доступа, пропагандирующий микрохирургические подходы лечения стенозов позвоночника.
В рамках заседания были проанализированы все доступные в настоящее время методы для протезирования
межпозвоночных дисков, динамические стабилизирующие системы и представлен большой опыт использования этих технологий и перспективы их развития в
будущем. Профессор Mayer презентовал интересный
подход для лечения стеноза позвоночного канала под
названием «Слалом»: при многоуровневом стенозе доступ к нескольким уровням осуществляется поочередно
то справа, то слева; при этом кожные разрезы, выполняемые хирургом, напоминают траекторию движения на
горных лыжах. Были представлены интересные данные,
согласно которым частота успешных результатов при
лечении спинальных стенозов составляет 70%, дегенеративного каскада при фиксации при стенозах от 2 до
4 %, повторных операций при спинальных стенозах до
27 %, а осложнений (включая соматические) около 70%,
что говорит о сложности лечения данной группы пациентов. Было отмечено, что при установке межостистых
имплантов через 2 года проводятся повторные операции в 20% случаев, через 3 года – в 40% случаев.
Очень интересным был доклад Sandra Reitmaier, Германия, представленный в рамках пленарной сессии и
посвященный проблеме рекультивации хондроцитов,
который был отмечен медалью от организаторов. Было
отмечено, что рекультивация хондроцитов не останавливает дегенеративный процесс, не восстанавливает
высоту диска и не существует устойчивого носителя,
на котором хондроциты можно вводить в полость диска. Доступные в настоящее время коллагеновые губки
являются механически не устойчивыми. Таким образом,
многообещающая технология, которая вызвала очень
большой резонанс, в частности, много докладов было
представлено на международном конгрессе нейрохирургов в Сеуле, не оправдала себя, не дойдя до клинических испытаний.
Несколько слов о грандиозной выставке медицинского
оборудования с участием 150 компаний, представленной в рамках конгресса. Несомненно, доминирующим
было представление компании Медтроник. На стенде можно было ознакомиться с новыми разработками
компании - имплантами и инструментами: новой транспедикулярной полуригидной системой, кейджами для
установки из латерального доступа, специальным инструментарием для реклинации компрессионных переломов и коррекции ригидных деформаций.
Очень перпективным является направление, связанное
не только с разработкой новых имплантов, но и систем
для контроля их установки. У Медтроник технологии
На фото (слева направо): Крутько А.В. (Новосибирск),
Коновалов Н.А. (Москва), Шатохин А.В. (Ставрополь).
для интраоперационной визуализации уже существуют
в виде интегрированного решения, а именно система
O-ARM, которая в сочетании с навигационной системой StealthStation позволяет проводить до- и интраоперационную диагностику, мгновенно получая необходимую для принятия решения информацию. Другие
компании (DePuy cовместно с Brain Lab) пока находятся
только в процессе разработки подобных технологий. Из
других интраоперационных КТ стоит отметить систему
BodyTom, но громоздкость и сложность в применении
ограничивает ее широкое использование в клинической практике.
В заключение хочу отметить, что участие наших специалистов в подобных международных конгрессах один
из наиболее эффективных способов получить представление о современных медицинских технологиях для
успешного применения в собственной практике.
Консилиум
Клиническое наблюдение
Авторы: Суфианов Альберт Акрамович, главный врач, профессор, доктор медицинских наук,
врач-нейрохирург высшей квалификационной категории
Манащук Валерий Иванович, заведующий отделением НХО №3
Набиев Давид Нодарович, врач нейрохирург
Федеральный центр нейрохирургии (г. Тюмень)
Основной задачей работы отделения вертебрологии
является оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в
рамках программы ВМП. Под руководством профессора Суфианова А.А. в нашу клинику внедрялись различные современные методы оперативного лечения,
в том числе с использованием интраоперационного
томографа O-arm. К примеру, на сегодняшний день ни
одна стабилизирующая операция на позвоночнике не
проводится без использования интраоперационного
компьютерного томографа O-arm, нейронавигации,
нейрофизиологического контроля.
Основная доля фиксирующих операции выполняется
с использованием малоинвазивных систем. КТ- сканирование проводится до операции, во время оперативного вмешательства с интеграцией с навигационной
станцией, после операции, Что позволяет нам существенно повысить точность установки фиксирующих
систем, выполнить интраоперационный контроль полноты выполненной декомпрессии спинного мозга и
его корешков, это позволяет пациенту в более ранние
сроки вернуться к полноценной жизни. Также активно
используется интраоперационный нейромониторинг
+ screw test.
Консилиум
Клиническое наблюдение
Пациент К. 27 лет поступил в вертебрологическое отделение с диагнозом: Дегенеративно-дистрофическая болезнь
позвоночника. Стеноз позвоночного канала на уровне L5S1. Антеспондилолистез L5 позвонка. Радикулопатия по S1
справа и слева.
Жалобы: на периодическую «жгучую» боль в поясничной области позвоночника с иррадииацией в обе ягодичные области. Невозможность продолжительное время ходить, сидеть, стоять в связи с появлением ноющих, тянущих
болей в поясничной области позвоночника. Простреливающие боли в поясничном отделе при физических нагрузках, разгибании.
Выполнено оперативное лечение: Ламинэктомия (удаление спондилолизной дужки) L5, задний спондилодез костной крошкой, открытая транспедикулярная фиксация сегмента L5-S1 системой
«Легаси» с использованием навигации и O-ARM, установка кейджа
«Кепстоун».
Ход операции: Под общей анестезией выполнен разрез кожи по
линии остистых отростков L3-S2. Выявлен люфт дужки L5. Выполнена
ламинэктомия (удаление спондилолизной дужки и остистого отростка) удаление гипертрофированной жёлтой связки с двух сторон, декомпрессия латеральных карманов. Зачищены от хрящевой ткани и
рубцовых тканей остатки дужки L5 позвонка и верхнесуставных отростков L5 и S1 позвонков. Выполнена установка транспедикулярной
системы «Легаси» с использованием интра-операционного КТ, навигации Медтроник, в позвонки S1 установлены винты диаметром 6,5
мм длиной 40 мм, в позвонок L5 редуцирующие винты диаметром 6,5
мм длиной 45 мм. Установлены стержни, фиксированы блокирующими гайками после редукции L5 позвонка на шаблоне «Кепстоун» размером 26*10 мм. Отмечен хороший блок. Установлен кейдж Кепстоун
26*10 мм. Дуральный мешок и корешки L5 S1 расправились. Задний
спондилодез костной крошкой.
Послеоперационный период протекал без осложнений с положительной динамикой.
Интраоперационный КТ O-arm
Пациент выписан на 3-и сутки после операции.
КТ- сканирование 2-е сутки после операции
Технический инструктаж
и рекомендации пользователям
Калибровка SureTrack
Николай Купцов,
Специалист по продукции,
Навигационное,
Нейрохирургическое
оборудование,
г. Москва
При помощи набора “SureTrack 2” можно откалибровать
для навигации любой жесткий или полужесткий инструмент. Для этого выберите зажим соответствующего размера и закрепите его прочно на инструменте, зажимать
можно как изогнутой частью, так и более узкой - для
тонкого инструмента. Не обязательно закреплять трекер
на оси инструмента - можно на любой части, где будет
более удобно, например, на игле для вертебропластики,
если закрепить трекер на торце ручки, тогда он не мешает руке. Выберите трекер соответствующего размера:
для более длинного инструмента - трекер большего размера. На зажимах и трекерах есть крестообразные комплементарные паз и зуб, установите трекер на зажим так,
чтобы зуб попал в паз, в любом из 4 возможных положений. Так чтобы трекер не мешал руке, не задевал другие
инструменты и не перекрывался другими инструментами. Если калибруемый инструмент имеет вращающуюся
втулку, полезно установить трекер именно на неё, тогда
вы сможете отслеживать инструмент при его повороте.
Как только вы внесете в поле зрения камеры инструмент
с установленным трекером “SureTrack”, система предложит вам провести его калибровку. Внимательно следуйте
подсказкам на экране. Подтвердите желание начать калибровку нажатием педали, если система это запрашивает.
Не забудьте верифицировать регистрационный зонд,
если система это запрашивает.
1.Укажите регистрационным зондом калибровочное
гнездо по-возможности перпендикулярно и нажмите
педаль.
На каждом этапе при нажатии педали мелодичный
звук означает, что этап удался, и неприятный звук
означает, что этап не удался, в этом случае немного
измените угол инструмента по отношению к референционной рамке и снова нажмите педаль, также
удостоверьтесь, что шарики правильно надеты и не
изношены.
2.Коснитесь дна калибровочного гнезда кончиком калибруемого инструмента и нажмите педаль.
3. Коснитесь поверхности референционной рамки строго рядом с калибровочным гнездом и нажмите педаль.
Если раздается неблагозвучный сигнал, попробуйте с
другой стороны от калибровочного гнезда, и чутьчуть измените угол, снова нажимая на педаль.
4. Коснитесь оси инструмента кончиком регистрационного зонда и нажмите педаль. На этом этапе система
определяет вектор отображения калибруемого инструмента. Поэтому, если инструмент изогнутый, коснитесь оси инструмента дистальнее последнего изгиба - система будет показывать вектор дистального
прямого участка. Если инструмент достаточно большого диаметра (например отвертка), то указать следует точку в центре на торце рукоятки, так как система
будет отображать вектор от этой точки до кончика.
Пользуясь инструментом, навигируемым с помощью набора “SureTrack”, помните, что если сместить трекер относительно инструмента, навигация будет показывать
неправильно. Периодически верифицируйте такой инструмент обычным образом.
Если вы переставили трекер на другой инструмент, следует снова провести калибровку. Для этого нажмите на
кнопку “Камера” в левой нижней части экрана и затем
кнопку “SureTrack”, затем откалибруйте инструмент снова.
Если вы навигируете с помощью “SureTrack” отвертку, то
можно откалибровать ее, а винты добавлять в виде проекции соответствующего размера, или откалибровать
отвертку вместе с винтом, но тогда следует помнить, что
если вы возьмете винт другой длины, то надо будет перекалибровать.
При использовании электромагнитной навигации AXIEM
можно навигировать эндоскоп, вставив в инструментальный канал ЭМ стилет для установки катетеров, если
он короче эндоскопа, то добавив виртуальное удлинение необходимого размера. Подобным образом можно
навигировать отсос и другие инструменты.
Навигирование различного хирургического инструмента позволяет в ряде случаев увеличить точность манипуляции или сэкономить время, не меняя обычный инструмент на навигационный, когда нужно сориентироваться.
Технологии и качество
медицинской помощи
Применение мобильного интраоперационного КТ O-arm
для имплантации электродов глубинной стимуляции структур
головного мозга (DBS)
Юлия Гуленкова,
Старший специалист
Направление Нейромодуляция,
г. Москва
yulia.gulenkova@medtronic.com
Нейростимуляция Activa DBS Therapy является доказанной терапией, которая позволяет подавлять проявления симптомов болезни Паркинсона и других двигательных
расстройств при помощи нейростимуляции глубинных
структур головного мозга, благодаря имплантируемым
электродам.
Преимущества DBS:
•Обратимость.
• Возможность коррекции лечебного эффекта
в соответствии с ходом заболевания.
• Отсутствие серьезных побочных эффектов.
Показания:
• Болезнь Паркинсона.
• Эссенциальный тремор.
• Торсионная дистония.
• Формакорезистентная мультифокальная форма
эпилепсии.
При проведении стереотаксических операций, получение снимков в он-лайн режиме становится чрезвычайно
важным для контроля различных стадий хирургического
вмешательства. Мобильный интраоперационный КТ O-arm
можно использовать для решения задач определения траектории стереотаксического инструмента (электрода), вычисления координат цели-мишени, определения нормальной анатомии интракраниальных структур, верификации
траектории стереотаксического инструмента и визуализации внутричерепных гематом.
Сегодня высокотехнологичные операции по имплантации электродов для стимуляции структур головного мозга
пациентам с различными двигательными расстройствами
занимают свое место в российской нейрохирургиче-
ской практике.
Как же проходит
операция? В операционной после фиксации
кольца стереотаксической рамы
на голове пациента он укладывается на стол в удобной
позиции и проводится первое 3D-сканирование для
вычисления координат цели-мишени (например, STN
или GPi для пациентов с болезнью Паркинсона). О-arm
перемещается в парковочную позицию, и пациент драпируется, в то время как нейрохирург производит вычисление координат цели для установки электродов
хронической стимуляции структур головного мозга.
Время подготовки и вычисления координат занимает приблизительно 15 минут, что существенно меньше
времени, необходимого для стандартной процедуры
перемещения пациента в радиологическое отделение
для выполнения КТ или МРТ-сканирования. Хирургическая имплантация электродов проводится по стандартной технике, если требуется, выполняются дополнительные интраоперационные снимки в 2D-режиме. На
заключительном
этапе
операции
выполняется
3D-сканирование и верификация конечного положения
DBS электродов.
Стимуляция глубоких структур головного мозга, как хирургическая процедура имеет среднее значение точности имплантации электродов 2-3 мм и варьируется в пределах от
0 до 6 мм.
В проспективных исследованиях, опубликованных в марте 2013 года, Holloway K и Docef A. (Richmond, Virginia
University, USA) показали, что точность конечного положения электродов на основе применения интраоперационного решения О-arm составляет 2.04 мм, что меньше, чем
ошибка при использовании КТ-диагностических средств
регистрации, которая равна 2.16 мм. Таким образом, систе-
Технологии и качество
медицинской помощи
ма О-arm может быть использована, как единственный инструмент планирования и контроля стереотаксического
вмешательства с высокой степенью точности, выполняющий задачи, стоящие перед нейрохирургом.
Первым в России и одним из немногих центров в мире,
где умеют и применяют подобную технологию, является
Федеральный Нейрохирургический центр в г. Тюмень.
Под руководством директора Центра, профессора, доктора медицинских наук Суфианова Альберта Акрамовича
бригадой нейрохирургов в июле этого года была проведена первая в России операция пациентке с болезнью
Паркинсона, с использованием O-arm для планирования
и контроля этапов операции по имплантации DBS электродов.
Предлагаем Вам посмотреть видео по использованию этих технологий
в практике