Информационный бюллетень Глобального фонда

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
Введение
За последние двадцать лет достигнуты значительные успехи в области борьбы с
туберкулезом (ТБ); однако в настоящее время эти результаты могут оказаться
потерянными в связи с распространением туберкулеза с лекарственной устойчивостью.
Туберкулез с лекарственной устойчивостью развивается у пациента в результате
неадекватного и/или неправильного лечения лекарственно чувствительного туберкулеза
или в случае заражения лекарственно устойчивыми бактериями.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определяется как ТБ,
устойчивый, как минимум, к изониазиду и рифампицину. Туберкулез с широкой
лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) определяется как МЛУ-ТБ, устойчивый к
фторхинолонам и, как минимум, к одному из трех инъецируемых препаратов второго ряда.
Эти формы ТБ сложнее и дороже диагностировать, лечить и излечивать по сравнению с
лекарственно чувствительными формами туберкулеза.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 20121 году в среднем 3,6%
новых и 20% прошедших лечение пациентов были больны МЛУ-ТБ. В том же году было
выявлено около 450 000 новых случаев МЛУ-ТБ. Наибольшая доля случаев МЛУ-ТБ
приходится на Восточную Европу и Центральную Азию. В Индии, Китае, России и Южной
Африке зарегистрировано около 60% всех случаев МЛУ-ТБ в мире. В 10% случаев МЛУ-ТБ
был выявлен ШЛУ-ТБ, и 92 страны сообщили, по крайней мере, об одном случае ШЛУ-ТБ.
Прогресс в лечении МЛУ-ТБ идет медленными темпами. В 2012 году во всем мире было
выявлено всего около 94 000 случаев МЛУ-ТБ, т.е. только один из пяти выявленных
больных ТБ имел форму МЛУ-ТБ.
Глобальный план «Остановить туберкулез» на 2011-20152 годы содержит рекомендацию
тестировать на МЛУ-ТБ всех лиц, которые ранее уже лечились от туберкулеза (считается,
что риск развития МЛУ-ТБ среди этих лиц выше), с использованием традиционных или
современных методов молекулярной диагностики. Однако в 2012 году лишь 9% всех ранее
прошедших лечение пациентов были протестированы на МЛУ-ТБ. Лица, заболевшие
туберкулезом впервые, также должны пройти тест на МЛУ-ТБ, если они попадают в группу
особого риска, например в результате контакта с лицом, у которого МЛУ-ТБ был
подтвержден. Тем не менее, во многих странах большинство случаев МЛУ-ТБ приходится,
по оценкам, на новые случаи ТБ. В таких странах для расширения охвата лечением от
МЛУ-ТБ необходимо распространить тестирование лекарственной чувствительности на
бóльшую часть новых случаев.
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
1
Раннее выявление всех случаев ТБ в сочетании с качественным лечением лекарственно
чувствительных форм ТБ противотуберкулезными препаратами первого ряда является
наилучшим
методом
предотвращения
развития
лекарственной
устойчивости.
Осуществление соответствующих мер инфекционного контроля на различных уровнях
будет способствовать сокращению распространения как туберкулеза с лекарственной
устойчивостью, так и лекарственно чувствительного туберкулеза. Все пациенты с
подтвержденной формой МЛУ-ТБ должны пройти лечение препаратами второго ряда в
соответствии с международными стандартами. Кроме того, все случаи МЛУ-ТБ должны
проходить тестирование на чувствительность к препаратами второго ряда, чтобы
подтвердить или исключить диагноз ШЛУ-ТБ. Однако в 2012 году только 23% случаев МЛУТБ были протестированы на чувствительность к противотуберкулезным препаратами
второго ряда.
Действующее соглашение между Глобальным фондом и ВОЗ об Инициативе
Комитета Зеленого света (КЗС)
Инициатива КЗС – это механизм, с помощью которого Глобальная программа ВОЗ по
туберкулезу и Партнерство «Остановить ТБ» оказывают государствам поддержку в борьбе
с МЛУ-ТБ в целях ускорения расширения охвата, чтобы к 2015 году обеспечить всеобщий
доступ к профилактике, ранней диагностике и эффективному, ориентированному на
пациента лечению устойчивого к лекарствам туберкулеза.
В 2006 году Правление Глобального фонда постановило, что в запросы на
финансирование мер борьбы с МЛУ-ТБ следует включать затраты на реализацию
Инициативы КЗС.
В апреле 2012 года Глобальный фонд и ВОЗ подписали пересмотренный Меморандум о
взаимопонимании (МоВ) относительно поддержки Комитетом Зеленого света стран,
получающих гранты Глобального фонда по МЛУ-ТБ.
Согласно МоВ, Глобальный фонд ежегодно вносит в КЗС 50 000 долл. США и 25 000 долл.
США за каждую страну с высоким бременем МЛУ-ТБ (ВОЗ определила 27 стран с высоким
бременем МЛУ-ТБ) в порядке распределения затрат и за другие страны, получающие
гранты в поддержку мероприятий по борьбе с МЛУ-ТБ, соответственно. В рамках этого
соглашения региональный КЗС предоставляет странам два пакета услуг:
1. Основной пакет услуг (для всех стран, кроме 27 стран с высоким бременем МЛУ-ТБ)
включает:
a. Помощь в составлении, обновлении и пересмотре, при необходимости,
национального плана по расширению масштабов борьбы с МЛУ-ТБ, содержащего
четкое обоснование предлагаемых показателей расширения мер на основании
оценки потенциала страны по реализации программ борьбы с МЛУ-ТБ с указанием
предлагаемого количества пациентов в год, которым страна способна предоставить
лечение, и с указанием приемлемости предлагаемых протоколов лечения в контексте
конкретной страны.
b. Помощь в составлении и обновлении, в увязке с национальным планом расширения
масштабов борьбы с МЛУ-ТБ, подробного рабочего плана и бюджета, плана МиО и
плана управления закупками и снабжением.
c. Определение потребностей в укреплении потенциала и содействие в укреплении
потенциала.
d. Мониторинг выполнения работ в стране, включая специальный мониторинг
выполнения поддерживаемой Глобальным фондом программы по борьбе с МЛУ-ТБ.
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
2
e. Подготовку инспекционных поездок на места.
2. Расширенный пакет услуг (для 27 стран с высоким бременем МЛУ-ТБ) включает
услуги, входящие в основной пакет, и следующие дополнительные услуги:
a. Не меньше одной дополнительной инспекционной поездки по стране в течение
календарного года для оценки достигнутых страной результатов и темпов
расширения доступа к эффективному лечению МЛУ-ТБ либо для оказания
технической поддержки.
b. Непрерывную поддержку и координацию усилий партнеров в целях устранения
уязвимых мест, выявленных в поддерживаемой Глобальным фондом программе по
борьбе с МЛУ-ТБ.
Новый механизм Глобальной программы ВОЗ по туберкулезу и Партнерства
«Остановить ТБ» в целях поддержки мер, направленных на повышение
эффективности лечения МЛУ-ТБ
В связи с острой необходимостью расширения доступа к услугам по лечению туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью, Глобальная программа ВОЗ по ТБ и
Партнерство «Остановить ТБ» разработали новый механизм глобальной поддержки,
направленный на расширение доступа к качественным противотуберкулезным препаратам
второго ряда, а также повышение эффективности и расширение технической поддержки.
Успешная профилактика распространения ШЛУ-ТБ зависит от закупки и использования
качественных противотуберкулезных препаратов второго ряда в рамках эффективных
программ борьбы с МЛУ-ТБ.
Основные аспекты нового механизма (вступившего в силу 1 июля 2011 г.) включают:

Наращивание национального потенциала для повышения эффективности лечения
МЛУ-ТБ.

Предоставление более эффективной, рациональной и широкой технической
поддержки.

Непосредственный доступ к Глобальному механизму по обеспечению лекарственными
средствами (ГМЛ).

Приверженность стран соблюдать свои обязательства по обеспечению всеобщего
доступа к эффективным услугам по лечению МЛУ-ТБ, включая ШЛУ-ТБ3.

Существенное изменение структуры и глобальной роли Комитета Зеленого света,
создание шести региональных КЗС.

Осуществление, по просьбе кандидатов, закупки и поставок лекарственных средств
второго ряда гарантированного качества непосредственно через ГМЛ.
Расширение доступа к эффективному лечению МЛУ-ТБ в рамках национального
плана борьбы с туберкулезом
В целях профилактики МЛУ-ТБ необходимо обеспечить эффективный базовый контроль
над распространением туберкулеза. Кандидатам настоятельно рекомендуется представить
национальный стратегический план борьбы с ТБ, включающий мероприятия по борьбе с
МЛУ-ТБ. Этот компонент запроса по МЛУ-ТБ должен включать подробное описание
предлагаемых мероприятий, бюджетов и программных показателей. В соответствии с
новым механизмом финансирования, каждая страна должна разработать национальный
план мероприятий, направленный на расширение всеобщего доступа к эффективным
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
3
услугам по лечению МЛУ-ТБ и являющийся частью национального плана борьбы с
туберкулезом.
Международно рекомендованные меры борьбы с МЛУ-ТБ
Международные руководящие принципы предусматривают объединение мер борьбы с ТБ
и МЛУ-ТБ в рамках единых программ. Этот подход включает пять основных компонентов,
основанных на главных принципах борьбы с туберкулезом и позволяющих осуществлять
программы в конкретном страновом контексте. Перечень этих компонентов является
всеобъемлющим и учитывает все важнейшие аспекты лечения МЛУ-ТБ. Особенности
разработки и реализации программ зависят от конкретных условий в стране или регионе.
В «Руководстве ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза»
странам рекомендуется
осуществлять мероприятия, в том числе по надзору,
профилактике, диагностике и лечению ТБ, а также по обеспечению ухода за пациентами и
по их поддержке4,5,6. Кандидаты и их партнеры (такие, как ВОЗ) должны определить
порядок приоритетности включенных в концептуальную записку мероприятий с учетом
странового контекста.
К рекомендуемым мерам борьбы с МЛУ-ТБ относятся:
1. Профилактика
Устранение факторов, способствующих возникновению МЛУ-ТБ:
•
Расширение поддержки государственных органов, осуществляющих надзор в сфере
обращения лекарственных средств, в целях обеспечения надлежащей регистрации
препаратов второго ряда, их наличия, качества, безопасности и распространения.
•
Поддержка мероприятий по обеспечению базового контроля над распространением ТБ
в государственном и частном секторах в целях раннего выявления и эффективного
лечения всех случаев чувствительного к лекарствам туберкулеза.
•
Разработка и внедрение мер инфекционного контроля в медицинских учреждениях всех
уровней, в густонаселенных районах и в семьях7.
2. Выявление случаев заболевания
•
Проведение необходимых мероприятий по выявлению случаев заболевания в
соответствии с местной эпидемиологической ситуацией и планом по обеспечению
всеобщего доступа.
•
Разработка стратегии тестирования на чувствительность к лекарственным средствам с
учетом странового контекста; определение типов лиц/ пациентов, которым потребуется
такое тестирование. В соответствии с этой стратегией следует постепенно расширять
охват тестированием групп населения/ пациентов в целях достижения всеобщего
доступа.
•
Создание и/или укрепление лабораторий диагностики МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ (включая
тестирование лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам
первого и второго ряда, а также внедрение новых диагностических технологий,
позволяющих быстро получать результаты тестов)8,9,10.
•
Создание и/или укрепление систем транспортировки образцов мокроты
диагностики МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ и последующего наблюдения за пациентами.
для
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
4
3. Уход и поддержка
•
Внедрение соответствующих моделей ухода за пациентами с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ,
включая, при необходимости, стационарный и амбулаторный уход, а также
обеспечение ухода на уровне сообществ с сокращением стационарного ухода и
переходом на амбулаторный уход.
•
Обеспечение постоянных поставок качественных противотуберкулезных препаратов
второго ряда для лечения пациентов с МЛУ-ТБ в медицинских учреждениях всех
уровней; точное прогнозирование потребности в лекарствах в период расширения мер;
а также создание и/или укрепление систем складского хранения и распределения
лекарств.
•
Создание и/или укрепление систем поддержки пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ и членов
их семей, медицинского персонала, организаций и лиц, обеспечивающих уход за
пациентами.
•
Обеспечение необходимой паллиативной помощи пациентам с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ для
облегчения страданий, причиняемых болезнью и ее лечением, а также, при
необходимости, терминального ухода за лицами, которым не помогло никакое
доступное лечение.
4. Мониторинг и оценка
•
Проведение надлежащего надзора за изменением доли случаев МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ
среди пациентов с туберкулезом11.
•
Внедрение и/или усовершенствование всеобъемлющих стандартизованных систем
регистрации и отчетности (желательно электронных), обеспечивающих связь между
лабораториями, лечебными учреждениями, аптеками и органами управления
программами, на основе последних оценок и данных отчетности по ТБ12,13,14.
•
Создание и/или укрепление механизмов мониторинга и управления неблагоприятными
последствиями воздействия лекарственных средств на организм пациентов, включая
создание систем фармаконадзора15.
5. Людские ресурсы
•
Наращивание потенциала людских ресурсов путем проведения надлежащего
стандартизированного тренинга персонала медицинских учреждений всех уровней по
вопросам лечения и ухода за пациентами с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ; обеспечение
адекватной заработной платы, повышение мотивации и профессиональное признание
медицинских работников, а также внедрение надзора в целях поддержки.
•
Наращивание странового потенциала в области людских ресурсов в целях
обеспечения долгосрочной устойчивой технической поддержки путем создания и/или
укрепления центров технической поддержки/ центров повышения квалификации по
вопросам программного ведения лекарственно устойчивого туберкулеза (ПВЛУТ) на
национальном уровне. Эти центры должны обеспечивать высококвалифицированную
подготовку специалистов в области лечения МЛУ-ТБ и предоставлять поддержку в
расширении сети ПВЛУТ.
•
Создание экспертного органа по контролю над распространением МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ в
рамках национальной программы борьбы с туберкулезом в целях эффективной
организации и координации услуг, предоставляемых местными медицинскими
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
5
учреждениями, национальными медицинскими и социальными службами и другими
партнерами.
6. Национальная политика
•
Создание национальных экспертных комитетов или консультативных органов по
проблеме МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ для обеспечения контроля над разработкой национальной
политики и предоставлением услуг.
•
Укрепление связи с программами борьбы с ВИЧ для предоставления необходимого
ухода и медицинских услуг всем ВИЧ-положительным пациентам с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.
•
Внедрение экспериментальных упрощенных схем лечения и новых препаратов для
лечения пациентов с МЛУ-ТБ в соответствии с рекомендациями ВОЗ16,17.
Основные препятствия и возможности в области расширения программного ведения
лекарственно устойчивого туберкулеза (ПВЛУТ)
Создание системы программного ведения лекарственно-устойчивого туберкулеза и
расширение охвата мерами ПВЛУТ требуют вложения значительных средств, создания
инфраструктуры и подготовки персонала. Многие страны не имеют в достаточном
количестве лабораторий, оборудования, больничных коек и материалов для тестирования
на чувствительность к лекарствам.
В последние годы ВОЗ одобрила новые молекулярные диагностические тесты на ТБ и
лекарственно устойчивый ТБ, и уже существуют новые лекарства и схемы лечения МЛУТБ. В частности, технология Xpert MTB/RIF обеспечивает платформу для быстрого и
раннего диагностирования ТБ, позволяет выявлять устойчивость к рифампицину и могла
бы использоваться в качестве основы для определения лекарственной устойчивости и
расширения ПВЛУТ. Увеличивается число стран, предоставляющих амбулаторное лечение
пациентам с МЛУ-ТБ, сокращаются потребности в больничных койках и вероятность
внутрибольничной передачи МЛУ-ТБ. Происходит постепенное
утверждение
регуляторными органами по медпрепаратам и применение для лечения пациентов с МЛУТБ двух новых препаратов: бедаквилина и деламанида – первые новые
противотуберкулезные препараты за последние 50 лет.
В последние годы Глобальный фонд расширил поддержку стран в борьбе с МЛУ-ТБ.
Страны стали пересматривать структуру своих грантов в целях увеличения ресурсов для
реализации и расширения мер ПВЛУТ, включая закупку приборов GeneXpert и картриджей
XpertMTB/RIF, а так же качественных противотуберкулезных препаратов второго ряда.
Основные информационные ресурсы и материалы
Ниже указаны основные источники, использованные при подготовке, совместно с нашими
техническими партнерами (Глобальная программа ВОЗ по туберкулезу), настоящего
Информационного бюллетеня. В этих источниках подробно рассмотрены различные
аспекты лечения туберкулеза и приведены фактические данные, свидетельствующие об
эффективности международно рекомендованных мер по борьбе с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.
Сноски
1. Global tuberculosis report 2013 (WHO/HTM/TB/2013.11). Geneva, World Health
Organization. 2013.
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
6
2. The Global Plan to Stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of
tuberculosis (WHO/HTM/STB/2010.2). Geneva, World Health Organization, 2010.
3. Resolution WHA62.15. Prevention and control of multidrug-resistant tuberculosis and
extensively drug-resistant tuberculosis. In: Sixty-second World Health Assembly, Geneva,
18–22 May 2009, Resolutions and decisions; annexes. Geneva, World Health Organization,
2009 (WHA62/2009/REC/1):25–29 [Internet]. [cited 2013 Sep 12]. По адресу:
apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA62-REC1/WHA62_REC1-en.pdf
4. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2011 Update.
(WHO/HTM/TB/2011.6). Geneva, World Health Organization. 2011.
5. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, Emergency
update 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402). Geneva, World Health Organization. 2008.
6. Companion handbook to the 2011 WHO guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization (in production). 2014.
7. WHO Policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and
households. Geneva, World Health Organization, 2009. (WHO/HTM/TB/2009.419).
8. WHO. Policy recommendations on the use of liquid culture (2007), second-line drug
susceptibility testing (2008), and the use of line probe assays for rapid MDR-TB screening
(2008) [Internet]. Geneva, World Health Organization. 2014. По адресу:
www.who.int/tb/laboratory/policy_statements/en/
9. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous
detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system for the diagnosis
of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children [Internet]. Geneva, World Health
Organization; 2013. По адресу:
http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/documents/WHO%20Policy%20Statement%20on%20Xp
ert%20MTB-RIF%202013%20pre%20publication%2022102013.pdf
10. Rapid Implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test. Technical and operational “Howto” Practical considerations.Geneva, World Health Organization, 2011 [Internet]. По адресу:
whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf
11. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. 4th ed.
(WHO/TB/2009.422).Geneva, World Health Organization; 2009.
12. Electronic recording and reporting for tuberculosis care and control (WHO/HTM/TB/2011.22).
Geneva, World Health Organization; 2012.
13. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013 revision (WHO/HTM/TB/2013.2)
[Internet]. Geneva, World Health Organization; 2013. По адресу:
http://www.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf
14. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) indicators. A minimum set of indicators for the
programmatic management of MDR-TB in national tuberculosis control programmes
(WHO/HTM/TB/2010.11). [Internet].Geneva, World Health Organization; 2010. По адресу:
whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_eng.pdf
15. A practical handbook on the pharmacovigilance of medicines used in the treatment of
tuberculosis: enhancing the safety of the TB patient [Internet]. Geneva, World Health
Organization, 2012. По адресу: www.who.int/medicines/publications
/Pharmaco_TB_web_v3.pdf
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
7
16. The use of short regimens for treatment of multidrug-resistant tuberculosis [Internet]. [cited
2012 Nov 9]. По адресу: www.who.int/tb/challenges/mdr/short_regimen_use/
17. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy
guidance (WHO/HTM/TB/2013.6). Geneva, World Health Organization. 2013.
Информационный бюллетень Глобального фонда «Повышение эффективности лечения туберкулеза с
лекарственной устойчивостью» (февраль 2014 г.)
8