Автореферат Онищуковой Е.А.
реклама
На правах рукописи Онищукова Елена Андреевна СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Сундуков Александр Вадимович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Еровиченков Александр Анатольевич Доктор медицинских наук Ермак Татьяна Никифоровна Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Защита диссертации состоится « » декабря 2011 года в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.114.01 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, 111123, ул. Новогиреевская, 3А Автореферат разослан « » октября 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор -2- Горелов Александр Васильевич Актуальность проблемы За прошедшие 30 лет эпидемия ВИЧ-инфекции переросла в пандемию и стала представлять большую социальную, медицинскую и экономическую проблему (Покровский В.В.,2001 и Покровский В.И., 2004). Более чем у 20% ВИЧ-инфицированных больных диагностируется ХГС. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и ХГС в России остается сложной, вследствии неуклонного их увеличения (Ющук Н. Д., 2008). В группе ВИЧинфицированных больных, потребляющих инъекционные наркотики маркеры ХГС определяется более чем у 50% больных (Кожевникова Г.М., 2006). Наличие ВИЧ-инфекции у больных ХГС приводит к быстрому прогрессированию гепатита и возрастанию риска развития цирроза печени (Кравченко А.В., 2004). Внедрение в инфекционную практику ВААРТ с 1995 г. привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных ВИЧинфекцией. При этом, если до 2000 г. случаев гибели пациентов от декомпенсированного цирроза печени не наблюдалось, то в 2002 г. цирроз печени, как причина летальности составлял 7,1%, а к настоящему времени возросла более в 4,5 раза. Лечение ХГС у ВИЧ-инфицированных больных имеет свои особенности: реже наблюдается стойкая ремиссия и чаще, из-за побочных эффектов, приходится отменять терапию (Kuehne F., 2002, Sulkowski M.S., 2008). Этиотропная интерфероны в терапия сочетании ХГС с включает рибавирином. в себя рекомбинантные Существует множество противопоказаний для назначения противовирусной терапии ХГС: тяжелые заболевания сердца, печени, почек, депрессия, употребление наркотиков, низкий уровень СD 4 клеток (менее 200 клеток/мл) и другие. -3- На фоне этой терапии часто развиваются побочные эффекты: тромбоцитопения, нейтропения, гриппоподобный синдром, депрессия, бессонница, снижение массы тела, диспепсические явления и другие. Все это заставляет прекратить или не назначать традиционную терапию. При этом формируется большая группа ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД более 70 %), которые не могут получать терапию по поводу ХГС. В связи с этим ведется активный поиск препаратов других фармакологических групп, одним из средств данного направления являются препараты СЭТ. Данные препараты оказывают противоотечное, анальгезирующее действие, улучшают реологию и микроциркуляцию, обладают иммуномодулирующим действием и противовирусной активностью (Стернин Ю.Г., 2008). В многочисленных работах показана эффективность и дано клиникопатогенетическое обоснование СЭТ при различных заболеваниях печени: при аутоиммунных гепатитах (Василенко А.М., 1996), при остром и хроническом гепатите В (Шабулина Е.И., 1999) и при хроническом гепатите С (Ющук Н.Д., 2000, Сундуков А.В., 2004, Малеев В.В., 2006). Между тем, анализ литературы показал, что в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных препараты СЭТ ранее не использовались. Нет данных о влиянии препаратов СЭТ на течение ВИЧ-инфекции. Все это обуславливает актуальность изучения этой проблемы и несомненно является важнейшей задачей здравоохранения. Цель исследования Провести патогенетически всестороннюю обосновать клинико-лабораторную применение препаратов оценку и системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных больных. -4- Задачи исследования 1. Выявить особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ- инфицированных больных на современном этапе. 2. Изучить влияние системной энзимотерапии на клиническое течение у больных с хроническим гепатитом С при ВИЧ-инфекции. 3. Оценить влияние системной энзимотерапии на биохимический статус пациентов и вирусную нагрузку РНК HCV. 4. Провести анализ влияния системной энзимотерапии на иммунный статус и вирусную нагрузку РНК ВИЧ. 5. Разработать оптимальные дозы, схемы, показания и противопоказания системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных. Научная новизна Впервые выявлены особенности течения ХГС у ВИЧ-инфицированных больных, не получающих противовирусную терапию пегелированным интерфероном и рибавирином (ПЕГ-ИНФ+РБВ). Дана клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ у больных ХГС и ВИЧ-инфекцией. Проведенный анализ клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволил оптимизировать терапию ХГС. Показано, что препараты СЭТ не оказывают отрицательного влияния на иммунный статус и вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированных больных. Выяснено, что на фоне приема СЭТ отмечается нормализация со стороны биохимического анализа крови. На основании сопоставления клинических и -5- лабораторных показателей в динамике заболевания определены показания и противопоказания для проведения СЭТ у больных ВИЧ/ХГС. Практическая значимость На основе анализа клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования определены оптимальные дозы и схемы терапии Вобэнзимом, определены группы пациентов, которым показано назначение данного препарата и которым назначение Вобэнзима не показано. Доказано, что использование СЭТ приводит к достоверному клинико-лабораторному улучшению, что способствует значительному повышению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов хроническим гепатитом С (патент на изобретение № 2412699). Полученные результаты позволяют улучшить течение заболевания и снизить экономические затраты. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в работу отделения для лечения больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом ИКБ № 2. Сведения о клиническом и патогенетическом влиянии системной энзимотерапии хронического гепатита С у ВИЧинфицированных используются при подготовке лекций и практических занятий на тему «Вирусные гепатиты» и «ВИЧ-инфекция» на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета и используются в учебном процессе, так и на постдипломном уровне. Апробация работы Апробация работы проведена на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ 22 июня 2011 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: -6- - VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва 2-3 октября 2008, стр. 53); - I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 30 марта-1 апреля 2009 стр. 181-182); - IV научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием (Анапа 28-29 апреля 2009, стр. 181-182); - V научно-практической конференции южного федерального округа (Сочи, 2010, стр. 189-190); - IX Научно-практической конференции «Инфекционные болезни антимикробные средства» (Москва, 6-7 октября 2011г, стр.70-71). Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение. Структура и объем Материалы диссертации изложены на 124 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 3-х глав частей собственных исследований, обсуждений результатов, выводов. Библиографический указатель включает 228 источника, из них 154 отечественные авторы и 74 зарубежные. Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 31 рисунком и 3 клиническими примерами. Содержание работы Материалы и методы исследования Работа выполнялась с 2008 по 2011 гг. на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, на базе Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы и Московского Городского Центра по Борьбе с ВИЧ/СПИД. -7- ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании эпидемиологических и клинических данных, подтверждалась обнаружением методом ИФА и иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита человека. Диагноз гепатита С подтверждался определением в сыворотке крови больных a-HCV класса Ig G методом ИФА с использованием тест-систем „Abbot North Chicаgo“, с последующем обнаружением РНК HCV в плазме методом полимеразной цепной реакции. Для оценки безопасности проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования, которые включали в себя сбор анамнеза, осмотр пациента. Системная энзимотерапия Базисным препаратом являлся Вобэнзим, который назначался по схеме 5 драже 3 раза в день от двух недель до 6 месяцев. Лабораторные методы исследования Общий анализ крови: определение лейкоцитов (4,5-10,5*109/л), эритроцитов (3,72*1012/л), гемоглобина (110-180 г/л), тромбоцитов (7,8-450 *106/л), формула крови. Исследования проводились на базе клинической лаборатории инфекционной клинической больницы № 2. Биохимический анализ крови: определение билирубина общего и прямого (норма до 20,5 – 0 мкмоль/л), АЛТ (до 55 Ед/л), АСТ (5-34 Ед/л), щелочной фосфатазы (40-150 Ед/л), гамма-ГТП (12-64 Ед/л) на сроках до лечения через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев. Исследование проводилось методом IFCC на автоматическом биохимическом анализаторе „Cobac Mira Plus“ фирмы «Hoffman-La-Roche», Швейцария. Исследование РНК ВИЧ, РНК HCV и показатели клеточного иммунитета проводилось на базе лаборатории МГЦ по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД, заведующий лабораторией Ольшанский А.Я. Определение РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) -8- Определялся уровень РНК ВИЧ до начала лечения, через 3 месяца, через 6 месяцев. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме определялся методом ПЦР при помощи наборов Amplicor Roche HIV-1 Monitor. Определение РНК HCV Определялся уровень РНК HCV с генотипированием до начала лечения, через 3 месяца, через 6 месяцев. Исследования проводили с помощью тест-системы «Amplicor HCV monitor test» фирмы «Hoffman-LaRoche» Швейцария. Показатели клеточного иммунитета Процентное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов исследовали методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson. Данное исследование проводили до лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев. Инструментальные методы исследования включали в себя УЗИ брюшной полости, гастроскопия, электрокардиография. Статистическая обработка и анализ полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ „Microsoft Excel 2007“, „Microsoft Office 2007“ для Windows XP Professional. Материалы исследования обрабатывался методом вариационной статистики, используя среднеарифметическое, выборочное стандартное отклонение и стандартную ошибку. Для определения достоверности использовался критерий Стьюдента (для сравнения 2 групп) и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (для множественного сравнения). Различие между показателями считались достоверными при p< 0,05 и недостоверными при Стьюдента). -9- p> 0,05 (критерии Результаты исследования и обсуждение Всего под нашим наблюдением находилось 151 человек с ХГС и ВИЧинфекцией. Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании эпидемиологических, клинических данных и подтверждался обнаружением антител к ВИЧ-1 методом ИФА и иммунным блотингом. Для определения стадии ВИЧинфекции использовалась общепринятая классификация (Покровский В.И., 2001). Диагноз гепатита С подтверждался определением антител a-HCV IgG (методом ИФА) и обнаружением РНК HCV (ПЦР). В зависимости от схемы лечения больные были разделены на 3 группы. 1 группа состояла из 56 (37,1%) человек, которые помимо патогенетической терапии получали Вобэнзим. 2 группа состояла из 50 (33,1%) больных, которые получали только патогенетическую терапию. 3 группа состояла из 45 (29,8%) пациентов, которые получали стандартную противовирусную терапию пегасис+рибавирин. Все больные этой группы лечились и обследовались амбулаторно. Распределение больных в группах осуществлялось методом простой рандомизации. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (группа 1– 63,4%, группа 2 – 62%, группа 3 – 71,1% соответственно) и в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 30 лет (группа 1 – 71,4%, группа 2 – 54%, группа 3 – 80%). Сопутствующие заболевания встречались во всех группах, однако учитывая, что пациенты 3-ей группы лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных достоверно реже. В 1 и 2 группах наиболее часто встречались такие заболевания, как хронический панкреатита (30,4% и 32% соответственно), хронический бронхит (25% и 24% - 10 - соответственно), пневмония (19,6% и 18% соответственно) и наркомания (25% и 24% соответственно) (таб. 1). Таблица 1 Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии. Сопутствующая патология Группа 1 (n-56) Группа 2(n-50) Группа 3(n-45) Хронический панкреатит 17 (30,4%) 16 (32%) 0 Хронический бронхит 14 (25%) 12 (24%) 5 (11,1%) Пневмония 11 (19,6%) 9 (18%) 7 (15,6%) Синуситы 4 (7,1%) 3 (6%) 0 Наркомания 14 (25%) 12 (24%) 6 (13,3%) Злоупотребление алкоголем 34 (60,7%) 27 (54%) 3 (6,7%) Орофарингиальный кандидоз 9 (16,1%) 7 (14%) 3 (6,7%) Себорейный дерматит 5 (8,9%) 3 (6%) 4 (8,9%) Туберкулез легких 2 (3,6%) 4 (8%) 0 Распределение по генотипу вируса гепатита С выявило, что наиболее часто встречался 1 генотип вируса HCV (рис. 1). - 11 - Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от генотипа вируса гепатита С В структуре больных во всех группах чаще всего встречались пациенты в стадии ВИЧ-инфекции III (бессимптомная) и IV А. При этом, в вышеуказанных стадиях в группе 1 было 44 (78,5%) пациента, во 2 группе 36 (72%) пациентов и в 3-ей группе 45 (100%) пациентов (табл. 2). В 3 группе не было больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, т.к. это является противопоказанием для назначения стандартной терапии (интерферон+рибавирин). Таблица 2 Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. № Кол-во больных Стадия ВИЧ-инфекции Группа 1 56 Стадия III 24 (42,9%) Стадия IV А 20 (35,7%) Стадия IV Б 12 (21,4%) Группа 2 50 25 (50,0%) 11 (22,0%) 14 (28,0%) Группа 3 45 35 (77,8%) 10 (22,2%) 0 Смешанная форма гепатита (HCV+токсический) диагностировалась у 31 пациента (55%) в 1 группе и в 27 случаев (54%) во 2 группе (рис. 2). У этих больных токсическое поражение - 12 - печени было связано со злоупотреблением алкоголя у 91,5% больных в 1 группе и в 92,6% случаев в группе 2. Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от хронического гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени. Больные в 1 и 2 группах не получали этиотропную терапию в следствии следующих основных причин: злоупотребление алкоголем (60,7% и 58% соответственно), низкий иммунный статус (33,9% и 36% соответственно), наркомания (19,6% и 20% соответственно) и другие. Большую группу составили пациенты, которым терапия назначалась, но была отменена в результате побочных эффектов 9 (16,1%) человек и 8 (16%) больных соответственно в 1 и 2 группе и/или неэффективности лечения (4 (7,1%) и 3 (6%) соответственно) (таб.3). Летальные исходы отмечались только у пациентов в 1 и 2 группе соответственно в 1 и 2 случаях. Причиной летальных исходов был декомпенсированный цирроз печени. В результате проведенного исследования было выявлено, что через 2 недели после приема Вобэнзима достоверно реже встречались следующие жалобы: тяжесть в правом подреберье (в 2 раза), слабость (в 2,3 раза), тошнота (в 5 раз) и снижение аппетита (в 2 раза). Так же снижалась частота клинических синдромов, так в 1 группе диспептический синдром регистрировался в 1,7 раза реже, а астеновегетативный в 1,9 раза реже чем в - 13 - группе 2. Снижение желтухи так же происходила в обеих группах, однако между группами статистически значимого различия не выявлено. Таблица 3 Основные причины отказа от стандартной терапии ХГС (пегасис+рибавирин). Группа 1 (n- 56) 34 (60,7%) 11 (19,6%) 19 (33,9%) Группа 2 (n- 50) 29 (58%) 10 (20%) 18 (36%) Отказ пациента Развитие побочных действий на стандартную терапию 13 9 (23,2%) (16,1%) 10 (20%) 8 (16%) Декомпенсированный цирроз печени 7 (12,5%) 9 (18%) Лейкопения Тромбоцитопения Отсутствие эффекта от стандартной терапии 8 12 4 (14,3%) (21,4%) (7,1%) 6 9 3 (12%) (18%) (6%) Причины отказа Злоупотребление алкоголем Наркомания Низкий иммунный статус(CD4<350 клеток/мл) На фоне приема препарата СЭТ уменьшалась продолжительность основных клинических симптомов. При этом достоверно быстрее купировались диспептические проявления, улучшался аппетит, снижалась слабость и уменьшались боли в правом подреберье (таб. 4). Была проведена оценка эффективности СЭТ и патогенетической терапии у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При этом у лиц, которые принимали СЭТ достоверно реже астеновегетативный синдромы. - 14 - встречались диспептический и Таблица 4 Продолжительность основных клинических симптомов (дни). Клинические показатели (дни) Группа 1 (n-56) Группа 2(n-50) Р Продолжительность желтухи 14,1 ±6,5 17,8 ±7,9 Р>0,05 Боли в правом подреберье 13,4 ±8,5 20,9 ±7,8 P<0,05 Тошнота, рвота 12,7 ±4,9 18,1 ±5,8 P<0,05 Слабость 12,4 ±3,2 19,9 ±4,1 P<0,05 Снижение аппетита 10,3 ±3,3 17,7 ±3,6 P<0,05 Таким образом препараты СЭТ показали высокую клиническую эффективность в период обострения как при хроническом гепатите С, так и при смешанной форме ХГС+токсический. Рис. 3. Динамика показателей общего билирубина (мкмоль/л) в различных группах в зависимости от схемы лечения. Лабораторная оценка эффективности СЭТ при ХГС у ВИЧ- инфицированных больных проводилась у 106 пациентов (в 1 и 2 группах). При исследовании пигментного обмена было выявлено, что у больных, получавших СЭТ отмечалось достоверное снижение билирубина как в - 15 - динамике заболевания, так и по сравнению с группой, получающей патогенетическую терапию (рис 3). Активность АЛТ снижалась в обеих группах, при этом в 1 группе отмечалось достоверное снижение уже через 1 месяц терапии. Снижение активности АСТ так же отмечалось в обеих группах. При амбулаторном исследовании через 3 и 6 месяцев уровень активности АСТ, в группе пациентов, получавших СЭТ, продолжал снижаться и уже через 3 месяца был достоверно ниже, чем в группе, получавших патогенетическую терапию. У пациентов 2 группы через 3-6 месяца отмечалось увеличение активности АСТ, что по всей видимости было связано с токсическим воздействием, рецидивом гепатита и прогрессированием заболевания (рис.4 и рис.5). Рис. 4. Динамика активности АЛТ (Ед/л) в зависимости от метода лечения. Рис.5. Динамика активности АСТ (Ед/л) в зависимости от метода лечения. - 16 - При анализе показателей ЩФ не было выявлено различий как в динамике заболевания, так и между группами, разделенными в зависимости от метода лечения. Показатель ГГТП у пациентов обеих групп через 1 месяц терапии достоверно снижался, однако у пациентов, получавших СЭТ, данный показатель был достоверно ниже, чем у больных в группе 2. При анализе динамики РНК HCV отмечалось снижение вирусной нагрузки в 1 группе в течение всего периода наблюдения, в то время как в группе 2 на фоне патогенетической терапии она снижалась, а потом повышалась до первоначального уровня (рис.6). Рис. 6. Динамика РНК HCV при различных схемах лечения. Исследовалась динамика биохимических показателей у больных с циррозом печени. При этом в показателях билирубина, активности АСТ и АЛТ не было выявлено достоверных различий между группами в зависимости от схемы лечения. Таким образом клинико-биохимическая оценка эффективности СЭТ показала, что Вобэнзим обладает выраженными гепатопротективными свойствами, улучшает качество жизни больных и приводит к длительной ремиссии. Однако при циррозах печени не было выявлено клиниколабораторной эффективности. В многочисленных исследованиях показано влияние препаратов СЭТ на различные звенья иммунитета (Малеев В.В., 2007, Abbas K.A., 2000, Kolas C., 1996). Известно, что прогрессирование иммунодефицита приводит к - 17 - ухудшению течения ХГС (Fulz S.L. et al, 2004, Nunez M. et al, 2005). Применение препаратов ВААРТ в большинстве случаев приводит к снижению вирусной нагрузки и увеличению CD 4+ и CD8+ лимфоцитов. Влияние СЭТ на иммунный статус и вирусную нагрузку у ВИЧинфицированных больных до сих пор не изучено. При изучении иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных, не получающих ВААРТ, было выявлено, что во всех исследуемых группах отмечалось снижение CD4+лимфоцитов на всех стадиях ВИЧ-инфекции (рис. 7). При этом в 3 группе, получавших ПЕГ-ИНФ+РБВ, отмечалось более выраженное снижение CD4+лимфоцитов, что согласуется с данными литературы (Иванова Л.М., 2007). Достоверного различия в динамике CD8+лимфоцитов между группами через 3 и 6 месяцев выявлено не было. При исследовании вирусной нагрузки у пациентов, не получавших ВААРТ, в 1 и 2 группах отмечалось незначительное увеличение РНК ВИЧ в динамике заболевания, в то время как в 3 группе происходила снижение данного показателя. При исследовании иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов 1 и 2 групп, получающих ВААРТ, было выявлено увеличение CD4+лимфоцитов и снижение РНК ВИЧ. При этом не было выявлено достоверного различия как в динамике заболевания, так и между группами (таб. 5). В результате анализа клеточного звена иммунитета и вирусной нагрузки было показано, что препараты СЭТ не влияют на иммунный статус пациентов, на количество РНК ВИЧ, совместимы с ВААРТ. - 18 - Рис. 7. Динамика CD4+ лимфоцитов (абс) в зависимости от схемы лечения у пациентов на стадии ВИЧ-инфекции III, не получающих ВААРТ. Таблица 5 Иммунный статус и вирусная нагрузка у пациентов с ВААРТ. Показатели группа 1 (n-11) до лечения через 3 мес через 6 мес CD4+ (абс) 205 ±143 244 ±132 267 ±165 CD4+ (%) 27 ±8,9 32 ±9,1 36 ±9,6 CD8+ (абс) 714 ±534 699 ±528 656 ±531 CD8+ (%) 66 ±7,6 59 ±7,3 46 ±6,8 550 ±490 458 ±420 463 ±412 РНК ВИЧ (коп/мл) Показатели Группа 2 (n-12) CD4+ (абс) 214 ±130 242 ±156 253 ±143 CD4+ (%) 28 ±7,9 30 ±8,2 32 ±8,4 CD8+ (абс) 739 ±605 708 ±586 673 ±573 CD8+ (%) 62 ±6,4 56 ±6,1 48 ±7,2 637 ±590 573 ±468 535 ±498 РНК ВИЧ (коп/мл) - 19 - Таким образом, проведенная всесторонняя клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных показала, что Вобэнзим улучшает функцию печени, приводит к наступлению биохимической ремиссии и при этом не оказывает отрицательного влияния на течение ВИЧ-инфекции. Все это обосновывает применение полиферментных препаратов в комплексной терапии ХГС у ВИЧинфицированных больных, т.к. они оказывают влияние на основные физиологические патофизиологические процессы, протекающие в организме человека. Важно отметить, что оптимальный клинико-лабораторный эффект достигается при длительном приеме СЭТ, который должен составлять не менее 3 и не более 6 месяцев до достижения клинико-лабораторной ремиссии. Выводы 1. Современное течение хронического вирусного гепатита С у ВИЧинфицированных больных, находящихся на стационарном лечении, характеризуется преобладанием смешанной формы гепатита (ХГС+токсический - 56,5%) и преобладанием пациентов с 1 генотипом вируса HCV. Основной причиной токсического поражение печени является злоупотребление алкоголем (92%). 2. Среди больных ХГС и ВИЧ-инфекцией формируется большой контингент пациентов, не получающих этиотропную терапию по поводу ХГС вследствии противопоказаний к терапии (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, выраженный иммунодефицит и другими), развитием побочных эффектов, отсутствием эффекта от традиционной терапии и отказом пациента от лечения. - 20 - 3. Применение препарата Вобэнзим приводит к сокращению частоты встречаемости и длительности основных симптомов заболевания ХГС (диспептический, астеновегетативный). При этом более выраженный эффект отмечается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. 4. У больных ВИЧ/ХГС СЭТ оказывает положительное влияние на пигментный обмен, синдром цитолиза и ГГТП, а так же приводит к незначительному снижению вирусной нагрузки (РНК HCV), которое определяется сроками терапии. При этом наибольшая эффективность отмечается через 3-6 месяцев лечения. Использование Вобэнзима при циррозах печени мало эффективно. 5. При длительном приеме препарат Вобэнзим не оказывает отрицательного воздействия на течение ВИЧ-инфекции, и не влияет на иммунный статус и вирусную нагрузку. Практические рекомендации 1. При лечении хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных Вобэнзим рекомендуется принимать за 40 минут до еды или через 2 часа после еды, запивать 200-250 мл воды. Дозы препарата 5-7 драже 3 раза в день. 2. Оптимальный курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев при постоянном контроле за биохимическими показателями до достижения ремиссии. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Системная энзимотерапия при инфекционных болезнях // VI Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства»: Тезисы докладов. – М., 2008. – С.53-54. - 21 - 2. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г. Подходы к лечению хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов // Материалы научно-практической IV Федерального округа «Актуальные конференции вопросы Южного инфекционной патологии», - Анапа, 2009. – С.181-182. 3. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Использование системной энзимотерапии в инфекционной практике // Материалы Ежегодного I Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта-1 апреля 2009 г.) // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, N 2. - С. 181-182. 4. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Системная энзимотерапия Материалы лечении научно-практической V Федерального в округа «Актуальные вирусных болезней конференции вопросы // Южного инфекционной патологии», Сочи, 2010. – С 189-190. 5. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Системная энзимотерапия вирусных инфекций // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, N 1. - С. 92-97. 6. Резчикова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г. Системная энзимотерапия в инфицированных междисциплинарной лечении вирусного больных // гепатита Сборник научно-практической С у ВИЧ- материалов III конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клиниколабораторная диагностика и терапия». – М., 2010. – С. 67. 7. Онищукова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Голубев А.М. Системная энзимотерапия: современный метод лечения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9, N 3. - С. 73-76. - 22 - 8. Онищукова Е.А., Сундуков А.В. // IX Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни антимикробные средства». – М., 2011. – С. 70-71. 9. Получен патент на изобретение № № 2412699. Способ лечения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных - 23 -
