Недавно открытые побочные эффекты ингибиторов протонного

P
Післядипломне навчання
Недавно открытые побочные эффекты
ингибиторов протонного насоса
Доказательства в пользу фундопликации
при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?
Б.Х.А. ФОН РАДЕН1, M. ШОЙРЛЕН2, Я. ФИЛЬСЕР1, Х.Я. ШТАЙН3, К.-T. ГЕРМЕР1
/1Клиника общей, висцеральной, сосудистой и детской хирургии, центр
оперативной медицины (ЦОМ), университетская клиника Вюрцбурга,
Вюрцбург;
2
Медицинская клиника, отдел
гастроэнтерологии, университетская клиника Вюрцбурга, Вюрцбург;
3
Клиника общей, висцеральной,
сосудистой и торакальной хирургии,
Клиника Нюрнберг Норд, Нюрнберг/
Резюме
Нещодавно відкриті побічні ефекти інгібіторів протонного насоса. Докази
на користь фундоплікації при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?
Б.Х.А. фон Раден, М. Шойрлен, Я. Фільсер, Х.Я. Штайн, К.Т. Гермер
Інгібітори протонного насоса (ІПН) використовуються для медикаментозної терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). ІПН – лікарські засоби, що найчастіше призначаються та використовуються в гастроентерології. Донині ІПН розгладалися як засоби майже без побічних ефектів. Проте
останніми роками стало більше результатів досліджень щодо нових значних побічних ефектів. Надано
огляд актуальних даних побічних ефектів ІПН та обговорення їх значення при виборі терапії ГЕРХ (тривале
медикаментозне лікування або антирефлюксна хірургія).
Згілно з новими даними прийом ІПН пов’язаний з підвищенням частоти переломів, зумовлених остеопорозом, діареї, асоційованої з С. difficile (CDAD), внутрішньо- та позагоспітальною пневмонією, фармакологічною взаємодією з клопідогрелем і ацетилсаліциловою кислотою та як наслідок – підвищеним
рівнем порушень з боку серцево-судинної системи, рефрактерної до лікування гіпомагніємії, симптомів
«відмови» і рефлюксу тощо. Проте співвідношення ризик/користь при застосуванні ІПН необхідно оцінювати критично, оскільки, особливо при довгостроковому прийомі, побічні ефекти можуть переважити
позитивні ефекти. Тяжкі побічні ефекти ІПН можуть бути вагомим аргументом на користь лапороскопічної
фундоплікації при ГЕРХ.
Ключові слова: гастроентерологія, інгібітори протонного насоса, побічна дія, гастроезофагеальна
рефлюксна хвороба, фундоплікація
Summary
Newly Recognized Side-Effects of Proton Pump Inhibitors. Arguments in Favour
of Fundoplication for GERD?
B.H.A. Rahden, M. Scheurlen, J. Filser, H.J. Stein, K.T. Germer
Among other indications proton pump inhibitors (PPIs) are used as medical treatment of gastroesophageal
reflux disease (GERD) and are the most frequently prescribed and most frequently used drugs in gastroenterology.
Until recently PPIs were regarded as very safe and associated with very few side-effects. However, during recent
years study results have revealed many severe adverse events associated especially with long-term PPI use.
We review the currently available evidence, regarding the side-effects of PPIs and discuss the potential impact
on treatment strategies for GERD (conservative treatment vs. antireflux surgery).
Currently available data suggest that PPIs are associated with osteoporosis-related fractures, Clostridium
difficile associated diarrhea (CDAD), community and hospital-acquired pneumonia, pharmacologic
interaction with clopidogrel and acetylsalicylic acid with subsequent increased rate of cardiovascular events,
refractory hypomagnesemia and rebound reflux symptoms etc. The risk-benefit ratio of PPIs is increasingly
recognized as being less favourable. This leads to a more critical viewpoint and raises the question whether
the side-effects of PPIs may outweigh the benefits, especially with long-term use. The side-effects of PPIs seem
to make a strong argument in favour of laparoscopic fundoplication in the treatment of GERD.
Key words: gastroenterology, proton pump inhibitors, side-effects, gastroesophageal reflux disease,
fundoplication
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) являются на сегодняшний день стандартным предписанием врача в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [30]. Кроме того, ИПН
используют для профилактики желудочно-кишечных осложнений,
обусловленных действием соляной кислоты. В клинической практике они, насколько возможно, заменили использовавшиеся
ранее антагонисты Н2-рецепторов в профилактике кровотечения.
ИПН – это наиболее часто назначаемые и используемые средст-
39
LU_09_2011_2.indd 39
03.11.2011 15:46:13
неврологія • кардіологія
ва в гастроэнтерологии. В Германии насчитывается около 7–10 млн
пациентов, которым необходимо лечение ГЭРБ, на это в системе
здравоохранения в год затрачивается около 3–4 млн евро [45].
ИПН были открыты и разработаны в 1980-х годах в Швеции. Они
блокируют протонный насос (H+/K+-аденозинтрифосфатаза)
на апикальной мембране обкладочных клеток, которые производят кислоту в желудке [55]. Секрецию кислоты в желудке стимулируют гистамин (благодаря Н2-рецепторам), гастрин (образуется G-клетками в антральном отделе желудка) и ацетилхолин
(при участии блуждающего нерва).
При лечении хронической ГЭРБ рекомендуют назначать ИПН
или при необходимости («on demand»), или как дополнительную
терапию. В качестве аргумента в пользу лечения ИПН против
оперативного лечения при ГЭРБ подчеркиваются, прежде всего,
«медикаментозная безопасность» и «полная надежность».
Однако за прошедшие 2 года возросло количество сообщений о нежелательном влиянии/побочных действиях ингибиторов
протонного насоса [55]. В этой обзорной работе авторы представили актуальные данные о побочных эффектах ИПН и обсуждили возможную их роль в выборе способа лечения (медикаментозное или оперативное) при ГЭРБ.
Переломы тазобедренного сустава,
предплечья, позвоночника
и других частей тела
Начиная с обнародования результатов данных исследований
населения из Великобритании относительно повышенного риска
переломов тазобедренного сустава при долгосрочном приеме
ИПН [54], в литературе появляются и другие сообщения, систематические обзоры и мета-анализы. При первом исследовании
методом случай–контроль было проанализировано 13 556 пациентов с переломами тазобедренного сустава против 135 386
из группы контроля. Установленный относительный риск (ОР) получения переломов тазобедренного сустава при терапии ИПН больше одного года составил 1,44 (95% доверительный интервал [95%
ДИ]: 1,30–1,59). Риск получить перелом тазобедренного сустава
был значительно выше у пациентов, которые долгое время принимали высокие дозы ИПН (ОР: 2,65; 95% ДИ: 1,80–3,90; p<0,001).
Эта зависимость растет вместе с ростом длительности терапии ИПН1. Отсюда впервые был сделан вывод о том, что долговременная терапия ИПН, особенно при высоком дозировании,
может обусловить повышенный риск получения переломов тазобедренного сустава.
К такому же выводу пришли авторы крупного датского исследования методом случай–контроль [50], в котором сравнивали
1
ОР за 1 год – 1,22 [95%ДИ: 1,15–1,30]; за 2 года – 1,41 [95%ДИ: 1,28–
1,56]; за 3 года – 1,54 [95%ДИ: 1,37–1,73]; за 4 года – 1,59 [95%ДИ:
1,39–1,80]; p<0,001 – для всех статистических сравнений.
№9 (155) / 2011
P
125 655 случаев переломов с 373 962 контрольными участниками,
сопоставимыми по возрасту и полу. В данном исследовании также
было выявлено повышение риска получения перелома тазобедренного сустава при приеме ИПН (ОР=1,27; 95% ДИ: 1,15-1,40).
При заключительном обследовании [21] 130 487 женщин
в менопаузальный период с относительно длительным последующим наблюдением (7,8 года) был установлен повышенный
риск получения перелома позвоночника и предплечья, также как
и других видов переломов (ОР переломов в общей сложности
составил 1,25 [95% ДИ: 1,15–1,36]).
Недавно были также обнародованы два систематических
ревью и мета-анализа изучения данных [30, 36], которые подтвердили связь между приемом ИПН и переломами тазобедренного сустава и позвоночника. В анализ Ngamruengphong и соавторов [36] было включено 10 исследований, из которых 4 – когортных и 6 – методом случай–контроль, охвативших в общей
сложности 223 210 случаев переломов. Относительный риск
перелома тазобедренного сустава (n=9) составляет 1,25 (95%
ДИ: 1,14–1,37). ОР перелома позвоночника (n=4) – 1,50 (95% ДИ:
1,32–1,72), а перелома запястья (n=4) – 1,09 (95% ДИ: 0,95–1,24).
Влияние длительности приема на эти последствия при метаанализе не было четко установлено.
Второй мета-анализ Kwok и соавторов [30] охватил 12 исследований, в которых приняли участие в общей сложности более
1,5 млн пациентов. Общий анализ данных использования ИПН
указывает на значительный риск переломов позвоночника
(4 исследования, ОР 1,50; 95% ДИ: 1,32–1,72; p<0,001).
Несмотря на эти данные, причинная связь влияния приема
ИПН обсуждается и далее [47]. Для выяснения действительного
ОР получения таких переломов при приеме ИПН и подтверждения
или опровержения этих данных необходимо проведение проспективных исследований. Даже если прием ИПН незначительно
влияет на обмен веществ в костной ткани и количество переломов
небольшое, то, учитывая объем применения ИПН, необходимо
рассматривать данное влияние как значительное для здоровья
населения.
Диарея, ассоциированная
с Сlostridium difficile
Как оказалось, соляная кислота желудка имеет большое значение для защиты от инфекции Сlostridium difficile (С.difficile) [2, 9, 10].
Супрессия кислоты, вызванная приемом ИПН, представляет собой
фактор риска возникновения диареи, ассоциированной с С.difficile
(CDAD) у госпитализированных пациентов [2, 46].
Такие же данные были получены при развитии CDAD у большого количества пациентов в послеоперационный период [46].
Серия анализов охватила 3904 пациентов с абдоминальным
хирургическим вмешательством, из которых 46 после операции
имели CDAD. Пациенты с CDAD (более старшего возраста, часто
40
LU_09_2011_2.indd 40
03.11.2011 15:46:13
P
Післядипломне навчання
принимали антибиотики и более длительное время пребывали
в стационаре) получали высокие дозы ИПН по сравнению
с общей группой (28,3% против 10,0%; p<0,001).
При исследовании более 101 796 пациентов [25], неоднократно находившихся в стационаре и которым в течение 5 лет
проводилось лечение ИПН, было установлено, что повышенный
уровень фармакологической супрессии кислоты вплотную связан с повышенным риском внутрибольничных инфекций С.difficile.
Этим была доказана четкая связь влияния дозирования ИПН. Риск
внутрибольничных инфекций С.difficile повысился с 0,3% (95% ДИ:
0,21–0,31%) у пациентов без супрессии кислоты до 0,6% (95% ДИ:
0,49–0,79%) у пациентов, принимавших ингибиторы Н2-рецепторов;
до 0,9% (95% ДИ: 0,80–0,98%) у пациентов, принимавших ежедневно ИПН; и до 1,4% (95% ДИ: 1,15–1,71%) у пациентов с еще более
частым приемом ИПН. После согласования сопутствующих заболеваний, возраста, проводимой антибиотикотерапии этот эффект
терапии ИПН стал еще более очевиден. Таким образом, существует выраженная взаимосвязь между повышением риска инфекций, ассоциированных с С.difficile, и приемом ИПН.
Внебольничная
и внутрибольничная пневмония
ИПН взаимосвязаны с повышенным риском внебольничной
(«community-acquired») [31, 35, 41] и внутрибольничной («hospitalacquired») пневмонии [23].
Данные о взаимосвязи с внебольничной пневмонией были
получены в исследовании населения, проведенном в Нидерландах с участием 364 683 человек, среди которых во время
исследования у 5551 человека была диагностирована пневмония
[31]. Уровень заболеваемости пневмонией без супрессии кислоты составил 0,6, с супрессией – 2,45 (100 человек в год за время
последующего наблюдения). Установленный ОР возникновения
пневмонии у пациентов, которые принимали ИПН, по сравнению
с теми, у которых прием ИПН был приостановлен, составил 1,89
(95% ДИ: 1,26–2,62). У пациентов, которые продолжали принимать
ИПН, была выявлена значительная связь между последствиями
приема и дозировкой.
В следующем исследовании населения методом случай–
контроль (Великобритания, 1987–2002) было проанализировано
80 066 случаев внебольничной пневмонии по сравнению с 799 881
контрольным. Было доказало, что кратковременный (30 дней)
прием ИПН, проведенный до возникновения болезни, коррелирует
с повышенным риском возникновения внебольничной пневмонии,
в то время, как при длительном приеме этого не отмечено.
В проспективном когортном исследовании [23] в исследовательском госпитале в Бостоне (Массачусетс, США) были проанализированы данные пациентов (n=63 878), которые находились
на лечении с 2004 по 2007 гг. Супрессивная терапия проводилась
у 52% больных. Внутрибольничная пневмония наблюдалась
в 2219 (3,5%) случаях с более высоким количеством случаев
в группе с супрессией кислоты по сравнению с группой без
супрессии (4,9% против 2,0%; ОР=2,6; 95% ДИ: 2,3–2,8). Дальнейший
анализ показал, что отдельно ИПН может вызвать статистически
значительный риск внутрибольничной пневмонии.
Снижение действия клопидогреля
и ацетилсалициловой кислоты
Пациентам, получающим терапию клопидогрелем и ацетилсалициловой кислотой (АСК), настоятельно рекомендуют принимать дополнительно ИПН с целью минимизировать риск
желудочно-кишечного кровотечения. Между тем, многие исследования указывают на медикаментозное взаимодействие между
ИПН и клопидогрелем, которое блокирует воздействие клопидогреля.
Фармокологи рассматривают это как биологически приемлемый процесс, так как, с одной стороны, ИПН блокирует обмен
цитохрома Р450 (CYP), с другой – этот энзим необходим для превращения клопидогреля в его активные метаболиты.
У пациентов с ограниченной функцией CYP2C19, которые
принимали клопидогрель, чаще отмечались нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы [7, 34]. К примеру, в ретроспективном когортном исследовании [24] 8205 пациентов
с острым коронарным синдромом было выяснено, что одновременный прием клопидогреля и ИПН после госпитализации связан
с повышенным риском сердечно-сосудистых расстройств по
сравнению с приемом клопидогреля без ИПН. Отсюда следует,
что ИПН могут быть ответственны за снижение положительного
эффекта терапии с клопидогрелем при остром коронарном
синдроме [24].
В другом исследовании населения в Дании 9137 (16,2%) пациентов были повторно госпитализированы по поводу инфаркта
миокарда или инсульта либо скончались от сердечно-сосудистых
нарушений. Из 24 702 (43,8%) пациентов, получавших клопидогрель, 6753 (27,3%) получали сопутствующие ИПН. Относительный
риск таких расстройств при одновременном приеме ИПН и клопидогреля составил 1,29 (95% ДИ: 1,17–1,42).
Рандомизированное исследование (омепразол против плацебо) пациентов, принимавших клопидогрель, напротив, не
показало никаких отличий относительно частоты возникновения
сердечно-сосудистых расстройств (ОР 1,02; ДИ: 0,70–1,51 [3]).
Несмотря на то, что американские организации, отвечающие
за безопасность медикаментов (Комиссия по контролю
за лекарствами и питательными веществами – FDA [13, 15]), рассматривают данные как достаточно очевидные, необходимо
сделать предупреждение. FDA предостерегает от одновременного приема медикаментов, которые блокируют CYP2C19, как,
например, омепразол и клопидогрель [32], и настояла на том,
чтобы это было указано на листках-вкладышах лекарственных
41
LU_09_2011_2.indd 41
03.11.2011 15:46:14
неврологія • кардіологія
средств. Европейское агентство лекарственных средств
(European Medicines Agency) также предостерегает от одновременного употребления ИПН и клопидогреля, за исключением
случаев, когда в этом есть крайняя необходимость [12].
Результаты недавно проведенных исследований показывают,
что ИПН также взаимодействуют с АСК, что, конечно же, имеет
огромное значение, учитывая частоту применения этого лекарственного средства. В исследование населения, проведенное
в Дании [6], были включены все пациенты, принимавшие АСК,
прожившие 30 дней после первого инфаркта миокарда, за период с 1997 по 2006 гг. У 3366 (16,9%) человек из общего количества
19 925 пациентов был диагностирован повторный инфаркт миокарда или инсульт, или смерть по сердечно-сосудистым причинам. Исследования показали, что одновременный прием ИПН
сопровождается повышенным риском развития осложнений или
смерти (ОР 1,46; 95% ДИ:1,33–1,61; p<0,001). Напротив, для
Н2-блокаторов такой повышенный риск обнаружен не был.
Благодаря предупреждениям FDA [13, 15] и Европейского
агентства лекарственных средств [12] необходимо учитывать
высокое значение медикаментозного взаимодействия ИПН как
с клопидогрелем, так и с АСК (на основе новых данных).
Дальнейшее медикаментозное воздействие
Многие медикаментозные воздействия ИПН известны уже
давно, например, с такими средствами как дигоксин, кетоконазол, бензодиазепин и др. Имеются также сообщения об активизации антикоагуляции с кумарином при одновременном приеме
ИПН (эзомепразол и ланзопразол). В той же степени это касается и конкурентного блокирования CYP2C19.
Влияние на обмен минералов и витаминов
Рефрактерная к лечению гипомагниемия
Еще одно вновь открытое побочное воздействие ИПН – появление устойчивой к лечению гимомагниемии. Точный механизм
того, каким образом ИПН тормозит усвоение магния, не известен
[4]. Раньше этот эффект предполагался только для омепразола,
однако дальнейшие данные позволили выявить, что гипомагниемия является главной проблемой общего класса веществ.
Американская FDA также предупреждает об опасности гипомагниемии в связи с приемом ИПН.
Недостаток витамина В12 и железа
К побочным эффектам терапии ИПН предположительно относится недостаток витамина В12 и железа. Механизм развития
вследствие кислотосупрессии гипоцидиадности желудка аналогичен хроническому гастриту. Разумеется, эти эффекты от приема ИПН выражены достаточно слабо.
№9 (155) / 2011
P
Острый интерстициальный нефрит
В результате приема ИПН достаточно редко развивается
такое побочное действие, как острый интерстициальный нефрит
[55], это приводит к развитию реакции сверхчувствительности
интерстициальной ткани почки и почечных канальцев. В литературе растет количество описаний таких случаев [22, 38, 43, 44].
В систематическом обзоре от 2007 года представлено 64 случая [43]. Центром наблюдения медикаментозного влияния в Новой
Зеландии за 3 года было описано 15 случаев [44], в то время как
аналогичная организация в Голландии сообщила о 7 случаях
за 7 лет [22].
Итак, в целом речь идет о таком очень редком, однако все же
клинически значимом побочном воздействии ИПН, как острый
интерстициальный нефрит, который при наблюдении оказался
не столь доброкачественным, как считалось ранее.
Злокачественное
развитие/образование рака
Экспериментальные данные показали, что ИПН посредством
механизма гипергастринемии может привести к гиперпролиферации и злокачественному развитию в различных типах эпителия
желудочно-кишечного тракта [55]. Таким образом, предположительно, прием ИПН может привести к повышению частоты развития
колоректальной аденомы. Данные об этом противоречивы, как
и противоречивы результаты проводимых исследований (метод
случай–контроль и когортные исследования) [19, 40, 49, 53].
В проспективном когортном исследовании [28] у 230 пациентов, которые в общей сложности наблюдались в течение 11 лет,
при приеме ИПН не было обнаружено повышенного риска возникновения рака желудка. Разумеется, размеры исследований
и длительность последующего наблюдения могут рассматриваться
как относительно малые, с учетом лишь 2000 человек в год, принимая во внимание низкое количество случаев рака желудка.
Данные исследований показали связь аденокарциномы дистального пищевода с долгосрочной терапией ИПН [26, 37].
Разумеется, эти данные можно считать только предварительными
[55]. Возможно, ответ на вопрос об этом может дать британское
исследование ASPECT, которое исследовало хемопревентивные
стратегии с применением АСК и ИПН (эзомепразола) проспективно раздельно у пациентов с пищеводом Барретта [8].
Симптомы рефлюксной болезни,
связанные с применением ингибиторов
протонного насоса
Отмена приема ИПН приводит к гиперацидности и как следствие – к усилению симптомов рефлюксной болезни [17, 20]. Это
относится как к пациентам с рефлюксом, так и к здоровым испытуемым. При исследовании результатов приема ИПН на добро-
42
LU_09_2011_2.indd 42
03.11.2011 15:46:15
P
Післядипломне навчання
вольцах без рефлюкса было установлено, что прекращение
приема ИПН приводит к рефлюксу и рефлюксным симптомам
[39]. Далее результаты исследований указали на то, что речь идет
о долгосрочном эффекте, который продолжался, по меньшей
мере, 4 недели последующего наблюдения исследуемых.
В редакционной статье к этой работе под заголовком «Доказано,
что ингибиторы протонного насоса вызывают симптомы, которые
действительно необходимо по-настоящему лечить» в качестве
вывода из этой работы следует, что необходимо строгое индивидуальное установление показаний для приема ИПН. Актуальная
либеральная практика назначения данного класса препаратов
подвергается значительной критике.
Наконец, можно упомянуть еще один решающий аспект
из процитированного исследования, а именно – развитие определенной формы «зависимости от ИПН». На основе данных возможным рассматривается тот факт, что лечение симптомов
неострой рефлюксной болезни с помощью ИПН приводит к обострению этих симптомов и, тем самым, повышает вероятность
долгосрочной супрессивной терапии [33, 39].
Данные исследований о том, что ИПН ответственны за эти
симптомы, которые они, собственно говоря, должны лечить,
и о том, что они вызывают определенную форму «зависимости»,
предоставляют новый весомый аргумент против отсутствия сомнений в использовании ИПН.
Значение побочных действий
ингибиторов протонного насоса
при выборе лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Новые установленные и частично уже подтвержденные убедительными данными значимые побочные действия ИПН все чаще
приводят к критическим дискуссиям и предупреждениям, особенно касательно долгосрочного применения и применения без
явных показаний. Данные о различных рисках ИПН могут считаться убедительными, так как различные исследования с различными способами изучения, в различных группах пришли к одинаковым выводам, даже если потенциальные рандомизированные
исследования ошибаются.
Отношение риск–польза, считавшееся до сих пор довольно
приемлемым, пошатнулось. Уже есть эксперты, которые констатируют, что для большинства пациентов побочные действия ИПН
превышают позитивное влияние [27]. В любом случае, в будущем
необходимо более строгое установление показаний.
Применительно к выбору процедур при ГЭРБ – медикаментозной или оперативной – новые данные предоставляют, пожалуй,
дальнейшие аргументы только в пользу фундопликации. Данные
по вопросу «медикаментозная или оперативная терапия при
ГЭРБ» в Кокрановском мета-анализе указывают на преимущество
фундопликации [52].
Долгосрочные результаты исследования LOTUS, в которых в случайном порядке был протестирован эзомепразол против лапароскопической фундопликации Nissen, показал равноценность обоих
видов терапии. Однако это исследование из-за его методики
можно поддать критике, особенно потому что в исследование были
включены пациенты с хорошей реакцией на лекарства. Ведь многие пациенты с ГЭРБ отрицательно реагируют на ИПН.
Адекватная диагностика функций – с манометром и 24-часовым
измерением рН (дополнительно с импедансометрией) – должна
быть в дальнейшем основой при решении выбора терапии, что
также требуется руководящими положениями [29], особенно когда
все указывает на необходимость антирефлюксной хирургии. Такие
решения лучше всего принимать с междисциплинарного согласия –
между гастроэнтерологией и хирургией. Кроме того, при выборе
лечения важную роль играет тяжесть страданий пациента.
В любом случае – даже учитывая антирефлюксную терапию –
за новыми данными по ИПН ведутся наблюдения. Возможно, уже
имеет смысл при назначении ИПН быть осторожным – избегать
ненужных предписаний и обращать внимание на медикаментозное взаимодействие. До сих пор прием ИПН, особенно долгосрочный, показывал неизвестные риски, в то время как против
краткосрочного и временного приема находится меньше возражений (за исключением риска инфекций, обусловленных ИПН,
которые могут возникнуть даже при краткосрочном приеме).
Даже если у молодых пациентов с ГЭРБ, который необходимо
лечить, от длительной терапии с ИПН, в основном, не ожидают
никаких значительных проблем, необходимо принимать во внимание, что во многих случаях речь может идти о приеме лекарств
на протяжении всей жизни. В течение жизни даже у молодых
пациентов с рефлюксной болезнью могут появиться риски возникновения осложнений при побочных действиях ИПН при длительном лечении (пневмония, диарея, ассоциированная
с С.difficile, сердечно-сосудистые расстройства из-за медикаментозного взаимодействия и др.).
Даже с молодыми пациентами нужно уже рассчитывать, не
возникнет ли из-за лапароскопической фундапликации риск
длительной терапии ИПН.
Учитывая индивидуальное решение пациентов, которые заговаривают о ИПН, касательно «оперативной или медикаментозной» терапии, необходимо принимать во внимание вновь открытые
риски ИПН.
Заключение
Опубликованные за прошедшие годы данные показали, что
прием ИПН может быть связан со следующими побочными действиями:
• повышенная частота переломов тазобедренного сустава,
предплечья, позвоночника и других частей тела, связанных
с остеопорозом;
43
LU_09_2011_2.indd 43
03.11.2011 15:46:15
неврологія • кардіологія
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
повышенная частота диареи, ассоциированной
с С.difficile (CDAD);
повышенная частота внутрибольничной («hospital-acquired»)
и внебольничной («community-acquired») пневмонии;
медикаментозное взаимодействие с клопидогрелем с повышенной частотой сердечно-сосудистых расстройств;
медикаментозное взаимодействие с аспирином с повышенной частотой сердечно-сосудистых расстройств;
интерстициальный нефрит;
нарушение обмена минералов и витаминов (например,
витамина В12);
опасная гипомагниемия, устойчивая к лечению;
известные до сегодняшнего дня медикаментозные взаимодействия со многими другими медикаментами (дигоксином,
кетоконазолом, бензодиазепином, кумарином и т.д.);
возможная связь со злокачественным развитием/возникновением рака;
запуск симптомов «отмены» и рефлюкса после прекращения приема и возникновение формы зависимости.
№9 (155) / 2011
P
Вывод для практики
На основании ранних описаний многих различных серьезных
побочных действий ИПН все более попадают под критическую
оценку. Эти побочные эффекты предоставляют новые аргументы
для критического описания долгосрочного медикаментозного
лечения с ИПН. Кроме того, эти новые данные должны учитывать
лапароскопическую фундопликацию, что в свете данного исследования в дальнейшем должно приобрести большое значение.
Конфликт интересов
Автор, ответственный за написание статьи, указывает, что
конфликта интересов не возникло.
Список литературы находится в редакции.
Подготовлено редакцией журнала «Ліки України»
по материалам, предоставленным компанией «Рихтер Гедеон»
44
LU_09_2011_2.indd 44
03.11.2011 15:46:16
Модератор:
кафедра
терапії
ХМАПО
Лекції, огляди, новини
Дистанційне навчання
фах – терапія
випуск 3/2011
За підтримки Представництва Abbott в Україні
45
LU_09_2011_2.indd 45
03.11.2011 15:46:16