ОСТОРОЖНО – МЕТАДОН!!! (ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ
реклама
http://www.narkotiki.ru:80/ecolumn_6420.html ОСТОРОЖНО – МЕТАДОН!!! (ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ МЕТАДОНОВАЯ ТЕРАПИЯ В "ПРОГРАММАХ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА") Составители: 1. Иеромонах Анатолий (Берестов) – руководитель Душепопечительского Православного центра (ДПЦ) святого праведного Иоанна Кронштадтского, доктор медицинских наук, профессор; 2. Шевцова Юлия Бронюсовна – к.м.н., врач психиатр-нарколог, старший научный сотрудник отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ ССП) имени В.П.Сербского; 3. Каклюгин Николай Владимирович - врач-эпидемиолог, клинический ординатор отделения терапии больных наркоманией и алкоголизмом ГНЦ ССП имени В.П. Сербского, сотрудник ДПЦ святого праведного Иоанна Кронштадтского. Прежде чем говорить о программах заместительной терапии (в том числе метадоновой), столь активно проталкиваемых сегодня всеми возможными путями в наркологическую практику стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, cначала вкратце опишем общую позицию сторонников всего многообразия так называемых «Программ снижения вреда», а также историю становления целой сети неправительственных общественных организаций, которые упорно стараются под теми или иными предлогами внедрить эти идеи в современную наркологию по всему миру. Именно они явились предвестником появления слова «метадон», ныне для многих здравомыслящих специалистов ставшего синонимом слова «безнадёжность». Часть материалов взята из работ, размещённых на Интернетресурсах благотворительного фонда «Колодец», Всероссийской Сети Снижения Вреда, института «Открытое общество – Open Society», «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West - AFEW), которые в настоящее время являются самыми активными источниками и распространителями информации в поддержку вышеупомянутых инициатив. «История движения снижения вреда берёт своё начало в середине 80-х годов и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в Соединённых Штатах Америки (США), Западной Европе и других странах». В середине 80-х годов в Великобритании, Австралии, Германии, Швейцарии, Нидерландах, Канаде и ряде других стран начали работу национальные программы обмена шприцев и помощи потребителям наркотиков, получившие государственную поддержку и финансирование. В связи с угрозой эпидемии ВИЧ-инфекции, в этих странах появилась потребность разработать различные модели программ, которые были бы привлекательны для потребителей наркотиков, и отвечали бы на их реальные нужды. Созданные на этой основе службы получили общее название «Программы снижения вреда». Со временем были выработаны базисные принципы программ снижения вреда: 1) Немедицинское использование психоактивных веществ – неизбежное явление в любом обществе, которое имеет доступ к ним. Политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической (?!) идее о том, что немедицинское потребление наркотиков можно прекратить. 2) Немедицинское потребление наркотиков неизбежно вызывает социальный и индивидуальный вред. Политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической идее о том, что все потребители наркотиков будут всегда употреблять наркотики более безопасно. 3) Политика в отношении наркотиков должна быть прагматичной. Она должна оцениваться на основе актуальных последствий, а не на символически правильных или неправильных посланиях. 4) Потребители наркотиков – интегральная часть общества. Стало быть, для защиты здоровья всего общества необходима защита здоровья потребителей наркотиков, а для этого необходимо интегрировать потребителей в общество, а не пытаться изолироваться от них [39]». Мы не будем комментировать вышеизложенные положения, судите сами. Это просто маленький экскурс в историю зарождения и развития «Программ снижения вреда». Далее сторонники вышеозначенных принципов на основании того факта, что потребление наркотиков наносит индивидуальный и социальный ущерб через различные механизмы, пришли к выводу, что программы воздействия необходимо адресовать по различным направлениям. Эти воздействия содержат в себе программы оздоровления (включая лечение наркозависимости, как они его понимают) для нынешних потребителей наркотиков; снижение числа лиц, склонных к потреблению, и, в особенности, помощь потребителям в переключении на более безопасные способы приёма наркотиков. Ведь не всегда требуется снижение немедицинского потребления наркотиков для снижения наносимого вреда. Такое, по меньшей мере, странное для нашего мировоззрения заключение было взято за основу функционирования «Программ снижения вреда» во всём мире. Их внедрение привело к переориентации в направлении работы наркологических служб многих стран Запада. Основным принципом их работы стала ориентация на непосредственные нужды потребителей наркотиков, сотрудничество и взаимодействие с представителями этой группы. Самый мощный отпор программы снижения вреда встретили в США, поскольку данное государство является идеологической родиной жёсткой репрессивной политики по отношению к незаконному обороту психоактивных веществ, экспансированной на другие страны мира и известной под названием «Война против наркотиков» («War on Drugs»). Развитие «Программ снижения вреда» в этой стране было очень сложным, многие из тех людей, которые начинали в Америке программы обмена шприцев, подвергались арестам и гонениям со стороны властей различных штатов. В 1985 году отделом наркологических служб штата Нью-Йорк (New York State Division of Substance Abuse Services) было проведено совещание по поводу возросшего количества случаев СПИДа, связанного с употреблением инъекционных наркотиков. Эта группа возродила деятельность организации ADAPT (Ассоциация профилактики и лечения наркозависимости), которая к тому времени уже фактически прекратила своё существование, её деятельность ограничивалась проведением 2 кампаний за права бывших наркоманов на получение работы и отмены заведенных на них уголовных дел. Новая организация ADAPT сосредоточила круг своих интересов в области проблем ВИЧ/СПИДа и защиты прав потребителей наркотиков и начала проведение программ аутрич, обучающих потребителей дезинфицированию инструментария хлорсодержащим раствором с целью избежать инфицирования ВИЧ. Также программа отстаивала необходимость внедрения программ обмена и раздачи шприцев. Столкнувшись с сопротивлением со стороны департамента здравоохранения штата, программа заявила о том, что начнёт раздачу шприцев. Участникам программы угрожали тем, что их лишат лицензий на профессиональную деятельность. Но под давлением общественного мнения, департамент был вынужден поддержать экспериментальный проект обмена шприцев. В конце 80-х в связи с необходимостью обеспечения стерильным инструментарием в некоторых городах США была начата работа нелегальных программ обмена шприцев. В 1992 году Департамент Здравоохранения штата Нью-Йорк выпустил исключения из общего законодательства, официально подтвердивших легальный статус пяти программам обмена шприцев, осуществляемых общественными организациями в городе Нью-Йорк. К тому времени (конец 80-х) на Гавайях уже работал пункт обмена шприцев, а в начале 1980-х годов официально открылись пункты в Тахоме и Сан-Франциско. По мере открытия в США программ обмена игл, работающих нелегально и легально де-факто, образовалась «Сеть пунктов обмена шприцев Северной Америки». В начале 90-х годов минувшего века, после разрушения «железного занавеса», проблема эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции стала актуальна для стран Восточной Европы, а также для всех государств, расположенных на территории бывшего Советского Союза. Начиная с 1996 года, в России был зафиксирован процесс распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. В 2003 году общее число инфицированных в стране превысило 256 тысяч. Среди вновь зарегистрированных около 76% составляли потребители наркотиков, при этом около 70-80% ВИЧ-инфицированных были людьми молодого возраста от 15 до 29 лет. Размах эпидемии ВИЧ-инфекции обусловлен тем, что парентеральное употребление ПАВ не ограничивается реализацией исключительно гемоконтактного пути передачи, а открывает дорогу и двум другим – половому и вертикальному – от матери к плоду. Первый проект «снижения вреда» начал осуществляться в России в 1996 году в городе Ярославль. Он финансировался «Международной программой развития снижения вреда» (IHRD), в нём принимал участие Институт «Открытое общество» (OSI). В 1997 году в Санкт-Петербурге был открыт первый мобильный пункт обмена шприцев (Автобус). Проект был поддержан международной организацией «Врачи Мира» (MDM) в сотрудничестве с местной общественной организацией «Возвращение» и финансировался программой Lien, TA S IS и MDM [20]. В том же году в России началась реализация комплексной программы «Профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков». Программа была разработана и реализована Институтом Открытое Общество (Фонд Сороса), Международной программой снижения вреда ИОО - Нью Йорк, Министерством Здравоохранения Российской Федерации, международными организациями Врачи без границ - Голландия и Врачи мира (Франция), а также экспертами из германской общественной организации «Interactive Drogenhilfe» и Университета Коннектикута (США). В основу программы лёг подход снижения вреда – это прагматичный подход к проблеме потребления наркотиков, ориентированный на решение конкретных задач медицинского и социального характера. 3 В основном, региональные программы осуществляются на базе СПИД-центров, а также неправительственными организациями в тесном сотрудничестве с Центрами СПИД, наркологическими и инфекционными больницами, а также другими медицинскими организациями. Финансирование этих программ производится частично из местного (городского или областного) бюджета, и частично различными международными организациями и фондами. В России сегодня работают более 80 программ снижения вреда, основными направлениями деятельности которых является аутрич-работа и обмен шприцев. Аутрич-работа – это донесение профилактической информации до потребителей наркотиков (или до других закрытых социальных групп) в тех местах, где они обычно собираются, проводят время. Этими местами могут быть точки продажи наркотиков в городе, наркопритоны, квартиры потребителей, учебные заведения, наркологические или инфекционные больницы. Аутрич-работа может сопровождаться консультированием по различным медицинским, социальным и правовым вопросам, распространением брошюр, профилактических материалов (презервативов, спиртовых салфеток, стерильной воды для инъекций, дезинфицирующих средств, витаминов и пр.), выдачей направлений в различные медицинские и социальные учреждения. Программы обмена игл и шприцев – это профилактические программы, обеспечивающие простой доступ к стерильным иглам и шприцам для потребителей инъекционных наркотиков. В них потребители могут обменивать использованное инъекционное оборудование на новое. Обмен шприцев сопровождается консультированием по вопросам поддержания здоровья и снижения вреда от потребления наркотиков. То есть одновременно с этим происходит, в частности, вовлечение наркозависимой молодёжи в программы так называемой «заместительной (поддерживающей) терапии» различными официально выдаваемыми наркотическими веществами (см. ниже). Помимо потребителей наркотиков, проекты снижения вреда работают и с другими группами, подверженнными высокому риску инфицирования ВИЧ, например: Секс-работники. В настоящее время 25 проектов проводят профилактическую работу среди секс-работников, поскольку данная целевая группа особо подвержена риску, учитывая продолжающийся рост полового пути передачи ВИЧ в стране. Заключённые. По информации идеологов проектов снижения вреда ВИЧ-инфекция представляет серьёзную проблему для росийской уголовно-исправительной системы. В 2002 году у 37 000 осужденных была выявлена ВИЧ-инфекция. Для оказания помощи администрациям системы УИН на местах, было поддержано 6 дополнительных проектов по профилактике ВИЧ-инфекции в пенитенциарной системе. Дети. Пилотный проект «Дети улиц», реализуемый санкт-петербургской организацией «Гуманитарное действие», направлен на работу с особо уязвимой группой - бездомными детьми и подростками. Ещё одно направление «Программ снижения вреда» – адвокация. Деятельность 9 адвокативных проектов, реализуемых с 2003 года на российской земле, носит разнообразный характер, но направлена в конечном счёте на обеспечение поддержки снижению вреда со стороны властных структур и широкой общественности. По большому счёту, это выглядит, 4 как продвижение некоего товара. В данном случае им является широкий спектр услуг для наркозависимого населения, включающих в себя, естественно, и программы заместительной терапии (о них чуть ниже). Создаётся такое ощущение, что некоторые международные организации пытаются всеми силами помочь человеку, страдающему наркоманией, оставаться таковым на протяжении максимально возможного длительного времени, ставя при этом акцент прежде всего на экономическом эффекте для общества, но не на реальной помощи больному человеку, в любом случае желающему в итоге полностью освободиться от зависимости. Однако эти самые фонды и организации стараются не упоминать об отдалённых последствиях таких действий для государств, принимающих их «помощь», и продолжают молча отрабатывать вложенные в них деньги. Следует отметить, что часто представители организаций, являющихся сторонниками «Программ снижения вреда», ссылаются на некие криминологические исследования, проводившиеся за последние тридцать с лишним лет, которые подтверждают, что смягчение законодательства в отношении потребления наркотиков не способствует росту потребления наркотиков, а применение суровых мер наказания не предотвращает распространения нелегальных наркотиков. А вот это уже – чудовищная ложь, по крайней мере, для нашей страны. Мы, к сожалению, уже успели убедиться в обратном, поплатившись за это, как минимум, десятками тысяч жизней наших сограждан. Вспомним, к примеру, печально известное Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2004 года № 231 «Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей статей 228, 2281 и 229 Уголовного Кодекса Российской Федерации». После вступления его в силу буквально за первые несколько месяцев по России в среднем в 5-6 раз выросло количество смертей от передозировок. Кроме того, был зафиксирован рост распространённости заболеваемости наркоманией по стране. И это лишь официальная статистика. Трудно представить, сколько юных судеб было переломано только одним до конца необдуманным законодательным актом. А тогда именно представители некоторых общественных организаций, принимавших участие в лоббировании того самого постановления, праздновали победу над столь негуманным, по их мнению, законодательством. Многие из них до сих пор принимают участие в так называемой «правозащитной» деятельности, в том числе и в реализации «Программ снижения вреда» на территории Российской Федерации. Интересный факт. «Официальную раздачу шприцов (именно с неё начинается внедрение программ заместительной (поддерживающей) терапии в большинстве стран), какими бы причинами она не оправдывалась, следует рассматривать как косвенный вариант легализации немедицинского потребления наркотических средств. Пусть наркоман продолжает употребление, пока не умрёт» [5], - это слова академика Э.А.Бабаяна, председателя Постоянного комитета по контролю за наркотиками (ПККН), столь нелюбимого сторонниками распространения «Программ снижения вреда» в нашей стране. Потому что именно он является одним из главных их оппонентов, сдерживающим нашествие подобных сомнительных инициатив на территорию Российской Федерации. Ещё один компонент снижения вреда, получивший благодаря мощному лоббированию, распространение практически во всём мире, в том числе в странах бывшего Советского Союза – программы заместительной терапии. Программы заместительной терапии (ЗТ) направлены на то, чтобы человека, зависимого от незаконных наркотиков (главным образом, героина и других опиатов), перевести на употребление заместительных (также наркотических) препаратов. Если человек не может 5 или не хочет перестать употреблять наркотики и избавиться от наркотической зависимости, ему предоставляется возможность употреблять препараты того же ряда, но под контролем врача. Несмотря на то, что зависимость у человека сохраняется, сокращается риск заражения ВИЧ-инфекцией (по крайней мере, так утверждают адепты этих программ). Приверженцы идей заместительной терапии говорят о значительном снижении распространения ВИЧ/СПИД и других сопутствующих наркомании социально значимых болезней именно благодаря внедрению подобных программ в регионах с высокой степенью инфицирования столь неблагоприятными для общества заболеваниями. Кроме того, они продолжают утверждать, что заместительные препараты не наносят вреда здоровью потребителя. На самом деле всё обстоит совсем иначе. По всем этим вопросам заинтересованные лица или постоянно что-то недоговаривают, или просто открыто и нагло обманывают общественность. Но об этом чуть ниже. Далее процитируем описание приблизительных условий, удовлетворяющих образу участника программы заместительной терапии: «До настоящего времени у специалистов, занимающихся данным вопросом в разных странах мира нет согласия в том, в каких ситуациях показана заместительная терапия. Часть специалистов склонна рекомендовать её только пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, другие – всем больным с зависимостью от опиоидов. В большинстве стран приняты следующие показания к заместительной терапии. - установлен диагноз зависимости от опиоидов; - пациент употребляет опиоиды инъекционным путём несколько лет; - в анамнезе есть безуспешные попытки (две и более) лечения, ориентированного на воздержание от наркотиков; - пациент старше 18 лет. Эти показания базируются не столько на научных данных, сколько на консенсусе специалистов, занимающихся данным вопросом. Во многих странах врачи имеют право назначить заместительную терапию независимо от сроков употребления наркотиков и попыток лечения. Такой подход реализован в настоящее время в Германии. При наличии хронического гепатита В или С, а также ВИЧ-инфекции применение заместительной терапии рекомендуется в большинстве методических рекомендаций независимо от сроков употребления наркотика, возраста пациента и наличия попыток лечения. Опиатная зависимость у беременных служит показанием к назначению метадона или бупренорфина на весь срок беременности и на срок до 6 месяцев после родов. При полинаркомании вопрос о назначении заместительной терапии решается в индивидуальном порядке. Если у пациента имеется опиоидная зависимость, то и в этом случае ему показано заместительное лечение. Основная проблема состоит в том, что это лечение само по себе обычно не влияет на употребление других психоактивных веществ. Таким больным необходимо проведение частичной детоксификации в условиях стационара, активная психофармакотерапия (антидепрессанты, нормотимики, нейролептики) и психотерапия сопутствующих психических расстройств [1,61,62].» 6 На сегодняшний день в России программы заместительной терапии не проводятся из-за особенностей российского законодательства. Однако на измученную всяческими экспериментами Россию всё же постепенно, шаг за шагом, надвигается очередная смертельная опасность – метадон. Причём чрезвычайно настойчивое продвижение на российскую территорию со стороны Запада этого наркотика, громко декларируемого некоторыми заинтересованными лицами как «эффективное средство для снижения наркомании и сопутствующих ей инфекционных заболеваний», происходит несмотря на то, что ведущие российские наркологи неоднократно однозначно давали им крайне отрицательную оценку. В странах Запада, несмотря на оплаченные монологи представителей некоторых крупных фармацевтических корпораций, «метадоновые программы» подходят к своему логическому завершению, волна энтузиазма врачей и общественных деятелей по поводу их эффективности там уже спала. У нас же, в связи с наличием в стране активных общественных, государственных и религиозных организаций, сотрудников различных специализированных научных центров, переживающих за дальнейшую судьбу своего Отечества, а также прозападно ориентированных международных институтов и их придатков в лице некоторых известных «правозащитников», споры о необходимости или невозможности применения заместительной метадоновой терапии (ЗМТ) не утихают до сих пор. По мнению многих специалистов, главным и безусловным недостатком метадоновой стратегии и том виде, в каком она существует за рубежом, является неоправданно расширенное применение метадона. На сегодняшний день, в связи с прошедшей за последнее время серией научных конференций, посвящённых в том числе и данной проблематике, приходится говорить о вновь возникшей чрезвычайно опасной тенденции к возможности широкого распространения в России так называемых «программ снижения вреда», в том числе ЗМТ. На самом деле, принятую в Европе и в США систему «поддержания» наркоманов (как известно, она в корне отличается от поддерживающей терапии, принятой в СНГ) следует считать маскированной легализацией. При этой системе наркоману дают привычный для него наркотик, которым он злоупотребляет, но в меньших дозах. Таким образом восхваляется «контролируемый» вариант приёма наркотических средств [3]. Теперь давайте немного углубимся в историю вопроса… ИСТОРИЯ ВОПРОСА Слово «opion» имеет греческое происхождение и в переводе обозначает растительный сок. Действие продуктов мака связано с содержащимися в них алкалоидами, которых насчитывается от 25 до 90. В европейской медицине производные мака и опиума называли narcotica вследствие их выраженного снотворного действия и способности изменять психическое состояние («narcosis» в переводе с греческого языка означает сон или оцепенение). Случаи употребления опиатов уходят своими корнями глубоко в прошлое. Растение мак, из которого их получают, пришло к нам из Месопотамии. Его знали в Малой Азии, Египте, Греции и других древних странах. Письменные документы, подтверждающие использование мака в лечебных целях, известны ещё в VII веке до нашей эры. Некоторые врачи древности (Гиппократ, Плиний, Вергилий, Теофраст) уже в V-IV веках предостерегали от опасного действия мака как лекарства, имеющего различные названия: «мекоикон», «диакодон», «тебакиум» и прочие. Как это ни странно, но опасное свойство опиума способствовать 7 развитию зависимости не было описано вплоть до конца XIX века, хотя первые предостережения об этом факте появляются между V и VII веками до нашей эры. Одним из первых европейских врачей, использовавших опиум в облегчении боли и страданий своих пациентов был Томас Сиднехам, писавший в 1680 году: «Среди лекарств, которые Всемогущий Бог предоставил людям, ни одно не является таким универсальным и эффективным, как опиум». Ещё столетие он оставался таковым, несмотря на то, что был широко доступен в форме лауданума, различных напитков и множества мощных медикаментов. Он почти всегда применялся энтерально (внутрь через рот) и использовался главным образом в медицинских целях, гораздо реже его курили. В течение следующего, XIX-го, столетия было сделано множество открытий, которые поставили перед западным обществом проблему зависимости от опиума. Удовольствия, связанные с употреблением опия, стали известны широкой публике в связи с книгой английского поэта Томаса де Куинси «Исповедь человека, употребляющего опиум», которая превозносила действие опиума и включала несколько, ставших известными, цитат, например, эту: «...ты владеешь ключами от рая, о, неуловимый и всемогущий опиум!». На Западе не сразу поняли, что энтеральное (пероральное) употребление опиума вызывает такую же зависимость, как и курение его, но по мере того, как употребление опиума, сопровождающееся книгами, подобными книге де Куинси, распространялось всё шире, опиум уже не рассматривался как лекарственное средство. Новые открытия в фармакологии прибавили проблем. В 1804 году немецкий фармацевт Сертюрнер (F. Serturner) выделил из опиума препарат морфий, который в десятки раз сильнее опиума-сырца. Он был так впечатлён блаженным сонливым состоянием, которое тот вызывал, что назвал его по имени греческого бога сна Морфия. В 1832 году был выделен кодеин. Сначала французская Академия Наук предложила использовать морфий как наиболее эффективное средство для лечения алкоголизма, чуть позже для этих же целей стали употреблять и кодеин. Эту идею подхватили в других странах Старого Света. И действительно, алкоголик, начиная принимать морфий (кодеин), утрачивал всякий интерес к любому алкогольному напитку, но вырваться из плена болезненного пристрастия к морфию (кодеину) уже не мог. В итоге у пациентов это приводило к замене одной зависимости на другую, ещё большую. Кодеин использовался при кашле и состояниях «нервности» (входил в пропись микстуры Бехтерева), морфий – как анальгетик, при болевом шоке, при психическом возбуждении, а также бессоннице. Почти в тоже время морфий впервые попробовали применять для лечения наркоманов с опиумной зависимостью. Таким образом, из изначально благих побуждений было создано новое поколение наркоманов. Опасность быстрого развития привыкания к приёму чистых алкалоидов опия резко возросла с изобретением метода впрыскивания (injectio) лекарственных препаратов эдинбургским доктором А. Вудом в 1853 году. Чуть позже Правац усовершенствовал прибор для парентерального (через кровь) введения лекарственных веществ. Так появился шприц для инъекций. Морфинизм развивался чрезвычайно быстро на протяжении всего XIX века, и в первой половине XX века, что в большей степени было связано с ведением на тот момент практически повсеместно широкомасштабных военных действий. Раненым в госпиталях для облегчения боли очень часто давали морфий. Подкожно вводимый, обладая быстрым и сильным обезболивающим действием, он становится главным средством при лечении тяжёлых ранений. Первыми жертвами медицинского прогресса стали солдаты, получившие ранения во время гражданской войны в США (1863-1865 г.г.) и во время франко-прусской войны в Европе (1870 г.) Однако отвыкание от морфина становится более трудным, чем излечение от раны. Появляющуюся вследствие этого зависимость стали называть морфиномания, или «военная (солдатская) болезнь». Уже в 80-е годы XIX века болезненное 8 пристрастие к инъекциям морфия было хорошо известно в странах Европы и Соединённых Штатах Америки, а морфинисты стали вполне обычным явлением в цивилизованных странах. Так возникла новая острая социальная и медицинская проблема – наркомания. Как бы то ни было, смеси алкоголя и производных опиума являлись на тот момент официальными средствами лечения, при длительном употреблении часто способствуя развитию у пациентов тяжелейших полинаркоманий. В 1862 году немецкие химики из листьев кустарника Erythroxylon coca, привезённого путешественниками из Перу, выделили алкалоид, названный ими кокаином. Известное от этнографов и быстро обнаруженное при передозировках общестимулирующее действие кокаина не вызвало опасений: ведь он не обладал, как алкоголь, опиаты и гашиш, успокаивающим действием [37]. В конце XIX века, сначала в США, а затем в Европе, некоторым представителям либерального движения в психиатрии, в том числе всем известному Зигмунду Фрейду пришла в голову идея лечить с помощью кокаина большинство из известных на тот момент нервно-психических расстройств, включая алкоголизм и зависимость от морфия. Испробовав кокаин лично, Фрейд рекомендовал его, помимо вышеуказанных случаев, применять при болях в желудке и при астме [35,37]. В итоге столь «плодотворной» работы он сам стал кокаинзависимым человеком, заодно «подсадив» на эту страшную отраву значительное количество людей. Один из его лучших друзей закончил свою жизнь в психиатрической лечебнице, став очередной жертвой фатальной врачебной ошибки, принявшей яд за лекарство… Начиная с 1886 года, мировая пресса сообщает о распространении случаев кокаинизма среди населения «развитых» стран Запада. Первая повальная волна увлечения новым наркотиком охватила Европу в Первую мировую войну, вначале поразив воюющие армии, в первую очередь лётчиков – представителей наиболее рискованной в те времена профессии, требующей особой отваги и стойкости духа. Предупреждения врачей вызвали непродолжительное снижение случаев употребления кокаина. В 20-х годах XX века в Европе, Америке, Азии кокаинизм вновь начал набирать обороты. В большей степени это стало возможным благодаря уже налаженному массовому производству синтетического кокаина некоторыми немецкими фармацевтическими компаниями [37,45]. Так провалилась очередная попытка лечения наркотической (алкогольной) зависимости с помощью другого, некогда казавшегося менее вредным, наркотического вещества. В 1874 год английский химик Адлер (C.R.Adler) синтезировал новое вещество, по своим эффектам значительно превосходящее морфин. До 1890 года было проведено несколько исследований по изучению его свойств, в том числе и на людях. В 1898 году немецкий учёный-исследователь, фармацевт Генрих Дрессер (H.Dresser) заново открыл это химическое соединение, назвав синтезированный препарат, диацетилморфина гидрохлорид, героином. Вместе с тем он заявил, что полученное лекарственное вещество является хорошим средством от кашля, от воспаления гортани, при туберкулёзе и бронхиальной астме. Кроме того, отметил, что оно в 10 раз сильнее морфина и отличается от него, по заявлениям специалистов, отсутствием зависимости и выраженным эффектом. В этом же году фармацевтическая фирма «Bayer» ввела его на рынок как противоболевое и успокаивающее средство. Кроме того, в связи с тем, что героин по своему анальгезирующему действию превосходил морфин, его стали применять для лечения морфинистов. «Практика выписывания наркозависимым опиоидов (морфина и героина) имела место в США с 1912 до 1923 года [1,90]». Однако со временем было обнаружено, что 9 при употреблении героина формируется зависимость к нему, причём в более короткие сроки, чем от морфина. Поэтому от использования героина в лечебных целях, так же как и от иных форм заместительной терапии, отказались. В 1920 году героин изымают из больниц, а немного позже вообще из медицинской практики. Однако с того момента с огромной скоростью стал расширяться «чёрный», нелегальный рынок распространения наркотиков. Справиться со взлётом наркомании и связанной с ней преступности уже не представлялось возможным. «В 1923 году Министерством здравоохранения в Англии была создана комиссия под председательством Х. Роллестона, которая изучала ситуацию с немедицинским употреблением наркотиков. В 1926 году был опубликован её доклад, где в качестве основополагающего принципа утверждалось право врачей прописывать наркотики для лечения наркозависимости. В докладе было указано, что есть пациенты, способные вести нормальный образ жизни при приеме постоянных доз наркотика (так называемые «стабильные наркоманы»), и они имеют право на получение морфина и героина. Такая практика сохранялась в Англии до конца 50-х годов, при этом героин и морфин для инъекционного употребления назначали врачи общей практики, которые получили на это специальное разрешение [1].» В силу признания такого подхода неэффективным, он был исключён из английской медицины. «В СССР в двадцатые годы прошлого века наркозависимые прикреплялись к аптекам для получения инъекционных опиатов по рецепту врача» [1].» Однако в связи с бесперспективностью подобных методов в лечении зависимости от психоактивных веществ, подобная практика была прекращена. Ещё в 1889 году Крепелин (E.Kraepelin) отмечал, что «морфинизм является заболеванием высших слоёв общества», поскольку стоимость морфия тогда была очень высока. Он приводил статистические данные, свидетельствующие о том, что 75% морфинистов – это мужчины, половину из них составляли врачи. Во второй половине XX века эта ситуация начала катастрофически меняться – морфинистами становились люди самых разных сословий и профессий, но самым страшным стало то, что морфий и его аналоги распространились среди самой психологически незащищённой части населения – среди молодёжи [37,45]. Очередное «решение» этой проблемы пришло вместе с препаратом долофином (адольфином), синтезированным в 1944 году в фашистской Германии и названным так в честь Адольфа Гитлера. Страна-завоеватель тогда остро нуждалась в лекарствах, которые могли бы эффективно снимать болевой шок у раненых солдат. Но препарат не оправдал себя из-за слишком медленно нарастающего обезболивающего эффекта. После разгрома нацистов и падения Берлина английские войска изъяли методику изготовления этого вещества вместе с другими трофеями. Чуть позже, в 1954 году, название сменили на «метадон». «В Европе метадон для заместительной терапии впервые начал применять в 1967 г. шведский психиатр L.Gunne [1,90].» Чуть позже его стали достаточно широко использовать в качестве заместителя героина в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки. К примеру, в 1972 г. в США его получали около 50000 больных [40]. Но накопленный к концу 70-х годов XX века практический опыт многих врачей во всём мире показал, что использование метадона в качестве заместительной терапии больных героиновой наркоманией привело к быстрому созданию следующей новой, ещё более тяжёлой в плане дальнейшего прогноза, группы наркоманов, на этот раз зависимых от метадона [4]. Расширение программ заместительной терапии началось вместе с эпидемией ВИЧ-инфекции в 80-х и 90-х годах. Врачи стали применять больший спектр препаратов для заместительной терапии (бупренорфин, морфин, дигидрокодеин), в некоторых странах даже произошел возврат к выписыванию больным опиоидов для инъекционного применения. Благодаря усилиям фармацевтических концернов, крайне заинтересованных в получении огромных 10 сверхприбылей от продажи этого по сути своей наркотического вещества, он продолжает через созданные при их участии общественные организации распространяться по всему миру, ставя всё больше зависимых от него людей на колени. Таким образом наркотик более низкого качества и короткого действия заменяется более качественным и более сильным с пролонгированным эффектом. И всегда при открытии нового наркотического препарата исследователи были уверены в том, что он, обладая более выраженным анальгетическим эффектом, не будет вызывать зависимость или обладать какими-то серьёзными побочными эффектами. Но, как часто бывает, практика и опыт разбивают вдребезги иллюзии и самые красивые теории. ОПИУМ <- МОРФИН (КОДЕИН) <- КОКАИН <- ГЕРОИН <- МЕТАДОН <- ЧТО ДАЛЬШЕ? Страшно любопытно, каким наркотиком в дальнейшем предложат лечить метадоновую зависимость? Как мы видим, история заместительной терапии насчитывает более 100 лет, насыщенных ложными победами в борьбе с различного рода зависимостями, в итоге каждый раз оборачивающимися ещё более жестокими поражениями. Неужели человечеству суждено на протяжении всей истории становления современной цивилизации постоянно «наступать на одни и те же грабли»?… А ведь цена вопроса предельно высока – человеческие жизни! Метадоновая программа – это часть европейской стратегии снижения вреда, которую практикуют во многих странах мира в отношении так называемых внутривенных наркоманов. Многие слышали о бесплатном обмене шприцев, который включён в стратегию снижения вреда и который уже опробован во многих городах России. Но немногие знают, что это два параллельно работающих в мире способа профилактики ВИЧ-инфекции. Более чем 40-летний опыт использования программы ЗМТ за рубежом отражён в большом числе публикаций, касающихся клинического действия метадона при различных вариантах его применения, эффективности, а также побочных явлений и негативных последствий. Приходится признать тот факт, что большая часть российских специалистов в области наркологии, общественных и государственных деятелей недостаточно знакома с этим вопросом для вынесения собственного суждения, исходящего из действительно объективных данных. Настоящий обзор имеющихся на данный момент отечественных публикаций, а также статей из зарубежных специализированных литературных источников, посвящённых этому вопросу, предназначен для восполнения создавшегося дефицита достоверной информации по данному вопросу. Одновременно с этим прилагается клинический обзор наблюдений пациентов, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в связи с метадоновой или полинаркотической зависимостью на базе наркологической клиники ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского» Росздрава, а также Душепопечительского Православного Центра во имя святого праведного Иоанна Кронштадтского. Весь этот материал дополнен личными наблюдениями авторов данной работы, побывавших в разное время в некоторых странах, где проводится заместительная терапия. 11 Для введения в курс дела изначально определим основные понятия, о которых пойдёт речь в представленном Вашему вниманию материале. Психоактивные вещества (ПАВ) - это вещества, влияющие на состояние психики и тем или иным образом изменяющие её. Все сильнодействующие наркотические средства и психотропные вещества внесены в Список 1 «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», тем самым законодательно запрещены к применению в нашей стране. Их культивирование, изготовление, приобретение, хранение, перевозка и сбыт караются, согласно статьям 228-233 Уголовного кодекса Российской Федерации, лишением свободы на срок до пятнадцати лет в зависимости от тяжести совершённого преступления [34]. Опасность ПАВ заключается в том, что при их употреблении постепенно формируется привычка к вызываемому ими изменённому состоянию сознания, способность испытывать в состоянии интоксикации (то есть одурманивания или опьянения) комфорт и различные приятные и необычные переживания, по прошествии определённого времени (в зависимости от вида употребляемого вещества) формируется психическая, а затем и физическая зависимость. Психическая зависимость - это навязчивые (неотступные) мысли об употреблении ПАВ, красочные и эмоционально насыщенные воспоминания об этом моменте, упорное стремление употребить данное вещество с целью изменения своего текущего психического состояния. В трезвом же состоянии такой человек уже не в состоянии долго пребывать в силу сильного психического дискомфорта. Физическая зависимость – это комплекс определённых симптомов, то есть нарушений функционирования органов и систем организма, возникающих у больных наркоманией, постоянно употребляющих то или иное ПАВ. При употреблении наркотиков опийной группы (опиатов), например, героина, психическая зависимость формируется после нескольких первых проб, а физическая – до двух-трёх недель регулярного употребления. Психическая зависимость отличается стойкостью влечения к наркотику, одновременно с яркостью воспоминаний и «громкостью» мыслей, невозможностью сопротивляться желанию немедленно употребить данное вещество. Физическая зависимость проявляется совокупностью специфических расстройств деятельности организма, а именно: слёзо- и слюнотечением, заложенностью носа и чиханием, насильственной зевотой, чередующимися ощущениями озноба и жара, бессонницей, мучительными болями в мышцах и суставах (это называется абстинентным синдромом или синдромом отмены). Всё вышеперечисленное сопровождается выраженным, очень интенсивным стремлением немедленно ввести очередную дозу наркотика, которая полностью и немедленно снимет эти тягостные расстройства. Таким образом, даже при непродолжительном применении опиатов человек молниеносно попадает в круг, из которого очень тяжело вырваться. Постоянно требуемая для удовлетворительного состояния доза наркотика стоит немалых денег, для добывания которых больной наркоманией зачастую идёт на криминальные действия. Практически все наркоманы или воруют, участвуют в грабежах и афёрах, или тянут деньги с родителей, продают вещи из родного дома, или занимаются проституцией, или участвуют в распространении наркотиков, получая за это свою «дозу». При такой асоциальной и антисоциальной деятельности, естественным образом развивается социальная, нравственная, интеллектуальная деградация личности. Закономерным итогом подобных процессов является смерть либо от крайнего истощения нервной системы, выраженных изменений сердечнососудистой и других систем, либо от передозировки наркотическим препаратом или сопутствующими токсическими продуктами. Кроме всего прочего, через один шприц при 12 осутствии других возможных вариантов вводят наркотик внутривенно несколько человек, что рано или поздно приводит к заражению вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, в ряде случаев сифилисом. ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ НАРКОМАНИЙ И ЗМТ МЕДИЦИНСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Переходя к освещению современных лечебных подходов в наркологии, следует отметить, что «роль медицинских методов в борьбе со злоупотреблением ПАВ не следует ни преувеличивать, ни приуменьшать. Как уже неоднократно отмечалось, наркомания является, в первую очередь, духовной, а не физической болезнью. Поэтому только медицинскими средствами задачу прекращения пациентом приёма ПАВ решить на сегодняшний день не представляется возможным [16].» Эффективность противорецидивной (превентивной) терапии наркоманий во многом определяет их дальнейший прогноз, в том числе и патологических состояний, связанных с зависимостью от опиатов. В настоящее время превентивная терапия подразумевает 3 основных фармакологических подхода: 1) В организме каждого человека существуют нейромедиаторы, обеспечивающие передачу нервных импульсов в синапсах головного мозга. Оказалось, что в периоды повышения активности нейромедиаторов возрастает интенсивность патологического влечения к ПАВ и наоборот. В соответствии с этим возникла идея с помощью антагонистов (веществ противоположного действия) нейромедиаторов снижать активность этих эндогенных субстанций и таким образом купировать (устранять) влечение к веществам. Был испытан ряд антагонистов нейромедиаторов, но ни один из них не оказался, к сожалению, настолько эффективным, с высокой степенью достоверности самостоятельно обеспечивая воздержание пациента от приёма ПАВ (речь идёт о достижении не каких-либо промежуточных целей, а именно полного отказа от них)… [14]. Предпочтительными для долгосрочных программ являются препараты налтрексона (налоксона), не вызывающие привыкания и зависимости. Процедуры ускорения опиоидной детоксикации с помощью этих препаратов были разработаны в 80-х годах прошлого века [12]. Налтрексон представляет собой полный (не обладающий, в отличие от налоксона, внутренней агонистической, сходной по действию, активностью) антагонист опиатных рецепторов. Он блокирует все центральные фармакологические эффекты опиоидов-агонистов, то есть подобных опиуму веществ, тем самым, предупреждая типичное наркотическое действие в случае незапланированного приёма (с целью достижения эйфории опийным наркоманом при случайном срыве), либо (реже) вызывает возникновение псевдоабстинентного статуса в результате «фармакологического конфликта» между налтрексоном и принятыми опиоидами. К числу особых свойств налтрексона относятся продолжительный период инактивации, позволяющий рекомендовать больным однократный приём суточной дозы препарата, а также хорошая переносимость и практически полное отсутствие побочных эффектов. Применение налтрексона в качестве средства базовой превентивной (противорецидивной) терапии, безусловно, может повысить эффективность существующих лечебных программ [38]. В случаях успешно проводимой терапии пациенты регулярно применяют налтрексон в течение нескольких месяцев и даже лет, сознательно избегая употребления наркотика. На сегодняшний день появились и пролонгированные (с более длительной продолжительностью действия) формы препаратов данной группы, что ещё больше повышает их эффективность [10,40,41]. 13 Многочисленные клинические исследования подтверждают тот факт, что контролируемый приём налтрексона в большинстве случаев позволяет предотвратить повторное употребление опиоидов и развитие рецидива болезни, что является основой для успешной реализации программ превентивной (противорецидивной) терапии опийной наркомании [44]. Достоверность воздержания от употребления опиоидов возрастает, если приём налтрексона контролируют родственники больных. В дальнейшем приём налтрексона позволяет улучшить психическое состояние пациентов, ускоряет спонтанную редукцию аффективных, неврозоподобных, вегетативных, психопатоподобных нарушений, стимулирует процессы соматического оздоровления, способствует снижению выраженности влечения к приёму наркотика, повышению степени личностно проработанного критического отношения к болезни, «размыванию» аддиктивных черт, облегчает включение пациентов в программы лечения и реабилитации и в итоге позволяет добиться повышения качества ремиссий. Необходимо учитывать, что большинство больных наркоманиями и токсикоманиями, даже при сформированном предпочтении опиатов, принимают для достижения эйфории психотропные препараты различных групп. Изолированный приём налтрексона может усиливать тенденцию к употреблению алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств, препаратов индийской конопли. Это требует сочетанного назначения налтрексона с нормотимиками (карбамазепином, производными вальпроевой кислоты), психотерапевтической поддержкой больного. В целом по совокупности позитивных свойств налтрексон, безусловно, может рассматриваться как средство выбора в противорецидивной терапии опиоидной зависимости. В связи с умеренным гепатотоксическим влиянием налтрексона длительный приём лекарства требует систематического лабораторного контроля содержания билирубина в крови, сывороточных трансаминаз [26]. Прямое воздействие налтрексона и подобных ему лекарственных средств на опиатные рецепторы и, следовательно, церебральную «систему вознаграждения» (reward system) позволяет использовать этот препарат при лечении и других болезней зависимости, в частности алкоголизма [38]. 2) Препаратами первого ряда для купирования основных проявлений синдрома отмены опиоидов считаются центральные альфа-2-адреномиметики – агонисты центральных адренергических рецепторов: клонидин (клофелин), метилдофа (допегит) и некоторые другие препараты этой группы (гуанфацин, лофексидин). Все они способны в разной степени ослаблять абстинентную симптоматику благодаря активирующему воздействию на пресинаптические адренорецепторы нейронов, расположенных в области «голубого пятна» (locus coeruleus), и опосредованному влиянию на функциональное состояние опиоидных рецепторов, тем самым оказывая умеренное седативное и вегетостабилизирующее действие. Также при одновременном приёме других веществ, подавляющих активность центральной нервной системы (супрессоров ЦНС) – нейролептиков, транквилизаторов и снотворных средств, средств для наркоза, усиливает их седативные эффекты. Это свойство используется как с целью усиления центральных эффектов, так и для избирательного воздействия на психопатологические проявления синдрома отмены опиоидов. Прямое влияние на абстинентные состояния позволяет добиваться с помощью клонидина купирования или, по крайней мере, смягчения симптомов такого осложнения, как острый делирий [9,10,42,44]. 3) Заместительное лечение с применением метадона (сладкий раствор для приёма внутрь). Реже используются медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы один или два раза в день), бупренорфин (сублингвальные таблетки – под язык) [31]. 14 К метадону мы вернёмся чуть позже. Близок к нему по химической структуре и фармакологическим свойствам L(лево)-альфаацетилметадон (LAAM), при хроническом приёме понижающий чувствительность к морфину и фентанилу и повышающий чувствительность к налтрексону, налорфину и налбуфину, что указывает на его агонистическую активность в отношении опиатных рецепторов и возникновение привыкания (толерантности) к назначаемым дозировкам. По показателям частоты ВИЧ-инфицирования (что в настоящее время рассматривается в качестве важнейшего критерия эффективности лечебных программ для употребляющих наркотики), а также по другим критериям лечебной эффективности терапия с использованием LAAM расценивается как сопоставимая с ЗМТ [12, 41]. Длительный период полувыведения позволял принимать препарат 3 раза в неделю. Его использование было запрещено практически повсеместно, после того, как при длительном применении был обнаружен выраженный аритмогенный эффект (удлинение интервала P-Q и провокация опасных желудочковых аритмий) [1]. Однако в некоторых штатах США всё ещё применяют LAAM с целью замещения потребления «уличных» наркотиков. В программах детоксикации и поддерживающей терапии применяется также бупренорфин (норфин), предлагающийся как альтернатива метадону. Это полусинтетический опиоид, производное опиоида тебаина. Он является частичным мю-агонистом опиатных рецепторов. Применяется в качестве средства для проведения заместительной (поддерживающей) терапии с 1978 года. Способен устранять проявления острой интоксикации за счёт своего частичного антагонистического действия, а острые проявления абстиненции (в первую очередь болевой синдром) – благодаря частичному агонистическому эффекту [13]. При использовании данного препарата (по сравнению как с метадоном, так и с героином) менее вероятно развитие состояния опиоидной передозировки, даже при одновременном приёме с другими веществами этой группы. Показано, что частота злоупотребления транквилизаторами бензодиазепинового ряда и алкоголем пациентами, принимающими бупренорфин, и участниками ЗМТ, приблизительно равна [84]. Эффективность бупренорфина аналогична эффективности метадона (в адекватных дозах) с точки зрения сокращения употребления запрещенных опиоидов и улучшения психосоциального функционирования. Терапия бупренорфином беременных женщин с опиоидной зависимостью ассоциируется с более низкой частотой возникновения неонатального синдрома отмены. Однако перспективы его использования в отечественной наркологической практике ограничены способностью препарата вызывать вторичную зависимость у предрасположенных лиц [38]. Дигидрокодеин и кодеин применялись до введения метадоновых программ в Австрии и Германии. Недостатком этих препаратов является короткий период действия и больший эйфоризирующий эффект, чем у метадона. В настоящее время они имеют весьма ограниченное применение в указанных выше странах. Контролируемые испытания их эффективности при применении заместительной терапии не проводились [1]. Наибольшее распространение из чисто медицинских подходов к лечению наркозависимости во всём мире получило применение препаратов налтрексона и метадона (последнего — только за рубежом). Поддерживающая терапия метадоном на Западе ранее позиционировалась как альтернатива лечебным программам, основанным на приёме налтрексона [41]. Однако последующие данные опровергли подобную установку. Многочисленные клинические наблюдения в 15 последние годы всё более отчётливо показывают, что метадон с течением некоторого времени употребления начинает играть для пациентов роль «собственного» наркотика – прогрессирует увеличение потребляемых доз, активизируется поиск средств, усиливающих его эйфорическое действие и тому подобное, вплоть до появления абстинентного синдрома при отмене [37]. Разновидностей заместительной метадоновой терапии довольно много, но по целям и, соответственно, по наличию или отсутствию жёсткой регламентации поведения больного их в общем можно разделить на две больших группы. «Низкопороговые» программы отличает невысокий уровень требований к пациенту для начала терапии. Грубо говоря, для получения метадона наркоману достаточно лишь выразить желание – неважно, какой у него стаж заболевания, социальный статус и мотивы. Программы с низким порогом предназначены не столько для лечения пациентов, сколько для уменьшения вреда, который они могут причинить обществу. В этих программах достаточно мягкие правила и они ставят перед собой цель, прежде всего, остановить распространение инфекций, передаваемых инъекционным путём (гепатита, ВИЧ-инфекции, сифилиса и т.п.)., а также достичь снижения уровня криминального поведения больных. «Высокопороговые» программы предназначены главным образом для снижения криминальной активности наркопотребителей, поэтому для них отбираются социально дезадаптированные личности, в основном – имеющие длительный стаж заболевания, с низким социальным статусом, представляющие определённую опасность в криминальном аспекте. Программы с высоким порогом предполагают жёсткую регламентацию поведения больного и исключение его из программы при нарушении предписанных правил. Цель такой программы – добиться полного отказа от употребления нелегальных ПАВ, социальной и профессиональной реабилитации пациентов. Психотерапия и социальная помощь является в таких программах обязательной. Также в этом случае запрещено употребление других наркотиков, в соответствии с чем осуществляется контроль за их возможным приёмом. Номинально, при проведении обоих типов программ, медики рассчитывают на излечение больных от наркотической зависимости и их постепенное возвращение в русло нормальной жизни, однако практика показывает, что наркоманы не только не излечиваются от зависимости, но и нередко совмещают приём метадона с употреблением других (в том числе запрещённых) психоактивных веществ. Метадоновые программы после относительно непродолжительного периода тщетных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов постепенно стали вызывать всё большую критику со стороны как врачей и других смежных специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от их широкого применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов, медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приёма других наркотиков) [31]. Как выяснилось, практически более чем в 50% случаев участники программ заместительной терапии совмещают приём бупренорфина, метадона или LAAM с употреблением других ПАВ, в частности опиоидов. 16 Не обращая должного внимания на все проявившиеся за прошедшее с начала использования метадона в лечебных целях время недостатки ЗМТ, в средствах массовой информации, со страниц отдельных специализированных медицинских изданий, с трибун Государственной Думы РФ, а также некоторых научных конференций всё чаще раздаются голоса, призывающие к введению в нашей стране так называемой «заместительной терапии» для лечения больных наркоманией. На протяжении более чем десяти последних лет в России то затихает, то снова разгорается дискуссия по метадоновым программам. За это время успело сформироваться метадоновое «лобби», состоящее из депутатов различного уровня, государственных чиновников, общественных деятелей. Их объединяет сугубо прагматичный материально ориентированный подход к жизненным ценностям, неуважение к национальной и культурной самобытности нашей страны, патологическая связь с некоторыми международными организациями. На каком же основании мы считаем введение в России метадоновой программы вредной и недопустимой? Постараемся обосновать наше утверждение и проанализируем ЗМТ «pro et contra» (за и против). В настоящее время подавляющее большинство специалистов во всём мире, включая Россию – наркологи, психиатры, психологи, психотерапевты, социальные педагоги, занимающиеся проблемой зависимости, свидетельствуют об абсолютной бесперспективности чисто медицинского подхода к её лечению, а также о низкой эффективности существующих реабилитационных программ (за исключением духовнорелигиозных) [8]. В силу практически полного отсутствия на сегодняшний день государственной поддержки в этом направлении, такой своего рода «вакуум» побуждает некоторых врачей внедрить в медицинскую практику ЗМТ, предполагая свободную выдачу опийным наркоманам этого наркотика и видя в этом спасение в создавшейся плачевной ситуации. Ну а те, кто столь стремительно толкает общественность к принятию такого безумного решения, бесспорно, и есть те самые лица, крайне заинтересованные получением сверхприбыли от продаж лекарственных средств, используемых в программах заместительной терапии. В их числе оказались, к великому сожалению, и некоторые так называемые «правозащитники», работающие в нашей стране, как выясняется, и на деньги Запада. К сожалению, им начинают вторить люди, слабо разбирающиеся в тонкостях организации происходящих в современном мире социально-экономических и политических процессов, вследствие малой информированности о них. Давайте попробуем разобраться, что же такое метадон и чем он отличается от других современных наркотических средств. Метадон – C21H27NO, или 6-(диметиламино)-4, 4-дифенил-З-гепранон. Синонимы: A 302, A 4624, AN 148, Avadon, Adanon, Adolan, Afluol, Algidon, Algiton, Algolisina, Algolisine, Algosyn, Algolysin, Algovetan, Algoxal, Alguidon, Altose, Amidon, Amidosan, Amilon, Bethadone, Butalgin, Cephalguine, Cotidone, Depridol, Deptadol, Diadone, Diaminon, Diamone, Dianona, Disefonin, Disipan, Disket, Dolafin, Dolamid, Dolamin, Dolaphine, Dolcsona, Dolesona, Dolofina, Dolopheptan, Dolophin, Dolorex, Dolsona, Domanid, Dorexol, Eptadol, Eptadone, Espasmoalgolisina, Fenadon, Fiseptona, Fysepton, Heptadol, Heptanol, Heptanon, Hesse, Hoechst 10820, Ketalgin, Kitalgin, Mecodin, Mefenona, Mepecton, Mephenon, Metadon, Metasedin, Methidon, Metidon, Miadona, Midadona, Miheptane, Optalguine, Palamidone, Panalgen, Parasedin, Petalgin, Phenadon, Physepton, Polymidon, Polamivet, Porfolan, Quctidina, Quotidine, Quotidon, Sedadimona, Sinalguine, Sintalgon, Sintanal, Spasmo-algolisine, Symoran, Symoron, Synthanal, Syrco, Turanone, Tussal, Tussol, Ultradon, Vestadon, Vemonil, Veronyl, Zefalgin,10820. 17 Является вторым после меперидина полностью синтетическим опиатом и, подобно другим опиатам, обладает анальгетической (противоболевой) активностью, ингибируя ноцицептивную афферентацию как на спинальном, так и на супраспинальном уровне, причём наибольший эффект проявляется в отношении болей, сопровождающихся тревогой [44]. Кроме того, препарат способен в высокой степени вызывать ощущение психического комфорта и эйфории. Обладает выраженным противокашлевым действием, вызывает гипотермию, гипергликемию и выделение антидиуретического гормона [19]. Представляя собой производное дифенилгептана, в структурном отношении существенно отличается от морфина. Однако его основные фармакологические свойства с последним сходны: он вызывает в больших дозах подавление функции дыхательного центра, оказывает выраженный седативный эффект, расслабляет гладкую мускулатуру, вызывая миоз – сужение зрачка (в меньшей степени чем морфин) и приводя к периферическому расширению сосудов, которое, в свою очередь, может способствовать развитию обморочных состояний с потерей сознания (ортостатическая гипотензия). Клинически впервые метадон изучен в 1946 году в США в госпитале Кентукки, где было установлено, что он является наркотическим анальгетиком, подобным морфину, но отличается большей продолжительностью действия, подразумевая и обезболивающий эффект, и эйфорию. Там же был использован в течение 10 дней для лечения синдрома отмены у больных опийной наркоманией. Его широкому распространению в то время препятствовало негативное отношение Федерального Бюро по наркотикам США к подобным экспериментам [19]. Идея широко применять заменитель морфия для того, чтобы позволить потребителям героина вести «более комфортное и полезное существование» зародилась в 1955 г. в стенах Медицинской академии Нью-Йорка [59]. Повторное открытие метадона как препарата для лечения опийной наркомании произошло в 60-х годах. В качестве средства выбора для заместительной терапии впервые его применили Венсан Дол (V.Dole) и Мари Нисвандер (M.Nyswander) в Соединённых Штатах Америки в 1964 г., и с тех пор эта методика стала распространяться во многих странах мира. Авторы метода исходили из собственного постулата, гласившего, что наркотическая зависимость связана с нарушением обмена и должна лечиться с помощью метадона так же, как, к примеру, гипергликемия при сахарном диабете лечится гипогликемическими средствами [58]. Вначале они провозгласили отсутствие необходимости применения других способов воздействия на симптоматику болезни, например лечения психотропными препаратами и психотерапии, так как предполагалось, что «метадон способен решать все терапевтические задачи», однако в дальнейшем по мере накопления отрицательных результатов лечения оптимизм в отношении возможностей метода в значительной степени уменьшился и терапия стала более сложной, с включением различных средств [59]. 1 мг метадона замещает действие 4 мг морфина; следовательно, 50 мг. метадона могут заменить 200 мг. героина (Maykut M.O., 1977; Wilmart S.S., Goldstein A., 1974) [12]. Производится метадон в виде микстуры 1мл/1мг, сиропа 5мл/2мг, таблеток по 5 мг и раствора для инъекций в ампулах по 1, 2, 3,5 и 5 мл 1-% раствора. Он применяется в виде рацемата (D-,L-метадон) или левовращающего изомера (L-метадон, поламидон), который в 2 раза активнее, чем рацемат [41,73]. Метадон может использоваться любым путём — перорально (per os – через рот, лат.), внутривенно, подкожно. Однако при этом наблюдается различный фармакологический эффект. Перорально применяется в виде порошка. Во избежание перераспределения метадона в сферу незаконного оборота препарат чаще 18 назначается в жидком виде, обычно в виде сладкого сиропа. В другом случае необходимая доза препарата растворяется в 50 мл апельсинового сока и выдаётся больному. Таким образом, больной ни по вкусу, ни по запаху не может определить концентрацию метадона в растворе. В жидкие формы для изменения вкуса препарата может добавляться хинин. При приёме внутрь быстро депонируется в печени и жировой ткани, откуда длительно в малых дозах поступает в кровь. Именно это свойство используется при употреблении его в качестве средства медикаментозной терапии опийных наркоманий [19]. И именно с ним связано такое высокое количество передозировок со смертельным исходом, когда участники программы на её фоне употребляли и другие опиаты. Действие метадона после однократного приёма продолжается 24 – 36 часов в отличие от героинa, который действует 6 часов. Метадон назначается обычно 1 раз в день, начальная суточная доза составляет 20-30 мг, затем её медленно поднимают до более высокого уровня. Рекомендуется, чтобы больной в начале лечения находился под наблюдением медицинских работников в течение 3-4 часов после приёма метадона. В литературе описаны смертельные исходы от передозировки при ошибочном назначении слишком больших доз метадона пациентам с низкой толерантностью к опиоидам. Благодаря своим фармакологическим свойствам получил достаточно широкое применение в анестезиологии, в частности при лечении послеоперационных болей, рассматривается как оптимальный анальгетик и для лечения хронических (например, раковых) болей. В зарубежной наркологической практике применяется, как уже было сказано выше, применяется для лечения абстинентного синдрома, возникающего при остром отнятии опиатов (opioid withdrawal), для стабилизации состояния воздержания – краткосрочная стабилизация метадоном (short-term methadone stabilisation) и в программах длительной заместительной терапии – поддерживающая терапия метадоном (methadone maintenance therapy) [41]. Одним из основных недостатков антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают к нему толерантность, то есть привыкание и затем вынуждены принимать этот препарат годами. При этом формируется клиническая картина физической зависимости от него с развитием синдрома отмены при прекращении его приёма. К антиабстинентной программе с использованием метадона примыкает методика так называемой краткосрочной метадоновой стабилизации. Она применяется в тщательно отобранных клинических случаях в отношении пациентов с устойчивой мотивацией к излечению при подготовке к включению в реабилитационные программы. Приём метадона начинается с 20 мг, затем доза постепенно повышается [41]. Следует учитывать, что возможно постоянство патологического влечения к «привычным» опиатам и желание употребить их в больших дозах, чем применяемые в терапевтических целях дозировки метадона. В связи с этим подобные явления требуют дополнительной психофармакологической коррекции. В начале курса поддерживающей амбулаторной терапии метадоном рекомендуется ежедневное посещение больными клиники, где они получают суточную дозу препарата только в жидком виде и под строгим контролем медицинского персонала.. Затем частота посещений уменьшается и составляет в среднем 2-3 раза в неделю – обычно при условии продолжительности непрерывной терапии метадоном более двух лет. 19 В другом случае врач, выдающий метадон, пытается постепенно снижать его дозировку незаметно для больного в течение достаточно длительного периода времени (в идеале 3-6 месяцев). Оптимальной доза считается тогда, когда при видимом объективном и субъективном благополучии у больного отсутствуют признаки опийного абстинентного синдрома или острой опийной интоксикации. Важную роль здесь играет наличие систематического не только врачебного наблюдения, но и лабораторного контроля. Данную методику некоторые отечественные авторы рассматривают как переходную между антиабстинентной терапией с использованием метадона и поддерживающей терапией метадоном [41]. Существуют два противоположных мнения по вопросу о вероятности использования этого препарата в наркологической практике. Защитники метадоновых программ утверждают, что возможность получения метадона позволяет привлекать наркоманов в существующие лечебно-реабилитационные программы, а информация о таких программах способствует вступлению медиков и социальных работников в контакт с ними. По их мнению, ЗМТ – решительный шаг к получению возможности контроля за больными наркоманией и к снижению вреда от незаконного употребления наркотиков. Их оппоненты, противники ЗМТ, утверждают, что использование метадона недопустимо, так как замена одного наркотика другим принципиально не решает проблем борьбы с наркоманией. Между этими противоположными мнениями находится точка зрения, что ЗМТ следует применять у безнадёжных наркоманов, с большим стажем наркотизации и у больных, которые сами изъявляют желание перейти на метадон. Приверженцы этой позиции видят главное преимущество применения метадона опять-таки в привлечении наркоманов в лечебные программы, то есть в переходе к контролируемому потреблению, как они считают, более слабых в сравнении с героином, наркотиков [21]. Метадон в качестве средства для детоксикации широко используется в Великобритании, Таиланде, Нидерландах; эпизодически – в некоторых центрах Австралии и Канады. Для долговременного лечения больных героиновой наркоманией метадон в той или иной степени используется в некоторых штатах США, в Австралии, а также в Норвегии, Италии, Голландии и других странах Западной Европы. Благодаря невероятно сильному давлению, эти программы начали работать и в странах бывшего Варшавского договора - Польше, Румынии, Словакии, Словении и некоторых других. По данным за 2005 год к программам заместительной терапии во всём мире было привлечено более 600 тысяч наркозависимых. Вмешательство определённых западных кругов, в том числе Организации Объединённых Наций в лице Управления по контролю за наркотиками и борьбе с преступностью (ныне Управление по наркотикам и преступности) «не мытьём, так катаньем» со временем вынуждало принять ЗМТ во многих странах мира. На протяжении последних пятнадцати лет такие попытки с завидным постоянством предпринимаются и в отношении России. Как ни странно, при этом абсолютно пренебрегают текстом резолюции № 2 дипломатической конференции ООН 1961 года, единогласно одобренной представителями около 100 государств (в настоящее время — более 150), в котором однозначно указывается на то, что лечение наркоманов должно происходить в свободной от наркотиков атмосфере! [5]. 20 Однако, на тот момент мощная группа защитников метадона, мотивируя тем, что ещё не накоплен опыт его применения и есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что метадон может оказаться эффективным средством против такого тяжёлого вида наркомании, как героиновая, настояли на включении метадона в список 1 строгого контроля, но не поддержали его запрещение. Спустя 8 лет на 23-й сессии ООН (1970 год) был заслушан при поддержке ВОЗ доклад Комиссии по наркотическим средствам, где по результатам научных исследований была отмечена опасность применения метода заместительной терапии и выражены сомнения в целесообразности лечения наркотической зависимости путём замены одного наркотика другим. Однако при определённом общем отрицательном отношении к выдаче этого вида наркотика больным героиновой наркоманией во многих странах продолжалось использование заместительной терапии метадоном. В настоящее время метадон (фенадон) отнесён к наркотикам опийной группы, включён в Перечень 1 Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года, а на территории нашей страны он и его промежуточные продукты входят в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, то есть запрещённых к применению. В то же время, всё больше и больше настораживает активная работа эмиссаров международных фармацевтических концернов по продвижению метадона в официальную медицинскую практику России, несмотря на наличие юридического запрета на его применение в каких бы то ни было программах [25]. Приведём здесь мнение академика Э.А.Бабаяна: »Мы уже проходили этап раздачи наркотических пайков в первое послевоенное десятилетие. Это очень удобно для медиков, но гибельно для больных, и не случайно ООН осудила подобную практику. Сейчас продолжается усиленная агитация определёнными кругами, в том числе в России, за применение метадона при лечении наркоманов. До принятия Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года сторонники «метадоновых программ» представляли это средство как изумительное лекарство, при использовании которого наркоманы больше не ищут наркотиков. Однако жизнь показала полную несостоятельность «метадоновых программ»; метадон оказался опасным наркотиком, который в списке Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года находится рядом с героином. Тогда подчёркивалось, что использование метода «наркотического пайка» фактически приостанавливает поиск эффективных методов лечения наркомании, поскольку раздавать больным наркоманией наркотики намного легче, чем их социализировать в жизни без наркотиков. Метадоновая абстиненция значительно тяжелее героиновой, поэтому несостоятельны планируемые попытки постепенного сокращения и полного прекращения «метадоновых пайков». Однако эмиссары фирм-производителей метадона делают всё возможное, чтобы создать в России рынок сбыта своей опасной продукции, и, к сожалению, находят союзников среди российских медиков, поэтому положение очень серьёзное. Беспокойство производителей метадона, которые привыкли иметь крупномасштабный, постоянный рынок сбыта, объясняется тем, что программы ЗМТ в большинстве стран, где они в своё время были активно развёрнуты, на сегодняшний день постепенно сворачиваются, а некоторые страны — постоянные потребители метадона (например, Швейцария, Австралия, Бельгия, Великобритания) переходят на выдачу наркоманам героина, поскольку применение метадона себя не оправдало. Германия заявила, что в связи с возросшим 21 количеством смертельных случаев от передозировок на фоне ЗМТ также в ближайшее время планирует перейти на раздачу героина. Таким образом становится понятно, для чего производителям метадона срочно необходим российский рынок. Эмиссары «метадоновых программ» без зазрения совести представляют у нас этот продукт как «новый шаг» в лечении наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа [6].» Часть II Часть III Часть IV СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Айзберг О.Р. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор литературы). – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004. – С.44-80. 2. Алтынбекова Г.И., Кожахметова Б.А., Россинский Ю.А. К вопросу о заместительной поддерживающей терапии метадоном. – Павлодар-Караганда, 2004. 3. Бабаян Э.А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход). - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1992. - С.58-67. 4. Бабаян Э.А. О применении метадона. - Журнал «Вопросы наркологии» № 3. - 1996. - С.4346. 5. Бабаян Э.А. К проблеме судебно-фармаконаркологической экспертизы. - «Независимый психиатрический журнал» I.- 2001.-С.22-27. 6. Бабаян Э.А. Закат метадоновых программ. - «Независимый психиатрический журнал» III.2001.-С.8-11. 7. Белогуров С.Д. Стокгольмский опыт лечебной программы с метадоновой поддержкой (использован материал брошюры «Welcome to the Stockholm Methadone Maintenance Treatment Program: Information for Clients», Karolinska Institute, 1996). – Интернет-источник. – 2006. 8. Берестов А.И. (иеромонах Анатолий) Метадон – тропинка к спасению или путь в бездну? – Москва, 2005. – 12 с. 9. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект. – Москва, 2005. – 316 с. 10. Бохан Н.А., Катков А.Л., Россинский Ю.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией. – Павлодар, республика Казахстан, 2005 – 287 с. 22 11. Васильев Т., Адажук А. Необходимость заместительной терапии в республике Молдова. – «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West – AFEW) – Кишинёв, 2001. 12. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией. Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.13-15. 13. Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин К.Э. Современные подходы к фармакотерапии наркоманий. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1995. - С.8-15. 14. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.23-25. 15. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л. Современные возможности медицины в лечении лиц, страдающих наркологическими заболеваниями. – Журнал «Наркология» №1.-2006.- С.56-60. 16. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Кулагина Н.Е., Пищикова Л.Е. Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты). – Москва , 2003 - 316 с. 17. Доклад Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 1999 год, ООН, Нью-Йорк, 2000. – С. 70-71. (опубликовано в журнале «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.6). 18. Доклад Международного комитета ООН по контролю за наркотиками за 2000 год, ООН, Нью-Йорк, 2001. – С. 72-74. (опубликовано в журнале «Независимый психиатрический журнал» III.-2001.-С.6-7). 19. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности. - Журнал «Вопросы наркологии» №2.-1994.-С.2-13. 20. Должанская Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в связи с употреблением наркотических и других психоактивных веществ. – Наркология и аддиктология/сборник научных трудов под ред. проф. В.Д.Менделевича. – Казань, 2004. 21. Елшанский С.П. Некоторые этические и психологические проблемы реализации программ «снижения вреда» среди потребителей наркотиков. - Журнал «Вопросы наркологии» №2.-2003.-С.36-51. 22. Иванец Н.Н., Альтшулер В.Б. «Заместительная терапия» наркомании метадоном и другими опиоидными наркотиками: происхождение, суть и тенденции. - Журнал «Вопросы наркологии» №2. - 2004. - С. 3-7. 23. Клин клином не вышибешь, даже метадоновым. – статья в газете «Комсомольская правда» от 27.04.2001. 24. Концепция системы государственной антинаркотической политики в Российской Федерации (проект ECAD). - Журнал «Наркология» №5.-2006.- С. 8-10. 23 25. Краснов В.Н., Иванец Н.Н., Дмитриева Т.Б., Кононец А.С., Тиганов А.С. Меморандум «Нет» метадоновым программам в Российской Федерации (применение метадона нельзя рассматривать как лечение)». // Сборник «Социально значимые болезни в Российской Федерации» под редакцией Л.А. Бокерия и И.Н. Ступакова. – НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва, 2006.-С. 79-83. 26. Кузьминов В.Н., Абросимов А.С. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболеваний // Лекарственные средства в наркопсихофармакологии / Под ред. В.А. Шаповаловой, В.В. Шаповалова. – Харьков, 2002. – С. 68–107. 27. Леженцев К. Заместительная терапия метадоном – основной фактор обеспечения доступа ВИЧ-позитивных потребителей наркотиков к антиретровирусной терпаии. – Международная программа снижения вреда. – Будапешт, 2001. 28. Менделевич В.Д. Заместительная терапия и легализация наркотиков: подмена понятий. Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. - С. 206-208. 29. Менделевич В.Д. Заместительная метадоновая терапия – меньшее из зол. - Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. – С.210-212. 30. Менделевич В.Д. Терапевтические приоритеты российских наркологов. – Сборник материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». - Казань, 2004. – С.212-214. 31. Надеждин А.В. О применении «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 5. - 2001. - С.66-71. 32. Надеждин А.В. – Перспективы внедрения «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией в России. - Журнал «Наркология» №2.-2002.- С.42-44. 33. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.25-26. 34. Профилактика наркомании, токсикомании, алкоголизма и табакокурения. Нормативные правовые акты. – Москва, 2002. – 288 с. 35. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. – Москва, 1994. – 544 с. 36. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона. - Журнал «Вопросы наркологии» № 2. - 1994. - С.25. 37. Пятницкая И.Н. Развитие наркотизма в прошлом и настоящем (часть II). - Журнал «Вопросы наркологии» № 3. - 1995. - С.75-95. 24 38. Савченков В.А., Сиволап Ю.П. Злоупотребление алкоголем в клинике опийной наркомании. - Журнал «Вопросы наркологии» № 1. - 2002. - С.67-77. 39. Саранг А. Снижение вреда: исторический обзор. - Информационно-ресурсный центр программы «Российская инициатива снижения вреда» организации «Врачи без границ», 2000. 40. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Превентивная терапия опийной налтрексоном. - Журнал неврологии и психиатрии, №11, 1998. – С.22-25. наркомании 41. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Клиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании. - Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2000. – С.66-69. 42. Сиволап Ю.П. Психозы у больных наркоманией. - Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2003. – С.16-18. 43. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Аксельрод Б.А., Кубарев Д.А., Чиченков Т.О. Купирование синдрома отмены метадона у акцепторов метадоновых программ. - Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2003. – С.33-37. 44. Сиволап Ю.П. Оценка роли разных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости. - Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2004. – С.31-36. 45. Сидоров П.И. История и современные вопросы применения алкоголя и наркотиков в лечебной практике. - Журнал «Наркология» №1.-2003.- С.26-37. 46. Сольберг Ю. Стандарты и гарантии качества лечения лиц, зависимых от запрещённых законом наркотиков, и социальной реадаптации наркозависимых в странах Европейского Союза и в Норвегиии. - Журнал «Наркология» №1.-2006.- С.33-41. 47. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости (сборник научных статей). – Киев, 2001. – 166 с. 48. Франкл В. Человек в поисках смысла. – Москва, 1990. – 368 с. 49. Халлберг Т. Наркополитика и эпидемия ВИЧ. - Журнал «Наркология» №5.-2006. – С.2426. 50. Юханссон П. Наркомания неизлечима, но подконтрольна. - Журнал «Наркология» №1.2006. – С.42-43. 51. Bale R.N., van Stone W.W., Kuldau J.M., Engelsing T.M., Elashoff R.M., Zarcone V.P. Therapeutic communities vs methadone maintenance. A prospective controlled study of narcotic addiction treatment: design and one-year follow-up. // Arch Gen Psychiatry. – 1980. – P. 179-93. 52. Ball J.C., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. Springer, 1991. 53. Bruneau J., Lesotho F., Franco E. et al. High rates of HIV infection among injection drug users in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997; 146: 904-1002. 25 54. Caplehorn J.R., McNeil D.R., Kleinbaum D.G. Clinic policy and retention in methadone maintenance. // Int J Addict. – 1993. - Vol. 28, №1. - P. 73-89. 55. Condelli W.S. Strategies for increasing retention in methadone programs. J Psychoactive Drugs. – 1999. - Vol. 25, № 2.- P. 143-147. 56. Cushman P., Dole V.P. Detoxification of rehabilitated methadone maintained patients. JAMA 1973; 226 : 7 : 747-752. 57. Des Jarlais D.C., Marmor M., Paone D. et al. Lancet, 1996; 987-991. 58. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical tretmentfor diacethylmorphine (heroin) addiction. JAMA. – 1965. – 193 : 646. 59. Dole V.P. Detoxification of methadone patients and public policy (editorial). JAMA. – 1973. – 226 : 7: 780-781. 60. Dr. Annie Mino, Sylvie Arsever. За и против метадоновой программы лечения наркоманий. Реферат. - «Независимый психиатрический журнал», IV, 1998. – С.25-33. 61. Farre M., Mas A., Torrens M., Moreno V., Cami J. Retention rate and illicit opioid use during methadone maintenance interventions: a meta-analysis. // Drug and Alcohol Dependence. – 2002. Vol.65. – P. 283–290. 62. Fisher D.G., Anglin M.D. Survival analysis in drug program evaluation. Part I. Overall program effectiveness. // Int J Addict. - 1987.- Vol. 22, № 2.- P. 115-34. 63. Fischer G., Gombas W., Eder H., Jagsch R., Stuehlinger G., Aschauer H.N., Kasper S. Vergleichsuntersuchung von Buprenorphin und Methadon im Rahmen der Erhaltungstherapie Opiatkranker. // Nervenarzt. – 1999. - Vol. 70. – P. 795–802. 64. Goelz J. Der drogenabhaengige Patient. Urban & Fischer, 1999. 65. Goelz J. Moderne Suchtmedizin. Thieme, 1999. 66. Gunne L.-M., Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance program: a controlled study. // Drug Alcohol Depend. – 1981. – Vol. 7. – P. 249–56. Hagan H, McGough JP, Thiede H, et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218. 67. Hagan H., McGough J.P., Thiede H. et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218. 68. Hser Y., Hoffman V., Grella C.E. et al. A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiarty. 2001; 58: 503-508. 69. Ives Ledoux. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам (R.A.T.) в 1989-1993 г.г. – первые результаты. – Журнал «Вопросы наркологии» № 2. – 1994. – С.15-23. 26 70. Johnson R.E., Chutuape M.A., Strain E.C., Walsh S.L., Stitzer M.L., Bigelow G.E. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadobe for opioid dependence. // N Engl J Med. – 2000.- Vol. 343. – P. 1290-1297. 71. Johnson R.E., Jaffe J.H., Fudala P.J. A controlled trial of buprenorphine treatment for opioid dependence. // JAMA. – 1992. - Vol. 267. – P. 2750–2755. 72. Kang S.Y., De Leon. Correlates of drug injection behavior among methadone outpatients. Am J Drug Alcohol Abuse. – 1993. – Vol. 19. – P. 107-118. 73. Kosten T.R., Schottenfeld R., Ziedonis D., Falcioni J., Buprenorphine versus methadone maintenance for opioid dependence. // J. Nerv. Ment. Dis. – 1993. - Vol. 181. – P. 358–364. 74. Krausz M., Raschke P., Naber D. Substitution von Heroinabhangigen mit Methadon. // Internist. – 1999. - Vol. 40. – P. 645–650. 75. Langendam M.W., van Brussel G.H., Coutinho R.A., van Ameijden E.J. Methadone maintenance treatment modalities in relation to incidence of HIV: results of the Amsterdam cohort study. AIDS 1999; 13 (13): 1711-1716. 76. Lehman F., Lauzon P., Amsel R. Methadone maintenance: predictors of outcome in a canadian milieu. // J Subst Abuse Treat. – 1993. – Vol. 10.- P. 85-89. 77. Ling W., Wesson D.R., Charuvastra C., Klett C.J. A controlled trial comparing buprenorphine and methadone maintenance in opioid dependence. // Arch. Gen. Psychiat. – 1996. - Vol. 53. – P. 401–407. 78. Mansson A.S., Moestrup T., Nordenfelt E., Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program Scand J Infect Dis 2000; 32 (3): 253-256. 79. Mathias R. High-risk sex is main factor in HIV infection for men and women who inject drugs. NIDA Notes 2002/2003; 17: no.2. 80. Mattick R.P., Ali R., White J.M., O’Brien S., Wolk S., Danz C. Buprenorphine versus methadone maintenance therapy: a randomized double-blind trial with 405 opioid-dependent patients. // Addiction. - 2003, 441–452. 81. O'Connor P.G., Oliveto A.H., Shi J.M., Triffleman E.G., Carroll K.M., Kosten T.R., Rounsaville B.J., Pakes J.A., Schottenfeld R.S. A randomized trial of buprenorphine maintenance for heroin dependence in a primary care clinic for substance users versus a methadone clinic. // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 100-105. 82. Pani P.P., Maremmani I., Pirastu R., Tagliamonte A., Gessa G.L. Buprenorphine: a controlled clinical trial in the treatment of opioid dependence. // Drug Alcohol Depend. - 2000. - Vol. 60. - P. 39-50. 83. Schechter M T, Strathdee SA, Cornelisse PG, et al. Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users?: an investigation of the Vancouver outbreak. AIDS. 1999 ; 13(6): F45-51. 27 84. Schottenfeld R.S., Pakes J.R., Oliveto A., Ziedonis, D., Kosten T.R. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. // Archs. Gen. Psychiat. - 1997. - Vol. 54. – P. 713–720. 85. Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Buprenorphine versus methadone in the treatment of opioid-dependent cocaine users. // Psychopharmacology. – 1994. - Vol.116. – P. 401– 406. 86. Strain E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of opioid dependence. Am J Psychiat. – 1994. - Vol. 151. - P. 1025– 1030. 87. Strain, E.C., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. // Ann. Intern. Med. – 1993. - Vol. 119. – P. 23–27. 88. Strathdee S.A., Galai N., Safaiean M. et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: a 10-year perspective. Arch Intern Med. 2001; 161(10): 1281-128. 89. Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.L. et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. 1997; 8: F56-65. 90. Ullmann R. Geschichte der arztlichen Verordnung von Opioiden an Abhaengige. // Suchttherapie 2001. - №2. - P. 20-27. 91. van Beusekom I., Iguchi M.Y. A review of recent advances in knowledge about methadone maintenance treatment. RAND Europe, 2001. 92. van Haastrecht H.J., van Ameijden E.S., van den Hoek J.A. et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. Am J. Epidemiol 1996; 143: 380-91. 93. Материалы по вопросам лечения наркомании. Лечение наркомании и реабилитация: практическое руководство по планированию и осуществлению. – Организация Объединённых Наций, Управление по наркотикам и преступности. – Нью-Йорк, 2003. Сайт «Нет – Наркотикам», Москва, 2007 г. 28
