Белялов Ф.И. Стабильная стенокардия. Новое в 2008 году.
реклама
Новое в 2008 году Стабильная стенокардия Белялов Ф.И. Иркутск, 13 ноября 2008 года Иркутские рекомендации q Компактность, простота изложения q Практическая направленность q Меньшая роль конфликта интересов q Учет современных рекомендаций • • • международные критерии стресс–теста дозы и виды аспирина лечение при сочетанной патологии http//: therapy.irkutsk.ru/city.htm Классификация (ESC, 2007) q Стенокардия q стабильная (I–IV ФК) q нестабильная q особые формы: вариантная, синдром Х q Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда q Инфаркт миокарда q с зубцом Q q без зубца Q q Сердечная недостаточность q Внезапная коронарная смерть бета –блокаторы бета–блокаторы аспирин аспирин статины статины антагонисты антагонистыСа Са бета –блокаторы ++ бета–блокаторы антагонисты антагонистыСа Са нитраты нитраты бета –блокаторы ++ бета–блокаторы нитраты нитраты триметазидин триметазидин ивабрадин ивабрадин ИАПФ ? ИАПФ? омакор омакор реваскуляризация реваскуляризация • Повышение продолжительности жизни • Уменьшение симптоматики Омега–3–полиненасыщенные жирные кислоты Полиненасыщенные 60 Частота, % Препарат Плацебо Полиненасыщенные жирные жирныекислоты кислоты более болееэффективны эффективны при привысоком высокомриске риске перенесенном перенесенномИМ ИМ 40 р=0.04 р=0.94 20 27 29 29 28 0 Смерть при ХСН омега–3 Смерть при ХСН розувастатин GISSI-HF . Lancet 2008; 372:1223-1230. Омега–3–полиненасыщенные жирные кислоты при ИБС Общая смертность –20% Сердечно– сосудистая смертность Инфаркт миокарда –30% –30% Мета–анализ 11 исследований 1966–1999 годы 7951 человек в исследуемой группе и 7855 в контрольной Нет различий между диетой и препаратами препаратами.. Bucher HC et al. Am J Med 2002;112:298-304. Омега–3–полиненасыщенные жирных кислот в продуктах Продукты Количество Омега– Омега–3–ЖК г/порция Лосось 100 г 2.1 Сельдь 100 г 2.0 Палтус 100 г 0.5 Льняное масло 1 ст. ст. ложка 7.2 Грецкие орехи 1 ст. ст. ложка 1.3 Соевое масло 1 ст. ст. ложка 0.9 Рапсовое масло 1 ст. ст. ложка 0.9 1 чашка 0.1 Красные бобы BEAUTIFUL: ивабрадин при ИБС с дисфункцией левого желудочка Бета– –блокаторы –– 87% Бета Бета–блокаторы 87% Нитраты Нитраты –– 43% 43% ИАПФ/ /БР А ИАПФ ИАПФ/БР А–– 90% 90% Антагонисты – 27% Антагонистыальдостерона альдостерона– 27% Статины Статины –– 74% 74% Аспирин Аспирин –– 94% 94% Сердечно–сосудистая смерть + госпитализация по ИМ + госпитализация по СН Fox K et al. Lancet 2008; 372:807-16. BEAUTIFUL: ивабрадин при ИБС с дисфункцией левого желудочка 20 Ивабрадин Плацебо Частота, % 15 р=0.55 10 5 р=0.32 10,4 10,1 р=0.85 р=0.87 8,6 8,0 7,8 7,9 3,6 4,2 0 Все смерти Сердечная смерть Госпитализация СН Fox K et al. Lancet 2008; 372:807-16. Госпитализация ИМ BEAUTIFUL: ивабрадин при ИБС с дисфункцией левого желудочка ЧСС > 70 20 Ивабрадин Плацебо Частота, % 15 р=0.82 р=0.82 10 р=0.76 р=0.02 5 12,3 12,0 10,0 9,8 7,8 7,9 5,3 6,8 0 Все смерти Сердечная смерть Госпитализация СН Fox K et al. Lancet 2008; 372:807-16. Госпитализация ОКС Снижение ЧСС бета–блокаторами при гипертензии +85% +51% +64% +20% летальность сердечные события сердечная недостаточность инсуль т 9 исследований с контролем ЧСС, 34096 пациентов принимали бета–блокаторы, 30139 – другие антигипертензивные средства, 3987 - плацебо. Bangalore S et al. J Am Coll Cardiol 2008;52(18):1482-9. Гастроинтестинальные риски дезагрегантов и НПВП Частота приема НПВП у пожилых у пациентов старше 65 лет % % аспирин >1 раза в неделю Melton LJ III. Dig Dis Sci. 1995;40:1345–50. Частота осложнений при употреблении НПВП q симптомная или осложненная язва у 5% людей и у 15% пожилых q 30% госпитализаций или смертей от гастроинтестинальных событий верхних отделов ЖКТ связаны с НПВП Bombardier C et al. N Engl J Med. 2000;343:1520–8. Риск язв и осложнений при лечении дезагрегантами Частота язв, % 50 40 30 20 10 0 Контроль Тиклопидин Аспирин «Случай-контроль», эндоскопия 692 пациентов с ЖК кровотечением, неясной анемией, абдоминальной болью. Sheikh RA et al. J Clin Gastroenterol 2002;34(5):529-32 Риск кровотечений х 2.8 х 2.7 тиенопиридины аспирин 100 мг Lanas A et al. Gut. 2006;55:1731– 8. х 2.8 антикоагулянты Механизмы повреждения дезагрегантами q Снижение высвобождения тромбоцитарных факторов роста q Нарушение ангиогенеза q Замедление репарации повреждений слизистой Рекомендации q тиенопиридины так же опасны как и аспирин q не следует заменять аспирин на клопидогрел у пациентов с риском гастроинтестинальных осложнений Комбинированная терапия: клопидогрел + аспирин После стентирования 3 нед Стенты с цитостатиками ≥12 мес ИМ без Q 1-12 мес ИМ с Q 2 нед Комбинированная терапия q Комбинация противотромботических препаратов значительно повышает риск кровотечений Риск кровотечений при разных формах аспирина Относительный риск Обычный аспирин 325 мг 4 Аспирин с оболочкой 3.6 Аспирин с буффером 3.2 2.6 2.6 2.4 2.6 550 случаев гастродуоденальных кровотечений 0 Желудочное кровотечение Дуоденальное кровотечение Kelly JP et al, Lancet 1996; 348:1413 Рекомендации q препараты с оболочкой и буффером не снижают риск кровотечений Доза аспирина и риск кровотечений Дозы аспирина Weil J et al. BMJ. 1995;310:827–30. Доза аспирина и риск кровотечений при инфаркте миокарда с подъемом ST Дозы аспирина Weil J et al. BMJ. 1995;310:827–30. Рекомендации q Необходимо использовать дозы аспирина 75–81 мг Оценка Оценка гастроинтестинальных гастроинтестинальных факторов факторовриска риска Тест .pylori Тестна наHH.pylori иилечение лечение + Анамнез Анамнезязвенной язвеннойболезни болезни Анамнез Анамнезосложнений осложненийязвы язвы ЖК ЖКкровотечения кровотечения Аспирин Аспирин++клопидогрел клопидогрел Сочетание Сочетаниессантикоагулянтами антикоагулянтами + Ингибиторы Ингибиторы протонной протоннойпомпы помпы – ≥≥1 1 фактора : факторариска риска: возраст возраст>60 >60лет лет прием приемкортикостероидов кортикостероидов диспепсия диспепсияили илисимптомы симптомыГЭРБ ГЭРБ + Ингибиторы Ингибиторы протонной протоннойпомпы помпы Риск кровотечения за 12 мес, % Аспирин+ИПП против клопидогрела 15 p = 0.001 10 5 8,6 0,7 0 Аспирин+ИПП Клопидогрел 320 пациентов с сосудистыми заболеваниями, перенесших ЖК кровотечение с зажившей язвой и H.pyloriChan FKL et al. NEJM 2005;352:238-44. Длительность отказа от аспирина q Желательно отказаться от противотромботических препаратов до заживления язвы Что делать при кровотечении q Омепразол 80 мг внутривенно и далее 8 мг/ч в течение 72 ч q ИПП per os длительно q Эрадикация H. pylori Возобновление приема аспирина после остановки кровотечения Частота событий, % 20 p=0.01 15 p=0.25 10 5 0 Кровотечения Смертность 113 пациентов с сердечно–сосудистыми и церебро–васкулярными болезнями, двойное слепое рандомизированное исследование, наблюдение 30 дней. Sung J et al, 2006. Длительность отказа от аспирина q При высоком риске тромбоза целесообразно возобновить прием аспирина через 3–7 сут при отсутствии повторного кровотечения.
