Способ прогнозирования рецидива желудочно

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
(19)
RU
(11)
2513283
(13)
C1
(51) МПК
A61B5/026 (2006.01)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ,
ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ
(12)
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ
(21), (22) Заявка: 2013109260/14, 01.03.2013
(24) Дата начала отсчета срока действия патента:
01.03.2013
Приоритет(ы):
(22) Дата подачи заявки: 01.03.2013
(45) Опубликовано: 20.04.2014
(56) Список документов, цитированных в отчете о
поиске: Тищенко М.И. Биофизические и
метрологические основы интегральных методов
определения ударного объема крови человека:
Автореф. дис. д.-ра мед. наук. - М., 1971. - 20 с. RU
2165234 C1 20.04.2001 . Сафаров О.А. Применение
интегральной реографии тела у больных с
хирургическими осложнениями портальной
гипертензии, Сборник научных трудов к
юбилейнойконференции, посвященной 120-летию
кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб
МАПО и 10-летию центра неотложной
эндовидеохирургии Александровской больницы.
СПБ - 2006. - С.272-273. UA 70105 A 15.09.2004
(72) Автор(ы):
Симутис Ионас Стасио (RU),
Бояринов Геннадий Андреевич (RU),
Мухин Алексей Станиславович (RU),
Крылов Василий Николаевич (RU),
Дерюгина Анна Вячеславовна (RU),
Сенюрина Антонина Игоревна (RU)
(73) Патентообладатель(и):
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования "Нижегородская государственная
медицинская академия" Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО НижГМ МЗ России) (RU)
Адрес для переписки:
603005, г.Нижний Новгород, ул. Алексеевская, 1,
Учебно-лабораторный корпус ГБОУ ВПО НижГМА,
патентно-лицензионный отдел, зав. отделом Е.К.
Павловой
(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
(57) Реферат:
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике. Определяют показатели
коэффициента резерва кровообращения и коэффициента дыхательных изменений ударного объема. При
значениях коэффициента резерва кровообращения выше 130% и коэффициента дыхательных изменений
ударного объема выше 140% через 30-40 минут прогнозируют клиническую манифестацию рецидива
желудочно-кишечного кровотечения. Способ позволяет с высокой чувствительностью, специфичностью и
неинвазивностью прогнозировать рецидив желудочного кровотечения у больных с неварикозным
желудочно-кишечным кровотечением за 30-40 минут до проявления клинической манифестации за счет
информативности, надежности и своевременности выявляемых гемодинамических критериев, изменение
которых более чувствительно к возобновлению внутреннего кровотечения. 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, и может быть использовано в
реаниматологии, гастроэнтерологии для прогнозирования рецидива желудочно-кишечного кровотечения
(ЖКК).
Своевременная диагностика рецидивов желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) - жизненно важная
составляющая комплекса интенсивной терапии пациентов с язвенной патологией гастродоуденальной
области. В большинстве случаев выявление факта повторившегося кровотечения является основанием для
экстренного хирургического вмешательства. Вместе с тем существующие способы диагностики и контроля
значимой кровопотери у данной категории больных зачастую предоставляют врачу несвоевременную
диагностическую информацию, что значительно ухудшает результаты лечения [1. Гостищев В.К.
Гастродоуденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для
врачей. / Гостищев В.К., Евсеев М.А. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 384 с.].
Известен способ прогнозирования рецидива желудочно-кишечного кровотечения, включающий
повседневный контроль показателей интегральной реографии тела пациента (Сафаров О.А. Применение
интегральной реографии тела у больных с хирургическими осложнениями портальной гипертензии. / О.А.
Сафаров, Е.А. Федоров, А.А. Кричиневский // Сборник научных трудов к юбилейной конференции,
посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра
неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. СПБ - 2006. - С.272-273).
Для оценки системной гемодинамики в известном способе использована интегральная реография тела
(импедансометрия) по М.И. Тищенко (Тищенко М.И. Биофизические и метрологические основы
интегральных методов определения ударного объема крови человека: Автореф. дис. д.-ра мед. наук. - М.,
1971. - 20 с.).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Съемку реограмм начинают не менее чем за 2 недели до предполагаемого события и проводят ежедневно в
стандартных условиях: утром, натощак, не менее чем через 20 минут после принятия больным положения
«лежа на спине». Определяют следующие показатели интегральной реографии: ударный объем
кровообращения (УОК) - среднее значение ударного объема левого желудочка (мл), ударный индекс (УИ)
(мл/м2), коэффициент резерва (КР) (%), коэффициент интегральной тоничности (КИТ) (%), общее
периферическое сопротивление (ОПСС) (дин/с см -5), показатель баланса (ПБ) (усл.ед.). При изучении
реографических показателей системной гемодинамики у больных с циррозом печени как в
сформировавшейся, так и в дистрофической стадиях установлено, что в 80% случаях за 2 недели до
развития кровотечения нарастает тонус артериальных сосудов, что проявляется увеличением КИТ более
113% от нормы (р<0,01), и в 86% случаев появлялось преанакротическая волна легочной гипертензии.
Кроме этого, в дистрофической стадии определяется более значительное снижение ударного индекса,
сопровождающееся компенсаторным повышением общего периферического сопротивления сосудов
(р=0,032). Таким образом, основными значимыми показателями интегральной реографии тела при оценке и
прогнозировании кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка являются:
коэффициент интегральной тоничности (КИТ) в пределах от 80 до 113% и общее периферическое
сопротивление (ОПСС) в приделах от 1700 до 3500±160.
Недостатками известного способа являются:
- отсутствие непрерывного контроля за изучаемыми показателями в процессе интенсивного наблюдения,
наблюдение велось ежедневно один раз в день, что увеличивает вероятность пропуска угрозы;
- невозможность применения способа у больных, длительность наблюдения за которыми составляет менее 2
недель, в то время как наиболее часто кровотечения рецидивируют в течение 72 часов после поступления;
- диагностические критерии риска развития рецидива кровотечения разработаны для пациентов с
хронической, декомпенсированной патологией печени, сопровождающейся портальной гипертензией,
выраженным эндотоксикозом, явлениями печеночной, сердечной недостаточности, и не применимы для
обширной группы пациентов с неварикозными ЖКК без выраженной сопутствующей патологии.
Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности прогнозирования рецидива
желудочного кровотечения у больных с неварикозным ЖКК.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе прогнозирования рецидива желудочно-
кишечного кровотечения, включающем контроль показателей интегральной реографии тела пациента,
определяют показатели коэффициента резерва кровообращения и коэффициента дыхательных изменений
ударного объема и при значениях коэффициента резерва кровообращения выше 130% и коэффициента
дыхательных изменений ударного объема выше 140% через 30-40 минут прогнозируют клиническую
манифестацию рецидива ЖКК.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как проведенные патентноинформационные исследования не выявили источников научно-технической и патентных литературы,
которые бы порочили новизну предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлены
технические решения с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Для подтверждения технического эффекта авторами предлагаемого способа была проведена его апробация в
отделении анестезиологии-реаниматологии ГБУЗ НО городской клинической больницы
объеме клинического материала.
40 на большом
В исследование включены 50 пациентов с ЖКК в возрасте от 50 до 70 лет, госпитализированных в ОРиТ в
состоянии геморрагического шока (II-III) и с кровопотерей тяжелой степени. Критериями включения в
исследование были общепризнанные факторы риска рецидива кровотечения после проведения
эндоскопического гемостаза. Исследование проводилось непрерывно в течение всего срока пребывания в
отделение реанимации или до момента определения рецидива кровотечения с неотложным повторным
эндоскопическим и(или) хирургическим гемостазом. Для оценки системной гемодинамики и оценки
корреляции ее изменений с рецидивом ЖКК использована интегральная реография тела (импедансометрия)
по М.И. Тищенко с помощью компьютерного комплекса "Диамант - М" (СПб, Россия) в режиме
мониторинга центральной гемодинамики в стандартных условиях.
При изучении реографических показателей системной гемодинамики у исследуемых больных с ЖКК
установлено, что в 86% случаях в среднем за 30-40 мин до клинической манифестации кровотечения
нарастала напряженность функционирования кардиальной и респираторной систем, что проявлялось
увеличением коэффициента резерва кровообращения (КР) выше 130% (р<0,05) и умеренным повышением
коэффициента дыхательных изменений ударного объема (КДИ) выше 140%.
У 7 больных наблюдалась парадоксальная реакция на кровопотерю, характеризующаяся падением КР ниже
80% от должных величин и резким увеличением КДИ выше 175% от должных величин, а также появлением
характерных М-образных волн на реографической кривой, что является косвенным признаком роста
центрального венозного давления на фоне сердечной недостаточности. Кровотечения с описанной
парадоксальной реакцией кровообращения чаще развивались у больных с НЖКК в возрасте после 60 лет и
хроническими заболеваниями печени и сопровождались неблагоприятным исходом лечения.
Основным преимуществом заявляемого способа является высокая чувствительность, специфичность и
неинвазивность мониторинга рецидивов ЖКК за счет информативности, надежности и своевременности
выявляемых гемодинамических критериев, изменение которых более чувствительно к возобновлению
внутреннего кровотечения, чем использованные в прототипе показатели, характеризующие сосудистый
тонус.
Высокая степень информативности и достоверности диагностических критериев достигается:
- высокой надежностью, позволяющей регистрировать рецидив ЖКК, не регистрируемый другими
способами выявления этой патологии;
- высокой чувствительностью использующегося метода (достоверные изменения мониторируемых
показателей регистрируются за 30-40 мин до клинической манифестации кровотечнеия) и высокой
точностью получаемых результатов, подтверждаемых эндоскопически в 86% случаев.
Способ не требует специальной подготовки больного и имеет сравнительно низкую себестоимость
исследования.
Способ является промышленно применимым, т.к. может быть использован в лечебных учреждениях
хирургического и гастроэнтерологического профиля для интенсивной терапии ЖКК, прогнозирования
течения заболевания и коррекции проводимой терапии.
Использование способа приводит к достоверному сокращению длительности нахождения в реанимации и
летальности до 6,3% у больных с рецидивами желудочно-кишечных кровотечений, а также к снижению
стоимости их лечения.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У больного с высоким риском рецидива ЖКК непрерывно или до момента определения рецидива
кровотечения в течение всего срока пребывания в отделении реанимации проводят реографический
мониторинг следующих параметров: коэффициента резерва кровообращения, т.е. отношения величины
минутного объема кровообращения фактического (МОКф) к должному значению МОК в условиях
физиологического покоя, и коэффициента дыхательных изменений ударного объема, представляющего
собой отношение максимального ударного объема к минимальному за дыхательный цикл, в норме
являющееся весьма стабильной индивидуальной величиной. При значениях коэффициента резерва
кровообращения выше 130% и коэффициента дыхательных изменений ударного объема выше 140% через
30-40 минут прогнозируют риск развития ЖКК.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Больной А., 29 лет, поступил в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение неуточненное в
тяжелом состоянии. Для интенсивной терапии и наблюдения госпитализирован в отделение реанимации и
интенсивной терапии. При поступлении жалобы на слабость, головокружение, кал черного цвета.
Указанные жалобы начались остро за 5 дней до поступления после алкогольного эксцесса.
Из анамнеза: 5 лет назад боли в эпигастральной области, в ходе стационарного лечения обследовался диагноз язвенная болезнь желудка, ранее не лечился.
Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением Объективно при
поступлении: Сознание 15 баллов ШКГ. Кожные покровы бледные.
Дыхание: Спонтанное ЧДД 22 в мин. При аускультации дыхание жесткое, разнокалиберные влажные хрипы
в задне-нижних отделах.
Гемодинамика АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 112 в мин.
Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот обычной формы не вздут,
мягкий. Перистальтические шумы выслушиваются, вялые. Стул - «мелена» дважды за истекшие сутки.
Выделительная система: Диурез снижен до 50 мл в час.
Лабораторные показатели: Гемоглобин 90 г/л. Гематокрит 35%. Тромбоциты 250×10 9/л. Глюкоза крови 7,3
ммоль/л. К+=4,7 ммоль/л. Na+=135 ммоль/л. рН 7,375. PvCO2=40,7. PvO2=68,4. BE=-2,7. MHO 2,7. РФМК
++. Д-димеры ++. Протромбиновый индекс 40%. Тромбиновое время 26 сек.
ДЗ: Язвенная болезнь желудка.
ООЗ: Желудочное кровотечение. Анемия тяжелой степени.
СЗ: ХОБЛ. Хронический обструктивный катаральный бронхит, обострение. ДН I ст.
ФГДС
1: Пищевод свободно проходим, слизистая желудка бледная с наличием примеси типа «кофейной
гущи». По малой кривизне, ближе к антральному отделу желудка язвенный дефект диаметром 1,5 см под
тромбом темно-красного цвета с подтеканием крови из-под него. Выполнена остановка кровотечения
обкалыванием раствором с адреналином 0,1%. Привратник проходим. Луковица ДПК без деформации.
Заключение: Язва желудка под тромбом. Желудочное кровотечения F1-b. Эндоскопический гемостаз.
Интенсивная терапия: Посиндромное (инфузионная терапия, профилактика ДВС - инфузия СЗП в дозе 10
мл/кг однократно). Нексиум 80 мг болюсное введение + 8 мг в час инфузия, в течение 6 суток, далее
больному рекомендован однократный прием по 40 мг 1 раз в сутки омепразола per os.
Мониторинг:
- Назогастральный зонд;
- Гарвардский стандарт;
- Интегральная реография тела в режиме постоянного мониторинга;
- 2-кратное ежесуточное исследование лабораторных показателей OAK и коагулограммы.
Через 2 дня от манифестации ЖКК на фоне ИТ в вечерние часы зарегистрировано достоверное изменение
показателей центральной гемодинамики: повышение коэффициента резерва кровообращения - 133% и
повышение коэффициента дыхательных изменений ударного объема - 150%. Указанные изменения не
сопровождались достоверными изменениями АД, ЧСС, ЧД, Sat%. Заподозрен рецидив ЖКК на фоне
проводимого введения препаратов ингибиторов ИПП - Эзомепразола (Нексиум 80 мг болюсное введение + 8
мг в час постоянная инфузия).
ФГДС
2: Пищевод свободно проходим, слизистая желудка бледная с наличием примеси типа «кофейной
гущи» с примесью алой крови. По малой кривизне, ближе к антральному отделу желудка язвенный дефект
диаметром 1,5 см под тромбом с подтеканием крови из-под него (признаки состоявшегося кровотечения).
Выполнена повторная остановка кровотечения обкалыванием раствором с адреналином 0,1%. Привратник
проходим. Луковица ДПК без деформации.
Заключение: Язва желудка под тромбом. Рецидив желудочного кровотечения FI-b. Эндоскопический
гемостаз.
Интенсивная терапия: Рекомендована консервативная противоязвенная и гемостатическая терапия, при
рецедиве кровотечения решение вопроса об оперативном лечении.
Посиндромное (инфузионная терапия, профилактика ДВС - инфузия СЗП в дозе 10 мл/кг однократно,
гемостатическая терапия в т.ч. Tranexami 10 mg/кг 3 р. в сут.).
Нексиум 80 мг болюсное введение + 8 мг в час инфузия, в течение 6 суток, далее больному рекомендован
однократный прием по 40 мг 1 раз в сутки омепразола per os.
Мониторинг:
- Назогастральный зонд;
- Гарвардский стандарт;
- Интегральная реография тела в режиме постоянного мониторинга Значения КД и КДИ не отличаются от
должного уровня;
- 2-кратное ежесуточное исследование лабораторных показателей OAK и коагулограммы.
Результат лечения:
Гемоглобин 84 г/л, гематокрит 23%.
Уменьшение выраженности лабораторных признаков ДВС (гиперкоагуляции, фибринолиза).
Компенсация признаков анемического синдрома.
Перевод из ОРиТ в палату хирургического отделения.
ФГДС 3: Пищевод свободно проходим, слизистая желудка бледная без патологических примесей. По
малой кривизне ближе к антральному отделу желудка язвенный дефект диаметром 1,5 см под фибрином.
Привратник проходим. Луковица ДПК без деформации.
Заключение: Язва желудка под фибрином. Данных за желудочно-кишечное кровотечение нет.
Формула изобретения
Способ прогнозирования рецидива желудочно-кишечного кровотечения, включающий
контроль показателей интегральной реографии тела пациента, отличающийся тем, что определяют
показатели коэффициента резерва кровообращения и коэффициента дыхательных изменений
ударного объема и при значениях коэффициента резерва кровообращения выше 130% и
коэффициента дыхательных изменений ударного объема выше 140% через 30-40 минут
прогнозируют клиническую манифестацию рецидива желудочно-кишечного кровотечения.