Ведение пациентов с акне: акценты на системную терапию

актуальное интервью / topical interview
Ведение пациентов с акне:
акценты на системную терапию
Среди заболеваний кожи особое место занимают болезни сальных желез, в частности акне, которое является
одним из наиболее распространенных. На наши вопросы о причинах этой патологии кожи и возможностях системной терапии ответила профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Института повышения
квалификации ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Елена Владиславовна Матушевская.
Management of patients with acne:
focus on systemic therapy
Among the skin diseases the special place is occupied by the disease of the sebaceous glands, in particular – acne, which is one of the most common.
Elena Vladislavovna Matushevskaya, MD, professor of Dermatovenerology and Cosmetology Department of Institute of Advanced Training of Federal
Medical-Biological Agency of Russian Federation answered our questions concerning the causes of this skin pathology and possibilities of systemic therapy.
– Елена Владиславовна, насколько сегодня актуальна проблема акне? Есть ли какие-то данные по распространенности?
– Сегодня акне представляет собой актуальную проблему, поскольку становится наиболее распространенной патологией кожи. Более 90% лиц подросткового
возраста страдают акне, т.е. можно говорить, что это
обычное физиологическое состояние, но проблема заключается в том, что в среднем около 15–20% акне сохраняется во взрослом возрасте. Кроме того, при игнорировании своевременного лечения акне оставляет
после себя следы как на коже (в виде рубцов, нарушения
пигментации), так и в психоэмоциональном плане.
– Какие патогенетические факторы обусловливают развитие акне?
– На сегодняшний день патогенез акне хорошо известен. Выделяют 4 основных патогенетических фактора:
себорея, патологический фолликулярный гиперкератоз, активизация Propionibacterium acnes, высвобождение воспалительных медиаторов с формированием
местного иммунного ответа. Доказана генетическая детерминированность заболевания. Так, наши европейские коллеги определили, что существуют гены, которые связаны с развитием акне, поэтому важную роль играет семейный анамнез. Кроме того, свой вклад в развитие акне вносят и гормональные нарушения, в первую
очередь гиперандрогения (именно поэтому у мужчин
акне имеет более тяжелое течение). Помимо гиперандрогении в развитии акне участвует ряд триггеров,
среди которых могут быть разные гинекологические,
эндокринные и другие заболевания. Таким образом, в
ведении подобных пациентов необходимо тесное взаимодействие врачей разных специальностей.
– Следует ли давать лицам с акне какие-либо
рекомендации по изменению питания?
– Обязательно. В патогенезе акне задействованы сложные гормональные механизмы, происходящие на фоне
гипергликемии и инсулиновой резистентности. Было
показано, что в молоке содержатся стероидные гормоны
и более 60 других ростовых факторов. Молоко влияет на
метаболизм в подростковом возрасте. Западные ученые
нашли связь между потреблением молока, ожирением,
толерантностью к глюкозе и возникновением акне и даже хронизацией акне. В иностранной литературе рекомендуется ограничить прием молочных продуктов до
3 мес. Если наблюдается положительный эффект, следует
28
| CONSILIUM MEDICUM. Дерматология 2015 | №2
вносить изменения в диету, если нет – можно употреблять молоко. То же касается и сладких продуктов.
– Сегодня существует большое количество
классификаций акне. Какая из них больше отражает клиническую картину? Есть ли какие-то
консенсусы в плане классификации акне?
– Существует классическая систематизация, согласно которой акне разделяют по формам. Однако также
важно и определение степени тяжести течения заболевания, что сегодня остается трудной задачей в связи с
наличием большого количества подходов, разных индексов, но они все необъективны и недостаточно удобны. Например, необходимо посчитать все папулы, пустулы, узлы, что занимает достаточно много времени,
которого у врача на общем приеме практически нет. В
связи с этим в 2013 г. Российское общество дерматовенерологов и косметологов приняло классификацию
Европейской ассоциации дерматологов и венерологов
2012 г., которая объединяет и форму акне, и степень тяжести, что позволяет сразу определить алгоритм ведения больного.
– В чем заключается тактика ведения пациентов с акне?
– Тактика ведения лиц с акне определяется тяжестью
течения заболевания. Кроме того, следует учитывать,
когда началось заболевание, определить причины.
Здесь стоит отметить, что разные лекарственные препараты также могут провоцировать развитие акне. Среди таких препаратов можно выделить противотуберкулезные, психотропные и др. Провоцировать акне могут
также и препараты, которые стимулируют увеличение
мышечной массы, т.е. так называемое спортивное питание. Таким образом, очень важно верно собрать
анамнез. Как я уже говорила, необходимо изучить семейный анамнез. Следует определить наличие
возможной связи с другой патологией. Например, акне
часто сопутствует эндокринной патологии (поликистоз яичников, аденома гипофиза) и такому состоянию, как инсулинорезистентность.
При назначении терапии следует руководствоваться
клиническими рекомендациями, в которых указывается,
при какой степени тяжести какие лекарственные препараты следует прописывать. Таким образом, проще определить, какое лечение предпочтительно в каждом конкретном случае: только диета, только наружная терапия
или же следует рекомендовать системные препараты.
CONSILIUM MEDICUM. Dermatology 2015 | No. 2
CONSILIUM MEDICUM. Дерматология 2015 | №2
CONSILIUM MEDICUM. Dermatology 2015 | No. 2 |
29
актуальное интервью / topical interview
– Какое место занимает системная терапия,
например изотретиноином, в лечении акне?
– Системные ретиноиды для терапии акне доступны
уже около 20 лет и дают возможность в большом количестве случаев вылечить пациента. В Российских и Европейских рекомендациях по лечению акне (2013, 2012 г.)
системная терапия изотретиноином рассматривается
как наиболее эффективный метод при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания. Действительно, сегодня изотретиноин остается наиболее эффективным
средством в терапии акне, способствуя выраженному
клиническому результату. К сожалению, и не понятно
почему, но наши врачи боятся назначать системные
препараты, ссылаясь на побочные реакции, однако изотретиноин изучен очень хорошо. Единственным абсолютным противопоказанием является беременность,
поскольку препарат оказывает тератогенное действие.
– Проводились ли какие-нибудь исследования
эффективности и безопасности терапии системным изотретиноином?
– Системное применение изотретиноина впервые
было утверждено для терапии тяжелой степени акне
Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration) в начале
1980-х годов. Препарат изучался в большом количестве
клинических исследований, результаты которых показали его эффективность и главное – безопасность. Так,
например, были опровергнуты доводы о негативном
влиянии препарата на психическое состояние. Наоборот, было показано, что изотретиноин улучшает психический статус пациентов за счет того, что больной
уже в течение первого месяца лечения видит, насколько изменилась его внешность.
– Елена Владиславовна, сегодня остро стоит вопрос доступности терапии, ее стоимости. Поскольку курс лечения системным изотретиноином обязательно нужно доводить до требуемой
кумулятивной дозы, чтобы избежать возникновения рецидивов, терапия оригинальным препаратом может быть достаточно дорогостоящей.
Доступны ли в России генерики изотретиноина?
– Да, в России зарегистрированы и используются генерики системного изотретиноина, и первым из них в
нашей стране, идентичным по составу бренду, является
препарат Сотрет (РУ ЛП-000828).
– Сотрет доступен только в России или же
есть международный опыт его применения?
– Нет, не только в России. Этот препарат после
одобрения FDA в 2002 г. стал успешно применяться
для лечения акне в США, и благодаря высокой эффективности и безопасности, а также более доступной
цене, он занял к 2007 г. лидирующие позиции в США
среди системных изотретиноинов. Такой богатый
опыт успешного использования препарата Сотрет в
США привел к тому, что препарат был зарегистрирован в России.
– Однако показал ли свою эффективность
Сотрет в терапии акне в клинических исследованиях? Есть ли такие исследования в России?
– Да, есть подобные исследования. Так, на базе ФГБУ
«Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» профессор
М.М.Кохан и соавт. провели открытое проспективное
несравнительное исследование эффективности и
безопасности терапии препаратом Сотрет у 23 пациен-
30
| CONSILIUM MEDICUM. Дерматология 2015 | №2
тов с вульгарными, конглобатными и инверсными акне.
Препарат назначали в виде монотерапии в дозе, соответствующей клинической тяжести процесса. Кроме того, допускалось использование наружных увлажняющих
и фотозащитных средств. Результаты исследования показали, что у лиц с вульгарными акне средней степени
тяжести, которым назначение проводилось в стартовой
дозе 0,3–0,4 мг/кг массы тела с длительностью курса
лечения до 4–5 мес, терапия позволяет добиться клинического выздоровления с полным исчезновением первичных элементов сыпи у 90% больных. Пациентам с
вульгарными акне тяжелой степени Сотрет назначали в
дозе 0,5–0,7 мг/кг массы тела (длительность курса составила до 6 мес). Были показаны клиническое выздоровление у 75% и значительное улучшение состояния у 25%
пациентов. В группе лиц с конглобатными и инверсными акне препарат назначали в дозе 0,75–1,0 мг/кг массы
тела в течение 6 мес, что привело также к значительному
улучшению клинического состояния у всех больных.
Важно отметить, что нежелательные явления в исследовании были слабо или умеренно выражены и носили
предсказуемый характер, не требуя прекращения терапии. Отмечалась отличная и хорошая переносимость
препарата у 95,6% пациентов.
В другом исследовании, проведенном на кафедре
кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И.Евдокимова и опубликованном профессором
Ю.Н.Перламутровым и соавт., изучали эффективность
и безопасность монотерапии препаратом Cотрет при
лечении 30 пациентов с тяжелой и резистентной к другим методам лечения формами акне. Сотрет назначали
в дозе 0,5–1,0 мг/кг в сутки (во время еды). Суточная доза зависела от массы тела больного, а также выраженности побочных реакций. Продолжительность лечения определялась сроками достижения кумулятивной
дозы препарата – 120–150 мг/кг – и в среднем составила около 22 нед.
Всем больным в рамках исследования определяли тяжесть течения акне с помощью оценки дерматологического индекса акне (ДИА), учитывающего количество
комедонов, папул, пустул и узлов. Терапия препаратом
Сотрет способствовала выраженной и быстрой динамике показателей ДИА. Через 3 мес терапии значения
ДИА у больных средней степени тяжести акне снизились на 51,4%; тяжелой степени – на 40,41%. К окончанию периода терапии уменьшение ДИА составило у пациентов со средней степенью 100%; тяжелой – 90,54%.
Кроме того, было показано выраженное изменение качества жизни больных.
Можно также привести результаты исследования,
проведенного А.В.Стаценко и соавт. в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова», целью которого была оценка эффективности, безопасности и
переносимости препарата Сотрет у лиц с тяжелыми папулопустулезными, узловатыми и конглобатными формами акне. В исследование были включены 50 пациентов с акне в возрасте от 18 до 37 лет. Все они получали
монотерапию в расчете 0,5–0,7 мг/кг в сутки до достижения курсовой дозы 120 мг/кг. Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, за отчетный период не обнаружено. В результате лечения у всех больных было достигнуто клиническое выздоровление. Полученные клинические результаты показали высокий
уровень безопасности и переносимости препарата Сотрет, что позволяет рекомендовать его для терапии папулопустулезных акне тяжелой степени, узловатых и
конглобатных акне.
– Елена Владиславовна, спасибо Вам за интервью.
CONSILIUM MEDICUM. Dermatology 2015 | No. 2