диагностики диффузного аксонального повреждения

К ПРОБЛЕМАМ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНОГО
АКСОНАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
Сурина Е.Ю., врач-рентгенолог ООО «МРТ - Эксперт Орел», г. Орел
Актуальность темы. Термин «диффузное аксональное повреждение
головного мозга» (ДАП) впервые был предложен в 1982 г. J.H. Adams, а сама
патология как отдельная форма черепно-мозговой травмы была впервые
описана в 1956 г. S.J. Strich, который наблюдал за пациентами, находившимися
и вегетативном статусе. Такой вид травмы возникает в результате ротационного
ускорения-замедления, что случается при инерционных типах травмы. Это
приводит к полным или частичным повреждениям (разрывам) аксонов, часто
сочетающимся с мелкоочаговыми кровоизлияниями. В большинстве случаев
такие изменения в ткани мозга происходят па участках с максимальной
разницей плотности мозговой ткани - на границе серого и белого вещества
мозга.
ДАП является одним из наиболее частых первичных повреждений
головного мозга у больных с тяжелой закрытой ЧМТ (40-50% всех случаев
тяжелой ЗЧМТ). Каждый год более 2 миллионов человек становятся
пациентами с диагнозом ДАП. Около 26000 смертельных исходов по причине
ДАП регистрируется в среднем за год. 20000-45000 пациентов в год, выживших
после тяжелого ДАП, становятся инвалидами или находятся в вегетативном
состоянии. Нередким последствием ДАП являются грубые расстройства
поведения и эмоций.
Характерной особенностью клинического течения диффузного
аксонального повреждения мозга является переход из длительной комы в
стойкое или транзиторное вегетативное состояние, которое длится от
нескольких суток до нескольких месяцев и отличается развертыванием нового
класса неврологических признаков — симптомов функционального и/или
анатомического разобщения больших полушарий и ствола мозга.
Распознавание ДАП основывается на учете биомеханики черепномозговой травмы. Если имели место автотравма, кататравма или баротравма, то
это серьезный аргумент в пользу ДАП. Коматозное состояние пострадавшего,
наступившее сразу после ЧМТ, с выраженными нарушениями стволовых
функций, генерализованными позно-тоническими реакциями и характерной
симптоматикой симметричной или асимметричной децерсбрации или декортикации дает все основания предполагать именно ДАП. При определенном
опыте клинический диагноз ДАП вполне возможен. Однако всегда следует его
подкрепить КТ или МРТ исследованием.
В острой фазе на КТ часто не выявляется патологических изменений (5080%). При повторных исследованиях могут определяться кровоизлияния на
границе белого и серого вещества. Негеморрагический тип ДАП
диагностировать невозможно. Критическое состояние больного противоречит
практически неизмененной КТ-картине.
МР картина обусловлена влиянием гемосидерина в случае
геморрагического ДАП. ИКД снижен. Геморрагические очаги линейной или
овальной формы, обычно на границе белого и серого вещества, без
перифокального отека. Негеморрагический тип ДАП при МРТ также сложно
диагностировать.
Цель.
Определение
возможности
ранней
диагностики
ДАП,
распространенности
поражения
головного
мозга;
проведение
дифференциального диагноза с «обычным» ушибом головного мозга.
Обзор. ДАП – потенциально сложный для диагностики вид ЗЧМТ по
данным методов нейровизуализации, особенно КТ.
Однако, существуют радиологические признаки ДАП, позволяющие
предположить данный вид повреждения головного мозга. Как правило, на КТ и
МРТ
определяется
мультифокальное
поражение
с
характерным
распространением. Типичны локализации на границе белого и серого вещества,
в мозолистом теле, а при тяжелой форме – в области ствола мозга.
Некоторые авторы выделяют стадии ДАП:
I – когда поражаются парасагиттальные области лобных долей,
перивентрикулярные зоны височных долей, наружная и внутренняя капсулы,
мозжечок.
II – к проявлениям первой стадии присоединяются изменения в
мозолистом теле.
III – патологический процесс распространяется и на ростральные дорсолатеральные квадранты ствола мозга.
КТ может иметь нормальную картину или выявлять многочисленные
геморрагические очаги вблизи лентиформного ядра и наружной капсулы.
Базальные цистерны обычно плохо выявляются после травмы ствола, что
обусловлена диффузным отеком мозга.
МРТ лучше КТ определяет ДАП, особенно когда они достигают фазы
отека или имеют кровоизлияния в метгемоглобиновой фазе (подострый
период). Т2 и FLAIR режимы особенно чувствительны для выявлении
аксональных повреждений (гиперинтенсивны) и изо- или гипоинтенсивны на
Т1. Острые или подострые негеморрагические повреждения имеют повышение
сигнала на диффузионных изображениях и соответствуют понижению сигнала
на ИДК и представлены клеточным или цитотоксическим отеком.
ДАП приходится дифференцировать с контузионными очагами, которые
располагаются более поверхностно; чаще бывает вовлечена кора, нежели
граница белого и серого вещества, и обычно сочетаются с субарахноидальным
кровоизлиянием, оболочечными гематомами и внутрижелудочковыми
геморрагиями.
Выводы. ДАП – повреждение головного мозга, характеризующееся
геморрагическими и/или негеморрагическими проявлениями с типичным
распределением точек максимального повреждения вдоль трактов белого
вещества мозга.
МРТ является методом выбора для установления ДАП. Режим DWI, как
наиболее распространенный на практике, предпочтителен в ранних стадиях,
позволяя сделать заключение о возможном ДАП уже в острую фазу.
Библиографический список
1. К. Зартор, С. Хэннэль, Б. Кресс. Лучевая диагностика: Головной мозг. –М.:
МЕДпресс-информ, 2013.
2. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. Лучевая диагносика травм головы и позвоночника:
руководство для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007.
3. . Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. В 3х томах. –
М.: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, 2008.
4. Edwin Chu, Gilllian Lieberman, Current trends in the imaging of DAI. September, 2009.
5. http://radiopaedia.org/articles/diffuse-axonal-injury – Сайт Radiopaedia.org.
6. http://medbe.ru/materials/cherepno-mozgovye-narusheniya/diffuznye-aksonalnyepovrezhdeniya-golovnogo-mozga/ – Сайт «Научные и медицинские новости, фотографии и
видео о хирургии – «MedBe.ru».