Мыцыков Роман Юрьевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

На правах рукописи
Мыцыков Роман Юрьевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ДИСТАЛЬНОГО
МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА
(экспериментально-клиническое исследование)
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертация на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Саратов -2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Ростовский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Таранов Иван Ильич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
Решетников Андрей Николаевич;
доктор медицинских наук, профессор
Морозов Владимир Петрович.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « » ____________ 2010
г. в «
» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.084.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский
ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан « »________________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Повреждения голеностопного сустава занимают одно из ведущих мест по частоте встречаемости в нашей стране и за
рубежом. Так, по данным зарубежной статистики, переломы лодыжек наблюдаются в среднем у 100-120 чел. на 200 тысяч населения в год (Jensen et
al., 1998), а по сведениям ряда авторов (Salai et al., 2000) - до 184-187 случаев
на 100 тысяч населения в год. В Великобритании переломы в области голеностопного сустава возникают примерно у 90 тысяч пациентов за год (van
Staa et al., 2001). В нашей стране частота повреждений голеностопного сустава в сочетании нарушением целостности дистального межберцового синдесмоза составляет около 42,0% (Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., 2002). Одними из наиболее сложных для лечения и для прогноза исхода являются нестабильные повреждения лодыжечной вилки, сопровождающиеся полным
разрывом межберцового синдесмоза. Эти повреждения составляют около
30,0% от всех двух- и трёх лодыжечных переломов (Оганесян О.В., Коршунов А.В., 2002). Именно у этой группы больных отмечается до 30,0% неудовлетворительных исходов лечения с развитием деформирующего артроза голеностопного сустава UThomas et al., 2003Z.
Клиническая практика показывает, что причиной неблагоприятных исходов лечения чаще всего бывает несоблюдение главных принципов лечения
тяжелых повреждений лодыжечной вилки, которыми являются: точная репозиция и надежная фиксация элементов стабилизирующих голеностопный
сустав (Оганесян О.В. и соавт., 2003; Lo, Lee, 2008). В результате после
сложных повреждений в области голеностопного сустава на прежнюю работу
возвращаются 75,0 % больных, а в группе особо сложных повреждений –
только 60,0 % пострадавших (Сысенко Ю.М., Бунов Д.В., 2003). Стойкая утрата трудоспособности после таких видов травм составляет от 3,1% до 30,0%,
а после травм, сочетающихся с повреждением дистального межберцового
синдесмоза, достигает 61,0% (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 2006). При
этом попытки неоперативного лечения застарелых повреждений дистального
4
межберцового синдесмоза приводят к развитию дегенеративно- дистрофических изменений голеностопного сустава в 41,0% случаев (Каллаев Н.О. и соавт., 2004).
Таким образом, столь высокая неудовлетворённость результатами лечения больных с повреждением дистального межберцового синдесмоза ставит проблему хирургического лечения данной категории пациентов в разряд
актуальных и требует дальнейших научных изысканий по её улучшению.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей диссертационной работы
является улучшение результатов лечения больных с повреждением
дистального межберцового синдесмоза. Для достижения поставленной цели
решали следующие задачи:
1. Выявить отклонения в позиционировании малоберцовой кости в вырезке
большеберцовой кости при хирургическом лечении нестабильных переломов
в области голеностопного сустава с повреждением межберцового синдесмоза.
2. Разработать способ лечения повреждений дистального межберцового синдесмоза.
3. Предложить устройство для интраоперационной установки транссиндесмозных винтов с целью выполнения анатомически правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости.
Научная новизна:
1. Экспериментально выявлены возможность передней или задней дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, а также возникновение диастаза в торцевых волокнах связок дистального межберцового
синдесмоза.
2. Разработан «Способ лечения повреждений межберцового синдесмоза» с
учетом анатомически верного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости (патент РФ № 2326612), позволяющий улучшить результаты лечения больных.
5
3. Предложено устройство для интраоперационной установки позиционных
винтов с учетом анатомически верного позиционирования малоберцовой
кости в вырезке большеберцовой кости, дающее возможность упростить выполнение операции.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложены:
– новый способ восстановления повреждения дистального межберцового
синдесмоза, повышающий эффективность лечения больных.
– устройство для выполнения интраоперационного анатомически правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости, позволяющее улучшить результаты лечения пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
1.
На основании механико-математической модели и экспериментальных
исследований показано, что прецизионное позиционирование малоберцовой
кости в вырезке большеберцовой кости достигается при использовании двух
цилиндрических фиксаторов, установленных под углом 10-150 к фронтальной
плоскости.
2.
Разработан способ лечения повреждений дистального межберцового
синдесмоза, предусматривающий восстановление тибио-фибулярных взаимоотношений, обеспечивающий улучшение результатов лечения больных с
повреждением дистального межберцового синдесмоза в отдаленном периоде.
3.
Предложено устройство для выполнения анатомически правильного
позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости,
позволяющее повысить качество выполнения операции.
Внедрение основных положений диссертации
Основные положения диссертационной работы применяются в ортопедотравматологическом отделении «Ростовская областная клиническая больница»; травматологическом отделении № 1 МЛПУ «Городская больница
скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону; травматологическом
отделении МУЗ ЦРБ Аксайского района Ростовской области.
6
Результаты диссертационной работы применятся как дополнение в лекционном материале и на практических занятиях со слушателями факультета повышения квалификации, а также на практических занятиях со студентами 4
курса Ростовского государственного медицинского университета по программе: «Военно-полевая хирургия» на тему: «Повреждение костей и суставов».
Публикация работы и её апробация
По теме диссертационной работы опубликовано 4 статьи, в том числе
1 - в рекомендуемых ВАК Минобразования РФ изданиях. При выполнении
настоящей диссертации был разработан новый «Способ лечения повреждения межберцового синдесмоза» (патент РФ на изобретение № 2326612).
Материалы диссертации доложены на «Второй Российской школе ортопедов-травматологов» (Ростов-на-Дону, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена
на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Она иллюстрирована 19 таблицами и 51 рисунками. Библиографический список литературы содержит 266 источника, в том
числе 105 – на русском языке и 161 – на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положены научный анализ экспериментальных исследований 45 нижних конечностях секционного материала, выполненный на
базе ГОУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области» и
клинический анализ хирургического лечения 72 больных, находившихся на
лечении в травматологическом отделении № 1 «Городская больница скорой
медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону по поводу переломов костей
в области голеностопного сустава с повреждением дистального межберцового синдесмоза (ДМС) за период с 2005 по 2009 гг.
7
В зависимости от способа восстановления ДМС выделены 3 экспериментальные группы (таблица 1).
Таблица 1
Распределение по группам экспериментальных исследований
№
п/п
1
Восстановление ДМС по методике АО
Число
исследований
15
2
Восстановление ДМС болтом стяжкой
15
3
Восстановление ДМС по разработанной методике
15
Экспериментальные группы
Всего
45
Как видно из сведений, изложенных в таблице 1, в первой группе для
восстановления ДМС использовали методику АО, предусматривающую применение позиционного транссиндесмозного винта; во второй группе восстановление ДМС осуществляли с помощью болта-стяжки; в третьей группе
реализовывали разработанную методику.
Клинически при распределении больных на группы учитывали способ
хирургического лечения пострадавших (таблица 2).
Таблица 2
Распределение больных по группам в зависимости от способа лечения
Всего
Группы больных
Абс.
%
Лечившиеся традиционно
38
52,8
Лечившиеся разработанным способом
Итого
34
47,2
72
100,0
Из сведений, представленных в таблице 2, следует, что все больные
были разделены на 2 группы. К 1–й группе отнесены 38 пациентов (52,8%),
получавших традиционное лечение с использованием для остеосинтеза традиционных погружных фиксаторов (методика АО). Во 2–ю группу вошли 34
8
больных (47,2%), которым был выполнен остеосинтез по разработанной методике. Обе группы больных были сопоставимы по видам и тяжести повреждений в области голеностопного сустава, по срокам госпитализации, наличию сопутствующей патологии и срокам выполнения остеосинтеза.
Для обоснования позиционирования малоберцовой кости в вырезке
большеберцовой кости использовали ряд теоретических положений механики (Бутенин Н.В., Луиц Я.Л., Меркин Д.Р., 1998) и действующего стандарта (ГОСТ21495 – 76). Прежде всего, исходили из того, что каждое твердое
тело в 3-координатном пространстве имеет 6 степеней свободы. В области
голеностопного сустава это движение вдоль осей OX, OY, OZ и вращение
вокруг них (рис. 1).
Рис.1. Поперечный срез области голеностопного сустава (по В.В. Кованову,
А.А. Травину, 1963). Стрелками указаны возможные направления движений
вдоль осей.
Для фиксации расположения одного элемента системы относительно других, в данном случае - малоберцовой кости в incisura tibiae, необходимо выполнить силовое замыкание, т.е. установку и удержание тела при помощи некоторой силы. При существующей технологии оперативного вмешательства
в качестве основной базы при позиционировании малоберцовой кости выбирается incisura tibiae - естественная поверхность большеберцовой кости.
Вспомогательная база создается искусственно при помощи винта, пропущенного сквозь отверстие в малоберцовой кости вдоль оси OX. Этим винтом
обеспечивается и силовое замыкание вдоль оси OX (рис.2).
9
Рис. 2. Позиционирование малоберцовой кости в incisura tibiae при помощи
одной цилиндрической поверхности .
При строгом совпадении отверстия в малоберцовой кости с направлением
оси OX малоберцовая кость лишается всех 6 степеней свободы: перемещений
по осям и вращения вокруг них. В этом случае криволинейная поверхность
большеберцовой кости ориентирует малоберцовую кость по двум осям OX и
OY, а зазор между малоберцовой костью и глубиной incisura tibiae будет
наименьший. При недостаточном силовом замыкании зазор будет больше,
чем глубина incisura tibiae, и это не лишит малоберцовую кость одной степени свободы. В результате она потенциально может поворачиваться вокруг
оси OX в пределах зазора. В случаях углового или линейного несовпадения
направления искусственной базы (отверстия в большеберцовой кости или
малоберцовой кости) с осью OX нарушится правильное положение малоберцовой кости относительно поверхности большеберцовой кости. В результате
возможны следующие последствия: 1 – неравномерный зазор; 2 – при повороте малоберцовой кости вокруг искусственной базы ее костный контакт с
большеберцовой костью будет в пределах данного зазора.
Предлагаемая нами технология предусматривает формирование искусственной базы двумя цилиндрическими поверхностями – двумя винтами,
расположенными под углом 10-150 к оси OX , но параллельно друг другу по
оси OY , т.е. в боковой проекции (рис. 3).
10
Рис. 3. Позиционирование малоберцовой кости в incisura tibiae двумя винтами.
При этом силовое замыкание P1 и P2 также действует под этим углом. В
этом случае число степеней свободы малоберцовой кости равно нулю и не
зависит от величины зазора. Кроме того, в связи с наличием угла α замыкающие усилия P1 или P2 могут быть разложены на составляющие P sin α и P
cos α . P cos α прижимает малоберцовую кость к естественной базе – поверхности incisura tibiae большеберцовой кости, а составляющая P sin α , при
последовательном завинчивании винтов, способна регулировать позиционирование по оси OY. Это существенно повышает точность позиционирования.
Следовательно, теоретические положения механики и стандарта дают
основания полагать, что предлагаемая технология устранит возможные неточности позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae большеберцовой кости.
В экспериментальной части работы с целью объективизации результатов во всех экспериментах придерживались стандартного моделирования
надсиндесмозных повреждений ДМС, а также однотипной оценки результатов хирургического лечения.
Во время каждого эксперимента для лучшей визуализации прокрашивали
в разные цвета переднюю (ПМС) и заднюю межберцовые связки (ЗМС). Измеряли остаточный диастаз в торцевых волокнах связок. Для оценки результатов исследования регистрировали следующие параметры: 1) остаточный
11
диастаз в торцевых волокнах ПМС; 2) остаточный диастаз в торцевых волокнах задней ЗМС; 3) переднюю или заднюю дислокацию малоберцовой кости
по отношению к вырезке большеберцовой кости – торцевое расхождение волокон ПМС и ЗМС. С помощью фотосъемки эталона длины и остаточного
диастаза, используя программное обеспечение Paint.net v3.10, определяли
истинный размер объекта. Статистический анализ проводили на компьютере
Интел Пентиум с помощью пакета программ Microsoft Excel 5,0.
В первой серии экспериментов после моделирования вышеуказанного
повреждения в области голеностопного сустава осуществляли открытую репозицию перелома малоберцовой кости с учетом обязательного устранения
ротационного смещения отломков, восстановления длины и ширины малоберцовой кости. Перелом стабилизировали 1/3 трубчатой пластиной необходимой длины, установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.
Для этого формировали отверстие Ø 2,5 мм, а затем пластину фиксировали к
поверхности малоберцовой кости в проксимальном и дистальном отделах
кортикальными винтами Ø 3,5 мм и длиной 20 мм. Нестабильность в ДМС
устраняли введением позиционного винта на 3-5 см выше голеностопного
сустава. Винт Ø 4,0 мм вводили в оба кортикальных слоя большеберцовой
кости через одно из свободных отверстий в 1/3 трубчатой пластине. Винт устанавливали косо, сзади наперед, под углом 25-30º, начиная дорзолатерально,
и проводили в вентромедиальном направлении, параллельно линии голеностопного сустава (под визуальным контролем). При установке позиционного
винта стопа находилась в положении тыльной флексии с целью исключения
снижения объёма движения в голеностопном суставе по причине чрезмерного сжатия синдесмоза. Выполненный остеосинтез завершали рентгенографией голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях, а также исследованием на наличие остаточного диастаза.
Во второй серии экспериментов осуществляли фиксацию поврежденного ДМС болтом – стяжкой. Для этого выполняли все этапы ранее описанного алгоритма действия по формированию повреждения в области голено-
12
стопного сустава с последующим восстановлением поврежденного ДМС
болтом–стяжкой. Открытую репозицию перелома малоберцовой кости осуществляли при тех же условиях. Перелом стабилизировали 1/3 трубчатой
пластиной, уложенной по наружной поверхности малоберцовой кости. Через
просверленный канал устанавливали болт-стяжку со стороны наружной лодыжки через свободное отверстие в 1/3 трубчатой пластине в косом направлении снизу вверх под углом 45º и с соблюдением угла 30º сзади наперед. Во
избежание чрезмерного сжатия берцовых костей и сужения вилки голеностопного сустава во время затягивания гайки, стопе придавали положение
тыльной флексии. После скрепления костей проверяли подвижность в голеностопном суставе. Результат остеосинтеза оценивали рентгенографическим
исследованием и визуальным контролем для определения остаточного диастаза.
Экспериментальное восстановление дистального межберцового
синдесмоза по предлагаемой методике производили с учетом рассчитанной
механико-математической модели создания прецизионного взаимоотношения анатомических структур в области ДМС с помощью 2 винтов, установленных под углом 10-150 по отношению к фронтальной плоскости. Для их
введения было разработано и изготовлено из нержавеющей стали медицинского назначения направляющее устройство (рис. 4).
Рис. 4. Схематическое изображение направляющего устройства.
13
Направляющее устройство представляет собой тело прямоугольного сечения, соединенное с ручкой цилиндрической формы из полимерного материала капролон. «Рабочая» поверхность устройства (поверхность контакта
направителя с металлом или костной тканью) своим профилем повторяет
профиль 1/3 трубчатой пластины. Для исключения ротации «кондуктора»
при размещении его на поверхности пластины или кости, по бокам имеются
две параллельные друг другу «канавки». Выполнены два сквозных отверстия
Ø 2,5 мм каждое. На «рабочей» поверхности выполнены 2 отверстия. Они
расположены параллельно во фронтальной плоскости и расходятся под углом
25º по отношению друг к другу. Межцентровые расстояния между этими отверстиями соответствуют межцентровым расстояниям между отверстиями на
1/3 трубчатой пластине, что дает возможность устанавливать устройство над
свободными отверстиями в пластине. На плоскости, противоположной «рабочей» поверхности, отверстия разнесены в разные стороны от центральной
продольной оси. Одно из отверстий лежит на самой плоскости, другое смещено книзу. Вокруг «нижнего» отверстия выбрана «коническая лунка», которая во всех случаях использования устройства по назначению, принимается за нижнюю поверхность
Также как и в предыдущих двух группах экспериментов, при разработке
предлагаемой методики было смоделировано стандартное надсиндесмозное
повреждение в области голеностопного сустава. Осуществлена репозиция
перелома малоберцовой кости с учетом обязательного устранения ротационного смещения отломков, а также восстановления длины и ширины малоберцовой кости. Перелом стабилизирован 1/3 трубчатой пластиной, уложенной
по наружной поверхности малоберцовой кости и фиксированной к поверхности последней в проксимальном и дистальном отделах кортикальными винтами Ø 3,5 мм и длиной 20 мм. Направляющее устройство устанавливали
перпендикулярно поверхности 1/3 трубчатой пластины и параллельно линии
горизонта. При этом отверстия в устройстве проекционно совпадали с отверстиями в данной пластине, через которые устанавливали синдесмозные вин-
14
ты. Через «нижнее» отверстие направляющего устройства сверлом Ø 2,5-мм,
на 3-5 см выше линии голеностопного сустава, в одно из свободных отверстий в 1/3 трубчатой пластине и далее сквозь кортикальных слоев малоберцовой и большеберцовой костей делали отверстие. Направляющее устройство оставляли на 1/3 трубчатой пластине. В ранее выполненное отверстие через направляющее устройство, под визуальным контролем, вводили Ø 2,0мм спицу Киршнера. С соблюдением алгоритма действия выполняли второе
отверстие по направляющему устройству. «Кондуктор» удаляли, спицу установленную ранее, оставляли. В рядом лежащем отверстии через оба кортикальных слоя малоберцовой кости и латеральный слой большеберцовой кости метчиком нарезали резьбу и вводили Ø 4,0-мм метафизарный шуруп на 1/2
своей длины. Соответствующим образом устанавливали второй синдесмозный шуруп. Поочередно вращали оба синдесмозных винта на угол 90º по часовой стрелке. При этом стопа находилась в положении тыльной флексии
для исключения чрезмерного сжатия «лодыжечной вилки».
За счет разной величины последовательных перемещений винтов и наличию зазора между винтом и отверстием в кортикальных слоях малоберцовой кости достигали анатомически точного позиционирования малоберцовой
кости в вырезке большеберцовой кости и одновременно с этим устраняется
нестабильность в ДМС.
Так же как и в предыдущих сериях эксперимента, оценку результатов
остеосинтеза производили по рентгенограммам и клинически.
В результате экспериментальных исследований были выявлены следующие отклонения в позиционировании малоберцовой кости в вырезке
большеберцовой кости. Так, в 73,3% наблюдений экспериментов первой
группы максимальный остаточный торцевой диастаз в волокнах ПМС составлял 2,10±0,009 мм, в ЗМС - 0,26±0,01мм. В 26,7 % экспериментов этой
группы остаточный диастаз равнялся 0,45±0,03 мм. Это была вполне допустимая величина. Она не превышала остаточные диастазы в торцевых волокнах ПМС и ЗМС в других группах экспериментальных исследований. Значи-
15
мая передняя или задняя дислокация торцевых волокон дистальных межберцовых связок в первой группе экспериментов отсутствовала.
Во второй экспериментальной группе получен достоверный результат
наличия передней или задней дислокации торцевых волокон ПМС и ЗМС.
Торцевое расхождение находилось в пределах 2,02±0,002 мм. При сравнении
с нормальной толщиной ПМС (3,00±0,046 мм) и ЗМС (3,80±0,084 мм) дислокация составляла около 67,3 %. Это свидетельствовало о значительной дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости. Вместе с тем
во второй группе экспериментальных исследований отсутствовал значимый
остаточный торцевой диастаз в волокнах ПМС (0,22±0,007 мм)
и ЗМС
(0,29±0,005 мм).
В третьей группе экспериментов в 80% наблюдений значимого остаточного диастаза в торцевых волокнах связочного аппарата ДМС получено не
было. Сохранялся остаточный диастаз в волокнах ПМС и ЗМС в пределах
0,20±0,003 мм. Такие показатели наблюдали в предыдущих группах экспериментов, поэтому эта величина не превышала допустимых значений. В 20,0%
наблюдений остаточный диастаз в ранее указанных связках составлял
1,20±0,02 мм, с достоверностью различия Р0 – P3 и уровнем значимости <
0,001. Значимой передней или задней дислокации торцевых волокон связок
ДМС, т.е. дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости,
не было отмечено.
В ходе эксперимента доказано, что классическое рентгенографическое
исследование (рентгенограммы в передней проекции с внутренней ротацией
на 18° и строгой боковой проекции) не позволяет в полной мере судить о
степени восстановления анатомических взаимоотношений в ГСС. Возможно
сохранение остаточного диастаза и передней или задней дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости полностью. Эти результаты
совпадают с работами Е.И. Брусенской (2002), П.А.Ф.Х. Ренстрема (2003) и
Б.С. Гавриленко и соавт. (2006) о том, что применение рентгенографии, выполненной в двух стандартных или дополнительных проекциях, не всегда да-
16
ёт полное представление о повреждениях костей в области голеностопного
сустава, а тем более, рентгенонеконтрастных мягкотканных его элементов.
В клинических наблюдениях больные обеих групп имели закрытые
переломы костей в области голеностопного сустава с повреждением ДМС.
Давность травмы в обеих клинических группах составила от 1 часа до 21 суток. Превалировала бытовая травма (65,6%), 12,5% больных получили травму в результате дорожно-транспортных происшествий, столько же во время
спортивных мероприятий. Большинство пострадавших (68 чел., 94,4 %) поступили в клинику в первые трое суток после травмы. Поздняя госпитализация отмечена в 5,6% наблюдений (4 пациента). Основная масса пациентов
(83,0 %) была доставлена в больницу в транспортной иммобилизации нижней
конечности. У всех больных был непрямой механизм травмы – ротация стопы кнаружи и пронация либо ротация голени кнутри при фиксированной
стопе. Наиболее часто (57 чел.,72,2%) это были лица активного, трудоспособного возраста (20-50 лет).
На 1-3-и сутки были оперированы 8 больных (11,1%), а подавляющему
большинству пациентов (55 чел., 76,4 %) выполнили оперативное пособие в
плановом порядке (на 4-11-е сутки после травмы) по мере уменьшения посттравматического отёка и нормализации мягких тканей в области голеностопного сустава. Позднее 12 суток с момента травмы остеосинтез выполнен
9 пострадавшим (12,5%).
При госпитализации большинству больных как в первой, так и во второй
клинических группах, оказывали однотипное по алгоритму медицинское пособие: под местной анестезией выполняли закрытую одномоментную ручную
репозицию с внешней иммобилизацией гипсовой повязки. В случаях неудавшейся репозиции или вторичного смещения костных отломков больным
предлагали оперативное лечение.
В контрольной группе восстановление ДМС осуществляли с использованием транссиндесмозного винта по методике АО или путем применения болта-стяжки. По предлагаемой методике операцию остеосинтеза выполняли по
17
«Способу лечения повреждений межберцового синдесмоза» (патент РФ
№ 2326612) с учетом анатомически верного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости. С целью точной пространственной ориентации синдесмозных винтов в процессе их установки использовано
описанное выше направляющее устройство. Операцию выполняли под проводниковой анестезией седалищного, запирательного и бедренного нервов,
придерживаясь алгоритма остеосинтеза, описанного в 3-й группе экспериментального исследования. Операцию завершали наложением лонгетной
гипсовой повязки на нижнюю конечность в среднефизиологическом положении стопы.
В клинических наблюдениях среднее время, затраченное на операцию,
в обеих клинических группах было практически одинаково и составило в
среднем 84,7±4,5 минут. В послеоперационный период общий срок гипсовой
иммобилизации в послеоперационном периоде составлял 1,5–2 месяца. Гипсовую иммобилизацию прекращали, выполняли контрольную рентгенограмму и разрешали постепенный переход к полной нагрузке массой тела на оперированную конечность с формированием правильного стереотипа походки.
В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и характера повреждения, отказ от костылей с переходом на ортопедическую трость занимал в среднем 2,5–4 недели. Таким образом, полную нагрузку разрешали
только через 2,5–3,0 месяца с момента операции. Лечебная физкультура в
данном периоде заключалась в выполнении активных и пассивных движений
в голеностопном суставе с целью восстановления объема тыльной флексии, а
также, допустимые физиотерапевтические процедуры и массаж. С целью
предотвращения развития уплощения продольно-поперечного свода стопы,
пациентам рекомендовали постоянно пользоваться стельками - супинаторами
в течение 4–6 мес.
Сроки консолидации переломов несколько различались в зависимости от
возраста, сопутствующей соматической патологии, но были схожими при
равных условиях в обеих клинических группах. Степень сращения перелома
18
определяли по этапным рентгенограммам. Средний срок консолидации перелома в области голеностопного сустава составил 13-16 недель. Из числа наблюдаемых больных обеих клинических групп дисрегенерации отмечено не
было. Из послеоперационных осложнений, как в основной, так и в контрольной клинической группе наблюдали поверхностное нагноение мягких тканей
у 2–х больных (5,9%) из основной клинической группы и у 3-х (7,9%) из контрольной группы. Поверхностное нагноения купированы консервативной терапией и не повлияли на окончательный результат. В остальных случаях послеоперационное течение лечебного процесса было гладким. Послеоперационные раны, как в проекции внутренней, так и наружной лодыжки заживали
первичным натяжением в среднем через 12-16 суток с момента наложения
швов.
Оценку отдаленных результатов лечения больных осуществляли по
критериям, разработанным Американским ортопедическим обществом стопы
и голеностопного сустава (AOFAS).
В отдаленном периоде к числу осложнений отнесли разрушение или миграция металлоконструкций – транссиндесмозного винта. В основной группе
данное осложнение наблюдали у 1–го пациента (2,9 %), в контрольной группе - у 4–х больных (10,5 %). В обеих клинических группах подход к удалению металлоконструкций был стереотипный. Металлоконструкции удаляли в
сроки от 7 до 13 мес. после остеосинтеза при наличии рентгенологических
признаков консолидации перелома. В основной клинической группе случаев
отдельного удаления позиционных винтов отмечено не было. В контрольной
клинической группе у 7 больных (18,4 %) в сроки от 3–х до 4–х месяцев после остеосинтеза было выполнено удаление транссиндесмозного винта. Показанием к его удалению послужило дисконгруентность в вилке голеностопного сустава, которая манифестировала себя клинически в виде боли в области ГСС, ограничением тыльной флексии и, как следствие, хромота при ходьбе по ровной поверхности и сложности при подъёме и спуске по лестнице.
19
Отдаленные результаты лечения у 25 больных (73,5 %) основной группы и
у 29 пациентов (76,3 %) контрольной группы изучены в сроки от 6 до 15 мес.
с момента травмы. На основании критериев Американского ортопедического
общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS), сравнительный анализ
клинической эффективности разработанного и традиционного хирургического лечения представлен в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительный анализ хирургического лечения больных
Сравниваемые показатели
Отличный результат лечения
Хороший результат лечения
Удовлетворительный
результат лечения
Плохой результат
Удаление транссиндесмозного винта в сроки
3-4 мес. после операции
Разрушение, миграция
металлоконструкций
Поверхностное нагноение
Адаптация к неровным
поверхностям
Умеренное ограничение
движений (в пределах
до 15-290) в сагиттальной плоскости
Тяжелое ограничение
движений (менее чем
150) в сагиттальной
плоскости
Очевидное нарушение
походки
Болевой синдром (ежедневный или постоянный) в голеностопном
суставе
Получавшие разработанное лечение
Получавшие традиционное лечение
13 больных (52 %)
9 больных (31 %)
8 больных (32 %)
13 больных (44,8 %)
3 больных (12 %)
5 больных (17,3 %)
1 больной (4 %)
2 больных (6,9 %)
Нет наблюдений
7 больных (18,4 %)
1 больной (2,9 %)
4 больных (10,5 %)
2 больных (5,9 %)
3 больных (7,9 %)
19 больных (76,0 %)
18 больных (62,1 %)
3 больных (12,0 %)
6 больных (20,7 %)
1 больной (4,0 %)
2 больных (6,9 %)
1 больной (4 %)
2 больных (6,9 %)
4 больных (16,0 %)
8 больных (27,6 %)
20
Болевой синдром (умеренный или случайный)
в голеностопном суставе
8 больных (32,0 %)
12 больных (41,4 %)
Из сведений, изложенных в таблице 3, следует, что при разработанном
хирургическом лечении отличных и хороших клинических результатов в основной группе получено 84 %, тогда как в контрольной группе этот показатель составляет 75,8 %. Удовлетворительные результаты в основной и контрольной группах составили 12 % и 17,3 % соответственно. Эта группа пациентов предъявляла жалобы на ежедневную боль в области голеностопного
сустава, усиливающуюся к концу рабочего дня или после физической нагрузки и, как следствие, клинически отмечаются периодическая хромота,
трудность при ходьбе по неровным поверхностям, умеренное ограничение
объёма движений в сагиттальной плоскости в пределах 15-200.
Неудовлетворительные результаты отмечены у 1 больного (4,0 %) при
разработанном лечении и у 2 пациентов (6,9 %), получавших традиционное
лечение. В качестве основных причин получения плохого результата считали
выполнение двукратной репозиция на предыдущих этапах лечения. Кроме
того, срок выполнения операции превышал три недели с момента получения
травмы. Имело место также несоблюдение пациенткой рекомендованного
режима нагрузки на конечность в послеоперационном периоде. При анализе
отдаленных результатов лечения обращали внимание на клинические симптомы, наиболее часто встречающиеся как в основной, так и в контрольной
клинических группах.
Клинически больные, пролечившиеся по предлагаемой методике, в 76,0%
случаев не испытывают трудностей при ходьбе по неровному ландшафту,
лестнице или наклонной поверхности, тогда как в контрольной группе к неровным поверхностям адаптированы 62,1% пострадавших. Данный клинический показатель очень важен потому, что полноценная адаптация поврежденной конечности к неровным поверхностям в отдаленном периоде, по ре-
21
зультатам наших исследований, зависит от прецизионного взаимоотношения
анатомических структур в области голеностопного сустава. У 20,7% больных
контрольной группы было отмечено ограничение диапазона движений в сагиттальной плоскости в пределах до 15-290, тогда, как в основной группе этот
показатель находился в пределах 12,0%. Эпизодический болевой синдром в
области голеностопного сустава в 32,0 % наблюдений встречался в основной
группе и в 41,4% - в контрольной. Более того, больные контрольной группы
отмечали, что болевые ощущения прогрессировали к концу рабочего дня или
после физических нагрузок. Снижение объема движений в сагиттальной
плоскости в области голеностопного сустава при равных условиях также находится в прямой зависимости от взаимоотношения анатомических структур.
Есть основания полагать, что полученные более благоприятные отдаленные результаты лечения в группе пациентов, оперированных по разработанной методике, обусловлены восстановлением прецизионного взаимоотношения анатомических структур в области голеностопного сустава. Выявленное
у больных контрольной группы снижение объема движений в сагиттальной
плоскости при равных условиях также находится в прямой зависимости от
взаимоотношения анатомических структур в области голеностопного сустава. Причиной ограничения диапазона движений могут быть выявленные нами ротация, передняя или задняя дислокация малоберцовой кости. Эти результаты дополняют исследования О. А. Корзун (2005) и работы Е.Д. Белоенко и соавт. (2005), посвященные лечению переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о более высокой
клинической эффективности разработанного хирургического лечения больных с повреждением дистального межберцового синдесмоза. Это имеет
большое значение для решения проблем повышения качества лечения пациентов с данной патологией.
22
ВЫВОДЫ
1. При силовом замыкании и удержании малоберцовой кости в вырезке
большеберцовой кости с помощью одного винта возможны следующие отклонения: передняя или задняя дислокация малоберцовой кости по отношению incisura tibie, а также сохранение ротационного компонента, что приведет к дисконгруентности указанных анатомических образований.
2. При восстановлении повреждений дистального межберцового синдесмоза
в эксперименте с использованием транссиндезмосного винта по методике АО
в большинстве наблюдений (73,3%) остаточный торцевой диастаз в волокнах
передней и задней межберцовых связок в составил 2,10±0,009 мм, а в 26,7%
случаев – 0,45±0,03 мм, что не является значимой величиной. Значительной
передней или задней дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости не выявлено.
3. Применение болта-стяжки для восстановления повреждений межберцового
синдесмоза в эксперименте позволяет устранить остаточный торцевой диастаз в волокнах передней и задней межберцовых связок. При этом в 67,3%
отмечается передняя или задняя дислокация малоберцовой кости в вырезке
большеберцовой кости.
4. Восстановление повреждения межберцового синдесмоза в эксперименте
по разработанной методике в 80,0% наблюдений выявляется минимальный
остаточный диастаз в волокнах передней и задней межберцовых связок, а в
20,0% случаев он составляет 1,20±0,02 мм, что не превышает допустимых величин. Значимая передняя или задняя дислокации малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости отсутствует.
5. Разработанная методика лечения повреждений дистального межберцового
синдесмоза предусматривает восстановление тибио-фибулярного взаимоотношения двумя винтами, расположенными под расходящимися углом 10-15 о
по направлению фронтальной оси, что обеспечивает прецизионное позиционирование малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости и сопоставление волокон связок дистального межберцового синдезмоза.
23
6. Направляющее устройство для выполнения каналов в малоберцовой и
большеберцовой кости благодаря конструктивным особенностям обеспечивает интраоперационную установку позиционных винтов над куполом таранной кости с учетом анатомически правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости
7. Применение разработанного метода лечения повреждений дистального
межберцового синдесмоза позволяет получить отличные и хорошие результаты в 84,0% наблюдений, восстановить опороспособность и адаптацию конечности к неровному ландшафту у 76,0% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При надсиндесмозных переломах в области голеностопного сустава рентгенографические исследования в стандартных и дополнительных проекциях
не выявляют истинных повреждений дистального межберцового синдесмоза
и дислокациии малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости. Для
этих целей следует использовать другие дополнительные исследования.
2. В отдаленном периоде для подтверждения прецизионного восстановления
анатомических структур в области голеностопного сустава необходимо применять магнитно-резонансную томографию после предварительного удаления металлических конструкций.
3. Для восстановления повреждений дистального межберцового синдесмоза
при переломах костей в области голеностопного сустава следует после репозиции перелома малоберцовой кости стабилизировать ее 1/3 трубчатой пластиной, фиксированной в проксимальном и дистальном отделах кортикальными винтами диаметром 3,5 мм, установленными под углом 10-15о по направлению фронтальной плоскости.
4. Во время операции для установки метафизарных винтов под углом 10-15о
по направлению фронтальной оси необходимо использовать направляющее
устройство, что обеспечит правильную установку винтов и анатомически
24
верное позиционирование малоберцовой кости в вырезке большеберцовой
кости.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. К проблеме лечения повреждений голеностопного сустава / Р.Ю.Мыцыков,
Е.Ю.Масленников, М.В.Машталов, А.В.Косарев // Вторая Российская школа
ортопедов-травматологов.- Ростов-на-Дону.- 2008.- С. 83-84.
2. Мыцыков, Р.Ю. Экспериментально-клиническое обоснование методики
оперативного лечения надсиндесмозных переломов в области голеностопного сустава / Р.Ю.Мыцыков, И.И.Таранов, Е.Ю.Масленников // Кубанский научный медицинский вестник.- 2009.- № 5 (110).- С. 86-81.
3. Мыцыков, Р.Ю. Механико-математическая модель обоснования прецизионного позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae при оперативном лечении надсиндесмозных переломов в области голеностопного сустава /
Р.Ю.Мыцыков, И.И.Таранов, Е.Ю.Масленников // Вестник Всероссийской
гильдии протезистов ортопедов.- 2009. - №3(37). – С.38.
4. Мыцыков, Р.Ю. Экспериментально-клиническое обоснование методики
оперативного лечения надсиндесмозных переломов в области голеностопного сустава / Р.Ю.Мыцыков, И.И.Таранов, Е.Ю.Масленников // Вестник Всероссийской гильдии протезистов ортопедов.- 2009. - №3(37). – С.38-39.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
Пат. № 2326612. Способ лечения повреждений межберцового синдесмоза /
И.И.Таранов,
Р.Ю.Мыцыков,
М.В.Машталов,
А.В.Косарев.-№
2006143710/14; Заявл. 08.12.2006; Опубл. 20.06.2008. Бюл.: Патенты. Полезные модели № 17.
25
Подписано в печать 19.01 2010г. Объем 1 печ.л.
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу: