современные аспекты диагностики и терапии хронических

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Е.М. Никифорова, Е.И. Волчанский
Кафедра детских болезней педиатрического факультета ВолГМУ
Заболевания органов пищеварения у детей
ввиду их широкой распространенности, особен­
ностей клинического течения, высокого риска
ранней манифестации и инвалидизации пред­
ставляют серьезную медико-социальную проб­
лему. Среди хронических заболеваний пищева­
рительной системы особое место занимают пора­
жения органов гастродуоденальной зоны, на
долю которых приходится 70-75% гастроэнтеро­
логических заболеваний у детей. Уровень забо­
леваемости у детей составляет, по данным рос­
сийских педиатров, 220-280‰, достигая в круп­
ных промышленных городах и экологически
неблагоприятных регионах 300-500‰. Раннее
начало, тяжелое течение приводят к развитию
инвалидизации в трудоспособном возрасте, ма­
нифестации онкологических заболеваний желу­
дочно-кишечного тракта (ЖКТ) и угрожающих
жизни осложнений.
Факторами риска являются наследственная
предрасположенность, Helicobacter pylori, пери­
натальная патология, пищевая аллергия, ухуд­
шение экологической обстановки, нарушение
характера питания, паразитарные заболевания,
нейровегетативные и психоэмоциональные на­
рушения у детей, нарушение деятельности сфин­
ктеров ЖКТ и другие.
На современном этапе разработаны стандар­
ты диагностики и терапии заболеваний ЖКТ у
детей: приказы Министерства здравоохранения
и социального развития РФ от 22 ноября 2004
года № 241 "Стандарт медицинской помощи
больным язвой желудка и двенадцатиперстной
кишки" и № 248 "Стандарт медицинской по­
мощи больным хроническим гастритом, дуоде­
нитом, диспепсией", приказ № 151 от 07 мая
1998 года "Временные отраслевые стандарты
объема медицинской помощи детям".
При высокой гетерогенности этиологиче­
ских факторов и патогенетических механизмов
клиническая картина заболеваний верхних
отделов ЖКТ довольно однообразна. Выделяют
несколько характерных синдромов: болевой
абдоминальный, диспепсический, дистрофиче­
ский, астеновегетативный. Чаще обращаются по
поводу болевого синдрома, типичный для взрос­
лых вариант встречается у детей редко и в основ­
ном в подростковом возрасте. У детей более ран­
него возраста болевой синдром менее локализо­
ван и специфичен. Чаще больные жалуются на
боли в околопупочной области или разлитые по
всему животу. Диспепсический синдром встре­
чается только у 62-78% пациентов, обычно это
нарушение аппетита, запоры, отрыжка, икота,
метеоризм, тошнота. При длительном течении
Лекарственный вестник, 3/2007
заболеваний, связанных с нарушением пищеваре­
ния, у детей сначала развивается дефицит мас­
сы тела, а затем и нарушения физического разви­
тия. Почти у всех детей отмечаются различные
признаки синдрома вегетативных дисфункций
(СВД): головные боли, нарушение сна, колеба­
ния артериального давления. У 24-27% больных
отмечается бессимптомное течение заболевания.
Необходимо помнить, что малосимптомное или
бессимптомное течение заболевания чаще при­
водит к развитию онкологической трансформа­
ции, чем заболевания с выраженными симпто­
мами.
Общеклинические методы диагностики:
анализ крови с определением тромбоцитов,
свертываемости; анализ мочи; копрограмма;
анализ кала на скрытую кровь; биохимический
анализ крови с определением общего белка и
фракций, билирубина, щелочной фосфатазы,
трансаминаз, сахара, холестерина, амилазы.
Специальные методы: 1. Ультразвуковое ис­
следование органов брюшной полости. 2. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. 3. Одномо­
ментная и суточная рН-метрия с определением
чувствительности к антисекреторным препара­
там. 4. Рентгенологические исследования. Кон­
сультация специалистов по показаниям: невро­
патолог, нефролог, эндокринолог, кардиолог.
Для диагностики Н. pylori используют мор­
фологический метод; бактериологический метод
с определением чувствительности к препаратам;
ПЦР-диагностику; серологические методы; ды­
хательные тесты. Для первичной диагностики
используют один или два метода. Контроль эф­
фективности терапии проводится не ранее чем
через 6 недель после лечения с использованием
двух или трех способов диагностики Н. pylori.
Ведущими методами диагностики на совре­
менном этапе патологии верхних отделов ЖКТ
являются эндоскопические исследования. Рент­
генологические исследования являются вспомо­
гательными и используются для выявления по­
роков развития ЖКТ, рефлюксов, дивертикулов
и т.д. Проведение эндоскопии необходимо: для
установления диагноза при наличии клиниче­
ской картины заболевания любого из органов пи­
щеварительного тракта; больным, у которых при
профилактических осмотрах выявлены или запо­
дозрены заболевания органов пищеварительного
тракта на доклинической стадии их развития; с
целью оценки эффективности консервативной
терапии и оперативного лечения; больным с ане­
мией неясной этиологии.
Эндоскопические данные указывают на то­
пографию патологических изменений - антраль-
7
ный, фундальный, пангастрит, показывают при­
знаки патологического процесса и степень его
выраженности. По эндоскопическим признакам
дифференцируют эрозии и язвы, локализацию,
размеры, количество дефектов. Во время эндо­
скопического исследования проводится био­
псия, которая является основным диагностиче­
ским критерием хронических гастритов и гастродуоденитов. Она необходима при диагностике
гастрита, гастродуоденита (впервые); наличии
абдоминального болевого синдрома, диспепсии
и нормальной слизистой оболочке ЖКТ при про­
ведении эндоскопии; подозрении на новообразо­
вания; полипах ЖКТ; язвенной болезни; для кон­
троля за результатами лечения.
По морфологическим признакам оценивают­
ся наличие и степень воспаления, особенности
эрозивных процессов, объем и выраженность ат­
рофии и фиброза слизистой оболочки, степень и
вариант метаплазии, обсемененность Н. pylori.
Полученные результаты позволяют назначать
адекватный объем терапии, диагностировать тя­
желую патологию на начальных этапах развития
и прогнозировать течение заболевания.
Исследование кислотообразующей функ­
ции желудка проводится для определения
длительности антисекреторной терапии. С по­
мощью суточного мониторирования рН оцени­
вают адекватность действия различных анти­
секреторных препаратов, дозу и кратность их
назначения.
Таким образом, учитывая все перечисленные
возможности современных диагностических ме­
тодов, стандартная терапия может назначаться с
учетом индивидуальных особенностей ребенка и
фармакологических свойств препаратов.
Лечение больных с хронической патоло­
гией верхних отделов ЖКТ строится на нефарма­
кологических и фармакологических методах.
Несмотря на значительный прогресс в медика­
ментозной терапии, соблюдение режима и диеты
не утеряло своего значения. Известно, что адек­
ватная диета может купировать невыраженное
обострение без назначения медикаментозных
средств, так как гастроэнтерологические диеты
обладают ощелачивающим действием. Органи­
зация питания при гастроэнтерологических за­
болеваниях должна учитывать следующие прин­
ципы:
1. Обеспечение физиологических потребно­
стей больного ребенка в пищевых веществах и
энергии с учетом физиологических норм здоро­
вых детей.
2. Индивидуальный подход в зависимости
от возраста ребенка, функционального состоя­
ния органов пищеварения, индивидуальных осо­
бенностей питания (непереносимость продук­
тов, пищевые традиции в семье, материальные
возможности и др.).
3. Применение щадящего режима питания
(дробное, способы кулинарной обработки, тем­
пературный режим и др.).
8
Диета № 1 назначается на весь период обо­
стрения (14-21 день), затем пациента переводят
на стол № 5 (1,5-2 месяца). Принимать пищу
следует 4-6 раз в день, в одно и то же время, это
способствует нормализации выработки соляной
кислоты и других компонентов желудочного
сока. В дальнейшем необходим перевод ребенка
на физиологическую диету по возрасту, так как
длительная щадящая диета приводит к торможе­
нию перистальтики кишечника и запорам.
Цели медикаментозной терапии: 1. Устра­
нение болевого синдрома. 2. Снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного
сока. 3. Эрадикация Н. pylori. 4. Нормализация
моторики ЖКТ. 5. Нормализация деятельности
нервной системы. 6. Ускорение процессов репа­
рации. 7. Коррекция сопутствующих желудоч­
но-кишечных дисфункций. За последние годы
подходы к лечению хронических заболеваний
ЖКТ кардинально изменились в связи с откры­
тием геликобактера и его роли в развитии хрони­
ческого гастрита, язвенной болезни, мальтомы и
рака желудка. Благодаря этому открытию в арсе­
нал гастроэнтерологов вошли антибактериаль­
ные средства для проведения эрадикационной
терапии, которые должны отвечать определен­
ным требованиям: используемые препараты
должны эффективно воздействовать на микро­
организм; быть устойчивыми к действию агрес­
сивной кислой среды желудка; способными
проникать под слой желудочной слизи; иметь ло­
кальное действие в области слизистой оболочки;
быстро выводиться из организма.
Препараты, используемые для эрадикацион­
ной терапии у детей в России (согласно консен­
сусу Маастрихт-3, 2005 год):
1. Амоксициллин 25 мг/кг, максимально
1 г/сут; кларитромицин 7,5 мг/кг, максимально
500 мг/сут; рокситромицин 5-8 мг/кг, макси­
мально 300 мг/сут; джозамицин 10-15 мг/кг, мак­
симально 1 г/сут; азитромицин 10 мг/кг, макси­
мально 1 г/сут.
2. Метронидазол 40 мг/кг, фуразолидон
20 мг/кг, нифуратель 15 мг/кг, энтерофурил
15 мг/кг.
3. Омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол до 40 мг/ сут.
4. Висмут трикалия дицитрат 4 мг/кг.
Наиболее часто применяемые схемы:
амоксициллин + фурозолидон + ИПП; амок­
сициллин + нифуратель + ИПП;
азитромицин + энтерофурил + ИПП; амокси­
циллин + де-нол + ИПП;
амоксициллин + кларитромицин + де-нол +
ИПП.
Лечение хеликобактерной инфекции с ис­
пользованием различных комбинаций антибак­
териальных препаратов считается терапией вы­
бора для предупреждения тяжелой патологии
желудка. Комбинации ИПП с кларитромицином
и либо метронидазолом, либо амоксициллином
являются наиболее распространенной схемой леhttp://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
чения во всем мире. К сожалению, столь широко
распространенное использование макролидов и
метронидазола привело к формированию устой­
чивых к нитроимидазолам и макролидам штам­
мов Н. pylori и уменьшению эффективности
схем. Предприняты попытки поиска новых анти­
бактериальных препаратов для увеличения эф­
фективности эрадикационной терапии (азитромицин, джозамицин и другие). Также увеличива­
ется продолжительность курса терапии с 7 до
10-14 дней. Чтобы снизить выраженность побоч­
ных эффектов, антибактериальные препараты
назначают последовательно по 7 дней (всего 14
дней). Эффективной принято считать схему ле­
чения при эрадикации у 80% и более. Также бо­
лее активно стали использоваться схемы второй
линии, в которую добавляют препараты висмута.
Соединение цитрата с гидроокисью висмута спо­
собствует образованию молекулярных комплек­
сов различной структуры и размеров, что приво­
дит к переходу водного раствора в коллоидный.
Благодаря особенностям химического строения
де-нол обладает протекторными свойствами.
Препарат образует защитный слой на изъязвлен­
ных участках слизистой оболочки, предохраняя
их тем самым от воздействия агрессивных фак­
торов и способствуя заживлению язвы. Антихеликобактерные свойства де-нола обеспечивают­
ся за счет снижения адгезии Н. pylori к клеткам
эпителия, ослабления действия ферментов Н. py­
lori, таких как уреаза, каталаза, липаза; разруше­
ния бактериальной стенки за счет образования
комплексов-депозитов на бактериальной стенке
и в периплазматическом пространстве. Коллоид­
ная форма де-нола позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому пре­
парат хорошо проникает в глубь желудочных
ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии,
недосягаемые для других антибактериальных
средств.
При использовании сочетания омепразола с макролидами отмечается повышение биодоступно­
сти обеих групп препаратов, что увеличивает
степень воздействия макролидов на HP, поэтому
наиболее эффективными и в то же время самыми
короткими (до 7 дней) являются схемы лечения,
включающие в свой состав ИПП и макролиды.
Большой проблемой в терапии гастродуоденальной патологии и особенно язвенной болезни
являются неэффективность консервативной те­
рапии и рецидивирование процесса. Одной из
причин является недостаточно скрупулезное вы­
полнение схемы терапии. Известно, что исполь­
зование неполных схем лечения и попытки заме­
ны одних препаратов на другие, назначение не­
достаточных доз препаратов, сокращение курса
терапии делают лечение неэффективным, в резуль­
тате эрадикация достигается менее чем у трети
больных. Нарушение режима терапии и пропуск
хотя бы одного приема препаратов снижают эф­
фективность лечения минимум на 2,3%. Особен­
но часто это отмечается в детской практике.
Большое количество препаратов, которые необ­
ходимо принимать одновременно, побочные
эффекты некоторых лекарственных средств вы­
нуждают родителей прекращать давать детям ле­
карства или заменять их другими. Другая причи­
на может заключаться в использовании препаратов-генериков ИПП, так как при 24-часовой
рН-метрии они способны обеспечить оптималь­
ное повышение рН в желудке лишь на 3-5 ч.
Необоснованное и частое назначение антибакте­
риальных препаратов приводит к повышению
резистентности микроорганизма. Возросшая ре­
зистентность Н. pylori к метронидазолу состав­
ляет более 30%, кроме того, отмечается появле­
ние резистентных к макролидам штаммов.
Внутрисемейная реинфекция возникает при
отсутствии семейной терапии Н. pylori. Поэтому
необходимо обследовать взрослых членов семьи,
даже если у них отсутствуют активные жалобы.
Для снижения кислотообразования в схемах
эрадикационной терапии в настоящее время ши­
роко используются ингибиторы протонной пом­
пы омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол. Под воздействием ингибиторов про­
тонной помпы снижается продукция соляной
кислоты. Тем самым в антральном отделе рН "защелачивается". При этом вегетативные формы
HP, существующие на поверхности слизистой
оболочки, защищая себя от воздействия кислоты
аммиачной оболочкой, в щелочных условиях по­
гибают под воздействием образованного ими же
аммиака. Происходит своеобразное "самоубий­
ство" HP. Те бактерии, которые сохранялись в
фундальном отделе в виде кокков, при увеличе­
нии рН в желудке переходят в вегетативную фор­
му и становятся доступными воздействию анти­
биотиков или других лекарственных веществ.
Таким образом, ингибиторы протонной помпы,
не оказывая прямого влияния на HP, создают
условия для воздействия на них антибиотиков.
Наряду с ИПП широкое применение полу­
чили блокаторы Н2-рецепторов. В настоящее
время синтезировано пять поколений этих пре­
паратов (циметидин, ранитидин, фамотидин,
низатидин, роксатидин). Наиболее широкое при­
менение в детской гастроэнтерологической
практике получили ранитидин (4-5 мг/кг) и фа­
мотидин (0,3-0,6 мг/кг). Они показаны при соче­
тании гастродуоденитов с гастроэзофагеальным
рефлюксом, для проведения долговременной
поддерживающей терапии. Н2-блокаторы так
же, как и ИПП, назначаются под контролем
рН-метрии. Препараты имеют ряд побочных эф­
фектов (головная боль, тошнота, запор, понос,
антиандрогенный эффект), также они не полно­
стью блокируют синтез соляной кислоты, так как
воздействуют только на часть механизма, участ­
вующего в ее синтезе.
На этапе восстановительного лечения широ­
кое применение получили антацидные средства.
К антацидным средствам относят соединения,
Лекарственный вестник, 3/2007
9
уменьшающие кислотность желудочного содер­
жимого за счет химического взаимодействия с
соляной кислотой в полости желудка. В послед­
ние годы антацидные средства привлекают к
себе внимание своим цитопротективным дейст­
вием, т.е. способностью повышать защитные
возможности слизистой оболочки, в частности,
стимулируя синтез простагландинов и эпидермального фактора роста. В настоящее время вы­
деляют несколько групп антацидных препара­
тов, отличающихся составными компонентами
(гидроксид магния, карбонат кальция, гидрокар­
бонат натрия, карбонат магния). Сегодня пред­
почтение отдается невсасывающимся антацидам, которые медленнее нейтрализуют соляную
кислоту, но не оказывают системных эффектов.
К ним относятся гидроксид алюминия, гидро­
ксид магния, трисиликат магния (альмагель,
фосфалюгель, маалокс, гастал). Цитопротективный эффект - наиболее важная особенность со­
временных антацидов, который реализуется
двумя основными механизмами: связывание
повреждающих слизистую оболочку агентов
(желчные кислоты, цитотоксины, лизолецитин);
стимуляция защитных факторов (активация
синтеза простагландинов и гликопротеинов, сти­
муляция секреции бикарбоната и защитной мукополисахаридной слизи). Наиболее физиологи­
чески обоснованной схемой назначения анта­
цидных препаратов является прием препаратов:
через 1 час после еды в связи с прекращением
буферного действия пищи в период максималь­
ной желудочной секреции; через 3 часа после
еды для восполнения антацидного эквивалента,
сниженного из-за эвакуации желудочного содер­
жимого; на ночь и сразу после сна до завтрака
для защиты слизистой оболочки от кислоты. Эта
группа препаратов назначается чаще по требова­
нию. Антацидные препараты при адекватном на­
значении снимают изжогу, уменьшают метео­
ризм, способствуют нормализации стула.
Препараты, защищающие слизистую обо­
лочку гастродуоденальной зоны, получившие
название "цитопротекторов", находят свое при­
менение при заболеваниях гастродуоденальной
зоны у детей. Основное их назначение — обеспе­
чение целостности слизистого барьера. Послед­
ний представлен слоем слизи, которая поддер­
живает градиент рН между полостью желудка и
поверхностью клеток. Наличие слизи препятст­
вует обратной диффузии ионов водорода и пеп­
сина, перемещающихся в обычных условиях
только в одном направлении - от клеток слизи­
стой оболочки в полость желудка. К цитопротекторным факторам также относят секрецию би­
карбонатов эпителиальными клетками, состоя­
ние регенерации клеток, кровоток в слизистой
оболочке, необходимый для выработки слизи. К
этим препаратам относятся: сукральфат, гастролугель, смектиты, висмут, простагландины.
Нарушениям моторной функции ЖКТ при­
дается немаловажное значение в развитии мно­
10
гих гастроэнтерологических заболеваний. Изби­
рательными регуляторами моторики являются
антагонисты дофамина: метоклопромид, домперидон, сульпирид и др. Основное в механизме
действия этих препаратов - усиление перисталь­
тики пищевода и желудка и гастродуоденальной
координации, нормализация опорожнения же­
лудка. Препараты этой группы применяются при
сочетании гастродуоденальной патологии с рефлюксами, синдромом тошноты и рвоты. Также
развитие болевого синдрома часто связано у
этих детей с нарушением перистальтики. Назна­
чаются эти препараты в возрастной дозе курсом
2-4-6 недель.
При гастродуоденитах и язвенной болезни
высока вероятность развития сопутствующего
заболевания — билиарной дисфункции. В связи
с этим в схему терапии рекомендовано включать
желчегонные препараты (хофитол, гепабене, холосас, лив-52). Иногда требуется назначение гепатопротективных препаратов: при нарушении
функции печени и для коррекции осложнений
эрадикационной терапии. Эти средства (эссенциале, карсил, легалон) назначаются курсом на
2-4 недели под контролем биохимических пока­
зателей функции печени. В качестве фермент­
ных препаратов с целью ускорения процессов
переваривания, а также снижения дуоденальной
гипертензии рекомендуется применение панкре­
атина, панзинорма, креона, пезитала, панкреофлата, ликреазы. Отсутствие в их составе компо­
нентов желчи определяет преимущество этих
форм перед другими ферментативными препара­
тами, поскольку у больных с нарушением мото­
рики желудка и двенадцатиперстной кишки час­
то наблюдается дуоденально-гастральный рефлюкс. Компоненты желчи в составе ферментных
препаратов могут усиливать ДГР и провоциро­
вать повреждающее действие желчных кислот на
слизистую желудка. Нельзя не упомянуть о био­
препаратах, которые часто необходимы после
или совместно с применением антибактериаль­
ных средств (бифидумбактерин, хилак-форте,
бифиформ, линекс, бифилиз).
Противорецидивные курсы лечения 2 раза в
год, включающие: антисекреторные препараты;
антациды, ферментативные препараты, сорбен­
ты; прокинетики; вегетотропные и седативные
препараты; минеральные воды (5-10 мл/кг) в
теплом виде (25-30 °С без газа по 30-40 дней
2 раза в год; физиотерапию (лазеротерапия,
грязелечение, водолечение и др.); массаж (живо­
та, общий массаж). Лечебная физкультура
(укрепление брюшной стенки для нормализации
давления в брюшной полости). Дозированные
физические нагрузки назначаются на всем про­
тяжении проведения лечения и профилактики.
Длительность восстановительного лечения дол­
жна составлять 6-12 месяцев после обострения.
Физиологическая диета, а особенно режим необ­
ходимы на протяжении всей жизни. Санатор­
но-курортное лечение необходимо ежегодно,
http://www.volgmed.ru/publishing/lv/about.php
продолжительность пребывания должна быть
не менее 21 дня. Занятия физкультурой 3-6 месяцев после обострения в специальной группе.
Профилактические прививки через 1 месяц после обострения. Длительность наблюдения 5 лет
после последнего обострения. В возрасте 18 лет
подросток передается под наблюдение терапевта. Следует ограничить выбор профессий,
связанных с воздействием токсических веществ, с шумом и вибрацией, с нервным и тяжелым физическим напряжением, ночными
сменами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А.И. Хронические гастродуодениты и язвенная болезнь у детей: Материалы XIII конгресса детских гастроэн­
терологов России. - М., 2006.
2. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. СВ. Бельмера, А.И. Хавкина. - М.: Медпрактика, 2003.
3. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М.: Медпрактика, 2002.
4. Дудникова Э.В. Диагностика и лечение хронической гастро дуоденальной патологии у детей / Методические реко­
мендации для врачей-педиатров. - Ростов-на-Дону, 2003.
5. Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией. Критерии вы­
здоровления / Под ред. А.А. Баранова, П.Л. Щербакова и др. / Пособие для врачей. - М., 2005.
6. Цветкова Л.Н. Особенности течения язвенной болезни у детей и подростков на современном этапе: Материалы
XV Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2008.
7. Корниенко Е.А. Перспективные схемы эрадикационной терапии Н. pylori: Материалы XV Международного конгрес­
са детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М., 2008.
Лекарственный вестник, 3/2007
11