Для элективного курса 2012-2013 гг. Профессор кафедры судебной медицины Сергей Владимирович Шигеев 2012 Вещества, попавшие в организм извне даже в малых количествах, оказывающие химическое или физико-химическое действие непосредственно или опосредованно за счет продуктов их биотрансформации, вызывающие при определенных условиях расстройство здоровья или смерть человека Доза ядовитого вещества Концентрация Растворимость Условия хранения вещества Быстрота всасывания и выведения Наличие кумулятивного эффекта Повторное воздействие вещества Состояние организма человека (индивидуальные особенности, заболевания) Факторы внешней среды Сочетание с другими веществами Пероральный (влияет характер пищи, кислотность желудка, моторика ЖКТ и др.) Ингаляционный Через кожные покровы Через слизистые оболочки (полость рта, влагалище, прямая кишка) Внутривенный Внутримышечный Подкожный ПОЧКАМИ - водорастворимые и не летучие вещества. ЛЕГКИМИ - летучие и газообразные яды (спирты, фенол, хлороформ) ЖЕЛУДОК - алкалоиды, йод. КИШЕЧНИК - соли тяжелых металлов. ПЕЧЕНЬ (с желчью) - наркотики, эфирные масла. ПОТОВЫЕ, СЛЮННЫЕ, МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ - соли тяжелых металлов ДЕПОНИРОВАНИЕ - мышьяк, свинец, фосфор - в костях, волосах, внутренних органов Едкие яды (резкие морфологические В настоящее изменения в месте контакта с ними) время Деструктивные яды (дистрофические, некротические изменения тканей) относиГемотропные (кровяные) яды тельно Яды функционального действия (оказывают общеклеточное или нейротропное действие без визуально заметных или специфических морфологических изменений) редко Обнаружены ли в трупе вещества, способные вызвать отравление, какие именно и в каком количестве ? Последовала ли смерть от отравления или других причин? Каким путем поступили вещества в организм? Способствовали ли какие-либо заболевания потерпевшего, состояние организма, внешние условия наступлению смерти от отравления? Мог ли пострадавший после поступления яда в организм совершать активные целенаправленные действия, в течение какого срока? Через какое время после принятия отравляющего вещества наступила смерть? Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения Судебно-медицинское исследование трупа: - ознакомление с представленной документацией; - планирование исследования трупа; - наружное исследование трупа; - внутреннее исследование трупа; - взятие биологического материала; - оформление документации и запросов о предоставлении материалов Лабораторные и дополнительные методы исследования Оформление экспертных выводов При возможности выяснить клинику, картину умирания Запахи в помещении и от трупа На одежде – следы ядовитых веществ, лекарств (+ осмотреть карманы) Выделения трупа Особенности трупных пятен, цвет кожных покровов, состояние кожи лица, рук, груди, слизистой оболочки преддверия и полости рта, состояние зрачков Рядом с трупом - упаковки лекарств, рецепты, шприцы, ампулы, предметы с остатками ядовитых веществ – всё изъять! Следы инъекций Опиаты Антидепрессанты Транквилизаторы Нейролептики Седативные И многие другие... • Синдром гемоциркуляторных нарушений по типу острой гипоксии • Синдром токсической энцефалопатии • Синдром токсической кардиомиопатии • Синдром токсической дистрофии печени Жидкое состояние крови Венозное полнокровие внутренних органов Отёк мозга Отёк лёгких Кровоизлияния под серозные, слизистые оболочки и в строму органов ПРИЗНАКИ БЫСТРОЙ СМЕРТИ Полнокровие мягких мозговых оболочек Очаговые субарахноидальные кровоизлияния Признаки непосредственного токсического действия экзогенного вещества на мозг дистрофия и некроз нейронов, токсический отек мозга и глиальная реакция Если разные отделы мозга повреждены равномерно, это более характерно для дисциркуляторной, а не токсической энцефалопатии Преобладание паренхиматозных изменений над сосудистыми – ведущая роль прямого токсического влияния яда на головной мозг. Танатогенетическое значение имеют только поражения ствола головного мозга, как токсические, так и дисциркуляторные. Признаки ДИСТРОФИИ и НЕКРОЗА кардиомиоцитов Выявляют: вакуольную дистрофию кардиомиоцитов, исчезновение поперечной исчерченности, гомогенизацию мышечных волокон, волнообразную деформацию волокон, их фрагментацию и неравномерность окрашивания в виде «полос сокращения» Острый очаговый некроз кардиомиоцитов (х 250) Фрагментация кардиомиоцитов в зоне наибольшей деформации (х 250) Распространенная диссоциация и фрагментация, волнообразная деформация, полосы сокращения указывают не на причину смерти, но на ее механизм — острую сердечную недостаточность вследствие фибрилляции желудочков Тотальное расслабление кардиомиоцитов считают маркером асистолии Жировая и гидропическая дистрофия Дискомплексация (нарушение правильного соотношения клеточных элементов ткани) Некроз Реактивная воспалительная инфильтрация Крупнокапельная Мелкокапельная НО НО Натуральные (морфин, кодеин) Полусинтетические аналоги – опиоиды (героин, метадон) ОПИАТЫ Ощущение толчка в голове (тёплый массаж) от ног к голове, состояние умиротворённости, психического покоя, комфорт 2-4 часа, сонливость, сон Для опьянения характерно благодушное настроение, ускоренная речь При передозировке – заторможенность, оглушение Период непосредственного токсического действия (до 12 часов); Период ранних осложнений (12 часов – 3 суток), когда происходит выведение вещества из организма; Период поздних осложнений (3-12 суток); Генерализация осложнений или декомпенсация соматической патологии, обусловленной наркоманией (12 – 22 суток). Различие типов терминального состояния определяется особенностями течения соответствующей фазы отравления. 1. Ознакомление с представленной документацией: молодой возраст погибшего (25-35 лет), чаще мужчины; смерть погибшего в вечерние или ночные часы; смерть погибшего в условиях неочевидности; обнаружение трупа погибшего в квартире или подъезде жилого дома; наличие инъекционных приспособлений и/или наркотических веществ около погибшего и в карманах одежды; катамнестические сведения. 2. Наружное исследование: содержимое карманов одежды; слабая упитанность, атрофия мышц; состояние эктодермы (кожный покров сухой, ногти расслаиваются, волосы на голове ломкие и тусклые, пиодермия); тяжелые поражения зубного аппарата (кариозно измененные или практически разрушенные зубы); наличие "специфических" рубцов и татуировок; наличие инъекционных повреждений (осмотр типичных мест). Необходимо послойно исследовать мягкие ткани в местах обнаружения данных повреждений. разлитые обильные синюшнофиолетовые трупные пятна; внутрикожные кровоизлияния на фоне трупных пятен; цианоз кожи лица и слизистых оболочек; кровоизлияния в полнокровные оболочки глаз, слизистую губ и десен; стойкая серовато-розовая мелкопузырчатая пена у отверстий рта и носа (отек легких). Синюшность и одутловатость лица, стойкая пена у отверстий рта и носа (отёк лёгких) Отёк, эмфизема и полнокровие лёгких микроскопически (х 5) жидкое состояние темной крови; венозное полнокровие и неравномерное кровенаполнение внутренних органов; отек головного мозга и мягких мозговых оболочек; отек и острая эмфизема легких; субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния; переполнение правых отделов сердца и отходящих от него сосудов; кровоизлияния в поджелудочную железу, под капсулу и в паренхиму вилочковой железы и селезенки; переполнение мочевого пузыря. фиброз и склероз мягких мозговых оболочек; кардиомиопатия (в частности, гипертрофические и атрофические изменения кардиомиоцитов); гепатомегалия; жировой гепатоз; хронический гепатит; признаки дистрофии гепатоцитов (разные виды и их сочетания); фиброз и липоматоз поджелудочной железы; дистрофические изменения эпителия канальцев почек и гломерулопатии; спленомегалия; гиперплазия пульпы селезенки. Для сравнения – норма Безусловное требование для установления острого смертельного отравления опиатами - только КОЛИЧЕСТВЕННОЕ определение их метаболитов В КРОВИ. Определение в моче и внутренних органах – факт употребления опиатов незадолго до смерти. Для доказательства употребления героина необходимо идентифицировать его метаболит 6-моноацетилморфин • не более 0,44 мкг/мл Пороговая включительно Критическая • 0,45 – 1,10 мкг/мл • не менее 1,11 мкг/мл Смертельная включительно Таким образом, судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патоморфологических и токсикологических данных с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови, с учетом всех имеющих значение обстоятельств дела. Принимают внутрь, подъязычно; вводят в/в Отравление – резкое психомоторное возбуждение, эйфория, тахикардия в сочетании с аритмиями, гипертермия (до 39-40 ◦С), гипертензия, неукротимая жажда, возможны судороги Смерть наступает от внезапной остановки сердца (характерно для лиц спортивного телосложения), внутричерепных кровоизлияний или отёка мозга Характеристика группы Способны блокировать, редуцировать психопатологическую симптоматику, галлюцинаторно-бредовые расстройства; нормализуют патологически измененное поведение различного генеза Ранее – «большие транквилизаторы» Выделяют типичные (левомепромазин и др.) и атипичные (клозапин и др.) нейролептики «Удобны» для совершения противоправных действий – при интоксикации человек «засыпает» и не может оказать сопротивление Человек садится в машину к частным таксистам. Водители под разными предлогами дают ему кофе, минеральную воду или алкогольные напитки, в которых растворен препарат. Человек «засыпает». Вещество растворяют в напитках, имеющих тёмную окраску и ярко выраженный собственный вкус, маскирующий привкус токсиканта. Напитки продают в торговых точках (как правило, небольших и находившихся на улице). Преступник входит в доверие к пожилому человеку, живущему одиноко, контролирует приём лекарств. Даёт ему смертельную дозу препарата. Особенностью криминальных отравлений является наличие второго токсиканта – этилового спирта Клиническая картина интоксикации – угнетение центральной нервной системы различной степени выраженности (от сонливости до комы); синдром «малого сердечного выброса». Нейролептический синдром характеризуется спутанностью сознания, зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, гиперсаливацией. Токсикогенная фаза (1-2 сутки) • Паралич дыхательного центра или острая сердечнососудистая недостаточность Соматогенная фаза (3-6 сутки) • Пневмония и тромбоэмболия лёгочной артерии (в большинстве случаев) Метод ВЭЖХ позволяет количественно и качественно определять различные вещества и их смеси в биологическом материале ВЭЖХ с диодно-матричным детектором Трёхмерная хроматограмма (клозапин) Пороговая •0,12±0,06 Критическая •1,01±0,2 Смертельная •3,5±1,5 ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ АТИПИЧНЫЙ НЕЙРОЛЕПТИК КАРБАМАЗЕП ИН НИКОТИН ↓ КОНЦЕНТРАЦИ И НЕЙРОЛЕПТИКА В КРОВИ АТИПИЧНЫЙ НЕЙРОЛЕПТИК Нек. антидепрессанты Кофеин ↑ концентрации нейролептика в крови Общее содержание вещества (доза) = Vp (объём распределения, данные литературы) х С (сывороточная концентрация вещества) х m (масса человека) При этом делается допущение, что известна концентрация вещества в крови, которая создалась бы, если бы в момент введения вещество сразу равномерно распределилось бы во всем Vp Представители группы – барбитураты (фено-, цикло-, пентобарбитал), ноксирон, производные бензодиазепина (диазепам, феназепам) Отравления наблюдаются при неоправданном увеличении дозы в случаях самолечения, а также с суицидальной целью По данным литературы, смертельная доза фенобарбитала – 2 г Клиническая картина отравлений: оглушённость → глубокий сон → кома; снижение температуры тела, нарушение дыхания и сердечной деятельности Сначала принимают для снотворного эффекта на ночь, затем и днём – повышается настроение, наступает состояние расслабления Внешние проявления напоминают действие этилового спирта Характерно быстрое привыкание и потребность в повторных повышениях дозы Абстинентный синдром – беспокойство, слабость, бессонница; потом присоединяется рвота, тошнота, на второй-третий день появляются судороги и галлюцинации. Исследователи обращают внимание на трофические поражения кожных покровов по типу буллёзного дерматита Смерть на месте происшествия или в 1-2 сутки – следует брать на судебно-химическое исследование желудок с содержимым, тонкую кишку, печень; более поздние сроки – головной мозг и печень В трупном материале вещества можно обнаружить через 6-7 месяцев после захоронения Действуют на все симптомы депрессии – помимо нормализации настроения, повышают заторможенную двигательную активность, ускоряют процесс мышления, улучшают концентрацию внимания Трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) чаще используются с целью самоубийства больными в состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых составляет 0,9-2 г. Среди населения в настоящее время большой популярностью пользуется флуоксетин В первые часы после отравления - общее угнетение, спутанность сознания; через 4-6 ч - кома с гипотермией, расширением зрачков, судорогами, угнетением дыхания. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмии, нарушения проводимости. Для отравлений амитриптилином типично падение АД с развитием коллапса. Характерная особенность коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами - кратковременные эпизоды прояснения сознания, вслед за которыми наступает новое ухудшение. Патоморфологическая картина неспецифична Вещества, способные влиять на эмоциональные нарушения невротического характера, устранять тревогу, страхи. (ранее – «малые транквилизаторы») Представители – бензодиазепины (диазепам), атаракс, триоксазин и др. Во время лечения Т. прием алкоголя даже в небольших дозах, которые в обычном состоянии не вызывают опьянения, может привести к острой алкогольной интоксикации Патоморфологические признаки отравления неспецифичны Подводя итоги... ...судебно-медицинская диагностика отравлений в настоящее время является комплексной и строится на совокупной оценке клинических, патоморфологических и токсикологических данных