ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ АГОНИСТАМИ ОПИОИДОВ

Украинский институт исследований политики
общественного здоровья
Поддерживающая терапия
агонистами опиоидов
Методическое пособие
Киев 2010
УДК
ББК
Утверждено Ученым Советом
Украинского института исследований политики общественного здоровья
(Протокол № 1 от 20.04.2010 г.)
Авторский коллектив:
С.В. Дворяк, Л.В.Власенко, К.В. Думчев, А.Б. Карачевский, А.В. Подсвирова, Г.А. Приб,
Т.А. Трецкая, Е.В. Макаренко, В.В. Штенгелов.
Рецензент:
И.К.Сосин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины.
Техническая поддержка
Бюро ВОЗ в Украине и МБФ «Фонд Вильяма Дж. Клинтона».
Поддерживающая терапия
«УИИПОЗ», 2010. – 172 с.
агонистами
опиоидов:
Методическое
пособие.
–
К.:
ISBN 978-966-2141-48-1
В пособии освещены принципы организации и проведения поддерживающей терапии агонистами опиатов. Пособие предназначается для наркологов, психологов, социальных работников и других специалистов, участвующих в оказании помощи лицам, страдающим психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением
опиоидов. Пособие содержит теоретический материал, изложенный согласно модульной
структуре организации обучающего процесса.
УДК
ББК
Украинский институт
исследований политики
общественного здоровья
Данное издание подготовлено к печати Украинским институтом исследования политики общественного здоровья в рамках проекта «Организационно-методическая, техническая, тренинговая, научная поддержка внедрения заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ) в рамках третьего года программы «Поддержка профилактики ВИЧ и СПИД,
лечения и ухода наиболее уязвимых групп населения в Украине».
Продукция издана при финансовой поддержке МБФ «Международный Альянс по
ВИЧ/СПИД в Украине» в рамках реализации программы «Поддержка с целью профилактики ВИЧ/СПИД, лечения и ухода наиболее уязвимых групп населения в Украине».
Изложенные здесь мнения и точки зрения являются мнениями и точками зрения организации, издавшей данную продукцию, и не могут рассматриваться как мнения или точки зрения МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине».
ISBN 978-966-2141-48-1
© Украинский институт
исследований политики
общественного здоровья, 2010
© Дизайн, макет, «К.І.С.», 2010

3
Содержание
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ВСТУПЛЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ терапию
агонистами опиоидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Тема 1. Историческое развитие
и законодательные основы ПТАО. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1. Возникновение ПТАО и география её проведения. . . . . . . . . . . 8
1.2. Нормативно-правовая база поддерживающей
терапии агонистами опиоидов в Украине . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.3. Этические принципы. Информированное
согласие и основы взаимоотношений пациентов
с персоналом при поддерживающей терапии
агонистами опиоидов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Тема 2. Опиоиды и расстройства вследствие
их употребления. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.1. Биологические основы действия опиоидов.
Агонисты и антагонисты опиоидных рецепторов. . . . . . . . . . . . 35
2.2. Медицинские, социальные и психологические
последствия потребления опиоидов. Стратегия
снижения вреда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.3. Факторы формирования и клинические критерии
синдрома зависимости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.4. Принципы эффективного лечения опиоидной зависимости. . 51
2.5. Профилактика инфекций, передающихся с
кровью, в среде ПИН. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ
поддерживающей терапии
агонистами опиоидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Тема 3. Организация и проведение ПТАО. . . . . . . . . . . . . . . 62
3.1. Показания к назначению ПТАО. Схема
медицинского обследования: анамнеза жизни
и заболевания, осмотра пациента. Возможные
осложнения и побочные эффекты при ПТАО. . . . . . . . . . . . . . . 62
3.2. Этапы проведения ПТАО. Подбор доз метадона
и бупренорфина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.3.Схема проведения детоксикации метадоном
и бупренорфином. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.4. Мультидисциплинарная команда и обязанности её членов. . . 84
3.5. Ведение медицинской документации.
Организация учета наркотических препаратов. . . . . . . . . . . . . . 87
3.6. Принципы оценки эффективности ПТАО. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Тема 4. ПТАО и проблема потребления
других психоактивних веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
4.1. Потребление нелегальных опиоидов при ПТАО. . . . . . . . . . . . . 93
4.2. Взаимодействие агонистов опиоидов и алкоголя. . . . . . . . . . . . 95
4.3. Взаимодействие агонистов опиоидов с
транквилизаторами и снотворными. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
АГОНИСТАМИ ОПИОИДОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Тема 5. Опиоидная зависимость
и коморбидная патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5.1. ПТАО при психических расстройствах,
ВИЧ-инфекции, туберкулезе, гепатите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5.2. Организация интегрированной помощи
в программах ПТАО. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
5.3. Лекарственное взаимодействие при ПТАО. . . . . . . . . . . . . . . . 111
Содержание
5
Тема 6. Социально-психологическое
сопровождение пациентов программ ПТАО. . . . . . 115
6.1. Процесс и этапы социального сопровождения.
Содержание социальной помощи при ПТАО. . . . . . . . . . . . . . 115
6.2. Цель и основные принципы психологического
индивидуального консультирования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
6.3. Поведенческие вмешательства и мотивационное
консультирование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
6.4. Структура индивидуального консультирования
наркозависимых. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
6.5. Консультирование пациентов с ВИЧ и гепатитом С. . . . . . . . 135
6.6. Особенности организации и проведения
группового консультирования. Роль групп
взаимопомощи пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Тема 7. ПТАО в группах больных
с особыми потребностями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
7.1. ПТАО при беременности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
7.2. Ведение неонатального абстинентного синдрома . . . . . . . . . . 152
7.3. ПТАО у подростков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
ЛИТЕРАТУРА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Приложение Б. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Приложение В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
6
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АО – агонисты опиоидов;
АСН – абстинентный синдром новорожденных;
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВКК – врачебно-консультативная комиссия;
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;
ДОТС – Directly Observed Therapy System (DOTS) – терапия под непосредственным наблюдением;
ЗПТ – заместительная поддерживающая терапия;
ИПЧК – инфекции, передающиеся через кровь;
ИП – ингибиторы протеазы;
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
КРП – клиника реабилитации и поддержки;
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;
МДК – междисциплинарная команда;
МКБ–10 – международная классификация болезней 10 пересмотра;
НАС – неонатальный абстинентный синдром;
НПО – неправительственная организация;
ОАС – острый абстинентный синдром;
ПАВ – психоактивное вещество;
ПИН – потребитель инъекционных наркотиков;
ПТАО – поддерживающая терапия агонистами опиоидов;
ПТБ – поддерживающая терапия бупренорфином;
ПТМ – поддерживающая терапия метадоном;
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;
СВИС – синдром реконституции (восстановления) иммунной системы;
ЦИП – центр интегрированной помощи;
ЭКГ – электрокардиография;
ЮНОДК (UNODC) – Управление ООН по наркотикам и преступности;
ЮНЭЙДС (UNAIDS) – Объединенная программа ООН по ВИЧ/
СПИД.
ВСТУПЛЕНИЕ
7
ВСТУПЛЕНИЕ
Больные, страдающие зависимостью от ПАВ (психическими
и поведенческими расстройствами вследствие употребления наркотиков), относятся к особо уязвимой категории граждан. Наиболее многочисленную группу среди них составляют потребители опиоидов. Оказание им медико-социальной помощи требует
глубоких знаний принципов современной диагностики лечения
и комплексной профилактики данных расстройств. Важно также, чтобы специалисты владели практическими аспектами современного международного и украинского законодательства в
сфере предоставления наркологической помощи. Очевидным является то, что медико-социальная помощь лицам с наркологическими расстройствами должна оказываться на основе комплексного мультидисциплинарного подхода.
Цель пособия – подготовка высококвалифицированных специалистов, владеющих теоретическими знаниями и практическими
навыками медико-социальной помощи, предоставляемой зависимым от опиоидов больным в программах поддерживающей терапии
агонистами опиоидов (ПТАО). Предмет обучения – совокупность
медико-правовых и социальных отношений, возникающих при
предоставлении помощи зависимым от ПАВ в программах ПТАО. В
результате изучения материалов пособия специалист будет знать:
социальную значимость факторов болезни при опиоидной зависимости; этические принципы предоставления наркологической
помощи и ее законодательные основы; основные проявления расстройств психики и поведения при употреблении опиоидов; принципы организации программ ПТАО, а также некоторые аспекты
предоставления медико-социальной помощи лицам с сочетанной
патологией при синдроме зависимости от опиоидов.
Обучающее пособие курса «Поддерживающая терапия агонистами опиоидов» построено по модульному принципу. Пособие знакомит с понятиями, которые используются в социальной
и клинической наркологии, а также освещает деятельность врача,
психолога, социального работника при работе с больными с наркологическими расстройствами в программах ПТАО.
8
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
МОДУЛЬ І
ВВЕДЕНИЕ В ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ терапию
агонистами опиоидов
Тема 1. Историческое развитие
и законодательные основы ПТАО
1.1. Возникновение ПТАО и география её проведения
Ситуация с терапией опиоидной зависимости изменилась
коренным образом в начале 60-х годов ХХ века, когда д-р Роберт
Хeлидей (Robert Halliday) в Канаде, а вскоре д-р Винсент Доул
(Vincent Dole) и д-р Мари Нисвандер (Marie Nyswander) в НьюЙорке, применили для лечения героиновой наркомании метадон.
Необходимость найти медицинские средства, которые могли бы
помочь людям, не способным сохранять абстиненцию, диктовалась клиническими фактами: не более 25–30% лиц, зависимых от
героина, могли оставаться трезвыми после прохождения лечения
с помощью методов психологической поддержки.
Отношение к опиоидной зависимости как к хроническому,
рецидивирующему заболеванию было сформировано у врачей и
у представителей движения НА (анонимных наркоманов) задолго до применения метадона для лечения наркозависимости. Тем
не менее, единственной целью терапии считалось прекращение
наркотизации независимо от того, достижима она была или нет.
Если зависимый от наркотиков не удерживался и после короткого срока воздержания вновь возвращался к приему героина, то
по этому поводу высказывалось сожаление, которое сопровождалось психологическими пояснениями-формулами типа: «Он еще
не достиг дна», «Ему еще не пришел срок понять свое состояние и
по-настоящему захотеть выздоравливать» и т.п. Интерпретации,
вполне удовлетворявшие участников группы НА, не удовлетворяли врачей. Врачи искали средства, которые позволили бы
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
9
большему числу больных улучшить свое состояние здоровья. Д-р
В.Доул – ученый и д-р М. Нисвандер – психиатр с длительным
опытом работы по оказанию помощи наркозависимым собрали
группу наиболее тяжелых героинистов и применили новый метод,
который основывался на принципиально ином терапевтическом
подходе. Они не ставили пациентам задачу полностью отказаться
от привычного для них средства, а впервые в истории отнеслись
к героиновой зависимости, как к сугубо медицинской проблеме, вроде артрита или диабета. Идеологически это выглядело так:
любое заболевание проявляется симптомами, а лечение состоит в
том, чтобы эти симптомы устранять. Основным симптомом при
героиновой наркомании они считали отчетливую потребность в
приеме новой дозы героина. Когда пациентам назначали метадон, то этот симптом устранялся как минимум на 24 часа. Важным преимуществом была высокая биодоступность метадона при
пероральном приеме и – следовательно – у пациентов появлялась возможность отказаться от инъекций. Кроме того, к симптомам героиновой наркомании относились криминальная активность, обусловленная необходимостью приобретения героина и
поиском средств для этого; неспособность работать; семейные
проблемы. Под влиянием регулярного лечения метадоном в сочетании с психологическим консультированием эти симптомы
устранялись либо значительно уменьшались1. Было также отмечено, что после прекращения терапии метадоном 2/3 больных возвращались к употреблению героина. В конечном итоге,
авторы нового метода пришли к выводу: зависимые от героина
нуждаются в медицинском лечении, с помощью которого можно устранить симптомы болезни, хотя оно не устраняет болезнь2.
Такое лечение напоминало инсулинотерапию, которая сохраняла
больным жизнь и в значительной мере здоровье, но не устраняла
патологию поджелудочной железы. Кроме того, ученые высказа1 Dole VP, Nyswander M, Warner A. Successful treatment of 750 criminal addicts.
JAMA: Journal of the American Medical Association. 1968;206:2708–2711).
2 Dole VP, Nyswander ME, Kreek MJ. Narcotic blockade. Archives of Internal
Medicine. 1966;118:304–309Dole, VP, and Joseph, H, Long-term outcome of
patients treated with methadone maintenance. Ann N Y Acad Sci, 1978. 311:
p. 181–9).
10
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ли важную гипотезу: наркозависимость обусловлена метаболическим дисбалансом в опиатной системе мозга, и систематическое
применение метадона, опиата с более длительным сроком выведения, чем у героина, нормализует процессы обмена нейротрансмиттеров, что позволяет добиться стабилизации физического и
психического состояния пациентов3.
По их мнению, (позднее такие же взгляды высказала M.J.Kreek)
больными становились лица с определенной метаболической предиспозицией, обусловленной, возможно, генетически. В результате длительного потребления героина, предрасположенность
трансформировалась в устойчивые нарушения мозгового обмена,
которые, в свою очередь, служили основой клинических симптомов наркозависимости. Они не исчезали после прекращения действия патогенетического агента, т.е. приема опиатов. Другими словами, у опиоидных наркоманов имели место стойкие нарушения
функционирования определенных систем головного мозга, которые, в большинстве случаев, невозможно полностью устранить, но
можно компенсировать за счет поддерживающих доз препаратов с
подобным метаболическим эффектом4.
Первые работы по применению метадона для лечения опиоидной зависимости показали его высокую эффективность. У
больных значительно снижался уровень потребления героина,
стабилизировалось психическое и физическое состояние, уменьшалась криминальная активность вплоть до полного от нее отказа. Многие восстанавливали семейные отношения и трудоустраивались. Важным было и то, что приведенные данные в
отношении эффективности лечения метадоном были получены с
помощью методологически надежных исследований: рандомизированных и плацебо-контролируемых5.
3 Lowinson JH, Marion IJ, Joseph H, Dole, VP. Methadone maintenance. In:
Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, eds. Substance Abuse: A Comprehensive
Textbook. 2d ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1992:550–561.
4 Dole, VP. 1970. Biochemistry of addiction. Annual Review of Biochemistry 39:821–
240. Dole, VP. 1988. Implications of methadone maintenance for theories of
narcotic addiction. Journal of the American Medical Association 260:3025–3029.
5 Newman, RG, and Whitehill, WB, Double-blind comparison of methadone
and placebo maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
11
Благодаря новому терапевтическому методу появилось новое
понимание болезни: более прагматическое и ориентированное
на результативное лечение.
В 2009 г. была опубликована статья6, которая помогает понять
принципиальное различие в концептуальном подходе между авторами поддерживающей терапии и другими специалистами,
в том числе и теми, кто применял метадон до них. Первым для
длительного лечения назначил метадон Роберт Хелидей. Он начал использовать его в конце 50-х, а в 1963 г. – т.е. на два года
раньше, чем Доул – организовал в Ванкувере программу поддерживающей терапии метадоном. И все же на вопрос: «можно
ли считать автором заместительной терапии Р. Хелидея?» Роберт
Ньюман отвечает «нет». И вот почему. «Прорыв» Доула и Нисвандер были не в том, что они стали лечить героиновую наркоманию
опиатом с более длительным сроком действия и вводимым иным
путем (вместо внутривенного – пероральным), а в том, что они
отказались от незыблемой убежденности в необходимости обязательной абстиненции для больного наркозависимостью. Отчет
Роллестона (Sir Humphrey Rolleston – Президент Королевского
медицинского колледжа в Великобритании) уже в 1926 г. предусматривал отношение к опиоидным наркоманам как к больным,
нуждающимся во врачебной помощи. И многие представители
медицинской профессии позднее в других странах поддерживали
этот взгляд на зависимость. Р.Хелидей, в частности, считал необходимым применение медикаментов, в том числе метадона, для
помощи наркозависимым. Но при этом препараты назначались
с одной целью – привести пациента к абстиненции. Вопрос сводился к одному: раньше или позже. Только Доул с Нисвандер решились предложить принципиально иной подход. Они посчитали, что поддерживающая терапия не должна иметь ограничений
по времени. Так же, как назначают лечение больным диабетом,
не пытаясь добиться того, чтобы они отказались от инсулина.
Lancet, 1979. 2(8141): p. 485–8.; Dole, VP, et al, Methadone treatment of
randomly selected criminal addicts. N Engl J Med,1969. 280(25): p. 1372–5
6 Robert G. Newman. «Maintenance» treatment of addiction: To whose credit,
and why it matters. International Journal of Drug Policy 20 (2009) 1–3
12
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Применение метадона для лечения наркозависимых не было их
главным вкладом в медицинскую практику; в течение многих лет
метадон беспрепятственно использовался для преодоления симптомов отмены7. Их заслуга не была и в определении доз препаратов, которые они использовали для лечения наркозависимых;
они не высказывались категорично относительно «высоких» или
«низких» уровней дозирования. Не имел отношения их вклад даже к определению длительности лечения; они не отстаивали ни
концепции лечения, ограниченного во времени, ни лечения в
течение всей жизни, ни какие-либо промежуточные варианты.
Уникальным в концепциях, выдвинутых Доулом и Нисвадер в середине 60-х годов минувшего столетия, было допущение (так или
иначе присутствующее во всех их публикациях), что абстиненция
не является универсально необходимой или уместной ни как суть
процесса, ни как метод лечения наркозависимости, и что терапевтический успех следует определять вне зависимости от того,
продолжают или нет пациенты принимать те медикаменты, которые были им прописаны с учетом их состояния8.
Поддерживающая терапия метадоном довольно быстро приобрела популярность, и в условиях резкого увеличения числа героиновых наркоманов в США стало заметно расти как количество больных, принимающих метадоновую поддерживающую
терапию (МПТ), так и численность центров, предлагающих такое лечение. В одном Нью-Йорке за период с 1970-го по 1972‑й
год количество таких пациентов возросло с 6650 пациентов
до 32 тыс. Практически такой же в пропорциональном отношении рост наблюдался в программах, ориентированных на абстиненцию: 5800 в 1970 г. и 20600 в 1972 г. Отныне провайдеры помощи наркозависимым могли предложить пациентам не только
терапевтический подход, являющийся, по сути набором психосоциальных мер, направленных на полный отказ от ПАВ, но и медицинское лечение, позволяющее больному не менять коренным
образом свой образ жизни и в то же время значительно повысить
уровень физического здоровья и социально-психологического
7 Vogel, Isbell, & Chapman, 1948
8 R.Newman.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
13
функционирования. В 1988 г. В.Доул получил премию Ласкера за
свои работы по исследованию наркозависимости и инициацию
программ поддерживающего лечения метадоном.
Фото. Винсент Доул и Мари Нисвандер
Тем не менее в странах, не столкнувшихся со столь значиФото. Винсент
Доул и Мари
Нисвандерот героина как
тельным увеличениием
численности
зависимых
в США и Канаде, терапия метадоном не получила значительного
представителей
власти, ответственных
за оргаТемразвития.
не менееДля
в странах,
не столкнувшихся
со столь значительным
низацию программ общественного здоровья, лечение героиноувеличениием
численности
от героина какзадачей.
в США иСказывалась
Канаде, терапия
вой наркомании
независимых
стало приоритетной
метадоном не получила значительного развития. Для представителей власти,
ответственных за организацию программ общественного здоровья, лечение
14
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
стигма и дискриминация в отношении этой социальной группы.
Так продолжалось, пока на планете не началась эпидемия ВИЧ/
СПИД. Стало очевидно, что, с одной стороны, инъекционное
потребление героина в значительной мере способствует распространению ВИЧ, а с другой – появились первые работы, убедительно доказывающие эффективность метадоновой терапии в
снижении риска заболеваемости. Отношение политиков к этому виду терапии изменилось. Во всех странах Западной Европы
(ЕС) стали активно внедрять лечение метадоном с целью профилактики передачи вируса через иглы и шприцы. К 1997 г. уже около 200 тыс. пациентов получали лечение метадоном.
История применения бупренорфина для заместительной
терапии в США и Европе. Ученые США первые предложили
на научной основе применять бупренорфин для лечения опиоидной зависимости в 1978 г.9 Начались научные исследования,
и лекарство было одобрено для лечения опиоидной зависимости для мужчин и не беременных женщин в 2002 г. администрацией пищевых и лекарственных продуктов (US Food and Drug
administration – FDA).
Как анальгетик бупренорфин использовался в Австралии и
Европе с начала 1980 годов. Во Франции бупренорфин начали использовать для лечения опиоидной зависимости с начала 1990 годов после сравнительно недолгих исследований, а в 1996 г. была
разработана правовая база для его использования в стране.
В Бельгии бупренорфин применяли эпизодически для лечения опиоидной зависимости с начала 1984 г., хотя регуляторные
механизмы для этого появились только в 2004 г.
По данным, представленным в отчете EMCDDA за 2008 г., в
странах ЕС обеспеченность пациентов ПТАО выглядит очень неоднородно. Например, в Словакии охват составляет не более 5%
от оценочного числа ПИН, принимающих опиаты. В Финляндии, Греции и Норвегии этот показатель колеблется в диапазоне 20–30%, в Италии, Мальте и Чехии – 35–45% и свыше 50% в
9 Jasinski, D. R., Pevnick, J. S. and Griffith, J. D. (1978), ‘Human pharmacology
and abuse potential of the analgesic buprenorphine’, Archives of General
Psychiatry 35, pp. 501–16.Mello, N. K. and Mendelson, J. H. (1980),
‘Buprenorphine suppresses heroin: use by heroin addicts’, Science 27, pp. 657–9.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
15
Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, Германии и Хорватии.
В последние годы поддерживающую терапию агонистами
опиатов стали внедрять в развивающихся странах, в первую очередь тех, где эпидемия ВИЧ поддерживается за счет инъекционного способа передачи. Так в Иране число пациентов составляет
примерно 110 тыс., в Китае – 200 тыс., в Индии 650 тыс., несколько меньше охват этим видом лечения в Индонезии, Таиланде, Малайзии и других странах южноазиатского региона.
Ситуация с лечением больных опиоидной зависимостью в
странах Евросоюза представлена в таблице 1.
Таблица 1. ПТАО в ЕС (2002 г.)
Страна
Оценка распространенности
употребления
наркотиков
Бельгия
20 200
7 000 (1996 г.)
35 %
Дания
12 752–15 248
4 398 (4 298 метадон
+ 100 бупренорфин)
(1 января 1999 г.)+
27–34 %
Германия
80 000–152 000
50 000+ (2001 г.)
33–63 %
Греция
Данных нет
966 (1 января 2000 г.)+
—
Испания
83 972–177 756
72 236 получали
метадон (1999 г.)
41–86 %
Франция
142 000–176 000
71 260 (62 900 получали бупренорфин и 8360 получали метадон)
(декабрь 1999 г.)+
40–50 %
Ирландия
4 694–14 804
5 032 (31 декабря 2000 г.)+
34–100 %¤
Оценочное число
Охват леченипациентов, получаю- ем в % от числа
щих ПТАО
ПИН в стране
16
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Италия
277 000–303 000
80 459 (1999 г.)+
27–29 %
Нидерланды
25 000–29 000
11 676 (1997 г.)
40–47 %
Норвегия
9 000–13 000
1100 (2001 г.)
8–12 %
Австрия
15 984–18 731
4 232 (1 января 2000 г.)+
23–26 %
Португалия
Данных нет
6 040 (1 января 2000 г.)
—
Финляндия
2 300–3 280
240 (170 бупренорфин и 70 метадон)
7–10 %
Швеция
1 700–3 350
621 (31 мая 2000 г.)+
19–37 %
СК Великобритании и Северной Ирландии
88 900–341 423
19 630
6–22 %
В 2004 г. три агентства ООН – ВОЗ, ЮНЭЙДС и ЮНОДК –
опубликовали совместную позицию в отношении программ
ПТАО (ЗПТ).
Основной вывод. «ЗПТ – один из наиболее эффективных видов фармакологического лечения опиоидной зависимости. В итоге
многочисленных контролируемых испытаний, широкомасштабных
лонгитудинальных исследований и оценок программ получены согласующиеся данные о том, что в результате применения этого метода обычно существенно сокращается употребление запрещенных
опиоидов, снижаются уровни преступности и смертности вследствие передозировок, а также уменьшается количество случаев поведения с высоким риском инфицирования ВИЧ». Результаты более чем 100 исследований, выполненных в разных странах мира,
содержат согласованные данные о том, что ПТАО приводит к:
– снижению употребления нелегальных наркотиков;
– уменьшению рискованного поведения, связанного с
ВИЧ/СПИД;
– уменьшению передозировок и улучшению состояния здоровья;
-
уменьшению передозировок и улучшению состояния здоровья;
-
снижению криминальной активности;
-
улучшению социального функционирования и возвращению к
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
17
трудовой занятости.
– снижению криминальной активности;
Не –
существует
доказательств
увеличения употребления
наркотиков в
улучшению
социального функционирования
и возвращек трудовойи занятости.
сообществе, нию
где внедрена
используется ПТАО. Фармакотерапия агонистами
Не существует доказательств увеличения употребления наропиоидов
является
высокоэффективной
для целей лечения
котиков
в сообществе,
где внедренаинтервенцией
и используетсякак
ПТАО. Фармакотерапия
агонистами
является высокоэффективной
опиоидной
зависимости,
так опиоидов
и для профилактики,
лечения и ухода при
интервенцией как для целей лечения опиоидной зависимости,
ВИЧ/СПИД.
Современный
доступ
к ПТАО
очень
небольшой,
менее чем 10% в
так и для
профилактики,
лечения
и ухода
при
ВИЧ/СПИД. Современный
доступ
к ПТАО очень небольшой,
чем 10% в доходов.
мировом
масштабе
и менее
1% в странах
с низким и менее
средним
уровнем
мировом масштабе и менее 1% в странах с низким и средним
Однако
существуют
доказательства
возможности
внедрениявозможнопрограмм ПТАО в
уровнем
доходов.
Однако существуют
доказательства
стис внедрения
программ
ПТАО в странах с ограниченными рестранах
ограниченными
ресурсами.
сурсами.
ПТБ
ПТМ
ПТБ и ПТМ
ПТАО имеет место, но неизвестно, каким препаратом
ПТАО не применяется
нет сведений о применении ПТАО
нет сведений об инъекционном потреблении наркотиков
Рис. 1. Распространенность ПТАО в мире
15
18
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Таблица 2. История развития заместительного лечения
в ЕС (EMCDDA, 2002)
Страна
Первое применение Внедрение других заместительных
метадона
лекарственных препаратов
Австрия
1987
Бупренорфин (1997),
SROM10 (1997)
Бельгия
1994
Дигидрокодеин
Дания
1970
Бупренорфин (1998)
Финляндия
1974
Бупренорфин (1997)
Франция
1995
Бупренорфин (1996)
Германия
Греция
Ирландия
1992
1993
1992
Дигидрокодеин (1985), героин
(2002), Бупренорфин (2000)
Италия
1975
Бупренорфин(1999)
Люксембург
Нидерланды
Португалия
1989
1968
1977
Дигидрокодеин (1994), мефенон
(1989), Героин (1997), Бупренорфин (2000)
Испания
Швеция
СК Великобритании и Северной
Ирландии
1983
1967
1968
Героин (2002)
Бупренорфин (2000)
Бупренорфин (1999)
10
Более подробную информацию о национальном уровне распространенности ПТАО и потребления наркотиков в странах
ЕС см. в табл. 1OL на сайте www.emcdda.org.
Экономическая эффективность. Лечение опиоидной зависимости эффективно способствует сокращению употребления запрещенных опиоидов, а также обусловленных им медицинских и
социальных издержек. Такое лечение обходится гораздо дешевле
альтернативных вариантов, которые могли бы состоять, напри10 Slow Release Oral Morphine / Медленно высвобождающийся морфин для
орального применения.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
19
Методон: производсво и потребление в мире, 1984-2003
Тонны
25
20
15
10
5
0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Года
Производство
Потребление
Рис. 2. Увеличение потребления метадона в мире, > 90% метадона
применяется в развитых странах (2003)
Таблица 3. Внедрение заместительной терапии в СНГ
Страна
Начало внедрения
Кыргызстан (метадоном)
2002
Азербайджан, Молдова (метадоном)
2004
Украина (бупренорфином)
2004
Грузия (метадоном)
2005
Казахстан (метадоном)
2009
мер, в том, чтобы не лечить людей с опиоидной зависимостью
или заключать их в тюрьмы.
Каждый доллар, вложенный в программы лечения опиоидной зависимости, может сэкономить от 4 до 7 долларов уже только благодаря снижению потерь вследствие преступности, связанной с наркотиками, и сопровождающейся кражами и грабежами,
а также сокращению уголовного судопроизводства.
20
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Если учесть еще и экономию на медицинской помощи, суммарная экономия может превысить затраты в соотношении 12:1.
Значительное количество исследований подтверждают экономическую эффективность ПТАО: 3-кратная экономия в сфере расходов на социальные нужды и нужды здравоохранения (Великобритания), 7-кратная экономия, если в расчет принимаются
расходы на криминальное судопроизводство и другие расходы
(США).
ПТАО в Украине. В 2004 г. Украину посетила совместная миссия ВОЗ/ ЮНЕЙДС/ ЮНОДК. Её выводы сводились к следующему:
1) 30–40% зависимых от опиоидов ПИН должны получить
доступ к заместительной терапии с целью влияния на эпидемию ВИЧ и нелегальное наркопотребление;
2) для Украины, с оценочным количеством 300000–
420000 ПИН, потребность в ПТАО составляет 60000–
200000 курсов;
3) предоставление ПТАО является эффективной стратегией
профилактики ВИЧ/СПИД, и вопрос о ее внедрении должен быть рассмотрен как можно быстрее.
В Украине первая программа ПТАО заработала в 2004 г. при
поддержке ПРООН (проект «Права человека в действии», директор – И.В.Гришаева). Лечение проводилось сублингвальным бупренорфином в двух городах – Киеве и Херсоне. Всего терапию
получало менее 100 больных. В 2005 г. при финансовой поддержке
Глобального фонда по борьбе со СПИД, туберкулезом и малярией
началось полномасштабное внедрение программ ПТАО. По состоянию на 15 июня 2010 г. ПТАО метадоном и бупренорфином в
Украине получали 5356 больных.
С самого начала этой работы научно-методическое сопровождение проектов по организации лечения агонистами опиатов
обеспечивает общественная организация «Украинский институт
исследований политики общественного здоровья».
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
21
1.2. Нормативно-правовая база поддерживающей терапии
агонистами опиоидов в Украине
Деятельность, связанная с легальным (медицинским) оборотом наркотических средств в Украине, в т.ч. внедрение и проведение ПТАО (ЗПТ), регулируется рядом законодательных и нормативных актов: Законами Украины, постановлениями Кабинета
Министров Украины, приказами Министерства здравоохранения Украины, Министерства внутренних дел Украины, совместными приказами Министерства здравоохранения Украины и
других министерств и ведомств.
Основные положения, действующие по состоянию
на 01.07.2010 г. законодательных и нормативных актов Украины,
условно можно разделить на три направления:
1. проведение и расширение ПТАО;
2. порядок осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров в учреждениях здравоохранения, в соответствии
с которым проводится и деятельность по обороту препаратов ПТАО;
3. лицензирование вышеуказанной деятельности.
1.Проведение и расширение ПТАО для потребителей инъекционных наркотиков осуществляется в соответствии с:
1.1. Законом Украины «Про затвердження Загальнодержавної
програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування,
догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009–
2013 роки», который предусматривает расширение доступа к
ПТАО и реабилитационным программам для ПИН, прежде всего ВИЧ-инфицированных, и, определяет цель обеспечить доступ к ПТАО и реабилитационным программам не менее 20 тыс.
ПИН к 2013 г.;
1.2. Законом Украины «Про наркотичні засоби, психотропні
речовини і прекурсори», в котором статья 4 раздела I определяет уменьшение вреда от последствий незаконного употребления
наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров
как одно из направлений государственной политики в сфере их
оборота;
22
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
1.3. Законом Украины «Про лікарські засоби», в котором дано определение наркотических лекарственных средств как лекарственных средств, отнесенных к наркотическим в соответствии
с законодательством, установлено, что лечебные средства допускаются к употреблению в Украине после их государственной
регистрации, реализация (отпуск) лекарственных средств осуществляется по рецептам и без рецептов только при наличии сертификата качества, выданного производителем;
1.4. Постановлением Кабинета Министров Украины «Про
затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» от 6 мая 2000 г. № 770, которым утвержден перечень наркотических средств, психотропных веществ и
прекурсоров, где бупренорфин и метадон включены в Список
№ 1 таблицы II «Наркотические средства, оборот которых ограничен»;
1.5. Постановлением Кабинета Министров Украины «Деякі
питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення» от 25 марта 2009 г. № 333, которым бупренорфин и метадон включены в Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского
назначения;
1.6. Приказами Министерства здравоохранения Украины:
– «Про затвердження методичних рекомендацій «Замісна
підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом
залежності від опіоїдів» от 10.11.2008 г. № 645; «Про затвердження стандарту лікування ВІЛ-позитивних людей,
які є споживачами ін’єкційних наркотиків» от 19.08.2008 г.
№ 476;
– «Про затвердження плану заходів на виконання рішення
Колегії МОЗ від 19.02.09 р. «Про ефективність впровадження державної політики протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу»
от 24.03.2009 г. № 178 (которым дано право начальникам
областных управлений здравоохранения и лицам, ответственным за внедрение ПТАО, с целью рационального использования препаратов ПТАО обеспечивать расширение
ПТАО в регионах);
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
23
– «Про затвердження Комплексного плану розширення доступу населення до профілактики ВІЛ-інфекції,
діагностики, лікування, догляду та підтримки хворих на
ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні в ІІ-ІV кварталі 2010 року – І кварталі 2011 року» от 04.06.2010 г. № 461, в котором
дан перечень областных и городских центров профилактики и борьбы со СПИДом, где проводится или планируется проведение ПТАО;
– «Про затвердження графіків розподілу препаратів «Метадол» (метадону гідрохлорид) і «Метадикт» (метадону гідрохлорид) для провадження програм замісної
підтримувальної терапії» от 29.12.2009 г. № 1054, «Про
затвердження графіків розподілу препарату «Еднок»
(бупренорфіну гідрохлорид)» от 07.10.2009 г. №722, «Про
внесення змін до наказу МОЗ від 07.10.2009 р. № 722»
от 29.12.2009 г. №1058, которыми препараты ПТАО распределяются для МЗ АР Крым и областных управлений
здравоохранения.
2.Деятельность, связанная с оборотом наркотических
средств, психотропных веществ и прекурсоров в учреждениях
здравоохранения, в т.ч. с оборотом препаратов ПТАО, должна
осуществляться в соответствии с:
2.1. Законом Украины «Про наркотичні засоби, психотропні
речовини і прекурсори», которым в т.ч. определены общий порядок осуществления деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и прекурсоров; особенности лицензирования деятельности по обороту наркотических средств,
психотропних веществ и прекурсоров, и лицензионные условия;
2.2. Законом Украины «Про заходи протидії незаконному
обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
та зловживанню ними». В данном Законе дано определение ряду
понятий, таких как незаконный оборот наркотических средств,
психотропных веществ и прекурсоров; наркомания; лицо, больное наркоманией; незаконное употребление наркотических
средств или психотропних веществ, злоупотребление наркотическими средствами или психотропными веществами; умышлен-
24
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ное систематическое употребление наркотических средств или
психотропних веществ; медицинский осмотр и т.д.;
2.3. Постановлением Кабинета Министров Украины «Про затвердження Порядку провадження діяльності, пов’язаної з обігом
наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та
контролю за їх обігом» от 03.06. 2009 г. № 589;
2.5. Приказами Министерства здравоохранения Украины:
– «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів,
психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони
здоров’я України» от 21.01.2010 г. №11, в котором указаны
основные требования к организации и проведению этой
деятельности в учреждениях здравоохранения, ведению
соответствующей учётной медицинской документации;
– «Про затвердження Правил виписування рецептів та
вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і
виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку
та знищення рецептурних бланків та вимог-замовлень»
от 19.07.2005 г. № 360, которым установлены правила выписывания рецептов (в т.ч. разрешена рецептурная выписка бупренорфина), определён порядок отпуска лекарственных средств, хранения, учёта и уничтожения рецептурных бланков;
– «Про затвердження таблиць невеликих, великих та особливо великих розмірів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які знаходяться у незаконному
обігу» от 01.08.2000 г. № 188, которым установлены небольшие, большие и особенно большие размеры для бупренорфина соответственно до 0,012 г, от 1,2 до 12,0 г, 12,0 г
и более; для метадона соответственно – до 0,02 г,
от 1.6 до 20,0 г, 20,0 г и более;
– совместным приказом Министерства здравоохранения
Украины и Министерства охраны окружающей природной среды и ядерной безопасности Украины «Про затвердження Правил проведення утилізації та знищення неякісних лікарських засобів, до складу яких входять
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
25
наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори»
от 19.03.1999 г. № 67/59.
3. Чрезвычайно важным является соблюдение всех требований и норм лицензирования деятельности, связанной с легальным оборотом наркотических средств, психотропных веществ
и прекурсоров, в т.ч. препаратов ПТАО, в учреждениях здравоохранения. Любое нарушение лицензионных условий, даже напрямую не связанное с оборотом препаратов ПТАО (например,
отсутствие своевременного сообщения в орган лицензирования
об изменении названия учреждения, его юридического адреса,
изменении состава персонала, допущенного к этому виду деятельности и т.д.), может привести к признанию лицензии недействительной или её анулированию, а в результате, к прерыванию
ПТАО в данном учреждении здравоохранения. Основные требования к лицензированию изложены в:
3.1. Законе Украины «Про ліцензування певних видів
господарської діяльності». Этим законом определено, что деятельность, связанная с оборотом наркотиков, подлежит лицензированию. Здесь же описан её порядок, документы, которые
подаются для получения лицензии и пр. Указано, что руководитель учреждения несёт ответственность за нарушение законодательства в сфере лицензирования. Установлено, что учреждение
обязано письменно сообщить в орган лицензирования обо всех
изменениях данных, которые были указаны при получении лицензии, в течение 10 рабочих дней после их возникновения с
приложением документов или их нотариально утверждённых копий, которые подтверждают указанные изменения. В противном
случае лицензия может быть признана недействующей;
3.2. Постановлении Кабинета Министров Украины «Про затвердження Порядку провадження діяльності, пов’язаної з обігом
наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, та
контролю за їх обігом» от 03.06. 2009 г. № 589;
3.3. Постановлении Кабинета Министров Украины «Про
затвердження Порядку ліцензування діяльності, пов’язаної з
обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
від 5 грудня 2007 р. № 1387 та внесення змін до постанов Кабінету
Міністрів України від 14 листопада 2000 р. № 1698 і від 4 лип-
26
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ня 2001 р. № 756». Данный акт определяет процедуру лицензирования, в т.ч. юридического лица, независимо от организационноправовой формы и форм собственности;
3.4. Постановлении Кабинета Министров Украины «Про
затвердження переліку документів, які додаються до заяви про
видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності»
от 04.07.2001 г. № 756. Данное поставновление утвердждает перечень документов, которые должны быть приложены к заявлению
о выдаче лицензии;
3.5. Приказах Министерства здравоохранения Украины:
– «Про затвердження Ліцензійних умов провадження
господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом
Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації
(відпуску), ввезення на територію України, вивезення з
території України, використання, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених
до зазначеного Переліку» от 02.02.2010 г. № 66. Данный
приказ определяет:
– лицензионные условия, организационные требования к
порядку их получения;
– перечень нормативно-правовых актов, требования которых должны исполняться при этом виде деятельности;
– квалификационные требования к персоналу;
– особенности требований к зданиям, помещениям, оборудованию и техническим средствам;
– формы документов, необходимых для получения лицензии.
3.6. Приказе Министерства внутренних дел Украины «Про
затвердження Вимог до об’єктів і приміщень, призначених для
здійснення діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів та зберігання вилучених з незаконного
обігу таких засобів і речовин» от 15.05.2009 г. № 216. Данный приказ определяет соответствующие требования к помещениям для
хранения наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, к местам их выдачи.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
27
Необходимо отметить, что в законодательные и нормативные акты довольно часто вносятся изменения, поэтому важно
систематически следить за возмжными новыми редакциями этих
локументов на сайте Верховной Рады Украины www.rada.gov.ua в
разделе «Законодательство Украины», а также на сайте Комитета
по контролю за наркотиками http://www.narko.gov.ua.
1.3. Этические принципы. Информированное согласие
и основы взаимоотношений пациентов с персоналом
при поддерживающей терапии агонистами опиоидов
Основными этическими принципами при проведении поддерживающей терапии агонистами опиоидов являются:
1. уважение автономии пациента;
2. соблюдение безопасности;
3. доброжелательность;
4. равномерно распределенная между участниками справедливость;
5. независимая этическая экспертиза рисков и выгод;
6. добровольное и осознанное согласие;
7. соблюдение неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности;
8. признание повышенной уязвимости участников.
«В соответствии с рекомендациями ВОЗ при лечении лиц с
опиоидной зависимостью наряду с фактическими данными клинических исследований необходимо принимать во внимание
этические принципы; при этом всегда должны соблюдаться права человека в отношении лиц с опиоидной зависимостью. Решения, касающиеся их лечения, должны основываться на общепринятых принципах этики медицинской помощи: предоставление
равноправного доступа к лечению и психосоциальной поддержке, наиболее полно удовлетворяющим потребности конкретного
пациента. Лечение должно предполагать уважение и утверждение
самостоятельности личности, а пациенты должны быть полностью информированы о рисках и выгодах, связанных с различными вариантами лечения. Кроме того, в программах должны соз-
28
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
даваться доброжелательные условия и отношения между людьми,
облегчающие лечение. Должно быть обеспечено согласованное
лечение коморбидных психических и соматических расстройств
и предусматриваться меры в отношении значимых психосоциальных факторов»11.
Отдельной и важной проблемой, возникающей при работе с
пациентами, зависимыми от психоактивных веществ, является
их стигматизация. Стигматизация (от греч. Στίγμα – ярлык, клеймо на теле раба или животного) – клеймение, нанесение стигмы.
В контексте проблем наркозависимости и ВИЧ-инфекции слово
«стигматизация» обозначает распространенное в обществе навешивание социальных ярлыков на тех, кто страдает от наркозависимости или инфицирован ВИЧ. В этом смысле стигматизация –
ассоциация какого-либо качества (как правило, отрицательного)
с конкретным человеком или группой людей, хотя эта связь отсутствует или не доказана. Известно, что стигму создают люди и
общество, она процветает в условиях отношений с позиции силы и основывается на социальном неравенстве и предрассудках,
усиливая их. Поддерживается стигма как в явной, так и в скрытой
формах.
Другой важной составной при работе с потребителями наркотиков является проблема их дискриминации. Дискриминация
(лат. Discriminatio – различение) – ограничение прав и обязанностей человека по определённому признаку. Ограничение прав
может быть подкреплено законодательством (правовая дискриминация, де-юре), принятой в стране религией, или может основываться исключительно на сложившихся моральных нормах
(неофициальная, дискриминация де-факто). В качестве признака может выступать любое значимое отличие человека, например, раса, национальность, гражданство, родство, пол, религиозные убеждения, сексуальная ориентация, возраст, инвалидность,
род занятий, болезнь и т.д. Традиционно под дискриминацией понимали ограничение прав по признакам, которые «не являются приемлемыми и подходящими основаниями в условиях,
11Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости
с психосоциальным сопровождением. Руководство ВОЗ. 2009г.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
29
в которых они имеют место», но сама «приемлемость» не имеет
точного определения. Обычно считается неприемлемым ограничение прав по признакам, которые объективно не влияют на способность человека к реализации этих прав. Так, раса, национальность, сексуальная ориентация, политические или религиозные
убеждения, в значительной степени – пол, обычно не влияют
непосредственно на способность человека к выполнению определённой работы, поэтому учёт их при решении вопроса о предоставлении работы не обоснован и может считаться дискриминацией.
Стигма и дискриминация могут иметь место в системе здравоохранения, семье, тюрьме, на работе, правовых институтах (судебные, законодательные), системе образования, средствах информации и т.д.
К факторам, усиливающим стигму и дискриминацию, относятся: гендерные различия, сексуальная ориентация, раса, религиозные убеждения, место жительства, профессия, социальное
положение.
Выделяют две разновидности (два рода) стигмы: «ощущаемая» и «фактическая».
1. «Ощущаемая» стигма – это стыд и страх перед возможной
дискриминацией в связи, в нашем случае, с болезнью.
2. «Фактическая» стигма – это опыт, связанный с фактической дискриминацией.
Решение проблем стигматизации в отношении пациентов,
находящихся в программе поддерживающей терапии агонистами
опиоидов, заключается в:
1. снижении стигматизации через осуществление специальных программ;
2. расширении умений и возможностей пострадавших от
стигматизации людей по её нивилированию;
3. несокрытии – добровольном (часто публичном) раскрытии своего статуса;
4. создании благоприятных внешних условий для тех, кто
традиционно подвергается стигматизации;
5. создании систем индивидуальной и коллективной помощи;
30
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
6. поиске истоков стигматизации путем анализа роли взаимосвязи человек-институт;
7. уменьшении стигмы за счет усиления решимости, преодоления приверженности и личных перспектив.
Одним из важнейших компонентов преодоления стигмы и
дискриминации является тщательное соблюдение прав пациентов, в том числе права на достоверную информацию относительно предлагаемого им и проводимого лечения. Таким образом, неотъемлемой составляющей при оказании помощи пациентам в
программах ПТАО является информированное согласие пациентов на лечение. Данное согласие является в определенном смысле юридической базой для построения взаимоотношений между
пациентами и персоналом.
Основные требования при заключении информированного
согласия пациентов для участия в программах поддерживающей
терапии агонистами опиоидов:
1. участники программы должны быть совершеннолетними,
чтобы давать осознанное согласие;
2. информированнное согласие должно заключатся в письменном виде;
3. информированнное согласие должно быть получено осознанно («осознанное согласие»), свободно, без оказания
на пациента давления;
4. полный охват всех аспектов согласия, а именно: согласие
на участие, согласие на доступ к записям, согласие на предоставление информации третьим сторонам, культурная
приемлемость и т. д.;
5. необходимость предложить участникам информацию
о данном виде терапии на доступном простом языке (а
именно: информацию о характере, цели терапии, возможных рисках участия, пользе от участия, источниках финансирования, конфиденциальности, использовании и
сообщении соответствующей информации);
6. участники информируются, в каких обстоятельствах возможно нарушение конфиденциальности терапии;
7. при подписании информированного согласия способность участников давать его не должна быть ограничена
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
31
состоянием интоксикации, неспособностью адекватно
воспринимать окружающее или выраженным синдромом
отмены наркотиков. В таких ситуациях рассматривается
возможность участия третьих лиц.
Необходимость подписания информированного согласия
вытекает из его задач, а именно – обеспечить:
1. сотрудничество между персоналом и пациентом;
2. соблюдение правовового аспекта сотрудничества между
персоналом и пациентом.
Последнее обусловливает разделение ответственности за лечебный процесс. Так, в программах ПТАО пациент принимает на
себя ответственность за:
– соблюдение установленных правил лечебной программы;
– прием медикаментозной терапии (метадона, бупренорфина, ВААРТ);
– контроль над своим поведением на территории ЛПУ (например, нетерпимость к агрессии и др.);
– добровольное участие в лабораторных исследованиях;
– периодическое тестирование на содержание наркотиков в
моче;
– выполнение рекомендаций персонала ЛПУ.
Персонал лечебного учреждения принимает на себя ответственность за:
– предоставление конкретных медицинских и других (например, социальных) услуг;
– своевременное информирование о назначаемых лекарствах, возможности передозировки, побочных эффектах;
– информацию об условиях участия в лечении и исключения из лечебной программы;
– соблюдение конфиденциальности и т.д.
Разделение ответственности за результаты лечебного процесса приводит к тому, что:
1. пациент доверяет информации, полученной от врача, сотрудничает с персоналом в создании и осуществлении лечебного плана;
2. врач анализирует проблемы пациента, проводит научно
обоснованное лечение, с уважением относится к пациенту.
32
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Ориентируясь на содержание текста информированного согласия пациент должен меть возможность понять, что составленный лечебный план по оказанию ему медицинской помощи будет:
– соответствовать его ожиданиям, социальным нормам и
личностным потребностям;
– определять роль и задачи персонала (врача, медицинской
сестры, социального работника) в осуществлении лечебного плана;
– обеспечивать общение персонала с пациентом на основах
конструктивного партнерства.
Ниже приведен пример составления информационного
листка для пациентов программ ПТАО.
Вводная часть. Вам предлагается участвовать в программе
поддерживающей терапии агонистами опиоидов (ПТАО) для лечения опиоидной зависимости.
Ваше участие в программе полностью добровольное и Вы в
любое время можете от него отказаться. Прежде чем согласиться, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с информацией, содержащейся в этом листке, и не стесняйтесь задавать сотруднику
лечебного учреждения любые возникающие у Вас вопросы.
Краткое описание программы. Цель программы – ежедневный прием препаратов ПТАО для лечения нарушений, связанных с употреблением экстракта маковой соломки, героина, или
других «уличных» опиоидов. Препараты ПТАО (метадон, бупренорфин) – это синтетические либо полусинтетические опиоиды, которые обладают агонистическими (т.е. подобны морфину
и другим опиатам) и антагонистическими (бупренорфин) свойствами (т.е. блокирует некоторые виды опиатных рецепторов).
С медицинской точки зрения ПТАО имеет цели:
– не допустить развитие у пациента синдрома отмены
(«ломки»);
– поддерживать у пациента стабильное состояние физического комфорта и снимать влечение к нелегальным опиоидам;
– блокировать эффекты «уличных» опиоидов.
Как правило, прием препаратов ПТАО пациентами осуществляется ежедневно в часы работы клиники в присутствии медсе-
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
33
стры. Если Вам назначены таблетки бупренорфина, то они принимаются под язык. Пациент должен находиться в кабинете до их
полного растворения. Медсестра может попросить Вас открыть
рот, чтобы убедиться, что таблетки растворились.
Во время проведения программы будет осуществляться сбор
информации о состоянии Вашего здоровья, уровне благополучия, риске появления вредных последствий, вызванных употреблением наркотиков, а также о рискованном поведении в отношении передачи вирусов, которые переносятся с кровью. В
процессе участия в лечебной программе Вам также могут предложить сдать мочу на наличие наркотиков и других лекарственных
препаратов в Вашем организме.
Метадон и бупренорфин на этапе индукции могут влиять на
скорость реакции и способность быстро принимать адекватное
решение, поэтому в этот период не рекомендуется водить автотранспорт и выполнять другую работу, которая требует быстрой
реакции, точности движений, а также работать на высоте.
Конфиденциальность. ПТАО предусматривает медицинскую
регистрацию пациентов, для чего требуются документы, удостоверяющие личность. Тем не менее, сведения о лечении могут
быть предоставлены посторонним лицам и организациям только по Вашему письменному согласию. Исключением являются
предусмотренные законом случаи официальных запросов суда и
следственных органов, а также при необходимости оказания Вам
срочной медицинской помощи, если Вы находитесь в бессознательном состоянии.
Абсолютно запрещено во время нахождения в клинике или в
непосредственной близости от нее:
– любое проявление агрессии (как словесной, так и физической) в отношении персонала, пациентов и живущих по
соседству с клиникой граждан;
– употребление спиртных напитков, наркотиков или других
психотропных средств;
– иметь при себе холодное или огнестрельное оружие;
– угрожать персоналу как в клинике, так и вне;
– пытаться вынести метадон/бупренорфин из клиники;
– шуметь вблизи клиники, создавая проблемы для соседей;
34
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
– осуществлять торговлю и обмен, особенно психоактивными веществами, наркотиками или прекурсорами.
За нарушение этих правил Вы можете быть выписаны до
окончания лечения.
Другая информация. Поскольку Ваше участие в программе
полностью добровольное, Вы можете отказаться от участия в ней
в любое время. Принятое решение не участвовать в программе не
отразится на предоставлении лечебной помощи, которая Вам может быть показана в настоящее время или в будущем. Вы можете
задавать вопросы об этой программе в любое время.
Основы взаимоотношений пациентов с персоналом при
поддерживающей терапии агонистами опиоидов. Данные взаимоотношения базируются на доверии и партнерстве. В медицинской практике традиционно присутствует определенный
«патернализм», когда врач активно «лечит», а пациент «лечится», являясь пассивным исполнителем указаний врача. При
хронических заболеваниях, таких как диабет, бронхиальная астма, зависимость от психоактивных веществ и др., взаимоотношения должны носить скорее партнерский характер. Так, врач
может объяснить пациенту, какие лекарства и как употреблять,
как изменить пищевую диету и стиль жизни, но, в конце концов, от пациента зависит, насколько четко он/она будет придерживаться указаний врача. Таким образом лечебный персонал и
пациент должны находиться в одной плоскости и разделить ответственность за результаты лечения. Существует сфера ответственности пациента/клиента. От пациента/клиента ожидается социально приемлемое поведение. Например, агрессивность
в отношении персонала или других пациентов, курение и распитие спиртных напитков в учреждении – не допускаются. Так
же существует сфера ответственности лечебного персонала и
лечебного учреждения. Лечебный план будет приниматься пациентом лишь тогда, когда он будет соответствовать ожиданиям, социальным нормам и личностным потребностям пациента.
Со стороны членов МДК (врач, медицинская сестра, социальный работник) готовится и осуществляется лечебный план по
принципам конструктивного партнерства. Для того, чтобы он
был приемлем для пациента, следует его поощрять высказывать
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
35
свое мнение о лечебном плане и вносить, где можно, корректировки. В таких случаях участие пациента будет более продуктивным. В случае истинных партнерских отношений и сотрудничества между пациентом и лечебным персоналом, как правило,
достигается удовлетворение обеих сторон проделанной работой
и результатами лечения. В основе взаимоотношений между персоналом и пациентом должно быть заложено:
– право пациента активно участвовать в терапевтическом
процесее, в частности, задавать вопросы, высказывать
свое мнение о плане лечения и т.п.;
– достижение общего согласия в отношении плана лечения.
Несоблюдение режима лечения – результат несогласованного лечебного плана. Конечным результатом взаимоотношений
врач–пациент в программах ПТАО является удовлетворение обеих сторон по следующим пунктам:
– пациент желает улучшить свое здоровье, чувствовать себя
лучше;
– врач желает работать с пациентами, которые будут придерживаться плана лечения.
Тема 2. Опиоиды и расстройства вследствие
их употребления
2.1. Биологические основы действия опиоидов.
Агонисты и антагонисты опиоидных рецепторов
Опиоиды (т.е. подобные опию) – вещества растительного и/
или синтетического и/или полусинтетического происхождения,
имеющие сродство с находящимися в клетках центральной нервной системы опиатными рецепторами. Взаимодействуя с рецепторами, опиоиды активируют клетки и тем самым обеспечивают
определенные психо-вегетативные эффекты: снижение порога
болевой чувствительности, ряд эмоциональных переживаний,
преимущественно позитивного характера, сонливость и неко-
36
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
торые типичные вегетативные реакции, такие как возбуждение
центра блуждающего нерва и рвотного центра, угнетение перистальтики кишечника, понижение основного обмена и температуры тела. Наиболее серьезным осложнением является угнетение
дыхательного центра, если доза препарата превышает терапевтическую.
Лексикон ВОЗ определяет опиоиды как родовой термин, относящийся к
1) алкалоидам опийного мака (Papaver somniferum),
2) его синтетическим аналогам и соединениям, синтезируемым в мозге, которые обладают способностью ослаблять
боль и вызывать чувство благополучия (эйфории).
Алкалоиды опия и их синтетические аналоги также способны в высоких дозах вызывать сопор, кому и угнетение респираторных функций.
Классификация опиоидов:
1.По действию:
– полные агонисты: морфин, метадон, фентанил;
– частичные агонисты: кодеин, оксикодон, гидрокодон;
– агонисты-антагонисты смешанного действия: бупренорфин, налорфин, нальбуфин (являются агонистами
или частичными агонистами к одним типам опиоидных
рецепторов и антагонистами к другим);
– антагонисты: налоксон, налтрексон.
2.По происхождению:
– растительного происхождения
– алкалоиды опийного мака: морфин, кодеин, тебаин;
– другие природные опиоиды: митрагинин, сальвинорин А.
– полусинтетические: этилморфин, дигидроксикодеинон,
гидроморфон, героин, бупренорфин;
– синтетические: трамадол, метадон, фентанил;
– эндогенные (вырабатываемые самим организмом): энкефалин, эндорфин, эндоморфин.
Наиболее широко известные опиоиды, такие как морфин,
героин, гидроморфин, кодеин, метадон и петидин, взаимодействуют преимущественно с μ-рецепторами. Они вызывают аналгезию, изменения настроения (например, эйфорию, которая
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
37
может смениться дисфорией или апатией), респираторную депрессию, замедление психомоторных реакций, смазанную речь,
сонливость, ухудшение концентрации внимания и памяти, а также нарушают способность к суждениям.
При длительном употреблении опиоиды ведут к росту толерантности и определенным нейроадаптивным изменениям, ответственным за развитие гипервозбудимости в случае отмены
наркотика.
Учение об опиатных рецепторах. Опиатные рецепторы –
участки встроенных в постсинаптические мембраны трехмерных субклеточных структур (фосфолипиды), которые, комплементарно связываясь с опиоидами, вызывают специфические
физико-химические изменения мембраны и тем самым обеспечивают активацию данной клетки. В наиболее общем виде процесс выглядит так. Имеется участок липидной мембраны, тесно
спаянный с рецептором и выполняющий функцию канала с регулируемой активностью для перекачки ионов. В тот момент, когда
молекула действующего вещества, например, морфина, связывается с рецептором, канал активируется, проницаемость мембраны увеличивается и благодаря потоку ионов, чаще всего Са**,
сигнал проходит сквозь мембрану, вызывая специфический для
данной клетки ответ.
Виды опиоидных рецепторов. Различают три группы опиоидных рецепторов: μ (мю), δ (дельта) и κ (каппа), каждая из которых подразделяется ещё на несколько типов. Эффект анальгезии
наблюдается при стимуляции любого типа рецепторов. Агонисты
μ-рецепторов, вызывают еще и угнетение дыхания и седативный
эффект, а агонисты κ-рецепторов – психотомиметические эффекты. Действие большинства опиоидных анальгетиков связяно
со стимуляцией рецепторов μ-типа.
Кроме того, выделяют два основных показателя, либо две
функции комплекса «рецептор-активный компонент»: аффинитет (способность к связыванию действующей молекулы с рецептором) и эффективная активация (efficacy). Ряд веществ может
активировать рецептор, но быстро его освобождать и тем самым
действовать краткосрочно; другие вещества, напротив, надолго
блокируют рецептор, не активируя его. Они, следовательно, не
38
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
допускают развития определенных эффектов даже при наличии
действующего агонистического вещества в тканях организма (механизм действия антагонистов) (см. таблицу 4).
Таблица 4. Взаимодействие (сродство)
наркотического вещества и рецепторов
Вещество
Сродство к рецепторам
μ
δ
κ
Морфин
++
+
+
Героин*
++
Метадон
++
Фентанил
++
+
Сальвинорин А
Кодеин
±
Оксикодон
±
Гидрокодон
±
Декстропропоксифен
±
Буторфанол
±
++
Пентазоцин
±
+
Бупренорфин
±
Налорфин
–
Нальбуфин
––
Налоксон
––
–
–
Налтрексон
––
–
–
––
––
+
++
Обозначения: ++: сильный агонист, +: агонист, ±: частичный агонист, –: антагонист, ––: сильный антагонист.
Различные опиоиды взаимодействуют по-разному с опиатными рецепторами и избирательно вступают в связь с различными их типами, что и определяет различия в фармакологическом
действии. Таким образом, мы имеем основания выделять быстро-
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
39
действующие опиоиды, типа морфина, и долгодействующие, типа метадона. Например, бупренорфин, относящийся ко вторым,
способен сохранять связь с рецепторами до 72 часов. Это дает
возможность использовать его для заместительной терапии не
каждый день, а всего три или даже два раза в неделю. При этом он
не обладает никакой активностью в отношении κ-рецепторов и
очень малой в отношении δ-рецепторов. Это позволяет ему оставаться наименее опасным опиоидом в ряду ныне известных лекарственных препаратов и делает особенно привлекательным с
точки зрения использования в качестве средства ПТАО.
Взаимодействие опиоидов с рецепторами хорошо объясняет
механизмы острого эффекта морфина или героина, но мало помогает в понимании развития хронических проблем, в частности,
болезненного привыкания и зависимости. Для интерпретации
этих феноменов необходимо обратиться к теории дофаминового дефицита, которая в последние годы активно разрабатывается многими исследователями. Принято считать, что активность дофаминовых структур в значительной мере ответственна
за состояние психологического комфорта у человека. Молекулы дофамина, локализующиеся в пресинаптических мембранах,
высвобождаются в синаптическую щель под влиянием определенных веществ (нейротрансмиттеров и нейромодуляторов).
По завершении процесса активации, молекулы дофамина с помощью механизма обратного захвата возвращаются в везикулы,
сосредоточенные в пресинаптической зоне нервного волокна. В
силу генетических особенностей у определенного количества людей дофаминовая система работает недостаточно эффективно, и
у них отмечается своего рода «дофаминовое голодание», которое
в известной мере может быть компенсировано за счет привлечения механизмов активации опиоидных рецепторов и получения
дополнительных объемов эмоциональных переживаний. Дофаминовая теория помогает понять не только развитие опиоидной,
но также алкогольной и иной химической зависимости. Особое
значение имеет тот факт, что хотя в данной теории не содержатся
ответы на все вопросы, она подтверждает, что проблемы наркотической и алкогольной зависимости – это хроническая болезнь,
связанная с конкретными системными изменениями функцио-
40
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
нирования мозга, а не просто комплекс поведенческих нарушений, при котором наиболее эффективными могут считаться средства репрессивного воздействия.
На рисунке 3 показано действие трех классов препаратов:
полных агонистов (Full Agonists), частичных агонистов (Partial
Agonists) и антагонистов (Antagonists). Пунктирной горизонтальной линией обозначается уровень концентрации агонистов в крови, за которым начинается угнетение дыхательного центра. Так
называемый «порог угнетения дыхательного центра» (Threshold
for respiratory depression). На оси ординат (вертикальный отрезок)
отражен агонистический эффект, на оси абсцис (горизонтальный
отрезок) указана доза вещества. Видно, что полные агонисты
при увеличении дозы дают повышение агонистического эффекта практически в линейной зависимости, в то время как парциальные агонисты только при небольших дозах вызывают пропорциональное его повышение, но после достижения 30–32 мг
возникает плато, и дальнейшее увеличение дозы не усиливает
агонистического действия. Антагонисты вообще не дают агонистического эффекта.
Классификация опиоидов
Степень эффекта агониста опиотов
100
Полные агонисты:
героин, морфин, метадон, кодеин
Порог угнетения дыхательного центра
Частичные агонисты: бупренорфин
0
х
х
х
Антагонисты: налтрексон, налоксон
х
х
х
х
х
Доза препарата
Рис. 3. Классификация опиоидов
в зависимости от дозы и агонистического эффекта
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
41
2.2. Медицинские, социальные и психологические последствия
потребления опиоидов.
Прием опиоидов может быть эпизодическим и систематическим. Систематический – не означает ежедневный. Бывают
системы, при которых препарат принимается, например, один
раз в месяц, с целью достичь расслабления и приятно провести
время. Причем такая система может продолжаться долгие годы
(Н.Зинберг, 2002).
Различают прием опиоидов по медицинским показаниям
(хирургическая и онкологическая практика, лечение болевого
синдрома как паллиативная помощь) и прием «уличных», нелегальных наркотиков. Опиоиды могут приниматься внутрь (отвар мака, таблетки кодеина, метадон), под язык (бупренорфин),
подкожно и внутримышечно в инъекциях (чаще по медицинским
показаниям), внутривенно (как правило, с целью достижения эйфории), интраназально и ингаляционно (нюхание и курение героина, курение опия).
В действии опиоидов можно выделить следующие феномены:
1.Непосредственные эффекты, возникающие непосредственно после приема дозы опиоида:
– пик эйфории («приход»);
– плато эйфории и обезболивание («волокуша», «таска»);
– сонливость и иные депрессивные в отношении ЦНС эффекты («отходняк»);
– стадия легких вегетативных последствий и восстановления функций.
2.Отдаленные эффекты на фоне продолжительного употребления:
– болезненное привыкание (addiction);
– зависимость (dependency).
Основные эффекты опиоидов можно условно разделить на
группы.
А)Воздействие опиоидов на центральную нервную систему
(ЦНС): эйфория; чувство приятной теплоты в желудке;
снятие болевых ощущений; вялость; сонливость; тошнота; рвота; дыхательная недостаточность (изменения в ча-
42
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
стоте и глубине дыхания); подавление кашлевого рефлекса; тяжесть в конечностях; судороги (только при приеме
повышенных доз, и крайне редкое явление при употреблении метадона).
Б)Воздействие опиоидов на периферическую нервную систему: подавление функции желез внешней секреции; запоры; тошнота; сужение зрачков – миоз; задержка мочеиспускания.
В)Воздействие опиоидов, связанное с высвобождением гистамина: покраснение лица; покраснение кожных покровов; зуд; потливость; спазм верхних дыхательных путей.
Г)Прочие расстройства, причинно-следственный характер
которых пока не выяснен: сокращение или прекращение
менструальных циклов; изменение сексуального желания; галлюцинации; распухание ступней ног и лодыжек;
затруднения с оргазмом; неконтролируемый оргазм; тревожные состояния; прибавление в весе.
Д)Расстройство у плода или новорожденных, матери которых принимают опиоиды: недостаточность веса (при рождении); симптомы отмены.
Важно отметить, что, в отличие от других наркотических веществ, опиоиды даже при длительном систематическом употреблении не приводят к органическим поражениям и нарушениям
функций внутренних органов, таких как печень, почки, головной
мозг. Однако здесь речь идет о химически чистых веществах, которые практически не встречаются на рынке нелегальных наркотиков в Украине.
Значительная часть негативных медицинских последствий
связана, прежде всего, с инъекционным способом введения нелегальных опиоидов: нестерильностью инъекций, частым использованием чужого инъекционного инструментария или заведомой
инфицированностью наркотического раствора.
Существует самая непосредственная связь между потреблением инъекционных наркотических средств и ВИЧ-инфекцией:
на долю потребителей инъекционных наркотиков приходится 30% случаев ВИЧ-инфекции вне стран Африки, расположенных к югу от Сахары, и до 80% случаев в некоторых странах Вос-
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
43
точной Европы и Центральной Азии. Попав в среду потребителей
наркотиков, ВИЧ может распространяться очень быстро, и теперь в странах субсахариальной Африки наблюдается новая эпидемия ВИЧ-инфекции, обусловленная внутривенным введением
наркотиков.
Небезопасные способы инъекции, связанные с потреблением инъекционных наркотиков, также вызвали глобальную эпидемию гепатита С. По имеющимся оценкам гепатитом С в мире
инфицировано 130 миллионов человек, и каждый год появляется 3–4 миллиона вновь инфицированных.
Небезопасные способы инъекций представляют собой главный путь передачи гепатита: ими обусловлено около 90% новых
случаев инфицирования вирусом гепатита С.
Установлено, что в странах с низкой распространенностью
ВИЧ-инфекции смертность среди лиц с опиоидной зависимостью составляет 2–4% в год, что в 13 раз выше, чем среди их сверстников, не страдающих этим заболеванием. Она связана в первую очередь передозировками, насилием, суицидом. В странах
с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции повышению
уровня смертности значительно способствует СПИД.
Опиоидная зависимость сама по себе ассоциируется со значительным ухудшением качества жизни, так как содержательные
занятия вытесняются времяпрепровождением в состоянии интоксикации или поиском опиоидов. Помимо соматической патологии, связанной с потреблением инъекционных наркотиков,
для больных этой группы характерны высокие показатели психиатрической коморбидности: депрессии, тревожные расстройства,
посттравматический стрессовый синдром и др.
Опиоидная зависимость накладывает на общество значительное экономическое бремя: издержки по оказанию медикосанитарной помощи, (например, услуги по лечению и профилактике), увеличение расходов служб социального обеспечения и
уголовного правосудия. Опиоидная зависимость также влияет на
производительность труда, являясь одной из причин отсутствия
работы, невыходов на работу и преждевременной смертности в
трудоспособном возрасте.
44
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
В исследованиях, проведенных в промышленно развитых
странах, была сделана попытка определить экономическую стоимость совокупного воздействия этих последствий, и было установлено, что она составляет 0,2–2% валового внутреннего продукта (ВВП) страны.
2.3. Факторы формирования и клинические критерии синдрома
зависимости
В соответствии с МКБ–10 в диагностической рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления
опиоидов» выделяют ряд состояний, основными из которых являются следующие:
• острая интоксикация;
• употребление с вредными последствиями;
• синдром зависимости;
• состояние отмены.
Наиболее важным состоянием, имеющим особое значение
с точки зрения общественного здоровья, является синдром зависимости. Диагноз зависимости устанавливается в случае, если
есть 3 и более из нижеперечисленных признаков, имевших место
в течение прошлого года (12 мес. до момента обследования):
– сильная потребность (компульсивное влечение) принять
опиоиды;
– нарушение способности контролировать прием вещества,
т.е. начало употребления, окончание или дозировки опиоидов;
– симптомы отмены опиоидов, в том числе специфические:
ломота в суставах, насморк, диарея, бессонница;
– признаки толерантности к опиоидам (повышение дозы
иногда достигает 100-кратной величины по сравнению с
терапевтической);
– прогрессирующее забвение альтернативных интересов в
пользу употребления опиоидов, увеличение времени, расходуемого на поиск, прием и восстановление после их
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
45
Тяжесть абстинентного синдрома
действия. Сужение репертуарных модальностей, связанных с приемом опиоидов;
– продолжение употребления опиоидов, несмотря на очевидные вредные последствия: медицинские, социальносемейные, правовые, психиатрические и т.п.
Важнейшим признаком сформировавшейся зависимости
считается синдром отмены (острый абстинентный синдром).
Это состояние может быть как самостоятельным синдромом,
так и одним из компонентов синдрома зависимости. Симптомы
ОАС возникают, как правило, через 6–8 часов после последнего приема краткосрочно действующих опиоидов типа морфина, героина или экстракта маковой соломки. Если зависимость
формируется под действием опиоидов длительного действия (метадон, бупренорфин), то развитие ОАС удлиняется во времени
(клинические проявления начинаются позднее и продолжаются дольше), в то же время основные симптомы и последовательность их проявления остаются для всех групп опиоидов одинаковыми. Сравнение длительности и интенсивности абстинентного
синдрома при разных видах опиоидов представлено на рисунке.
Героин
Бупренорфин
0
5
Метадон
10
15
Дни со времени последнего приема
Рис. 4. Длительность опиоидного абстинентного синдрома (Р.Али, 2003).
Здесь на горизонтальной оси показаны дни, в течение которых развивается ОАС, а на вертикальной – указана интенсивность проявлений. Видно, что при зависимости от героина ин-
46
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
тенсивность расстройств выше, но их длительность меньше. При
зависимости от метадона – наоборот.
Другим важным диагностическим признаком является феномен толерантности. Толерантность к лекарствам и психоактивным веществам – это снижение реакции организма на повторяющееся введение вещества, ввиду чего требуется всё большая и
большая доза для достижения присущего данному веществу эффекта.
После одноразового приема опиатов у человека начинается
выработка толерантности. Поэтому по истечении определенного
срока та же дозировка уже будет оказывать менее ощутимое воздействие на организм потребителя. Толерантность к различным
воздействиям, которые опиаты оказывают на организм, возникает сепаратно и с разной степенью интенсивности. Иначе говоря,
потребитель опиатов может выработать полную толерантность к
какому-то одному явлению, например, к тошноте, но не выработать ее к другому, например, к запорам. Толерантность к метадону
устанавливается медленно, именно поэтому его и используют для
лечения наркозависимости. Механизм возникновения толерантности еще недостаточно изучен, но, во всяком случае, достоверно известно, что количество рецепторов опиатов в организме не
увеличивается, хотя повышается процент активных рецепторов.
Судя по всему, постоянное присутствие в организме внешних
опиатов нарушает то биохимическое равновесие, которое устанавливается в головном мозге человека. Выработка естественных
опиоидов сокращается, поскольку в них возникает меньше необходимости, причем метаболизм внешних опиатов происходит
энергичнее. Концентрация в крови других естественных нейротрансмиттеров, таких, как норадреналин и серотонин, повышается, потому что воздействие маскируется высоким уровнем содержания опиатов. По мере нарастания их уровня в крови они
могут даже начать гасить воздействие внешних опиатов. Толерантность – это сочетание действий трех основных механизмов,
призванных компенсировать постоянное присутствие в организме опиатов:
– нейроадаптация – изменения в нервных окончаниях;
– повышение метаболизма наркотического вещества;
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
47
– поиски путей компенсации воздействия наркотического вещества за счет активации метаболических процессов
ряда эндогенных веществ, действующих в ЦНС.
Скорость развития толерантности к опиатам. Толерантность
к опиатам развивается быстрее при частых повторных приемах
наркотического вещества. Выраженная толерантность к опиатам
обычно вырабатывается в течение двух недель после начала ежедневного приема наркотика. Толерантность к метадону устанавливается гораздо медленнее, чем в случаях потребления других
опиатов, и, следовательно, не создает тех острых проблем, с какими сталкиваются потребители других опиатов. Поскольку метадон обладает более пролонгированным действием, его уровень
в крови и реакции организма на его появление отличаются определенным постоянством. Проявление симптомов отмены – или
ощущение пациента, что при постоянном приеме метадона он
получает его «недостаточно», – далеко не всегда напрямую связаны с развитием толерантности к этому веществу. Среди прочих
вероятных причин тут следует назвать прекращение незаконного употребления других опиатов, а также возрастающие психологические нагрузки, возникающие при переходе на метадон, что
снижает эффективность действия последнего. Толерантность к
таким побочным явлениям, вызванным метадоном, как сужение
зрачков (миоз) и запоры, устанавливается медленно (а порой и
вовсе не наступает). Эти реакции продолжают иметь место и после нескольких лет лечения.
Скорость исчезновения толерантности. Толерантность может
исчезать так же быстро, как и возникать – через неделю-другую
после уменьшения дозировки или отмены опиатов. В этом случае
человек оказывается опять подверженным действию наркотиков
в такой же мере, как и до ее появления. Это означает, что лица,
прошедшие курс детоксикации, а также те, кто принимает опиаты от случая к случаю, рискуют получить передозировку, приняв
чрезмерную дозу. Нередко после некоторого периода воздержания потребитель наркотиков вводит себе такую же дозу, как он
принимал до этого, и впадает в кому, которая может закончиться летально. Очень важно при работе с пациентами информировать их о феномене толерантности и объяснять, что уменьшение
48
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
психологической тяги к наркотикам значительно отстает от толерантности. Т.е. больной может стремиться к введению более высоких доз, чем он в состоянии перенести без значительного ущерба для здоровья.
Перекрестная толерантность. Поскольку опиаты оказывают
на организм относительно схожее воздействие, симптомы отмены
одного опиата могут устраняться другим. Это явление именуется
перекрестной толерантностью. Степень перекрестной толерантности двух опиатов прямо пропорциональна степени сходства их
воздействия на соответствующие участки клеток в ЦНС. Исключение из общего правила являет собой бупренорфин, который,
будучи назначен в качестве замены героина или метадона в течение первых 2-х суток, усиливает симптомы отмены за счет своего
антагонистического эффекта.
В структуре синдрома зависимости вместо прежде распространенных понятий психологическая и физическая зависимость
теперь принято выделять болезненное влечение (пристрастие,
сильную тягу – все термины эквивалентны термину addiction)
и собственно зависимость, которая определяется по наличию, в
первую очередь, толерантности и симптомов отмены.
Зависимость не обязательно сопровождается компульсивным
влечением. Именно поэтому некоторые люди в состоянии преодолеть потребность в наркотике и усилием воли отказаться от его
употребления даже при наличии симптомов отмены. Наиболее часто этот феномен наблюдается, когда больным с хирургической
или онкологической патологией назначают опиоиды на длительный срок. Их отмена вызывает проявления острого абстинентного
синдрома, что свидетельствует о сформировавшейся зависимости,
но отсутствие аддиктивного компонента позволяет им более не
возвращаться к приему наркотиков без медицинских показаний.
Проведенные в последние годы исследования указывают, что
проявления зависимости связаны, в основном, с изменениями в
области лимбической системы головного мозга, в то время как аддиктивность (болезненное пристрастие) – с расстройствами в зоне
полосатого, черного, предлежащего ядер и префронтальной коры.
Важно иметь в виду, что проблемы, связанные с употреблением опиоидов, определяются не только, и даже не столько, соб-
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
49
ственно фармакологическим эффектом этих веществ, сколько
социально-культуральным контекстом, или сеттингом, в котором происходит употребление. Начиная с первых законодательных актов, запрещающих применение опиоидов в Европе и
США, в России и Китае история борьбы с последствиями опиоидной зависимости – это еще и история борьбы научной истины
с предрассудками, заблуждениями и многочисленными мифами.
Общественное мнение, складывавшееся на основании эпизодических наблюдений, литературных описаний и иррациональных
психологических комплексов, требовало в борьбе с наркотиками
жестких мер, которые временами превращались в войну с бесчисленными, зачастую совершенно неоправданными, жертвами.
Современная практика показала, что помощь тем, у кого имеются проблемы, связанные с потреблением опиоидов, может быть
организована не только за счет предоставления индивидуальных
медицинских и психосоциальных услуг, но и за счет ослабления
культурально-репрессивного воздействия, снижения дискриминации и стигматизации, организации мер по защите прав наркопотребителей. Поэтому последние годы всё громче звучат голоса
тех, кто призывает к взвешенной и научно обоснованной наркотической политике, вместо тотальной «войны с наркотиками».
Смягчение общественной позиции по отношению к потребителям (не путать с коммерческими распространителями, наркодельцами) ведет к тому, что интенсивность наркотических проблем в обществе снижается. Примером здесь могут служить такие
страны, как Нидерланды, Швейцария, Германия.
Кроме того, что потребители опиоидов страдают от симптомов развивающейся зависимости, передозировок и осложнений, связанных с применением непрофессионально выполняемых инъекций, у них возникают типичные проблемы правового
характера, поскольку они легко вовлекаются в криминальную
активность. Из-за того, что деятельность по добыванию нелегальных наркотиков сопряжена со значительным количеством
усилий и затратами времени, они не могут стабильно работать,
у них почти всегда возникают серьезные семейные проблемы.
Они расходуют слишком много денег на наркотики, что вынуждает их отказывать себе в таких необходимых вещах, как полно-
50
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ценное питание и жилье. По данным многих исследований у них
высокая заболеваемость психическими расстройствами (депрессии, невротические и диссоциативные расстройства, суицидальные намерения и попытки, психотические эпизоды). Применение опиоидов на первых порах служит для части потребителей
средством самолечения, но, со временем, при нарастании негативных последствий превращается в отдельную самостоятельную
и более значимую для личности проблему. Следует подчеркнуть,
что хотя почти всегда в патогенезе зависимости можно обнаружить некие предрасполагающие факторы и связать зависимость
с тем или иным расстройством, имевшимся у субъекта до начала
приема опиоидов, в настоящее время господствующей является
точка зрения, что опиоидная зависимость (наркомания) является
первичным заболеванием.
Зависимость от опиоидов не является исключительно дискретным признаком, определяемым по типу «есть» – «нет». Она
имеет степень и интенсивность, а следовательно, может выражаться количественными показателями. Для их оценки применяются диагностические инструменты. Наиболее распространенный – Индекс тяжести зависимости (Addiction Severity Index).
Когда говорят о развитии синдрома зависимости, часто упоминают о так называемых факторах риска. Пока сложно определить, насколько эти факторы имеют патогенетическое значение,
но точно известно, что они статистически достоверно накапливаются среди лиц, страдающих зависимостью. Стоит подчеркнуть,
что в этом случае речь идет о разных видах зависимости.
К факторам риска относятся, например:
– алкоголизм или наркотическая зависимость у родителей и
членов семьи;
– гипер- гипоопека в семье;
– неполные семьи;
– повышенная агрессивность;
– раннее начало употребления ПАВ.
Скорее всего развитие синдрома зависимости является следствием неблагоприятного сочетания наследственных факторов и
факторов окружающей среды, прежде всего макро- и микросоциальных.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
51
2.4. Принципы эффективного лечения опиоидной зависимости
Существует много различных формулировок основных
принципов лечения наркозависимости. Они касаются не только
поддерживающей терапии с использованием агонистов или же
медикаментозного лечения, но и подчеркивают важность других
видов помощи и вмешательств.
По определению Европейского мониторингового комитета по наркотикам (EMCDDA, 2002) лечение наркотической зависимости это – совокупность конкретных медицинских и/или
психологических и социальных мероприятий, целью которых является уменьшение или прекращение потребления нелегальных
ПАВ и улучшение общего состояния здоровья больного.
Всемирная организация здравоохранения предлагает следующие принципы лечения наркотической зависимости:
1.Права человека, достоинство пациента. Пациенты не
должны страдать из-за стигмы и дискриминации.
2.Лечение и психологическая помощь должны предоставляться в соответствии с принципами доказательной медицины.
3.Лечение и психологическая помощь предоставляются согласно лучшим практикам, и должны включать полный
набор качественных услуг: биологические, психологические и социальные интервенции, профилактику рецидивов, тестирование, консультирование, диагностику ВИЧ и
гепатитов.
4.ВИЧ-ифицированные ПИН должны иметь возможность
получать качественное лечение, включая ВААРТ, на том
же уровне, что и не ПИН.
5.ПИН необходимо создать среду, которая обеспечит им лечение, уход и психологическую поддержку.
6.Необходимо их вовлекать в планирование, предоставление, оценку и мониторинг; они не должны быть пассивными объектами, а субъектами терапевтического процесса.
7.В лечение должны быть вовлечены представители местных органов самоуправления и другие заинтересованные
стороны, включая соответствующие НПО.
52
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Американский институт изучения злоупотребления наркотиками (NIDA – National Institute on Drug Abuse) – выделяет 13 принципов эффективного лечения (NIDA, 2002):
1.Не существует единого вида лечения, подходящего для
всех больных. Виды и способы терапии, а также необходимые услуги, должны подбираться индивидуально с учетом
потребностей и степени расстройства. От того, насколько
правильно это будет сделано, зависит, в конечном счете,
улучшение функционирования в семье, на рабочем месте,
в сообществе.
2.Потребность в лечении должна быть по возможности удовлетворена как можно быстрее. Поскольку зависимые от
наркотиков лица часто бывают в амбивалентном состоянии по отношению к лечению, необходимо использовать
их готовность к терапии, как только она возникает. Если
потенциальный пациент не направляется сразу на лечение, то он может быть потерян для терапии надолго.
3. Эффективное лечение направлено на многие симптомы и
проблемы индивида, а не только на злоупотребление наркотиками. Чтобы быть по- настоящему эффективным, лечение должно быть направлено, помимо злоупотребления, на решение иных ассоциированных с наркотиками
проблем: медицинских, психологических, социальных,
трудовых и правовых.
4.Индивидуальный лечебный план должен постоянно находиться в центре внимания и модифицироваться в зависимости от изменяющихся потребностей пациента. Пациент может нуждаться в комбинации различных услуг и
терапевтических компонентов в течение курса лечения и
выздоровления. В дополнение к психотерапии и психологическому консультированию пациент время от времени
требует применения медикаментов, семейной терапии, а
также наставлений, трудовой реабилитации, социальных
и правовых услуг.
5.Для эффективности терапии очень важно, чтобы участие
в терапевтической программе имело адекватную продолжительность. Достаточная продолжительность определя-
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
53
ется проблемами и потребностями пациента. Исследования показывают, что большинство пациентов достигают
значительного улучшения состояния при продолжительности терапии не менее 3-х месяцев. Поскольку пациенты
часто прерывают терапию ранее этого порогового срока,
следует формировать стратегии, позволяющие вовлекать
и удерживать их в терапевтической программе.
6.Психологическое консультирование (индивидуальное и/
или групповое) и другие виды поведенческой терапии являются краеугольным компонентом эффективной терапии при наркомании. В терапии пациенты обращаются к
вопросам мотивации, формирования навыков сопротивления влечению, замещения употребления наркотиков,
конструктивной, вознаграждающей и свободной от наркотиков деятельности, развивают навыки решения проблем. Поведенческая терапия способствует улучшению
межличностных отношений, которые важны как в семье,
так и социуме.
7.Применение медикаментов является важным элементом
лечения для многих пациентов, особенно в комбинации
с психологическим консультированием и поведенческой
терапией. Метадон и бупренорфин являются очень эффективными с точки зрения оказания помощи зависимым от героина и других опиатов, оказывая стабилизирующее влияние на их жизнь, снижая уровень потребления
незаконных наркотиков. Налтрексон является также эффективным медикаментозным средством для некоторых
опиат-зависимых и части пациентов с сопутствующей алкогольной зависимостью. Для пациентов с психическими
нарушениями оба вида терапии – поведенческая и медикаментозная – являются чрезвычайно важными.
8.Лица с наркотической зависимостью либо активные потребители наркотиков с сопутствующими психическими
нарушениями должны получать как наркологическую, так
и психиатрическую помощь в интегрированном виде.
Поскольку наркотическая зависимость и психиатрические расстройства часто развиваются у одних и тех же ин-
54
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
дивидов, больные, поступающие на лечение по поводу
зависимости, должны иметь возможность пройти обследование и получить лечение там, куда они обратились.
9. Медицинская детоксикация является только первой стадией лечения наркотической зависимости, так как мало
влияет на долговременные результаты терапии. Медицинская детоксикация лекарственными средствами помогает
облегчить симптомы, возникшие в связи с отменой и прекращением приема наркотика. Сама по себе детоксикация очень редко помогает больному достичь длительного
отказа от наркотиков. Для некоторых пациентов она является очень важной предпосылкой достижения эффекта
при лечении, но должна рассматриваться только как начальный этап лечения.
10.Лечение не обязательно должно быть добровольным, чтобы быть эффективным. Сильная мотивация может способствовать успеху терапевтического процесса. Санкции
или средства давления, исходящие от семьи, работодателей или системы правосудия, могут в значительной степени повысить как уровень обращения за помощью, степень
удержания в терапии, так и эффективность лечебных вмешательств.
11.Возможное употребление нелегальных наркотиков постоянно должно контролироваться объективными методами,
поскольку нередко имеет место в период прохождения
лечения. Мониторинг объективными методами состояния пациента и тестирование на содержание наркотиков
и алкоголя в организме может помочь пациенту сопротивляться потребности употреблять наркотик. Такой мониторинг обеспечивает своевременные доказательства
употребления нелегальных наркотиков пациентом и дает
возможность при необходимости пересмотреть план лечения. Он также позволяет обеспечить обратную связь от терапевта к пациенту в случае положительных данных теста.
12.Лечебные программы должны быть обеспечены диагностикой на ВИЧ, гепатиты В и С, туберкулез и иные инфекционные заболевания. Психологическое консультирова-
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
55
ние помогает пациенту избежать и снизить интенсивность
рискованного поведения. Консультирование способствует тем, кто уже инфицирован, обеспечивать надлежащий
контроль над заболеванием.
13.Выздоровление от наркомании обычно является долговременным процессом, требующим многократных эпизодов лечения. Как и при других хронических заболеваниях, срывы могут иметь место как в течение, так и после
окончания лечения. Наркозависимость может требовать
продолжительного лечения и множественных терапевтических эпизодов, чтобы в конечном итоге достичь длительного устойчивого воздержания и полностью восстановить функционирование. Участие в программах
самопомощи во время лечения и на поддерживающем
этапе часто оказываются очень полезными для поддержания абстиненции.
2.5. Профилактика инфекций, передающихся с кровью, в среде
ПИН
Потребители наркотиков являются основной группой, передающей ВИЧ за счет использования нестерилизованных игл и
шприцев. Передача сексуальным путем также играет существенную роль в распространении ВИЧ в этой группе. Передача сексуальным путем имеет место как среди потребителей наркотиков,
так и от потребителей наркотиков к их сексуальным партнерам, не употребляющим наркотики (связующее звено передачи
к основной массе населения). Следует принять во внимание то,
что многие женщины ПИН занимаются продажей сексуальных
услуг или обменивают эти услуги на наркотики. Кроме того, многие случаи ВИЧ-инфекции отмечены среди детей, родившихся у
женщин, которые получили вирус либо при употреблении наркотиков, либо при сексуальных контактах с ПИН.
Особенно высок риск инфицирования у начинающих
ПИН по причине их недостаточной опытности в соблюдении гигиены либо незнания о риске возможного инфицирования.
56
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Существует дополнительный риск реинфицирования у тех,
кто уже заражен вирусом иммунодефицита. Вследствие продолжающихся инъекций наркотика и повторного инфицирования
иммунная система ПИН страдает значительно сильнее. У них
часто развиваются вирусные гепатиты, инфекционные эндокардиты, абсцессы, флегмоны и иные заболевания, обусловленные
микробной и вирусной инфекцией. Кроме того, общие условия
их жизни и питания часто неудовлетворительные, что также способствует сероконверсии.
8000
7448
6516
7127 7084
6270
5778
6000
5000
4360
3771 3881 3964
4000
4587
4815
3000
2000
1021
1000
07
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
0
01
20
20
9
20
0
8
19
9
7
19
9
96
19
9
19
19
94
0
95
3
19
Абсолютное количество
7000
Годы
Удельный вес ПИН среди общего количества ВИЧ-инфицированных граждан Украины
1997 г. – 83,6 %
2002 г. – 52,4 %
2007 г. – 40,0 %
Рис. 5. Официально зарегистрированные ВИЧ-инфицированные ПИН в Украине
ВИЧ-инфекция – это не единственная серьезная инфекция,
риску которой подвергаются потребители наркотиков. Гепатиты В и С также являются серьезными инфекционными заболеваниями, передающимися тем же путем, что и ВИЧ, но с более
высоким риском инфицирования. Пораженность гепатитом С
достаточно высока во многих странах, где гепатит В или ВИЧинфекция встречаются редко.
Социальные и психологические проблемы инфицированных
ВИЧ потребителей наркотиков подобны проблемам не ПИН с
ВИЧ-позитивным статусом, но имеют специфический характер.
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
57
Большинство потребителей наркотиков живут в тяжелых условиях:
проблемы с жильем, отсутствие работы, денег и проблемы с законом. Таким образом, ВИЧ-инфекция является для них еще одной
проблемой в дополнение ко многим другим проблемам. На первом
месте среди них стоит часто наблюдаемое отсутствие мотивации к
лечению наркозависимости по причине безнадежности ситуации с
точки зрения неизбежного смертельного исхода.
С позиций общественного здоровья для профилактики ВИЧинфекции среди потребителей наркотиков необходимо использование двух важных основополагающих принципов:
• превентивная работа с начинающими потребителями наркотиков с помощью профилактических программ, разработанных на основе современных знаний и практики. В
этом контексте идея раннего вмешательства с целью раннего выявления употребления наркотиков с вредными последствиями и лечения лиц, у которых еще не развилась
зависимость либо серьезные психосоциальные осложнения, является еще одним важным компонентом профилактики ВИЧ-инфекции.
• профилактика нового инфицирования ВИЧ путем изменения поведения неинфицированных потребителей наркотиков, чтобы предохранить их от риска инфицирования
при совместном пользовании шприцами, повреждениях
кожи либо половых контактах.
Опыт лечения потребителей наркотиков показывает, что любые положительные результаты в смысле уменьшения употребления наркотиков труднодостижимы и ограничены по своему
масштабу и длительности. Поэтому для тех, кто не поддается лечению, ориентированному на воздержание от наркотиков, и продолжает их употреблять, следует найти дополнительные цели.
Иерархическая последовательность этих целей выглядит следующим образом (Gossop & Goos, 1996):
1.Для тех, кто не чувствует готовности отказаться от употребления наркотиков, целью может стать избегание инъекций (или, по крайней мере, снижение их количества) как
способа употребления наркотиков. Это может быть сделано или с помощью программ поддерживающей терапии
58
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
агонистами опиатов с пероральным приемом препаратов,
или путем изменения способа употребления запрещенных
наркотиков, например, путем вдыхания кокаина или героина.
2.Для тех, кто не может отказаться от инъекций, дальнейшей целью лечения может быть использование во всех
случаях стерильных приспособлений для инъекций. Если
это невозможно, то следующей целью должно быть прекращение практики совместного пользования шприцами
и другими приспособлениями для инъекций.
Подходы к профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ:
– профилактические программы, направленные на информирование и снижение вреда;
– аутрич-работа;
– выявление ВИЧ-инфицированных (добровольное консультирование и тестирование);
– внебольничная медицинская помощь;
– лечение инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты В и
С, туберкулез).
1.Профилактические программы, направленные на информирование и снижение вреда. Для профилактики инфекции и сдерживания эпидемии должны быть внедрены
образовательные программы, ориентированные на предоставление сведений о ВИЧ-инфекции, а также на снижение риска инфицирования. Важно обучать безопасной
технике инъекций и безопасному сексуальному поведению. Должна быть предоставлена возможность обмена
шприцев, введена программа распространения презервативов и препаратов для обеззараживания шприцев и игл.
2.Аутрич-работа. Это способ приблизить профилактические мероприятия к ПИН, максимально расширить охват.
В этой модели необходимо предусмотреть как непосредственные интервенции в виде обмена шприцев и игл, раздачи презервативов, так и компонент информирования, и
взаимодействия с другими службами (через переадресацию и социальное сопровождение).
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
59
3.Добровольное консультирование и тестирование на
ВИЧ. Система помощи должна предлагать возможность
определения серологического статуса ПИН, их партнеров
по совместному использованию шприцев и игл, а также
сексуальных партнеров. Это необходимо обеспечивать либо в неспециализированных лечебно-профилактических
учреждениях (поликлиники, районные больницы), либо в
специализированных службах по работе с потребителями
наркотиков. Необходимо поощрять пациентов проходить
тест на ВИЧ, гарантируя при этом конфиденциальность.
Консультирование перед тестом и после него также является обязательным во всех случаях.
4.Внебольничная медицинская помощь. Различные медицинские проблемы у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков вызывают необходимость введения
специализированных форм медицинской диагностики и
лечения – либо путем сотрудничества с другими медицинскими организациями, либо путем создания центров интегрированной помощи. Применение в системе оказания
помощи ПИН философии, ориентированной на снижение
вреда, предполагает доступность программ ПТАО. Здесь
важно установить «низкий порог» этих программ с ориентацией на снижение болезненности и смертности вследствие потребления нелегальных опиатов, а не на полный
отказ от опиоидных наркотиков. Некоторые программы
ПТАО с «низким порогом» предлагают потребителям наркотика метадон или бупренорфин просто как стимул, способствующий установлению контакта со службами помощи, как толчок к участию в образовательных программах,
ориентированных на снижение вреда и на уменьшение
рискованного поведения.
Программы с использованием ПТАО необходимо предлагать
на долгосрочной основе. Важно предлагать легкий доступ к программам ПТАО, не настаивая на полном отказе от употребления
наркотиков, что в особенности важно для ВИЧ-серонегативных
потребителей наркотиков, чтобы избежать возникновения у них
сероконверсии.
60
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ПТАО снижет передачу ВИЧ посредством следующих механизмов:
– снижение общего уровня потребления «уличных» наркотиков;
– снижение частоты инъекций;
– снижение уровня рискованного сексуального поведения;
– облегчение доступа к ВААРТ.
Последний пункт нуждается в пояснении. Дело в том, что у
лиц, принимающих ВААРТ-препараты, количество вируса в крови резко снижается и становится неопределяемым, таким образом риск передачи его другим лицам даже при прямом контакте с
кровью практически нулевой.
Данные исследований, демонстрирующие эффективность
ПТАО в контексте профилактики распространения ВИЧ, приведены ниже (рис. 6–8).
5.Лечение инфекционных заболеваний. Доступ к лечению
ВИЧ-инфекции (ВААРТ) и других заболеваний. Основной особенностью ВААРТ является необходимость длительного ее приема и тщательного соблюдения режима лечения (приверженность). Учитывая нестабильный образ
жизни и состояние ПИН, добиться такой приверженности в обычных условиях очень сложно. Наиболее эффективной здесь может быть интеграция программ ПТАО с
100
80
60
40
20
0
Инъекции
перед
лечением
Инъекции
после начала
лечения
Инъекции
через
1 месяц
Инъекции
через
1 год
Инъекции через
1 год после
окончания лечени
Рис. 6. Процент лиц, указавших инъекционное поведение перед, в течение и
после окончания ПТАО метадоном (Ball and Ross, 1991)
1
МОДУЛЬ І. ВВЕДЕНИЕ В Птао
0.
61
0. 1
0.0.
0.0.
00.
0. Selwyn
et al
1987
0
Selwyn
et al
1987
Martin
et al
1990
Klee
et al
1991
Williams Longshore Metzger
et al
et al
et al
1993
1992
1993
Martin
Klee
На лечении
et al
et al
1990
1991
На лечении
Longshore
WilliamsБез
лечения Metzger
et al
et al
et al
1993
1992
1993
Stark
et al
1994
Stark
et al
1994
Capplehorn
et al
1995
Capplehorn
et al
1995
Без лечения
Рис. 7. Частота использования загрязненного инструментария среди
наркопотребителей в зависимости от лечения по данным разных авторов
60%
На лечении
Без лечения
50%
60%
На лечении
Без лечения
40%
50%
30%
40%
51%
39%
51%
39%
21%
18%
21%
20%
30% 13%
10%
20%
21%
18%
21%
13%
0%
10%
Рис. 8. ВИЧ в зависимости от лечения в течение 6 лет (Metzger, 1993)
0%
программами лечения ВИЧ-инфекции, туберкулеза и гепатитов. Ежедневное посещение программы дает ту площадку, на которой можно проводить необходимые информационные, образовательные мероприятия, диагностику
и лечение. Есть опыт предоставления терапии туберкулеза
под прямым наблюдением (ДОТС), а также лечения препаратами ВААРТ на сайтах ПТАО.
62
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
МОДУЛЬ ІІ
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ
поддерживающей терапии
агонистами опиоидов
Тема 3. Организация и проведение ПТАО
3.1. Показания к назначению ПТАО. Схема медицинского
обследования: анамнеза жизни и заболевания, осмотра
пациента. Возможные осложнения и побочные эффекты
при ПТАО
ПТАО назначается лицам, у которых диагностирован синдром зависимости от опиоидов в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Данные лица должны быть способны
дать информированное согласие на участие в терапевтической
программе, готовы придерживаться правил приема препарата и
не иметь противопоказаний.
Программы ПТАО подразделяются на 2 типа.
Программы с высоким порогом, для которых характерны:
– дополнительные критерии отбора, ограничивающие доступ ряда пациентов к программе;
– ориентация на полный отказ от наркотиков (со временем – и медицинского агониста опиоидов);
– строгий контроль над дополнительным потреблением
ПАВ (уриноконтроль);
– негибкая реабилитационная политика (те, кто употребляет нелегальные опиаты, исключаются из программы);
– обязательное посещение программ психологического
консультирования и психотерапии.
Программы с низким порогом, для которых характерны:
– расширенные показания к вовлечению в программы;
– акцент на уменьшение вреда;
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
63
– предоставление широкого спектра возможностей в лечении.
Диагностика синдрома зависимости согласно МКБ–10 (см.
Модуль І, тема 2, раздел 2.3. Факторы формирования и клинические критерии синдрома зависимости) является основным элементом принятия решения о назначении ПТАО.
ПТАО противопоказана при следующих состояниях:
– декомпенсированная печеночная недостаточность (при
применении опиатных агонистов может развиться печеночная энцефалопатия);
– аллергия или гиперчувствительность к метадону, бупренорфину, или к одному из компонентов применяемой лекарственной формы;
– острые состояния, требующие неотложной медицинской
помощи в иных учреждениях.
Производители АО также указывают, что ПТАО может быть
противопоказана лицам с дыхательной недостаточностью, в алкогольном опьянении, с травмами головы, повышенным внутричерепным давлением, язвенным колитом, печеночной или почечной коликой.
Медицинское обследование ПИН в ходе проведения
ПТАО должно быть комплексным и всесторонним. Ведение пациентов на ПТАО с составлением плана обследования заключается в следующем:
1. Этап сбора информации, включает:
– установление контакта «врач-пациент»;
– выяснение анамнеза жизни (детство, отношение родителей, смена места жительства и учебы, случаи жестокого обращения взрослых, отношения с окружающими,
брак, работа, взаимоотношения пациента с законом);
– выяснение анамнеза употребления психоактивных веществ (информация о настоящем употреблении, возраст начала употребления, характер и динамика приема ПАВ; мотивы потребления наркотиков; причины
продолжения приема наркотиков; связь приема данного наркотика с употреблением других наркотических
средств; время и причины прекращения приема нарко-
64
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
тика, периоды воздержания). Если пациент употребляет опиоиды в качестве основного наркотика, уточняется, какие ещё лекарственные препараты принимаются
пациентом дополнительно, назначались ли они врачом
или пациент принимает их без врачебного назначения и
контроля;
– согласование с пациентом длительности терапии.
2. Этап исследования психического, соматического и неврологического статусов. Особое значение уделяется диагностике ВИЧ-инфекции/СПИД, вирусных гепатитов
В, C, легочному и внелегочному туберкулезу, септическим состояниям, новообразованиям (доброкачественные и злокачественные опухоли), трофическим язвам и
тромбофлебиту, психотическим эпизодам. При оценке
пищеварительной системы указывают на наличие стоматологических проблем, дефицита массы тела, наличие
запоров. При оценке органов дыхания указывают на наличие хронических специфических и неспецифических
заболеваний. Данная проблема – типичное явление среди потребителей опиоидов: вследствие угнетения кашлевого рефлекса большинство из них заядлые курильщики.
При оценке неврологического статуса обращают внимание на размер зрачков, фотореакцию, наличие очаговых
симптомов. При осмотре отмечают особенности кожных
покровов: их окраску, температуру, влажность, наличие
локализованных очагов инфекций (абсцессы, трофические язвы), рубцовых изменений, наличие следов от внутривенных инъекций. Проводится измерение артериального давления, пульсометрия, при необходимости также
термометрия.
Возможные осложнения и побочные эффекты агонистов
опиоидов напрямую связаны с химическим составом и механизмом их действия. Одним из осложнений приема агонистов опиоидов является передозировка. Признаки передозировки: тошнота
и рвота; сужение зрачков (миоз); вялость; цианотичная, холодная и влажная кожа; урежение частоты сердечных сокращений и
дыхания; снижение систолического давления; понижение тем-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
65
пературы тела. Если введение антагониста опиатных рецепторов
(налоксон, наркан) не последовало, могут возникнуть: отдышка,
переходящая в дыхательную недостаточность с цианозом и апноэ, и судороги в результате гипоксии. Возможен смертельный
исход. Передозировка может возникнуть при низкой толерантности к опиоидам, сочетании медицинских агонистов и опиоидов
«уличного» происхождения.
Побочные явления при использовании метадона и бупренорфина в целом похожи и обусловлены их опиоидной агонистичной природой. Большинство побочных действий не имеют
особой тяжести течения, хорошо переносятся, и возникают на
ранних стадиях лечения, после чего постепенно проходят. Коррекцию побочных явлений осуществляют с помощью симптоматичного лечения. К побочным действиям ПТАО можно отнести:
1.Связанные с действием опиоидов на центральную нервную систему: эйфория; приятное ощущение теплоты в
желудке; вялость; сонливость; тошнота; рвота; дыхательная недостаточность (изменения частоты и глубины дыхания); подавление кашлевого рефлекса; тяжесть в конечностях; судороги (только при приеме высоких доз, крайне
редкое явление при употреблении метадона).
2.Связанные с действием опиоидов на периферическую
нервную систему: сухость во рту, носовой полости, глазах;
сужение зрачков; задержку мочеиспускания; запоры.
3.Связанные с высвобождением гистамина из тучных клеток: зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сужение дыхательных путей.
4.Другие эффекты, связанные с приемом опиоидов: сокращение или прекращение менструаций; расстройства
сексуальной сферы; галлюцинации; отеки ступней и лодыжек; затруднения наступления оргазма; учащение сердечных сокращений; чувство тревоги; увеличение массы
тела.
66
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
3.2. Этапы проведения ПТАО. Подбор доз метадона и бупренорфина
Выделяют три фазы ПТАО: индукция, стабилизация и поддержка.
Индукция – это процедура назначения первых доз агонистов
опиоидов и первая фаза регулярного приема препаратов под медицинским наблюдением.
Задача индукции – устранение острого абстинентного синдрома. Наиболее распространенным является назначение первых доз АО в амбулаторных условиях. При наличии у пациента факторов риска, особенно таких, которые увеличивают риск
передозировки, индукцию можно проводить в стационарных
условиях. Длительность госпитализации при проведении индукции 2–5 дней.
Фармакокинетические особенности метадона. Метадон хорошо растворим в жирах, что способствует его всасыванию в
желудочно-кишечном тракте. Биодоступность при пероральном
введении составляет 80–95%. После первого приема его концентрация в крови повышается на протяжении 4 часов, достигает
пика и уменьшается. Метаболизируется метадон печенью путем
N– диметилирования при участии цитохрома Р-450, что следует
учитывать при получении пациентом препаратов, которые также метаболизируются при участии той же группы энзимов. Выводится метадон через кишечный тракт и почки.
Метадон способен связываться с белками плазмы крови и
другими тканями, не нанося им вред. Именно это свойство лежит
в основе создания им депо в паринхематозных органах, в первую
очередь в легких, печени, почках, селезенке. Концентрация метадона в этих депо в несколько раз превышает концентрацию в
плазме крови. За счет того, что в первые дни метадон переходит в
депо, период полувыведения, который после приема первой дозы
составляет 12–18 часов, при повторных приемах постепенно увеличивается до 24–36 часов. Концентрация метадона достигает
равновесия (темп введения препарата равен темпу выведения его
из организма) после периода, равного 4–5 периодам полувыведения, или на 3–10 день от начала терапии.
диметилирования при участии цитохрома Р-450, что следует учитывать при
получении пациентом препаратов, которые также метаболизируются при участии
той же группы энзимов. Выводится метадон через кишечный тракт и почки.
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
Рис.9. Содержание метадона в
плазме крови в первые три дня ПТАО
(А.Престон, 1999)
67
Рис.10. Содержание метадона в
плазме крови после стабилизации
(А.Престон, 1999)
Главное, что врач должен постоянно помнить: метадон имеет
длительный срок действия, и первые 7 дней от начала терапии,
давая новую дозу через 24 часа, нельзя быть уверенным в том,
что она не будет суммироваться с остатком предыдущей дозы. В
табл. 5. приведены данные о принятых дозах и содержании метадона в крови в течение первых 6 дней от начала лечения (J.T.Payte.
Opioid Maintenance Pharmacotherapy – A Course for Clinicians).
Проведение индукции метадоном. Первый прием метадона
возможен через 6–8 часов от последнего приема опиатных наркотиков. Начальная доза должна быть в пределах 20–30 мг, а у
астенизированого пациента не более 10 мг. Повышение дозы на
протяжении первого дня допустимо через 3–4 часа при наличии
симптомов острого абстинентного синдрома. К начальной дозе
добавляется 5–10 мг, и продолжается динамическое наблюдение
за состоянием пациента. Возможно по истечении еще 3–4 часов
64
возникнет необходимость добавить 5 мг при наличии объективных данных и сохраняющихся у пациента жалоб. Суммарная доза
метадона в первый день не должна превышать 40 мг.
Концентрация метадона в организме и субъективный эффект
будут усиливаться на протяжении первых 3–4 дней даже при постоянной дозе. Поэтому повышать дозу во 2-й и 3-й день не рекомендуется. Начиная с 4-го дня дозу метадона можно повысить
на 5–10 мг ежедневно, но таким образом, чтобы повышение сум-
68
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Таблица 5. Дозы и содержание метадона в крови в течение
первых 6 дней от начала лечения
День 1
День 2
День 3
День 4
День 5
День 6
Схема индукции A (доза
в мг)
30
30
30
30
30
30
Остаточная концентрация
на начало дня (50%)
0
15
22.5
26.5
28.125
29.0625
Суммарная концентрация
после приема новой дозы
30
45
52.55
56.25
58.125
59.0625
Схема индукции B
30
30
40
40
40
40
Остаточная концентрация
на начало дня (50%)
0
15
22.5
31.25
35.625
37.8125
Суммарная концентрация
после приема новой дозы
30
45
62.5
71.25
75.625
77.8125
Схема индукции C
30
40
50
60
60
60
Остаточная концентрация
на начало дня (50%)
0
15
27.5
38.75
49.375
54.6875
Суммарная концентрация
после приема новой дозы
30
55
77.5
98.75
109.375
114.688
Схема индукции D
30
50
70
70
70
70
Остаточная концентрация
на начало дня (50%)
0
15
32
51
60.5
65.25
Суммарная концентрация
после приема новой дозы
30
65
102
121
130.5
135.25
Схема индукции L
30
40
50
60
70
80
Остаточная концентрация
на начало дня (50%)
0
15
27.5
38.75
49.375
59.6875
Суммарная концентрация
после приема новой дозы
30
55
77.5
98.75
119.375
139.688
Параметр
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
69
марно составляло 20 мг за неделю. Так как в первые 2–3 недели
концентрация и эффект препарата растет даже при постоянной
дозе, необходимо делать перерывы в повышении дозы.
Главным критерием адекватности дозы в период ранней индукции (первые 2 недели) является состояние пациента на пике
действия метадона – через 3–6 часов после приема препарата.
Если в этот период сохраняются симптомы ОАС, то дозу нужно
повысить на 5–10 мг. Если пациент жалуется, что назначенная
доза метадона «не держит» его весь день или у него бессонница
и наблюдаются симптомы отмены утром, это не повод увеличивать дозу в тот же день. Во время осмотра следует опираться как
на субъективные, так и на объективные симптомы ОАС. Помните о том, что некоторые пациенты склонны преувеличивать свои
ощущения.
Пациент должен быть проинформирован о том, что метадон
при пероральном приеме достигает максимальной концентрации через 4 часа. Состояние дискомфорта в силу недостаточности дозы у пациента может спровоцировать прием «уличного»
наркотика, а это, в свою очередь, может привести к передозировке. Пациенту необходимо в процессе подбора дозы постоянно объяснять, что метадон действует иначе, чем героин или
раствор опиатов из маковой соломки. Эффект наступает постепенно и для достижения желаемого результата – полного подавления острого абстинентного синдрома – требуется время,
обычно это 5–7 дней. В этот период пациенту следует полностью отказаться от «уличных» наркотиков и снотворных, а также
алкоголя, так как совместный прием этих веществ существенно
увеличивает риск передозировки.
Длительность фазы индукции от 7 до 14 дней, в среднем 10 дней. Крайне важно соблюдать осторожность во время индукции метадоном. Надо обращать внимание даже на малейшие
симптомы перенасыщенности или интоксикации – приподнятое
настроение, избыток энергии, возбуждение, нарушения сна, повышенное настроение («ненормальная нормальность») и др. Любой симптом передозировки (сонливость, дрёма, заторможенность) во время ранней индукции требует снижения дозы.
70
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Фармакокинетические особенности бупренорфина. При сублингвальном приеме (именно такая форма препарата используется в Украине в ПТАО с 2004 года) максимальная концентрация
препарата в плазме крови достигается через 90–120 минут. Биодоступность составляет 30–35%. Препарат всасывается из-под
языка и сразу же попадает в мозговой кровоток, минуя печень.
Впоследствии он проходит через нее, где метаболизируется цитохромом Р-450 и ферментной системой 3А4 в норбупренорфин и метаболиты. Выведение метаболитов происходит через
желудочно-кишечный тракт. Период полувыведения составляет 24–60 часов. Важно помнить, что повышение дозы бупренорфина не усиливает его агонистическое действие, а только удлиняет.
Проведение индукции бупренорфином. Первый прием бупренорфина возможен через 12 и более часов после последнего
приема опиата с краткосрочным действием при наличии симптомов острого абстинентного синдрома. Если назначить препарат
до развития абстинентного синдрома, можно вызвать преципитацию симптомов отмены за счет антагонистического эффекта.
Первоначально назначают бупренорфин в дозе 4 мг, а если есть
сомнения по поводу толерантности пациента – 2 мг. Повышение
дозы при сохранении симптомов абстинентного синдрома возможно через 1,5–2 часа после первого приема. Дозу повышают
на 2–4 мг. Доза 8 мг для первого дня является достаточной, но
при объективной необходимости может быть повышена до 16 мг.
На второй и третий день, если у пациента наблюдаются симптомы отмены, дозу повышают на 2–4 мг, однако она не должна превышать 16 мг.
Длительность фазы индукции в среднем составляет 3 дня.
Вторая фаза ПТАО – стабилизация. Задача данной фазы –
устранение влечения к нелегальным опиатам путем блокирования всех опиатных рецепторов, а также достижение перекрестной
толерантности. Данный эффект заключается в том, что блокируются острые эйфорические ощущения в случае употребления пациентом нелегальных опиатов.
При проведении фазы стабилизации метадоном доза может
постепенно повышаться, но не более 20 мг за неделю. Оптималь-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
71
ный диапазон доз метадона для большинства пациентов составляет от 80 мг до 120 мг. Для ряда пациентов достаточной может
быть доза от 40 мг до 60 мг, а в некоторых случаях дозу следует
повысить до 180 мг. При получении пациентом препаратов антиретровирусной терапии и/или противотуберкулезной терапии
доза метадона может достигать 400 мг и более. Дозы 60 мг и ниже считаются менее эффективными для снижения попыток употребления «уличных» наркотиков и удержания пациентов в программе. Низкие дозы могут быть оправданными для пациентов,
у которых: нет клинических признаков употребления нелегальных опиоидов; не определяются симптомы острого абстинентного синдрома; нет влечения к опиоидам, или эти пациенты имеют повышенный риск развития передозировки, или находятся
на этапе завершения терапии. Назначение высоких доз метадона – 120 мг и более оправдано для пациентов с высокой толерантностью к опиоидам или ускоренным метаболизмом метадона.
Ускорение метаболизма может быть вторичным за счет назначения других групп препаратов (ВААРТ, противотуберкулезных и
т.д.). Если все вышеперечисленное отсутствует, повышение дозы
более чем 120 мг/сутки должно быть обусловлено наличием объективных признаков острого абстинентного синдрома и регулярных субъективных жалоб.
Длительность фазы стабилизации 2–6 недель, в среднем 4 недели.
При проведении фазы стабилизации бупренорфином доза
повышается постепенно, но не более чем на 8 мг за неделю. Оптимальный диапазон доз для большинства пациентов колеблется в
пределах 8–16 мг/сутки. Некоторым пациентам достаточной будет доза от 4 до 6 мг, ряду пациентов, в соответствии с состоянием, будет необходимо повысить дозу до 24–32 мг. Признаком
стабилизации является удовлетворительное самочувствие, отсутствие симптомов острого абстинентного синдрома, отсутствие
побочных эффектов (тошнота, рвота) от приема бупренорфина,
отказ пациента от приема «уличных» наркотиков.
Длительность фазы стабилизации от одной недели до одного
месяца, в среднем 2-е недели.
72
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Благодаря клинико-фармакологическим свойствам бупренорфина, повышение дозы у стабильных пациентов вызывает не
усиление эффекта, а продолжение длительности действия. Этот
факт используется для назначения двойных доз, уменьшая количество визитов в кабинет ПТАО (4 раза в неделю вместо 6-и
или 7-и раз). Прибегнуть к такой схеме можно при согласовании
с пациентом, а также при условии, что последний не употребляет
дополнительно наркотики и другие психоактивные вещества, отмечается хорошее самочувствие и сон у пациента на второй день
после приема двойной дозы.
Третья фаза ПТАО – поддержка. В данной фазе достигается основная цель ПТАО – физическая, психологическая и социальная стабилизация пациента. Длительность этой фазы минимум 1 год, но четких рамок она не имеет, поскольку для принятия
решения о завершении ПТАО необходимо определить все известные факторы, которые могут привести к рецидиву на этапе снижения дозы препаратов.
Во время фазы поддержки ПТАО метадоном/бупренорфином доза также должна корректироваться в ту или иную сторону при необходимости. Повышение дозы может быть связано с
эпизодически возникающими проявлениями синдрома отмены,
а также при физической нагрузке, появлении влечения к наркотикам или срыве, т.е. возврате к употреблению «уличных» наркотиков. Особая статья – назначение лекарственных препаратов, которые ускоряют метаболизм метадона или бупренорфина.
При этом можно повышать дозу метадона на 5–10 мг, но не чаще 1 раза в 5 дней. Доза бупренорфина может быть повышена
на 2 мг раз в 5 дней.
При появлении седативного эффекта доза препарата
ПТАО должна уменьшаться. Перед принятием решения о снижении дозы необходимо удостовериться в том, что пациент дополнительно не употребляет депрессантов центральной нервной
системы. Некоторые лекарственные препараты замедляют метаболизм метадона или бупренорфина, и тогда также приходится
снижать их дозировку. Важно иметь в виду, что в силу различных
генетических особенностей метаболизм АО может у разных индивидуумов различаться по скорости в несколько раз, кроме то-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
73
го многие препараты изменяют скорость метаболизма, поэтому
не существует абсолютных правил для дозировки АО. Доза должна подбираться врачом на основании клинических показателей
и субъективных симптомов для каждого пациента индивидуально. Есть пациенты, которые годами удерживаются на дозе метадона 40 мг или бупренорфина 8 мг. Но есть ситуации, когда необходимо назначать метадон по 400 мг, а бупренорфин по 32 мг.
Переход с метадона на бупренорфин или наоборот. На всех
фазах (этапах) проведения ПТАО может возникнуть ситуация,
при которой принимается решение о переходе с приема одного
препарата на прием другого. Чаще это бывает при проведении
индукции, когда появляются побочные действия или непереносимость одного из препаратов.
Переход с приема бупренорфина на прием метадона не вызывает особых сложностей за счет того, что метадон обладает более
выраженным агонистическим действием по сравнению с бупренорфином и не имеет антагонистического компонента. Первая
доза метадона может быть назначена через 24-часа после последнего приема бупренорфина. В первый день доза метадона в среднем может быть 30 мг, а при необходимости повышена до 40 мг по
правилу приема метадона в первый день. В дальнейшем индукция ведется так, как было описано выше.
Более сложным считается переход с приема метадона на прием бупренорфина. Необходимо учитывать взаимодействие этих
препаратов и как следствие – появление симптомов острого абстинентного синдрома. Чаще такого перехода требуют пациенты,
которые хотят закончить ПТАО (существует мнение о том, что
бупренорфиновый синдром отмены протекает легче и длится короче, нежели метадоновый). Главным условием перехода является предварительное снижение дозы метадона до 30–40 мг/сутки.
После достижения такой дозы делают перерыв в приеме агонистов опиоидов на 24–32 часа. Назначение первых доз бупренорфина возможно при наличии объективных признаков острого абстинентного синдрома, чтобы, в свою очередь, не спровоцировать
синдром отмены. Первая доза назначается по правилу приема бупренорфина в первый день (см. выше). Полный переход на прием
бупренорфина может занять от нескольких дней до 1–2 недель.
74
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Пропуск доз. Если пациент пропустил прием двух или более
доз заместительного препарата, перед продолжением терапии он
должен быть осмотрен врачом. Если у него изменился уровень толерантности, или есть признаки употребления ПАВ, доза должна
быть скорректирована с учетом следующих общих принципов:
Для пациентов, которые получали метадон:
– если пациент пропустил 1–2 дня приема метадона, на третий день ему выдается его доза без коррекции;
– после пропуска 3-х дней пациенту назначается половинная доза;
– после пропуска 4-х дней выдается не более 30 мг метадона;
– если пациент пропустил 5 и более дней – метадон назначают по схеме фазы индукции.
Для пациентов, которые получали бупренорфин, при пропуске до 7 дней выдается обычная дозировка, иначе бупренорфин
назначается по схеме фазы индукции.
3.3.Схема проведения детоксикации метадоном
и бупренорфином
После достижения физической, психологической и социальной стабилизации пациенту можно предложить детоксикацию и
полный отказ от приема агонистов опиоидов.
Варианты прекращения ПТАО. ПТАО ‑ достаточно длительное лечение, которое может быть неограниченно долгим в случае, если пациент стабилизирован и получает все преимущества
отказа от «уличных» наркотиков. Ценность поддержания здоровья во многих случаях оказывается не менее важной, чем полный
уход от приема опиоидов. В идеальных обстоятельствах детоксикация – освобождение от стабилизирующих доз метадона и переход к жизни, свободной от опиатных агонистов, становится возможной, когда пациент и специалист приходят к согласию насчет
того, что первый готов и способен пойти на это без серьезного
риска раннего рецидива. При этом нужно учитывать, что одна детоксикация не будет служить надежным условием отказа от опиоидов. Необходим еще достаточно серьезный курс реабилитации
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
75
и противорецидивной терапии психологическими методами. Тем
не менее, нередко пациенты решают начать курс детоксикации
по другим причинам:
– неудобный для пациента режим лечения;
– смена работы;
– переезд на новое место жительства;
– конфликты с персоналом;
– нереалистичные надежды врача на способность пациента
добиться абстиненции;
– стигма по отношению к ПТАО со стороны близких и общества;
– административная выписка;
– арест или тюремное заключение.
Отношение персонала. Потребители опиатов довольно чутко реагируют на отношение персонала, с которым контактируют.
Нередко позиция и манера поведения представителей наркологических служб становится причиной того, что пациент бросает,
или просто не начинает курс ПТАО. Этого можно избежать, если
службы: ориентированы на пациента; поощряют его благие намерения; отличаются гибкостью в подходе к лечению; не замечены в слишком жестком настаивании и соблюдении сроков терапии; отличаются непредвзятостью и уважением к пациентам;
укомплектованы сотрудниками, которые хорошо подготовлены и
регулярно подвергаются супервизии со стороны более опытных
сотрудников. Соблюдение данных принципов означает, что если
пациент намерен пройти курс детоксикации даже вопреки рекомендациям сотрудников службы, они, тем не менее, готовы оказать ему полную поддержку и содействие. Кроме того, они должны приложить усилия, чтобы обсудить с пациентом возможные
результаты лечения, причем так, чтобы у него не пропал энтузиазм, но возникло четкое представление о том, что его может ожидать. Они должны помочь ему разработать план экстренных действий, если детоксикация не сработает.
Нереалистические надежды персонала на способность пациента добиться абстиненции. Сотрудники наркологических служб
могут оказаться подверженными искушению поверить раньше
времени в то, что пациент в состоянии добиться абстиненции
76
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
и, следовательно, уговорить пройти курс детоксикации. Нередко пациент может двигаться в заданном направлении исключительно потому, что боится огорчить тех, кто тратит не него силы и
время. Да и потом, после срыва и возврата к наркотикам, пациент
может отказаться от повторного обращения в службу из-за чувства стыда, вины и боязни получить выговор или расстроить тех,
кто был искренне готов ему помочь.
Нереалистические представления пациентов относительно
собственной способности пройти детоксикацию. Пациенты тоже могут проявлять необоснованный оптимизм насчет собственной способности отказаться от опиатов. Нередко лица, в течение
многих лет потреблявшие большое количество наркотиков, обращаются в наркологические службы, исполненные непоколебимой уверенности в том, что за несколько недель, взяв себя в руки,
они сумеют раз и навсегда избавиться от наркозависимости.
В основе таких умонастроений нередко лежит убеждение,
что все дело заключается чисто в физических аспектах проблемы. Если в прошлом пациент в ходе или после курса детоксикации возвращался к наркотикам именно потому, что испытывал
острые симптомы отмены, это может создать у него иллюзии насчет того, что если при детоксикации удастся понизить остроту
этих симптомов до терпимого уровня, то можно будет легко добиться абстиненции.
Стигма. Многие из тех, кто находится «на метадоне» в рамках
заместительной терапии, говорят: «Необходимость ежедневно
принимать опиаты – это лишнее напоминание, что я наркоман».
Для родных и близких тех, кто живет на метадоне, последний
кажется «ничем не лучше ширки и героина» – даже несмотря
на положительные сдвиги в образе жизни. Потребители героина нередко выражают свое презрительное отношение к тем, кто
принимает метадон, – весьма живучи расхожие мифы об ужасных последствиях для здоровья, вызываемых метадоном.
Недовольство практическими аспектами режима. Пациенты
могут избегать долгосрочной ПТАО в силу следующих факторов:
– усталость от ежедневного хождения в клинику;
– нежелание общения с другими наркозависимыми в программе;
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
77
– ограничения в передвижении по стране и за рубежом;
– опасения лишиться препарата при аресте или госпитализации.
Поэтому всякий раз, когда пациент ставит вопрос или интересуется возможностями детоксикации, необходимо внимательно исследовать причины такого решения. Вполне возможно, что
адекватная консультация, или беседа с родственниками, или же
рациональные изменения в режиме лечения могут снять вопрос
детоксикации с повестки дня.
Как бупренорфин, так и метадон являются опиоидами с длительным периодом полувыведения, и поэтому длительность синдрома отмены заметно больше, чем в случае героина или ширки.
Поэтому общим правилом детоксикации является постепенное
снижение дозировки, так называемая «лесенка».
Обычно детоксикация происходит путем ежедневного снижения дозы метадона (на 5–10 мг) до определенного суточного
уровня (чаще до 40–60 мг) в зависимости от величины начальной
дозы и индивидуальных особенностей пациента, а затем снижение проходит более плавно (или увеличиваются интервалы между
снижением, или уменьшается количества снижаемого метадона).
Как показывает практика, снижение до 40–60 мг обычно проходит легко, не сопровождается значительным дискомфортом,
основные проблемы начинаются при снижении с 40–60 мг.
Важным элементом любой детоксикации следует считать
контакт между пациентом и сотрудником службы (врачом, социальным работником, медсестрой). Детоксикация, при которой пациент имеет право высказывать свою точку зрения насчет режима снижения доз, возлагает на него ответственность
за процесс, понижает риск параллельного приема других опиатов и закладывает основы прочной абстиненции. Такая обратная
связь необходима, чтобы вовремя вносить коррективы в темпы
снижения дозы, а при необходимости и временно останавливать
процесс снижения или даже возвращаться к обычному режиму
ПТАО.
Сотрудники наркологических служб, не имеющие клинического опыта и осуществляющие программу краткосрочной детоксикации, должны обращаться за содействием к специалистам,
78
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
если пациент не в состоянии успешно пройти детоксикацию в
установленные сроки. Существуют самые разные схемы детоксикации, которые условно можно разделить на программы кратковременной детоксикации (до одного месяца) и долговременной детоксикации (1–6 месяцев). Длительность такого снижения
и темпы снижения зависят от многих факторов, но, как правило, более скоротечные курсы ассоциируются с повышенным процентом «отсеявшихся», а долгосрочные – с меньшим отсевом.
Детоксикация с помощью бупренорфина. Доступность бупренорфина в Украине, а также более мягкий синдром отмены,
связанный с ним, создает еще одну возможность для детоксикации, которая заключается в том, что пациент сначала переходит
с метадоновой терапии на бупренорфиновую, а затем путем постепенного снижения дозы бупренорфина достигается детоксикация.
Наблюдение/профилактика рецидива. Те, кто в течение
определенного времени принимали ПТАО, а затем решили пройти курс детоксикации, часто очень нуждаются в помощи и поддержке по окончании курса. Программа и механизмы поддержки должны быть подготовлены еще до начала детоксикации.
Риск возврата к наркотикам после детоксикации достаточно высок, так как для рецидивов есть немало потенциальных причин,
в том числе: затянувшиеся симптомы отмены; бессонница; воздействие окружающей среды; контакты с наркоманами; стресс;
тревоги, беспокойство; низкая самооценка; депрессия.
Человек, которому удалось освободиться от потребления
опиатов, нуждается в поддержке, чтобы не поддаться опасным
факторам и не вернуться к наркотикам. Часто пациенты не стремятся обращаться в медицинские учреждения за поддержкой, и
далеко не все такие службы оказывают подобные услуги. Поддержка, приносящая реальную пользу и предлагаемая наркологическими службами, включает в себя:
– создание терапевтических групп из числа тех, кто прекращает или прекратил прием наркотиков;
– обучение методам профилактики рецидива;
– индивидуальное консультирование;
– создание групп «самопомощи»;
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
79
– обучение навыкам правильного существования, воспитание уверенности в себе;
– терапию налтрексоном.
Поддержка, получению которой могут способствовать наркологические службы, включает:
– консультации в сфере профориентации;
– продолжение общего обучения;
– участие в собраниях анонимных наркоманов;
– профессиональное обучение.
Таким образом, процесс детоксикации и выхода из
ПТАО вполне осуществим, но гораздо труднее добиться долгосрочной дальнейшей абстиненции. Большинство потребителей
опиатов несколько раз проходили детоксикацию, прежде чем им
удавалось на достаточно длительное время отказаться от приема наркотиков. Важно, чтобы персонал программы, откликаясь
на просьбы об оказании помощи, делал это терапевтически значимо, способствуя уменьшению вреда от приема наркотиков и
обеспечивая пациенту необходимые условия для движения вперед, чтобы он добивался сдвигов в лучшую сторону, извлекая из
прежнего опыта полезные уроки. Потребители наркотиков, добивающиеся абстиненции, подвержены риску вернуться к приему нелегальных наркотиков и они должны быть об этом предупреждены. Наркологические службы должны обеспечивать
поддержку своим пациентам в течение 6 месяцев по окончании
детоксикации.
Передозировки опиоидов. Среди всех психоактивных веществ опиоиды обладают одним из наибольших потенциалов передозировок. Это связано с их угнетающим действием на дыхательный центр. Степень подавления дыхания зависит от многих
факторов, таких, как вид опиоида, его чистота, дозировка (в случае использования «уличных» наркотиков), уровень толерантности, скорость метаболизма, сочетанный прием других психоактивных веществ, общее ослабление организма и др.
Из опиоидов короткого действия наибольший риск передозировок связан с использованием морфина, героина и фентанила. Передозировки кодеином случаются реже.
80
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Метадон, являясь полным агонистом, также может вызвать
передозировку и остановку дыхания, а вот бупренорфин практически безопасен, что связано с его статусом агониста-антагониста.
В отличие от ситуации с алкоголем и барбитуратами прием
опиатов, даже у наркозависимых, редко сопровождается нарушением количественного контроля. Другими словами, приняв достаточную дозу опиоида, потребитель не будет стремиться к дополнительному приему вещества.
Проблемой в случае потребления нелегальных опиатов является чистота состава «уличного» наркотика. При повышении
чистоты и, соответственно, концентрации основного вещества
могут наблюдаться передозировки, так как, думая, что принимает привычную дозу, на самом деле потребитель вводит повышенное количество опиоида. Другой проблемой являются различные
примеси, которые добавляют наркодилеры для усиления эффекта и «экономии» основного вещества. Так отмечены случаи добавления в раствор ацетилированного опия калипсола, оксибутирата Na, димедрола. Иногда потребителям продают под видом
героина гораздо более активный препарат – производное фентанила («белый китаец»).
Кроме чистоты и свойств самого опиата большое значение
имеет уровень толерантности, который формируется у каждого
индивидуально и имеет свойство меняться в очень широких пределах. Основной причиной снижения толерантности является
перерыв в систематическом приеме опиатов. Это часто случается
в условиях изоляции, лечения (детоксикации), попыток «перекумариться» самостоятельно. Вводя привычную дозу после перерыва, не сделав поправку на изменившуюся толерантность, потребитель опиатов сталкивается с большим риском передозировки
Следующей причиной передозировок является одновременное использование вместе с опиоидом других ПАВ, обладающих
депрессивным действием на ЦНС. Это, прежде всего, алкоголь,
барбитураты и бензодиазепины. Совместный их прием потенцирует угнетение дыхательного центра. Важно отметить, что такие
комбинации могут вызвать передозировку и при использовании
агонистов-антагонистов, в частности бупренорфина. Хотя сам по
себе бупренорфин не вызывает передозировок, но его сочетание
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
81
с бензодиазепинами может оказаться фатальным. В данном случае речь не идет о приеме бензодиазепинов в терапевтических дозах, рекомендуемых врачом, а именно о количествах, вводимых
наркозависимыми для достижения кайфа (10–20 терапевтических доз).
Проблема передозировок в программах ПТАО. Как уже говорилось, и метадон и бупренорфин в разной степени имеют потенциал передозировок. В большей степени это касается метадона.
Однако исследования продемонстрировали, что риск передозировок в основном приходится на период индукции и связан или с
чрезмерной скоростью индукции, или с использованием дополнительных «уличных» опиоидов. На этапе стабилизации передозировки практически не отмечаются. Более того, по сравнению
с популяцией ПИН, продолжающих принимать «уличные» наркотики, этот уровень гораздо ниже. Это связано с тем, что регулярный прием метадона значительно повышает толерантность,
и даже дополнительное использование «уличных» опиоидов не
приводит к развитию угнетения дыхания.
Тем не менее, риск, который остается, связан, прежде всего,
с приемом дополнительных веществ – барбитуратов, алкоголя,
а также других лекарственных препаратов, взаимодействующих
с метадоном. Имеют значение и колебания толерантности при
пропусках приема препарата и общем ослаблении организма.
Профилактика передозировок в программах ПТАО. На этапе подбора дозы ключевым моментом является следование требованиям протокола индукции и более тщательного мониторинга состояния пациента. Любые первые признаки перенасыщения
метадоном (вялость, слабость, «клевание» носом) должны отслеживаться. При необходимости желательно наблюдать пациента
через 3 часа после приема метадона, именно в это время достигается пик концентрации в крови, и агонистичекие эффекты выражены в наибольшей степени. Особенно внимательно следует
вести пациентов, имеющих признаки злоупотребления алкоголем. Общее правило здесь – при выраженном алкогольном опьянении доза метадона или бупренорфина не выдается, она может
быть выдана позже, когда пациент придет в лечебное учреждение
82
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
в трезвом состоянии. Кроме алкоголя фактором риска передозировок являются снотворные и транквилизаторы.
Пропуски приема препаратов влияют на уровень толерантности, и если 1–2 дня пропусков мало её изменяют, и доза препарата может оставаться прежней, то через три дня необходимо
вносить корректировки, снижая дозу наполовину, а через 5 дней
пропуска начинать индукцию заново.
Многие лекарственные препараты взаимодействуют с метадоном. Так, например, прием рифампицина вызывает ускоренный метаболизм метадона, что ведет к повышению его дозы
на 50–60%. Таким образом, пациенты, принимающие ПТАО одновременно с противотуберкулезным лечением, должны быть
предупреждены, что прекращение приема рифампицина может
вызвать явления передозировки, и доза метадона должна в этом
случае снижаться. Таким же действием обладают и некоторые
АРВ-препараты – невирапин, эфавиренц, ингибиторы протеазы.
Есть препараты, которые замедляют метаболизм метадона и
таким образом могут привести к повышенной его концентрации
в крови и, следовательно, передозировке. К таким препаратам
относится флюконазол и ципрофлоксацин. Эти препараты часто
используются для лечения оппортунистических инфекций при
СПИДе.
Другими словами, врач, проводящий ПТАО, должен быть в
курсе всех используемых в настоящее время пациентом препаратов и вовремя реагировать на возможные взаимодействия. Пациенты также должны быть предупреждены об этом. Большинство
препаратов, с которыми возникает взаимодействие АО приведены в таблице (см. Приложение Б).
Лечение передозировок. Лечение, как правило, включает в
себя дыхательную реанимацию (искусственное дыхание или искусственную аппаратную вентиляцию легких), а также назначение опиатного антагониста –препарата налоксон. Он известен
также под названием наркан. Это безопасный и очень эффективный антидот при опиоидной передозировке.
С точки зрения фармако-химических свойств он является
чистым опиоидным антагонистом. Налоксон связывается с опиоидными рецепторами сильнее, чем опиоиды, но не оказывает
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
83
тех же эффектов, а, напротив, блокирует их. В том числе налоксон устраняет подавление дыхательной функции, которое и ведет к летальному исходу при передозировке. Налоксон вводится
внутримышечно в дозе 0,4–0,8 мг и начинает действовать в течение 1–5 минут.
Налоксон обычно активен в организме в течение 60–90 минут, что намного короче периода действия многих опиоидов. Поэтому возможно, что состояние передозировки вернется после
окончания действия налоксона. Особенно это необходимо учитывать в случае передозировки метадона, который является долгодействующим опиоидом. Поэтому важно продолжать наблюдать за состоянием человека, у которого пару часов назад была
передозировка, чтобы убедиться, что у него все в порядке. Если
через некоторое время симптомы передозировки начинают нарастать, необходимо сделать еще одну инъекцию
Нужно учитывать, что помимо того, что налоксон снимает
состояние передозировки опиоидами, он может вызвать синдром
отмены препарата (легкой или тяжелой степени) у наркозависимых потребителей, потому что он временно блокирует действие
опиоидов.
Эффективность налоксона гораздо ниже в случае передозировки бупренорфина. Дело в том, что бупренорфин обладает гораздо большим аффинитетом к опиатным рецепторам, чем
налоксон, и поэтому не может быть эффективно вытеснен им.
Этот факт необходимо учитывать при определении тактики ведения случая. Налоксон должен обязательно находиться в шкафах
скорой помощи на сайтах ПТАО, персонал должен быть обучен
приемам дыхательной реанимации и использованию налоксона.
На многих сайтах есть также практика предоставления налоксона
самим пациентам с сопровождающей информационной брошюрой. Наличие налоксона дома позволяет близким пациента в экстремальных ситуациях начать своевременную эффективную помощь до прибытия скорой помощи.
84
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
3.4. Мультидисциплинарная команда и обязанности её членов
Как показали научные исследования, ПТАО в лечении опиоидной зависимости дает значительно лучшие результаты в сочетании с психосоциальной поддержкой и реабилитацией. В Украине
хорошо зарекомендовал себя мультидисциплинарный подход в
лечении наркозависимых пациентов. Работа с наркозависимыми
пациентам в различных направлениях (медико-биологическом,
психологическом, социальном) повышает процент успешности
оказания помощи как таковой.
Помощь наркозависимому становится пациентоцентрированой. Происходит оценка его потребностей не только в получении сугубо медицинских услуг, но и определяется спектр
социально-психологических услуг, таких как: групповое и индивидуальное психологическое консультирование, психотерапевтическая работа, помощь в поиске жилья, трудоустройстве,
получение необходимых документов и т.д. Важным заданием является профилактика ВИЧ- и других инфекций, передающихся через кровь, а также организация атиретровирусной и
противотуберкулезной терапии, проведение лечения СПИДассоциированых инфекций.
Для организации мультидисциплинарного подхода необходимым условием является создание единой мультидисциплинарной команды (МДК) на базе лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), где осуществляется поддерживающая терапия
агонистами опиоидов.
Функционирование МДК имеет особенности, связанные с
привлечением специалистов разных сфер деятельности, с разными профессиональными знаниями и навыками, подходами и
принципами работы.
Для выполнения заданий, требующих командного подхода, необходимо каждому члену МДК приобретать навыки работы в команде; понимать суть терапевтических подходов; получать
междисциплинарные знания и навыки.
Основными принципами в работе многопрофильной команды являются: равенство, консенсус, распределение полномочий,
текущий и конечный анализ.
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
85
В состав МДК включают сертифицированного врачанарколога (или врача другого профиля, прошедшего специальную подготовку), по возможности врача-инфекциониста, медицинскую сестру, психолога и/или социального работника.
Каждый участник команды выполняет свою роль в организации и проведении лечебно-реабилитационного процесса, но
главным принципом остается совместное ведение случая. Все решения, которые принимаются МДК, должны отображаться в общем плане действий и в доступной форме должны быть изложены пациенту.
Функциональные обязанности членов МДК не должны радикальным образом отличаться от их непосредственных функциональных обязанностей согласно профессии и роду деятельности.
Ниже изложены рекомендуемые функциональные обязанности
каждого из членов команды.
Врач:
– оценивает состояние пациента согласно диагностическим
критериям МКБ-10 и принимает диагностические решения;
– организовывает диагностику инфекционных заболеваний
(ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза);
– организовывает помощь смежных специалистов путем
направления на консультацию и лабораторные исследования в соответствующие лечебные учреждения;
– составляет и согласовывает с пациентом план лечения;
– определяет препарат терапии (бупренорфин или метадон),
его дозу в фазах индукции, стабилизации и поддержки, а
также назначает другие лекарственные препараты при наличии сопутствующей патологии или изменений состояния пациента;
– проводит динамическое наблюдение за состоянием пациента, отображая изменения в медицинской документации;
– по решению администрации ЛПУ может быть включен в состав комиссии по целесообразности назначения наркотических лекарственных средств, лечебно-
86
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
консультативной комиссии по вопросам установления
или подтверждения наркологического диагноза и МДК;
– консультирует пациентов, получающих поддерживающую
терапию агонистами опиоидов в различных соматических
и специализированных стационарах ЛПУ. Совместно с
врачами этих ЛПУ принимает решение о продолжении
ПТАО или альтернативном варианте помощи в каждом
конкретном случае.
Медицинская сестра:
– выполняет врачебные назначения, выдает лекарственное
средство и непосредственно контролирует его прием пациентами;
– ведет наблюдение за соматическим и психическим состоянием пациентов, своевременно информирует врача о замеченных изменениях в их состоянии и поведении;
– ведет необходимую документацию;
– отвечает за оборот (сохранение и учет бупренорфина и/
или метадона на этапе его выдачи пациентам);
– проводит уриноконтроль согласно врачебным назначениям; помогает другим членам мультидисциплинарной команды в проведении социально-психологических реабилитационных мероприятий.
Психолог (консультант по вопросам химической зависимости):
– оценивает психологическое состояние пациентов. Совместно с социальным работником и пациентом составляет индивидуальную программу психосоциальной реабилитации;
– проводит индивидуальные и групповые сессии психологического консультирования в соответствии с протоколом
реабилитационной программы;
– проводит психологическое консультирование членов семьи пациентов или его близкого окружения (доверенного
лица);
– проводит мониторинг состояния пациента и оценку эффективности помощи в соответствии с процедурой определения индекса тяжести зависимости;
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
87
– поддерживает работу групп самопомощи, организованную пациентами программы.
Социальный работник:
– проводит предварительное консультирование потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) по поводу их возможности получать поддерживающую терапию агонистами опиоидов;
– оценивает потребности пациента в социальной и юридической сферах;
– проводит индивидуальное и групповое консультирование;
– проводит консультирование членов семей, доверенных
лиц;
– предоставляет помощь в решении социальных проблем
(оформление документов, поиск жилья, трудоустройство
и т.д.);
– участвует в заседаниях мультидисциплинарной команды.
Выносит на обсуждение ситуации, которые способствуют
нестабильности пациента, с целью принятия комплексного плана действий членами мультидисциплинарной команды.
3.5. Ведение медицинской документации.
Организация учета наркотических препаратов
На пациента, получающего ПТАО, оформляется медицинская карта установленного образца. Заполнение медицинской
документации существенно не отличается от таковой же, заполняемой при иной патологии (первичный осмотр, дневники, при
необходимости – заключение врачебно-консультативной комиссии, результаты анализов, консультационные осмотры смежных специалистов и т.д.). Однако, отличием можно считать обязательное заполнение формы 8 с учетом работы с определенной
группой лекарственных средств (наркотические анальгетики).
МДК может разработать ряд форм произвольного образца для оптимизации своей работы (например: протокол заседания членов МДК, индивидуальные консультативные заключения
88
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
членов МДК, памятки для пациентов о ПТАО и т.д.). Может быть
разработано и выдаваться специальное удостоверение (карточка
участника программы). Перечень дополнительной медицинской
документации, которая заполняется на пациентов ПТАО, может
быть определен приказом по лечебному учреждению.
Агонисты опиоидов относятся к категории лекарственных
средств, оборот которых в лечебных учреждениях Украины регламентирован приказом МЗ Украины от 21.01.2010 г. № 11 «Про
затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я
України», зарегистрированный в Министерстве юстиции Украины 27 мая 2010 г. за № 347/17642.
Предметно-количественный учет препаратов осуществляется в специальных журналах (см. приложения №№ 3, 6, 7 к приказу МЗ Украины от 21.01.2010 г. № 11 ).
Назначение наркотических средств оформляется в специальном листе назначений (см. приложение № 4 к приказу МЗ Украины от 21.01.2010 г. № 11).
Решение о назначении больным наркотических средств на
срок более трёх суток обязана принимать комиссия по целесообразности назначения наркотических лекарственных средств
с обязательным утверждением этого решения главным врачом
ЛПУ или его заместителем по лечебной работе. Состав такой комиссии утверждается приказом главного врача ЛПУ. С данным
приказом должны быть под расписку ознакомлены председатель
комиссии и ее члены.
Решение комиссии оформляется в виде вывода о назначении
наркотических лекарственных средств (см. приложение №5 к
приказу МЗ Украины от 21.01.2010 г. № 11). Этот вывод должен
храниться в первичной медицинской документации больного.
Наркотические средства в ЛПУ хранятся в специальных комнатах, оборудованных в соответствии с требованиями приказа
МВД Украины от 15.05.2009 г. № 216 «Про затвердження Вимог
до об’єктів і приміщень, призначених для здійснення діяльності
з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів
та зберігання вилучених з незаконного обігу таких засобів і ре-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
89
човин» и с соблюдением всех правил, изложенных в приказе
МЗ Украины от 21.01.2010 г. № 11.
Работа с наркотическими анальгетиками в каждом государстве регулируется законами и подзаконными актами с учетом
международных обязательств, и Украина в данном вопросе не
является исключением. Разработаны и утверждены ряд нормативных актов (законы, постановления, межведомственные приказы), в которых прописаны мероприятия, направленные на
предупреждение незаконного оборота наркотических средств,
психотропных веществ и прекурсоров, включая злоупотребление ими. При несоблюдении этих регламентов контролирующие органы (Комитет по вопросам контроля за наркотиками
при Кабинете Министров Украины; Департамент по борьбе с
незаконным оборотом наркотиков МВД Украины) указывает на
нарушение действующего законодательства и определяет дальнейшую тактику, в том числе и уголовную ответственность лиц,
нарушивших их.
3.6. Принципы оценки эффективности ПТАО
В процессе лечения и реабилитации лиц с опиоидной зависимостью ставятся следующие основные задачи:
– уменьшить зависимость от запрещенных наркотиков;
снизить заболеваемость и смертность, вызванные употреблением запрещенных опиоидов или связанные с ним
(например, инфекционные заболевания);
– улучшить физическое и психическое здоровье; способствовать сокращению количества случаев преступного поведения, возвращению к труду и учебе, повышению качества социального функционирования.
Окончательный и полный отказ от употребления опиоидов –
это идеальная цель, существующая в отдаленной перспективе, но
для многих людей с опиоидной зависимостью она, к сожалению,
недостижима, особенно в короткие сроки. Исключительное сосредоточение на достижении состояния, свободного от употребления наркотиков как на непосредственной (достигаемой без
90
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
промежуточных стадий) цели для всех пациентов, может повредить решению других важных задач, таких как предупреждение
инфицирования ВИЧ.
На сегодняшний день не существует единственного метода лечения, эффективного для всех пациентов. За медицинской
помощью по поводу опиоидной зависимости обращаются лица с
разными сочетаниями факторов риска и защитных факторов, а
также с разнообразными психологическими и социальными проблемами.
Принцип разнообразия услуг. Предлагаемые виды и формы
помощи должны быть достаточно разнообразными и гибкими,
что позволит реагировать на потребности пациентов, учитывая
степень тяжести зависимости, личные обстоятельства, мотивацию, а также реакцию на вмешательства. Рациональный подход
к ведению пациентов с опиоидной зависимостью предполагает
сбалансированное сочетание методов лекарственной терапии,
психотерапии, психосоциальной реабилитации и мероприятий,
направленных на устранение или хотя бы ослабление факторов
риска.
Важным принципом эффективного лечения является его доступность. Большинство людей с опиоидной зависимостью испытывают сильное желание прекратить употребление наркотиков,
но к лечению при этом продолжают относиться амбивалентно.
Часто к обращению за медицинской помощью подталкивает кризис (финансовый, вызванный конфликтом с законом, связанный
с соматическим здоровьем, во взаимоотношениях с партнером
или в семье). Следовательно, важно обеспечить легкий доступ к
лечению, чтобы использовать мотивацию к лечению, сформированную этими критическими обстоятельствами.
Для обеспечения эффективности лечения очень важно,
чтобы человек оставался в лечебной программе в течение соответствующего периода времени – временной фактор эффективности. Необходимая продолжительность лечения в каждом
конкретном случае зависит от имеющихся у данного пациента
проблем и потребностей, но результаты исследований указывают
на то, что у большинства людей с наркотической зависимостью
существенное улучшение отмечается после примерно трех меся-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
91
цев непрерывного лечения, а продолжая лечение после пересечения этой пороговой точки, можно получить дополнительные
благоприятные результаты. Поскольку нередко люди преждевременно прекращают лечиться, а преждевременное выбытие из
ПТАО связано с высокой частотой рецидивов употребления наркотиков, в программах должны предусматриваться стратегии, нацеленные на вовлечение и удержание пациентов в лечебном процессе. Многим необходимо лечиться в течение нескольких лет.
В исследовании, проведённом Йоркским университетом Великобритании, посчитан объём затрат в стране, связанных с употреблением запрещённых наркотиков – героина, крэка и кокаина. Предварительная оценка свидетельствует, что эти наркотики
стоят государству около 30 миллиардов евро в год. 99% общего
объёма затрат на смягчение социальных и экономических проблем, связанных с употреблением наркотиков, приходится на людей с серьёзной зависимостью: лица без привычки, употребляющие наркотики для развлечения, «стоят» в среднем 30 евро в год,
в то время как «проблемные» потребители – более 16 000 евро в
год из расчёта на одного человека. Ежегодные экономические последствия для сектора здравоохранения, системы криминального
судопроизводства и системы денежной помощи предварительно
оцениваются суммой от 5,6 до 10,3 миллиарда евро. Социальные
последствия преступности, связанные с выплатами жертвам, резко повышают цифру до 16,6–28,6 миллиарда евро (Пресс-релиз
The Obcerver от 01.12.02).
Исследование, проведённое в Австралии, фокусирует внимание на «стоимости» наркотиков для общества, сравнивая социальные последствия от курения, употребления алкоголя и запрещённых наркотиков. Расчёты за период опросов (1998–1999 гг.)
включали как материальные, так и нематериальные последствия
для отдельных лиц, компаний и правительств. К материальным
последствиям относились медицинская помощь, дорожные аварии, потеря работоспособности и снижение возврата денег изза налогообложения, а также повышение уровня преступности
и усиление активности полиции. Нематериальные последствия
включали боль и страдания. В соответствии с результатами исследования на табакокурение припал 61% стоимости социальных
92
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
последствий, на употребление алкоголя – 22% и на запрещённые
наркотики – 17%.
Опиоидная зависимость считается одним из главных факторов, содействующих бедности, преступности, распаду семей, а
также большим объёмам государственных затрат. Опиоидная зависимость может вызвать социальные, медицинские и экономические проблемы.
Индикаторами эффективности лечения при ПТАО могут
быть различные показатели. Так, по результатам научных исследований эффективность измеряется по следующим параметрам:
– количество пациентов, оставшихся в ПТАО в течение 1, 2, 3… лет;
– процент социально и соматически стабильных пациентов;
– снижение потребления нелегальных опиоидов;
– восстановление трудоспособности – процент работающих пациентов;
– анализ показателя сероконверсии в отношении ВИЧ среди пациентов ПТАО по сравнению с общей популяцией
ПИН.
К комплексным показателям эффективности ПТАО можно
отнести показатели по сферам:
– здоровья;
– рискованного поведения (инъекционного, сексуального,
и т.п.);
– социального благополучия;
– криминального поведения;
Для оценивания данных сфер научным сообществом в сфере исследований проблем употребления наркотиков используется индекс тяжести зависимости (Addiction Severity Index –ASI),
с русскоязычной версией которого можно ознакомиться на вебсайте УИИПОЗ www.uiphp.org.ua. Данный инструмент предназначен для комплексной оценки различных сфер больного. Индекс тяжести зависимости содержит следующие разделы:
– общая информация;
– медицинский статус;
– работа/средства к существованию;
– употребление алкоголя/наркотиков;
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
93
– юридические аспекты;
– семейный анамнез;
– семья и социальные связи;
– психиатрический статус.
К оценочным индикаторам эффективности лечения в некоторых научных исследованиях относят также:
– уровень (динамику) употребления опиоидов и других
ПАВ;
– субъективное соматическое здоровье;
– тяжесть влечения к наркотику;
– уровень качества жизни;
– уровень депрессии;
– результаты анализов мочи на употребляемые ПАВ;
– результаты исследования крови на ВИЧ, гепатиты В и С.
Тема 4. ПТАО и проблема потребления других
психоактивних веществ
4.1. Потребление нелегальных опиоидов при ПТАО
Дополнительное потребление опиоидов пациентами чаще
встречается на этапе индукции при недостаточной дозировке
опиоидов и отсутствии эффекта блокады. Есть зависимость между низкой дозой АО и повышенной частотой потребления «уличных» наркотиков. О продолжении рискованного употребления
не назначенных врачом ПАВ свидетельствуют положительные
результаты анализов мочи, следы от инъекций, зафиксированные
эпизоды интоксикации, передозировка, продолжение хаотичного образа жизни, частые пропуски доз, ухудшение физического и
психического состояния, несмотря на нахождение в программе
ПТАО.
Продолжение употребления наркотических веществ отрицательно влияет на стабильность пациента и препятствует достижению терапевтических целей. Употребление опиоидов или других
94
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ПАВ во время лечения должно рассматриваться как рецидив хронического заболевания, вести к пересмотру лечебной тактики и
не должно быть поводом к исключению пациента из программы.
Если пациент пропустил прием двух или больше назначенных
доз ПТАО, перед продолжением терапии он должен быть осмотрен врачом. Если у пациента изменился уровень толерантности,
или есть информация об употреблении им ПАВ, возможна коррекция дозы. Для пациентов, которые получали метадон, пропуск 1–2 дней подряд не требует корректирования; после 3 дней
перерыва рекомендовано назначать половину обычной дозы, после 4 дней – не более чем 25–30 мг метадона. Если пациент не
принимал метадон 5 дней подряд или больше, его назначают по
схеме начальной индукции. Для пациентов, которые получали
бупренорфин, после пропуска продолжительностью неделю безопасно назначать обычную дозу, если пропуск длился больше недели, то препарат назначают по схеме индукции.
Причины дополнительного употребления наркотических веществ имеют различную природу:
– психологические (желание почувствовать эйфорию, стереотипы поведения, тревожность или депрессия);
– физиологические (недостаточная доза, проявление влечения к опиатам или признаки абстинентного синдрома) или связанные с окружением (например, употребляет
партнер).
Дополнительное потребление опиатов свидетельствует о неполной блокаде опиоидных рецепторов в ЦНС, т.е. о недостаточной дозе заместительного препарата и недостаточной блокаде
опиатных рецепторов.
Медико-социальные мероприятия по предотвращению дополнительного потребления опиоидов заключаются в следующих
мероприятиях:
– постепенное повышение дозы ПТАО до адекватной;
– увеличение консультативной помощи: анализ причин и их
устранение;
– контроль приема препаратов ПТАО.
Исследование мочи на содержание опиатов. Для обеспечения
достоверности результатов забор мочи должен проводиться под на-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
95
блюдением медицинского персонала. Для предупреждения осложнений в отношениях между пациентом и персоналом данный вид
обследования оговаривается в информационном согласии. Согласие пациента на периодическое исследование мочи является частью лечебного договора. На сегодняшний день нет доказательств,
что регулярное исследование мочи на нелегальные наркотики сокращает их потребление в программах ПТАО, а значение такого
контроля для пациентов не следует переоценивать.
Профилактика дополнительного потребления опиоидов в
программах ПТАО должна учитывать следующее:
– жесткий контроль над пациентами может вызвать чувство
антагонизма между пациентами и персоналом («они» и
«мы»);
– рекомендуется анализ мочи проводить по клиническим
показаниям, когда эта объективная информация для персонала служит фактором в принятии решений;
– анализ мочи проводится на этапе поддержки по достижению стадии стабилизации нестабильным пациентам; реже
стабильным, находящимся долгое время в программе лечения;
– наличие опиатов в моче не должно являться причиной для
административной выписки.
4.2. Взаимодействие агонистов опиоидов и алкоголя
У некоторых пациентов, получающих ПТАО, регистрируются случаи злоупотребления алкоголем. Общим принципом при
оказании медико-социальной помощи в таких случаях является
следующий тезис – «чем меньше алкоголя, тем лучше».
Стандартная единица алкоголя (СЕА) по нормам ВОЗ приравнивается к 10 г абсолютного алкоголя и служит для измерения
количественной оценки употребляемого алкоголя. Для оценки
последствий употребления алкоголя можно использовать стандартные инструменты, например, вопросник AUDIT, рекомендованный ВОЗ для исследования проблем, вызванных употреблением алкоголя.
96
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
В научной литературе рассматривается понятие употребление алкоголя с «малым риском» для индивида (по NIAAA, ВОЗ),
которое характеризуется следующими признаками:
– не более 14 СЕА в неделю для мужчин и 7 СЕА для женщин (профилактика поражения печени и других органов);
– не больше 4 СЕА подряд (профилактика алкогольной интоксикации и несчастных случаев);
– не допускается употребление алкоголя беременными,
больными определенными заболеваниями, а также при
работе на станках, при вождении автомобилей и т. д.
По данным научных исследований на сегодняшний день известно, что при проведении ПТАО:
– употребление алкоголя у части пациентов увеличивается
как по частоте приема, так и по количеству потребления;
– у некоторых больных развивается синдром зависимости
от алкоголя (увеличение толерантности, абстинентный
синдром и другие симптомы);
– некоторые пациенты имеют двойную зависимость от опиатов и алкоголя;
– некоторые пациенты имеют изначально (до прихода в терапию) зависимость от алкоголя.
Известно, что АО и алкоголь усиливают седативное действие
друг друга. Часто эта комбинация играет роль в случаях передозировки ПТАО, если они употребляются не по назначению врача.
В свою очередь алкоголь может повысить метаболизм метадона,
что требует корректировки дозы последнего.
План решения проблем чрезмерного потребления алкоголя у
пациента в программах ПТАО принимается после:
– оценки уровня потребления алкоголя у пациентов (например, количество CEA в неделю);
– согласия пациента и медицинского персонала о количестве потребляемых CEA в неделю;
– обсуждения возможности мониторинга за употреблением
алкоголя (дневник и т.д.);
– возможности проводить регулярный контроль употребления алкоголя (алкотестером) при посещении центра
лечения;
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
97
– диагностики алкогольного абстинентного синдрома и
синдрома алкогольной зависимости.
Лечение алкогольной зависимости у пациентов в программах ПТАО базируется на согласии обеих сторон о проведении
лечения алкогольного абстинентного синдрома в стационаре. В
последующем лечение проводится сенсибилизирующим к алкоголю средством – дисульфирамом (3–12 месяцев) с целью профилактики рецидивов (обычная суточная поддерживающая
доза 0,25–0,5 г). Для увеличения эффективности лечения дисульфирам может выдаваться ежедневно вместе с метадоном. Обязательно должна проводиться психосоциальная поддержка в виде
посещения пациентами групп взаимопомощи (анонимных алкоголиков – АА) и направления в реабилитационные программы
(амбулаторные и стационарные).
Если пациент приходит в программу ПТАО в выраженном
алкогольном опьянении, ему следует предложить прийти на следующий день.
4.3. Взаимодействие агонистов опиоидов с транквилизаторами
и снотворными
Актуальной при внедрении ПТАО является проблема употребления медицинских препаратов, а именно транквилизаторов
и снотворных. Злоупотребление и немедицинское их употребление часто приводит к рискованному поведению, а в медицинском
плане – к нарушениям сна. Данные состояния требуют раннего
выявления, консультации врача, при наличии медицинских показаний – стационарного лечения.
При диагностике употребления пациентами бензодиазепинов план действий заключается в следующем:
1. увеличить консультативную помощь, проанализировать
причины и разработать план по их устранению;
2. повысить дозу препарата АО до адекватной для достижения максимально комфортного состояния у пациента;
3. проводить периодические анализы мочи на содержание
бензодиазепинов;
98
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
4. провести пациенту стационарное лечение синдрома отмены;
5. направить пациента в группу взаимопомощи;
6. направить пациента в реабилитационную программу.
План действий в некоторых пунктах такой же, как и в случае
потребления опиатов – увеличение консультативной помощи,
возможное повышение дозы ПТАО. При диагностике зависимости от бензодиазепинов целесообразно обсудить с пациентом лечение в стационаре. Возможно лечение абстинентного синдрома
с последующим направлением в группы взаимопомощи и реабилитационный центр.
При диагностике употребления пациентами антигистаминных препаратов план действий заключается в следующем:
1. увеличить консультативную помощь, проанализировать
причины и разработать план по их устранению;
2. пересмотреть дозу препарата для АО до адекватной;
3. проводить периодические анализы мочи;
4. предложить пройти стационарное лечение;
5. направить пациента в группу взаимопомощи.
План действий при употреблении димедрола и других лекарств, которые подавляют действие гистамина, идентичен плану действий при употреблении успокоительных.
Во всех случаях сочетанного потребления АО, успокоительных и снотворных препаратов в обязательном порядке проводится анализ мочи. Пациентам перед процедурой забора мочи необходимо объяснить следующее:
– для обеспечения достоверности результатов забор мочи должен проводиться под наблюдением медицинского
персонала;
– данная процедура неприятна и может вызывать осложнения в отношениях между пациентом и персоналом. Она
должна выполняться без нарушений человеческого достоинства пациента;
– согласие на периодическое исследование мочи является
частью лечебного договора.
Необходимо помнить, что на сегодняшний день в научной
литературе нет достоверных данных, о том, что регулярное иссле-
МОДУЛЬ ІІ. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ Птао
99
дование мочи на нелегальные наркотики сокращает их потребление в программах ПТАО.
Положительный результат анализа мочи на нелегальные
ПАВ может влиять на такие клинические решения, как увеличение дозы, другие санкции, предусмотренные в информированном согласии или лечебном контракте.
Для профилактики проблем потребления успокоительных и
снотворных препаратов, конопли необходимо проводить:
– контроль над пациентами. Но следует помнить, что жесткий контроль может формировать атмосферу антагонизма
между персоналом и пациентами («они» и «мы»);
– анализ мочи по клиническим показаниям, когда это является важной объективной информацией для персонала
в принятии решений; чаще в начале ПТАО и «нестабильным пациентам», реже стабильным, находящимся долгое
время в программе лечения.
100
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
МОДУЛЬ ІІІ
ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
АГОНИСТАМИ ОПИОИДОВ
Тема 5. Опиоидная зависимость
и коморбидная патология
5.1. ПТАО при психических расстройствах, ВИЧ-инфекции,
туберкулезе, гепатите
«Двойное расстройство» – один из терминов, который используется в отношении людей с сосуществующими нарушениями здоровья, – психическим расстройством и злоупотреблением
ПАВ.
Одним из наиболее распространенных является сочетание
депрессивных расстройств и злоупотребления ПАВ. Опыт клинического наблюдения за пациентами с двойными расстройствами показал, что депрессивные нарушения у данных пациентов
проявляются чаще всего в виде депрессивных эпизодов, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии, а также смешанного депрессивного и тревожного расстройства. Для диагностики депрессии наиболее часто используют:
– шкалу Гамильтона (HAMD) (Hamilton M., 1960);
– шкалу оценки депрессии Бека (Beck A., et.al., 1961);
– шкалу оценки депрессии Монтгомери–Асберг (MARDS)
(Montgomery S., Asberg M., 1979);
– шкалу самооценки депрессии Зунга (W. Zung, 1965).
К диагностическим критериям депрессивного расстройства
относятся следующие.
В течение двухнедельного периода у пациента отмечались:
– почти постоянно депрессивное настроение;
– заметное снижение или отсутствие интереса или чувства
удовлетворения в отношении обычной деятельности.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
101
Более того, у пациента отмечаются 3 (если имеются 2 вышеупомянутых) или 4 и более из следующих признаков:
– снижение или увеличение массы тела;
– спит слишком много или слишком мало;
– может выглядеть возбужденным или заторможенным;
– существенное снижение энергичности;
– ощущение собственной бесполезности или вины;
– постоянные проблемы с мышлением, или концентрацией
внимания, или нерешительностью;
– мысли о смерти или самоубийстве, повторяющиеся попытки самоубийства или его планирование.
Лечение депрессивных расстройств у пациентов при ПТАО.
До этого времени для лечения депрессии все еще широко используются трициклические антидепрессанты, в частности амитриптилин. Следует отметить, что метадон повышает концентрацию трициклических антидепрессантов в сыворотке крови.
Но довольно часто седативный эффект трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина, оказывается для пациентов не только излишним, но и вредным. Поэтому все большее
внимание уделяют селективным ингибиторам обратного захвата
серотонина (СИОЗС), таким как циталопрам (ципрамил), флувоксамин, сертралин (золофт), пароксетин (паксил) и другие.
Медикаментозное лечение депрессий и биполярного расстройства возможно следующими селективными ингибиторами
обратного захвата серотонина: fluvoxamine (Luvox ®), fluoxetine
(Prozac ®), sertraline (Zoloft ®). Некоторые СИОЗС уменьшают
метаболизм метадона и вызывают увеличение его уровня в крови. Fluoxetine и sertraline не увеличивают уровень метадона значительно. Fluvoxamine (Феварин) – наиболее опасный SSRI и
не предназначен для пациентов ПТАО. Наблюдайте пациентов в
течение первых недель с СИОЗС очень внимательно на случай
признаков передозировки метадона. Синдром отмены метадона
может возникнуть после отмены fluvoxamine (TIP 43) (MedicationAssisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs
Chapter 12. Treatment of Co-Occurring Disorders).
Лечение депрессий и биполярного расстройства стабилизаторами настроения: Carbamazepine (Tegretol ®) приводит к
102
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
увеличению скорости метаболизма метадона и может вызвать
выраженный синдром отмены. Увеличивайте дозы метадона,
чтобы увеличить его уровень в крови. Избегайте carbamazepine
и используйте альтернативы, такие как valproate (Depakote
®) или Lamotrigine (Lamictal ®), которые также эффективны
(Hellewell 2002). Литий не используется (окно между терапевтической и летальной дозой для этих пациентов очень узкое).
Тревожные расстройства и панические атаки СИОЗС: venlafaxine (Effexor ®), трициклические антидепрессанты.
Пациенты иногда лучше реагируют на один класс препаратов или
на определенный препарат в классе. Поэтому, если нет улучшения через 4 недели назначения, нужно рассмотреть другой антидепрессант.
Ряд антидепрессантов имеют также успокаивающий эффект,
например, mirtazapine [Remeron ®], trazodone и трициклические
антидепрессанты, которые показаны для пациентов с бессонницей и для пациентов с высоким уровнем тревоги. Высокий потенциал злоупотребления у бензодиазепинов привел к общему выводу, что они противопоказаны пациентам, получающим метадон.
Было проведено исследование лечения больных опиоидной
зависимостью, находящихся на ПТАО и имеющих депрессивные
расстройства, препаратом «Залокс». Предварительные результаты исследования продемонстрировали у пациентов ПТАО, получавших антидепрессант, существенное улучшение настроения,
уменьшение языково-двигательной заторможенности, уменьшение нарушений сна, уменьшение тревожности, улучшение качества жизни.
Лечение пациентов с шизофренией в программах ПТАО следующее: clozapine (Азалептин), olanzapine (Zyprexa ®), risperidone
(Risperdal ®), quetiapine, ziprasidone (Geodon ®) или aripiprazole
(Abilify ®). Новые атипичные антипсихотики более показаны для
больных шизофренией в ПТАО, чем «традиционные», которые
несут риск таких расстройств, как дискинезия и другие неврологические синдромы, обусловленные длительным использованием нейролептиков.
Для лечения нарушений сна у пациентов программ ПТАО рекомендовано применять: труксал (Chlorprothixenum), аза-
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
103
лептин (сlozapine), амитриптилин (Amitriptylinum), ремерон
(mirtazapine), триттико (trazodon).
Основные принципы психосоциальной помощи в работе с
пациентами, страдающими двойными расстройствами:
1. использовать концепцию выздоровления, которая признает, что выздоровление – это длительный процесс внутренних изменений, и что эти изменения имеют разные
этапы. На практике это означает: создание плана лечения, предусматривающего преемственность помощи на
различных этапах. Планирование терапевтических вмешательств, которые отвечают задачам конкретного этапа
процесса выздоровления;
2. применять комплексный подход;
3. применять фазный подход к лечению;
4. пытаться влиять на конкретные реальные жизненные
проблемы на ранних этапах лечения;
5. планировать влияние на нарушения в сфере когнитивных
и исполнительных функций;
6. использовать систему поддержки для повышения эффективности помощи.
ПТАО у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИД. Применение ПТАО приближает специализированную помощь к данной категории больных. Оптимальным организационным решением является организация ПТАО в центрах СПИД. ПТАО дает
возможность систематического применения антиретровирусной
терапии для больных СПИД. Препараты ПТАО целиком совместимы с АРТ. Однако надо учитывать взаимодействие препаратов
АРТ и метадона и, как следствие, необходимость коррекции (повышения дозы). Значительных проявлений взаимодействия между препаратами АРТ и бупренорфином пока не выявлено.
ПТАО у больных с туберкулезом. Доступ к ПТАО в противотуберкулезных учреждениях является важным фактором привлечения к противотуберкулезному лечению наркозависимых с
активным туберкулезом, а также к формированию стойкой приверженности к терапии. Такой доступ может быть организован
созданием полноценной программы ПТАО на базе противотуберкулезных учреждений. Нахождение пациентов с активным
104
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
выделением бактерий туберкулеза и лиц со сниженным иммунитетом в общей программе ПТАО может привести к инфицированию и распространению инфекции. Поэтому необходимо создать
условия, которые предоставят возможность приема препарата
для людей, которые продолжают получать противотуберкулезное
лечение (отдельный пункт/окно выдачи, отдельное время).
ПТАО и больные гепатитом В или С. Как свидетельствует практика, среди больных вирусными гепатитами значительную часть составляют активные ПИН. Нестабильное поведение ПИН в состоянии активной зависимости может приводить
к преждевременному завершению терапии или делает ее невозможной. Назначение метадона или бупренорфина в таких случаях значительно улучшает результаты лечения. Доказано, что влияние ПТАО на печень незначительно и может применяться в тех
случаях, когда нет существенных нарушений функций печени.
При легких нарушениях функции печени назначения ПТАО проводят, контролируя при помощи лабораторных анализов функцию печени и используя минимально достаточные дозы. У пациентов с выраженной печеночной недостаточностью ПТАО может
ускорить развитие печеночной энцефалопатии вследствие дополнительной нагрузки на печень. Печеночная энцефалопатия как
следствие нарушения функции детоксикации приводит к поражению головного мозга. Поэтому тяжелая печеночная недостаточность является противопоказанием к назначению ПТАО. В сложных клинических случаях решения о назначении ПТАО должны
приниматься комиссией при участии инфекциониста или гепатолога с обязательным учетом показателей функции печени.
5.2. Организация интегрированной помощи в программах ПТАО
Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) и особенно
ВИЧ-инфицированные ПИН являются одной из наиболее маргинализированных групп населения с ограниченным доступом к
услугам профилактики, лечения и ухода. Трудности с предоставлением/получением лечения и ухода для ПИН связаны со следующим:
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
105
– значительной стигмой в обществе, в учреждениях здравоохранения по отношению к социально неблагополучным
слоям населения и к группам риска ВИЧ в том числе;
– большими потребностями в разнообразных видах услуг;
– узкой специализацией большинства медицинских специалистов;
– ограниченностью доступа к современным видам наркологической помощи;
– малым количеством учреждений, которые способны предоставлять комплексные услуги этой группе больных;
– недостаточное количество квалифицированных специалистов, неукомплектованность штатами большинства лечебных учреждений.
Рекомендации ВОЗ, основанные на научных данных и международном опыте, свидетельствуют, что наиболее эффективным
для данной группы пациентов является интегрированный подход, который предусматривает координированное предоставление широкого спектра лечебных, социально-психологических,
и профилактических мероприятий. Интеграция – это комплекс
методик и моделей на финансовом, административном, организационном и клиническом уровнях, которые обеспечивают согласованность, последовательность и сотрудничество между и
внутри лечебного и социального секторов. Целью данных методик и моделей является улучшение качества услуг и качества жизни, повышение эффективности помощи пациентам со сложными комплексными хроническими проблемами.
Целями интегрированного подхода являются:
– увеличение выявляемости ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
– вовлечение пациентов в ПТАО;
– повышение приверженности к лечению;
– повышение доступности к услугам;
– повышение эффективности лечения в целом;
– повышение эффективности затрат;
– повышение профилактических мероприятий;
– контроль над терапией, которая проводится.
К принципам организации интегрированной помощи относятся:
106
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
– направленность на нужды пациентов;
– активная роль пациентов;
– командный подход специалистов;
– мультипрофильность врачей;
– кейс-менеджмент (ведение случая).
Основными ключевыми аспектами интегрированного подхода считаются:
– совместное расположение программ, что удобно для пациента;
– перекрестное обучение врачей общей практики и узких
специалистов;
– обеспечение эффективной терапии наркотической зависимости, в том числе и медикаментозной;
– обеспечение мониторинга взаимодействий лекарств и нежелательных побочных явлений.
Пациенты данной группы относятся к такой категории людей, которые не занимаются своим здоровьем, а именно: не обследуются, редко обращаются к врачам и как результат не знают о
своем ВИЧ-статусе, туберкулезе и других заболеваниях, а если и
знают, то не имеют приверженности к лечению.
Согласно данным исследований без лечения зависимости,
в том числе проведения ПТАО, сложно достичь соблюдения режима АРТ, приема противотуберкулезных препаратов ПИН. Поэтому, наиболее актуальной стала потребность внедрения интегрированного подхода для повышения эффективности помощи
пациентам с двойной, тройной патологией (ВИЧ, ТБ, наркозависимость) именно в тех ЛПУ, которые имеют на своей базе программу ПТАО. ПТАО является одним из весомых мотивационных
факторов ежедневного посещения ЛПУ с целью получения заместительного препарата и наряду с этим прохождения обследований и лечения по поводу ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других
заболеваний, а также для получения социально-психологической
помощи. Все эти мероприятия позволят улучшить качество жизни данной категории пациентов и привлечь их к профилактическим мероприятиям касательно рискованного поведения.
Для эффективного лечения и скрининга социально опасных
заболеваний среди ПИН следует стремиться сконцентрировать в
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
107
одном ЛПУ как можно больше медицинских и социальных услуг
для своевременного устранения побочных явлений от взаимодействия лекарственных средств, контроля выполнения всех медицинских назначений и лечения патологических состояний пациента в целом. ЛПУ, которые предоставляют интегрированную
помощь ПИН, принято называть центрами интегрированной помощи (ЦИП), которые включают обязательные и дополнительные услуги и могут расширяться при потребности.
Полный спектр услуг ЦИП предусматривает следующиее:
1. диагностику и лечение психических расстройств, в том
числе ПТАО;
2. диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции;
3. диагностику, лечение и профилактику вирусных гепатитов;
4. диагностику, лечение и профилактику туберкулеза;
5. диагностику, лечение и профилактику инфекций, передающихся половым путем (ЗППП);
6. услуги в сфере репродуктивного здоровья;
7. диагностику и лечение других часто встречаемых заболеваний;
8. программы снижения вреда;
9. социально-психологическую помощь.
Учреждения, которые имеют возможность сконцентрировать
большинство медицинских и социальных услуг под «одной крышей», в первую очередь скрининг, лечение и профилактику таких
важных заболеваний, как зависимость от опиоидов (программы
ПТАО), ВИЧ-инфекция, туберкулез – называют ЦИП с полной
интеграцией.
Если большинство услуг предоставляются при помощи
структурной переадресации, а только некоторые услуги, исключительно профильные, – на базе данного ЛПУ, то он называется
ЦИП с частичной интеграцией.
Главным признаком интеграции является концентрация
большинства услуг на одной территории и организация механизма переадресации в партнерские организации, если невозможно
предоставить услугу на месте.
108
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Полный пакет услуг редко может быть доступным в рамках
одного учреждения, потому некоторые услуги, которые не входят
в специализацию ЛПУ, могут быть предоставлены приглашенными консультантами или при помощи структурированной переадресации.
Ключевым условием работы программы интегрированной
помощи является мультидисциплинарный подход, обеспечивающий комплексное ведение сочетанной патологии одним врачом,
который имеет несколько специализаций, или командой специалистов в тесном сотрудничестве. Психосоциальные услуги также
обеспечиваются при сотрудничестве врачей и социальных работников.
ЛПУ должны работать в направлении усиления и повышения
эффективности совместной деятельности и коммуникаций. Частичная интеграция в основном включает сотрудничество в различных программах в форме совместного скрининга, тестирования и обращения к другим структурам. Полное терапевтическое
объединение обеспечивает «обслуживание пациента в одной точке», используя объединенную команду для полноценного скрининга, обследования, лечения и ведения пациентов с различными сопутствующими патологиями. Интегрированный подход дает
возможности для скрининга заболеваний, полноценной диагностики и профилактики сопутствующих состояний, а также для непосредственного контроля над проводимой терапией. Подобные
терапевтические объединения продемонстрировали свою практическую осуществимость и экономическую эффективность.
К основным характеристикам интегрированного подхода
(координации) можно отнести следующие:
– мультидисциплинарный подход, который предполагает
смещение акцента на пациента, а не на провайдера услуг;
– регулярные встречи МДК;
– план ведения пациента составляется совместно с другими
членами МДК индивидуально для каждого пациента;
– кейс-менеджмент;
– большая часть услуг предоставляется «под одной крышей»;
– многопрофильная подготовка специалистов;
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
109
– другие услуги предоставляются путем структурированной
переадресации;
– пациент знает куда, когда и к кому он направлен;
– результат переадресации отслеживается;
– предоставление услуг должно объединяться не только территориально, но и функционально.
К заданиям кейс-менеджмента относят:
1. взятие пациента под наблюдение;
2. обследование и оценка потребностей пациента во время
включения в программу и во время предоставления услуг;
3. определение сопутствующих состояний, связанных со
здоровьем, психологическим и социальным статусом;
4. разработка совместно с МДК и пациентом плана обследования и лечения;
5. координация услуг и направление в другие учреждения
для получения соответствующей помощи;
6. беспрерывность услуг;
7. мониторинг предоставления услуг;
8. снятие с учета, выписка, перевод в другое ЛПУ.
В комплекс услуг интегрированного подхода входят обязательные услуги: лечение зависимости, ВИЧ, ТБ, ИППП, гепатитов, социальная помощь, снижение вреда. К желательным
услугам относят охрану репродуктивного здоровья и общемедицинские услуги.
К ключевым услугам медицинской сферы относят:
– консультирование врача, консультирование по приверженности к лечению;
– обследование;
– лечение – назначение и выдача препаратов, коррекция
схемы;
– профилактика.
К ключевым услугам социальной сферы относят:
– консультирование юриста;
– помощь в трудоустройстве;
– поддержка «равный-равному» (группы самопомощи);
– помощь в оформлении документов, социальных пособий,
получении льгот и т.д.
110
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
К ключевым услугам снижения вреда относят:
– программы обмена шприцев;
– программы раздачи презервативов;
– информационные материалы;
– консультирование.
К моделям внедрения центров интегрированной помощи в
Украине в зависимости от профиля учреждения, в котором внедряется интегрированный подход, можно отнести следующие:
1.На базе центров профилактики и борьбы со СПИД. Имеют наиболее полный спектр услуг под «одной крышей» и
экономическую целесообразность. Отмечаются высокой
эффективностью работы МДК, а к кейс-менеджменту
привлекаются специалисты из одного ЛПУ. Недостатками являются недостаточное количество услуг/консультаций нарколога по проблемам зависимого поведения и
психиатра по проблемам психических расстройств. Противотуберкулезные препараты в ЦИП недоступны, что
делает невозможным лечение ТБ в поддерживающей стадии. Доступ для ВИЧ-негативних лиц ограничен в связи с
профилем учреждения.
2.На базе многопрофильных ЛПУ. Имеют достаточно полный перечень услуг в ЦИП под «одной крышей» и экономическую целесообразность. Отмечается эффективная
работа МДК и кейс-менеджмент с привлечением специалистов из одного ЛПУ, нет ограничения доступа в связи с ВИЧ-статусом. Недостатками на сегодняшний день
являются переадресация в СПИД-центры для получения АРТ, лечение ТБ только в ограниченном количестве
учреждений.
3.На базе наркологических учреждений. Спектр услуг неполный, особенно относительно лечения сопутствующих
заболеваний. ВААРТ, ТБ-лечение, а также консультации
специалистов по структурированной переадресации в
профильные учреждения. МДК не полные, более высокая
стоимость программы интегрированной помощи, кейсменеджмент работает недостаточно хорошо, так как расширена сеть исполнителей услуг.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
111
5.3. Лекарственное взаимодействие при ПТАО
При назначении нескольких многокомпонентных схем лечения актуальной становится проблема взаимодействия лекарственных препаратов (приложение Б).
Лекарственные взаимодействия рифампицина, АРТ-препа­
ратов и метадона заключаются в следующем: при снижении
концентрации метадона в крови при его совместном применении с рифампицином, эфавиренцем или ингибиторы протеазы
(ИП) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
(ННИОТ) не следует сразу повышать дозу метадона. Необходимо
наблюдать за пациентом и степенью выраженности абстинетного
синдрома. При возникновении абстнентного синдрома дозу метадона необходимо повысить на 10 мг.
Побочные эффекты при ПТАО и АРТ можно классифицировать по степени тяжести следующим образом:
Степень 1 – лёгкие:
– преходящий или невыраженный дискомфорт;
– физическая активность не снижена;
– лечение (медицинское вмешательство) не требуется.
Степень 2 – умеренные:
– легкое или умеренное ограничение физической активности;
– в определенных ситуациях пациент нуждается в помощи;
– лечение (медицинское вмешательство) либо не требуется,
либо требуется в минимальной степени.
Степень 3 – тяжёлые:
– значительное ограничение физической активности;
– помощь требуется постоянно;
– требуется лечение (медицинское вмешательство);
– возможно, требуется госпитализация.
Степень 4 – угрожающие жизни:
– требуется немедленное лечение (медицинское вмешательство);
– необходима госпитализация.
Алгоритм оценки побочных эффектов по причинам возникновения выглядит следующим образом:
1.Причина – препараты;
112
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
2.Причина – ВИЧ-инфекция;
3.Причина – другие состояния (инфекционные, неинфекционные, синдром иммунной реконституции).
Одним из самых распространенных побочных эффектов является тошнота, которая может быть связана с приемом лекарств,
различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический/острый гепатит, хронический/острый панкреатит).
Консультирование пациента заключается в следующем:
– убедить пациента в том, что симптомы будут постепенно
уменьшаться в течение первого месяца;
– убедить его не прекращать прием препаратов без предварительного обсуждения с врачом;
– приостановить прием иных менее важных медикаментов;
– обсудить проблемы адекватного питания, не употреблять
жирную, жареную пищу;
– принимать пищу часто, небольшими порциями;
– возможно назначение противорвотных средств (например, метоклопрамида);
– принимать большинство медикаментов с пищей. Наличие
пищи в желудке снижает тошноту от медикаментов;
– EFV (эфавиренц) если принимать с жирной пищей, увеличивается его усвояемость, следовательно, и побочные эффекты;
– подобрать схему таким образом, чтобы снизить количество таблеток (если это клинически допустимо). Сбалансировать неотложную потребность в ВААРТ с количеством таблеток, например: пациент с ТБ и CD4=160 может
сначала два месяца принимать лечение ТБ, а потом уже
начинать ВААРТ;
– необходимо убедиться, что дозировка соответствующая;
– не прекращать ВААРТ и не уменьшать дозировку АРВпрепаратов;
– диагностировать панкреатит, гепатит, другие расстройства
ЖКТ или ЦНС;
– исключить возможность злоупотребления алкоголем, другими препаратами.
Следующим распространенным побочным эффектом является сыпь. При появлении сыпи необходимо обратить внимание
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
113
на: сливные участки, болезненность, вовлечение слизистых оболочек (губ, глаз, мочеполовых органов), везикул, булл, системных симптомов (лихорадки, дискомфорта, токсичности).
Гепатотоксичностью характиризуются все препараты АРТ.
Выделяют прямую гепатотоксичность, которую необходимо дифференцировать с гепатоцеллюлярной недостаточностью и холестатическим гепатитом; реакции гиперчувствительности; иммунную реконституцию. Гепатотоксичность связывают с наличием
ко-инфекции, вирусными гепатитами (C или B), алкогольной
и наркотической зависимости, принятием других медицинских
препаратов, включая парацетамол, противотуберкулезных препаратов, изначальным высоким уровнем CD4.
Необходимо предупреждать пациентов, что могут возникать
побочные эффекты в виде токсичности. Побочные эффекты могут снизить приверженность, если не провести надлежащее консультирование. Большинство первичных побочных эффектов
проходят через некоторое время. Необходимо предложить вначале посещать врача еженедельно или раз в 2 недели с целью наблюдения и дифференцировать с синдромом реконституции (восстановления) иммунной системы СВИС.
Раннее начало ВААРТ у больных туберкулезом в программах
ПТАО позволяет:
– избежать негативного взаимодействия АРВ и противотуберкулезных препаратов, особенно при использовании
рифампицина;
– избежать усиления токсического действия, суммации побочных эффектов;
– уменьшить количество одновременно принимаемых медикаментов;
– снизить риск развития синдрома иммунной реконституции;
– пациенту сформировать навыки соблюдения режима лечения.
В программах ПТАО побочные реакции от противотуберкулёзных препаратов можно классифицировать следующим образом:
1.Выраженные побочные реакции: любое нежелательное
медицинское проявление при применении препарата
(независимо от дозировки), которое приводит к смерти,
114
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
представляет угрозу жизни, требует госпитализации или
увеличения срока госпитализации; приводит к длительной или значительной потере трудоспособности или инвалидности – в данном случае необходимо немедленно
прекратить прием противотуберкулезных препаратов.
2. Умеренные побочные реакции, дающие относительно небольшой дискомфорт. Часто они снимаются симптоматическим лечением, могут проявлятся в течение всего курса лечения. Прием противотуберкулезных препаратов не
следует прекращать.
Препятствия для эффективной ПТАО при АРВ-терапии:
– недостаточное вовлечение пациентов в планирование лечения;
– негативное отношение персонала к пациентам;
– недостаточно компетентный персонал в вопросах ПТАО и
ВИЧ-инфекции;
– синдром «выгорания» («Burn-out»).
Шаги, направленные на активизацию участия пациентов в
ПТАО, ВААРТ, профилактике ВИЧ:
– увеличение мотивации пациентов к участию в ПТАО;
– тренинг навыков персонала по повышению мотивации
пациентов в отношении изменения поведения;
– тренинг персонала по повышению компетентности в вопросах ПТАО, АРВ-терапии и профилактики ВИЧ.
Факторы, улучшающие участие пациентов в ПТАО:
– качество программы ПТАО;
– компетенция и отношение персонала;
– доброжелательная атмосфера в программе ПТАО;
– индивидуальный подход в лечении;
– хорошо развитые дополнительные услуги программ
ПТАО;
– гибкий режим дозирования и достаточные дозы;
– минимизация побочных эффектов медикаментов ПТАО и
АРВ-терапии;
– гибкий режим контроля пациентов.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
115
Тема 6. Социально-психологическое
сопровождение пациентов программ ПТАО
6.1. Процесс и этапы социального сопровождения.
Содержание социальной помощи при ПТАО
Согласно украинскому законодательству и практике деятельности большинства социальных служб социальное сопровождение предполагает регулярную работу, направленную на
осуществление социальной опеки, помощь и патронаж с целью
преодоления жизненных трудностей, сохранение и повышение
социального статуса пациентов. Социально-психологическая помощь пациентам, которые получают ПТАО, направлена на:
– уменьшение частоты или полный отказ от употребления
«уличных» наркотиков;
– решение проблем, которые возникли в связи со злоупотреблением наркотиками (юридических, социальных, семейных и пр.);
– снижение уровня рискованного поведения, в частности,
риска инфицирования ВИЧ, вирусами гепатитов В, С и
другими инфекциями, которые передаются через кровь и
половым путем;
– уменьшение вероятности возврата к злоупотреблению
«уличными» наркотиками в будущем (рецидива);
– уменьшение криминальной активности;
– стабилизацию эмоционального состояния пациента;
– повышение обращаемости за медицинской помощью в
связи с соматическими расстройствами.
Социальное сопровождение – это спланированный процесс
взаимоотношений между пациентом и социальным работником,
который включает использование различных моделей работы и
стратегий вмешательств.
Социального работника, который осуществляет сопровождение в рамках программы ПТАО, можно сравнить с проводником
по горному маршруту. В его задачи входят поддержка, помощь,
выработка навыков и направление пациента, имеющего зависи-
116
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
мость от ПАВ. Такой специалист должен быть наставником, хорошо понимать потребности и ресурсы пациента, даже те, о которых он не знает, и о которых может быть нелегко рассказать
постороннему. Поэтому социальный работник должен владеть
техникой эмпатийного (сопереживающего) слушания, создания
доверительных отношений, хорошо ориентироваться в общих
вопросах лечения наркозависимости, знать законодательство и
уметь защищать права пациентов.
На современном этапе предоставление социального сопровождения пациентов программ ПТАО чаще осуществляется с
привлечением НПО, которые имеют опыт реабилитационной работы с ПИНами.
Поскольку не существует единой успешной, пригодной для
всех случаев схемы помощи при опиоидной зависимости, главным принципом лечения является формирование индивидуального плана выздоровления, который отвечает и медицинским, и
социальным, и психологическим потребностям конкретного пациента.
После того, как пациенты проходят период индукции ПТАО,
они вместе с социальным работником составляют долгосрочный
план, который, в частности, имеет целью их ресоциализацию и
психологическую реабилитацию.
На начальном этапе работы с пациентом социальному работнику необходимо выявить все социальные факторы, которые, так
или иначе, могут влиять на приверженность к лечению и выполнение рекомендаций, а также будут сдерживать или, наоборот,
способствовать употреблению «уличных» наркотиков. Во время первичной консультации должны быть зафиксированы социальные и медицинские проблемы пациента. Это отсутствие
стабильного финансового обеспечения, семейные неурядицы,
невозможность должным образом обеспечить ребенка (детей),
пребывание под следствием или наличие условной судимости,
невозможность получить нужную медицинскую помощь и пр.
Для адекватного планирования дальнейшей работы с пациентом нужно выяснить:
– историю употребления наркотических веществ;
– наличие предыдущего опыта лечения зависимости;
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
117
– наличие ВИЧ, гепатитов;
– прохождение или планирование АРВ-терапии, лечение
гепатитов, туберкулеза и пр.
Наиболее важным является установление контакта и доверительных отношений. В процессе уточнения ситуации важно последовательно находить ответы на такие вопросы:
– Что известно о ситуации?
– Что волнует пациента в этой ситуации?
– Можно ли конкретнее очертить ситуацию?
–Кого еще, кроме пациента, беспокоит эта ситуация?
–В чем состоит проблема?
– Что собой представляет пациент?
– Что именно осознает пациент как проблему?
–В чём состоят особенности пациента и проблем, которые
его волнуют?
–Какое значение имеет решение проблемы для пациента и
других окружающих его людей?
–Какая предыстория возникновения проблемы?
–Какие особенности поведения пациента?
– Что представляет собой социальная среда, в которой находится пациент?
–Какие усилия и ресурсы нужны для решения проблемы?
–Какие собственные ресурсы имеет пациент?
Среди методов сбора информации о пациенте можно назвать
такие:
– интервью (опрос) пациента, его родственников;
– наблюдение за особенностями поведения пациента;
– анализ документов (истории болезни, предыдущих записей социальных работников и пр.);
– тесты и опросники, например: «Индекс тяжести зависимости» (ASI)12, опросник качества жизни, «Шкала Бека для
самооценки тяжести депрессии»13 или шкала Zung14 и пр.
12 www.uiphp.org.ua
13 www.psysom.dn.ua/tests/beck.shtml
14 www.karachevskiy.kiev.ua/Simptom_dep3.php
118
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Вследствие изучения ситуации и того, какое значение собственным проблемам придает сам пациент, необходимо совместно с пациентом сформулировать задачи, над решением которых
в первую очередь нужно работать: восстановление документов,
или преодоление влечения к употреблению «уличных» наркотиков, или восстановление нормальных взаимоотношений в семье.
Определение конкретной цели и задач задает направление процесса помощи, способствует выбору соответствующих стратегий
и методов вмешательств, помогает осуществить пересмотр и конечное оценивание как отдельных вмешательств, так и процесса
помощи в целом.
Примеры формулирования цели пациента, который находится на ПТАО:
–Научиться вести образ жизни, свободный от употребления наркотиков.
–Выработать умение достигать хорошего настроения без
употребления наркотиков.
–Научиться заполнять свой досуг.
–Получить пособие по безработице.
–Найти работу.
–Начать получение ВААРТ.
– Улучшить взаимоотношения с женой (и/или с родителями).
–Сменить круг общения.
–Вернуть родительские права.
–Избавиться от криминальных привычек.
– Улучшить состояние здоровья, пройдя обследования, получив необходимые консультации и помощь.
–Родить здорового ребенка.
–Наладить собственный бизнес.
–Обеспечить устойчивое восстановление функционирования во всех сферах жизни.
Зачастую нужно повышать мотивацию пациента на поиск
цели и на определенные действия для её достижения. Для повышения эффективности вмешательства необходимы:
– осознание своей проблемы пациентом;
– желание совершать какие-либо действия.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
119
На основании анализа проблем, потребностей, ресурсов и
ограничений пациента, составляется индивидуальный план социального сопровождения, который может содержать: социальномедицинские, психологические, социально-экономические,
юридические, информационные услуги, а также помощь по перенаправлению и переадресации.
Необходимо учитывать, что большинство задач должен выполнять сам пациент при эмоциональной, информационной
поддержке со стороны социального работника.
Содержание социально-медицинских услуг:
– проведение предварительного консультирования ПИН о
возможности их участия в программе ПТАО и предоставление им необходимой информации по этому вопросу;
– консультирование относительно профилактики осложнений вследствие употребления психоактивных веществ;
– сопровождение пациента при его перенаправлении или
переводе в другое медицинское учреждение;
– мотивирование на обследование и лечение с предоставлением предварительной и последующей консультативной
помощи.
Социально-медицинские услуги могут предоставляться как
социальным работником, так и медицинской сестрой (а иногда
и врачом) программы ПТАО. Услуги осуществляются в условиях
кабинета ПТАО в медицинском учреждении, а также при общественных организациях и государственных структурах, которые
предоставляют социальные услуги.
Содержание психологических услуг:
– оценка психологического состояния пациента;
– планирование тем индивидуальных консультаций и графика встреч;
– проведение индивидуального консультирования 2–4
раза в месяц, в зависимости от состояния здоровья пациента и его потребностей (длительность консультаций 10–
30 ми­нут);
– проведение групповых занятий (1–2 раза в месяц, длительность не более 1 часа в день);
120
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
– проведение консультирования членов семьи пациента
(однократно, по запросу, длительность 10–30 минут);
– фасилитация создания группы взаимопомощи пациентов
программы ПТАО (по типу Анонимных наркоманов или
SMART Recovery) и поддержка организации её работы;
– направление в другие общественные, благотворительные
и государственные организации для консультирования в
случаях, когда запрос пациента касается тех проблем, с
которыми данное учреждение не работает.
Психологические услуги предоставляются психологом или
подготовленным социальным работником.
Содержание социально-экономических услуг:
– помощь в оформлении группы инвалидности, субсидий, в
получении материальной помощи (при необходимости –
сопровождение);
– мотивирование и содействие в получении среднего образования или специальности;
– мотивирование на трудоустройство и помощь в поиске работы.
Социально-экономические услуги предоставляются социальными работниками и включают в себя выяснение материальных проблем, которые возникли у получателя услуг, а также помощь в раскрытии и мобилизации его внутренних ресурсов для
решения проблем.
Содержание юридических услуг:
– консультирование по вопросам, связанным с правом
граждан на получение социальных услуг в государственных и коммунальных учреждениях;
– предоставление помощи в оформлении документов для
трудоустройства, получения паспорта и других документов, которые имеют юридическое значение;
– предоставление помощи в подготовке и подаче жалоб на
действия или бездействие служб, учреждений или их сотрудников, которые нарушают права пациентов.
Юридические услуги предоставляются или прошедшими обучение и имеющими навык такой работы социальными работниками, или приглашенными юристами.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
121
Содержание информационных услуг:
– предоставление информации профилактического содержания о ВИЧ/СПИД, ИППП, туберкулезе, гепатитах и
других вредных последствиях злоупотребления ПАВ;
– предоставление информации о других партнерских
учреждениях и организациях, которые обеспечивают наркозависимых, в том числе и получателей ПТАО, юридическими услугами, а также услугами по реабилитации и ресоциализации;
– предоставление информации, необходимой для преодоления сложных жизненных обстоятельств;
– предоставление пациентам печатной продукции с информацией о возможности получения помощи в других
учреждениях и партнерских организациях, их местонахождении, контактных телефонах, перечне услуг и формах
их предоставления; устной информации – о содержании,
объеме, условиях получения услуг, ответственности организаций, которые их предоставляют;
– размещение информации о деятельности программ
ПТАО в местах, куда имеют доступ потенциальные получатели услуг и их близкие (медицинские учреждения,
поликлиники, социальные службы, Интернет–издания
и пр.).
Информационные материалы должны отвечать следующим
критериям:
– соответствие информации медицинского характера содержанию клинических протоколов или лучших мировых
практик, рекомендованных ВОЗ;
– использование официальных статистических данных или
результатов со ссылкой на источник информации.
Важно предоставлять ту информацию, которая соответствует
потребностям пациентов, в достаточном объеме, своевременно и
на понятном пациенту языке.
При необходимости информационные услуги могут предоставляться по телефону. Данная услуга направлена на мобилизацию физических, духовных, личностных ресурсов пациентов,
для помощи при выходе из сложных жизненных ситуаций; для
122
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
поддержки попыток самостоятельного решения проблемы; укрепления уверенности в себе; в случае необходимости – на переадресацию в социальные и медицинские организации, которые
оказывают услуги, необходимые пациенту.
Также социальные работники (либо приглашенный врачфтизиатр, или инфекционист, или другой специалист) 1–2 раза
в месяц проводят информационное занятие по вопросам туберкулёза, ВИЧ/СПИД и ИППП, а также профилактических мероприятий по предотвращению заражения, информированию
относительно форм безопасного сексуального поведения, профилактики инфекций, передающихся половым путём.
На этапе осуществления вмешательств происходит реализация плана с использованием разнообразных стратегий деятельности и теоретических моделей. Для решения социальных проблем
возможно обращение за помощью к членам семьи, представителям власти, которые предоставляют помощь наркозависимым.
Для того чтобы облегчить процедуру обращения, социальные
работники могут:
1) предоставить пациенту название, адрес, телефон учреждения, с указанием фамилии специалиста, его должности,
фамилий других лиц, к которым можно обратиться; объяснить, как туда добраться (в большом городе пациента
лучше обеспечить планом-картой), договориться о визите
пациента;
2) если проблема сложная или пациент не может её изложить – сокращенно записать на бумаге. В этом случае
целесообразно изложить и потребности пациента, и желательную для него помощь. Иногда бывает необходимо обеспечить сопровождение (друзья, другие пациенты,
родственники или сам социальный работник).
К социальным проблемам пациентов, которые получают социально-психологическую поддержку в программах
ПТАО, можно отнести:
1. утрата документов (паспорт, свидетельство о рождении,
военный билет и пр.);
2. отсутствие постоянного места проживания;
3. отсутствие регистрации;
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
123
4. отсутствие постоянного места работы;
5. отсутствие группы инвалидности у тех, кому она уже показана, субсидии на коммунальные услуги, помощи по
уходу за ребенком и пр.;
6. низкий уровень жизни. При этом многие из них не только
давно не работают, но и не умеют что-либо делать.
Многие пациенты не имеют или утратили навыки обращения за помощью в официальные инстанции. Поэтому социальный работник помогает пациенту защищать свои права, а иногда
и представляет интересы подопечного. Это предполагает:
– исследование потребностей и прав пациента (изучение
документов, материальной ситуации семьи, состояния
здоровья пациента, которые дают право на получение
определенных социальных гарантий, а также знание законодательства и нормативно-правовых документов, процедур и условий предоставления соответствующих услуг);
– интерпретацию информации и согласование с пациентом плана действий (обсуждение с пациентом собранной
информации, объяснение ему законодательства, определение стратегии и тактики действий, принятие решений,
планирование последующих шагов);
– достижение договоренности (проведение телефонных
переговоров и личных встреч с теми, кто предоставляет
услуги);
– использование официальных механизмов (написание
формальных обращений, исков в суд, участие в рассмотрении дела в суде, обеспечение пациенту доступа к услугам профессионального юриста).
Ключевой задачей социального работника на этом этапе является не замещать пациента, выполняя вместо него ежедневные
дела, а показать наилучший путь их решения и научить, как это
делать самостоятельно. Решение проблемы за пациента только
усугубляет разрыв между ним и обществом. Зависимая личность
утрачивает самостоятельность и – как следствие – самоуважение.
Необходимо стимулировать стремление пациента быть активным
в решении социальных проблем, в поддержке интереса к жизни,
создании возможностей для общения.
124
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Индивидуальный план рекомендуется периодически пересматривать. Основанием для этого могут быть изменения состояния пациента: ухудшение или относительное улучшение состояния здоровья, жалобы пациента относительно несоответствий
услуг его потребностям, стремление пациента приобретать новые
навыки и знания и пр.
В социальном сопровождении важное место отведено записям, которые делают социальные работники в карте пациента.
Записи выполняют функцию напоминания, выделения наиболее важного, свидетельствуют о выполнении работы, помогают
планировать рабочее время, а также используются в исследованиях по социальной работе. В записях социальный работник, ведущий пациента, регистрирует лишь информацию, которая касается проблем, находящихся в пределах компетенции социального
работника. Фиксируют не проявления болезни, а их влияние на
жизнь в целом (как переживает их пациент, как привели они к
потере бытовых или профессиональных навыков, навыков общения, к проблемам с жильем и т.д.).
Если вмешательство было успешным, и поставленная начальная цель была достигнута, тогда следует перейти к планированию
поддерживающих стратегий: подготовить условия для окончания
отношений, оговорить, каким образом пациент будет обходиться
без помощи социального работника программы ПТАО.
Социально-психологическое сопровождение пациентам
предоставляется, обычно, в том же медицинском учреждении,
где и выдаются препараты ПТАО, или может предоставляться в центрах социальных служб для семьи, детей и молодежи,
или в НПО. Желательно, чтобы для этой работы было выделено не менее 1 кабинета (а еще лучше два – для индивидуальной
и групповой работы), с четким расписанием работы социальных работников и психологов. Для эффективной работы также
важна согласованность проведения мероприятий социальнопсихологического сопровождения с врачом ПТАО и средним
медицинским персоналом.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
125
6.2. Цель и основные принципы психологического
индивидуального консультирования
Консультирование – собирательное название различных видов деятельности, от обычного опроса и предоставления рекомендаций с использованием базовых навыков консультирования,
до специальных психотерапевтических видов вмешательств. Целью консультирования является оказание помощи людям в решении их жизненных проблем.
Консультирование помогает пациенту учиться новым моделям поведения, способствует развитию личности. В процессе
консультирования делается акцент на ответственности пациента:
он принимает решение, а консультант создает условия, которые
мотивируют и поощряют правильный выбор.
Вопросами для обсуждения в ходе консультативных встреч в
центре ПТАО могут быть: структурирование личного времени; тяга к употреблению наркотиков, ситуации повышенного риска; социальное давление, которое провоцирует употребление; участие в
группах АН и т.д. Важность процесса консультирования для пациентов ПТАО объясняется тем, что зависимость от ПАВ радикально
меняет жизнь человека, вызывает серьезные изменения в эмоциональной, поведенческой и социальной сферах личности. Консультирование помогает пациенту четко определить возможные проблемы, с которыми ему приходится или придется сталкиваться,
выработать конкретную модель поведения, восстановить контроль
над собственной жизнью и сохранять душевное равновесие.
Консультации также проводятся по вопросам сущности зависимости от ПАВ, течения заболевания ВИЧ и гепатитами В и
С, способах передачи ВИЧ, о правах и обязанностях пациента
лечебного учреждения, государственных гарантиях социальной
защиты, возможных сервисных услугах в других организациях и
учреждениях. Главная цель консультирования – помочь пациенту осознать ответственность за новый образ жизни, связанный
с приемом ПТАО, путем предоставления психологической поддержки и помощи в процессе принятия решений.
Основой консультирования является «партнерское взаимодействие» между пациентом и социальным работником (или
126
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
психологом), которое базируется на философии «пациентоцентрированной терапии»:
• каждая личность является ценностью и заслуживает уважения;
• каждая личность может нести ответственность за себя;
• каждая личность имеет право выбирать ценности и цели,
принимать самостоятельные решения.
Опыт показывает, что эти тезисы чаще декларируются, чем
принимаются. Неопытным консультантам трудно воспринимать
пациента, принимающего ПТАО, как личность, которая заслуживает уважения, сама несет за себя ответственность и может
принимать самостоятельные решения. Поэтому консультанту необходимо напоминать самому себе эти важные тезисы.
Основные принципы консультирования.
1.Понятность и обусловленность. Консультант уже при
первой встрече должен предоставить пациенту всю необходимую информацию: о процессе консультирования,
об основных целях, об уровне квалификации, о приблизительной продолжительности консультирования, о целесообразности консультирования, о рисках временного
ухудшения психологического состояния в процессе консультирования, о границах конфиденциальности. Это
укладывается в понятие «информированного согласия».
2.Правильная оценка консультантом уровня и границ собственной профессиональной компетентности. Консультант не должен вселять в пациента надежду на помощь,
которую не способен предоставить. Если консультант в
отдельных случаях испытывает недостаточную компетентность, то он обязан проконсультироваться у опытных
коллег и совершенствоваться под их руководством.
3.Согласие пациента на хранение информации. Фиксацию и
хранение в любой форме информации о пациенте и о консультировании непременно нужно согласовывать с пациентом. Недопустимо использование, например, аудио или
видеозаписи без предварительного согласия пациента.
4.Недопустимость личных отношений с пациентом. Пациент может раскрывать подробности своей жизни и своих
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
127
переживаний консультанту, чем делает себя потенциально уязвимым. Теплое отношение консультанта легко может быть воспринято пациентом за личностную близость.
Если у консультанта вдруг возникли личные отношения
с пациентом, выходящие за рамки профессиональных,
он должен пройти супервизию более опытного коллеги,
а тем более, если он решает их поддержать, отказаться от
консультирования этого пациента и передать его другому
консультанту (уведомив об этом самого пациента).
5.Конфиденциальность. Консультирование целесообразно,
если пациент доверяет консультанту. Вопросы конфиденциальности обсуждаются на первой встрече с пациентом.
Структура консультативного процесса.
1.Исследование проблем. Консультант устанавливает контакт с пациентом и достигает взаимодоверия: необходимо внимательно выслушать пациента, который говорит
о своих трудностях, и проявить максимальную искренность, сопереживание и заботу, не прибегая к оценке и манипулированию. Следует поощрять пациента к более глубокому рассмотрению собственных проблем, отмечая для
себя его чувства, содержание высказываний и невербальное поведение. Начало имеет решающее значение, ведь на
первых трех встречах определяется стиль и характер предстоящей работы, которые чрезвычайно трудно изменить в
процессе работы.
2.Двухмерное определение проблем. Консультант старается, как можно точнее охарактеризовать проблемы пациента, сосредотачиваясь при этом как на мыслях, так и на
эмоциях пациента. Уточнение проблем ведется до тех пор,
пока и консультант, и пациент не достигнут одинакового
понимания ситуации. Проблемы должны быть определены в конкретных понятиях. Точное понимание проблем
позволяет понять их причины, а иногда даже указывает на
пути решения.
3.Идентификация альтернатив. На этой стадии выясняются и открыто обсуждаются возможные альтернативы решения проблем. Пользуясь техниками консультирования,
128
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
например, открытыми вопросами, консультант побуждает
пациента назвать все возможные варианты, которые тот
считает реальными, помогает выдвинуть дополнительные
альтернативы, но не навязывает собственных решений. В
процессе работы на этой стадии следует составить список
вариантов, для удобства в сравнительном анализе. Следует определить такие альтернативы решения проблем, которые пациент мог бы непосредственно воплотить.
4.Планирование. Консультант помогает пациенту разобраться, какая из альтернатив является наиболее приемлемой и реалистичной. При планировании необходимо предусмотреть, как пациент будет достигать того или
иного запланированного результата. Составление плана
реалистичного решения проблем должно также помочь
пациенту понять, что не все проблемы возможно решить
сейчас, некоторые из них требуют длительного времени
для решения, другие могут быть решены лишь частично,
путем уменьшения их деструктивного и дезорганизующего влияния на жизнь пациента.
5.Деятельность. На этой стадии происходит реализация плана решения проблемы. Консультант помогает пациенту планировать деятельность с учетом обстоятельств, времени,
эмоциональных нагрузок, а также понимания возможности
неудач в достижении целей. Пациент должен усвоить, что
частичная неудача – это еще не катастрофа, и следует продолжать реализовывать план решения проблемы.
6.Оценка и обратная связь. Пациент вместе с консультантом, оценивают уровень достижения цели (степень разрешения проблемы) и обобщают достигнутые результаты. В
случае необходимости возможно уточнение плана решения. Если возникают другие (глубоко скрытые) проблемы, необходимо возвращение к предыдущим стадиям.
Выделение отдельных стадий достаточно условно, поскольку
консультирование – индивидуальный процесс, на который влияет личность консультанта и отношения консультант – пациент.
В консультировании принято планировать продолжительность встречи не более одного часа (как исключение первичная
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
129
консультация может длиться полтора часа). Однако, в случае пациента ПТАО, оптимальной считается продолжительность консультации от 25 до 45 минут с таким приблизительным распределением времени:
– 3–5 минут – вступление и накопление взаимопонимания
(если это первая встреча, то на это может уйти почти все
время консультации), уточнение самочувствия пациента;
– 5–10 минут – уточнение и выяснение фактов употребления нелегальных наркотиков со времени последней встречи, сбор информации о неотложных проблемах, выяснение сопутствующих вопросов;
– 2–5 минут – постановка целей и задач консультирования
и/или данной консультации;
– 10–20 минут – детальное обсуждение проблемы (выяснение причин, рассмотрение альтернатив решения, планирование действий);
– 5 минут – подведение итогов, согласование дальнейших
шагов и завершение консультации.
6.3. Поведенческие вмешательства и мотивационное
консультирование
Поведенческие вмешательства – систематизированные мероприятия просветительского, обучающего и поддерживающего
характера, направленные на изменение поведения.
Социально-психологическая реабилитация в программах
ПТАО направлена на изменение поведения и социального положения пациента. Принятие решения об изменении своего поведения является для человека сложным процессом. Довольно часто
люди заявляют о своих намерениях, но не решаются хоть что-то
сделать, или делают шаги к изменениям непоследовательно и нерешительно. Человек может долгое время находиться в состоянии
размышлений и сомнений по поводу того, менять поведение или
нет. Иногда, уже приняв решение, человек вдруг передумывает еще
до того, как успевает сделать первые шаги. Таким образом, процесс
изменения поведения состоит из двух компонентов:
130
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
1. размышлений по поводу изменения поведения;
2. собственно изменения поведения.
Обдумывание изменения поведения включает:
– осознание проблемы (человек получает новую информацию о последствиях определенного своего поведения или
преимуществах нового поведения, что заставляет его задуматься);
– эмоциональные переживания по поводу проблемы (переживание эмоций разной интенсивности за последствия
своего поведения – действий или бездействий, и желание
получить результат от нового поведения);
– осознание влияния поведения на других людей, особенно
близких;
– переосмысление собственных ценностей и приоритетов
(человек пытается выяснить, почему его не удовлетворяет
данное поведение или что даст новое поведение);
– оценка собственных (человек обдумывает, хватит ли его
усилий для изменений) и социальных ресурсов (являющихся дополнительными преимуществами со стороны
окружения), которые могут стимулировать изменить поведение, и понимание того, какая поддержка для изменения поведения со стороны социального окружения возможна.
Изменение поведения включает:
– активизацию собственных ресурсов (поощрение себя к
активным действиям, готовность к действиям с целью изменения поведения);
– формирование поддерживающих отношений (налаживание контакта с другими людьми и обсуждение с ними изменения поведения);
– создание условий, которые способствуют изменению поведения и закреплению нового поведения (действия или
бездействия);
– создание системы поощрения и поддержки измененного
поведения;
– формирование новой модели поведения и её закрепление.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
131
Мотивация – система стимулов (мотивов), которые побуждают человека к действию или бездеятельности. Под мотивацией
понимается не то, что кто-то должен делать, а, скорее всего, то,
что кто-то хочет делать. Это включает осознание наличия проблемы, поиск пути изменений, а впоследствии – четкое соблюдение этой стратегии изменений.
Мотивационное интервьюирование – это способ пробуждения мотивации пациента к изменениям. Ведущим принципом такого интервьюирования является создание диссонанса
или противоречия между нынешним поведением и ценностями
человека. Одним из методов для достижения этого является побуждение пациентов к оценке собственного отношения к употреблению наркотиков, их влияния на человеческий организм, к
анализу фактов, свидетельствующих, что употребление наркотиков – это проблема, к признанию необходимости в изменениях и
готовности меняться. Консультант пытается показать пациенту,
что любые решения, которые принимает пациент, являются, прежде всего, его решениями, и для консультанта не имеет значения,
что это за решение – продолжать принимать наркотики, попробовать принимать контролируемо или совсем не употреблять.
Итак, мотивационное интервьюирование не является техникой или путем обмана для принуждения людей делать то, что вы
хотите, чтобы они делали. Если поведение пациента несовместимо с целью или ценностью, которая им декларируется, это вряд
ли можно считать изменением.
Консультант не заставляет пациента признать, что он имеет
серьезные проблемы и что это требует изменений. Он старается
помочь пациенту реально оценить собственную ситуацию.
Четыре ключевых принципа мотивационного консультирования.
1.Проявлять эмпатию. Умелое рефлективное выслушивание является основой налаживания контакта, а принятие
способствует изменениям.
2.Развивать амбивалентность/противоречия пациента. Амбивалентность пациента является нормой. Нужно помочь
осознавать последствия амбивалентности, развивать противоречия между нынешним поведением и значимыми
132
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
целями. Это способствует изменениям и не усиливает сопротивление пациента. Важно, чтобы сам пациент предлагал аргументы к изменениям.
3.Анализировать сопротивление пациента, избегать конфронтации. Сопротивление пациента является сигналом
к изменению стратегии поведения. Важно умело использовать сопротивление пациента (не противостоять, а присоединяться), избегать осуждения, критики, «ярлыков».
Как показывает опыт, конфронтация убеждений пациента не является продуктивной.
4.Поддерживать внутренние резервы пациента. Приветствовать, но не навязывать новые перспективы. Если
их инициирует пациент – верить в его компетентность,
подчеркивая, что пациент несет ответственность за свой
выбор и возможные изменения в себе. Вдохновлять на
возможность реализации альтернативных подходов к решению проблем.
Минимальные вмешательства при мотивационном интервью. В результате исследований установлено, что мотивационные
техники, фокусирующиеся на кратковременных вмешательствах,
являются эффективными для изменения поведения зависимого.
Было определено шесть компонентов мотивационных интервенций, которые назвали FRAMES (аббревиатура; перевод с английского – границы, принципы):
– Feedback – обеспечение обратной связи. Предоставление
объективной информации о физическом, психическом
и социальном положении, дополненное информацией о
последствиях употребления ПАВ, приводит к пониманию
своего состояния, что является условием осознания необходимости изменений.
– Responsibility – акцент на собственной ответственности
пациента. Это снижает противодействие, повышает вероятность начала процесса изменений и того, что пациент
будет его придерживаться.
– Advice – предоставление прямых советов/рекомендаций
о возможностях. Хороший совет предусматривает передачу пациенту профессиональных знаний. Но совет толь-
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
133
ко в том случае будет мотивирующим, если за пациентом
остается свобода выбора – прислушиваться или нет, и если при этом нет давления или поучения.
– Menu – предложение и обеспечение альтернативных
подходов. Это предусматривает как различные варианты целей (бросить употребление наркотиков, или только
уменьшить частоту употребления, или употреблять только не инъекционным путем), так и различные методы осуществления изменений (с помощью профессионалов, в
группах взаимопомощи и другие). Наличие свободы выбора увеличивает вероятность того, что пациент будет следовать принятым им самим решениям.
– Empathy – эмпатическое отношение. Уважение и участие
помогают создать доверительные отношения и способствуют готовности пациента изменяться.
– Self-efficacy – вера в способность изменяться, то есть в то,
что пациент способен сделать (или не сделать!). Это стимулирует человека к эффективной реализации собственных решений. Способность к самореализации можно
повысить, если консультант будет верить в возможность
перемен и с оптимизмом поддерживать пациента15.
6.4. Структура индивидуального консультирования
наркозависимых
Важно разработать взаимосогласованный план тем индивидуальных консультаций, придерживаться его выполнения и просматривать с целью коррекции при изменениях в состоянии пациента.
На этапе индукции ПТАО первые две сессии нужно посвятить ознакомлению пациента с лечебной программой, предоставлению пациенту сведений об истории употребления и предвари15 Мотивационное интервьюирование лиц, употребляющих инъекционные наркотики: методические рекомендации для социальных работников программ профилактики ВИЧ/СПИД. – Международный Альянс по
ВИЧ/СПИД. – К., 2004. – 108 с.
134
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
тельного лечения, о разработке, совместно с пациентом, плана
индивидуальных консультаций. Обычно амбивалентность и возражения проявляются очень выразительно на начальном этапе
лечения, поэтому важно уже на первых сессиях обсудить двойственное отношение пациента к прекращению употребления нелегальных наркотиков.
1 сессия. Установка рапорта, информирование о базовых правилах участия в лечении, начало ознакомления с историей жизни
пациента, употребления им наркотиков и попыток лечения. Важно выяснить также и то, в какие виды деятельности, связанные с
выздоровлением, вовлечен пациент, и какую он имеет поддержку. Во время первой встречи возможно применение опросника «Индекс тяжести зависимости» (ASI) или заполнение «Карты
социально-психологического сопровождения пациента ПТАО».
2 сессия. Завершение составления детальной истории болезни и формулировок предварительного плана выздоровления.
Примерный план выздоровления:
1. воздержание от употребления всех запрещенных ПАВ;
2. своевременное получение препаратов ПТАО (каждый
день в 10.00);
3. участие в индивидуальных консультативных сессиях по
средам и в групповых по четвергам;
4. обследование на ВИЧ и гепатит С (в течение 2 недель), а
также флюорография (в течение ближайшей недели);
5. постановка на учет в службе занятости в среду на следующей неделе;
6. консультация хирурга и дерматолога в связи с рожистым
воспалением на правой стопе;
7. прекращение общения с употребляющими нелегальные
наркотики (не звонить по телефону, не отвечать на их
звонки, не встречаться).
На этапе стабилизации необходимо научить наркозависимого распознавать и избегать раздражителей, приводящих к употреблению нелегальных наркотиков, вести альтернативную деятельность при возникновении тяги к употреблению ПАВ, побудить к
участию в здоровой деятельности и участию в группах взаимопомощи.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
135
Этот период длится в среднем три месяца при условии, что
пациент делает определенные успехи. Нужно помнить об амбивалентности мотивации пациента к выздоровлению и уделять внимание проявлениям сопротивления.
На поддерживающем этапе необходимо помочь пациенту
воздерживаться от нелегальных наркотиков; уметь распознавать
эмоциональные раздражители; научиться навыкам разрешать
проблемные ситуации в жизни без возврата к употреблению; понимать процесс срыва.
Частота встреч на этом этапе может уменьшаться до 1–2 индивидуальных консультаций в месяц (в случае, если пациент не
планирует в ближайшее время выходить из программы ПТАО).
На этапе детоксикации (через 1,5 года или через 15 лет) нужно
увеличить частоту встреч с психологом и/или социальным работником до 1–2 индивидуальных консультаций в неделю, а в конце
провести заключительные сессии с суммированием достижений,
полученных во время лечения. При отсутствии у пациента возможности проходить реабилитацию рекомендуются поддерживающие сессии 1 раз в месяц после выхода из программы ПТАО.
Цель данных сессий: напоминать пациенту о его обязательствах в выздоровлении, предлагать поддержку, предоставлять обратную связь, помогать разрабатывать и дополнять план выздоровления; помогать распознавать начало рецидива16.
6.5. Консультирование пациентов с ВИЧ и гепатитом С
Если пациент имеет ВИЧ-позитивный статус, то, в зависимости от его психического и физического состояния, процесс
консультирования имеет свои особенности. В момент, когда пациент только узнал о своём статусе, возникает состояние кризиса, для которого характерны такие чувства, как эмоциональный
шок, страх, отрицание, гнев. При кризисном вмешательстве этот
аспект должен быть в центре внимания консультанта. Процесс
консультирования направлен на восстановление контроля паци16 Мерсер Д.Е., Вуді Д. Індивідуальне консультування наркозалежних: Пер.
з англ. – Одеса, 2001. – 112 с.
136
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ента над собой. Консультанту необходимо сделать упор на возможности жизни с болезнью и дать пациенту понимание того,
что его случай не является единственным, приводя примеры из
жизни других ВИЧ-инфицированных.
На этапе адаптации пациент начинает восстанавливать
контроль над своей жизнью; искать адекватные способы жизнедеятельности, которые могут удовлетворить его потребности
и интересы. На этом этапе возможны психологические срывы, которые сопровождаются такими чувствами, как растерянность, тревога, депрессия, чувство вины и потери, снижение
самооценки, страх перед болезнью, гнев, раздражительность,
одиночество, потеря контроля над собственной жизнью. Учитывая это, консультанту нужно предоставить пациенту эмоциональную поддержку. Основную проблему пациента – наличие
ВИЧ-инфекции – решить невозможно, возможно только изменить отношение человека к этому факту. Таким образом, необходимо работать над формированием моделей поведения, которые позволят пациенту преодолевать трудности, связанные с
ВИЧ-позитивным статусом.
На стадии примирения с болезнью пациент обнаруживает
необходимость принятия ограничений, обусловленных болезнью, формирует новое отношение к себе и к своей жизни, восстанавливает прерванное функционирование. Когда этот этап
проходит, задачей консультанта становится подкрепление конструктивных форм поведения.
Пациент может не иметь навыков для выполнения нужных
действий. Их приобретение возможно, в том числе, и путем обобщения опыта других людей.
Чтобы помочь пациенту преодолеть состояние беспомощности и вернуть контроль над своей жизнью, консультант должен
научить пациента мобилизовать все ресурсы – как внутренние,
так и внешние. Для повышения уверенности и самоуважения пациента в процессе консультирования необходимо делать акцент
на его сильных сторонах и работать над их развитием. Важно также максимально использовать внешние ресурсы.
Кроме консультаций специалистов, одним из наиболее
распространенных и наиболее эффективных методов помощи
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
137
ВИЧ-позитивным людям являются консультации по принципу
«равный-равному». По этому принципу консультирование проводится ВИЧ-инфицированными людьми, которые прошли специальное обучение и подготовку на тренингах или курсах. Эффективность такой помощи обеспечивается тем, что консультации
предоставляются людьми, живущими с ВИЧ, и которые имеют
весомые знания потребностей людей живущих с ВИЧ, а также им
хорошо известны проблемы, связанные с жизнью с ВИЧ. Принцип «равный-равному» способствует созданию открытых доверительных отношений между пациентом и консультантом, пациент
имеет возможность откровенно обсудить проблемы с человеком,
имеющим подобный опыт.
Задача консультанта заключается в том, чтобы помочь пациенту проявить свои эмоции и продемонстрировать понимание
ситуации. При этом следует:
1. убедить пациента в том, что его обращение к консультанту
с желанием рассказать о своих страхах и переживании –
нормально и естественно;
2. содействовать формированию уверенности в том, что эти
страхи можно преодолеть.
Консультирование – особый вид помощи, основанный на
эмпатии, уважительном отношении к потенциальным возможностям пациента, искренности (конгруэнтности) чувств.
Консультирование по приверженности к терапии. Приверженность к терапии является важной в успехе лечения ВИЧ. Общая оценка приверженности к терапии хронических заболеваний составляет всего 50% (при сахарном диабете, гипертонии
или язвенной болезни желудка). Исследование пациентов с
ВИЧ-инфекцией показали, что приверженность от 95% до 100%
демонстрирует наилучшие показатели в подавлении вируса. При
приверженности меньше 80% только 20% пациентов имели неопределяемую вирусную нагрузку; при приверженности от 80%
до 94,9% – 49%; а при приверженности более 95% – 78% пациентов имели неопределяемую вирусную нагрузку.
Проблема приема антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ–инфекции заключается в том:
138
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
– что они должны приниматься длительное время (в течение всей жизни);
– что это 3 различных препарата (обычно двух разных классов);
– что необходимо принимать большое количество (до 40)
таблеток в день; что препараты имеют различные показания по приему (одни принимают с едой, другие – на голодный желудок);
– что препараты должны приниматься в установленное время (не просто дважды в день, а через каждые 12 часов);
– что препараты вызывают побочные эффекты.
Общие факторы низкой приверженности:
–СПИД – это заболевание, протекающее всю оставшуюся
жизнь и имеющее выраженные симптомы;
–СПИД имеет сложные схемы лечения с использованием большого количества препаратов, с высокой частотой
приема доз препаратов;
– это заболевание, осложняющееся особенностями характера зависимой личности и взаимоотношениями врача и
пациента, употреблением наркотических веществ, возникновением различных психических расстройств (например, депрессии).
Примеры вопросов для установления контакта и нахождения
взаимопонимания с пациентом:
–Как давно Вы узнали о своем статусе?
–Когда Вы думаете о приеме препаратов терапии, какие
мысли у Вас возникают?
Необходимо выяснять информированность пациента о препаратах терапии ВИЧ, о приверженности к ним.
Для повышения приверженности к терапии нужно:
1. выяснять, когда и как пациент обычно совершает визиты
к врачу, как добирается в медучреждение, как он планирует устранять причины, препятствующие посещению врача (уход за ребенком, работа, пребывание в изоляторе временного содержания ГУ МВД и другие);
2. чтобы у пациента был точный график приема препаратов
на день. Консультант изучает этот вопрос и оказывает по-
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
139
мощь пациенту в сортировке препаратов. Можно помочь
приурочить прием препаратов к другим делам, которые
происходят в одно и то же время (например, прием пищи);
3. выявить потенциальные препятствия для приема ВААРТ (путешествия/командировки, непостоянный график
работы, жизненные проблемы, отсутствие постоянного
жилья, употребление наркотических веществ и др.) и составить план преодоления различных потенциальных барьеров;
4. обсудить, как справляться с ошибками и перерывами в
схеме лечения (нет идеальных людей); убедить, что лучше
вернуться к схеме лечения, чем бросить; что ошибки естественны и порой неизбежны, однако они служат опытом
во избежание их повторения в будущем;
5. чтобы пациент проговаривал свою схему лечения, имел
график приема препаратов, визуальные напоминания,
получал текстовые и визуальные материалы по проблеме
и контактную информацию.
Консультирование при терапии гепатита С.
Если пациент после начала лечения гепатита C сталкивается
с психическими и физическими проблемами, процесс консультирования также имеет свои особенности. К возможным побочным
эффектам можно отнести: симптомы гриппозного типа, головные и мышечные боли, слабость, кожные высыпания, выпадение
волос, воздействие на психику и т.д. В начале лечения могут возникать выраженная слабость, неконтролируемые приступы гнева
и паники, потеря критичности в эти моменты. Причиной возникающих проблем является влияние препаратов терапии на обмен
веществ, отвечающих за регуляцию психической деятельности.
Именно из-за этого больным становится сложно концентрироваться, планировать день, справляться с плохим настроением.
Из-за нехватки этих веществ они часто ощущают небольшое раздражение, возникшее, например, после поездки в общественном
транспорте, которое так и не проходит в течение дня, а иногда к
вечеру приводит к эмоциональным взрывам, от которых страдают не только пациенты, но и их близкие. При нарушении обмена
140
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
этих веществ утрачивается способность эффективно справляться
со стрессовыми ситуациями.
Важно понимать, что любые формы неадаптивного поведения при лечении гепатита возникают тогда, когда предъявляемые
человеку требования выше его способностей адекватно на них
отвечать.
Повысить вероятность появления психических побочных явлений могут:
– ситуации, связанные с состоянием голода, усталости, раздраженности, недомогания, мышечной боли, зуда и пр.;
– ситуации, связанные с монотонностью, длительным ожиданием (например, многочасовое путешествие на автобусе, стояние в долгой очереди) или наоборот, резкой
сменой обстоятельств, необходимостью быстро переключиться с одного на другое;
– социальные ситуации: обман, невнимательность (например, со стороны продавцов), ситуации, в которых надо отстаивать свои интересы, спор с близкими и пр.;
– особенности окружающей среды и климата (например,
жара).
Существует довольно много инструментов, способствующих
развитию стабилизирующих факторов. Назначенная психиатром
фармакотерапия психических побочных явлений может значительно сократить интенсивность этих явлений. Помимо помощи
психиатра, уменьшению вероятности проявления побочных явлений в психической сфере способствует поддержание удовлетворительной физической формы. Слабость, мышечные боли,
отсутствие аппетита – все эти симптомы могут вызывать раздражение и депрессию, а, следовательно, могут являться дестабилизирующими факторами. По всем вопросам, связанным с побочными проявлениями, следует консультироваться с лечащим
врачом.
Степень выраженности побочных эффектов зависит от образа жизни больного: регулярного сна, режима питания, регулярной физической активности. Задача консультанта в этой ситуации, используя мотивационные технологии, помогать пациенту
прилагать усилия к поддержанию здорового образа жизни. Если
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
141
пациенту приходится сталкиваться с неожиданными обстоятельствами, можно рассказать ему о том, что в таких ситуациях существуют три варианта поведения:
1. подчиниться ситуации или чужой воле. Но на фоне терапии гепатита С бывает сложно переключаться, перестраиваться, справляться с возникшим в результате раздражением... В итоге возникает взрыв!
2. несмотря на обстоятельства пытаться действовать, исходя из своих потребностей. Но при этом необходимо «идти
против течения» в одиночку… Итог – взрыв!
3. поиск компромиссного решения с учетом собственных
планов и обстоятельств. Такое решение должно быть приемлемым для ситуации и всех ее участников, реалистичным и выполнимым для человека, а если участвуют несколько человек – для всех сторон. При данном варианте
вероятность эксплозивных реакций намного меньше, чем
в двух предыдущих случаях, но он требует от всех сторон,
участвующих в ситуации, значительных усилий и навыков
принятия решений.
Навыки принятия решения – это навыки и умения, которые
позволяют людям понимать состояние и потребности друг друга и договариваться о компромиссном решении. Для того чтобы
найти компромисс, нужно уметь осознавать, контролировать и
конструктивно выражать свои эмоции, определять и формулировать потребности и обладать способностями донести это до
окружающих (т. е. обладать коммуникативными навыками). Отработка этих навыков входит как в программу индивидуального
консультирования наркозависимых, так и в групповые тренинги коммуникативных навыков и навыков принятия решений,
стресс-менеджмента, управления гневом и пр.
Развитие навыков принятия решения поможет не только пациенту, но и его семье и близким. Реакции и поведение близких
могут быть как дестабилизаторами, так и наоборот, стабилизаторами, они могут помочь преодолеть сложную ситуацию. Дестабилизирующими могут быть реакции, основанные на предположении о том, что своим поведением пациенты пытаются чего-то
добиться от близких. Исходя из этого, логичным является про-
142
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
тивостояние, манипуляции, игнорирование просьб или требований, каких-либо воспитательных воздействий (наказания, запугивания и пр.). Все эти действия могут только спровоцировать
срывы и ухудшить ситуацию. Так начинается движение по замкнутому кругу, результатами которого являются отчаяние, одиночество, бессилие, развал семейных отношений. Из-за угрозы распада семьи некоторые больные решают прекратить терапию.
Поэтому важно на консультации донести до пациентов и их
близких следующее: понимание природы побочных явлений;
осознание, что человек реагирует таким образом именно потому,
что не может справляться с некоторыми ситуациями; необходимость обладания навыками совместного принятия решений; возможность обратиться куда-либо за поддержкой до наступления
момента осознания необходимости заботиться о себе самостоятельно.
Чтобы минимизировать психические побочные явления, пациенту необходимо: оптимизировать режим дня, питания и лечения; регулярно консультироваться с психиатром и, по необходимости, прибегнуть к медикаментозному лечению; развить навыки
контроля эмоций и навыки принятия решений; совместно с близкими готовиться к лечению и искать пути выхода из сложных ситуаций; обеспечить себе систему социальной поддержки.
Задачей консультанта является разработать вместе с пациентом систему поддержки и план мероприятий, и при необходимости (если такая помощь отсутствует в центре) направить пациента
в группы взаимопомощи, на тренинги по развитию социальных
компетентностей или к семейному консультанту.17, 18
17 www.hcv.ru
18 www.socfaqtor.wordpress.com/2009/12/13/арсений-павловский-лечитьсяили-мучи
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
143
6.6. Особенности организации и проведения группового
консультирования. Роль групп взаимопомощи пациентов
Одной из разновидностей социально-психологической реабилитации пациентов ПТАО является проведение групповых
консультативных занятий.
Консультативные группы используют определенные психологические теории: психоаналитические, трансактного анализа,
гуманистические, когнитивные. Группы могут быть сосредоточены на отношениях, чувствах, достижении личностных изменений благодаря групповому взаимодействию.
Кроме консультативных (психотерапевтических) групп, в социальной работе также распространены образовательные (информационные) группы, группы самопомощи и т.д.
Под групповой работой понимается метод оказания помощи
группе лиц с подобными жизненными проблемами, объединенных близкими интересами, путем привлечения членов группы к
процессу принятия решения имеющихся у каждого члена группы
проблем. Групповая работа имеет ряд положительных факторов,
имеющих терапевтический эффект:
– универсализация – обобщение проблем, потребностей,
чувств, мотивов. Люди начинают понимать, что другие
чувствуют подобное и имеют такие же проблемы. Исчезает ощущение уникальности своей проблемы, чувство отчужденности и одиночества, повышается самооценка;
– обратная связь – получение искренней и правдивой информации о себе, своей проблеме и путях ее решения со
стороны других людей. При этом разные мнения дают
простор для выбора;
– сплочение – ощущение поддержки со стороны других
членов группы, понимание того, что все воспринимают
другого как личность;
– инсайт и обучения на межличностных взаимодействиях.
Наблюдение за поведением людей в группах доказывает,
что в процессе групповой работы пациенты действуют в
группах так же, как и в жизни, ведь приходят в группы с
определенными паттернами поведения. Работая в группе,
144
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
пациент может прийти к пониманию чего-то важного в
себе, включая поведение, фантазии, ожидания, стремления, мысли;
– усиление надежды (эффект позитивного настроя). Пациенты видят положительный результат, обретают надежду,
а терапевт, в свою очередь, обращает внимание группы на
позитивные последствия групповой работы;
– ориентация на альтруизм позволяет участникам подругому взглянуть на себя. Пациенты часто деморализованы и уверены, что им нечего предложить другим. Лучший
способ помочь человеку – это позволить ему помочь вам.
Альтруизм косвенно приводит к усилению внимательного
отношения к другим людям, к уменьшению избыточной
сосредоточенности на себе.
Терапевтические эффекты группы и групповой работы составляют основу для дальнейших изменений пациентов, а поэтому специалисту (психологу, социальному работнику), отвечающему за групповую работу, необходимо активизировать и
поощрять проявление этих эффектов. Таким образом, группы
могут быть полезной ареной для разрешения проблем, оказания
эмоциональной поддержки и развития уверенности в себе больных, которые являются пациентами ПТАО.
К методам групповой работы относятся: групповые интервью, групповая консультация, социально-психологический тренинг, лекция, беседа, дискуссия; организация группы взаимопомощи.
1. Метод группового интервью (метод фокус-группы) используют для выявления и исследования широкого круга
проблем целевой группы, он позволяет в короткое время
собрать информацию относительно пациентов. Технология проведения группового интервью: подготовка оборудования и помещения; комплектование группы; собственно проведение группового интервью (установление
контакта с группой; обсуждение вопросов, завершение,
итоги).
2. Метод группового консультирования. В отличие от группового интервью, проводится с длительно существующей
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
145
конкретной группой, которая имеет общую проблему, а
также тогда, когда проблема одного члена группы требует совместных действий группы. Групповое консультирование позволяет не только выявить и проанализировать
проблему группы, но и мобилизовать всех членов группы
на совместные действия, направленные на преодоление
проблем, позволяет преодолеть внутренние препятствия
на пути совместных действий.
Организация и проведение групповой работы. Каждая конкретная работа группы уникальна и имеет собственный невоспроизводимый опыт. Вместе с тем, можно говорить об определенных этапах групповой работы и общем содержании деятельности
на каждом из них.
Групповая работа состоит из: планирования; проведения переговоров и согласования деятельности; проведения встреч группы; завершения работы и ее оценки.
1.Планирование. На данной фазе важно определить контекст, в котором будет проходить работа группы, в частности: разные потребности и возможные формы участия
различных заинтересованных сторон (каждая из них привносит собственный опыт), ожидания, убеждения, надежды и опасения; ценности и предположения, на которые
опирается принятие решения относительно предложенных методов вмешательства; наличие ресурсов и поддержки группы. На этом этапе необходимо также определить
цели и задачи группы. Результативной является та группа,
в которой есть четкие и понятные для всех цели. В процессе работы одни группы более ориентированы на задачу,
чем другие, однако достижение правильно поставленной
цели всегда важно. Конечно, необходимо согласование
программы и методологии со всеми заинтересованными
сторонами (в частности, другими членами мультидисциплинарной команды программы ПТАО).
2. Фаза переговоров и согласования, в ходе которой формируется группа и определяется, какой она будет: открытой или закрытой; гомогенной или гетерогенной;
долговременной или кратковременной; большой или ма-
146
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
лой; направленной на решение внутренних или внешних
проблем; с добровольным или обязательным участием.
Идеальным является состав группы в 5–9 человек, поскольку это позволяет быстро ее консолидировать. Если
группа расширяется, больше внимания нужно уделить организационной работе, чтобы каждый ее член включился
в происходящее, и не возникало фракций внутри группы.
Еще до проведения встреч группы психологи или социальные работники часто проводят индивидуальные встречи с потенциальными участниками группы. Это позволяет наладить личные отношения, изучить соответствующие
ожидания и беспокойства, мотивировать пациентов к активному участию в группе. Группа, безусловно, является
социальным микрокосмом, и в ней отражаются те социальные установки, отношения власти и формы дискриминации (например, сексизм или расизм), которые превалируют в социуме. Учитывая это, консультанту необходимо
еще на подготовительном этапе принять меры, чтобы противодействовать предвзятому отношению.
Важным является и определение основных правил группы.
Правила принимаются с согласия членов группы, и они могут быть
разнонаправленные, однако, существуют такие правила, принятие
которых желательно для каждой группы: соблюдать конфиденциальность; говорить от первого лица; не перебивать, не переговариваться; в обращении к другим членам группы использовать имена, вместо употребления местоимений («он», «она»); соблюдать
принцип «здесь и сейчас» (предпочтение отдавать рассмотрению
актуальных проблем, анализу мыслей и чувств, возникающих в
процессе работы группы, даже если эти мысли и чувства касаются прошлых событий); придерживаться добровольности участия
и высказываний, правила «стоп», избегать критики других членов
группы и проявлять уважение к ним и т.д.
3. Фаза проведения встреч группы. Каждая встреча участников группы может быть построена по заранее составленному сценарию или сосредоточена на определенной проблеме, привнесенной членом группы. Ведущему группы
нужно учитывать, что некоторые темы могут объединить
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
147
присутствующих, а некоторые – затормозить групповое
развитие.
В программах ПТАО групповая работа предусматривает возможность участия пациента в течение 6 месяцев в 12 групповых
психотерапевтических сессиях; 12 занятиях образовательной
программы, которые проводятся в виде интерактивных лекций,
посвященных различным аспектам химической зависимости, семейных и сексуальных отношений, духовным проблемам и т.д., а
также 12 тренингах навыков поведения (ассертивность, общение,
решение конфликтов и др.).
Выбор тематики для групповых занятий с пациентами, зависимыми от ПАВ, зависит от этапа терапии. Собраниям новичков
присущ мотивирующий характер, они призваны помочь пациентам глубже осознать собственные проблемы. Поэтому групповые
встречи с ними могут иметь такую тематику: «Как я представляю
себе изменения в своей жизни», «ПТАО и прием «уличных» наркотиков», «Что провоцирует мое употребление «уличных» наркотиков», «Какая социальная и психологическая поддержка мне
нужна», «Как проявляется моя зависимость и как я с этим справляюсь». В дальнейшем темами могут быть: «Как улучшить мое
здоровье», «Как получить качественную медицинскую помощь»,
«Совершенные правонарушения, которые до сих пор меня беспокоят», «Как изменить собственное поведение», «Как найти работу», «Чем отличается зависимый человек от независимого», «Что
значит любить себя и почему это важно», «Взаимоотношения в
семье», «Конфликты. Как я их решаю», «Как преодолевать негативные эмоции», «Как быть другом», «Моя система поддержания
здоровья», «Получение поддержки в выздоровлении со стороны
других людей» и т.п.
Одной из важных особенностей групповой работы является
организация получения обратной связи участников группы друг
от друга. Это позволяет следить за тем, что происходит в группе
и с каждым ее членом. Со стороны консультанта обратная связь
может приобретать форму конструктивной критики, целью которой является положительное поведение пациента, а не усиление
его чувства вины. Поэтому положительные оценки должны всег-
148
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
да предшествовать отрицательным. Критике можно подвергать
только определенные проявления поведения, а не личность.
4. Фаза завершения работы в группе. Консультант помогает
участникам группы увидеть и пережить чувства, которые
вызывает у них прощание; акцентирует внимание на позитивных чувства, связанных с завершением программы,
на достижениях пациентов в процессе работы группы; помогает сформировать план дальнейшей работы пациенту,
который покидает группу.
Одним из важных факторов в выздоровлении зависимых является участие в группах взаимопомощи. Группы взаимопомощи
объединяют людей, имеющих одинаковый опыт, жизненную ситуацию или проблему, которые собираются вместе для решения
своих индивидуальных проблем, одновременно помогая решить
проблемы другим членам группы.
Группы взаимопомощи, как правило, создают сами участники, но такие группы могут быть созданы и по инициативе, и
при помощи медицинских или социальных работников. Такие
группы не являются юридическими организациями, а существуют только для предоставления соответствующей информации и
психологической помощи своим участникам. Часто в этих группах используют программу «12 шагов», или идеологию группы
SMART Recovery, или другую духовную концепцию, с помощью
которой участники улучшают свое психологическое состояние,
находят надежду и понимание.
Для пациентов ПТАО можно рекомендовать участие в группах Анонимных наркоманов. Традиционно эти группы ориентированы на полный отказ от наркотиков, но нет ограничений для
участия тех, кто принимает ПТАО. Согласно традициям Анонимных наркоманов, употребление назначенных врачом наркотических веществ не считается нарушением трезвости. Участие в таких группах помогает наркозависимым быстрее стабилизировать
свое психологическое и социальное положение.
Группы Анонимных метадонщиков возникли в 1991 году в
Балтиморе на базе центра ПТАО. Они использовали программу «12 шагов» Анонимных алкоголиков. Добавление слов «нелегальными наркотиками и алкоголем» вместо слова «алкоголем» в
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
149
«Первом шаге» – это единственное изменение, которое было необходимо, чтобы программу могли использовать пациенты, принимающие метадон в условиях ПТАО19.
Группы SMART Recovery (SMART – это акроним названия
Self-Management And Recovery Training, то есть тренинг по самоуправлению и выздоровлению). Это программа, основанная на
принципах само- и взаимопомощи. Главное отличие этой программы от программы Анонимных алкоголиков или Анонимных
наркоманов в том, что она основана не на духовном развитии, а
на когнитивно-бихевиоральном подходе к изменению поведения
зависимой личности.20
Благодаря участию в группах самопомощи, пациенты программы ПТАО получают необходимую информацию о зависимости, способах ее лечения; психологическую поддержку; надежду
на выздоровление и восстановление в социуме.
Группы самопомощи в программе ПТАО направлены на помощь в преодолении кризисных ситуаций; на повышение самооценки, уверенности в себе, на предоставление моральной поддержки в решении психологических и социальных проблем, и
на обмен опытом с другими. Большинство собраний таких групп
проходит на базе клиник, где эти пациенты получают ПТАО.
Помощь социального работника группе самопомощи может
быть выражена в:
– помощи в формировании группы (социальный работник
приобщается к формированию группы, а также к решению организационных вопросов);
– предоставлении помощи в самом начале функционирования группы членам группы в налаживании отношений
и разработке групповых норм, определении целей и задач
группы, планировании ее действий;
– активном участии в деятельности группы, участии в решении сложных ситуаций, возникающих в процессе работы
группы, выполнении выбранного плана действий.
19 http://www.methadonesupport.org
20 http://www.smartrecovery.org
150
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Помогая организовывать и проводить группы самопомощи
для пациентов программы ПТАО, важно не забывать, что это действительно должно быть само- и взаимопомощь, а не обычная терапевтическая группа, которую ведет специалист-фасилитатор.
Тема 7. ПТАО в группах больных
с особыми потребностями
7.1. ПТАО при беременности
Исследования показали, что метадон не имеет тератогенного влияния на плод (у грудных детей, матери которых употребляли метадон в качестве ПТАО во время беременности, не отмечался рост частоты врожденных аномалий). Использование
метадона на протяжении беременности сравнительно с употреблением нелегальных наркотиков стабилизирует состояние здоровья женщины и улучшает ход беременности и родов. Основными возможными последствиями употребления метадона во время
беременности для грудных детей является недостаточный вес тела (до 25% случаев) и синдром отмены опиоидов (от 42% до 95%
случаев).
Употребление ПАВ беременными женщинами является
фактором риска для плода, так как отсутствие медицинского
патронажа беременных, находящихся вне лечения, может привести к:
– появлению симптомов отмены и возможности преждевременных родов;
– употреблению различных ПАВ, алкоголя и, соответсвенно, передозировке и смертельному исходу;
– заражению вследствие инъекций;
– недостаточному питанию.
По результатам научных исследований известно, что:
– на сегодняшний день исследования не показали, что метадон вызывает токсические изменения у плода;
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
151
– бупренорфин не рекомендуется беременным женщинам
(недостаточно научных данных о его безвредности для
плода);
– абстинентный синдром – выраженное стрессовое состояние для организма беременной;
– в первые 3 месяца беременности прекращение употребления метадона может приводить к выкидышу;
– прекращение употребления метадона в последние 3 месяца
беременности может привести к преждевременным родам;
– высокий риск рецидива потребления героина;
– по индивидуальным показаниям ПТАО можно отменить
только во втором триместре беременности;
– снижение дозы метадона – медленное (рекомендуется
до 10 мг в неделю).
У беременных женщин взаимодействия между метадоном и
АРВ-препаратами такие же, как и у других пациентов. Если в составе схемы лечения беременная получает невирапин или эфавиренз, дозу метадона необходимо повысить, так как они существенно снижают концентрацию метадона, что может вызывать
симптомы абстиненции. При исследовании серии случаев показано, что у пациенток, длительно получавших метадон, с началом
приема невирапина для устранения абстиненции ежедневную дозу метадона приходилось повышать на 50–100%. Абстинентный
синдром обычно развивался на 4–8-е сутки после начала приема невирапина. Метадон существенно повышает концентрацию
зидовудина (до 43%), что увеличивает риск побочных эффектов.
Саквинавир/ритонавир немного снижают уровень метадона; изменение дозы не требуется. В связи с этим необходимо тщательное наблюдение за пациентками.
Несмотря на то, что незначительное количество АО может
определяться в грудном молоке, грудное вскармливание детей матерями, которые находятся на ПТАО, не имеет вредных последствий.
Преимущества, которые имеет грудное вскармливание (связь матери и ребенка, иммунная защита, адекватное питание), разрешают рекомендовать его матерям, которые получают ПТАО. Но нужно
помнить, что диагнозы ВИЧ-инфекция и активный гепатит являются противопоказанием для грудного вскармливания.
152
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
7.2. Ведение неонатального абстинентного синдрома
Известно, что ПТАО имеет ряд последствий для новорожденного. К таким последствиям относят недостаточную массу тела и
синдром отмены.
1.Недостаточная масса тела. По результатам исследований
установлено, что около 20% новорожденных детей, матери которых участвуют в ПТАО, имеют низкую массу тела
(у матерей, принимающих героин, тоже рождаются дети
с недостаточной массой). Однако, не существует данных,
доказывающих взаимосвязь в том, что недостаточная масса тела новорожденных детей является следствием воздействия метадона.
2.Симптомы опиоидной абстиненции у новорожденных.
По результатам научных исследований установлены следующие особенности синдрома абстиненции у новорожденных:
– 40–90% новорожденных могут испытывать синдром отмены;
– синдром абстиненции развивается в первые 48 часов,
иногда через 1–4 дня;
– симптомы абстиненции не ярко выражены и в основном
проявляются беспокойством, плаксивостью, гиперестезией, повышенной реакцией на звуки, возможными судорогами (редко).
Уход за детьми с симптомами абстиненции осуществляется в
обычной палате путем создания тихой затемненной обстановки
и тугого пеленания. В особых случаях возможно назначение небольших доз успокоительных или снотворных.
Особенности кормления материнским молоком при участии
матери в программе ПТАО отсутствуют. Однако известно, что:
– метадон может передаваться от матери к ребенку в низких
дозах;
– материнское молоко имеет значительные преимущества
из-за полноценности питательных ингредиентов;
– низкие дозы метадона могут способствовать смягчению
абстинентных явлений у новорожденного;
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
153
– не разрешается кормление грудным молоком, если мать
инфицирована ВИЧ, так как ВИЧ передается с молоком,
а также при выявлении активной формы гепатита.
К проблемам, возникающим у новорожденных, и объясняемым обычно тем, что их матери во время беременности принимали метадон, также относятся:
– повышенный уровень детской смертности;
– синдром внезапной смерти новорожденного;
– желтуха.
Специалисты нередко делают важную оговорку: судя по анализам мочи, многие беременные женщины принимали не только
метадон, но и другие наркотики, а потому в высшей степени непросто отличить реакцию организма на воздействие метадона от
реакции организма на иные наркотические средства.
Несколько повышенный уровень смертности детей, матери
которых во время беременности принимали наркотики (а не исключительно метадон), в большей степени объясняется преждевременными родами и рождением мертвого плода (на поздних
стадиях беременности). Тем не менее, существуют два фактора,
которые необходимо иметь в виду при анализе данных таких исследований: во-первых, большинство таких исследований проводилось в 70-е годы, когда уровень перинатальной смертности
был выше, чем сейчас, а, во-вторых, исследования большей частью проходили в США, чья система здравоохранения значительно отличается.
На связь между наркозависимостью и синдромом внезапной смерти новорожденных указывалось в одном авторитетном
исследовании, где было проверено 702 новорожденных, из которых умерло 20 (2,8%). В другом случае авторы исследования не
смогли приписать такой рост смертности воздействию того или
иного наркотика: при обследовании 313 младенцев не было отмечено сколько-нибудь значительного увеличения летальных исходов. Смертность вполне соответствовала среднему показателю
по данному району. Надо особо подчеркнуть, что все эти исследования проводились еще до того, как практика выкладывания новорожденных на спину во избежание синдрома внезапной смерти
получила широкое распространение.
154
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Желтуха – сравнительно редкое заболевание у новорожденных, матери которых принимала метадон или героин. Впрочем,
она легко поддается лечению и проходит, не причиняя вреда младенцу.
Для беременных женщин или женщин, кормящих грудью,
поддерживающее лечение опиоидными агонистами с применением метадона считается наиболее подходящим видом лечения,
принимая во внимание воздействие на плод, абстинентный синдром новорожденных и последствия для послеродового ухода и
воспитания детей до 5 лет. Женщины с опиоидной зависимостью, не получающие лечения, должны поощряться к тому, чтобы начинать поддерживающее лечение опиоидными агонистами
с применением метадона или бупренорфина. Беременных женщин, проходящих поддерживающее лечение опиоидными агонистами, следует отговаривать от отказа от лечения во время беременности. Хотя многие женщины, когда они узнают о своей
беременности, хотят прекратить употреблять опиоиды, отмена
опиоидов сопряжена с высоким риском, потому что возвращение
к употреблению героина мешает им ухаживать за ребенком. Помимо этого, тяжелые симптомы отмены опиоидов могут спровоцировать спонтанный выкидыш в первые три месяца беременности или преждевременные роды в последнем триместре. Рецидив
употребления героина также может привести к осложнениям при
беременности и родах. Считается, что поддерживающее лечение
опиоидными агонистами оказывает минимальное долгосрочное
воздействие на развитие ребенка по сравнению с риском употребления героина или иных «уличных» наркотиков матерью и обусловленного этим вреда.
Метадон более предпочтителен, нежели бупренорфин, поскольку существует больший опыт в отношении безопасности его
применения при беременности по сравнению с бупренорфином,
несмотря на тот факт, что ранние исследования бупренорфина
говорят о том, что его применение ведет к менее выраженному
абстинентному синдрому новорожденных, чем при применении
метадона. Если женщины успешно лечатся бупренорфином, то
также следует принимать во внимание выгоду от продолжения
лечения, дающего эффект.
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
155
Хотя метадон и бупренорфин могут быть выявлены в грудном
молоке, их содержание невысоко, и считается, что они не могут
оказать существенного воздействия на младенца. С другой стороны, грудное вскармливание имеет много положительных сторон, включая эмоциональную связь между матерью и ребенком,
профилактику детских болезней и т.д. Матерей, больных опиоидной зависимостью, следует поощрять кормить ребенка грудью,
исключение здесь составляют матери, употребляющие алкоголь
или кокаин, и/или амфетамины; в таких случаях необходимо обращаться за специальными консультациями.
Оставленный без лечения абстинентный синдром новорожденных может причинять младенцам значительные страдания, а
в редких случаях – вызывать судороги. В обзорах в рамках программы Кокрановского сотрудничества отмечается, что опиоиды
и барбитураты являются более эффективными, чем бензодиазепины. Оценку тяжести неонатального абстинентного синдрома
лучше всего проводить по технологии, предложенной американской исследовательницей Лореттой Финнеган (табл. 6).
Если младенец набирает 8 и более баллов, то рекомендовано
начинать лечение неонатального абстинентного синдрома (НАС).
Лечение НАС.
1.Немедикаментозные методы:
– пеленание для уменьшения сенсорной стимуляции;
– частое кормление малыми объемами смеси;
– использование гиперкалорийных смесей (до 150–250 кал/
кг/сутки).
2.Критерии эффективности терапии:
– нормализация температурной кривой;
– нормальный сон между кормлениями и приемом медикаментов;
– снижение возбудимости;
– уменьшение моторных проявлений;
– стойкая прибавка в массе тела.
Для медикаментозной терапии рекомендуется применять
агонисты опиоидов – морфин, а при невозможности его назначения – фенобарбитал. Бензодиазепины и нейролептики в данном случае применять не следует.
156
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Таблица 6. Шкала Л.Финнеган
СИМПТОМ
ОЦЕНКА
Чрезмерный звонкий (или другой) крик
Постоянный звонкий (или другой) крик
2
3
Сон <1 часа после кормления
Сон <2 часов после кормления
Сон <3 часов после кормления
3
2
1
Гиперактивный рефлекс Моро
Значительно повышенный рефлекс Моро
2
3
Небольшой тремор при беспокойстве
Заметный или значительный тремор при беспокойстве
1
2
Небольшой тремор в покое
Заметный или значительный тремор в покое
3
4
Повышенный мышечный тонус
2
Экскориации
1
Миоклонусы
3
Генерализованные судороги
5
Потливость
1
Лихорадка (37.2–38.2)
Лихорадка (38.4 и выше)
1
2
Мраморность кожи
1
Заложенность носа
1
Чихание (более 3–4 раз за интервал)
1
Раздувание крыльев носа
2
ЧД > 60/мин.
ЧД <60/мин и втяжение уступчивых мест
1
2
Навязчивое сосание
1
Плохой аппетит
2
Срыгивания
Обильная рвота
2
3
Частый стул
Водянистый стул
2
3
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
157
Таблица 7. Медикаментозное лечение
синдрома отмены
Название
препарата
Достоинства
Недостатки
Морфин
(0.4 мг/мл)
Возможно оральное применение
 Угнетает моторику кишечника
Не вызывает глубокой седации и
не угнетает сосательный рефлекс
 Эффективен для
купирования судорог, вызванных
синдромом отмены
 Улучшает всасывание нутриентов
из кишечника
Риск депрессии дыхания
 Увеличение
продолжительности
госпитализации
Иногда требуются высокие дозы
 Удлиняется
продолжительность
синдрома
отмены
Фенобарбитал
Не эффекВызывает нетивен при
специфическую
депрессию ЦНС
кишечных
проявлениях
 Хорошо купирует
Не купирунарушения сна
ет судороги,
вызванные
синдромом
отмены
 Угнетает сосательный
рефлекс
Способ
применения
0.1 мл/кг каждые 4 часа, при
необходимости
доза увеличивается на 0.1 мл/кг
до купирования
синдрома отмены,
после стабилизации состояния в
течение 3–5 дней
дозу постепенно уменьшают,
не уменьшая
интервал между
введениями
Стартовая
доза – 15 мг/кг,
затем поддерживающая
доза 2–6 мг/кг/
сут 2 раза в день.
При неэффективности поддерживающую
дозу увеличивают
до 10 мг/кг/сут.
После стабилизации состояния
дозу постепенно уменьшают
на 10%-20%
в день, вплоть до
полной отмены
158
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
7.3. ПТАО у подростков
У подростков 12–18 лет может наблюдаться опиоидная зависимость всех степеней тяжести. Многие подростки из социально
неблагополучной среды являются беспризорными и имеют более
тяжелую степень зависимости, чем взрослые.
Работа с подростками требует осторожного подхода к вопросам, связанным с их здоровьем, поскольку часто употребление
ПАВ является следствием каких-либо других событий в жизни
подростка. Необходимо проводить широкую оценку, охватывающую аспекты, связанные со здоровьем, психологией, образованием, семьей и другими моментами в жизни подростка. Подходы
к лечению должны учитывать особенности подростков, у которых нередко более высокие уровни рискованного поведения, поиска новых ощущений и реагирования на давление со стороны
сверстников, чем у людей старшего возраста (вероятно, по причине незаконченного развития областей мозга, которые отвечают за регуляцию торможения). Психосоциальные вмешательства должны включать обучение самоконтролю, устойчивости
к внешним воздействиям и принятию решений. Для того чтобы
обеспечить максимальную эффективность лечения, программа
должна быть индивидуально адаптированной и всеобъемлющей,
а также должна учитывать сильные стороны подростка, типы
психосоциальной помощи, образование, правовой и медицинский статус и модель незаконного употребления наркотиков. Последние исследования дали важную информацию о клиническом
профиле подростков с опиоидной зависимостью, а также показали высокую распространенность коморбидных психиатрических
расстройств среди этой группы пациентов.
Психические расстройства, часто сопровождающие опиоидную зависимость, включают в себя депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство поведения и
синдром дефицита внимания и гиперактивности. Некоторые из
расстройств (например, депрессивные расстройства) более очевидно проявляются у больных опиоидной зависимостью подростков женского пола. В отличие от взрослых пациентов, начинающих лечение, в жизни подростков родители играют центральную
МОДУЛЬ ІІІ. ИНТЕГРИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ Птао
159
роль, поэтому подросткам может требоваться семейное консультирование.
Осуществление эффективных мер на ранней стадии употребления наркотиков подростками крайне важно для того, чтобы
остановить развитие этого прогрессирования. Вмешательство на
ранней стадии особенно важно в свете новых исследований, которые говорят о том, что перерастание употреблении ПАВ в зависимость у подростков происходит быстрее, чем у взрослых. Помимо этого, употребление ПАВ может препятствовать умственному,
эмоциональному и социальному развитию подростков. Эффективное раннее вмешательство, совмещающее фармакотерапию
и психосоциальное воздействие, может удержать подростков с
опиоидной зависимостью от жизненного пути, связанного с употреблением ПАВ и от перехода от внутриназального или перорального к инъекционному приему опиоидов. Более того, раннее
психосоциальное вмешательство может помочь молодым людям,
которые употребляли героин, но еще не выработали опиоидной
зависимости, избежать такой зависимости.
Должно ли фармакологическое лечение подростков с опиоидной зависимостью отличаться от лечения взрослых? Систематических обзоров, в которых рассматривался этот вопрос,
обнаружено не было. Выявлены клинические испытания, подтверждающие пользу применения фармакотерапии агонистами
как при отмене опиоидов, так и при поддерживающем лечении.
ПТАО по-прежнему является рекомендуемым методом лечения для подростков. Профессор Пенсильванского университета
Джордж Вуди c группой специалистов, работавших в различных
терапевтических центрах США, провели рандомизированное испытание с участием 152 пациентов в возрасте 15–21 года и показали достаточно высокую эффективность бупренорфина (субоксона) при лечении опиоидной зависимости у лиц до 18 лет.21
21 George E. Woody; Sabrina A. Poole; Geetha Subramaniam; et al. Extended
vs Short-term Buprenorphine-Naloxone for Treatment of Opioid-Addicted
Youth: A Randomized Trial JAMA. 2008;300(17):2003–2011 (doi:10.1001/
jama.2008.574)
160
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
ЛИТЕРАТУРА
1.Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с
опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ–инфекции и СПИДа. Издано ВОЗ, а также от имени УООННП и
ЮНЭЙДС.– 2004.
2. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости. Сборник научных статей.– Киев, 2001.
3. Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей
практике. – Общая редакция Эндрю Престон.
4.Наркология. Редакторы: Лоуренс С.Фридман, Николас Ф.Фле­
мин, Дэвид Х. Робертс, Стивен Е. Хайман. – Москва, издательство Бином, 1998 г.
5. «Интеграция и совместное размещение программ лечения
ВИЧ/СПИД, туберкулеза и наркозависимости». Статья журнала International Journal of Drug Policy 18 (2007) подготовлена:
Лори Силла, Р.Даглас Брюс, Адиба Камарулзаман, Фредерик
Л. Алтис
6.Отчет по исследованию «Оценка доступности комплексных
медико-социальных услуг потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) в центрах интегрированной помощи», 2009 г.
7.Підсумковий звіт групи Єльського університету про відвідання
України (листопад 2008 р.) Звіт підготували: Лорі Силла (Laurie
Sylla), Енн Леві (Ann Levie) та Фредерік Л. Алтіс (Frederick
L. Altice)
8.Петренко В.І., Дворяк С.В., Антоняк С.М. та ін. Стандарт
лікування ВІЛ–позитивних людей, які є споживачами ін’єк­
ційних наркотиків: наказ МОЗ України №476 від 19.08.08 р.
/ [Електронний документ]. – Шлях доступу : URL : http://
www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID= 10893
9.Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом залежності від опіоїдів. Методичні рекомендації. Затверджено наказом МОЗ України №645 від 10.11.2008 р. –
Київ. 2008 р.
Приложение А
161
Приложение А
Зразок форми інформованої угоди (терапевтичного контракту)
ТЕРАПЕВТИЧНИЙ КОНТРАКТ
Цей контракт укладено між Учасником програми замісної
терапії та Установою, яка забезпечує проведення Програми
замісної терапії (далі – Програма).
Установа представлена:
__________________________________________________
(назва установи, фах та П.І.П. представника установи)
Учасник:
__________________________________________________
(П.І.П. пацієнта)
Установа надає лікувально-діагностичні послуги, а в разі
необхідності, консультативні з залученням інших фахівців.
Учасник повинен виконувати умови Програми і, підписавши
цей Контракт, підтверджує і погоджується з наступним:
1. Учасник поінформований і розуміє, що Програма замісної
терапії зменшує ризик участі в незаконному обігу наркотичних речовин та поліпшує соціальний стан Учасника, а
в подальшому спонукає до повного утримання від наркотичних речовин.
2. Учасник вживає наркотичні речовини більше 3-х років та
має декілька спроб пройти лікувально-реабілітаційні програми.
3. Учасник буде відвідувати кабінет замісної терапії для отримання препарату у дні, встановлені призначенням лікаря.
4. Учасник буде обов’язково відвідувати індивідуальні та
групові заняття з психологом /соціальним працівником за
індивідуально складеним графіком.
5. Учасник буде обов’язково відвідувати щомісячні або
позачергові загальні збори.
6. Учасник поінформований, що вживання наркотичних або
психоактивних речовин, що не призначені лікарем Про-
162
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
грами (наприклад: алкоголь, амфетаміни, транквілізатори
та ін.), є небезпечним для його життя. Виявлення ознак
вживання таких речовин може бути підставою для вилучення Учасника з Програми.
Учасник погоджується на тест-контроль сечі на наркотичні
речовини за вимогою медичного персоналу Програми.
Учасник не буде приховувати реальну ситуацію, в якій він
знаходиться або буде знаходитись (наприклад: інші проблеми зі здоров’ям, правоохоронними органами).
Учасник погоджується, що інформація, яка відноситься до
нього/неї буде доступна лікарям та експертам для наукових
цілей. Учасник також поінформований, що персональні
дані про стан його здоров’я будуть конфіденційними, і всі
працівники, що мають доступ до інформації про Учасника, повинні забезпечувати конфіденційність.
Учасник, який агресивно поводить себе з персоналом та
погрожує фізичною розправою, вилучається з Програми.
Учасник, який відсутній у кабінеті більше ніж дві доби без
поважних причин (підтверджених документально), може
бути вилучений з Програми.
Учасник не буде отримувати замісний препарат в разі
наявності клінічних ознак сп’яніння внаслідок вживання
алкоголю, наркотичних, або інших психоактивних речовин на момент звернення до кабінету.
Учасник підтверджує, що він/вона не є учасником іншої
Програми замісної терапії.
Учасник інформуватиме інших лікарів, що будуть надавати йому допомогу, про отримання препарату замісної
терапії.
Учасник буде приймати замісний препарат тільки в
присутності медичного персоналу. В разі спроби виносу препарату за межі кабінету замісної терапії учасник
виключається з Програми.
Учасник поінформований про те, що вплив бупренорфіну
на вагітність не є достатньо дослідженим, та в разі
вагітності підписує додаткову угоду.
Приложение А
163
Цей Контракт складений у двох примірниках – для Учасника та Установи. Сторони ознайомлені зі змістом Контракту, що
засвідчують своїми підписами.
Учасник:
«___»____________200__р.
(дата)
_______________________________
(П.І.П., підпис)
Представник установи:
«___»____________200__р.
(дата)
_______________________________
(П.І.П., підпис)
Свідок:
«___»____________200__р.
(дата)
_______________________________
(П.І.П., підпис)
164
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Приложение Б
Лекарственные взаимодействия между препаратами, которые
применяются для терапии при ВИЧ-инфекции, и препаратами,
которые используются в ПТАО
Препарат
Влияние на
Метадон
Влияние на
Препарат
Влияние на
Бупренорфин
Влияние на
Препарат
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
Абакавир
(ABC)
 клиренса
метадона
 времени к
достижению
пиковой концентрации, 
пиковой концентрации
Диданозин
(ddI)
Нет сообщений  площади
под кривой
(ППК) ddI
на 57%
Эмтрицитабин (FTC)
Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Не изучалось
Не изучалось Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Ламивудин
(3TC)
Отсутствует
Отсутствует
Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Ставудин
(d4T)
Отсутствует
 ППК d4T
на 27%
Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Приложение Б
165
Тенофовир
(TDF)
Нет сообщений Отсутствует
Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Залцитабин
(ddC)
Не изучалось НеизНе изучалось
или нет сообще- или нет совестно, но
взаимодейний
общений
ствие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Зидовудин
(AZT)
Отсутствует
 ППК ZDV
на 43%
Неизвестно, но
взаимодействие маловероятно
Неизвестно,
но взаимодействие
маловероятно
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Делавирдин
(DLV)
Отсутствует
Отсутствует
Эфавиренз
(EFV)
 концентраНе изучалось концент­ Отсутствует
ции метадона
или нет сорации
на 52%; рецидив общений
бупренорупотребления
фина
героина; наблюдается потребность в  дозы
метадона
Этравирин
(ETV)
Изменений со
стороны активного изомера
(R-) метадона
нет
Не измерялось
Потенциально – 
активности
бупренорфину
Нет данных,
но изменений со стороны DLV не
ожидается
Нет
Нет данных
данных.
Возможно
концент­
рации
бупренорфина в
сыворотке
166
Невирапин
(NVP)
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
концент­рации Не изучалось Потенциметадона на
или нет соально –
46%; симптомы общений
актив­
склонения; наности
блюдается побупренор­­
требность в 
фина
дозы метадона
Нет данных,
но изменений со стороны NVP не
ожидается
Ингибиторы протеазы (ИП)
Ампренавир
(APV)
концент­рации APV 25%
активного изомера (R-) метадона на 13%,
но симптомов
склонения не
наблюдалось
Атазанавир
(ATV)
Не изучалось
Дарунавир
(DRV)
Cmin, Cmax и Отсутствует
Ппк24ч, наблюдаются симптомы склонения
опиата
Фосампрена- концент­
вир
рации мета(f-APV)
дона на 13%,
но симптомов
склонения не
наблюдалось
Потенциально – 
активности
бупренорфина
Не изучалось
APV 25%
Нет данных,
но изменений со стороны APV не
ожидается
Нет данных,
но изменений со стороны ATV не
ожидается
Потенциально –
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменений
со стороны
DRV не ожидается
Потенциально –
актив­
ности
бупренор­
фина
Нет данных, но
изменений
со стороны
f-APV не
ожидается
Приложение Б
167
Индинавир
(IDV)
Отсутству­­ющий Отсутствует
Потенциально –
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных,
но изменений со стороны IDV не
ожидается
Лопинавир/
ритонавир
(LPV/r)
Не изучалось ПотенциСообщалось о
ально –
концент­рации или нет сообщений
актив­
метадона
ности
Противоребупренор­
чивые данные
фина
— необходим
мониторинг на
предмет потребности в дозы
метадона
Нет данных,
но изменений со стороны LPV/r
не ожидается
Нелфинавир концент­рации Отсутствующий
(NFV)
метадона, но
противоречивые данные;
— необходим
мониторинг на
предмет потребности в  дозы
метадона
Потенциально –
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменений
со стороны
NFV не ожидается
Ритонавир
(RTV)
Умеренное 
концент­рации
метадона
Нет сообщений
Потенциально – 
актив­ности
бупренорфина
Нет данных,
но изменений со стороны RTV не
ожидается
Саквинавир
(SQV)
концент­рации Нет сообщеактивного (R-) ний
изомера метадона на 32%;
— необходим
мониторинг на
предмет потребности в ^ дозы
метадона
Потенциально – 
актив­ности
бупренорфина
Нет данных,
но изменений со стороны SQV не
ожидается
168
Типранавир
(TPV)
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
концент­
Отсутствуюрации метадона щий
на 50%; может
быть нужно 
дозы метадона
Потенциально – 
актив­ности
бупренорфина
Нет данных,
но изменений со стороны TPV не
ожидается
Нет
данных;
взаимодействие маловероятно
Нет данных;
взаимодействие маловероятно
Ингибиторы слияния
Енфувиртид
(T-20)
Не изучался;
Не изучался
взаимодействие
маловероятно
Антагонисты поверхностных рецепторов хемокинеза (CCR5-корецепторов)
Маравирок
(MVC)
Не изучался;
Не изучался
взаимодействие
маловероятно
Нет
данных;
взаимодействие маловероятно
Нет данных;
взаимодействие маловероятно
Нет
данных;
взаимодействие маловероятно
Нет данных;
взаимодействие маловероятно
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир
(RAL)
Не изучался;
Не изучался
взаимодействие
маловероятно
Другие распространенные препараты, которые применяются в лечении ВИЧпозитивных лиц
Карбамазепин
концент­рации Нет сообщеметадона;
ний
рассмотреть
применение
вальпроевой
кислоты как
альтернативы
Возможно
 актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменения
со стороны
карбамазепина маловероятны
Приложение Б
169
Флюконазол концент­рации Нет сообщеметадона на
ний
~30%; отслеживать симптомы
опиоидной
токсичности
Возможное
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменения
со стороны
флюконазола маловероятны
Фенобарбитал
концент­рации Нет сообщеметадона,
ний
часто резкое;
рассмотреть
применение
вальпроевой
кислоты как
альтернативы
Возможно
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменения
со стороны
фенобарбитала маловероятны
Фенитоин
концент­рации Нет сообщений
метадона,
часто резкое;
рассмотреть
применение
вальпроевой
кислоты как
альтернативы
Возможно
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменения
со стороны
фенитоина
маловероятны
Рифабутин
Влияния на
метадон не
оказывает
Нет сообщений
Возможно
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменения
со стороны
рифабутину
маловероятны
Рифампин
концент­рации Нет сообщеметадона 33–
ний
68%; необходимость дозы
метадона
Возможно
актив­
ности
бупренорфина
Нет данных, но
изменения
со стороны
рифампина
маловероятны
170
Поддерживающая терапия агонистами опиоидов
Приложение В
В каждом пункте обведите кружком число, которое наилучшим образом описывает признаки и симптомы у пациента. Оценку ставте только с точки зрения очевидной связи с отменой опиатов. Например, если частота сердечных сокращений повысилась
из-за того, что пациент перед самой оценкой совершил пробежку,
это увеличение не добавляет баллов.
Фамилия пациента: ____________ Дата и время _________:
Причина, по которой проводится оценка:
________________________________________________
Частота пульса в состоянии покоя:
____________ биений/мин
Измеряется после тою, как пациент посидит или полежит в течение одной минуты
0 частота пульса 80 или меньше
1 частота пульса 81-100
2 частота пульса 101-120
4 частота пульса больше 120
Расстройство желудочно-кишечного
тракта: за последние полчаса
Потение: за последние полчаса, не из-за
температуры в помещении или физической
нагрузки пациента.
0 не сообщает об ознобе или приливах
жара
1 субъективное сообщение об ознобе
или приливах жара
2 покраснение или видимая влажность
лица
3 капли пота на лбу или на лице
4 пот струится по лицу
Тремор: наблюдение за вытянутыми руками
0
1
2
3
5
симптомов расстройства ЖКТ нет
спазмы в желудке
тошнота или жидкий стул
рвота или понос
многократные эпизоды поноса или
рвоты
0 дрожания нет
1 дрожание можно почувствовать,
но не заметить
2 заметно легкое дрожание
4 сильное дрожание или подергивание мышц
Приложение В
171
Беспокойство: наблюдение в ходе оценки
0 может сидеть неподвижно
1 сообщает о том, что сидеть неподвижно трудно, но можно
3 частые изменения положения или
неуместные движения ног/рук
5 не может сидеть спокойно дольше
нескольких секунд
Зевота: наблюдение в ходе оценки
0 зевоты нет
1 зевнул раз или два за время оценки
2 зевнул три или более раз за время
оценки
4 зевал по нескольку раз в минуту
Размер зрачков
0 зрачки суженны или нормальных
размеров для комнатного света
1 зрачки, возможно, шире, чем обычно при комнатном свете
2 зрачки умеренно расширены
5 зрачки расширены настолько, что
можно видеть только край радужной
оболочки
Тревога или раздражительность
0 отсутствует
1 пациент сообщает о нарастании раздражительности или страха
2 пациент явно раздражен или находится в состоянии паталогического
праха
4 пациент настолько раздражен или
находится в таком состоянии патологического страха, что его дальнейшее
участие в оценке затруднено
Боль в костях или суставах: Если у пациента была раньше, баллы ставятся
только за дополнительный компонент,
относимый на счет пиатов
0 отсутствует
1 легкое генерализованное недомогание
2 пациент сообщает о сильной генерализованной боли в суставах/мышцах
4 пациент потирает суставы или мышци и не может сидеть спокойно изза недомогания
«Гусиная кожа»
0 кожа гладкая
3 пилоэрекцию кожи можно почувствовать на ощупь или на руках поднимаются волосы
5 пилоэрекци бросается в глаза
Общин балл:
Насморк или слезотечение: не обусловлены симптомами простуды или аллергическими реакциями
0 отсутствуют
1 заложен нос или необычно влажные
глаза
2 обильное выделение из носа или
слезотечение
4 постоянное выделение из носа или
по щекам текут слезы
Общий балл: __________
Общий балл представляет собой сумму
баллов по всем 11 пунктам.
Инициалы лица, проводившего оценку:
____________
5–12 баллов = легкая степень; 13–24 = умеренная степень; 25–36 = умеренно тяжелая степень; более 36 = тяжелая степень синдрома отмены.
Источник: Wesson and Ling 2003
С.В. Дворяк, Л.В. Власенко,
К.В. Думчев, А.Б. Карачевський, А.В. Подсвірова,
Г.А. Пріб, Т.О. Трецька, О.В. Макаренко, В.В. Штенгелов
ПІдТРИМУвальна терапІя
агонІстами опІоІдІв
(російською мовою)
методичний посібник
Підписано до друку 30.09.2010. Формат 60х84 1/16.
Папір крейдований. Друк офсетний. Гарнітура NewtonC.
Тираж _____ прим. Ум.-друк. арк. 10,0.
Видавництво «К.І.С.»
04080 Київ–80, тел. (044) 462 5269, http://books.dovidka.com.ua
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру суб’єктів
видавничої справи ДК №677 від 19.11.2001 р.
Віддруковано ТОВ ВПК «Експрес-поліграф»
вул. Фрунзе 47б, м. Київ 04080