Тревожность и депрессия у пациентов с патологией желудочно

И.Г. Палий, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины,
С.В. Заика, И.Г. Резниченко, Н.М. Севак, Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Тревожность и депрессия у пациентов с
патологией желудочнокишечного тракта:
актуальность проблемы
и возможные пути ее решения
Ирина Гордеевна Палий
Проблема соотношения «психического» и «соматического» является одной из ключевых в медицинской науке.
Функционирование системы органов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) тесно связано с психическим состоянием
человека. Психосоматические расстройства (ПСР) являются причиной жалоб 3671% больных, обращающихся к
врачам в связи с нарушениями в органах пищеварения.
Как правило, больные ПСР, обращаясь к
врачам, подвергаются дополнительным лечеб
нодиагностическим процедурам, стоимость
которых вместе со стоимостью часто не адек
ватной и малоэффективной терапии настоль
ко велика, что несвоевременная диагностика
этих состояний может рассматриваться как
социальноэкономическая проблема. Более
того, на каждого из таких больных тратится в
несколько раз больше времени, чем на тера
певтических пациентов. Установлено, что ли
ца с жалобами психосоматического характера
занимают до 50% рабочего времени врача.
ПСР – группа болезненных состояний,
которые проявляются обострением сомати
ческой патологии, формированием общих,
возникающих при взаимодействии сомати
ческих и психических факторов симптомо
комплексов – соматизированных психичес
ких нарушений, психических расстройств,
отражающих реакцию на соматические забо
левания. Кроме того, к ПСР относят наруше
ния психики, часто сопровождающиеся со
матической патологией, а также психические
отклонения, возникающие при неэффектив
ном лечении заболеваний внутренних орга
нов и оперативных вмешательствах, протека
ющих с осложнениями или требующих нес
кольких этапов хирургических операций.
Многообразные ПСР объединяет один
общий признак – сочетанные нарушения
психической и соматической сферы и свя
занные с этим особенности клинического
обследования и лечения.
В международной классификации болез
ней десятого пересмотра (МКБ10) термин
«психосоматические болезни» не употребля
ется в связи с разным его значением в раз
ных языках и различными медицинскими
традициями, а также для исключения пред
положения, что при других заболеваниях
психологические факторы якобы не имеют
значения. Расстройства, определенные как
психосоматические в других классификаци
ях, в МКБ10 находятся в рубриках F45 «Со
матоформные расстройства»; F50 «Расс
тройства при приеме пищи»; F54 «Психоло
гические и поведенческие факторы, связан
ные с расстройствами или заболеваниями,
которые классифицированы в других рубри
ках». На сегодня к ПСР относят и функцио
нальные заболевания органов пищеварения.
В настоящее время психосоматические
состояния, встречающиеся в гастроэнтеро
логической клинике, являются актуальной
проблемой. При заболеваниях органов пи
щеварения вторичные психопатологичес
кие проявления отсутствуют лишь у 10,3%
больных. Отдельные фрагментарные асте
ничные нарушения отмечаются у 22,1%
больных, а у 67,3% – более сложные психо
патологические состояния. Клиническая
картина определяется особенностями гас
троэнтерологической
симптоматики,
склонностью к многолетнему, торпидному
течению с тенденцией к вовлечению в
патологический процесс всей пищевари
тельной системы.
Материалы и методы
Нами был проведен опрос с помощью
психологических тестов 112 амбулаторных
больных с заболеваниями органов пищева
рения, которые проходили обследование и
лечение на базе Винницкого городского
гастроцентра и клиникодиагностической
гастроэнтерологической лаборатории Вин
ницкого национального медицинского
университета им. Н.И. Пирогова.
Среди обследованных было 28 больных с
неязвенной диспепсией, 24 – с язвенной бо
лезнью желудка и двенадцатиперстной киш
ки (ДПК), 33 – хроническим панкреатитом,
27 – синдромом раздраженного кишечника
(СРК). Средний возраст больных с неязвен
ной диспепсией составил 36,5±6,1 года, яз
венной болезнью желудка и ДПК – 40,8±7,8
года, хроническим панкреатитом – 46,2±8,0
года, СРК – 39,1±7,5 года. Все группы были
сопоставимы по возрасту и полу (р>0,05).
В исследовании не принимали участие
пациенты с онкологической патологией,
больные, нуждавшиеся в хирургическом
вмешательстве или находившиеся в тяже
лом и декомпенсированном состоянии.
Опрос больных проводился с помощью
трех опросников с целью изучения само
чувствия, активности, настроения пациен
тов, выявления признаков вегетативных из
менений, тревоги и депрессии.
Опросник САН использовался для оцен
ки самочувствия, активности и настроения
обследованных больных. Суть оценивания
заключалась в том, что пациент определял
свое состояние по ряду признаков по мно
гоуровневой шкале. Чем выше балл, наб
ранный тестируемым, тем лучше его само
чувствие, активность и настроение. Преи
муществом этой методики является воз
можность ее повторного использования с
целью оценки эффективности проведен
ной фармакотерапии.
Опросник для выявления признаков ве
гетативных изменений (тест А.М. Вейна)
состоял из вопросов, ответы на которые
больные давали в баллах путем их подчер
кивания. Сумма баллов менее 15 оценива
лась нами как отсутствие у пациента приз
наков вегетативных изменений. Эту мето
дику также можно использовать для пов
торного проведения тестирования с целью
оценки динамики лечения.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
предназначена для первичного выявления
тревоги и депрессии у больных соматическо
го стационара. Опросник состоит из 14 воп
росов: 7 из них определяют уровень тревоги,
еще 7 вопросов отражают уровень депрес
сии. Отмеченные больными ответы перево
дились нами в балльную шкалу. Результаты
оценивались следующим образом: показате
ли от 0 до 7 баллов включительно считались
нормальными, от 8 до 10 баллов – указывали
на субклинические проявления тревоги и
депрессии, 11 баллов и выше – на клиничес
ки выраженную тревогу и депрессию.
Статистическая обработка полученных
результатов проводилась с помощью tкри
терия Стьюдента. Кроме того, с целью оп
ределения эмпирических и теоретических
данных влияния язвенной болезни желудка
и ДПК, неязвенной диспепсии, хроничес
кого панкреатита и СРК на возможность
появления у больных нарушений активнос
ти, настроения, самочувствия, тревоги,
депрессии и вегетативных нарушений был
проведен анализ с изучением χ2.
Результаты и обсуждения
Анализируя результаты, полученные нами
при оценке ответов на психологический тест
САН, мы обнаружили, что достоверно более
низкие баллы, чем у здоровых лиц (5,6±0,1),
при оценке своего самочувствия были у боль
ных хроническим панкреатитом (3,7±0,6;
р<0,01), язвенной болезнью желудка и ДПК
(4,3±0,2; р<0,01), СРК (4,3±0,3; р<0,01), не
язвенной диспепсией (4,2±0,2; р<0,01).
При сравнении больных всех групп меж
ду собой достоверных отличий при оценке
своего самочувствия в баллах не зарегис
трировано (р>0,05). Самый низкий балл
был обнаружен у больных панкреатитом
(3,7±0,6), но отличие не оказалось досто
верным (р>0,05).
Достоверно более низкие баллы, чем у
здоровых лиц (5,4±0,16), при оценке своей
активности были у больных СРК (4,4±0,1;
р<0,01), язвенной болезнью желудка и
ДПК (4,4±0,2; р<0,01) и неязвенной дис
пепсией (4,6±0,2; р<0,01).
При сравнении больных всех групп меж
ду собой достоверных отличий при оценке
своей активности в баллах не зарегистриро
вано (р>0,05). При оценке больными своей
активности самый низкий балл был обна
ружен у больных хроническим панкреати
том (4,2±0,7), но отличие не оказалось дос
товерным (р>0,05).
При оценке больными своего настрое
ния достоверно более низкие баллы по
сравнению со здоровыми лицами (5,7±0,1)
были констатированы у больных язвенной
болезнью желудка и ДПК (4,3±0,2; р<0,01),
СРК (4,3±0,2; р<0,01) и неязвенной дис
пепсией (4,7±0,2; р<0,01).
При сравнении больных всех групп меж
ду собой отличий при оценке своего нас
троения в баллах не зарегистрировано
(р>0,05).
Таким образом, анализируя результаты,
полученные нами при оценке ответов боль
ных на психологический тест САН, мы об
наружили, что достоверно более низкие бал
лы по сравнению со здоровыми лицами при
оценке своего самочувствия констатируются
у пациентов всех четырех групп, а при оценке
своей активности и настроения – у больных
2
СРК, язвенной болезнью желудка и ДПК, а
также неязвенной диспепсией.
Во время оценки вегетативных измене
ний у обследованных пациентов нами уста
новлено, что во всех четырех группах сред
нее арифметическое значение превысило
15 баллов, что свидетельствует о наличии
вегетативных изменений у пациентов с па
тологией ЖКТ. Детальный анализ показал,
что согласно данным, полученным при ис
пользовании опросника Вейна, достоверно
более высокие баллы по сравнению со здо
ровыми лицами (20,7±2,2) при оценке веге
тативных нарушений были у больных СРК
(32,5±2,8; р<0,01), пептической язвой же
лудка и ДПК (31,3±3,6; р<0,01) и неязвен
ной диспепсией (29,5±2,4; р<0,01). Досто
верных отличий между значениями в бал
лах, которые характеризуют вегетативные
нарушения у больных всех четырех групп,
не зарегистрировано.
По результатам анализа ответов пациен
тов на вопросы опросника «Госпитальная
шкала тревоги и депрессии» нами обнару
жено, что признаки тревоги, достоверно
(р<0,01) более выраженные, чем у здоровых
лиц (4,9±0,4), констатируются у больных
всех четырех групп.
Сравнительная оценка значений средне
го балла тревоги между группами не показа
ла наличия достоверных отличий между
больными с разными нозологиями (р>0,05).
При оценке среднего балла депрессии
обнаружено, что его значения достоверно
выше, чем у здоровых лиц (3,6±0,4), у боль
ных СРК (5,8±0,6; р<0,01), хроническим
панкреатитом (7,1±1,2; р<0,01), с патологи
ей желудка и ДПК (5,8±0,7; р<0,01). Досто
верных отличий в значениях среднего балла
депрессии между больными всех четырех
групп не зарегистрировано (р>0,05).
Кроме этого, нами было установлено, что
наличие какоголибо заболевания (СРК, яз
венная болезнь желудка и ДПК, хроничес
кий панкреатит) влияет на значение средних
баллов при оценке больными своего само
чувствия, активности и настроения.
Наличие у больных СРК или язвенной
болезни желудка и ДПК влияет на выра
женность у них вегетативных нарушений
(р<0,01) .
Наличие СРК, хронического панкреати
та и неязвенной диспепсии влияет на уро
вень тревоги (р<0,01), наличие хроническо
го панкреатита – на уровень депрессии
(р<0,01).
Путем определения χ2 нами проведен
анализ возможного влияния гастроэнте
рологической патологии (СРК, неязвен
ная диспепсия, язвенная болезнь желуд
ка и ДПК, хронический панкреатит) на
активность, настроение и самочувствие
пациентов, наличие у них проявлений
тревоги и депрессии, а также возникно
вение вегетативных нарушений. Уста
новлено, что у больных всех обследован
ных групп само наличие заболевания
достоверно (р<0,01) влияет на самочувс
твие, настроение и активность независи
мо от диагноза.
№17 • 2006 р.
Sova
Y:\2007\19_2007\Strezam_Paliy_19
www.healthua.com
Следует отметить, что на возникновение
проявлений тревоги у больных влияет
(р<0,01) наличие таких нозологий, как
СРК, хронический панкреатит и неязвен
ная диспепсия (χ2 соответственно 8,22, 16,6,
7,65). Только в группе больных с язвой же
лудка и ДПК такого влияния (р>0,05) не
обнаружено (χ2 0,74).
Установлено влияние (р<0,01) таких за
болеваний, как СРК и язвенная болезнь
желудка и ДПК (χ2 соответственно 9,4 и
26,4), на возникновение проявлений веге
тативных нарушений.
В то же время нами не получено (р>0,05)
подтверждения влияния СРК, язвенной бо
лезни желудка и ДПК и неязвенной дис
пепсии на возникновение депрессии (χ2 со
ответственно 5,17; 4,86 и 3,71), и только для
пациентов с хроническим панкреатитом
была установлена (р<0,01) возможность
влияния самого заболевания на возникно
вение проявлений депрессии (χ2 16,6).
Таким образом, проведенный нами ана
лиз свидетельствует о том, что у пациентов
с гастроэнтерологической патологией на
личие заболевания влияет на их самочувс
твие, настроение и активность, а также на
появление симптомов тревоги. В то же вре
мя проявления депрессии и вегетативных
нарушений достаточно часто имеют самос
тоятельный характер и не всегда непосредс
твенно связаны с самим заболеванием.
В целом результаты проведенного иссле
дования демонстрируют, что пациенты с
патологией ЖКТ независимо от нозологии
нуждаются в фармакотрапии, направлен
ной не только на лечение заболевания, но и
улучшение самочувствия, активности, нас
троения, коррекцию расстройств вегета
тивной нервной системы, проявлений тре
воги и депрессии.
Оказание помощи при ПСР включает
широкий перечень профилактических и
лечебных мероприятий, требующих ком
плексного подхода. Длительный опыт ком
плексной терапии ПСР убедительно дока
зывает, что среди способов лечения этих
состояний ведущим является психофарма
котерапия. Благодаря простоте использова
ния, скорости и выраженности лечебного
эффекта при ПСР и сравнительной безо
пасности использования современных пси
хотропных средств расширилась возмож
ность как стационарного, так и амбулатор
ного лечения этих состояний.
В настоящее время в арсенале врача нас
читывается более 500 психотропных препа
ратов. Для успешной терапии ПСР лекарс
твенные средства должны отвечать следую
щим требованиям:
– обладать широким спектром психот
ропной активности, эффективно влиять на
тревожные, фобические, аффективные
(депрессивные), ипохондрические, сома
товегетативные симптомы;
– обладать ограниченным количеством
побочных эффектов с минимальным нега
тивным влиянием на психическую деятель
ность и соматические функции;
– вызывать положительные соматотроп
ные эффекты (терапевтическое влияние на
сопутствующую соматическую патологию);
– иметь минимальную поведенческую
токсичность (незначительную выражен
ность или отсутствие седативного эффекта
– сонливости на протяжении дня, наруше
ния концентрации и внимания и т. д.);
– минимально взаимодействовать с пре
паратами соматотропного действия.
Исходя из вышеперечисленного, очевид
но, что фармакотерапия психосоматичес
ких заболеваний должна быть комплек
сной, совмещать психотропные и соматот
ропные влияния, учитывать необходимость
влияния на преобладающую в каждом кон
кретном случае симптоматику.
При тревожных расстройствах у больных
гастроэнтерологического профиля основ
ным патогенетически обусловленным инс
трументом фармакотерапии является наз
начение соответствующего анксиолитика.
Стрезам (производитель – «Брюфармэк
спорт») – оригинальный препарат, дейс
твующим веществом которого является
этифоксин (производное бензоксазина),
имеет уникальный механизм действия, ко
торый выделяет его среди других анксиоли
тиков. Действие этифоксина на ГАМКэр
гическую медиацию характеризуется:
• максимальной физиологичностью–
стимуляцией естественных механизмов
(медиаторных и модуляторных) ГАМКэр
гической передачи;
• селективностью влияния на конкрет
ные звенья ГАМКэргической передачи.
В многочисленных клинических испы
таниях, выполненных в различных фор
матах (мультицентровых, рандомизиро
ванных, двойных слепых, плацебо кон
тролированных, сравнительных), обнару
жена высокая анксиолитическая актив
ность Стрезама при оценке по шкалам
Гамильтона и MADRS, показателям кли
нической глобальной импрессии тяжести
состояния больных. При этом при срав
нении с одним из эталонных бензодиазе
пинов – лоразепамом – этифоксин, в от
личие от лоразепама, не осуществлял не
гативного влияния на психомоторные и
когнитивные функции, не вызывал вя
лости, сонливости, миорелаксации, не
влиял на восприятие информации, в том
числе и у пожилых больных.
Кроме того, Стрезам улучшает качество
сна и нормализует типичную для неврозов
и психосоматической патологии психовеге
тативную симптоматику. Под воздействием
Стрезама ослабляются усиленная моторика
ЖКТ и ощущения дискомфорта в животе,
стабилизируется артериальное давление,
что в основном не характерно для препара
тов сравнения – бензодиазепинов.
При приеме Стрезама наблюдается мини
мальный риск развития побочных эффектов.
Этифоксин не вызывает развития привыка
ния, толерантности и синдрома отмены. Пере
дозировка отмечается только в дозах, во много
раз превышающих терапевтические. Противо
показаниями являются индивидуальная ги
перчувствительность, шоковое состояние, ми
астении, печеночная и почечная недостаточ
ность. В связи с наличием в препарате лактозы
его прием противопоказан при галактоземии.
Преимущества Стрезама как анксиоли
тика нового поколения:
• выраженная специфическая анксио
литическая активность при тревожнонев
ротических расстройствах и психосомати
ческой патологии;
• улучшение сна;
• вегетостабилизирующее действие;
• отсутствие влияния на психомоторные
и когнитивные функции, мышечный тонус;
• отсутствие развития толерантности,
привыкания и синдрома отмены;
• возможность применения в рамках
обычного образа жизни;
• стандартная рецептурная форма.
Рекомендуемый курс лечения этифокси
ном составляет от 2 нед до 3 мес в дозе 1
капсула 23 раза в сутки.
Таким образом, в настоящее время Стрезам
может рассматриваться как препарат выбора в
терапии психосоматической патологии у
больных гастроэнтерологического профиля.
Особенно важно подчеркнуть необходимость
своевременного приема препарата – на как
можно более ранних стадиях заболевания,
когда патогенетическая терапия может быть
максимально эффективной.
Список литературы находиться в редакции. З
У
3
Sova
Y:\2007\19_2007\Strezam_Paliy_19