Исследование уровня олеиновой кислоты в цельной крови у

КЛИНИКА
Исследование уровня
олеиновой кислоты в цельной
крови у больных
I типом сахарного диабета
Орлов Д. А.,
Осипенко А. Н.,
Акулич Н. В.
БелМАПО,
Минск
Oбластная детская больница,
МГУ им. А. А. Кулешова,
Могилев
Аннотация
В данной статье рассмотрена перспективность определения уровня олеиновой
кислоты у детей с I типом сахарного диабета. В результате сравнительного анализа
опытной группы с группой контроля (здоровые люди) было выявлено снижение уровня
олеиновой кислоты в цельной крови у всех проанализированных пациентов. При этом
почти в половине случаев содержание общего холестерина в среднем не превышало
верхней границы физиологической нормы.
Кроме того, учитывая важность олеиновой кислоты как эндогенного антиоксиданта
и важного компонента липидпереносящей системы крови, мы предполагаем, что дефицит олеиновой кислоты играет важную роль в развитии сосудистых осложнений
сахарного диабета, а значит, может иметь прогностическое значение для оценки риска
развития микроангиопатий.
„ ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет в настоящее время
является одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире.
Численность больных сахарным диабетом
постоянно увеличивается во всех возрастных
группах. Вместе с тем увеличивается и число
поздних специфических осложнений сахарного диабета (нефропатия, полинейропатия,
ретинопатия и др.), являющихся основной
причиной инвалидизации данной группы
больных, потери трудоспособности и ухудшения качества жизни [2]. В крупных многоцентровых международных исследованиях
(DCCT, ADA, UKPDS) показано, что риск развития поздних осложнений зависит от качества компенсации углеводного обмена [12].
При этом наиболее достоверным показателем
«Рецепт» № 3 (59), 2008
среднего уровня гликемии считается гликированный гемоглобин (в норме 4–6 %) [6].
При снижении уровня гликированного гемоглобина отмечается снижение риска развития
поздних осложнений, происходит замедление
их развития, однако при этом прогрессивно
увеличивается частота гипогликемических
реакций, что негативно влияет на развитие
головного мозга у детей, особенно в раннем
возрасте, снижает работоспособность и уровень жизни больных, приводит к возникновению ряда психологических проблем [13].
По диагностическому значению с определением гликированного гемоглобина сходен тест,
направленный на определение фруктозамина.
Фруктозамин – продукт неферментативной
реакции между глюкозой и некоторыми компонентами белков крови. Более 60 % белков,
101
Исследование уровня олеиновой кислоты в цельной крови у больных I типом сахарного диабета
реагирующих с глюкозой, представлены альбумином. Длительность циркуляции гликированного альбумина в сосудистом русле составляет около 20 суток, таким образом, уровень
фруктозамина крови отражает интегральный
уровень гликемии за последние 3 недели.
Так как при сахарном диабете нарушается
и липидный обмен, то одним из показателей компенсации сахарного диабета является
уровень общего холестерина, позволяющий
также судить о риске развития патологического изменения микрососудов и ускоренного
атеросклероза артерий [7].
По современным представлениям, в основе развития микроангиопатий лежат метаболические нарушения, пусковым фактором для
которых является гипергликемия [3, 4]. При
этом глюкоза обладает не только токсичным
действием на эндотелий сосудов, но и может
являться источником активных форм кислорода (АФК), способствующим развитию окислительного стресса. Это связывает процессы
гликозилирования и перекисного окисления
липидов, которые могут стимулировать развитие диабетических сосудистых поражений.
Существуют многочисленные свидетельства
усиления перекисного окисления липидов
(ПОЛ) при сахарном диабете. При этом отмечается, что активации процессов ПОЛ сопутствуют конформационные изменения
мембран эритроцитов. Изменение физикохимических свойств мембран клеток сопровождается увеличением вязкости и снижением
активности мембранных ферментов. Таким
образом, сахарный диабет характеризуется
существенными нарушениями структурнофункционального статуса эритроцитов периферической крови [3, 10].
Изменения данного статуса у детей
с сахарным диабетом зависит от степени метаболической декомпенсации. Однако показано, что при сахарном диабете (СД) зачастую
имеет место и тканевая гипоксия, в условиях которой происходит усиление активации
ПОЛ, несмотря на компенсацию углеводного обмена. В условиях снижения инсулиновой активности на фоне гипергликемии идет
образование гликированного гемоглобина,
что приводит к вторичной тканевой гипоксии
[4, 10]. При этом интенсивность ПОЛ при СД
будет зависеть не только от уровня свободных
радикалов, но и от состояния антиперекисной защиты. В детоксикации продуктов ПОЛ
большое значение для клетки имеют неферментные соединения, к которым относятся
глутатион, природные антиоксиданты токоферольной группы, аскорбиновая кислота,
β-каротин. При этом, по мнению ряда исследователей, наиболее важную роль в захвате
молекул окислителей играет олеиновая кислота. Отмечается, что олеиновая кислота обладает наиболее высокой скоростью окисления
по сравнению с иными ЖК и даже такими
антиоксидантами как токоферол, β-каротин,
аскорбиновая кислота [3, 8]. Это предполагает важное участие олеиновой кислоты как
в процессах поддержания физико-химических
свойств клеточных мембран, так и в предупреждении проокислительного сдвига гомеостазиса. Это обстоятельство выглядит крайне важным, так как при дефиците инсулина
наблюдается ингибирование синтеза эндогенной олеиновой ЖК из пальмитиновой ЖК
и стеариновой ЖК, происходящее при участии ферментов пальмитоилэлонгазы и стеаторилдесатуразы [9].
Следует отметить, что характер сахарного диабета в детском возрасте характеризуется более тяжелым течением, трудностью
достижения стабильных значений гликемии
и гликированного гемоглобина в диапазоне
физиологической нормы, что определяет раннее появление специфических осложнений
заболевания [11].
Таким образом, наиболее актуальными
моментами в лечении детей с сахарным диабетом первого типа является сложность компенсации углеводного обмена (высокий уровень
гликированного гемоглобина и фруктозамина), частые гипогликемические реакции, возникающие при профилактике сверхнормативного содержания глюкозы в крови, адекватная
оценка процессов ПОЛ и состояния антиперекисной защиты.
„ ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Цель работы – поиск новых путей совершенствования схем лечения актуальных нозологических состояний, связанных с патологией углеводного обмена, раннего выявления
метаболических нарушений и их коррекции,
учета состояния биохимических систем орга-
102
КЛИНИКА
Табица 1
Распределение детей Могилевской области, больных сахарным диабетом, по возрасту
Возраст, лет
0–4
5–9
10–14
15–18
Количество
7
18
51
88
низма, действие которых направленно против
окислительного стресса.
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Могилевской области проживает
164 ребенка до 18 лет с I типом сахарного
диабета, из них мальчиков – 88 (53,7 %), девочек – 76 (46,3 %). Средний возраст больных
составляет (13,5 ± 0,29) года (от 1 до 18),
дебют заболевания отмечался в среднем
в (8,5 ± 0,31) года (1–17 лет), стаж заболевания составил (5,07 ± 0,29) года (0–17) лет.
Распределение детей по возрасту представлено в таблице 1.
Для уточнения степени компенсации,
выявления осложнений проводилось обследование детей на базе эндокринологического отделения УЗ «Могилевская областная
детская больница» с определением уровня
фруктозамина и гликированного гемоглобина. Гликированный гемоглобин определялся на аппарате «Hitachi» реактивами фирмы
«Roch» с использованием турбидиметрического метода. Фруктозамин определялся
калориметрическим методом с использованием нитросинего тетразолия. Уровень общего холестерина крови определялся ферментативным методом. Так же осуществлялось
газохроматографическое определение состава
жирных кислот цельной крови во фракции
эфиров со спиртами холестерина и глицерином. Количественная оценка содержания
отдельных жирных кислот производилась
в процентном отношении к их общей сумме.
Контролем служили здоровые люди. Все измерения проводились на газовом хроматографе «Цвет-800» с пламенно-ионизационным
детектором. Для разделения метиловых эфиров жирных кислот в пробе использовали
пятидесятиметровую капиллярную колонку
«Рецепт» № 3 (59), 2008
%
4,3
10,9
31,1
53,7
с фазой SE-30 толщиной 0,25 мкм.
Достоверность полученных результатов
оценивалась методами описательной статистики с уровнем надежности 95 %.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все обследованные нами дети находились на заместительной инсулинотерапии
человеческими генно-инженерными инсулинами (инсулин, протафан, хумулин Р, хумулин НПХ). В схеме инсулинотерапии все имели
три подколки короткого инсулина пред основными приемами пищи. Особенности течения
сахарного диабета при манифестации заболевания в детском возрасте, трудность достижения целевых значений гликемии у данной
группы больных приводит к более раннему появлению специфических осложнений
[5]. В обследованной нами группе 81 ребенок
не имели никаких осложнений. 83 (50,6 %)
имели различные осложнения сахарного диабета. Наиболее часто встречающиеся поздние
осложнения:
ƒ диабетическая полинейропатия – 47/164,
ƒ диабетическая нефропатия (все стадии,
включая доклиническую) – 45/164,
Более редкие осложнения:
диабетическая ретинопатия – 3/164,
катаракта – 3/164.
Фруктозамин определялся у 125 детей, средний уровень составил (443 ± 111) мкмоль/л.
В норме содержание фруктозамина в крови
практически здоровых людей не превышает
285 мкмоль/л, такой же он и при хорошей
компенсации сахарного диабета. Уровень
фруктозамина 285–400 мкмоль/л свидетельствует о субкомпенсации углеводного обмена. О выраженной декомпенсации
диабета свидетельствует уровень фруктозамина более 400 мкмоль/л. 8 детей (6,4 %)
ƒ
ƒ
103
Исследование уровня олеиновой кислоты в цельной крови у больных I типом сахарного диабета
имели фруктозамин в пределах нормы –
(212,5 ± 14,4) мкмоль/л (130–283 мкмоль/л).
У 117 из 125 (93,6 %) фруктозамин был выше
нормы: от 286 до 762 мкмоль/л, в среднем –
(452,3 ± 9,9) мкмоль/л.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) определялся у 128 пациентов, средний уровень
составил (9,8 ± 0,26) % (4,7–8,4 %). Хорошая
компенсация диабета (HbA1c<6 %) отмечалась
у 15 детей (11,7 %). Удовлетворительная компенсация (HbA1c от 6,1 до 7,5 %) заболевания
имеется у 17 детей (13,3 %). У 96 детей (75 %)
уровень гликированного гемоглобина составил более 7,6 %.
Для оценки липидного спектра крови
и риска развития ангиопатий проводилось
определение общего холестерина. Полученные
в нашем исследовании данные представлены
в таблице 2.
Во многих случаях уровень холестерина
остается в пределах физиологической нормы
(52,6 % случаев). Отсутствует и однозначная
корреляция между выраженностью декомпенсации углеводного обмена (установленной
путем определения гликированного гемоглобина) и повышением уровня общего холестерина.
При газохроматографическом определении состава жирных кислот цельной крови
у обследованных пациентов были обнаружены
отличия некоторых липидных компонентов
в сравнении с группой контроля. Так, отмечается снижение уровня олеиновой кислоты
с (19,79 ± 1,13) % у группы контроля (n = 11)
до (16,58 ± 0,91) % у опытной группы (n = 18).
Данное обстоятельство имеет особо важное
значение, если учитывать мнение некоторых
видных исследователей, согласно которому
олеиновая кислота является важным эндо-
генным «захватчиком» АФК и таким образом
предохраняет плазматические мембраны клеток крови и эндотелиоцитов от окислительного стресса. Следует отметить, что снижение
уровня олеиновой кислоты заметно коррелировало с увеличением относительного содержания арахидоновой полиненасыщенной
жирной кислоты (r = -0,36). Синтезируемые
из арахидоновой кислоты (полиненасыщенной ω-6-кислоты) эйкозаноиды поддерживают
хроническое воспаление интимы сосуда, сосудистую проницаемость, миграции и сократительную активности гладкомышечных клеток.
Метаболизм производных арахидоновой кислоты контролируется по механизму обратной
связи при достаточном поступлении в организм ω-3-ПНЖК (предшественников биологически активных веществ с противовоспалительными свойствами) [1].
Следует также отметить, что количественное отношение уровня олеиновой ЖК к уровню стеариновой ЖК без учета других кислот
жирного ряда в опытной группе составило
1,09, что значимо меньше этого показателя
в контрольной группе (1,53). Этот факт свидетельствует о глубоких изменениях в липидном профиле при сахарном диабете I типа,
не выявляемых при классическом определении уровня общего холестерина.
„ ВЫВОДЫ
1. Учитывая доступность и невысокую эксплуатационную стоимость оборудования
для высокоэффективной капиллярной
газожидкостной хроматографии, небольшую информативность такого показателя,
как общий холестерин, считаем возможным использование методик определения
уровня отдельных жирных кислот (вклю-
Таблица 2
Уровень гликированного гемоглобина и общего холестерина у обследованных детей
HbA1c,
%
<6
6,1–7,5
7,6–10
>10
Число/общее
число определений
15/128
17/128
40/128
56/128
Возраст на момент
обследования
10,7 ± 0,78
7,1 ± 1,14
13,6 ± 0,40
15,8 ± 0,29
104
Средний уровень
общего холестерина
5,2 ± 0,25
4,7 ± 0,34
4,7 ± 0,10
4,9 ± 0,15
Диапазон значений
содержания общего
холестерина
3,3–6,7
3,0–8,2
3,8–6,3
2,3–7,3
КЛИНИКА
чая олеиновую кислоту) в крови больных
сахарным диабетом I типа с целью раннего
выявления нарушения липидного обмена,
прогнозирования развития сосудистых
осложнений, мониторинга эффективности проводимой терапии.
2. Учитывая полученные результаты, можно
сказать, что мы являемся сторонниками
тех авторов, которые предлагают использовать олеиновую кислоту для профилактики нарушения функции сосудистого
эндотелия. Таким образом, мы считаем
обоснованным более широкое назначение
препаратов как ω-3-полиненасыщенных
(клинический эффект которых подтверж-
ден эпидемиологическими исследованиями), так и мононенасыщенных жирных кислот с целью ранней профилактики сосудистых осложнений у больных
с сахарным диабетом с дальнейшим контролем результатов лечения по липидному спектру крови.
3. Состояние компенсации углеводного
обмена у детей I типом сахарного диабета,
наличие поздних специфических осложнений заболевания в детском возрасте
диктует поиск новых препаратов и схем
лечения, а также возможно раннего выявления и назначения профилактического
лечения осложнений.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д. М. Сердечно-сосудистая система и ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты //
Русский Медицинский Журнал. – 2006. – Т. 14. – № 4. – С. 192–197.
2. Балаболкин М. И. // Диабетология. – Москва, 2000.
3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых
осложнений СД (лекция) // Проблемы эндокринологии. – 2000. – № 6. – С. 29–34.
4. Дедов И. И., Балаболкин М. И., Мамаева Г. Г., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Сахарный
диабет: ангиопатии и окислительный стресс. Пособие для врачей. Министерство здравоохранения Российской Федерации, ГУ Эндокринологический научный центр РАМН. –
Москва, 2003. – 86 с.
5. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. – Москва, 2002.
6. Лавин Н. Эндокринология. – Москва, 2000.
7. Камышников В. С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник.
В 2 т. – Т. 2. – Мн.: Интерпрессервис, 2003. – 463 с.
8. Титов В. Н. Олеиновая жирная кислота. Олеиновые, линолевые и линоленовые липопротеины низкой плотности // Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. – № 6. – С. 3–13.
9. Титов В. Н., Дугин С. Ф., Дмитриев В. А., Копылов М. А. Эссенциальные полиеновые жирные
кислоты и артериальное давление. Механизмы физиологического влияния // Клиническая
лабораторная диагностика. – 2006. – № 11. – С. 3–12.
10. Хавинсон В. Х., Баринов В. А., Арутюнян А. В., Малинин В. В. Свободнорадикальное окисление и старение. – СПб: Наука, 2003. – 327 с.
11. ADA Workgroup on Hypoglycemia: Diabetes Care, 2005.
12. A statement of ADA, Diabetes Care Vol28, № 1, 2005.
13. Kaufman F. R., Austin J., Lloyd J., Halvorson M. [et al.] // Pediatric Diabetes. – 2002; 3: 179–183.
«Рецепт» № 3 (59), 2008
105