Диагностическая примерочная модель как средство улучшения

12
Тенденции и практика
Russian Edition
Диагностическая примерочная модель как средство улучшения
планирования лечения и коммуникации с пациентом
Лори Сен-Пьер, Канада, Дебора С. Кобб, США
Успех эстетического лечения во
многом зависит от способности
стоматолога понять основные жалобы и ожидания пациента, чтобы
постараться максимально полно
решить те проблемы, которые привели его в клинику. Сегодня пациенты становятся все более требовательными, а их ожидания зачастую
превышают реальные возможности
стоматологии. Кроме того, субъективные представления пациента и
стоматолога об эстетике могут заметно различаться.
Таким образом, крайне желательно, чтобы до начала элективного
эстетического лечения у пациента
была возможность увидеть предполагаемые результаты со всеми их
ограничениями. Привлечение пациента к процессу принятия решения позволяет получить важную
информацию и добиться результатов, удовлетворяющих как пациента, так и стоматолога.
Визуализация предполагаемых
результатов реставрационной терапии является необходимым, но
весьма сложным делом. Согласно
Levine одной из наиболее распространенных причин неудовлетворенности пациента результатами
эстетического лечения является отнюдь не техническая ошибка стоматолога, а недопонимание, возникшее между ним и пациентом.
Существует множество коммуникационных
и
диагностических
средств, позволяющих пациентам
понять и увидеть возможные ре-
Реклама
зультаты терапии, но каждое из них
обладает своими недостатками. К
подобным средствам относятся
восковые модели, фотографии других пациентов до и после лечения,
компьютерные изображения и прямые примерочные модели из композитных материалов.
Диагностическую восковую модель изготавливают путем модификации диагностической гипсовой
модели с помощью воска. Хорошо
известно, что в сложных клинических случаях такая модель просто
незаменима. Она может пригодиться и в более простой клинической
ситуации. Зачастую подобные модели позволяют выявить необходимость в дополнительном лечении и
являются динамично изменяемым
визуальным и функциональным
инструментом, помогающим достичь предсказуемых результатов.
Что касается гипсовой модели, то
Рис. 3. Диагностическая восковая модель.
ее крайне рекомендуется изготавливать в двух экземплярах; модель
без модификаций может пригодиться и для повторного анализа
исходной клинической картины на
более поздних этапах терапии, и
для объяснения плана лечения па-
циенту на примере сравнения моделей «до» и «после».
Тем не менее пациентам бывает
трудно оценить предполагаемый результат, глядя на модель. Отличным
средством визуализации будущих результатов служит прямая композит-
Рис. 1. Исходная клиническая картина.
Рис. 4. Изготовление силиконовой матрицы.
Реклама
ная примерочная модель; ее создают
непосредственно в полости рта пациента, нанося композитный материал на сухие, не отпрепарированные и не протравленные поверхности зубов, благодаря чему этот метод
является полностью обратимым.
Рис. 2. Исходный внутриротовой снимок.
Рис. 5. Материал для временного пломбирования
внесли в силиконовый оттиск.
Тенденции и практика
Russian Edition
Рис. 6. Диагностическая примерочная модель.
Пилотное исследование, проведенное Dov Almog и соавт., было
посвящено сравнению разных коммуникационных средств – в том
числе фотографий других пациентов до и после терапии, диагностических восковых моделей, прямых
примерочных моделей из композитного материала и компьютерной ретуши – в случае закрытия
диастемы. В исследовании приняли
участие 24 пациента (19 женщин и
5 мужчин). Результаты показали,
что компьютерное ретуширование
снимков пациента является предпочтительным методом визуализации (54,2%), за ним следуют прямые композитные модели (33,3%) и
фотографии других пациентов до и
после терапии (12,5%). Никто из
участников исследования не выбрал восковые модели в качестве
предпочтительного средства визуализации результатов. Хотя компьютерная ретушь позволяет модифицировать исходную фотографию
пациента вплоть до получения необходимой «картинки», данный метод не учитывает такие факторы,
как окклюзия, и, следовательно,
«идеальная улыбка» может оказаться недостижимой на практике. Ввиду этого компьютерную ретушь следует применять с большой осторожностью.
Прямая примерочная модель из
композита также оказалась предпочтительным для пациентов способом визуализации предполагаемых результатов эстетического
лечения. Такая модель помогает
определить правильный оттенок
композитных материалов и может
служить практичной альтернативой
восковым моделям. Ее также можно
использовать для изготовления матрицы при создании реставраций
методом послойного нанесения
композита. Однако формирование
такой модели непосредственно в
полости рта больного может занимать очень много времени и быть
слишком дорогостоящим.
Преодолеть эти недостатки прямой модели очень просто, если использовать тот же принцип, но как
бы в обратном порядке; этот инструмент визуализации описан в литературе и называется диагностическим шаблоном или диагностической примерочной моделью. Будучи
ценным диагностическим средством и прекрасным инструментом
объемной и реалистичной визуализации предполагаемых результатов,
он не требует длительной работы
непосредственно в кресле стоматолога. По восковой модели изготавливают силиконовую матрицу, которую заполняют самоотверждающимся композитом для временного
пломбирования и размещают на зубах пациента. Таким образом, диагностическая примерочная модель
является точной копией идеальной
восковой модели предполагаемого
результата. Она весьма удобна в случаях, не требующих обширной эмалепластики, поскольку последняя не
позволяет размещать силиконовую
матрицу. Данная техника особенно
эффективна при закрытии диастемы; устранение промежутка между
центральными резцами способно
существенно изменить внешность
пациента, о чем ему следует знать
заранее.
Сделать диагностическую примерочную модель очень просто. В пер-
Рис. 7. Внутриротовой снимок диагностической
примерочной модели.
вое посещение получают оттиски
для создания восковой модели. Потом с помощью поливинилсилоксана получают оттиск этой модели, т.е.
Рис. 8. Клиническая картина после лечения.
собственно силиконовую матрицу.
В следующее посещение на зубы и
десны пациента обильно наносят
вазелин и с помощью струи воздуха
13
Рис. 9. Внутриротовой снимок после терапии.
делают его слой тонким и равномерным. В силиконовую матрицу
вносят самоотверждающийся композитный материал для временного
DT стр. 14
14
Тенденции и практика
Russian Edition
Рис. 10. Исходная клиническая картина.
Рис. 11. Исходный внутриротовой снимок.
Рис. 12. Диагностическая примерочная модель.
Рис. 13. Внутриротовой снимок диагностической примерочной модели.
Рис. 14. Клиническая картина после лечения.
Рис. 15. Внутриротовой снимок после терапии.
Рис. 16. Исходная клиническая картина.
Рис. 17. Исходный внутриротовой снимок.
Рис. 18. Диагностическая примерочная модель.
Рис. 19. Внутриротовой снимок диагностической примерочной модели.
Рис. 20. Клиническая картина после лечения.
Рис. 21. Внутриротовой снимок после терапии.
DT стр. 13
пломбирования, матрицу размещают на зубах, композит полностью полимеризуют. После этого излишки материала удаляют с
границы десны с помощью скальпеля №12 или карбидного либо алмазного пламевидного бора. Пациент получает возможность сразу
увидеть предполагаемый результат
терапии. Снять диагностическую
примерочную модель также очень
просто: для отделения материала
от поверхности зубов подходит
практически любой ручной инструмент.
Достоинства этого метода невозможно переоценить. Диагностическая примерочная модель изготавливается быстро, она относительно недорога и позволяет стоматологу заодно проверить контуры реставраций, а также окклюзию, длину и наклон клинических коронок,
их соотношение с губами пациента в состоянии покоя и при улыбке,
фонетику и общую форму зубов.
При необходимости диагностическую примерочную модель легко
можно модифицировать прямо на
месте.
Кроме того, пациент сразу видит
предполагаемые результаты лечения; иногда пациенты берут модель с собой, чтобы продемонстрировать друзьям и родственникам. Диагностическая примерочная модель наглядно показывает,
насколько хорошо стоматолог понимает ожидания больного, и позволяет предварительно обсудить
все возможности и ограничения,
чтобы впоследствии избежать разочарования. Ввиду этого диагностическая модель для примерки
особенно полезна в тех ситуациях,
когда по объективным причинам
результат будет явно отличаться от
идеального.
Такая модель играет важную
роль в диагностике и планировании лечения. Примерку модели
легко можно провести в рамках об-
суждения плана терапии с пациентом, непосредственно перед началом лечения или во время сеанса
отбеливания, если пациент решит
прибегнуть к нему до эстетической
реставрации зубов. Большинству
пациентов этот метод нравится; он
положительно влияет на их мотивацию и готовность сотрудничать
со стоматологом – особенно если
предлагаемое лечение занимает
много времени или подразумевает
несколько посещений, – а также
повышает доверие к стоматологу.
Диагностическая примерочная модель помогает пациенту лучше понять план терапии, принять участие в ее разработке и выразить
свое мнение относительно предполагаемых результатов.
Клинический случай 1
Пациентка 19 лет обратилась в
нашу клинику для закрытия диастемы и выравнивания резцов
верхней челюсти (рис. 1, 2). За несколько лет до этого пациентка
прошла полное ортодонтическое
лечение, но зубы со временем вернулись в исходное положение. Пациентка больше не хотела прибегать к ортодонтическим методам и
настаивала на закрытии диастемы
и установке виниров. При осмотре
установили, что зубы верхней челюсти имеют недостаточную длину клинической коронки вследствие нарушенного пассивного
прорезывания. Рентгенограммы
показали, что кость находится на
уровне цементно-эмалевого соединения.
Для сохранения нормальных
пропорций резцов верхней челюсти после закрытия диастемы требовалось удлинение клинических
коронок. От пародонтологического хирургического вмешательства
пациентка отказалась; необходимо
было наглядно продемонстрировать ей, что после лечения ее центральные резцы будут иметь квадратную форму и казаться шире и
короче. Чтобы визуализировать
предполагаемый результат и его
недостатки, по восковой модели
(рис. 3) изготовили силиконовую
матрицу (рис. 4) для создания диагностической примерочной модели.
Матрицу наполнили материалом
Protemp Plus (3M ESPE; рис. 5) и
разместили на зубах, предварительно
покрытых
вазелином.
После полимеризации материала и
удаления его излишков пациентка
смогла увидеть предполагаемый
результат и осталась им довольна
(рис. 6, 7). Стоматолог также имел
возможность проверить окклюзию; по результатам обсуждения
модели с пациенткой было принято решение чуть удлинить левый
клык верхней челюсти. Провели
консервативное лечение с применением композитного материала
Estelite Omega (Tokuyama Dental);
рис. 8, 9.
Клинический случай 2
Пациент 12 лет был направлен в
нашу клинику для закрытия остаточных трем после ортодонтического лечения (рис. 10, 11). Хотя
данный клинический случай был
относительно простым, изготовили диагностическую примерочную
модель, чтобы продемонстрировать пациенту и его родителям
предполагаемые результаты лечения (рис. 12, 13). Модель очень
понравилась и пациенту, и его отцу, и матери, что заметно мотивировало их к установке реставраций, которые и изготовили из материала Estelite Omega (рис. 14, 15).
Клинический случай 3
Пациентка 28 лет обратилась в
нашу клинику для закрытия множественных трем на верхней челюсти (рис. 16, 17). Перед этим она
прошла ортодонтическое лечение,
направленное на перераспределение промежутков между зубами и
уменьшение диастемы.
В первое посещение получили
оттиски для создания диагности-
ческой восковой модели. Чтобы
сохранить нормальные пропорции зубов, требовалось удлинить
клинические коронки, в результате
чего внешность пациентки должна
была заметно измениться. Во второе посещение пациентке изложили план терапии, продемонстрировав исходную гипсовую и диагностическую восковую модели.
После этого быстро изготовили
диагностическую модель для примерки, которая позволила оперативно визуализировать предполагаемые результаты лечения (рис.
18, 19).
Пациентка была удовлетворена
внешним видом модели и высоко
оценила возможность быстро удостовериться в правильности плана
терапии до ее начала. Мотивация
пациентки и готовность к сотрудничеству заметно возросли. С помощью примерочной модели проверили расположение средней линии, длину коронок и наклон зубов, окклюзию, соотношение зубов
и губ в покое и при улыбке, а также
фонетику. После этого провели
консервативное лечение с применением композитного материала
Estelite Omega (рис. 20, 21).
Информация об авторах
Доктор Лори Сен-Пьер (Laurie StPierre)
Адъюнкт-профессор терапевтической
стоматологии,
стоматологический
факультет Университета Лаваля в
Квебеке (Канада)
laurie.st-pierre@fmd.ulaval.ca
Вывод
Диагностическая примерочная
модель является важным инструментом коммуникации, позволяющим пациентам увидеть предполагаемый результат лечения. Она также помогает пациенту точнее выразить свои желания, а стоматологу – проверить контуры реставраций и объяснить все ограничения,
что помогает избежать разочарования результатами терапии. Простая и быстрая в изготовлении диагностическая примерочная модель способствует большему удовлетворению и пациента, и стоматолога. DT
От редакции
Статья была впервые опубликована в журнале Cone Bean №3, 2012.
Доктор Дебора С. Кобб (Deborah S.
Cobb)
Адъюнкт-профессор терапевтической
стоматологии,
стоматологический
факультет Университета Айовы, АйоваСити, Айова (США)
deborah-cobb@uiowa.edu