Рекомендации по артериальной гипертензии

КЛИНИЧЕСКАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ
ОТ РЕДАКЦИИ
Новые рекомендации Европейского общества
по артериальной гипертонии и Европейского общества
кардиологов по лечению артериальной гипертонии
С.В.Моисеев
Кафедра внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,
МГУ им. М.В.Ломоносова
В
2013 году вышли в свет новые рекомендации
Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов по
диагностике и лечению артериальной гипертонии,
которые не обновлялись с 2007 года [1]. В целом общие
принципы ведения больных с повышенным АД не подверглись большим изменениям. По-прежнему ключевое
значение придается оценке суммарного риска сердечнососудистых осложнений, подчеркивается важность
немедикаментозных методов борьбы с артериальной
гипертонией и роль комбинированной антигипертензивной терапии, не изменились критерии диагностики
артериальной гипертонии (>140/90 мм рт. ст.) и список
антигипертензивных препаратов первой линии. К наиболее существенным нововведениям можно отнести
усиление роли амбулаторного суточного мониторирования АД, унифицированные целевые значения АД,
пересмотренные подходы к выбору приоритетных комбинаций антигипертензивных препаратов.
Оценка суммарного риска развития сердечнососудистых исходов
В предыдущих версиях рекомендаций по лечению артериальной гипертонии (2003 и 2007 гг.) подчеркивалось,
что для эффективной профилактики неблагоприятных
исходов необходимо оценивать и уменьшать суммарный
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эта
концепция основывается на том факте, что лишь у
небольшой части больных артериальной гипертонией
наблюдается “изолированное” повышение АД, в то
время как у большинства пациентов имеются дополниКЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2013, 22 (4)
тельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Именно суммарный риск диктует сроки назначения и интенсивность антигипертензивной терапии,
выбор между монотерапией и комбинированной
терапией, необходимость применения других сердечнососудистых препаратов (гиполипидемических, антитромботических и т.п.).
Оценить суммарный риск неблагоприятных исходов
легко в определенных подгруппах больных. Например,
риск считают высоким или очень высоким при наличии
сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, цереброваскулярной болезни, сердечной недостаточности и т.п.),
сахарного диабета, хронической болезни почек (ХБП)
≥3 стадии, резко повышенных отдельных факторов
риска (рис. 1). Однако многие пациенты с артериальной
гипертонией не относятся к перечисленным категориям. В таких случаях целесообразно рассчитывать
индекс SCORE, отражающий абсолютный риск смерти
от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет.
Величина этого индекса в значительной степени зависит от возраста, поэтому у молодых людей риск может
оказаться низким даже при наличии высокого АД и
дополнительных факторов риска, хотя недостаточное
лечение может привести к необратимым последствиям.
Помимо факторов риска важное значение для оценки
вероятности неблагоприятных исходов у больных артериальной гипертонией имеет диагностика бессимптомного поражения органов-мишеней.
В табл. 1 перечислены факторы, которые следует
учитывать при стратификации суммарного риска у
таких пациентов.
5
ОТ РЕДАКЦИИ
Артериальное давление, мм рт. ст.
САД 130–139
или ДАД 85–89
Нет других факторов риска
САД 140–159
или ДАД 90–99
САД 160–179
или ДАД 100–109
САД≥180
или ДАД≥110
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1-2 фактора риска
Низкий риск
Средний риск
Средний или
высокий риск
Высокий риск
3 фактора риска и более
Низкий или
средний риск
Средний или
высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Поражение органов-мишеней,
ХБП 3 стадии или сахарный диабет
Средний или
высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Высокий или очень
высокий риск
Сердечно-сосудистое заболевание,
ХБП 4-5 стадии или диабет с поражением органов-мишеней или ФР
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
Рис. 1. Стратификация суммарного риска сердечно-сосудистых исходов у больных артериальной гипертонией. ХБП - хроническая болезнь почек, САД и ДАД - систолическое и диастолическое АД, ФР - факторы риска
Обследование больных артериальной гипертонией
При обследовании больных артериальной гипертонией
необходимо (1) подтвердить диагноз, (2) исключить
причины вторичной гипертонии и (3) оценить суммарный риск сердечно-сосудистых исходов на основании
факторов риска, бессимптомного поражения органовмишеней и сопутствующих заболеваний.
ТАБЛИЦА 1. Факторы, которые следует учитывать при
стратификации суммарного риска
Факторы риска
Мужской пол
Возраст (≥55 лет у мужчин и ≥65 лет у женщин)
Курение
Дислипидемия (общий холестерин >4,9 ммоль/л, ЛНП>3,0
ммоль/л, ЛВП<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин
и/или триглицериды>1,7 ммоль/л)
Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л или нарушение
толерантности к глюкозе
Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2) или абдоминальное ожирение
Сердечно-сосудистые заболевания у родственников в возрасте
<55 лет у мужчин и <65 лет у женщин
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Пульсовое давление (у пожилых) ≥60 мм рт. ст.
ЭКГ или эхокардиографические признаки гипертрофии левого
желудочка
Утолщение стенки или бляшка в сонной артерии
Скорость распространения пульсовой волны >10 м/с
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
ХБП 3 стадии (расчетная СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2)
Микроальбуминурия
Сахарный диабет
Гликемия плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (дважды), HbA1c >7%
и/или гликемия плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л
Сердечно-сосудистые заболевания или поражение почек
Инсульт/транзиторная ишемическая атака
ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация)
Сердечная недостаточность
Симптоматическое поражение артерий нижних конечностей
ХБП≥4 стадии (расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м2);
протеинурия (>300 мг/сут)
Тяжелая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек
соска зрительного нерва)
6
В рекомендациях особо подчеркивается значение
суточного мониторирования АД для подтверждения
диагноза и определения типа артериальной гипертонии
(в частности гипертонии “белого халата” или скрытой
гипертонии), выявления эпизодов гипотонии и оценки
сердечно-сосудистого риска. В нескольких исследованиях была выявлена более тесная корреляция поражения органов-мишеней и риска неблагоприятных
исходов с показателями суточного мониторирования
АД по сравнению с офисными его значениями.
Преимущества суточного мониторирования АД были
продемонстрированы в общей популяции, у молодых и
пожилых людей, мужчин и женщин, пациентов, получавших и не получавших лечение, а также больных
группы высокого риска и пациентов с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы и почек. Не менее важное значение имеет самостоятельное измерение АД в
домашних условиях, которое позволяет оценить его
динамику в течение более длительного срока в обычной
для пациента обстановке. Этот метод имеет очевидные
преимущества в общей практике. Следует учитывать,
что критерии оценки офисного и амбулаторного АД
отличаются (табл. 2). Офисное АД обычно выше амбулаторного АД и АД, измеренного в домашних условиях,
а эта разница увеличивается по мере роста офисного
АД. Проводить суточное мониторирование АД всем
больным артериальной гипертонией вряд ли целесообразно, так как у многих из них результаты исследования
не оказывают существенного влияния на тактику ведения. В европейских рекомендациях проводить суточное
мониторирование АД предлагается при подозрении на
гипертонию “белого халата” (артериальная гипертония
1 степени, диагностированная на основании офисного
АД, или высокое офисное АД при отсутствии поражения органов-мишеней) или скрытую гипертонию
(высокое нормальное АД в кабинете врача или нормальное офисное АД у пациентов с бессимптомным
поражением органов-мишеней или высоким суммарным риском), при несоответствии результатов измере-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2013, 22 (4)
ОТ РЕДАКЦИИ
ТАБЛИЦА 3. Критерии диагностики артериальной гипертонии на основании офисного и амбулаторного АД (мм рт.
ст.)
Показатели
Систолическое АД
Диастолическое АД
Офисное АД
Амбулаторное АД
Дневное
Ночное
Суточное
АД в домашних условиях
≥140
и/или
≥90
≥135
≥120
≥130
≥135
и/или
и/или
и/или
и/или
≥85
≥70
≥80
≥85
ния офисного и “домашнего” АД, значительной вариабельности офисного АД при одном или разных визитах,
а также для дифференциальной диагностики истинной
и ложной резистентной гипертонии.
Методы диагностики скрытого поражения органовмишеней перечислены в табл. 3. Многие из них (ЭКГ,
эхокардиография, анализ мочи, ультразвуковое исследование сонных артерий и т.д.) являются стандартными
и широко используются в клинической практике.
Скорость распространения пульсовой волны – это
популярный показатель в научных исследованиях,
однако в обычной практике ее измеряют редко в связи
с отсутствием необходимого оборудования. В то же
время другие не менее (или более) важные показатели,
такие как лодыжечно-плечевой индекс или расчетная
скорость клубочковой фильтрации (СКФ), могут быть
легко измерены в любом лечебном учреждении.
Когда начинать медикаментозную терапию?
Медикаментозная терапия обоснована у всех больных
артериальной гипертонией 2 и 3 степени (≥160/90 мм
рт. ст.) и пациентов с артериальной гипертонией 1 степени, которые относятся к группе высокого риска.
Необходимость немедленной антигипертензивной терапии в таких случаях установлена в многочисленных
рандомизированных исследованиях и не вызывает
сомнения. В то же время польза антигипертензивной
терапии у пациентов с артериальной гипертонией 1 степени и низким или средним суммарным риском сердечно-сосудистых исходов остается спорной. Тем не менее,
европейские эксперты считают целесообразным назначать антигипертензивные средства таким больным, если
АД остается повышенным при повторных визитах
несмотря на модификацию образа жизни. Доводами в
пользу медикаментозной терапии служат вероятность
постепенного развития необратимых последствий артериальной гипертонии и наличие широкого выбора
эффективных и безопасных антигипертензивных
средств. В то же время антигипертензивные препараты
не рекомендуется использовать для снижения высокого
нормального АД.
У пожилых больных артериальной гипертонией
медикаментозную терапию следует назначать, если
систолическое АД составляет ≥160 мм рт. ст. При условии хорошей переносимости антигипертензивная терапия в пожилом возрасте (по крайней мере до 80 лет)
возможна и в том случае, если систолическое АД находится в диапазоне 140-159 мм рт. ст.
Целевое АД
В рекомендациях европейских обществ 2007 года были
выделены два целевых значения АД – <140/90 мм рт.
ст. для больных групп низкого и среднего риска и
<130/80 мм рт. ст. для больных группы высокого риска
(при наличии сахарного диабета, цереброваскулярной
болезни, заболеваний сердечно-сосудистой системы
или ХБП). Тем не менее, тщательный анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований
не подтвердил обоснованность указанных показателей.
В частности, нельзя исключить, что при снижении АД
менее определенного порогового значения, которое
варьировалось в разных исследованиях, возможно ухудшение выживаемости (J-образная кривая) и нарушение
ауторегуляции кровоснабжения внутренних органов,
ТАБЛИЦА 4. Рекомендации по диагностике поражения органов-мишеней
Рекомендации
Сердце
Всем больным рекомендуется регистрация ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ, если предполагается наличие аритмии
Эхокардиография для оценки сердечно-сосудистого риска, подтверждения гипертрофии левого желудочка, дилатации левого
предсердия или сопутствующего заболевания сердца
ЭКГ проба с нагрузкой, если предполагается ишемия миокарда; при положительном или неоднозначном результате пробы
целесообразно проведение других стресс-тестов (эхокардиография, МР-томография или сцинтиграфия миокарда)
Артерии
Ультразвуковое исследование сонных артерий, особенно у пожилых людей
Скорость распространения пульсовой волны
Лодыжечно-плечевой индекс
Почки
Измерение сывороточного креатинина и расчет СКФ у всех больных
Протеинурия и микроальбуминурия
Глазное дно
Исследование сетчатки рекомендуется при трудно контролируемой и резистентной артериальной гипертонии
Исследование сетчатки нецелесообразно у больных легкой и умеренной гипертонией без сахарного диабета (за исключением
молодых людей)
Головной мозг
У больных с когнитивными расстройствами могут быть выполнены МР-томография или компьютерная томография
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2013, 22 (4)
Класс
IB
IIaC
IIaB
IC
IIaB
IIaB
IIaB
IB
IB
IIaC
IIIC
IIbC
7
ОТ РЕДАКЦИИ
причем этот порог может увеличиться при поражении
сосудов. В связи с этим в рекомендациях по лечению
артериальной гипертонии 2013 года у всех больных
молодого и среднего возраста, независимо от суммарного риска, предложено считать целевым систолическое
АД менее 140 мм рт. ст. Вызывает некоторое удивление
тот факт, что диастолическое АД “отделено” от систолического АД. Соответственно, возникает ощущение,
что диастолическому АД придается меньшее значение
при оценке результатов антигипертензивной терапии.
Тем не менее, в таблице, в которой приведены целевые
показатели АД, указано, что “всем больным рекомендуется снижение диастолического АД <90 мм рт. ст.;
исключение составляют больные сахарным диабетом, у
которых целесообразно снижать его менее 85 мм рт.
ст.” Кроме того, отмечено, что снижение диастолического АД до 80-85 мм рт. ст. безопасно и хорошо переносится. Таким образом, фактически рекомендуемое
целевое АД в соответствии с новыми рекомендациями
составляет <140/90 мм рт. ст., а у больных сахарным
диабетом – <140/85 мм рт. ст.
В рекомендациях отдельно рассматриваются цели
лечения артериальной гипертонии у больных пожилого
возраста. У пациентов в возрасте до 80 лет с систолическим АД ≥160 мм рт. ст. его рекомендуется снижать до
140-150 мм рт. ст. Возможно и более значительное снижение систолического АД (<140 мм рт. ст.), однако при
выборе целевого показателя следует учитывать переносимость терапии. У пациентов в возрасте старше 80 лет
рекомендуется снижать систолическое АД до 140-150
мм рт. ст. при условии их адекватного физического и
психического состояния.
Роль немедикаментозных методов в лечении
артериальной гипертонии
Модификация образа жизни – это основа профилактики артериальной гипертонии. Немедикаментозные
методы играют также важную роль в ее лечении, хотя
они не должны задерживать назначение антигипертензивных препаратов у пациентов, относящихся к группе
высокого риска. Клинические исследования показали,
что гипотензивный эффект целенаправленных немедикаментозных вмешательств может быть эквивалентным
таковому монотерапии. Улучшение образа жизни позволяет задержать или предупредить развитие артериальной гипертонии, отложить антигипертензивную
терапию у пациентов с артериальной гипертонией 1
степени, способствует снижению АД у больных, получающих антигипертензивные препараты, и оказывает
благоприятное влияние на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Доказанной эффективностью в лечении артериальной гипертонии обладают
следующие вмешательства: (1) ограничение потребления соли до 5-6 г/сут; (2) ограничение потребления
алкоголя (не более 20-30 г этанола в день у мужчин и не
более 10-20 г у женщин); (3) увеличение потребления
овощей и фруктов и ограничение потребления жиров с
пищей; (4) снижение массы тела (индекс массы тела
8
<25 кг/м2 и окружность талии <102 см у мужчин и <88
см у женщин); (5) регулярные умеренные динамические
физические нагрузки (по крайней мере 30 минут 5-7
дней в неделю). Кроме того, всем больным следует
рекомендовать бросить курить.
Выбор антигипертензивных препаратов
В предыдущих версиях рекомендаций отмечалось, что
польза антигипертензивной терапии в основном определяется степенью снижения АД и существенно не
зависит от выбора препарата определенной группы.
Хотя в некоторых мета-анализах были отмечены преимущества тех или иных групп антигипертензивных
средств, тем не менее, в наиболее крупных из них клинически значимые различия между препаратами разных
классов отсутствовали. Соответственно, в рекомендациях 2013 года вновь указано, что для начальной и поддерживающей терапии (как в виде монотерапии, так и в
комбинации друг с другом) могут быть использованы
препараты тех же 5 классов, в том числе диуретики
(включая тиазиды, хлорталидон и индапамид), b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. В настоящее
время нет оснований распределять препараты первой
линии в каком-либо порядке, так как все они обладают
сопоставимой или близкой эффективностью в профилактике сердечно-сосудистых исходов, предсказать тип
исхода у конкретного пациента невозможно, а любой
препарат имеет как определенные преимущества, так и
противопоказания к применению, которые и следует
учитывать при выборе схемы терапии (такой же подход
предлагался и в предыдущих рекомендациях). При
необходимости следует снижать или увеличивать дозы и
менять препараты, чтобы обеспечить не только высокую эффективность, но и хорошую переносимость
лечения.
В последние годы неоднократно высказывались
сомнения по поводу целесообразности применения
b-адреноблокаторов для лечения артериальной гипертонии. Например, при мета-анализе Cochrane Collaboration был сделан вывод, что они менее эффективны,
чем некоторые, если не все препараты других классов.
В частности было отмечено, что b-адреноблокаторы
уступают антагонистам кальция (но не диуретикам и
блокаторам ренин-ангиотензиновой системы – РАС)
по эффективности в профилактике общей смертности и
сердечно-сосудистых исходов и в меньшей степени
снижают риск инсульта, чем антагонисты кальция и
блокаторы РАС. С другой стороны, в крупном метаанализе было показано, что b-адреноблокаторы сопоставимы с другими антигипертензивными средствами
по эффективности в профилактике коронарных осложнений и высоко эффективно снижают риск сердечнососудистых исходов у больных недавно перенесенным
инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. В
связи с этим в европейских рекомендациях 2013 года
b-адреноблокаторы, как и ранее, отнесены к препаратам первой линии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2013, 22 (4)
ОТ РЕДАКЦИИ
Тиазиды
Бета-блокаторы
Блокаторы
АТ1-рецепторов
Препараты
других классов
Антагонисты
кальция
Ингибиторы АПФ
Рис. 2. Схемы комбинированной терапии. Черная сплошная линия - предпочтительные комбинации, черная пунктирная
линия - предпочтительная комбинация с определенными ограничениями, серые пунктирные линии - возможные, но менее
изученные комбинации. Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется
Подвергались критике и препараты других классов.
Например, высказывались предположения, что эффективность гидрохлортиазида в профилактике сердечнососудистых исходов убедительно не доказана,
антагонисты кальция уступают диуретикам, b-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ по эффективности в
профилактике сердечной недостаточности, ингибиторы
АПФ в меньшей степени снижают риск инсульта, чем
препараты других классов, а блокаторы рецепторов
ангиотензина II менее эффективны в профилактике
инфаркта миокарда или смерти от любых причин, чем
ингибиторы АПФ. Однако все эти гипотезы недостаточно обоснованы и не могут служить основанием для
выбора схемы антигипертензивной терапии.
ствия не только обеспечивает синергическое снижение
АД, но и может нивелировать некоторые побочные
эффекты терапии. С другой стороны, один из препаратов, включенных в состав комбинированной терапии,
может оказаться неэффективным. Комбинированная
антигипертензивная терапия уже на первом этапе лечения обоснована у больных с высоким исходным АД или
пациентов, относящихся к группе высокого риска. При
недостаточной эффективности комбинации двух препаратов в полных дозах, можно перейти на комбинацию
препаратов двух других классов или добавить третий
препарат. Если определенный препарат явно не эффективен или дает минимальный эффект, то его следует
заменить.
Монотерапия или комбинированная терапия
Выбор схемы комбинированной терапии
В рекомендациях 2007 года было указано, что монотерапия эффективно снижает АД у ограниченного числа
больных, поэтому большинству пациентов для адекватного контроля АД требуется по крайней мере два антигипертензивных препарата. Польза комбинированной
терапии не вызывает сомнения, а вопрос заключается в
том, должна ли ей всегда предшествовать монотерапия
и следует ли (и когда) начинать лечение с комбинации
антигипертензивных препаратов. Результаты мета-анализа более 40 исследований показали, что комбинация
препаратов любых двух классов вызывает более значительное снижение АД, чем увеличение дозы одного препарата. Более быстрое, адекватное и частое снижение
АД при комбинированной терапии способствует увеличению приверженности больных к лечению.
Сочетание препаратов с разными механизмами дей-
В литературе последних лет активно дискутируется
вопрос о выборе оптимальной схемы антигипертензивной терапии, в частности нередко противопоставляются
“новые” (блокатор РАС + антагонист кальция) и
“старые (b-адреноблокатор + диуретик) препараты. В
европейских рекомендациях 2013 года выделены предпочтительные схемы комбинированной терапии (рис.
2). К ним отнесены: тиазидный диуретик в сочетании с
блокатором РАС, антагонистом кальция или b-адреноблокатором (с определенными ограничениями) и
антагонист кальция в сочетании с блокатором РАС.
Остальные комбинации названы возможными, но менее изученными. Единственной нерекомендуемой комбинацией признано сочетание двух блокаторов РАС.
Это связано с тем, что в исследовании ONTARGET
применение ингибитора АПФ в сочетании с блока-
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2013, 22 (4)
9
ОТ РЕДАКЦИИ
тором рецепторов ангиотензина II сопровождалось
увеличением частоты терминальной хронической
почечной недостаточностью. Сходные результаты были
недавно получены в исследовании ALTITUDE у больных сахарным диабетом. Это исследование было прекращено досрочно, так как присоединение ингибитора
ренина алискирена к терапии ингибитором АПФ и блокатором рецепторов ангиотензина II привело к увеличению частоты терминальной болезни почек и инсульта.
В двух исследованиях комбинированная терапия ингибитором АПФ/диуретиком или антагонистом кальция/ингибитором АПФ превосходила комбинацию
b-адреноблокатора/диуретика по эффективности в
профилактике сердечно-сосудистых исходов. Однако
лечение b-адреноблокатором/диуретиком по эффективности было сопоставимо с другими схемами комбинированной терапии в нескольких других исследованиях и
превосходило плацебо в 3 исследованиях. Тем не менее,
у восприимчивых пациентов эта комбинация вызывала
развитие новых случаев сахарного диабета чаще, чем
другие комбинации антигипертензивных препаратов.
В исследовании ACCOMPLISH было установлено
преимущество комбинации ингибитора АПФ/антагониста кальция перед ингибитором АПФ/диуретиком
несмотря на отсутствие разницы степени снижения АД.
Эти результаты необходимо подтвердить, так как в других клинических исследованиях не была показана более
высокая эффективность терапии на основе антагониста
кальция по сравнению с диуретиком.
В целом выбор возможных схем комбинированной
антигипертензивной терапии остается широким.
Очевидно, что как и при выборе препарата первой
линии, следует учитывать доводы за и против назначения препарата определенного класса.
Можно ли прекратить антигипертензивную терапию?
У некоторых больных, у которых длительная антигипертензивная терапия обеспечивает стойкий контроль
АД, удается снизить число или дозы антигипертензивных препаратов, особенно на фоне улучшения образа
жизни. Однако уменьшать интенсивность терапии следует осторожно под постоянным контролем АД, учитывая риск нарастания артериальной гипертонии.
Когда назначать статины и антитромбоцитарные
средства?
ными препаратами. Статины рекомендуется назначать
больным со средним и высоким суммарным риском
сердечно-сосудистых исходов. В таких случаях целевой
уровень холестерина липопротеидов низкой плотности
(ЛНП) составляет <3,0 ммоль/л. У больных с коронарной болезнью сердца предлагается добиваться снижения уровня холестерина ЛНП до более низкого
целевого значения – <1,8 ммоль/л.
Антитромбоцитарные препараты, прежде всего аспирин в низкой дозе, целесообразно применять у больных
артериальной гипертонией, сочетающейся с сердечнососудистыми заболеваниями (ИБС, цереброваскулярной болезнью). Применение аспирина возможно также
у больных со сниженной функцией почек или высоким
риском сердечно-сосудистых осложнений при условии
адекватного контроля АД. В то же время назначение
этого препарата не рекомендуется больным групп низкого и среднего риска, у которых абсолютная польза
профилактики не превосходит ее возможный вред.
Необходимость улучшения контроля АД
Хотя польза антигипертензивной терапии не вызывает
сомнения, пациенты с артериальной гипертонией
нередко не знают о своем заболевании и не получают
лечение, а назначенная терапия редко обеспечивает
снижение АД до целевых значений, даже если пациент
находится под наблюдением специалиста, а не врача
общей практики. В результате артериальная гипертония
остается ведущей причиной смертности и сердечнососудистой заболеваемости. Основными причинами
низкой частоты контроля АД в клинической практике
считают (1) инерцию врачей, которые не принимают
необходимые меры при отсутствии адекватного ответа
на лечение (сомнения по поводу опасности высокого
АД, особенно у пожилых людей, боязнь ухудшения перфузии жизненно-важных органов при снижении АД
или побочных эффектов); (2) низкую приверженность
больных к лечению (полный отказ от лечения или нерегулярный прием препаратов); (3) недостатки организации медицинской помощи больным с хроническими
заболеваниями. Устранение этих причин, в том числе
путем распространения информации об артериальной
гипертонии и ее лечении, имеет ключевое значение для
снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности в популяции.
1.
Многие больные артериальной гипертонией нуждаются
в лечении гиполипидемическими и антитромбоцитар-
10
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. Europ.
Heart J., doi:10.1093/eurheartj/eht151.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2013, 22 (4)