Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет

Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития
Охремчук Л.В.
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ
Учебное пособие для самостоятельной
внеаудиторной работы студентов
Иркутск - 2009 г.
1
Печатается по решению ЦК МС Иркутского государственного медицинского
университета
Протокол N
от
2009 года
Данное учебное пособие, подготовлено ассистентом кафедры эндокринологии
и клинической фармакологии ИГМУ к.м.н. Охремчук Л.В.
Предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов
старших курсов фармацевтического факультета медицинских ВУЗов.
В настоящем учебном пособии представлены сведения об анатомофизиологических особенностях детского организма и их влияние на
фармакокинетические, фармакодинамические показатели лекарственных средств.
Даются характеристики основных препаратов применяемых при синдроме
артериальной гипертензии, бронхообструктивном, сердечной недостаточности,
аритмиях, заболеваниях ЖКТ, печени и желчных путей, аллергических реакциях и
заболеваниях. Представлена информация о противоглистных, антибактериальных и
химиотерапевтических лекарственных средствах. Рассматриваются препараты,
способы
применения,
дозы,
показания,
противопоказания,
возможные
нежелательные эффекты и способы их профилактики и коррекции.
Рецензенты:
Мартынович Н.Н. – заведующая кафедрой педиатрии № 1 ИГМУ, д.м.н., профессор
Геллер Л.Н. - заведующий кафедрой управления и экономики фармации ИГМУ,
д.ф.н., профессор.
2
Содержание
Студент должен уметь…………………………………………………………………4
Студент должен знать…………………………………………………………………..4
Вопросы для самоконтроля по теме занятия………………………………………….5
Предисловие…………………………………………………………………………….6
Анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на действие
лекарственных препаратов…….………………………………………………….……7
Лекарственные формы и соблюдение режима приема в педиатрии………………...10
Дозировка лекарств……..…………………....................................................................10
Особенности бронхолегочной системы у детей…………………...…………………10
Особенности действия лекарственных препаратов у детей при
бронхообструктивном синдроме………………………………………………………11
Противокашлевые препараты………………………………………………………….14
Отхаркивающие препараты……………………………………………………………15
Сосудосуживающие препараты местного действия…………………………………20
Особенности применения противоаритмических средств у детей…………………20
Лекарственные средства при сердечной недостаточности………………………….21
Вазодилататоры………………………………………………………………………..22
Антигипертензивные средства………………………………………………………..23
Препараты при заболеваниях ЖКТ…………………………………………………..25
М-холинолитики………………………………………………………………………..26
Блокаторы Н2 рецепторов……………………………………………………………...26
Желчегонные средства…………………………………………………………………27
Противорвотные………………………………………………………………………..27
Гепатопротекторы……………………………………………………………………...27
Слабительные…………………………………………………………………………..27
Антиаллергические средства………………………………………………………….28
Иммуномодуляторы у детей…………………………………………………………..30
Противоглистные………………………………………………………………………35
Синтетические антибактериальные химиотерапевтические препараты……………36
Препараты оксихинолонов…………………………………………………………….36
Нитрофураны…………………………………………………………………………...36
Хинолоны /фторхинолоны…………………………………………………………….36
Антибиотики.
Пенициллины…………………………………………………………………………...38
Цефалоспорины…………………………………………………………………………38
Макролиды………………………………………………………………………………39
Карбопенемы…………………………………………………………………………….39
Тетрациклины…………………………………………………………………………....39
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства……………………39
Глюкокортикостероиды…………………………………………………………………41
Тестовые задания………………………………………………………………………...45
Ситуационные задачи…………………………………………………………………...46
Литература………………………………………………………………………………..48
3
Тема: некоторые особенности применения лекарственных препаратов у детей.
Цель занятия: дать студентам современные сведения о анатомо-физиологических
особенностях детского организма и их влияние на фармакокинетические,
фармакодинамические показатели лекарственных средств; охарактеризовать
основные симптомы и синдромы наиболее распространенных заболеваний у детей;
познакомить с принципами выбора лекарственных средств для купирования
основных симптомокомплексов; особенностями дозирования, в зависимости от
возраста и характера заболевания.
Студент должен знать:
1. Основные симптомы и синдромы наиболее распространенных заболеваний
внутренних органов у детей
2. Современную классификацию лекарственных препаратов
3. Основные фармакокинетические и фармакодинамические параметры
лекарственных средств с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.
4. Принципы клинико-фармацевтических подходов к выбору групп
лекарственных средств, для фармакотерапии основных заболеваний
внутренних органов у детей.
5. Средства выбора для купирования основных симптомокомплексов при
ургентных состояниях.
6. Особенности дозирования лекарственных средств, в зависимости от возраста,
характера заболевания и других факторов.
7. Основные виды лекарственного взаимодействия (фармацевтическое,
фармакокинетическое, фармакодинамическое), лекарство-индукторы и
лекарство-ингибиторы.
8. Методы оценки эффективности и безопасности основных групп
лекарственных средств.
9. Основные побочные явления при назначении наиболее распространенных
лекарственных средств, способы их профилактики и коррекции.
Студент должен уметь:
1. Определять группы лекарственных средств для лечения определенного
заболевания, их взаимозаменяемость;
исходя из механизма действия
препарата и состояния функций организма ребенка.
2. Осуществлять
выбор
конкретного
эффективного
и
безопасного
лекарственного средства, в группе аналогов для лечения основных
симптомокомплексов.
3. Определять оптимальный режим дозирования; выбирать лекарственную
форму препарата, дозу, кратность и длительность введения лекарственных
средств.
4
4. Разъяснять больным способ и время приема лекарственных средств или их
комбинаций.
5. Выбирать методы контроля за эффективностью и безопасностью применения
групп лекарственных средств и предсказать риск развития их побочных
действий.
6. Давать рекомендации по профилактике побочных действий лекарственных
средств.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие существуют анатомо-физиологические особенности детского
организма, влияющие на действия лекарственных препаратов.
2. Дайте характеристику лекарственных средств, применяемых при
бронхообструктивном синдроме у детей.
3. Охарактеризуйте особенности применения лекарственных средств при
аритмиях, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с учетом
возраста и сопутствующих заболеваний.
4. Перечислите препараты, применяемые при заболеваниях ЖКТ, печени,
желчных путей.
5. Расскажите о принципах антибиотикотерапии у детей.
6. Что такое воспаление, стадии, проявления, исходы.
7. Противовоспалительные препараты: классификация, синонимы, механизмы
действия, применение, побочные эффекты, противопоказания.
8. Какие витамины следует рекомендовать детям в период новорожденности,
грудной период?
9. Какие витамины представляют опасность для плода при передозировке?
10.Наиболее распространенные гельминтозы среди детского населения и
препараты для их лечения.
5
Предисловие
С каждым годом увеличивается арсенал лекарств, способных помочь
больному ребенку восстановить его здоровье. Но современные лекарства очень
активные средства, интенсивно вмешивающиеся в функцию различных органов и
систем, в биохимические процессы, лежащие в основе этих функций. В результате
они вызывают не только желательные – терапевтические, но и нежелательные,
иногда токсические эффекты.
Чем младше ребенок, тем больше опасность возникновения осложнений от
применения лекарств. Это является следствием как особенностей фармакокинетики
лекарственного вещества у ребенка с еще недостаточно сформированными органами
элиминации лекарств из организма, так и особенностей фармакодинамики лекарств.
Названные особенности также являются следствием незрелости тех биохимических
систем, на которые воздействуют фармакологические средства.
Чтобы правильно применять лекарства врач должен многое знать и понимать:
этиологию, патогенез заболеваний, механизм действия и фармакокинетику
выбираемого вещества, необходимость и возможность применения данного
препарата у конкретного ребенка, учитывая особенности функционирования
различных его органов и систем, преимущественно тех которые участвуют в
элиминации лекарств. Обязательно знание нежелательных эффектов, которые могут
проявиться при применении данного вещества, и тех факторов, которые
способствуют или препятствуют их возникновению.
6
Анатомо-физиологические особенности детского организма, влияющие на
действие лекарственных препаратов.
В современной медицине используют большое число лекарственных средств,
в том числе и новых. Постепенно накапливается опыт их применения у детей.
Возрастает число наблюдений, касающихся изучения фармакокинетики и
фармакодинамики лекарств у детей. Проведенные наблюдения выявили ряд
особенностей в реакции детского организма на фармакологические агенты; эти
особенности являются следствием незрелости и продолжающегося развития многих
морфологических, физиологических и биохимических структур детского организма.
Результаты клинических наблюдений в основном совпадают с результатами исследований, по экспериментальной возрастной фармакологии, которые позволяют
объяснить полученные в клинике данные. Клинические исследования
свидетельствуют о существовании различий и в действии лекарств у детей, и в
показаниях к их применению, и в выборе лекарств, особенно в период
новорожденности, и в большей частоте побочных и токсических эффектов у детей
по сравнению со взрослыми.
Воздействие лекарства на организм, то есть его фармакодинамические
свойства, практически не зависят от возраста пациента. Поэтому специальных
лекарств для детей не существует. Исключение делается только для очень
маленьких детей, лечение которых предъявляет особые требования не столько к
самому лекарству, сколько к лекарственной форме. Детям чаще дают сиропы,
эликсиры, порошки и тому подобные формы, которые им легче принимать и
которые можно добавлять в пищу при кормлении ребенка. Тем не менее,
физиологические процессы, влияющие на фармакокинетику лекарств (всасывание,
выведение и другие) у детей имеют свои особенности. В большинстве случаев
принадлежность пациента к особой возрастной группе требует изменения дозировки
препарата, для детей в сторону уменьшения. Одним из факторов, влияющих на
изменение дозировок препаратов, назначаемых детям, является постоянное
изменение массы тела быстро растущего организма. Поправка на каждый год жизни
ребенка составляет примерно 1/20 дозы взрослого человека.
Помимо массы тела, по мере взросления у детей значительно изменяются и
особенности протекания физиологических процессов, которые определяют
фармакокинетику лекарств, этот фактор играет особенно существенную роль первые
несколько месяцев жизни. Период развития плода от 28 недель до родов по 7-е
сутки жизни ребенка называют перинатальным периодом. В этот период влияние
лекарств на организм ребенка особенно велико. Это связано с недостаточностью
ферментов, недоразвитием многих систем, в том числе центральной нервной
системы. Некоторые из этих особенностей остаются и на протяжении всего первого
года жизни.
Весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить
на
четыре этапа: 1) Всасывание,
2) Распределение, 3) Превращение
7
(биотрансформация) и 4) Выведение (экскреция). И каждый из этих этапов в
детском организме имеет свои особенности, которые врач учитывает при
назначении лекарств.
1. Всасывание лекарств у детей происходит в принципе по тем же законам, что
и у взрослых, однако при этом они имеют свои особенности.
Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического
кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное
и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться
медленнее, чем ожидалось. В то же время в какой-то момент возможна активация
кровообращения (использование грелки, физические упражнения), тогда в общий
кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это
может привести к высоким и даже токсическим его концентрациям в организме.
Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные
гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства. В
первые годы жизни большие изменения происходят в желудочно-кишечном тракте
ребенка. Увеличивается выделение (секреция) желудочного сока, меняются
скорость удаления содержимого из кишечника, активность ферментов,
концентрация желчных кислот и другие факторы, определяющие скорость и
полноту всасывания лекарства в желудочно-кишечном тракте. Интенсивность
перистальтики и, следовательно, время прохождения пищи по кишечнику трудно
предсказать, поэтому, если перистальтика ослаблена, всасывание лекарственных
средств в тонком кишечнике увеличивается, и стандартная доза может оказаться
токсичной. При диарее, сопровождающейся усилением перистальтики, время
прохождения пищи, а следовательно, и лекарственных средств по кишечнику
сокращается, это ведет к уменьшению объема всасывания. Пониженная активность
пищеварительных ферментов и желчных кислот уменьшает всасывание
жирорастворимых лекарств.
У новорожденных (до 4 недель) и грудных детей (до 1 года) наблюдается
повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их
случайное попадание на тело ребенка могут вызвать системные эффекты из-за
всасывания препарата прямо через кожные покровы.
Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и
распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием
воды. Например, у новорожденного вода составляет 70-75% массы тела, в то время
как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой жидкости у детей
также больше -40% массы тела по сравнению с 20% у взрослых. Это следует
учитывать при определении дозировок. В меньшей степени это относится к
жирорастворимым лекарствам, хотя и содержание жира в организме меняется с
возрастом.
Другим фактором, влияющим на распределение лекарств, является их связывание с
белками плазмы крови. Как правило, у новорожденных связывание с белками
ослаблено, поэтому концентрация свободного препарата в плазме повышается.
Поскольку именно свободное (несвязанное) вещество оказывает действие, это
может привести к усилению эффекта лекарства или даже к проявлениям
токсичности. Например, если назначить диазепам в рассчитанной в соответствии с
массой тела дозе, но не учитывать низкого связывания его с белками плазмы, можно
8
получить концентрацию свободного препарата, которая в пять, раз превысит
концентрацию у взрослых при той же суммарной (связанный плюс несвязанный
препарат) концентрации в крови. Такая доза может с самого начала оказаться
токсичной.
Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У
новорожденных и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и
облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие
препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период
полувыведения, который характеризует время нахождения лекарства в организме, у
детей раннего возраста в 2-3 раза выше, чем у взрослых. Особенно это касается
ФЕНИТОИНА,
АНАЛЬГЕТИКОВ,
СЕРДЕЧНЫХ
ГЛИКОЗИДОВ,
БАРБИТУРАТОВ. Можно привести такой пример, касающийся теофиллина. У
новорожденных теофиллин выводится из крови крайне медленно, достигая уровня
выведения у взрослых только через несколько месяцев жизни ребенка. А вот к 1 -2
году этот показатель начинает даже превышать взрослый, но к школьному возрасту
нормализуется. Поэтому для поддержания концентрации теофиллина в крови на
терапевтическом уровне новорожденному нужна очень низкая доза, а детям от 4
месяцев до 6 лет - более высокая, чем даже для взрослых (в пересчете на массу
тела).
Выведение лекарств из организма происходит, главным образом, с участием
почек. Почечная система у новорожденных детей развита недостаточно, ее функция
достигает значений, характерных для взрослых (из расчета на единицу площади
поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств
почками у грудничков происходит медленнее, чем у детей постарше и у взрослых,
что также учитывается при подборе дозы.
Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость
гематоэнцефалического барьера, отделяющего центральную нервную систему от
других органов и систем, что создает опасность проникновения лекарств через этот
барьер и соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на
центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась.
Например, по этой причине детям до 5 лет противопоказано применение морфина.
Как видно из приведенных примеров, число факторов, влияющих на выбор
препаратов и их дозировку для детей, чрезвычайно велико. Поэтому не следует
пытаться самостоятельно решить такую сложную проблему. Нет никаких
универсальных правил расчета дозы, которые могли бы гарантировать
эффективность и безопасность приема лекарств детьми, особенно новорожденными.
Рациональный подход заключается в расчете дозировки на основе знаний
фармакокинетики детского организма с поправкой на ожидаемую ответную
реакцию и индивидуальные особенности каждого ребенка. Такими знаниями и
опытом располагает врач-педиатр, поэтому родителям не следует подменять его и
пытаться самостоятельно назначать лечение ребенку. Это может привести к
печальным последствиям.
9
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ПРИЕМА В
ПЕДИАТРИИ
Лекарственные формы, в которых выпускаются препараты, и способ, которым
родители дают препарат детям, определяют действительно вводимую дозу. Многие
препараты готовят для детей в форме эликсиров или суспензий. Эликсиры
представляют собой спиртовые растворы, в которых растворены и равномерно
распределены молекулы препарата. Поэтому первая и последняя дозы из бутылки
должны содержать равные количества препарата.
Суспензии содержат нерастворимые частицы препарата, которые
распределяются равномерно по всему объему после взбалтывания. Если
встряхивание производится не строго каждый раз при приеме лекарства, первая доза
из бутылки может содержать меньше препарата, чем последние дозы, в результате
чего в начале курса терапии достигается меньшая, чем предполагалось,
концентрация в плазме и наблюдается меньший эффект лекарства. Напротив, в
конце курса терапии, когда это не ожидается, может проявиться токсичность. По
этой причине врач, выписывающий лекарство, должен знать форму, в которой
отпускается препарат, и дать соответствующую инструкцию фармацевту и пациенту
или родителям.
ДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВ В ПЕДИАТРИИ
Из-за различий в фармакокинетике у младенцев и детей, простое
пропорциональное уменьшение взрослой дозы лекарства может быть
недостаточным для расчета безопасной и эффективной педиатрической дозы.
Наиболее надежна обычно та информация о педиатрических дозах, которая
размещена производителем на вкладыше в упаковке. Если такой информации для
назначаемого лекарства нет в наличии, перерасчет может быть сделан с помощью
любого из нескольких методов, принимающих во внимание возраст, массу или
площадь поверхности тела. Эти правила не точны и не должны использоваться, если
производитель предусмотрел педиатрическую дозу. Большинство лекарств,
разрешенных к применению у детей, имеют рекомендуемые педиатрические дозы,
установленные в основном в миллиграммах на килограмм или на фунт массы тела.
При любом способе расчета (по одному из четырех методов, приведенных далее,
или в соответствии с рекомендациями производителя) педиатрическая доза никогда
не должна превышать взрослую дозу.
Площадь поверхности тела.
Расчеты дозы, базирующиеся на возрасте или массе тела, традиционны и имеют
тенденцию к преуменьшению требующейся дозы.
Возраст (правило Янга):
Доза = Взрослая доза х Возраст (годы)/Возраст+12
Масса (правило Кларка, несколько более точное)
10
Доза = Взрослая доза х Масса (кг)/70
или
Доза = Взрослая доза х Масса (фунты)/150.
Более адекватные расчеты, учитывающие площадь поверхности тела: табл.1
Определение дозы препарата по площади поверхности тела.
Масса тела
(кг)
Масса тела
(фунт)
Приблизительный
возраст
3
6
10
20
30
40
50
60
70
6,6
13,2
22
44
66
88
110
132
154
Новорожденный
3 месяца
1 год
5,5 года
9 лет
12 лет
14 лет
Взрослый
Взрослый
Площадь
поверхности
тела (м2)
0,2
0,3
0,45
0,8
1
1,3
1,5
1,7
1,76
Процент от
дозы взрослого
12
18
28
48
60
78
90
102
103
ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ
ПРИ
БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ.
Особенности бронхолегочной системы у детей.
Хрящевые кольца бронхов дистально поперечно исчезают, замещаясь
неправильной формы пластинками гиалиновых хрящей. По мере уменьшения
диаметра бронхов они постепенно истончаются и в мелких бронхах с диаметром
меньше 1 мм, совсем исчезают; их обозначают как мышечные бронхи
или
бронхиолы. Это способствует более частому экспираторному коллапсу.
До 5 лет размер сечения мелких бронхов в 2-4 раза меньше, чем у старших
детей и взрослых, хотя растяжимость легких и проводимость дыхательных путей на
единицу объема легких больше, чем у взрослых. Это компенсирующий фактор. Дети
раннего возраста более склонны к бронхообструкции. Это объясняется абсолютной
узостью мелких воздуховодов: диаметр терминальной бронхиолы у новорожденного
0,1мм, а взрослого-0,4-0,5мм. Помимо узости бронхиол, имеет большое значение то,
что каркас бронхиол очень слаб: недостаточное развитие или отсутствие хрящей,
мало мышечной и соединительной ткани. Следовательно, бронхиолы легко
спадаются. Большую предрасположенность к бронхообструкции можно также
11
объяснить особенностями строения стенки бронхов: слизистая
очень рыхлая,
наибольшим является внутренний слой.
У детей отмечается повышенная выработка секрета, так как слизистых желез в
стенке бронхов у них значительно больше, чем у взрослых. Это один из факторов
более легкого возникновения бронхиальной обструкции. Однако, секрет у детей
несколько легче эвакуируется, так как состоит почти исключительно из
сульфомуцина и не содержит сиаловую кислоту, обладающей большей вязкостью.
До 1,5-2 лет отмечается дефицит и функциональная несостоятельность бета 2адренорецепторов гладких мышц бронхов. Плотность этих рецепторов составляет
30% от плотности взрослых. Однако бета 2-адренорецепторы сосудов
бронхов
достаточно
развиты.
У
детей
раннего
возраста
отмечается
малая
активность
ферментов МАО и КОМТ.
М-холинорецепторы у детей развиты достаточно, хотя тонус вагуса до 3 лет
меньше, чем у старших.
У детей раннего возраста коллатеральная вентиляция менее эффективна, чем у
старших и взрослых. Это объясняется тем, что межальвеолярные канальца (поры
Кона) из-за рыхлости межальвеолярной соединительной ткани мало проходимы.
Также недостаточны бронхиоло-альвиолярные и межбронхиолярные сообщения
(канальцы Ламберта). Эти анатомические особенности обуславливают большую
склонность легких у детей до 6-8 лет к ателектазам.
Особенности действия лекарственных препаратов.
1) Адреномиметики
Неселективные (бета 1, бета 2)
Адреналин (Эпинефрин) - короткого действия. Применяется только при
анафилактическом шоке, отеке и спазме бронхов аллергического генеза, из-за
токсичности для сердца.
Эфедрин слабее, чем адреналин, но менее токсичен. Проникает через ГЭБ и
может вызвать привыкание.
Псевдоэфедрин, мезатон (фенилэфрин),фенилпропаноламин - входят в состав
комбинированных препаратов.
Изадрин в раннем возрасте действует слабо, а до 6 месяцев эффект
практически отсутствует. Из-за медленного разрушения у детей действует более
продолжительно. Используется очень редко в связи с выраженным
неблагоприятным воздействием на миокард и усилением расхода энергоресурсов
миокарда.
Селективные. (бета 2) Менее токсичны для сердца. До 10-18 месяцев
практически не действуют на бронхиальную мускулатуру, но на сосуды бронхов
оказывают расширяющее действие, поэтому несколько чаще, чем у взрослых
вызывают синдром «запертых легких».
Длительность действия 4-6ч, а у пролонгированных 8-12ч.
Орципреналин (Алупент, Астмопент)-избирательность не велика.
Фенотерол (Беротек, Партусистен)
12
Дитек (Фенотерол + Кромогликановая кислота) - лечение дыхательной
недостаточности при хронических заболеваниях дыхательных путей. Детям старше
6 лет 2 дозы 4 раза в сутки, 4-6 лет 1 доза 4 раза в сутки, с равными промежутками.
Не применять с другими бронхолитическими средствами со сходным механизмом
действия.
Сальбутамол (Алопрол, Альбутерол, Вентолин, Саламол) .
Не применяют для детей до 2 лет.
Тербуталин (Бриканил)
Пролонгированного действия.
Сальметерол (Серевент)
Кленбутерол (Спиропент)
Эти препараты в больших дозах действуют на сердце.
При ингаляционном пути введения эффект развивается через 3-5 мин.
Дозируют
все ингаляционные бета 2-АД одинаково: до 10 лет не более 6 доз в сутки (1 доза
через 4 часа), после 10 лет не более 12 доз/сутки (2дозы через 4 часа)
Отмена препаратов и снижение доз проводят постепенно, под контролем
состояния бронхиальной проходимости.
При ингаляционном способе применения этих препаратов важно чтобы
нажатие кнопки сочеталось со вздохом. Необходимо задержать дыхание чтобы
препарат осел на бронхи. В настоящее время более эффективным является введение
препарата с помощью небулайзера.
2) М холинолитики.
Блокируют влияние блуждающего нерва на бронхиальное дерево. Являются
ведущими препаратами при хроническом обструктивном бронхите.
Ипратропий бромид (Атровент, Вагос, Итроп).
Дозированный аэрозоль не применяют у детей до 6 лет, так как нет опыта
применения.
3)Миотропные.
Теофиллин (Аквалин, Асмафил, Оптифилин). У детей в возрасте до 3 лет
повышенная чувствительность, эпилепсия, возможно развитие язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. Не применяют с другими производными ксантина.
У детей в раннем возрасте применяется для профилактики ночного апное.
4)Антиаллергические
а) Глюкокортикоиды.
Высокоэффективны у детей любого возраста, однако показания к ним должны
быть более строго обоснованы. Стероиды показаны детям при астматическом
статусе, тяжелых приступах астмы, когда бронхолитики не оказывают эффекта в
течение 60-90 минут и нарастает дыхательная недостаточность и при ухудшении
состояния больных, ранее принимавших гормоны. При стероидотерапии, особенно
массивной, активируется инфекция.
б)Мембраностабилизаторы тучных клеток. Кетотифен (Задитен). У детей
более
эффективен, чем у взрослых. Применяется длительно (эффект только через 3
13
месяца), позволяет уменьшить дозу гормонов и даже иногда отменить их.
Применяется при ночной астме у детей, начиная с грудного возраста.
в)Ингибиторы фосфодиэстиразы.
Эти вещества тормозят разрушение цАМФ и перевод его в нециклический
АМФ, который на освобождение гистамина не влияет.
Педиатры и терапевты давно применяют комбинацию теофиллина с
эфедрином при лечении бронхиальной астмы.
Кромолин-натрий (интал, натрий хромогликат, хромолин, кромолин) производное хромонов. Он тоже ингибирует фосфодиэстеразу и этим увеличивает
содержание цАМФ в тучных клетках, угнетая освобождение гистамина. Кроме того,
он оказывает влияние на мембраны тучных клеток, понижая поступление в них
кальция и блокируя этим выход и других медиаторов анафилаксии.
Кромолин-натрий из желудочно-кишечного тракта практически не
всасывается, а из дыхательных путей всасывается почти полностью.
Кромолин-натрий предотвращает развитие приступа. Если он применяется
примерно за 15 мин до его начала или перед физическим упражнением,
провоцирующим у данного ребенка брохоспазм. Результаты его применения у детей
зависят от формы бронхиальной астмы и длительности применения препарата.
Полную ликвидацию приступов или резкое уменьшение их числа отмечают
примерно через 5-6 нед.
Кромолин-натрий вызывает положительный эффект и при лечении вазомоторного
ринита (примерно у 80-90% детей). Для этой цели его вводят интраназально в форме
аэрозоля в виде 2% водного раствора каждый 3 ч. Отмечают уменьшение отделения
из носа слизи и содержания в ней эозинофилов. Такой способ применения препарата
многие все-таки считают неудобным.
Противокашлевые препараты.
Лечение кашля показано только в тех случаях, когда кашель нарушает
самочувствие и состояние больного. При этом всегда следует начинать с устранения
его причины. Необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении так
называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у
ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенностью такого кашля
является то, что он не приводит к эвакуации скопившегося в ДП секрета и/или не
освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего
воздействия, например, при ирритативном или аллергическом воспалении. Следует
подчеркнуть, что у детей раннего возраста непродуктивный кашель чаще
обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением
«скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью
мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью
назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является разжижение
мокроты, снижение ее адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля.
Препараты противокашлевого действия принято делить на две основные
группы: средства центрального действия и средства периферического действия
(афферентные, эфферентные и сочетанные). Среди средств периферического
действия выделяют препараты растительного и синтетического происхождения.
14
Противокашлевые препараты центрального действия призваны подавить функцию
кашлевого центра продолговатого мозга или связанных с ним других нервных
центров мозга. К ним относятся препараты с наркотическим эффектом (кодеин,
дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое
противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как
правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это — глауцина гидрохлорид
(глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. К препаратам центрального
ненаркотического действия относится бронхолитин — комбинированный препарат,
включающий глауцина гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея и лимонную
кислоту.
Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко,
только в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при
онкологических заболеваниях дыхательного тракта (опийные препараты,
декстрометорфан), для подавления кашлевого рефлекса при проведении
бронхографии, бронхоскопии и при других хирургических вмешательствах.
Препараты ненаркотического действия используются шире, но, к сожалению,
часто неправильно и необоснованно. Медицинским показанием к их назначению
является настоятельная необходимость в подавлении кашля. В педиатрии такая
необходимость встречается редко ( при коклюше).
Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия
также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних
(надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или
ирритативного воспаления. В этих случаях их применение обычно оказывается
более результативным в сочетании с препаратами периферического действия с
обволакивающим эффектом. Примером такого препарата, обладающего
комбинированным воздействием, может служить бронхолитин. Но его
использование оправданно лишь при отсутствии выраженных признаков бронхита,
так как входящий в бронхолитин эфедрин «подсушивает» слизистую бронхов,
повышает вязкость бронхиального секрета, замедляет мукоцилиарный транспорт. С
другой стороны, эфедрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон
ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки.
Обволакивающие средства применяются при кашле, возникающем вследствие
раздражения слизистой верхних надгортанных отделов респираторного тракта.
Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо - и
ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания во рту.
Местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тертакаин) также
являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях
стационара, по показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого
рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.
Отхаркивающие препараты
Они увеличивают возбудимость рецепторов бронхиальных желез или
обладают увлажняющим действием. Одним из самых эффективных афферентных
противокашлевых средств периферического действия является увлажнение
15
слизистых. Для этого используются аэрозоли и паровые ингаляции, которые
уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета.
Ингаляции водного пара сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или
бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты,
такие как эвкалипт, эвкабал бальзам бронхикум и др.) — самый простой, самый
доступный и самый распространенный метод увлажнения. Наряду с этим может
быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи и сборы, в которых
сочетаются эфферентный и афферентный механизмы действия), а в тяжелых
случаях (в условиях стационара) — внутривенные инфузии жидкостей. К
препаратам эфферентного действия относятся отхаркивающие средства. Это
растительные экстракты (анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-имачеха, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), терпингидрат, йодиды.
Настои и отвары из растений, содержащие эфирные масла (душица, тимьян,
сосновые почки) принимаются внутрь, из ЖКТ они попадают в кровь и действуют
на бронхиальные железы. Можно использовать ингаляции, тогда эфирные масла
действуют непосредственно на бронхиальные железы. Настои и отвары таких
растений как ипекакуана, термопсис при применении внутрь раздражают рецепторы
вагуса ЖКТ и рефлекторно возбуждают бронхиальные железы. Механизм действия
этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за
счет снижения его вязкости при увеличении объема.
Растительные экстракты входят в сиропы (доктор Мом, суприма бронхо
сироп, стоптуссин) капли и таблетки (Суприма пастилки) от кашля, являются
составляющими грудных сборов. Необходимо отметить, что растительное
происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности
для ребенка, особенно в раннем возрасте. Так, препараты ипекакуаны способствуют
значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный
рефлекс. Вызывает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у
детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не
следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов
или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают
довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у
больного ребенка диареи.
Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении
йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использование
этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как
отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах,
близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они
имеют неприятный вкус, а длительное применение может нарушить работу
щитовидной железы.
К отрицательным качествам отхаркивающих средств относится и
необходимость их частого приема (каждые 3-4 часа), что весьма раздражает
больного ребенка и вызывает у него негативную реакцию на лечение, а также
низкую эффективность подобной терапии.
Значительно более эффективными являются муколитики. Они хорошо
разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним
относятся производные цистеина (ацетил цистеин, АЦЦ, карбоцистеин, М16
ацетилцистеин (флуимуцил)), бромгексин (бисольван), амброксол (амброгексал,
лазолван), протеолитические ферменты (химотрипсин и трипсин применяются при
гнойных процессах).
Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении
кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов ДП (трахеиты, ларинготрахеиты,
бронхиты, пневмонии), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых
повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим
фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта
обосновывает использование таких препаратов, как амброксол и бромгексин, в
неонатологической практике и у детей первых недель и месяцев жизни.
В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Он входит в
состав "таких средств, как колдрекс-бронхо, робитуссин — микстура от кашля,
туссин (комбинированный препарат, включающий, наряду с гвайфенезином,
карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп) и ряд
других широко рекламируемых безрецептурных противокашлевых средств. Доза
гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием каждые 4 часа.
Гвайфенезин может быть использован у детей старше трех лет.
По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между
отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше
отхаркивающих, действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного
натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за
счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность
увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с
отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, но
нет и достоверных данных о его эффективности.
Месна (мистаброн, мукофлюид) - муколитический препарат. Снижает вязкость
секрета верхних дыхательных путей. Формы выпуска: раствор для ингаляций,
местного применения. Применяется при бронхиальной астме, хроническом
бронхите и пр.
Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны к применению, если кашель
ассоциирован с бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно как
у детей, так и у взрослых, поскольку он сгущает мокроту, делая ее более вязкой и
трудноудалимой.
Комбинированные препараты от кашля. Эта группа лекарств, обычно
отпускаемых без рецепта или прописываемых врачами и содержащих два и более
компонентов. Ряд комбинированных препаратов включают противокашлевой
препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант
(бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также
включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент,
антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты облегчают
кашель при бронхоспазме, уменьшают проявления респираторной вирусной
(например, ринит) или бактериальной инфекции, но и назначать их следует по
соответствующим показаниям. Нередко такие препараты не показаны или даже
противопоказаны у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.
Если основная жалоба — собственно кашель, всегда лучше использовать один
препарат и в полной дозе, но препарат, действующий на специфический для данного
17
больного компонент кашлевого рефлекса. Например, для облегчения кашля,
связанного с явлениями острой инфекции верхних отделов дыхательных путей,
показаны таблетки или сиропы с обволакивающим периферическим действием или
их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими
препаратами центрального действия типа либексина. При остром ларингите,
трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и
разжижения вязкой мокроты наиболее благоприятное действие оказывает
увлажнение дыхательных путей. Если оно неэффективно, в лечение добавляют
отхаркивающие препараты и муколитики.
Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизистогнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта
(ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония,
муковисцидоз, дефицит альфа 1-антитрипсина).
При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначение
(наряду с увлажнением и отхаркивающими препаратами) бронхолитиков,
противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны
противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетил
цистеина.
У детей раннего возраста, с выраженным рвотным рефлексом, с высоким
риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие
объем секрета и особенно усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для
целенаправленного
подавления
непродуктивного
кашля,
обусловленного
раздражением слизистой ДП, например, при коклюше, наоборот, возможно
использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.
Основные показания к выбору противокашлевых препаратов у детей
Средства
Центрального
действия (либексин,
бронхолитин, др.)
Периферического
действия:
а) Увлажняющие
Основные показания к
применению
Сухой навязчивый кашель,
сопровождающийся болевым
синдром. Продуктивный
кашель.
Непродуктивный кашель
Ограничения к
назначению
и противопоказания
Ранний возраст ребенка.
Продуктивный кашель у
детей с поражением ЦНС.
Оттек легких. Инородные
тела. Аспирация.
Сухой плеврит. Инородные
тела ДП. Аспирация
жидкостей. Отек легких.
18
б) Обволакивающие
Непродуктивный кашель при
острой респираторной
инфекции, ангине, обострении
тонзиллита, фарингита и т.д.
Проведение
в)Местноанестезирующ медицинских манипуляций на
ие
дыхательных путях
г) Отхаркивающие
д) Муколитики
Препараты на основе
гвайфенезина
(колдрекс бронхо,
туссин, робитуссинмикстура от кашля).
Комбинированные
препараты.
Нет
Все другие ситуации
Заболевания
верхних
отделов ДП. Инфекционновоспалительные заболевания
нижних ДП у детей старше 3
лет. Кашель,ассоциированный
с бронхоспазмом (в сочетании
с брнхолитиками и
противовоспалительными
препаратами).
Продуктивный кашель.
Ранний возраст
ребенка. Высокий риск
развития аспирации.
Бронхорея
любой
этиологии. Отек легких.
Кашель, обусловленный
трудностью отхождения
вязкой, густой мокроты из
ДП.
В
зависимости
препарата.
Те же
Острая
респираторная
инфекция
с
высокой
температурой и кашлем,
выраженным ринитом и т.д.
Бронхоспазм
от
Возраст до 3 лет.
Непродуктивный кашель
при
инфекционных
и неинфекционных
заболеваниях
нижних отделов ДП. Отек
легких. Инородные тела.
Аспирация.
19
Комбинированные
препараты типа
трисолван, солутан.
Бронхоспазм.
Все другие ситуации.
Сосудосуживающие препараты местного действия.
У детей чувствительны рецепторы задних носовых ходов, при раздражении
которых может быть остановка дыхания. При закапывании препарата родители
должны следить, чтобы ребѐнок не запрокидывал голову.
 Нафазолины: Нафтизин, Санорин. Эти препараты вызывают раздражение
слизистой оболочки носа, головную боль. При применении более одной
недели — отѐк слизистой оболочки.
 Ксилометазолины: Галазолин, Для нос, Ксимелин, Ксилометазолин,
Отривин.
 Оксиметазолины: Леконил, Називин (детям до 1 года 1-2 капли 0,01% 2-3
раза в день, от 1 года до 6 лет 0,025% 2-3 раза в день, старше 6 лет 1-2).
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ У
ДЕТЕЙ
Классификация ПАС
Хинидин используется в детской практике довольно редко из-за высокой
токсичности. Суточная доза 18 мг/кг на 4-6 приѐмов. Эффект наступает через 8-9
часов. Расширение QRS на 25%-признак интоксикации. Показания: I) мерцательная
аритмия, 2) профилактика и купирование пароксизмальных аритмий.
Новокаинамид в основном применяется при желудочковых тахиаритмиях по
30-50 мкг/кг в сутки на 4-6 приѐмов. При экстрасистолиях эффект нестойкий
Дифенин. Используется при наджелудочковых и желудочковых аритмиях
дигиталисного генеза, при аритмиях во время наркоза, при катетеризации сердца.
Можно в экстренных случаях вводить в вену натриевую соль: 5 мг/ кг со скоростью
50 мг/мин. Внутрь для быстрого эффекта 12 мг/кг в сутки, а потом по 50-100 мг 2-4
раза. У детей младшего возраста Т1/2 при внутривенном введении -9-14 часов,
поэтому можно назначать 1-2 раза в день. Детям всех возрастов при длительном
применении дифенина необходимо назначать витамин Д и фолиевую кислоту т.к.
они скорее инактивируются в печени и может развиться рахит, мегалобластическая
анемия
Лидокаин - одно из лучших средств при желудочковой тахикардии по 1-2
мг/кг-в/в медленно. При трепетании предсердий противопоказан.
Аймалин при наджелудочковых, желудочковых тахикардиях,
экстрасистолиях по I мг/кг сут на 3-4 приѐма. Поддерживающая доза детям
старшего возраста по 50 мг 4 раза20
Орнид применяется в основном при предсердных тахикардиях. Вначале-5
мг/кг, потом по I мг/кг каждые 8-12 часов.
Бета -адреноблокаторы используются у детей практически при всех видах
аритмий. Эффективность при пароксизмальных тахикардиях, экстрасистолиях
выше, чем у взрослых.
Наиболее эффективен анаприлин. Дозы значительно варьируют: 0,16мг/кг/сутки на 4 приѐма(чаще 1-2 мг/кг/сутки). При длительном применении
уменьшается до 1/4 -112.
Кордарон показан при резистентных аритмиях, особенно наджелудочковых
тахикардиях и экстрасистолиях. Дозы для купирования в вену-5 мг/кг.
Верапамил- один из лучших препаратов для детей при наджелудочковых
тахикардиях. При желудочковых эффект слабее. Для купирования приступа в/в
струйно в 20 мл 10% глюкозы детям 6-7 лет 3 мг, 8-9 лет-4 мг, 10 лет- и старше-5 мг.
После прекращения приступа- внутрь по 0,5-0,6 мг/кг на приѐм 3 раза в течение
месяца.
Поляризующая смесь - широко используется при всех видах аритмий: глюкоза
10% - 10 мг / кг, инсулина 2 ЕД на каждые 100 мл раствора глюкозы, КСI-7,5%- 4
мл на 100 мл глюкозы.
Лекарственные средства при сердечной недостаточности.
1) Сердечные гликозиды.
СГ повышают эффективность работы сердца при сердечной недостаточности,
поскольку наряду с увеличением внешней работы сердца одновременно
уменьшается потребление миокардом кислорода и энергетических субстратов.
Особенности действия у детей.
 Всасывание в ЖКТ у детей старше 2 лет и взрослых примерно одинаково, до 2
лет - несколько меньше. Раздражающее действие гликозидов на слизистую
ЖКТ
более выражено у детей.
 Прочность связи СГ с альбуминами крови у детей меньше чем у взрослых.
 У грудных детей дигоксина в миокарде больше чем у взрослых и детей
старшего возраста, но это не означает большего его эффекта или токсичности.
 Т1/2 дигоксина у взрослых и подростков- 34 часа, а у недоношенных - 47-72
часа.
 Строфантин связывается с белками крови меньше, чем у взрослых. В
миокарде локализуется на поверхности мембран, а не в глубине клетки, как
дигоксин и дигитоксин. Поэтому строфантин быстрее вымывается из
миокарда,
особенно у детей раннего возраста.
 У детей до 3 лет с недостаточным развитием вагуса и с малым влиянием
симпатических нервов на синусный узел, брадикардия выражена в меньшей
степени, чем у старших детей.
21
 СГ у детей меньше действуют на проводящую систему сердца и, особенно на
волокна Пуркинье.
 Сердце у детей к сердечным гликозидам менее чувствительно, чем у
взрослых.
 У детей первых лет жизни коронарные сосуды — рассыпного типа. Это, а
также большая частота сердечных сокращений, обеспечивает у них большую
скорость кровотока в миокарде.
Степень интоксикации
Основные симптомы.
Легкая передозировка
Легкая брадикардия
Средняя тяжесть
Тошнота, потеря аппетита, понос.
Неврологические симптомы: усталость, головная
боль, невралгия.
Тяжелая
рвота.
Сердечная
недостаточность.
Бред, галлюцинации, афазия, спутанность
сознания. Судороги.
Тяжелая интоксикация
2) Негликозидные кардиотоники.
Адреномиметические средства. Эти препараты активируют автоматические
клетки синусного узла и облегчают распространению возбуждения по проводящей
системе миокарда. Однако эффект у прямых бета - адреномиметических средств
короткий. К тому же они повышают потребность миокарда в кислороде, уменьшают
содержание ионов кальция в миокарде, а также повышают возбудимость и
автоматизм желудочков. Поэтому к применению этих препаратов необходимо
прибегать в крайних случаях.
Адреналин. При отсутствии других средств можно использовать при шоке и
коллапсе. Применяется при остановке сердца (внутрисердечно).
Глюкагон - гормон альфа - клеток островков Лангерганса. Обладает
положительным, инотропным, хронотропным, дромотропным действием, повышает
возбудимость миокарда.
Дофамин (Допамин, Интропин) - предшественник норадреналина. Возбуждает
дофаминовые рецепторы. В больших дозах может активировать альфа- и бетаадренорецепторы. Используют при кардиогенном, септическом шоке у детей
раннего возраста.Из-за выраженного спазма сосудов у новорожденых возможна
гангрена пальцев.
Добутамин - производное дофамина. Действует только на дофаминовые
рецепторы.
22
Вазодилататоры.
Используют
3
группы вазодилататоров
преднагрузку, постнагрузку и смешанного действия.
препараты,
уменьшающие
1)Препараты, действующие преимущественно на периферический венозный
тонус (преднагрузку). Вызывают временное депонирование крови в венозном русле.
Нитраты: Изосорбид мононитрат(Моно мак, Изомонат, Монизол, Моносан, Эфокс)
Изосорбид динитрат (Кардонит, Аэросонит, Изо Мак, Изокет, Кардикет,
Нитросорбид).
Глицерола тринитрат (Нитроглицерин, Нитроминт, Сустонит, Нитромак, Сустак
мите, сустак форте).
В детской практике применяются редко, только при сердечной недостаточности.
Эти препараты нельзя сочетать с антагонистами кальция, и осторожно сочетают с
препаратами со сходным типом действия (сиднофарм, небиволол, нитропруссид
натрия).
2)Препараты ослабляющие артериальный тонус.
Апрессин - бета 2- адреноблокаторы:
Неселективные: Пропранолол (анаприлин, обзидан), Соталол(соталекс),
Оксипренолол (тразикор).
Кардиоселективные: Атенолол (тенормин),
Метопролол (беталок),
Небевалол(небелет).
3)Препараты снижающие артериальный и венозный тонус. Их с осторожностью
применяют у детей раннего возраста.
Ингибиторы
АПФ:
Каптоприл
(капотен,
тензимин),
Эналаприл(энам),
Лизиноприл(диротон, даприл), Рамиприл(тритаце), Цилазоприл( энхибейс).
Эти препараты расширяют артериолы, вены, снижают выброс альдостерона,
снижают действие симпатической нервной системы.
Это ведущие средства при лечении сердечной недостаточности и артериальной
гипертонии.
Антигипертензивные средства
В подавляющем большинстве случаев гипертензивный синдром связан с
повышением функции симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Классификация:
 Седативные, транквилизаторы.
 Активаторы тормозных структур ЦНС, снижающие симпатическую
импульсацию к сосудам и сердца (клофелин, метилдофа)
Клофелин (Гемитон, Клонидин, Катапресан). Является альфа - адреномиметиком,
легко проникает через ГЭБ.
Клофелин может вызвать угнетение дыхания у детей.
23
Метилдопа (Допегит, альдомет). Снижение АД происходит главным образом за
счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов.
К числу опасных осложнений относят аутоиммунную гемолитическую анемию.
3)Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин и др.).
Введение ганглиоблокаторов может привести к развитию ортостатического
коллапса. Его возникновение у детей до 3 лет менее вероятно, так как у них клетки
симпатических ганглиев функционируют более автономно.
4)Симпатолитики (резерпин, октадин).
Резерпин. Влияет только на артериолы.
При приеме отмечается чрезмерный седативный эффект; у подростков старшего
возраста может развиться депрессивное состояние. Истощение содержания
дофамина в ЦНС может привести к гиперкинезам типа паркинсонизма. Из-за
усиленного освобождения гистамина развивается гиперацидное состояние. Сейчас
применяются очень редко.
5)Бета – адренолитики (Анаприлин, окспренолон)
6)Мочегонные средства
1гр. Мочегонные мощного действия (петлевые)
Фуросемид (Лазикс). Широко применяется в детской практике. У детей младшего
возраста эффект развивается медленнее.
Этакриновая кислота (Урегит)
Буметонид (Буфенокс)
2гр. Средней силы. Тиазиды и тиазидоподобные.
Гидрохлортиазид (Хлортиазид, Эзидрекс)
Клопамид (Бринальдикс)
Хлорталидон (Оксадолин, Гигротон). У новорожденных
тромбоцитопению.
Ксипамид (Акваформ).
может
вызвать
Згр. Слабые.
Диакарб (Ацетозаламид, Диамокс, Фонурид)
4гр. Калий-сберегающие.
Верошпирон (Спиронолактон). Конкурентный антагонист альдостерона. У детей
отмечается хороший эффект. У девочек может развиться вирилизация, а у
мальчиков ускоренное половое развитие.
Триамтерен, Амилорид. Неконкурентные антагонисты альдостерона.
Эти препараты задерживают калий и могут вызвать гиперкалийэмию.
24
7)Ингибиторы АПФ
1 поколения : Каптоприл (Капотен, Тензимин)
2поколения: Эналаприл (Ренитек, Энам). Лизиноприл (Гигротон, Дапрол). Рамиприл
(Тритаце). Квинаприл (Аккупро).
Эти препараты блокируют образование Ангиотензина 2
Являются ведущими средствами при лечении сердечной недостаточности и
артериальной гипертонии.
8)Миотропные средства
Непосредственно влияют на гладкую мускулатуру сосудов и других органов и
тканей.
Папаверин гидрохлорид (дибазол, который еще применяется как индуктор
интерферона при вирусных заболеваниях, например при гриппе. У детей можно
принимать с раннего возраста).
Магния
сульфат.
Также
действует
непосредственно,
снижая
тонус
сосудов,оказывает угнетающее влияние на ЦНС.
Цинаризин (Стугерон)
9)Блокаторы кальциевых каналов:
1гр. Препараты, действующие преимущественно на сердце.
Верапамил (Изоптин, Феноптин, Лекоптин)
Дилтиазем (Кардиозем, Алкиозем, Дилрем, Галопомил).
Эти препараты нарушают вход кальция в клетку.
Так как по действию на сердце напоминают бета - адреноблокаторы, поэтому их
нельзя сочетать. Может быстро развиться блокада и остановка сердца.
2гр. Препараты, действующие преимущественно на сосуды.
На сердце
действуют слабо, но выражено расширяют сосуды. Нарушают вход кальция в
гладкомышечные стенки сосудов.
Нифедипин (Кордафен, Кордафлекс, Коринфар)
Не рекомендуется применять для постоянной терапии, а применять при кризах.
Осложнения: резкое падение давления—> коллапс-> ишемия сердца—» инфаркт.
Амлодипин (Норваск)
Лацидипин(Лаципил)
Фенодипин (Плендил).
Эти препараты применяются для лечения артериальной гипертензии. Эффект
развивается постепенно, действуют около суток.
Згр. Препараты расширяющие мозговые сосуды.
Нимодипин - при субарахноидальных кровоизлияниях.
Цинаризин
(Стугирон)
при
хроническом
нарушении
мозгового
кровообращения.
25
Препараты при заболеваниях ЖКТ
Антациды - вещества, снижающие кислотность желудочного сока.
Различают: всасывающиеся и не всасывающиеся. Всасывающиеся могут вызвать
системный алкалоз.
Практически все применяются в детской практике. Нарушение стула и
системные осложнения развиваются чаще у детей. В частности, кальциевые
препараты, особенно с молоком могут привести к общей слабости, тошноте, рвоте,
головной боли, гиперкальциемии и даже алкалозу. При длительном применении
возможна кальцификация мягких тканей, нарушение функции почек, желудочнокишечные геморрагии и даже амилоидоз. Алюминиевые препараты вызывают
системные осложнения у детей чаще, чем у взрослых. Необходимо одновременно
назначать средства, содержащие фосфаты (фитин, кальция глицерофосфат).
Доказано, что у детой раннего возраста из-за хорошего всасьвания и замедленной
экскреции, концентрация алюминия в крови выше, чем у взрослых в 5-7 раз.
Возможно развитие энцефалопатии и остеомаляции с отложением металла в костях.
Гидрокарбонат натрия, магния окись, кальция карбонат осажденный применяются в
дозах по возрастным таблицам. Магния карбонат основной до 1 г по 0,5 г, от 2 до 5
лет - по 1-1,5 г, от 6 до 12 лет - по 1-2 г на прием 2-3 раза в день. Магниевые
препараты могут вызвать угнетение ЦНС, Алмагель назначается по одной, а
старшим - по 2, специальной ложке прилагаемой к препарату 4 раза в день за 30 мин
до еды и перед сном. Фосфалугедь назначают по 1-2 пакета (в зависимости от
возраста) в стакане воды через 1 час после еды 2-3 раза в день. Гастрофарм
(высушенные лактобациллы + сахароза) назначается по I таблетке (2,5 г.) 3-4 раза в
день до еды. Смесь Бурже по I стол.л. 3 раза в день через 40 мин после еды.
Ганглиоблокаторы из-за малой эффективности и побочных эффектов не нашли
широкого применения в детской практике.
М-холинолитики.
Атропин - назначается по 5-8 кап 0,1% перед едой 2-3 раза в день. Эффективен
в основном при дозах вызывающих сухость во рту.
Метацин - детям старшего возраста по 2-3 гр 2-3 раз в день перед едой.
Гастроцепин - назначается детям старшего возраста по 50-75 мг/сут.
Блокаторы Н2—рецепторов.
Циметидин - применяется по 20-40 мг/кг/сут, поддерживающие дозы 5-16
мг/кг/сут. При лечении циметидином проявляются те же побочные эффекты, что и у
взрослых. Повышение уровня пролактина в крови может привести к нарушению
выработки фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона и этим
циметидин может задержать половое созревание подростков. Препарат хорошо
26
выделяется с молоко матери и может увеличить молочные железы у грудных детей.
Не назначают детям до 12 лет.
Ранитидин - не применяют у детей до 8 лет.
Фамотидин - не применяют у детей до 8 лет.
Карбеноксолон - применяется по 0,1 - 3 раза в день через час после еды в
течение 1-й недели, потом по 0,05- 3 раза 3-6 недель.
Ликвиритон - назначают по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды на
протяжении 3-4 недель.
Анаболические стероиды - могут вызвать вирилизацию у девочек, у грудных
детей - гинекомастию, у мальчиков и подростков возможно преждевременное
закрытие зон роста костей после первоначального ускорения роста. Кроме того,
может развиться центролобулярный холестаз с образованием желчных тромбов в
печеночных клетках. Все это сопровождается желтухой, особенно опасной у
новорожденных. Могут быть отеки, и лихорадка. Учитывая эти факты,
анаболические стероиды применяются только у резко истощенных детей с язвенной
болезнью. Назначаются неробол по 5 мг 1,2,3 раза в сутки в зависимости от возраста
на протяжении 3-4 недель или ретаболил в/м по 0,5-1 мг/кг 1 раз в 3 недели.
Пентоксил - назначается детям по 0,1-0,5 3 раза в день череп 30 минут после
еды в течении 30 дней, а Метилурацил по 0,3-0,5 — 3 раза в течении 30 дней
Облепиховое масло - назначается детям по 1 чайной ложке 3-4 раза за 20 мин
до еды.
Желчегонные средства.
Аллохол - назначается в виде детских таблеток 3-4 раза в день до 7 лет по 1
табл., старше - по 2 табл., на прием.
Оксафенамид и Циквалон детям школьного возраста по 1-2 табл. 3 раза в день
перед едой.
Никодин - детям старшего возраста по 0,5-1,0 до еды 3 раза в день.
Холосас - детям по 1/4- 1/2 чайн. л. 2-3 раза в день.
Фламин - применяется по 0,01-0,05 на прием за 30 мин. до еды 3 раза в день.
Сорбит - назначается как желчегонное 10% по 30-100 мл до еды 3 раза в день,
а магния сульфат по 1 чайн., десертной ложке (по возрасту), старшим детям по
столовой л. 1-3 раза в день перед едой.
Противорвотные.
Метоклопрамид (Церукал, Реглан) при срыгивании и рвоте назначают внутрь
3 раза в день перед едой в суточной дозе 1 мг/кг или по 1 чайн.л. сиропа на 5 кг
массы тела в сутки. Тошнота, рвота исчезают на 2-7 день. Болевой синдром при
холецистите в первые 2 недели, а при применения на протяжении 5 недель препарат
предупреждает рецидивы язвы желудка и 12-перстной кишки. Реглан применяется
при нарушениях двигательной активности желудка у новорожденных вследствие
гипоксии, интенсивной терапии по 0,1 мг/кг/сут в вену, разделив на 3 введения.
27
Гепатопротекторы.
Эссенциале - назначается по 1 капсуле 3 раза на протяжении 2-3 месяцев при
хроническом гепатите и циррозе печени.
Липоевая кислота - назначается до 7 лет по 0,012 (1 табл. для детей), а после 7
лет - 0,012-0,024 после еды 2-4 раза в день в течении 20-30 дней, липамид по 1 табл.
( 0,025) 3 раза после еды. Липамид дети переносят лучше т.к. лишен неприятного запаха и вкуса.
Метионинд назначается детям до 1 года - 0,1 , до 2 - 0,2, от 3 до 4 лет - 0,25 , от
4 до 7 лет - 0,3, старше 7 лет по 0,5 на прием до еды 3-4 раза в день на протяжении
10-30 дней. Детям назначается в смеси с сиропом, киселем, так как обладает
неприятным запахом.
Слабительные.
1)Средства тормозящие адсорбцию и стимулирующие секрецию.
а)антрагликозиды (сенна, крушина, ревень). Нельзя применять длительно, так
как нежелательные последствия, у детей выражены больше чем у взрослых
(гипокалемия, повреждение слизистой кишечника). Порошок корня ревеня (до 1
года не назначается) дается на ночь в дозах 0,1 до 1,0 грамма.
Сенаде детям 1-3 лет по 0,5 - 1 таблетке, 4-12 лет по 1 - 2 таблетке на ночь.
б)ингибиторы калий- натрий -АТФазы. Бисакодил детям от 1-года до 7 лет по 1
драже или свече, 7-14 лет - по 1-2 драже или по 1 свече на ночь. Гутталакс
(регулакс, слабилен) для детей старше 4 лет - начальная доза 5-8 капель перед
сном. До 4 лет не применяется.
в) касторовое масло применяют по 5 -10 -15 грамм в зависимости от возраста.
2)Осмотические слабительные. Магния сульфат и натрия сульфат назначаются
в однократной дозе по 1,5-2,0 на 1год жизни при отравлении.
У младших
детей лучше натрия сульфат, так как магния сульфат может вызвать
угнетение ЦНС. Особенно опасно при почечной недостаточности. Грудным
детям солевые слабительные противопоказаны, т.к могут вызвать опасное для
жизни обезвоживание тканей из-за задержки магния и калия в плазме.
Молочный сахар (лактоза) как мягкое слабительное у детей младшего возраста,
у которых всасывание лактозы происходит неполно. Назначается по 1-2 чайн.л, до 3
мес., по 2 чайн.л. до I года и по I стол. л. до 3 лет 1 раз в день. Касторовое масло назначается по 10-15 г на прием в зависимости от возраста.
Дюфалак (лактулоза). От 6 недель до 1 года - 5 мл, от 1 года до 6 лет 5- 10 мл
сиропа, с 7-14 начальная доза 15 мл, поддерживающая -10. Принимать утром.
3) Средства смазывающие оболочку кишечника и размягчающие каловые
массы. Оливковое масло вызывает слабительный эффект в дозе 20-75 грамм,
принимают утром.
28
Антиаллергические средства
Эти препараты можно разделить на 2 группы: вещества, уменьшающие
(ослабляющие) освобождение гистамина, и вещества, подавляющие реакцию на
него. К 1-й группе относятся активаторы адениловой циклазы (адреналин, изадрин,
салбутамол, эфедрин, гистаглобулин), ингибиторы фосфодиэстеразы (ксантины,
кромолин-натрий), глюкокортикоиды, гепарин. Ко 2-й группе относятся
гистаминолитики, воздействующие на Н1 рецепторы (димедрол, дипразин).
1 гр. вещества снижающие освобождение гистамина.
К ним относятся вещества, активизующие адениловую циклазу катехоламины,
стимулирующие
бета-2-рецепторы
(адреналин,
изадрин,
орципреналин, салбутамол) и непрямой адреномиметик - эфедрин, а также
гистаглобулин.
Гистагобулин (гистаглобин). В 1 мл препарата содержится 0,1 мкг гистамина
гидрохлорида и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови (в пересчете на белок)
в изотоническом растворе натрия хлорида. При введении гистаглобулина
происходит освобождение небольших количеств гистамина, достаточных для
стимуляции Н1-рецепторов и адениловой циклазы тучных клеток (в связи с этим в
них увеличивается уровень цАМФ). Допускают, что введение гистаглобулина дает
эффект, аналогичный специфической десенсибилизации. Назначают его в период
ремиссии под кожу по 1 мл через 4-5 дней, всего на курс 3-5 инъекций. Он дает
небольшой лечебный эффект; последний заключается лишь в некотором удлинении
ремиссий у отдельных больных с бронхиальной астмой. Недостаток препарата
состоит в том, что после его применения в организме могут появиться антитела по
отношению к гамма-глобулину. Препарат противопоказан в период обострения
аллергических заболеваний.
2 rp.H1 - Гистаминолитики – H1- гистминорецепторы расположены в сосудах и
гладких мышцах.
Основное значение они имеют при остром патологическом процессе (острый
ринит, крапивница). Сезонные риниты лучше поддаются терапии, чем риниты,
продолжающиеся в течение года.
У значительного процента больных уменьшается зуд, секреция, набухание
слизистой оболочки, выделение секрета. Длительность курса лечения этими
препаратами - 2-3 недели, иногда дольше.
При длительном применении Н1гистаминолитиков лечебный эффект
препаратов постепенно ослабевает, существенно убывая обычно к 5-му дню.
Поэтому рекомендуется каждый 5 дней производить замену одного препарата
другим. Основное значение имеют:
Препараты первого поколния. Дипразин (пипольфен), Супрастин (хлирамин),
Тавегил (клемостин), Димедрол (дифенферомин) - менее эффективен, так как к нему
нередко развивается рефрактерность . Кроме того, у некоторых детей он вызывает
возбуждение ЦНС. Доксиламин (донормил), Гидроксизин (аторакс), вефенадин
(фентарол).
29
Из побочных эффектов димедрола и других препаратов этой группы (помимо
угнетения ЦНС) следует называть сухость слизистых оболочек полости рта, глотки,
нарушение аккомодации, расширение зрачков, дизурию, головную боль.
При одновременном назначении с другими центрально действующими средствами
могут быть неожиданные осложнения: неспособность к концентрации внимания,
эйфория, нервозность, иногда бессонница.
Препараты второго поколения. Терфеалин (терфена), Асмизол (гистамонал) - эти
препарат кардиотоксичны. Лоратидин (кларитин), Цетиризин (зиртек), Эбастин
(кестин), Фексофенадин (телфаст), Акривастин (семпрекс).
Эти препараты более сильные, не угнетают ЦНС, не вызывают сонливости и
вялости. Препараты второго поколения можно применять длительно (более 1
месяца), также у них отсутствуют холиномиметические свойства.
К применению антигистаминных средств у детей надо относиться осторожно.
При аллергических заболеваниях чувствительность гистаминовых рецепторов к
препаратам снижена, нередко приходится увеличивать их дозы. Выносливость же к
ним не изменена, и у таких детей нередко возникают токсические эффекты
препаратов из-за передозировки. Интоксикация очень сложна и трудна для лечения.
У ребенка развиваются и угнетение ЦНС, и судороги, иногда очень тяжелые, может
быть снижение артериального давления.
Иммуномодуляторы у детей
Показания к назначению иммуномодуляторов:
 склонность к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой
локализации;
 частые рецидивы и вялое течение;
 резистентность к лечению традиционными средствами;
 преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных
микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими
свойствами;
 наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам.
Идеальный иммуномодулятор, назначенный детям, должен отвечать следующим
требованиям:
 не изменять нормальных показателей иммунитета;
 обладать избирательностью действия на дефект иммунитета;
 иметь высокую клиническую эффективность;
 быть безопасным;
 повышать качество жизни пациента;
 выпускаться в надлежащих лекарственных формах и дозах;
 быть доступным по цене.
30
Иммуномодуляторы, включенные в Регистр лекарственных средств
Препараты экзогенного происхождения
Препарат
Эффекты
1.Бактериальные препараты
1.1.Лизаты бактерий (смесь)
Бронхо-мунал
Иммуномодулирующий
Рибомунил
Иммуномодулирующий
ИРС 19
Иммуномодулирующий
Имудон
Иммуномодулирующий
Бронхо- Ваксом
Иммуномодулирующий
Уро-Ваксом
Иммуномодулирующий
Рузам
Иммуномодулирующий
Субреум
Иммуномодулирующий
1.2.Полусинтетические бактериальные препараты
Ликопид
Иммуномодулирующий
2.Растительные препараты
2.1.Препараты эхинацеи
2.1.1.Эхинацеи пурпурной травы сок
Эхинацея Гексал
Иммуностимулирующий
Противовоспалительный
Гербион эхинацея
Иммуностимулирующий
Противовоспалительный
Иммунал
Иммуностимулирующий
Иммунорм
Иммуностимулирующий
Эхинацея - Ратиофарм
Иммуностимулирующий
2.1.2.Эхинацеи пурпурной трава
Эхинацеи настойка
Иммуностимулирующий
Противовоспалительный
Доктор Тайс Эхинацеи
Иммуностимулирующий
настойка
Доктор Тайс Эхинацеи
Антисептический
экстракт
Иммуностимулирующий
Возраст
С 6 мес (Бронхо-мунал П),
с 12 лет (Бронхо-мунал)
С 6 мес
С 3 мес
С 3 лет
С 6 мес
С 4 лет
Возраст не указан
Нет возрастных ограничений
С 12 лет
С 12 лет
С 1 года
С 12 лет
С 4 лет
С 12 лет
2.2.Фитопрепараты из комплекса растительного сырья
Тонзилгон Н
Иммуномодулирующий
Нет возрастных ограничений
Противовоспалительный
Противовирусный
2.3.Полусинтетическиепрепараты
Иммуномакс
Иммуномодулирующий С 12 лет
Противовирусный
31
Препараты эндогенного происхождения
1.Иммунорегуляторные пептиды
1.1.Естественные пептиды
Тактивин
Иммуномодулирующий
Тимактид
Иммуномодулирующий
Тималин
Иммуномодулирующий
Тимоптин
Иммуномодулирующий
Вилозен
Иммуномодулирующий
Антиаллергический
Задаксин
Иммуномодулирующий
1.2.Химически синтезированные Т-иммуномиметики
Тимоген
1.3. В-иммуномиметики
Миелопид
Иммуномодулирующий
2.Цитокины
2.1.Интерлейкины
2.1.1.Естественные
интерлейкины
Интерлейкин 1-бета
Беталейкин
Иммуномодулирующий
2.1.2.Рекомбинантные интерлейкины
Ронколейкин
Иммуномодулирующий
Пролейкин
Ньюмега
2.2.Интерфероны
Интерферон человеческий
лейкоцитарный
Лейкинферон
Локферон
Реаферон
Гриппферон
Нет возрастных
ограничений
Нет возрастных
ограничений
Нет возрастных
ограничений
Нет возрастных
ограничений
С 14 лет
С 6 мес
Нет возрастных
ограничений
Иммуномодулирующий
Противоопухолевый
Лейкопоэтический
Тромбоцитопоэтический
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Иммуномодулирующий
Противоопухолевый
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Противоопухолевый
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Нет возрастных
ограничений
Нет возрастных
ограничений
32
Виферон
Инфагель
Кипферон
Роферон – А
Альтевир
Интрон А
ПегИнтрон
Ребиф
Авонекс
Бетаферон ФС
Ингарон
Противовоспалительный
Иммуномодулирующий
Противовирусный
Противовирусный
Иммуностимулирующий
Противоопухолевый
Противогерпетический
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Противоопухолевый
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Противоопухолевый
Противовирусный
Иммуномодулирующий
Противоопухолевый
Противовирусный
Иммуномодулирующий
Противоопухолевый
Противовирусный
Противоопухолевый
Иммуномодулирующий
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Противоопухолевый
Противовирусный
Противоопухолевый
Иммуностимулирующий
Противотуберкулезный
2.3.Индукторы интерферона
2.3.1.Препараты природных индукторов интерферона
Аллокин-альфа
Противовирусный
Иммуностимулирующий
Мегосин
Противовирусный
Нет возрастных
ограничений
Нет возрастных
ограничений
С 2 лет
Применяется у детей но
возраст не указан
С 16 лет
Применяется у детей но
возраст не указан
С 6 мес
С 18 лет
Панавир
Противовирусный
Иммуномодулирующий
Кагоцел
Противовирусный
Иммуномодулирующий
2.3.2.Препараты синтетическиеских индукторов интерферона
Амиксин
Противовирусный
Старше 7 лет
Иммуномодулирующий
33
Неовир
Циклоферон
Арбидол
Моликсан
Полудан
2.3.3.Препараты антител
Анаферон
Противовирусный
Иммуностимулирующий
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Противовоспалительный
Противовирусный
Иммуностимулирующий
Гепатопротекторный
Иммуномодулирующий
Противовирусный
Противовирусный
Иммуномодулирующий
Иммуномодулирующий
Противовирусный
2.3.4.Препараты комплексов цитокинов
Суперлимф
Иммуномодулирующий
Противововоспалительный
Противовирусный
Репаративный
Антимикробный
Аффинолейкин
Иммуномодулирующий
3.Нуклеиновые кислоты
Ридостин
Иммуностимулирующий
Противовирусный
Противопротозойный
Вирудан
Лейкопоэтический
Иммуномодулирующий
Полидан
Стимулирует гемопоэз
Иммуномодулирующий
Противовирусный
Деринат
Иммуномодулирующий
Противовоспалительный
Гемопоэтический
Репаративный
Кардиопротекторный
Ангиопротекторный
Антигипоксический
Радиопротекторный
С 4 лет
С 2 лет
С 6 мес
С 2 лет
С 3 лет
Нет возрастных
ограничений
34
Иммуномодуляторы синтетического происхождения
Имунофан
Галавит
Гепон
Тамерит
Глутоксим
Изопринозин
Полиоксидоний
Копаксон-Тева
Иммунорикс
Леакадин
Левамизол
Моликсан
Иммуномодулирующий
Детоксикационный
Гепатопротективный
Антиоксидантный
Иммуномодулирующий
Противовоспалительный
Противовирусный
Иммуномодулирующий
Противовоспалительный
Противогрибковый
Иммуномодулирующий
Противовоспалительный
Антиоксидантный
Иммуномодулирующий
Гемопоэтический
Гепатопротективный
Противовирусный
Иммуностимулирующий
Иммуномодулирующий
Детоксицирующий
Антиоксидантный
Иммуномодулирующий
Иммунокоррегирующий
Иммуномодулирующий
Противоопухолевый
Противопсориатический
Иммуностимулирующий
Гепатопротекторный
Иммуномодулирующий
Противовирусный
35
Противоглистные средства
Средства, используемые для лечения глистных инвазий, называются
противоглистными. Имеются различные инвазии, которые вызываются круглыми,
плоскими червями и сосальщиками. Для лечения нематодозов (аскаридоз,
энтеробиоз и т.п.) используются лекарственные препараты, характеристика которых
приводится в таблице.
При аскаридозе наиболее эффективны соли пиперазина, пирантела, левамизол,
мебендазол. При энтеробиозе обычно назначают пиперазин, но соли пирантела,
пирвиниума и мебендазол превосходят его по эффективности. При анкилостоме
успех достигается от однократного введения пирантела, нафтамона, мебендазола,
при некаторозе - от пирантела и мебендазола.
Труднее всего лечение трихоцефалеза. Из существующих препаратов
наиболее эффективен при данном нематодозе мебендазол.
Хлоксил: однократная доза - 0,02-0,05 г/кг
Средства, применяемые для лечения нематодозов
Препарат
Однократная доза
Курс
Пиперазина
адипенат
В возрасте 1 года0,2, старше 2 лет-0,1
на 1 год жизни, но не
более 1г
2дня по 2
приѐма
Нафтамон
Дифезил
3-5 лет-2-2,5 г, 5-8 1 раз в день 3-5
лет- 3 г, 9-10 лет- 4 г, дней за 1-2 ч до
старше 10 лет - 5 г
еды
Побочные эффекты
Редко: тошнота,
рвота, жидкий
стул
Тошнота, рвота,
частый стул
2-5 лет- 2-3 г, 6-10 1раз в сутки, 3-5
лет-3,5-4 г 11-15 летдней
4,5-5 г
Левамизол
(Декарис)
2,5 мг/кг
Пирантела
памоат
1,0 мг/кг
Пирвиния
памоат
5 мг/кг
Мебендазол
(Вермокс)
50-100 мг
Тошнота, рвота,
частый стул,
головная боль,
слабость
2-3 дня по 1 дозе Тошнота, рвота,
головная боль,
слабость
1 приѐм
Рвота, частый
стул,
головная
боль
1 приѐм
Рвота, частый
стул,
головная
боль
1 раз в день 2-3
Нет
дня
36
Средства, применяемые при кишечных цестодозах.
Фенасал: до 4 лет-0,5; 5-6 лет- 1,0; 6-9 лет- 1,5; старше 12 лет-2,0.
Аминоакрихин: 6 лет-0,15; 8 лет-0,2; 13-15 лет-0,3.
Синтетические антибактериальные химиотерапевтические препараты.
1.Производные оксихинолов.
Педиатры чаще назначают их при неэффективности других противоинфекционных
средств или при непереносимости антибиотиков. Через слизистую кишечника не
всасываются, но при повреждении стенки кишечника, а также у новорожденных
детей, они могут попасть в кровь. Длительность лечения не более 7-10 дней.
Нитроксолин. Быстро всасывается из ЖКТ. В неизменном виде выделяется с мочой,
поэтому его назначают при инфекциях мочевыводящих путей. Детям до 5 лет дают
по 0,2, а после 5 лет - по 0,2-0,4 в сутки, разделив дозу на 4 приѐма.
Повторное назначение может вызвать осложнения - ухудшение зрения, вплоть до
слепоты, поэтому они противопоказаны детям с патологией глаз. Нельзя применять
у новорожденных. Нитрофураны могут усилить нейротоксичность оксифенолов.
2.Нитрофураны.
В зависимости от концентрации в среде оказывают бактериостатическое или
бактерицидное действие. Эти препараты подавляют жизнедеятельность
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Фурацилин. Используют в основном местно.
Фуразолидон. Назначают при лечении заболеваний ЖКТ.
Фуразолин. Назначают при инфекционных заболеваниях мочевыводящих
путей, стафилококковых энтеритах.
Фурадонин. Быстро выводится почками, поэтому в плазме не создается
нужная концентрация. Основным показанием к применению - инфекционные
заболевания мочевыводящих путей.
Эффективность нитрофуранов в моче увеличивается при снижении еѐ рН,
поэтому вместе с ними необходимо назначать кальция хлорид или аскорбиновую
кислоту.
В большинстве случаев наблюдаются лѐгочные осложнения, аллергические
реакции (кожная сыпь), поражения печени и ЖКТ.
У новорожденных и грудных детей они могут вызвать метгемоглобинемию и даже
гемолиз эритроцитов. Для профилактики этих осложнений рекомендуют
одновременный приѐм витамина Е и аскорбиновой кислоты и глюкозы.
37
Антибиотики
Пенициллины
Биосинтетические пенициллины (чувствительные к пенициллиназе)
Бензилпенициллин
(пенициллин
G
натриевая
соль,
пенициллин-тева)
Феноксиметилпенициллин (V-пенициллин, веникомбин, оспен сироп 750, оспен).
Детям до 3 лет рекомендуется назначать в виде капель для приема внутрь. Детям
до 10 лет доза от 50000-100000 ед/кг.
Полусинтетические пенициллины:
Амоксициллин (флемоксин солютаб, амосин, хиконцил). Детям до 2-х лет 20
мг/кг массы тела в сутки, 2-5лет-125 мг, 5-10лет-250 мг, >10лет-250-500 мг.
Интервал между приемами 8ч.
В комбинации с метронидазолом не применяют у пациентов моложе 18 лет.
Ампициллин (ампицид, ампициллин иннотек, ампициллина натриевая соль,
ампициллина тригидрат, месциллин, росциллин). Не назначают новорожденным. У
детей вызывает нарушение стула и кожные высыпания.
Пенициллины устойчивые к пенициллиназе:
Оксациллин (оксациллина натриевая соль, простафлин)
Комбинированные:
Уназин (Сульбактам+Ампициллин) для инъекций. Устойчив к пенициллиназе. При
длительном применении у новорожденных и маленьких детей рекомендуется
периодически контролировать показатели функций внутренних органов в т.ч. почек,
печени, и системы кроветворения.
Амоксиклав (амоксициллин, потенцированный клавуланатом)
Цефалоспорины - антибиотики обладающие широким спектром действия.
Отличаются хорошей переносимостью и небольшой частотой побочных
эффектов. Действуют бактерицидно.
1 поколение: Цефадроксил (биодраксил, дурацеф). Цефалексин (оспексин,
пролексин, споридекс). Цефазолин (золфрин, ифизол, оризолин, рефлин,
цезолин, цефамезин, цефоприд)- препарат не назначают новорожденным.
Эти пепараты с осторожностью применяют при нарушении функции почек. При
приеме этих препаратов возможны аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея,
головные боли. Иногда изменяется картина крови.
2-е поколение - еще более широкий спектр действия.
Цефаклор (верцеф, тарацеф) детям назначают в виде суспензии. Цефамандол
(мандол)
Цефуроксим (аксетин, зинацеф, зиннат, кетоцеф) проникает через ГЭМ особенно
при воспалении.
38
3-е поколение - спектр действия шире, чем у цефалоспоринов 2-го поколения.
Цефаперазон (дардум, медоцеф, цефобид) при почечной недостаточности нет
необходимости корригировать режим дозирования.
Цефатаксим (клафоран, клафотаксим, талцеф, цефантрал, цефотаксим,
цефосин) детям до 2,5 лет в/м препарат не вводят. Цефтазидим (фортум)
Цефтибутен (цедекс) безопасность и эффективность у детей младше 6 месяцев не
установлена.
Цефтриаксон ( лендацин, офрамакс, роцефин, тороцеф, форцеф)
Сульперазон = цефоперазон+сульбактам, комбинированный препарат с
ингибитором бета-лактамаз.
4-го поколения:
Цефепим (максипим) Цефпиром.
Макролиды-антибиотики обладающие бактериостатическим действием.
Эритромицин (грюнамицин сироп, эрацин, эригексал, эрик, эритран) до 3-х месяцев
20-40 мг/кг, 4-18 лет 30-50 мг/кг в сутки кратность 4 раза в сутки. У новорожденных
может быть пилороспазм, обратимая глухота.
Кларитромицин (клацид) лучше доступность при приеме внутрь, не применяется у
детей до 6 мес.
Рокситромицин (рулид) стабилен к кислотной среде желудка
Азитромицин (сумамед, зитромакс)
Спирамицин (ровамицин) создает более высокие концентрации в тканях. Детям
назначают только внутрь.
Джозамицин (вильпрафен).
Медикамецин (макропен) - детям назначают в зависимости от массы тела. Детям
младше 12 лет предпочтительно назначать в виде суспензии. Возможны
аллергические реакции в виде кожной сыпи.
Карбопенемы.
Меропенем (меронем)- для детей в возрасте от 3-х до 12 лет рекомендуемая доза для
внутривенного введения составляет 10-12 мг/кг каждые 8 часов в зависимости от
типа и тяжести инфекции, чувствительности патогенного микроорганизма. У детей с
нарушениями функциями печени и почек нет опыта применения. Детям младше 3-х
месяцев не рекомендуется принимать.
Тиенам = имипенем+циластатин.
Тетрациклины.
Тетрациклины-антибиотики
широкого спектра действия. Бактеристатический
эффект - подавляет систез белка.
Тетрациклин. У детей приемущественно у новорожденных, возможно повышение
внутричерепного давления, может быть миастения. Обладают тератогенным
дествием-задержка развития костей и зубов у плода. Гипоминерализация зубов.
Тетрациклин может вызвать тромбоципению. Детям до 7 лет не назначают. После
7лет по 25 мг/кг каждые 6 часов во избежание токсических эффектов (гепато- и
нефротоксичность, кардиотоксичность).
39
Доксициклин (апо-докси, бассадо, вибрамицин, доксибене, доксилан, доксициклин
никомед, медомицин, юнидокс солютаб). Не назначают детям до 8 лет. Старше 8 лет
с массой тела >50 кг в/в капельно 1-й день 4 мг/кг в последующие 2-4 мг/кг в сутки.
Применение в период развития зубов может стать причиной необратимого
изменения их цвета.
Нестероидные противовоспалительные средства.
Механизм действия основан на способности нарушать образование
простогландинов (ПГ), за счет угнетения ЦОГ, в результате оказывать
жаропонижающий эффект (Уменьшает выработку ПГЕ), анальгетический,
противовоспалительный.
Особенности применения и действия НПВС у детей.
1) Салицилаты.
У детей до 2-3 лет АСК чаще вызывает геморрагический синдром. Особенно
опасно прменение АСК у новорожденных, проявляющих большую способность к
геморрагиям. При этом осложнении, помимо вышеперечисленных мер, необходимо
применять препараты витамина К, т.к. в раннем возрасте имеется дефицит этого
витамина, особенно при антибактериальной терапии, вызывающей дизбактериоз.
Эррозии и язвы ЖКТ встречаются реже, чем у взрослых. У детей легче развиваются
нарушения КЩР, гипервентеляция, при метаболлическом ацидозе чаще мозговые
симптомы в т.ч. судороги. Более выражена у детей и гипергликемия, возможно
комотозное состояние. Рекомендуются дозы в России 0,15-0,2 г/на 1 год жизни при
тяжелых нарушениях-100-120 мг/кг/сут. В больших дозах возможно поражен
печени, энцефалопатия, поэтому терапию проводят под контролем концентрации в
крови. Не применяют, для детей до 15 лет может вызвать энцефалопатию и синдром
Рея.
Другие салицилаты практически не используются: салицилат натрия хуже
переносится и 2-3 раза менее эффективен. Единственное преимущество хорошо
растворим. Входит в состав "Атретина". Салициламид и диоксибензойная кислота
малоэффективны.
2)Производные пиразолона
Амидопирин снят с производства очень токсичный, т.к. угнетает костный мозг
(гранулоцитопения и агранулоцитоз) более часто вызывает синдром Лайеля и
Стивенса - Джонсона.
Анальгин
(метамизол
натрия)
возможно
угнетение
кроветворения
(гранулоцетопения и агранулоцитоз). Детям внутрь по 5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки.
Бутадион применение особенно при болезни Бехтерева и подагре, более токсичен
для детей особенно до 7 лет, поэтому применяется ограниченно, но более 5-7 дней
по 2-5 мг/кг/сут. Свободная фракция у детей выше из-за меньшего содержания
40
альбуминов. У детей более часты дерматозы, угнетения кроветворения, поражения
печени, лихорадка, Очень токсичен.
3)Производные индолуксусной кислоты
Индометацин (метиндол)
Индометацин медленнее всасывается (максимальная концентрация в крови через 5
часов. Элиминация замедленна: в раннем возрасте Т1/2 18-24ч.
Элиминация замедлена вследствие медленной биотрансформации, особенно у
недоношенных. Индометацин также эффективен при ревматических заболеваниях у
детей. Но при длительном применении препарат более токсичен, особенно для ЖКТ
(до 7 лет). В раннем возрасте дезагрегация тромбоцитов более выражена; описаны
мидриаз, нарушение зрения, боли в коньюктиве (но хроническая ретинопатия
бывает редко), поражение почек, геморрагический энтерит. При применении для
задержки преждевременных родов возможно ускоренное закрытие боталлового
протока с нарушением гемодинамики плода. Новорожденному для закрытия
боталлового протока назначается в дозе 0,2 мг/кг/сут в теч. 3-х дней. Через две
недели возможен повторный курс. При ревматоидном артрите детям 2-15 лет
начальные дозы 12,5-25 мг/сутки (внутрь или ректально). Постепенно дозу каждые
7-10 дней увеличивают на 25 мг до 75-100 мг/сутки до получения эффекта. При
достижении ремиссии (4-5 неделя) дозу снижают до поддерживающей. При
воспалительной почечной патологии назначается по 2-3 мг/кг/сут. Суточные дозы
делятся на 3-4 приема. При выраженной утренней скованности хороший эффект от
применения перед сном по 1-1,5 мг/кг. При ревматоидном артрите рекомендуется
также комбинации днем полная доза АСК, а перед сном индометацин.
4)Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (нурофен,бруфен)
Детям до 7 лет по 100 мг 2 раза в день; 8-12 лет по 200 мг 2 раза в день, старше 12
лет по 200 мг 3 раза в день. Длительность курса 2-4 недели. Или 40 мг/кг в день.
Для детей в форме сиропа (Нурофен).
Напроксен (Напросин) у детей применяется, как жаропонижающее 17,5 мг/кг
вызывает снижение температуры до 10 часов). При воспалительных заболеваниях
начальные суточные дозы 10-20 мг/кг, через 3 дня поддерживающие дозы 5-10
мг/кг.
5)Производные фенилуксусной кислоты
Вольтарен (ортафен, диклофенак натрий). Угнетает простогландин синтазу
необратимо, поэтому эффект длится дольше, чем период полужизни в плазме.
Быстро и полно всасываеся из ЖКТ. У детей вольтарен также эффективен и хорошо
переносится, как у взрослых. Применяют внутрь в суточной дозе 1 мг/кг,
разделенной на 3 приема; через 3 дня переходят на поддерживающую дозу 0,3-0,8
мг/кг/сут.
Выпускают ректальные свечи Вольтарен 25 мг для детей, что является
предпочтительней, т.к. эффект наступает быстрее, не происходит раздражения ЖКТ.
41
6)Оксикамы
Пироксикам детям назначают 0,5-1 мг/кг или же по 1,0 мг/сутки при массе до 30 кг и
несколько больше при массе выше 30 кг.
7)Препараты разного химического строения
Парацетомол (калпол, ацетаминофон, эффералган) таблетки, сироп, свечи, элексир,
суспензия. Производные парааминофенола обладают болеутоляющей активностью и
слабым противовоспалительным действием. Для детей выпускают в виде сиропа,
шипучих порошков, свечей. Наиболее предпочтителен, но возможны и
аллергические реакции. Разовая доза 0,5 г (максимальная 1,0) кратность 4
раза/сутки. Максимальная суточная 4г. Курс лечения 5-7 дней. Разовые дозы: 6-12
лет -240 мг, 1-6 лет -120-240 мг, Змес-1года -24-120 мг всем 4 раза в сутки, курс
лечения 3 дня.
Глюкокортикостероиды.
Глюкокортикостероиды наиболее мощные противовоспалительные препараты,
оказывают выраженное воздействие и на иммунные механизмы ревматических
заболеваний, поэтому относятся к группе базисных препаратов.
Применение глюкокортикоидов при ревматических заболеваниях
1.Ревматоидный артрит.
Гормонотерапия назначается в следующих случаях:
при серьезных системных поражениях, при глубоком поражении суставов, при
неэффективности НПВС, при резком ухудшении общего состояния, при
неэффективности предшествующей базисной терапии и при иридоциклите
Назначаются стероиды в перерасчете на преднизалон по 1-2 мг/кг в сутки. При
тяжелом течении можно начать с добавления преднизолона к НПВС в утренние
часы. Для сохранения функции коры надпочечников рекомендуются различные
формы интерметирующей терапии. Возможно также не только чередование доз, но
и препаратов, например, в один день преднизолон 10-20 мг, а в другой АКГТ-20 ЕД.
Если АКГТ длительного действия, то недельная доза его не должна быть больше 0,5
мг. В целом курс стероидотерапии около 8 недель.
2.Острый ревматизм.
Глюкокортикоиды применяются обычно в сочетании с НПВС (чаще АСК). В
зависимости от тяжести заболевания дозы варьируют от 0,5 мг/кг в сутки до 2 мг/кг.
При понижении активности процесса клинически и лабораторно дозу преднизолона
снижают по 5 мг на каждые 10 дней. При ревмокардите с сердечной
недостаточностью преднизолон улучшает реакцию на сердечные гликозиды и
диуретики.
42
3.Системная красная волчанка.
Преднизолон назначается сразу по 1-4 мг/кг в сутки, с последующим переходом на
цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин). При улучшении состояния
перейти на перемежающуюся терапию преднизолоном (например, назначать
дозу в 2,5 раза больше через день). Если нет поражения почек - можно сразу
перемежающуюся терапию.
4.Дерматомиозид.
Преднизолон по 1,5-2 мг/кг в сутки. При тяжелом течении назначают ежедневно
(лучше всю дозу утром), после купирования острой фазы через день. В легких
случаях сразу применяют через день. Цитостатики (метотрексат, азатиоприн,
циклофосфан) используются только тогда, когда стероиды неэффективны.
5.Склеродермия.
Преднизолон в меньших дозах (1,5-2 мг/кг/сут) применяется в основном при
фасците, эозинофилии, а при отсутствии фасцита - по 0,5-1 мг/кг/сут.
6.Узелковый периортрид.
В начальном периоде проводится гепаринотерапия, после которой преднизолон по
2-3 мг/кг/сут с переходом на циклофосфан.
43
Тестовые задания
1.Для лечения заболеваний, вызванных внутриклеточными возбудителями, могут
применяться антибактериальные препараты следующих групп:
А)макролиды
Б) аминогликазиды
В)фторхинолоны
Г)пенициллины
Д) тетрациклины
Г)цефалоспорины
2.Препаратами, снижающими скорость метаболизма эуфиллина при одновременном
с ним применении, являются:
А)эритромицин
Б)циметидин
В)рифампицин
Г)фенобарбитал
3.При токсических концентрациях теофиллина развиваются:
А)диарея
Б)анурия
В)тахикардия
Г)брадикардия
Д)возбуждение ЦНС
4.В состав антихеликобактерного лечения у детей включаются следующие
антибиотики:
А)амоксициллин
Б)амоксиклав
В)хлорамфеникол
Г)кларитромицин
Д)фосфомицин
5.Особенностями фармакокинетики новорожденных детей являются:
А)сниженная проницаемость гистогематических барьеров
Б)увеличенный объем распределения высокополярных, ионизированных
водорастворимых лекарственных веществ
В)уменьшенный объем распределения неполярных, неионизированных
липидорастворимых лекарственных веществ
Г)сниженная связывающая способность белков
Д)ускоренная элиминация лекарственных веществ
44
6.Всасывание пероральных препаратов двухвалентного железа нарушается при
одновременном приеме с:
А)тетрациклином
Б)теофиллином
В)антацидами
Г)глюконатом кальция
Д)хлорамфениколом
7.Через плаценту хорошо проникают:
А)пенициллины
Б)общие анестетики
В)макролидные антибиотики
Г)эуфиллин
Д)сульфаниламиды
8.Тератогенный эффект могут оказать:
А)пенициллины
Б)сульфаниламиды
В)тетрациклины
Г)вальпроевая кислота
9.В качестве жаропонижающего средства у детей может применяться:
А)парацетамол
Б)ацетилсалициловая кислота
В)ибупрофен
Г)нимесулид
Д)диклофенак натрия
10.Кормящим грудью женщинам противопоказаны следующие препараты:
А)хлорамфеникол
Б)пенициллин
В)резерпин
Г)метронидазол
11.Препараты, использующиеся для лечения
интоксикации:
А)Энтеросорбенты
Б)Антидоты
В)Иммунокорректоры и адаптогены
Г)Стимуляторы метаболических расстройств
Д)Все выше перечисленные
хронической
ксеногенной
12.Какие препараты следует назначать при острой гипертонической энцефалопатии?
А)Гипотензивные спазмолитики
Б)Противоотечные средства
В)Седативные
45
Г)Все перечисленные
13.Заместительная терапия гормоном роста показана при:
А)Примордиальном нанизме.
Б)Акромегалии
В)Тиреотоксикозе
14.Признаком гипогликемии является:
А)Потливость
Б)Изменение настроения и поведения
В)Головная боль и головокружение
Г)Тремор
Д)Все перечисленное.
15.Комплекс лечебных мероприятий при остром цистите включает все ниже
перечисленное, кроме:
А)Антибактериальная терапия.
Б)Нитрофураны.
В)Фитотерапия
Г)Электрофорез на область мочевого пузыря.
Д)Глюкокортикоиды
46
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ВОПРОСАМ
А,В,Д.
В,Г.
В,Д.
А,Б,Г.
А,Б,Г.
В,Г.
Г,Д.
В,Г.
В
А,В,Г
Д
Г
А
Д
Д
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ситуационная задача 1
Ребенок 5 лет страдает бронхиальной астмой в течение 2 лет, поступил в
стационар с выраженной одышкой, свистящими хрипами в легких, втяжением
межреберных промежутков при дыхании. Скорой помощью был сделан адреналин
подкожно и проведена ингаляция беротека, но эффекта положительного не
получено.
С чего необходимо продолжить терапию в стационаре?
1.Атропин подкожно.
2.Ингаляции холинолитиков (атровент).
3.Эуфиллин внутрь.
4.Эуффилин внутривенно.
5.Преднизолон внутривенно.
Ответ: преднизолон внутривенно.
47
Ситуационная задача 2
Ребенок 10 лет. Давность заболевания 2 года. Жалобы на боли в
эпигастральной области тупые, ноющие, начинаются после еды, при приеме соленой
и острой пищи. Иногда тошнота, редко рвота пищей, дающая облегчение. В
анамнезе нарушение режима питания.
Общее состояние удовлетворительное. Питание понижено. Кожа чистая.
Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не
пальпируются. Стул оформленный, регулярный.
В лечении больного следует предусмотреть все перечисленное, кроме:
1.Ацидин-пепсин.
2.Обволакивающие и антацидныесредства.
3.Репаранты слизистой оболочки.
4.Антибактериальную терапию.
5.Ферментные препараты.
Ответ: кроме ацидин-пепсина.
Ситуационная задача 3
Ребенок 7 лет жалуется с раннего детства на головную боль. Раздражителен,
часто плачет, быстро устает, плохо спит ночью. В душном помещении дважды
отмечалась кратковременная утрата сознания. Со стороны внутренних органов
видимой патологии не выявляется.
Ваш предположительный диагноз:
1. Опухоль головного мозга.
2. Эпилепсия.
3. Синдром вегетативной дистонии.
Больному следует назначить:
1. Седативные средства.
2. Ноотропные препараты.
3. Вегетотропные препараты.
4. Все вышеперечисленные.
Ответ: Синдром вегетативной дистонии. Больному следует назначить все
вышеперечисленные препараты.
48
Ситуационная задача 4
Ребенок 1 год 3 месяца от первой беременности, срочных родов. Масса при
рождении 4000, длина 50 см. К груди приложен в родильном зале, сосал вяло.
Пуповина отпала на 9 день, из роддома выписан с явлениями затянувшейся
желтухи, которая держалась до четырехнедельного возраста.
У матери узловой зоб. С первых дней жизни девочка вялая, сосет плохо.
Дыхание шумное, сопящее, голос низкий. Кожа сухая. Волосы жидкие. Запоры.
Голову держит с 6 месяцев, сидит с 1-го года, не стоит. Зубов нет.
О каких заболеваниях у ребенка можно подумать?
1. Гипотиреоз.
2. Рахит.
3. Родовая травма.
4. О всех, указанных выше.
Какие из указанных препаратов необходимо использовать при лечении ребенка?
1. Тироксин.
2. Мерказолин.
3. Иодид калия.
4. Пенициллин.
5. Седуксен.
Ответ: Гипотиреоз. Необходимо использовать при лечении: тироксин, иодид
калия.
Ситуационная задача 5
У ребенка 10 лет внезапно во время ответа на школьном уроке появилась быстро
нараставшая по интенсивности головная боль, рвота, пелена перед глазами,
онемение языка. Через 1 час в стационаре отмечено АД – 230/125 мм рт.ст.,
умеренное оглушение.
Что произошло с ребенком?
1.Инсульт.
2.Гипертонический криз.
3.Опухоль головного мозга.
Какие препараты необходимы для оказания экстренной помощи?
1.Диуретики.
2.Блокаторы кальциевых каналов.
3.ИАПФ.
4.Все вышеперечисленные.
Ответ: Гипертонический криз. Все вышеперечисленные.
49
Основная литература
1.Австриевских А.Н., Тутельян В.А., Суханов Б.П., Поздняковский В.М. БАД в
питании человека.//«Издательство научно-технической литературы», Томск: - 1999.
2.Клиническая фармакология. Под редакцией проф. В.Г. Кукеса. М.: Гэотар
Медицина,2006г.
3.Белоусов Ю.Б.,Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и
фармакотерапия.- М.,1999.
4. Боровик Т. Э., Ладодо К. С, Яцык Г. В.,Скворцова В. А. Национальная стратегия
вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации // Практика
педиатра. 2008. № 1. С. 3-7.
5. Гусель В.А., Маркова И.Б. Справочник педиатра па клинической фармакологииМедицина, 1999г
6.Илларионова Е.А. Общая характеристика БАД к пище и пищевых добавок.//
Методическое пособие, Иркутск: - 2008.
7.Каталог наиболее популярных продуктов спортивного питания. // 2003.
8.Михайлов И.Б. Клиническая фармакологияю-Санкт-Петербург:Фолиант 2000г.
9.Машковский М.Д. Лекарственные средства- М. Медицина, 2005гт. 1-2
10. Омельянюк E. В., Мозговая E. В. Вопросы выбора эффективного и безопасного
препарата,
содержащего витамины, минералы и макроэлементы, у беременных и родильниц //
Гинекология.
2005. Т. 7. № 2. С. 1-4.
11.Остапенко Л.И. Аминокислоты – строительный материал жизни. // «ЕАМ Спорт
Сервис», М: – 1998.
12.Постановление Главного государственного санитарного врача РФ №146 от
15.09.2003. «Общая характеристика биологически активных добавок»
13.Пшендин А.И. Рациональное питание спортсменов // «ГИОРД», Ст-Петербург: 2002.
14. Российская энциклопедия биологически активных добавок.// Под ред В.И.
Петрова, А.А. Спасова, М: – 2007.
15. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник.Изд-е 15е., исправл.. перераб. и доп. М.: АстраФармСервис. 2009.
16. Студеникин В. М. Поливитаминные препараты и витаминно-минеральные
комплексы для беременных//Лечащий Врач. 2007. № 4. С. 63-65.
17.Студеникин В. М. Витаминные и витаминно-минеральные комплексы для
беременных женщин России//Доктор.ру. 2005. № 4. С. 33-37.
18.Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». Изд-е 17-е.,
перераб. и доп.
М.: РЛС-2009. 2009.
50
19.Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для
различных групп населения. Минздрав СССР. М. 1991
21.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств
(формулярная система). Вып. X. М., 2009.
22.Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России- М.:РЛС, 20002009 гг.
23.Pathak P., Kapil U. Role of trace elements zinc, copper and magnesium during
pregnancy and its outcome // Ind. J. Pediat. 2004. Vol. 71.P. 1003-1005.
24.Urgell M. R., Benavides J. F, Gonzales de Aguero Laborda R. et al. Maternal
nutritional
factors:
significance for the fetus and the neonate // Early Hum. Dev. 1998. Vol. 53. P. 61-76.
25.Ashv/orth C.J., Antipas C. Micronutrient programming of development throughout
gestation
/ Reproduction. 2001. Vol. 122.P. 527-535.
Дополнительная литература
1.Харкевич Д.А. Фармакология-М.: Медицина, 2005.
Лоуренс Д.Р.,Беннитт П.И. Клиническая фармакология -М.: Медицина, 1991г.
2.Клиническая фармакология по Гудману и Гилману М., Практика, 2006г.
3.Бегг Э. Клиническая фармакология М.,Бином. 2004
4.Фармакологический справочник под ред. Л.Ланса, Ч.Лейси, М Голдмана, М.,
Практиеа. 2000
5.Рациональная фармакотерапия Серия руководств для практикующих врачей. Том Ι
–ΧIV М.,Бионика, 2002- 2006гг.
6.Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибиотики и витамины в лечении
новорожденных.- С.-Петербург: Сотис,1993.
7.Клиническая фармакология при беременности. Под ред. Кьюмерле Х.П., Брендела
К.- М.: Медицина 2000г.Т 1-2.
8.Журналы: Экспериментальная и клиническая фармакология; Клиническая
фармакология и фармакотерапия, Медицинский консилиум, Фарматека.
51