ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ПРИАМУРЬЯ

УДК 616.24 - 002.2 - 037
В.А. Добрых1, И.Е. Мун1, Е.В. Медведева1, Т.К. Тен1, Л.С. Хрипкова1, О.А. Ковалева1,
О.П. Гнатюк1, И.В. Уварова1, А.М. Макаревич1, В.П. Колосов2
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ПРИАМУРЬЯ:
ФАКТОРЫ РИСКА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ,
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
301-й Окружной военно-клинический госпиталь2, 680000, ул. Серышева, 1, г. Хабаровск;
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН, г. Благовещенск
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
является одним из основных заболеваний человечества, характеризующихся высокой распространенностью,
смертностью и потерей трудоспособности.
Жители российского Дальнего Востока, особенно его
континентальной части, наряду с общеизвестными имеют и дополнительные потенциально опасные природные
факторы риска развития хронического бронхита (ХБ) и
ХОБЛ: низкие температуры воздуха зимой и регулярные
лесные пожары летом, масштабы которых достигают в некоторые годы катастрофических размеров, сопровождаясь
длительным задымлением воздушной среды [6, 10]. В то
же время, реальная и потенциальная опасность ХБ и ХОБЛ
для населения России, прежде всего мужского, не оценена
в сколько-нибудь значимой степени, а существующие методы диагностики этих заболеваний далеки от совершенства [3, 5]. Такое положение дел практически блокирует
осмысленное планирование и реализацию лечебно-профилактических программ в отношении ХОБЛ как в России в
целом, так и в Дальневосточном регионе в особенности.
С целью изучения факторов риска, распространенности ХБ и ХОБЛ, совершенствования их диагностики, в
2002-2009 гг. нами был выполнен большой объем исследований по оценке распространенности факторов риска,
клинических симптомов заболеваемости, смертности от
ХОБЛ в условиях российского Приамурья, оценке течения ХОБЛ в условиях задымления воздуха вследствие
лесных пожаров и при сопутствующей хронической патологии внутренних органов. Проведен анализ возможностей спирографической верификации заболевания на
ранних стадиях в условиях реальной клинической практики, осуществлена разработка и апробация новых способов диагностики ранних стадий ХБ и ХОБЛ.
Рез ю ме
Представлены результаты комплексного изучения
распространенности табакокурения, субъективных симптомов, ассоциированных с хроническим бронхитом и
ХОБЛ, среди более чем 3400 взрослых жителей г. Хабаровска. Проведенный скрининг выявил, что распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 4,4%. Установлено
дозозависимое негативное влияние на течение ХОБЛ задымления воздуха вследствие лесных пожаров. Выявлено
большое количество дефектов выполнения спирографии
в медицинских учреждениях г. Хабаровска. Предложены
новые методики ранней диагностики хронического бронхита и ХОБЛ.
Ключевые слова: бронхит, ХОБЛ, Приамурье.
V.A. Dobrykh, I.E. Mun, E.V. Medvedeva, Т.К. Ten,
L.S. Khripkova, O.A. Kovaleva, O.P. Gnatyuk,
I.V. Uvarova, A.M. Makarevich, V.P. Kolosova
CHRONIC BRONCHITIS AND CHRONIC
OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)
IN THE AMUR RIVER REGION:
HEALTH RISKS, PREVALENCE RATE,
NEW ASPECTS OF DIAGNOSTICS
Far Eastern state medical university;
301 Military teaching hospital, Khabarovsk;
Far eastern center of respiratory physiology
and pathology of the Siberian branch of Russian academy
of medical sciences, Blagoveshchensk
Summar y
Results of a comprehensive study of tobacco smoking
prevalence rate and self-reported symptoms associated with
chronic bronchitis and COPD are presented, covering 3400
adult residents of the city of Khabarovsk. The screening has
revealed COPD in 4,4 per cent of male population. Dose-dependent negative effect of forest fire-caused smoggy atmosphere on the COPD course has been found out. Numerous
errors in spirography procedures carried out at medical institutions of Khabarovsk have been identified. The article
also suggests new methods for early chronic bronchitis and
COPD diagnostics.
Материалы и методы
Анкетирование, обследование практически здоровых
людей и больных ХБ и ХОБЛ проводилось в ряде лечебных учреждений и медсанчастей предприятий г. Хабаровска и Хабаровского края. Было обследовано 3438
представителей различных социальных, возрастных и
тендерных групп в возрасте 14-80 лет. Для достижения
цели и решения задач исследования была проанализирована первичная медицинская документация: медицинские
карты амбулаторных и стационарных больных — 4288,
протоколы спирограмм пяти кабинетов функциональной
диагностики — 1032, результаты лабораторных исследований крови и мокроты — 716.
Key words: bronchitis, chronic obstructive pulmonary disease, Priamurye.
12
Изучению также подверглись статистические материалы о заболеваемости населения и показателях здоровья министерств здравоохранения Хабаровского края и
Амурской области за 1997-2007 гг., годовые отчеты ряда
больниц городов Хабаровска и Комсомольска, Краевой и
городских СЭС этих же городов, данные, предоставленные Дальневосточным территориальным управлением по
метеорологии и мониторингу окружающей среды.
Эпидемиологические исследования выполнялись с
соблюдением условий, обеспечивающих их достаточную
репрезентативность. Выявление распространенности
ХОБЛ осуществлялось посредством однопрофильного
(целевого) скрининга с использованием многоэтапного
подхода, включавшего подготовительный этап, отбор пациентов, нуждающихся в целенаправленном (спирографическом) исследовании [7].
Изучение статуса ТК и субъективных симптомов ХБ
и ХОБЛ проводилось с помощью специальной анкеты,
представлявшей собой сочетание несколько модифицированного варианта известной шкалы симптомов больных
ХОБЛ [4] и вопросника Британского медицинского совета
(MRC) [1], а также специальной анкеты, подготовленной
в соответствии с существующими методическими требованиями [7, 8]. Субъективная количественная оценка показателей качества жизни проводилась после заполнения
универсального опросника качества жизни MOS SF-36 в
его русскоязычной версии, прошедшей полный цикл культурной адаптации в НИИ пульмонологии МЗ РФ [9].
Анализ влияния задымления воздуха вследствие лесных пожаров на формирование и течение ХБ и ХОБЛ
был построен как популяционное исследование риска
влияния задымления с использованием множественных серий случаев во времени [8]. Статистическая достоверность превышения частоты или выраженности
изучаемых патологических изменений при сравнении
групп принималась за свидетельство вредного воздействия задымления [2]. В исследовании были использованы наши оригинальные методики оценки характеристик
диспергационного транспорта бронхоальвеолярного содержимого. При оценке процесса микродиспергирования
полученный конденсат выдыхаемого воздуха помещали
на предметное стекло и испаряли. Для подсчета эндогенных нелетучих веществ (ЭНВ) применялась микроскопия
с использованием окулярной вставки со счетной линейкой. При увеличении в 40 раз подсчитывали количество
частиц нелетучих веществ, попавших на концы линейки,
при этом анализировалось 12 полей зрения на каждом
предметном стекле. Основываясь на планиметрическом «методе полей» по А.А. Глаголеву и разработанной
одним из авторов (И.Е. Мун) математической модели,
рассчитывали объем ЭНВ по величине площади сухого
остатка. Неинвазивное получение образцов базального
трахеобронхиального секрета (БТС) осуществлялось с
помощью запатентованного оригинального устройства
«Фарингеальная ловушка», предложенного В.А. Добрых
[11] и модифицированного Е.В. Медведевой, которое получило серебряную и бронзовую медали на международных выставках инноваций в Санкт-Петербурге и Москве
в 2009 г. При исследовании клеточного состава образцов
БТС, учитывая «нативность» субстрата и минимальность
модифицирующих воздействий в процессе получения
образцов, мы, вероятно, впервые для этого биосубстрата
применили методику оценки пространственного расположения клеток каждого типа и их взаиморасположения
в полях зрения при микроскопировании.
Оценка значимости различия средних показателей в
независимых выборках в части исследований, где распределение приближалось к нормальному, осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. В большей части
сопоставлений применяли непараметрические методы
Вилкоксона-Манна-Уитни. Анализ распространенности
признака в сравниваемых группах проводили с помощью
точного критерия. Связи изучавшихся показателей анализировали путем определения парных и множественных
корреляций с помощью коэффициентов линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена и коэффициента детерминации.
Расчет основной части показателей проводился с использованием пакета программ Statistica 5.0 и с помощью
программы Microsoft Office Excel-2000.
Результаты исследования
Установлено, что среди городских жителей Приамурья курят более половины мужчин и четверти женщин;
начало табакокурения (ТК) у большинства относится к
14-16 годам, его высокая интенсивность (индекс курения (ИК) более 140) отмечается у большинства мужчин
всех возрастных групп и у женщин среднего и пожилого
возраста. Наиболее подвержены ТК мужчины военнослужащие срочной службы, рабочие промышленных предприятий, пациенты терапевтических стационаров, врачи.
Отказ от ТК в молодом и среднем возрасте связан с низкой, а в пожилом с его высокой интенсивностью.
По данным, полученным нами, определено, что распространенность субъективных симптомов, ассоциируемых с ХБ и ХОБЛ, в общей популяции обследованных
мужчин и женщин составляет для хронического кашля
соответственно 27,3 и 15,6%, мокротовыделения — 26,5
и 9,6%, одышки — 50,5 и 48,0%, причем чаще встречаются слабовыраженные проявления симптомов. Хронический кашель встречается у курящих, экс-курилыциков
и некуривших соответственно в 36,3; 19,8 и 11,6%, мокротовыделение — в 32,1; 19,0 и 5,2%; одышка — в 54,1;
51,9 и 28,8%. Атрибутивный риск ТК составляет в отношении кашля для курильщиков 247/1000, для экс-курильщиков — 82/1000, мокротовыделения — соответственно
269/1000 и 138/1000, одышки — 253/1000 и 231/1000. Частота и степень выраженности кашля и мокротовыделения
тесно связаны с параметрами ТК, одышки — значительно
слабее. Действие нетабачных поллютантов ассоциируется
с учащением и усилением одышки, а в группе некурящих
— и с учащением кашля и выделения мокроты.
По данным наших исследований установлено, что
распространенность симптоматики ХБ у жителей г. Хабаровска в 30 раз выше, чем по данным официальной
статистики министерства здравоохранения края (у 18,1%
взрослого населения). Распространенность ХОБЛ среди
мужчин составляет 4,4%. ХОБЛ выявлена у больных 1
стадии в 40,4%, 2 стадии — в 46,2%, 3 стадии — в 13,4%
всех случаев. В распространенности ХОБЛ очень большое значение имеет возрастной фактор, после 60 лет
весьма редко отмечается 1 стадия заболевания (в 4,6%
случаев ХОБЛ), а у более молодых обследованных она
преобладает (66,7% случаев). Установленные нами по13
казатели распространенности ХБ и ХОБЛ близки аналогичным данным, полученным в Амурской области
и в среднем по России. Мы определили, что в периоды
задымления воздуха вследствие лесных пожаров на 1020% увеличивается обращаемость за медицинской помощью взрослых больных ХБ и ХОБЛ. У этих пациентов
отмечается усиление кашля, одышки, ухудшение общего
состояния, спирографических признаков бронхиальной
проходимости, учащение и усиление изменений на ЭКГ,
эндоскопических признаков эндобронхита, физических и
цитологических свойств трахеобронхиального содержимого, но отсутствуют существенные сдвиги гемограммы.
В период задымления почти в 3 раза увеличивается продажа бронхолитических средств. Влияние дыма лесных
пожаров на течение ХБ и ХОБЛ имеет четко выраженный дозозависимый эффект.
При оценке качества жизни (КЖ) у пожилых мужчин
было установлено, что наличие ХОБЛ 2-3 стадии и уровень бронхиальной обструкции являются малозначащими факторами при самооценке ими КЖ, а с имеющимися
у них другими хроническими заболеваниями внутренних
органов КЖ связано на 30-33%. Среди этих заболеваний
наиболее сильно влияют на КЖ болезни органов мочевыделения и кровообращения.
Выполненный нами анализ спирограмм показал,
что при значениях уровня ЖЕЛ (ФЖЕЛ) в пределах 8085% рекомендуемый авторами и экспертами программы
GOLD единственный критерий диагностики 1 стадии
ХОБЛ (ОФВ-1/ФЖЕЛ менее 0,7) «не срабатывает» и
раньше определяется снижение ОФВ-1 (менее 80% от
нормы). По этой причине при анализе спирограмм, выполнение которых прямо не направлено на раннюю диагностику ХОБЛ, постбронходилатационным критерием
1 стадии ХОБЛ можно считать изолированное снижение
либо показателя ОФВ-1/ФЖЕЛ менее 0,7, либо параметра ОФВ-1 менее 80%. При их сочетанном снижении
должны диагностироваться более поздние стадии ХОБЛ.
Дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ при спирографических исследованиях в медицинских учреждениях
практического здравоохранения г. Хабаровска имеют
место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на
одно исследование достигает 3,9. Ошибки выполнения
маневра ФЖЕЛ частично связаны с полом, возрастом
обследуемых, фактом табакокурения, наличием кашля,
мокротовыделения, одышки. В связи с этим в условиях
реальной медицинской практики «случайное» выявление
1 стадии ХОБЛ по принятым критериям можно считать
весьма проблематичным. Для улучшения диагностики
доклинических стадий ХОБЛ требуется серьезная перестройка организации спирографических исследований.
Изучение показателей микродиспергирования у больных ХБ не выявило отклонений от нормальных показателей ни концентрации, ни суммарного количества ЭНВ.
У пациентов с ХОБЛ, напротив, отмечено достоверное
снижение объема и повышение концентрации ЭНВ.
Сравнительное исследование клеточного состава БТС в
группах больных ХБ с разным стажем курения (показатель пачко/лет, в среднем, 4 и 11) не выявило различий
в структуре цитограмм, тогда как цитоз был выше во 2
группе. В сравнении с ХБ, в группе пациентов с ХОБЛ
при снижении общего цитоза был отмечен выраженный
нейтрофилез (в среднем 70,5%).
Было установлено, что цитоморфологические характеристики образцов БТС, полученных посредством «фарингеальной ловушки» у молодых мужчин, изменяются
уже при умеренном табакокурении (показатель пачко/лет
менее 5) и отсутствии клинических симптомов. Диагностические тесты выявления ТК по критериям абсолютного
содержания в образцах БТС нейтрофилов и отношения
нейтрофилы/макрофаги обладают приемлемой для клинической практики чувствительностью и специфичностью.
Проведенное сопоставление топических характеристик клеток в образцах БТС в группах здоровых некурящих людей, больных ХБ, ХОБЛ и БА, показало,
что наиболее неравномерное расположение всех клеток
суммарно и макрофагов встречается у пациентов с БА.
У больных ХОБЛ отмечен выраженный взаимный «топический антагонизм» макрофагов и нейтрофилов, а при
БА, напротив, имел место их «топический синергизм».
Эозинофилы в этом контексте показали себя топически
интактными клетками.
Таким образом, наши исследования впервые в масштабах края дали развернутую характеристику основных факторов риска ХБ и ХОБЛ (табакокурение,
задымление воздуха) и их конкретное влияние на симптоматику этих заболеваний у взрослого населения.
Полученные нами данные о влиянии на течение ХБ и
ХОБЛ длительного задымления воздуха вследствие лесных пожаров являются во многом уникальными. Мы
показали реальную распространенность этих заболеваний среди разных социальных, возрастных, тендерных
групп населения, многократно превышающую данные
официальной статистики. Проведенное нами изучение
качества жизни пожилых мужчин, больных ХОБЛ 2-3
стадии, достаточно неожиданно показало отсутствие
существенного влияние этого заболевания на физическое и психическое здоровье обследованных в сравнении, например, с заболеваниями сердечно-сосудистой
и мочевыделительной систем. При анализе качества
спирографических исследований в медицинских учреждениях г. Хабаровска мы пришли к заключению об
общем низком уровне этих исследований, практически
исключающем возможность «случайного» выявления
ранних стадий ХОБЛ. Нами предложена модификация
известных критериев диагностики 1 и 2 стадий ХОБЛ
в условиях нецеленаправленных спирографических исследований. Аналогичным образом, на основании проведенных исследований, мы выделили новые критерии
диагностики ранних стадий ХОБЛ по показателям микродиспергирования бронхолегочного содержимого и
цитологическим характеристикам образцов базального
трахеобронхиального секрета.
Безусловно, часть полученных нами новых научных
данных имеет значение для здравоохранения Дальневосточного региона и подлежит использованию в практической диагностике и организации медико-социальной
помощи больным ХБ и ХОБЛ.
Ли т ер ат у р а
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких.
- М.: Атмосфера, 2003. - С. 16, 20, 54, 94.
2. Семенова Р.И., Богданов Н.А., Маскеев К.М. Методические аспекты идентификации этиологической значи14
мости антропогенных загрязнений в генезе хронического
бронхита // Тер. архив. - 1993. - №7. - С. 54-58.
3. Medbo A., Melbye H. Lung function testing in the
eldery - Can we still use FEV-1/FVC as a criterion of COPD?
// Respir.Med. - 2006. - Vol.101. - P. 1097-1105.
4. Paggiaro P.L., Dahle R., Bakran I. et al. Multicentre
randomized placebo-controlled trial of inhaled fluticasone
propionate in patients with cronic obstructive pulmonary
disease. International COPD Study Group // Lancet. - 1998.
- Vol. 351. - P. 773-780.
5. Walker P.P., Mitchell P., Diamantea F. et al. Effect of
primary-care spirometry on the diagnosis and management of
COPD // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 28. - P. 945-952.
6. Добрых В.А., Захарычева Т.А. Дым лесных пожаров и здоровье. - Хабаровск, 2009. - 200 с.
7. Медик В.А. Заболеваемость населения: история,
современное состояние и методология изучения. - М.:
Медицина, 2003. - 495 с.
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая
эпидемиология. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 347 с.
9. Чучалин А.Г. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью
легких. - М., 2004. - С. 253.
10. Гнатюк О.П. Влияние дыма лесных пожаров на возникновение и течение болезней органов дыхания: автореф.
дис. .... канд. мед. наук. - Владивосток, 2003. - 24 с.
11. Добрых В.А. Диспергационный транспорт и физические свойства бронхоальвеолярного содержимого у
больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1989.
- 32 с.
Координаты для связи с авторами: Добрых Вячеслав Анатольевич — доктор мед. наук, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ, тел.:
8-(4212)-39-50-20; Мун Ирина Енсиковна — канд. мед.
наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ; Медведева Елизавета Владимировна
— канд. мед. наук, ст. преподаватель кафедры гигиены
ДВГМУ; Тен Татьяна Климентьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней
ДВГМУ; Хрипкова Людмила Степановна — канд. мед.
наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ; Ковалева Ольга Александровна — врач-цитолог 301-го ОВКГ; Гнатюк Олег Петрович — канд. мед.
наук, доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ; Уварова Ирина Владимировна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних
болезней ДВГМУ; Макаревич Андрей Михайлович — зав.
пульмонологическим отделением 301-го ОВКГ; Колосов
Виктор Павлович — доктор мед. наук, директор Дальневосточного научного центра физиологии и патологии
органов дыхания.
УДК 616.33 - 02 : 615.276.3
С.А. Алексеенко1, С.С. Тимошин1, Н.А. Болоняева2, Е.В. Ожегов1,
Е.Ю. Животова1, М.Ю. Флейшман1, М.Ю. Жавненко1
ВЛИЯНИЕ ДАЛАРГИНА НА РЕПАРАТИВНУЮ СПОСОБНОСТЬ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
ГУЗ «Консультативно-диагностический центр «Вивея»2,
680000, ул. Запарина, 83, тел.: 8-(4212)-45-15-40, e-mail: glavvrach.viveya@inbox.ru, г. Хабаровск
Идентификация ведущей роли пептидов в функционировании интегративных систем и в работе регуляторного континуума послужила основанием для создания
на их основе лекарственных форм. Модификация молекулярной структуры эндогенных пептидных регуляторов
позволяет достичь их высокой избирательности. Пептидные регуляторы способны оказывать физиологические
эффекты в сверхнизких концентрациях, у них минимальный уровень побочных эффектов. Важным достоинством
лекарственных форм, созданных на основе пептидных
регуляторов, является их физиологический метаболизм
и распад в тканях без образования токсичных продук-
тов. Синтетический аналог лей-энкефалина — даларгин
был первым лигандом опиоидных рецепторов, сертифицированным для клинического применения. Введение
в структуру молекул D-аланина обеспечивает пептиду
устойчивость к действию эндопептидаз, увеличивая период полураспада препарата. Присутствие аргинина не
только предотвращает проникновение опиата через гематоэнцефалический барьер, но и обеспечивает ряд фармакологических эффектов даларгина, в частности, его
цитопротективный эффект [2, 9].
В ранее проведенных работах нами впервые была
установлена способность даларгина активировать репа15