Отзыв официального оппонента профессора А.В. Голенкова

ОТЗЫВ
официального оппонента на диссертационную работу Семенихина Дмитрия Германовича
«Роль психосоциальных факторов в формировании побочных эффектов антипсихотической терапии у больных параноидной шизофренией», представленной на соискание
ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 («Психиатрия»)
Актуальность работы
Побочные эффекты психофармакотерапии (ПФТ) являются одной из основных
причин, затрудняющих оказание помощи больным с психотическими состояниями. Особо
актуальны эти вопросы для параноидной шизофрении, поскольку более половины
больных отказываются от лечения, в том числе из-за непереносимости назначенных
антипсихотических препаратов. Побочные эффекты ПФТ снижают качество жизни
больных параноидной шизофренией,
увеличивают стигматизацию, снижают
приверженность и комплаентность, мотивируют их к прекращению лечения. Эти факторы
повышают экономические потери, связанные с оказанием медико-социальной помощи
больным параноидной шизофренией. Побочные эффекты антипсихотической терапии
изучены преимущественно с акцентом на их клинические проявления и их
медикаментозную коррекцию, то есть на их биологическую составляющую. Исходя из
биопсихосоциальной структуры любой патологии изучение побочных эффектов
антипсихотической терапии следует расширить и дополнить исследованием
психосоциальных составляющих в их этиопатогенезе и клинических проявлениях.
Названные положения определяют актуальность научной работе Д.Г. Семенихина.
Степень обоснованности научных положений и выводов
Методология проведенного исследования, постановка и формулировка цели и задач,
выбор инструментов для их решения, репрезентативность выборки обследованных,
адекватная математико-статистическая обработка, логичность интерпретаций полученных
результатов позволяют констатировать доказательность и достаточную обоснованность
основных положений диссертации, выносимых на защиту. Выводы достаточно полно
отвечают на поставленные задачи и позволяют достичь цели диссертационной работы.
Суждения автора основываются как на собственных многолетних исследованиях, так
и на анализе большого количества литературных источников – 760 (517 отечественных
авторов и 243 иностранных).
Научная новизна и достоверность полученных результатов
Новизна представленного исследования определяется тем, что она убедительно
раскрывает модулирующее влияние психосоциальных факторов на клинические
проявления побочных эффектов антипсихотической фармакотерапии. Впервые показана
зависимость клинических проявлений побочных эффектов антипсихотических препаратов
и ряда болезненных проявлений от стигматизирующей социальной оценки. Описано
компенсаторное поведение больных, в том числе прием психоактивных веществ и
алкоголя, направленное на снижение болезненных проявлений и аутодестигматизацию.
Большой интерес представляет описанная автором динамика формирования взглядов
студентов медиков на различные группы психотропных препаратов, обуславливающих
впоследствии стигматизирующее отношение к психиатрии, лечению психических
расстройств со стороны врачебного сообщества. Показано воздействие оккультных
социально-опосредованных установок, принимаемых больными параноидной шизофренией на их отношение к лечению, клинику побочных эффектов антипсихотической
терапии. Алгоритм исследования от архетипических факторов, проецирующихся на
общественное сознание и далее на индивидуально-психологические аспекты реагирования
больных на заболевание и его лечение во многом определяющее клиническую картину
является оригинальным и востребованным для современной отечественной психиатрии.
Оценка содержания работы и степень ее завершенности
Объем, структура работы полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к
диссертациям на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Диссертация оформлена в классическом стиле, включает 6 глав – обзор литературы,
материал и методы исследования и 4 главы, отражающих результаты проведенных
автором исследований.
В 1 главе (обзор литературы) на основе анализа 760 источников литературы
освещаются биологические и социально-психологические предпосылки развития
шизофрении, внутренняя картина болезни с акцентом на особенности критичности
больных, стигматизацию и самостигматизацию, отношение к ПФТ и лечение соматоневрологической патологии. Также подробно рассматриваются побочные эффекты ПФТ и
условия их формирования при шизофрении, сопутствующая соматическая патология и
аддиктивное поведение (злоупотребление транквилизаторами, корректорами ПФТ, чаем,
кофе, табакокурение) больных шизофренией. Обсуждаются влияние биологических и
социальных факторов на формирование внутренней картины болезни при шизофрении,
биопсихосоциальная парадигма как основа выделения биологических, микро- и
макросоциальных факторов в клинике и терапии психических расстройств. Довольно
подробный и большой по объему обзор литературы затрагивает все аспекты проведенного
и описанного в последующих главах исследования. Из недочетов можно отметить
отсутствие названия у главы 1, таблиц и рисунков в качестве иллюстративного материала,
облегчающего чтение.
В главе 2 «Материал и методы исследования» подробно дается характеристика
обследованных больных шизофренией (по критериям МКБ-10) и других обследованных
(студентов, учителей) с указанием критериев выделения групп сравнения. Приводятся
методики, используемые в исследовании с размещением многих из них в 5 приложениях.
Математико-статистическая обработка включает как использование параметрических, так
и непараметрических методов. Из недочетов можно указать отсутствие таблиц, рисунков,
которые бы помогли лучшего восприятию описываемого материала. Использование в
диссертации группа обследованных из 599 больных является репрезентативной, однако
все же следовало уточнить доверительную вероятность («точность») и доверительный
интервал («погрешность», ошибку) выборки.
Глава 3 посвящена биопсихосоциальным детерминантам отношения к психическому
расстройству и соматической патологии, их терапии у больных шизофренией. Собранный
для анализа материал представлен в 8 таблицах и 3 рисунках-диаграммах. У больных с
соматической патологией не отмечено ни одного случая сердечно-сосудистого
заболевания, которые являются самыми распространенными. Автор никак не
комментирует этот очевидный вопрос.
В главе 4 описывается динамика клинических проявлений побочных эффектов ПФТ
при первой и последующих госпитализациях больных параноидной шизофренией.
Анализируются экстрапирамидные нарушения, истероформные проявления в клинике
экстрапирамидных нарушений, возникающие как побочные эффекты антипсихотической
терапии, истероформные компоненты при акатизии, социально-опосредованные позиции
больных в отношении терапии. Собранный для главы материал представлен в 5 таблицах.
Возникают вопросы: Какие психические побочные эффекты ПФТ и с какой частотой
встречались у обследованных больных? Можно ли истероформные проявления отнести к
психическим побочным эффектам ПФТ? Какие моменты следует рекомендовать включать
в информированное добровольное согласие больных на лечение нейролептиками?
Глава 5 посвящена использованию психоактивных веществ больными шизофренией
для коррекции побочных эффектов ПФТ. Анализируется употребление для этого
больными алкоголя, крепкого чая («чифира»), кофе, транквилизаторов, холинолитиков
(корректоров ПФТ), табакокурение. Данные раздела приведены в 2 таблицах и 4 рисунках.
Не показано влияние злоупотребление этими психоактивными веществами на клинику и
течение шизофрении, соматическое здоровье больных.
Сколько
случаев
зависимости
к
холинолитикам
и
транквилизаторам
бензодиазепиного ряда было выявлено в исследовании? Сколько хотя бы примерно
больных злоупотребляли (ют) этими веществами?
В главе 6 описаны социальные и индивидуальные психологические аспекты
антипсихотической терапии больных с шизофренией. Рассматриваются влияние
архетипических представлений на формирование отношение к психически больным и их
лечению (по данным контент-анализа), информационно-педагогические воздействия,
профессиональной подготовки в медицинском вузе на отношение к психически больным.
Изучается самостигматизация больных шизофренией, особенности побочных эффектов
ПФТ у пациентов с элементами магифренической дезадаптации. Собранный для анализа
материал представлен в 7 таблицах и 8 рисунках-диаграммах.
В обсуждении диссертации автор обосновывает методологию проведенного
исследования, подытоживает полученные результаты, сравнивает их с данными
литературы, объясняет вызывающие вопросы (например, «обнаруженная низкая оценка
своего физического здоровья может быть объяснена стремлением больных к
дестигматизации». С. 207). Показывает еще раз значимость проведенного исследования
для теории и практики психиатрии.
Текст характеризуется целостностью и логичностью. Содержание работы
соответствует поставленной цели. Выводы сформулированы корректно, согласовываются
с поставленными задачами.
Диссертация Д.Г. Семенихина выделяется длительным периодом выполнения, судя
по датировке публикаций по теме диссертации. Широким охватом объектов исследования,
включающим выделение архетипических структур, организующих поведение, их
социальную и индивидуальную проекцию, клиническую реализацию. Использованный в
исследовании математико-статический аппарат достаточен для выполнения поставленных
задач. Цель работы достигнута, что является основанием для признания ее завершенной.
Опубликованные статьи по теме диссертации достаточно полно отражают ее
содержание (14 работ в журналах из перечня ВАК, 3 монографии и 1 учебнометодическое пособие). Автореферат написан хорошим языком, содержит наглядный
материал (16 таблиц и 2 рисунка), легко читается.
Практическая значимость диссертации
Работа Д.Г. Семенихина имеет не только бесспорную научную новизну, но и
несомненную практическую значимость. Разработанный автором подбор комплекса
методов исследования может быть использован для практического применения при
выполнении научных работ, связанных с биопсихосоциальной оценкой психических
расстройств и их лечением. Внедрение результатов работы в учебный процесс позволяет
оптимизировать методику преподавания психиатрии и фармакологии с более широким,
конкретным включением биопсихосоциальной парадигмы психиатрии. По результатам
работы издано учебно-методическое пособие для студентов и врачей, в котором предложены методика комплексной коррекции побочных эффектов антипсихотической терапии,
основанная на новых данных полученных диссертантом. В перспективе возможно
включение результатов в антистигмационные программы различного направления.