03. Дагностикаи интенсивная терапия коматозных состояний

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 37
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
для специальности Анестезиология и реаниматология
Тема: «Диагнстика и интенсивная терапия коматозных состояний. Специфические
проблемы критических состояний у больных с острой неврологической патологией»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 12 «_18_»_июня 2012 г.
Заведующий кафедрой ИПО КрасГМУ
д.м.н., проф.
Грицан А.И.
Составители:
к.м.н., асс. кафедры ИПО КрасГМУ
Ермаков Е.И.
к.м.н., асс. кафедры ИПО КрасГМУ
Пугонин Е.В.
Красноярск
2012
1. Тема: « Диагностика и интенсивная терапия коматозных состояний.
Специфические проблемы критических состгяний у больных с острой
неврологической патологией»
2. Формы работы:
-подготовка к семинарским занятиям
3.Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия
При самоподготовке к семинарскому занятию обучающийся должен
ориентироваться на следующие общекультурные(ОК) и профессиональные
компетенции(ПК).
-Знать ОК, ПК02, ПК03, ПК04.
-Уметь ОК, ПК01, ПК02, ПК05.
-Владеть ОК, ПК01, ПК02, ПК04, ПК05
- кома. Этиология .патогенез. клиника.
-Острая черепно-мозговая травма. Этиология . Патогенез. Клиника.
-интенсивная терапия при коматозных состояниях различного генеза.
- менингоэнцефалит. Клиника. Интенсивная терапия.
- что такое центральное перфузионное давление
- компенсаторные механизмы в ответ на повышение внутричерепного давления
- что возникает в ответ на гипокапнию?
4.Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы (тестовые задания с
эталонами ответов).
У пациента с болезнью Паркинсона, лечащегося levodopa, нельзя применять
а)
б)
в)
г)
д)
энфлюран
фентанил
метоклопрамид
дроперидол
физостигмин
ответ г
У больного с перерывом спинного мозга на уровне C6 продолжительностью три
месяца
а)
можно безопасно использовать сукцинилхолин
б)
спазм брюшных мышц во время операции не может быть снят
нейромышечной
блокадой
в)
развивается гиперрефлексия автономной нервной системы
г)
энергичный кашель остается возможным
ответ в
При тяжелой закрытой ЧМТ:
а)
б)
с)
тяжелую
г)
д)
немедленно
ВЧД зависит от артериального кровяного давления
повышение ВЧД прямо пропорционально приложенному PEEP
фиксированные дилятированные зрачки всешда указывают на
травму мозга
лечение включает гипервентиляцию с PaCO2 3,0 kPa(23 mm Hg)
истечение цереброспинальной жидкости должно быть остановлено
ответ а
При нарушенной ауторегуляции, кровоток мозга находится под влиянием
а)
б)
в)
г)
д)
PaCO2
среднего артериального давления
внутричерепного давления
положения тела
всего перечисленного
ответ д
В модуляции болевых импульсов участвуют следующие вещества
а)
б)
в)
г)
д)
серотонин
гамма амино бутировая кислота (GABA)
энкефалины
цикло-оксигеназа
все перечисленные вещества
ответ д
У больного с низкой внутричерепной податливостью давление
цереброспинальной жидкости увеличивается под прямым воздействием
а)
б)
в)
г)
д)
гиперкарбии
гипоксии
фторотана
кетамина
всего перечисленного
ответ д
Повышенное внутричерепное давление уменьшается под действием
а)
б)
в)
г)
д)
маннитола внутривенно
фторотана
кетамина
недеполяризующих миорелаксантов
сукцинилхолина
ответ а
Мозговой кровоток обратно пропорционален
а)
РaCO2
б)
потреблению мозгом кислорода
в)
вдыхаемой концентрации фторотана
г)
среднему артериальному давлению
д)
РaO2
ответ д
Методы снижения внутричерепного давления включают
а)
б)
в)
г)
нитропруссид натрия
желудочковый дренаж
изофлюран
нимодипин
ответ б
При лечении повышенного внутричерепного давления при тяжелой закрытой
травме головы наиболее эффективно
а)
б)
в)
г)
проведение умеренной гипотермии
введение барбитуратов
проведение управляемой вентиляции
верно а) и б)
ответ в
5. Самоконтроль по ситуационным задачам (ситуационные задачи с
эталонами ответов).
Задача 1
Больной, 12 ч назад получивший черепно-мозговую травму, которая
вызвала короткий период бессознательного состояния, требует
проведения срочной анестезии. Опишите ваши действия и приведите их
обоснование
а) Оценить состояние больного по признакам интракраниальной
декомпенсации: шкала комы Глазго, неврологический статус; признаки
травмы другой локализации, сопутствующие заболевания, анамнез и др.;
б) Вспомнить физиологию отека головного мозга, компенсаторные
механизмы и проблемы с гипотонией, гипоксией, гиперкапнией и
ингаляционными анестетиками;
в) Премедикации в данном случае лучше избежать. Премедикация возможна
только у больных, находящихся в состоянии возбуждения; проводить ее
необходимо крайне осторожно;
г) Обеспечить адекватный мониторинг больного, особо обращая внимание на
опасность брадикардии и гипотензии;
д) Описать индукцию; выбор препаратов менее важен, чем способ их
использования и понимание осложнений, в частности, гипотонии;
е) Обеспечить ИВЛ;
ж)
Послеоперационная
терапия
должна
включать
мониторинг
неврологического статуса и своевременное выявление признаков
осложнений: усиление сонливости, неврологических знаков, ухудшение
оценки по шкале комы Глазго, проблема слабой анальгезии и т.д.;
з) Эпидуральные и спинальные методики потенциально опасны, так как
существует опасность вклинения отечного головного мозга при
возникновении утечки ликвора из дурального мешка. С другой стороны,
введение препаратов в эпидуральное пространство опосредованно
увеличивает давление в краниальном направлении.
Какие методы обезболивания можно использовать у больного с
переломом лодыжки и тяжелой ЧМТ?
Задача №2
У больного в послеоперационном периоде вследствие нарушения
электролитного обмена развился парез кишечника, отмечены метеоризм, парез
мочевого пузыря.
Вопросы:
1. Симптомами какого вида нарушений электролитного обмена являются
данные клинические признаки?
2. Каков механизм развития этих нарушений?
3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить?
4. Как проводить коррекцию нарушений электролитного баланса?
5. Какие осложнения могут наблюдаться при проведении коррекции данного
нарушения электролитного баланса и как их избежать?
Задача №3
Больной после резекции желудка по поводу стеноза привратника жалуется на
сильную мучительную жажду. Отмечена сухость языка и слизистой рта без
сухости и снижения тургора кожи, Тошнота и рвота отсутствуют, показатели
гемодинамики
относительно
стабильны.
Гематокрит,
концентрация
гемоглобина и плазменного белка нормальны.
Вопросы:
1. Какой баланс гомеостаза нарушен?
2. Какие лабораторные исследования помогут вам в дифференциальной
диагностике этой формы нарушений?
3. Какая форма нарушений этого баланса имеет место?
4. Назовите причины этих нарушений?
5. Как проводить коррекцию?
Задача №4
Больному с сопутствующим хроническим нефритом и нарушением
выделительной функции почек в послеоперационном периоде осуществляется
вливание умеренного количества 5%-ного раствора глюкозы. К концу вторых
суток больной стал жаловаться на головные боли, отмечает отвращение к воде,
появилась депрессия, несколько раз была рвота. Слизистые оболочки влажные,
отеков нет.
Вопросы:
1. Какой баланс гомеостаза нарушен?
2. Какие исследования помогут вам разобраться в клинической ситуации?
3. Какая форма нарушений этого баланса имеет место?
4. Обоснуйте ваш диагноз.
5. Как проводить коррекцию?
Задача №5
Определите значение анионной разницы (АР) плазмы в интерпретации
кислотно-основных нарушений.
Вопросы:
1. Что собой представляет анионная разница?
2. Каковы нормальные значения АР?
3. На что указывает повышение АР?
4. О чем говорит высокая АР при метаболическом ацидозе?
5. При каких нарушениях метаболический ацидоз сочетается с нормальными
значениями АР?
Ответы к задачам:
Задача №1
а) Используйте “мягкие” аналгетики (парацетамол, кодеина фосфат) per os
или per rectum; возможно их сочетание с парентеральными способами
введения. При введении повторных доз кодеина существует риск угнетения
деятельности кишечника;
б) Очень эффективными являются нестериодные противовоспалительные
препараты. Однако, они угнетают агрегацию тромбоцитов и поэтому
нежелательны при наличии риска возникновения внутричерепного
кровотечения, особенно в первые 48 часов после ЧМТ;
в) Целесообразно использовать проводниковые блокады - бедренную или
седалищную. Они не совсем адекватны для анестезии, но достаточны для
анальгезии.
г) В качестве крайнего средства, если другие методы оказались
неэффективными, могут быть использованы опиоиды. Приемлемы
маленькие дозы морфина (1-2 мг) или фентанила (10-20 мкг). Такие больные
должны находится под постоянным пристальным наблюдением опытной
медсестры, способной провести интубацию трахеи и начать ИВЛ. Необходим
неврологический мониторинг по шкале комы Глазго, уровню сознания,
неврологическому дефициту. Больному назначается инсуффляция кислорода.
Задача №2
1. Гипокалиемия.
2. Описаны симптомы поражения гладкой мускулатуры кишечника и мочевого
пузыря, развивающиеся при гипокалиемии в результате расстройства процесса
передачи возбуждения с нерва на мышцу (процесса калиевой поляризации и
деполяризации мышечной мембраны).
3. Исследование электролитного баланса и КЩС.
4. Проводят внутривенные инфузии поляризующих смесей, имеющих в своем
составе калий, глюкозу и инсулин. Обычно требуется от 100 до 150 ммоль калия
в сутки.
5. Быстрое введение растворов, содержащих хлорид калия приводит к остановке
сердца, поэтому скорость введения не должна превышать 20 ммоль калия в час.
Необходимо проводить кардиомониторинг, постоянные измерения уровня калия
в плазме и следить за диурезом.
Задача № 3
1. Нарушение водного баланса
2. Исследование электролитного баланса и КЩС. Уровень электролитов и КЩС
может быть нормальным. При ацидозе снижение концетрации калия в плазме
означает дефицит калия не только в плазме, но и в клетках.
3. Описана клиническая картина умеренно выраженной клеточной
дегидратации, одним из характерных первых признаков которой является
сильная мучительная жажда. От внеклеточной ее отличает отсутствие
признаков гиповолемии, тошноты и рвоты, сохранение тургора кожи и ее
влажности
4. Рвота и застой в желудке у больного в дооперационном периоде, что обычно
требует регулярной эвакуации содержимого с помощью зонда.
5. Инфузионная терапия изотоническими кристаллоидными растворами под
контролем диуреза и ЦВД.
Задача №4
1. Нарушение водного баланса.
2. Исследование ЦВД, КЩС, электролитов крови.
3. Клеточная гипергидратация.
4. От внеклеточной ее отличают этиологический фактор, отсутствие отеков и
ряд других симптомов (для внеклеточной гипергидратации характерны
повышение венозного давления, гипопротеинемия, увеличение концентрации
солей в интерстициальном пространстве, повышение внутрисосудистой
проницаемости)
5. Введение солевых растворов под контролем ЦВД , электролитного баланса и
диуреза..
Задача №5
1. Анионная разница (АР) представляет собой разность между измеренными
катионами и измеренными анионами плазмы АР = (Na+ + К+ ) -(Cl- + HCO3 )/
2. Нормальное значение АР составляет 12 ммол/л.
3. Повышение АР указывает на увеличенное количество неизмеренных анионов,
которые обусловлены присутствием органических или неорганических кислот,
т.к. они в случае отдачи Н+ снижают содержание НСО3 и анионная разница
увеличивается.
4. Высокая АР при метаболическом ацидозе характерна для лактат-ацидоза,
кетоацидоза, почечной недостаточности, отравлении салицилатами,
5. Этиленгликолем, метанолом.Нормальное значение АР при метаболическом
ацидозе может иметь место при умеренных потерях бикарбонатов, диарее,
введении жидкостей с избытком хоридов.
6. Перечень практических умений по изучаемой теме.
 Оценить на основании клинических, биохимических и
функциональных методов исследования состояния больных,
требующих оперативного вмешательства.
 Оценить состояние и выделить ведущие синдромы у больных,
находящихся в тяжелом состоянии.
 Провести неотложные мероприятия при комах
7. Рекомендованная литература по теме занятия
№
п/п
Наименование, вид
издания
Автор (-ы),
составитель (-и),
редактор (-ы)
1
2
3
1.
2.
Анестезиология и
реаниматология:
учебник
ред. О. А. Долина
Анестезиология
ред. Р. Шефнер [и
др.]
Место
издания,
издательство,
год
Кол-во экземпляров
в
библиотеке
на
кафедре
4
5
6
М.: ГЭОТАРМедиа,
4
2009
М.: ГЭОТАРМедиа,
2
2009
3.
Анестезия в
эндоскопической
хирургии
Назаров И. П.,
Караваев Д. А.
Красноярск:
тип.
КрасГМА,
2008
4
4.
Руководство по
стресспротекторной
анестезии : в 2 т.
Назаров И. П.
Красноярск:
ЛИТЕРАпринт 2009
5
5.
Локальное лечение
боли
Фишер Ю.
М.: Медпрессинформ, 2009
1
6.
Неотложная
токсикология : рук.
для врачей
Афанасьев В. В.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
2
7.
Нейроанестезиология
и
нейрореаниматология
Назаров И.П.,
Полонская В.А.
8.
Острый ДВС синдром при
критических
состояниях в
акушерскогинекологической
клинике : рук. для
врачей
Колесниченко А.
П., Грицан Г.В.,
Грицан А.И. [и
др.]
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2008
Красноярск:
тип. тип.
КрасГМУ,
2008
9.
Антибактериальные
препараты в
клинической практике
Козлов С. Н.,
Козлов Р. С.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
1
10.
Атлас регионарной
анестезии
Браун Д. Л.
М.: Рид
Элсивер, 2009
5
11.
Неврологические
осложнения общей
анестезии
Шнайдер Н. А.,
Салмина А. Б.
М.: Медика,
2009
2
12.
Неотложная
токсикология: рук. для
врачей
Афанасьев В. В.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
2
13.
Острый инсульт
Ючино К., Пари
Дж., Гротта Дж. [и
др.]
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
2
14.
Интенсивная терапия и сост. Г.В. Грицан
анестезиологическое
[и др.]
пособие при острой
кровопотере и
геморрагическом шоке
: метод. рекомендации
для ИПО
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
5
15.
Интенсивная терапия
тяжело обожжённых в
ожоговом шоке
[Электронный ресурс]:
метод. рекомендации
для ИПО
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/lib/
1866,1_1324863819.pdf
Ростовцев С.И. [и
др.]
1
22
16.
Особенности
интенсивной терапии
острого
респираторного
дистресс синдрома
новорожденных
[Электронный ресурс]:
метод. рекомендации
для ИПО
Кузнецова И.В. [и
др.]
Красноярск:
тип. тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Васильева Е.О.,
Назаров И.П.
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Колесниченко А.
П., Е.О. Васильева,
Е.В. Волошенко [и
др.]
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/lib/
1866,2_1323222964.pdf
17.
Анестезия и
интенсивная терапия
при патологии
эндокринной системы
[Электронный ресурс]
: метод. рекомендации
для ИПО
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/src/lib/
1359_1300071890.pdf
18.
Анестезиология и
реаниматология
[Электронный ресурс]
: тесты с эталонами
ответов для врачейкурсантов по спец.
040103
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/comm
on.php?page_colibris&u
mkd_id=0&type=&cat=l
ist&id=27912
19. Анестезиология и
реаниматология
[Электронный ресурс]:
сб. ситуац. задач с
эталонами ответов для
дополн. проф.
образования по
специальности 040103
Анестезиология –
реаниматология
Васильева Е.О.,
Волошенко Е.В.,
Вшивков Д.А. [и
др.]
Красноярск:
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Режим доступа:
20.
21.
22.
23.
24.
http://krasgmu.ru/src/lib/
1873_1323148357.pdf
Клиническая
под ред.
гематология :
Богданова А. Н.
руководство для врачей:
учеб. пособие
Наглядная гематология : ред. Ершов В. И.
учеб. пособие : пер. с
англ. – 2-е изд.
Robbins and Cotran.
Kumar V, Abbas A.
Pathologic basis of disease K., Fausto N. [et
=Патологические
al.]
основы болезней по
Робинсону и Котрану
Патофизиология :
Литвицкий П. Ф.
учебник
Лекарственные средства Машковский М. Д.
: пособие для врачей
Петров В. И.
25. Клиническая
фармакология и
фармакотерапия в
реальной врачебной
практике : мастер-класс
учебник
Сычев Д. А.,
26. Клиническая
фармакология. Общие Долженкова Л.С.,
вопросы клинической
Прозорова В. К.
фармакологии :
практикум : учеб.
пособие
27. Основы фармакотерапии ред. Гаевой М. Д.,
и клинической
Петров В. И.
фармакологии : учебник
для вузов
СПб. :
Издательство
Фолиант, 2008
5
М. : ГЭОТАРМедиа, 2008
6
Philadelphia :
Savnders
Elsevier Inc,
2010
1
М. : ГЭОТАРМедиа, 2008
М. : Новая
волна, 2010
5
М. : ГЭОТАРМедиа, 2011
1
М. : ГЭОТАРМедиа, 2011
1
Ростов н/Д :
Феникс, 2010
1
1
28. Общественное здоровье
и здравоохранение :
учебник
29. Общественное здоровье
и здравоохранение :
учебник
30. Управление персоналом
: учебник
31. Медицина катастроф.
Курс лекций :
учеб.пособие для мед.
вузов
32. Политравма.
Неотложная помощь и
транспортировка
33. Детские инфекционные
болезни [Электронный
ресурс] : сб. ситуац.
задач с эталонами
ответов для врачей
интернов, клинических
ординаторов,
обучающихся по
специальности 040106 –
Инфекционные болезни
и врачей
инфекционистов,
обучающихся на
сертификационных
циклах "Инфекционные
болезни" и "Избранные
вопросы инфекционной
патологии"
34. Техника лабораторных
работ в медицинской
практике
35. Практическая и
лабораторная
гематология
Щепин О. П.,
Медик В. А.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2011
30
Лисицын Ю. П.
М.: ГЭОТАРМедиа, 2011
5
ред. Литвинюк А.
А.
Левчук И. П.,
Третьяков Н. В.
М. :Юрайт,
2012
М. : ГЭОТАРМедиа, 2011
1
ред. В. В.
Агаджанян
Новосибирск :
Наука, 2008
сост. Мартынова
Г. П., Богвилене Я.
А., Кутищева И. А.
[и др.]
Красноярск :
тип.
КрасГМУ,
2011
ЭБС
КрасГМУ
Камышников В. С.
М.
:МЕДпрессинформ, 2011
М. : ГЭОТАРМедиа, 2009
5
М. : ГЭОТАРМедиа, 2009
1
М. : Триада,
2009
2
Льюис С. М., Бэйн
М. Б., Бэйтс И. ;
ред.-пер. Румянцев
А. Г.
36. Консультант врача.
Аллергология и
иммунология
[Электронный ресурс] :
нац. рук. (CD-ROM)
Миронова И. И.,
37. Атлас осадков мочи
Романова Л. А.
10
1
1
38. Анализы: полный
справочник
39. Норма в медицинской
практике : справ.
пособие
40. Фтизиатрия: учебник
Ингерлейб М. Б.
М.: АСТ, 2010
1
ред. Литвинов А.
В.
М.
:МЕДпрессинформ, 2010
М.:ГЭОТАРМедиа, 2012
5
41. Туберкулез.
Особенности течения,
возможности
фармакотерапии: учеб.
пособие для врачей
42. Неврология и
нейрохирургия:
учебник: в 2 т.
43. Клиническая
неврология (семиотика
и топическая
диагностика) : учеб.
пособие
44. Лучевая диагностика:
учебник: в 2 т.
45. Неврология : нац.
руководство + СD
ред. А.К. Иванов
СПб.:ТактикСтудио, 2009
1
Е. И. Гусев, А.Н.
Коновалов, В.И.
Скворцова
А.А. Михайленко.
М.: ГЭОТАРМедиа 2010
5
СПб. :
Фолиант 2012
26
под ред. Г. Е.
Труфанова
ред. Е. И. Гусев [и
др.]
М.: ГЭОТАРМедиа, 2009
М. : ГЭОТАРМедиа 2009
5
0
3
0
М.И. Перельман,
И.В.Богадельнико
ва
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
Вид
Правовой
Дата
Номер
п/п
документа
орган
1. Приказ
Министерство
13.04.2011 315н
здравоохранения
и социального
развития РФ
5
Название
документа
Приказ
Министерства
здравоохранения и
социального
развития РФ от 13
апреля 2011 г.
№315н
«Об
утверждении
Порядка оказания
анестезиологореанимационной
помощи
взрослому
населению»