Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского

На правах рукописи
ЗЕМЛЯНАЯ Анна Александровна
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА
Специальность: 14.00.18 – Психиатрия
(Медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006
2
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(Директор –
доктор медицинских наук, профессор В.Н.Краснов)
Научный руководитель: доктор медицинских наук В.В.Калинин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Н.К.Сухотина
доктор медицинских наук М.В.Усюкина
Ведущая
организация:
Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева
Защита состоится «29» ноября в 14.00 часов на заседании Диссертационного
Совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский
институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» (107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского
научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «___»__________2006 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Т.В.Довженко
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования.
Эпилепсия, в связи с высокой распространенностью и большой
социальной значимостью,
представляет собой
одну из важнейших
клинических проблем. В последние годы эпилептология
большее внимание исследователей
привлекает все
и приобретает междисциплинарный
характер (Ремезова А.С., 1965; Болдырев А.И., 1972; Карлов В.А., 1990,
2003; Вольф М.Ш., 1991; Мухин К.Ю,, Петрухин А.С., 2000, Гехт А.Б. и
соавт., 2001; Макаров А.Ю. и соавт., 2001; Мухин К.Ю. и соавт., 2002;
Карлов В.А., Гнездицкий В.В., 2005, Железнова Е.В., 2006). Исследования
при эпилепсии названы в числе наиболее актуальных Всемирной федерацией
неврологов (Гусев, 2003), в то время как психиатрическим аспектам данной
проблемы в настоящее время не уделяется достаточно должного внимания
(Громов С.А., 1994; Болдырев А.И., 1995; Казаковцев Б.А., 1999; Максутова
А.Л., 2000; Беги Е., Громов С.А. и соавт., 2002; Овчарек К., 2002; Калинин
В.В., 2004; Усюкина М.В., 2005).
Возрастная
представляет
динамика
особый
психических
интерес.
нарушений
при
Многочисленные
исследования, проводившиеся в 60-70-е годы
эпилепсии
отечественные
(Ремезова А.С., 1962;
Абрамович Г.Б., 1965; Висневская Л.Я., 1967; Каубиш В.К., 1972; Тец И.С.,
1967; Харитонов Р.А., 1979; Кокина Е.А., 1974; Каган А.Д., 1960; Салдина
Л.П., 1967 и др.), как и ряд современных работ (Корабельникова Е.А. и
соавт., 1997; Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., 1999; Петрухин А.С., 2000;
Морозова М.А., Калинина Л.В., 2003; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005;
Троицкая
Л.А,,
2005)
посвящены,
преимущественно,
психическим
нарушениям либо детского, либо зрелого возраста, в то время как проблем
психопатологии
при эпилепсии в юношеском возрасте касаются
лишь
единичные работы (Озерецковский С.Д., 1998; Мельникова Т.С., Максутова
А.Л., и соавт., 2001; Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002; Максутова А.Л, и
соавт., 2002, 2003).
4
Между тем, есть ряд предпосылок для исследования психических
расстройств именно в юношеском возрасте: 1) высокая распространенность
идиопатических возраст-зависимых форм эпилепсии, которые крайне мало
изучены и часто недооцениваются с точки зрения психической патологии;
2) высокая частота дебютов эпилепсии в юношеском возрасте и,
следовательно, большой удельный вес больных с небольшой длительностью
заболевания; 3) наибольшая отчетливость проявлений патологических черт
на этапе окончательного формирования личности, которые с течением
времени и под воздействием многих
факторов могут маскироваться,
прогрессировать или видоизменяться;
4) социальные и биологические
особенности юношеского периода, провоцирующие
или усугубляющие
психические расстройства (Громов С.А. с соавт., 1994; Devinsky О. et al.,
1999; O’Donohue M.F. et al., 1999; Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002;
Максутова А.Л, с соавт., 2003; Austin J.K. et al., 2004; Гузева В.И., Скоромец
А.А., 2005).
По существу, до сих пор нет единства представлений ни о клинических
характеристиках эпилептических изменений
личности, ни в понимании
механизмов их формирования. Вместе с тем, являясь хроническими и
необратимыми психическими нарушениями, расстройства личности и
поведения значительно снижают качество жизни больных эпилепсией,
нередко становясь инвалидизирующим фактором (Белов В.П.,
1987;
Казаковцев Б.А., 1999, Казаковцев Б.А, и соавт., 2005).
До
настоящего
времени
фактически
отсутствует
клиническая
систематика наблюдаемых у больных эпилепсией пограничных психических
расстройств, характерных для юношеского возраста. Крайне малочисленны
исследования по зависимости
психопатологических феноменов
от
отдельных форм эпилепсии, а также вариантам их течения.
Таким образом, комплексное исследование психических расстройств
при эпилепсии в юношеском возрасте может внести вклад в понимание
формирования психопатологии при эпилепсии и
динамики психических
5
нарушений и дать основу для разработки дифференцированных подходов к
профилактике и лечению указанных расстройств с момента инициальных
проявлений.
Цель исследования.
Разработка системы
по своевременному выявлению и коррекции
психопатологических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте на
основе анализа базисных характеристик болезни.
Задачи исследования.
1. Изучение
феноменологии,
структуры
и
динамики
психических
расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте.
2. Сравнительный анализ различных факторов, влияющих на возникновение
и формирование психических расстройств при эпилепсии.
3. Клинико-психопатологическая оценка отдельных форм эпилепсии в
юношеском возрасте.
4. Анализ факторов, влияющих на социальное функционирование больных
эпилепсией юношеского возраста.
Научная новизна исследования.
Впервые на представительной группе больных проведен анализ
клинической
структуры
психических
расстройств
при
эпилепсии
в
юношеском возрасте и факторов, влияющих на их формирование. Выявлены
системные
взаимоотношения
между
разными
уровнями
расстройств
(неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим
и расстройствами социального функционирования).
На
основе
репрезентативных
данных
выявлены
особенности
психических проявлений у больных симптоматической и идиопатической
формами эпилепсии. Показан большой удельный вес психической патологии
при идиопатической эпилепсии, ранее считавшейся
доброкачественной в
отношении психических нарушений.
Проведен
сравнительный
анализ
психических
расстройств
при
эпилепсии у больных юношеского возраста и у взрослых пациентов,
6
сопоставимых по клинико-параклиническим характеристикам, позволивший
выявить ряд закономерных возрастных изменений, происходящих у этой
категории больных.
Показано, что с возрастом изменяется соотношение форм психической
патологии в сторону увеличения доли аффективных и астенических
расстройств.
Выявлена
увеличения
частоты
статистически
депрессий
с
достоверная
возрастом,
закономерность
сопровождаемых
соответствующими личностными изменениями.
Впервые показано, что значительного снижения когнитивных функций
больных эпилепсией с увеличением длительности заболевания
не
наблюдается, однако страдают некоторые показатели интеллекта, связанные
преимущественно с исполнительскими функциями. Выявление таких тонких
дефицитов когнитивных функций достигнуто благодаря адекватному
применению Висконсинского теста сортировки карт, который впервые в
отечественной практике использован для оценки психических нарушений
при эпилепсии.
Установлена основополагающая роль когнитивных расстройств, в целом,
и снижения уровня исполнительских функций, в частности, в социальной
дезадаптации больных эпилепсией юношеского возраста. Показано также,
что на уровень социального функционирования при эпилепсии психические
расстройства влияют значительно больше, чем тяжесть пароксизмального
синдрома.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные акцентируют внимание эпилептологов, психиатров
и неврологов на проблеме психических расстройств при эпилепсии в
юношеском возрасте, с учетом их высокой распространенности и социальной
значимости.
Комплексное
клинико-психопатологическое,
неврологическое
и
нейропсихологическое исследование больных эпилепсией юношеского
возраста
позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в
7
развитии психопатологии и выделить неблагоприятные в прогностическом
отношении факторы.
Выявленные закономерности формирования психических расстройств
при эпилепсии будут способствовать своевременному выявлению и
диагностике психической патологии на ранних этапах заболевания.
Полученные данные о клинических особенностях психических расстройств
при
разных
формах
эпилепсии
позволят более дифференцированно
определять тактику лечения больных юношеского возраста, создавая условия
для улучшения социальной адаптации и повышения качества жизни больных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения
экзогенно-
органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии. По
материалам работы составлено 2 пособия для врачей (2005 г).
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на
Российской
конференции
«Современные
тенденции
организации
психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7
октября 2004 г.) - Социальные аспекты психических расстройств у больных
эпилепсией юношеского возраста; на XIV Съезде психиатров России
(Москва, 15-18 ноября 2005 г.) - Психические расстройства у больных
идиопатической эпилепсией. Диссертация апробирована на Проблемной
комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского
НИИ психиатрии 21 июня 2006 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 17 научных работ, в том
числе пособия для врачей. Список печатных работ приводится в конце
автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на
______ страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,
8
заключения,
выводов,
библиографического
указателя,
включающего
публикации 77 отечественных и 160 иностранных авторов, и приложения.
Работа содержит 12 таблиц и 16 диаграмм.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами исследования изучено 140 больных
эпилепсией
-
пациентов
специализированного
эпилептологического
стационара Московского НИИ психиатрии.
Основную группу составили 100 больных юношеского возраста (18-22
года, средний возраст 19,6+0,2 года) с психическими расстройствами. В
первую контрольную группу вошли больные эпилепсией того же возраста
(средний возраст 19,6+0,4 лет) без психической патологии (20 пациентов).
Вторую контрольную группу составили взрослые больные эпилепсией (25-45
лет,
средний
возраст
36,2+1,6),
соответствовавшие
по
клинико-
параклиническим характеристикам основной группе.
В
работе
психометрический,
применялись
клинико-психопатологический,
нейроинтроскопический,
нейрофизиологический,
статистический методы.
В клинико-статистическом анализе учитывалось 112 параметров,
включавших
демографические характеристики (пол, возраст); показатели
социального функционирования (образование, занятость, наличие группы
инвалидности);
данные
перинатальная
патология,
припадки
анамнеза
(наследственная
отягощенность,
травмы,
нейроинфекции,
провоцирующие
факторы, фебрильные судороги); характеристики заболевания
(форма и длительность болезни, возраст дебюта припадков, наличие
органической патологии головного мозга, частота и тип припадков в начале
заболевания и в момент обследования, тяжесть и полиморфизм приступов,
наличие в течение болезни эпилептических статусов); противосудорожная
терапия (базовый препарат, применявшийся для лечения пароксизмального
9
синдрома);
данные
нейровизуализационных
параклинического
методов
(МРТ,
обследования
КТ)
с
учетом
(данные
локализации
поражения, данные ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга с учетом фокуса
эпилептической
активности
и
межполушарной
асимметрии);
данные
психометрических обследований (тестов и шкал).
Психопатологическая
квалификация
психических
нарушений
проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, раздел F/06
«Психические
нарушения
вследствие
повреждения
или
дисфункции
головного мозга».
При
определении
формы
болезни
и
структуры
ведущего
пароксизмального синдрома использовалась современная классификация
эпилепсии (Нью-Дели, 1981) и эпилептических приступов (Киото, Япония,
1981).
Для количественной оценки расстройств неврологического уровня
использовалась шкала NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести
припадков) (O'Donoghue M.F. et al., 1996).
Расстройства личностно-психопатологического круга оценивались с
помощью клинической шкалы самооценки SCL-90 (Derogatis et al., 1973);
когнитивного теста MiniMental State Examination (MMSE) (Folstein et al.,
1975); шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (HARS и HDRS)
(Hamilton, 1959, 1967); личностных тестов - MMPI (Butcher et al., 1989) и
Мюнхенского личностного теста (MPT) (von Zerssen et al., 1988).
Для оценки расстройств нейропсихологического уровня применялся
Висконсинский тест сортировки карт (WCST) (Heaton et al., 1993).
Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе
«Statisticа», версия 6.0, с использованием методов корреляционного анализа
Пирсона и критерия t Стьюдента.
В первом разделе исследования проведен анализ клинической
структуры психических нарушений при эпилепсии в юношеском возрасте, с
выявлением факторов, влияющих на формирование психической патологии,
10
на основе сравнительного анализа различных показателей основной группы
и контрольной группы юношеского возраста.
Второй раздел работы посвящен сравнительному анализу структуры
психических расстройств
взрослых
у больных эпилепсией юношеского возраста и
больных, с выявлением возрастной динамики отдельных
нарушений личностно-психопатологического и
нейропсихологического
уровней.
В третьем разделе работы проведен анализ факторов, влияющих на
социальное функционирование больных эпилепсией юношеского возраста.
Результаты исследования.
В основной группе, с учетом клинической картины, семиологии
припадков, данных нейроинтроскопических и электроэнцефалографических
исследований, выделены следующие формы эпилепсии:
1) генерализованные, представленные идиопатическими
абсансной,
юношеской
идиопатической
абсансной,
эпилепсией
с
юношеской
изолированными
формами: детская
миоклонической,
генерализованными
припадками - 31 пациент (31 %);
2)
локально
обусловленные
(парциальные)
симптоматические
и
криптогенные формы, в том числе
- с преимущественно височной локализацией эпилептического очага – 40
больных (40 %);
- с преимущественно лобной локализацией эпилептического очага – 29
больных (29 %).
Течение
степенью
пароксизмального
тяжести
синдрома
отличалось
у большинства больных:
значительной
доброкачественное
или
малопрогредиентное течение, с достижением ремиссии или уменьшением
тяжести и полиморфизма припадков, выявлено лишь у 12 больных (12%). На
момент обследования частота припадков более одного в месяц отмечалась у
69% больных, у 55 % обследованных отмечались полиморфные приступы.
11
Политерапию противосудорожными препаратами получали 53 % больных.
Не принимали АЭП лишь 15 больных (15 %).
В исследовании были выделены следующие категории психических
расстройств:
- когнитивные расстройства;
- расстройства личности и поведения;
- депрессивные расстройства;
- астенические расстройства.
В соответствии с критериями МКБ-10 указанные расстройства
соответствовали рубрикам F 06 - F 07 («легкое когнитивное расстройство» F06.7,
«органические
расстройства
личности
«органическое
(аффективное)
расстройство
«органическое
эмоционально-лабильное
и
поведения»
настроения»
(астеническое)
-
F07.8,
F06.3,
расстройство»
F06.6).
Когнитивные нарушения наблюдались у 18 % больных (18 человек). В эту
группу включены больные
с выраженным мнестико-интеллектуальным
дефектом, определяющим тяжесть клинической картины, но не достигающим
степени деменции. Суммарная оценка по тесту MMSE составила в этой
группе в среднем 19.9±3.4 баллов против 28.9+0,6 в контрольной группе.
Клинически когнитивные расстройства проявлялись, главным образом,
снижением памяти и концентрации внимания, трудностями обобщения,
абстрагирования,
прогнозирования,
замедлением
темпа
мышления,
затруднениями в восприятии нового материала и его осмыслении. У
большинства больных отмечались частичные нарушения ориентировки во
времени. Указанные расстройства часто служили причиной социальной
дезадаптации.
Анализ факторов, влияющих на появление когнитивных расстройств,
выявил наибольшую значимость длительности заболевания и возраста
дебюта припадков. При этом максимальные корреляции оказались между
степенью интеллектуального снижения и возрастом начала заболевания. Так,
12
у больных с дебютом эпилепсии в возрасте до 5 лет (27 человек, 19.5%)
средняя оценка по тесту MMSE составила 23.8+0,1 баллов (нормальные
значения соответствуют 29-30 баллам), в то время как у остальных лиц, с
более поздним началом припадков – 26.9+0,3 баллов (p < 0.02), то есть
ранний дебют припадков снижал когнитивные способности больных в два
раза больше, чем при дебюте в более старшем возрасте. (рис. 1).
Рис. 1. Средняя суммарная оценка когнитивных способностей по тесту MMSE у
больных в зависимости от возраста дебюта припадков.
30
26,9
28
дебют до 5
лет
26
23,8
дебют
после 5 лет
24
22
20
Из других характеристик эпилептического процесса статистически
значимое влияние оказывали полиморфизм припадков (t=3,48,
p<0,02) и
наличие эпилептических статусов в анамнезе (t=2,61, p<0,01).
Форма эпилепсии практически не влияла на частоту когнитивных
расстройств. При всех формах эпилепсии (генерализованной, височной и
лобной) доля интеллектуального дефицита в структуре психической
патологии оказалась примерно одинаковой – от 10 до 15%.
Касаясь фактора локализации патологического процесса, необходимо
также отметить отсутствие достоверных различий между выраженностью
когнитивных расстройств при височной и лобной эпилепсии
Фактор
расстройств
терапии
с
высокой
оказывал
влияние
достоверностью.
на
развитие
Наблюдались
когнитивных
значительные
различия в выполнении теста MMSE больными, принимавших различные
антиэпилептические препараты. Так, у лиц, получавших на протяжении
болезни в качестве базового противосудорожного препарата фенобарбитал,
суммарная оценка по тесту MMSE составила 24.0+0,4 балла, тогда как у
остальных больных, не получавших фенобарбитал – 27.8+0,5 балла (p<0,01).
Аналогичные результаты получены и в отношении вальпроатов: у лиц,
13
получавших в качестве основной терапии препараты вальпроевой кислоты,
оценка по MMSE составила 24,5+0,6 баллов, у больных, не получавших
вальпроаты – 26,6+0,7 балла (p<0,05).
Наряду с общепринятыми средствами анализа в работе был применен
Висконсинский тест сортировки карт, позволяющий оценивать тонкую
структуру когнитивных процессов и выявлять нарушения исполнительских
функций (Henry, 2006), в том числе у детей (Igarashi et al., 2002). С его
помощью
обнаружены
некоторые
более
тонкие
закономерности
формирования когнитивных расстройств при эпилепсии в юношеском
возрасте.
В
группе
больных
с
когнитивными
расстройствами
уровень
исполнительских функций был значительно снижен по сравнению с
контрольной группой (Таблица 1).
Таблица 1. Показатели исполнительских функций (по данным WCST) в группе
больных с когнитивными расстройствами.
Показатели Висконсинского
Больные
Контрольная
Уровень
теста сортировки карт (WCST)
с когнитивными
группа
значимости
расстройствами
юношеского
различий
возраста
Количество ошибок (%)
54,6+2,5
27,5+2,8
p=0,00003
Количество повторных ошибок
37,7+2,9
14,8+1,7
p=0,000001
(%)
Латентность очевидных ответов
9,5+1,6
2,9+0,1
p=0,000000
(сек)
Латентность неочевидных
22,4+11,1
4,1+0,2
p=0,000001
ответов (сек)
В наибольшей степени оказалась сниженной скорость мышления латентность неочевидных ответов ниже, чем в контрольной группе более,
чем в 5 раз (22,4 сек против 4,1 сек).
Выявлены статистически значимые зависимости снижения уровня
исполнительских функций от следующих факторов (в порядке убывания
коэффициентов корреляции): терапия барбитуратами; высокая длительность
заболевания; наличие органических изменений головного мозга; высокая
частота генерализованных судорожных припадков; височная локализация
очага в ЭЭГ; высокий полиморфизм припадков.
14
Замедление темпа мышления, отражаемое в показателях латентности
ответов в WCST, оказалось статистически связанным со следующими
факторами: возраст; травмы и нейроинфекции в анамнезе; высокая частота
всех типов припадков, кроме абсансов.
Помимо факторов, связанных с собственно пароксизмальным процессом,
на когнитивные способности больных влияло и их психическое состояние.
При статистическом анализе обнаружены значимые связи между отдельными
показателями
интеллекта,
характеристиками
личности
и
наличием
психопатологической симптоматики. Установлено, что низкий уровень
выполнения
Висконсинского
теста
сортировки
карт
коррелирует
с
«соматизацией», «тревогой» и «параноидностью» по SCL-90; «ригидностью»
и
«интроверсией»
по
«невротизацией»,
MMPI;
«ригидностью»
и
«тенденциями к изоляции» по Мюнхенскому личностному тесту.
Расстройства личности и поведения оказались в исследовании
преобладающей группой психических расстройств, составившей 58 % всей
выявленной патологии (58 больных). Клинически указанные расстройства
проявлялись значительными изменениями поведения, выражающимися в
сферах влечений, эмоций, межличностного взаимодействия, планирования
деятельности и прогнозирования. Несмотря на то, что степень выраженности
расстройств личности и поведения была различной, у всех больных эти
нарушения выступали в психическом состоянии на первый план и
определяли тяжесть клинической картины.
Расстройства
личности
и
поведения
были
неоднородными
по
клинической структуре и степени выраженности. В связи с этим выделены
расстройства личности
- с преобладанием эпилептоидных черт;
- с преобладанием возбудимых (психопатоподобных) черт;
- с преобладанием истероидных черт;
- с преобладанием инфантильных черт.
15
К эпилептоидным были отнесены
черты, традиционно описываемые в
литературе как характерные для височной эпилепсии: эгоцентризм,
упрямство, вязкость, обстоятельность, ригидность мышления, ригидность
аффекта, гиперморализм, слащавость, угодливость, гиперграфия.
Этим
особенностям
«параноидности»
и
соответствовали
«интроверсии»
повышения
в
MMPI,
по
подшкалам
«ригидности»
и
«приверженности социальным нормам» в Мюнхенском личностном тесте
(p<0,05).
Когнитивные
способности
больных
этой
подгруппы
были
значительно снижены: средняя оценка по MMSE составила 24,9+0,7 баллов
против 28,9+0,2 баллов в контрольной группе. Исполнительские функции
(по данным WCST) оказались сниженными: больные давали более половины
неправильных ответов (52,4+4,2 % ошибок), более чем в два раза по
сравнению с контрольной группой был выше процент повторных ошибок
(38,6+2,5 % против 14,8+1,7%), что свидетельствует о ригидности и
персеверативности
мышления
(табл.2).
Замедление
темпа
мышления
проявлялось в увеличении средней латентности ответов (7,4+0,3 сек против
3,9+0,2 сек в контрольной группе).
Расстройства личности и поведения с преобладанием возбудимых черт
характеризовались
снижением
критики
к
поведению,
анозогнозией,
расторможенностью влечений (в том числе сексуального), пренебрежением
социально-этическими
нормами
поведения,
склонностью
к
реакциям
протеста. Этим особенностям соответствовали статистически достоверные
повышения по шкалам «психопатии» и «мании» в MMPI, а также высокий
уровень «экстраверсии» и низкий уровень «ориентации на социальные
нормы» в Мюнхенском личностном тесте. Средние результаты когнитивных
тестов сочетались с большим количеством ошибок, преимущественно за счет
импульсивности ответов у этих больных, о чем свидетельствует низкий
уровень латентности ответов.
16
Таблица 2. Результаты когнитивных тестов в группах больных с расстройствами
личности и поведения.
MMSE
Тест сортировки карт (WCST)
(баллы)
Группы
Уровень
Уровень
Латентность Латентность
больных
ошибок
повторных
очевидных
неочевидных
(%)
ошибок
ответов
ответов
(%)
(сек)
(сек)
Больные с
I
24.9+0,7
51.4+3,8
38.6+2,5
6.1+0,8
7,4+0,3
эпилептоид
ными
p<0,005
p<0,001
p<0,005
p<0,005
p<0,05
чертами
для
для
для
для
для
I vs
I vs
I vs
I vs II,IV,V
I vs II,IV,V
II,III,IV,V
II,III,IV,V
II,III,IV,V
Больные с
чертами
возбуди
мости
Больные с
истероид
ными
чертами
Больные с
инфантиль
ными
чертами
Контроль
ная группа
II
27.1+0,4
38.2+2,9
20.6+2,0
3.7+0,3
5.4+0,4
27.4+0,7
p<0,05 для
II vs V
42.1+9,1
p<0,05 для
II vs V
21.5+3,2
5.7+1,2
7.2+1,2
IV
28.2+0,7
p<0,005 для
III vs V
26.5+4,8
13.6+1,8
p<0,005 для
III vs V
3.1+0,4
p<0,005 для
III vs V
5.4+0,8
V
28.9+0,2
27,5+2,8
14.8+1,7
2,9+0,1
4,1+0,2
III
Расстройства личности и поведения с преобладанием инфантильных
черт включали легковесность и примитивизм суждений, легкость в
принятии
решений,
завышенную
самооценку,
анозогнозию,
экстравертивный тип поведения, безответственность, непостоянство в
привязанностях. В тесте MMPI у этих больных отмечалось повышение по
шкале «феминизации», что свидетельствует о психическом инфантилизме, а
также по шкале «мании». Высокий уровень «экстраверсии» в Мюнхенском
личностном тесте сочетался с
Интеллектуальные
способности,
высокой переносимостью фрустрации.
как
и
исполнительские
функции,
практически не отличались от показателей контрольной группы.
Расстройства личности и поведения с преобладанием истероидных
черт
(демонстративность,
манерность,
театральность
поведения,
17
эмоциональная
лабильность,
проявлялись
также
склонность
к
разнообразными
психогенным
реакциям),
псевдоэпилептическими
(функциональными) припадками, представлявшими определенные трудности
для диагностики и лечения. Для данной группы были характерны
ипохондрические
тенденции
и
аггравация
симптомов
заболевания,
проявлявшиеся в формировании так называемой «конверсионной пятерки»
(«V») в тесте MMPI, с повышением по шкалам ипохондрии и истерии, а
также в высоком уровне «невротизации» в Мюнхенском личностном тесте.
Низкий уровень исполнительских функций при сравнительно сохранном
интеллекте в целом (табл. 2) свидетельствует о неспособности этих больных
приспосабливаться к ситуации и принимать решения, а также о замедлении
темпа мышления и скорости реакции.
Анализ факторов, имеющих значение для формирования расстройств
личности, выявил различные статистические связи для каждого из видов
указанных
расстройств.
эпилептоидных черт
Расстройства
личности
с
преобладанием
коррелировали с височной локализацией очага
патологической активности в ЭЭГ, терапией фенобарбиталом и наличием в
анамнезе эпилептических статусов. Так, фенобарбитал в качестве базовой
терапии получали 64% больных с эпилептоидными расстройствами против
20% в контрольной группе. Вместе с тем, как применение фенобарбитала, так
и
эпистатусы
в
течение
болезни
являются
показателями
тяжести
эпилептического процесса. С другой стороны, по данным анамнеза, в группе
эпилептоидных расстройств отмечалось достоверно (p < 0.001) более раннее
возникновение
астенических,
мнестико-интеллектуальных
и
характерологических изменений после дебюта припадков, чем при других
формах психической патологии.
Расстройства
личности
с
преобладанием
возбудимых
черт
статистически значимо были связаны с лобной локализацией очага в ЭЭГ и
большой тяжестью припадков по шкале NHS3. Среднее значение в этой
группе составило 13.3+0,4 балла, в то время как в остальной группе –
18
10.6+0,2 балла (p<0.02). Для больных с возбудимыми чертами были
характерны провоцируемые припадки. В качестве факторов провокации, как
правило, выступали употребление алкоголя и депривация сна, но встречались
также
такие
факторы,
как
прием
анаболических
гормонов,
психостимуляторов и др.
Для больных с преобладанием инфантильных черт были характерны
отсутствие органической патологи головного мозга, низкая тяжесть
припадков по шкале NHS3 (в среднем 6.75+0,4 баллов), а также выраженная
генерализованная эпилептическая активность в ЭЭГ. Следует отметить, что
ни у одного из больных этой группы не выявлено локализации
эпилептической активности в левой височной области головного мозга.
При расстройствах личности истероидного типа, помимо относительно
низкой тяжести припадков на момент обследования (6.75+0,2 баллов по
шкале NHS3), статистически значимым было наличие органической
патологии головного мозга (p<0.02).
Аффективные расстройства были представлены преимущественно
депрессивными нарушениями, частота которых в обследуемом контингенте
больных, по сравнению с ожидаемым по литературным данным уровнем
оказалась
довольно
низкой.
Обращает
на
себя
внимание
также
незначительная выраженность симптомов депрессии: суммарная оценка по
шкалам Гамильтона не превышал 16-18 баллов (уровень субдепрессии). Имея
скудные клинические проявления и низкий уровень по шкалам Гамильтона
депрессивные расстройства наиболее точно диагностировались с помощью
клинической шкалы самоотчета SCL-90 (Рис. 2)
Рис. 2. Средние значения шкалы SCL-90 (в баллах) в группе больных с
аффективными расстройствами и в контрольной группе юношеского возраста.
SCL-90
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Больные с
аффективными
расстройствами
т.
см
ы
ой
я
П
си
хо
и
об
и
Ф
ар
ан
П
О
С
ом
ат
и
за
ц
и
я
бс
ес
С
си
оц
и
.к
он
та
кт
ы
Д
еп
ре
сс
и
я
Тр
ев
ог
а
А
гр
ес
си
я
Контрольная
группа
19
Выявлено, что аффективные расстройства не зависят от формы
эпилепсии, встречаясь с примерно одинаковой частотой при разных формах
заболевания, а также от других характеристик болезни (тяжесть и частота
припадков, длительность заболевания и др.); сопровождаются снижением
уровня исполнительских функций и связаны с определенными личностными
особенностями пациентов.
Так,
несмотря
на
высокие
показатели
интеллекта
в
целом,
исполнительские функции, оцениваемые с помощью Висконсинского теста
сортировки карт, были в значительной мере снижены. Общее количество
неправильных
ответов
составило
в
среднем
34.08+2,1%
(24.5%
в
контрольной группе), количество повторных ошибок - 23.25+1,4% (14.8% в
контроле). Почти в два раза выше, чем в контрольной группе, была
латентность как правильных, так и неправильных ответов. Средние значения
составили 4.0+0,1 сек и 7.2+0,3 сек соответственно (в контрольной группе
2.89+0,2 и 4.07+0,1 сек).
В результатах личностных тестов также выявлены определенные
достоверные различия между группой с аффективной патологией и
контрольной группой. В Мюнхенском личностном тесте повышение по
шкале «невротицизм» – 13.6+0,6 баллов (в контрольной группе 10.7+0,2)
сочеталось с низкой «переносимостью
фрустрации» - в среднем 7.9+0,7
баллов (в контрольной группе 11.0+0,2). Выявленные свойства личности
указывают на более глубокие механизмы развития депрессивных состояний,
чем психогенные.
Эмоционально-лабильные
(астенические)
расстройства
наблюдались при всех формах эпилепсии с небольшим преобладанием при
височной форме. Обращает на себя внимание тот факт, что в этой группе не
было
больных,
не
получавших
антиконвульсивной
терапии.
Среди
характеристик пароксизмального синдрома определенная связь отмечалась с
небольшой длительностью заболевания: большинство больных имели
относительно недавний дебют заболевания (до 5 лет). Не выявлено связей
20
астенических состояний ни с наличием органической патологии головного
мозга, ни с полиморфизмом и тяжестью припадков. Статистически значимой
(p<0.01)
оказалась
лишь
зависимость
выраженности
астенических
расстройств от частоты вторично-генерализованных припадков.
Интеллектуальный уровень больных этой группы соответствовал
критериям пограничной нормы, суммарная оценка по тесту MMSE в среднем
составила 27.3+0,2 балла. Следует отметить, что в отличие от аффективных
расстройств, эмоционально-лабильные и астенические нарушения не влияли
на выполнение Висконсинского теста сортировки карт. Следовательно,
исполнительские функции у этих больных сохранялись на высоком уровне,
близком
к
показателям
контрольной
группы.
В
стандартизованных
личностных тестах каких-либо значимых отличий от других групп выявлено
не было.
Анализ частоты различных типов психической патологии при разных
формах эпилепсии в юношеском возрасте показал, что когнитивные,
депрессивные и астенические нарушения могут встречаться с примерно
одинаковой частотой как при височной и лобной парциальных формах, так и
при генерализованной (табл. 3).
Таблица 3. Частота различных типов психической патологии при разных формах
эпилепсии в юношеском возрасте.
Психическая
Височная эпилепсия Лобная эпилепсия
Генерализованная
патология
эпилепсия
n
%
n
%
n
%
Когнитивные
6
15
4
14
5
15
расстройства
Расстройства
личности, в т.ч.
- эпилептоидные
11
4
14
2
7
27
- возбудимые
7
18
9
5
15
31
- инфантильные
2
5
0
0
10
33
-истероидные
1
2
4
2
7
14
Депрессивные
7
18
5
17
4
13
расстройства
Астенические
6
15
3
10
3
10
расстройства
Всего
40
100
29
100
31
100
Обозначения: жирным шрифтом отмечены характеристики, имеющие статистически
значимый уровень (p<0,05).
21
Значимые различия касаются типов расстройств личности и поведения:
при височной эпилепсии преобладают эпилептоидные черты личностных
расстройств, при генерализованной – инфантильные, при лобной –
возбудимые и истероидные.
Интерес
психических
представляют
расстройств
данные
при
о
широкой
распространенности
генерализованной
(идиопатической)
эпилепсии, так как идиопатические формы традиционно считались самыми
доброкачественными в отношении психической патологии.
В этой связи важными являются
определенном
сходстве
личностных
полученные нами данные об
особенностей
при
лобной
и
генерализованной эпилепсии (снижение импульсного контроля и критики к
поведению, анозогнозия, гипертимия, безответственность, неспособность к
программированию и прогнозированию своих действий и др.). Эти черты
были свойственны как больным, включенным в группу с расстройствами
личности возбудимого типа, так и больным с личностным и психическим
инфантилизмом. Таким образом, в работе находят свое подтверждение самые
недавние предположения
о единой природе
расстройств психики при
лобной и идиопатической генерализованной эпилепсии (Hommet et al., 2006),
а также о наибольшей вовлеченности в патологический процесс при
генерализованной эпилепсии именно фронтальных областей мозга, вплоть до
локализации очага эпилептической активности в базальных отделах лобных
долей мозга при юношеской миоклонической и абсансных формах эпилепсии
(Meencke H.J., Janz D., 1988; Meencke H., 2000; Janz D., 2004; Петрухин А.С.,
2000; Карлов В.А., Гнездицкий В.В., 2005).
Исследование возрастной динамики психических нарушений при
сравнительном анализе психопатологии в группах юношеского и зрелого
возрастов показало, что наибольшие различия касаются распространенности
астенических и депрессивных расстройств (Табл. 4). Указанные изменения
сопровождаются нарастанием с возрастом (по данным личностных тестов)
22
таких показателей, как личностная тревога и интроверсия, а также
снижением переносимости фрустрации. Кроме того, отмечается увеличение
удельного веса расстройств личности эпилептоидного типа при снижении
доли возбудимых и инфантильных нарушений.
Таблица 4. Частота различных типов психической патологии в группах
и зрелого возрастов.
Категории расстройств
Основная группа
Контрольная
группа взрослых
больных
n
%
N
%
Когнитивные расстройства
18
18
1
5
Расстройства личности и
58
58
6
30
поведения
Депрессивные расстройства
12
12
6
30
Астенические расстройства
12
12
7
35
Всего
100
100
20
100
Следует отметить, что
юношеского
Уровень
значимости
различий
p=0,04
p=0,03
p=0,02
p=0,005
-
когнитивные расстройства в старшей группе
представлены в три раза меньше, чем в группе юношеского возраста (5%
против 18%). Это подтверждает приоритетное влияние на состояние
когнитивных функций возраста дебюта припадков, а не длительности
заболевания. Обращает на себя внимание и тот факт, что по средним
значениям MMSE в группах юношеского и зрелого возраста статистических
различий не выявлено. Вместе с тем, результаты Висконсинского теста
сортировки карт демонстрируют статистически значимое увеличение
латентности ответов (p<0,011) и увеличение количества ошибок (p<0,012) у
больных старшего возраста по сравнению с юношами, что свидетельствует о
снижении уровня исполнительских функций у больных эпилепсией с
возрастом при отсутствии значительного снижения интеллекта в целом.
Оценка степени социальной адаптации больных юношеского возраста
проводилось с помощью критериев «образования» и «занятости». Как видно
из таблицы 5, наличие в клинической картине эпилепсии психических
расстройств приводило как к снижению уровня образования, так и к
невозможности продолжать учебу или работать.
23
Таблица 5. Показатели уровня образования в группе больных юношеского
возраста с психическими расстройствами (основная) и без них (контрольная).
Количество больных
Уровень
Уровень образования и
значимости
Основная
Контрольная
занятость
различий
группа
группа
n
%
N
%
Не имеют начального
образования (менее 9 классов) 2
2
0
0
н.з.
Начальное образование (9
классов средней школы)
Среднее образование (11
классов средней школы)
Среднее профессиональное
образование (ПТУ, колледжи,
техникумы)
Законченное и незаконченное
высшее образование
Работают или учатся на момент
обследования
41
41
5
25
н.з.
40
40
4
20
p=0,0511
11
11
3
15
н.з.
6
6
8
40
p=0,00001
65
65
17
85
p=0,0409
Анализ связанных с болезнью факторов, имеющих значение для
социального функционирования больных в юношеском возрасте, показал,
что максимальное негативное влияние оказывают когнитивные расстройства
и,
в частности, снижение исполнительских функций. Статистически
достоверным оказалось влияние расстройств личности и поведения.
Установлено, что форма эпилепсии, тип, частота и тяжесть припадков,
локализация эпилептического очага, неврологический статус не оказывали
достоверного влияния на уровень социальной адаптации больных (табл.6).
Таблица 6. Факторы, оказывающие влияние на социальный статус больных
эпилепсией в юношеском возрасте.
Факторы
Критерий
Значимость
Стьюдента
t
Когнитивные расстройства:
низкая оценка по тесту MMSE
-4,75
p=0,00001
низкий уровень исполнительских функций по
-3,51
p=0,00015
WCST
Расстройства личности и поведения
-3,40
p=0,0008
Частота припадков
н.з.
н.з.
Тяжесть припадков по шкале NHS3
н.з.
н.з.
Полученные данные подтверждают высказываемое в литературе
предположение о недооценке значения психических расстройств как
фактора, не в меньшей степени определяющего степень социальной
24
дезадаптации
и
низкий
уровень
качества
жизни,
чем
собственно
пароксизмальный синдром (Miller V. et al., 2003; Калинин В.В., 2004; Гузева
В.И., Скоромец А.А., 2005).
Недостаточность внимания к проблемам психических расстройств при
эпилепсии, определяющих степень социальной дезадаптации в юношеском
возрасте, в немалой степени обусловлена преимущественно неврологическим
характером помощи больным эпилепсией детям и подросткам. Несмотря на
то, что, согласно полученным данным, своевременное и правильное лечение
пароксизмального синдрома имеет огромное значение для всей дальнейшей
жизни больного, начальные проявления психических проявлений болезни, в
том
числе
мнестико-интеллектуального
недоразвития
или
снижения,
расстройств поведения, личностных нарушений, также нуждаются
в
обязательной и своевременной коррекции (Калинин В.В., 2004).
В настоящее время фармакотерапевтическая коррекция психических
расстройств
успешно
антиэпилептического
антиконвульсантов,
проводится
лечения
имеющих
как
с
с
помощью
оптимизации
использованием
нейропротективное,
современных
нормотимическое,
ноотропное действие (ламотриджин, топирамат, леветирацетам), так и при
использовании дополнительных препаратов, в том числе нейролептиков,
корректоров поведения, антидепрессантов (Граненов Г.М., Мосолов С.Н.,
2003; Benavente-Aguilar I. et al., 2004). В задачи настоящего исследования не
входили катамнестические наблюдения и оценка эффективности терапии,
однако, имеются данные о том, что не менее 40% больных после
коррекционной терапии смогли улучшить свое социальное положение,
продолжив учебу или устроившись на работу, либо расширив личные
контакты и взаимодействия.
Таким образом, своевременное выявление и коррекция психических
расстройств
при
эпилепсии
в
юношеском
возрасте,
с
учетом
их
полиморфизма и вариантов течения, позволяет значительно повысить
25
успешность терапии заболевания, улучшить уровень социальной адаптации
и качество жизни больных.
ВЫВОДЫ
1. Психические расстройства при эпилепсии
в юношеском возрасте
включают “Легкое когнитивное расстройство” (F 06.7); “Органическое
аффективное расстройство” (F 06.3); “Органическое эмоциональнолабильное (астеническое) расстройство” (F 06.6) и “Органическое
расстройство личности и поведения (F 07.0), характеризуются высокой
распространенностью и связаны как с базисными характеристиками
эпилептического процесса, так и характером антиэпилептической
терапии.
2. На степень когнитивных расстройств оказывают влияние возраст
дебюта припадков, тяжесть пароксизмального синдрома в начале
заболевания и характер противосудорожной терапии.
2.1 При дебюте припадков в возрасте до 5 лет отмечается снижение
интеллектуальных способностей (по данным теста MMSE) в два
раза больше, чем при дебюте эпилепсии в более старшем возрасте,
что позволяет говорить о легких проявлениях деменции у больных с
ранним возрастом начала заболевания.
2.2. Форма эпилепсии значимого влияния на состояние когнитивных
функций не оказывает, тогда как истинный полиморфизм припадков
и наличие статусного течения в анамнезе являются прогностически
неблагоприятными факторами.
2.3 Терапия АЭП оказывает влияние на последующее развитие
мнестико-интеллектуального
дефекта.
Наибольшее
снижение
когнитивных функций (на 20%) наблюдается при применении на
протяжении всего заболевания в качестве базовых препаратов
фенобарбитала или вальпроевой кислоты.
26
3. Среди всего многообразия показателей интеллекта при эпилепсии в
наибольшей мере страдают исполнительские функции, обеспечение
которых связывают с деятельностью фронтальных отделов коры
головного мозга.
3.1 Нарушение исполнительских функций в наибольшей мере зависит
от
терапии
барбитуратами,
большой
продолжительности
заболевания, наличия органических изменений головного мозга,
высокой
частоты
генерализованных
судорожных
припадков,
височной локализации фокуса эпилептической активности и
истинного полиморфизма припадков.
3.2 Психическое состояние больных и их личностные характеристики
связаны также с нарушением исполнительских функций: низкий
уровень
исполнения
Висконсинского
теста
коррелирует
показателями «соматизации», «тревоги» и «параноидности»
с
по
шкале SCL-90; «ригидностью» и «интроверсией» по тесту MMPI;
«невротицизмом», «ригидностью» и «тенденциями к изоляции» по
Мюнхенскому личностному тесту.
4. Аффективные расстройства встречаются с одинаковой частотой при
всех
формах эпилепсии и не зависят от других базисных
характеристик
заболевания,
особенностями
больных
хотя
и
связаны
с
сопровождаются
личностными
снижением
исполнительских функций. При этом для больных с аффективной
патологией характерен высокий уровень “невротицизма” и снижение
“переносимости фрустрации”.
5. Эмоционально-лабильные расстройства при эпилепсии являются
прерогативой недавнего дебюта заболевания и зависят от частоты
вторично-генерализованных припадков. Данный тип расстройств на
исполнительские функции отрицательного влияния не оказывает.
6. Расстройства личности и поведения зависят от формы эпилепсии и
связаны с нарушением исполнительских функций. При преобладании
27
эпилептоидных особенностей личности, характерных для височной
эпилепсии,
когнитивные способности снижаются в наибольшей
степени.
Преобладание возбудимых особенностей личности характерно для
больных с лобной
и генерализованной
эпилепсией. Данный тип
личностей показывает средние результаты когнитивных тестов с
большим количеством ошибок, свидетельствующих об импульсивности
ответов у лиц этой категории.
Инфантильные черты личности встречаются преимущественно при
генерализованной
эпилепсии и характеризуются незначительными
когнитивными нарушениями.
Расстройства личности с преобладанием истероидных черт связаны с
значительным снижением исполнительских функций и наиболее
характерны для лобной эпилепсии.
7. С возрастом в структуре психической патологии при эпилепсии
увеличивается удельный вес аффективных
расстройств и изменений
личности по эпилептоидному типу, что указывает на значение
височной локализации фокуса для возникновения аффективной
патологии.
8. Когнитивные расстройства и снижение исполнительских функций,
наряду
с
расстройствами
личности
и
поведения,
играют
определяющую роль в социальной дезадаптации больных эпилепсией
юношеского возраста. Тяжесть и частота припадков значительного
влияния на социальное функционирование больных не оказывают.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Объемы
применения
специализированном
отдельных
эпилептологическом
антиконвульсантов
стационаре
в
(невыборочное
изучение) (в соавт. с А.Л.Максутовой, Т.А.Рогачевой и др.) / Материалы
28
XIII Съезда психиатров России, 10-13 октября 2000, с.185.
2. Оценка эффективности ламиктала у больных с фармакорезистентной
эпилепсией (в соавт. с Л.В.Соколовой, Е.В.Железновой и др.)// Материалы
XIII Съезда психиатров России, 10-13 октября 2000, с.193.
3. Correlation of the anticonvulsant using in Psychiatric clinic of the
Epileptology Center (A.L.Maxutova, E.V.Zheleznova et al.)// European
Pshychiatry, vol.15, Suppl. 2, 2000, p.431,
4. Применение
эпилепсии.
топамакса
при
лечении
резистентной
парциальной
(в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой
и др.)// Ж.
Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова- 2003- Том 103, №9 – С.48 –53.
5. Аффективные
расстройства
у
больных
эпилепсией
подростково-
юношеского возраста, (в соавт. с Е.В.Железновой) // Материалы Российской
конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 13 октября 2003 г., с.189.
6. Применение препарата МагнеВ6 для терапии тревожно-депрессивных
состояний
у
больных
эпилепсией
(в
соавт.
с
В.В.Калининым.,
Е.В.Железновой, Т.А.Рогачевой и др.) // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова, 2004, Том 104, № 8 - С. 51-55.
7. Монотерапия парциальных форм эпилепсии топамаксом (в соавт. с
В.В.Калининым, Е.В.Железновой и др.) // Журнал неврологии и психиатрии
им. С.С. Корсакова, 2004, Том 104, №7- С.35-38.
8. О взаимосвязи эпилепсии и репродуктивной дисфункции у женщин, (в
соавт. с Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой) // В сб. Современные проблемы
психиатрической эндокринологии, М., 2004г., с. 196.
9. Социальное функционирование у женщин с эпилепсией, (в соавт. с
Е.В.Железновой, В.В.Калининым и др.)// Матер. Российской конференции
«Современные
тенденции
организации
психиатрической
помощи:
клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с. 192.
10. Психические расстройства у лиц подросткового возраста с признаками
резидуально-органической недостаточности ЦНС, (в соавт. с Л.В.Соколовой,
29
Е.В.Железновой) // Материалы Российской конференции «Современные
тенденции
организации
психиатрической
помощи:
клинические
и
социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с.283.
11. Социальные аспекты психических расстройств у больных эпилепсией
юношеского возраста // Материалы Российской конференции «Современные
тенденции
организации
психиатрической
помощи:
клинические
и
социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с.193.
12. Формы
стационарной
эпилептологического
Т.А.Рогачевой,
конференции
помощи
отделения,
Е.В.Железновой
«Современные
на
(в
и
др.)
тенденции
модели
соавт.
//
специализированного
с
Н.В.Пономаревой,
Материалы
организации
Российской
психиатрической
помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г., с.201.
13. Проблема формирования расстройств личности при эпилепсии //
Психиатрия и психофармакология – 2004, Приложение № 1, с.28-30.
14. Психические расстройства при эпилепсии. (в соавт. с В.В.Калининым,
Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой и др.) Пособие для врачей, 2005, 23 с..
15. Новые антиэпилептические препараты в психоневрологической практике.
(в соавт. с В.В.Калининым, Е.В.Железновой, Л.В.Соколовой и др.) // Пособие
для врачей, 2005, 18с.
16. Психические расстройства у больных идиопатической эпилепсией //
Материалы ХIV Съезда психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005,
с. 243