Номенклатура и классификация патологии поясничного диска
реклама
1 Номенклатура и классификация патологии межпозвонковых дисков позвоночника. Рекомендации Объединенных Целевых Групп Северо-Американского вертебрологического общества, Американского общества Радиологии Позвоночника, и Американского общества Нейрорадиологов. David F. Fardon, MD, председатель Клинической целевой группы Pierre C. Milette, MD, председатель Визуальной целевой группы. Обновление от января 2002 г. Со времени первой публикации, в марте 2001, терминология, предложенная в этой работе, была поддержана другими обществами. Теперь данная терминология официально поддержана следующими Американскими и Европейскими обществами: Американская Академия Ортопедов-хирургов (AAOS) Американская Академия Физической Медицины и Реабилитации (AAPM&R) Американское Общество Нейрорадиологии (ASNR) Американское Общество Радиологии Позвоночника (ASSR) Суставная секция Повреждений Позвоночника и Периферических нервов Американской ассоциации Неврологов-хирургов (AANS) и Конгресс Неврологов-хирургов (CNS) Европейской общество Нейрорадиологии (ESNR) Физиатрическая ассоциация Позвоночной, Спортивной и Профессиональной Реабилитации (PASSOR) ПРЕДИСЛОВИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ Стандартизация языка трудна, особенно среди тех, кто очень хорошо знает предмет и ясно понимает значение собственных слов. Трудности должны быть преодолены, т.к. продуктивная работа и контакты затруднены, если нет договоренности о значении применяемых терминов. Существующие определения и предыдущие усилия экспертов недостаточно детализированы и согласованы с врачами разных специальностей. Северо-Американское Вертебрологическое Общество (NASS) инициировало работу по детализации определений дискогенной патологии и повсеместно поддерживало этот про- 2 ект. Независимо от них Американское Общество Радиологии Позвоночника (ASSR) и Американское Общество Нейрорадиологии (ASNR) организовали целевую группу нейрорадиологов для изучения этих проблем и поддержания связи с группой NASS. В итоге был выработан данный документ и улучшены взаимодействия между обществами. Правление NASS, и Исполнительные комитеты ASSR и ASNR поддержали этот документ, также как и Суставная секция Повреждений Позвоночника и Периферических нервов Американской Ассоциации Неврологов-хирургов (AANS), и Конгресс Неврологовхирургов (CNS), и CPT и ICD Комитета Кодировки, и Американская Академия Ортопедов-хирургов (AAOS). Подтверждение другими Северо-Американскими, Европейскими, и международными обществами в настоящее время незакончено. Эта работа одновременно ведется на вебсайте журнала Spine, на ASSR и ASNR вебсайтах, вследствие специальных договоренностей, заключенных между Редакторами и Издателями Spine и Американским журналом Нейрорадиологии (AJNR). Авторы данного проекта надеются, что полученные результаты позволят улучшить лечение больных с патологией позвоночника. ВВЕДЕНИЕ Врачи нуждаются в достоверных, надежных терминах, описывающих нормальное или патологическое состояния поясничных дисков. Термины, которые могут быть точно и последовательно интерпретированы, особенно важны для соотнесения данных, полученных методами визуальной диагностики, с результатами клинического осмотра и принятия решения о дальнейшем лечении. Хотя ясное понимание дискогенной терминологии между радиологами и клиницистами есть основная цель этой работы, такое понимание может быть крайне необходимым для пациентов, членов их семей, предпринимателей, страховых компаний, юристов, социальных планировщиков, и исследователей. В 1995, мульти-дисциплинарная целевая группа Северо-американского Вертебрологического Общества (NASS) указала на неточности в стандартизации и текущей практике определений состояний поясничного диска. Это было подтверждено несколькими документами по данной проблеме3, 4, 5, 13, 16, 28 и были приведены детально разработанные рекомендации по стандартизации. NASS и Эта работа была опубликована в издании компании 3 Американской Академии Ортопедов-хирургов (AAOS)15. Данная работа не была поддержана крупными организациями и не была признана авторитетной для радиологических организаций. Большинство предыдущих 2, 4, 13, 27, 28, 29, 31, 33, 39, 43, 44, 45, 49 и некоторые последующие 12, 19, 22, 25, 26 попытки были адресованы этой проблеме, но они имели ограниченную область действия и ни одна из них не получила широкого распространения или формального подтверждения. Хотя вариант NASS в 1995 году был наиболее полным до настоящего времени, осталось много неразрешенных вопросов в разъяснении некоторых спорных тем, недостатки в лечении некоторых проблем, нет рекомендаций по стандартизации классификаций и сообщений. Чтобы разрешить указанные проблемы универсальной стандартизации были организованы совместные целевые группы NASS, Американским Обществом Нейрорадиологов (ASNR), и Американским Обществом Радиологии Позвоночника (ASSR). Эта работа произведение целевых групп. Несколько общих правил легли в основу создания этого документа. Определения должны быть основаны на анатомии и патологии. Признавая, что некоторые критерии, при некоторых обстоятельствах, могут быть неизвестны наблюдателю, определения диагнозов не должны быть зависимы от или подразумевать значение специфических тестов. Формулировка диагнозов не должны определять или подразумевать внешние этиологические факторы, такие как травма. Определения диагнозов не должны подразумевать зависимость от симптомов. Формулировка диагноза не должна определять или подразумевать потребность в специфическом лечении. Целевые группы работали по модели, которая могла быть расширена от первичной цели обеспечения понимания отчетов визуальных исследований. В результате должна была получиться простая и относительно неопределенная классификация диагностических основанных на патологии терминов, которая могла быть расширена без противоречия в более точные под-классификации. При сообщении о патологии степени неопределенности были бы обозначены, что было бы более правильным, чем заключение компромисса после определения терминов. Все термины, использованные в классификациях и под-классификациях должны были быть определены, и их было необходимо придерживаться в модели. Для практической цели, некоторым существующим Английским терминам были данные значения, отличные от приведенных в некоторых современных словарях. Целевые группы предоставили список и классификацию рекомендуемых терминов, но, признавая природу действий языка, 4 обсудили и включили в общеупотребимый глоссарий и неправильно используемые, не рекомендуемые термины и ненормативные определения. Хотя правила и большинство определений этого документа могли легко экстраполироваться к цервикальному и грудному отделам позвоночника, фокус находится на поясничном отделе. И хотя существует необходимость прояснение терминов, связанных с задними элементами и повреждениями, связанными с размерами позвоночного канала, эта работа ограничена обсуждением диска. Хотя не всегда возможно полностью обсудить определение анатомических и патологических терминов без определенной ссылки на симптомы и этиологию, все же основные определения непосредственно независимы от этиологии, симптомов, или лечения. Т.к. в основном работа была нацелена на анатомию и патологию, она не определяет некоторые клинические синдромы, которые могут быть связаны с поясничной дисковой патологией. Руководствуясь описанными правилами, этот документ приводит универсально приемлемую терминологию, которая является рабочей для всех форм наблюдения, и которая адресована к форме, содержанию, целостности, интегрированности и пространственным соотношениям поясничного диска; на этом построена система классификаций и терминология. РЕКОМЕНДАЦИИ Эти рекомендации представляют диагностические категории и подкатегории, предназначенные для классификации и публикации визуальных исследований. Терминология, использованная в этих рекомендуемых категориях и подкатегориях, совместима с детальные объяснениями, данными в Дискуссии, и с определениями, представленными в Глоссарии. Диагностические категории основаны на патологии. Каждый поясничный диск может классифицироваться по одному условию, а иногда и по нескольким диагностическим категориям: Нормальный; Врожденные/Вариант развития; Дегенератив- ный/Травматический; Инфекционный/Воспалительный; Опухолевый; и/или Морфологический вариант неясного генеза (Рис.1). Каждая диагностическая категория может быть подразделена на различные уровни специфичности согласно имеющейся информации и поставленной цели. Имеющиеся для классификации данные могут иметь интерпретацию как «возможно», «вероятно», или «определенно». 5 Нормальный: Нормой называются молодые диски, которые являются морфологически нормальными без рассмотрения клинического контекста, и не включают дегенеративных, развившихся, или приспособительных изменений, которые могли бы считаться клинической нормой при некоторых состояниях (например, нормальное старение, сколиоз, спондилолистез). Однако, двухкамерный вид взрослого пульпозного ядра, возникший вследствие развития центральной горизонтальной полоски фиброзной ткани, считается нормой развития. Врожденный/Вариант развития: Данная категория диски, которые являются врожденно патологическими, или имеющими изменения в морфологии в качестве адаптации к ненормальному росту позвоночного столба - при сколиозе или спондилолистезе. Дегенеративный/Травматический: Дегенеративные и/или травматические изменения в диске включены в обширную категорию, которая включает подкатегории: Трещины фиброзного кольца; Грыжа; и Дегенерация. Характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения. Трещины или надрывы фиброзного кольца являются расслоениями между волокнами кольца, отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка, или возникает разрыв через волокна в радиальном направлении, поперечно или концентрически с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки. Термины «надрыв» или «трещина» описывают спектр таких повреждений и не подразумевают, что повреждение возникает вследствие травмы (Рис. 2). Дегенерация может включать один из перечисленных признаков или все: реальное или очевидное высыхание, фиброз, сужение дискового пространства, диффузное выпячивание кольца вне границ диска, обширное растрескивание (то есть многочисленные надрывы фиброзного кольца) и муцинозную дегенерацию кольца, дефекты и склероз замыкательных пластин, и остеофиты позвоночных апофизов. Диск, демонстрирующий один или большее количество этих дегенеративных изменений может быть далее отнесен в две подкатегории: деформирующий спондилез, при этом представленные изменения в диске возможно связаны с нормальным процессом старения; или межпозвоночный остеохондроз, возможно вследствие определенного патологического процесса (Рис. 3). Образование грыжи определено как локальное смещение дискового материала вне пределов межпозвоночного дискового пространства (Рис. 2). Дисковый материал может быть 6 ядром, хрящом, фрагментированной апофизальной костью, кольцевой тканью, или любой комбинацией этих образований. Дисковое пространство определено как пространство, ограниченное краниальной и каудальной замыкательными пластинками тела позвонка (Рис. 4) и внешними контурами позвоночного кольца, исключая остеофитные образования (Рис. 5). Термин «локальное» применен в противовес к «генерализованное» последний подразумевает участие более 50% (180 градусов) периферии диска (Рис. 6). Локальное смещение в аксиальной (горизонтальной) плоскости можно определить как «фокальное», означающее участие в процесса менее 25% окружности диска (Рис. 7), или «обширное», означающее участие от 25 до 50 % окружности диска (Рис. 8). Наличие дисковой ткани «циркулярно» (50-100 %) вне границ кольца апофизов может быть названо «выпячиванием» и не считаться разновидностью грыжи (Рис. 9), также как и диффузные адаптивные изменения дискового контура, вторично возникающие при деформациях смежных тканей, как бывает при грубом сколиозе или спондилолистезе (Рис. 10). Грыжа диска может иметь форму протрузии или экструзии, в зависимости от формы смещенного материала (Рис. 11). Протрузия имеется в том случае, если самое большое расстояние, в любой плоскости, между краем дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости. Основание определяется как область поперечного сечения дискового материала на внешнем крае диска, где дисковый материал, перемещенный во вне дискового пространства, непрерывен с дисковым материалом (расположенным в пределах дискового пространства). В кранино-каудальном направлении, длина основания не должна превышать, по определению, высоту межпозвоночного пространства. Экструзия имеется в случае, когда, по крайней мере, в одной плоскости любое расстояние между краями дискового материала, расположенного вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска (Рис. 12). Экструзия может быть определено как секвестрация, если перемещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском (Рис. 13). Термин миграция может быть использован для выражения смещения дискового материала далеко от места экструзии независимо от термина секвестрация (Рис. 14). Поскольку перемещение дискового материала кзади часто ограничивается задней продольной связкой и изображения дискового смещения могут выглядеть как протрузия на аксиальных срезах и экструзия на сагиттальных срезах, в этих случаях смещение должно рассматриваться как экструзия. Грыжи дисков в кранио-каудальном направлении через повреждения замыкательных пластинок в тела по- 7 звонков рассматриваются как интравертебральные грыжи. Дисковые грыжи могут быть далее описаны как ограниченные, если дислоцированная часть ограничена внешним кольцом, или как неограниченные, если отсутствует такое отграничение. Дислоцированные ткани диска могут также быть описаны по локализации, объему, и содержанию, как будет обсуждено позже в этом документе. Рис. 15 отражает список предложенных категории для описания и классификации грыж дисков. Воспаление/Инфекция: Данная категория включает инфекцию, инфекционно-подобные воспалительные дисциты, и воспалительную реакцию к при спондилоартропатии. Она также включает воспалительный спондилит субхондральных замыкательных пластин и костного мозга, такой как Modic Тип 1 изменения при МРТ и обычно связываемый с патологическими изменениями в диске. Чтобы упростить классификационную схему, категория включает несоизмеримые состояния; поэтому, когда данные позволяют, диагноз должен быть соответственно детализирован. Опухоль (неоплазия): Первичные или метастатические морфологические изменения дисковых тканей, вызванных опухолью определены как опухоль (неоплазия) соответствующим детальным описанием. Морфологический Вариант Неясного Генеза: Отдельные случаи, в которых данные предполагают патологическую морфологию диска, но они не полны достаточны для определения диагностической классификации, могут быть определены как морфологический вариант неясного генеза. ОБСУЖДЕНИЕ Одобрение и стандартизация происходят наиболее легко тогда, когда рекомендации близки к общей практике. Однако, существует много представлений, противоречащих общей практике, и несколько общих положений, противоречащих нашей главной цели, которая заключается в прояснении взаимопонимания между теми, кто интерпретируют изображения и теми, кто принимает клинические решения. Этот документ определяет терминологию, которая описывает диски и позволяет клиницисту охарактеризовать пациента. В действительности, однако, это обеспечивает терминологией, которая облегчает описание хирургических или эндоскопических находок также как изображений; кроме того, несмотря на то, что терминология относится к морфологии 8 диска, она облегчает взаимопонимание между пациентами, родственниками, предпринимателями, страховыми компаниями, юридическими и социальными представителями, и позволяют накапливать более достоверные данные для исследований. Нормальный: Классификация диска как "Нормальный" означает, что диск является целостным и в нем отсутствуют любые изменения, вызванные болезнью, травмой или старением. Рассматривается только морфологический, а не клинический контекст. На практике, люди с неопасными врожденными или приобретенными вариациями дисков, незначительными выпячиваниями кольца, передними или боковыми краевыми остеофитами тел позвонков и т.д. считаются нормальными людьми. По представленной номенклатуре и классификации, однако, такие индивидуальные диски не являются «нормой». В этом существует большое различие представленных воззрений от принятой общей практики. Некоторые люди являются клинически «нормальными» даже при том, что они имеют морфологически патологические диски. Кольцевые надрывы / трещины: существует общее мнение относительно различных форм потери целостности кольца, типа лучевых, поперечных, и концентрических разделений. Некоторые, включая документ 1995 NASS, 15 рекомендовали такие повреждения называть скорее «трещинами», «надрывами», т.к. слово "надрыв" могло быть неверно истолковано как наличие травмирующей этиологии. На практике как показано в соответствующих обзорах современной специальной литературы,12 большинство авторов различных специальностей предпочитают термин «надрыв» и часто используют в качестве синонимов в некоторых статьях термины «надрыв» и «трещина». На этом примере показано, что неблагоразумно вводить новые рекомендации вопреки общепринятым, вкрапленному общему использованию, но разумно будет еще раз заметить, что термин «кольцевой надрыв» не подразумевает травмирующую этиологию. В единичных случаях, когда имеются четкие данные о предшествующей травме как причине потери целостности ранее нормального фиброзного кольца (задокументированные и подтвержденные случаи травматического повреждения), термин «разрыв» кольца правомочен, но использовать термин «разрыв» в качестве синонима обычно наблюдаемым трещинам и надрывам нельзя. В заключение необходимо отметить, что «надрыв кольца» и «трещина кольца» являются приемлемыми терминами и могут использоваться как синонимы, и они не подразумевают наличия значительной травмы или ясной причины их возникновения. Некоторые трещины могут иметь клинические проявления, а другие могут быть бессимп- 9 томными и являться проявлениями процесса естественного старения. Корреляция характеристик трещин с дискографическими находками (и реакцией на дискографию) и другими клиническими проявлениями может иметь место, но она находится вне области действия этого морфологически-обоснованного определения и модели классификации. Дегенерация диска: В связи с тем, что имеется неопределенность в дифференциации патологических дегенеративных изменений в диске от таковых при нормальном процессе старения,8,30,38 классификационная категория «Дегенеративный/Травматический» включает все такие изменения, которые не требуют от исследователя дифференциации между патологией и нормальным процессом старения. Однако, эта модель позволяет исследователю при наличии соответствующих данных объективно отражать эти различия с соответствующей степенью достоверности. Понимание сути процесса нормального старения было расширено под влиянием изучения ограниченного количества трупных препаратов в разных возрастных группах с неизвестной предшествующей историей болезни в каждом отдельном случае с предположением об отсутствии прижизненных симптомов заболевания поясницы. 7, 9, 17, 20, 23, 34 При таких методах патологические изменения легко спутать с последствиями процесса нормального старения. Resnick и Niwayaama 35 обращали внимание на различие в двух дегенеративных просессах, вовлекающих межпозвонковый диск, которые ранее были описаны Schmorl и Junghanns 37: «деформирующий спондилез», которая вовлекает по сути фиброзное кольцо и смежные апофизы позвонков, и «межпозвонковый остеохондроз», при котором в процесс вовлекаются в основном пульпозное ядро и замыкательные пластинки тела позвонка, но к нему же относятся обширные надрывы (многочисленные трещины) фиброзного кольца, которые могут сопровождаться атрофией (Рис. 3). Хотя Resnick и Niwayaama утверждали, что причина этих процессов неизвестна, другие исследователи сообщали, что деформирующий спондилез является результатом нормального старения, в то время как межпозвонковый остеохондроз, иногда также называемый «плохим (ухудшенным – дословно) диском», возникает в результате чисто патологического, хотя и не обязательно вы- зывающего симптомы, процесса. 32, 36, 37, 40, 41 В ходе нормального старения фиброзная ткань замещает пульпозную мукоидную матрицу, но высота диска сохраняется и края диска остаются обычными, неизменными.22 Радиальные трещины кольца могут быть найдены только в единичных случаях при патологоанатомическом исследований трупов в возрасте старше 40 лет, 23 поэтому данные находки не могут считаться подтверждением процесса естественного старения. Легкое симмет- 10 ричное выпячивание диска может происходить в пожилом возрасте и связано с остеопорозом. 41 На рентгенограммах и КТ небольшые скопления газа могут быть обнаружены у некоторых пожилых людей в анулярно/апофизальной области диска, возможно в небольших поперечных разрывах кольца, а возможно это является ранним признаком деформирующего спондилеза; 49 однако, большое количество газа в центральном дисковом пространстве всегда является патологическим процессом и в дальнейшем приводит к межпозвонковому остеохондрозу.35 Остеофиты переднего и боковых краев тела позвонка находят у 100% трупов старше 40 лет, что является следствием нормального старения, в то время как задние остеофиты находят у меньшинства позвоночных препаратов в возрасте старше 80 лет, значит этот признак не является обязательным компонентом старения. 32 Эрозии замыкательных пластинок с остеосклерозом и хронические реактивные изменения костного мозга также являются проявлениями патологического процесса. От незначительного до умеренного снижение сигнала от центральной части диска в Т2-режиме МРТ может быть не патологическим и зависимым от возраста, но при наличии процесса нормального старения все диски исследуемого объекта на изображении должны быть однородны. При микроскопическом исследовании межпозвонкового остеохондроза, или «плохого диска», также иногда называемого «хронической дископатией», находят общую структурную дезорганизацию и общее замещение нормальной дисковой ткани фиброзом. Радиографически межпозвонковый остеохондроз характеризуется сужением межпозвонкового пространства, неправильными контурами диска (что связано с его выпячиванием), остеофитами разного размера (часто выступающих в просвет центрального и фораминальных каналов), узурациями замыкательных пластин с реактивным остеосклерозом, хроническими изменениями краев тел позвонков. На изображениях в T2-режиме интенсивность сигнала от центра диска обычно заметно уменьшается, что особенно заметно в сравнении с сигналом от соседних интактных дисков. Эти различия отмечены при «чтении» снимков, но это не подразумевает, что ранние проявления патологического процесса всегда можно отличить от изменений, характерных для нормального старения. Грыжа диска: Для общей практики необходимы диагностические термины, которые описывают различные миграции материала диска вовне межпозвонкового дискового пространства. Грыжа диска, грыжа пульпозного ядра, разрыв диска, пролапс диска (используется не конкретно), выпячивание диска (используется не конкретно) – все эти понятия используются в литературе для определения смещения материала диска за его границы. Отсутствие ясного понимания смысла этих терминов и отсутствие определения границ, 11 которые должны присутствовать у идеального общепринятого термина, создало много путаницы в клинической практике и обрекли на неудачу попытки организовать значимые сравнительные исследования. Для общего диагноза смещения ткани диска единственным термином, который используется повсеместно и который создает наименьшее количество недопониманий, является «грыжа диска». С целью как-то устранить путаницу, вызываемую использованием этого термина, была предпринята попытка заменить его на термин «материал диска, выходящий за его границы» [DEBIT], 4 но она была слишком неуклюжей и противоречила общей практике. «Грыжа пульпозного ядра» [HNP] - также неточный термин, потому что в перемещении участвуют и другие ткани диска – хрящ, фрагменты кости апофиза, фрагменты фиброзного кольца.6, 47, 48 Термин «разрыв» отражает процесс разрыва, разделения целого на части, и поэтому по смыслу более подходит для описания последствий какой-либо травмы, чем «грыжи», которая описывает больше смещение чем разрыв, разрушение. Хотя термин «протрузия» использовался некоторыми авторами в неспецифическом общем смысле для отражения любого смещения, он чаще используется в специфическом значении, поэтому его применение оправдано. «Пролапс», который использовался как общий термин, как синоним в специфичном значении протрузии, или для обозначения задней миграции выдавленного материала диска, в общей практике не применяется и лучше его не употреблять. Термин «выпячивание диска» использовался для обозначения множества ситуаций, в связи с чем вызывает много путаницы; поэтому для обозначения смещения диска его не следует применять. Исключив другие термины, в связи с простотой и распространенностью использования термин «грыжа диска» является лучшим для обозначения смещения материала диска. Собственно термин означает общую диагностическую категорию, относящуюся к отдельному диску, и требует включения различных типов смещения при рассмотрении групп дисков. Термин включает диски, которые могут должным образом быть характеризованы более специфичными терминами, типа «протрузия диска» или «экструзия диска». Термин «грыжа диска», как определено в этой работе, относится к ограниченному смещению ядра, хряща, фрагментированной апофизальной кости, или фрагментам кольцевой ткани вне межпозвонкового дискового пространства (дисковое пространство, промежуток). Промежуток определен краниально и каудально замыкательными пластинами тел позвонков, и по периферии краями кольца апофиза позвонка, исключая остеофиты. Это определение посчитали более практичным, особенно для интерпретации визуальных ис- 12 следований, чем патологоанатомическое определение, требующее идентификацию дискового материала, смещенного из нормального положения вовне диска через анулярный дефект. Смещение дискового материала или через повреждение костной замыкательной пластине, или вместе со смещенными фрагментами перелома стенок тела позвонка, может быть описано как «грыжа диска», хотя такое описание должно сопровождать описание перелома, чтобы избежать путаницу с первичной грыжей материала диска. Смещение ткани диска из одной позиции в другую в пределах дискового промежутка, как с внутрикольцевая миграция пульпозного ядра без выхода за границы промежутка, не считается грыжей. Для вынесения определения «грыжи» ткань диска должна быть смещена относительно его нормальной локализации, в отличие от продолженного роста ткани диска по краям апофизов, как имеет место в случаях развития соединительной ткани рядом с остеофитами. Смещение, поэтому, может только происходить в корреляции с повреждением нормального фиброзного кольца или, как в случае внутрипозвонкового образования грыжи (узелки Шморля), повреждения замыкательной пластины позвонка. Так как достоверно о целостности кольца мы судить не можем, распознование грыжи обычно происходит по наблюдению смещения ткани диска за края окружности апофизов на участке, который занимает менее 50 % (180 градусов) окружности диска. Генерализованое смещение более 50 % материала диска за пределы кольца апофизов, или адаптивные изменения апофизов и\или и фиброзного кольца как следствие врожденных аномалий развития позвонков, которые могут встречаться при сколиозе или спондилолистезе, не называются грыжами. Граница в 50 % установлена с целью уточнения терминологии без различия в этиологии, связи с симптомами, или показаниями к лечению Термин «выпячивание» означает очевидное смещение ткани диска за пределы краев апофизов. Такое выпячивание затрагивает более 50 % окружности диска и происходит на относительно короткое расстояние, обычно меньше чем 3 мм, за края апофизов. «Выпячивание» описывает морфологическую характеристику различных возможных причин. Выпячивание - термин для ситуации, которая требует дифференциального диагноза. Выпячивание иногда является вариантом нормы (обычно в L5-Sl); может быть следствием преждевременной дисковой дегенерации или ремоделирования тела позвонка (как следствие остеопороза, травмы, сопуствующей структурной деформации); может встречаться при слабости связочного аппарата как реакция на нагрузки или угловые движения. За выпячивание ошибочно может приниматься ситуация, вызванная подсвязочной дисковой протрузией; или при ошибке усреднения объема смещения (особенно при КТ на аксиаль- 13 ных срезах). Выпячивание, по определению, - это не грыжа. Грыжа присутствует, если имеется локальное смещение дискового материала, а не просто превышение границ диска, как бывает при некоторых типах выпячивания. Применение термина «выпячивание» по отношению к диску не подразумевает знание этиологии, прогноза, необходимости лечения или обязательного наличия симптомов. Диск может иметь более одной грыжи. Грыжа диска может присутствовать наряду с другими дегенеративными изменениями, переломами или другой патологией смежных костей, или с другой патологией диска. Термин «грыжа диска» не подразумевает знание этиологии, связь с симптомами, прогнозом, или необходимость в лечении. Когда имеется достаточно данных для распознавания, грыжа диска может быть более точно охарактеризована как «протрузия» или «экструзия». Эти различия основаны на форме смещенного материала. Они не подразумевают знание механизма, по которому произошли эти изменения, и, таким образом, они отличаются от определений, которые основаны на различении – есть ли и как произошло смещение материала диска через дефект в фиброзном кольце. Протрузия диска: диск имеет протрузию, если самое большое расстояние в любой плоскости между краями ткани диска, вышедшей за границы дискового пространства, меньше расстояния между краями основания в той же самой плоскости. Термин «протрузия» применяется только для описания грыжевого дискового материала, как обсуждено выше. Протрузии могут быть «фокальными» или «обширными (на широком основании)». Отличие между фокальным и обширным произвольно установлено в 25 % окружности диска. Протрузия с основанием меньшим, чем 25 % (90 градусов) окружности диска, считается «фокальной». Если дисковый материал участвует в такой протрузии, основание которой составляет от 25 до 50% от окружности диска, то это называется «обширной протрузией». Экструзия диска: Термин «экструзия» обозначает насильственное перемещение объекта из одного места в другое через отверстие, щель. По отношению к диску об экструзии можно говорить тогда, когда по крайней мере в одной плоскости любое расстояние между краями материала диска, лежащего вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания диска, измеренного в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между тканями диска, располагающимися в дисковом пространстве и вне его пределов. Экструзия материала диска, которая не соединяется с самим диском, может 14 быть названа «секвестром». Секвестр диска является подтипом «экструзии диска», но по определению никогда не может относиться к «протрузии диска». Дисковый материал, удаленный далеко от места экструзии, независимо от величины удаленности можно назвать «мигрированным» - термин, который полезен для интерпретации результатов лучевых методов исследований, т.к. часто невозможно из их данных определить наличие или отсутствие непрерывности фрагмента с основной частью диска. Использование различия между «протрузией» и «экструзией» необязательно, и некоторые наблюдатели предпочитают использовать во всех случаях более общий термин «грыжа». Дальнейшее уточнение может быть сделано относительно ограниченности, целостности, объема и локализации смещенного дискового материала. Ограниченность/целостность: Грыжевой дисковый материал может «ограниченным» и «неограниченным». Критерий целостности состоит в том, находятся ли смещенные ткани диска полностью в пределах неповрежденного фиброзного кольца. Если диск имеет «ограниченную» грыжу, то при введении жидкости или контраста в диск они не проникнут в позвоночный канал. Хотя задняя продольная связка и/или перидуральная оболочка могут частично покрывать вышедшие дисковые ткани, такие диски не считаются «ограниченными», если фиброзное кольцо повреждено. Строго говоря, ограниченность относится к целостности внешнего кольца, охватывающего грыжу диска. Техническая ограниченность современных атравматичных методик визуализации (КТ и МРТ) не позволяет определить достоверно дифференцировать ограниченность или неограниченность грыжи диска. Дискография не позволяет дифференцировать имеется ли повреждение фиброзного кольца и задней продольной связки, или только одной задней продольной связки; она по существу отвечает на вопрос – «герметичный» диск или «негерметичный». Смещенные фрагменты диска иногда характеризуются как «свободные». «Свободный фрагмент» является синонимом термина «секвестрированный фрагмент», а не термина «ограниченный», т.к. последний относится к целостности фиброзного кольца и не имеет отношения к определению непрерывности смещенного материала диска с основой диска. Фрагмент должен рассматриваться «свободным», или «секвестрированным» только в том случае, если отсутствует связь фрагмента диска с самим диском. Термин «миграция» диска или фрагмента относится к значительному смещению материала диска от отверстия в фиброзном кольце, через которое ткани диска были выдавлены в позвоночный канал. Некоторые мигрированные фрагменты будут секвестрированными, то термин миграция относится только к позиции, а не к целостности. 15 Что касается задней продольной связки (PLL), некоторые авторы различают смещенный дисковый материал как «подсвязочный», «вне(над)связочный» и «чрезсвязочный», или «перфорированный». Когда различие между внешним кольцом и задней продольной связкой неясно, и фрагмент находится под такой смешанной структурой (иногда называемый «капсулой»), он был назван «подкапсулярным». Если перидуральная оболочка одна окружает смещенный материал диска, такое смещение иногда называют «подоболочечным». Такие уточнения непрерывности, целостности и взаимоотношения связок и оболочек могут употребляться для определенных целей, но они не заменяют основное определение грыжи диска и больших подкатегорий экструзии и протрузии. Объем и Струкутура Смещенного Материала: Схема определения степени компрометации канала (позвоночного) смещенным диском должна быть практичной, объективной, приемлемо точной и клинически значимой. Простая схема, которая удовлетворяет этим критериям, использует размеры в аксиальном направлении до точки максимального компремирования. Компрометация канала на менее чем одну треть его размера в аксиальной плоскости называется «легкой», от одной до двух третей – «умеренной», и более чем на две трети – «тяжелой». Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала. Такие характеристики объема описывают только площадь поперечного сечения в одном сегменте и не оценивают общий объем смещенного материала, близость к невральным структурам и степень их компрессии, или другие потенциально важные особенности, которые наблюдатель может далее детализировать в комментарии. Структура смещенного материала может быть охарактеризована такими терминами как «ядерный» (нуклеарный), «хрящевой», «костный», «кальцинированный», «оссифицированный», «коллагеновый», «рубцовый», «усохший» (дегидратированный), «газсодержащий», или «набухший» (гипергидратированный). Клиническая значимость, связанная с объемом и структурой, зависит от корреляции с клиническими данными и не может исходить только из морфологических данных. Локализация: Bonneville предложил полезную и простую буквенно-цифровую систему классификации локализации дисковых фрагментов, которые мигрировали в горизонтальной или сагиттальной плоскостях.2,3 Используя анатомические границы, знакомые хирур- 16 гам, Wiltse предложил другую систему.15,45 Анатомические «зоны» и «уровни» определяются по использованию следующих ориентиров: середина крев суставных фасеток; средняя, боковая, верхняя, и нижняя границы ножек дужки; и коронарная и сагиттальная плоскости в центре диска (Рис. 16). В горизонтальной плоскости эти ориентиры определяют границы «центральной зоны», «субартикулярной зоны», «фораминальной зоны», «экстрафораминальной зоны», и «передней зоны» соответственно (Рис. 17). В сагиттальной (кранио-каудальной) плоскости они определяют границы «уровня диска», «инфрапедикулярного уровня, «педикулярного уровня», и «супрапедикулярного уровня», соответственно (Рис. 18). Этот метод не так точен, как изображено на рисунках, потому что границы типа середины краев фасеток и стенок ножек изогнуты, но метод прост, практичен и широко используется. Смещаясь от центра к правой боковой стороне в аксиальной (горизонтальной) плоскости, локализация может быть определена следующим образом: «срединная», «срединноправосторонняя», «правая субартикулярная», правая фораминальная», или «правая экстрафораминальная». Термин «парацентральная» менее точен, чем определение «срединно-правосторонняя» или «срединно-левосторонняя», но он применяется для описания групп дисков, которые включают оба эти смещения, или при неофициальном разговоре, когда сторона поражения не важна. Для описания результата лучевого исследования диска необходимо использование терминов «срединно-правосторонняя» или «срединнолевосторонняя» локализация вместо «парацентральная». Термин «удаленная боковая» иногда используется в качестве синонима с «экстрафораминальная». В сагиттальной плоскости локализация может быть определена как «дисковая», «инфрапедикулярная», «супрапедикулярная» или «педикулярная». В коронарной (фронтальной) плоскости, «передний», по отношению к диску, означает вентральный к срединно-коронарной плоскости тела позвонка. ОБСУЖДЕНИЕ (продолжение) Описание (заключение по данным исследования) Когда интерпретации сделаны при использовании данных клиники, природа клинических данных и степень доверия им могут стать соответствующими частями отчета. Отчет должен отличать интерпретации, которые сделаны на достоверных морфологических основаниях, от тех, которые используют клинические данные. Источники морфологических 17 данных должны быть описаны. Отчеты должны классифицировать каждый исследованный диск по основным общим диагностическим категориям. Дальнейшая спецификация может соответственно уточняться в зависимости от данных и цели исследования. Способность различать различные формы грыжеобразования и дифференцировать обширные протрузии и выпячивания зависит от адекватности имеющихся данных лучевых методов обследования и заключения врача, описывающего снимки. Аналогично, имеется ли хоть какая-то связь между основной массой диска и его смещенной частью, или имеются ли небольшие нарушения целостности внешних слоев кольца диска - на эти вопросы можно дать достоверный ответ только во время хирургической операции. Интерпретации сделаны с различными степенями достоверности. Формулировка степени доверия - важный компонент коммуникации. Врач, описывающий данные обследования, должен характеризовать свою интерпретацию как «Точно (ясно)», если нет сомнений, «Вероятно (скорее всего)», если имеется некоторое сомнение, но вероятность больше 50 %, и «Возможно», если есть повод для обсуждения, но вероятность - меньше 50 %. Источник и качество данных - важные факторы определения степени доверия. Они могут соответственно характеризовать интерпретацию с одной степенью доверия, основанной на морфологических критериях, и с другой, если клинические данные неоднозначны. Если врач, готовящий заключение по больному, имеет достаточную для вывода информацию, то он может с уверенностью делать заключение по визуальным данным (рентгенограммам, томограммам и т.д.), или не делать его, отсылая к симптомам пациента, но описательные термины и диагностические категории, предложенные в этой модели, не предназначены выводить любую взаимосвязь с симптомами или необходимостью в лечении. С целью увеличения степени достоверности часто могут понадобиться дополнительные исследования. Кодирование Международная Классификация Болезней (МКБ) издавалась под различными названиями начиная с 1900 года. Начиная с 1948 года, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) исправляла МКБ приблизительно каждые десять лет. Девятый Пересмотр (МКБ9)45 должен был уточнен в 1987, но первый том, Табличный Список, пересмотра (МКБ-10) не был подготовлен до 1992 года, и до 2000 года не был утвержден в Соединенных Штатах. Практически, в большинстве случаев кодирование в Соединенных Штатах проводит- 18 ся по модификации МКБ (Международная Классификация Болезней, Девятый Пересмотр, Клиническая Модификация, МКБ-9-КМ), которая официально усовершенствуется в октябре каждого года. Предложения введения более специфичных кодировок для позвоночных заболеваний, которые были введены Северо-Американским вертебрологическим обществом,13 широко не используются, т.к. провайдеры медицинского обслуживания и больницы должны использовать МКБ-9-КМ для получения компенсации от правительственных и частных страховых компаний. Модификация ВОЗ Выпуск V, Хирургические Процедуры, названная МКБ-9-КМ Классификация Процедур, опубликованная в 3 Томе МКБ-9-КМ,42 применяется в Соединенных Штатах прежде всего больницами для кодирования процедур и осложнений, которые встречаются в течение госпитализации. Обоснованность данной модификации изучалась в отношении спинальных процедур.10,11 В Соединенных Штатах, для кодирования обследования, управления, и процедур в отношении спинальных заболеваний, большинство врачей применяют Текущую Процедурную Терминологию (СРТ),1 которая ежегодно усовершенствуется Американской Медицинской Ассоциацией. В МКБ-9-КM три цифры диагностического кода 722. означает «Нарушения межпозвонкового диска». Четвертая цифра в виде десятичной дроби используется для обозначения локализации или типа патологии. Первые четыре подкатегории (722.0, 722.10, 722.11, и 722.2) используются обозначения шейного, грудного, поясничного, или неопределенной локализации «Смещения межпозвонкового диска без миелопатии». В перечне «Инструкции к системе обозначений» в качестве примера включеные такие патологические состояния как Дискогенный синдром, Грыжа пульпозного ядра, Экструзия межпозвонкового диска, пролапс, протрузия, разрыв, и Неврит или Радикулит, вызванные смещением или разрывом межпозвонкового диска. Четвертая подкатегория, 722.3 обозначает «Узелки Шморля». Подкатегории 722.4, 722.5, и 722.6 обозначают «Дегенерация межпозвонкового диска» в шейном, грудном, поясничном, или неизвестном отделах, соответственно. Инструкция к системе обозначений предписывает включать «дегенеративное заболевание диска» и «сужение межпозвонкового диска или пространства». Подкатегория 722.7 обозначает «Заболевание (нарушение) межпозвонкового диска с миелопатией. В данном случае не имеется ввиду смещение диска. Пятые цифры добавлены для локализации региона. Подкатегория 722.8 определяет «Постламинэктомический син- 19 дром». «Другие и неопределенные заболевания (нарушения) диска» обозначаются 722.9, с Инструкцией по обозначению включают «кальцинирование межпозвонкового хряща или диска» и «Дисцит». Неясные результаты визуальных исследований могут быть закодированы 793.7, которые МКБ-9-КМ описывает как «Неспецифичные патологические находки при радиологических или других исследованиях скелетно-мышечной системы туловища». МКБ-10 вносит в список заболевания межпозвонковых дисков как «Другие Дорсопатии». Цифра после дяситичной дроби для кодов «М50.» И «M51» предназначена для кодирования шейного или поясничного/грудного «заболевания (нарушения) диска с миелопатией», «заболевания (нарушения) диска с радикулопатией», «другого смещения диска», «другой дегенерации диска», других заболеваний (нарушений) диска», и «узелков Шморля». Перевод дискогенной терминологии, рекомендуемой здесь, в коды МКБ-9-МК представляет относительно небольшую трудность. Диски, характеризованные здесь как «грыжи (грыжевые)» должны быть закодированы под 722.0, 722.10, 722.11, или 722.2. Диск, описанный как «выпячивание» без дальнейшего уточнения относительно причины выпячивания не должен кодироваться как смещение, т.к. его необходимо кодировать подобно другим наблюдениям неясного значения как 722.9 - «другие и неопределенные заболевания (нарушения) диска», или как 793.7 - «неспецифичные патологические находки при рентгенологическом исследовании скелетно-мышечной системы». Внутрипозвонковые грыжи (узелки Шморля) кодируются 722.3. Фраза в описании МКБ-9-КМ «заболевания (нарушения) межпозвонкового диска с миелопатией» не означает, что смещения диска. Лучше закодировать смещение диска, вызывающее миелопатию, как 722.7, что будет правильнее выбора кодов 722.0/1/2, в описании которых есть указание «без миелопатии». Различные варианты дегенерации диска должны быть закодированы как 722.4/5/6 и могут иметь добавления, соответствующие кодам, описывающим смещение. Неспецифический дисцит и другие здесь не классифицированные заболевания диска должны быть закодированы как 722.9; кроме, конечно, тех случаев, когда известны возбудители инфекции, когда выявлена опухоль, или определена недегенеративная этиология артрита. В последних случаях вместо или в дополнение к специфическому диагнозу должна использоваться кодировка 722.9. Перевод рекомендуемой терминологии в МКБ-10 также довольно прост и выполняется по тем же самым правилам. МКБ-10 использует клинические знания для определения кодов к «заболеванию (нарушению) диска с радикулопатией» (M50.1, M51.1), «заболеванию 20 (нарушению) диска с миелопатией» (M50.0, M51.0), и «другому смещению диска» (M50.2, M51.2). Акцент ставится на клинический неврологический статус при определении «заболевания» и «смещения», которые используются почти как синонимы, что отличается от цели номенклатуры обеспечить специфичность морфологии и патологии диска. Если врачу не известно, сопровождается ли заболевание диска радикулопатией или миелопатией, то лучше использовать подкатегорию «другое смещение диска». В более подробно изученных случаях лучше пользоваться кодами «заболевание (нарушение) диска с радикулопатией» или «заболевание диска с миелопатией». Подобно МКБ-9-КM, МКБ-10 выделяет специальный код для узелков Шморля (M51.4) и для дисковой дегенерации (M50.3, M51.3). МКБ-10 обозначает отдельные коды для «других точно установленных заболеваний (нарушений) межпозвонковых дисков» (M50.8, M51.8) и для «неспецифичных заболеваний (нарушений) межпозвонковых дисков» (M50.9, M51.9). В случаях, если не установлено, что такие клинические проявления как ишиас, люмбаго, региональные позвоночные болевые синдромы, радикулопатии и миелопатии вызваны грыжей диска, в МКБ-9-КМ и МКБ-10 используются отдельные коды для каждого заболевания. Коды для нарушений или смещений дисков используются только тогда, когда установлена патология морфологии диска. Процедурные системы кодирования представляют собой незначительную проблему для диагностической терминологии, т.к. при установленном диагнозе легкой определить процедурный код. Текущая Процедурная Терминология (СРТ) определяет коды для обследования, управления и процедурных услуг, включая в некоторых случаях обозначение диагноза, который помогает определить процедуру; например, операции по удалению смещенных тканей диска названы как «удаление грыжевого межпозвонкового диска (грыжи диска)» или как «дискэктомия» через ламинотомный доступ или через ламинэктомию (63001-63048). Процедура 62287 описана как «процедура чрескожной аспирации пульпозного ядра межпозвонкового диска». ГЛОССАРИЙ Примечание: Некоторые термины и определения, включенные в этот Глоссарий, не рекомендуются как предпочтительная терминология, но включены для облегчения интерпретации национального и, в некоторых случаях, неточного использования. Предпочтительные определения внесены в начало списка. Противоречивые или неточные определения помещены в скобки и обозначены как «Ненормативные». 21 Старение диска: Диск выявляет особенности нормального старения. Спондилез, возможно, является отображением процесса нормального старения. Переднее смещение: Смещение ткани диска вне дискового пространства в переднюю зону. Передняя зона: Околодисковая зона, которая расположена впереди тела позвонка по середине фронтальной плоскости. Кольцо (упрощенная форма фиброзного кольца): многослойная связка, окружающая периферию каждого дискового пространства, прикрепленная краниально и каудально к замыкательному хрящу и круговому апофизу тел позвонков, в центре плавно переходящая в пульпозное ядро. Примечание: В англоязычной литературе употребляются термины «anulus» или «annulus». В Анатомической Терминологии используется «фиброзное кольцо (anulus fibrosus)».18,20 В этом контексте правильнее писать «fibrosus», т.к. англоязычный термин Fibrosis имеет различное значение и применять его для описания элементов диска не корректно. Асимметричное выпячивание: Присутствие внешнего кольца вне площади дискового пространства, более очевидное в одной секции периферии диска чем в другой, но не достаточно локальное для того, чтобы быть охарактеризовано как протрузия. Примечание: Асимметричное выпячивание - морфологическое наблюдение, вызываемое различными потенциальными причинами, и которое не является диагнозом. См.: выпячивание. Балунный диск, диск-воздушный шар (разговорный): Диффузное смещение пульпозного ядра через замыкательную пластинку, обычно встречается при выраженном остеопорозе. Основание (смещенного диска): площадь поперечного сечения диска по внешней границе края дискового пространства, где дисковый материал, перемещенный вовне дискового пространства непрерывен с тканью диска в пределах дискового пространства. В кранио-каудальном направлении длина основания не может превышать, по определению, высоту межпозвонкового пространства. Обширная протрузия: Грыжа диска, выходящая за края апофизов тел позвонков на площадь больше 25% (90 градусов) и меньше 50% (180 градусов) окружности диска. См. протрузия. Примечание: термин обширная протрузия (протрузия на широком основании) относится только к дискам, в которых смещение ткани диска происходит вместе с ограни- 22 ченным надрывом фиброзного кольца и нет генерализованного (более 50% или 180 градусов) очевидного распространения ткани диска вне краев апофизов. Если основание меньше 25 %, то это называется «ограниченной (фокальной) протрузией». Хорошо заметное выхождение ткани диска за его границы, формирование дополнительной соединительной ткани между остеофитами, или захождение неповрежденной ткани диска за края апофизов на протяжении больше 50% окружности диска может быть описано как выпячивание. См.: выпячивание диска, фокальная (ограниченная) протрузия. Выпячивание диска: 1. Диск, в котором в аксиальной плоскости контур внешнего кольца расширен или кажется расширенным, за границы дискового пространства более чем на 50% (180 градусов) окружности диска, и обычно менее, чем на 3 мм за края апофизов тел позвонков. 2. (Ненормативный) [Диск, в котором внешний край простирается на широком основании за края дискового пространства.] 3. (Ненормативный) [Умеренное, небольшое смещение диска - локальное или диффузное.] 4. (Ненормативный) [Любое смещение диска]. Примечание: Выпячивание - термин, описывающий изменение внешнего контура диска, и он не является специфическим диагнозом. Выпучивание может быть результатом различных явлений – утолщения фиброзного кольца вследствие уменьшения высоты диска, слабости связок, реакции на нагрузку или угловые движения, перестроечной реакции на смежную патологию, нераспознанных и нетипичных грыж, иллюзии усредненного объема на КТ аксиальных срезах. Выпячивание может или не может быть следствием патологических изменений, физиологическим вариантом, или нормой. Выпячивание – это не форма грыжи; в случае выявления грыжи диска следует пользоваться термином «грыжа» или терминами, определяющими специфический тип грыжи. См.: грыжа диска, протрузия диска, экструзия диска. Капсула: Объединение фиброзных волокон кольца и задней продольной связки. Примечание: разделение между внешними слоями фиброзного кольца и задней продольной связки может быть различимым, поэтому использование термина «капсула» и его производного «подкапсула (подкапсулярный)» может быть полезно для обозначения тканей диска, вышедших под капсулу. Кавитация: Пространства, кисты, трещины, или каверны, которые сформированы в пределах ядра и внутреннего кольца вследствие дегенерации диска. Центральная зона: Зона в пределах позвоночного канала между сагиттальными плоскостями медиальных краев каждой фасетки. Замечание: центр центральной зоны в сагиттальной плоскости проходит через середину тела позвонка. Зоны латеральнее данного 23 центра называются левосторонняя центральная и правосторонняя центральная. При описании результатов визуализации патологии диска в этих областях следует применять указанные термины. В тех случаях, когда латерализация (сторона поражения) не определена или для описания не важна, можно использовать термин «парацентральная». Хондроз: См. межпозвонковый остеохондроз Хроническая грыжа диска: 1. Грыжа диска с наличием обызвествления, оссификации, или скопления газа в ткани смещенного диска; предполагается, что грыжа образовалась давно (в течение длительного времени). Примечание: термин подразумевает наличие обызвествления, оссификации или скопления газа и не должен использоваться для описания грыжевых мягких тканей вне зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения смещения. См.: дегенерация диска, жесткий (плотный) диск. Остеофит (остроконечный, клювовидный): Костные разрастания вблизи от края диска, исходящие из апофиза тела позвонка на широком основании и растущие по направлению к соответствующему участку противоположного позвонка, перекидываясь через диск. Коллагеновый диск или пульпозное ядро: диск, в котором глюкоаминогликаны ядра были заменены фиброзной тканью. Концентрический разрыв: Разрыв или трещина кольца, характеризующаяся разделением, или перерывом кольцевых волокон в плоскости, приблизительно параллельной кривизне края диска, и создающая заполненные жидкостью пространства между смежными слаями фиброзного кольца. См.: радиальные разрывы, поперечные разрывы. Содержание (состав) грыжи: 1. Смещенная ткань диска, которая находится полностью в пределах внешнего периметра неповрежденного внешнего кольца или капсулы. 2. (Ненормативный) [Диск с его основным содержимым, который не полностью находится в пределах кольца или капсулы.] 3. (Ненормативный) [Диск со смещенными элементами, которые находятся в пределах любых частей позвоночного канала.] Примечание: данный термин преимущественно означает ткани диска, которые окружены частями разрыхленного (разлохмаченного) фиброзного кольца или группами волокон кольца и задней продольной связкой. Диск, в котором содержимого меньше, чем в пределах, ограниченных кольцом, считается пустым (несодержательным), также как и диск, чья ткань вышла за пределы волокон кольца, но находится под задней продольной связкой или перидуральной оболочкой. Обозначение диска как содержательного (полного, герметичного), или 24 негерметичного, должно определяться целостностью кольца, ограничивающего диск, хотя такое различие не всегда возможно в настоящее время в связи с ограниченностью имеющихся методик визуализации. Непрерывность: 1. Соединение смещенной ткани диска перемычкой с основной частью диска, перемычка может быть очень тонкой, но она должна идти к диску. 2.(Ненормативный) [Соединение смещенной дисковой ткани значительным мостиком с основной субстанцией диска]. 3. (Ненормативный) [Соединение смещенной дисковой ткани с любой частью диска]. Примечание: Незначительные соединения (связи) с диском, трудные для распознавания большинством методов визуализации, могут иметь значение для хирурга или эндоскописта. Соединения перидуральной оболочки или рубца не означают непрерывность. См. секвестрация. Поврежденный диск: См. синдром внутридискового разрыва. Дегенеративный (дегенерированный) диск, дегенерация: 1. Изменения в диске, характеризующиеся усыханием, фиброзом и формированием трещин в ядре, растрескиванием и муцинозной дегенерацией кольца, дефектами и склерозом замыкательных пластин, и/или остеофитами в позвоночных апофизах. 2. Результаты визуальных методов исследований (рентгенограммы, КТ-томограммы и др.), связанные с такими изменениями. 3. (Ненормативный) [Изменения в диске, связанном со старением.] Примечание: Любое из первых двух определений может быть правильным в зависимости от контекста. Клинические особенности должны приниматься во внимание для определения – являются ли дегенеративные изменения патологическими, и какой фактор привел к их появлению. Термин дегенеративный диск сам по себе не несет знание причины, зависимость от возраста, старения, наличие симптомов или необходимость лечения. См. межпозвонковый остеохондроз, спондилез, спондилезная деформация. Болезнь дегенерированного диска: 1. Клинический синдром, характеризующийся проявлениями дисковой дегенерации и симптомами, связанными с этими изменениями. 2.(Ненормативный) [Патологическая дисковая дегенерация.] 3.(Ненормативный) [По результатам исследований методами визуализации дегенеративные изменения выражены в большей степени, чем ожидалось с учетом возраста пациента]. Примечание: Очень часто установить причинные связи между дегенеративными изменениями и клиническими симптомами. Термин обозначает заболевание, которое может не иметь клинического значения, если единственными признаками, его подтверждающими, являются находки при рентгенографии, КТ или МРТ. Предпочтительно употреблять термин исключительно для 25 описания результатов визуальных методов исследования, или для случаев, когда данные визуализации так нечетко коррелируют с симптомами, что лучше вместо термина дегенеративный диск использовать термин болезнь дегенеративного диска. Расслаивание: Разделение волокон кольца по параллельным плоскостям, идущее к периферии диска, представленное разделением слоев диска на внешней границе фиброзного кольца. Высушенный (усохший) диск: 1. Диск с уменьшенным содержанием воды, обычно прежде всего в ткани пульпозного ядра. 2. Проявления уменьшения содержания воды в диске по данным визуальных методов исследований; или очевидное уменьшение содержание воды как следствие изменения концентрации в гидрофильных глюкозаминогликанах. Ухудшенный (плохой) диск: См. межпозвонковый остеохондроз. Диск: Комплексная структура, состоящая из ядра, кольца, хрящевых замыкательных пластин и кольца, прикрепленного по окружности апофизов тел позвонков. Примечание: В англоязычной литературе чаще используется термин disc, чем disk.12 В Номинальной Анатомии данные структуры обозначаются как «Disci intervertebrales», а в Терминологии Анатомии как «discus intervertebralis|Intervertebral disc».18,21 Причинный (источник, изначальный) диск: Диск, фрагменты которого сместились за его границы. Синоним: материнский диск. Примечание: Так как смещенные фрагменты часто содержат не только пульпозное ядро, но и иные ткани, предпочтительнее пользоваться термином причинный диск, а не причинное пульпозное ядро. «Материнский диск» является синонимом, но употребляется как разговорный термин. Дисковое пространство: Пространство, ограниченное краниально и каудально замыкательными пластинами позвонков и по периферии кольцом апофизов тел позвонков, исключая остеофиты. Синоним: межпозвонковое дисковое пространство. Высота дискового пространства: расстояние между плоскостями замыкательным пластин позвонков краниально и каудально по отношению к диску. Уровень диска (дисковый уровень): Уровень позвоночного канала между аксиальными плоскостями, проходящими через замыкательные пластины краниально и каудально по отношению к диску. 26 Дискогенный позвоночный склероз: Увеличение костной плотности и кальцификация (кальцинирование) смежных замыкательных пластин краниально и каудально от дегенерированного диска, обычно считающееся проявлением межпозвонкового остеохондроза. Смещенный диск: Диск, в котором дисковый материал находится за внешними краями кольца апофизов тел смежных (каудально и краниально) позвонков (исключая остеофиты), или, как в случае интравертебральной грыжи, пенетрация ткани диска через замыкательную пластину тела позвонка. Примечание: Смещенный диск – это общий термин, который не подразумевает знание причины и патогенеза патологии, корреляции с симптомами, необходимости лечения. Термин включает, но не ограничивается, грыжу диска и миграцию тканей диска. См.: грыжевой диск (грыжа диска), мигрированный диск Эпидуральная мембрана (оболочка): См. перидуральная мембрана (оболочка). Экстра-фораминальная зона: зона в сагиттальной плоскости, находящаяся латеральнее внешнего края основания дужки и не имеющая четкой боковой границы. Синоним: отдаленная боковая зона, отдаленная зона. Экстралигаментозный: Сзади или сбоку от задней продольной связки. Примечание: экстралигаментозный диск – этот термин относится к смещенной дисковой ткани, которая расположена сбоку или сзади задней продольной связки. Если диск вышел через заднюю продольную связку, то такое смещение иногда обозначают термином «транслигаментозное» или «перфорированное», а если через перидуральную мембрану, то иногда обозначают как «трансмембранозное (чрезоболочечное)». Экструзия диска, экструзия: Грыжевой диск, в котором, по крайней мере одной плоскости, любое расстояние между краями материала диска, находящегося вне дискового пространства, является большим, чем расстояние между краями основания в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом, лежащим вне дискового пространства, и тканью диска, находящейся в пределах дискового пространства. Примечание: преимущественно слов «экструзия» в лингвинистическом плане применяется для обозначения выталкивания материала из какого-либо контейнера (емкости) через разрыв и за его пределы. Смещение дискового материала за внешнее кольцо на расстояние (между краями смещенной ткани) большее, чем расстояние между краями основания (смещенной части или диска), отличает протрузию от экструзии. Отличить экструзию от протрузии лучше по изображению на пленке (КТ или МРТ), путем измерения расстояния между краями смещенного материала и выявления соединений (непрерывности) смещен- 27 ной ткани с материнской частью диска, принимая во внимание тот факт, что достоверно связь смещенного через разрыв фиброзного кольца материала диска с самим диском можно установить только хирургическим путем. Характеристики протрузии и экструзии могут совмещаться, когда диск должен быть подклассифицирован как экструзия. Экструзионные диски, в которых потеряна непрерывность смещенного материала с собственно тканью диска, могут быть описаны как секвестрированные. Дисковый материал, перемещенный далеко от источника экструзии, может быть описан как мигрированный. См.: грыжа диска (грыжевой диск), мигрированный диск (миграция диска), протрузия диска. Трещина кольца: Разделения между анулярными слоями, отрыв волокон от их места прикрепления к телу позвонка, или разрывы через слои волокон, которые идут радиально, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев фиброзного кольца. Синоним: разрыв кольца, повреждение кольца. Примечание: термины трещина и надрыв обычно используются в качестве синонимов. Эти термины не подразумевают знание этиологии, связи с симптомами или необходимость лечения. Надрыв или трещина оба термина используются для той цели, чтобы обозначить разделение анулярных слоев, которое вызвано любыми причинами, но не сильной травмой по отношению к нормальному кольцу – в этом случае соответственно применяется термин «разрыв кольца». Последний термин более корректен, чем разговорный, нестандартный термин «разорванный диск», относящийся более к определению грыжи. Фокальная (локальная) протрузия: Протрузия дискового материала, при которой основание смещенного материала занимает менее 25% (90 градусов) окружности диска. Примечание: Фокальная протрузия относится только к протрузиям дисков, которые нельзя отнести к экструзиям и основание которых не большее 25 % окружности диска. Грыжи диска с основанием большим, чем 25 % называются «обширными (на широком основании) протрузиями». Фораминальная зона: Зона между плоскостями, ограничивающими медиальный и латеральный край ножек дужек. Примечание: фораминальную зону иногда называют «педикулярной зоной», что может приводить к путанице, т.к. термин педикулярная зона относится к размерам между верхним и нижним краями ножки в сагиттальной плоскости, что соответственно называется «педикулярный уровень». Фораминальная зона также иногда называется «боковой зоной», что также может запутать врача, т.к. боковая зона также означает экстрафораминальную зону или область, включающую обе фораминальную и экстрафораминальную зоны. 28 Свободный фрагмент: 1. Фрагмент диска, который отделился от начала диска и не имеет никакого соединительного моста с тканью диска, из которого он вышел. Синоним: секвестрированный диск, секвестрация диска. 2. (Ненормативный) [Фрагмент, который не находится в пределах внешнего периметра кольца.] 3. (Ненормативный) [Фрагмент, который не содержится в пределах кольца, задней продольной связки, или перидуральной мембраны.] Примечание: Секвестрированный диск и свободный фрагмент фактически являются синонимами. При рассмотрении состояния диска предпочтительно пользоваться категорией экструзия и подкатегорией секвестрация, принимая во внимание, что термины свободный фрагмент или секвестр относятся для описания фрагмента. Жесткий (твердый) диск: Дисковое смещение, в котором смещенная часть подверглась обызвествлению или оссификации, и может быть интимно связана с апофизальными остеофитами. Примечание: термин твердый диск наиболее часто используется при описании шейного отдела позвоночника для отличия хронических гипертрофических и реактивных изменений в периферии диска от острой экструзии мягкой, преимущественно нуклеарной ткани. См.: хроническая грыжа диска. Грыжевой диск, грыжа диска, грыжа: 1. Ограниченное смещение дискового материала за пределы нормальных границ межпозвонкового дискового пространства. 2. (Ненормативный) [Любое смещение дисковой ткани вне дискового пространства]. Примечание: Термин применим, если смещение занимает менее 50% (180 градусов) окружности диска. Дисковый материал может включать ядро, хрящ, фрагменты апофизальной кости, или фрагменты ткани кольца. Нормальные границы межпозвонкового дискового пространства определены краниально и каудально замыкательными пластинами тел позвонков и периферически краем кольца апофиза тела позвонка, исключая остеофиты. Грыжа диска вообще относится к смещению дисковых тканей через разрыв в кольце, исключая интравертебральные грыжи (Узелки Шморля), которые обозначают смещение ткани диска через замыкательные пластины позвонков. Грыжи дисков в горизонтальной (аксиальной) плоскости могут быть далее классифицированы как протрузии или экструзии. Грыжа диска иногда может обозначаться как «грыжа пульпозного ядра», но термин грыжа диска более предпочтителен, т.к. смещенные дисковые ткани часто включают в свой состав хрящ, костные фрагменты, ткани фиброзного кольца. Термин «разрыв диска» используется как синоним с грыжей диска, но считается более разговорным термином, т.к. его можно легко спутать с насильственным, травматическим разрывом кольца или замыкательной пластины. Термин «пролапс» также используется как более общий термин для обозначения смещения ткани диска, но его применение некорректно. Термин грыжа диска не подразу- 29 мевает знание причины, связь с повреждением или двигательной активностью, соответствие симптомам, или необходимость лечения. Грыжа пульпозного ядра (HNP): См. грыжа диска. Высокая зона интенсивности (HIZ): Область высокой интенсивности сигнала на T2взвешенных магнито-резонансных изображениях диска, обычно относится к внешнему кольцу. Примечание: зоны высокой интенсивности сигнала в пределах задней анулярной субстанции могут отражать трещину или разрыв кольца, но не подразумевают знание этиологии, связь с симптомами, или необходимость лечения. Инфрапедикулярный уровень: уровень между аксиальными плоскостями –верхняя проходит по нижнему краю основания дужки (краниально к рассматриваемому диску), нижняя через замыкательную пластину соответствующего позвонка. Синоним: верхняя позвоночная борозда. Внутренний дисковый разрыв: Дезорганизация структур в пределах дискового пространства. Синдром внутреннего дискового разрыва: Симптомокомплекс, который по клиническим данным обусловлен внутренним дисковым разрывом. Синоним: поврежденный диск. Промежуток: См. дисковое пространство. Межпозвонковый хондроз: См. межпозвонковый остеохондроз. Межпозвонковый диск: См. диск. Межпозвонковое дисковое пространство: См. дисковое пространство. Межпозвонковый остеохондроз: Дегенеративный процесс позвоночника, вовлекающий замыкательные пластины тела позвонка, пульпозное ядро, и фиброзное кольцо, которые характеризуется сужением дискового пространства, вакуум-феноменом, и реактивными изменениями тела позвонка. Синоним: плохой диск, хроническая дископатия, остеохондроз. Внутрикольцевое смещение: Смещение центральной, преимущественно ядерной, ткани к периферии в пределах дискового пространства, обычно через трещины в кольце. Синоним: (Ненормативный) [внутрикольцевая грыжа], [внутридисковая грыжа]. Примечание: 30 Внутрикольцевое смещение отличается от грыжи диска, т.к. при грыже диска ткани диска смещаются за пределы дискового пространства. Внутрикольцевое смещение – форма внутреннего разрыва. В отношении внутрикольцевого смещения лучше не использовать термин «грыжа», чтобы избежать путаницы с грыжей диска. Внутрикольцевая грыжа (Ненормативный): См. внутрикольцевое смещение. Внутридисковая грыжа (Ненормативный): См. внутрикольцевое смещение. Интрадуральная грыжа: Диск, от которого смещенная ткань пенетрировала твердую мозговую оболочку, или проникла через нее и лежит внутри оболочечного мешка. Внутрипозвонковая грыжа: Диск, в котором его часть сместилась через замыкательную пластину к центру тела позвонка. Синоним: узел Шморля. Боковая мембрана (оболочка): См. перидуральная оболочка. Боковая ямка (впадина): См. субартикулярная (подсуставная) зона. Боковая (латеральная) зона: См. фораминальная зона. Перелом утолщенного края позвонка (лимбуса): Травмирующее отделение сегмента кости от края позвоночного апофизарного кольца в месте прикрепления фиброзного кольца. Примечание: различные типы перелома лимбуса могут сопровождаться образованием грыжи диска, обычно или фокальной или на широком основании. Протрузии могут происходить в передней или задней зонах, где они могут компрессировать невральные ткани. Утолщение края позвонка (лимбус): Отделение сегмента от кольца апофиза тела позвонка. Примечание: Лимбус позвонка может быть результатом перелома или ненормального (патологического) развития. Лимбус позвонка обычно отмечается у пациентов, у которых имелась болезнь Шеермана-Мау. Повреждения могут быть названы «периферическими повреждениями». Термин взят от латинского термина лимбус и позвонок в родительном падеже и единственном числе. Краевой остеофит: Остеофит, который идет от и за границы периметра апофизальной части замыкательной пластины позвонка. Изменения костного мозга (тела позвонка): См. костномозговые позвоночные изменения (Modic классификацию). 31 Миграция диска, мигрированный диск, миграция: 1. Грыжа диска, в которой часть выдавленной ткани диска сместилась далеко от разрыва во внешнем кольце диска, через который она вышла. 2. (Ненормативный) [Грыжа диска со свободным фрагментом или секвестром, которые находятся не на уровне диска]. Примечание: миграция относится скорее к положению смещенного дискового материала, чем к его непрерывности с материнским диском; поэтому, этот термин не является синоним к секвестрации. Modic Тип 1, 2,3: См. изменения костного мозга тела позвонка. Некраевой остеофит: Остеофит находится в любом месте, кроме апофизальной части замыкательной пластины тела позвонка. См.: краевой остеофит. Нормальный диск: 1. Целый и обычно развитый диск без изменений, относящихся к травме, болезни, дегенерации, или старению. Двухкамерный вид взрослого ядра рассматривается как признак нормального созревания. 2. (Ненормативный) [Диск, который может содержать один или более морфологических вариантов, но на основании клинических обстоятельств их можно рассматривать в качестве нормы]. Примечание: Многие врожденные и приобретенные вариации могут считаться нормой, если они никак не связаны с симптомами; некоторые адаптивные изменения в диске могут быть нормой по отношению к смежной патологии, и некоторые дегенеративные явления могут быть нормой для данного возраста пациента; однако, для медицинских целей будет лучше, если в классификации и медицинских публикациях такие диски не будут считаться нормой. Клиническая норма для данного пациента это - клиническое заключение, поэтому независимо от него необходимо описывать любые вариации развития непосредственно дисков. Источник пульпозного ядра, изначальное ядро: Центральная, ядерная часть диска обычно используется в качестве ссылки на источник смещенной части диска. Синоним: материнское ядро, источник диска. Остеохондроз: См. межпозвонковый остеохондроз. Остеофиты: Локальная гипертрофия костной поверхности и/или оссификация мягких тканей, прилегающих к кости. Парацентральный: Правая или левая центральные зоны позвоночного канала. См. центральная зона. Примечание: термины правосторонняя центральная и левосторонняя центральная предпочтительно употреблять при разговоре, когда речь идет об одной определенной стороне, как бывает при описании лучевых находок (по КТ или МРТ). Термин па- 32 рацентрально означает, что определение стороны поражения не важно. Он также используется в разговорной речи при смешанной локализации патологии. Материнский диск: См. Источник диска (изначальный диск). Материнское ядро: См. источник ядра (изначальное ядро), изначальный диск. Педикулярный уровень: Уровень, ограниченный аксиальными плоскостями, проходящими через верхний и нижний край основания дужки. Примечание: педикулярный уровень может быть впоследствии обозначен по отношению к диску как «верхний педикулярный уровень» или «нижний педикулярный уровень». Следует различать обозначение педикулярного уровня в сагиттальной плоскости и «фораминальной зоны», определяемой медиальной и латеральной поверхностями дужки в аксиальной плоскости. Синоним: педункулярный (ножковый) уровень. Перворированный (Ненормативный): См. транслигаментозный. Перидулярная мембрана (оболочка): Тонкая, полупрозрачная мембрана, которая прилежит к нижней поверхности глубокого слоя задней продольной связки, и выстилает сбоку и сзади костный позвоночный канал снаружи твердой мозговой оболочки. Венозное сплетение Batson лежит на дорсальной поверхности перидуральной оболочки, перфорирует ее в вентральном направлении. Синоним: боковая мембрана (оболочка), эпидуральная мембрана. Пролапс диска, пролапс: (Ненормативный) 1. Грыжа диска, в которой ткань диска находится в виде протрузии или экструзии на уровне диска или спускается ниже в верхнепедикулярный (супрапедикулярный) уровень. 2. (Ненормативный) [Любая грыжа диска]. Примечание: термин пролапс вне медицины широко не используется. С медицинской точки зрения, это обычно означает выпадение книзу, как в случае пролапса прямой кишки или матки. По аналогии применительно к диску этим термином можно было бы обозначать перемещение ткани диска за пределы дискового пространства в супрапедикулярную зону. Этот термин не специфичен, хотя использовался часто и в качестве синонима грыжи диска. Пролапс – не рекомендуемый термин для описания смещения ткани диска. Протрузия диска, протрузия: 1. Протрузия – это грыжа диска, в которой самое большое расстояние в любой плоскости между краями смещенного за пределы дискового пространства материала диска меньше, чем расстояние между краями основания смещенной ткани в той же самой плоскости. 2. (Ненормативный) [Диск, в котором дисковая ткань вне 33 дискового пространства находится в пределах неповрежденного кольца]. 3. (Ненормативный) [Любой или неопределенный тип грыжи диска]. Примечание: критерий протрузии – наличие ограниченного (меньше 50 % или 180 градусов окружности диска) смещения дисковой ткани; при этом расстояние между краями смещенной части не больше, чем расстояние между соответствующими краями основания смещенной ткани. Диск, который прорвался через внешнее кольцо на вершине, но сохраняет явно выраженную непрерывность в основании, считается непрерывным и имеющим протрузию. В то время, как протрузия часто используется как общий термин для обозначения грыжи, все же в этой работе подчеркивается необходимость использовать его в качестве подкатегории термина грыжа по выше описанным критериям. См.: экструзия диска. Радиальные разрывы или трещины: Разрыв фиброзных волокон кольца, идущий от пульпозного ядра кнаружи до границ кольца обычно в вертикальной (кранио-каудальной) плоскости с редкими горизонтальными (поперечными) компонентами. Примечание: Иногда радиальная трещина расширяется в поперечной плоскости и включает отрыв внешних слоев кольца от кольца апофиза. См.: концентрические разрывы, ралиальные разрывы. Периферическое повреждение: См. лимбус позвонка. Разорванное кольцо: Разрыв слоев кольца под действием внезапной сильной травмы. Примечание: Расслоение кольца вследствие дегенерации, повторной незначительной травмы, другой ненасильственной причины, или когда повреждение является просто явлением дегенеративного процесса, должно быть названо трещиной или надрывом кольца. Разрыв соответствует той ситуации, когда доказано наличие значительной травмы, нанесенной ранее нормальному кольцу. Разорванное кольцо не является синонимом термина разорванный диск, который используется в разговоре для обозначения грыжи диска. Разорванный диск, разрыв: (Ненормативный) 1. Грыжа диска. 2. (Ненормативный) [Диск, в котором кольцо потеряло целостность]. См. грыжа диска, разорванное кольцо. Примечание: Разорванный диск используется разговорно в неспецифичном значении для обозначения той же ситуации, которую определяет более правильный термин грыжа диска. В общем, немедицинское значение разрыва, одиночного надрыва или большого разрушения (взрыва), и медицинское использование термина разрыва для обозначения полного разрыва связки или сухожилия аналогичны фиброзному кольцу, поврежденному сильной травмой, которое может быть характеризовано как «разорванное кольцо», что не является синонимом термина «разорванный диск». 34 Рубцовый диск: См. коллагенизированный (коллагенозный) диск. Узел Шморля: См. внутрипозвонковая грыжа. Секвестрированный диск, секвестр диска, секвестр, секвестрация: Экструзия диска, в которой часть дисковой ткани смещена за границы внешнего кольца и не имеет никакой связи с изначальным (материнским) диском. Примечание: экструзия диска может быть подклассифицирована как «секвестрация» если дислоцированные ткани диска и материнский диск не соединены мостиком из тканей диска. Если имеется фрагмент дисковой ткани, который не связан с материнским пульпозным ядром, но есть его связь, даже частичная, с тканями фиброзного кольца, диск можно охарактеризовать как протрузию или экструзию, но не секвестрированным. Если имеется даже незначительное соединение между смещенной тканью диска и материнским диском, то в этом случае нет секвестрации. Если смещенный фрагмент не имеет соединения с изначальным (материнским) диском, но он находится в пределах перидуральной мембраны или под задней продольной связкой, которая не интимно спаяна с фиброзным кольцом, то такой диск считается секвестрированным. Если фрагмент касается материнского диска рубцом или другой недисковой тканью, или просто контактирует с материнским диском, но не связан с ним дисковой тканью, то этот случай называется секвестрированием. Секвестрация и секвестрирование считаются взаимозаменяемыми словами. Секвестр: Ткань диска, которая вышла из диска и потеряла всякую связь с тканью материнского диска. Синоним: дисковый фрагмент. См.: секветрированный диск, секвестр диска. Примечание: Термин секвестр относится непосредственно к изолированному фрагменту, принимая во внимание, что термин секвестрированный диск определяет состояние непосредственно диска. Спондилит: Воспалительное заболевание позвоночника, иное, чем дегенеративное заболевание. Примечание: Спондилит обычно относится к неинфекционной воспалительной спондилоартропатии. Спондилез: 1. Деформирующий спондилез, для которого спондилез является сокращенной формой. 2. (Ненормативный) Любые дегенеративные изменения позвоночника, которые включают остеофитные разрастания кости в области апофизов. Примечание: Деформирующий спондилез имеет специфические характеристики, которые отличаются от межпозвонкового остеохондроза. Оба процесса включают остеофиты тела позвонка. Термин «спондилез» часто используется вообще как синоним «дегенерации», которая вклю- 35 чила бы оба процесса, но такое использование этих терминов приводит к путанице, поэтому лучше применять термин «дегенерация» для общей характеристики, а «деформирующий спондилез» использовать в качестве подклассификации дегенерации. См.: дегенерация, межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилез. Деформирующий спондилез: Дегенеративное заболевание позвоночника, вовлекающее в процесс фиброзное кольцо, и характеризующееся образованием передних и боковых краевых остеофитов, растущих из апофизов тел позвонков, при сохранении нормальной или слегка уменьшенной высоты межпозвонкового диска. См.: дегенерация, спондилез. Субанулярная (подкольцевая) грыжа: (Ненормативный) Грыжа диска, при которой смещенная часть содержит кольцо. Синоним: содержание (состав) грыжи. Примечание: термин субанулярная описывает грыжу диска, которая состоит из фиброзного кольца, и не является синонимом с термином негрыжевое «интраанулярное (внутрикольцевое) смещение». См. интраанулярное (внутрикольцевое) смещение. Субартикулярная (подсуставная) зона: Зона в пределах позвоночного канала, расположенная в сагиттальной плоскости между медиальными краями основания (корня) дужек и медиальным краем суставных отростков, во фронтальной (коронарной) плоскости между задними поверхностями тел позвонков и под передними поверхностями верхних суставных отростков. Синоним: боковой рецессус, заднебоковая зона. Примечание: подсуставная зона не может быть точно очерчена, т.к. структуры, которые определяют плоскости этой зоны изменчивы. Боковой рецессус относится (соответствует) больше к пространству ниже суставного отростка на педикулярном уровне, чем является синонимом подсуставной зоны. Подкапсулярный (подкапсульный): Расположение ниже соединения кольца и задней продольной связки. См. подсвязочный (сублигаментозный). Подсвязочный (сублигаментолзный): Расположение ниже задней продольной связки. Примечание: Хотя различие между внешним кольцом и задней продольной связкой не может всегда может быть идентифицировано, термин подсвязочный имеет определенное отличие от подкольцевой (субанулярный), когда это различие может быть сделано. В тех случаях, когда отличить эти структуры невозможно, следует использовать термин подкапсулярный. Необходимо различать термины сублигаментозный (подсвязочный), экстралигаментозный (внесвязочный), транслигаментозный (чрезсвязочный), или перфорированный. См. экстралигаментозный, транслигаментозный. 36 Подоболочечный (субмембранозный): Окруженный перидуральной оболочкой. Примечание: По отношению к смещенному материалу диска термин подоболочечный обычно означает, что смещенная часть диска выходит за пределы кольца и задней продольной связки таким образом, что остается окруженной только перидуральной оболочкой. Перидуральная облочка также может окружать (ограничивать) иньецированную жидкость, гематому или абсцесс. См.: трансмембранозный (чрезоболочечный). Супрапедикулярный (верхнедужковый) уровень: Уровень в пределах позвоночного канала между аксиальными плоскостями, проходящими по верхней замыкательной пластине позвонка сверху (нижней поверхности дискового пространства) и по верхнему краю дужки этого же позвонка. Синоним: нижняя позвоночная выемка. Синдесмофиты: Тонкие и вертикально расположенные костные разрастания, идущие от одного тела позвонка до следующего, и представляющие собой оссификаты в пределах внешней части фиброзного кольца. Разрыв кольца, порванное кольцо: См. трещину кольца и разрыв кольца. Тяж остеофита: Костные разрастания, исходящие из апофизов тел позвонков, отмечающиеся на 2-3 мм выше или ниже края межпозвонкового диска и растущие в горизонтальном направлении. Транслигаментозный (чрезсвязочный): Смещение, обычно экструзия, ткани диска через (сквозь) заднюю продольную связку. Синоним: перфорированный. См. также экстралигаментозный, трансмембранозный. Трансмембранозный: Смещение, обычно экструзия, ткани диска через перидуральную оболочку. Поперечный разрыв: Разрыв или трещина кольца, идущая в аксиальной (горизонтальной) плоскости, обычно ограниченная разрывом внешних слоев кольца в месте прикрепления к кольцу апофиза тела позвонка. Примечание: поперечные разрывы - обычно небольших размеров и расположены в области соединения фиброзного кольца к апофизу. Они могут быть заполнены газом и, таким образом, обнаруживаются стандартной рентгенографии или КТ. Они могут являться начальными проявлениями деформирующего спондилеза. Более обширные радиальные разрывы могут иметь поперечный компонент. См.: концентрические разрывы, радиальные разрывы. Неограниченный (негерметичный): 1. Смещенная ткань диска, которая не ограничена 37 непрерывным внешним кольцом. 2. (Ненормативный) [Диск, в котором значительная часть дисковой ткани находится вне границ диска]. 3. (Ненормативный) [Диск, в котором смещенная часть находится полностью вне ткани диска]. 4. (Ненормативный) [Диск, в котором смещенный фрагмент не находится в пределах границы диска, связки, или мембраны]. См. обсуждение содержания (состава) диска. Несмещенный диск: Диск, в котором весь дисковый материал находится в границах межпозвонкового дискового пространства. Вакуумный диск: Диск с визуальной картиной, характерной для наличия газа в центре дискового пространства, что обычно рассматривается как проявление дисковой дегенерации. Изменения костного мозга тела позвонка (классификация Modic): Реактивные изменения тела позвонка, связанные с воспалением диска и дегенеративным дисковым заболеванием, с характерной картиной по данным МРТ. Тип 1 характеризуется уменьшением интенсивности сигнала на Т1 взвешенных изображениях позвоночника и увеличением интенсивности сигнала на Т2 изображениях, что указывает на отек костного мозга, вызванного острыми или подострыми воспалительными изменениями. Типы 2 и 3 указывают на хронические изменения. Тип 2 характеризуется увеличенным по интенсивности сигналом на Т1 взвешенных изображениях и изотенсивным или именьшенным по интенсивности сигналом в Т2 взвешенных изображениях, что указывает на замещение нормального костного можга жировой тканью. Тип 3 характеризуется уменьшением интенсивности сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, что указывает на реактивный остеосклероз. Позвоночная выемка (нижняя): Вырезка (incisura) в верхней поверхности ножки дужки, соответствующая нижней части отверстия (супрапедикулярный уровень). Позвоночная выемка (верхняя): Вырезка (incisura) в нижней поверхности ножки дужки, соответствующая верхней части отверстия (инфрапедикулярный уровень). 38 Рисунок 1. ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИСКА Норма (включая возрастные изменения) Врожденный/Приобретенный вариант Дегенеративные/Травматические повреждения Разрывы фиброзного кольца Грыжа Протрузия/Экструзия Внутрипозвонковая Дегенерация Деформирующий спондилез Межпозвонковый остеохондроз Воспаление/Инфекция Опухоль Морфологический вариант неизвестного значения Общая классификация дисковых нарушений. В предложенной модели использование категории «норма» ограничено дисками, свободными от любых дегенеративных изменений, связанных с возрастом или патологиейpathologic. (Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc. Radio! Clin North Am 2000; 38:1267-1292) 39 Рисунок 2 Нормальный диск Кольцевой разрыв Грыжа диска Схематические сагиттальные анатомические срезы, показывающие особенности разрыва кольца (в этом случае радиальный разрыв) и грыжи диска. Термин «разрыв» используется для обозначения ограниченных радиальных, концентрических или горизонтальных повреждений кольца, не связанных со смещением ткани диска за пределы межпозвонкового дискового пространства. Ткань ядра (пульпозного) показана черным цветом, кольцо (внутреннее и внешне) соответствует белой части межпозвонкового пространства. Такие же обозначения использованы в рисунках 3, 12, 13, и 14. (Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders. AJNR Am J Neurorad 1997,18:1859-66; with permission.) 40 Рисунок 3 Нормальный диск Деформирующий спондилез Межпозвонковый остеохондроз Схематические сагиттальные анатомические срезы, показывающие различные характеристики нормального диска, деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза. Различие между этими тремя состояниями обычно можно отметить при всех методиках визуализации, включая стандартные рентгенограммы. (Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders. AJNR Am J Neurorad 1997;18;185966; with permission.) Рисунок 4 Межпозвонковое дисковое пространство Внутрипозвоночные грыжи Термин «грыжа диска», как определено в этой работе, относится к ограниченному смеще- 41 нию ядра, хряща, фрагментов апофизальной кости, или фрагментов кольцевой (анулярной) ткани за пределы межпозвонкового дискового пространства (дисковое пространство, промежуток). Промежуток определен краниально и каудально замыкательными пластинами тел позвонков. На схеме показаны две внутрипозвонковые грыжи, одна направлена вверх, другая вниз относительно дискового пространства. Рисунок 5 Межпозвонковое дисковое пространство ГРЫЖА Промежуток определен периферически краями кольца позвонкового апофиза, исключая остеофиты. Линией нарисовано схематично выход ткани диска за границы межпозвонкового дискового пространства влево и кзади, что можно квалифицировать как грыжу. Рисунок 6 900 900 900 25 % 25 % 25 % 25 % 900 НОРМАЛЬНЫЙ ДИСК С целью классификации межпозвонковый диск рассматривается как двухмерное круглое или овальное субстанция, имеющая четыре квадранта по 900 . Обычно, грыжа – это локальный процесс, занимающий менее 50 % (1800) окружности диска. 42 Рисунок 7 ЛОКАЛЬНАЯ (ФОКАЛЬНАЯ) ГРЫЖА Обычно, «фокальная грыжа» занимает менее 25 % (900) окружности диска. Рисунок 8 ОБШИРНАЯ (НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ) ГРЫЖА Обычно, «обширная грыжа» занимает от 25 % до 50 % (900 - 1800) окружности диска. 43 Рисунок 9 СИММЕТРИЧНОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ ДИСКА Симметрическое выступание дисковой ткани «циркулярно» (50-100 %) за края кольца апофизов может быть описано как «выпячивание диска» или «явление выпячивания», и не считается формой грыжи. Кроме того, «выпячивание» - описательный термин для обозначения формы контура диска, который не является диагностической категорией. Рисунок 10 АСИММЕТРИЧНОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ ДИСКА Асимметричное выпячивание краев диска (50 %-100 %), какое бывает при выраженном 44 сколиозе, также не считается формой грыжи. Рисунок 11 ПРОТРУЗИЯ ЭКСТРУЗИЯ Грыжа диска может иметь форму протрузии или экструзии, что зависит от формы смещенной ткани диска (см. определения в тексте). Рисунок 12 Когда относительно большое количество ткани диска смещено, отличие между протрузией (A), и экструзией (B или C) можно будет определить только на сагиттальном срезе МРТ или сагиттальной реконструкции при КТ. На рисунке C, хотя форма смещенной ткани похожа на форму протрузии, все же самый большой кранио-каудальный размер фрагмента больше, чем кранио-каудальный размер его основания на уровне материнского диска, поэтому повреждение квалифицируется как экструзия. В любой ситуации расстоя- 45 ние между краями основания, которое служит как ссылка для определения протрузии и экструзии, может отличаться от расстояния между краями разрыва в кольце, размер которого не может быть оценен на изображениях КТ и редко определяется на изображениях МРТ. В кранио-каудальном направлении длина основания не может превышать, по определению, высоту межпозвонкового пространства (Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc. Radio! Clin North Am 2000;38:1267-1292). Рисунок 13 Схематичное представление различных типов задних центральных грыж. A – небольшая сублигаментозная (подсвязочная) грыжа (или экструзия) без значительного смещения дисковой ткани. B – подсвязочная грыжа с нижней миграцией ткани диска под заднюю продольную связку. C, - подсвязочная грыжа с нижней миграцией ткани диска и изолированным фрагментом (стрелка). ((From Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc. Radio) Clin North Am 2000; 38:1267-1292) ( Рисунок 14) Взаимосвязь типичной грыжи диска с задней продольной связкой. A - сагиттальный срез по средней линии: если не очень большая грыжа по задней срединной линии, утолщенная задняя продольная связка и несколько спаянных с ней неповрежденных внешних слоев 46 кольца формируют «капсулу». Глубокий слой задней продольной связки (стрелки) также присоединяется к задней поверхности тела позвонка так, что ниже нет никакого потенциального пространства. B – сагиттальный парацентральный срез: задняя продольная связка идет поперечно на уровне диска (стрелка-наконечник), но выше и ниже диска находится эпидуральное пространство (as) (куда дисковые фрагменты часто выходят), которое находится между боковыми мембранами (перидуральной оболочкой ) и задней поверхностью тела позвонка. (Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc. Radio! Clin North Am 2000; 38:1267-1292) Рисунок 15 ОПИСАНИЕ ГРЫЖИ ДИСКА Морфология Протрузия Экструзия Внутрипозвонковая Герметичность (непрерывность) Протяженность Взаимосвязь с комплексом задней продольной связки Объем Состав (композиция) Локализация Предложенные категории для описания и классификации грыжи диска. Некоторые подкатегории не могут быть определены имеющимися в настоящее время неинвазивными методиками визуализации. 47 Рисунок 16 Рисунок во фронтальной плоскости, иллюстрирующий главные анатомические «зоны» и «уровни». (Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine. Spine 1997;22:1534-37) 48 Рисунок 17 Схематическое представление анатомических «зон», идентифицированных на аксиальных изображениях. Передняя зона (не иллюстрирована) расположена между краями экстрафораминальной зоны по передней поверхности тела позвонка (Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine. Spine 1997;22:1534-1537). Рисунок 18 Схематическое представление анатомических «уровней», идентифицированных на кранио-каудальных изображениях. (Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine. Spine 1997,22:1534-1537). 49 Литература 1. American Medical Association, Current Procedural Terminology Editorial Panel. Current Procedural Terminology 2000. Chicago: American Medical Association, 2000. 2. Bonneville JF. Plaidoyer pour une classification par I'image des hernies discales lombaires: la carte-image. Rev Im Med 1990; 2:557-60. 3 Bonneville JF, Dietemann JL. L'imagerie dans les sciatiques; Rev. Prat. (Paris) 1992:42:55466. 4. Brant-Zawadzki MN, Jensen MC. Imaging Comer: Spinal Nomenclature. Inter- and intraobserver variability in interpretation of lumbar disc abnormalities: A comparison of two nomenclatures. Spine 1995;20:388-90. 5. Breton G. "Is that a bulging disc, a small herniation, or a moderate protrusion?" Can Assoc Radio! J 1991:42:318. 6. Brock M, Patt S, Mayer HM. The form and structure of the extruded disc. Spine 1992:17:1457-61. 7. Coventry MB, Ghormley RK, Kernohan JW. The intervertebral disc: its microscopic anatomy and pathology. J Bone Joint Surg 1945:27:105-112; 233-247. 8. Czervionke LF. Lumbar intervertebral disc disease. Neuroimaging Clin N Am 1993:3:465485. 9. Eckert С, Decker A. Pathological studies of the intervertebral discs. J Bone Joint Surg 1947:29:447-454. 10. Faciszewski T, Broste SK, Fardon D. Quality of data regarding diagnoses of spinal disorders in administrative databases. J Boin Joint Surg (Am) 1997;79A:1481-8. 11. Faciszewski T, Johnson L, Moreen C, Smith ED. Administrative databases' complication coding in anterior spinal fusion procedures. What does it mean? Spine 1995:20:1783-8. 12. Fardon DF. Disc nomenclature - current journal practices. Poster presentation, American Orthopaedic Association 110th Annual Meeting, Boca Raton, FL, June 11,1997. 13. Fardon DF, Balderston RA, Garfin SR, Nasca RJ, Pinkerton S, Salib RM. Disorders of the Spine, A Coding System for Diagnoses. Philadelphia: Hanley and Belfus, 1991:20-2. 14. Fardon DF, Balderston RA, Garfin SR, Nasca RJ, Pinkerton S, Salib RM. Terms used for diagnosis by English speaking spine surgeons. Spine 1993:18:1-4. 15. Fardon DF, Herzog RJ, Mink JH, Simmons JD, Kahanovitz N, Haldeman S. Nomenclature of Lumbar Disc Disorders, In: Garfin SR, Vaccaro AR, eds. Orthopaedic Knowledge Update Spine, Rosemont IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997, A3-A14. 16. Fardon DF, White AH, Wiesel S. Diagnostic terms and conservative treatments favored for lumbar disorders by spine surgeons in North America. Presented at the First Annual Meeting, North American Spine Society, Lake George, New York, 1986. 17. Farfan HF, Huberdeau RM, Dubow HI. Lumbar intervertebral disc degeneration: the influence of geometrical features on the pattern of disc degeneration - a post-mortem study. J Bone Joint Surg [Am] 1972:54:492-510. 50 18. Federative Committee on Anatomic Terminology. Terminologia Anatomica, New York and Stuttgart, George Thieme Verlag, 1998: 27 19. Herzog RJ. The radiologic assessment for a lumbar disc herniation. Spine 1996:21:19S-38S. 20. Hirsch C, Schajowicz F. Studies in structural changes in the lumbar annulus fibrosus. Ada Orthop Scand 1952:22:184-231. 21. International Anatomical Nomenclature Committee approved by Eleventh International Congress of Anatomists. Nomina Anatomica, Fifth Edition, Baltimore MD, Waveriy Press, 1983, A23. 22. Jarvik JG, Haynor DR, Koepsell TD, Bronstein A, Ashley D, Deyo RA. Interreader reliability for a new classification of lumbar disc abnormalities. Acad Radiol 1996:3:537-44. 23. Kieffer SA, Stadlan EM, Mohandas A, et al. Discographic-anatomical correlation of developmental changes with age in the intervertebral disc. Acta Radiol [Diagn] (Stockholm) 1969:9:733-39. 24. Masaryck TJ, Ross JS, Modic MT, Boumphrey F, Bohlman H, Wilbur G. High resolution MR imaging of sequestered lumbar intervertebral discs. AJNR Am J Neuroradiol 1988:9:351-8. 25. Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disk disorders. AJNR Am J Neuroradiol 1997:18:1859-66. 26. Milette PC, Fontaine S, Lepanto L, Cardinal E, Breton G. Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity. Spine 1999:24:44-53. 27. Milette PC, Melancon D, Dupuis PR, Vadeboncoeur R, Bertrand G, Pelletier JP, Raynauld JP. A simplified terminology for abnormalities of the lumbar disc. Can Assoc Radiol J 1991 ;42:319-25. 28. Mink JH. Terminology of lumbar spine disorders, The problem... and a solution. Burlingame, CA: California Managed Imaging Medical Group Publication, 1993. 29. Modic MT. Degenerative Disorders of the Spine; in Magnetic Resonance Imaging of the Spine. New York: Yearbook Medical, 1989:83-95. 30. Modic MT, Herfkens RJ. Intervertebral disk: normal age-related changes in MR signal intensity. Radiology 1990; 177:332-4. 31. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiology 1988:168:177-186. 32. Nathan H. Osteophytes of the vertebral column. An anatomical study of their development according to age, race, and sex, with consideration as to their etiology and significance. J Bone Joint Surg 1962:44:243-68. 33. Nordby EJ, Brown MD, Dawson ED, et al, eds. A Glossary on Spinal Terminology. Chicago: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1985:31-2. 34. Pritzker KPH. Aging and degeneration of the lumbar intervertebral disk. Orthop Clin North Am 1977:8:65-77. 35. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of the spine. In: Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, ed 3. Philadelphia: WB Saunders, 1995:1372-1462. 36. Sauser DD, Goldman AB, Kaye JJ. Discogenic vertebral sclerosis. J Can Assoc Radiol J 51 1978:29:44-50. 37. Schmori G, Junghanns H. The Human Spine in Health and Disease, Second American Edition. Translated by EF Besemann. New York: Grune and Stratton,1971:141-148,186198. 38. Sether LA, Yu S, Haughton VM, et al. Intervertebral disk: normal age-related changes in MR signal intensity. Radiology 1990:177:385-388. 39. Taveras JM. Herniated intervertebral disk: a plea for a more uniform terminology. AJNR Am J Neuroradiol 1989:10:1283-4. 40. Twomey LT, Taylor JR. Age changes in lumbar intervertebral discs. Acta Orthop Scand 1985:56:496-9. 41. Twomey LT, Taylor JR. Age changes in lumbar vertebrae and intervertebral discs. Clin Orthop 1987:224:97-104. 42. United States Department of Health and Human Services. Publication No. (PHS)91-1260, International Classification of Diseases Ninth Revision, Clinical Modification Fifth Edition, Washington, DC, 1998; adapted and published by Practice Management Information Corporation, Los Angeles, and by St. Anthony's Publishing Company, Alexandria, Virginia, 1999. 43. Williams AL. CT diagnosis of degenerative disc disease, the bulging annulus. Radiol Clin North Am 1983,21:289-300. 44. Williams AL, Haughton VM, Daniels DL, Grogan JP. Differential CT diagnosis of extruded nucleus pulposus. Radiology 1983,148:141-8. 45. Wiltse LL, Berger PE, McCulloch JA. A system for reporting the size and location of lesions of the spine. Spine 1997:22:1534-37. 46. World Health Organization. Manual of the International Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1977. 47. Yasuma Т, Koh S, Okamura T, Yamjauchi Y. Histologic changes in aging lumbar intervertebral discs. J Bone Joint Surg 1990:72A:220-9. 48. Yasuma T, Makino E, Saito S, Inui M. Histologic development of intervertebral disc herniation. J Bone Joint Surg 1986;68A:1066-73. 49. Yu S, Haughton VM, Sether LA, Wagner Ml. Annulus fibrosus in bulging intervertebral disks. Radiology 1988,169:761-763.