Стаканов А.В. Ростов-на-Дону Прогнозирование

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
Стаканов Андрей Владимирович
МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко
г. Ростов-на-Дону»
Кубанский государственный медицинский университет
Несмотря на значительное улучшение организации и качества
оказания медицинской помощи онкологическим больным в
России, вопрос анестезиолого-реанимационного лечения острой
толстокишечной непроходимости (ОТКН) не утратил своей
актуальности. В большинстве случаев использование
современных методик и технологий интенсивной терапии
позволяет стабилизировать основные параметры гомеостаза уже
в раннем периоперационном периоде [Чернов и др., 2005; Мартыненко
Н.Ю. и др., 2013].
Известные на сегодняшний день сведения о тесной связи
постоянного потенциала (ПП) головного мозга с метаболизмом,
кровообращением, гидратацией в тканях и органах в норме и при
повреждении являются серьезными фактами, указывающими на
интегральную взаимосвязь ПП с факторами вторичного
повреждения у конкретного пациента. Распределение больных
по уровню ПП позволяет выделить однородную для анализа
популяцию с определённой степенью компенсаторных
возможностей и обозначить характерные для каждой группы
осложнения [Заболотских И.Б. и др., 1997, 2009; Стаканов А.В. и др., 2012].
Дисфункция кишечника является основным звеном в структуре
полиорганных нарушений [Соловьёв И.А. и др., 2013]. Несмотря на
это, степень или стадии кишечной дисфункции не нашли
отражения ни в одной из существующих прогностических шкал
полиорганной недостаточности [Зиборова Л.Н. и др., 2012].
Купирование ранних признаков пареза желудочно-кишечного
тракта и выбор наиболее эффективных методов его лечения
остаются определяющими факторами успешного
выздоровления больных в послеоперационном периоде.
При этом, создание алгоритмов прогнозирования кишечной
дисфункции на основе различной степени компенсации
функционального состояния по уровню ПП, представляется
весьма актуальным.
Важными направлениями в профилактике кишечной дисфункции
в раннем периоперационном периоде после устранения ОТКН
являются [Грошилин В.С. и др.,2013; Женило В.М. и др., 2011]:
Адекватный системный и регионарный транспорт кислорода:
‒ устранение гиповолемии и обеспечение режима умеренной
гемодилюции [Клигуненко Е.Н. и др., 2008; Рагимов А.А. и др., 2013];
‒ коррекция системной и регионарной гемодинамики;
‒ адекватная оксигенация.
Улучшение реологических свойств крови, борьба с
гиперкоагуляцией [Орлов Ю.П. и др., 2013].
Адекватное обезболивание (грудная эпидуральная аналгезия (ЭА)
на всех этапах периоперационного периода) [Поцелуев Е.А., 2012].
Продлённая декомпрессия путём интубации кишечника и борьба с
инфекцией [Чернов В.Н. и др., 2014].
Фармакологическая защита слизистой ЖКТ [Markogiannakis H. et all.,
2007].
Адекватная метаболическая терапия [Заплутанов В.А. и др., 2012].
Восстановление моторики ЖКТ [Клигуненко Е.Н. и др., 2008].
Раннее энтеральное питание [Sutherasan Y. et all, 2014].
Цель: разработать схему прогнозирования кишечной
дисфункции по степени компенсации функционального
состояния при различном уровне постоянного потенциала (ПП).
Материалы и методы. Клинические наблюдения включают 261
пациента с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН),
обусловленной раком толстой кишки. По оценочным шкалам
раннего периоперационного периода степень тяжести по
АРАСНЕ III – 64 (55/74), CR-Possum – 24 (20/28) баллов.
- Операция – лапаротомия, резекция участка толстой кишки,
наложение коло- (цеко-, трансверзо-, сигмо-) стомы,
назоинтестинальная интубация тонкого кишечника и желудка. - Длительность операций составила – 2,3 (2,0/2,6), анестезий – 2,7
(2,4/3,1) часа.
- Наличие сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые (64%), артриты - (19%), диабет - (16%), дисфункция щитовидной
железы (11%), язвенная болезнь желудка и ДПК, гастриты - (13%),
хронические обструктивные заболевания лёгких и эмфизема
(12%), астма - (5%). Возраст пациентов - 68 (57/76) лет, масса тела
- 64 (59/73). Длительность пребывания в реанимации составила 4
(3/5) суток. Осуществлялся стандартный гемодинамический и
лабораторный мониторинг.
Всем выполнялась базисная терапия, включающая: инфузионную терапию (ИТ) с применением препаратов,
влияющих на онкотическое давление, исходных нарушений
водно-электролитного баланса (ВЭБ) и объёма циркулирующей
крови (ОЦК), восстановления эффективной системной и
периферической гемоперфузии и системы транспорта
кислорода. Объём, скорость и качественный состав препаратов
для ИТ 2,1(1,3/2,9) мл/кг×час подбирался индивидуально; - в
первые сутки послеоперационного (п/о) периода осуществлялся
фракционный лаваж назоинтестинального зонда, начиная со
вторых суток дважды в день вводилось 50 мл дюфалака, с
последующей капельной инфузией минеральной воды;
параллельно в/в вводился метоклопрамид 2 мл, NaCl 5% 200 мл
в/в кап и прозерин 0,05% -1,0 в/м по схеме, микроклизма NaCl 5%
- 100 мл + глицерин 50 мл. Всем пациентам выполнялась
катетеризация эпидурального пространства ещё в
предоперационном периоде по общепринятой методике на
уровне Т8–Т10 (проекция корня брыжейки) с введением тест-дозы
– 2мл 2% раствора лидокаина и далее 10-15 мг/час 0,2%
ропивакаина в виде постоянной эпидуральной инфузии в
течение 4-х дней. Интраабдоминальная гипертензия
оценивалась по уровню давления в мочевом пузыре.
Исследовали аппаратно-компьютерным комплексом «Телепат – 104Р»
функциональное состояние методом омегаметрии (Заболотских И.Б., 1997). В
зависимости от степени компенсации по уровню ПП выделены 3 группы:
Группы (n=261)
1 (n=123) – субкомпенсации
(высокие негативные
значения ПП -30 мВ и ниже)
2 (n=75) – компенсации
(средние негативные
значения ПП -15,0 – (-29,9)мВ)
3 (n=63) – декомпенсации
(низкие негативные и
позитивные значения ПП
-14,9 мВ и выше)
Типичные омегаграммы
100
90
87
APACHE III (баллы)
83
82
88
86
80
70
60
60
58
56
48
50
40
1 сутки
1 группа
20
15,8
15
51
48
2 сутки
2 группа
44
3 группа
3 сутки
4 сутки
Летальность %
9,5
10
5
1,6
0
1 сутки
2 сутки
3 сутки
0
4 сутки
4
СИ, л/(мин×м2)
3,3
3,2
3,1
3
2,9
3,2
3
3
2,8
2,6
2,2
2,3
2,3
2
1
1 сутки
1 группа
2 сутки
3 сутки
2 группа
4 сутки
3 группа
1800
ОПСС,1707
дин×сек×см-5
1638
1599
1600
1490
1458
1459
1400
1343
1284
1200
1349 1334
1254
1198
1000
1 сутки
1 группа
2 сутки
3 сутки
4 сутки
2 группа
3 группа
2
Диурез, мл/кг/час
1,5
1,5
1,5
1,4
1,3
1,1
1
1
1
1
1
0,9
0,8
0,8
0,5
1 сутки
1 группа
2 сутки
3 сутки
2 группа
4 сутки
3 группа
20
ВБД, мм рт.ст.
15
14,1
13
11,5
12,1
11
10,3
10,1
10
9,4
8,7
8,2
6,6
5,5
5
0
1 сутки
1 группа
2 сутки
3 сутки
2 группа
4 сутки
3 группа
100
Появление
перистальтики %
100
100
89
82
77
75
70
55
50
32
25
21
9
21
6
0
1 сутки
1 группа
2 сутки
3 сутки
2 группа
4 сутки
3 группа
Отхождение
кишечных
газов %
100
100
100
83
75
68
65
59
50
38
25
16
4
0
8
0
1 сутки
1 группа
2
2 сутки
3 сутки
2 группа
4 сутки
3 группа
100
100
91
Появление кишечного
отделяемого в стоме %
75
65
65
49
50
43
25
21
11
0
0
8
0
1 сутки
1 группа
2
2 сутки
2 группа
3 сутки
3 группа
4 сутки
100
100
100
Начало энтерального
питания %
75
83
68
65
59
50
38
25
16
4
0
8
0
1 сутки
1 группа
0
2 сутки
2 группа
3 сутки
3 группа
4 сутки
Выводы
1. Течение п/о периода у больных с ОТКН отличается в
зависимости от величины ПП. Применение схемы
прогнозирования кишечной дисфункции у больных ОТКН
в зависимости от степени компенсации функционального
состояния позволяет выявить различия в сроках
купирования интестинальной недостаточности на фоне
базисной терапии.
2. Благоприятное течение п/о периода с адекватным
ответом на базисную интенсивную терапию отмечается у
больных со средними негативными значениями ПП.
Компенсированное состояние больных ОТКН позволяет
устранить кишечную дисфункцию к началу 3-х суток п/о
периода.
3. Субкомпенсированное состояние больных ОТКН с
высокими негативными величинами ПП позволяет в
большинстве случаев устранить кишечную дисфункцию на
фоне базисной терапии. Однако 18% пациентов к третьим и
11% к четвёртым суткам нуждаются в коррекции базисной
терапии для более раннего устранения кишечной
дисфункции.
4. Больные с низкими негативными и позитивными
значениями ПП (группа декомпенсации) составляют группу
высокого риска длительного послеоперационного пареза
ЖКТ с исходом в тяжёлый синдром полиорганной
недостаточности, у которых кишечная дисфункция
прогнозировалась в 30% случаев к концу 4-х суток.