Операции на органах мочевыделительной системы собак и кошек

ЛЕКЦИИ
Абдоминальная хирургия — серия лекций, посвященная основным техникам оперативного вмешательства на органах брюшной
полости, раскрывающая базовые принципы операций, возможные осложнения и варианты их устранения. В цикле рассмотрены
операции на органах желудочнокишечного тракта, печени, желчном пузыре и желчных протоках, почках, мочеточниках, мочевом
пузыре, уретре, селезенке, репродуктивной системе самок и самцов. Первые две лекции цикла «Операции на желудке у собак»
и «Операции на тонком и толстом отделах кишечника» опубликованы в № 1 и 2–2015 РВЖ.МДЖ.
УДК 619: 616.6 (-089)
Операции на органах мочевыделительной
системы собак и кошек
И.Ф. Вилковыский, Д.В. Трофимцов, К.А. Жукова (med/vet@bk.ru)
Сеть ветеринарных центров «МЕДВЕТ» (Москва).
В данной статье рассмотрены основные виды операций на органах мочевыделительной системы с подробным
описанием топографической анатомии, техник оперативного вмешательства и возможных осложнений.
Ключевые слова: кошка, нефротомия, нефрэктомия,
cобака, цистотомия, цистэктомия, уретротомия,
уретростомия
Сокращения: УЗИ — ультразвуковое исследование
Довольно часто ветеринарному врачу в своей практике приходит
ся выполнять различные хирургические вмешательства в брюш
ной полости, среди которых очень важное место занимают опе
рации на органах мочевыделительной системы.
Основная функция мочевыделительной системы — поддержание
гомеостаза путем концентрации, накопления и выделения мочи.
Однако у мочевыделительной системы есть и дополнительные
функции, например, гормональная. Почки вырабатывают гормон
эритропоэтин, который необходим для нормального гемопоэза.
Анатомия мочевыделительной системы
Мочевыделительная система (мочевая система) — система органов, формирующих, накапливающих и выделяющих мочу. Состоит из пары почек, двух мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретра) [2].
Почки. Это парный орган, бобовидной формы. Почки
располагаются ретроперитонеально, вблизи поясничного отдела позвоночника, окружены перинефральным жиром; кверху и несколько спереди от них находятся надпочечники. Кровоснабжение обеспечивают почечные
артерии (ветви брюшной аорты). Это является важным
аспектом, так как основная функция почек — фильтрация из крови ненужных веществ. Почечные лоханки
продолжаются книзу мочеточниками, спускающимися
к мочевому пузырю.
Почка выполняет много функций — концентрация мочи, поддержание электролитного и кислотно-основного равновесия. Почки выделяют и повторно поглощают
электролиты (натрия, калий, кальций и т. д.) под контролем гормонов местного и системного действия (ренинангиотензиновая система), отвечают за регуляцию pH крови, выделяя связанные кислоты и ионы аммония. Помимо этого, через почки выделяется мочевина — продукт
метаболизма белков. В результате фильтрации, реабсорбции и секреции почки образуют мочу — гиперосмолярный раствор, накапливающийся в мочевом пузыре.
Мочеточники. Это парный полый трубчатый орган,
соединяющий почку с мочевым пузырем. Мочеточник
имеет три физиологических сужения: у выхода из лоханки, у входа в малый таз и внутри пузырной стенки. Стенка мочеточника состоит из трех слоев: наружного — соединительнотканного, среднего — гладкомышечного и внутреннего — слизистой оболочки.
Мочевой пузырь. У животных мочевой пузырь представляет собой полый мышечный орган, располагающийся забрюшинно в малом тазу; служит для накопления
мочи. Размеры мочевого пузыря меняются в зависимости от его растяжения содержимым. Эпителий мочевого пузыря называется «переходным эпителием».
Обычно содержимое мочевого пузыря стерильно.
Поток мочи при ее выделении из мочевого пузыря
регулируется круговыми мышцами-сфинтерами. Стенка мочевого пузыря также имеет мышечный слой (детрузор), который, сокращаясь, обусловливает мочеиспускание. Мочеиспускание — произвольный (контролируемый сознанием) рефлекторный акт, запускаемый рецепторами натяжения в стенке мочевого пузыря,
посылающими в головной мозг сигнал о наполнении
мочевого пузыря. Это создает ощущение позывов к мочеиспусканию. При начале опорожнения мочевого пузыря его сфинктер расслабляется, а детрузор сокращается, создавая поток мочи. Также в мочеиспускании
участвуют поперечнополосатые мышцы промежности,
брюшной стенки и мочеполовой диафрагмы.
Мочеиспускательный канал (уретра). Конечной частью
выделительной системы является уретра (мочеиспускательный канал). У самок это относительно короткая
трубка, соединяющая мочевой пузырь и внешний сфинктер уретры. У самцов он длиннее, проходит через предстательную железу, далее по половому члену до наружного сфинктера. Внешний сфинктер уретры сознательно контролируется и расслабляется животным.
Заболевания почек
Умение распознать и диагностировать заболевания почек чрезвычайно важно в практике ветеринарного врача. Отмечено, что с возрастом животных инцидентность этих заболеваний растет. Во многих случаях лечение нефропатий не предусматривает оперативного
вмешательства, однако хирургические процедуры (открытая или Tru-cut биопсия) показаны для постановки
окончательного диагноза.
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
43
И.Ф. Вилковыский, Д.В. Трофимцов, К.А. Жукова
Наиболее важные заболевания, которые надо уметь
выявлять: новообразования почек, пиелонефриты, гломерулонерфиты, нефролитиаз, гидронефроз.
Опухоли почек чаще всего представлены метастатическими поражениями. Первичные опухоли встречаются реже и, как правило, являются злокачественными. Наиболее часто регистрируют эпителиальные и лимфоидные опухоли. Нефрэктомия остается основным
методом лечения при новообразованиях почек.
Пиелонефрит — бактериальная инфекция одной или
обеих почек. Достаточно часто приводит к выраженной почечной недостаточности. Диагностика базируется на результатах анализа крови, посева мочи, биопсии почек. Лечение, как правило, консервативное,
необходима длительная антибиотикотерапия (продолжительностью до нескольких месяцев), однако в некоторых случаях, когда терапевтическое лечение неэффективно, показана нефрэктомия.
Для диагностики заболеваний почек используют различные методы исследования — УЗИ брюшной полости, выделительную урографию, биохимический анализ
крови, общий и биохимический анализы мочи, посев
мочи и биопсию почек (тонкоигольную или с помощью
биопсийной иглы).
Операции, выполняемые на почках
Биопсия почки. В своей практике мы обычно выполняем биопсию (цитологическую или гистологическую),
когда важно получить морфологический диагноз (новообразования, гломерулонефрит и др.).
При цитологической биопсии используют тонкую иглу (21G или 23G), манипуляцию выполняют чаще под
контролем УЗИ. Как правило, общая анестезия не нужна, но в некоторых случаях требуется легкая седация.
В своей практике цитологическую биопсию мы делаем
при подозрениях на лимфому почек. При тонкоигольной биопсии важно не попасть в почечную артерию,
так как это может ухудшить перфузию органа и привести к почечной недостаточности [4, 8, 14].
Однако мы все чаще берем материал для гистологического исследования, так как цитологический метод не
всегда позволяет поставить окончательный диагноз (например, в случае амилоидоза). Для взятия ткани на гистологию можно выполнить биопсию специальной иглой
Рис. 3. Частичная нефрэктомия. Этапы операции:
декапсуляция почки, проведение прошивных
лигатур, резекция пораженной части органа,
ушивание капсулы почки
44
Рис. 1. Биопсия почки.
На схеме изображена правильная
техника взятия биоптата
Рис. 2. Аденокарцинома почки
Tru-Cut. Техника выполнения такая же, как и при тонкоигольной биопсии. С помощью этой иглы можно получить столбик ткани для дальнейшего гистологического
исследования. На рисунке 1 показана биопсия почки.
Нефрэктомия. Это оперативное вмешательство на
почке, которое заключается в ее удалении [1, 7, 14]. Нефрэктомия бывает открытой и лапароскопической. В нашей клинике гораздо чаще выполняют открытую нефрэктомию, так как данная методика обеспечивает лучшую ревизию органов брюшной полости.
Показания к операции: новообразования почки (рис. 2),
односторонний пиелонефрит (не реагирующий на медикаментозную терапию), гидронефроз, разрыв мочеточника.
Важно: перед нефрэктомией нужно уточнить функциональный статус другой почки, в некоторых случаях рекомендована выделительная урография.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Можно проводить нефрэктомию через боковой
доступ, однако мы предпочитаем доступ по белой линии.
Этапы операции: стандартная лапаротомия по белой линии, тщательная ревизия органов брюшной полости.
Почку отделяют от ретроперитонеального жира посредством тупой препаровки. После выведения почки
в лапаротомную рану перевязывают и пересекают почечные артерии и вены. На вену накладывают по одной
обвивной лигатуре. На артерию мы рекомендуем нак-
Рис. 4. Пиелолитотомия. Этапы операции: определение расширенного проксимального участка
мочеточника; продольный разрез стенки мочеточника над местом локализации конкремента; уши
вание разреза узловатыми швами с захватом серозного и мышечного слоев
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
Операции на органах мочевыделительной системы собак и кошек
Рис. 5. Эктопия мочеточника
А
ладывать обвивную и проB
шивную лигатуры. Затем находят и лигируют мочеточник. Лигировать и пересекать
мочеточник нужно вблизи
мочевого пузыря. Операционную рану закрывают по
стандартной методике.
Рис. 7. Уретеронеоцистостомия при экстрамураль
Частичная нефрэктомия.
ной эктопии мочеточника. Этапы операции: выделя
Это операция по частичной
ют впадающий в уретру эктопированный мочеточ
резекции почки, когда важник, который непосредственно вблизи уретры ли
но сохранить орган (напригируют и перерезают. Через все слои мочеточника
мер, если функциональные Рис. 6. Неоуретеростомия при интрамуральной эк
накладывают лигатуру, с помощью которой мочеточ
способности другой почки топии мочеточника. Этапы операции: разрез слизис
ник можно провести в мочевой пузырь. После цис
явно недостаточны). Одна- той мочевого пузыря длиной 3…5 мм; формиро
тотомии приступают к формированию стомы узло
ко из-за большего числа ос- вание стомы узловатыми швами рассасывающим
ватыми швами резорбирующимся шовным мате
ложнений мы, как правило, ся шовным материалом 6/08/0. В дистальную часть
риалом 5/08/0. Со стороны серозной оболочки мо
рекомендуем полную неф- эктопированного мочеточника устанавливают кате
чевого пузыря накладывают несколько серосерозых
рэктомию [3, 14].
тер и накладывают два шва через все слои
швов для прочности анастомоза
Показания к операции:
доброкачественные новообразования почки или ново- является стриктура мочеточника, в некоторых случаобразования, выявленные на ранней стадии, гематома ях ставят мочеточниковый катетер. Операционную рану закрывают по стандартной методике (рис. 4).
или травматический разрыв части почки.
Нефротомия. Операция по рассечению паренхимы
Важно: рекомендуем не использовать электрокоагупочки для дренирования или извлечения конкрементов.
лятор, чтобы не повредить паренхиму органа.
Показания к операции: чаще всего — наличие конкХод операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по бе- рементов в почке.
Важно: нефротомия не рекомендована пациентам с
лой линии, тщательная ревизия органов брюшной полости. Выявляют часть органа, которая будет подвергнута ре- выраженным гидронефрозом, так как паренхиму оргазекции, выполняют ее декапсуляцию, затем проводят нес- на в этих случаях достаточно сложно герметично ушить.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
колько прошивных лигатур резорбирующимся шовным
материалом. После прошивания паренхимы органа прис- спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по бетупают к резекции пораженной части. Важно вниматель- лой линии; продольный разрез по выпуклому краю почно следить за гемостазом, так как паренхиматозное кро- ки; тампонада. Выявляют место, где лежит конкремент,
вотечение — главное осложнение данной операции. Пос- удаляют его с помощью анатомического пинцета. Капле резекции для улучшения гемостаза мы рекомендуем сулу почки ушивают непрерывными или узловатыми швами, при этом важно очень хорошо сопоставить края капушить капсулу (если это технически возможно) (рис. 3).
Пиелолитотомия. Это оперативное вмешательство сулы. Если гемостаз недостаточен, можно провести неснаправлено на удаление камней из почек и мочеточ- колько прошивных лигатур через паренхиму органа.
ника открытым путем. Довольно редкая операция в нашей практике, так как показаний к ней мало [6, 7].
Болезни мочеточников
Показания к операции: наличие в мочеточнике или В нашей практике наиболее важными заболеваниями мов почечной лоханке крупных камней.
четочников являются травматические разрывы, конкреВажно: пиелолитотомию чрезвычайно трудно выполнить, менты и эктопии мочеточников [1, 14].
если проксимальная часть мочеточника не расширена.
Травматические разрывы встречаются после автоХод операции: животное фиксируют в положении травм или травм, полученных при падении с высоты.
на спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по В зависимости от места разрыва и вида животного можбелой линии; формируют доступ к дорсальной поверх- но создать анастомоз или резецировать почку (если разности почки, определяют расширенный проксимальный рыв не удается исправить).
участок мочеточника и выявляют место, где лежит конкКонкременты образуются в почках и, мигрируя по
ремент; делают продольный разрез соответствующей дли- мочеточникам, могут послужить причиной обструкции,
ны. Извлекают камень анатомическим пинцетом. Пос- что вызовет боль и гидронефроз с дальнейшим ухудшеле чего разрез мочеточника ушивают узловатыми шва- нием работы почек.
ми. Нужно стараться захватывать лишь серозный и мыЭктопия отверстия мочеточника — аномалия тошечный слои; так как основным осложнением операции пографии мочеточника, заключающаяся в нетипичном
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
45
И.Ф. Вилковыский, Д.В. Трофимцов, К.А. Жукова
Рис. 8. Тотальная опухоль мочевого Рис. 9. Имплантация мочеточника
пузыря
в кишечник
внутрипузырном или внепузырном расположении его
устья (рис. 5). При внепузырной эктопии устья отмечают непроизвольное подтекание мочи на фоне сохранного мочеиспускания; внутрипузырные виды аномалии
сопровождаются развитием пиелонефрита и уретерогидронефроза. Диагностика эктопии устья мочеточника может включать в себя УЗИ, цисто- и уретроскопию, экскреторную урографию, цистографию. Диагностика основана на раннем выявлении симптомов (боль,
анурия); при разрыве мочеточника обнаруживают утечку мочи в перитонеальную полость (уроперитонеум).
Важный этап диагностики — визуализация места
обструкции или разрыва. Как правило, требуется выделительная урография и УЗИ.
Чтобы подтвердить уроперитонеум, берут пробы жидкости из брюшной полости и измеряют концентрацию креатинина. Если концентрация креатинина в жидкости выше, чем в крови, диагноз можно считать подтвержденным [2, 10].
Операции на мочеточниках
Уретеротомия. Операция по рассечению мочеточника,
обычно с целью извлечения конкрементов.
Важно: очень часто наблюдают такое осложнение, как
стеноз в месте проведения операции, поэтому у некоторых пациентов (кошки, собаки карликовых пород) уретеротомию технически достаточно трудно выполнить.
Ход операции: животное фиксируют в положении
на спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по
белой линии, ревизия органов брюшной полости с целью
выявления места обструкции. Аккуратно скальпелем
№11 делают необходимого размера разрез мочеточника, чтобы достать конкремент, промывают антеградно
мочеточник стерильным физиологическим раствором.
Мочеточник ушивают резорбирующимся шовным материалом 5/0-7/0 узловатыми швами. Если возможно, то
лучше захватывать лишь серозный и мышечный слои.
В некоторых случаях, чтобы избежать стеноза, устанавливают мочеточниковый катетер, однако эту технику используют не все врачи. Диаметр катетера должен
быть меньше диаметра мочеточника.
Мочеточниковый анастомоз. Это операция по формированию анастомоза мочеточника при его разрыве.
Показание к операции: в нашей практике чаще всего — это травматический разрыва мочеточника.
Важно: у кошек и мелких собак анастомоз технически трудно выполним, к тому же часто возникают осложнения (например, стриктура), поэтому стоит рассмот-
46
реть возможность нефрэктомии, если функция контрлатеральной почки сохранена.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по
белой линии, тщательная ревизия органов брюшной полости. Выявляют место травмы мочеточника. Полезно провести клиновидные разрезы для увеличения площади соприкосновения. Далее нитью (6/0-8/0) накладывают сближающий шов через все слои, притягивая оба
конца мочеточника. Приступают к формированию анастомоза через серозный и мышечный слои. Чрезвычайно важно избегать сильного натяжения — это приведет к несостоятельности анастомоза [1, 3, 14].
Анастомоз с использованием лоскута мочевого пузыря.
Показания: разрыв в непосредственной близости от мочевого пузыря.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по белой линии, тщательная ревизия органов брюшной полости. Электроножом выполняют на мочевом пузыре разрез
подходящего размера для формирования лоскута. Со стороны слизистой оболочки вводят зажим и с его помощью
протягивают мочеточник. Мочеточник расшивают к слизистой оболочке (используют резорбирующийся шовным
материал 6/0-8/0) узловатыми швами. Дефект мочевого
пузыря закрывают по стандартной методике через серозный, мышечный и подслизистый слои.
Операции, применяемые при эктопии мочеточников.
Эктопия мочеточника — врожденная аномалия, при
которой один или два мочеточника выделяют мочу не
в мочевой пузырь. Различают следующие виды эктопии: интрамуральную, экстрамуральную, двойное открытие мочеточника, мочеточниковый желоб.
Неоуретеростомия. Эту операцию применяют при
интрамуральной эктопии мочеточника [7, 14] (рис. 6).
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по
белой линии; тщательная ревизия органов брюшной полости; цистотомия (используют электрокоагулятор). Интраоперационно находят нормальный мочеточник и место в мочевом пузыре, где должен проходить эктопированный мочеточник. Делают разрез слизистой мочевого
пузыря длиной 3…5 мм. Далее приступают к формированию стомы узловатыми швами рассасывающимся шовным материалом 6/0-8/0. В дистальную часть эктопированного мочеточника устанавливают катетер и накладывают два шва через все слои. После чего катетер удаляют. Мочевой пузырь закрывают по стандартной методике.
Уретеронеоцистостомия. Данную операцию выполняют при экстамуральном виде эктопии.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по белой линии; тщательная ревизия органов брюшной полости. Выделяют эктопированный мочеточник, впадающий
в уретру. Непосредственно вблизи уретры его лигируют
и перерезают. Через все слои мочеточника накладывают лигатуру, с помощью которой мочеточник можно провести в мочевой пузырь. Выполняют цистотомию. С помощью зажима со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря формируют отверстие для мочеточника; важно чтобы в мышечном слое мочеточник шел под углом.
На зажим цепляют лигатуру, мочеточник протаскивают в мочевой пузырь. Далее приступают к формированию стомы узловатыми швами резорбирующимся шов-
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
Операции на органах мочевыделительной системы собак и кошек
ным материалом 5/0-8/0. Со стороны серозной оболочки
мочевого пузыря накладывают несколько серо-серозых
швов для прочности анастомоза. Рану мочевого пузыря
закрывают по стандартной методике [7, 13].
Заболевания мочевого пузыря
Заболевания мочевого пузыря встречаются достаточно
часто в клинической практике, однако в большинстве
случаев хирургическое лечение не требуется.
По нашему опыту, наиболее важные заболевания, при
которых оперативное вмешательство необходимо, —
наличие конкрементов в мочевом пузыре, опухоли и
травматические разрывы органа.
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе
(почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре).
Камни могут образовываться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом. В случаях, когда конкременты
образуются в мочевом пузыре, показана цистотомия.
Наиболее ценный метод в диагностике патологий мочевого пузыря — УЗИ, посредством которого можно
выявить наличие взвеси, конкрементов или опухолей
в мочевом пузыре. В некоторых случаях УЗИ дополняют контрастной рентгенографией или цистоскопией, которую часто применяют для диагностики опухолей мочевого пузыря (большое преимущество метода в том, что одновременно можно взять биоптат).
Операции, проводимые на мочевом пузыре
Цистотомия. Это операция по выполнению доступа в
мочевой пузырь. Как правило, цистотомию применяют
при оперативных вмешательствах по поводу конкрементов в мочевом пузыре или для биопсии.
Показания к операции: в практике чаще всего показаниями служат калькулезный цистит и новообразования мочевого пузыря.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по
белой линии; тщательная ревизия органов брюшной полости. Мочевой пузырь выводят в операционную рану и изолируют стерильными салфетками. Для удобства на него накладывают две нити-держалки. Проводят цистотомию электрокоагулятором. Хирургическим
отсосом удаляют остаточную мочу. Извлекают крупные конкременты анатомическим пинцетом. Взвесь
и мелкие камни удаляют ложкой Фолькмана. Промывают мочевой пузырь стерильным физиологическим
раствором. В некоторых случаях может потребоваться катетеризация уретры и ее промывание (если при
цистотомии было выявлено много мелких камней, и
они могли попасть в уретру и вызвать ее обструкцию).
После промывания приступают к закрытию раны мочевого пузыря. При ушивании важно не захватывать
слизистую оболочку, так как вокруг нитей могут образовываться конкременты. Мы, как правило, используем резорбирующийся шовный материал 4/0-5/0; шов
может быть узловатый или непрерывный. Брюшную полость закрывают по стандартной методике [1, 14].
Временная цистостомия. Заключается в создании искусственного оттока из мочевого пузыря, минуя уретру.
Показания к операции: невозможность создать естественный отток мочи через уретру (например, при опухоли уретры и др.).
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по
белой линии; мочевой пузырь выводят в операционную
рану и изолируют стерильными салфетками. Для удобства на него накладывают две нити-держалки. Проводят цистотомию электрокоагулятором, длина разреза
не должна быть значительной: для большинства пациентов достаточно 0,5…1 см. Затем в полость мочевого пузыря вводят катетер Фолея (6…20 Fr.). Рану мочевого пузыря закрывают, как при стандартной цистотомии. При закрытии брюшной полости двумя швами подхватывают мочевой пузырь к брюшной стенке
для его фиксации. Брюшную полость закрывают по стандартной методике.
Частичная цистэктомия. Это операция по иссечению части стенки мочевого пузыря.
Показания к операции: новообразования стенки мочевого пузыря, когда они не находятся в области треугольника.
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по белой линии; мочевой пузырь выводят в операционную рану и изолируют стерильными салфетками. Для удобства
на него накладывают две нити-держалки. Проводят цистотомию электрокоагулятором. Хирургическим отсосом
удаляют остаточную мочу. Ножницами выполняют резекцию стенки мочевого пузыря, стараясь отступить
от видимых границ опухоли на 2 см. При резекции важно не задеть мочеточники и уретру. После цистэктомии рану мочевого пузыря закрывают в один этаж узловатым швом из резорбирующегося шовного материала
4/0-5/0. Некоторые авторы рекомендуют при больших
цистэктомиях закрывать рану в два этажа с помощью
шва Ламбера или Кушинга. Мы предпочитаем однорядный узловатый шов. Перед закрытием брюшной полости лучше сменить хирургические перчатки. Брюшную полость закрывают по стандартной методике.
Тотальная цистэктомия. Заключается в полном удалении мочевого пузыря с созданием анастомоза мочеточников с кишечником или напрямую с уретрой.
Описаны техники с созданием искусственного резервуара из участка кишечника. Применяют крайне редко, так как во многих случаях ухудшается качество жизни пациента. Однако в нашей практике были пациенты, которым такая операция значительно продлила
жизнь при нормальном ее качестве.
Показания к операции: нерезектабельные опухоли
мочевого пузыря (рис. 8).
Ход операции: животное фиксируют в положении на
спине. Этапы операции: стандартная лапаротомия по
белой линии; мочевой пузырь выводят в полость операционной раны и изолируют салфетками, для удобства
можно наложить нити-держалки. Удаляют мочевой пузырь, лигируя у входа в него питающие сосуды и мочеточники. Выделяют сегмент ободочной кишки, где
будет выполнен анастомоз (рис. 9). Проводят энтеротомию, после чего выделяют два серозно-мышечных
лоскута для обнажения подслизистого слоя. Рекомендуют правый мочеточник анастомозировать на 1…2 см
выше левого. Из трехстороннего серозно-мышечного
лоскута формируют тоннель, чтобы мочеточники ко-
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
47
И.Ф. Вилковыский, Д.В. Трофимцов, К.А. Жукова
со проходили внутри стенки кишечника. Далее со стороны слизистой кишечника мочеточник расшивают узловатыми швами нерассасывающимся шовным материалом 5/0-6/0. После чего рану кишечника закрывают по стандартной методике [1, 11] (рис. 10).
Заболевания уретры
Заболевания уретры можно разделить на аномалии развития мочеиспускательного канала, инфекционные и
воспалительные болезни, опухолевые процессы и травмы, обструкции при мочекаменной болезни [6, 8, 9].
Симптомы болезней уретры: нарушения мочеиспускания (мочеиспускание учащенное, затрудненное или
вялой струей; задержка мочи), боль или дискомфорт
при мочеиспускании.
По статистике, наиболее часто животные страдают
от задержки мочи, вызванной обструкцией конкрементом. В таких случаях рекомендована уретротомия (самцы собак) или уретростомия (самцы собак и коты). У самок в отличие от самцов уретра не такая узкая, поэтому обструкции у них чрезвычайно редки.
Диагностика обструкции основывается на факте задержки мочи, выявлении переполненного мочевого пузыря и невозможности катетеризации уретры. Новообразования уретры достаточно редки и чаще встречаются
у собак. Из гистологических типов преобладает переходно-клеточный рак. Поведение этого вида опухоли сходно с таковым в мочевом пузыре — инфильтративный рост,
обструкция. Опухоли уретры, как правило, нерезектабельны; при их обнаружении рекомендованы стентирование уретры или различные цисто- или уретростомы.
Операции, проводимые на уретре
Уретротомия. Это операция по рассечению уретры с
целью извлечения конкрементов. Как правило, применяют у самцов собак [3]. Выделяют прескротальную
и промежностную уретротомии.
Показания к операции: уролитиаз, обструкция уретры.
Ход операции: при прескротальной уретротомии животное фиксируют в положении на спине, при промеж-
Рис. 10. Имплантации мочеточников в кишечник. Этапы
операции: энтеротомия; выделяют два серозномы
шечных лоскута для обнажения подслизистого слоя.
Из трехстороннего серозномышечного лоскута фор
мируют тоннель, чтобы мочеточники косо проходи
ли внутри стенки кишечника. Со стороны слизистой
кишечника мочеточник расшивают узловатыми шва
ми нерассасывающимся шовным материалом 5/06/0
48
ностной уретротомии более удобно положение на животе. Уретру катетеризируют до места обструкции. Выполнив доступ к уретре, аккуратно препарируют подкожную клетчатку. Мышцы — ретракторы пениса оттягивают в сторону. Скальпелем №11 делают разрез уретры необходимой длины и извлекают конкремент. Промывают
уретру стерильным физиологическим раствором. Уретру закрывают рассасывающимся шовным материалом
узловатыми швами через серозный и мышечные слои.
Уретростомия. Заключается в создании постоянного отверстия в уретре. Применяют при мочекаменной
болезни. На сегодняшний день известны перианальная,
скротальная, предлонная и каудальная лонная уретростомия. У котов, особенно, если речь идет о первой операции, необходимо выполнять перианальную расширяющую уретростомию.
Этапы операции: все они детально описаны в доступной литературе, но мы постараемся остановиться на
основных моментах. Разрез необходимо выполнять вокруг мошонки и полового члена, при этом сильно отступать от них не стоит, так как это приведет к последующему излишнему натяжению тканей и расхождению
швов. Если кот не кастрирован, то данную процедуру
необходимо провести. После выделения полового члена, нужно пересечь мышцу, оттягивающую повой член
каудально. Очень важный момент — миотомия седалищно-кавернозной и седалищно-уретральной мышц.
Известны многочисленные случаи зарастания стомы
в ближайшем послеоперационном периоде. Один из основных факторов, способствующих этому, — врачи пренебрегают указанным этапом, вследствие чего мышцы
утягивают уретру вниз, способствуя уменьшению ее диаметра и, впоследствии, зарастанию.
Следующий шаг: при невозможности катетеризировать уретру нужно использовать спицу диаметром 1,0
или 1,5 мм для визуализации мочеиспускательного
канала. После этого делают продольный разрез уретры длиной не менее 3 см. Разрез должен быть примерно на 1,5…2 см вентральнее анального отверстия. Может понадобиться ложка Фолькмана для удаления конкрементов из мочеиспускательного канала. При невозможности пробить уретру катетером или спицей или
при разрыве уретры после множественных предоперационных попыток катетеризации необходимо выполнить срединную лапаротомию, вентральную цистотомию и при помощи проводника удалить конкременты или облегчить возможность визуализации уретры
Рис. 11. Предлонная уретростомия. Этапы опе
рации: остеотомия лонной кости; уретру про
пускают через среднюю линию и формиру
ют стому, используют узловатые швы моно
филаментом 4/05/0
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
Рис.12. Каудальная лонная уретростомия. Эта
пы операции: каудальная остеотомия лонной
коcти; выведение уретры через область ос
тэктомии
Операции на органах мочевыделительной системы собак и кошек
в перианальной области. Эту же операцию (цистотомию) проводят у кошек при постоянной макрогематурии, значительном количестве песка в мочевом пузыре. Для облегчения цистотомии, рекомендуем сделать «держалки» из двух прошивных нитей, между которыми и выполнять доступ в мочевой пузырь. Ушивать
стенки мочевого пузыря принято монофиламентной
нитью одноэтажным швом Гамби, при этом захватывается серозный, мышечный и подслизистый слои. Слизистый слой прошивать не рекомендуется, чтобы предотвратить повторное образование солей.
Один из заключительных этапов расширяющей уретростомии — это подшивание слизистой оболочки мочеиспускательного канала к коже. Если слизистая сильно поражена, можно захватывать подлежащие слои уретры. Также, чтобы избежать сильного натяжения швов,
можно удалить часть жировой клетчатки. После наложения нескольких стежков ампутируют половой член,
подшивают культю к коже краниально, что также служит профилактикой смещения стомы каудально с последующим стенозом. В дальнейшем санируют мочевой
пузырь через подшитый мочевой катетер в течение 5…7
суток, назначают системную антибиотикотерапию, при
необходимости — внутривенные капельные инфузии в
течение нескольких дней. Кроме того, необходима пожизненная диета в зависимости от вида солей.
Что касается осложнений, то наиболее часто встречающиеся — стеноз и зарастание стомы, при этом животные опять не могут мочиться, появляется макрогематурия и т. д. При этих симптомах необходима повторная операция.
Для предотвращения зарастания уретростомы
необходимо:
• не слишком усердствовать при попытках катетеризировать мо
чевой пузырь, так как это приводит к дополнительной травме
слизистой уретры и служит, возможно, основной причиной ос
ложнений;
• пересекать седалищнокавернозную и седалищноуретраль
ную мышцы, так как они способствуют смещению стомы дор
сально, ее стенозу и впоследствии — зарастанию;
• подшивать культю полового члена краниально к коже для пре
дотвращения смещения стомы каудально;
• удалять часть жировой клетчатки, чтобы предупредить сильное
натяжение тканей;
• использовать монофиламентную атравматичную нить при под
шивании слизистой оболочки;
• в течение 5…7 суток проводить диализ мочевого пузыря через
подшитый катетер или ежедневно делать катетеризацию (что,
по нашему мнению, более травматично). Подшитый катетер слу
жит также профилактикой стеноза уретры в ближайшем после
операционном периоде.
Возможны и такие осложнения, как расхождение
швов и снятие мочевого катетера самим животным,
для этого мы рекомендуем надевать специальный защитный воротник, памперс (на первое время), так как
повторные ушивания после разлизывания довольно
сложно осуществить технически, а в последующем возможны инфекционные процессы в области операционной раны.
При зарастании стомы, ее стенозе после нескольких операций или при невозможности удалить камни
из мочеиспускательного канала во время предполага-
емой перианальной уретростомии показана предлонная уретростомия (технику операции см. далее). Данная операция чревата частыми воспалительными процессами в мочевом пузыре, вследствие попадания инфекции извне, возможного прения кожи в месте стомы. Последующее лечение аналогичное, как и после
перианальной уретростомии.
Предлонная уретростомия. Заключается в формировании уретростомы на животе. Выполняют в тех случаях, когда стандартная промежностная уретростомия
невозможна.
Показания к операции: мы нередко делаем такой вид
уретростомии при осложнениях или зарастании промежностной уретростомы, и если проведение последней невозможно (рис. 11).
Техника операции: начинают со стандартной лапаротомии по белой линии. Мочевой пузырь опорожняют цистоцентезом и выводят из раны. Жировую ткань
вокруг уретры разделяют по средней линии. Уретра
должна быть отделена на расстоянии примерно 1,5 см
от мочевого пузыря. Сосудистые ветви лигируют и отделяют рядом с простатой. Уретру дважды лигируют и
отделяют чуть краниальнее простаты. Концы швов на
проксимальной уретре остаются длинными, чтобы их
можно было пропустить через разрез брюшной стенки.
Мочевой пузырь помещают в брюшную полость. Часть
уретры, покрытую парауретральным жиром, препарируют и используют для удлинения культи мочеиспускательного канала. Для доступа к постпростатической
части уретры необходима остеотомия лонной кости.
Место разреза по белой линии определяется длиной
уретры. Его делают насколько возможно каудальнее,
при этом уменьшается давление на уретро-кожный анастомоз. Парамедианный разрез через прямой мускул
живота зашивают. Циркулярный кусочек кожи (диаметром 0,5 см) удаляют на средней линии, образованное
отверстие является каудовентральным направлением
уретры. Доступ осуществляют, сдвигая кожу краниальнее, чтобы после принятия котом физиологического
положения отверстия кожи и брюшной стенки совпали. Уретру пропускают через среднюю линию и формируют стому, используют узловатые швы монофиламентной нитью 4/0-5/0 [3, 14].
Каудальная лонная уретростомия. Операция по
выведению уретры на каудальную часть живота. Имеет
преимущества перед предлонной, так как сохраняется
более длинный участок уретры, соответственно меньше
риск развития бактериальной инфекции.
Техника выполнения во многом схожа с техникой
лонной уретростомии. В этом случае проводят каудальную
остеотомию лонной коcти и уретру выводят через
область остэктомии [14] (рис. 12).
Библиографию см. на сайте http://logospress-vet.ru
SUMMARY
I.F. Vilkovyskiy, D.V. Trophimtsov, K.A. Zhukova.
Net of Verterinary Centers «MEDVET» (Moscow).
Surgery on the Urinary System Organs in Dogs and Cats. This arti$
cle describes the main types of operations on the urinary system organs
with a detailed description of topographic anatomy, techniques of sur$
gery and possible complications.
Key words: cat, cystotomy, cystectomy, dog, nephrectomy, nephrotomy,
urethrotomy, urethrostomy.
РВЖ • МДЖ • № 4/2015
49