Человеческий фактор и система управления безопасностью

Человеческий фактор и
система управления безопасностью полетов
Доктор медицинских наук, профессор
Козлов
Валерий Владимирович.
Москва
2015
Рассматриваемы вопросы
• Что такое человеческий фактор?
• Что дает подготовка в области человеческого фактора и
CRM?
• Какова роль ЧФ в СУБП?
Два понимания «человеческого фактора»
Первое - обвинительно-примитивистское (или
бытовое): от
определения "ЧФ" как проявления
ошибки пилота с возложением на него всей
ответственности за произошедшее негативное событие,
до понимания под "ЧФ" всего того, что связано с
человеком, но тоже с обвинительным акцентом.
Второе - научно обоснованное понимание "ЧФ", когда
он
рассматривается с системных позиций, как учение о
безопасном и эффективном функционировании
авиационно-транспортной системы.
Что такое человеческий фактор?
Определение ИКАО (Рук-во по обуч. в обл. ЧФ):
«Человеческий фактор –это наука о людях в той обстановке, в
которой они живут и трудятся, о их взаимодействии с
машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о
взаимодействии людей между собой».
Что такое человеческий фактор?
Наше определение :
«Человеческий фактор – это учение о безопасном и
эффективном функционировании авиационной системы, в
основе которого лежит гармонизация взаимодействия ее
разноприродных компонентов («экипажа», «ВС» и «среды»)
путем учета при создании каждого из них
психофизиологических возможностей и ограничений, присущих
специалистам.
«Человеческий фактор» – это ни человек и ни фактор!!!
Содержание и структура “ЧФ” в авиации
Человеческий фактор
(свойства и качества специалистов)
И З У Ч Е Н И Е
Личностные
Интеллектуальные
Психофизиологические
Физиологические
Физические
Профессиональные
ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ
Нормативные документы:
- по профотбору;
- по медицинской экспертизе;
- по обучению, подготовке и воспитанию;
- по эргономическому обеспечению разработки ВС и т.п.
Р Е А Л И З А Ц И Я
Субъект деятельности
(специалист)
- духовность;
- потребностномотивационная
сфера;
- работоспособность;
- профессиональная
готовность;
- ПВК.
Средства
деятельности (ВС)
- средства
отображения
информации;
- органы
управления и
т.д.
Организация
деятельности
- режим
труда,
отдыха и
питания;
- летная нагрузка;
- руководство и
управление;
- обеспечение
полетов.
Содержание
деятельности
Условия
деятельности
- распределение
- геометрические
функций между
человеком и
автоматом;
- информационная и
физическая нагрузка;
- способы
выполнения
действий.
размеры рабочего места,
обзор, досягаемость;
- условия обитания
(освещенность, газовый
состав, микроклимат и
др.);
- факторы полета;
- совместимость членов
экипажа.
Основу учения «ЧФ» составляют
- законы взаимодействия компонентов авиационной системы,
а именно: "экипажа", "воздушного судна" и "среды";
- причины и механизмы нарушения этого взаимодействия;
- методология разработки профилактических мероприятий.
Три «ипостаси» реализации
научного понимания «ЧФ»
Во-первых, "ЧФ" - это образ мышления, при
котором любое событие (в т. ч. и негативное)
рассматривается как результат деятельности АС.
С этих позиций и ошибка пилота воспринимается
как результат нарушения функционирования АС.
Продолжение
Во-вторых, "ЧФ" - это механизм, обеспечивающий
надежную работу АС на основе приоритетного учета
психофизиологических возможностей и ограничений
эксплуатанта (летчиков) при разработке ее
компонентов (воздушного судна и среды).
Отступление от этого требования порождает
обстоятельства, провоцирующие пилота на
выполнение ошибочного действия.
Окончание
В-третьих, "ЧФ" - это инструмент поиска не только
непосредственной, но прежде всего главной
(системной) причины особых ситуаций полета,
которая скрывается в виде недостатков в наземных
компонентах АС и определяется основной мишенью
профилактических мероприятий.
В противном случае создается опасность
"ксерокопирования" подобных трагедий.
Ответ на вопрос: имеет ли пилот
право на ошибку?
Пилот в силу своих природных особенностей как и
любой человек имеет право на ошибку, но
авиационная система обязана сделать все, чтобы он
этим правом никогда не воспользовался или в
крайнем случае минимизировать последствия
допущенной ошибки.
Реализовать данный подход возможно только на
основе учения «ЧФ».
Основные постулаты учения ЧФ:
- главный компонент авиационной системы (АС) - человек;
- профессиональная надежность летного экипажа и другого
персонала – это свойство, формируемое авиационной
системой;
- потенциал надежности специалиста определяется его
духовностью, мотивацией, профессиональной подготовкой,
профессиональной работоспособностью и развитием
профессионально – важных качеств;
- ошибочное действие специалиста есть результат нарушения
функционирования АС. Оно является «симптом той «болезни»,
которой АС поражена или «маркером», подчеркивающим
наличие в ней опасных факторов»;
Окончание
- специалист имеет право на ошибку, но АС обязана сделать все,
чтобы он этим правом никогда не воспользовался или
минимизировать последствия ее совершения;
- каждому компоненту АС присущи свои специфические
опасные факторы, которые скрытно в нем присутствуют и при
определенных условиях трансформируются в причины
негативных авиационных событий;
- многоуровневые причины негативных авиационных событий
находятся в причинно – следственных взаимоотношениях, при
этом выделяются непосредственная, промежуточная и главная
(системная) причины;
- основной мишенью профилактических мероприятий служит
главная (системная) причина, представляющая собой
недостатки компонентов АС.
Что дает подготовка в области
человеческого фактора и CRM?
«Для того чтобы летать надежно, очень нужно знать,
как управлять самолетом, но еще важнее знать, как
управлять самим собой. Мои успехи в авиации часто
объясняют отличным знанием техники. Это верно... но
на 1%, а остальные 99% относятся к умению познать,
изучить себя и умению совершенствовать себя».
Выдающийся летчик - испытатель
Герой Советского Союза М. М. Громов
Катастрофы, где проявился низкий уровень подготовки пилотов в области
ЧФ и CRM: под Донецком, Ярославлем, Петрозаводском и др.
Система управления безопасностью полетов (СУБП)
СУБП. Системный подход к управлению БП, включая
необходимую организационную структуру, иерархическую
ответственность, руководящие принципы и процедуры
(Приложение №19 ИКАО).
СУБП:
• выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности;
• гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для
уменьшения риска;
• обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку
достигнутого уровня безопасности полетов.
Скрытые проблемы внедрения СУБП:
б) материальные и нематериальные
Выделены
два принципиальных
компоненты
СУБП
блока в СУБП
а) блок материальных компонентов (документы, структура,
процедуры и т.п.)
б) блок нематериальных (психологических) компонентов,
включающий:
А. Осознание и понимание руководителями и персоналом:
 сути и значимости СУБП, ее компонентов
 корпоративной культуры, отвечающей требованиям СУБП, и
позитивной культуры безопасности
 «некарательной» производственной среды
 добровольных сообщений
 новых отношений между структурными
подразделениями и персоналом
Б. Практическое внедрение вышеперечисленного
9
Благодарю за внимание
Желаю всем
безопасности полетов!!!