Глава II Принципы биоэтики
реклама
Глава II Принципы биоэтики Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге "Принципы биомедицинской этики" (19). Само собой разумеется, наряду с признанием эта концеп-*; ция встречает и критику, порой весьма острую, но анализ доводов за и против нее увел бы нас слишком глубоко в недра собственно этических дискуссий. Если же говорить об учебном пособии, адресованном не специалистам по этике, а студентам, то следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чил-Дреса, можно в систематической и компактной, а значит, удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа, которые мы далее и изложим, правда, с некоторыми отступлениями от логики и последовательности, принятой Бичампом и Чилдресом. 1. Принцип "не навреди" Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum поп побеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда": o вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; o вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; o вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; o вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Каждую из этих разновидностей вреда, очевидно, можно оценивать по-разному. Что касается первой - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 "Уголовного Кодекса РФ". Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, вопервых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска. Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литературе, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосуд ител ьн ы м. Вторая разновидность вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения. Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо "техническое", но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении. Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление отболи, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда. Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо напротив - в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным. Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния. Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры получается, что врач (разумеется, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом. Наконец, возможен и такой уже известный нам вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями, - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, то есть в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом. В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу. Или другой пример: жиз-неподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - получить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навреди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается недостаточно для взвешенного и морально оправданного выбора. Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности. Отметим, наконец, следующее. Вред, который могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы можем говорить в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Здесь возможны два варианта: вред как следствие нежелания задуматься о возможных последствиях и как следствие неконтролируемых внешних обстоятельств. 2. Принцип "делай благо" Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине. Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия. Принцип же "делай благо" (или "твори добро") - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: "благодеяние", "благотворительность", "милосердие", "филантропия". К сожалению, за прошедшие десятилетия сложилась традиция, которая только сейчас начинает изживаться, пренебрежительного, а нередко даже циничного отношения к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря, считалось, что такого рода действия представляют собой нечто необязательное, надуманное, а то и вовсе лицемерное. Дело в том, что эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, которые порой рассматриваются как подчеркивающие слабость, а значит, оскорбительные и унижающие того, на кого они направлены. (Характерны в этом смысле знаменитые слова персонажа из пьесы М. Горького "На дне" Сатина: "Человек - это звучит гордо. Надо... не унижать человека жалостью".) Долгое время считалось также, что благотворительность по отношению к конкретному человеку лишь отвлекает от решения глобальной задачи - создания таких социальных условий, когда все будут сильными и никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, слабость, боль и страдание - это отнюдь не временные, присущие только определенным этапам истории, а неискоренимые спутники человеческого существования в этом мире... Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента. Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования. Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать оттого, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой стороны, если плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сделать этого? Анализируя этот пример, Бичамп и Чилдрес предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека Y, если, и только если, выполняется каждое из следующих условий (причем X знает о них): 1) перед Y стоит значительная угроза; 2) для предотвращения этой угрозы необходимы действия X (одного или совместно с другими людьми); 3) есть большая вероятность того, что действия X предотвратят эту угрозу; 4) действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X (19). Очевидно, что с позиции предложенной схемы наш плохой пловец будет морально обязан предпринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет обязан - в силу условий 4) и 5) - делать этого в первом случае. Естественно, в разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по разному. Так, утилитаристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире, тогда как в деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категорического императива - если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. А.Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах. До сих пор мы обсуждали принцип "делай благо" применительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отношения существуют, обязанность делать добро становится более весомой. Скажем, если человеку предлагают пожертвовать для пересадки свою почку, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то нельзя сказать, что для этого человека такое самопожертвование является обязанностью (а наше законодательство просто запрещает этот род донорства). Если же потенциальным донором почки является один из родителей, а реципиентом - их ребенок, то такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отношения специальные в том смысле, что быть родителем - значит выступать в определенной социальной роли, которая налагает достаточно очевидные обязательства. Другой тип специальных отношений - отношения, определяемые каким-либо соглашением, договором (далеко не всегда, отметим, зафиксированным в виде документа), которым могут обусловливаться действия, направленные на обеспечение блага участвующих сторон. Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, то есть потребителем услуг профессионала, - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т.п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью. Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит - каждого человека и общества в целом.- Когда, к примеру, были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив - не предпринимать меры было бы морально безответственным. В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего. Отметим: в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается не столь категорически обязывающей: здесь врач выступает скорее как представитель гильдии или цеха - корпорации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хочет и может обратиться к нему за помощью. Его социальная роль в отношениях с ними - это роль "благодетеля" в буквальном значении слова, то есть того, кто делает благо. В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и, разумеется, к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. Основанием таких обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование (а сегодня оно если не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества) и те привилегии, которые общество дает этой профессии (хотя применительно к сегодняшнему отечественному здравоохранению разговор о привилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследования. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Другая проблема, связанная с принципом "делай благо", состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением..." (курсив наш - Авт.) Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского "pater" - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Термин "патернализм" по своему происхождению относится к языку социальнополитических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, т.е. принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью "патерналистского правительства" (imperium paternale) великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм. Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента. Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе. 3. Принцип уважения автономии пациента В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. В предыдущей главе мы уже обсуждали понятие автономии, которое является одним из ключевых в этике, поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: 1) преднамеренно (на философском языке - интенционально), то есть в соответстиии с некоторым собственным замыслом, планом; 2) с пониманием того, что именно он делает; 3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Если, скажем, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того чтобы сделать автономный выбор: ему достаточно понимать лишь существо дела, а отнюдь не все те детали, которые включает данная ситуация. Пациент, далее, может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а только как дополнительную информацию для принятия решения, то его выбор будет автономным. В конечном счете он может согласиться (или не согласиться) с предложением, то есть принять (или не принять) замысел врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение врача, делает его своим собственным решением. Тем самым удовлетворяется первое условие автономного выбора. Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно -уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих ие-лей безотносительно к целям ( здесь можно добавить - к желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу и тем самым отказывает ему в автономии. В связи с этим Кант высказывает такое соображение, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага" (курсив наш - Авт.). Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеобщего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачивалось неисчислимыми бедами не только для отдельных людей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М.Достоевского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка. Особенно существенно данное требование для практики биомедицинсих экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором. Существенно иначе идея автономии звучит в утилитаризме Дж. С. Милля. Он подчеркивал то обстоятельство, что внешний контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам и что гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Таким образом, Милль ставит во главу угла невмешательство в автономные решения и действия другого, тогда как для Канта суть моральных требований прежде всего в том, что они предполагают уважение личности этого другого. Однако при всех фундаментальных различиях их взглядов оба мыслителя в данном случае обосновывают одно - принцип уважения автономии. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным - он действует, как говорилось выше, лишь prima facie. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навреди", то возникает необходимость нарушить один из них. Типичный пример такой ситуации - информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации в этом случае может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отметим, впрочем, что ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, но при этом закон отмечает, что информация Должна быть сообщена "в деликатной форме". Таким образом, в приведенном примере обман пациента, который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только морального принципа, но и правовой нормы. До сих пор речь шла о негативных требованиях, проистекающих из принципа уважения автономии - о необходимости избегать ограничивающих воздействий, таких как обман или принуждение, препятствующих автономному поведению. Однако этим дело не исчерпывается, поскольку изданного принципа вытекают и определенные следствия позитивного плана, которые имеют особое значение в контексте взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, применительно к биомедицинским исследованиям и к практике здравоохранения рассматриваемый принцип предполагает не только то, что не следует чинить помех автономным действиям пациента (либо - в биомедицинском исследовании испытуемого), но и более того: необходимо способствовать осуществлению его автономии, например, путем сообщения ему достоверной информации. Вообще говоря, в отношениях между людьми действует правило "не лги", однако нет обязательства сообщать имеющуюся у меня информацию другому. Но отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому первый должен не только собщить второму необходимую информацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения пациента. Более того, врач вступает в особые - доверительные - отношения со своим пациентом. Как рассуждает в связи с этим американский специалист по биоэтике А. Холдер, "всякий, кто, подобно врачу, адвокату или священнику, вступает с другим в доверительные и откровенные отношения, обязан раскрыть все относящиеся к делу факты. Если некто желает купить у фермера поросенка, фермер не обязан сообщать ему о каких-либо изъянах у поросенка. Если фермера специально спросят, то его нечестный ответ будет обманом, однако он не обязан добровольно сообщать информацию, которая может нанести ущерб сделке... Поскольку сущность отношений с профессионалом (т.е. врачом, адвокатом, священником - Авт.) состоит в том, что профессионал знает о своем предмете больше, чем тот, кто ищет от него помощи, всегда существует его положительная обязанность сообщать информацию". Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психческими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом - "делай благо", то есть в данных ситуациях в смысле: действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе. 4. Принцип справедливости Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем-то облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости и контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем. Перейдем к поясняющим примерам. Нередко говорят так: "имеющиеся данные позволяют считать справедливым следующий вывод..." В данном случае понятие "справедливый" употребляется в смысле "обоснованный". Или другое употребление понятия "справедливый": иногда оно трактуется как "морально одобряемый", "правильный" применительно, скажем, к какому-либо поступку. Так, обман какого-нибудь человека считается несправедливостью по отношению к нему. При испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разделить испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем, кто оказался в другой группе (ее называют "контрольной") вместо испытываемого препарата дают его безвредную, нейтральную имитацию - "плацебо", причем сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако такой обман будет нарушением не принципа справедливости, а рассмотренного ранее принципа уважения автономии. Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, скажем, справедливо, если автор выдающегося научного открытия получит за него премию, и будет несправедливо, если вместо него эту премию получит другой. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы. Далее нас будет интересовать прежде всего то, что у Аристотеля получило название "распределительной справедливости", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Пока что, например, воздуха на нашей планете хватает на всех, и потому его распределение не вызывает трудностей, которые требовали бы обращаться к принципу справедливости. Целесообразно различать макрораспределение и микрораспределение. Так, определение той доли средств, которая при составлении государственного бюджета будет отдана на здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюджете средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно к отдельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределения; микрораспределением же в данном случае; будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми, формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные. Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убедительности и значимости обозначенного критерия, как и того, что он не должен нарушаться (будет безусловно несправедливо, если равные получают неравные доли либо если неравные получают поровну), следует тем не менее иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно, так что возникает необходимость прибегать к более содержательным критериям. Но здесь-то, увы, и начинаются проблемы... Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто нам приходится сталкиваться. Оказывается, однако, что содержательных или, как их еще называют, "материальных критериев справедливости "существует не один, а множество. И разные люди пользуются разными критериями, так что представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в ее понимании. Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". (Примерно такой критерий действует в сфере начального и среднего образования.) Проблема, однако, в том, что часто ко-мУ-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму. Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались в предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной. Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Теперь, однако, вопрос в том, кто и опять же, на основании какого критерия будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Вопрос об их отграничении от менее важных тем самым, конечно, не снимается, но по крайней мере мы можем ожидать, что большинство людей согласятся, что, скажем, потребность в пише и питье более фундаментальна, чем потребность в развлечениях. Таким образом, последовательно реализуя этот критерий, мы могли бы утверждать, что пока в мире существуют люди, страдающие от голода, несправедливо будет тратить ресурсы на развлечения. Но есть и еще одна проблема очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь волей-неволей приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения. Вспомним в связи с этим социалистический принцип распределения: "Каждому - по труду". Сразу же отметим, что этот критерий, основанный на том, что доля каждого определяется в зависимости от сделанного, произведенного им, не является достаточно четким, поскольку он может пониматься в двух разных смыслах, что нередко порождает конфликты и противоречия в нашей повседневной жизни. Во-первых, при этом может иметься в виду то, сколько своих сил, средств, времени и пр. затрачено каждым, так что доля каждого определяется понесенными им затратами. Поэтому, например, тот, кто потратил в два раза больше времени, должен и получить в два раза больше. В иных случаях такой критерий бывает вполне приемлемым. Дефект его, однако, заключается в том, что он не позволяет учесть, насколько производительными, эффективными были затраты. Если, скажем, проработавший вдвое больше сделал за это время вдвое меньше, то мы едва ли согласимся, что будет справедливо заплатить ему вдвое больше. Напротив, мы скорее сочтем, что вдвое больше должен получить тот, кто вдвое больше произвел. Но это значит, что мы фактически будем пользоваться уже другим критерием, считая справедливым, чтобы каждому было дано не просто по его затратам, но по производительным затратам, то есть в зависимости от сделанного им вклада, от его достижений. Переходом именно к этому критерию, заметим, во многом определялась и определяется направленность реформ в отечественном здравоохранении - как сделать так, чтобы заработная плата медицинских работников зависела не столько оттого, как много времени они проводят на работе, сколько от количества и качества пролеченных пациентов? Этот же критерий фактически применяется и тогда, когда производитель получает оплату за сделанное им в зависимости не от вложенных в производство ресурсов и трудовых затрат, а от того, в каких масштабах и по каким ценам ему удается реализовать свою продукцию. Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В простейшем случае таким преимуществом может быть, скажем, то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Или другие примеры: мы сочтем справедливым, если на конкурсные места в вуз будут зачислены те, кто получил наивысшие баллы на вступительных испытаниях, или если в сборную команду страны будут включены самые сильные спортсмены. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Известно, что но время Второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали прежде всего не тем, кто был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Как бы ни казался предосудительным такой подход с моральной точки зрения, он, однако, имел свое обоснование - заразившихся сифилисом (в отличие от раненых) благодаря такому лечению можно было быстро вернуть в действующую армию. Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Здесь может возникнуть вопрос: а разве такое решение можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подобный подход вызывает возражения. Если, однако, представить себе ситуацию, когда на аукционе продаются предметы роскоши, то он представляется вполне естественным. Попробовав встать на позицию производителя или продавца товара либо услуги, мы, видимо, сможем счесть этот рыночный критерий отнюдь не таким уж неприемлемым. Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Заметим также, что нередко мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или более из этих критериев. Кроме того, само по себе применение любого из этих критериев, как и их комбинаций, не исключает ситуаций, когда приходится делать выбор между двумя или более пациентами, равно удовлетворяющими критерию. Стоит рассказать в связи с этим о таком случае. Когда в одной из больниц американского города Сиэтл около 30 лет назад появился первый аппарат "искусственная почка", перед врачами встал вопрос: кого подключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого лишать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался в высшей степени своеобразным: они предложили, чтобы их освободили от задачи отбора пациентов для диализа, возложив ее на специально созданную комиссию, в которую были бы включены самые уважаемые граждане. Тем самым врачи освободили себя от бремени моральной ответственности, связанной с выбором. Именно с этим эпизодом, представлявшим первый случай вовлечения представителей общественности в решение, на первый взгляд, сугубо медицинских проблем, многие специалисты связывают зарождение биоэтики. Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу - он действует prima facie. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию - критерию потребности и исходим из степени ее остроты.
