М.В. Атаева - Ставропольский государственный медицинский

На правах рукописи
АТАЕВА МАРИНА ВСЕВОЛОДОВНА
ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ
С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ
14.01.08-педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Калоева Зинаида Давидовна
Официальные оппоненты:
Голубева Марина Викторовна
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Ставропольский государственный
медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
заведующая кафедрой детских
инфекционных болезней
Касохов Тимофей Борисович
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО «Северо-Осетинская государственная
медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
заведующий кафедрой педиатрии ФПДО
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный
медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 21 мая 2013 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации(355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «20» апреля 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
Калмыкова Ангелина Станиславовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипотензия (ПАГ) является актуальной проблемой педиатрии, однако до настоящего времени ей
уделяется значительно меньше внимания, чем проблеме артериальной гипертензии. Вместе с тем, за последнее десятилетие исследователи отмечают значительный рост распространенности ПАГ в детской и, особенно, в подростковой
популяции, при этом указываются значения от 13,0% до 20,0% (Беляев Л.М.,
2003; Белозеров Ю.М., 2004; Дзилихова К.М. и соавт. 2009; Дзгоева М.Г. и соавт., 2011).
По данным большинства исследователей, наличие ПАГ может способствовать формированию в дальнейшем гипертонической болезни, ишемической
болезни сердца и мозга, атеросклероза, сопровождающихся метаболическими
нарушениями в организме и терапевтической резистентностью (Леонтьева И.В.,
2002; Михайлов А.А., 2004; Мелитицкая А.В. и соавт., 2007; Колесникова
Л.И., 2010; Брин В.Б. и соавт., 2012; Falkner B.,2009; Liew G., 2009).
Исследования, проведённые З.Д.Калоевой, М.Я. Студеникиным и соавт.
(2003) у детей, позволяют утверждать, что для правильного суждения о генезе
и особенностях клинических проявлений заболевания необходимо детальное
клинико-инструментальное обследование и наблюдение в течение длительного
времени, так как ПАГ свойственно волнообразное течение с периодами относительной клинической ремиссии или значительного ухудшения субъективных и
объективных критериев.
До настоящего времени нет единого мнения о механизмах развития ПАГ,
часть авторов рассматривает заболевание как мультифакторное, в формировании которого принимает участие комплекс экзо- и эндогенных факторов, среди
которых, тем не менее, ведущее место отводится наследственной предрасположенности (Коровина Н.А., 2006; Садыкова Д.И., 2009; Брин В.Б. и соавт.,
2010; Mason H.O., 2009; Rasmussen S., Irgens L.M., 2010).
Существует мнение, что механизмы развития гипотензивных состояний
заключаются в понижении активности сосудодвигательного центра, сопровождающегося уменьшением систолического и минутного объёма кровообращения, снижением периферического сосудистого сопротивления и венозного давления (Гембицкий Е.В., 2004; Леонтьева И.В., 2005; Кушнир С.М. 2007). Рядом авторов у детей с первичной артериальной гипотензией на фоне парасимпатического исходного вегетативного тонуса выявлен гиперкинетический тип
кровообращения, гиперсимпатикотоническая реактивность и нерациональное
вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности (Леонтьева
И.В., 2002; Князева Л.И., 2005; ZindholinU.M, 2008)
При определении интенсивности периферического кровообращения в
условиях пониженного АД выявлена определенная функциональная гетерогенность сосудистого тонуса, а также достоверное снижение чувствительности адренорецепторов сосудистой стенки к вазопрессорам (Коровина Н.А., 2006, Голубев В.Л., 2007; Акарачкова Е.С., 2009; Дзгоева М.Г. и соавт., 2011; Mason
H.O., 2009).
3
Несмотря на значительный интерес к проблеме, до настоящего времени
остаются недостаточно изученными вопросы генеза системной артериальной
гипотензии у детей и подростков с ПАГ, не уточнены основные клинические
синдромы заболевания, варианты течения, возможные осложнения. Продолжается обсуждение гемодинамических особенностей ПАГ, уточнение типов центральной гемодинамики, характера микроциркуляции и метаболизма в тканях.
Цель исследования: провести оценку состояния центральной и региональной гемодинамики и эффективности озонотерапии в комплексном лечении
гемодинамических расстройств у подростков с первичной артериальной гипотензией.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений первичной артериальной гипотензии у подростков.
2. Исследовать электрофизиологическое состояние миокарда у подростков с первичной артериальной гипотензии.
3. Уточнить типы центральной гемодинамики при первичной артериальной гипотензии у подростков.
4. Изучить особенности микроциркуляции и провести корреляционный
анализ показателей центральной гемодинамики со степенью микроциркуляторных расстройств в тканях у подростков с первичной артериальной гипотензией.
5. Оценить эффективность озонотерапии в комплексе терапевтических
мероприятий у подростков с первичной артериальной гипотензии.
Научная новизна работы
Впервые уточнены особенности клинического течения ПАГ у подростков,
проявляющиеся значительным полиморфизмом клинических проявлений; лабильным или стабильным вариантом течения; частыми осложнениями в виде
ваго-инсулярных и симпато-адреналовых кризов, синкопов, ортостатических
нарушений.
Выявлены нарушения электрофизиологического состояния миокарда:
нарушения ритма, проводимости и неспецифические изменения конечной части
желудочкового комплекса, которые были более патогномоничны для стабильного варианта течения ПАГ.
Выявлены особенности функционирования сердечно-сосудистой системы
у подростков с системной артериальной гипотензией, выражающиеся в снижении насосной и сократительной способности миокарда и повышении общего
периферического сопротивления сосудов.
Установлены характерные для ПАГ у подростков варианты центральной
гемодинамики, при этом выявлено значительное превалирование гипокинетического типа, являющегося с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятным из-за сниженной адаптации сосудистого тонуса на фоне повышенного тонуса резистивных сосудов.
Установлено, что ПАГ оказывает существенное влияние на скоростные и
объемные характеристики кровотока в сосудах микроциркуляции, что проявля4
ется снижением интенсивности кровоснабжения тканей, нарушением реологических свойств крови и возможными расстройствами метаболических процессов.
Выявлено снижение показателей индекса эффективности микроциркуляции, свидетельствующее о дисбалансе физиологических систем регуляции кровотока, обуславливающем у подростков с ПАГ нарушения системной и региональной гемодинамики.
Уточнены механизмы, лежащие в основе благоприятного влияния озонотерапии на показатели сердечной деятельности, функциональные характеристики микроциркуляторного русла и клиническое состояние подростков с первичной артериальной гипотензией.
Практическая значимость
Результаты исследования расширяют наши представления о сущности
первичной артериальной гипотензии, особенностях клинических проявлений,
генезе нарушений центральной и региональной гемодинамики, механизмах эффективности озонотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий.
Проведенные исследования позволили разработать алгоритм реабилитационных мероприятий с включением озоно-кислородной смеси в комплексную
терапию ПАГ у подростков, адекватный выявленным нарушениям центральной
и региональной гемодинамики. Благоприятное влияние, оказываемое предложенным методом терапии, на показатели сердечной деятельности, электрофизиологию миокарда и эффективность микроциркуляции сопровождается значительным улучшением качества жизни подростков с ПАГ, что обосновывает
широкое применение метода в практической медицине c целью снижения временных и экономических затрат.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Полиморфизм клинических проявлений ПАГ у подростков обусловлен
нарушениями в функционировании сердечно-сосудистой системы: наличие метаболических расстройств в миокарде, снижение насосной и сократительной
способности миокарда, повышение периферического сопротивления сосудов.
2.Для ПАГ у подростков характерно значительное превалирование гипокинетического типа варианта центральной гемодинамики, который с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятен из-за сниженной адаптации
сосудистого тонуса на фоне повышенного тонуса резистивных сосудов.
3.ПАГ оказывает существенное влияние на состояние активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в сосудах микроциркуляции, что сопровождается снижением интенсивности кровоснабжения тканей, нарушением
реологических свойств крови и возможными расстройствами метаболических
процессов.
4.Снижение при ПАГ показателей индекса эффективности микроциркуляции подтверждает наличие дисбаланса физиологических систем регуляции кровотока, обуславливающих нарушения системной и региональной гемодинамики.
5.Озонотерапия в лечении гемодинамических нарушений показала высо5
кую клиническую эффективность, обусловленную улучшением показателей
сердечной деятельности и функциональных характеристик микроциркуляторного русла.
Личный вклад автора
Лично автором получены и проанализированы клинико-анамнестические
данные, результаты исследования электрофизиологического состояния миокарда, оценка данных УЗИ сердца. Методом лазерной допплеровской флоуметрии
автором изучено состояние общей микроциркуляции в сердечно-сосудистой системе. Изучены возможности озоно-кислородной смеси в лечении гемодинамических нарушений при первичной артериальной гипотензии, уточнены необходимые реабилитационные и профилактические мероприятия.
Автором лично был проведен тщательный анализ, статистическая обработка
данных, полученных в ходе исследования, им сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов
Основные положения и выводы диссертационного исследования включены
в учебные планы лекций и практических занятий студентов педиатрического и
лечебного факультетов на кафедрах нормальной и патологической физиологии,
госпитальной и поликлинической педиатрии СОГМА, кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней СтГМА.
Методы комплексной терапии гемодинамических расстройств при ПАГ с
включением инъекций озонированного физиологического раствора внедрены в
практику работы кардиологического отделения ДРКБ и детских поликлиник
№3 и № 4 г. Владикавказа.
Публикации и апробация работы
По результатам исследований опубликовано 9 научных работ, из них 4 в
изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Материалы диссертационного исследования доложены на II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009); 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА(Владикавказ, 2009); XI конференции молодых ученых и специалистов СОГМА «Молодые ученые – медицине» (Владикавказ,
2012); третьем заседании общества педиатров РСО-Алания (Владикавказ, 2012).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр
поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета, госпитальной педиатрии, детских инфекций с пропедевтикой детских болезней,
педиатрии факультета последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации – 01201001154.
6
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований,
трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 24
рисунками. Библиографический список литературы содержит 242 источника, в
том числе 161отечественных и 81 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследования проводились в процессе выполнения комплексной межкафедральной (кафедры поликлинической педиатрии, поликлинической терапии,
ортопедической стоматологии СОГМА) научной темы «Эпидемиология, клиника, нейровегетативные, клинико-гемодинамические особенности сосудистых
дистоний, их возрастная динамика и оптимизация методов терапии». Проведено клинико-инструментальное обследование 100 подростков с первичной артериальной гипотензией (ПАГ) и 50 условно здоровых подростков, обоего пола, с нормальными показателями АД, в возрасте 15-17 лет.
Диагноз ПАГ
был тщательно верифицирован в результате многолетних межкафедральных
исследований.
Показатели центральной гемодинамики: ударный (УО) и минутный (МОК)
объем крови, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) определяли с помощью ультразвукового исследования сердца («Sonolaer SCH –
40A» фирмы «Toshiba»).В оценке состояния центральной гемодинамики
(ЦГД), как наиболее объективные показатели использованы сердечный индекс
(СИ) и удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС). Электрофизиологическое состояние миокарда оценивалось методом ЭКГ (ЭК6Т-02). При
уточнении варианта центральной гемодинамики (ЦГД) критерием служила интегральная величина сердечного индекса (СИ) в группе условно здоровых подростков. При СИ в интервале 3,2 - 3,8 л/м2диагностирован эукинетический
тип гемодинамики, более высокие показатели свидетельствовали о гиперкинетическом, меньшие – о гипокинетическом типе.
Для оценки общего состояния микроциркуляции в сердечно-сосудистой
системе исследования проводились методом лазерной допплеровской флоуметрии («ЛАКК-02», производства НПП «ЛАЗМА») в точке, расположенной на 4
см выше основания шиловидного отростка по срединной линии локтевой кости
(зона Захарьина-Геда для сердца). Статистическая обработка результатов работы проводилась с использованием программы «Statistika 6».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследований были выявлены подростки со стабильным вариантом течения ПАГ – вариабельность АД у этих подростков на протяжении нескольких лет
наблюдения не превышала уровня 10,0%-отрезной точки центильного распределе-
7
ния артериального давления. При лабильном варианте ПАГ колебания АД иногда достигали значений 50% процентиля.
Кризовой характер течения ПАГ наблюдался чаще у лиц женского пола. У
лиц мужского пола на первый план выдвигались жалобы церебрального (70,0%) и
астеновегетативного характера (40,0%). Характерным было наличие очагов хронической инфекции, высокого инфекционного индекса, аллергической патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, способствующих астенизации и снижающих
адаптационные резервы организма. У большинства подростков с ПАГ отмечена повышенная метеочувствительность. Психотравмирующие ситуации (43,0%) чаще
встречались в анамнезе у подростков с тяжелым течением ПАГ: конфликтные ситуации в семье и школе (28,0%), неполная семья (20,0%), неудовлетворительные материально-бытовые условия (14,0%). Гипокинезия, которая усугубляла сердечно - сосудистые расстройства, отмечена у 40,0% подростков с ПАГ. Спортивные соревнования
могли приводить к обморочным состояниям.
Анализ проявлений ПАГ у подростков, как при лабильном, так и при стабильном течении свидетельствует о значительном полиморфизме клинических проявлений заболевания. Однако при лабильном варианте ПАГ продолжительность, интенсивность головных болей и кардиалгий была значительней, чаще наблюдались вегетативные пароксизмы.
Наиболее распространённым у подростков с ПАГ являлся церебральный синдром (100,0%), который характеризовался жалобами на головные боли, головокружения, ослабление памяти, нарушения ритма сна; обморочными состояниями и ортостатическими расстройствами (14,0%).
Наличие кардиального синдрома проявлялось болями, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, одышкой. Отмечалось некоторое расширение
границ сердца влево, приглушенность 1 тона (37,0%), систолический шум функционального характера на верхушке (48,0%).
При астеновегетативном синдроме в клинической картине ПАГ превалировали
явления общей слабости, физической и психической утомляемости, эмоциональной
нестабильности; чаще отмечались пароксизмальные состояния (21,0%), обычно протекающие по ваго-инсулярному типу.
При внешнем осмотре подростков с ПАГ выявлены признаки астенизации, бледность кожных покровов, холодные на ощупь кисти и стопы. У большинства масса тела была снижена (64,0%), у четверти обследованных соответствовала возрасту
(26,0%) и редко была избыточной.
Из стигм дизэмбриогенеза часто встречались: нарушения осанки (49,0%), астеническая конституция (70,0%), гипермобильность суставов (30,0%), искривление носовой перегородки (24,0%), неправильная форма черепа (20,0%), высокое «готическое» нёбо (20,0%), «сандалевидная» щель (18,0%), висцероптоз (16,0%). Нередко отмечалось сочетание 3-5 стигм.
8
Более чем у половины наблюдавшихся подростков (68,0%) выявлена дисфункция вегетативной нервной системы - повышенная потливость, стойкий дермографизм
(красный, реже белый), тремор сомкнутых век, лабильность пульса с наклонностью к
бради- или тахикардии.
Электрокардиографические исследования у подростков с ПАГ выявили нарушения функционального состояния миокарда. Наиболее часто отмечались нарушения
ритма, проводимости, неспецифические изменения фазы реполяризации.
Синусовая аритмия была выявлена у 80,0% подростков с ПАГ (рис.1). Более, чем
в половине случаев (58,0%) аритмия не была связана с актом дыхания.
Брадиаритмия чаще встречалась при стабильной ПАГ, при лабильном течении тахиаритмия. У большинства подростков контрольной группы синусовая аритмия (2
степени) была связана с актом дыхания и расценивалась как физиологическое явление
(рис.2). Нарушения проводимости у подростков с ПАГ проявлялись атриовентрикулярными блокадами I степени, внутрижелудочковыми блокадами.
Атриовентрикулярные блокады I степени у подростков с ПАГ (16,0%) обычно
имели преходящий характер, чаще выявлялись у подростков со стабильным течением заболевания - 18,75%. При лабильной - АБ I степени отмечена лишь у одного.
Средняя продолжительность интервала Р-Q у детей с данным видом нарушения проводимости составила 0.201±0.0029с. При проведении ортостатической пробы у части
подростков отмечена нормализация длительности интервала Р- Q, подтверждавшая
функциональный характер АБ.
Синусовая
аритмия 2 степени
20%
40%
4%
Синусовая
аритмия 3 степени
10%
Синусовая
аритмия 4 степени
44%;
Синусовая
аритмия 5 степени
56%
без аритмии
26%
Рис. 1. Синусовая аритмия у подростков
с ПАГ
Рис.2 Синусовая аритмия у
подростков с
артериальной
нормотензией
В контроле АБ I степени была выявлена у 4,0% подростков и также имела
функциональный характер. Средняя продолжительность интервала Р- Q при этом
была -0,192±0,0031 с. Внутрижелудочковые блокады были представлены неполной
блокадой правой ножки пучка Гиса и у подростков с ПАГ встречались достоверно
чаще, чем в контроле и составляли соответственно - 19,0% и 2,0%. Синдром предвозбуждения желудочков у подростков с ПАГ был представлен синдромом укороченного
интервала Р–Q - 10,0%, в контрольной группе отмечен лишь у 2,0%. У двух подростков с ПАГ был выявлен синдром WPW. Примерно у половины подростков с ПАГ
с электрокардиографическими признаками СПВЖ в анамнезе отмечались периодиче-
9
ски возникающие ощущения сердцебиения, сопровождавшиеся приступами тахикардии, у остальных СПВЖ выявлен при обследовании, как ЭКГ - феномен.
У подростков с ПАГ (39,0%) выявлены неспецифические изменения фазы реполяризации: смещение сегмента S-Т выше или ниже изолинии, заострённые высокие, сглаженные и инвертированные зубцы Т. Изменения зубца Т были более выражены в грудных отведениях. Высокий заострённый зубец Т с узким основанием чаще
всего отмечен в отведениях V3-V5 (23,0%). В отведениях V4-V6 было более выражено
снижение амплитуды зубца Т (16,0%), обычно сопровождавшееся незначительным
смещением сегмента S-Т. Довольно часто при ПАГ встречался синдром ранней реполяризации желудочков. При стабильном течении ПАГ СРРЖ выявлялся у 40,0% подростков, при лабильном у 30,0%. Синдром часто сочетался с синусовой аритмией и
синдромом преждевременного возбуждения желудочков. Распространенность синдрома в контрольной группе была значительно ниже — 8,0%.
Замедление процессов реполяризации отмечалось у подростков с ПАГ в 9,0%
случаев. Среднее значение удлинения интервала Q-Т составило 0,045 с. Удлинение
электрической систолы сопровождалось аномалиями зубца Т: уменьшением, расщеплением, инверсией. В 4 случаях на ЭКГ у подростков с замедлением реполяризации
регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы. Дети с удлинённым интервалом Q-Т чаще жаловались на головокружения, боли и ощущение перебоев в области сердца. В контрольной группе удлинение Q-Т не отмечено.
В генезе клинических проявлений ПАГ ведущее место принадлежит нарушениям гемодинамики. Однако, до настоящего времени остается нерешенной проблема
о том, при каком типе гемодинамики более вероятно снижение АД. Согласно полученным данным, при наличии у подростков с ПАГ всех трех типов центральной гемодинамики, гиперкинетический тип выявлен у 14, 0 %, гипокинетический у 66,0
%, эукинетический у 20,0 %, а в контроле соответственно - 38,0%, 46,0%, 16,0%.
л/м2
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
ПАГ стабильная
гипокинетический
ПАГ лабильная
эукинетический
Контроль
гиперкинетический
Рис.3. Показатели систолического выброса (СИ) у подростков с ПАГ при
различных типах центральной гемодинамики
10
Вместе с тем, сердечный индекс был достоверно сниженным при всех типах
ЦГД по сравнению с контрольной группой (рис.3). Так, при гипокинетической установке ЦГД и стабильной форме ПАГ, СИ составил - 2,33±0,06 л/м 2, , при лабильном
варианте течения - 2,40±0,08 л/м 2, в контроле -2,69±0,07 л/м 2.
При гиперкинетическом типе и стабильном варианте ПАГ средние значения
СИ оказались равными - 3,81±0,09 л/м 2, при лабильном течении - 4,12±0,10 л/м 2, в
контроле - 4,30±0,08 л/м 2. Показатели СИ при эукинетическом типе и стабильной
ПАГ составили 3,53±0,07 л/м 2, при лабильной -3,55±0,09 л/м 2, в контроле 3,85±0,06 л/м 2.
Показатели периферического сопротивления сосудов при ПАГ были достоверно выше по сравнению с контролем. Так, при стабильной ПАГ и гипокинетическом
варианте ЦГД значения ОПСС составили 1945,5±22,8 дин/с/см-5., при эукинетическом
-1407,2±14,1 дин/с/см-5, при гиперкинетическом- 1322,5±42,5 дин/с/см-5; при лабильной
ПАГ соответственно - 2096,9±37,0 дин/с/см-5, 1507,0±29,7 дин/с/см-5, 1394,0±30,4
дин/с/см-5, а в контроле -1706,3±19,4 дин/с/см-5, 1338,9±15,2 дин/с/см-5, 1204,3±16,7
дин/с/см-5.
Относительно высокие величины периферического сосудистого сопротивления
у детей с ПАГ, по-видимому, следует рассматривать как компенсаторное явление,
обусловленное повышением тонуса резистивных сосудов в ответ на сниженные ударный и минутный объем крови и объемную скорость выброса, что подтверждено
наличием высокой отрицательной корреляционной связи (г=-0,79) между систолическим индексом и периферическим сосудистым сопротивлением.
Таким образом, полученные результаты характеризуют особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у подростков c ПАГ при различных вариантах
течения, выражающиеся в снижении насосной и сократительной способности миокарда и повышении тонуса резистивных сосудов.
Исследование состояния микроциркуляции выявило, что интенсивность кровотока в микроциркуляторном русле была достоверно снижена, при этом несколько более значительно при стабильной ПАГ. Так, средние значения интегрального показателя микроциркуляции при стабильной ПАГ составили 52,44±1,06 перф.ед., при лабильном течении -54,25±1,42 перф.ед., а в контроле -67,03±1,17 перф.ед. (рис 4).
Показатели вазомоторной активности микрососудов оказались также достоверно
сниженными и составили при стабильной ПАГ - 21,47±0,69 перф.ед., при лабильной 22,54±0,48 перф.ед., что указывало на повышение тонуса резистивных сосудов.
Анализ ритмических составляющих флаксмоций позволил установить соотношения между низкочастотными ритмами (АLF), отражающими активный механизм
модуляции кровотока и ритмами, характеризующими пассивные механизмы (А HF и
АCF) регуляции кровотока (рис.5).
У подростков с ПАГ амплитуда низкочастотных (отражающих работу гладкомышечных клеток резистивных сосудов) и высокочастотных (обусловленных дыхательными движениями грудной клетки) колебаний была достоверно снижена, при
11
этом АLF составляла при стабильной - 13,17±0,59 перф.ед, при лабильной -13,85±0,43
перф.ед., в контроле-18,14±0,52 перф.ед., показатели АHF соответственно -7,03±0,22
перф.ед., 6,74±0,14 перф.ед. и 8,95±0,36 перф.ед.
перф.ед.
70
60
50
40
30
20
10
0
ПМ
σ
ПАГ стабильная
ПАГ лабильная
Контроль
Рис.4.Показатели микроциркуляции по данным ЛДФ
ALF
20
ПАГ стабильная
15
ПАГ лабильная
10
Контроль
5
0
ACF
AHF
Рис.5.Амплитудно-частотный анализ допплерограмм у подростков с ПАГ
(перф.ед.)
Анализ показателей низкочастотного спектра колебаний кровотока (АLF) указывает на значительное снижение вазомоторной активности гладкомышечных клеток
микроциркуляторного русла, а некоторое снижение высокочастотных модуляций
(АHF) отражает, по-видимому, наличие застойных явлений в венозной системе и тенденцию к снижению скорости кровотока. Несмотря на менее выраженное снижение
(АCF) показателей пульсовых флаксмоций (при стабильной - 5,27±0,15 перф.ед., при
лабильной - 5,48±0,27 перф.ед., в контроле -5,93±0,18 перф.ед), изменения были достоверны.
12
Интегральным отражением соотношения активных и пассивных регуляторных
влияний в микроциркуляторном русле является индекс эффективности модуляций
кровотока (ИЭМ), который при обоих вариантах течения ПАГ оказался сниженным,
составляя у подростков со стабильной формой патологии - 11,73±0,54, с лабильной 10,88±0,69, в группе контроля -17,65±0,42 (рис.6.). Изменение значений ИЭМ у обследованных подростков с ПАГ, по-видимому, обусловлено дисбалансом физиологических систем регуляции кровотока, сопровождающимся нарушениями как системной, так и региональной гемодинамики.
ИЭМ
20
ПАГ стабильная
ПАГ лабильная
15
Контроль
10
5
0
T
R
Рис.6. Интегральные показатели микроциркуляции: ИЭМ-индекс эффективности микроциркуляции; R –внутрисосудистое сопротивление; Т – тонус
сосудов
Полученные данные с достоверностью указывают на повышение тонуса сосудов микроциркуляторного звена (при стабильной ПАГ -13,74±0,18, при лабильной 14,08±0,23, в контроле -9,87±0,15), а повышенные значения внутрисосудистого сопротивления (R) свидетельствуют о нарушении реологических свойств крови.
Корреляционный анализ показателей гемодинамики выявил высокие положительные зависимости между показателями сердечной деятельности (СИ) и значениями интегрального показателя микроциркуляции (г=+0,89); повышенными показателями ОПСС и вазомоторной активностью сосудов (г=+0,90);
ОПСС и значениями тонуса резистивных сосудов (г=+0,84); ОПСС и значениями внутрисосудистого сопротивления (г=+0,83). Значимые положительные зависимости отмечены
между показателями сердечного выброса (СИ) и показателями пульсовых флаксмоций (г=+0,68).
Таким образом, согласно полученным данным, особенности центральной гемодинамики при ПАГ оказывают существенное влияние на скоростные и объемные
характеристики кровотока в сосудах микроциркуляции, проявляясь снижением ин-
13
тенсивности кровоснабжения тканей и нарушениями метаболических процессов, что
диктует целесообразность коррекции выявленных гемодинамических расстройств.
В этой связи все подростки с ПАГ были разделены на две подгруппы: первая, с
назначением курса традиционной терапии и вторая, в комплексное лечение которых
было включено внутривенное введение озонированного физиологического раствора, в
разовой дозе 1,2 мг (1200мкг), дважды в неделю, в количестве 7 процедур. В лечение
подростков обеих подгрупп с ПАГ были включены мероприятия направленные на
нормализацию показателей системной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, повышение адаптационных возможностей организма.
Лечение проводилось с учетом выявленных гемодинамических нарушений. Так,
у подростков с ПАГ, при наличии существенного снижения насосной и сократительной способности миокарда, эффективности микроциркуляции использованы кардиотрофные препараты, растительные адаптогены, назначение которых обычно приводило к улучшению показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции.
У подростков с ПАГ, где нарушения микроциркуляции были выраженными и
сочетались с проявлениями вегетативной дисфункции, помимо кардиотрофных и
адаптогенов назначали вегетотропные и седативные препараты. Пациенты в обеих
лечебных группах получали средства, снижающие периферический тонус сосудов и
улучшающие реологию крови; психотропные и вегетотропные средства. Назначались
витамины и микроэлементы.
После проведенного курса терапии при обоих вариантах лечения отмечены положительные сдвиги в клиническом состоянии подростков с ПАГ. Однако при использовании озоно-кислородной смеси эффективность терапии значительно превосходила результаты традиционных подходов к лечению сосудистых дистоний.
Так, если при традиционной терапии головные боли сохранялись почти у половины подростков (44,0%) хотя и меньшей продолжительности и интенсивности, то
при использовании в комплексном лечении озоно-кислородной смеси жалобы на головную боль предъявляли лишь 18,0% подростков. Уменьшилось в результате лечебных мероприятий и число подростков с жалобами на неприятные ощущения в области сердца: в I подгруппе с 68,0% до 22,0%, во второй до 12,0%. Во второй подгруппе значительно реже жаловались на общую слабость и повышенную утомляемость, головокружение и одышку.
В объективном статусе подростков с ПАГ также отмечены положительные
сдвиги: уменьшились признаки астенизации и дисфункции ВНС, нарушения сна.
Спустя полгода во второй подгруппе не было отмечено ортостатических нарушений и
обморочных состояний. Электрокардиографические исследования у подростков с
ПАГ выявили улучшение функционального состояния миокарда, более значимое во
второй подгруппе.
Динамика показателей ЦГД непосредственно после проведенного курса комплексной терапии и спустя полгода представлена на рисунках 7-16.
14
Бывшие сниженными у подростков с ПАГ величины СИ при всех типах гемодинамики после курса терапии существенно возросли, однако, в первой подгруппе
(после традиционного лечения) достоверные отличия (р<0,05) от контроля сохранялись (рис.7,8). При терапии с включением озоно-кислородной смеси эффективность
лечения значительно превосходила результаты первой подгруппы. Показатели сердечного выброса повысились более значительно, но уровня контрольной группы не
достигли. Особо значимы были отличия между обоими курсами терапии при повторном исследовании через полгода. При традиционном подходе к лечению показатели
СИ вернулись у большинства подростков к исходным сниженным значениям, а во II
подгруппе, в основном, оставались на достигнутом после лечения уровне.
4.5
гипокинетический
4.5
4
4
эукинетический
3.5
3.5
гиперкинетический
3
Контроль гипокинетический
2.5
2
до
лечения
после
через
курса
полгода
терапии
I подгруппа
Контроль эукинетический
3
2.5
2
до
лечения
Контроль гиперкинетичесикй
после
через
курса
полгода
терапии
II подгруппа
Рис. 7. Динамика показателей систолического индекса (СИ)
при стабильной ПАГ
гипокинетический
4.5
эукинетический
4
гиперкинетический
3.5
3
Контроль
гипокинетический
2.5
Контроль эукинетический
2
до
лечения
после
через
курса
полгода
терапии
I подгруппа
Контроль
гиперкинетичесикй
4.5
4
3.5
3
2.5
2
до лечения
после
через
курса
полгода
терапии
II подгруппа
Рис. 8. Динамика показателей систолического индекса (СИ)
при лабильной ПАГ
15
Общее периферическое сопротивление сосудов, бывшее при всех типах
гемодинамики до лечения повышенным (р<0,05), после лечения несколько снизилось, однако у подавляющего большинства подростков обеих подгрупп достоверные отличия от контроля сохранялись (рис.9,10).
2000
1900
1800
1700
1600
1500
1400
1300
1200
1100
гипокинетический
эукинетический
гиперкинетический
Контроль
гипокинетический
Контроль
эукинетический
Контроль
гиперкинетичесикй
до
лечения
после
через
курса
полгода
терапии
I подгруппа
2000
1900
1800
1700
1600
1500
1400
1300
1200
1100
до
лечения
после
через
курса
полгода
терапии
II подгруппа
Рис.9. Динамика показателей удельного периферического сопротивления
сосудов (УПСС) при стабильной ПАГ
2200
гипокинетический
2200
2000
эукинетический
2000
1800
гиперкинетический
1800
1600
Контроль
гипокинетический
1600
1400
Контроль
эукинетический
1400
1200
Контроль
гиперкинетичесикй
1200
1000
1000
до
лечения
после
через
курса
полгода
терапии
I подгруппа
до
лечения
после
через
курса
полгода
терапии
II подгруппа
Рис.10. Динамика показателей удельного периферического сопротивления
сосудов (УПСС) при лабильной ПАГ
Вместе с тем, следует отметить более значимую положительную динамику
в показателях ОПСС при терапии с включением озоно-кислородной смеси, а
также тот факт, что через полгода положительные результаты во II подгруппе
сохранялись, а в I подгруппе показатели ОПСС приближались к исходным.
Подтверждением существенного улучшения кровоснабжения тканей являются
и более высокие значения интегрального показателя микроциркуляции и пока16
зателя вазомоторной активности сосудов.
При этом лучшие результаты отмечены также у подростков, прошедших
курс лечения с включением озоно-кислородной смеси (рис.11,12).
Так, значения ПМ при стабильной ПАГ во II подгруппе возросли с
52,44±1,06 перф.ед. до 62,54±0,76 перф.ед., при лабильной до 64,97±1,12
перф.ед., а в I подгруппе при традиционном методе лечения соответственно
лишь до 56,35±1,23 перф.ед. и 56,87±1,15 перф.ед. (в контроле 67,03±1,17
перф.ед.).
70
60
50
до лечения после курса
терапии
через
полгода
стабильная
ПАГ I
подгруппа
лабильная
ПАГ I
подгруппа
стабильная
ПАГ II
подгруппа
лабильная
ПАГ II
подгруппа
Контроль
Рис.11. Динамика интегрального
показателя микроциркуляции (ПМ)
перф. ед
18
17
16
15
14
13
12
11
10
до лечения после курса
терапии
через
полгода
Рис.12. Динамика показателей (ИЭМ)
Динамика показателей ритмических составляющих колебаний кровотока в
процессе лечения у подростков с ПАГ представлена на рис.13,14.
Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм предоставил возможность оценки влияния используемых методов терапии на механизмы активной и пассивной регуляции кровотока.
Существенно возросли и показатели вазомоторной активности сосудов.
Спустя полгода показатели ПМ и Kv во второй подгруппе оставались на достигнутом уровне, а у большинства подростков в I подгруппе вернулись к исходным до лечения значениям.
Как явствует из полученных данных, сниженные у подростков с ПАГ до
лечения показатели вазомоторной активности гладкомышечных клеток микроциркуляторного русла возросли, при этом в I подгруппе достоверность отличий от контроля сохранялась при стабильной - 15,62±0,30 перф. ед, при лабильной -15,46±0,52 перф. ед., в контроле - 18,14±0,52 перф. ед. В подгруппе с
включением озонотерапии, несмотря на более значительное улучшение показателей АLF (при стабильной - 16,39±0,28 перф. ед, при лабильной -17,23±0,35
перф. ед.) отличия от контроля при стабильном течении ПАГ также сохранялись. Спустя полгода положительные сдвиги в вазомоторной активности гладкомышечных клеток чаще сохранялись у подростков II подгруппы.
17
Сниженная амплитуда высокочастотных колебаний (AHF) у подростков с
ПАГ в I подгруппе непосредственно после лечения несколько возросла, однако
достоверность отличий от контроля сохранялась.
Во II подгруппе, как при лабильной, так и стабильной ПАГ значения AHF
возросли, практически от показателей контроля не отличались и спустя полгода оставались на достигнутом уровне.
Показатели пульсовых флаксмоций, бывшие при обоих вариантах течения ПАГ достоверно сниженными, после лечения повысились и хотя более значительно во второй подгруппе, однако уровня контроля не достигали ни в первой (при стабильной - 5,49±0,52 перф. ед., при лабильной - 5,64±0,15 перф. ед.)
ни во второй подгруппах (при стабильной - 5,74±0,36 перф.ед., при лабильной 5,82±0,43 перф. ед., в контроле - 5,93±0,18 перф. ед.).
.
19
стабильная
ПАГ I
подгруппа
лабильная
ПАГ I
подгруппа
стабильная
ПАГ II
подгруппа
лабильная
ПАГ II
подгруппа
Контроль
18
17
16
15
14
13
до лечения
после
курса
терапии
через
полгода
Рис.13. Динамика показателей -АLF
14.5
14
13.5
13
12.5
12
11.5
11
10.5
10
9.5
до лечения после курса
терапии
9
8.5
8
7.5
7
6.5
до лечения после курса
терапии
через
полгода
Рис.14. Динамика показателей -AHF
стабильная
ПАГ I
подгруппа
лабильная
ПАГ I
подгруппа
стабильная
ПАГ II
подгруппа
лабильная
ПАГ II
подгруппа
Контроль
через
полгода
9.5
Рис. 15. Динамика показателей тонуса
сосудов микроциркуляции
10
9.8
9.6
9.4
9.2
9
8.8
8.6
8.4
8.2
до лечения
после курса через полгода
терапии
Рис.16. Динамика показателей внутрисосудистого сопротивления сосудов
Индекс эффективности микроциркуляции после проведенной терапии за18
метно возрос в обеих лечебных подгруппах. Однако, невзирая на более высокую эффективность терапии при использовании озоно-кислородной смеси, при
обоих вариантах течения ПАГ достоверность отличий от контроля сохранялась
как непосредственно после лечения, так и спустя полгода.
Повышенные показатели внутрисосудистого сопротивления, косвенно отражающие реологическое состояние крови, при ПАГ снизились, особенно во
второй подгруппе с использованием озоно-кислородной смеси. Повышенный
тонус сосудов микроциркуляторного звена в обеих лечебных группах снизился
(рис. 15,16).Однако, несмотря на улучшение показателей, достоверные отличия
тонуса резистивных сосудов от значений контроля у большинства подростков с
ПАГ сохранялись.
Таким образом, согласно полученным в работе данным, ПАГ в подростковом возрасте оказывает существенное влияние на скоростные и объемные характеристики кровотока в сосудах микроциркуляции, что сопровождается снижением интенсивности кровоснабжения и нарушениями метаболических процессов в тканях.
Как показали проведенные исследования, нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляторные расстройства при ПАГ довольно стойкие и плохо поддаются традиционной терапии, что диктует необходимость поиска новых более эффективных методов терапии.
Коррекция нарушений центральной и региональной гемодинамики с включением озонотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий благоприятно отразилась как на показателях сердечной деятельности и функциональных характеристиках микроциркуляторного русла, так и клиническом состоянии подростков с первичной артериальной гипотензией.
Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения озонотерапии в комплексное лечение гемодинамических расстройств при ПАГ для повышения эффективности оказываемой помощи, снижения временных и экономических затрат.
ВЫВОДЫ
1. Первичная артериальная гипотензия у подростков характеризуется
значительным полиморфизмом клинических проявлений; стабильным или лабильным вариантом течения; наличием частых осложнений в виде вагоинсулярных и симпато-адреналовых кризов, синкопов, ортостатических нарушений.
2. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у подростков с первичной артериальной гипотензией выражаются в нарушениях
электрофизиологического состояния миокарда, снижении насосной и сократительной способности миокарда и повышении общего периферического сопротивления сосудов;
3. При наличии всех трех типов центральной гемодинамики у подростков
с первичной артериальной гипотензией значительно превалирует гипокинетический тип (66,0%), являющийся с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятным из-за сниженных адаптивных возможностей сосудистого тону19
сана фоне повышенного тонуса резистивных сосудов;
4. Для микроциркуляторного русла подростков с первичной артериальной гипотензией характерно снижение скоростных и объемных характеристик
кровотока, что сопровождается снижением интенсивности кровоснабжения
тканей,нарушением реологических свойств крови и возможными расстройствами метаболических процессов;
5. Низкие значения индекса эффективности микроциркуляции свидетельствуют о дисбалансе физиологических систем регуляции кровотока, сопровождающемся у подростков с первичной артериальной гипотензией нарушениями системной и региональной гемодинамики;
6. Клиническая эффективность озонотерапии в комплексном лечении
первичной артериальной гипотензии обусловлена улучшением электрофизиологического состояния миокарда, показателей сердечного выброса, функциональных характеристик кровотока в микроциркуляторном русле.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексное лечение подростков с ПАГ необходимо включать мероприятия направленные на нормализацию функционального состояния миокарда, показателей системной и региональной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, повышение резистентности организма. В диспансеризации наблюдаемых подростков должны участвовать педиатр, кардиолог, невропатолог, эндокринолог, при необходимости и др.
2. Для повышения эффективности лечения целесообразно включение озоно-кислородной смеси в комплексную терапию гемодинамических расстройств
при ПАГ (внутривенное введение озонированного физиологического раствора
в разовой дозе 1,2 мг, дважды в неделю, в количестве 7 процедур).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Терапия региональных гемодинамических расстройств у пациентов с
первичной артериальной гипотензией /К.М. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, Р.А.
Чихтисова, М.В. Атаева // Владикавказский медико-биологический вестник. –
2007. – Т.VII. – С.248-251.
2. Особенности региональных микроциркуляторных расстройств и возможности их адекватной коррекции у пациентов с первичной артериальной гипотензией / М.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, К.М. Дзилихова, З.Г. Дзгоева, М.В. Атаева // Кубанский медицинский вестник. - 2008. - №5. - С.59-63.
3. Вегетативный гомеостаз и активность тиреоидных гормонов у пациентов с первичной артериальной гипотензией / З.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, К.М.
Дзилихова, М.В. Атаева // Кубанский медицинский вестник. - 2008. - №5. С.55-59.
4. Функциональное состояние эндотелия сосудов у пациентов с нарушениями системной гемодинамики /М.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, К.М. Дзилихова, З.Д.
Калоева, М.В. Атаева // Кубанский медицинский вестник. -2009. - №5. – С.2427.
5. Озонотерапия в комплексном лечении язвенной болезни желудка и
20
двенадцатиперстной кишки / З.К. Джагаева, З.Д. Калоева, К.М. Дзилихова,
М.В. Атаева // Сб. научных статей II конгресса врачей ЮФО с международным
участием. «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии». - Ростов-наДону,2009. - С.68-69.
6. Особенности микроциркуляторных расстройств в пародонте у пациентов с патологией системной гемодинамики / М.Г. Дзгоева. С.К. Хетагуров,
М.Б. Абаева, М.В. Атаева // «Актуальные проблемы медицины»: материалы
10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. – С.155-157.
7. Состояние тиреоидного статуса у детей и подростков с сосудистымидистониями /К.М. Дзилихова, З.Д. Калоева, М.В. Атаева, М.Г. Дзгоева
//«Актуальные проблемы медицины»: материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. – С.164-166.
8. Терапия микроциркуляторных расстройств в пародонте у пациентов с
системными нарушениями гемодинамики / З.Д. Калоева, М.Г. Дзгоева, К.М.
Дзилихова, М.В. Атаева/// Информационно-методическое письмо. Владикавказ.- 2010. - 5с.
9. Клиника первичной артериальной гипотензии у подростков/ М.В.
Атаева, Н.О. Туаева, З.Г. Ализова, С.К. Каряева // ХI конференция молодых
ученых и специалистов СОГМА «Молодыеученые-медицине». - Владикавказ,
2012. - С.3-6.
10.Электрофизиологическое состояние миокарда у подростков с первичной
артериальной гипотензией/ З.Д. Калоева, К.М. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, М.В.
Атаева// Кубанский медицинский вестник. - 2012. - №4. – С.48-52.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ВНС
ГБ
ИБС
ИЭМ
ЛДФ
МОК
НБПНПГ
ОПСС
ПАГ
ПМ
СИ
СПВЖ
CPPЖ
Т
УО
- Вегетативная нервная система
- Гипертоническая болезнь
- Ишемическая болезнь сердца
- Индекс эффективности микроциркуляци
- Лазерная допплеровская флоуметрия
- Минутный объем крови
- Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
- Общее периферическое сосудистое сопротивление
- Первичная артериальная гипотензия
- Показатель микроциркуляции
- Сердечный индекс
- Синдром предвозбуждения желудочков
- Синдром ранней реполяризации желудочков
- Тонус резистивных сосудов
- Ударный объем
21
УПСС
ЦГД
ACF
AHF
ALF
Kv
судов
R
WPW
- Удельное периферическое сопротивление сосудов
- Центральная гемодинамика
- Амплитуда пульсовых колебаний
- Амплитуда высокочастотных колебаний кровотока
- Амплитуда низкочастотных колебаний кровотока
- Коэффициент вариации вазомоторной активности микросо- Показатель внутрисосудистого сопротивления
- Синдром Вольф-Паркинсона-Уайта
22