Областные стандарты (протоколы) диагностики и лечения ревматических болезней
реклама
Приложение к приказу МЗ РО от______ №____ Областные стандарты (протоколы) диагностики и лечения ревматических болезней ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 1. Введение .....................................................….................................................. 2 Глава 2. Острая ревматическая лихорадка ...........…................................................... 3 Глава 3. Диффузные болезни соединительной ткани 3.1. Системная красная волчанка ........…...................................................... 5 3.2. Склеродермия/системный склероз .………………………....................... 7 3.3. Полимиозит/дерматомиозит ................................................................... 9 3.4. Болезнь Шегрена ..................................................................................... 10 3.5. Болезнь Стилла у взрослых ................................................................... 13 3.6. Рецидивирующий полихондрит ............................................................ 14 3.7. Смешанное заболевание соединительной ткани ............................... 15 Глава 4. Системные васкулиты 4.1. Узелковый полиартериит ...................................................................... 17 4.2. Микроскопический полиангиит (полиартериит) .................................... 19 4.3. Грануломатоз Вегенера ………………................................................... 20 4.4. Синдром Чарга-Стросса ......................................................................... 22 4.5. Гигантоклеточный артериит .................................................................... 24 4.6. Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу) ......................... 25 4.7. Полимиалгия ревматическая .................................................................. 27 4.8. Геморрагический васкулит ...................................................................... 28 4.9. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит ............................... 29 4.10. Облитерирующий тромбангиит ............................................................. 31 4.11. Болезнь Бехчета ..................................................................................... 33 4.12. Слизисто-кожный лимфоузелковый синдром (болезнь Кавасаки) ..... 34 4.13. Кожный ангиит (васкулит) ....................................................................... 36 4.14. Антифосфолипидный синдром ............................................................... 37 Глава 5. Ревматоидный артрит .................................................................................... 40 Глава 6. Ювенильный артрит ........................................................................................ 43 Глава 7. Серонегативные спондилоартриты 7.1. Анкилозирующий спондилит ................................................................... 45 7.2. Болезнь Рейтера ....................................................................................... 47 7.3. Псориатический артрит (псориатическая артропатия) .......................... 48 Глава 8. Артриты, связанные с инфекцией 8.1. Лайм - борелиоз ........................................................................................ 51 8.2. Реактивные артропатии .......................................................................... 52 Глава 9. Микрокристаллические артропатии 9.1. Подагра ...................................................................................................... 54 Глава 10. Остеоартроз (остеоартрит) ............................................................................ 56 Глава 11. Приложения 11.1. Приложение 1………………………………………………………………… 59 11.2. Приложение 2 ………………………………………………………………… 60 11.3. Приложение 3 ……………………………………………………………… 61 Список сокращений .................................................................................................….. 62 Литература……………………………………………………………………………………… 62 1 Глава 1. Введение Патология костей и суставов широко распространена в популяции и относится к числу наиболее частых болезней человека. Эти болезни являются ведущей причиной нетрудоспособности, часто имеют хроническое течение и сопровождаются постоянными и периодически усиливающимися болями. В настоящее время патология костей и суставов относится к числу болезней, являющихся основным социальным бременем для общества, связанным с потерей рабочей силы, огромными затратами на лечение, уход и обеспечение социальной поддержки пациентов. По состоянию на 01.01.2004 г. в Ростовской области насчитывается более 400 тыс. больных с патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани, т.е. более 10% населения области охвачено этой патологией, из которых 8 тыс. с тяжелыми воспалительными инвалидизирующими заболеваниями суставов и позвоночника, поражающие людей молодого трудоспособного возраста. Более 1000 молодых людей вынуждены принимать постоянно агрессивную терапию по поводу диффузного заболевания соединительной ткани. Ежегодно в Ростовской области диагностируется более 1000 случаев впервые выявленных больных с ревматоидным артритом, более 400 человек с диффузными болезнями соединительной ткани, более 200 пациентов с болезнью Бехтерева. Каждый год число впервые выявленных остеоартрозов составляет более 80 тысяч, при этом сохраняется четкая тенденция к росту данной нозологии. Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией костно-мышечной является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству различных тенденций, взглядов на объемы и качество обследования и лечения ревматологических больных. Настоящие стандарты (протоколы) предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения ревматических заболеваний, они станут существенным гарантом необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан. Представленные в областных стандартах (протоколах) критерии диагнозов и степени активности ревматических болезней основаны на разработках американских, европейских и Российских ревматологических школ и адаптированы к условиям практической медицины Ростовской области. Разработанные областные стандарты (протоколы) должны быть обязательны для применения во всех медицинских учреждениях Ростовской области до принятия федеральных стандартов. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских протоколов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача. Областные стандарты (протоколы) определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Они вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи, стандартизации ее объемов и включают в себя наименование заболевания, его шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, требования к результатам лечения, объем необходимых диагностических исследований и лечебно-профилактических мероприятий в ЛПУ различных уровней. 2 Г л а в а 2 . ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Определение Системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающаяся в связи с острой инфекцией, вызванный -гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков 7-15 лет. Международная классификация болезней I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю) Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий анализ мочи, АСК, АСЛ – О. Однократно: Биохимическое исследование: Печеночные ферменты (Аст, АлТ), креатинин, билирубин, общий белок и фракции, глюкоза, посев культуры из зева. Обязательные инструментальные исследования Однократно: флюорография органов грудной клетки, в 3-х проекциях с контрастированием пищевода, ЭхоКГ, ФКГ. Двукратно: ЭКГ. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика При положительном результате предшествовавшей А-стрептококковой инфекции наличие одного большого и двух малых критериев с высокой вероятностью указывает на существование острой ревматической лихорадки. Клитерии АРА (1989) БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ МАЛЫЕ КРИТЕРИИ 1 кардит 1 клиника: артралгия, лихорадка 2 полиартрит 2 лаборатория: повышенные острофазовые белки, СОЭ, С-реактивный протеин 3 хорея 3 удлиненный интервал PQ 4 кольцевидная эритема 5 подкожные узелки Результаты исследования предшествовавшей инфекции стрептококком А: • положительная культура из зева или стрептококковый антиген-тест • повышенные или повышающиеся стрептококковые антитела Индекс активности Признак/ баллы 0 баллов Боль в суставах нет Поражение сердца нет Поражение ЦНС СОЭ мм/час Кол-во баллов Степень активности 1 балл Артралгии, без ограничения движений Субклинический кардит без признаков нарушения кровообращения Сосудистая дистония <20 0 баллов Нет 2 балла Сильные в покое, ограничение движений Кардит с нарушением кровообращения I ст. и/или умеренно выраженной клапанной дисфункцией Мышечная гипотония, психопатологические явления 20-30 1-3 баллов Минимальная 30-40 4-6 баллов Средняя 3 балла Постоянная, выраженная, обездвиженность Панкардит с нарушением кровообращения II-III ст. и/или выраженной клапанной дисфункцией Хореические гиперкинезы, статокоординационные нарушения >40 7 и более Выраженная Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Подавление активности ревматического процесса Предупреждение формирования порока сердца При минимальной степени активности 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ «Стандартные»: Ацетилсалициловая кислота 500 мг 4 раза в сутки или Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем 25 мг 3 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн. ЕД. в сутки внутримышечно в 4 приема в течение 10 дней или Амоксициллин/клавуланат 1,875 г в сутки в 3 приема в течение 10 дней При аллергических реакциях на Пенициллин - Эритромицин 2 г в сутки в 4 приема в течение 10 дней или Азитромицин 0,5 г в 1-ые сутки в 1 прием, затем по 0,25 г в 1 прием в течение 5 суток. В дальнейшем - переход на пролонгированную форму - Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД. внутримышечно1 раз в 3 недели в течение 5 лет при отсутствии кардита, и более 5 лет (пожизненно) при формировании порока сердца 3 При средней степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в один прием утром после еды в течение 10 дней (до достижения эффекта), снижая дозу по 2,5 мг каждые 5 дней до полной отмены (всего 1,5 мес.). 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн. ЕД. в сутки внутримышечно в 4 приема в течение 10 дней. При аллергических реакций на Пенициллин - Эритромицин 2 г в сутки в 4 приема в течение 10 дней. В дальнейшем - переход на пролонгированную форму - Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД. внутримышечно1 раз в 3 недели в течение 5 лет при отсутствии кардита, и более 5 лет (пожизненно) при формировании порока сердца. При высокой степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 20 мг/сутки в один прием утром после еды в течение 14 дней (до достижения эффекта), снижая дозу по 2,5 мг каждые 5 дней до полной отмены (всего 2 мес.). 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Бензилпенициллин 1,5 - 4 млн. ЕД. в сутки внутримышечно в 4 приема в течение 10 дней. При аллергических реакций на Пенициллин - Эритромицин 2 г в сутки в 4 приема в течение 10 дней. В дальнейшем - переход на пролонгированную форму - Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД. внутримышечно1 раз в 3 недели в течение 5 лет при отсутствии кардита, и более 5 лет (пожизненно) при формировании порока сердца. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4 Г л а в а 3 . Диффузные болезни соединительной ткани 3.1. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Определение Системная красная волчанка – заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Международная классификация болезней M32 Системная красная волчанка M32.0 Лекарственная системная красная волчанка M32.1+ Системная красная волчанка с поражением других органов или систем M32.8 Другие формы системной красной волчанки M32.9 Системная красная волчанка не уточненная Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, коагулограмма, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия. Однократно: Печеночные ферменты (АсТ, АлТ), креатинин, билирубин, холестерин, сахар крови, АНФ, Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, ВА, LE – клетки. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма кистей, реовазография кистей, капилляроскопия, биопсия почек (для определения морфологического варианта гломеррулонефрита и выявления больных с активным волчаночным нефритом, нуждающихся в агрессивной цитотоксической терапии). Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Диагноз СКВ правомочен, если имеются 4 или более критериев. КРИТЕРИЙ 1. Эритема в виде бабочки: 2. Дискоидные изменения кожи: 3. Фотосенсибилизация: 4. Изъязвления в полости рта или носоглотки: 5. Неэрозивный артрит: 6. Серозит: 7. Вовлечение почек: 8. Вовлечение ЦНС: 9. Изменения крови: 10. Иммунологические изменения: 11. Антинуклеарные антитела: Клитерии АРА (1982) ПРОЯВЛЕНИЯ Фиксированная эритема в области щек, чаще всего при свободных носогубных складках. Эритематозные со спаянными кератозными участками и фолликулярным пробками; атрофические рубцы. Покраснение кожи вследствие необычной реакции на солнечный свет; чаще всего по данным анамнеза Обычно безболезненные 2 или более периферических суставов Плеврит или перикардит. Протеинурия > 0,5 г/сут. или цилиндрурия. Судорожные припадки или психозы. Гемолитическая анемия или лейкопения < 4000/ м3, лимфопения < 1500/м3 или тромбоцитопения < 100000/м3, не индуцированные медикаментами Положительный тест на LE-клетки или анти-ДНК или ложно положительный люэс-тест. Повышение титра антиядерных антител методом иммунофлуоресценции или подобным. Индекс активности Синдром 1. Общие проявления: 2. Суставные появления: 3. Кожно-слизистый 4. Миозит* 5. Перикардит 6. Кишечный 7. Легочные проявления. 8. Нервно-психический*. Европейские согласованные критерии активности (ECLAM) Клиническое проявление Баллы Любые из следующих: базальная утренняя температура 37,5, не связанная с инфекцией, ощущение усталости. 1 Любые из следующих: неэрозивный артрит 2-х суставов (лучезапястных, пястнофаланговых, межфаланговых или в 2-х периферических). 1 Любые из следующих: скуловая сыпь, генерализованная или дискоидная сыпь, кожный васкулит, язвы полости рта. 3 Подтвержденный увеличением концентрации мышечных ферментов или ЭМГ и/или гистологией. 2 Документированный ЭКГ, клинически или при ЭхоКГ. 1 Кишечный васкулит, стерильный перитонит. 2 Появление или утяжеление любых из следующих: плеврит, пневмонит, усиливающаяся одышка 1 Появление новых или утяжеление любых из следующих: головная боль/мигрень, судороги, инсульт, психоз и др. 2 5 9. Почечные проявления: Протеинурия > 500 мг/день,цилиндрурия, гематурия, повышение креатинина, или снижение его клиренса. 4 10. Гематологический. Не гемолитическая анемия, гемолитическая анемия*, лейкопения (или лимфопения), тромбоцитопения 1 11. Увеличение СОЭ Более 25 мм/час, не связанная с сопутствующим патологическим процессом. 1 * Исключаются больные с хронической почечной недостаточностью. Значение 0-5 баллов минимальная степень активности; 6-9 баллов средняя степень активности; 10 и более баллов высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Увеличение продолжительности жизни Клинические рекомендации: 1. Исключение психоэмоциональной нагрузки; 2. Исключение пребывания на солнце, использование солнцезащитных кремов; 3. Активная профилактика и лечение интеркуррентных инфекций; 4. Диета с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D; 5. Соблюдение эффективной контрацепции в период обострения болезни и при лечении цитотоксическими средствами. При хроническом течении с низкой активностью без поражения почек и ЦНС А) Симптом – модифицирующая терапия. При стойких артритах и умеренно выраженных серозитах: 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 5-10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей или полной отмены. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Хлорохин 0,25 1 т на ночь (постоянно) или Гидроксихлорохин 0,2 1 т на ночь (постоянно). При остром и подостром течении без поражения почек и ЦНС А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. При остром и подостром течении с поражения почек (пролиферативный и мембранозный нефрит) и/или ЦНС А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема в первой половине дня не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением (в течение 3 мес. до дозы 35 мг в сутки) по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Циклофосфамид 50-100 мг в сутки + Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь в период снижения доз Преднизолона и цитостатиков. При непереносимости и неэффективности глюкокортикоидов и циклофосфамида: Циклоспорин А 2-2,5 мг/кг/сутки. В) Вспомогательные лекарственные средства: Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм клеток головного мозга (Винпоцетин, Пентоксифиллин, Церебролизин, Пирацетам и др.), антиагреганты, противосудорожные средства, транквилизаторы и др. При наличии рефрактерности Метод внутривенного введения сверхвысоких доз - «пульс-терапия»: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. У категории больных молодого возраста, с быстро прогрессирующим люпус-нефритом, высокой иммунологической активностью данный способ должен использоваться в дебюте заболевания или незамедлительно при любом обострении. При неэффективности стандартных программ пульс-терапии и/или наличии прогностически неблагоприятных факторов - синхронная интенсивная терапия: Плазмаферез 2 – 3 раза в неделю – 4 – 5 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 30-50 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и пульс – терапия: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. В последующем – выполнение синхронизированной терапии 1 раз в неделю № 3-5, 1 раз в 2 недели № 3-5, 1 раз в 3 недели № 3-5, в последующем 1 раз в месяц № 5-12 (при стабильности процесса кратность введения может быть уменьшена до 1 раз в 2-3 мес.). 6 Лечение сопутствующей, лекарственно индуцированной патологии: «ранний» атеросклероз, остеопороз, инфекционных осложнений. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 3.2. СКЛЕРОДЕРМИЯ / СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ/ ПРОГРЕССИВНЫЙ СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ Определение Системная склеродермия – прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита. Международная классификация болезней. M34 Системный склероз M34.0 Прогрессирующий системный склероз M34.1 Синдром CR(E)ST M34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями M34.8 Другие формы системного склероза M34.9 Системный склероз неуточненный Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: биохимическое исследование: Печеночные ферменты (Аст, АлТ), креатинин, билирубин, АНФ, Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, ВА, РФ. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, кистей, рентгеноскопия пищевода, широкопольная капилляроскопия, реовазография кистей. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Диагноз склеродермии считается достоверным, если имеются три любых основных признака, либо один основной, если им являются признаки 1,4,8 и три и более дополнительных. Гусева Н.Г. 1997 г. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ: 1. Склеродермоподобные поражения кожи 1. Гиперпигментация кожи 2. Синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики 2. Телеангиоэктазии 3. Суставно-мышечный синдром (с контрактурой) 3. Трофические нарушения 4. Остеолиз 4. Полиартралгии 5. Кальциноз 5. Полимиалгии, полимиозит 7. Двусторонний базальный фиброз 6. Полисерозит (чаще адгезивный) 8. Склеродермическое поражение пищевода 7. Хроническая нефропатия 9. Острая склеродермическая нефропатия 8. Полиневрит, тригеминит 10. Капилляроскопические признаки (по данным 9. Потеря массы тела (более 10 кг) широкопольной капилляроскопии) 10. Увеличение СОЭ (более 20 мм в час) 11. Гипергаммаглобулинемия (более 23%) 12. Наличие Ат к ДНК или АНФ 13. Наличие РФ Индекс активности Синдром Общие проявления Гематологические Иммунологические Кожи Поражение сосудов Костно-мышечный Легких Сердца Клинические проявления Баллы Потеря массы тела более 10 кг, лихорадка 1 Увеличение СОЭ более 20 мм в час, гипергаммаглобулинемия более 23% 2 Наличие Ат к ДНК или АНФ, РФ 1 Появление или нарастание индурации, отека 2 Появление или нарастание синдрома Рейно, дигитальных язв, некрозов 2 Появление или нарастание артрита, миозита, контрактур 1 Появление или нарастание фиброзирующего альвеолита, легочной гипертензии 3 Появление или нарастание миокардита, кардиофиброза, ишемии и некроза, нарушений ритма. 3 Желудочно-кишечного тракта Появление или нарастание рефлюкс – эзофагита, структуры пищевода, нарушения всасывания 2 Почек Появление истинной острой склеродермической почки, ренальной гипертонии. 4 Значение 0-5 баллов минимальная степень активности; 6-9 баллов средняя степень активности; 10 и более баллов высокая степень активности. 7 Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии профилактика сосудистых осложнений подавление прогрессирования фиброза воздействие на иммуновоспалительные механизмы профилактика поражения внутренних органов достижение клинической ремиссии увеличение продолжительности жизни Нефармакологические методы лечения Рекомендации по диетическому питанию. При хроническом течении 1. Болезнь – модифицирующая терапия: Пеницилламин (Купренил) 0,125 – 0,5 г через сутки; при непереносимости или неэффективности его Метотрексат 15 мг в неделю или Циклоспорин А 2 – 3 мг/кг/сутки. 2. Блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин 10 - 30 мг 3 раза в сутки или Амлодипин 5-20 мг/сутки или Дилтиазем 120 - 300 мг/сут или Исрадипин 2,5 - 5 мг 2 раза/сут под контролем АД в течение 10-12 мес. 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин перорально 400 мг 3 раза в сутки 10-12 месяцев. 4. При дисфагии и/или рефлюкс-эзофагите: Метоклопрамид 10 мг 3-4 раза в сутки; Цизаприд 5 - 40 мг 2 - 3 раза в сутки за 15 минут до еды; Омепразол 20 мг в сутки 5. Местная терапия: Мази медекасола на ишемические дигитальные язвочки, Аппликации 50% раствора диметилсульфоксида на пораженные области на 30-40 мин №10. При подостром течении 1. Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D) при наличии миозита, альвеолита, серозита, рефрактерного артрита и отечной стадии: Преднизолон 5-20 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Болезнь– модифицирующая терапия: Пеницилламин 0,25 – 0,5 г в сутки; при непереносимости или неэффективности его Метотрексат 15 мг в неделю или Циклоспорин А 2 – 3 мг/кг/сутки. 3. Блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин 10- 30 мг 3 раза в сутки или Амлодипин 5-20 мг/сутки, или Дилтиазем 120 - 300 мг/сут или Исрадипин 2,5 - 5 мг 2 раза/сут под контролем АД в течение 10-12 мес. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин 400 мг 3 раза в сутки 10-12 месяцев. 5. При дисфагии и/или рефлюкс-эзофагите: Метоклопрамид 10 мг 3-4 раза в сутки; Цизаприд 5 - 40 мг 2 - 3 раза в сутки за 15 минут до еды; Омепразол 20 мг в сутки. 6. Местная терапия: Мази медекасола на ишемические дигитальные язвочки, Аппликации 50% раствора диметилсульфоксида на пораженные области на 30-40 мин №10. При остром течении с выраженной активностью и прогрессированием с поражением легких, и/или полимиозитом 1. Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D), (не назначать при почечном кризе): Преднизолон 20 – 30 мг/сутки в течение 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением (в течение 3 мес. до дозы 20 – 30 мг в сутки) по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Болезнь – модифицирующая терапия: Метотрексат 15 мг в неделю или Циклофосфамид 50-100 мг в сутки. При непереносимости и неэффективности глюкокортикоидов и цитостатиков – Циклоспорин А 2-2,5 мг/кг/сутки. 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): Алпростадил 0,1-0,4 мкг/кг/сутки, в/в капельно в течение 6-24 часов, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. Реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно через день № 10 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 5000 ЕД в переднюю брюшную стенку подкожно 2-3 раза в сутки или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин 10- 30 мг 3 раза в сутки или Амлодипин 5-20 мг/сутки, или Дилтиазем 120 - 300 мг/сут, или Исрадипин 2,5 - 5 мг 2 раза/сут под контролем АД в течение 10-12 мес. 7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Каптоприл 50 – 150 мг в сутки в течение 10 -12 месяцев. 8. Вспомогательные лекарственные средства. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм клеток головного мозга, противосудорожные средства, транквилизаторы и др. 8 При прогрессировании почечной недостаточности 1. Гемодиализ. Плазмоферез, глюкокортикостероиды и цитотоксические препараты противопоказаны. 2. Блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин 10- 30 мг 3 раза в сутки или Амлодипин 5-20 мг/сутки, или Дилтиазем 120 - 300 мг/сут, или Исрадипин 2,5 - 5 мг 2 раза/сут под контролем АД в течение 10-12 мес. Лечение сопутствующей, инфекционных осложнений. лекарственно индуцированной патологии: «ранний» атеросклероз, остеопороз, Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 3.3. ПОЛИМИОЗИТ/ДЕРМАТОМИОЗИТ Определение Дерматополимиозит – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры, относящийся к диффузным болезням соединительной ткани. Международная классификация болезней M33 Дерматополимиозит M33.0 Юношеский дерматомиозит M33.1 Другие дерматомиозиты M33.2 Полимиозит M33.9 Дерматополимиозит неуточненный Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, креатининфосфокиназа, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование Печеночные ферменты (Аст, АлТ), билирубин, креатинин, АНФ. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, кистей, электромиография. Биопсия проксимальной мышцы (дельтовидной, ягодичной). Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Наличие по крайней мере одного типа поражение кожи и по крайней мере 4 признаков (из пунктов 2-8 соответствуют диагнозу дерматомиозит. Наличие по крайней мере 4 признаков (из пунктов 2-8. соответствуют диагнозу полимиозит. Tahimoto et al.:Criteria for PM and DM. 1995. СИМПТОМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ Клинические 1. Изменения кожи а) гелиотропная кожная сыпь; б) симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти); в) эритема на тыльной стороне суставов конечностей 2. Слабость проксимальных мышц Верхних или нижних конечностей и туловища 3. Боль в мышцах При давлении или спонтанная. 4. Артрит или артралгии Недеструктивный Лабораторные 5. Повышенный уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы 6. Признаки системного воспаления Лихорадка > 37°С, увеличение СРВ или СОЭ > 20 мм/ч по Вестергрену. Инструментальные 7. Патологические изменения электромиограммы Короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды Морфологические 8. Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы Инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом Индекс активности Признак Боль в мышцах нет Слабость мышц Уровень (КФК) нет Норма 0 баллов Баллы 1 балл 2 балла Непостоянная, только При движении и в при движении покое Слабая Умеренная Повышение на < 50% Повышение на < 80% 9 3 балла Постоянная, прерывающая сон Выраженная >100% СОЭ мм/час <20 20-30 0-1 баллов 2-4 баллов Активность Нет Слабая Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение прогрессирования Сохранение качества жизни 30-45 >45 5-8 баллов Средняя 9 и более Выраженная При минимальной степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 20 – 30 мг/сутки в 3 приема 1 неделя, затем в 1 прием не менее 2 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в 2 недели до минимальной поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. Гидроксихлорохин 200 мг в сутки 3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. При средней степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки в 3 приема 1 неделя, затем в 1 прием не менее 2 - 3 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 15-20 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. Метотрексат 7,5 – 15 мг в неделю 3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. При высокой степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 – 1,5 мг/кг/сутки в 1 – 2 приема не менее 1 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 25-35 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. Метотрексат 15 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 100 – 200 мг/сутки. 3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. 4. Пульс – терапия: 1г Метилпреднизолон + физиологический раствор 100-200 мл + Гепарин 10000ЕД в/в капельно 3 дня подряд (при ювенильном дерматомиозите, при рефрактерных формах дерматомиозита в сочетании с плазмаферезом) Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 3.4. БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА Определение Болезнь Шегрена – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных железс наиболее частым поражением слюнных и слезных желез. Международная классификация болезней M35.0 Сухой синдром [Шегрена] Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия. Однократно: Биохимическое исследование: Печеночные ферменты (Аст, АлТ), билирубин, креатинин, глюкоза крови, АНФ, Ат к н-ДНК, РФ. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, флюорография/рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма кистей, сиалография (при необходимости), тест Ширмера, стимулированная секреция слюнной железы, биопсия (при необходимости) слюнных желез нижней губы. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов: ЛОР, окулист, стоматолог, гинеколог. Диагностика Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия при исключении СКВ, ССД, полимиозита, РА, ЮРА и аутоиммунных гепато-билиарных заболеваний. Диагноз вероятной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков: 1. неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков IV, V порядка; 2. снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20—10 мм/5 мин; 3. окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы I степени бенгальским розовым или флюоресцеином; 4. незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит. 10 Наличие четырех и более из указанных выше признаков позволяет в 80—90 % случаев установить диагноз, при условии обязательного наличия критерий 2 и 3 Vitali et al: Preliminary criteria for classification of Sjogren's syndrome ПРИЗНАК ПРОЯВЛЕНИЕ I.Сухой 1. снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера: < 10 мм/5 мин; конъюнктивит/кератоконъюнктивит: 2. окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином, +1 и более. II. Паренхиматозный паротит: 1. обнаружение полостей > 1 мм при сиалографии или очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (4 оцениваемые железки); 2. снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин. III. Лабораторные признаки системного — обнаружение РФ (латекс-тест; титр > 1:80) или аутоиммунного заболевания: — обнаружение АНФ (титр > 1:160) В амбулаторно-поликлинических условиях возможно использование следующих признаков для установления предварительного диагноза: — артралгии или значительно реже – артриты мелких суставов кистей; — рецидивирующий сиалоаденит или постепенное увеличение слюнных желез; — сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного кариеса; — рецидивирующий хронический кератоконъюнктивит; — синдром Рейно, стойкое увеличение СОЭ (> 30 мм/ч); — гипергаммаглобулинемия (> 20 относительных %); — ревматоидный фактор (латекс-тест, титры > 1/80). Наличие четырех и более признаков позволяет в 80—90 % случаев заподозрить и в дальнейшем подтвердить с помощью специальных методов диагноз болезни Шегрена. Индекс активности Синдром 1. Поражение секретирующих желез 2. Суставные появления: 3. Активные кожнослизистые проявления 4. Миозит 5. Ретикулоэндотелиальн ая система 6. Серозные оболочки. 7. Легочные проявления. 8. Развивающиеся неврологические проявления 9. Почечные проявления: 10. Гематологические проявления 11. Увеличение СОЭ Клиническое проявление Любые из следующих: сухой кератоконъюнктивит, увеличение слезных и слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, наружных женских половых органов о влагалища, сухость кожи, хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит. Любые из следующих: неэрозивный артрит по крайней мере 2-х суставов, артральгии – появление или усиление болей по крайней мере в 2-х периферических суставах. Любые из следующих: рецидивирующая пурпура, язвенно-некротический васкулити. Баллы 1 1 2 Подтвержденный увеличением концентрации мышечных ферментов или электромиографическим исследованием и/или гистологией. Регионарная (генерализованная) лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, псевдолимфома, лимфома. 3 2 Полисерозит (плеврит, перикардит, периспленит, перигепатит), сухой, выпотной. 2 Появление новых или утяжеление любых из следующих, не связанные с инфекцией: интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз. 3 Появление новых или утяжеление любых из следующих: Невриты тройничного и лицевого нерва, полинейропатия, полиневрит, миелополирадикулоневрит, цереброваскулит. 3 Любые из следующих: Канальцевый ацидоз, иммунокомплексный гломеррулонефрит, диффузный гломеррулонефрит. 3 Любые из следующих: не гемолитическая анемия, гемолитическая анемия*, лейкопения, гипергаммаглобулинемия 1 Более 25 мм/час методом Westergren или сопоставимым методом, не связанная с сопутствующим патологическим процессом. 1 Значение 0-6 баллов минимальная степень активности; 6-10 баллов средняя степень активности; более 10 баллов высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Увеличение продолжительности жизни При низкой степени активности 1. При стойких артритах и обострении паротита: НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки или Ибупрофен 400 – 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3-4 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг/сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей или полной отмены. 3. Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2 1 т на ночь (постоянно), при неэффективности Хлорамбуцил 4 – 6 мг в сутки или Циклофосфамид 200 мг в неделю. 4. Симптоматическое лечение ксеостомии и ксерофтальмии: 11 Интерферон- внутримышечно 1-3 мл Ед 1-3 раза в неделю. 5. Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите проводится совместнос офтальмологом: Искусственные слезы (лакрисин или лакрисифи) от 3 до 10 раз в сутки, блокирование слезных путей: прижигание, введение желатина или клейких тканей (N-бутилцианокрил) в слезные канальцы, силиконовые пробки (punctum plug) для перманентной тампонады слезной точки. Лечебные мягкие контактные линзы. 6. Терапия хронического сиалоаденита проводится совместно со стоматологом: Новокаиновые блокады, аппликации 10–30% раствора димексида; в протоки слюнных желез антибиотики; масло шиповника и облепихи; солкосериловая и метилурациловая мази. При средней степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 – 1 мг/кг/сутки не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Циклофосфамид 200 мг 2 – 3 раза в неделю. 3. Реополиглюкин 400 мл с 6 – 8 мл солкосерила внутривенно капельно 1 раз в 3 дня №6-10. 4. При стойких артритах и обострении паротита: «Стандартные» НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем 25 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг/сутки. 5. Симптоматическое лечение ксеостомии и ксерофтальмии: Интерферон- внутримышечно 1-3 мл Ед 1-3 раза в неделю. 6. Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите проводится совместнос офтальмологом: Искусственные слезы (лакрисин или лакрисифи) от 3 до 10 раз в сутки, блокирование слезных путей: прижигание, введение желатина или клейких тканей (N-бутилцианокрил) в слезные канальцы, силиконовые пробки (punctum plug) для перманентной тампонады слезной точки. Лечебные мягкие контактные линзы. 7. Терапия хронического сиалоаденита проводится совместно со стоматологом: Новокаиновые блокады, аппликации 10–30% раствора димексида; в протоки слюнных желез антибиотики; масло шиповника и облепихи; солкосериловая и метилурациловая мази. При высокой степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 – 1,5 мг/кг/сутки в 2 – 3 приема не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением (в течение 3 мес. до дозы 35 мг в сутки) по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Циклофосфамид 200 мг 1 – 3 раза в неделю 3. Реополиглюкин 400 мл с 6 – 8 мл солкосерила внутривенно капельно 1 раз в 3 дня №6-10. 4. При стойких артритах и обострении паротита: «Стандартные» НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 – 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3-4 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг/сутки. 5. Симптоматическое лечение ксеостомии и ксерофтальмии: Интерферон- внутримышечно 1-3 мл Ед 1-3 раза в неделю. 6. Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите проводится совместнос офтальмологом: Искусственные слезы (лакрисин или лакрисифи) от 3 до 10 раз в сутки, блокирование слезных путей: прижигание, введение желатина или клейких тканей (N-бутилцианокрил) в слезные канальцы, силиконовые пробки (punctum plug) для перманентной тампонады слезной точки. Лечебные мягкие контактные линзы. 7. Терапия хронического сиалоаденита проводится совместно со стоматологом: Новокаиновые блокады, аппликации 10–30% раствора димексида; в протоки слюнных желез антибиотики; масло шиповника и облепихи; солкосериловая и метилурациловая мази. 8. Метод внутривенного введения сверхвысоких доз - «пульс-терапия»: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. Стратегия лечения больных при неэффективности стандартных программ пульс-терапии Метилпреднизолоном и циклофосфамидом, в случаях резистентности к назначаемым препаратам, а также при наличии сочетания нескольких прогностически неблагоприятных факторов строится на основе проведения синхронной интенсивной терапии: Плазмаферез 2 – 3 раза в неделю – 4 – 5 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 30-50 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и пульс – терапия: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. В последующем – выполнение синхронизированной терапии 1 раз в неделю № 3-5, 1 раз в 2 недели № 3-5, 1 раз в 3 недели № 3-5, в последующем 1 раз в месяц № 5-12 (при стабильности процесса кратность введения может быть уменьшена до 1 раз в 2-3 мес.). Лечение сопутствующей, инфекционных осложнений. лекарственно индуцированной патологии: «ранний» атеросклероз, остеопороз, Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение параметров (баллов) активности болезни. Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 12 3.5. БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ Определение Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых, соответствующий по диагностическим критериям синдрому стилла у детей и характеризующемуся высокой лихорадкой, миокардитом, перикардитом, лимфаденопатией, спленомегалией, кожной сыпью. Международная классификация болезней M06.1 Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (в стационаре и при подборе болезньмодифицирующих препаратов 1 раз в неделю) Двукратно: С-РБ, общий белок и фракции, фибриноген, общий анализ мочи. Однократно: РФ, глюкоза, биохимическое исследование (печеночные ферменты, креатинин). Посев крови на стерильность 3-хкратно. Обязательные инструментальные исследования Однократно: Рентгенография суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек, ЭхоКГ. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Для диагноза болезни Стилла взрослых требуется 2 главных критерия и 3 любых дополнительных, а также исключение диагнозов I-III. Yamaguchi et al.: Preliminary criteria for classification of Adult Still's Disease. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ 1. Лихорадка от 39°С в течение 1 недели 1. Боль в горле 2. Артралгии и/или артрит в какой-либо период заболевания в течение, как 2. Лимфаденопатия и/или спленомегалия минимум 2 недель 3. Повышение АсТ, АлТ и/или ЛДГ 3. Лейкоцитоз (>10 х 109/л) с нейтрофилезом 4. Отрицательные РФ и АНФ 4. Пятнистая желтовато-розовая сыпь, явно выраженная вечером и исчезающая 5. Серозит (плеврит, перикардит) утром ДИАГНОЗЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ I. Инфекции (особенно сепсис и инфекционный мононуклеоз) II. Злокачественные новообразования (особенно злокачественную лимфому) III. Ревматические заболевания (особенно узелковый полиартериит, васкулит с внесуставными проявлениями) Индекс активности Синдромы 1. Лихорадка 2. Кожные появления 3. Суставные появления: 4. Боль в горле 5. Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия 6. Серозиты Клиническое проявление Ремитирующая, интермиттирующая или септическая лихорадка Эритематозно-папулезная мультиформная сыпь Артрит луче-запястных, запястно-пястных, плечевых тазобедренных суставов, шейный спондилит Обычно односторонняя с гиперемией слизистой оболочки. Увеличение регионарных лимфоузлов, чаще подмышечных, и селезенки. Повышение уровня печеночных ферментов. Любые из следующих: Экссудативный плеврит, перикардит с умеренным выпотом, реже, перитонит. Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня СРБ Баллы 4 4 1 2 2 2 7. Гематологические проявления 4 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 6 баллов – средняя степень активности; 7 и более высокая степень активности. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии При низкой активности А) Симптом – модифицирующая терапия. При стойких артритах: НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3-4 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг/сутки. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей или полной отмены. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно) 13 При умеренной активности А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки или Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки. При высокой активности А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки не менее 2-3 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением (в течение 3 мес. до дозы 35 мг в сутки) по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Циклофосфамид 50-100 мг в сутки + Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь в период снижения доз Преднизолона и цитостатиков или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки + Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь в период снижения доз Преднизолона и цитостатиков. При непереносимости и неэффективности глюкокортикоидов и цитостатиков – Циклоспорин А 2-2,5 мг/кг/сутки. При наличии рефрактерности Метод внутривенного введения сверхвысоких доз - «пульс-терапия»: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. Стратегия лечения больных при неэффективности стандартных программ пульс-терапии Метилпреднизолоном и циклофосфамидом, в случаях резистентности к назначаемым препаратам, а также при наличии сочетания нескольких прогностически неблагоприятных факторов строится на основе проведения синхронной интенсивной терапии: Плазмаферез 2 – 3 раза в неделю – 4 – 5 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 30-50 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и пульс – терапия: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 3040 мин. В последующем – выполнение синхронизированной терапии 1 раз в неделю № 3-5, 1 раз в 2 недели № 3-5, 1 раз в 3 недели № 3-5, в последующем 1 раз в месяц № 5-12 (при стабильности процесса кратность введения может быть уменьшена до 1 раз в 2-3 мес.). Лечение сопутствующей, лекарственно индуцированной патологии: «ранний» атеросклероз, остеопороз, амилоидоз, инфекционных осложнений. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение параметров (баллов) активности болезни. Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 3.6. РЕЦИДИВИРУЮЩЙй ПОЛИХОНДРИТ Определение Рецидивирующий полихондрит – рецидивирующее соединительно-тканное воспаление, характеризующееся деструктивновоспалительным поражением хрящевых структур любой локализации. Международная классификация болезней M94.1 Рецидивирующий полихондрит Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), иммунограмма, Ат к н-ДНК. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов: ЛОР. Диагностика Для постановки достоверного диагноза необходимо не менее 3-х клинических критериев. КРИТЕРИЙ 1. Билатеральный хондрит ушных раковин. 2. Неэрозивный, серонегативный воспалительный полиартрит (30-70%) 3. Хондрит хряща носа HcAdam LP. OHanlan MA 1989 ПРОЯВЛЕНИЕ Острое, болезненное припухание и покраснение ушных раковин. Олиго- или полиартрит, обычно неэрозивный, не сопровождающийся деформациями, крупных и мелких суставов. Отек, болезненность и покраснение спинки носа, что может приводить к деформации по типу «седловидного». 14 4. Офтальмологические проявления В процесс вовлечены все отделы глаза: периорбитальный отек, паралич глазных мышц, конъюнктивит, кератит, эписклерит и увеит, васкулит сетчатки и оклюзии вен и артерий зрительного нерва с развитием слепоты. 5. Хондрит респираторного тракта Кашель, охриплость голоса, свистящее дыхание, одышка, обусловленное поражение гортани или трахеи. воспалением хрящей гортани, бронхов, локальным или генерализованным сужением трахеи. 6. Слуховые или вестибулярные Нейросенсорная глухота, шум в ушах, и/или головокружение за счет поражения нарушения внутреннего уха. *7. Характерные гистологические Деструктивные изменения в области фиброзно-хрящевого стыка и воспалительные изменения при биопсии хряща. инфильтраты, содержащие мононуклеарные клетки. * При наличии типичных клинических проявлений морфологическое подтверждение не обязательно. Индекс активности Синдром 1. Билатеральный хондрит ушных раковин. 2. Поражения суставов 3. Хондрит хряща носа Проявление Баллы Появление или прогрессирование острого болезненного припухания и/или покраснения ушных раковин с или без нарушения функции слуха. 2 Появление или рецидивирование олиго- или полиартрита, обычно неэрозивного. 1 Появление или рецидивирование отека, болезненности и/или покраснения спинки носа. 2 4. Офтальмологические Появление или рецидивирование периорбитального отека, паралича глазных проявления мышц, конъюнктивита, кератита, эписклерита и увеитаи др. 2 5. Хондрит респираторного Появление или рецидивирование кашля, охриплости голоса, свистящего дыхания, тракта. одышки. 3 6. Слуховые или Появление или прогрессирование нейросенсорной глухота, шума в ушах, и/или вестибулярный головокружения. 2 Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии При минимальной степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 10 – 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей или полной отмены. Дапсон 50-200 мг в сутки до подавления клинических признаков болезни, после чего доза поддерживающая 50 мг в день или через день. При умеренной степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки; после достижения эффекта - уменьшение дозы по 5 мг в 2 недели до поддерживающей 5-15 мг в сутки. 2. Цитотоксические препараты: Циклофосфамид 1-1,5 мг/кг в сутки до подавления клинических признаков болезни, после чего доза поддерживающая 25-50 мг в день или через день и/или Хлорамбуцил 4-6 мг в день и/или Азатиоприн 150-200 мг в день. 3. Симптоматичская терапия в зависимости от распространенности и степени органных поражений. При высокой степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки; после достижения эффекта - уменьшение дозы по 5 мг в 2 недели до поддерживающей 5-15 мг в сутки. 2. Цитотоксические препараты: Циклофосфамид 1-1,5 мг/кг в сутки до подавления клинических признаков болезни, после чего доза поддерживающая 25-50 мг в день или через день и/или Хлорамбуцил 4-6 мг в день и/или Азатиоприн 150-200 мг в день. 3. Симптоматичская терапия в зависимости от распространенности и степени органных поражений. При наличии рефрактерности Метод внутривенного введения сверхвысоких доз - «пульс-терапия»: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение параметров (баллов) активности болезни. Уменьшение количества баллов: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 3.7. СМЕШАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Определение. Клинико-иммунологический синдром системного поражения соединительной ткани, проявляющийся сочетанием отдельных клинических признаков системной склеродермии, полимиозита, системной красной волчанки и присутствием у больных антител к рибонуклеопротеину. Международная классификация болезней. M35.1 Другие перекрестные синдромы 15 Обследоване Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), РФ, АНФ, Ат к н-ДНК. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, рентгенография суставов кистей и стоп, пищевода. ЭхоКГ, Флюорография/рентгенография органов грудной клетки, Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Для диагноза необходимо наличие 4х критериев. Sharp et al.,1972 ПРОЯВЛЕНИЕ Фиброзирующий альвеолит; а) диффузная емкость СО2 70% или б) легочная гипертензия или в) пролиферативные сосудистые изменения по данным биопсии легких. 2. Характерные клинические проявления хотя бы двух системных заболеваний 3 .Феномен Рейно или гипокинезия пищевода 4. Диффузный отек кисти ("одутловатые", припухшие пальцы), или склеродактилия 5. Миозит, тяжелый с проксимальной мышечной слабостью КРИТЕРИЙ 1. Поражение легких Характеристика лечебных мероприятий При минимальной степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки до достижения оптимального эффекта (не менее 2 мес.) с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 мг в сутки или Азатиоприн 50 – 75 мг в сутки 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. При умеренной степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,3 – 0,4 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня, до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки или Азатиоприн 75 – 100 мг в сутки 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): . Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. 7. Симптоматичская терапия в зависимости от распространенности и степени органных поражений. При высокой степени активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки; после достижения эффекта - уменьшение дозы по 5 мг в 2 недели до поддерживающей 5-15 мг в сутки. 2. Цитотоксические препараты: Циклофосфамид 1-1,5 мг/кг в сутки до подавления клинических признаков болезни, после чего доза поддерживающая 25-50 мг в день или через день и/или Азатиоприн 150-200 мг в день. 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. 3. Симптоматичская терапия в зависимости от распространенности и степени органных поражений. При наличии рефрактерности Метод внутривенного введения сверхвысоких доз - «пульс-терапия»: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. 16 Г л а в а 4 . СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ 4.1. УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ Определение Узелковый полиартериит – некротизирующее воспаление средних и мелких артерий (без гломерулонефрита) или васкулита артериол, капилляров и венул. Международная классификация болезней. M30.0 Узелковый полиартериит Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, гемостазиограмма, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, холестерин креатинин), сахар крови, Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, HVB, HVC, ВИЧ. Биопсия (при необходимости) кожи или почки, или легкого. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, Флюорография/рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма кистей, ФГДС, при необходимости – бронхоскопия. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Вероятный узелковый полиартериит устанавливается при наличии трех из десяти критериев. Lighfoot et al.: The American College of Rheumatology, 1990. КРИТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1. Потеря массы тела Более чем на 4 кг и более с начала заболевания, не связанное с особенностями питания, общие симптомы 2. Сетчатое ливедо Ветвистый рисунок кожи на конечностях и туловище. 3. Поражение яичек Болезненность и припухание яичек, не связанное с инфекцией травмой и т.п. 4. Поражение мышц Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область), мышечная слабость, боль при пальпации мышц нижних конечностей. 5. Поражения нервной системы Моно- или полинейропатия или мононеврит multiplex, симптомы поражения ЦНС 6. Гипертония Диастолическое кровяное давление > 90 мм рт. ст. 7. Повышение уровня Сывороточный креатинин >133 ммоль/л или сывороточная мочевина > 14,4 ммоль/л креатинина и мочевины 8. Статус носителя вируса Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBs-антиген) или антител к нему гепатита В (анти-HB-IgG) в сыворотке крови. 9. Артериографические данные Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями. 10.Типичные гистологические Поражение мелких или средних артерий с инфильтрацией сосудистой стенки, изменения полиморфноядерными нейтрофильными гранулоцитами. Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Артериальная гипертензия 4. Полинейропатия. 5. Цереброваскулярный синдром 6. Абдоминальные проявления. 7. Легочные проявления. 8. Тромбозы 9. Почечные проявления: 10. Кардиальные проявления. Модифицированный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пальпируемая пурпура, узелки по ходу сосудов, сетчатое ливедо, инфаркты кожи, ишемические язвы дистальных фаланг пальцев. 1 Неэрозивный артрит с вовлечением 2-х или более периферических суставов. 1 Развитие гипертензии с уровнем диастолического давления более 90 мм рт. ст. 1 Прогрессирующая полинейропатия, особенно моторная и/или множественные мононевриты. Постепенно прогрессирующие органические изменения в мозговой ткани, вследствие хронической сосудистой недостаточности, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной гипертензией и/илипсихические расстройства (эпилептические припадки психозы). Любые из следующих: кишечная ангина, абдоминальная ишемия, проявляющееся диффузными болями в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареей. Появление новых или утяжеление любых из следующих, не связанные с инфекцией: плеврит, пневмонит, постепенно усиливающаяся одышка Венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты. Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия микро- или макро-). 1 1 1 1 1 1 Любые из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит. 1 17 11. Ишемический синдром конечностей. Парестезии и/или перемежающаяся хромота или ишемический синдром с необратимыми трофическими изменениями. 1 Любые из следующих: увеличение СОЭ более 15 мм/час, анемия (Hb 110г/л) и/или лейкоцитоз более 9 109/л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты более 270 ед. 1 и/или гипергаммаглобулинемия более 20 отн. %. 13. Изменение Повышение уровня Ig, и/или ЦИК и/или титра Ат к н-ДНК, кардиолипину и/или специальных тестов. увеличение спонтанной генерации свободных радикалов. 1 14. Нарушение реологии Увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов и/или крови. гиперкоагуляция по данным стандартных тестов. 1 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 –4 балла - минимальная степень активности; 5 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности; 12. Гематологические проявления Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки или Метотрексат 15 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 5. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 50 – 100 мг в сутки или Метотрексат 20 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 5. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Выраженная степень активности с повышением креатинина 500 ммоль/л и/или и легочными геморрагиями. А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Если возраст больного 60 лет – с циклофосфамидом (15 мг/кг/сутки). Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 1 мг/кг/сутки (максимально 80 мг в сутки) в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы в течение 4 – 6 мес. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. При быстром прогрессировании - 4 мг/кг/сутки в течение трех дней, затем — 2 мг/кг/ сутки 7 дней. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев; если возраст больного 60 лет снизить дозу на 25 мг. 3. Иммуноглобулины показаны в начале болезни и рефрактерности к иммуносупрессантам: Внутривенный иммуноглобулин 0,4-2 г/кг/сутки внутривенно в течение 3-5 дней, при необходимости - повторные инфузии 1 раз каждые 4 недели. В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Г. Симптоматические препараты. 1. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 2. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 3. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть уменьшение общей суммы баллов активности болезни. Уменьшение активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение - минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 18 4.2. МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ (полиартериит) Определение Микроскопический полиангиит – некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры,венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломеррулонефрита, равно как и частый легочный капиллярит. Международная классификация болезней M30.8 Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, гемостазиограмма, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, мочевина, креатинин), Ат к н-ДНК, биопсия почек, легкого (при необходимости). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, Флюорография/рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма кистей, ФГДС, при необходимости – бронхоскопия. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Для постановки диагноза микроскопического полиартериита необходимо наличие 4-го критерия и 3-х любых. Zashin et al., Ann.Rheum.Dis. 49:53-56,1990. КРИТЕРИЙ ПРОЯВЛЕНИЕ 1. Лихорадка, недомогание, В течение месяцев с миалгиями и миозитами, артралгиями и также стойкими похудание, миалгия (56-76%). артритами крупных суставов. 2. Артрит, артралгии (90%). 3. Поражение легких (30-66%) Легочный капиллярит с альвеолярным геморрагическим синдромом. Легочные инфильтраты без распада, часто с фатальным кровотечением 4. Быстро прогрессирующий Почечный капиллярит, который морфологически проявляющийся как гломерулонефрит (100%) некротизирующий гломерулонефрит с образованием полулуний и клинически, как быстро прогрессирующая почечная недостаточность, при отсутствии артериальной гипертензии. 5. Кожные проявления (80%). Некротизирующий васкулит мелких сосудов, проявляющийся пальпируемой пурпурой язв и некрозов. 6. Желудочно-кишечные проявления Боли в животе, желудочное кровотечение. (32-58%) 7. Поражение нервной системы Моно- или полинейропатия (14-36%). Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Полинейропатия. 4. Цереброваскулярный синдром 5. Абдоминальные проявления. 6. Легочные проявления. 7. Тромбозы и/или тромбофлебиты. 8. Почечные проявления: 9. Кардиальные проявления. 10. Ишемический синдром конечностей. 11. Гематологические проявления 12. Иммунологические проявления 13. Нарушение реологии крови. Модифицированный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пальпируемая пурпура, узелки по ходу сосудов, сетчатое ливедо, инфаркты кожи, ишемические язвы. 1 Неэрозивный артрит с вовлечением 2-х или более периферических суставов. 1 Прогрессирующая полинейропатия, особенно моторная и/или множественные мононевриты. 1 Прогрессирующая хроническая сосудистая недостаточность, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной гипертензией и/илипсихические расстройства (эпилептические припадки психозы). 2 Любые из следующих: абдоминальная ишемия, проявляющееся диффузными болями в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареей. 1 Появление новых или утяжеление любых из следующих: плеврит, пневмонит, усиливающаяся одышка 1 Венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты. 1 Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия (микро- или макро-) 1 Любые из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит. 1 Парестезии и/или перемежающаяся хромота или ишемический синдром с необратимыми трофическими изменениями. 1 СОЭ более 15 мм/час, анемия (Hb 110г/л) и/или лейкоцитоз более 9 109/л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты более 270 ед. и/или 1 гипергаммаглобулинемия более 20%. Повышение уровня Ig, и/или ЦИК и/или титра Ат к н-ДНК, кардиолипину 1 Увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов и/или гиперкоагуляция по данным стандартных тестов. 1 19 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 4 балла - минимальная степень активности; 5 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки или Метотрексат 15 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 5. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 2-3 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 50 – 100 мг в сутки или Метотрексат 20 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 5. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Выраженная степень активности А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Если возраст больного 60 лет – с циклофосфамидом (15 мг/кг/сутки). Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 1 мг/кг/сутки (максимально 80 мг в сутки) в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы в течение 4 – 6 мес. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. При быстром прогрессировании - 4 мг/кг/сутки в течение трех дней, затем — 2 мг/кг/ сутки 7 дней. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев; если возраст больного 60 лет снизить дозу на 25 мг. 3. Иммуноглобулины показаны в начале болезни и рефрактерности к иммуносупрессантам: Внутривенный иммуноглобулин 0,4-2 г/кг/сутки внутривенно в течение 3-5 дней, при необходимости - повторные инфузии 1 раз каждые 4 недели. В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Г. Симптоматические препараты. 1. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 2. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 3. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.3. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА Определение Гранулематоз Вегенера – грануломатозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно сочетающийся с некротизирующим гломеррулонефритом. Международная классификация болезней M31.3 Гранулематоз Вегенера Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). 20 Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи, суточная протеинурия. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), Ат к н-ДНК, биопсия (при необходимости) слизистой носа или легкого. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – бронхоскопия. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Для установления диагноза грануломатоза Вегенера достаточно 2 и более критерия. Leavitt et al.: The American College of Rheumatology, 1990. КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта: гнойные или кровяные выделения из носа 2. Изменения при рентгенологическом Узелки, инфильтраты или полости исследовании легких 3 Изменения мочи Микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцицитов в осадке мочи 4. Биопсия или кровохарканье Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве Индекс активности Модифицированный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пурпура, узелки по ходу сосудов, ливедо, инфаркты кожи, ишемические язвы дистальных фаланг пальцев. 1 2. Суставные появления: Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов или появление артралгий и миалгий. 1 3. ЛОР – органы Развитие язвенного поражения полости рта, носа, отита, потери слуха, синусит, субглоточного стеноза. 2 4. Полинейропатия. Прогрессирующая дистальная симметричная полинейропатия и/или множественные мононевриты. 1 5. Глазные проявления Обострение или появление кератита, язв роговицы, конъюнктивита, увеита, псевдоопухоли орбиты, неврита зрительного нерва, окклюзии вен сетчатки 1 6. Абдоминальные Любые из следующих: кишечная ангина, абдоминальная ишемия, диффузные боли проявления. в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареи, кровотечения. 1 7. Легочные проявления. Появление новых или утяжеление: кашеля, кровохарканья, плеврита, инфильтратов, узлов на рентгенограмме, пневмонит, постепенно усиливающаяся 2 одышка 8. Почечные проявления: Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, микрогематурия ( или макро-) 2 9. Кардиальные Любые из следующих: перикардит, коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или проявления. эндокардит. 1 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности; Синдромы 1. Кожные появления Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 мг в сутки или Метотрексат 10 – 15 мг в неделю 3. Антибактериальные препараты: Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 12-24 месяцев. 3. Симптоматическая терапия а) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. б) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель в) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 0,5 – 0,6 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель) с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1 мг/кг/сутки до развития иммуносупрессивного эффекта, с последующим снижением дозы на 25 мг каждые 2 -3 месяца или Метотрексат 20 – 25 мг в неделю 3. Симптоматическая терапия 21 а) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. б) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель в) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). Выраженная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 1 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель), с последующим снижением дозы по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 2 – 3 мг/кг/сутки до развития иммуносупрессивного эффекта, с последующим снижением дозы на 25 мг каждые 2 -3 месяца или Метотрексат 15 – 25 мг в неделю 3. Симптоматическая терапия а) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. б) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. в) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). Выраженная степень активности с быстропрогрессирующим течением А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Если возраст больного 60 лет – с циклофосфамидом (15 мг/кг/сутки). Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 15 мг/кг/сутки в течение нескольких дней, затем 1 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю в течение 4 – 6 мес. до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 3 – 5 мг/кг в сутки 7-10дней, с последующим ее уменьшением до 1 -2 мг/кг/сутки. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев; если возраст больного 60 лет снизить дозу на 25 мг. 3. Иммуноглобулины показаны в начале болезни и рефрактерности к иммуносупрессантам: Внутривенный иммуноглобулин 0,4-2 г/кг/сутки внутривенно в течение 3-5 дней, при необходимости - повторные инфузии 1 раз каждые 4 недели. В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Г. Симптоматические препараты: 1. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 2. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.4. СИНДРОМ ЧАРГА – СТРОССА Определение Синдром Чарга – Стросса - эозинофильное, грануломатозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией. Международная классификация болезней M30.1 Полиартериит с поражением легких [Черджа-Стросса] Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), сахар крови, Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, биопсия (при необходимости) кожи или легкого. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенограмма кистей, при необходимости – бронхоскопия. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Наличие по меньшей мере четырех и более любых из этих критериев свидетельствует о вероятном синдроме ChurdgStrauss. Masi et al.: The American College of Rheumatologiy, 1990. КРИТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1. Астма Астматические жалобы в анамнезе или диффузные мелкопузырчатые экспираторные хрипы над легкими 22 2. Эозинофилия 3. Мононевропатия или полиневропатия 4. Легочные инфильтраты 5. Синуситы 6. Внесосудистые эозинофилы в биоптате 7. Аллергия в анамнезе Эозинофилия более 10% при подсчете лейкоцитов Мононевропатия, мононеврит множественный или полиневропатия по типу перчаток или чулок Выявляемые при рентгенологическом исследовании мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты Острые или хронические рецидивирующие синуситы придаточных полостей носа Картина васкулита в биоптате с выявлением эозинофильной инфильтрации во внесосудистой ткани. Сезонная аллергия или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной. Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Артериальная гипертензия 4. Полинейропатия. 5. Цереброваскулярный синдром 6. Абдоминальные проявления. 7. Легочные проявления. 8. Тромбозы и/или тромбофлебиты. 9. Почечные проявления: Модифицированный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пальпируемая пурпура, узелки по ходу сосудов, сетчатое ливедо, инфаркты кожи 1 Неэрозивный артрит с вовлечением 2-х или более периферических суставов. 1 Развитие гипертензии с уровнем диастолического давления более 90 мм рт. ст. 1 Прогрессирующая полинейропатия, особенно моторная и/или множественные мононевриты. Постепенно прогрессирующая хроническая сосудистая недостаточность и/или психические расстройства (эпилептические припадки психозы). Абдоминальная ишемия, проявляющееся диффузными болями в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареей. Появление новых или утяжеление любых из следующих, не связанные с инфекцией: плеврит, пневмонит, постепенно усиливающаяся одышка Венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты. Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия микро- или макро-). 10. Кардиальные проявления. Любые из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит. 11. Ишемический синдром конечностей. Парестезии и/или перемежающаяся хромота или ишемический синдром с необратимыми трофическими изменениями. 12. Гематологические проявления СОЭ более 15 мм/час, анемия (Hb 110г/л) и/или лейкоцитоз более 9 10 /л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты более 270 ед. и/или гипергаммаглобулинемия более 20. Повышение уровня Ig, и/или ЦИК и/или титра Ат к н-ДНК, кардиолипину 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 13.Иммунологические проявления 1 14. Нарушение реологии Увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов и/или крови. гиперкоагуляция 1 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 4 балла - минимальная степень активности; 5 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки или Метотрексат 15 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 5. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 50 – 100 мг в сутки или Метотрексат 20 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 5. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. 23 Выраженная степень активности А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Если возраст больного 60 лет – с циклофосфамидом (15 мг/кг/сутки). Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 1 мг/кг/сутки (максимально 80 мг в сутки) в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы в течение 4 – 6 мес. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. При быстром прогрессировании - 4 мг/кг/сутки в течение трех дней, затем — 2 мг/кг/ сутки 7 дней. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев; если возраст больного 60 лет снизить дозу на 25 мг. 3. Иммуноглобулины показаны в начале болезни и рефрактерности к иммуносупрессантам: Внутривенный иммуноглобулин 0,4-2 г/кг/сутки внутривенно в течение 3-5 дней, при необходимости - повторные инфузии 1 раз каждые 4 недели. В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Г. Симптоматические препараты. 1. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 3. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.5. ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ Определение Гигантоклеточный артериит – грануломатозный артериит аорты и ее основных ветвей, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии, поражающий обычно лиц старше 50 лети часто сочетающийся с ревматической полимиалгией. Международная классификация болезней M31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, холестерин и липопротеиды, мочевина, креатинин). Иммунологические исследования: иммунограмма, биопсия височной артерии (при необходимости). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗТС сонных и вертебральных артерий, РВГ сонных, вертебральных и височных артерий, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – ангиография. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Наличие трех из пяти критериев свидетельствует о гигантоклеточном артериите. Hunder et al.: The American College of Rheumatology, 1990 КРИТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1. Возраст Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет 2. Вновь появившиеся головные боли Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и/или локализации 3. Поражение височных артерий Болезненность при пальпации или снижение пульсации височных артерий (не связанные с атеросклерозом сосудов шеи). 4. Лабораторные изменения Увеличенная СОЭ > 50 мм по Вестергрену за 1 час 5. Морфологическая картина Преобладание инфильтрации мононуклеарными клетками или гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками Индекс активности Синдромы 1. Общие проявления 2. Костно-мышечные проявления Модифицированный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Субфебрильная температура, слабость, похудание 1 Появление артралгий и миалгий и/или реже неэрозивного артрита периферических суставов 1 24 3. Поражение височной артерии 4. Нарушение жевания 5. Поражение наружной сонной артерии 6. Глазные проявления 7. Поражение аорты и ее ветвей 8. Поражение нервной системы 9. Гематологические изменения 10. Биохимические проявления Появление или усиление в височной и/или теменной области, отечности височной области, болезненности височной артерии, ослабление пульсации Симптом «перемежающейся хромоты при жевании Появление отека лица, нарушение глотания, снижение слуха 2 2 2 Нарушение зрения, хориоретинит, отек роговицы, ирит, конъюнктивит, эписклерит, склерит, внезапная потеря зрения Появление недостаточности аортального клапана, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, нарушения кровообращения конечностей Появление или утяжеление: множественных полиневритов, полинейропатии 1 1 1 Появление или утяжеление любых из следующих: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ 1 Любые из следующих:повышение -глобулина, серомукоида, фибрина, С-РБ 1 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Без нарушения зрения и признаков поражения крупных сосудов 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 20 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 1 мес., с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 5-7,5 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. При неэффективности стандартной терапии или непереносимости глюкокортикостероидов цитостатические средства: Циклофосфамид 25 мг в сутки или Метотрексат 10 – 15 мг в неделю или Азатиоприн 25 – 50 мг в сутки 3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. С нарушения зрения и признаками поражения крупных сосудов 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 60 – 80 мг/сутки в 1-3 приема в первой половине дня не менее 1 мес., с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 20 – 30 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. При неэффективности стандартной терапии или непереносимости глюкокортикостероидов цитостатические средства: Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки или Метотрексат 15 – 20 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 75 мг в сутки 3. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. Острое развитие зрительных нарушений Пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней: : Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в течение 3 дней. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.6. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ (АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ) Определение Неспецифический аорто-артериит (Артериит Такаясу) – грануломатозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет. Международная классификация болезней M31.4 Синдром дуги аорты [Такаясу] Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, холестерин и липопротеиды, мочевина, креатинин), биопсия височной артерии (при необходимости). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, УЗТС сосудов, ЭхоКГ, реовазография сосудов верхних и нижних конечностей, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – ангиография. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям 25 Диагностика О вероятном артериите Такаясу свидетельствует наличие, по меньшей мере, трех из этих шести критериев. Arned et al.: The American College of Reumatology, 1990 КРИТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1. Начало Начало заболевания в возрасте до 40 лет 2. Перемежающаяся хромота Мышечные жалобы при движении, как минимум, в одной конечности, особенно в руке. 3. Пульсация артерий. Ослабленная пульсация лучевой и/или локтевой артерии 4. Разное систолическое давление В сравнении на обеих руках более чем на 10 мм рт. ст. 5. Аускультациея сосудов Сосудистые шумы над подключичной артерией (с одной или с обеих сторон) или над брюшной аортой 6. Ангиография Обнаружение типичных сосудистых изменений аорты, ее ветвей или больших артерий в проксимальных отделах верхних или нижних конечностей, которые нельзя объяснить артериосклерозом или фибромускулярной дисплазией или подобными причинами Индекс активности 6. Абдоминальные проявления. 7. Легочные проявления. 8. Почечные проявления: Модифицированный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, сетчатое ливедо, синдром Рейно, крапивница, панникулит. 1 Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов или появление артралгий и миалгий. 1 Парестезии и/или перемежающаяся хромота или ишемический синдром с трофическими изменениями. 2 Обмороки, эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения, головные боли втеменной области и висках, снижение памяти, работоспособности, симметричная полинейропатия более выраженная в руках. 2 Прогрессирование или появление сужения полей зрения, снижения остроты, диплопии, внезапная потеря зрения на один глаз, окклюзии артерии сетчатки 1 Любые из следующих: кишечная ангина, абдоминальная ишемия, проявляющееся диффузными болями в животе, усиливающиеся после приема пищи. 1 Появление или утяжеление: кашеля, болей в грудной клетке, постепенно усиливающаяся одышка 1 Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия 1 9. Кардиальные проявления. Любые из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит, пороки аортального и митрального клапанов. Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Ишемический 4. Нервная система. 5. Глазные проявления 2 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Симптоматическая терапия а) Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): . Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. б) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 3. Посиндромная терапия в зависимости от клинических появлений органной недостаточности. Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 – 0,6 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель) с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства (при недостаточности илинеэффективности кортикостероидов): Метотрексат 15 – 25 мг в неделю, при его неэффективности Циклофосфамид 1 мг/кг/сутки до развития иммуносупрессивного эффекта, с последующим снижением дозы на 25 мг каждые 2 -3 месяца 3. Симптоматическая терапия а) Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): . Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 34 недели. б) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель г) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). 26 Выраженная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель), с последующим снижением дозы по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей или курсы пульс – терапии в течение 9 – 12 месяцев (или в пред- или послеоперационном периоде): Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. 2. Цитостатические средства: Метотрексат 15 – 25 мг в неделю, при его неэффективности Циклофосфамид 1 мг/кг/сутки до развития иммуносупрессивного эффекта, с последующим снижением дозы на 25 мг каждые 2 -3 месяца 3. Симптоматическая терапия а) Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): . Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. б) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель г) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.7. ПОЛИМИАЛГИЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ Определение Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся в возрасте не моложе 50 лет, харпктеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикостероидов в небольших дозах. Международная классификация болезней M35.3 Ревматическая полимиалгия Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, холестерин и липопротеиды, мочевина, креатинин). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Диагноз считается вероятной, если позитивны три критерия или имеется один критерий вместе с височным артериитом. Bird et al.,1979. КРИТЕРИЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Возраст начала заболевания старше 50 лет 2. Двусторонняя боль в плечевых суставах и/или альтернативно также боли в следующих областях: затылок, двусторонняя скованность плечи, ягодицы, бедро 3. Острое начало заболевания в течение 2 недель 4. Первоначальное увеличение СОЭ свыше 40 мм/ч 5. Длительность утренней скованности более 1 часа 6. Депрессия и/или потеря веса 7. Двусторонняя болезненность при пальпации плеч Индекс активности Синдромы 1. Лихорадка 2. Мышечный синдром 3. Суставные появления: Клиническое проявление Обычно субфебрильная, но иногда 38С и выше. Типичная боль в области шеи, плечевого и тазового пояса. Артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных суставов. Баллы 3 4 1 4. Гематологические Увеличение СОЭ более 35 мм в час 3 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 6 баллов – средняя степень активности; 7 и более высокая степень активности Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни 27 Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 10 мг/сутки в 2 - 3 приема не менее 1 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 5-7,5 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. Средней степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 15 мг/сутки в 2 - 3 приема не менее 1 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 5-7,5 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. Высокая степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 15 – 20 мг/сутки в 2 - 3 приема не менее 1 мес. после достижения ремиссии, с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы 5-7,5 мг/сутки на срок, не менее двух лет. 2. Симптоматическая терапия в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений медикаментозной терапии. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.8. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (ПУРПУРА ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА) Определение Геморрагический васкулит – васкулит с IgA – иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), с преобладанием в клинике типичных изменений со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом. Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Достоверный геморрагический васкулит – 7 баллов и более, вероятный 5-6 баллов при наличии пурпуры. Н.П. Шилкина, А.С. Полтырев, Е.В. Кауфман, 1994 КРИТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ БАЛЛ 1. Возраст начала менее 20 лет 2 2. Пальпируемая пурпура пальпируемые геморрагические изменения кожи, не сопровождающиеся тромбоцитопенией 5 3. Гематурия Обнаружение эритроцитов в моче (макро- и микрогематурия, не связанная с урологическими причинами) 3 4. Полиартралгии Появление артралгии как минимум в 2-х периферических суставах без объективных признаков воспаления. 1 5. Кишечная ангина Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, кровянистая диаррея или обнаружение желудочно-кишечной ишемии 2 Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Цереброваскулярный синдром 4. Абдоминальные проявления. 5. Легочные проявления. 6. Почечные проявления: Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пальпируемая пурпура, эритематозные пятна, папулы, пузырьки, сопровождаемые зудом. 1 Неэрозивный артрит с вовлечением 2-х или более периферических суставов. 1 Энцефалопатия с незначительными психическими изменениями, судороги, субдуральные гематомы, кортикальные геморрагии, инфаркт мозга и 1 полинейропатии. Любые из следующих: абдоминальная ишемия, усиливающиеся после приема пищи и/или диареей. 1 Появление новых или утяжеление любых из следующих: плеврит, пневмонит, постепенно усиливающаяся одышка 1 Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия 1 28 Любые из следующих: увеличение СОЭ более 15 мм/час, анемия (Hb 110г/л) и/или лейкоцитоз более 9 109/л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты и/или 1 гипергаммаглобулинемия более 20%. * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 2 балла - минимальная степень активности; 3 – 4 балла – средняя степень активности; 5 и более баллов – высокая степень активности; 7. Гематологические проявления Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности геморрагического васкулита 1. Антибактериальная терапия при наличии признаков инфекции – ЛОР-органы, верхние дыхательные пути и др. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты при поражении кожи и/или суставов: НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель Умеренная степень активности 1. Антибактериальная терапия при наличии признаков инфекции – ЛОР-органы, верхние дыхательные пути и др. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты при поражении кожи и/или суставов: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 3. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 нед., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до полной отмены. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель Выраженная степень активности с поражением почек А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1 мг/кг/сутки (максимально 80 мг в сутки) в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев; если возраст больного 60 лет снизить дозу на 25 мг. В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Г. Симптоматические препараты. 1. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 2. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.9. ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Определение Эссенциальный криоглобулинемический васкулит – васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), преимущественно кожи и клубочков почек, и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией. Международная классификация болезней M31.8 Другие уточненные некротизирующие васкулопатии 29 Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), Ат к н-ДНК, Ат к КЛ, биопсия кожи (при необходимости). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Для достоверного диагноза должны быть все 4 критерия Peter H.H., Gross W.L.: Sekundare Vaskulitiden. In: Peter H.H., Pichler W., Munchen-Wien-Baltimore, 1995 КРИТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1. Поражения кожи Подчеркнутые акрально-лейкоцитокластические и/или некротизирующие поражения кожи 2. Холодовая реакция Появление или усиление при холоде или ветре 3.Гистологическая картина Выявление васкулопатии мелких сосудов (артериол, капилляров, венул) 4. Наличие криоглобулинов Выявление четкого (не следового) холодонестойкого сывороточного или плазменного белка (криоглобулин, криофибриноген) Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Полинейропатия. 4. Абдоминальные проявления. 5. Легочные проявления. 6. Почечные проявления: Модифицмрованный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пальпируемая пурпура на нижних конечностях, сетчатое ливедо, инфаркты кожи, ишемические язвы. 2 Неэрозивный симметричный артрит периферических суставов или артралгии. 1 Прогрессирующая дистальная симметричная полинейропатия и/или множественные мононевриты. 1 Любые из следующих: кишечная ангина, абдоминальная ишемия, проявляющееся диффузными болями в животе, усиливающиеся после приема 2 пищи и/или диареей, кровотечениями. Появление новых или утяжеление любых из следующих, не связанные с инфекцией: кашель, кровохарканье, плеврит; инфильтратов, пневмонит, 1 постепенно усиливающаяся одышка Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия микро- или макро-). 2 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 2 балла - минимальная степень активности; 3 – 4 балла – средняя степень активности; 5 и более баллов – высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,1 – 0,2 мг/кг/сутки, до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю. 3. Симптоматическая терапия а) Дезагреганты: Пентоксифиллин 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. б) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,2 – 0,3 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель) с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1 мг/кг/сутки до развития иммуносупрессивного эффекта, с последующим снижением дозы на 25 мг каждые 2 -3 месяца или Азатиоприн 25 – 50 мг в сутки. 3. Симптоматическая терапия а) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. г) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). 30 Выраженная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 – 1,5 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель), с последующим снижением дозы по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 2 – 3 мг/кг/сутки до развития иммуносупрессивного эффекта, с последующим снижением дозы на 25 мг каждые 2 -3 месяца или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. 3. Интерферон - 3 MU 3 раза в неделю. Симптоматическая терапия а) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель г) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). Эскалационная терапия при быстропрогрессирующем гломеррулонефрите и/или синдроме повышенной вязкости, и/или системном васкулите: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) с циклофосфамидом (15 мг/кг/сутки). Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.10. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБОАНГИИТ Определение Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Винивартера – Бюргера) - хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен, с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей, редко церебральных и висцеральных, и с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла. Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю в стационаре, не реже 1 раза в 3 недели – амбулаторно). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, электролиты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, холестерин и липопротеиды, мочевина, креатинин), сахар крови. Иммунологические исследования: иммунограмма, биопсия височной артерии (при необходимости). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗ доплеграфия сосудов конечностей, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – ангиография, бронхоскопия. Биопсия кожи или почки, или легкого. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Достоверный: облитерирующий тромбоангиит — сумма баллов 10 и более при подтверждении биопсией или допплерографией. Вероятный — сумма баллов не менее 8 — 9. Н.П. Шилкина, А.С. Полтырев Е.В. Кауфман, 1994 Критерий Определение Балл 1. Мужской пол 2. Возраст дебюта 3. Курение 4. Снижение пульсации артерии стопы — Развитие симптомов болезни в возрасте < 45 лет Курение не менее 20 сигарет в день не менее 10 лет Снижение пульсации на одной или обеих тыльных артериях стоп 5. Перемежающаяся хромота 6. Трофические язвы 7. Тромбофлебиты Боли, слабость или дискомфорт мышц одной или обеих нижних конечностей Вновь возникающие или рецидивирующие изъязвления кожи на нижних конечностях Мигрирующие, вновь возникшие или рецидивирующие тромбофлебиты на конечностях, преимущественно нижних Деструктивно-продуктивные или продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен Сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей при допплерографическом исследовании 8. Биопсия 9. Допплерографические изменения 3 2 2 3 4 2 2 3 5 Индекс активности 2. Суставной Модифицмрованный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Пальпируемая пурпура, узелки, сетчатое ливедо, инфаркты кожи, ишемические язвы фаланг пальцев. 1 Неэрозивный артрит 2-х или более крупных суставов 1 3. Артериальная гипертензия Развитие гипертензии с уровнем диастолического давления более 90 мм рт. ст. Синдромы 1. Кожный 31 1 4. Полинейропатия. 5. Цереброваскулярный синдром 6. Абдоминальные проявления. 7. Легочные проявления. Прогрессирующая полинейропатия, особенно моторная и/или множественные мононевриты. Прогрессирующая хроническая сосудистая недостаточность и/или психические расстройства (эпилептические припадки, психозы) Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареи. 11. Ишемический синдром конечностей. 12. Гематологические проявления СОЭ более 15 мм/час, анемия (Hb 110г/л) и/или лейкоцитоз более 9 109/л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты и/или гипергаммаглобулинемия 10. Кардиальные проявления. 1 1 Появление утяжеление любых из следующих: плеврит, пневмонит, постепенно усиливающаяся одышка Венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты. Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия Любые из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит. Парестезии и/или перемежающаяся хромота или ишемический синдром с необратимыми трофическими изменениями. 8. Тромбозы и/или тромбофлебиты. 9. Почечные проявления: 1 1 1 1 1 1 1 13. Изменение специальных Повышение уровня Ig, и/или ЦИК и/или титра Ат к н-ДНК, кардиолипину тестов. 1 14. Нарушение реологии Увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов и/или крови. гиперкоагуляция 1 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 4 балла - минимальная степень активности; 5 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 – 10 баллов – высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, лихорадку Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 57,5 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня до достижения оптимального эффекта. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 25 – 50 мг в сутки или Метотрексат 15 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 6. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5-15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 50 – 100 мг в сутки или Метотрексат 20 – 25 мг в неделю или Азатиоприн 50 – 100 мг в сутки. 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): . Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Выраженная степень активности А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) и/или пульс – терапия Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,25-0,35 мг/кг/сутки (максимально 30 мг в сутки) в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы в течение 4 – 6 мес. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. При быстром прогрессировании - 4 мг/кг/сутки в течение трех дней, затем — 2 мг/кг/ сутки 7 дней. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев. 3. Иммуноглобулины показаны в начале болезни и рефрактерности к иммуносупрессантам: Внутривенный иммуноглобулин 0,4-2 г/кг/сутки внутривенно в течение 3-5 дней, при необходимости - повторные инфузии 1 раз каждые 4 недели. В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Г. Симптоматические препараты. 1. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): . Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 32 2. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 3. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 4. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 40 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.11. БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА Определение Болезнь Бехчета – системный васкулит неизвестной этиологии, поражающий преимущественно венозный участок сосудистого русла, характеризуется поражением кожи, слизистой полости рта, половых органов и глаз, нередко нервной системы. Международная классификация болезней M35.2 Болезнь Бехчета Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин). Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – ангиография, тест патергии. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика После исключения других заболеваний для диагноза болезни Бехчета необходимо наличие обязательного критерия и 2 любых дополнительных. International Study group for Bechcet's disease. Diagnosekriterien, 1992 КРИТЕРИЙ ПРОЯВЛЕНИЕ Обязательный критерий I. Рецидивирующие изъязвления полости рта Мелкие афтозные, крупные афтозные или герпетиформные изъязвления, выявляемые врачом или достоверно наблюдаемые больным, рецидивирующие, по крайней мере, 3 раза в течение 12 месяцев. Дополнительные критерии 1. Рецидивирующие изъязвления половых органов 2. Поражение глаз Рецидивирующие генитальные изъязвления или рубцы, особенно у мужчин, выявляемые врачом или достоверно наблюдаемые больным. передний увеит, задний увеит, выявленные офтальмологом при исследовании щелевой лампой клетки в стекловидном теле или васкулит сетчатки (80%) узловатая эритема, псевдофолликулит, папуло-пустулезное поражение или угреподобные узелки у пациентов постпубертатного возраста, не принимающих кортикостероиды (80%) Появление папуло-пустулезной сыпи 2 мм на месте простого укола иглой в кожу или внутрикожной инъекции физиологического раствора на глубину 5 мм после скрытого периода от 24 до 48 часов. 3. Поражение кожи Положительный тест патергии (25-75%) Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: 3. Слизистые оболочки 4. Поражение нервной системы. 5. Глазные проявления 6. Абдоминальные проявления. 7. Тромбозы и/или тромбофлебиты. 8. Поражение гениталий 9. Кардиальные проявления. Модифицмрованный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные элементы, угреподобные узелки. 1 Неэрозивный артрит симметричный или асимметричный артрит коленных и/или голеностопных, лучезапястных и др. суставов, сакроилеит. 1 Развитие или прогрессирование язвенного поражения ротовой полости различной степени выраженности. Поражения черепных нервов, менингит, отек соска зрительного нерва. Обострение или появление переднего или заднего увеита. Любые из следующих: гастродуоденит, язвы по ходу всего кишечника, боли в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареей, кровотечения. Венозные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты. Обострение или появление язв в области гениталий. 2 1 1 1 2 2 Любые из следующих: перикардит, миокардит и/или эндокардит. 1 33 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности; Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 5 мг/сутки в 1 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до полной отмены. 2. Цитотоксические препараты: Циклофосфамид 1-1,5 мг/кг/сутки или Храмбуцил 0,05 мг/кг/сутки или Азатиоприн 1-1,5 мг/кг/сутки. 3. Колхицин 0,5-1 мг/сутки 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев, или Ацетилсалициловая кислота 2-2,5 мг/кг/сутки. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Посиндромная терапия в зависимости от клинических появлений органной недостаточности. Умеренная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 7,5-10 мг/сутки в 1 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до полной отмены. 2. Цитотоксические препараты: Циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сутки или Храмбуцил 0,1 мг/кг/сутки или Азатиоприн 1,5 мг/кг/сутки. 3. Колхицин 1 мг/сутки 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев, или Ацетилсалициловая кислота 2-2,5 мг/кг/сутки. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Посиндромная терапия в зависимости от клинических появлений органной недостаточности. Выраженная степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1015 мг/сутки в 1 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до полной отмены. 2. Цитотоксические препараты: Циклофосфамид 3-5 мг/кг/сутки или Храмбуцил 0,15 – 0,2 мг/кг/сутки или Азатиоприн 2 - 2,5 мг/кг/сутки. 3. Колхицин 1-1,5 мг/сутки 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев, или Ацетилсалициловая кислота 2-2,5 мг/кг/сутки. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. 6. Посиндромная терапия в зависимости от клинических появлений органной недостаточности. Выраженная степень активности с рефрактерностью к проводимой терапии Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина) в сочетании с пульс – терапий: Метилпреднизолон 1000 мг + Циклофосфамид 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин в первый день; в последующие 3-5 дней: Метилпреднизолон 1000 мг + Гепарин 10000 ЕД на 100 – 200 физиологического раствора внутривенно капельно в течение 30-40 мин. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.12. СЛИЗИСТО-КОЖНЫЙ ЛИМФОУЗЕЛКОВЫЙ СИНДРОМ (БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ) Определение Болезнь Кавасаки – артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии (преимущественно коронарные), иногда и вены, часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом. Международная классификация болезней M30.3 Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: Биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин). 34 Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости – коронарография. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Наличие 5 из 6 критериев свидетельствует о синдроме Кавасаки, причем обязательной является лихорадка, а относительно изменений в полости рта или на кистях и стопах должен быть только один признак. У пациентов с четырьмя критериями можно диагностировать синдром Кавасаки, если при двухмерной эхокардиографии или коронароангиографии обнаруживаются аневризмы. Sekiguchi M.,Takao A.,Endo M. etal., 1985 КРИТЕРИЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Лихорадка (100%) Резистентная к антибиотикам в течение более 5 дней 2. Поражение глаз Двусторонний конъюнктивит (85%). 3. Типичные изменения губ и полости рта Губы сухие, отечные, гиперемированы, с трещинами, малиновый язык, (90%) диффузное покраснение слизистой полости рта, фарингит. 4. Изменения кистей и стоп (70%) Эритема на ладонной и подошвенной поверхностях, отечность кистей и стоп, шелушение пальцев кистей и стоп в периоде реконвалесценции. 5. Полиморфная сыпь (80%) Преимущественно на туловище 6. Лимфаденит Острое негнойное припухание шейных лимфоузлов. Индекс активности Модифицмрованный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Лихорадка до 40С, нормохромная анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз 2 ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ. Полиморфная сыпь, уртикарная экзантема с крупными эритематозными бляшками и макулопапулезными элементами, отечность гиперемия кожи ладоней и подошв. Двусторонний конъюнктивит, передний увеит, гиеперемия губ, миндалин, языка. 2 2. Лимфаденопатия. Увеличение шейных лимфоузлов 1 3. Суставные появления: Неэрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп или появление артралгий и миалгий. 1 4. Абдоминальные проявления. Любые из следующих: боли в животе, усиливающиеся после приема пищи и/или диареей, рвота. 1 5. Почечные проявления: Любые из следующих: протеинурия > 500 мг/день, мочевые цилиндры, гематурия микро- или макро-). 1 6. Кардиальные проявления. Любые из следующих: перикардит, коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит. 3 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 2 балла - минимальная степень активности; 3 – 5 баллов – средняя степень активности; 6 и более баллов – высокая степень активности. Синдромы 1. Общие клинико-лабораторные проявления 1. Кожа и слизистые оболочки Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. б) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев или Ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг/сутки. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. Умеренная степень активности 1. Внутривенный иммуноглобулин 0,4 г/кг сутки в течение 4 дней, с последующими повторным курсом через 5-7 дней. 2. Глюкокортикостероидные препараты при неэффективности или непереносимости иммуноглобулина (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель) с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 3. Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг/сутки или Дипиридамол (при стенозе коронарных артерий) 5 мг/кг/сутки или тиклопидин 5 мг/кг/сутки 10 – 12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. г) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). 35 Выраженная степень активности 1. Внутривенный иммуноглобулин 2 г/кг/сутки однократно в течение первых 10 дней обострения или начала заболевания, с последующими повторным введением через 5-7 дней. 2. Глюкокортикостероидные препараты при неэффективности или непереносимости иммуноглобулина (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5-1 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 4 недель) с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы. 3. Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота 3-5 мг/кг/сутки или Дипиридамол (при стенозе коронарных артерий) 5 мг/кг/сутки или тиклопидин 5 мг/кг/сутки 10 – 12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель. г) Препараты, коррегирующие органную недостаточность (при необходимости). Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.13. КОЖНЫЙ АНГИИТ (васкулит) Определение Группа дерматозов, в которой первоначальным и ведущим звеном клинической и патоморфологической симптоматики является неспецифическое воспаление стенок дермальных и гиподермальных кровеносных сосудов разного калибра. Международная классификация болезней M31.0 Гиперчувствительный ангиит Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: HBS-Ag, HBV, HCV, биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), РФ. Биопсия. Ат к КЛ, Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Наличие по крайней мере 4 из 6 критериев свидетельствует о вероятном кожном ангиите (васкулите). Calabrese et al.: The American College of Reumatology, 1990 КРИТЕРИЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Кожный синдром Полиморфизм высыпаний, расположение элементов по ходу кровеносных сосудов, склонность к отеку, кровоизлиянию и некрозу, преимущественное расположение сыпи на нижних конечностях, наклонность к формированию геморрагического некроза кожи. 2. Симметричность сыпи Случаи асимметричных проявлений встречаются редко и обычно на ограниченном этапе их развития 3. Отсутствие боли Отсутствуют выраженные субъективные ощущения от высыпаний. Единственным исключением из общего правила являются некротически-язвенные поражения, сопровождающиеся почти постоянными, пульсирующими или рвущими. 4. Течение заболевания Течение процесса, как правило, волнообразное, с сезонными спадами (до полных спонтанных ремиссий) и периодическими обострениями. 5. Общевоспалительные Субфебрилитет, общее недомогание, головные боли и др. симптомы 6. Морфологическая Обнаружение в биоптате лейкоцитокластического васкулита мелких сосудов кожи (артериолы, картина капилляры, венулы) - набухание и пролиферация эндотелия, инфильтрация сосудистых стенок и их окружности лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами и другими клеточными элементами, явления лейкоцитоклазии (разрушение ядер лейкоцитов вплоть до образования «ядерной пыли»), фибриноидные изменения сосудистых стенок и окружающей их ткани. Другие симптомы: • Часто предшествует острая вирусная инфекция с соответствующими общими симптомами (среди других HSV, EBV, HJV, HBV, HCV) • Пурпура подчеркнута в дистальных отделах, в тяжелых случаях может быть поражен весь наружный покров. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются • Встречаются артралгии / миалгии • Поражение почек и центральной нервной системы, как правило, отсутствует. Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Суставные появления: Модифицмрованный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Появление и/или нарастание полиморфных высыпаний, сетчатого ливедо, инфарктов кожи, ишемические язвенно-некротические поражения. 2 Появление и/или нарастание артритов периферических суставов или 1 36 артралгии. Появление и/или нарастание субфебрилитета, общего недомогания, головных болей и др. 1 4. Лабораторные изменения. Появление и/или нарастание нормохромной анемии, умеренной эозинофилии, лейкоцитоза, лимфоцитоза, ускоренного СОЭ. 1 5. Почечные проявления: Появление и/или нарастание протеинурии, микрогематурии, иногда 2 цилиндры. * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 2 балла - минимальная степень активности; 3 – 4 балла – средняя степень активности; 5 и более баллов – высокая степень активности; 3. Общевоспалительные симптомы Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: "Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Антибактериальные препараты: Антибиотики: Тетрациклин 0,25 г 4 раза в сутки или хинолоны: Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. 3. Дезагреганты: Пентоксифиллин 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 4. Прямые антикоагулянты: Гепарин 5000 ЕД 3 раза в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 5. Антигистаминные препараты: Хлоропирамина гидрохлорид по 1т 2-3 раза вдень или Лоратадин 1 т 1 раз в день. 6. Симптоматическая терапия. 7. Местная терапия. При язвенно-некротической форме: вначале примочки с химопсином 100 мг на 100 мл 0,5% раствора новокаина или мази с протеолитическими ферментами, затем дезинфицирующие и эпителизирующие мази, губки, пленки. При узловатых формах – аппликации с диметилсульфоксидом 25-33% с корикостероидами на 30-40 мин в течение 25-30 дней. Умеренная и высокая степень активности 1. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,3 – 0,5 мг/кг/сутки до достижения оптимального эффекта (около 3 недель) с последующим снижением по 2,5 мг (1/2 т) в неделю до полной отмены. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель, с последующим снижением дозы на 25 мг каждую неделю или Азатиоприн 100 – 150 мг в сутки. 3. Антибактериальные препараты: Антибиотики: Доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки или хинолоны: Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Симптоматическая терапия: а) Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. в) Прямые антикоагулянты: Гепарин 5000 ЕД 3 раза в сутки 3-4 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 3-4 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 3-4 недель подкожно в переднюю брюшную стенку. 5. Антигистаминные препараты: хлоропирамин по 1т 2-3 раза вдень или Лоратадин 1 т 1 раз в день. 6. Симптоматические препараты (гемодез, реополиглюкин, диуретики и др.), при геморрагических формах: Аскорутин по 1 т 3 раза в сутки в сочетании с Аевитом по 1 капсуле 2 раза в сутки. 7. Местная терапия (кортикостероидные мази, аминокапроновый крем, троксевазин гель). При язвенно-некротической форме: вначале примочки с Химопсином 100 мг на 100 мл 0,5% раствора новокаина или мази с протеолитическими ферментами, затем дезинфицирующие и эпителизирующие мази, губки, пленки. При узловатых формах – аппликации с диметилсульфоксидом 25-33% с корикостероидами на 30-40 мин в течение 25-30 дней. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 4.14. АТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ Определение Антифосфолипидный синдром – симптомокомплекс, включающий венозные и/или артнриальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, (в первую очередь, привычное невынашивание беременности) и др., обусловленный выработкой гетерогенной популяции антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами. Международная классификация болезней M31 Другие некротизирующие васкулопатии M31.8 Другие уточненные некротизирующие васкулопатии M31.9 Некротизирующая васкулопатия неуточненная Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). 37 Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: HSV, EBV, HJV, HBV, HCV, биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), Ат к н-ДНК, АНФ, Ат к КЛ, ВА РФ. Обязательные инструментальные исследования Однократно: УЗИ почек, печени, селезенки, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗ доплеграфия сосудов конечностей. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Определенный антифосфолипидный синдром – при наличии двух клинических признаков и умеренного или высокого уровня антител к кардиолипину. Вероятный антифосфолипидный синдром – при наличии двух клинических признаков и низкого уровня антител к кардиолипину или одного клинического признака и умеренного или высокого уровня антител к кардиолипину. Сомнительный антифосфолипидный синдром – при наличии двух клинических признаков и отсутствия антител к кардиолипину, или одного клинического признака и низкого уровня антител к кардиолипину, или только высокого уровня антител к кардиолипину. Harris N., Klippel J.H., Dieppe P.A.Baltimore - Boston - Chicago - London - Philadelphia - Sydney -Toronto 1994 А. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Гемолитическая анемия Сетчатое ливедо Артериальный тромбоз Тромбоцитопения Язвы голени Привычное невынашивание беременности Легочная гипертензия Венозный тромбоз Поперечный миелит Б. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ Антитела к кардиолипину Индекс активности Синдромы 1. Кожные появления 2. Костно-суставные появления: 3. Акушерская патология 4. Аорта 5. Цереброваскулярный синдром 6. Абдоминальные проявления. 7. Легочные проявления. 8. Тромбозы и/или тромбофлебиты. 9. Почечные проявления: Модифицмрованный Е.В. Кауфман, 1995 Клиническое проявление Баллы Дигитальная гангрена, ливедо, хронические язвы голени, геморрагии в подногтевое ложе, пурпура, ладонная и подошвенная эритема, узелки пустулы. 1 Асептический некроз. 1 Инфаркт плаценты, внутриутробная гибель плода. 2 Синдром дуги аорты. 1 Инсульт, транзиторные ишемические атаки, острая ишемическая энцефалопатия, мультиинфарктная деменция, тромбоз венозных синусов. 3 Любые из следующих: кишечная ишемия, инфаркт печени, узловая регенеративная гиперплазия, синдром Бадда-Киари, инфаркт надпочечников 2 Появление утяжеление любых из следующих, не связанные с инфекцией: легочная тромбоэмболия, капиллярииты с геморрагиями, легочная гипертензия. 2 Венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты. 1 Любые из следующих: тромбоз почечных сосудов, инфаркты почек, тромботическая микроангиопатия с гематурией 2 10. Кардиальные проявления. Любые из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит с развитием вегетаций, регургитаций, стенозов клапанов. 3 11. Ишемический синдром конечностей. Парестезии и/или перемежающаяся хромота или ишемический синдром с необратимыми трофическими изменениями, тромбоз глубоких вен тромбофлебит. 1 12. Гематологические Любые из следующих: Тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая проявления анемия, ложноположительная реакция Вассермана, нарушение липидного обмена. 1 13. Изменение Повышение уровня Ат к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта, антинуклеарного специальных тестов. фактора (часто), Ат к ДНК (редко). 1 * Признаки считаются присутствующими, если они возникли вновь или прогрессировали в течение последнего месяца. Значение 0 баллов – нет активности; 1 – 2 балла - минимальная степень активности; 3 – 5 баллов – средняя степень активности; 6 и более баллов – высокая степень активности; Определение риска рецивирования тромбозов (прогнозирование болезни) Риск рецидивов велик при: постоянно высоких уровнях аКЛ или ВА; одномоментном обнаружении аКЛ и ВА; наличии рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе; сочетании высоких титров аКЛ с другой коагулопатией. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение развития органной недостаточности Сохранение качества жизни Минимальная степень активности без факторов риска рецидивов тромбозов 1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки. 2. Дипиридамол 225 мг в сутки 3. Симптоматическая терапия в зависимости от выраженности органной недостаточности. 4. Непрямые антикоагулянты: варфарин в низких дозах (МНО 1,5. 38 Умеренная степень активности без факторов риска рецидивов тромбозов 1. Глюкокортикостероидные препараты : Преднизолон 10-15 мг/сутки в 1-2 приема в первой половине дня не менее 2 мес., до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю. 2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки. 3. При недостаточной эффективности комбинации Преднизолона или наличие противопоказаний, плохой переносимости варфарин в низких дозах (INR – 2,0 – 2,9. 4. Хлорохин 0,25 1 раз в день на ночь. 5. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 6. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель 7. Непрямые антикоагулянты: варфарин в низких дозах (МНО 2,0 – 2,9. Умеренная и выраженная степень активности при наличии факторов риска рецидивов тромбозов. 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 0,5 – 1,0 мг/кг/сутки (максимально 60 мг в сутки) до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы в течение 4 – 6 мес. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. При быстром прогрессировании - 4 мг/кг/сутки в течение трех дней, затем — 2 мг/кг/ сутки 7 дней. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев. 3. Синтетические аналоги простациклина (при критической ишемии органов): Алпростадил 40 мг/кг/сутки, в/в капельно, 3-4 недели. 4. Дезагреганты: Пентоксифиллин – в начале лечения 200 – 300 мг/сутки в 200 мл физиологического раствора 10-15 инъекций, затем 600 – 800 мг/сутки 4-6 недель в последующем 200-300 мг/сутки 6-12 месяцев. 5. Прямые антикоагулянты: Гепарин 15000 – 20000 ЕД в сутки 4-6 недель или Нондрапарин 0,3-0,6 мл в сутки 4-6 недель или Эноксапарин 1 мг/кг в сутки 4-6 недель При острых тромбозах сулодексид в течение 10—20 дней внутримышечно по 600—1200 ЛЕ (липосемических единиц), а далее по 250-500 ЛЕ 2 раза в сутки 6 мес. Контроль коагуляционных тестов вначале 1 раз в 5 дней, затем 1 раз в месяц. 6. Непрямые антикоагулянты: варфарин (МНО 3,0) 7. Симптоматические препараты в зависимости от выраженности осложнений и/или органной недостаточности. Катастрофический антифосфолипидный синдром А. Эскалационная терапия: 1. Плазмаферез – 7 – 10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5 – 5% Альбумина или свежезамороженной плазмой при ДВС) в сочетании с пульс – терапией Метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) в течение 3 дней. Б. Индукционная терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 0,25-0,35 мг/кг/сутки (максимально 30 мг в сутки) в 1-2 приема в первой половине дня до достижения оптимального эффекта с последующим снижением по 1,25 мг (1/4 т) в неделю до минимальной поддерживающей дозы в течение 4 – 6 мес. 2. Цитостатические средства: Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (перорально) 7-10дней, с последующим ее уменьшением. При быстром прогрессировании - 4 мг/кг/сутки в течение трех дней, затем — 2 мг/кг/ сутки 7 дней. Дозу снижать в течение 2 — 3 месяцев по 25 — 50 мг в месяц. Общая длительность лечения этим препаратом - не менее 12 месяцев. 3. Иммуноглобулины показаны в начале болезни и рефрактерности к иммуносупрессантам: Внутривенный иммуноглобулин 0,4-2 г/кг/сутки внутривенно в течение 3-5 дней, при необходимости - повторные инфузии 1 раз каждые 4 недели. 4. Непрямые антикоагулянты: варфарин (МНО 3,0) В. Поддерживающая терапия: 1. Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон 5 – 10 мг/сутки в 1 прием в первой половине дня. 2. Цитостатические средства: Азатиоприн 2 мг/кг/сутки. Критерии эффективности терапии Уменьшение индекса активности: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 39 Г л а в а 5 . РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Определение Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивнодеструктивного полиартрита. Международная классификация болезней M05 Серопозитивный ревматоидный артрит M06.0 Серонегативный ревматоидный артрит Обследование Обязательные клинические исследования Число болезненных суставов; Число припухших суставов; Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Продолжительность утренней скованности (мин) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); Определение функционального индекса по HAQ Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. Однократно: биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, синовиальной жидкости. креатинин), РФ, исследование Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Диагноз РА правомочен только при наличии, по крайней мере, 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать, по крайней мере, в течение 6 недель. Не исключаются больные с 2 клиническими диагнозами. Обозначения "классический", "определенный" и "вероятный" РА не используется. Американская Коллегия Ревматологов, 1987г. Критерий Проявление 1.Утренняя скованность 2. Артрит 3 или более суставных зон 3. Артрит суставов кистей 4. Симметричный артрит 5. Ревматоидные узелки 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови 7. Рентгенологические изменения Утренняя скованность в (или вокруг) суставах продолжительностью минимум 1 час до максимального уменьшения Отек или выпот, по крайней мере, в 3 суставах, установленный врачом. Возможно поражение 14 суставных зон на правых и левых конечностях: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, локтевые, голеностопные суставы. Отек, по крайней мере, одной суставной зоны запястья, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюстнефаланговых суставов возможно без абсолютной симметрии) Подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела или разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, установленные врачом Обнаружение повышенной концентрации "ревматоидного фактора" в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более, чем у 5% лиц в контроле. Рентгенологические изменения; типичные для РА в кистях и стопах, включающие эрозии или несомненную костную декальцификацию, локализующиеся или наиболее выраженные в пораженных суставах (только остеоартритические изменения не учитываются) Определение активности Признак/ баллы Боль Длительность утренней скованности (мин) Кол-во болезненных суставов СОЭ мм/час Кол-во баллов Степень активности 0 баллов нет 0-15 Модифицированный индекс Wilke (Н.В. Чичасова, 2000) 1 балл 2 балла 3 балла Непостоянная, При движении и в Постоянная, только при движении покое прерывающая сон 15-30 35-120 >120 0-1 2-5 6-10 >10 <20 0-1 баллов Нет 20-30 2-3 баллов Слабая 30-45 4-6 баллов Средняя >45 7 и более Выраженная 40 Определение характера течения Н.В. Чичасова, НИИ ревматологии РАМН, 2000 Проявление Баллы в проксимальных м/ф, пястно-фаланговых, пястно-запястных, запястье, лучезапястных, плюснефаланговых суставах (за 12 мес.) 5 отсутствие 1/3 головки сустава (за 12 мес.) 5 в первые 3 года заболевания 4 Появление асептического некроза головки кости. 3 бутоньерка, «лебединая шея», Z-образная деформация запястья, ульнарная девиация, «петушиный гребень» (за 12 мес.). 3 появление слабости суставной капсулы, появление смещаемости сухожилий сгибателей, пальцев в покое и при движении, появление смещаемости шиловидного отростка локтевой кости, появление смещаемости костей запястья, уменьшение физиологической гиперэкстензии пястно-запястных суставов менее 30° (за 12 мес.) 3 Поздние признаки структурноналичие невправимого подвывиха сустава, наличие некоррегируемой анатомических нарушений ульнарной девиации периартикулярных тканей 2 Появлений осложнений вторичный амилоидоз, остеопороз 3 Значение 0 - 2 балла - течение без существенного прогрессирования; 2 - 5 баллов - умеренно прогрессирующее 6 и более баллов - быстро прогрессирующее: Признак Появление более 4 новых эрозий Появление остеолиза Появление анкилоза Некроз кости Формирование стойких контрактур Ранние признаки структурноанатомических нарушений периартикулярных тканей Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Увеличение продолжительности жизни Нефармакологические методы лечения Рекомендации по изменению стереотипа двигательной активности для профилактики прогрессирования деформации, лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению (только больным с минимальной активностью или в стадии ремиссии), применению ортопедических ортезов из термопластика, диетическому питанию. При РА не прогрессирующего течения (5-20% больных) А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно). В) При минимальной или умеренной активности – физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). При РА с умеренным прогрессированием А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты (при недостаточности или непереносимости НПВП, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D) Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Метотрексат 7,5 - 15 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю в сочетании с Фолиевой кислотой 1 мг/день (кроме дня приема Метотрексата) или Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц. При наличии противопоказаний для назначения Метотрексата и Натрия ауротиомалата - Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. В) При минимальной или умеренной активности – физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). При прогрессирующем РА. А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты (при недостаточности или непереносимости НПВП, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D). Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно) и/или Метотрексат 5-10 мг в неделю: по 2,5 мг через 12 часов 2 дня в неделю, и/или Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца, с последующим переходом на поддерживающую дозу - по 1 т 2 раза в сутки. 41 При прогрессирующем РА, резистентным к стандартной терапии А) Симптом-модифицирующая терапия НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь-модифицирующая терапия. Метотрексат 15-25 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю или Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-ой инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1.6-2 г. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц. При наличии противопоказаний для назначения Метотрексата и Натрия ауротиомалата – Сульфасалазин 0.5 по 1т 4 раза в сутки 1.5-2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки Комбинированная «базисная» терапия (при неэффективности монотерапии): Метотрексат 20 мг в неделю + Хлорохин 0.25 на ночь или Метотрексат 20 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки или Метотрексат 20 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки + Хлорохин 0,25 на ночь. Пульс-терапия Метилпреднизолоном 250 мг + Метотрексат 40 мг 1 раз в неделю № 3-5 С) Болезнь-контролирующая терапия (при отсутствии клинического эффекта). Критерии неэффективности терапии: отсутствие клинического эффекта при приеме Метотрексата в течение 3-х месяцев, а иных болезнь-модифицирующих средств – в течение 6-ти месяцев. Модификаторы биологического ответа – Инфликсимаб 3 мг/кг, с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель Комбинированная «биологическая» терапия: Инфликсимаб 3 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель + Метотрексат 20 мг в неделю Пульс-терапия Метилпреднизолоном 250 мг + Метотрексат 40 мг 1 раз в неделю № 3-5. При прогрессирующем РА с висцеропатиями, резистентным к стандартной терапии и неблагоприятными прогностическими признаками (высоким индексом тяжести): высокая активность более 6 месяцев, СОЭ (средняя) более 30 мм/час, более 6 месяцев, РФ (латкс-тест) в титре более 1 : 640, системные проявления, прирост эрозий, наличие HLA - DR4. А) Симптом – модифицирующая терапия. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 7,5 – 10 мг /сутки в один прием и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Синхронная интенсивная терапия: плазмоферез + пульс-терапия 2 раза в неделю: Метилпреднизолон 250 мг + Метотрексат 40 мг + Гепарин 10 тыс. ЕД на 200 мл физиологического раствора, чередуя с Метилпреднизолон 250 мг + Гепарин 10 тыс. ЕД на 200 мл физиологического раствора в течение 3 недель. Модификаторы биологического ответа Инфликсимаб 3 мг/кг, с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель. Комбинированная «базисная» терапия: Метотрексат 20 мг в неделю + Циклоспорин А 2,5 мг/кг/сутки 2 раза в сутки или Метотрексат 20 мг в неделю + Инфликсимаб 3 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель или Метотрексат 20 мг в неделю + Лефлюномид. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение обязательных параметров: А) Число болезненных суставов; Б) Число припухших суставов; и улучшение 3 из 5 следующих параметров: 1) Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); 2) Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); 3) Продолжительность утренней скованности; 4) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); 5) СОЭ и концентрация С-реактивного белка (СРВ) Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 42 Г л а в а 6 . ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ 1. ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ (ЮХА) Определение Юношеский [ювенильный] артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов с неизвестными этиологией и патогенезом Международная классификация болезней M08 Юношеский [ювенильный] артрит M08.0 Юношеский ревматоидный артрит M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит M08.2 Юношеский артрит с системным началом M08.3 Юношеский полиартрит (серонегативный) M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит M08.8 Другие юношеские артриты M08.9 Юношеский артрит неуточненный M09* Юношеский [ювенильный] артрит при болезнях, классифицированных в других рубриках M09.0* Юношеский артрит при псориазе (L40.5+) M09.1* Юношеский артрит при болезни Крона регионарном энтерите (K50.-+) M09.2* Юношеский артрит при язвенном колите (K51.-+) M09.8* Юношеский артрит при других болезнях, классифицированных в других рубриках Обследование Обязательные клинические исследования Число болезненных суставов; Число припухших суставов; Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Продолжительность утренней скованности (мин) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, фибриноген, сиаловые кислоты, общий анализ мочи. Однократно: РФ, АНФ, HLA–типирование, биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, исследование синовиальной жидкости. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография костей таза суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, грудной клетки, ФГДС. флюорография органов Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Диагноз считается определенным, если удовлетворяет всем пунктам критериев. Американская Коллегия ревматологов, 1986 г. ПРИЗНАК ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) АКР Возраст начала < 16 лет Продолжительность > 6 недель Присутствие артрита Припухание или выпот или два следующих: болезненность или ограниченная подвижность сустава, боль или гипертермия сустава Подгруппы пo истечении олигоартикулярный (< 5 суставов) полиартикулярный (> 4 суставов). Системный: артрит, 3 месяцев лихорадка, кожная сыпь Прочее Исключение других форм ювенильного артрита Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Нефармакологические методы лечения Рекомендации по изменению стереотипа двигательной активности для профилактики прогрессирования деформации, лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению (только больным с минимальной активностью или в стадии ремиссии), применению ортопедических ортезов из термопластика, по диетическому питанию. При минимальной степени активности А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 43 Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно). В) Физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). При средней степени активности А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 3. Глюкокортикостероидные препараты (при недостаточности или непереносимости НПВП и при висцеропатиях, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки, и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно) или при РФ – положительной форме: Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц или Метотрексат 5 - 7,5 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю в сочетании с Фолиевой кислотой 1 мг/день (кроме дня приема Метотрексата). В) Физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). При высокой степени активности А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 1,0 мг/кг/сутки, и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия: Хлорохин 0,25 или Гидроксихлорохин 0,2. 1 т на ночь (постоянно) или при РФ – положительной форме: Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц, или Метотрексат 5 - 7,5 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю в сочетании с Фолиевой кислотой 1 мг/день (кроме дня приема Метотрексата) 4. Комбинированная «базисная» терапия (при неэффективности монотерапии). Метотрексат 10 мг в неделю + Хлорохин 0,25 на ночь или Метотрексат 10 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки или Метотрексат 10 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки + Хлорохин 0,25 на ночь. Пульс-терапия Метилпреднизолоном 250 мг + Метотрексат 20 мг 1 раз в неделю № 3-5. Синхронная интенсивная терапия: плазмоферез + пульс-терапия 2 раза в неделю: Метилпреднизолон 250 мг + Метотрексат 20 мг + Гепарин 10 тыс. ЕД на 200 мл физиологического раствора, чередуя с Метилпреднизолон 250 мг + Гепарин 10 тыс. ЕД на 200 мл физиологического раствора в течение 3 недель. С) Болезнь-контролирующая терапия (при отсутствии клинического эффекта). Комбинированная «биологическая» терапия: Инфликсимаб 3 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель + Метотрексат 20 мг в неделю Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение обязательных параметров: А) Число болезненных суставов; Б) Число припухших суставов; и улучшение 3 из 5 следующих параметров: 6) Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); 7) Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); 8) Продолжительность утренней скованности; 9) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); 10) СОЭ и концентрация С-реактивного белка (СРВ) Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 44 Г л а в а 7 . СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ 7.1. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ Определение Анкилозирующий спондилит – хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и суставов. Международная классификация болезней M45 Анкилозирующий спондилит Обследование Обязательные клинические исследования Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Продолжительность утренней скованности (мин) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю). Двукратно: С-РБ, фибриноген, общий анализ мочи. Однократно: РФ, HLA – типирование, биохимическое исследование ( печеночные ферменты, билирубин, общий белок и фракции. креатинин), Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография крестцовоподвздошных сочленений, при необходимости позвоночника и периферических суставов, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, ФГДС. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Диагноз анкилозирующего спондилита устанавливается при наличии обязательного рентгенологического критерия и одного и более дополнительных клинических критериев. Модифицированные Нью-Йоркские критерии, 1985 Обязательный критерий Двусторонний сакроилеит стадии 2-4 или односторонний сакроилеит стадия 3-4 Дополнительные критерии 1. Боль в крестце - 3 месяца, уменьшающаяся при физических упражнениях, в покое – постоянная. 2. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскости. 3. Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей возрасту и полу. Индекс активности Синдромы 1. Поражение позвоночника Проявления Баллы Появление и/или усиление болей в позвоночнике с ограничением подвижности 1 Появление и/или прогрессирование периферического моно-, олигоартрита 2. Суставные проявления и/или энтезита (ахиллодинит, подошвенный фасцит) 2 Появление и/или усугубление переднего увеита, фотофобия, нарушение 3. Поражение глаз зрения 2 Острый аортит, нарастание сердечной недостаточности, формирование 4. Кардиальные и сосудистые аортальной недостаточности, нарушение проводимости. проявления 2 Развитие апикального фиброза легких 5. Легочные проявления 2 Развитие IgA-нефропатии, и/или амилоидоза 6. Почечные проявления 3 Более 20 мм в час 7. Повышенное СОЭ 2 Повышенная концентрация IgA 8. Иммунологические проявления 2 Значение 1 – 3 балла - минимальная степень активности; 4 – 7 баллов – средняя степень активности; 8 и более баллов – высокая степень активности Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов Предотвращение деструкции, нарушения функции Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Увеличение продолжительности жизни Нефармакологические методы лечения Рекомендации по изменению стереотипа двигательной активности для профилактики прогрессирования деформации, по лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению, применению ортопедических ортезов из термопластика, диетическому питанию. При минимальной степени активности. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 45 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Миорелаксанты: Толперизон 0,15 по 150 мг 3 раза в сутки 2-4 месяца. 3. При периферической форме Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. 4. Физиотерапия, массаж, ЛФК. При средней степени активности НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Миорелаксанты: Толперизон 0,15 по 150 мг 3 раза в сутки 2-4 месяца. 3. При периферической форме Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. 4. Глюкокортикостероидные препараты (при поражении периферических суставов). Внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней № 2 – 3. При высокой степени активности НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Миорелаксанты: Толперизон 0,15 по 150 мг 3 раза в сутки 2-4 месяца. 3. При периферической форме Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. 4. Глюкокортикостероидные препараты (при поражении периферических суставов, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней № 2 – 3. При наличии рефрактерности к проводимой терапии и/или тяжелых висцеропатий: Пульс-терапия Метилпреднизолоном 750 мг – 1000 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора ежедневно № 3. При выраженной рефрактерности к проводимой терапии А) Симптом-модифицирующая терапия НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты (при наличии висцеропатий, обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином D): Преднизолон 7,5 мг/сутки в один прием в ночные часы и/или внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь-модифицирующая терапия. Метотрексат 15-25 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю или Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-ой инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1.6-2 г. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц. При наличии противопоказаний для назначения Метотрексата и Натрия ауротиомалата – Сульфасалазин 0.5 по 1т 4 раза в сутки 1.5-2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки Комбинированная «базисная» терапия (при неэффективности монотерапии): Метотрексат 20 мг в неделю + Хлорохин 0.25 на ночь или Метотрексат 20 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки или Метотрексат 20 мг в неделю + Сульфасалазин 0,5 2 раза в сутки + Хлорохин 0,25 на ночь. Пульс-терапия Метилпреднизолоном 250 мг + Метотрексат 40 мг 1 раз в неделю № 3-5 С) Болезнь-контролирующая терапия (при отсутствии клинического эффекта). Критерии неэффективности терапии: отсутствие клинического эффекта при приеме Метотрексата в течение 3-х месяцев, а иных болезнь-модифицирующих средств – в течение 6-ти месяцев. Модификаторы биологического ответа – Инфликсимаб 3 мг/кг, с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель Комбинированная «биологическая» терапия: Инфликсимаб 3 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель + Метотрексат 20 мг в неделю Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение параметров: 1. Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); 2. Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); 3. Продолжительность утренней скованности; 4. Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); 5. Индекс активности Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 46 7.2. БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА Определение Болезнь Рейтера – эпизод периферического артрита длительностьбесяца, встречающийсяв ассоциации с уретритов или цервицитом, или энтероколитом, и характеризующийся классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит) Международная классификация болезней M02.3 Болезнь Рейтера Обследование Обязательные клинические исследования Число болезненных суставов; Число припухших суставов; Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю) Двукратно: С-РБ, фибриноген, общий анализ мочи. Однократно: РФ, HLA – типирование, биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, исследование синовиальной жидкости, определение антител к возбудителям: HLA ассоциированым (иерсинии (Y.Enterokohlica и Y.Pseudotuberculosis) сальмонелла (виды групп В, С, D) шигеллы (S. Flexneri и S. Dysenteriae) Campylobacter jejuni Chlamidia trachomatis (cеротип Д-К); HLA независимым Стрептококки, гонококки, бруцеллы, боррелии, грибы, вирусы (краснухи, гепитита В, эпид,паротита, аденовирусы, Эпштейн-Барр), исследование соскоба из уретры, ПЦР на возбудители. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография илеосакральных сочленений, пяточной кости, флюорография органов грудной клетки, ФГДС, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, ЭхоКГ. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Willkens et al. 1981 Обязательный: Серонегативная асимметричная артропатия (преимущественно нижних конечностей) И один или несколько следующих критериев: уретрит / цервицит; дизентерия воспалительные изменения глаз; поражение кожи / слизистых оболочек: баланит, изъязвление ротовой полости и кератодермия Критерии исключения: анкилозирующий спондилит; псориатическая артропатия другие ревматические заболевания. Индекс активности Синдромы 1. Общие проявления 2. Кожа и слизистые Проявления Баллы Лихорадка, общая слабость 1 Появление безболезненных эрозий полости рта, половых органов; кератодермия, псориазоформные высыпания 2 Появление и/или прогрессирование периферического моно-, олигоартрита 2. Суставные проявления и/или энтезита (ахиллодинит, подошвенный фасцит) 2 Появление и/или рецидивирование конъюнктивита, увеита 3. Поражение глаз 2 Умеренный перикардит, миокардит, редко нарушение ритма и проводимости, 4. Кардиальные и сосудистые изредка - аортальня недостаточность проявления 3 Радикулиты, периферический неврит, энцефалопатия 5. Неврологические проявления 3 Протеинурия, микрогематурия, асептическая пиурия, редка – IgA-нефропатии 6. Почечные проявления 3 Более 20 мм в час 7. Повышенное СОЭ 1 Лейкоцитоз, тромбоцитоз 8. Гематологические нарушения 2 Повышенная концентрация IgA 9. Иммунологические проявления 2 Значение 1 – 4 балла - минимальная степень активности; 5 – 8 баллов – средняя степень активности; 9 и более баллов – высокая степень активности Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая боли, отек и скованность суставов Ликвидация очага инфекции Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Нефармакологические методы лечения Рекомендации по гигиене половой жизни. Рекомендации по обследованию и лечению половых партнеров. Рекомендации по физиотерапия и санаторно-курортному лечению. Рекомендации по диетическому питанию. 47 Острое течение НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Антибактериальная терапия в течение 10-30 дней: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или доксициклин 0,1 3 раза в сутки или Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки. 4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии. 5. Неовир 2,0 внутримышечно 2 раза в неделю №5. При подостром течении НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак 25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мл по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Антибактериальная терапия в течение 10-30 дней: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или метациклин 0,3 г 3 раза в сутки, или доксициклин 0,1 3 раза в сутки или Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки. 4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии. 5. Неовир 2,0 внутримышечно 2 раза в неделю №5. 6. Сульфасалазин 0,5 4 раза в сутки в течение 2 месяцев, затем 1 т 2 раза в сутки, при отсутствии эффекта Метотрексат 10-15 мг в неделю. При хроническом течении НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Антибактериальная терапия в течение 10-30 дней: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или метациклин 0,3 г 3 раза в сутки, или доксициклин 0,1 3 раза в сутки или Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки. 4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии. 5. Неовир 2,0 внутримышечно 2 раза в неделю №5, затем 2,0 внутримышечно 1 раз в неделю №5. 6. Сульфасалазин 0,5 4 раза в сутки в течение 2 месяцев, затем 1 т 2 раза в сутки, при отсутствии эффекта Метотрексат 10-15 мг в неделю. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение обязательных параметров: А) Число болезненных суставов; Б) Число припухших суставов; и улучшение 3 из 4 следующих параметров: Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); Индекс активности Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 7.3. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ (псористическая артропатия) Определение Хроническое воспалительное заболевание суставов из группы серонегативных спондилоартритов, ассоциированное с псориазом. Международная классификация болезней. M07* Псориатические и энтеропатические артропатии M07.0* Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+) M07.1* Мутилирующий артрит (L40.5+) M07.2* Псориатический спондилит (L40.5+) M07.3* Другие псориатические артропатии (L40.5+) Обследование Обязательные клинические исследования Число болезненных суставов; Число припухших суставов; Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Продолжительность утренней скованности (мин) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); 48 Определение функционального индекса по HAQ Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю) Двукратно: С-РБ, фибриноген, общий анализ мочи. Однократно: РФ, биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, HLA – типирование. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография крестцовоподвздошных суставов и позвоночника, суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика КРИТЕРИЙ I. Диагностические критерии Институт ревматологии РАМН, 1989 БАЛЛЫ 1. Псориатические высыпания на коже 2. Псориаз ногтевых пластинок 3. Псориаз кожи у близких родственников 4. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения) 5. Поражение трех суставов одного пальца (осевое поражение) 6. Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 7. Асимметричный хронический артрит 8. Багрово-синюшнее окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью 9. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп 10. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов 11. Боль и утренняя скованность в позвоночнике в течение не менее 3 мес. 12. Отрицательные реакции на РФ 13. Рентгенологические признаки акрального остеолиза 14. Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов 15. Сакроилеит 16. Развитие синдесмофитов или паравертебральных оссификаций II. Критерии исключения 1. Отсутствие псориаза 2. Серопозитивность по РФ 3. Ревматоидные узелки 4. Тофусы 5. Тесная связь с кишечной или урогенитальной инфекцией Псориатический артрит классический – при сумме баллов 16 и более. Псориатический артрит определенный – при сумме баллов 11 – 15. Псориатический артрит вероятный – при сумме баллов 8 – 10. Диагноз отвергается – при сумме баллов 7 и менее. +5 +2 +1 +5 +5 +4 +2 +5 +3 +4 +1 +2 +5 +5 +2 +4 5 5 5 5 5 Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая боли, отек и скованность суставов Предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Увеличение продолжительности жизни Нефармакологические методы лечения Рекомендации по изменению стереотипа двигательной активности для профилактики прогрессирования деформации, лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению (только больным с минимальной активностью или в стадии ремиссии), применению ортопедических ортезов из термопластика, диетическому питанию. При минимальной степени активности А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц или Метотрексат 10 - 15 мг в неделю: по 5 мг через 12 часов 2-3 дня в неделю в сочетании с Фолиевой кислотой 1 мг/день (кроме дня приема Метотрексата). При наличии противопоказаний для назначения Метотрексата и Натрия ауротиомалата - Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. При средней степени активности А) Симптом – модифицирующая терапия. 49 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц или Метотрексат 15-20 мг в неделю: по 2,5 мг через 12 часов 2 дня в неделю, и/или Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. При выраженной степени активности А) Симптом – модифицирующая терапия. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 10 дней. Б) Болезнь – модифицирующая терапия. Натрия ауротиомалат внутримышечно по 10 мг 2 раза в неделю №3, по 20 мг 2 раза в неделю №3, с 7-й инъекции по 50-100 мг 1 раз в неделю до суммарной дозы 1,6-2 г. При отсутствии клинического эффекта лечение прекратить. В случае достижения клинического эффекта – переход на поддерживающие дозы 100 мг 1 раз в месяц или Метотрексат 15-20 мг в неделю: по 2,5 мг через 12 часов 2 дня в неделю, и/или Сульфасалазин 0,5 по 1т 4 раза в сутки 1,5 – 2 месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу по 1т 2 раза в сутки. При выраженной рефрактерности к проводимой терапии С) Болезнь-контролирующая терапия (при отсутствии клинического эффекта). Критерии неэффективности терапии: отсутствие клинического эффекта при приеме Метотрексата в течение 3-х месяцев, а иных болезнь-модифицирующих средств – в течение 6-ти месяцев. Модификаторы биологического ответа – Инфликсимаб 1 мг/кг, с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель Комбинированная «биологическая» терапия: Инфликсимаб 1 мг/кг с повторными введениями через 2 недели и 6 неделю, а затем каждые 8 недель + Метотрексат 20 мг в неделю Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение обязательных параметров: А) Число болезненных суставов; Б) Число припухших суставов; и улучшение 3 из 5 следующих параметров: 1. Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); 2. Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); 3. Продолжительность утренней скованности; 4. Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); 5. СОЭ и концентрация С-реактивного белка (СРВ) Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 50 Г л а в а 8 . АРТРИТЫ СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙ 8.1. ЛАЙМ – БОРРЕЛИОЗ Определение Болезнь Лайма – системное воспалительное заболевание, связанное с заражением спирохетой Borrelia burgdorferi, которая переносится иксодовыми клещами L.dammini, которая проявляется кожной мигрирующей эритемой, интоксикацией, артралгией или артритами и неврологическими расстройствами. Международная классификация болезней M01.2* Артрит при болезни Лайма (A69.2+) Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю) Двукратно: С-реактивный белок, фибриноген, уровень электролитов, общий анализ мочи. Однократно: РФ, определение антител к Borrelia burgdorferi (IgG, IgM, IgA), биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, исследование синовиальной жидкости. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, ФГДС. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений. Консультации специалистов по показаниям. Диагностика Диагноз Лайм-боррелиоза может рассматриваться как достоверный при наличии всех следующих критериев: Немецкое ревматологическое общество, 1995 КРИТЕРИЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Клинические симптомы, типичные для Лайммигрирующая эритема, боррелиозная лимфоцитома (limphadenosis cutis be боррелиоза или совместимые с ним nigna), хронический атрофический акродерматит; менингополиневрит, миелит, энцефалит; перимиокардит, кардиомиопатия; кератит, увеит, папиллит, панофтальмия; артрит (артралгия), энтезопатия; миозит (миалгия); гепатит. 2. Доказательство инфекции Borrelia burgdorferi обнаружение специфических антител к Borrelia burgdorferi (IgG, IgM, IgA) 3. Диагностика (дифференциальная) для исключения заболевания со сходными симптомами. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая боли, отек и скованность суставов Ликвидация очага инфекции Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Первая стадия 1. Антибактериальная терапия Тетрациклин 0,25 1т 4 раза в сутки или доксициклин 0,1 2 раза в сутки или Амоксициллин 0,5 4 раза в сутки 3 – 4 недели. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 3. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. Вторая стадия 1. Антибактериальная терапия: Цефтриаксон 2г 1 раз в день внутривенно или Пенициллина натриевая соль 20 млн/сутки внутривенно за 6 приемов по 3-4 млн. или Хлорамфеникол 0,5 4 раза в сутки 3 – 4 недели в течение 14 дней. При появлении лихорадки, головной боли миальгии, артральгии прекратить лечение на 1-3 дня, затем возобновить меньшими дозами. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. При тяжелом течении, недостаточной эффективности антибактериальной терапии преднизолон внутрь 40 – 60 мг в сутки втечение 4 – 6 недель. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. Третья стадия НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 51 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Симптоматическая терапия неврологических, дерматологических, офтальмологических нарушений. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение параметров: 1) Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); 2) Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); 3) Титр Ат к возбудителю 4) Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); 5) СОЭ Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 8.2. РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ Определение Реактивные артриты – «стерильные» (негнойные) заболевания суставов, развивающиеся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый причинный агент не может быть выделен из сустава на обычных искусственных питательных средах. Международная классификация болезней M02 Реактивные артропатии M02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт M02.1 Постдизентерийная артропатия M02.2 Постиммунизационная артропатия M02.8 Другие реактивные артропатии M02.9 Реактивная артропатия неуточненная M03* Постинфекционные и реактивные артропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках M03.0* Артрит после перенесенной менингококковой инфекции (A39.8+) M03.1* Постинфекционная артропатия при сифилисе. M03.2* Другие постинфекционные артропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках M03.6* Реактивная артропатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках Обследование Обязательные клинические исследования Число болезненных суставов; Число припухших суставов; Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови, тромбоциты (1 раз в неделю) Двукратно: С-РБ, фибриноген, общий анализ мочи. Однократно: РФ, HLA – типирование, биохимическое исследование ( печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, исследование синовиальной жидкости, определение антител к возбудителям: HLA ассоциированым (иерсинии (Y.Enterokohlica и Y.Pseudotuberculosis) сальмонелла (виды групп В, С, D) шигеллы (S. Flexneri и S. Dysenteriae) Campylobacter jejuni Chlamidia trachomatis (cеротип Д-К); HLA независимым Стрептококки, гонококки, бруцеллы, боррелии, грибы, вирусы (краснухи, гепитита В, эпид,паротита, аденовирусы, Эпштейн-Барр), исследование соскоба из уретры, ПЦР на возбудители. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография илеосакральных сочленений, пяточной кости, суставов дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Достоверный реактивный артрит устанавливается при наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или 6. Вероятный реактивный артрит имеется при наличии критериев 1 плюс 2 и/или плюс 5. Возможный реактивный артрит предполагается при существовании критерия 1. Немецкое ревматологическое общество, 1995 Критерий Клинические проявления 1. Типичное поражение суставов Периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижние конечности, особенно коленные и голеностопные суставы. 2. Типичный анамнез Диаррея, уретрит и/или клинические проявления инфекции входных ворот. 3. Прямое обнаружение возбудителя во входных Например, соскоб из уретры на хламидии воротах 4. Обнаружение специфически агглютинирующих Например, по отношению к энтеропатическим возбудителям антител с достоверным повышением титров 5. HLА-типирование Наличие HLА-В27 антигена 52 6. Обнаружение субстрата возбудителя Посредством цепной реакции полимеразы или специфических моноклональных антител. Факторы риска хронизации течения ПРИЗНАКИ Поражение т/б сустава СОЭ более 30 мм/ч Недостаточная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов Ограничение подвижности позвоночника Сосискообразная деформация пальцев Олигоартрит Начало в возрасте до 16 лет Прогноз хороший < 4 баллов, плохой > 6 баллов БАЛЛЫ 4 3 3 3 2 1 1 Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, включая боли, отек и скованность суставов Ликвидация очага инфекции Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Нефармакологические методы лечения Рекомендации по гигиене половой жизни, обследованию и лечению половых партнеров, физиотерапии и санаторнокурортному лечению. Острое течение 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Антибактериальная терапия: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или Доксициклин 0,1 г 3 раза в сутки, или Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или Ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 3-4 недель. 4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии. Подострое течение 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Антибактериальная терапия: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или метациклин 0,3 г 3 раза в сутки, или доксициклин 0,1 3 раза в сутки или Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 6-8 недель. 4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии. Хроническое течение 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. 2. Глюкокортикостероидные препараты только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы 1 раз в 7-10 дней до 3-4 введений. 3. Антибактериальная терапия: Эритромицин 0,5 1т 4 раза в сутки или азитромицин 0,5 г 1 раз в день, или тетрациклин 0,5 4 раза в сутки, или Доксициклин 0,1 3 раза в сутки или Оксфлоксацин 0,2 3 раза в сутки, или Ципрофлоксацин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 2 недели, перерыв 14 дней, всего 3 курса. 4. Вобэнзим 5 драже 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды параллельно с использованием антибактериальной терапии. При наличии более 6 баллов прогностических признаков подключение базисной терапии при любом течении реактивного артрита 1. Сульфасалазин 0,5 4 раза в сутки в течение 2 месяцев, затем 1 т 2 раза в сутки, при отсутствии эффекта 2. Метотрексат 10-15 мг в неделю. Критерии эффективности терапии Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение обязательных параметров: А) Число болезненных суставов; Б) Число припухших суставов; и улучшение 3 из 5 следующих параметров: Общая оценка активности болезни врачом (по ВАШ); Общая оценка активности болезни пациентом (по ВАШ); Титр Ат к возбудителю; Уровень боли, оцениваемый пациентом (по ВАШ); СОЭ и концентрация С-реактивного белка Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 53 Г л а в а 9 . МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ 9.1. ПОДАГРА Определение Гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. Международная классификация болезней M10.0 Идиопатическая подагра Обследование Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови (в стационаре 1 раз в неделю) Двукратно: С-РБ, фибриноген, мочевая кислота, общий анализ мочи. Однократно: РФ, биохимическое исследование ( печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, липидограмма, исследование синовиальной жидкости на содержание кристаллов мочевой кислоты, глюкоза. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография суставов дистальных отделов стоп и, при необходимости кистей и др. суставов, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, УЗИ почек, органов брюшной полости, биопсия тофуса (при необходимости). Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям Диагностика Наличие одного и более из трех критериев позволяет установить достоверный диагноз. Population Studies of the Rheumatic Diseases, 1966 Критерий Проявление А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости. В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией). С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков: 1. Максимальное воспаление сустава в 1 день. 2. Наличие более чем 1 атаки артрита. 3. Моноартрит. 4. Покраснение суставов. 5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС) 1 пальца. 6. Асимметричное воспаление ПФС. 7. Одностороннее поражение тарзальных суставов. 8. Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия. 10. Асимметричное воспаление суставов. 11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании. 12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Уменьшение симптомов, болей, отека суставов Предотвращение деструкции, нарушения функции суставов Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии Увеличение продолжительности жизни Нефармакологические методы лечения Рекомендации по диетическому питанию, по лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению Лечение острого приступа подагры 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15-30 мг/сутки в первые 3 дня затем 15 мг/сут или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. При выраженных артралгиях – внутримышечно Лорноксикам по 8 мг 1-2 раза в день 3-5 дней. 2. При непереносимости или наличии противопоказаний для НПВП: Колхицин по 0,5 мг препарата каждый час до наступления эффекта или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12ч). Не назначать колхицин без исследования функции почек (в частности, клиренс креатинина), особенно, пожилым пациентам. 3. Глюкокортикоиды: Внутрисуставное введение (7 мг бетаметазона), внутримышечное введение (7 мг бетаметазона), внутривенное введении 125 мг метилПреднизолона. Лечение межприступной подагры При наличии тофусов (подкожно, в почках суставах и т.д.), 3—4 атак в течение года, стойкой гиперурикемии даже при наличии в анамнезе лишь одного приступа артрита или сокращение светлых промежутков между приступами назначается специфическая терапия. 54 1. Аллопуринол 50-100 мг/сутки с титрованием дозы до нормализации уровня уратов в сыворотке ( 355 моль/л), обычная доза 200 - 300 мг/сутки. Показания для назначения аллопуринола: а. Выявление одного камня или более в почках любого типа, так как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро. б. Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки - без диеты и более 600 мг - на малопуриновой диете). в. Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин (урикозурические агенты неэффективны в обычных дозах, а ниже 30 мл/мин - неэффективны в любых дозах). г. Тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше 80 мл/мин. д. Подагра, неконтролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией. е. Непереносимость урикозурических препаратов. ж. Выявление признаков подагрической нефропатии. Основные принципы терапии аллопуринолом: а. Не начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то необходимо снизить дозу или отменить его полностью. б. Во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после реализации артрита. в. Для профилактики острых приступов артрита, изредка возникающих в начале приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций начинать терапию с дозы 100 мг в сутки. Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии - не более 10% от исходных цифр в течение 1 мес терапии ("чем медленнее, тем лучше"). г. Необходимо адаптировать дозу по клиренсу креатинина: при уровне ниже 30 мл/мин – дозы аллопуринола 50—100 мг в день. д. Для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола применять низкие дозы колхицина или нестероидных противовоспалительных препаратов.. е. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3-4 дня). 2. Урикозурические препараты (при нормальной клюбочковой фильтрации, отсутствии гиперэкскреции мочевой кислоты и нефролитиаза): Сульфинпиразон 50 мг 3 раза в сутки с титрованием дозы до нормализации уровня уратов в сыворотке. 55 Г л а в а 1 0 . ОСТЕОАРТРОЗ (ОСТЕОАРТРИТ) 10.1 ОСТЕОАРТРОЗ Определение Остеоартроз – хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. Международная классификация болезней. M15 Полиартроз M15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз M15.1 Узлы Гебердена (с артропатией) M15.2 Узлы Бушара (с артропатией) M15.3 Вторичный множественный артроз M15.4 Эрозивный (остео)артроз M15.8 Другой полиартроз M15.9 Полиартроз неуточненный M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава] M16.0 Первичный коксартроз двусторонний M16.1 Другой первичный коксартроз M16.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний M16.3 Другие диспластические коксартрозы M16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний M16.5 Другие посттравматические коксартрозы M16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние M16.7 Другие вторичные коксартрозы M16.9 Коксартроз неуточненный M17 Гонартроз [артроз коленного сустава] M17.0 Первичный гонартроз двусторонний M17.1 Другой первичный гонартроз M17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний M17.3 Другие посттравматические гонартрозы M17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние M17.5 Другие вторичные гонартрозы M17.9 Гонартроз неуточненный M18 Артроз первого запястно-пястного сустава M18.0 Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний M18.1 Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава M18.2 Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний M18.3 Другие посттравматические артрозы первого запястно-пястного сустава M18.4 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние M18.5 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава M18.9 Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный M19.0 Первичный артроз других суставов M19.1 Посттравматический артроз других суставов M19.2 Другой вторичный артроз M19.8 Другой уточненный артроз M19.9 Артроз неуточненный Обследование Обязательные клинические исследования 1. Визуальная аналоговая шкала по оценке боли 2. Визуальная аналоговая шкала по оценке скованности 3. Визуальная аналоговая шкала по оценке функционального состояния 4. Индекс Womac 5. Общая оценка состояния суставов по мнению пациента (баллы или ВАШ) 6. Общая оценка состояния суставов по мнению врача (баллы или ВАШ) Обязательные лабораторные исследования Двукратно: Общий анализ крови, тромбоциты С-РБ, фибриноген, общий анализ мочи. Однократно: РФ, биохимическое исследование ( печеночные ферменты, билирубин, креатинин), общий белок и фракции, исследование синовиальной жидкости, глюкоза. Обязательные инструментальные исследования Однократно: рентгенография суставов, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки УЗИ суставов. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от наличия сопутствующей патологии, наличия висцеропатий и осложнений медикаментозной терапии. Консультации специалистов по показаниям 56 Диагностика Для постановки диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Л.И.Беневоленская и др., НИИ ревматологии РАМН, 1994г. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Основные 1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первой половине ночи. 1. Сужение суставной щели 2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое. 2. Остеосклероз Дополнительные 3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гибердена и 3. Остеофитоз. Бушара). Определение стадии остеоартроза по данным рентгенологического исследования: 0 – отсутствие рентгенологических признаков; I – сомнительная; II – минимальная; III – средняя; IV – выраженная. Характеристика лечебных мероприятий Задачи терапии Предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще. Сохранение качества жизни Достижение клинической ремиссии боли и синовита Улучшение функции суставов Нефармакологические методы лечения Рекомендации по изменению стереотипа двигательной активности, лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению, применению ортопедических ортезов из термопластика, диетическому питанию. I – II стадии без синовитов 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. При гонартрозе с выраженными артралгиями – внутрисуставно Лорноксикам по 8 мг 2 раза в неделю №4-5. 2. Препараты, модифицирующие структуру хряща: Глюкозамин сульфат по 400 мг внутримышечно 2 раза внеделю № 12, затем или одновременно по 1,5 г 1 раз в день 6 месяцев, или Хондроитин сульфат 1000 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. 3. Физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). I – II стадии c синовитами 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. При гонартрозе с выраженными артралгиями – внутрисуставно Лорноксикам по 8 мг 2 раза в неделю №4-5. 2. Глюкокортикостероидные препараты (при недостаточности или непереносимости НПВП). Только внутрисуставно: Бетаметазон суспензия 7 мг по 1,0 мл в крупные суставы (в тазобедренные суставы не вводить!), по 0,5 в средние, по 0,3 мл в межфаланговые суставы (не чаще двух инъекций в год в один сустав). 3. Препараты, модифицирующие структуру хряща: Глюкозамин сульфат по 400 мг внутримышечно 2 раза внеделю № 12, затем или одновременно по 1,5 г 1 раз в день 6 месяцев, или Хондроитин сульфат 1000 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. 4. Физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). III стадия 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. При гонартрозе с выраженными артралгиями – внутрисуставно Лорноксикам по 8 мг 2 раза в неделю №4-5. 2. Дезагреганты: Пентоксифиллин – 200 – 300 мг/сутки 2-3 месяца. 3. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 30 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки 4. Консервативная или хирургическая ортопедия 5. Препараты, модифицирующие структуру хряща: Глюкозамин сульфат по 400 мг внутримышечно 2 раза внеделю № 12, затем или одновременно по 1,5 г 1 раз в день 6 месяцев, или Хондроитин сульфат 1000 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. 6. Физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). IV стадия 1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: «Стандартные»: Диклофенак 50 мг 3 раза в сутки или Ибупрофен 400 - 600 мг 3-4 раза в сутки после приема пищи 3-4 недели, затем Диклофенак -25 мг 3 раза или Ибупрофен 400 мг 3-4 раза в сутки или ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта): Мелоксикам 15 мг/сутки или Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки или Целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки. При гонартрозе с выраженными артралгиями – внутрисуставно Лорноксикам по 8 мг 2 раза в неделю №4-5. 2. Дезагреганты: Пентоксифиллин – 200 – 300 мг/сутки 2-3 месяца. 3. Периферические вазодилятаторы: Нифедипин 30 мг/сутки, при артериальной гипертензии – 60-80 мг/сутки 4. Консервативная или хирургическая ортопедия 5. Препараты, модифицирующие структуру хряща: Глюкозамин сульфат по 400 мг внутримышечно 2 раза внеделю № 12, затем или одновременно по 1,5 г 1 раз в день 6 месяцев, или Хондроитин сульфат 1000 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. 6. Физиотерапия (особенно лазерное облучение пораженных суставов). 7. Протезирование сустава (в основном, коленные и тазобедренные). При эрозивном остеоартрозе и/или частых синовитах (при всех стадиях): 1. Гидроксихлорохин 200 мг/сутки на ночь. 2. Колхицин 1 мг/сутки. 57 Свидетельством эффективности терапии может быть улучшение параметров: Визуальная аналоговая шкала по оценке боли Визуальная аналоговая шкала по оценке скованности Визуальная аналоговая шкала по оценке функционального состояния Индекс Womac Общая оценка состояния суставов по мнению пациента (баллы или ВАШ) Общая оценка состояния суставов по мнению врача (баллы или ВАШ) Уменьшение оцениваемых параметров: менее, чем на 20% свидетельствует об отсутствии эффекта, 20% улучшение минимальный эффект, 30-40% улучшение соответствует удовлетворительному эффекту, 50-60% улучшение - хорошему эффекту, 70% улучшение и более - очень хорошему эффекту. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 58 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Объем лабораторных исследований в зависимости от уровня оказания медицинской помощи ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНИ Межтерриториальный Областной + + + + + + + + + + + + + + _ + _ - + + + + + + + + + _ + + + + + + + + + + + + + + _ - + - + + + _ + + + + - - + - + + + - + + + + + + + + + + + + + + _ - + + + - + + + + + + + + + + - - + + - + - + + + + + + + + Территориальный Общеклинические исследования Исследования мочи Общий анализ мочи Суточная протеинурия Гематологические исследования Общий анализ крови, тромбоциты Биохимические исследования Общий белок Белковые фракции Мочевина сыворотки крови Креатинин Глюкоза крови Сиаловые кислоты Липидограмма Билирубин и фракции Элекролиты АсТ, АлТ КФК и ее изоферменты Гемлстазиограмма Коагулограмма Исследование экссудатов Синовиальная жидкость Синовиоцитограмма Синовиальная жидкость на содержание кристаллов мочевой кислоты Цитологические и морфологические исследования Синовиальная жидкость Мазок из уретры на хламидии Мазок из уретры на уреаплазмы и др. микрофлору Биопсия слюнных желез нижней губы Биопсия мышцы Биопсия кожи Биопсия почки Биопсия легкого Биопсия стенки артерии Биопсия слизистой носа Биопсия тофуса Иммунологические исследования Определение группы крови (АВО) Определение резус-фактора Определение антигенов гистосовместимости (HLAтипирование) Иммунограмма Обнаружение криопротеинов С-реактивный белок Анти-О-стрептолизин РФ в крови и других биожидкостях Антитела к ДНК Антинуклеарный фактор (АНФ) Антитела к кардиолипину Антитела к иерсиниям, сальмонеллам, шигеллам, Campylobacter jejuni, Chlamidia trachomatis Антитела к стрептококкам, гонококкам, бруцеллам, боррелиям Антитела к вирусам (краснухи, гепитита В, эпид,паротита, аденовирусы, Эпштейн-Барр) ПЦР на возбудители Антитела к антигену ВИЧ Антитела к HAV, HBV, HCV, HDVи др. Бактериологические исследования Посев культуры из зева Посев крови на стерильность 59 Приложение 2. Объем инструментальных исследований в зависимости от уровня оказания медицинской помощи ИССЛЕДОВАНИЯ Уровни Межтерриториаль ный Рентгенологические исследования + + Рентгенограмма кистей и стоп + + Рентгенограмма костей таза + + Рентгенограмма суставов и позвоночника + + Рентгено- флюорограмма легких + + Рентгено- флюорограмма грудной клеткт в 3-х проекциях с контрастированием пищевода + Рентгеноскопия пищевода (время пассажа бария) Сиалография Ангиография Ультразвуковые методы исследования + + УЗИ брюшной полости + + УЗИ почек и мочевого пузыря + УЗИ сосудов + УЗИ сердца + УЗИ суставов и мягких тканей Функциональные методы исследования + + Электрокардиография + Реовазография + Допплерография сосудов + Реопульмонография Электромиография Широкопольная капилляроскопия + + Фиброгастродуоденоскопия + Колоноскопия + Фибротрахеобронхоскопия Территориальный 60 Областной + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Приложение 3. АНКЕТА ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ (HAQ). ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ИНДЕКС (FDI) Ф.И.О. _________________________________________ Дата ________________ В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах. Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ. Без С С большими Не могу Можете ли Вы ? затруднений некоторыми трудностями выполнить трудностями (0) (1) (2) (3) I. Одевание и уход за собой 1. Самостоятельно одеться , включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц? 2. Вымыть голову? II. Вставание 3. Встать с обычного стула без подлокотников? 4. Лечь и подняться с кровати? III. Прием пищи 5. Разрезать кусок мяса? 6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? 7. Открыть новый пакет молока? IV. Прогулки 8. Гулять по улице по ровной поверхности 9. Подняться вверх на 5 ступенек? Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий: ____ Трость (палка); ___ Специальные приспособления: ____ Волкер*, _____ (крючки для застегивания пуговиц, для застежки«молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.), ____ Костыли; ____ Инвалидная коляска, ___ Специальная или с утолщенными ручками приспособления? ____ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья; ____ Другие, укажите: _________________ *- специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю» дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение. Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ: ____ Одевание и уход за собой; ____ Прием пищи; ____ Вставание; ____ Прогулки Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ. Можете ли Вы? Без С некоторыми С большими Не могу затруднений трудностями трудностями выполнить (0) (1) (2) (3) V. Гигиена 10. Полностью вымыться и вытереться? 11. Принять ванну? 12. Сесть и встать с унитаза? VI. Достижимый радиус действия 13. Достать и опустить вниз предмет весом около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы? 14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? VII. Сила кистей 15. Открыть дверь автомобиля? 16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана? 17. Открывать и закрывать водопроводный кран? VIII. Прочие виды деятельности 18.Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? 19. Садиться и выходить из машины? 20. Выполнять работу по дому, например, пылесосить; или в саду, во дворе? Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий: _____ Приподнятое сиденье для унитаза; ___ Поручни для облегчения залезания//вылезания из ванны; ____ Сиденье для принятия ванны; ____ Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок; ____ Удлиняющие захваты для предметов; ___ Удлиняющие приспособления в ванной комнате; Другие: (укажите: ____________________________________________________) Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ: _____ Гигиена _____ Сила костей и открывание предметов ___ Достижимый радиус действий. _____ Прочие виды деятельности вне и по дому Мы также хотим узнать испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ? На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое на Ваш взгляд соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая - очень сильной боли. Боль отсутствует Боль крайне сильная 0 |-----------------------------------------------------------------------------------------------| 100 61 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ HBS-Ag – антиген гепатита B HBV – антитела к гепатиту B HCV – антитела к гепатиту C HLA – комплекс гистосовместимости человека (система гистосовместимости) LE – клетки – волчаночные клетки АНФ – антинуклеарный фактор АРА – американская ревматологическая ассоциация АСК – антистрептокиназа АСЛ – О – антистрептолизин О Ат к КЛ – антитела к кардиолипину Ат к н-ДНК – антитела к нативной ДНК ВА – волчаночный антикоагулянт ВАШ – визуальная аналоговая шкала НПВП – нестероидные противоспалительные препараты РФ – ревматоидный фактор СРБ – С-реактивный белок УЗИ – ультразвуковое исследование УЗТС – ультразвуковое триплексное сканирование УСГ – ультрасонография ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ФКГ - фонокардиография ЦОГ – циклооксигеназа ЭКГ – электрокардиография ЭМГ - электромиография ЭхоКГ – эхокардиография Литература: 1. А.Г.Беленький - Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях.(учебное пособие для врачей) - Москва 1997 2. А.П.Бурдейный, Н.М. Мылов Клин.ревм. N 4,1994, с. 17-19. 3. В.А. Насонова "Клиническая ревматология" – Москва, 1989г. 4. В.А. Насонова, Е.Л. Насонов «Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний» - Москва, 2003. 5. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук «Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни» - М. -1997. 6. В.А.Насонова, Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М.1989,592 с. 7. В.В. Бадокин К вопросу о классификации псориатического артрита. Клин. ревм. N 1,1995,с 53-56. 8. В.В. Бадокин Клиника и диагностика псориатической артропатии. Тер. Арх.,N 11,1977,с.14-19. 9. В.В. Бадокин Суставной синдром при псориазе. Тер. Арх.N7,1983,с.81-85. 10. Г.Я. Шарапова и др. Псориаз.М.М.1989,224 с. 11. Доэрти М. "Клиническая диагностика болезней суставов" - Минск 1993 12. Е.Л. Насонов Клиника и иммунопатология ревматических болезней. М. 1994,261 с. 13. Е.Л.Насонов, Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Я.: - Верхняя Волга, 1999; 613 стр. 14. П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко Синдром раздраженного кишечника //Клиническая гастроэнтерология.-М. 1998.-С. 475480 15. Ревматические болезни (руководство по внутренним болезням под ред. Насоновой В.А. Бунчук Н.В.).1997, 520 с. 16. Руководство по детской артрологии (под ред.Студеникина).1987,336 с. 17. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. MSD/Под ред. Р.Б Беркоу и Э. Дж. Флетчер. - М.: Мир. -1045 стр. 18. С.В.Шубин, Э.Р. Агабабова Клин.ревм. N 1,1997,с.8-15. 19. С.К.Соловьев, М.М.Иванова, Е.Л. Насонов Интенсивная терапия ревматических заболеваний. М., «МИК», 2001, 39 стр. 20. Altman R.D., Alarcon G., ApperlrouthD. et el. The American College of rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip//Arthr.Rheum.-1991.-Vol.34,N5.-P.505-514. 21. Bellami N., Buchanan W.W., Goldsmith Ch.H., Campbell J., Stitt L.W. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee.// J.Rheum., 1988. - 15:12. Dasgupta, B., Gray, J., Fernandez, L., and Olliff, C.: The treatment of polymyalgia rheumatica with injections of depot methylprednisone. Ann. Rh 62