Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени
реклама
На правах рукописи УДК: 616.36-073.75 КУЛЮШИНА Елена Анатольевна Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович доктор медицинских наук Тихонов Андрей Александрович Ведущее научное учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени академика И.П.Павлова» Росздрава Защита состоится «___» ______________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан «_______» ____________________2010 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова 2 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ К хроническим диффузным заболеваниям печени (ХДЗП) относятся жировой гепатоз (стеатоз печени), хронические гепатиты, в том числе и вирусной этиологии, и цирроз. Зарегистрировано 8 вирусов гепатита человека: А, В, С, D, F, G, Е и ТТ. Хронические гепатиты и цирроз занимают одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта. Опасность этих заболеваний обусловлена преимущественной бессимптомностью на ранних этапах развития, склонностью к прогрессированию с развитием портальной гипертензии и формированием гепатоцеллюлярной карциномы (А.С.Ибадильдин, Г.Н.Борисов, 1999; Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999; В.Т. Ивашкин, 2002; S.A. Geller, 2002). В настоящий момент в мире зарегистрировано более 1 млрд пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом: около 600 млн. с хроническим вирусным гепатитом В, порядка 300 млн. с гепатитом С, более 100 млн. с циррозами печени. Распространенность циррозов составляет 1,0-11,8% в развитых странах Европы, Америки и ЮгоВосточной Азии (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, 2003). Смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100 тысяч населения (К.-П. Майер, 2000). От различного вида заболеваний печени в мире ежегодно погибает около 4 млн. человек (A.H. Malik, W.M. Lee, 2000). В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени, что связано как с особенностями путей передачи вирусов, отсутствием патогенетического лечения и невозможностью выработки единого протокола диагностики гепатитов в зависимости от стадии и вида заболевания, так и с повышением доступности и качества диагностических методик, применяемых для выявления указанных патологических состояний (Г.Г. Кармазановский, 1999; Ю.Р. Камалов, С.В. Готье, 2004). 3 Скрытое течение гепатитов и цирроза и отсутствие конкретных жалоб в начальных этапах развития заболевания часто служит причиной поздней диагностики, что приводит к формированию необратимой перестройки структуры печени (Т. Murakami, C.Kuroda, 1990; Н.Д. Ющук, О.О. Знойко, 2002; T.K. Helmberger, 2008). Эти обстоятельства обуславливают потребность в развитии новых диагностических методов, направленных на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса (И.А. Знаменский, Н.А. Постнова, 2003; В.А. Ратников, 2004). Комбинированное применение современных средств медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (В.В. Серов, В.И. Шахгильдян, 2004). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузной патологии печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (А.И. Хазанов, 1988). В то же время, интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Г.И. Кунцевич, 1994; С.Д. Подымова, 1998; С.К. Терновой, 1999; З.А. Лемешко, 2003; И.В. Маев, 2005). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование лучевой диагностики хронических диффузных заболеваниях печени. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования печени при диффузных заболеваниях. 2. Уточнить роль и место ультразвукового исследования с допплеровскими методиками, мультиспиральной компьютерной и магнитнорезонансной томографии, радионуклидного метода исследования при 4 диффузных заболеваниях печени в зависимости от клинических форм и стадии заболевания. 3. Выделить наиболее типичные лучевые синдромы диффузных заболеваний печени. 4. Уточнить типичную лучевую семиотику диффузных заболеваний печени в зависимости от стадии и вида заболевания. 5. Провести сравнительный анализ диагностической информативности разных лучевых методов у пациентов с различными диффузными заболеваниями печени. 6. Определить алгоритм лучевого обследования больных с хроническим гепатитом и циррозом печени. Положения, выносимые на защиту: 1. Ультразвуковой метод ввиду широкого спектра получаемой информации, неинвазивности, доступности и быстроты выполнения исследования должен применяться первым. Метод не предоставляет исчерпывающей диагностической информации при обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени. 2. Изменения кровотока при хронических гепатитах и циррозе печени не имеют корреляции со степенью сохранности печеночной функции, но коррелируют с проявлениями портальной гипертензии. 3. Выделение лучевых синдромов позволяет стандартизировать как визуальную оценку лучевых изображений, так и протоколирование их результатов, что облегчает последующую интерпретацию полученных данных и снижает уровень субъективизма в оценке изображений. 4. Применение компьютерно-томографических исследований как в нативном режиме, так и с контрастным усилением, не имеет более высоких показателей диагностической эффективности у пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом в сравнении с другими лучевыми методами. 5 5. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имеет сопоставимые с эхографией и компьютерной томографией показатели диагностической эффективности. Преимущества по показателям диагностической эффективности имеет только МРТ с контрастированием. В связи с техническими особенностями (сложностями) метода, МРТ должна быть применена у пациентов с подозрением на наличие объемных образований в печени для исключения злокачественного поражения паренхимы. 6. Радионуклидные исследования показаны пациентам с циррозом печени для определения степени нарушения функции печени. Дифференцировать вид и стадию заболевания радионуклидные методики не позволяют. 7. Внедрение мультисистемного синдромального подхода к оценке печеночной паренхимы, кровообращения, функции печени и соседних органов позволит уменьшить время обследования пациентов и выбрать оптимальный способ лечения. Предлагаемая схема лучевого обследования направлена на снижение длительности обследования, уменьшение лучевой нагрузки и оптимизацию точности диагностики. Научная новизна исследования Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены и сопоставлены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики при наличии хронических диффузных заболеваний печени. Уточнена и дополнена лучевая семиотика диффузных заболеваний печени в зависимости от вида и степени заболевания. Впервые статистически достоверно определена роль параметров кровотока в исследованных сосудах при хронических вирусных гепатитах В, С и циррозе. 6 Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике хронических гепатитов В, С и цирроза печени, показаны его возможности и значение в клинической практике. Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика диффузных заболеваний печени по предлагаемой схеме значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить прогноз течения заболевания и оценивать динамику течения заболевания. Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени. Практическая ценность работы На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике диффузных заболеваний печени повышает информативность исследования и сокращает диагностический период. Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения. Предлагаемая хроническими воспроизведена схема диффузными в любых лучевого обследования заболеваниями пациентов печени лечебно-профилактических может с быть учреждениях, оснащенных необходимой для обследования диагностической аппаратурой для проведения лучевых исследований. Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в соответствии с научноисследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429). 7 Личное участие автора Автором лично были обследованы все 323 пациента с диффузными заболеваниями печени. В процессе сбора материала для диссертационного исследования методы: использовались цифровое высокотехнологичные эхографическое обследование диагностические с применением доплеровских методик, компьютерно-томографические исследования в нативном режиме и с применением контрастных препаратов, магнитнорезонансная томография, радионуклидые исследования. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований, сопоставление их с результатами лабораторных методов, данных пункционной биопсии, аутопсии и морфологических исследований. Автором лично произведено архивирование совместимым информации, компьютерным адаптация программам, видеоматериалов статистическая к IBM- обработка материалов и оформление текста диссертации. Апробация работы Основные результаты работы были представлены и обсуждены на научной конференции «Новые горизонты абдоминальной хирургии» в институте им. А.В.Вишневского (2006), Невских Радиологических форумах (2007, 2009), 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007), VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (2008), 1-м съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа в Ростове-на-Дону (2009), заседании Московского общества медицинских радиологов (2009), юбилейной конференции кафедры рентгенологии и радиологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (2009). 8 Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и кафедры лучевой диагностики МОНИКИ 29 октября 2009 года (протокол № 68). Внедрение в практику Результаты научных разработок апробированы и внедрены в практику отделений компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики ГУ Главный клинический госпиталь МВД России, в диагностический процесс отдела лучевой диагностики Московской городской онкологической больницы № 62, в работу отделения ультразвуковой диагностики и отделения лучевой диагностики Иркутской государственной областной детской клинической больницы, в диагностический процесс ООО «Клиники Здоровья», в диагностический процесс ООО «Меди Вита», в учебный процесс кафедр лучевой диагностики и пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И Мечникова Росздрава, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского Государственного Медицинского Университета ФА по здравоохранению и социальному развитию. По результатам исследования получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки №7467 (26.12.2007). Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 8 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, 9 выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка сокращений. Работа иллюстрирована 122 таблицами, 15 рисунками, 6 диаграммами. Список литературы включает 119 отечественных и 164 зарубежных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В основу работы положены результаты комплексного клиниколучевого обследования 323 пациентов с диффузными заболеваниями печени. Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым. В обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени использованы клинические и инструментальные исследования. Применялись лабораторные методы, морфологические, цитологические и гистологические исследования. В качестве методов лучевой диагностики использованы цифровая эхография высокого разрешения с применением допплеровских методик, рентгеновская мультспиральная компьютерная томография в нативном режиме и с использованием контрастных препаратов, магнитнорезонансная томография в нативном режиме и с применением контрастирования, радионуклидные исследования с технецием-99. В объеме клинического обследования пациенты консультированы врачами разных специальностей: терапевтом, инфекционистом, офтальмологом, психиатром, неврологом, хирургом, гастроэнтерологом, кардиологом как индивидуально, так и в условиях консилиума. Во всех случаях больным проводились лабораторные исследования в обычных объемах – анализы крови, мочи, асцитической жидкости. Обследование лучевыми методами проводилось в первые трое суток после госпитализации в стационар. Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам при поступлении и неоднократно (от 2 до 6 раз) в течение госпитализации. 10 Обследование органов брюшной полости проводилось на аппарате «Sequoia512» (Acuson, США) с использованием мультичастотных конвексных трансдюсеров 2-8 МГц, утром, натощак. Определяли особенности контуров, размеров, структуры паренхимы печени и селезенки. Особое внимание уделялось строению сосудистой сети: исследовались основные стволы воротной вены; печеночные вены; собственная печеночная артерия; селезеночная вена; изучались верхние брыжеечные артерия и вена; проводился поиск сосудистых шунтов и анастомозов. В случае обнаружения реканализированной пупочной вены измерялись параметры кровотока в ней в режиме допплерографии. Количественная оценка кровотока проводилась в режиме импульсной допплерографии на фоне спокойного дыхания пациента либо на фоне задержки дыхания при способности пациента на сознательное апноэ. Определялись следующие параметры кровотока: Vmax (максимальная систолическая скорость кровотока), Vmin (минимальная диастолическая скорость кровотока), RI (резистивный индекс), PI (пульсационный индекс). RI и PI рассчитывались при ручной обрисовке контура допплерограммы по традиционным методикам: Vmax - Vmin PI = Vmax - Vmin ; RI = Vmax Vmax, Проводили расчет TAMX – усредненной по времени максимальной скорости кровотока на протяжении всего сердечного цикла Проводился расчет объемной скорости кровотока (Vvol) в исследуемых сосудах по формуле: Vvol = R2·Vmean·60 с (мл/мин), где R – радиус исследуемого сосуда в см, Vmean – усредненная по времени средняя скорость кровотока. Полученные показатели использовали в последующих вычислениях. 11 Сравнивались и анализировались показатели кровотока при гепатитах и циррозе печени. Изучалось состояние желчного пузыря и билиарных протоков. Оценивали состояние почек, органов забрюшинного пространства. Был проведен корреляционный анализ между данными, полученными при применении лучевых методов и видами диффузной патологии печени. Проводился прицельный поиск свободной жидкости в брюшной полости. Мультиспиральные компьютерно-томографические исследования (n=111) выполнены на аппаратах «PQ–2000» (Picker, США) и «AVPS» (Philips, Германия). Исследования проводились как нативные, так и с болюсным контрастированием. Оценка КТ-изображений осуществлялась в следующих режимах: при ширине окна 350 HU и центре окна 200 HU для нативных исследований печени; при ширине окна 400 HU и центре окна 100 HU для болюсного усиления. При нативном исследовании оценивались контуры печени, соотношение размеров ее долей, плотность и диффузная неоднородность паренхимы, наличие очаговых изменений с их характеристикой (локализация, размеры, плотность очага, структура, контуры), размер селезенки, диаметр портальной вены (в области ворот печени), диаметр и извитость селезеночной вены (в области тела поджелудочной железы и ворот селезенки), наличие коллатералей, присутствие асцита. При болюсном контрастировании в артериальную фазу контрастного усиления оценивались: появление зон гиперперфузии с их описанием (локализация, количество, форма, размеры, связь с сосудами), контрастирование очагов, выявленных в нативном режиме, контрастирования состояние воротной анализировались вены. динамика В зон портальную фазу гиперперфузии, особенности контрастирования очагов, выявленных в нативном режиме, состояние портальной и селезеночной вен. Был проведен корреляционный анализ полученных параметров с клиникой и данными других лучевых методов обследования. 12 Магнитно-томографические исследования (n=67) проводились на аппарате «Polaris Vista» (Picker, США) с напряженностью внешнего магнитного поля 1,0 Т. МРТ применялась в случае обнаружения объемных образований в печени при проведении УЗИ и/или МСКТ. Использовались режимы Т1ВИ, Т2ВИ, TURBO FLASH, STIR и режим подавления сигнала от жира. Режим с подавлением сигнала, получаемого от жировой ткани, обеспечивал улучшение качество получаемых изображений, способствовал проведению дифференциальной диагностики диффузных и очаговых изменений печени, а также расширил диагностические возможности при изучении состава желчи. В качестве контрастных препаратов при МРТ применялись «Омнискан» и «Магневист». Параметры применяемых режимов выдерживались следующим образом: при получении Т1-взвешенных изображений для спин-эхо последовательностей (SE) использовали комплексы импульсов со временем повторения (TR) – менее 500 миллисекунд (мс) и временем эхо (TE) – менее 15 мс и для последовательностей градиентного эхо (GRE) – менее 7 мс. Для нивелирования двигательных артефактов пользовались задержкой дыхания на основе GRE, при которых значение TR составляло от 100 до 150 мс, а ТЕ – 5 мс или менее. Выдерживались протоколы FLASH 2d (Fast Low Angle Shot) и Turbo FLASH. При получении Т2-взвешенных изображений использовали SEпоследовательности с различным ТЕ и компенсацией движения. Применялась RARE-последовательность (быстрое получение данных с релаксационным усилением – Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement). Последовательности Turbo SE обеспечивали высокую контрастность между нормальной и патологически измененной тканью печени. Для исключения артефактов от дыхательных движений и перистальтики кишечника использовали импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot) с TR в пределах 1000 мс, TE – 60 мс и FA 150 градусов. 13 При исследовании сосудов (магнитно-резонансная ангиография) использовали трехмерные последовательности на основе градиентного эхо (Flash 3D). Были получены срезы толщиной 1,5 мм непосредственно во время и сразу после изображений болюсного соответствовали введения контраста. артериальной, Полученные венозной, серии смешанной и отсроченной фазе кровотока. Радионуклидные исследования были проведены 221 пациенту на двухдетекторном гамматомографе «Prism 2000 XP» (Picker, США). В качестве диагностической методики применялась планарная гепатосцинтиграфия с 99-технефитом. Через 7-10 минут после внутривенного болюсного введения радиофармацевтического препарата (РФП) больные исследовались в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. Оценивались размеры печени и селезенки, характер их поражения (очаговое, диффузное), функция обоих органов. Визуальная оценка изображения включала характеристику размеров печени, однородности паренхимы печени, наличие включения радиофармпрепарата в селезенку и позвоночник. перераспределения Особое внимание накопления уделялось коллоидных степени растворов радиофармацевтических препаратов между печенью и селезенкой. По заднепередней проекции в областях максимального накопления РФП в печени, селезенке, люмбарном позвонке и в «зоне фона» (рядом с поясничным отделом позвоночника) последующим печень/позвоночник, определялась расчетом радиоактивность коэффициентов: позвоночник/фон. коллоида с печень/селезенка, Показатели коэффициента соотношения печень/селезенка ниже 2,0, коэффициента печень/позвоночник ниже 11,0 и коэффициента позвоночник/фон ниже 4,0 расценивались как цирротическое поражение печени. Регистрация характерного перераспределения РФП в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костей позволяла 14 определить наличие и степень поражения печени, степень нарушения портального кровообращения, спленомегалии. Статистическая обработка Клинические данные, результаты обследований пациентов лучевыми методами, подверглись обсчетам в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата по формулам: Se=PS/PS+NS; Sp=NH/NH+PH; Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS; PVP= PS/PS+PH; PVN=NH/NH+NS, где: Se – чувствительность, Sp – специфичность, Ac – точность, PVP – прогностичность положительного результата, PVN – прогностичность отрицательного результата, PS – истинно положительные результаты, PH – ложно положительные результаты, NS – ложно отрицательные результаты, NH – истинно отрицательные результаты. Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрических методов Kendall и Spearman с подтверждением методом множественной линейной регрессии. Результаты исследования Учитывая разнообразие проявлений диффузных заболеваний печени при применении лучевых методов, решено сформировать синдромальный подход к лучевой диагностике такого рода патологии печени. 15 Выделено десять синдромов: синдром изменения контуров печени в виде бугристости и сглаженности краев обнаружен лучевыми методами у 26 (8,0%) больных с ХДЗП, синдром изменения размера печени (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, а также диспропорция долей, вызванная изменением их размеров) установлен у 109 (33,4%) пациентов, синдром нарушения структуры паренхимы печени в виде диффузных и очаговых изменений – у 214 (66,2%), синдром нарушения функции печени – у 127 (57,5%), синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики – у 147 (45,5%), синдром нарушения внепеченочной гемодинамики – у 89 (27,5%), синдром нарушений в билиарном тракте – у 125 (58,7%), синдром спленомегалии – у 89 (27,5%), синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости определен по данным методов лучевой диагностики только у больных с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях, синдром поражения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 127 (39,3%) больных. 1. Синдром изменения контуров печени Изменение контуров печени в виде мелкой и крупной бугристости контура и скругления края печени было обнаружено в целом у 26 (8,0%) пациентов. В том числе у 25 больных с циррозом. Бугристость контуров печени визуализировалась всеми лучевыми методами как мелко- и крупноволнистая деформация контуров печени. На эхограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах выявлялись участки паренхимы, деформирующие контуры печени в виде бугорков размерами от 1 до 3 см при мелконодулярной и от 3 до 5 см при крупнонодулярной форме цирроза печени. В группе больных с хроническим гепатитом В изменения контуров печени зарегистрировано не было. Среди больных с гепатитом С синдром выявлен лишь у 2 (1,1%) мужчин. Частота обнаружения этого признака у пациентов с циррозом прогрессировала с утяжелением стадии заболевания. Количество пациентов, обследованных 16 разными методами, было неодинаково, так как МСКТ и МРТ выполнялись в основном наиболее тяжелому контингенту больных, поэтому процент выявления лучевого симптома для этих методов оказался выше, чем для УЗИ (табл.1). В дальнейшем при статистической обработке полученных результатов применялись стандартизированные показатели, позволяющие нивелировать эту разницу и представить данные в таком виде, как если бы все пациенты были осмотрены всеми методами. Таблица 1 Диагностическая ценность лучевых методов в выявлении изменения контуров печени Метод Se,% Sp,% Ac,% PVP,% PNP,% 91,3 98,7 96,7 96,3 96,7 УЗИ 88,8 97,2 92,7 95,3 96,1 МСКТ 89,3 98,3 94,1 95,2 95,4 МРТ метод в отношении признака не информативен РНДИ Из таблицы видно, что максимальную точность в выявлении синдрома нарушения контуров печени имело УЗИ, впрочем, разница в информативности остальных методов была недостоверна. Применение радионуклидного исследования не давало возможности выявить изменение контуров печени вследствие незначительной пространственной разрешающей способности метода. В 9 случаях при УЗИ создавалось впечатление об утолщении капсулы печени по диафрагмальной поверхности, не подтвержденное другими (МСКТ, МРТ) методами визуализации. По-видимому, это явление следует рассматривать как следствие реверберационного артефакта от воздушной легочной ткани и не придавать ему самостоятельного диагностического значения. 2. Синдром изменения размеров печени Данные лучевых методов о размерах печени относительно результатов физикального осмотра были несколько отличны, так как при применении методов медицинской визуализации размеры печени измеряются иначе, чем при перкуссии по Курлову. 17 У больных с циррозом печени данные лучевых методов о размерах печени сильно варьировали в зависимости от стадии заболевания. Начиная со стадии цирроза А определялась и прогрессировала диспропорция долей печени, что проявлялось в увеличении размеров хвостатой доли и уменьшении правой доли. У больных с циррозом стадии С печень выглядела как «ротированная» кпереди по часовой стрелке, что было обусловлено прогрессирующей диспропорциональностью: хвостатая доля, левая доля, правая доля (табл. 2). Таблица 2 Показатели изменения размеров печени у пациентов с гепатитами и циррозом по данным всех примененных методов лучевой диагностики Метод Нозологические формы Всего Цирроз печени А В С %* абс %* абс %* абс %* %* абс 4,2 4 8,3 31 56,4 38 73,1 80 24,7 11,8 7 33,3 23 58,9 25 73,5 57 51,3 11,1 4 40,0 12 66,6 19 90,5 37 55,2 4,1 12 26,1 46 86,8 48 96,0 109 49,3 12** 48** 92,3 109** 33,7 1,7 25,0 46** 83,6 строке принято количество пациентов, обследованных данным Гепатиты абс УЗИ (n=323) 7 СКТ (n=111) 2 МРТ (n=67) 2 РНДИ (n=221) 3 3** Итого* * -за 100% по методом ** -сумма по графе формируется не путем арифметического сложения по строкам, так как у одного у того же пациента увеличение печени определялось несколькими различными методами Наиболее высокий процент пациентов с изменениями размеров печени показала сцинтиграфия. Однако ее данные сложно экстраполировать на остальные методы, поскольку технология измерения размеров при этом исследовании достаточно специфична. По полученным результатам была рассчитана диагностическая ценность использованных методов (табл. 3). 18 Таблица 3 Диагностическая ценность лучевых методов в установлении синдрома изменения размеров печени Метод Se, % Sp, % Ac, % PVP, % PNP, % 95,3 100,0 98,6 96,3 96,9 УЗИ 90,2 100,0 97,5 91,6 91,7 МСКТ 87,3 100,0 93,6 89,3 88,2 МРТ 91,0 97,4 94,4 93,1 92,8 РНДИ Из представленных данных следует, что различные методы лучевой диагностики предоставляют неодинаковые, но сходные по качеству данные об изменении формы и размеров печени. Наиболее высокими показателями диагностической эффективности в отношении этих признаков оказалась эхография, однако, отличие параметров диагностической информативности между методами УЗИ, МСКТ и МРТ невелики. 3. Синдром изменения структуры паренхимы печени Обнаруженные в настоящем исследовании изменения паренхимы печени у больных гепатитами и циррозом были диффузными и очаговыми. Структура печени по данным всех примененных методов медицинской визуализации была диффузно изменена у 185 (57,2%) пациентов: 32 больных с гепатитом В, 41 пациента с гепатитом С и 112 – с циррозом печени. При УЗИ диффузные изменения ткани печени представлялись в виде повышения эхогенности паренхимы, ее зернистости и неоднородности, а также изменений акустических характеристик в зоне ворот печени. Повышенная эхогенность этой зоны при морфологическом исследовании являлась признаком перипортального фиброза. При сопоставлении данных эхографического исследования и результатов биохимических проб, достоверной взаимосвязи между ними получено также не было, однако в целом выявлено закономерное увеличение частоты выявленных диффузных изменений печени по мере утяжеления стадии заболевания. 19 Ультразвуковой метод не позволил отличить изменения паренхимы печени, характерные для хронического гепатита от цирроза стадии А. Такие показатели, как гиперэхогенность паренхимы, ее повышенная зернистость и неоднородность не могут использоваться для определения вида хронического печеночного процесса. При МСКТ диффузные изменения паренхимы визуализировались как нечетко отграниченные гипер- или гиподенсные участки. При этом дельта плотностей составила от 15 до 27 HU. МР-семиотика наличия диффузных изменений в паренхиме печени проявлялась в определении участков ткани, отличающихся по интенсивности сигнала. У больных циррозом печени в основном имело место снижение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных томограммах, у больных хроническим гепатитом обращала на себя внимание именно неоднородность интенсивности сигнала. Статистически значимых различий между МСКТ и МРТ по диагностической информативности выявить не удалось (р>0,05). Информативность МРТ в диагностике диффузных заболеваний печени была сопоставима с МСКТ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, прежде всего по той причине, что небольшое (менее 30 в каждой группе) количество обследованных на МРТ пациентов не дало возможности произвести статистически достоверные расчеты даже с учетом «закона малых чисел». В то же время тенденция к увеличению частоты диффузных изменений паренхимы печени при МРТ в зависимости от тяжести заболевания прослеживалась достоверно. У пациентов с гепатитами при малой частоте значимой структурной перестройки паренхимы печени по данным УЗИ, МСКТ и МРТ уже в 60% случаев имеются функциональные нарушения, регистрируемые при сцинтиграфии. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении диффузных изменений в паренхиме печени при хронических гепатитах и циррозе отражена в таблице 4. 20 Таблица 4 Диагностическая ценность лучевых методов в изучении синдрома диффузного изменения паренхимы печени Метод Se, % Sp, % Ac, % PVP, % PNP, % 76,2 80,5 77,4 76,2 77,8 УЗИ 88,7 91,3 89,1 88,1 88,1 МСКТ 81,0 89,1 84,9 82,9 83,2 МРТ 63,2 69,9 66,3 65,4 63,4 РНДИ Как следует из представленной таблицы, максимальная диагностическая информативность была у МСКТ, недостоверно ниже – у МСКТ, и еще ниже у эхографии и РНДИ. Лучевая оценка наличия синдрома диффузных изменений паренхимы возможна при применении любого метода медицинской визуализации, устойчивое предпочтение отдать ни одному из них нельзя. Очаговые изменения структуры печени по данным всех примененных методов медицинской визуализации были обнаружены в количестве 72 образований у 56 пациентов, в том числе: у 6 больных с гепатитами и 12 – с циррозом печени. У многих пациентов определялись 2 и более очагов. В качестве очаговых изменений паренхимы печени визуализировались кисты, гемангиомы, узлы регенерации, нодулярная гиперплазия, очаги, подозрительные на рак печени. Корреляции между стадией цирроза, длительностью вирусоносительства и наличием очаговых изменений структуры паренхимы не установлено. Методы лучевой диагностики имели неодинаковую информативность в установлении очаговых изменений структуры паренхимы печени (табл. 5). Таблица 5 Диагностическая ценность лучевых методов в обнаружении очаговых изменений паренхимы печени Метод Se, % Sp, % Ac, % PVP, % PNP, % УЗИ МСКТ МРТ РНДИ гепатит цирроз гепатит цирроз гепатит цирроз гепатит цирроз гепатит цирроз 92,1 98,2 - 83,7 94,1 100,0 36,2 78,2 87,2 - 69,3 89,5 95,1 62,1 83,5 91,4 - 77,1 90,1 97,1 45,7 82,1 87,2 - 80,3 81,4 96,1 51,2 83,5 88,1 - 84,3 85,1 96,5 59,1 21 Результаты для больных гепатитом при исследовании методами МРТ и РНДИ для статистической обработки непригодны из-за малого количества обследованных. 4. Синдром изменения функции печени В качестве методов лучевой диагностики, позволяющих оценить функцию печени, применим лишь радионуклидный. Он дал возможность обнаружить снижение накопления препарата печенью, усиление его захвата селезенкой и костями. Всего обследован 221 пациент и функция печени по данным РНДИ признана измененной у 127 (57,5%) пациентов. Очевидно, что при формировании цирроза функция печени страдает тем больше, чем выраженнее стадия заболевания. Изменение накопления РФП в печени указывает на то, что с прогрессированием заболевания в строме печени снижается количество клеток ретикуло-эндотелиальной системы и происходит их замена на клетки соединительной ткани и жировые включения, не накапливающие препарат. Повышение захвата препарата селезенкой демонстрирует формирование гепато-лиенального синдрома. Появление препарата в позвоночнике также свидетельствует об изменении функции печени, резкое повышение накопления в стадиях цирроза В и С показывает значительное снижение функции печени с прогрессированием цирроза. Органы, содержащие в структуре клетки ретикуло-эндотелиальной системы, по-разному накапливают радионуклидный препарат, и вычисление соотношения накопления дало возможность сделать выводы о состоянии функции печени (табл. 6). 22 Таблица 6 Коэффициенты соотношения накопления препарата (M±m) Нозологические формы (n=221) Показатели накопления РФП Гепатит Гепатит С Цирроз печени В (n=46) (n=149) (n=26) А В С (n=46) (n=53) (n=50) Печень/селезенка 2,8±0,8 2,9±0,9 1,6±0,4 1,2±0,2 0,57±0,1 (норма >4,0) Печень/позвоночник 17,6±2,4 19,2±2,1 10,5±4,4 7,0±1,5 5,3±0,7 (норма >20,0) Позвоночник/фон 2,1±0,3 2,7±0,8 3,5±1,1 3,5±0,7 5,07±1,66 (норма <1,0) Изменение показывает коэффициентов уровень снижения соотношения функции накопления печени в p между гепатитами и циррозом <0,05 <0,05 <0,05 препарата зависимости от прогрессирования стадии цирроза. 5. Синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики Рассматривались характеристики воротной, печеночных вен и общей печеночной артерии. Изменения внутрипеченочной гемодинамики были выявлены у 147 (45,5%) пациентов, из них у 12 (17,4%) больных гепатитом В и у 33 (33,3%) пациентов с гепатитом С, у 102 (65,8%) – с циррозом печени различной стадийности, то есть нарушения достоверно чаще отмечались у больных с циррозом (p<0,05). При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения параметров кровотока служили увеличение диаметра исследованных сосудов. Оценивалось состояние перипортальных тканей. Проводился прицельный поиск порто-кавальных и порто-портальных шунтов. При эхографии в В-режиме к признакам портальной гипертензии (ПГ) традиционно относится увеличение диаметра воротной вены более 14 мм, печеночных вен более 8 мм. Однако данные критерии непостоянны, и у 45,6% больных с диагностированной ПГ размер воротной вены не превышал нормальных значений. Это объясняется развитием коллатералей. 23 Расширение элементов сосудистого русла при хронических гепатитах было недостоверным. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных с циррозом В и С стадий, за исключением ствола портальной вены. У пациентов с циррозом диаметры исследуемых сосудов имели несколько большие различия. Однако достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между группами пациентов с циррозом стадий А и С и между пациентами с гепатитами и циррозом стадий В и С. При оценке диагностической информативности диаметра воротной вены, приняв его параметр свыше 14 мм, получена его высокая специфичность Sp=98,2% и высокая положительная прогностичность PVP=96,7% при соответственно низких чувствительности, отрицательной прогностичности и точности Se=56,7%, PVN=71,1% и Ac=78,3%. Безусловно, можно повысить чувствительность путем принятия порогового значения величины диаметра в 13 мм и менее. Но это закономерно приведет к необоснованному снижению специфичности, что в свою очередь негативно скажется на точности. При использовании допплеровских режимов становится возможным определить значительно больше показателей: объемные и скоростные показатели кровотока, изменение направления кровотока, наличие коллатералей. Наличие шунтов в виде как порто-кавальных, так и порто-портальных анастомозов установлено у 14 больных с циррозом В и С. Изменение направления кровотока в воротной вене с монофазного на двухфазный зарегистрировано у 12 больных. УЗ-признаками изменения характеристик кровотока в допплеровских режимах у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом стали: снижение линейной и объемной скоростей кровотока в воротной вене, увеличение средней и объемной скоростей кровотока в общей печеночной артерии, уменьшение средней скорости кровотока в собственной печеночной 24 артерии, увеличение индекса резистентности и пульсационного индекса в собственной печеночной артерии. Была прослежена динамика нарушения внутрипеченочного кровотока по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с ХГ отмечалась тенденция к расширению портальной вены с замедлением линейной скорости по ней, тенденция к уменьшению объемного кровотока по воротной вене. Со стороны собственной печеночной артерии – тенденция к увеличению индекса резистентности без существенных изменений со стороны скоростных показателей. Однако все указанные параметры достоверно от нормы не отличались. У больных с начальными признаками цирроза печени вышеуказанные изменения усугублялись и прогрессировали. Определялись признаки изменения портальной гемодинамики: увеличение диаметра воротной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение линейных скоростей кровотока в воротной вене. Примечательно, что прогрессирование снижения объемного кровотока в воротной вене у больных с циррозом С не выявлено при сравнении с данными у пациентов с циррозом В. Вероятно, это объясняется реканализацией пупочной вены, по которой идет сброс портальной крови в системный кровоток. Полученные результаты выявили достоверное увеличение диаметра общей печеночной артерии только у пациентов с поздними стадиями цирроза. В остальных случаях диаметр ее оставался в пределах нормы. Наиболее значимыми изменениями артериального печеночного кровотока можно считать повышение его резистивных характеристик, достоверно заметных у пациентов с циррозом всех степеней, особенно поздних стадий – В и С. При хронических гепатитах имелась тенденция к увеличению резистивных характеристик, однако она у пациентов с гепатитом В была статистически недостоверна, а у пациентов с гепатитом С находилась на границе с 95% достоверностью. 25 Очень показателен был параметр AVP (ratio) (артерио-портальное соотношение – соотношение максимальной линейной скорости кровотока в печеночной артерии к максимальной линейной скорости кровотока в воротной вене). Получено закономерное повышение показателя от 2,2 в норме до 3,79 у пациентов с высокими степенями цирроза преимущественно за счет снижения скорости портального кровотока. Синтетический параметр TAMX отражает не только скорость потока, но и его резистивный индекс (RI). Так, при приеме в качестве порогового значения TAMX в воротной вене 0,25 м/с и ниже, получены следующие результаты: Se=72,9%, Sp=98,2%, Ac=88,1%, PVP=97,4%, PVN=79,7%. При установлении более низкого порога, например, 0,22 м/сек, будут получены очень высокие показатели чувствительности, но неизбежно будут снижаться показатели специфичности и точности. В качестве МСКТ-признаков прогрессирования ХДЗП рассматривались: расширение диаметров воротной вены, печеночных вен, общей печеночной артерии. Следует отметить, что данные МСКТ не полностью совпадали с показателями, полученными при эхографии, так как срезы, получаемые при МСКТ, не строго перпендикулярны длинным осям сосудов в зонах интереса. При МСКТ получение показателей времени поступления контрастного препарата в печеночные вены менее 30 секунд объяснено развивающимися при циррозах внутри- и внепеченочными гемодинамическими изменениями и стало высокоспецифичным признаком прогрессирования заболевания. МРТ выявила зоны нарушенной перфузии у больных с циррозом печени стадии А в артериальную фазу в 2 раза чаще (45,5%), чем у пациентов с хроническим гепатитом. Контрастирование препаратами гадолиния выявило необнаруженные при нативном исследовании зоны нарушенной перфузии при сформировавшемся циррозе. 26 По данным проведенного исследования, изменение диаметра сосудов при заболеваниях печени происходит неодинаково. При гепатитах практически неизменным остается и диаметр печеночной артерии, и диаметр воротной и печеночных вен. Диаметр печеночной артерии значимо изменялся лишь на стадии цирроза С, как и диаметр воротной вены. Судить об измененном кровоснабжении печени по данным радионуклидного исследования можно было лишь косвенно, по снижению накопления препарата в паренхиме. Снижение накопления препарата в целом у 104 (47,7%) больных, неравномерность его накопления у 105 (47,5%) пациентов, повышенное накопление РФП левой долей печени у 99 (44,8%) прогрессировало распределение при переходе (дефекты от накопления гепатита РФП) к циррозу. обусловлено Очаговое локальным нарушением кровообращения в печени. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения хроническими внутрипеченочного гепатитами и циррозом кровотока показал у пациентов наиболее с высокую эффективность УЗИ, которое принято за метод выбора. МСКТ позволила оценить наличие и выраженность изменений внутрипеченочной гемодинамики по феномену «раннего контрастирования ствола воротной вены», а также обнаружить артериализацию печеночного кровотока у больных с циррозом печени. Преимуществами МРТ с контрастным усилением является возможность оценки внутрипеченочной гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении внутрипеченочного кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме. 6. Синдром изменения внепеченочной гемодинамики Оценивалось состояние селезеночных вены и артерии, верхних брыжеечных вены и сформированных артерии, реканализованной пупочной сплено-ретроперитонеальных 27 шунтов. вены и Изменения внепеченочной гемодинамики были выявлены у 89 (27,5%) пациентов: у 5 (1,5%) больных гепатитом В и у 11 (3,4%) пациентов с гепатитом С, у 73 (22,6%) – с циррозом печени различной стадийности, то есть нарушения достоверно чаще отмечались у больных с циррозом, чем хроническим гепатитом (p<0,05). При исследовании сосудов в В-режиме маркерами изменения внепеченочной гемодинамики служили: увеличение диаметра селезеночной вены, дилатация верхней брыжеечной вены, реканализация пупочной вены и формирование шунтов. Косвенным признаком перестройки печеночного кровотока служило расширение нижней полой вены. При эхографии в В-режиме маркером портальной гипертензии, по данным литературы, считается увеличение диаметра селезеночной вены более 8 мм, селезеночной артерии свыше 5 мм, верхней брыжеечной вены свыше 7 мм. Необходимо отметить, что данные критерии были выявлены не у всех пациентов даже с циррозом поздних стадий, у 25,0% больных с диагностированной портальной гипертензией размер селезеночной вены не превышал 7 мм, диаметр селезеночной артерии – 4 мм, диаметр верхней брыжеечной вены – 6 мм, что, вероятно, связано с развитием коллатералей. В результате исследования сосудов внепеченочного бассейна в Врежиме установлено, что расширение элементов сосудистого русла не было статистически достоверным при хронических гепатитах. Также не установлено достоверных различий между диаметром сосудов у больных с циррозом В и С стадий. У пациентов с циррозом достоверная разница в диаметрах сосудов установлена лишь между пациентами с циррозом стадий А и С. Реканализация пупочной вены отмечена только у пациентов с циррозами, что заставляет считать этот эхографический патогномоничным для указанного контингента больных. 28 симптом Реканализованная пупочная вена может быть расценена как высокоспецифичный (Sp=100,0%), но низкочувствительный (Se=58,9%) признак цирроза печени. При допплерографии были зарегистрированы изменения скоростных и резистивных параметров, шунты обнаружены только у пациентов с циррозом стадии В и С. Отмечены повышение максимальной и объемной скорости кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах. Нарушение внепеченочной гемодинамики прогрессировало прямо пропорционально продолжительности течения гепатита и усугублению стадии цирроза. Если у больных с хроническим гепатитом определялось незначительное расширение селезеночной вены без существенных изменений со стороны скоростных показателей и отсутствие отклонения от нормы этих показателей, то при циррозе показатели внепеченочной гемодинамики достоверно отличались от нормальных значений. При этом у больных хроническим гепатитом имелось недостоверное расширение селезеночной вены с тенденцией к увеличению объемной скорости кровотока в ней, а при ЦП стадии А регистрировались увеличение диаметра селезеночной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение средней скорости кровотока по ней с одновременным увеличением объемной скорости кровотока. Отмечено увеличение диаметра верхней брыжеечной вены, площади ее поперечного сечения на фоне уменьшения средней скорости кровотока и увеличения объемной скорости кровотока. По мере прогрессирования цирроза эти отклонения усугублялись. При циррозе печени стадии С, как отражение прогрессирования синдрома портальной гипертензии, регистрировалось расширение селезеночной вены и рост показателей объемного кровотока по ней, а также увеличение линейного и объемного кровотока по верхнебрыжеечной вене. При подсчете соотношения объемного кровотока в селезеночной и воротной венах (сплено-портальный индекс, Vvol СВ /Vvol ВВ (%)) получены следующие результаты: у больных с гепатитами он составил 29 27,1±4,0%, а у больных с циррозом 51,4±5,3 (p<0,05), что доказывает достоверное снижение портальной перфузии печени. Исследование внепеченочного кровотока при МСКТ в нативном режиме и с болюсным контрастированием позволило получить некоторые дополнительные данные об изменении его параметров. Диаметры селезеночной и верхней брыжеечной вен при гепатитах не имели достоверно выраженных отличий от нормы. При развитии портальной гипертензии реканализованная пупочная вена становилась видна на аксиальных томограммах в области серповидной связки. Визуализация ее была достаточно точным признаком прогрессирования заболевания печени. Реканализованная пупочная вена определялась только у больных с циррозами В и С, что позволило сделать вывод о том, что ее обнаружение является поздним диагностическим свидетельством. Другими МСКТпризнаками прогрессирования цирроза являлись расширение диаметра селезеночной вены: у 6 (12,5%) больных с ЦП стадии А, у 62,7% пациентов с ЦП стадии В и в 74,3% наблюдений – у больных с циррозом стадии С. Комплексное применение МРТ с контрастированием позволило получить дополнительные данные о состоянии внепеченочной гемодинамики. показало кроме расширения селезеночной и верхней брыжеечной вены, повышение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ и формирование коллатералей. Из-за малого количества пациентов в каждой группе сделать статистически достоверные выводы о диагностической ценности расширения изучаемых сосудов достаточно сложно. Однако очевидно, что по мере прогрессирования заболевания определяется стойкая тенденция к увеличению их диаметра. Средний диаметр сосудов имел тенденцию к увеличению по мере прогрессирования заболевания. Наименьшими характеризовалась верхняя брыжеечная вена. 30 изменениями По результатам МРТ на Т2-взвешенных томограммах увеличение диаметра селезеночной вены определялось у 2 (11,1%) больных хроническим гепатитом и у 31 (63,2%) больных с циррозом. В случае сформировавшегося цирроза присоединялся еще один признак – извитость селезеночной вены. Она выявлена у 13,6% больных со стадией цирроза А и 46,7% больных на стадии В. При ЦП стадии С на фоне незначительного увеличения диаметра селезеночной вены (в среднем 10,82,3 мм) достаточно часто наблюдалась ее извитость (у 23 больных – 62,2%). МРТ позволила также визуализировать внепеченочные портосистемные коллатерали у 8 (16,6%) обследуемых при ЦП стадии А в виде спленоретроперитонеальных шунтов, которые отмечались в основном у больных с умеренной спленомегалией. Наличие портосистемных коллатералей имело прямую достоверную связь с диаметром воротной вены (r=0,59; р<0,05). При циррозе стадии В спленоретроперитонеальный сброс крови определялся у 14 (28,5%) больных, у 11 (61,1%) – реканализированная пупочная вена. При циррозе стадии С МРТ позволила визуализировать портосистемные анастомозы у 20 (40,8%) больных, реканализированную пупочную вену у 17 (80,9%) больных. Радионуклидное исследование не позволило выявить изменение нарушений собственно внепеченочного кровотока. Сделать вывод об изменении кровотока возможно было по появлению повышенного накопления препарата в селезенке, позвоночнике и в 3 случаях – в легких. Результаты гепатосцинтиграфии с 99м-технефитом в оценке нарушений внепеченочной гемодинамики не учитывались, так как они отражали не столько процесс перераспределения кровотока, сколько нарушение накопительной функции органов, содержащих элементы РЭС (табл. 7). 31 Таблица 7 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (при расширении верхней брыжеечной вены свыше 8 мм) Метод исследования Se, % Sp, % Ac,% 87,9 98,5 92,1 УЗИ 83,1 90,1 86,4 МСКТ 81,9 88,5 84,1 МРТ информации по признаку метод не предоставляет РНДИ Из данных, полученных в результате исследования, видно, что не все лучевые методы исследования позволяли точно определить характер и степень изменения внепеченочного кровотока. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внепеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ (табл. 8). Таблица 8 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (суммационные данные) Метод исследования Se, % Sp, % Ac,% 87,9 98,5 92,1 УЗИ 83,1 90,1 86,4 СКТ 81,9 88,5 84,1 МРТ информации по признаку метод не предоставляет РНДИ Именно УЗИ принято за метод выбора в установлении патологических отклонений параметров кровотока в сосудах внепеченочного бассейна, поскольку позволило оценить параметры, играющие ведущую роль в диагностике изучаемого синдрома. Ультразвуковой метод позволил выявить основные признаки нарушения внепеченочной гемодинамики при прогрессировании ХДЗП – расширение воротной вены и снижение кровотока по ней (как линейного, так и объемного), дилатацию и усиление кровотока в селезеночной вене, усиление кровотока по брыжеечным венам, наличие функционирующих порто-системных коллатералей. МСКТ позволила определить иные характеристики внепеченочных сосудов – расширение и извитость печеночной артерии, 32 количество функционирующих портосистемных Преимущество коллатералей, МРТ с реканализацию контрастным усилением пупочной – в вены. возможности визуализации зон шунтирования крови и оценки гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме. 7. Синдром нарушений в билиарном тракте В настоящем исследовании изучался характер моторно-кинетических (проводилась проба с желчегонным завтраком) и воспалительных изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом. Состояние билиарного тракта оценено у всех пациентов по показателям фракционного дуоденального зондирования, данным динамического УЗИ, КТ и МРТ желчевыводящих путей с определением размеров желчного пузыря и диаметра общего желчного протока до и после приема желчегонных завтраков. Методом УЗИ проводили исследование фракции выброса желчного пузыря. При оценке сократительной способности пузыря снижение фракции выброса ниже 50% расценивалось как гипокинезия, при повышении ее уровня более 75% – как гиперкинезия. Признаки хронического холецистита по данным анамнеза имелись у 52 (30,9%) больных с хроническими гепатитами и у 84 (54,2%) – с циррозом. В терминальной стадии цирроза печени было характерно уменьшение размеров пузыря, неравномерное утолщение и деформация его стенок, а также разнородность содержимого пузыря при проведении всех лучевых методов. Радионуклидные исследования информации об изменении ЖП, стенок пузыря и парабилиарных тканей не предоставляли (табл. 9). 33 Таблица 9 Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении наличия синдрома нарушений в билиарном тракте (усредненные показатели) Метод исследования Se, % Sp, % Ac, % 76,7 94,4 87,5 УЗИ 62,1 73,5 69,8 СКТ 71,3 73,1 72,4 МРТ По данным, приведенным в таблице, видно, что наибольшей информативностью обладает эхография. Несколько меньшей точностью обладают МСКТ и МРТ. Таким образом, данные МСКТ и МРТ были сопоставимы между собой по информативности и не превосходили ультразвуковой метод, который позволял выявить дополнительные признаки поражения билиарного тракта. При применении всех лучевых методов не выявлено специфичных для хронических гепатитов или для цирроза печени признаков изменений желчного пузыря и билиарного тракта. 8. Синдром спленомегалии Спленомегалия определена у 15 (8,9%) больных с хроническим гепатитом и у 74 (47,7%) больных с циррозом. Неровность контуров формировалась при «перешнурование» значительной селезенки спленомегалии на 3-5 и выглядела фрагментов, как формируя крупноволнистый контур органа (табл. 10). Таблица 10 Диагностическая ценность методов лучевой диагностики в установлении синдрома спленомегалии Метод Se, % Sp, % Ac, % PVP, % PVN, % 73,4 88,1 82,7 85,9 82,1 УЗИ 72,9 85,1 83,8 78,2 77,1 МСКТ 73,1 87,2 84,1 81,8 75,2 МРТ 56,5 80,4 68,2 55,1 66,2 РНДИ Очевидно, что показатели диагностической эффективности в выявлении спленомегалии у УЗИ, КТ и МРТ практически одинаковые. РНДИ позволяет судить о размерах селезенки косвенно – по ее функции. 34 9. Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости Наличие жидкости в брюшной полости определялось всеми методами лучевой диагностики, кроме радионуклидного. Асцит определялся только у пациентов с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях. Жидкость наиболее часто была однородной. Присутствие взвеси, вероятно, обусловлено наличием большего количества протеинов (вследствие наличия слущенного эпителия брюшины). Процентное соотношение больных с асцитом, выявленное при МРТ, стало наибольшим в сравнении с данными УЗИ и МСКТ. Однако, учитывая особый контингент больных, подвергнутых именно этому виду обследования, при статистической обработке данных с применением стандартизированных показателей, оказалось, что диагностические показатели эхографии не уступают таковым при МРТ (табл. 11). Таблица 11 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия асцита Метод исследования Se, % Sp, % Ac, % 100,0 100,0 100,0 УЗИ 100,0 97,1 98,8 МСКТ 100,0 96,0 98,2 МРТ МСКТ и МРТ не следует рассматривать как методы выбора для установления наличия асцита, что обусловлено сравнением соотношения диагностической эффективности и себестоимости используемых методов. 10. Синдром изменений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства В настоящем исследовании оценивалось состояние тех органов и систем, которые находятся в анатомической близости с печенью: стенок пищевода и желудка для оценки сосудистого рисунка в поисках варикозно расширенных вен, а также других отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, почек. Результаты проведенной работы показали, 35 что изменения структуры и функции коснулись всех указанных анатомических образований. По данным проведенного исследования, все вышеуказанные изменения прогрессировали по мере пролонгирования течения гепатитов, утяжеления стадии цирроза и присоединения признаков портальной гипертензии (табл. 12). Таблица 12 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (суммационные данные) Метод исследования Se, % Sp, % Ac, % 96,2 99,1 97,4 УЗИ 90,1 93,1 92,0 МСКТ 57,3 72,1 63,7 МРТ 43,2 61,1 57,6 РНДИ С учетом обработки всех полученных данных методом выбора для обнаружения синдрома признан эхографический. Результаты проведенного исследования показывают, что для обеспечения синдромального похода в диагностике состояния печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом с разной степенью эффективности могут быть применены все известные лучевые методы (табл. 13). Выявление нарушений функции печени Выявление нарушений внутрипеченочной гемодинамики Выявление нарушений внепеченочной гемодинамика Выявление нарушений в билиарном тракте 98,6 74,1 - 94,1 92,1 87,5 82,7 МСКТ МРТ 92,8 93,2 97,5 93,6 77,1 73,9 - 87,1 83,2 86,4 84,1 69,8 72,4 РНДИ - 94,4 71,4 100,0 - - - 36 Изменение других органов Изменение структуры печени 94,1 Асцит Изменение размеров печени УЗИ Спленомегалия Изменение контуров печени Таблица 13 Точность (Ac) методов лучевой диагностики в выявлении описанных синдромов Метод 97,4 83,8 84,1 100, 0 98,8 98,2 68,2 - 57,6 92,0 63,7 Таким образом, изучение семиотики поражений печени и близлежащих к ней органов, сосудов внутри- и внепеченочного бассейна, наличия жидкости в брюшной полости дает возможность в полном объеме оценить состояние пациента. Применение синдромального подхода с учетом особенностей каждого метода лучевой диагностики помогает сформулировать единое диагностическое заключение наиболее точно. Изучение информативной ценности применяемых в исследовании лучевых методов показало, что наиболее приемлемым в плане выявления синдромов при наличии хронических гепатитов В, С и цирроза является УЗИ. Скрининговое проведение УЗИ в комплексной оценке больных с ХДЗП позволяет выявить признаки синдромов изменения контуров, размеров, структуры печени и селезенки, наличия жидкости в брюшной полости, нарушения внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушения функции печени. Для уточнения локализации, вида нарушения или объемного поражения целесообразно проведение МРТ, обладающей высокой информативностью в плане изучения паренхимы. РНДИ фактически позволяет только оценить степень нарушения функции печени по обеднению накопления РФП в печени и его увеличения в селезенке и костном мозге. Результаты проведенного исследования показали, что более 85% больных с гепатитами и около 35% больных с циррозом не имели изменений исследованных параметров, отличающихся от нормы (диаграмма). 37 Диаграмма Качественные изменения некоторых исследованных параметров у больных с хроническими гепатитами и циррозом контур 20 снижение портальной перфузии повышение накопления позвоночником уменьшение размера 18 16 увеличение размера 14 12 10 снижение накопления печенью повышение эхогенности 8 6 повышение накопления селезенкой неоднородность асцит диаметр v/porta коллатерали диаметр v/hepatica диаметр v/lienalis норма цирроз А гепатит В цирроз В 38 гепатит С цирроз С ВЫВОДЫ 1. Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным. 2. Эффективность комплекса лучевых методов диагностики в установления диагноза хронического гепатита и цирроза в целом не более 75%, при этом 85% гепатитов и 35% циррозов практически не имеют лучевого представительства. Особенности гемодинамики сосудов печеночного и портального бассейна не позволяют достоверно выявить группу пациентов с хроническими гепатитами, угрожаемых по циррозу и прогнозировать течение заболевания. Применение КТ целесообразно для диагностики объемных образований печени. Общая диагностическая эффективность КТ составляет в среднем около 75%. Функциональное состояние печени из всех методов лучевой диагностики возможно оценить только с помощью сцинтиграфии. 3. Лучевая семиотика диффузных заболеваний печени отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: изменение контуров, размеров, структуры и функции печени, нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, изменения в билиарном тракте, спленомегалия, асцит, поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработанный синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени. 4. При хронических гепатитах наиболее значимыми, но неспецифическими лучевыми синдромами являются изменение размеров, формы структуры паренхимы печени. Нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, очаговые изменения печени, спленомегалия и асцит являются высокоспецифичными лучевыми симптомами, с достаточной частотой появляются только при поздних (В, С) стадиях цирроза. 39 5. Эхографически выявляемые структурные изменения печени имеют место у 10% больных с гепатитами, у 40% больных с циррозами (10%, 20% и 70% больных с циррозами А-, В- и С-стадий). Диагностическая информативность эхографической оценки портальной гемодинамики в диагностике хронических гепатитов составила: Se-66,4%, Sp-88,0%, Ac73,0%, PVP-72,2%, PVN-74,3%. МРТ максимально информативна при подозрении на наличие объемных образований печени: Sp Se Ac PVP PVN. 6. Алгоритм лучевого обследования больных с ХДЗП состоит из применения эхографического обследования с допплеровской оценкой портального кровотока и МРТ в случае обнаружения объемного образования или подозрения на него. При необходимости оценки функционального состояния печени необходимо проведение радионуклидного диагностического исследования. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с хроническими диффузными заболеваниями печени на начальном этапе обследования следует выполнять эхографические исследования. При ультразвуковом исследовании в В-режиме необходимо обращать внимание на размеры и структуру печени, на диаметр портальной, печеночных, селезеночной и верхнебрыжеечной вен. Эхографические исследования в допплеровском диапазоне следует выполнять как при первичном осмотре, так и в ходе динамического наблюдения за пациентами для контроля состояния сосудистого русла и для оценки наличия объемных образований в печени. При допплеровских исследованиях наиболее важными в плане диагностики степени тяжести заболевания являются диаметр воротной вены и резистивные характеристики селезеночной вены. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости при эхографии возможно при ее минимальных количествах от 100 мл. 2. При компьютерной томографии печени следует особо тщательно следить за контурами печени и размерами хвостатой и квадратной долей. 40 Диффузные и объемные перестройки паренхимы печени наиболее часто формируются при циррозе тяжелых степеней и должны быть оценены при применении болюсного контрастирования. Нативные исследования выполнять нецелесообразно. 3. Магнитно-резонансное обследование у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени следует выполнять в случае подозрения на опухолевое поражение печени. При изучении данных магнитнорезонансного обследования следует оценивать контуры печени, в особенности ее висцеральной поверхности, малодоступной для исследования при УЗИ. Одним из ранних признаков цирротической дегенерации печени является расширение ворот печени и вертикальное положение желчного пузыря, поэтому особое внимание при анализе данных МРТ необходимо уделять состоянию ворот печени, положению желчного пузыря, оценке его стенок и содержимого. 4. Радионуклидные исследования при наличии диффузных заболеваний печени целесообразно выполнять при наличии более чем 3летнего катамнеза гепатитов и 1-летнего катамнеза цирроза любой стадийности. Изменение функции печени при РНДИ проявляется в снижении накопления препарата печенью и повышение накопления селезенкой, а также наличие РФП в позвоночнике. Для уточнения степени нарушения функции печени следует применять не качественные, а количественные оценки соотношения накопления препарата в печени, селезенке и позвоночнике. 5. Основными показаниями к комплексному лучевому исследованию при хронических вирусных гепатитах и циррозе печени являются: диагностика и дифференциальная диагностика внепеченочных проявлений заболеваний (портальной гипертензии, асцита, патологии желчевыводящих путей и органов гепатобилиарной зоны), исключение неопластической трансформации печени. 41 Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Роль допплерографии портальной системы в диагностике диффузных заболеваний печени. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь, под ред. А.Н. Михайлова, Гомель, 2005 г., С.73-76. 2. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь, под ред. А.Н. Михайлова, Гомель, 2005 г., С.76-78. 3. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности эхографической картины цирроза печени по данным ГКГ МВД РФ. Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, СПб.: «Издательство СПбГМУ», 2005 г., С.98-99. 4. Кулюшина Е.А., Васильев А.Ю. Эффективность методов лучевой диагностики в оценке изменений паренхимы печени при хронических гепатитах и циррозе. Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2006 г., С.117-118. 5. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия, количества асцитической жидкости при хронических гепатитах и циррозе печени. Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2006 г., С.120-121. 6. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Возможности методов лучевой диагностики в установлении портальной гипертензии при циррозе печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.42. 42 7. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Современные проблемы использования методов медицинской визуализации при диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.146. 8. Кулюшина Е.А., Мартиросян Н.К. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов, страдающих циррозом печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.158. 9. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Фомичев О.М. Возможности методов лучевой диагностики в скрининге гепатоклеточной карциномы у больных, страдающих циррозом печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.246. 10. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности использования методов лучевой диагностики в динамическом наблюдении за пациентами с хроническими диффузными заболеваниями печени. Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского, выпуск №1, 2006, С.80-81. 11. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Сцинтиграфия в дифференциальной диагностике хронических гепатитов и цирроза печени. Материалы научно-практической конференции «Высокоспециализированная медицинская помощь», госпиталь им. Бурденко, Москва, 2006 года, С.338. 12. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Возможности СКТ и МРТ в дифференциальной диагностике очаговых образований печени при циррозе. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.181-182. 13. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Синдромальный подход в диагностике диффузной патологии печени. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.194-195. 14. Кулюшина сцинтиграфии Е.А., в Перова Н.Г., дифференциальной 43 Прохорова диагностике Е.Г. Возможности цирроза печени и хронических гепатитов. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.553-554. 15. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении объемных образований в цирротически измененной печени. Приложение №29 к Российскому журналу гастроэнетрологии, гепатологии и колопроктологии, том XVII, №1, 2007, С.9. 16. Кулюшина Е.А. Значение характеристик кровотока в системе воротной вены при циррозе печени. Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007, С.132. 17. Кулюшина Е.А. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ и МРТ в выявлении изменений селезенки у пациентов с циррозом печени. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 2007, С.196-197. 18. Кулюшина Е.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. Материалы региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», Новокузнецк, 2007, С.75-78. 19. Кулюшина Е.А. Состояние желчевыводящих путей при циррозе печени по данным УЗИ и СКТ. Материалы Форума «Радиология-2007», Астана, 2007, С.243. 20. Кулюшина Е.А. Эффективность КТ и МРТ при установлении структурных изменений паренхимы печени у пациентов с циррозом печени. Материалы Форума «Радиология-2007», Астана, 2007, С.244. 21. Кулюшина Е.А. Эффективность МРТ и СКТ в оценке тяжести состояния пациентов с циррозом печени. Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки», Москва, 2007, С.335. 44 22. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в выявлении нарушений в билиарном тракте при хронических гепатитах и циррозе печени. Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки», Москва, 2007, С.335-336. 23. Кулюшина Е.А. Особенности допплерографии при циррозе печени. Диагностика в клинической практике, 2008, №1, С.29-30. 24. Кулюшина Е.А. Вклад различных методов лучевой диагностики в обнаружение очаговых изменений структуры цирротической печени. Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН, Курск, 2008, том II, С.347-348. 25. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Состояние органов желудочнокишечного тракта у больных циррозом печени. Сборник трудов VII научнопрактической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2008, Ташкент, С.155. 26. Кулюшина Е.А., Жарикова М.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с циррозом печени. Материалы форума Радиология-2008, Медицинская визуализация, 2008, С.151. 27. Кулюшина Е.А., Румянцев Ю.И., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Применение ультразвуковой остеоденситометрии в определении степени риска переломов костей у больных международным с циррозом участием печени. «Новые Материалы возможности симпозиума с инструментальной диагностики», Москва, 2008, С.68. 28. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Состояние почек у больных с диффузными заболеваниями печени по данным лучевых методов исследования. Материалы конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008, С.45-47. 45 29. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Эхографические проявления диффузных изменений печени при разлитом перитоните. Материалы конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008, С.50-51. 30. Кулюшина Е.А., Носков А.С., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Определение степени риска переломов костей у больных с циррозом печени по данным ультразвуковой остеоденситометрии. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XVIII, №5, Москва, 2008, С.91. 31. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Структурные изменения паренхимы печени и портальной системы у пациентов с перитонитом в стадии полиорганной недостаточности. Материалы Невского радиологического форума, 2009, С.119. 32. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Лучевая визуализация портосистемных вено-венозных шунтов. Материалы Невского радиологического Форума. 2009, С.387. 33. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Ультразвуковая диагностика различных вариантов портального тромбоза у новорожденных. Материалы Невского радиологического форума, 2009, С.385. 34. Роль лучевых методов исследования в установлении синдрома изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени. Радиология-практика (специальный выпуск, материалы 2-й научно- практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики», Ереван), 2009, №3, С.79-81С. 35. Роль методов лучевой диагностики в установлении синдрома изменений контуров печени у больных с циррозом. Медицинская визуализация, 2009, Материалы 1 съезда лучевых диагностов ЮФО, Ростов-на-Дону, 2009, С.52. 36. Кулюшина Е.А. Синдром изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2009, №3, С.12-19. 46 37. Синдром изменения внепеченочного кровотока у больных с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом печени. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2009, №4, С.28-36. 38. Кулюшина Е.А. Синдром изменения состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных циррозом печени. Сибирский медицинский журнал, 2009, №5, С.56-64. 39. Кулюшина Е.А. Роль методов медицинской визуализации в диагностике синдрома нарушений в билиарном тракте при циррозе печени. Кубанский научный медицинский вестник, 2009, №5, С.23-29. 40. Кулюшина Е.А. Синдромальный подход в лучевой диагностике цирроза печени. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2009, №5, С.35-40. 41. Кулюшина Е.А. Современное состояние МРТ в дифференциальной диагностике цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (по данным литературы). Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, 2009, №5, С.26-29. 42. Соотнесение результатов КТ и МРТ с данными пункционной биопсии у больных с очаговыми образованиями печени при циррозе. Военно-медицинский журнал, 2009, №5, С.54-56. 43. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия свободной жидкости в брюшной полости при хронических гепатитах и циррозах печени. Сибирский медицинский журнал, 2010, № 1, С.34-42. 44. Кулюшина Е.А. Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (хронических гепатитов В, С и цирроза (обзор литературы). Уральский медицинский журнал, 2010, №1, С.23-29. 47