Григорян Г.Р., Султанян Т.Л., Григорян Р.А

Григорян Г.Р., Султанян Т.Л., Григорян Р.А.,
Карапетян А.З., Григорян Р.Г.
ЗНАЧЕНИЕ СКЕЛЕТИЗИРОВАННОЙ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИБС
ИБС остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем
мире. Одна треть человечества погибает от нарушений коронарного кровообращения [1].
Операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали методом
выбора при лечении больных с наиболее тяжелыми формами ИБС. Преимущества венозных
шунтов, которые использовались на начальном этапе, заключались в относительной легкости
их забора и обработки, формирования анастомозов, получения шунтов достаточной длины.
Однако, за последние годы все более возрасла роль артериальных кондуитов. В
настоящее время доказано преимущество ВГА в качестве коронарного шунта перед
аутовенозными [2]. По данным Американского общества торакальных хирургов (1996)
используемость ВГА в США с 23% в 1987 г. выросла до 76% в 1995 г [12].
Исходя из изложенного, понятно, что проблема выбора адекватного трансплантата, на
современном этапе продолжает оставаться в центре многочисленных научных дискуссий
среди хирургов.
Материал и методы: В кардиологическом центре Норд, в отделении хирургии
сердца, (Париж, Франция) и в отделении сердечно-сосудистой хирургии АОЗТ “Институт
хирургии Микаелян” (Ереван, Армения), были исследованы 65 больных, подвергшихся
реваскуляризации миокарда с использованием скелетизированных грудных артерий (ВГА).
Среди исследуемых больных было 52 мужчины и 13 женщин в возрасте от 35 до 70 лет.
Среди сопутствующих заболеваний отмечалось превалирование гипертонической болезни,
ожирения, болезней желудочно-кишечного тракта и легких. Атеросклеротические поражения
сосудов других регионов наблюдались у 10% больных.
Все внутренние грудные артерии были взяты скелетизириванными, так как благодаря
этой методике увеличивалась длина сосуда и уменьшалась вероятность послеоперационных
кровотечений, в результате малотравматичного забора сосуда, в отличии от забора артерии на
лоскуте, когда приходилось рассекать окружающие ВГА ткани.
Сравнивая интраоперационные данные у изучаемых больных, мы получили следующие
результаты.
Таблица
Длина скелетизированной ЛВГА до и после введения папаверина
ВГА
скелетизированная
Длина ЛВГА (см)
Длина грудины
(см)
исходно
10 мин после
папаверина
17,7±1,2
17,6±1,4
21,6±1,8
У всех больных измеряли длину ВГА сразу после выделения и через 10 минут после
введения папаверина. Оказалось, что после введения папаверина длина внутренней грудной
артерии увеличивалась (за счет снятия спазма артерии). В то же время известно, что при
использовании внутренней грудной артерии на лоскуте длина артерии после введения
папаверина не меняется [4].
У 15 больных использовали одну ВГА в сочетании с аутовенозными шунтами. У 50
больных применялась техника полной реваскуляризации миокарда двумя внутренними
грудными артериями с применением Y образного кондуита. В качестве трансплантата
использовалась отсеченная правая ВГА, которую соединяли с левой внутренней грудной
артерией (ЛВГА).
Операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК),
нормотермии и на пережатой аорте с антеградной кровяной кардиоплегией.
Левая ВГА обычно использовалась для секвенциального шунтирования диагональной
(ДА) и передней межжелудочковой артерий (ПМЖА). Правая ВГА – для шунтирования
ветвей огибающей (ОА) и задней межжелудочковой артерий (ЗМЖА). При этой тактике
накладывалось большое количество секвенциальных анастомозов. С ветвями ОА они
накладывались по типу “diamond” или “ромбовидного” анастомоза и последний анастомоз с
ЗМЖА ПКА накладывался по типу конец в бок. Благодаря этому методу проблем с длиной
правой ВГА не было, так как свободный трансплантат правой ВГА, вшитый на уровне ушка
левого предсердия, дотягивался до всех артерий, лежащих на задней стенке левого желудочка
и до ЗМЖА. Среднее количество “дистальных” анастомозов составило 3,81.
Время пережатия аорты составило от 12 до 105 мин. Время искусственного
кровообращения – от 28 до 128 мин. Все больные были экстубированы на операционном
столе. Среднее время прибывания больных в реанимационном отделении составило 2,28±2,73
дней. После операции больные получали 325 мг аспирина в сутки. Пациенты с повышенным
процентом холестерина получали липостатики (зокор по 1 таблетке в день).
Обсуждение. Для выделения внутренней грудной артерии (ВГА) были предложены
различные методики. В 70-х годах почти все авторы полагали, что по мере возможности
следует избегать скелетизации маммарной артерии при ее выделении. По их мнению ВГА
выделяется вместе с венами, нервами и окружающими тканями и это составляет идеальную
сосудистую ножку. При этом сохраняется питание сосудистой стенки и уменьшаются случаи
спазма и, таким образом гарантируется проходимость шунта [3,4].
Однако, в 1987 году S. B. Keely [5] описал в клинической практике метод скелетизированного забора ВГА. По его данным применение скелетизированных шунтов продиктовано
соображениями получения кондуита большей длины, уменьшением деваскуляризации
грудины и уменьшением числа послеоперационных дыхательных осложнений. Кроме того,
“скелетизация” кондуита предотвращает осложнения, связанные со спазмом артериальных
шунтов, и улучшает кровоток по нему [7]. Тем не менее, некоторые хирурги до сих пор
отказываются от этой техники выделения ВГА по причине потенциального повышения
травмы и ослабления кровотока.
Для оценки влияния различных методик выделения на целостность ВГА иследователями
Gaudino M. и соавт., 1999 [6] произведено иммуногистохимическое окрашивание и
электронная микроскопия сегментов маммарной артерии. Морфологический анализ выявил
высокую сохранность целостности эндотелия как в группе скелетизированной, так в группе
ВГА на ножке. Авторы пришли к заключению, что скелетизирование не повреждает целостности стенки ВГА и может быть рекомендовано к широкому применению.
В связи с этим, многие исследователи проводят сранительный анализ результатов
применения скелетизированной ВГА и ВГА на лоскуте. Так Wendler O. и соавт. [8] сравнил
объемный кровоток по скелетизированной артерии и ВГА на ножке. Объемный кровоток
регистрировали до и через 15 мин после введения папаверина. До введения папаверина
объемный кровоток был одинаковым. После введения - объемный кровоток был существенно
выше в группе скелетизированной ВГА - 197±66,2 мл/мин, чем в группе ВГА на ножке –
147,1±70,5 мл/мин. При этом авторы пришли к выводу, что скелетизация маммарной артерии
повышает безопасность операции и снижает риск синдрома гипоперфузии маммарокоронарного анастомоза.
По данным различных авторов применение скелетизированных шунтов продиктовано
соображениями получения кондуита большей длины [9]. M. Deja и соавт. [10] применяя для
маммарокоронарного шунтирования обе методики выделения отмечают, что длина
скелетизированной ВГА достоверно больше, чем ВГА на ножке.
По данным L. Gerrola и соавт. [12] применение скелетизированных шунтов уменьшает
деваскуляризацию грудины. Это подтверждается и данными результатов как экспериментальных, так и клинических исследований по оценке перфузии грудины [13]
В нашй серии, у всех 65 больных внутренние грудные артерии были взяты
скелетизированными; при этом получается кондуит нужной длины. Медиастинитов,
кровотечений и дыхательных осложнений в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Учитывая тенденцию современной кардиохирургии к увеличению числа повторных
операций на коронарных артериях, одной из важных проблем является рациональное
использование артериальных трансплантатов. В связи с этим, хирурги все чаще применяют
композитное и секвенциальное шунтирование. В отделе сердечной хиругии Calafiore A. и
соавт. [8] с целью увеличения числа артериальных анастомозов применяли двустороннее
выделение скелетизированных ВГА и использовали секвенциальное шунтирование. Авторы
пришли к выводу, что применение скелетизированных ВГА позволяет увеличить число
артериальных анастомозов, избежать применения аутовенозной реваскуляризации и
уменьшить число инфекционных осложнений.
Заключение и выводы.
Использование скелетизированной ВГА позволяет:
1. увеличить длину трансплантата (в среднем на 20%).
2. сохранить кровоснабжение грудины и снизить частоту инфекционных осложнений.
3. увеличить возможность реваскуляризации отдаленных зон миокарда.
4. избежать плевротомию, что позволит уменьшить частоту гемотораксов и плевритов
и позволит уменьшить дыхательные осложнения в послеоперационном периоде.
5. увеличить кровоток по шунту в бассейне реципиентной артерии (в среднем на 30%).
6. снизить риск операций у больных с диабетом.
Таким образом, в зарубежной литературе имеются данные о результатах применения
того или иного метода выделения ВГА, в большинстве случаев демонстрирующие
преимущества скелетизированных трансплантатов. Однако, в современной отечественной
литературе это тема практически не освещена и в связи с этим является актуальной и
практически значимой.
Северный Кардиологический Центр (Centre Cardiologique du Nord),
Отделение хирургии сердца, Сен – Дени, Франция
АОЗТ “Институт хирургии Микаелян”,
отделение сердечно-сосудистой хирургии.
²Ù÷á÷áõÙ
¶ñÇ·áñÛ³Ý ¶.è., êáõÉóÝÛ³Ý î.È., ¶ñÇ·áñÛ³Ý è.².,
γñ³å»ïÛ³Ý ².¼., ¶ñÇ·áñÛ³Ý è.¶.
Ü»ñùÇÝ ÏñÍù³ÛÇÝ ëϻɻïǽ³óí³Í ½³ñÏ»ñ³ÏÇ ¹»ñÁ ëñïÇ Çß»ÙÇÏ ÑÇí³Ý¹áõÃÛ³Ý
íÇñ³μáõÅ³Ï³Ý μáõÅÙ³Ý Ù»ç
²ñï³ë³ÑÙ³ÝÛ³Ý ·ñ³Ï³ÝáõÃÛ³Ý Ù»ç Ï³Ý ïíÛ³ÉÝ»ñ, áõñ ÝßíáõÙ »Ý Ý»ñùÇÝ ÏñÍù³ÛÇÝ
½³ñÏ»ñ³ÏÇ ³é³ÝÓݳóÙ³Ý ³Ûë ϳ٠³ÛÉ Ù»Ãá¹Ý»ñÇ û·ï³·áñÍÙ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùÝ»ñÁ, ·»ñ³¹³ëáõÃÛáõÝÁ
ï³Éáí ëϻɻïǽ³óí³Í ïñ³ÝëåɳÝï³ïÝ»ñÇ Ù»Ãá¹ÇÝ:
ijٳݳϳÏÇó ѳÛñ»Ý³Ï³Ý ·ñ³Ï³ÝáõÃÛ³Ý Ù»ç ³Ûë Ã»Ù³Ý ãÇ Éáõë³μ³Ýí»É, áõëïÇ
ѳٳñíáõÙ ¿ ³Ïïáõ³É ¨ ³é³ç³óÝáõÙ ¿ ÇÝãå»ë ·Çï³Ï³Ý, ³ÛÝå»ë ¿É ·áñÍÝ³Ï³Ý Ñ»ï³ùñùñáõÃÛáõÝ:
Summary
Grigoryan G.R., Sultanyan T.L., Grigoryan R.A.,
Karapetyan A.Z., Grigoryan R.G.
The role sceletonizated Intennol Thoracic arthery in surgical treatment
of Heart Ischemic diseases
In forign literature there are data conserning to the results of using different methods for
allocation of internal thoracic arthery, mostly showing the prevalonces of sceletonizated transplants.
However, in recent local literature this methodology not presented and, in general, not actualized.
Литература
1.
2.
3.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной
хирургии // Анналы хирургии. – 1997. - №. 4. – С. 31-45.
Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Ангиология и
сосудистая хирургия. – 1997. – Т. 2. – С. 21-24.
Gdiani V.A., Buch W.S., Chin A.K. et al. An improved technique for the internal mammary artery coronary bypass graft
procedure // J. cardiac. Surg.- 1988 - Vol.3.-P. 467 - 473.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Loop F.D. Technique for performance of internal mammary artery -coronary artery anastomosis. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1979 - Vol. 78
- P. 406-463.
Keely S. B. The skeletonized internal mammary artery // Ann. Thorac. Surg. – 1987 – Vol. 44 – P. 324-325.
Gaudino M., Serrichio M., Tondi P., Glieca F. et al. Do internal mammary artery side branches have the potential for
gemodinamically significant flow steal? // Eur. J. CardioThorac. Surg. - 1999. V0l. 15, №3 - P. 251-254.
Wendler O., Tscholl D., Huang Q., Schefers H. J. Free flow capacity of skeletonised versus pedicled internal thoracic aretry
in coronary artery bypass grafts // Eur. J. CardioThorac. Surg. - 1999. - Vol. 15. №3. - P. 247-250.
Calafiore A., Vitolla G., Iaco AL.et al. Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled versus
skeletonized conduits // Ann Thorac Surg. - 1999 - Vol. 67. № 6 – P. 1637-1642.
Deja M., Wos S., Golba K. et al. Intraoperative and laboratory evaluation of sceletonized versus pedicled internal thoracic
artery // Ann. Thorac. Surg. – 1999.– Vol. 68, №.6 – P. 2164-2168.
Kabbani S. S., Hanna E. S., Bashour T. T. et al. Sequential internal mammary artery grafts. Expended utilization of an ideal
conduit // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 86. - P. 697-702.
Parish M., Asai T., Grossi E. et al. The effects of different techniques of internal mammary artery harvesting on sternal
blood flow // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992 – Vol. 104 - №. 5 – P. 1303-1307.
Gerola L. R., Puig L. B., Mereira L. F. et al. Right internal artery through the transverse sinus in myocardial
revascularization // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - 1708 - 1713.
Calafiore A., Teodori G., Digiammareo G. et al. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac.
Surg. - 1999. - Vol. 67. № 2. - P. 450-456.