Протокол ведения больных «Артериальная гипертония
реклама
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ___________________________________________________________ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ I Протокол ведения больных «Артериальная гипертония» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ II В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы: Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью»; Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.01 № 540 «О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.01.03 № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации». III ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Протокол ведения больных с артериальной гипертонией разработан для решения следующих задач: Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным с артериальной гипертонией; 2 Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых в лечении артериальной гипертонии; Определение алгоритмов диагностики и лечения артериальной гипертонии; Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с артериальной гипертонией; Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным помощь с артериальной гипертонией; Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Протокол ведения больных с артериальной гипертонией распространяется только на больных с гипертонической болезнью (эссенциальной артериальной гипертонией). В настоящем нормативном документе используются шкала убедительности доказательств данных: A. – Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению; B. – Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; C. – Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств; D. – Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной медицинской технологии в определенной ситуации; E. – Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить медицинскую технологию или методику из рекомендаций. 3 IV ОБЩИЕ ВОПРОСЫ В соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра артериальная гипертония рассматривается как группа разнородных заболеваний, характеризующихся повышением артериального давления: Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (код I 10 – I 15): I 10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия; I 11 – Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца); I 11.0 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью; I 13 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек; I 13.0 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью; I 13.2 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью; К данной группе относятся также заболевания, которые не включаются в настоящий протокол ведения больных: I 15 – Вторичная гипертензия; I 15.0 – Реноваскулярная гипертензия; I 15.1 – Гипертензия вторичная по отношению к другим поражения почек; I 15.2 – Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям; I 15.8 – Другая вторичная гипертензия; I 15.9 – Вторичная гипертензия не уточненная. Настоящим протоколом определен спектр диагностических и лечебных вмешательств, оказываемых больным эссенциальной артериальной гипертонией 4 (гипертонической болезнью), объединенных следующими моделями: первичная диагностика артериальной гипертонии; ведение больного артериальной гипертонией стабильного течения (без гипертонических кризов), неосложненной (I стадия); ведение больного артериальной гипертонией стабильного течения (без гипертонических кризов), осложненной поражением органов мишеней или наличием сопутствующих заболеваний (II или III стадия); ведение больного с синдромом неосложненного гипертонического криза. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость Популяционные исследования свидетельствуют о высокой распространенности артериальной гипертонии во многих странах мира. В России распространенность артериальной гипертонии по результатам программы «Обследование домашних хозяйств и здоровья населения России (1992-1994 гг.)» по критериям систолического артериального давления равном или выше 140 мм рт.ст., диастолического равном или выше 90 мм рт.ст. среди мужчин составляет 39%, среди женщин – 41%. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА (Европейская часть России, 2002 год) распространенность артериальной гипертонии составляет 39,2%. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Артериальная гипертония встречается у 50% людей в возрасте 60-69 лет и у 75% - в возрасте 70 лет и старше. До 40 лет артериальная гипертония преобладает среди мужчин, в более старших возрастных категориях – среди женщин. Осведомленность о наличии повышенного артериального давления составляет 59% среди женщин и 37% - среди мужчин. Медикаментозное лечение получают 45% женщин и 21% мужчин, при этом целевые значения артериального давления достигнуты лишь у 17% женщин и 5% мужчин. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА (Европейская часть России, 2002 год) эффективное лечение артериальной гипертонии достигается у 7,2% больных. Смертность от цереброваскулярных осложнений в России остается высокой. В конце 90-х годов она составляла 203,5 на 100 000 мужчин и 150,5 на 100 000 женщин, что в 5 – 7 раз выше, чем в развитых странах. Смертность от инсультов в 5 России продолжает расти. В 2002 году в России 56% смертей были связаны с сердечно – сосудистыми заболеваниями и 39% из них непосредственно с артериальной гипертонией и инсультами. Гипертонический криз опасен высокой частотой развития тяжелых осложнений: инфаркта мозга (24,5%), отека легких (22,5%), энцефалопатии (16,3%), острой сердечной недостаточности (14,3%), острого коронарного синдрома (12,0%), внутрицеребрального или субарахноидального кровоизлияния (4,5%), эклампсии (4,5%), расслаивающей аневризмы аорты (2,0%). Среди всех пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз, 2540% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности или инсульта (уровень убедительности доказательств А), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа. Этот риск увеличивается с возрастом пациентов, при большой продолжительности заболевания, при повышенном креатинине и мочевине сыворотки крови, при наличии ретинопатии 2 – 4 степени. В то же время, современные возможности лечения артериальной гипертонии могут уменьшить количество кризов. Этиология и патогенез. Эссенциальной артериальной гипертонией является заболевание, основным проявлением которого является повышенное артериальное давление при отсутствии связи с заболеваниями, вызывающими вторичную (симптоматическую) артериальную гипертонию. Этот термин является синонимом, принятому в России обозначению «гипертоническая болезнь». В 90 – 95% случаев эссенциальная артериальная гипертония является причиной повышенного артериального давления. Основными патогенетическими механизмами, поддерживающими высокий уровень артериального давления, являются перенапряжение прессорных и снижение активности депрессорных систем. При этом обычно отмечают усиление действия адренокортикотропного гормона, симпатической нервной и ренинангиотензиновой и альдостероновой систем, подавление дофаминэргической активности гипоталамуса, снижение активности кинин-калликреиновой системы, а 6 также нарушение водно-электролитного баланса. Важную роль в патогенезе артериальной гипертонии играют также нарушения гормонально-метаболических механизмов, которые могут существовать задолго до развития гипертонии и присоединяться на фоне уже текущего заболевания: гиперинсулинемия, резистентность тканевых рецепторов к инсулину, нарушения углеводного обмена, дислипидемия. В результате повышения артериального давления развиваются структурноморфологические изменения в органах–мишенях: миокарде, сосудистой стенке, почках. Дальнейшее прогрессирование заболеваний сопровождается развитием осложнений: цереброваскулярных, поражением сердца, почек, аорты, ее ветвей. Среди факторов, вызывающих развитие гипертонического криза, необходимо выделить патогенетические и непосредственно пусковые. Под гипертоническим артериального кризом понимают давления, сопровождающееся внезапное клиническими повышение симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ 1999 г). Патогенетическими факторами, способствующими развитию гипертонического криза, предположительно являются: генетическая предрасположенность к вазоспазму; высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина; недостаточность кининогена, кининов и снижение образования вазодилятирующих веществ; изменение циркадных ритмов. Ухудшение течения артериальной гипертонии и гипертонический криз могут развиваться вследствие чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы (внезапное прекращение приема клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов, употребление метоклопрамида, наркотиков, применение симпатомиметических эритропоэтина, средств), циклоспорина, избыточной продукции катехоламинов (взаимодействие тирамина, содержащегося в некоторых пищевых продуктах – твердых сортах сыра, шоколаде или лекарственных препаратах - 7 трициклические антидепрессанты, с ингибиторами моноаминооксидазы). В формировании гипертонического криза важную роль играет нарушение соотношения периферического сопротивления сосудов, вследствие увеличения тонуса артериол (за счет вегетативных влияний и задержки натрия) и величины сердечного выброса (за счет увеличения частоты пульса и объема циркулирующей крови, вследствие нейрогормональной активации). Избыток катехоламинов, ангиотензина II, ренина, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина-1 и недостаток эндогенных вазодилятаторов, таких как NO и простагландин I 2, нарушает структурно-функциональное состояние сосудов. Вслед за повреждением эндотелия развивается гипоперфузия и фибриноидный некроз артериол с повышением их проницаемости. Происходит активация свертывающей системы крови. Механизмы развития мозговых и кардиальных проявлений гипертонического криза, гипертонической энцефалопатии принципиально не различаются. При повышении давления в сосудах головного мозга, вследствие местного ауторегуляторного механизма происходит сужение артериол, направленное на поддержание постоянного кровотока. Этот ангиоспазм может быть причиной нарушений микроциркуляции и ишемии мозговой ткани, а повышенное внутрисосудистое давление приводить к разрыву сосудов и кровоизлиянию в мозг. Повышение проницаемости сосудов и дилатация, сменяющая спазм, создают условия для развития отека мозга с развитием энцефалопатии. Гипертонический криз вызывает увеличение систолического сопротивления для левого желудочка («посленагрузка»), что приводит к усилению работы сердца и к возрастанию миокардиального потребления кислорода. Это может быть причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости, особенно при уже имеющейся гипертрофии миокарда или сопутствующей ишемической болезни сердца. Увеличение внутрисосудистого давления иногда осложняется нарушением целости сосудов с развитием расслаивающей аневризмы аорты, кровотечений (особенно носовых и послеоперационных). Изменения со стороны почек обычно развиваются 8 при повторных кризах. Клиническая картина артериальной гипертонии Течение артериальной гипертонии часто бессимптомное. Однако больных могут беспокоить симптомы, которые отчасти связаны с повышенным артериальным давлением: головная боль, усиливающаяся в вечерние часы, мелькание мушек перед глазами, боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, часто ноющие, давящие, достаточно длительные, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение сердцебиения или перебоев. Появление клинической симптоматики может быть связано также с развитием осложнений: цереброваскулярные нарушения: гипертоническая энцефалопатия, инсульт (ишемический, геморрагический), преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака); поражения сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гипертрофия миокарда, диастолическая дисфункция, нарушения ритма и проводимости; поражения почек: почечная недостаточность; сосудистые осложнения: атеросклеротическое повреждение аорты, ее ветвей (сонной, подвздошной), периферических сосудов нижних конечностей с клиническими синдромами: расслоения аневризмы аорты, синдрома перемежающейся хромоты; поражение сосудов сетчатки (ретинопатия), прогрессирующая параллельно тяжести основного заболевания и при злокачественном течении артериальной гипертонии, заканчивающаяся отслойкой сетчатки и слепотой. Гипертонический криз имеет относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов) и характеризуется кардиальными (сердцебиение, боли в области сердца), церебральными (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативными (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомами. Выделяют пациентов с преобладанием вегетативных проявлений гипертонического криза. В этой группе преобладают пациенты молодого возраста, 9 у которых ведущим клиническим синдромом является один или несколько следующих признаков: возбуждение, чувство страха, ощущение нехватки воздуха, дрожь во всем теле, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Для таких пациентов характерны гиперемия лица, тахикардия и гипергидроз. Общие подходы к диагностике артериальной гипертонии На этапе первичной диагностики необходимо оценить наличие других, чем артериальная гипертония факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличие и степень повреждения органов-мишеней, выявить осложнения артериальной гипертонии, сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы. Необходимо получить также данные о семейном характере артериальной гипертонии, о наличии сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний почек. Следует установить наличие личностных и психологических особенностей, которые могут влиять на течение артериальной гипертонии, а в дальнейшем – на приверженность пациента к лечению. Артериальную гипертонию диагностируют при выявлении повышенных цифр систолического артериального давления равных 140 мм рт. ст. или выше и диастолического артериального давления равного или выше 90 мм рт. ст. Измерение артериального давления проводят непрямым аускультативным методом. На основании полученных показателей устанавливается степень повышения артериального давления. При получении различных значений артериального давления на разных руках в расчет берут более высокие значения и дальнейший контроль, как правило, проводят на руке с максимальным уровнем артериального давления. При сборе анамнеза и жалоб необходимо определить длительность существования артериальной гипертонии, уровни повышения артериального давления, характер течения заболевания (наличие в анамнезе гипертонических кризов), результаты применявшегося ранее лечения. Важно также получить сведения о ранее проводившемся обследовании, наличии у пациента поражения 10 органов-мишеней, состояний, сочетанных (ассоциированных) с артериальной гипертонией, и сопутствующих заболеваний. Физикальное обследование должно быть направлено на выявления признаков, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный характер (в этом случае пересматривают принадлежность указывающих на больного наличие к данному поражения Протоколу), а органов-мишеней также и признаков, сочетанных с артериальной гипертонией заболеваний. Выявленные при осмотре цианоз, отеки могут являться признаком сердечной недостаточности. Наличие гирсутизма, акне, ожирения, стрий на животе может служить указанием на болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Наличия патологической пульсации в области сердца может указывать на аневризму левого желудочка или порока сердца, в области шейных, межреберных артерий – на врожденные аневризмы, коарктацию аорты, болезнь Такаясу, увеличение щитовидной железы – на возможность тиреотоксикоза. Наличие кожных признаков нейрофиброматоза в сочетании с анамнестическими данными о кризовом течении артериальной гипертонии может указывать на наличие феохромоцитомы. Выявление сниженной пульсации артерий на одной руке или на руках по сравнению с ногами может служить указанием на болезнь или синдром Такаясу, на ногах по сравнению с руками – на коарктацию аорты. Выявление при пальпации увеличенной щитовидной железы или узлов в ней может также свидетельствовать о симптоматическом характере гипертонии. Необходимо проводить пальпацию живота и области почек для выявления опухолевых образований. Проводят перкуторное определение границ относительной тупости сердца, их расширение влево – косвенно свидетельствует об увеличении размеров сердца гипертрофии миокарда или дилатации полостей; притупление перкуторного звука над легкими, также как и увеличение размеров печени – о наличии застоя. Аускультация тонов и выявление шумов над областью сердца может служить указанием на наличие порока сердца, появление III тона – на наличие сердечной 11 недостаточности; наличие шумов над областью сонных, бедренных, подвздошных артерий, над пупочной областью, в проекции почечных артерий может свидетельствовать о симптоматическом характере повышения артериального давления. Выявление признаков очаговой неврологической симптоматики может свидетельствовать о перенесенном инсульте. При физикальном обследовании должно выполняться измерение роста и массы тела пациента, так как наличие ожирения является фактором риска, неблагоприятно влияющим на прогноз (уровень убедительности доказательств В). Индекс массы тела рассчитывают по формуле: индекс массы тела (кг/м2) = вес пациента (кг) / рост2 (м) Нормальный индекс массы тела равен 18,5 – 25,0 кг/м2, индекс массы тела равный 25,0-29,9 кг/м2 свидетельствует об избытке массы тела, более 30,0 кг/м2 - об ожирении. Необходимо также производить измерение окружности талии и окружности бедер. Особо отмечают неблагоприятное значение абдоминального (андроидного) типа ожирения, который диагностируют при увеличении окружности талии у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см. Абдоминальный тип ожирения рассматривают, как главный признак метаболического синдрома, который увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Диагноз гипертонического криза может быть поставлен при наличии следующих признаков: 1) относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов); 2) индивидуально высокий подъем артериального давления; 3) наличие кардиальных (сердцебиение, боли в области сердца), церебральных (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативных (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомов. Большинством исследователей признается триада характерных симптомов гипертонического криза головная боль, головокружение, тошнота, сочетание которых с повышением артериального давления и устанавливает диагноз. 12 Сочетание внезапного подъема артериального давления с головной болью делают диагноз гипертонического криза вероятным. Наличие других вышеперечисленных жалоб при подъеме до индивидуально высоких цифр делает диагноз гипертонического криза несомненным. Количественный критерий гипертонического диастолического артериального давления практически всеми исследователями, криза – повышение более 120 мм рт. ст., признается реже, как критерий, указывается систолического артериального давления более 220 (или 210) мм рт. ст. Однако наличие и степень поражения органов-мишеней зачастую не связаны с уровнем повышения артериального давления. Кроме того, увеличение артериального давления всего до цифр 160-180/100 мм рт. ст. у лица с исходно нормальным уровнем артериального давления может привести к трагическим последствиям изза отсутствия механизма адаптации к этому. При обследовании пациентов с гипертоническим кризом необходимо выяснить, были ли кризы ранее, привычные цифры артериального давления, получает ли пациент базовую гипотензивную терапию и какую (было ли несоблюдение режима приема гипотензивной терапии, отмена препаратов), сопутствующая патология. Выявляют жалобы пациентов на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, нарушение зрения. Реже пациенты отмечают сердцебиение, колющие, ноющие, жгучие боли в грудной клетке, чувство жара, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость и другие жалобы. При физикальном осмотре выявляется гиперемия или бледность кожных покровов (реже). При аускультации сердца выявляется тахикардия или брадикардия, характерно наличие акцента 2 тона на аорте. Аускультация сосудов проводится также для исключения стеноза почечных артерий и осложнения гипертонического криза - расслаивающей аневризмы аорты, проявляющейся систолическим шумом над основанием сердца, который можно прослушать на спине вдоль позвоночного столба. 13 Аускультация легких информативна при острой левожелудочковой недостаточности, для которой характерно множество влажных разнокалиберных хрипов. Выявление признаков, характерных для осложнений гипертонического криза или других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, требует ведения пациента по соответствующему Протоколу ведения больных. Инструментальная диагностика Измерение артериального давления Для правильного измерения артериального давления следует соблюдать следующие условия: подготовка к измерению артериального давления измерение следует проводить в покое после 5 минутного отдыха; в случае если процедуре измерения артериального давления предшествовала эмоциональная или физическая нагрузка период отдыха может быть продлен до 15-30 минут; следует обращать внимание на удобное положение больного, отсутствие напряжения руки во время измерения артериального давления; в течение 30 минут до измерения артериального давления не следует курить; в течение 60 минут - употреблять напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай); перед измерением пациент не должен использовать адреностимуляторы (включая глазные, капли или капли в нос); наложение манжеты на плечо нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба; ширина резиновой части манжеты должна составлять около 2/3 длины плеча, а длина - не менее 3/4 его окружности (для лиц с большой или маленькой окружностью плеча должны быть использованы манжеты большего или меньшего размера, соответственно); манжета накладывается так, чтобы она плотно прилегала к плечу, но не сдавливала его (до нагнетания воздуха и начала измерения), что определяется 14 спокойным введением пальца исследователя по манжету; измерение артериального давления измерение следует проводить в положении сидя, при невозможности – лежа; рука пациента во время измерения должна быть расположена таким образом, чтобы манжета находилась на уровне сердца вне зависимости от положения пациента (например, на столе - при измерении в положении сидя, на постели – при измерении в положении лежа); после наложения манжеты необходимо пропальпировать пульс на плечевой артерии; воздух в манжету накачивают на 20 мм рт.ст. выше уровня систолического артериального давления (при котором исчезает пульс); снижать давление воздуха в манжете следует медленно (примерно со скоростью, соответствующей снижению давления 2 мм рт.ст. в секунду). Уровень артериального давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению. Уровень артериального давления, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за диастолическое артериальное давление. При впервые выявленном повышении артериального давления для более точной оценки его уровня следует выполнить не менее трех измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты. При разнице 8 мм рт.ст. и более в измеряемых параметрах, проводят дополнительные измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимают среднее из 2 последних измерений. Артериальное давление измеряется с точностью согласно инструкции на применяемый аппарат. При измерении артериального давления учитывают возможность: «Аускультативного провала», то есть периода временного отсутствия звука между 1 и 2 фазами тонов Короткова, который отмечается при высоком систолическом артериальном давлении; феномена «бесконечного тона» (тоны выслушиваются до очень низких значений вплоть до нуля), который отмечается при аортальной 15 недостаточности, состояниях с высоким сердечным выбросом, таких как тиреотоксикоз, лихорадка, беременность, анемия, сразу после тяжелой физической нагрузки, у больных на гемодиализе; гипердиагностики повышенного артериального давления, при гипертонии «белого халата». На основании полученных данных устанавливают степень повышения артериального давления: Степень 1 – уровень систолического артериального давления 140-159 мм рт.ст., диастолического артериального давления 90-99 мм рт.ст.; Степень 2 – уровень систолического артериального давления 160-179 мм рт.ст., диастолического артериального давления 100-109 мм рт.ст.; Степень 3 – уровень систолического артериального давления равен или выше 180 мм рт.ст., диастолического артериального давления равен или выше 110 мм рт.ст. Выделяют также изолированную систолическую гипертонию при уровне систолического артериального давления равном или выше 140 мм рт.ст. и диастолического ниже 90 мм рт.ст. Измерение артериального давления при гипертоническом кризе проводится первоначально на обеих руках и на ногах, а в последствии – каждые 15 – 20 минут на той руке, где цифры артериального давления при первом измерении были выше. Измерения проводятся с целью контроля и коррекции проводимой терапии. Суточное мониторирование артериального давления проводят с целью определения колебаний артериального давления в течение суток – циркадного (суточного) ритма артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления не является обязательным методом обследования больных с артериальной гипертонией, хотя частота ошибочно поставленных диагнозов артериальной гипертонии при использовании этого метода значительно снижается. Несомненная польза от проведения этого исследования может быть получена в следующих случаях: 16 установление наличия гипертонии «белого халата» (выявление высоких цифр артериального давления без признаков поражения органов-мишеней и значительное расхождение в цифрах артериального давления, определенных у врача на приеме и в других более привычных для человека условиях); оценка эффективности терапии; оценка безопасности терапии (выявление асимптомных эпизодов гипотонии); подтверждение гипотонии при наличии клинической симптоматики, характерной для гипотонических состояний; выявление ситуационной гипертонии; выявление дисфункции автономной нервной системы. Электрокардиографическое исследование проводится для оценки ритма сердца, наличия гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Отсутствие изменений не исключает диагноза артериальной гипертонии. Выявление нарушений (гипертрофии левого желудочка, ишемии, постинфарктных изменений) увеличивает риск развития осложнений у больных с артериальной гипертонией. На гипертрофию левого желудочка указывают изменения: индекса Соколова-Лайона - SV1+RV5/V6 > 37 мм; Корнельского вольтажного индекса - RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%). Для гипертонического криза характерно отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, возможна систолическая перегрузка левого желудочка сердца. Известно, что у 5% пациентов с гипертоническим кризом выявляются ишемические изменения на электрокардиограмме в течение суток. Электрокардиографический контроль является обязательным условием для исключения возможного осложнения гипертонического криза - острого коронарного синдрома. Эхокардиографическое исследование проводится для оценки структурнофункционального состояния сердца. Выявление гипертрофии левого желудочка, диастолической или систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует 17 о наличии у пациента поражения органа-мишени, а при сочетании дисфункции с клиническими признаками сердечной недостаточности – о наличии ассоциированного с гипертонией состояния. О гипертрофии судят по значению индекса массы миокарда левого желудочка (г/м2), рассчитываемого, как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. Критическая величина индекса массы миокарда, которая может свидетельствовать о наличии гипертрофии левого желудочка, зависит от популяционных особенностей населения. Поэтому в разных эпидемиологических исследованиях критический уровень индекса массы миокарда значительно колеблется (для мужчин – более 134-116 г/м2 и для женщин - более 110-104 г/м2). Однако наиболее часто используемый уровень индекса массы миокарда для определения гипертрофии для мужчин составляет более 125 г/м2 и для женщин более 110 г/м2. Среди методик определения гипертрофии левого желудочка наиболее распространенной является двухмерная эхокардиография с использованием формулы «площадь-длина», которой, как правило, оснащены современные ультразвуковые приборы. При использовании одномерной эхокардиографии американская ультразвуковая ассоциация рекомендует пользоваться модифицированной формулой R.Devereux: ММЛЖ = 0,8 х [1,04 x (ТМЖПд + КДРЛЖ + ТЗСЛЖд)3] + 0,6 (г), где: ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка; ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу Гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и осложнений у больных с артериальной гипертонией. Гипертрофия левого желудочка влечет за собой увеличение частоты нарушений ритма сердца, внезапной смерти, развития ишемии и больший риск возникновения диастолической и систолической дисфункции левого желудочка и 18 сердечной недостаточности (уровень убедительности доказательств А). По соотношению толщины задней стенки левого желудочка и его радиуса с учетом величины индекса массы миокарда левого желудочка можно определить тип его ремоделирования. При увеличенном индексе массы миокарда и соотношении толщины стенки к радиусу левого желудочка более 0,42 диагностируется концентрический тип гипертофии, при соотношении менее 0,42 – эксцентрический тип, а при нормальном индексе массы - концентрическое ремоделирование сердца. Учитывая низкую чувствительность электрокардиографии для выявления гипертрофии левого желудочка (48%) у пациентов с высокой вероятностью существования ее или диастолической дисфункции сердца необходимым является проведение эхокардиографии, которая обладает более высокой чувствительностью. К такой категории пациентов относятся лица с большой продолжительностью заболевания (более 5 лет), старше 65 лет, страдающие сахарным диабетом, ожирением, а также имеющие изолированную систолическую гипертензию. О диастолической дисфункции левого желудочка свидетельствуют изменения параметров, определяемых при доплеровском исследовании трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах. На ранних стадиях диастолической дисфункции (нарушения релаксации) отмечают уменьшение соотношения скорости раннего быстрого и позднего предсердного наполнения левого желудочка (Ve/Va менее 1), увеличение времени замедления диастолического наполнения (DT более 240 мс), изоволюметрического расслабления (IVRT более 100 мс) и увеличение соотношения Vs/Vd и т.д. На снижение систолической функции левого желудочка указывает фракция выброса < 45%. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий проводят с целью выявления структурно-функциональных изменений крупных артерий. Артериальная гипертония приводит к нарушению структуры и функции сосудов, что выражается в увеличении толщины комплекса интима-медиа, нарушении эндотелиальной функции с последующим развитием атеросклероза. Проводят 19 исследование брахиоцефальных и подвздошно-бедренных артерий. Толщина комплекса интимы-медиа сонной артерии в норме не превышает 0,9 мм, при толщине от 1,0 до 1,3 мм говорят об утолщении, при величине превышающей 1,3 мм – о наличии атеросклеротической бляшки. Наличие и выраженность структурных изменений артерий коррелируют с поражением других органовмишеней, в частности с гипертрофией левого желудочка, а так же с увеличением частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для оценки состояния сосудов проводят исследование функции эндотелия при пробе с реактивной гиперемией, а также оценивают лодыжечно-плечевой индекс. Величина его менее 0,9 свидетельствует об атеросклерозе артерий. Скорость распространения пульсовой волны > 12 м/с свидетельствует о повышенной жесткости сосудов и служит прогностически неблагоприятным признаком. Офтальмоскопия. Выявление изменения сосудов сетчатки имеет наибольшую диагностическую ценность у лиц молодого возраста или с тяжелой артериальной гипрнетонией, так как незначительные изменения у других категорий пациентов являются неспецифическими, и могут выявляться вне связи с артериальной гипертонией. Выраженные же изменения – кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва свидетельствует о наличии у пациентов с артериальной гипертонией ассоциированного клинического состояния. Лабораторная диагностика Исследование уровня глюкозы в крови проводят натощак. Сахарный диабет является одним из факторов риска, определяющих прогноз при артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А), причем его влияние аналогично влиянию ишемической болезни сердца, в связи, с чем диабет рассматривают не просто как стратификационный фактор риска, а как самостоятельное заболевание. Исследование уровня холестерина и липопротеидов в крови проводят с целью выявления дислипидемии. Гиперхолестеринемия (более 5,0 ммоль/л), 20 снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин) и повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (более 3,0 ммоль/л) являются факторами риска, определяющими прогноз при артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Исследование уровня креатинина в крови проводят для оценки функции почек. Повышение уровня креатинина свидетельствует о снижении функции почек, что ухудшает прогноз у больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств А). Для контроля состояния почек при лечении больных с артериальной гипертонией, необходимо оценивать не только уровень альбуминурии и содержание креатинина, но и величину клубочковой фильтрации, которая позволит оценить адекватность проводимой терапии и откоррегировать подбор лекарственных средств и их дозировки. Для определения скорости клубочковой фильтрации целесообразно пользовать формулой Кокрофта – Голта: СКФ (мужчины) = 1,23 x [(140 -возраст (годы))x масса тела (кг)] __________________________________________ , креатинин крови (мкмоль/л) СКФ (женщины) = 1,05 x [(140 -возраст (годы))x масса тела (кг)] ___________________________________________ креатинин крови (мкмоль/л) Где СКФ – скорость клубочковой фильтрации Определение уровня белка в моче проводят для оценки состояния функции почек. Выявление микроальбуминурии (30-300 мг в сутки, альумин/креатининовое соотношение у мужчин > 22 мг/г, у женщин > 31 мг/г) свидетельсвует о поражении органов-мишеней и существенно ухудшает прогноз у пациентов с артериальной гипертонией, особенно в сочетании с сахарным диабетом (уровень убедительности доказательств А). Исключение вторичной (симптоматической) артериальной гипертонии. Диагноз гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии) 21 устанавливается при отсутствии данных о вторичном (симптоматическом) генезе повышения артериального давления. Вторичные артериальные гипертонии подразделяют на: гемодинамические – коарктация аорты, болезнь или синдром Такаясу (неспецифический аорто-артериит, болезнь отсутствия пульса), атеросклероз аорты (ригидность аорты), приобретенные или врожденные пороки сердца. Основные методы уточнения диагноза: ангиография, ультразвуковое исследование, доплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, рентгенография; эндокринные – болезнь и синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна, акромегалия, феохромоцитома, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз. Основные методы уточнения диагноза: компьютерная или магнитно- резонансная томография, исследование гормонов гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, исследование уровня глюкозы, калия и натрия в крови и др.; почечные: а) реноваскулярные заболевания - сужение просвета почечных артерий (атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, фибромускулярная гиперплазия), врожденные аномалии (добавочный сосуд). Основные методы диагностики: аортография, ренография, ангиосцинтиграфия, доплеровское исследование почечных артерий, раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен; б) ренопаренхиматозные заболевания – гломерулонефрит острый и хронический, пиелонефрит хронический, системные заболевания с поражением почек (системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты), туберкулез почек, поликистоз почек. Основные методы диагностики: биопсия, инфузионная урография, проба Реберга, суточная протеинурия, посев мочи; нейрогенные – органическое поражение центральной нервной системы. Основные методы диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная 22 томография головного мозга; вызванные приемом лекарственных средств, таких, как нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероидные гормоны (особенно минералокортикоиды), средства для снижения аппетита, амфетамин, циклоспорин, дисульфирам, эритропоэтин, анестетики (местные или общие), содержащие антидиуретический натрий гормон (антациды, или ангиотензин, парентеральные препараты, антибиотики), симпатомиметики (капли в нос, бронходилататоры) или внезапная отмена терапии бета-адреноблокаторами, клонидином, а также алкоголь, кокаин, кофеин. Формулировка диагноза гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии) включает стадию заболевания: I - при отсутствии поражения органов-мишеней и сочетанных (ассоциированных) заболеваний, II при наличии поражения органов-мишеней, но в отсутствии сочетанных (ассоциированных) заболеваний и III - при наличии сочетанных (ассоциированных) заболеваний. Оценка степени риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы проводится с учетом выявленных стратификационных факторов риска, других факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз, наличия поражения органов-мишеней и сочетанных заболеваний, так как повышение артериального давления является лишь одним из факторов, определяющих прогноз у больного. Установленные (стратификационные) факторы риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: степень повышения систолического давления; уровень пульсового АД у пожилых возраст свыше 55 лет у мужчин; возраст свыше 65 лет у женщин; курение; и диастолического артериального 23 повышение уровня холестерина (> 5,0 ммоль/л или 190 мг/дл) низкий холестерин липопротеидов высокой плотности (для мужчин менее 1 ммоль/л или менее 40 мг/дл, для женщин менее 1,2 ммоль/л или менее 48 мг/дл) высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (более 3,0 ммоль/л или, 115 мг/дл) высокий урорвень триглицеридов ( более 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл) уровень глюкозы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, нарушенный глюкозо-толерантный тест сахарный диабет (тощаковый уровень глюкозы более 7 ммоль/л или 126 мг/дл, постпрандиальный – более 11 ммоль/л или 198 мг/дл) абдоминальный тип ожирения (объем талии у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см); неблагоприятный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет); Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз: высокий уровень С-реактивного белка (более 1,0 ммоль/л). высокий уровень фибриногена в крови; малоподвижный образ жизни; высокий этнический, социально-экономический, географический риск. На поражение органов-мишеней указывают: гипертрофия левого желудочка (по данным эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенологических или радионуклеидных методов исследования); микроальбуминурия (30-300 мг в сутки, альумин/креатининовое соотношение у м > 22 мг/г, у ж > 31 мг/г), нарушение клубочковой фильтрации, умеренное стойкое повышение уровня креатинина (107-124 мкмоль/л для женщин, 115-133 мкмоль/л для мужчин); увеличение толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях более 0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных 24 коронарных артериях или аорте), выявляемых при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании; выявление увеличения скорости распространения пульсовой волны более 12 м/с или снижение лодыжечно-плечевого индекса до 0,9 и менее. Следует обратить внимание, что в настоящее время генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки не относят к поражению органов-мишений при артериальной гипертонии. К сочетанным (ассоциированным) заболеваниям или клиническим состояниям относят: цереброваскулярные заболевания (ишемический или геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения - транзиторные ишемические атаки); патология сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность); патология почек (диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность; заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий); тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва). Сахарный диабет в настоящее время рассматривают как отдельный фактор риска по значимости своей приравненный к ишемической болезни сердца. Стратификация риска проводится по итогам проведенного обследования для выбора тактики ведения пациента. Отсутствие факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно- сосудистых и ассоциированных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, стенокардия, диабетическая нефропатия, перемежающаяся хромота и др.) указывает (уровень убедительности доказательств А): у пациентов с 1 степенью повышения артериального давления - на низкий уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (менее 15%) или смерти (менее 4%) в ближайшие 10 лет 25 у пациентов со 2 степенью повышения артериального давления – на средний уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (15-20%), или смерти (менее 4-5%) в ближайшие 10 лет; у пациентов с 3 степенью повышения артериального давления – на высокий уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (20-30%), или смерти (5-8%) в ближайшие 10 лет. Наличие 1-2 стратификационных факторов риска у больных с 1 и 2 степенью повышения артериального давления переводит этих больных в категорию среднего риска, а больных с 3 степенью повышения артериального давления – в категорию очень высокого риска, при котором вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет составляет более 30%, смерти – более 8%. (уровень убедительности доказательств А). Наличие 3 и более стратификационных факторов риска, а также поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии 1-3 степени независимо от наличия других факторов риска указывает на высокий, а наличие сочетанных (ассоциированных) заболеваний - на очень высокий риск развития сердечнососудистых осложнений или смерти в ближайшие 10 лет (уровень убедительности доказательств А). Наличие 3 и более факторов риска или поражения органов мишеней, сахарного диабета или сочетанных заболеваний свидетельствует о высоком и очень высоком риске осложнений даже у лиц с нормальным (120-129/80-84 мм рт.ст.) и высоко нормальным (130-139/85-89 мм рт.ст.) артериальным давлением (уровень убедительности доказательств А) и требует проведения профилактических и лечебных мероприятий в том числе и антигипертензивной терапии. При проведении обследования пациентов с гипертоническим кризом основное внимание должно быть направлено на выявление симптомов повреждения органов-мишеней, клинические особенности развития криза и его возможную причину, так как это будет определять дальнейшую тактику ведения пациента. 26 Общие подходы к профилактике артериальной гипертонии Профилактика артериальной гипертонии предполагает коррекцию избыточной массы тела, дислипидемии, гиподинамии, избыточного употребления поваренной соли, нарушения толерантности к глюкозе, негативных психо- социальных факторов, исключение курения и употребления алкоголя, компенсацию сахарного диабета. Избыточная масса тела ассоциируется с увеличением в 2-6 раз риска развития артериальной гипертонии. Избыточная масса тела корригируется диетой со сниженным содержанием насыщенных жиров, холестерина и ограничением общей калорийности, повышением двигательной активности. Дислипидемия является независимым фактором риска и может не ассоциироваться с избыточной массой тела. В качестве начального этапа лечения назначается вышеназванная диета, при неэффективности - терапия гиполипидемическими препаратами. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни риск развития артериальной гипертонии выше, и регулярные аэробные нагрузки для достижения среднего уровня тренированности являются эффективным средством ее профилактики. Показана отрицательная роль курения для пациентов с гипертонической болезнью, отказ от курения является относительно простым методом профилактики осложнений. Показано негативное влияние регулярного чрезмерного употребления алкоголя на уровень артериального давления. При исключении употребления алкоголя артериальное давление снижается. Избыточное употребление натрия с пищей увеличивает риск развития артериальной гипертонии, особенно у лиц с отягощенной наследственностью. Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет часто предшествуют или сочетаются с гипертонической болезнью и ухудшают ее течение. Известно, что различные виды острого стресса вызывают повышение артериального давления. Однако неизвестно, приводит ли длительный стресс к долговременному повышению артериального давления независимо от других 27 факторов, таких как характер питания и социально-экономические условия. Общие подходы к лечению артериальной гипертонии Основная цель лечения - снижение общего риска развития сердечнососудистых заболеваний и смерти за счет снижения всех модифицируемых факторов риска путем немедикаментозных и медикаментозных воздействий. Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение при артериальной гипертонии является обязательным и направлено на снижение артериального давления, коррекцию факторов риска (по возможности), уменьшение потребности в гипотензивных лекарственных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику ассоциированных с артериальной гипертонией сердечно-сосудистых заболеваний. Мероприятия по изменению стиля жизни должны проводиться у всех больных с артериальной гипертонией независимо от сроков назначения и характера медикаментозной терапии. Наибольший эффект достигается при комбинировании всех возможных немедикаментозных мероприятий. Меры немедикаментозного воздействия для снижения артериального давления Снижение или нормализация массы тела веса (желательно до достижения индекса массы тела менее 25 кг/м2) за счет уменьшения общей калорийности пищи и потребления жиров. Регулярные ежедневные динамические физические нагрузки в течение 30-60 минут (например, прогулки быстрым шагом, катание на лыжах или плавание). Рационально подобранный режим нагрузок может привести к снижению систолического артериального давления на 6,4 мм рт. ст., диастолического – на 6,9 мм рт. ст. Более интенсивные формы нагрузки, например, бег, эффективны в меньшей степени. Нежелательны изометрические нагрузки (поднятие тяжестей), особенно в сочетании с задержкой дыхания или натуживанием, которые могут вызвать подъем артериального давления. Ограничение потребления поваренной соли (до 5 г в сутки). Уменьшение 28 использования соли при приготовлении пищи или исключение продуктов, имеющих повышенное содержание соли (соленья, копчености). Целесообразно включение в рацион питания продуктов богатых калием, магнием, микроэлементами, витаминами, пищевыми волокнами (овощи, фрукты, зелень, хлеб грубого помола, отруби). Рекомендуют уменьшение употребления красного мяса, увеличение употребления рыбы, молочных и морепродуктов). Ограничение приема алкоголя (менее 30 г в сутки для мужчин и 20 г для женщин в пересчете на чистый алкоголь). Следует учитывать возможное нежелательное взаимодействие алкоголя с антигипертензивными лекарственными средствами. Меры немедикаментозного воздействия для снижения общего риска сердечнососудистых заболеваний Прекращение курения - один из самых эффективных способов снижения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя сам по себе отказ от курения мало влияет на уровень артериального давления. Уменьшение употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и замена их на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры. Физические нагрузки. Наиболее активно немедикаментозное лечение необходимо проводить у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом: у пациентов с ожирением – снижение массы тела (гипокалорийная диета, аэробные упражнения), при сахарном диабете 2 типа – диета с ограничением потребления углеводов. Возможно также назначение лекарственных средств для снижения избыточной массы тела (орлистат – уровень убедительности доказательств В) и профилактики развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с метаболическим синдромом (акарбоза – уровень убедительности доказательств А). Немедикаментозные рекомендации больным с хронической почечной недостаточностью в додиализный период: ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г в сутки; ограничение белка до 0,8-1,2 г/кг в сутки; 29 ограничение продуктов содержащих фосфор, калий, богатых холестерином (особенно в случае нефротического синдрома); увеличение потребления кальция; ограничение алкоголя и курения; повышение энергетической ценности пищи до 3000 ккал в сутки; умеренная физическая активность. Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение у больных со стабильным течением заболевания должно быть начато сразу при высокой и очень высокой степени риска, а так же у пациентов с умеренной степенью риска, у которых не удается добиться стойкой нормализации артериального давления немедикаментозными способами. Задачи гипотензивной терапии: 1. достижение целевых или оптимальных для данного больного значений артериального давления; 2. предотвращение или замедление прогрессирования поражения органовмишеней; 3. предотвращение развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы; 4. снижение частоты смертельных исходов, связанных с артериальной гипертонией; 5. снижение смертности от других причин. Выбор тактики медикаментозного лечения зависит от клинической ситуации. Например, при обострении болезни (развитие гипертонического криза) используется тактика неотложного или немедленного вмешательства. При стабильном течении в зависимости от степени тяжести артериальной гипертонии и риска развития осложнений назначается медикаментозное лечение в режиме монотерапии или комбинированной терапии с использованием гипотензивных лекарственных средств. К основным средствам лечения (препаратам первого выбора) относят пять групп лекарственных средств, которые доказали свою эффективность в отношении 30 уменьшения способности к уменьшению смертности от артериальной гипертонии и ее осложнений (уровень убедительности доказательств А): диуретики; бета-адреноблокаторы; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; антагонисты кальция; антагонисты рецепторов ангиотензина II (1 типа). С них или их комбинаций начинают гипотензивную терапию. В определенных клинических ситуациях и невозможности контроля артериального давления наряду с основными можно использовать дополнительные группы лекарственных средств: альфа-адреноблокаторы; агонисты имидазолиновых рецепторов; агонисты центральных альфа2-адренорецепторов. Лекарственное лечение больных с артериальной гипертонией должно проводиться постоянно, длительно, практически пожизненно, а не курсами. Для увеличения приверженности больного к лечению режим дозирования должен быть простым, понятным для больного и согласованным с его распорядком дня, режимом труда. Предпочтительно назначать препараты, обладающие достаточно длительным действием, обеспечивающим 24-часовой эффект при однократном приеме, что улучшает приверженность больных к лечению, уменьшает вариабельность артериального давления, вероятность развития поражения органовмишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Использование готовых комбинированных лекарственных форм также улучшает приверженность больных к лечению. Для обеспечения эффективного лечения необходимо в доступной форме информировать пациента и его родственников о заболевании, возможных осложнениях и необходимости лечения. Целесообразно обсудить с больным тип лечения, его неотложность, успехи и опасности, его доступность и стоимость, возможное взаимодействие выбранного вида лечения с другими видами терапии, 31 которые уже получает пациент, проблемы предпочтения того или иного вида терапии у врача и пациента, а также необходимость строгого соблюдения больным предписанного режима немедикаментозных и медикаментозных воздействий. Особое внимание следует обратить на пожилых одиноких пациентов и людей с недавно выявленным повышением артериального давления, которые в меньшей степени соблюдают предписанный режим лечения. Целесообразно направить пациента в Школу для больных с артериальной гипертонией. Должен проводиться безопасности терапии. систематический Для большинства контроль препаратов эффективности устойчивый и эффект появляется лишь к концу 1 месяца, а более полный эффект проявляется через 3-4 месяца от начала лечения. Целесообразно назначить первый визит после начала лечения через 2 недели, скорее с целью выявления побочных эффектов от лечения и контроля выполнения больным назначенного режима лечения, чем для оценки эффективности назначенных препаратов. Желательно, чтобы больной вел регистрацию цифр артериального давления, измеряемого дома и препаратов, которые он принимает. Это позволяет лучше оценить правильность выбранной тактики ведения пациента. При недостаточно выраженной степени снижения артериального давления, необходимо оценить, какие причины могут вести к неадекватному контролю. Например, несоблюдение пациентом диетических рекомендаций (злоупотребление соленой пищей, алкоголем) или рекомендаций по приему гипотензивных препаратов, прием препаратов повышающих артериальное давление, наличие сопутствующих состояний препятствующих эффективному лечению (панические атаки, беспокойство, депрессия, делирий, гиперинсулинизм и резистентность к инсулину, ожирение, острые и хронические боли, курение, синдром ночного апноэ), вторичный характер гипертонии. При недостаточном эффекте монотерапии, а в ряде случаев сразу (при высоких значениях артериального давления, ранее неуспешной гипотензивной терапии) может быть принято решение о проведении комбинированной терапии. Обычно это бывает необходимым у пациентов имеющих 2-3 степень повышения 32 артериального давления, либо сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, поражение почек. Однако и при менее высоких цифрах артериального давления врач имеет право начать лечение с двух лекарственных средств или сразу применять комбинированные лекарственные формы, содержащие два и более лекарственных средств основных групп (см. таблицу Приложения). У некоторых пациентов достижение целевых значений артериального давления возможно при назначении комбинации 2-3, а при необходимости 4 и более препаратов разных групп. К несомненным воздействие на преимуществам различные звенья проведения такой патогенетической терапии цепи относят артериальной гипертонии, что и позволяет достигнуть более выраженного эффекта у большего числа больных. При подборе комбинированной терапии следует учитывать возможные благоприятные и неблагоприятные эффекты, которые могут возникать при различных типах комбинаций. Рациональными считаются те, в которых препарат одной группы, усиливая гипотензивный эффект не увеличивает, а возможно даже уменьшает побочное или нежелательное действие препарата другой группы: диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II; антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и бета-адреноблокаторы; антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; антагонисты кальция и диуретики; альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы; Не следует сочетать: диуретики и бета-адреноблокаторы из-за выраженного диабетогенного действия обеих групп препаратов, калийсберегающие диуретики с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами к рецептору ангиотензина II, из-за возможного развития гиперкалиемии, 33 бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) из-за возможной чрезмерной брадикардии, развития блокады атрио-вентрикулярного проведения и снижения сократительной способности миокарда. α-адреноблокаторы с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, вопервых, в связи с возможной чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой системы и вследствие этого быстрым возникновением толерантности к проводимой терапии, во-вторых, в связи с развитием рефлекторной (в ответ на вазодилатацию) тахикардии, может увеличиться потребность миокарда в кислороде, усилиться или участиться приступы стенокардии. Использование готовых комбинированных лекарственных форм позволяет не только достичь более выраженного эффекта у большего числа пациентов, по сравнению с монотерапией, но и уменьшить число принимаемых таблеток и снизить стоимость лечения по сравнению с комбинацией обычных лекарственных форм. Это приводит к увеличению приверженности пациента к терапии. В готовых лекарственных формах используют, главным образом, 2 типа фиксированных комбинаций: 1. добавление тиазидовых диуретиков к какой-либо другой группе препаратов, например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору ангиотензина II; 2. комбинация двух препаратов, не являющихся диуретиками: антагониста кальция и бета-адреноблокатора; пролонгированная форма антагониста кальция и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. О резистентности свидетельствует отсутствие (рефрактерности) к проводимой терапии эффекта при нормализации образа жизни и комбинированной терапии 3 группами препаратов в адекватных дозах, один из которых является диуретиком. В этом случае необходимо провести повторную оценку факторов, которые артериального давления. могут препятствовать адекватному снижению 34 При неосложненном гипертоническом кризе, не сопровождающемся острым развитием поражения органов-мишеней или обострением течения уже имеющихся сочетанных заболеваний, оказание помощи может быть проведено в амбулаторных условиях. Для купирования гипертонического криза применяются препараты ингибиторы различных фармакологических ангиотензинпревращающего групп – фермента, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия. Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза следующие: быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство; дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект, возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов), доступность. Не следует добиваться слишком быстрого или чрезмерного снижения артериального давления, чтобы избежать ишемии головного мозга, сердца и почек. В первые 2 часа следует снижать артериальное давление на величину, равную примерно 25% от исходного уровня, но не ниже 160/100 мм рт. ст. Не целесообразно снижать артериальное давление ниже уровня 160/100 мм рт. ст. в срок до 6 часов от начала терапии. При осложненном гипертоническом кризе тактику лечения определяет наличие осложнений, ведение пациентов выполняется по соответствующему Протоколу. Диуретики Диуретики являются эффективными средствами лечения артериальной гипертонии, предотвращают развитие инсультов, инфарктов миокарда, снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также общую смертность больных (уровень убедительности доказательств А). По способности снижать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений диуретики превосходят, или, по крайней мере, не уступают другим основным группам гипотензивных лекарственных средств (уровень убедительности доказательств А). Для длительной терапии артериальной гипертонии чаще всего используют 35 тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид). Гипотензивный эффект их обусловлен натрийуретическим действием, за счет ингибирования реабсорбции натрия и хлоридов в дистальных трубочках канальцев почек, а также выведением натрия и воды из клеток гладкой мускулатуры сосудов с уменьшением их толщины, тонуса и реакции на прессорные воздействия, что при длительном использовании сопротивления сосудов. обеспечивает Петлевые снижение диуретики периферического (фуросемид, торасемид) рекомендованы для лечения больных только в случае снижения функции почек. Диуретики следует назначать в минимально эффективных дозах, которые обеспечивают достаточный натрийуретический эффект при минимальном или отсутствии диуретического эффекта (например, доза для гидрохлоротиазида – 6,25 мг или 12,5 мг; для хлорталидона,– 12,5 мг или 25 мг, индапамида 2,5 мг, индапамида медленно высвобождающегося 1,5 мг). Прием диуретиков должен быть ежедневным, предпочтительно в утренние часы, натощак. Оценка действия препарата проводится по степени снижения артериального давления и влиянию его на диурез в течение первой недели лечения. В течение второй недели определяется поддерживающая доза. Максимальный эффект наступает ко 2 – 4 неделе лечения. В случае отсутствия достаточного эффекта дозы увеличивают или принимают решение о комбинации с другим гипотензивным препаратом. Однако следует учитывать, что при увеличении дозы существенно возрастает риск возникновения и частота побочных эффектов. В виде монотерапии диуретики используются в основном при неосложненной артериальной гипертонии, в связи с незначительным действием на замедление прогрессирования или на регресс поражения органов-мишеней. Исключение составляет способность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков уменьшать степень гипертрофии миокарда (уровень убедительности доказательств А). У пациентов с осложненной гипертонией и при значительно повышенных цифрах артериального давления диуретики обычно используют в комбинации с другими препаратами. 36 Калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон) обычно используют в комбинированной терапии с тиазидными препаратами в виду их слабого натрийуретического и гипотензивного действия. Их использование приводит к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости (частоты инфарктов миокарда и инсультов), уменьшению степени гипокалиемии, вызываемой тиазидными и петлевыми диуретиками. Однако в последние годы частота их использования снижается, так как многие пациенты получают лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами к рецептору ангиотензина II, а подобная комбинация счетается не рациональной изза возможного развития гиперкалиемии. Для спиронолактона показана возможность благоприятно влиять на структуру сосудов и сердца у больных с артериальной гипертонией, улучшая соотношение эластина к коллагену, что приводит к уменьшению жесткости сосудов и степени диастолической дисфункции. Побочные эффекты электролитного при равновесия терапии – диуретиками: гипокалиемия (кроме нарушение водно- калийсберегающих диуретиков), гипомагниемия, гипокальциемия (кроме тиазидных диуретиков), дегидратация (наиболее опасна у пожилых); гипотония, особенно у пожилых (ортостатическая); нарушение кислотно-щелочного равновесия – гипохлоремический алкалоз (петлевые диуретики), гиперхлоремический ацидоз (калийсберегающие диуретики); ототоксический эффект (особенно у петлевых диуретиков); нарушения обмена веществ – мочевой кислоты (гиперурикемия, особенно у тиазидовых диуретиков), липидного обмена (повышение уровня холестерина, триглицеридов), углеводного обмена (гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе, нарушение чувствительности тканей к инсулину); аллергические реакции; эндокринные нарушения – гинекомастия, гирсутизм, аменорея, снижение либидо (для спиронолактона). Большинство этих побочных реакций может быть снижено при сочетании тиазидных диуретиков с другими группами лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии (особенно с ингибиторами ангиотензинпревращающего 37 фермента) и применении невысоких (рекомендованных) доз препаратов. Рекомендуется мониторинг уровня мочевой кислоты. бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении артериальной гипертонии в определенных клинических ситуациях (уровень убедительности доказательств А): у пациентов, страдающих ИБС, имеющих стенокардию, перенесших инфаркт миокарда, при сердечной недостаточности при наличии гиперсиматикотонии (большая частота сердечных сокращений в покое, чрезмерная реакция на нагрузочные тесты, нарушения ритма). в сочетании с мигренями Не доказан положительный эффект гидрофильного и относительно короткодействующего лекарственного средства – атенолола на заболеваемость и смертность пациентов с артериальной гипертонией. Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов осуществляется за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а при длительном лечении – также и за счет снижения общего периферического сопротивления. Эти препараты ингибируют выработку ренина, воздействуют на центральную нервную систему, уменьшают вазомоторный тонус, повышают чувствительность барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, уменьшают высвобождение норадреналина и прессорный ответ на катехоламины. Индивидуальный выбор бета-адреноблокатора для постоянной терапии проводят с учетом данных о селективности действия на β-адренорецепторы (наиболее селективные – небиволол, бисопролол, бетаксолол), внутренней симпатомиметической активности, липофильности (метопролол, небиволол), а также наличия дополнительных свойств, например способности влиять на адренорецепторы (карведилол), способствовать высвобождению оксида азота (небиволол) и тем самым улучшать эндотелиальную функцию. В зависимости от способности препарата блокировать β1-адренорецепторы, преимущественно локализованные в сердечной мышце и β2-адренорецепторы 38 мышц сосудов и бронхов, их подразделяют на «кардиоселективные» и «некардиоселективные» бета-адреноблокаторы. Неселективные бета-адреноблокаторы не применяются у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, заболеваниями артерий нижних конечностей и метаболическом синдромом, сахарным диабетом. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы, избирательно ингибирующие бета1-адренорецепторы миокарда и в меньшей степени, влияющие на бета2адренорецепторы мышц сосудов и бронхов (метопролол замедленного высвобождения, бисопролол, небиволол) обладают лучшей переносимостью и меньшими побочными эффектами. При их применении в значительно меньшей степени, чем при лечении неселективными β-адреноблокаторами, повышается общее периферическое сопротивление в начале лечения, и индуцируются вазоконстрикторные реакции, в том числе, при психоэмоциональном стрессе, курении, употреблении кофе, при гипокалиемии у больных с сахарным диабетом, при внезапной отмене ряда гипотензивных препаратов. В связи с этим их назначение возможно при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, стенотическими заболеваниями периферических артерий (уровень убедительности доказательств В). Степень селективности различных бета-адреноблокаторов отличается и уменьшается при применении высоких доз. Неселективный бета-адреноблокатор, обладающий также альфа-блокирующей активностью (карведилол), наряду с дилатацией периферических сосудов, вызывает и бронходилатацию, а также улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. В связи с этим частота побочных эффектов при его применении ниже, что выгодно отличает его от других бетаадреноблокаторов (уровень убедительности доказательств В). Обычно лечение начинают с назначения индивидуальной, минимальной или средней для данного препарата дозы. В последующем постепенно увеличивают дозу до оптимальной (поддерживающей), при приеме которой достигается 39 нормализация артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений (следует стремиться к достижению частоты сердечных сокращений в покое 50-60 ударов в 1 минуту). Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель. При резкой отмене бета -адреноблокаторов развивается синдром отмены, выражающийся в подъеме артериального давления, тахикардии, наступающие через 1 – 3 суток после прекращения приема препарата. Чем более длительнодействующий бета-адреноблокатор используется, тем менее выражен синдром отмены. Основными побочными действиями бета-адреноблокаторов являются: чувство усталости, депрессивные состояния, сексуальная дисфункция. Последняя встречается в явном виде не более чем у 1% больных, однако отдельные нарушения сексуальной функции при приеме бета-адреноблокаторов встречаются чаще. Иногда бета-адреноблокаторы вызывают нарушения сна, кошмарные сновидения. Способность бета-адреноблокаторов незначительно увеличивать уровень холестерина в крови, по-видимому, не имеет существенной клинической значимости. Имеются данные о том, что применение бета-адреноблокаторов может снижать чувствительность периферических тканей к инсулину и увеличивать число новых случаев развития сахарного диабета. При лечении артериальной гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом положительные свойства этого класса лекарств намного превосходят их негативное влияние на инсулинорезистентность и липидный профиль. Ранее считалось, что существует определенная разница в частоте побочных действий между липофильными и гидрофильными бета-адреноблокаторами, однако последние исследования убедительно показали, что такой разницы нет. Абсолютными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов (любых) являются синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада высокой степени (2-й и выше), выраженная синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений в покое менее 50 в мин). 40 Относительными противопоказаниями являются бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения периферического кровообращения, некомпенсированная сердечная недостаточность. Стабильная сердечная недостаточность (скомпенсированная назначением ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и диуретиков), напротив, является показанием к назначению бета-адреноблокаторов – бисопролола, карведилола, метопролола сукцината, небиволола). Ранее считалось, что бета-адреноблокаторы противопоказаны при сахарном диабете, в последнее время было убедительно продемонстрировано, что прием селективных бета-адреноблокаторов, напротив, существенно улучшает прогноз у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Преимущество должно быть отдано бетаи альфа-адреноблокатору карведилолу, либо небивололу, которые не оказывают неблагоприятного влияния на липидный и углеводный обмен. При инсулинозависимом сахарном диабете прием β-адреноблокаторов также возможен, однако при этом могут исчезать клинические признаки гипогликемии, о чем следует информировать больных и более тщательно контролировать уровень глюкозы крови. Возможно использовать бета-адреноблокаторы для лечения артериальной гипертонии у беременных. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии приводит к нормализации артериального давления, защите органов – мишеней (органопротекторные свойства), снижению сердечнососудистой заболеваемости и смертности, улучшению качества жизни больных (уровень убедительности доказательств А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента эффективны при лечении артериальной гипертонии любой степени тяжести у пациентов разного возраста. Они являются препаратами выбора при лечении пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, дислипидемиями. Эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при 41 ожирении выше, чем других классов лекарственных препаратов, например, диуретиков. Курение не влияет на выраженность снижения АД. Они могут комбинироваться с гипотензивными препаратами разных групп (нежелательна комбинация лишь с калийсберегающими диуретиками из-за возможного повышения уровня калия в крови). Гипотензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в ранние сроки применения обусловлен снижением уровня циркулирующего в крови ангиотензина II, обладающего мощным сосудосуживающим и пролиферативным действием, и увеличением концентрации вазодилатирующего агента брадикинина. При длительном приеме гипотензивный эффект обусловлен также улучшением структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе, в частности улучшением эндотелиальной функции сосудов, увеличением их внутреннего диаметра и снижением толщины внутреннего слоя, что обеспечивает снижение сосудистого сопротивления. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента обладают мощным органопротективным действием, снижая степень гипертрофии миокарда, нефропатии и ретинопатии. Доказана способность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента снижать частоту появления новых случаев сахарного диабета и улучшать течение нефропатии, в том числе и диабетической (уровень убедительности доказательств А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента хорошо переносятся. Побочные эффекты - кашель, гипотония (систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. ст), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (>200 мкмоль/л), калия (>5,5 ммоль/л) – чаще развиваются в начале терапии. При ухудшении ангиотензинпревращающего функции фермента почек (кроме дозы всех ингибиторов фозиноприла, трандолаприла обладающих двумя компенсирующими путями выведения) должны быть снижены вдвое при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин и на ¾ при уменьшении фильтрации менее 30 мл/мин. Целесообразно через 1-2 недели после начала терапии провести контроль уровня калия и креатинина в крови. Кашель – побочный эффект, характерный для всего класса ингибиторов 42 ангиотензинпревращающего фермента, но меньшей степени возникает при использовании фозиноприла, трандолаприла, периндоприла, зофеноприла (уровень убедительности доказательств B). При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.). Чрезмерная гипотония первой дозы может чаще развиваться у лиц пожилого возраста или при высоком уровне активного ренина в плазме крови, который можно предполагать у некоторых пациентов с постоянно высокими цифрами артериального давления (3 степень повышения артериального давления), у лиц с сердечной недостаточностью, а также у пациентов, длительно принимающих диуретические препараты в высоких дозах. Во избежание этого побочного эффекта у этой категории пациентов за 24-72 часа отменяют тиазидовые и петлевые диуретики. В тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации артериального давления. Уменьшить выраженность или избежать развития чрезмерного гипотензивного эффекта при приеме первой дозы можно начиная терапию с минимальных доз (для каптоприла – 6,25 мг) или назначая препараты, у которых этот эффект мало выражен (периндоприл, фозиноприл, трандолаприл, зофеноприл, цилазаприл). Кратность назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в течение суток зависит от длительности их действия: каптоприл – лекарственное средство более короткого действия, назначается 2-3 раза, эналаприл, рамиприл – 2 раза, фозиноприл, хинаприл – 1-2 раза, остальные препараты – 1 раз в сутки. Противопоказания: беременность, лактация, двухсторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отек в анамнезе, азотемия, гиперкалиемия. Антагонисты к рецептору ангиотензина II. Лекарственные средства этой группы, в отличие от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокируют действие ангиотензина II 43 (циркулирующего в крови и образующегося в тканях) на специфические рецепторы только 1-го типа, оставляя свободными для воздействия ангиотензина рецепторы 2-го типа. Отчасти этим объясняют более выраженную степень уменьшения гипертрофии левого желудочка у этой группы препаратов. Эти лекарственные средства не влияют на уровень брадикинина, что обуславливает меньшую частоту кашля - побочного эффекта, ограничивающего обычно применение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента. Они показаны при всех формах артериальной гипертонии, особенно при диабетической нефропатии (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан, телмисартан, эпросартан), при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.). Возможна комбинация антагонистов к рецепторам 1 типа ангиотензина II с гипотензивными препаратами любой группы. Комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента может быть рассмотрена у больных с артериальной гипертонией и диабетической нефропатией, гломерулонефритом, хронической сердечной недостаточностью, при неэффективности каждого из препаратов в отдельности, но не целесообразна у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с низкой фракцией выброса (уровень убедительности доказательств А). Следует учитывать, что эта комбинация может увеличивать частоту случаев и выраженность гиперкалиемии или гиперкреатининемии, симптомной гипотонии, что требует более тщательного контроля за этими показателями (уровень убедительности доказательств А). [CHARM VALIANT, ONTAREGET)/ ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008; T358T(T15T): T1547T - T1559T ] Антагонисты к рецептору ангиотензина II являются препаратами выбора для лечения пациентов недостаточностью, диабетической синдромом. с гипертрофией перенесших нефропатией, инфаркт левого желудочка, миокарда, фибрилляцией сердечной микроальбуминурией, предсердий, метаболическим 44 Сартаны равны ингибиторам ангиотензин превращающего фермента по своей эффективности, возможности предупреждать неблагоприятные сердечно- сосудистые и почечные события, предупреждать развитие новых случаев сахарного диабета, однако имеют лучший профиль переносимости и обеспечивают более высокую приверженность к терапии среди пациентов с АГ (уровень убедительности доказательств А). Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату. Антагонисты кальция Этот класс препаратов имеет доказанную способность снижать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств А). Механизм гипотензивного действия обусловлен блокадой потока кальция через медленные трансмембранные кальциевые каналы внутрь клетки, который служит пусковым механизмом, высвобождающим кальций из внутриклеточных кальциевых депо, что приводит к дилатации сосудов, главным образом артериальных, в том числе и коронарных. При длительной терапии артериальной гипертонии используют антагонисты кальция только длительного действия, относящиеся к следующим группам: производные фенилалкиламина (верапамил); производные дигидропиридина (нифедипин) производные бензодиазепина (дилтазем). Верапамил, уменьшая адренергическую активность и обладая большей тропностью к проводящей системе сердца, вызывает брадикардию, снижение скорости атриовентрикулярного проведения, ослабление функции синусового узла, снижение сократимости миокарда, в связи, с чем не показан при выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной блокаде II-III степени, синоатриальной блокаде, левожелудочковой недостаточности. Рекомендуется при артериальной гипертонии, сочетающейся со стенокардией, суправентрикулярными нарушениями ритма. 45 Производные дигидропиридина обладают большей тропностью к кальциевым каналам сосудов, эффективно являются снижают мощными артериальное артериальными давление и вазодилататорами: улучшает коронарное кровообращение, обладают антиатеросклеротическим действием, не оказывают негативного действия на сократимость и проводимость. При лечении пациентов с артериальной гипертонией не рекомендовано использование короткодействующих препаратов особенно дигидропиридинового ряда, не только в связи с недостаточной продолжительностью их действия, но и возникающей чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы. Это может оказывать неблагоприятный эффект в отношении развития осложнений, в частности, тахикардии, повышения потребности миокарда в кислороде и, как следствие этого, увеличения частоты приступов стенокардии, случаев инфаркта миокарда и усиления симптомов сердечной недостаточности (уровень убедительности доказательств Е). Следует использовать препараты, относящиеся ко второй и третьей генерации антагонистов кальция. Побочные действия проявляются в форме приливов, головных болей, покраснения кожных покровов, тахикардии, отечности в области голеностопных суставов. Показаны при сочетании артериальной гипертонии с легочной гипертензией, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, особенно вариантной стенокардией. Дилтиазем обладает более сбалансированным действием на проводящую систему сердца и сосуды, в связи, с чем не оказывает отчетливого действия на частоту сердечных сокращений проводимость и сократимость миокарда при их нормальных значениях. Однако может уменьшать частоту сердечных сокращений при исходной тахикардии и вызывать отрицательный инотропный эффект у больных с исходно сниженной сократительной способностью. Также как и для верапамила не рекомендовано его использование при выраженной брадикардии, атрио-вентрикулярной левожелудочковой блокаде II-III недостаточности, степени, но синоатриальной рекомендуется при блокаде, артериальной гипертонии, сочетающейся со стенокардией, суправентрикулярными нарушениями 46 ритма. Побочные эффекты, обусловленные вазодилатацией менее выражены, чем при использовании дигидропиридиновых производных. Антагонисты кальция хорошо комбинируются практически со всеми другими классами антигипертензивных препаратов. Комбинация амлодипина с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента рассматривается в настоящее время как предпочтительная для начала лечения большинства больных с артериальной гипертонией, так как это комбинация - метаболически нейтральная, снижающая общую смертность, сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость (уровень убедительности доказательств А). Однако не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с блокаторами бета-адренорецепторов из-за возможности развития атриовентрикулярной блокады и значительного снижения сократительной способности миокарда. альфа-адреноблокаторы Гипотензивный эффект связан с дилатацией емкостных и резистивных сосудов, вследствие блокады постсинаптических альфа-адренорецепторов в гладкомышечных клетках сосудов (доксазозин, празозин, теразозин). Эффективность использования в качестве монотерапии низкая (уровень убедительности доказательств В). Обычно альфа-адреноблокаторы назначаются при тяжелых, устойчивых к многокомпонентной терапии формах артериальной гипертонии в комбинации с бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами кальция. Показано преимущество применения альфа-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с аденомой предстательной железы, метаболическим синдромом по сравнению с тиазидовыми диуретиками, бетаадреноблокаторами (уровень убедительности доказательств В). Учитывая возможное развитие ортостатической гипотонии, назначают обычно на ночь, и увеличение доз проводят медленно. Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов Используют в качестве препаратов для комбинированной терапии 47 артериальной гипертонии. В настоящее время неселективные агонисты используются редко, чаще используют селективные агонисты имидазолиновых рецепторов, которые имеют меньшее число и выраженность побочных эффектов – сухость во рту, сонливость, астения, повышенная утомляемость. Метилдопа, клонидин стимулируют альфа2-адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, снижая его активность, уменьшают также импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы. Оказывают гипотензивный эффект за счет снижения общего периферического сопротивления. Влияние этих препаратов на сердечный выброс различное: снижается при приеме гуанфасцина и не меняется при приеме метилдопы. Клонидин является препаратом, оказывающим действие не только на α2адренорецепторы, но и имидазолиновые рецепторы. Не рекомендован для длительного лечения артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств D). При резком прекращении приема препаратов этой группы характерно развитие синдрома отмены (резкое повышение артериального давления и частоты пульса). Клонидин рекомендуется преимущественно для купирования гипертонических кризов. Моксонидин, рилменидин являются препаратами селективно влияющими на имидазолиновые рецепторы (I1) мозговых и периферических вазомоторных структур, ингибируют симпатомиметическую активность и снижают реабсорбцию натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек, оказывают гипотензивный эффект за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. Имеют благоприятный метаболический профиль. В связи с отсутствием влияния на α 2адренорецепторы в меньшей степени. Чем клонидин вызывают сухость во рту, сонливость. Вспомогательные профилактические средства Для снижения общего риска заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний необходимо проводить снижающими уровень холестерина и антиагрегантами. терапию препаратами, 48 Профилактическое применение статинов показано больным с артериальной гипертонией до 80 лет, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий, сахарным диабетом 2 типа, перенесшим транзиторные ишемические атаки, инсульты. Применение статинов в комбинации с гипотензивными средствами, снижает риск всех основных осложнений артериальной гипертонии – сердечно-сосудистой смертности, повторных инфарктов миокарда и инсультов (уровень убедительности доказательств В). У лиц не страдающих ишемической болезнью сердца необходимость применения статинов определяется в зависимости от степени риска, оцененной по системе SCORE: при риске фатальных осложнений в ближайшие 10 лет равном или более 5% и общем холестерине более 5 ммоль/л следует определить фракции холестерина и триглицериды, рекомендовать пациенту изменение образа жизни и провести повторное определение риска и уровня липидов через 3 месяца. В случае если риск остается более 5% или остаются повышенными уровни общего холестерина или холестерина липопротеидов низкой плотности следует назначить лекарственную терапию статинами до достижения уровня общего холестерина менее 4,5 ммоль/л и холестерина липопртеидов низкой плотности менее 2,5 ммоль/л. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (50-125 мг в сутки) показаны лицам старше 50 лет, а также пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и перенесшим в прошлом острый инфаркт миокарда, заболеваниями периферических артерий, перенесшим транзиторные ишемические атаки, инсульты, а также больным старше 65 лет при наличии мерцательной аритмии. Не следует назначать аспирин у пациентов с высокими цифрами артериального давления (более 180 мм рт.ст.) или нестабильной гипертонией из-за повышенного риска геморрагических осложнений (инсультов). Реабилитация больных артериальной гипертонией Реабилитация больных артериальной гипертонией подразумевает улучшение качества жизни пациента путем использования фармакологической коррекции артериального давления, лечения осложнений артериальной гипертонии и 49 сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, изменения образа жизни. Организация медицинской помощи больным с артериальной гипертонией. Обследование и лечение больных артериальной гипертонией в большинстве случаев осуществляется в амбулаторных условиях. Последовательность оказания помощи следующая: первое обращение к участковому врачу, установление факта гипертонической болезни и начало терапии; в случаях неэффективного лечения или подозрения на вторичную форму артериальной гипертонии больной направляется к врачу-кардиологу первичного звена; при невозможности решения обозначенных вопросов необходимо обратиться в специализированный кардиологический диспансер, научно-консультативное отделение кардиологического центра или института. Стационарное обследование и лечение больных с артериальной гипертонией показано при необходимости проведения специальных исследований для уточнения формы артериальной гипертонии, при рефрактерности к лечению, внезапном прогрессировании заболевания, возникновении осложнений. Развитие осложненного гипертонического криза с наличием признаков острого поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, сетчатки глаза, почек), требует незамедлительного снижения артериального давления, госпитализации пациента в стационар и ведение по соответствующему Протоколу ведения больных. Для оптимизации ведения больных в амбулаторных условиях формируются школы больных с артериальной гипертонией. 50 V ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА Модель пациента 7.1 нозологическая форма: артериальная гипертония; стадия: все стадии; фаза: первичная диагностика; осложнение: любые осложнения. Код по МКБ-10: 7.1.1 I10 Критерии и признаки, определяющие модель пациента Артериальное давление выше нормального: систолическое артериальное давление равно или больше 140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление равно или больше 90 мм рт.ст. в настоящее время или в анамнезе. 7.1.2 Порядок включения пациента в протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента, выявлено впервые. 7.1.3 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической Кратность Код Название 01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца выполнения 1 и перикарда 01.10.002 Визуальное исследование при патологии 1 сердца и перикарда 01.10.003 Пальпация при патологии сердца и перикарда 1 01.10.004 Перкуссия при патологии сердца и перикарда 1 51 Код Название 01.10.005 Аускультация Кратность выполнения при патологии сердца и 1 перикарда 02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 02.12.001 Исследование пульса 1 02.26.003 Офтальмоскопия 1 03.016.06 Анализ мочи общий 1 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 05.10.007 Расшифровка, 1 описание и интерпретация электрокардиографических данных 09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 1 09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 09.05.025 Исследование уровня триглицеридов в крови 1 09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови 1 09.05.028 Исследование уровня липопротеинов низкой 1 плотности в крови 09.05.004 Исследование уровня альфа-липопротеинов 1 (высокой плотности) в крови 11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 02.01.001 Измерение массы тела 1 02.03.005 Измерение роста 1 Измерение окружности талии и бедер 1 02.09.001 Измерение частоты дыхания Согласно алгоритму 52 Кратность Код Название 02.12.002 Измерение выполнения артериального давления на периферических артериях Согласно алгоритму 04.10.002 Эхокардиография Согласно алгоритму 09.28.003 Определение белка в моче Согласно алгоритму 01.023.01 Прием (осмотр, консультация) врача- невропатолога первичный По потребности 03.016.02 Общий (клинический) анализ крови По потребности 04.12.003 Ультразвуковая допплерография аорты По потребности 04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По потребности Измерение По потребности скорости распространения пульсовой волны Измерение лодыжечно-плечевого индекса По потребности 05.10.004 Холтеровское мониторирование По потребности 06.09.008 Рентгенография легких По потребности 06.10.002 Рентгенография сердца в трех проекциях По потребности 09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в По потребности крови 09.05.017 Исследование уровня мочевины в крови По потребности 09.05.018 Исследование уровня мочевой кислоты в По потребности крови 09.05.084 Исследование уровня гликированного По потребности гемоглобина крови 11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности 53 Кратность Код Название 12.09.004 Гипервентиляционная, выполнения ортостатическая По потребности физическими По потребности пробы 12.10.001 Электрокардиография с упражнениями 12.10.003 Исследования сердечного выброса 12.12.004 Суточное мониторирование По потребности артериального давления По потребности 12.22.004 Глюкозотолерантный тест По потребности 12.28.002 Исследование функции нефронов (клиренс) По потребности Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских 7.1.4 услуг Диагностические мероприятия проводится с целью установления факта повышенного артериального давления, определения (уточнения) степени повышения артериального давления, степени риска и стадии артериальной гипертонии, исключения симптоматической артериальной гипертонии. Ведение пациента в соответствии с данной моделью служит основанием для отнесения пациента к соответствующей лечебной модели данного Протокола или другим Протоколам ведения больных. Сбор анамнеза и жалоб Устанавливают, давления по (выявление возможности, специфических причину повышения симптомов, артериального которые позволяют предположить вторичный характер гипертонии - молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая, резистентная к терапии гипертония, повышение уровня креатинина, начало артериальной гипертонии во время беременности, менопаузы и др.), наличие факторов риска (курение, повышенное употребление соли, 54 злоупотребление алкоголем, гиподинамия, социальные факторы), указания на сопутствующие заболевания, выявляют применение лекарственных средств, которые могут влиять на артериальное давление (например, прием гормонов щитовидной железы, пероральных контрацептивов, нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, капель от насморка, наркотиков - кокаин, средств для снижения аппетита – амфетамин и др.). Выявление жалоб или анамнестических данных, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный (симптоматический характер), требует дальнейшего детального лабораторно-инструметального диагностического поиска и ведения пациента по соответствующему Протоколу. Наличие анамнестических данных о перенесенных транзиторных ишемических атаках, инсультах или инфаркте миокарда, а так же на выявление жалоб, которые могут свидетельствовать о наличии у больного поражения органов-мишеней, либо стенокардии, клинических признаков сердечной, почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, перемежающейся хромоты и др., указывающих на II-III стадию артериальной гипертонии, указывают на необходимость дальнейшего ведения пациента по соответствующей лечебной модели данного Протокола. Физикальное обследование. Физикальное обследование проводится с целью выявления признаков, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный характер (в этом случае пересматривают принадлежность указывающих артериальной больного на наличие гипертонией к данному поражения Протоколу). Выявление органов-мишеней заболеваний будет и признаков, сочетанных свидетельствовать с о принадлежности пациента к соответствующей модели данного Протокола и диктовать выбор тактики его лечения. Измерение роста и массы тела проводят с целью выявления ожирения, которое является фактором, неблагоприятно влияющим на прогноз. Сочетание 55 абдоминального гиперлипидемией, типа ожирения гипергликемией (стратификационный может фактор рассматриваться риска), как с признак метаболического синдрома. Сочетание ожирения с другими признаками эндокринных нарушений (гирсутизм, стрии, олиго- и аменорея до менопаузы, сахарный диабет и т.д.) может свидетельствовать о вторичной артериальной гипертонии (например, при синдроме Иценко-Кушинга). В этом случае пересматривают принадлежность пациента к данному Протоколу. Измерение артериального давления Проводят с целью установления факта наличия повышенного артериального давления. Устанавливают степень повышения артериального давления. При первом осмотре для исключения симптоматической гипертонии артериальное давление измеряют на обеих руках и на ногах (при коарктации аорты – цифры артериального давления, измеренные на ногах ниже, чем на руках; при болезни или синдроме Такаясу – на ногах выше, чем на руках или наблюдается значительная разница в цифрах артериального давления на разных руках). Для выявления или исключения ортостатической гипотонии артериальное давление измеряют сначала в положении сидя (лежа), затем на 1 и 5 минуте перехода в вертикальное положение (ортостатическая проба). Это имеет особое значение для лиц пожилого возраста, больных с сахарным диабетом. При обнаружении повышенных цифр необходимо подтверждение этого факта повторными измерениями (не менее 2 измерений с интервалом не менее 1 недели), а при необходимости – проведение суточного мониторирования артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления Необходимость суточного мониторирования артериального давления на этапе диагностики возникает обычно при значительном расхождении в цифрах артериального давления, определенных на приеме у врача и в других более привычных для человека условиях для исключения ситуационного повышения 56 артериального давления, гипертонии «белого халата». Выявление среднесуточных показателей, превышающих для систолического артериального давления 125 мм.рт.ст. и для диастолического артериального давления 80 мм.рт.ст. с большой вероятностью свидетельствует о наличии артериальной гипертонии. Электрокардиографическое исследование Проводится с целью исключения или выявления признаков гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменений, нарушения ритма и проводимости. При выявлении электрокардиографических признаков поражения сердца дальнейшая тактика ведения больного будет определяться соответствующей моделью настоящего Протокола. Эхокардиографическое исследование Проводится с целью оценки структурного и функционального состояния сердца. При выявлении данных, свидетельствующих о наличии пороков сердца, которые могут быть причиной артериальной гипертонии (например, аортальная недостаточность) пересматривают принадлежность пациента к данному Протоколу. У пациентов с большой продолжительностью заболевания (предположительно более 5 лет), старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом, с изолированной систолической гипертонией, при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме проведение эхокардиографии является необходимым, так как этот метод обладает большей чувствительностью по сравнению с электрокардиографией. При выявлении эхокардиографических признаков концентрической или эксцентрической гипертрофии систолической дисфункции левого желудочка, диастолической сердца, признаков нарушения или локальной или глобальной сократимости дальнейшее ведение пациента должно проводится по соответствующей модели настоящего Протокола. 57 Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий. Исследование проводят с целью выявления структурных изменений крупных артерий. Увеличение толщины комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек (в частности, в сонных артериях) служит фактором, ухудшающим прогноз у больных с артериальной гипертонией, требует ведения пациента по соответствующей модели настоящего Протокола. Выявление гемодинамически значимого стеноза, при сочетании с клинической симптоматикой (например, перемежающаяся хромота, головокружения, синкопальные или пресинкопальные состояния) требует консультации ангиохирурга для выбора дальнейшей тактики ведения пациента по соответствующему Протоколу. Выявление стеноза почечных артерий свидетельствует о вторичном характере артериальной гипертонии и необходимости пересмотра принадлежности пациента к данному Протоколу. Исследование уровня глюкозы в крови Проводят с целью выявления нарушения толерантности к глюкозе или наличия сахарного диабета и используют для стратификации риска. Исследование уровня холестерина и липопротеидов Проводят с целью выявления дислипидемии и используют для стратификации риска. Исследование уровня креатинина в крови Проводят с целью определения функции почек. Повышенный уровень креатинина свидетельствует о поражении почек при артериальной гипертонии (орган-мишень) или развитии хронической почечной недостаточности, что используют для стратификации риска. Следует учитывать, что раннее развитие почечной недостаточности может свидетельствовать о вторичном характере (ренальной) артериальной гипертонии, в связи, с чем должно быть проведено детальное исследование, направленное на выявление заболевания почек. Анализ мочи Проводится с целью исключения вторичных форм артериальной гипертонии 58 (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), при которых пересматривают принадлежность к данному Протоколу. Любые отклонения в анализе мочи, в первую очередь – выявление протеинурии и сниженного удельного веса мочи у больных с гипертонической болезнью указывает на наличие поражения почек и требует ведения пациента по соответствующей модели данного Протокола. Общий анализ крови Повышение гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов свидетельствует об истинной полицитемии, что требует пересмотреть принадлежность пациента к данному Протоколу. Изолированное увеличение числа эритроцитов свидетельствует о вторичном эритроцитозе, характерном для всех заболеваний связанных с нарушением оксгенизации крови (например, бронхообструктивные заболевания), а также для ранних стадий гипертонической болезни (стресс-эритроцитоз). Низкий уровень гемоглобина может наблюдаться у больных, с развившимися осложнениями в виде сердечной и почечной недостаточности. В этих случаях ведение пациента осуществляется по соответствующему Протоколу. Офтальмоскопия Проводят с целью установления выраженности поражения сосудов и используют для стратификации риска. При I стадии гипертонической болезни может выявляться спазм артерий сетчатки и расширение вен. При II стадии значительное сужение артерий сетчатки, структурные изменения в стенке сосудов, сдавление и извитость вен. Однако следует учитывать, что эти изменения не являются специфичными и могут выявляться вне связи с артериальной гипертонией. Выявление экссудатов, геморрагий сетчатки и отек соска зрительного нерва свидетельствует о наличии у пациента III стадии заболевания и позволят отнести его к категории очень высокого риска. Для диагностики вторичных форм артериальной гипертонии используют также специальные методы исследования согласно требованиям соответствующих протоколов ведения больных. 59 Модель пациента 7.2 нозологическая форма: Артериальная гипертония; стадия: I; фаза: стабильная; осложнение: без осложнений; Код по МКБ-10: Критерии и признаки, определяющие модель пациента 7.2.1 I10 Артериальное давление выше нормального: систолическое артериальное давление равно или больше 140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление равно или больше 90 мм рт.ст. в настоящее время или в анамнезе; Отсутствие внезапных подъемов артериального давления (резких колебаний свыше 20 мм рт. ст.); Отсутствие поражения органов-мишеней и сочетанных заболеваний. 7.2.2 Порядок включения пациента в протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента. 7.2.3 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому Код Наименование Кратность выполнения 01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии Согласно алгоритму сердца и перикарда 01.10.005 Аускультация при патологии сердца и Согласно алгоритму перикарда 02.09.001 Измерение частоты дыхания Согласно алгоритму 02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно алгоритму 60 Код Наименование Кратность выполнения 02.12.001 Исследование пульса 02.12.002 Измерение Согласно алгоритму артериального давления на Согласно алгоритму периферических артериях 02.26.003 Офтальмоскопия Согласно алгоритму 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы Согласно алгоритму 05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация Согласно алгоритму электрокардиографических данных 09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови Согласно алгоритму 09.28.003 Определение белка в моче Согласно алгоритму 25.10.001 Назначение лекарственной терапии при Согласно алгоритму заболеваниях сердца и перикарда 25.10.002 Назначение диетической терапии при Согласно алгоритму Назначение лечебно-оздоровительного Согласно алгоритму режима заболеваниях заболеваниях сердца и перикарда 25.10.003 при сердца и перикарда 02.01.001 Измерение массы тела По потребности 02.03.005 Измерение роста По потребности 04.015.01 Школа для больных с артериальной По потребности гипертонией 04.10.002 Эхокардиография По потребности 09.05.004 Исследование уровня альфа-липопротеинов По потребности (высокой плотности) в крови 09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности 61 Код Наименование Кратность выполнения 09.05.025 Исследование уровня триглицеридов в По потребности крови 09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови По потребности 09.05.028 Исследование По потребности уровня липопротеинов низкой плотности в крови 09.05.031 09.05.041 09.05.042 09.05.044 Исследование уровня калия в крови По потребности Исследование аспартат- По потребности Исследование уровня аланин-трансаминазы По потребности уровня трансаминазы в крови в крови Исследование уровня гамма- По потребности глютаминтрансферзы в крови 11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности 11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности 12.12.004 Суточное мониторирование артериального По потребности давления 25.31.004 Консультация провизора лекарственных средств по подбору По потребности безрецептурного отпуска и аналоговой замене Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских 7.2.4 услуг Частота проведения осмотров регулируется степенью повышения артериального давления и риска у конкретного больного. Целесообразно назначить контрольный визит через 7-14 дней после начала или изменения лекарственной 62 терапии для контроля ее эффективности и безопасностии, а также для улучшения приверженности больного к выполнению назначений врача. По достижению желаемого эффекта контроль следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, а затем 1 раз в 6 месяцев. На этапе лечения необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца, контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При назначении антигипертензивной терапии контроль артериального давления следует проводить на той руке, где оно было более высоким на этапе диагностики. У лиц старше 65 лет целесообразно дополнительное измерение артериального давления в вертикальном положении, для исключения ортостатической гипотонии. Электрокардиографическое исследование проводится не реже 2 раз в год, эхокардиографическое по возможности – 1 раз в год для контроля над развитием диастолической дисфункции или гипертрофии миокарда левого желудочка, особенно у лиц старше 65 лет, имеющих длительность заболевания более 5 лет. Контроль уровня креатинина и протеинурии проводят не реже 1 раза в год. Осмотр офтальмолога следует проводить повторно не реже 1 раза в год. Необходимо не реже 1 раза в год проводить переоценку степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом данных лабораторного и инструментального исследования. При выявлении поражения органов-мишеней или присоединении сочетанных заболеваний пересматривают отнесение больного к данной модели Протокола. Суточное мониторирование артериального давления. Проводят для контроля эффективности и безопасности гипотензивной терапии. При выявлении нарушений суточного типа кривой артериального давления целесообразно рассмотреть вопрос о необходимости изменения режима дозирования лекарственных препаратов. Например, у пациентов с чрезмерным снижением артериального давления в ночные часы (суточный индекс более 20%) и при регистрации эпизодов гипотонии, необходимо оценить адекватность режима 63 дозирования лекарственных препаратов, особенно в случаях применения препаратов пролонгированного действия или комбинированной терапии. При сохранении типа суточной кривой с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы (суточный индекс менее 10%) целесообразно рассмотреть вопрос об усилении гипотензивной терапии. 7.2.5 Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической Наименование группы Кратность или продолжительность назначения 7.2.6 Диуретики Согласно алгоритму Гипотензивные средства Согласно алгоритму Средства для лечения сердечной недостаточности По потребности Противоаритмические средства По потребности Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Медикаментозная антигипертензивная терапия при данной модели должна быть начата немедленно у больных, имеющих высокую степень риска (уровень убедительности доказательств А). У больных с низкой и средней степенью риска необходимо рассмотреть вопрос о лекарственной терапии, если через 12 и 6 месяцев, соответственно, немедикаментозные мероприятия не привели к снижению артериального давления до уровня менее 140 и 90 мм. рт. ст. (уровень убедительности доказательств С). Медикаментозное лечение артериальной гипертонии осуществляется назначением одного или комбинации нескольких гипотензивных лекарственных препаратов разных групп. Препаратами выбора для начала терапии являются средства из следующих групп: Диуретики или антагонисты кальция у лиц старше 55 лет; Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или антагонисты к 64 рецептору ангиотензина II у лиц моложе 55 лет. Однако с учетом, имеющихся у больного факторов риска, сопутствующих заболеваний или индивидуальной переносимости, могут быть выбраны антигипертензивные препараты из других групп. Обычно лечение начинают с малых или средних доз, рекомендованных для данного препарата. При недостаточном эффекте у больных получавших терапию одним препаратом в малых дозах возможно увеличение дозы первого препарата до средней или максимальной, либо переход на терапию препаратом другой группы. Если при монотерапии не достигается целевого давления (равного или ниже 140/90 мм рт.ст.), переходят на комбинацию с препаратами других групп. Комбинированная терапия может быть сразу выбрана в качестве начальной тактики лечения . При недостаточном эффекте комбинированной терапии можно: увеличить дозы каждого препарата до максимально разрешенных; заменить один из компонентов; добавить к выбранной комбинации препараты из других групп до достижения целевых значений артериального давления. Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель. Критерием эффективности для каждого этапа изменения режима дозирования или замены препаратов является достижение целевых значений артериального давления, либо снижение диастолического артериального давления на 5-10 мм рт. ст., а систолического - на 10-20 мм рт. ст. в срок не более месяца. Алгоритм терапии диуретиками Тиазидовые диуретики являются препаратами выбора для начала терапии у пациентов, не имеющих факторов риска, таких как гиперлипидемия, нарушения толерантности к глюкозе, гиперурикемия, у лиц пожилого возраста, при изолированной систолической гипертонии. При использовании рекомендованных не высоких доз тиазидных диуретиков серьезные побочные эффекты, требующие остановки приема диуретиков, развиваются не часто (уровень убедительности доказательств А). Риск побочных реакций снижается при применении диуретиков 65 в сочетании с другими группами антигипертензивнызх лекарственных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, спиронолактон и бета-адреноблокаторы). Назначается один из следующих препаратов. ГИДРОХЛОРОТИАЗИД назначается внутрь в суточной дозе 6,25-12,5 мг утром, ежедневно; при недостаточном эффекте дозы могут быть увеличены до 2550 мг в сутки. При длительной терапии в низких дозах гипокалиемия возникает редко, высокие дозы чаще вызывают снижение уровня калия, повышение уровня мочевой кислоты, глюкозы и липидов в сыворотке крови. Применяется в составе комбинированных лекарственных препаратов, в том числе в комбинации с калийсберегающим диуретиком триамтереном, с бисопрололом, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом, эналаприлом, с антагонистами к рецептору ангиотензина II, что приводит к усилению их гипотензивного эффекта и одновременному снижению побочных реакций. ИНДАПАМИД назначается внутрь по 2,5 мг (ретардная форма 1,5 мг) однократно утром. Является препаратом выбора (в сравнении с другими диуретиками) при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, гиперурикемией, дислипидемиями в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В). Медленно высвобождающаяся форма обладает менее выраженным гипокалиемическим эффектом. Помимо диуретического индапамид обладает прямым вазодилатирующим эффектом. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов ангиотензинпревращающего в фермента сочетании – с периндоприлом, ингибиторами цилазаприлом, эналаприлом. СПИРОНОЛАКТОН – является препаратом выбора при наличии признаков гиперальдостеронизма, в сочетании с длительным приемом других диуретических препаратов назначается для предотвращения развития толерантности к ним (уровень убедительности доказательств С). Гипотензивный эффект зависит от дозы, вначале назначают в суточной дозе 25-50 мг, возможно увеличение дозы до 66 75-100 мг, дальнейшее увеличение дозы не приводит к существенному увеличению гипотензивного эффекта, но непропорционально увеличивает развитие побочных эффектов (гиперкалиемии, геникомастии). ТРИАМТЕРЕН – редко используют в качестве препарата для монотерапии артериальной гипертонии. Назначают обычно при признаках гипокалиемии в дозе 25-100 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании и с гидрохлоротиазидом. Нецелесообразна комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за возможного развития гиперкалиемии. ХЛОРТАЛИДОН обладает более длительным по сравнению с гидрохлоротиазидом действием, поэтому более длительно и стабильно снижает уровень давления. В меньшей степени влияет на электролитный и углеводный обмен. Назначают в дозах 12,5-25 мг в сутки. Имеет наибольшую доказательную базу успешного лечения артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Применяется в виде комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с атенололом. Алгоритм терапии бета-адреноблокаторами В настоящее время не рекомендуют для начальной терапии неосложненных форм артериальной гипертонии Однако могут быть препаратами выбора у пациентов молодого возраста, при повышенной симпатикотонии (склонность к тахикардии желудочковые нарушения ритма, при чрезмерном повышении артериального давления и частоты сердечных сокращений при физических или психоэмоциональных нагрузках), у лиц, страдающих мигренями. Рекомендуется назначать длительно действующие препараты. У лиц с метаболическим синдромом и сахарным диабетом лучше выбирать препараты обладающие метаболической нейтральностью – карведилол, небиволол. Препараты короткого действия (пропранолол) для постоянного лечения больных артериальной гипертонией не используют. При подборе доз следует ориентироваться на степень снижения артериального давления и уменьшение частоты пульса до 50-60 ударов в 1 минуту. Следует предупреждать пациентов о том, что внезапное прекращение терапии бета-адреноблокаторами может повлечь за собой развитие синдрома отмены. 67 Назначается один из следующих препаратов. БЕТАКСОЛОЛ – назначают в дозе 5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки. БИСОПРОЛОЛ – назначают в дозе 2,5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом. КАРВЕДИЛОЛ – назначают в дозе 12,5 мг 1 или 2 раза в день, затем через 2 дня дозу увеличивают до 25 мг в сутки, через 2 недели возможен прием по 25 мг 2 раза в день или 50 мг однократно. МЕТОПРОЛОЛ – назначают в дозе 50-200 мг в сутки. Кратность приема зависит от лекарственной формы. Назначение таблеток метопролола тартрата с обычным высвобождением требует минимум двукратного применения. Метопролола сукцинат – форму с замедленным высвобождением, используют один раз в сутки в тех же дозах. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с фелодипином. НЕБИВОЛОЛ – назначают во время еды 1 раз в сутки в дозе 5 мг, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг. ТАЛИНОЛОЛ – назначают внутрь по 1-3 драже 2-3 раза в день до еды. Максимальная суточная доза 400-600 мг. Алгоритм терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами выбора у лиц моложе 55 лет, а также при наличии у пациентов с таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Эффективны при любой степени повышения артериального давления. При приеме первой дозы может быть выраженное снижение артериального давления, особенно у пожилых и лиц ранее леченных диуретиками. Для лекарственных средств пролонгированного действия (лизиноприл, периндоприл) показаны экономические преимущества по сравнению с препаратами короткого действия (каптоприл, эналаприл). При непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего 68 фермента переходят на препараты других групп, преимущественно на антагонисты к рецептору ангиотензина II. Назначается один из следующих препаратов. ЗОФЕНОПРИЛ – назначают по 15 мг 1 раз в день, постепенно повышая (при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта) дозу с интервалом в 4 недели. Обычно эффективная доза - 30 мг 1 раз в день. Максимальная суточная доза - 60 мг однократно или разделенных на 2 приема по 30 мг. КАПТОПРИЛ – назначают в дозе 12,5 мг 2 раза в день с последующим увеличение дозы до 50 мг 2 а в случаях упорной гипертонии – 3 раза в сутки. Обычно повышение доз проводят с интервалом в 7 дней. Эффект после приема внутрь наступает через 30-60 минут, достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия – 6-12 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом. ЛИЗИНОПРИЛ – назначают в дозе 10 мг с последующим увеличением до 2040 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1-3 часа, достигает максимума через 6 часов, продолжительность действия – 24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата, содержащего лизиноприл в дозе 10 мг и амлодипин в дозе 5 мг, а также в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид. МОЭКСИПРИЛ - начальная доза 7,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 15 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом. ПЕРИНДОПРИЛ – начальная доза 2 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 4-8 мг назначают однократно в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия до 24 часов При применении этого препарата реже развивается гипотония в начале лечения, чем при использовании каптоприла, эналаприла. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом. 69 РАМИПРИЛ – начальная доза 1,25 мг два раза в сутки, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза 20 мг. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия 12 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид СПИРАПРИЛ – начальная суточная доза препарата составляет 3 мг. При необходимости суточную дозу повышают до 6 мг. Через 3 недели лечения дозу можно повысить, поддерживающая доза составляет в среднем 6 мг в сутки Гипотензивное действие препарата продолжается более 24 часов. ТРАНДОЛАПРИЛ – начальная доза 1-2 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 2-4 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с верапамилом замедленного выведения (трандолаприл – 2 - 4 мг и верапамил замедленного выведения 180 – 240 мг). ФОЗИНОПРИЛ – начальная доза 10 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид ХИНАПРИЛ - назначают в дозе 10 мг с последующим постепенным увеличением дозы (с интервалом в 1 - 2 недели) до 80 мг в сутки, разделенными на 2 приема. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-4 часа, продолжительность действия – 12-24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом. ЦИЛАЗАПРИЛ – начальная доза 2,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом, а также 70 в сочетании с амлодипином. ЭНАЛАПРИЛ – начальная доза 5 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом. а также в сочетании с индапамидом Алгоритм терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II Являются препаратами выбора при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.), а также при наличии у пациентов факторов риска, таких как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Показаны при всех формах артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно (в течение 2-4 недель) повышают под контролем давления до средних или максимальных. При недостаточном эффекте комбинируют с другими группами антигипертензивных препаратов, главным образом с диуретиками (уровень убедительности доказательств А), кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. ВАЛСАРТАН – назначают до или во время еды один или два раза в день в дозах 40 - 80 мг с последующим увеличением до 160 мг в сутки. Максимальная доза 320 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), а также в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с амлодипином (амлодипин/валсартан в дозах 5/80 мг, 5/160 мг и 10/160 мг). ИРБЕСАРТАН – назначают натощак или после еды в дозе 75 мг 2 раза в день или 150 мг однократно, при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (ирбесартан 150 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг). КАНДЕСАРТАН – назначают в дозе 8 мг в сутки однократно, в дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 32 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (кандесартан мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), 71 ЛОЗАРТАН – назначают 1-2 раза в день в суточной дозе 25-50 мг с последующим увеличением дозы до 50-100 мг в сутки. Лозартан обладает дополнительным урикозурическим эффектом (уровень убедительности доказательств В), что диктует его назначение больным с сочетанием артериальной гипертонии и подагры. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (лозартан 50 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг). ТЕЛМИСАРТАН – назначают в дозе 40 мг в сутки однократно, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 160 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), ЭПРОСАРТАН – назначают во время еды в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем – постепенно увеличивают до 400-800 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом. Алгоритм терапии антагонистами кальция Являются препаратами выбора при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, а также у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, синдромом Рейно, сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста и при изолированной систолической гипертонии. Препараты недигидропиридинового ряда могут быть препаратами выбора также у больных с нарушениями ритма (главным образом, суправентрикулярными). Антагонисты кальция короткого действия в средней и высокой дозе не рекомендованы для постоянного лечения больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств Е). Назначают пролонгированные препараты в минимальных или средних дозах и затем при необходимости постепенно дозу увеличивают до максимально переносимой или рекомендованной. Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель терапии. Следует предупреждать пациентов о 72 необходимости принимать препараты пролонгированного действия целиком, не разламывая и не разжевывая. При недостаточном гипотензивном эффекте дигидропиридиновых производных возможна их комбинация с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Нежелательна комбинация с альфа-адреноблокаторами. При недостаточном гипотензивном эффекте недигидропиридиновых производных возможна их комбинация с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с бета-адреноблокаторами из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов (атрио-вентрикулярная блокада, кардиодепрессивный эффект) (уровень D). При появлении побочных эффектов уменьшается доза или препарат отменяется. Необходимо проводить электрокардиографический контроль при использовании верапамила - при увеличении PQ более 0,20 мс дозы уменьшают или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов. АМЛОДИПИН – назначают в начальной дозе 5 мг в сутки однократно (у пожилых – 2,5 мг), при необходимости увеличивают дозу до 10 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с валсартаном, атенололом, лизиноприлом, цилазаприлом. ВЕРАПАМИЛ – назначают однократно в дозе 120-180 мг в сутки, через 7 дней дозу при необходимости увеличивают до 240 мг в сутки, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 360-480 мг разделенной на 2 приема. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с трандолаприлом (верапамил медленного высвобождения 180 мг + трандолаприл 2 мг). ДИЛТИАЗЕМ в виде обычных таблеток назначают в дозе 30 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 120 мг 3 раза в сутки. Однако эффект этой формы препарата не стабилен, что может способствовать значительным колебаниям артериального давления в течение суток, и требует использования 73 более эффективной и безопасной формы дилтиазема с медленным высвобождением препарата. В пролонгированной форме – назначают 180 мг 2 раза в сутки. ЛАЦИДИПИН – начальная доза 4 мг однократно в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6, затем - до 8 мг. НИФЕДИПИН длительного (до 24 часов) действия назначают в суточной дозе 20-30 мг однократно, через 7-14 дней дозу увеличивают до 60-90 мг один раз в сутки. ФЕЛОДИПИН – начальная доза 4 мг один или два раза в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6 мг, затем - до 8 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с метопрололом Алгоритм терапии альфа1-адреноблокаторами Альфа1-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении пациентов с артериальной гипертонией и аденомой простаты. Используют в качестве дополнительных средств при неэффективности комбинированной терапии другими группами антигипертензивных средств. В рамках данной модели рассматриваются отдельно как препараты выбора у больных с артериальной гипертонией и аденомой простаты. Начинают лечение с малых доз, дозы повышают постепенно в зависимости от чувствительности к препарату - обычно через 3-7 дней. При назначении альфа1-адреноблокаторов может наблюдаться выраженный эффект первой дозы, проявляющийся резким снижением артериального давления, особенно в положении стоя. В связи с этим рекомендуют назначать препарат в вечернее время, при нахождении больного в горизонтальном положении в постели. Назначение первой дозы и ее дальнейшее увеличение проводится под контролем артериального давления (уровень убедительности доказательств В). Для уменьшения гипотонии при приеме первой дозы следует за несколько дней отменить диуретики. При добавлении альфа1-адреноблокаторов к терапии бета-адреноблокаторами может появиться или усилиться выраженность 74 ортостатической гипотонии, в связи с чем дозу бета-адреноблокатора лучше уменьшить. При появлении побочных эффектов снижают дозы или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов. ДОКСАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем каждую неделю дозу увеличивают соответственно до 2, 4 и 8 мг в сутки, максимальная доза составляет 16 мг. После однократного приема эффект наступает через 1-2 часа и продолжается около 24 часов. ПРАЗОЗИН назначают в начальной дозе 0,5-1,0 мг на ночь, затем увеличивают число приемов в сутки до 2-3 раз, затем увеличивают дозу на каждый прием. Обычно суточная доза составляет 6-15 мг, не следует превышать дозу 30 мг в сутки. После однократного приема эффект наступает через 1-4 часа и продолжается около 10 часов, при длительном лечении полный гипотензивный эффект наступает через 4-6 недель лечения. ТЕРАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем постепенно дозу увеличивают обычно до 5 мг однократно в сутки. Дальнейшее увеличение дозы (максимальная доза составляет 20 мг) незначительно увеличивает гипотензивный эффект. После однократного приема эффект наступает через 15 минут, достигает максимума через 1-2 часа и продолжается около 24 часов. Алгоритм терапии центральными агонистами альфа2-адренорецепторов и селективными агонистами имидазолиновых рецепторов МЕТИЛДОПА – назначают в дозе 250 мг 2-3 раза в день, затем по мере необходимости дозу можно каждые 2 дня увеличивать до суточной дозы 2-3 г, разделенной на 2 приема. При однократном приеме эффект достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется до 24 часов, при постоянном приеме эффект достигается на 2-3 день лечения и сохраняется после отмены до 48 часов. В начале лечения может быть чрезмерно выраженный гипотензивный эффект. В первые 3 недели лечения может быть выраженный седативный эффект. При необходимости отменить лечение дозы должны снижаться постепенно во избежание развития 75 синдрома отмены. Агонисты имидазолиновых рецепторов метаболически нейтральны (уровень убедительности доказательств А). Показана их высокая клиническая эффективность у больных артериальной гипертонией с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом. Эффективны в составе комбинированной терапии в тех случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы и верапамил. МОКСОНИДИН назначают в дозе 0,2 мг в сутки, при необходимости доза может быть увеличена до 0,4 мг один или два раза в сутки. РИЛМЕНИДИН назначается по 1 мг утром, при недостаточном снижении давления доза повышается до максимальной – 2 мг (1 мг утором и 1 мг вечером). Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с подагрой Не рекомендуется назначение тиазидовых диуретиков (гипотиазид). Лучшим является использование антагониста рецепторов к ангиотензину II лозартана, обладающего урикозурическким эффектом. Асимптомная гиперурикемия не является противопоказанием к назначению любых гипотензивных препаратов. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями Используются гипотензивные препараты, не влияющие на тонус бронхов: антагонисты кальция длительного действия, альфа-адреноблокаторы, препараты, обладающие свойствами альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол). Возможно сочетание этих препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и тиазидоподобными диуретиками. При недостаточной эффективности можно сочетать основные средства лечения гипертонии с моксонидином. Не применяются неселективные бета-адреноблокаторы. Из кардиоселективных предпочтение нужно отдавать наиболее высоко селективным препаратам, в частности ультраселективному небивололу или бисопрололу, минимально влияющим на бронхиальную проходимость. 76 Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с аденомой предстательной железы Препаратами выбора являются альфа1-адреноблокаторы. Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста Антигипертензивная терапия у лиц пожилого и старческого возраста достоверно снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, снижая общую смертность пациентов (уровень убедительности доказательств А) (вставить ссылки на HYVET. Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (уровень убедительности доказательств А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не уступают диуретикам и антагонистам кальция по способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость у лиц пожилого возраста (уровень убедительности доказательств А), так же как и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (уровень убедительности доказательств В). С учетом возрастного снижения функции почек лучше выбирать препараты, имеющие внепочечный путь выведения (из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – фозиноприл, трандолаприл, спираприл). С учетом полиморбидности при необходимости использования бетаадреноблокаторов лучше выбирать кардиоселективные препараты. Гипотензивная терапия уменьшает выраженность старческой деменции (уровень убедительности доказательств В). Особенности лечения больных изолированной систолической артериальной гипертонией Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики (индапамид медленного высвобождения), антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (уровень убедительности 77 доказательств А). Снижение систолического артериального давления до целевых значений часто требует проведения комбинированной терапии, однако следует учитывать, что снижение диастолического артериального давления ниже 70-60 мм рт.ст. может ухудшать исходы у этих больных (уровень убедительности доказательств В). Особенности лечения артериальной гипертонии у беременных В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все гипотензивные препараты, кроме метилдопы (допегита) (уровень убедительности доказательств А). В третьем триместре беременности возможно применение также кардиоселективных бета-адреноблокаторов. Строго противопоказано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов к рецептору ангиотензина II в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода (уровень убедительности доказательств Е). 7.2.7 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Немедикаментозное лечение при артериальной гипертонии является обязательным и направлено на снижение артериального давления, контроль факторов риска, уменьшение потребности в гипотензивных лекарственных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику ассоциированных с артериальной гипертонией сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольший эффект достигается при комбинировании всех возможных немедикаментозных мероприятий. Больному с артериальной гипертонией необходимо установить спокойный и ритмичный режим труда, использовать перерывы в работе, не допускать конфликтных ситуаций. Рекомендуется исключить работу в вечернее и ночное время, длительные командировки, переезды со сменой часовых поясов и климатических зон, рекомендовать регулярные аэробные нагрузки. 78 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 7.2.8 Специальных требований нет. Требования к диетическим назначениям и ограничениям 7.2.9 Диетические рекомендации и ограничения для больных артериальной гипертонией сведены в диету № 10г (гипонатриевую) с ограничением соли (до 5 г/сут), хлористого натрия (менее 2 г/сут), содержащую 100 г белка, 80 г жира, 400 г углеводов, обогащенную витаминами С, РР, группы В, солями магния и липотропными веществами при энергетической ценности 2740 ккал. Ограничение приема алкоголя (менее 168 мл этанола в неделю). Рекомендации по лечебному питанию приведены в приложении № 2 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи 7.2.10 Памятка больному артериальной гипертонией приведена в приложении № 1. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок 7.2.11 исключения пациента из протокола Артериальная гипертония является хроническим заболеванием и ведение пациента со стабильно или периодически высоким артериальным давлением по данному протоколу осуществляется длительно. В случае появления сопутствующих заболеваний, не связанных с артериальной гипертонией, к лечению артериальной гипертонии присоединяется лечение по Протоколу, соответствующему сопутствующему заболеванию. В случае прогрессирования заболевания, появления поражения органовмишеней или присоединения ассоциированных с артериальной гипертонией состояний, а также при внезапном резком повышении артериального давления, пациент переходит в другую модель, соответствующую новому состоянию. 79 7.2.12 Возможные исходы и их характеристика Преемствен- Наименование исхода Частота развития % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Достижение целевых Оказание (оптимальных для медицинской данного пациента) помощи по значений разделу артериального Улучшение 50 давления или снижение систолического на 20 мм рт.ст. и более, а диастолического на 20 мм рт.ст. и более. 3 месяца Протокола, соответствую щего стабильной артериальной гипертонии 80 ПреемственНаименование исхода Частота развития % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Отсутствие достижения целевых (оптимальных для Продолжение данного пациента) оказания значений Отсутствие улучшения 40,09 артериального давления или медицинской 3 месяца помощи по данному снижения разделу систолического на 20 Протокола мм рт.ст., а диастолического на 20 мм рт.ст. Оказание Внезапное резкое повышение Ухудшение 4 артериального давления, гипертонический криз медицинской Может помощи по возникать на разделу любом этапе Протокола, лечения соответствую заболевания щего гипертоническ ому кризу 81 ПреемственНаименование исхода Частота развития % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Появление новых заболеваний или осложнений, Развитие ятрогенных 5 осложнений обусловленных проводимой терапией: аллергическая Может Переход к возникать на Протоколу любом этапе соответствую лечения щего заболевания заболевания реакция и т. д. Может Летальный исход возникать на 0,01 - любом этапе лечения заболевания - 82 Модель пациента 7.3 нозологическая форма: Артериальная гипертония; стадия: II-III фаза: стабильная; осложнение: поражение органов мишеней, наличие сочетанных заболеваний. Код по МКБ-10: I10 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 7.3.1 Артериальное давление выше нормального: систолическое артериальное давление равно или больше 140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление равно или больше 90 мм рт.ст. в настоящее время или в анамнезе; На фоне гипотензивной терапии отсутствие внезапных подъемов артериального давления (резких колебаний свыше 20 мм рт. ст.); Наличие не менее одного из признаков поражения органов-мишеней или сахарного диабета или одного из сочетанных (ассоциированных) заболеваний. 7.3.2 Порядок включения пациента в протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента. 7.3.3 Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому Код Наименование Кратность выполнения 01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии Согласно алгоритму сердца и перикарда 01.10.005 Аускультация при патологии сердца и перикарда Согласно алгоритму 83 Код Наименование Кратность выполнения 02.09.001 Измерение частоты дыхания Согласно алгоритму 02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно алгоритму 02.12.001 Исследование пульса Согласно алгоритму 02.12.002 Измерение артериального давления на Согласно алгоритму периферических артериях 02.26.003 Офтальмоскопия Согласно алгоритму 04.10.002 Эхокардиография Согласно алгоритму 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы Согласно алгоритму 05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация Согласно алгоритму электрокардиографических данных 09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови Согласно алгоритму 09.28.003 Определение белка в моче Согласно алгоритму 25.10.001 Назначение лекарственной терапии при Согласно алгоритму заболеваниях сердца и перикарда 25.10.002 Назначение диетической терапии при Согласно алгоритму Назначение лечебно-оздоровительного Согласно алгоритму режима заболеваниях заболеваниях сердца и перикарда 25.10.003 при сердца и перикарда 02.01.001 Измерение массы тела По потребности 02.03.005 Измерение роста По потребности 03.016.02 Общий (клинический) анализ крови По потребности 84 Код Наименование Кратность выполнения 04.015.01 12.12.004 Школа для больных с артериальной По потребности Суточное мониторирование артериального По потребности гипертонией давления 09.05.004 Исследование уровня альфа-липопротеинов По потребности (высокой плотности) в крови 09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 09.05.025 Исследование уровня триглицеридов По потребности в По потребности крови 09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови По потребности 09.05.028 Исследование По потребности уровня липопротеинов низкой плотности в крови 09.05.031 09.05.041 09.05.042 09.05.044 Исследование уровня калия в крови По потребности Исследование аспартат- По потребности Исследование уровня аланин-трансаминазы По потребности уровня трансаминазы в крови в крови Исследование уровня гамма- По потребности глютаминтрансферзы в крови 11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности 11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности 25.31.004 Консультация провизора По потребности лекарственных средств по подбору безрецептурного отпуска и аналоговой замене 85 Код Наименование Кратность выполнения ВСТАВИТЬ ВСЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СОСУДАМ , ПО ПОЧКАМ Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских 7.3.4 услуг Частота проведения осмотров регулируется степенью повышения артериального давления и риска у конкретного больного. Целесообразно назначить первый визит через 7-14 дней после начала или изменения лекарственной терапии для контроля ее эффективности и безопасности. По достижению желаемого эффекта контроль следует проводить 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 месяцев. При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца, контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При назначении антигипертензивной терапии контроль артериального давления следует проводить на той руке, где оно было более высоким на этапе диагностики. У лиц старше 65 лет, больных сахарным диабетом, целесообразно дополнительное измерение артериального давления в вертикальном положении, для исключения ортостатической гипотонии. Электрокардиографическое исследование для оценки эффективности лечебных мероприятий целесообразно провести до начала терапии и через 1-2 месяца от ее начала. Дальнейший контроль электрокардиограммы целесообразно проводить на каждом визите, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, но не реже, чем 1 раз в 3-6 месяцев. Повторное лекарственной эхокардиографическое терапии на степень исследование гипертрофии для левого оценки влияния желудочка или диастолической функции целесообразно проводить через 12 месяцев от начала терапии или при наступлении ухудшения течения ишемической болезни сердца, прогрессировании сердечной недостаточности. Контроль уровня креатинина и протеинурии проводят не реже 1 раза в год, у 86 больных с выраженной нефропатией и почечной недостаточностью 1 раз в 3 месяца. Осмотр офтальмолога следует проводить повторно 1 раз в год, при выраженной ретинопатии – 2 раза в год. В процессе лечения особенно тщательно необходимо контролировать появление впервые или появление новых признаков поражения органов-мишеней и сочетанных с артериальной гипертонией заболеваний (ишемической болезни сердца, клинических лабораторных признаков признаков почечной сердечной недостаточности, недостаточности, клинико- цереброваскулярных заболеваний). Необходимо не реже 1 раза в год проводить переоценку степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом данных клинического лабораторного и инструментального исследования. Суточное мониторирование артериального давления. Проводят для контроля эффективности и безопасности гипотензивной терапии. О правильно подобранной гипотензивной терапии свидетельствуют: нормализация или уменьшение среднесуточных, дневных и ночных значений артериального давления; нормализация гипертонических нагрузочных индексов; отсутствие гипотонических нагрузочных индексов; нормальный двухфазный ритм колебаний артериального давления; улучшение измененного суточного индекса; нормальная вариабельность артериального давления; нормальная скорость и величина утреннего подъема артериального давления. 87 7.3.5 Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической Наименование группы Кратность или продолжительность назначения 7.3.6 Диуретики Согласно алгоритму Гипотензивные средства Согласно алгоритму Средства для лечения сердечной недостаточности По потребности Противоаритмические средства По потребности Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов При данной модели наряду с немедикаментозными мероприятиями одновременно назначают лекарственную антигипертензивную терапию в связи с тем, что все пациенты, включенные в данную модель, имеют высокую или очень высокую степень риска развития осложнений (уровень убедительности доказательств А). Медикаментозное лечение артериальной гипертонии при данной модели следует начинать с назначения в виде моно- или комбинированной терапии лекарственных препаратов следующих групп: диуретики; бета-адреноблокаторы; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; антагонисты кальция; антагонисты рецепторов ангиотензина II Выбор препарата или их комбинаций зависит от конкретной клинической ситуации и наличия сочетанных заболеваний. Чаще приходится сразу начинать комбинированное лечение двумя и более препаратами. Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель. Подбор терапии считается эффективным, если на каждом этапе изменения лечения 88 диастолическое артериальное давление снижается на 5-10 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление - на 10-20 мм рт.ст. Лечение считается эффективным, если достигнуты целевые значения артериального давления и отсутствует прогрессирование (или уменьшается) поражение органов-мишеней, нет ухудшения течения или присоединения сочетанных заболеваний. Алгоритм терапии диуретиками Обычно не являются препаратами первого ряда, а назначаются для усиления гипотензивного действия препаратов других групп. Индапамид имеет преимущества перед тиазидными диуретиками. При выраженной почечной недостаточности и отечном синдроме чаще используют петлевые, чем тиазидовые диуретики, или проводят комбинированную диуретическую терапию большими дозами диуретиков, имеющих различную точку приложения в нефроне. При использовании больших доз диуретиков необходим контроль уровня калия в крови из-за возможного развития гипокалиемии, особенно у больных с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма. На фоне мощной диуретической терапии, вызывающей снижение уровня натрия и повышение ренина в крови ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать чрезмерную гипотонию в начале лечения. Назначается один из следующих препаратов. ГИДРОХЛОРОТИАЗИД - назначается внутрь в суточной дозе 6,25-12,5 мг утром, ежедневно; при недостаточном эффекте дозы могут быть увеличены до 2550 мг в сутки. При длительной терапии в низких дозах гипокалиемия возникает редко, высокие дозы чаще вызывают снижение уровня калия, повышение уровня мочевой кислоты, глюкозы и липидов в сыворотке крови. Применяется в составе комбинированных лекарственных препаратов, в том числе в комбинации с калийсберегающим диуретиком триамтереном, с бисопрололом, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом и эналаприлом, с антагонистами к рецептору ангиотензина II, что приводит к усилению их гипотензивного эффекта и одновременному снижению побочных 89 реакций. ИНДАПАМИД - назначается внутрь по 2,5 мг (ретардная форма 1,5 мг) однократно утром. Является препаратом выбора (в сравнении с другими диуретиками) при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, гиперурикемией, дислипидемиями в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В). Медленно высвобождающаяся форма обладает менее выраженным гипокалиемическим эффектом. . Помимо диуретического индапамид обладает прямым вазодилатирующим эффектом. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов ангиотензинпревращающего в сочетании фермента – с ингибиторами периндоприлом, цилазаприлом, эналаприлом. СПИРОНОЛАКТОН. Является препаратом выбора при наличии признаков гиперальдостеронизма, в сочетании с длительным приемом других диуретических препаратов для предотвращения развития толерантности к ним (уровень убедительности доказательств С). Гипотензивный эффект зависит от дозы, вначале назначают в суточной дозе 25-50 мг, возможно увеличение дозы до 75-100 мг, дальнейшее увеличение дозы не приводит к существенному увеличению гипотензивного эффекта, но непропорционально увеличивает развитие побочных эффектов (гиперкалиемии, гинекомастии). ТРИАМТЕРЕН - редко используют в качестве препарата для монотерапии артериальной гипертонии. Назначают обычно при признаках гипокалиемии в дозе 25-100 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании и с гидрохлоротиазидом. Нецелесообразна комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за возможного развития гиперкалиемии. ХЛОРТАЛИДОН – обладает более длительным по сравнению с гидрохлоротиазидом действием, поэтому более длительно и стабильно снижает уровень давления. В меньшей степени влияет на электролитный и углеводный обмен. Назначают в дозах 12,5-50 мг в сутки. Имеет наибольшую доказательную базу успешного лечения артериальной гипертонии (уровень убедительности 90 доказательств А). Применяется в виде комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с атенололом. Алгоритм терапии бета-адреноблокаторами Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии у пациентов с ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма. При лечении артериальной гипертонии у лиц с сердечной недостаточностью следует использовать бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью (бисопролол, карведилол и метопролол сукцинат, небиволол). При подборе доз следует ориентироваться на степень снижения артериального давления и уменьшение частоты пульса - до 50-60 ударов в 1 минуту. Следует предупреждать пациентов о том, что внезапное прекращение терапии бетаадреноблокаторами может повлечь за собой развитие синдрома отмены. У больных с атеросклерозом периферических сосудов и синдромом Рейно не рекомендуется назначение неселективных бета-адреноблокаторов. Назначается один из следующих препаратов. БЕТАКСОЛОЛ – назначают в дозе 5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки. БИСОПРОЛОЛ – назначают в дозе 2,5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом. КАРВЕДИЛОЛ – назначают в дозе 12,5 мг 1 или 2 раз в день, затем через 2 дня дозу увеличивают до 25 мг в сутки, через 2 недели возможен прием по 25 мг 2 раза в день или 50 мг однократно. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно и препарат применяется только двукратно. МЕТОПРОЛОЛ - назначают в дозе 50-200 мг в сутки. Кратность приема зависит от лекарственной формы. Назначение таблеток метопролола тартрата с 91 обычным высвобождение требует минимум двукратного применения,. Метопролол сукцинат, форму с замедленным высвобождением препарата – используют один раз в сутки в тех же дозах. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с фелодипином. НЕБИВОЛОЛ – назначают во время еды 1 раз в сутки в дозе 5 мг, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно. ТАЛИНОЛОЛ - назначают внутрь по 1-3 драже 2-3 раза в день до еды. Максимальная суточная доза 400-600 мг. Алгоритм терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами выбора при наличии у пациентов гипертрофии левого желудочка, ретинопатии, нефропатии, микроальбуминурии, структурных и функциональных изменениях сосудов. Они являются также препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии у пациентов с дисфункцией левого желудочка, с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов. Учитывая отсутствие их влияния на липидный, пуриновый и углеводный обмен их целесообразно применять при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут замедлять развитие сахарного диабета (уровень убедительности доказательств А) и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии (уровень убедительности доказательств А), что делает этот класс препаратами первого ряда в лечении больных с гипертонией, сочетающейся убедительности доказательств А). с сахарным диабетом (уровень 92 У больных, имеющих повышенный уровень креатинина и калия в крови, в начале терапии возможно в большей степени повышение уровня креатинина и содержания калия в крови, чем у больных, не имеющих нарушения функции почек. В связи с этим необходимо до начала терапии: отменить препараты калия и калийсберегающий диуретики в связи с опасностью гиперкалиемии; провести повторное определение уровня калия и креатинина через 7-14 дней от начала терапии. При увеличении мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (>200 мкмоль/л), калия (>5,5 ммоль/л) снизить дозы используемого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Для более безопасного проведения начального этапа лечения у этих больных, а также у пациентов старше 65 лет с естественным возрастным ухудшением функции почек, целесообразно использовать фозиноприл, имеющий двойной сбалансированный путь выведения, либо других препаратов, имеющих двойной путь выведения – трандолаприл, спираприл, рамиприл, зофеноприл. При снижении функции почек (в том числе у пожилых больных с гипертонией) использовать гидрофильный препарат лизиноприл, имеющий основной путь выведения через почки следует с осторожностью. Применение комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с антагонистами кальция приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений в большей степени, чем одного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (уровень убедительности доказательств В). Назначается один из следующих препаратов. ЗОФЕНОПРИЛ – назначают по 15 мг 1 раз в день, постепенно повышая (при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта) дозу с интервалом в 4 недели. Обычно эффективная доза - 30 мг 1 раз в день. Максимальная суточная доза - 60 мг однократно или разделенных на 2 приема по 30 мг. КАПТОПРИЛ назначают в дозе 12,5 мг 2 раза в день с последующим увеличением дозы – 50 мг 2, а в случаях упорной гипертонии – 3 раза в сутки. Обычно повышение доз проводят с интервалом в 7 дней. Эффект после приема 93 внутрь наступает через 30-60 минут, достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия – 6-12 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом. ЛИЗИНОПРИЛ – назначают в дозе 10 мг с последующим увеличением до 2040 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1-3 часа, достигает максимума через 6 часов, продолжительность действия – 24 часа. Нецелесообразно применение при нарушении функции почек, в том числе у больных пожилого и старческого возраста. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата, содержащего лизиноприл в дозе 10 мг и амлодипин в дозе 5 мг, а также в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид МОЭКСИПРИЛ - начальная доза 7,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 15 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом ПЕРИНДОПРИЛ - начальная доза 2 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 4-8 мг однократно в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Обладает менее выраженным, чем другие препараты этой группы, эффектом гипотонии при приеме первой дозы чем при использовании каптоприла, эналаприла. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом РАМИПРИЛ - начальная доза 1,25 мг два раза в сутки, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза 20 мг. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия 12 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид. СПИРАПРИЛ - начальная суточная доза препарата составляет 3 мг. При необходимости суточную дозу повышают до 6 мг. Через 3 недели лечения дозу 94 можно повысить, поддерживающая доза составляет в среднем 6 мг в сутки. Гипотензивное действие препарата продолжается более 24 часов. ТРАНДОЛАПРИЛ – начальная доза 1-2 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 2-4 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного препарата в сочетании с верапамилом замедленного выведения (трандолаприл – 2 - 4 мг и верапамил замедленного выведения 180 – 240 мг). Комбинированный препарат не слудует использовать у пациентов с признаками сердечной недостаточности. ФОЗИНОПРИЛ - начальная доза 10 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Фозиноприл является средством выбора для лечения больных с артериальной гипертонией и нарушением функции почек, в том числе пожилых, а так же при сочетании гипертонии с диабетом и диабетической нефропатией. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид ХИНАПРИЛ назначают терапию в дозе 10 мг с последующим постепенным увеличением дозы (с интервалом в 1 - 2 недели) до 80 мг в сутки, разделенными на 2 приема. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-4 часа, продолжительность действия – 12-24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом. ЦИЛАЗАПРИЛ - начальная доза 2,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом, а также в сочетании с амлодипином. ЭНАЛАПРИЛ начальная доза 5 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Входит в состав комбинированных 95 лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом, а также в сочетании с индапамидом. Алгоритм терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II Наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, являются препаратами выбора для лечения пациентов с гипертрофией левого желудочка, мерцательной аритмией (ирбесартан) сердечной недостаточностью (валсартан, кандесартан), диабетической и недиабетической нефропатией (в частности лозартан, ирбесартан, валсартан (уровень убедительности доказательств А). Показаны при всех формах артериальной гипертонии, при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.) возможна комбинация с гипотензивными препаратами любой группы, (уровень убедительности доказательств А). Лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно (в течение 2-4 недель) повышают под контролем давления до средних или максимальных. Назначается один из следующих препаратов. ВАЛСАРТАН назначают до еды или во время еды однократно или два раза в день в дозах 40 - 80 мг с последующим увеличением до 160 мг в сутки. Максимальная доза 320 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) и в сочетании с амлодипином. (амлодипин/валсартан в дозах 5/80 мг, 5/160 мг и 10/160 мг). ИРБЕСАРТАН назначают натощак или после еды в дозе 75 мг 2 раза в день или 150 мг однократно, при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом (ирбесартан 150 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг). КАНДЕСАРТАН назначают в дозе 8 мг в сутки однократно, в дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 32 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом (кандесартан мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) ЛОЗАРТАН назначают 1-2 раза в день в суточной дозе 25-50 мг с 96 последующим увеличением дозы до 50-100 мг в сутки. Лозартан обладает дополнительным урикозурическим эффектом (уровень убедительности доказательств В), что диктует целесообразность его назначения больным с сочетанием артериальной гипертонии и подагры. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоортиазидом (лозартан 50 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг). ТЕЛМИСАРТАН назначают в дозе 40 мг в сутки однократно, в дальнейшем постепенно увеличивают до 160 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) ЭПРОСАРТАН назначают во время еды в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 400-800 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом. Алгоритм терапии антагонистами кальция Являются препаратами выбора при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарном диабете, гиперурикемия, а также у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, синдромом Рейно, у лиц пожилого возраста и при изолированной систолической гипертонии. Антагонисты кальция уменьшают степень гипертрофии левого желудочка, улучшают структуру и функцию сосудов. Препараты недигидропиридинового ряда могут улучшать диастолическую функцию сердца за счет отрицательного хронотропного эффекта и увеличения периода диастолического расслабления, могут быть препаратами выбора также у больных с нарушениями ритма (главным образом, суправентрикулярными), у больных со стенокардией, особенно при непереносимости бета-адреноблокаторов, а дигидропиридиновые препараты в сочетании с бета-адреноблокаторами увеличивают выраженность антингинального эффекта. Недигидропиридиновые антагонисты кальция не используют для лечения больных с сердечной недостаточностью, так как они оказывают отрицательный 97 инотропный эффект. Нежелательно использование у этих пациентов и дигидропиридиновых производных из-за рефлекторной активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой системы, которые способствуют прогрессированию декомпенсации.. Антагонисты кальция короткого действия не рекомендованы для лечения больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств Е). Назначают пролонгированные препараты в минимальных или средних дозах и затем при необходимости постепенно дозу увеличивают до максимально переносимой или рекомендованной. Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель терапии. Следует предупреждать пациентов о необходимости принимать препараты пролонгированного действия целиком, не разламывая и не разжевывая. При недостаточном гипотензивном эффекте дигидропиридиновых производных - возможна их комбинация с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Нежелательна комбинация с альфа-адреноблокаторами. При недостаточном гипотензивном эффекте недигидропиридиновых производных возможна их комбинация с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с бета-адреноблокаторами из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов (атрио-вентрикулярная блокада, кардиодепрессивный эффект) (уровень D). При появлении побочных эффектов уменьшается доза или препарат отменяется. Необходимо проводить электрокардиографический контроль при использовании верапамила - при увеличении PQ более 0,20 мс дозы уменьшают или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов. АМЛОДИПИН – назначают в начальной дозе 5 мг в сутки однократно (у пожилых – 2,5 мг), при необходимости увеличивают до 10 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с валсартаном, атенололом, лизиноприлом, цилазаприлом 98 ВЕРАПАМИЛ – назначают однократно в дозе 120-180 мг в сутки, через 7 дней дозу при необходимости увеличивают до 240 мг в сутки, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 360-480 мг разделенной на 2 приема. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с трандолаприлом (верапамил медленного высвобождения 180 мг + трандолаприл 2 мг) ДИЛТИАЗЕМ в виде обычных таблеток назначают в дозе 30 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 120 мг 3 раза в сутки. Однако эффект этой формы препарата не стабилен, может способствовать значительным колебаниям артериального давления в течение суток, что требует использования более эффективной и безопасной формы дилтиазема с медленным высвобождением препарата. В пролонгированной форме – назначают 180 мг 2 раза в сутки. ЛАЦИДИПИН – начальная доза 4 мг однократно в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6, затем - до 8 мг. НИФЕДИПИН длительного (до 24 часов) действия назначают в суточной дозе 20-30 мг однократно, через 7-14 дней дозу увеличивают до 60-90 мг один раз в сутки. ФЕЛОДИПИН - начальная доза 4 мг один или два раза в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6 мг, затем - до 8 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с метопрололом Алгоритм терапии альфа1-адреноблокаторами Альфа1-адреноблокаторы адреноблокаторами, обычно ингибиторами используют в комбинации ангиотензинпревращающего с бета- фермента, антагонистами кальция при тяжелых формах артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств В). Начинают лечение с малых доз, дозы повышают постепенно в зависимости от чувствительности к препарату - обычно через 3-7 дней. При назначении альфаадреноблокаторов может наблюдаться выраженный эффект первой дозы, проявляющийся резким снижением артериального давления, особенно в 99 положении стоя. В связи с этим рекомендуют назначать препарат в вечернее время, при нахождении больного в горизонтальном положении в постели. Назначение первой дозы и ее дальнейшее увеличение проводится под контролем артериального давления (уровень убедительности доказательств В). Для уменьшения гипотонии при приеме первой дозы следует за несколько дней отменить диуретики. При добавлении альфа1-адреноблокаторов к терапии бета-адреноблокаторами может появиться или усилиться выраженность ортостатической гипотонии, в связи с чем дозу бета бета-адреноблокатора лучше уменьшить. Учитывая благоприятное влияние на показатели углеводного и липидного обмена, используется в комбинированной терапии пациентов с сахарным диабетом при недостаточной эффективности других препаратов. Следует помнить, что эти пациенты склонны к развитию ортостатической гипотензии и возможный неблагоприятный эффект первой дозы альфа-адреноблокаторов, проявляющийся резким снижением артериального давления, особенно в положении стоя, должен мониторироваться у них более тщательно. Альфа1-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении пациентов с артериальной гипертонией и аденомой простаты. При появлении побочных эффектов снижают дозы или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов. ДОКСАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем каждую неделю дозу увеличивают соответственно до 2, 4 и 8 мг в сутки, максимальная доза составляет 16 мг. После однократного приема эффект наступает через 1-2 часа и продолжается около 24 часов. Не требуется изменения доз при тяжелой почечной недостаточности. ПРАЗОЗИН назначают в начальной дозе 0,5-1,0 мг на ночь, затем увеличивают число приемов в сутки до 2-3 раз, затем увеличивают дозу на каждый прием. Обычно суточная доза составляет 6-15 мг, не следует превышать дозу 30 мг в сутки. После однократного приема эффект наступает через 1-4 часа и продолжается около 10 часов, при длительном лечении полный гипотензивный 100 эффект наступает через 4-6 недель лечения. При почечной и печеночной недостаточности требуется снижение доз. ТЕРАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем постепенно дозу увеличивают обычно до 5 мг однократно в сутки. Дальнейшее увеличение дозы (максимальная доза составляет 20 мг) незначительно увеличивает гипотензивный эффект. После однократного приема эффект наступает через 15 минут, достигает максимума через 1-2 часа и продолжается около 24 часов. Не требуется изменения доз при тяжелой почечной недостаточности. Алгоритм терапии центральными агонистами альфа2-адренорецепторов и секлективными агонистами имидазолиновых рецепторов Доказана высокая клиническая эффективность агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидина) у больных артериальной гипертонией с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом (уровень убедительности доказательств А). Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться у больных при неэффективности или побочных реакциях от приема препаратов основных классов гипотензивных средств. Эффективны в составе комбинированной терапии в случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы и верапамил. МЕТИЛДОПА – агонист адренергических рецепторов центрального действия, является одним их основных препаратов, используемым при артериальной гипертонии у беременных (уровень убедительности доказательств А). Назначают в дозе 250 мг 2-3 раза в день, затем по мере необходимости дозу можно каждые 2 дня увеличивать до суточной дозы 2-3 г, разделенной на 2 приема. При однократном приеме эффект достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется до 24 часов, при постоянном приеме эффект достигается на 2-3 день лечения и сохраняется после отмены до 48 часов. В начале лечения может быть чрезмерно выраженный гипотензивный эффект. В первые 3 недели лечения может быть выраженный седативный эффект. При необходимости отменить лечение дозы должны снижаться постепенно во избежание развития синдрома отмены. 101 Агонисты имидазолиновых рецепторов метаболически нейтральны (уровень убедительности доказательств А). Показана их высокая клиническая эффективность у больных артериальной гипертонией с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом. Эффективны в составе комбинированной терапии в тех случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы и верапамил МОКСОНИДИН назначают в дозе 0,2 мг в сутки, при необходимости доза может увеличена до 0,4 мг один или два раза в сутки. , РИЛМЕНИДИН назначается по 1 мг утром, при недостаточном снижении давления доза повышается до максимальной – 2 мг (1 мг утором и 1 мг вечером). Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом II типа. Целевые значения артериального давления у больных диабетом должны быть ниже, чем у лиц без сахарного диабета (<130/80 мм рт.ст.) (уровень убедительности доказательств А). У больных с диабетической нефропатией (микроальбуминурией) следует стремиться к еще более низким значениям < 120/80 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств А) Препаратами выбора для лечения гипертонии у больных диабетом без или с наличием нефропатии (микроальбуминурии) являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа (уровень убедительности доказательств А). Препараты этих двух классов замедляют прогрессирование болезни. Могут быть также использованы антагонисты кальция (уровень убедительности доказательств А), селективные бета-адреноблокаторы (уровень убедительности доказательств А); либо бета-альфа-адреноблокаторы (карведилол). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) и антагонисты к рецептору ангиотензина II (лозартан, ирбесартан) имеют преимущества перед антагонистами кальция (амлодипин) и бета- адреноблокаторами (атенолол) в отношении предупреждения прогрессирования нарушений функции почек и развития почечной недостаточности у больных 102 сахарным диабетом (уровень убедительности доказательств А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к рецептору ангиотензина II уменьшают риск развития новых случаев сахарного диабета у пациентов с артериальной гипертонией, что особенно важно для людей с метаболическим синдромом имеющим повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа. При использовании β-адреноблокаторов у лиц с метаболическим синдромом следует помнить о возможном увеличении частоты развития новых случаев сахарного диабета, что связывают с уменьшением чувствительности тканей к инсулину и о маскировании симптомов гипогликемии (тахикардия, потливость, тремор) у больных с сахарным диабетом. В меньшей степени на чувствительность тканей к инсулину влияют высоко селективные сукцинат), бета-адреноблокатры а также небиволол, (бисопролол, обладающий увеличивающий выработку оксида азота. адреноблокаторов, бетаксолол, особыми метопролол свойствами В отличие от других и бета- карведилол повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. При необходимости назначения диуретические препараты применяют в малых дозах (не более 25 мг гидрохлоротиазида и эквивалентные этому дозы других представителей данной группы препаратов – уровень убедительности доказательств В). Предпочтительнее применение тиазидоподобного диуретика индапамида в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В). Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов повышают чувствительность тканей к инсулину (уровень убедительности доказательств В), и могут назначаться в качестве монотерапии и в сочетании с другими гипотензивными препаратами, при неэффективности основных средств лечения артериальной гипертонии. У большинства пациентов для достижения адекватного контроля артериального давления требуется назначение комбинации 2-х и более препаратов; в среднем число препаратов необходимое для достижения целевых значений 103 артериального давления – 3,7. Рациональными комбинациями для больных с диабетом являются: сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента либо антагониста к рецептору ангиотензина II и антагониста кальция. При необходимости к этой терапии следует добавлять препараты других групп – диуретики, бета-адреноблокаторы и другие. Альфа-адреноблокаторы могут вызывать ортостатическую гипотонию, не обладают выраженным кардио- и нефропротективным действием и могут быть рекомендованы в небольших дозах в комбинации с другими препаратами, при неэффективности терапии основными группами гипотензивных средств. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с дислипопротеинемией Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, тиазидоподобные диуретики, лучше индапамид. При необходимости применения бета-адреноблокаторов могут быть назначены селективные препараты¸ либо бета-, альфа-адреноблокаторы (карведилол). Не рекомендуется назначение больших доз тиазидовых диуретиков (гипотиазид), неселективных бета-адреноблокаторов. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с подагрой Не рекомендуется назначение тиазидовых диуретиков (гипотиазид). Лучшим является использование антагониста рецепторов к ангиотензину II лозартана, обладающего урикозурическим эффектом. Асимптомная гиперурикемия не является противопоказанием к назначению любых гипотензивных препаратов. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями Используются гипотензивные препараты, не влияющие на тонус бронхов: антагонисты кальция длительного действия, альфа-адреноблокаторы, препараты, 104 обладающие свойствами альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол). Возможно сочетание этих препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и тиазидоподобными диуретиками. При недостаточной эффективности можно сочетать основные средства лечения гипертонии с моксонидином Не применяются неселективные бета-адреноблокаторы. Из кардиоселективных предпочтение нужно отдавать наиболее высоко селективным препаратам, минимально влияющим на бронхиальную проходимость. Особенности лечения артериальной гипертонии у беременных В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все гипотензивные препараты, кроме метилдопы (уровень убедительности доказательств А). В третьем триместре беременности возможно применение также кардиоселективных бета-адреноблокаторов. Строго противопоказано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов к рецептору ангиотензина II в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода. Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста Антигипертензивная терапия у лиц пожилого и старческого возраста достоверно снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, снижая общую смертность пациентов (уровень убедительности доказательств А) (вставить ссылки на HYVET. Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (уровень убедительности доказательств А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не уступают диуретикам и антагонистам кальция по способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость у лиц пожилого возраста (уровень убедительности доказательств А), так же как и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (уровень убедительности доказательств В) и могут в большей степени предупреждать 105 развитие инфаркта миокарда у пожилых мужчин (уровень убедительности доказательств В). С учетом возрастного снижения функции почек лучше выбирать препараты, имеющие внепочечный путь выведения (из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – фозиноприл, трандолаприл, спираприл). Антагонисты к рецептору ангиотензина II (лозартан) у лиц пожилого возраста с гипертрофией левого желудочка лучше, чем бета-адреноблокатор атенолол снижают сердечно-сосудистые осложнения, в частности риск инсульта (уровень убедительности доказательств А). Кроме того снижают риск повторных нефатальных инсультов (кандесартан) (уровень убедительности доказательств В). С учетом полиморбидности при необходимости использования бетаадреноблокаторов лучше выбирать кардиоселективные препараты. У пациентов с аденомой предстательной железы препаратами выбора являются альфа-адреноблокаторы, начальные дозировки у пожилых должны быть уменьшены вдвое. Антагонисты кальция короткого действия не применяются. Гипотензивная терапия уменьшает выраженность старческой деменции (уровень убедительности доказательств В). Особенности лечения больных изолированной систолической артериальной гипертонией Препаратами выбора являются тиазидовые и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция (уровень убедительности доказательств А). Снижение систолического артериального давления до целевых значений часто требует проведения комбинированной терапии, однако следует учитывать, что снижение диастолического артериального давления ниже 70-60 мм рт.ст. может ухудшать исходы у этих больных (уровень убедительности доказательств В). Антагонисты к рецептору ангиотензина II (лозартан) у лиц пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией с гипертрофией левого желудочка лучше, чем бета-адреноблокатор атенолол снижают сердечно-сосудистые осложнения, в частности инсульт (уровень убедительности доказательств А). 106 Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с нарушения ритма При суправентрикулярных нарушениях ритма используют преимущественно недигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. При желудочковых нарушениях ритма используют преимущественно бетаадреноблокаторы. При опасных для жизни желудочковых нарушениях сердечного ритма можно применять соталол (препарат объединяющий свойства неселективного бета бета-адреноблокатора и антиаритмика III класса) или сочетание бета-адреноблокаторов с амиодароном. При пароксизмальных формах мерцательной аритмии назначение антагонистов к рецептору ангиотензина II (ирбесартан) совместно с амиодароном уменьшает частоту и продлевает время до возникновения повторных пароксизмов. За развитием гипокалиемии необходим тщательный контроль. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца У пациентов со стабильной стенокардией в качестве препаратов первого ряда целесообразно использовать бета-адреноблокаторы (уровень убедительности доказательств В). Важно при этом достигать целевых значений артериального давления – менее 130 и 80 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений - 50-60 в 1 минуту. Это позволяет не только улучшить прогноз, но и уменьшить частоту приступов стенокардии, а соответственно улучшить качество жизни. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента наряду с гипотензивным эффектом могут улучшать прогноз у пациентов со стабильной ИБС (периндоприл, рамиприл). В качестве альтернативных препаратов могут быть назначены длительно действующие антагонисты кальция (уровень убедительности доказательств В) лучше недигидропиридинового ряда. Дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия могут быть использованы в комбинации с бета бетаадреноблокаторами. Не следует назначать препараты нифидипина короткого 107 действия у больных со стенокардией из-за возможного увеличения частоты ангинозных приступов (уровень убедительности доказательств D). У больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, в качестве начальной терапии используют бета-адреноблокаторы (липофильные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты к рецептору ангиотензина II, антагонисты альдостерона, так как эти классы препаратов предотвращают повторные инфаркты миокарда и смертность (уровень убедительности доказательств А.). Для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецепторам ангиотензина II, карведилола, антагониста альдостерона показана способность предотвращать постинфарктное ремоделирование сердца и задерживать наступление сердечной недостаточности (уровень убедительности доказательств А). Больные с артериальной гипертонией в сочетании с гипертрофией левого желудочка или диастолической дисфункцией Больные с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка должны получать активную антигипертензивную терапию для снижения частоты сердечно-сосудистых событий (уровень убедительности доказательств В). Наличие гипертрофии левого желудочка не влияет на выбор начальной терапии, так практически все группы препаратов (кроме прямых вазодилататоров) могут приводить к регрессу гипертрофии миокарда (уровень убедительности доказательств В). Однако при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору антгиотензина II, антагонистов кальция адреноблокаторов недигидропиридинового (бисопролол, карведилол ряда, небиволол), некоторых и бета- диуретиков (индапамида, хлорталидона) регресс наступает быстрее и более выражен. При диастолической дисфункции положительный эффект, главным образом, за счет уменьшения жесткости миокарда оказывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты к рецептору ангиотензина II, антагонисты альдостерона. 108 Бета-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем могут улучшать диастолическую функцию сердца за счет отрицательного хронотропного эффекта и увеличения периода диастолического расслабления. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью В качестве начальной терапии артериальной гипертонии должны быть рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (уровень убедительности доказательств А) или антагонисты к рецептору ангиотензина II (кандесартан, валсартан) (уровень убедительности доказательств А), бета- адреноблокаторы (для бисопролола, карведилола, метопролола ЗОК и небиволола уровень убедительности доказательств А), диуретики и антагонисты альдостерона (спиронолактон). Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта к терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин). Недигидропиридиновые антагонисты кальция не используют из-за возможного ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов сердечной недостаточности. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с цереброваскулярными заболеваниями Снижение артериального давления высоко эффективно в первичной профилактике инсульта ишемического и геморрагического типа (уровень убедительности доказательств А). У больных с перенесенным инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атакой) гипотензивная терапия является высокоэффективной вторичной профилактикой повторных инсультов (уровень убедительности доказательств А). В качестве средств вторичной профилактики предпочтение следует отдавать тиазидным и тиазидоподобным диуретикам (индапамид медленно 109 высвобождающаяся форма), антагонистам кальция длительного действия и антагонистам к рецептору ангиотензина II (уровень убедительности доказательств А). С успехом могут ангиотензинпревращающего убедительности также фермента доказательств А), использоваться периндоприл, особенно в ингибиторы рамиприл сочетании с (уровень тиазидными диуретиками (индапамид). Снижение артериального давления должно проводиться постепенно с учетом индивидуальной переносимости, избегая эпизодов гипотонии (особый контроль целесообразен в ночные часы). Однако следует стремиться при хорошей переносимости достигнуть целевых значений артериального давления (менее 130 и 80 мм рт.ст.). Не следует применять гипотензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с острым инсультом В острую стадию инсульта и транзиторной ишемической атаки гипотензивную терапию проводят под строгим наблюдением врача за динамикой состояния больного при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. ст. и диастолическом выше 105 мм рт. ст. снижая его не более чем на 20% от исходного. При ишемическом характере инсульта экстренное снижение необходимо при систолическом артериальном давлении, превышающем 220 и диастолическом - 120 мм рт.ст. При диастолическом артериальном давлении превышающем 140 мм рт.ст. возможно использование нитропруссида натрия. Для оптимизации уровня давления при геморрагическом инсульте также используют нитропруссид натрия. При субарахноидальном кровоизлиянии рекомендуют для снятия спазма использовать нимодипин. Не получено данных о целесообразности лечения реактивной артериальной гипертонии, возникающей после инсульта (уровень убедительности доказательств 110 В). Не следует назначать препараты влияющие на коагуляцию и реологию крови (тромболитические препараты, антикоагулянты, дезагреганты) у пациентов с нестабильными высокими цифрами артериального давления (систолическое АД более 180 мм рт.ст.) из-за повышенного риска кровотечений. Применение антагонистов кальция не влияет на прогноз у больных с острым инсультом. Применение антагониста к рецептору ангиотензина II кандесартана начатое в остром периоде инсульта снижает в дальнейшем общую смертность и частоту развития сосудистых осложнений. Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании со структурно-функциональными изменениями периферических сосудов При увеличении толщины комплекса интимы-медиа сонной артерии препаратами выбора являются антагонисты кальция. Показано их преимущество в замедлении развития структурных изменений артерий над диуретиками (для нифедипина, верапамила, лацидипина) (уровень исрадипина) и убедительности ангиотензинпревращающего фермента бета-адреноблокаторами доказательств (фозиноприл) А). также (для Ингибиторы обладают положительными эффектами, превосходящими действие диуретиков. Положительный эффект на эндотелиальную функцию сосудов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору ангиотензина II и антагонистов кальция превосходит действие других групп антигипертензивных препаратов. При поражении сосудов нижних конечностей препаратами выбора также являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция. Не рекомендуется назначение неселективных бета-адреноблокаторов. При гемодинамически значимом сужении просвета артерий необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. 111 Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с микроальбуминурией (протеинурией) Целевое значение артериального давления для пациентов с недиабетическим поражением почек менее чем 130/80 мм рт. ст., при протеинурии более 1 г в день – менее 125/75 мм рт. ст. (уровень убедительности доказательств С). У больных с диабетической нефропатией (микроальбуминурией) следует стремиться к еще более низким значениям менее 120/80 мм рт.ст. Препаратами выбора для гипотензивной терапии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к рецептору ангиотензина II (уровень убедительности доказательств А). В качестве дополнительных препаратов могут быть рекомендованы диуретики (уровень убедительности доказательств D), в качестве альтернативных препаратов для ренопротекции - антагонисты кальция недагидропиридинового ряда (уровень убедительности доказательств В). Особенности лечения артериальной гипертонии при хронической почечной недостаточности Хроническая почечная недостаточность может быть проявлением терминального поражения почек при эссенциальной гипертонии, но при ее появлении должен быть проведен еще более тщательный поиск ренопаренхиматозных заболеваний, приводящих к артериальной гипертонии. Преимущество отдается назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (уровень убедительности доказательств А). Возможное увеличение креатинина в начале лечения не должно вести к отмене препаратов, если уровень его не превышает 130 мкмоль/мл, а уровень калия 5,5 ммоль/л. Для того чтобы избежать этого нежелательного явления можно рекомендовать начинать лечение с препаратов имеющих двойной путь выведения – через почки и желудочно-кишечный тракт. Как альтернатива ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента могут быть использованы антагонисты к рецепторам ангиотензина II, либо 112 комбинированная терапия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При наличии задержки жидкости используют диуретики, при незначительном снижении функции почек – тиазидовые, при значительном – петлевые. Благоприятный эффект оказывают антагонисты кальция, особенно в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Могут быть использованы бета-адреноблокаторы, бета-, альфа- адреноблокаторы, а также другие препараты, обычно используемые для лечения гипертонии. При развитии хронической почечной недостаточности изменяется клиренс большинства лекарственных препаратов, особенно гидрофильных или имеющих преимущественный путь выведения через почки, что требует изменения их дозировок. 7.3.7 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Немедикаментозное лечение при артериальной гипертонии является обязательным и направлено на снижение артериального давления, контроль факторов риска, уменьшение потребности в гипотензивных лекарственных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику ассоциированных с артериальной гипертонией сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольший эффект достигается при комбинировании всех возможных немедикаментозных мероприятий. Больному с артериальной гипертонией необходимо установить спокойный и ритмичный режим труда, использовать перерывы в работе, не допускать конфликтных ситуаций. Рекомендуется исключить работу в вечернее и ночное время, длительные командировки, переезды со сменой часовых поясов и климатических зон. Требования к режиму могут меняться в связи с наличием сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, перенесенный инсульт и т.д.) согласно требованиям соответствующих протоколов ведения больных. 113 7.3.8 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Специальных требований нет. Дополнительные требования могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, последствия инсульта и т.д.) 7.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям Диетические рекомендации и ограничения для больных артериальной гипертонией сведены в диету № 10г (гипонатриевую) с ограничением соли (до 5 г/сут), хлористого натрия (менее 2 г/сут), содержащую 100 г белка, 80 г жира, 400 г углеводов, обогащенную витаминами С, РР, группы В, солями магния и липотропными веществами, при энергетической ценности 2740 ккал. Ограничение приема алкоголя (менее 168 мл чистого спирта в неделю). Требования к диетическим назначениям и ограничениям могут меняться в связи с наличием сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, перенесенный инсульт, нарушение функции почек и т.д.) согласно требованиям соответствующих протоколов ведения больных. Рекомендации по лечебному питанию приведены в приложении № 2 7.3.10 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи Памятка больному артериальной гипертонией приведена в приложении № 1. 7.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола Артериальная гипертония является хроническим заболеванием и ведение пациента со стабильно нормальным артериальным давлением на фоне гипотензивной терапии осуществляется длительно. В случае появления сопутствующих заболеваний, как связанных, так и не связанных с артериальной гипертонией, к лечению артериальной гипертонии присоединяется лечение по протоколу, соответствующему сопутствующему заболеванию. 114 В случае внезапного резкого повышения артериального давления, пациент переходит в другую модель данного протокола. 7.3.12 Возможные исходы и их характеристика Преемствен- Наименование исхода Частота развития % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Достижение целевых Оказание (оптимальных для медицинской данного пациента) помощи по значений разделу артериального Улучшение 50 давления или снижение систолического на 20 мм рт.ст. и более, а диастолического на 20 мм рт.ст. и более. 3 месяца Протокола, соответствую щего стабильной артериальной гипертонии 115 ПреемственНаименование исхода Частота развития % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Отсутствие достижения целевых (оптимальных для Продолжение данного пациента) оказания значений Отсутствие улучшения 40,08 артериального давления или медицинской 3 месяца помощи по данному снижения разделу систолического на 20 Протокола мм рт.ст., а диастолического на 20 мм рт.ст. Оказание Внезапное резкое повышение Ухудшение 4 артериального давления, гипертонический криз медицинской Может помощи по возникать на разделу любом этапе Протокола, лечения соответствую заболевания щего гипертоническ ому кризу 116 ПреемственНаименование исхода Частота развития % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Появление новых заболеваний или осложнений, Развитие ятрогенных обусловленных 5 проводимой осложнений терапией: аллергическая Может Переход к возникать на Протоколу любом этапе соответствую лечения щего заболевания заболевания реакция и т. д. Может Летальный исход возникать на 0,02 - любом этапе - медицинско й помощи 7.4 Модель пациента нозологическая форма: артериальная гипертония, синдром гипертонический криз; стадия: любая; фаза: нестабильная; осложнение: без осложнений. 117 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 7.4.1 Внезапное повышение артериального давления (в течение периода от нескольких минут до нескольких дней): систолического - 220 и более мм рт. ст. и диастолического - 120 и более мм рт. ст.; либо индивидуально высокий подъем артериального давления с учетом обычных для данного пациента цифр. Появление клинической симптоматики гипертонического криза (кардиальной, церебральной, общевегетативной). Отсутствие поражения органов-мишеней и сочетанных заболеваний. 7.4.2 Порядок включения пациента в протокол Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента. 7.4.3 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической Кратность Код Название 01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца выполнения 1 и перикарда 01.10.002 Визуальное исследование при патологии 1 сердца и перикарда 01.10.003 Пальпация при патологии сердца и перикарда 1 01.10.004 Перкуссия при патологии сердца и перикарда 1 01.10.005 Аускультация 1 при патологии сердца и перикарда 02.09.001 Измерение частоты дыхания Согласно алгоритму 02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно алгоритму 02.12.001 Исследование пульса Согласно алгоритму 118 Кратность Код Название 02.12.002 Измерение выполнения артериального давления на Согласно алгоритму периферических артериях 01.023.01 Прием (осмотр, консультация) врача- По потребности невропатолога первичный 01.23.004 Исследование чувствительной и двигательной По потребности сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По потребности 05.10.007 Расшифровка, По потребности описание и интерпретация электрокардиографических данных Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских 7.4.4 услуг Диагностические мероприятия проводится с целью установления факта гипертонического криза, определения (уточнения) причин, вызвавших гипертонический криз, особенностей его развития, исключения осложненного гипертонического криза. Сбор анамнеза и жалоб При сборе анамнеза следует уточнить индивидуальные показатели артериального давления вне обострения, продолжительность гипертонической болезни, характер, режим и эффективность ранее проводимой антигипертензивной терапии и терапию сопутствующих заболеваний (например, прием гормонов щитовидной железы, пероральных контрацептивов, нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, капель от насморка - симпатомиметиков). По возможности, следует гипертонического уточнить криза: вероятные психоэмоциональные пусковые стрессы, факторы развития метеорологические 119 влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, алкоголя; проанализировать возможные медикаментозные влияния (например, снижение доз или резкая отмена антигипертензивной терапиии, особенно β-адреноблокаторов, препаратов центрального действия - клофелин). Важно установить наличие у больного сопутствующих (ассоциированных) заболеваний в связи с тем, что их наличие всегда повышает риск развития осложнений при гипертоническом кризе и может затруднять их диагностику. Данные о скорости нарастания клинической симптоматики и уровня артериального давления используют для решения вопроса о тактике снижения артериального давления. Выявление жалоб, которые могут указывать на осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, нервной системы, почек требует незамедлительного снижения артериального давления, госпитализации пациента в стационар и дальнейшее ведение пациента по соответствующему Протоколу. Физикальное обследование Проводится с целью выявления признаков, свидетельствующих о наличии осложнений гипертонического криза или присоединения новых заболеваний (острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность - сердечная астма, отек легких, расслаивающая аневризма аорты). Выявление указанных осложнений и заболеваний свидетельствует о необходимости госпитализации пациента в стационар и ведение его в соответствии с другим Протоколом. Измерение артериального давления Проводят для установления факта внезапного повышения артериального давления, либо индивидуально высокого подъема артериального давления с учетом обычных для данного пациента цифр. Измерение проводится на обеих руках. Электрокардиографическое исследование Проводится с целью исключения острого коронарного синдрома – инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии высокого риска, а так же нарушения ритма и 120 проводимости, очаговых изменений. При выявлении электрокардиографических признаков острого ишемического поражения сердца дальнейшая тактика ведения больного будет выполняться в соответствии с другим Протоколом ведения больных. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому 7.4.5 Кратность Код Название 02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно алгоритму 02.12.001 Исследование пульса Согласно алгоритму 02.12.002 Измерение выполнения артериального давления на терапии при Согласно алгоритму при Согласно алгоритму лечебно-оздоровительного Согласно алгоритму периферических артериях 25.10.001 Назначение лекарственной Согласно алгоритму заболеваниях сердца и перикарда 25.10.002 Назначение диетической терапии заболеваниях сердца и перикарда 25.10.003 Назначение режима при заболеваниях сердца и перикарда 01.10.005 Аускультация при патологии сердца и По потребности перикарда 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По потребности 05.10.007 Расшифровка, По потребности описание и интерпретация электрокардиографических данных Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения медицинских 7.4.6 услуг В процессе лечения оценивают его эффективность, наблюдая за динамикой 121 артериального давления, частоты сердечных сокращений, уменьшением или исчезновением клинических проявлений гипертонического криза. Физикальное обследование Проводится с целью контроля за состоянием пациента и исключения появления осложнений гипертонического криза и свидетельствующих о необходимости госпитализации пациента в заболеваний, стационар в соответствии с другим Протоколом. Уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений оценивают каждые 15 минут наблюдения, корригируя, если необходимо, проводимую лекарственную терапию. Измерение проводится на той руке, где цифры артериального давления при первом измерении были выше. Не следует добиваться слишком быстрого или чрезмерного снижения артериального давления, чтобы избежать ишемии головного мозга, сердца и почек. В первые 2 часа следует снижать артериальное давление на величину, равную примерно 25% от исходного уровня, но не ниже 160/100 мм рт. ст. Не целесообразно снижать артериальное давление ниже уровня 160/100 мм рт. ст. в срок до 6 часов от начала терапии. В первые 2 часа от начала терапии артериальное давление, измеряется каждые 15-20 минут; в последующем – по потребности. Достижение целевых цифр артериального давления проводится в течение периода от нескольких дней до нескольких недель по соответствующим моделям настоящего Протокола. Электрокардиографическое исследование Возможно повторное проведение исследования с целью исключения осложнений гипертонического криза (острая ишемия миокарда). При выявлении электрокардиографических признаков поражения сердца дальнейшая тактика ведения больного будет выполняться в соответствии с другим Протоколом ведения больных. 122 7.4.7 Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической Наименование группы Кратность или продолжительность назначения Гипотензивные средства 7.4.8 Характеристика Согласно алгоритму алгоритмов и особенностей применения медикаментов Тактика ведения пациента зависит от типа гипертонического криза. В случаях появления или нарастания признаков повреждения органовмишеней необходимо экстренное (срочное, в течение первых минут и часов) снижение артериального давления. Для купирования осложненного гипертонического криза обычно используют внутривенное или внутримышечное введение препаратов: - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; - антагонисты кальция; - препараты центрального действия. - бета-адреноблокаторы Необходимо добиться незамедлительного значительного снижения артериального давления, чтобы уменьшить опасность развития необратимых нарушений и смерти больного. При неосложненном гипертоническом кризе, не сопровождающемся острым развитием поражения органов-мишеней или обострением течения уже имеющихся сочетанных заболеваний, оказание помощи может быть проведено в амбулаторных условиях. Для купирования неосложненного гипертонического криза применяются препараты различных фармакологических групп, которые при приеме внутрь оказывают достаточно быстрый эффект: - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; 123 - антагонисты кальция; - препараты центрального действия; - бета-адреноблокаторы Выбор препарата осуществляется в зависимости от клинических проявлений гипертонического криза, возраста больного, характера поражения органовмишеней, наличия сопутствующих и перенесенных заболеваний. Однако следует учитывать, что быстрое и чрезмерное снижение артериального давления может привести к ухудшению состояния пациента, вследствие развития ишемии головного мозга и сердца. Алгоритм терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента Этой группе препаратов отдают в настоящее время предпочтение при необходимости снижения артериального давления при гипертонических кризах. КАПТОПРИЛ. Применяют внутрь или сублингвально повторно по 25 мг. Гипотензивный эффект начинается через 30-40 минут, достигает максимума через 1,5 часа и сохраняется до 6 часов. Гипотензивный эффект значительно возрастает при совместном применении с диуретиками (особенно с тиазидовыми), антоганистами кальция, клонидином или на фоне диеты с ограничением потребления натрия. Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий, или стенозе артерии единственной почки, при прогрессирующей почечной недостаточности, при беременности. Чрезмерная гипотония может возникнуть при высокорениновых формах гипертензии, при гипонатриемии и гиповолемии (предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах). ЭНАЛАПРИЛ вводят внутривенно медленно струйно по 1.25-5 мг (в среднем 2,5 мг). Эффект наступает через 15 минут после введения, достигает максимума через 45-60 минут после введения. Возможно повторное введение препарата через 1,5 часа. Реакция на эналаприл достаточно вариабельна. Обычно эффект продолжается 5-6 часов. 124 Алгоритм терапии антагонистами кальция Для купирования гипертонических кризов используют антагонисты кальция короткого действия, относящиеся к следующим группам: Производные фенилалкиламина: верапамил Производные дигидропиридина: нифедипин НИФЕДИПИН следует назначать в начальной дозе 5-10 мг сублингвально. Снижение артериального давления начинается через 5-30 мин. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 минут. Продолжительность действия препарата 4-5 часов, в течение которых можно начать подбор плановой гипотензивной терапии. Учитывая опасность чрезмерного быстрого снижения артериального давления с усугублением ишемии миокарда или головного мозга, ухудшении течения ишемической болезни сердца, вследствие тахикардии и возможном увеличении частоты инсультов у больных с артериальной гипертонией сублингвальное применение нифедипина в настоящее время считают нецелесообразным (уровень убедительности доказательств D). Побочные действия проявляются в форме приливов, головных болей, покраснения кожных покровов, тахикардии, периферической отечности в области голеностопных суставов. Препарат противопоказан пациентам с нестабильной стенокардией, пароксизмальной тахиаритмией и синусовой тахикардией свыше 120 в минуту, феохромоцитомой, беременностью, известной гиперчувствительностью к исследуемому препарату. ВЕРАПАМИЛ вводят внутривенно медленно в дозе 5-10 мг. Эффект развивается через 5-10 минут от начала введения. Рекомендуется при купировании кризов, сопровождающихся приступом стенокардии, суправентрикулярной тахикардии. Для более медленного снижения артериального давления возможно назначения препарата внутрь начиная с 80 мг через 6 часов (суточная доза 320 мг). Вызывает брадикардию, снижение скорости атриовентрикулярного проведения, ослабление функции синусового узла, снижение сократимости 125 миокарда, в связи с чем не показан при выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II-III степени, синоатриальной блокаде, левожелудочковой недостаточности. Алгоритм терапии агонистами имидазолиновых рецепторов и α 2- адренорецепторов центральной нервной системы. КЛОНИДИН показан при кризах, вызванных внезапным прекращением его приема (уровень убедительности доказательств А), при неосложненном течении криза, у больных с ишемической болезнью сердца, в том числе и острым инфарктом миокарда. Назначают внутрь или сублингвально в дозе 0,075-0,15 мг, иногда до 0,3 мг. Начало действия через 15-20 минут, достигает максимума через 2-3 часа, продолжительность действия 8-12 часов. Рекомендуют контролировать АД через каждые 15 мин. в течение 1-ого часа, каждые 30 мин в течение 2-ого часа, а затем каждый час. Вводят внутривенно в дозе 0,1-0,2 мг для получения более быстрого эффекта и пациентам, у которых криз вызван отменой приема клонидина внутрь. Противопоказано применение препарата при приеме алкоголя, депрессии. Необходимо применять с осторожностью у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, брадикардией, синдромом слабости синусового узла. Нежелательно использование у лиц пожилого возраста из-за возможного действия на центральную нервную систему, седативного эффекта, что может затруднить диагностику поражения центральной нервной системы. Другие побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, сонливость) приходят достаточно быстро. Алгоритм терапии бета-адреноблокаторами При неосложненном кризе назначают внутрь предпочтительно у более молодых пациентов, а также у пациентов с выраженной симпатоадреналовой реакцией (тахикардия, тремор, возбуждение, потливость), у пациентов с ишемической болезнью сердца. Показано применение при кризах, осложненных нарушениями ритма, острым коронарным синдромом, расслаивающей аневризмой аорты. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем артериального 126 давления и частоты сердечных сокращений. МЕТОПРОЛОЛ. При неосложненных кризах рекомендуют прием внутрь, начиная с дозы 25-50 мг. ПРОПРАНОЛОЛ. При неосложненных кризах рекомендуют прием внутрь в дозе 10-40 мг, эффект наступает в течение 30-60 минут. При необходимости быстрого (в течение нескольких минут) снижения артериального давления вводят внутривенно медленно в дозе 2-5 мг с обязательным контролем уровня АД, частоты пульса и проводимости по электрокардиограмме. Пропранолол в отличие от эсмолола не рекомендуют использовать для снижения артериального давления при гипертонической энцефалопатии, геморрагическом или ишемическом инсульте. ЭСМОЛОЛ используют при необходимости достижения β-блокирующего и гипотензивного эффекта в течение нескольких минут. Вводят внутривенно в дозе 500 мкг/кг в течение 1 минуты, а затем капельно со скоростью 50-100 мкг/кг в минуту. До начала терапии необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний (хронические обструктивные болезни легких, обструктивные заболевания сосудов, атрио-вентрикулярная блокада 2-3 степени) к применению этой группы лекарственных средств. Больные пожилого возраста У этой группы пациентов чаще всего преобладают проявления церебрального атеросклероза, при котором применение нифедипина не рекомендовано. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких Нельзя применять препараты группы бета-адреноблокаторов или при необходимости их применения убедится в отсутствии обострения хронической обструктивной болезни легких. Пациенты с преобладанием вегетативных проявлений У этой группы пациентов препаратами выбора являются бета- 127 адреноблокаторы. К терапии можно присоединить препараты группы транквилизаторов бензодиазепинового ряда - сибазон 0,005г перорально. Гипертонические кризы при передозировке симпатомиметических средств Препаратами выбора являются альфа- и бета-адреноблокаторы: пропанолол 10-20 мг сублингвально или метопролол. 7.4.9 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Пациент временно нетрудоспособен. Пациенту в дальнейшем должна быть оказана медицинская помощь по разделу Протокола, соответствующего стабильной артериальной гипертонии. 7.4.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Специальных требований нет. В случае рвоты оказывается пособие по рвоте. 7.4.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям Диетические рекомендации и ограничения для больных артериальной гипертонией сведены в диету № 10 г (гипонатриевую) с ограничением соли (до 5 г/сут), хлористого натрия (менее 2 г/сут), содержащую 100 г белка, 80 г жира, 400 г углеводов, обогащенную витаминами С, РР, группы В, солями магния и липотропными веществами при энергетической ценности 2740 ккал. Ограничение приема алкоголя (менее 168 мл этанола в неделю). Рекомендации по лечебному питанию приведены в приложении № 2 7.4.12 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи Памятка больному артериальной гипертонией приведена в приложении № 1. 7.4.13 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола При отсутствии признаков гипертонического криза: по результатам 128 проведенного осмотра, новых анамнестических данных, формируется новая диагностическая концепция о причинах данного состояния. При наличии осложнений гипертонического криза пациент переходит в другой Протокол с соответствующим выявленным заболеванием или синдромом. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебно-диагностических мероприятий, наряду с признаками гипертонического криза медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом. 129 7.4.14 Возможные исходы и их характеристика ПреемственНаименование исхода Частота развития, % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Улучшение состояния 70 Снижение 30 минут Оказание уровня медицинской систолического помощи по артериального разделу давления на 15- Протокола, 30% от соответствующ исходного его стабильной уровня артериальной Уменьшение гипертонии клинических проявлений гипертоническо го криза (уменьшение головной боли, тошноты и т.д.) 130 ПреемственНаименование исхода Частота развития, % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Прогрессирование 14 Наростание 30 минут Госпитализация симптоматики, в стационар и присоединение ведение осложнений пациента в гипертоническо соответствии с го криза другим Протоколом. Отсутствие эффекта 9 Отсутствие 30 минут Смена снижения гипотензивной уровня терапии или артериального госпитализация давления, в стационар и уменьшения ведение клинических пациента в проявлений соответствии с гипертоническо другим го криза Протоколом. 131 ПреемственНаименование исхода Частота развития, % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Развитие 5 Чрезмерное 30 минут Госпитализация ятрогенных снижение в стационар и осложнений уровня АД ведение (гипотония, пациента в коллапс), соответствии с проявление другим побочных Протоколом. действий лекарственных средств (брадикардия, бронхоспазм и т.д.) Развитие нового 1,09 Развитие 30 минут Госпитализация заболевания, осложнений в стационар и связанного с (острый ведение основным инфаркт пациента в миокарда , соответствии с острое другим нарушение Протоколом. мозгового кровообращени я или др.) 132 ПреемственНаименование исхода Частота развития, % Ориентиро- ность и Критерии и вочное время этапность признаки достижения оказания исхода медицинской помощи Может возникать на Летальный исход 0,01 - любом этапе лечения заболевания - 133 VI ГРАФИЧЕСКОЕ, ТАБЛИЧНОЕ И СХЕМАТИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА Таблица 1 Стратификация риска относительно прогноза при артериальной гипертонии Другие факторы риска Артериальное давление, мм рт.ст. Нормальное Высоконормальное 1 степень 2 степень 3 степень 120-129/80-84 130-139/85-89 140-159/90-99 160-179/100-109 > 180/110 Незначимый Незначимый Низкий Умеренный Высокий 1-2 фактора риска Низкий Низкий Умеренный Умеренный Очень высокий > 3 факторов риска или поражение органов-мишеней, Умеренный СД Высокий Высокий Высокий Очень высокий Сочетанные заболевания Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Нет Очень высокий 134 Таблица 2 Фармакокинетические характеристики диуретиков 1 2 3 4 Период полувыведения, ч Лекарственное Цирро Биодоступно Метаболизм, средство з сть, % Здоровые ХПН ЗСН пути выведения МНН печен и Нет Нет Гидрохлоротиазид 65 – 75 2,5 Почки данны данны х х Нет Индапамид 93 15 – 25 Печень данны х Почки 50%, 50% Фуросемид 10 – 100 1,5 – 2 2,8 2,5 2,7 конъюгация с глюкуроновой кислотой Нет Триамтерен 80 2–5 данны Печень / Почки х Нет Печень, Противоречи Спиронолактон 1,5 активные данны вые данные х метаболиты Примечание: ЗСН — застойная сердечная недостаточность; — снижается; — повышается; — не изменяется. 135 Таблица 3 Классификация бета-адреноблокаторов Группа бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью с альфа1 – адреноблокирующей активностью Неселективные бета-адреноблокаторы Пропранолол Соталол Надолол Селективные бета-адреноблокаторы Атенолол Бетаксолол Бисопролол Метопролол Небиволол Талинолол Пиндолол Карведилол - Таблица 4 Фармакокинетические характеристики бета-адреноблокаторов бета1Период Лекарственное селекти Биодост Метаболизм, Липофильнос полувыв средство вная ВСА упность, пути ть едения, МНН активно % выведения ч сть Пропранолол Высокая 30 3,5 – 6 Печень Пиндолол Низкая +++ 85 3 – 4 Печень/почки Лабеталол Высокая + 60 3–6 Печень Надолол 30 14 – 24 Почки Соталол - 90 – 100 7 – 18 Печень/Почки Окспренолол Высокая ++ 30 – 60 2 – 3 Печень Тимолол Высокая 70 4 – 5 Печень/Почки Атенолол + 50 6–9 Почки Метопролол + Высокая 50 3–4 Печень Бисопролол + Умеренная - 85 – 90 10 – 12 Печень/Почки Карведилол + Высокая - 22 – 24 6 – 7 Печень Небиволол + Высокая Печень Примечание: ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность. 136 Таблица 5 Фармакокинетические характеристики ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 1 2 3 Лекарственное средство МНН Пролекарс тво Цинк-лиганд Каптоприл Эналаприл Периндоприл + + SH Карбоксильная Карбоксильная Рамиприл + Карбоксильная Моэксиприл Фозиноприл Цилазаприл Хинаприл Лизиноприл Трандолаприл Спираприл + + + + + + Карбоксильная Фосфорильная Карбоксильная Карбоксильная Карбоксильная Карбоксильная Карбоксильная 4 5 Период Раствор полувы имость в ведени липидах я, ч + 4–6 ++ + 27 – 60 34 – + 113 +++ ++ + + 6 Метаболизм, пути выведения Печень / Почки Печень / Почки Печень / Почки Печень / Почки 12 Печень / Почки 8 – 24 Почки 1,8 Печень / Почки 7 Почки Длит Печень 40 Печень Таблица 6 Основные группы антагонистов кальция Второе поколение Третье Группа Новые активные вещества поколение или новые лек. формы Нифедипин Бенидипин SR / GITS Исрадипин Нифедипин Манидипин Амлодипин Дигидропиридины Фелодипин ER Нивалдипин (артерии >сердце) Никардипин Нимодипин Лацидипин Никардипин Нисолдипин SR Нитрендипин Бензодиазепины Дилтиазем Дилтиазем SR (артерии = сердце) Фенилалкиламины Верапамил SR Верапамил (артерии < сердце) Галлопамил Примечание: ER — с длительным высвобождением действующего вещества, GITS Первое поколение — желудочно-кишечная терапевтическая система, SR — с замедленным высвобождением действующего вещества. 137 Таблица 7 Фармакокинетические характеристики антагонистов кальция Эффек т Биодо первог Лекарственн ступн о ое средство ость, прохож (МНН) % дения через печень <8– Верапамил + 20 Нифедипин 45 – 68 Дилтиазем 45 Амлодипин 60 – 65 Фелодипин 15 Исрадипин Лацидипин Нитрендипи н Никардипин Нисолдипин 20 2–9 15 – 30 7 – 30 4–8 + + + ++ Коррекция дозы Актив Период Метаболизм, Пожи Цирро ные полувыв пути лой з метаб едения, ХПН выведения возрас печен олиты ч т и + 3–7 70% – почки 15% – ЖКТ + + + - 3 (капс) 5 – 11 (таб) Почки + - + + 2–7 65% – ЖКТ 35% – почки + + + - 35 – 45 Почки + - + 2,5 – 14 Почки + - + + + + - + - - 8 ЖКТ / Почки 3 – 15 Печень 8 - 18 Печень 4–5 8 – 12 Печень Печень + + + + Таблица 8 Сравнительная характеристика альфа1-адреноблокаторов Длительнос Максимум Терапевтически ть действия, действия, ч е дозы, мг/сут ч Буназозин (форма ретард) Около 24 ? 6 – 12 Доксазозин 18 – 36 5–6 1 – 20 Доксазозин (форма ретард) Около 24 ? 4–8 Празозин 4–6 0,5 1 – 20 Теразозин > 18 1 – 1,7 1 – 20 Тримазозин 3–6 3–7 100 – 900 Лекарственное средство (МНН) Кратность приема в сутки 1 1 1 2–3 1–2 2–3 138 Таблица 9 Фармакокинетические характеристики блокаторов ангиотензин1рецепторов Влияние Метаболизм, Лекарственное Биодоступность, приема пищи Период пути средство % (при приеме на снижение полувыведения, выведения, (МНН) внутрь) концентрации ч (Печень / в плазме крови Почки) Кандесартан 42 9 – 12 70 / 30 Лозартан 33 2/6 – 9 58 / 35 Валсартан 23 + 7–9 83 / 13 Ирбесартан 68 11-15 80 / 20 Телмисартан 40 – 50 16 – 24 99 / 1 Эпросартан 13 5-9 90 / 7 Таблица 10 Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов Группа препаратов Усиление Ослабление Влияние на другие препараты эффекта эффекта Диуретик с иной точкой приложения действия в Повышение уровня лития НПВС Диуретики нефроне Калийсберегающие диуретики + ИАПФ Стероиды (например — возможно усиление гиперкалиемии фуросемид + гидрохлоротиаз ид) НПВС Пропранолол, индуцируя печеночные Отмена ферменты, повышает клиренс препаклонидина ратов с аналогичным метаболизмом Препараты, Препараты, Потенцирование и маскирование метаболизирую индуинсулин-индуцированной βщиеся в цирующие гипогликемии адреноблок печени: печеночные Нарушение проводимости при комбиаторы циметидин, ферменты нированном применении с хинидин (рифампици недигидропиридиновыми н, антагонистами кальция фенобарбит Усиление кокаин-индуцированной ал) стенокардии 139 НПВС Хлорпромазин ИАПФ Антацидны Клозапин е средства Препараты, Грейпфрутовы индуцирую й сок щие Циметидин, печеночные ранитидин Антагонист ферменты (антагонис тов ы кальция (рифампици кальция, н, метаболизирую фенобарбит щихся в ал) печени) Альфаадреноблок аторы Центральны е альфа2адренергиче ские агонисты Может повышаться уровень лития Усиление гиперкалиемии при использовании калийсберегающих диуретиков Дилтиазем и верапамил повышают уровень циклоспорина Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирующихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин, сульфаниламиды, теофиллин) Верапамил вызывает снижение уровня лития Празозин может повышать клиренс верапамила Трицикличе ские антидепресс анты и фенотиазин ы Ингибитор ы МАО Метилдопа вызывает повышение Симпатоми уровня лития метические бета-адреноблокаторы усиливают средства и эффект отмены клонидина антагонисКлонидин потенцирует действие мноты гих местноанестезирующих средств фенотиазин ов Соли железа (уменьшают всасывание метилдопы) 140 Таблица 11 Возможные осложнения гипертонического криза Осложнение Гипертоническая энцефалопатия Клинические проявления Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Острое нарушение Очаговые неврологические расстройства мозгового кровообращения Острая сердечная Удушье, появление влажных хрипов над легкими недостаточность Стенокардия, инфаркт Характерный болевой синдром и ЭКГ — признаки ишемии миокарда миокарда Расслаивание аневризмы аорты Жесточайший болевой синдром с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей 141 Рисунок 1 Алгоритм купирования гипертонического криза Гипертонический криз ↓ Усугубление поражения органов-мишеней НЕТ ДА (неосложненный криз) (осложненный криз) снижение АД в амбулаторных условиях госпитализация и экстренная терапия ↓ ↓ каптоприл парентеральное применение препаратов нифедипин ↓ клонидин пропранолол Гипертоническая энцефалопатия фуросемид лабеталол никардипин нитропруссид ОНМК лабеталол эсмолол Острая сердечная недостаточность эналаприлат нитроглицерин нитропруссид никардипин Острая коронарная недостаточность нитроглицерин нитропруссид лабеталол никардипин эсмолол Расслаивающая аневризма аорты нитропруссид эсмолол Рисунок 2 Тактика лечения неосложненного гипертонического криза (в амбулаторных условиях) Внутрь: Каптоприл 25-50 мг, или Нифедипин 10-30 мг, или Клофелин 0,075-0,15 мг, или Фуросемид 20-40 мг ↓ Стабилизация АД ↓ ДА ↓ ↓ НЕТ ↓ Подбор препаратов АД через 30-40 мин на 10-15% от длительного действия исходного уровня – повторить прием того же препарата или принять другой ↓ Эффект недостаточен ↓ Госпитализация 143 Приложение № 1 к протоколу ведения больных «Артериальная гипертония» ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Артериальная гипертония — это хроническое заболевание, при котором артериальное давление превышает уровень 140/90 мм рт. ст. Артериальная гипертония может быть самостоятельным заболеванием (гипертоническая болезнь) или проявлением других заболеваний (почек, щитовидной железы, надпочечников, сахарного диабета). Это выясняется в процессе обследования, которое будет Вам назначено врачом. Следует помнить, что нередко артериальная гипертония протекает многие годы почти незаметно и не изменяет самочувствия. Несмотря на это, следует регулярно контролировать свое артериальное давление у врача и дома. При самостоятельном измерении артериального давления следует соблюдать некоторые условия, чтобы избежать получения неправильных результатов. Так, если Вы измеряете артериальное давление сами то лучше использовать автоматические приборы, в которых манжета накладывается на плечо. При использовании сфигмоманометров лучше чтобы накачивание воздуха в манжету проводил другой человек, так как при накачивании воздуха Вы совершаете работу, которая может вызвать значительное повышение артериального давления. Повышение артериального давления при измерении может быть обусловлено также волнением, разговором, курением, неправильным положением (неудобная поза, напряжение в руке и др.). В связи с этим, в течение 30 минут до измерения артериального давления не следует курить; в течение 60 минут - употреблять напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай); измерение следует проводить в покое после 5-10 минутного отдыха. Во время измерения артериального давления необходимо расслабиться, воздержаться от разговоров, сесть удобно, не напрягать и не сгибать нижние конечности и не задерживать дыхание. Рука во время измерения должна быть расположена таким образом, чтобы манжета находилась на уровне сердца (например, на столе - при измерении в положении сидя, на постели – при измерении в положении лежа). 144 Частота измерений уровня артериального давления должна соответствовать рекомендациям врача. Обычно рекомендуют измерять артериальное давление в утренние и вечерние часы, так как в течение суток могут наблюдаться колебания. Артериальное давление измеряют в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) и при измерении его записывают в виде двух цифр, например 130/80 мм рт. ст. Первая цифра всегда больше второй — это систолическое давление, вторая — диастолическое. Результаты измерения артериального давления необходимо записывать лучше с комментариями о своем самочувствии и принятых лекарствах, что поможет вашему врачу при необходимости изменять режим лечения. Важно сообщать врачу не только о тех препаратах, которые назначены Вам по поводу артериальной гипертонии, но и о других, которые назначены по поводу других заболеваний, так как некоторые препараты могут взаимодействовать между собой, усиливая или ослабляя действие гипотензивных средств. Лекарственную терапию Вам может назначить только врач. Принимать лекарственные препараты следует постоянно. Только длительная и постоянная терапия позволяет снизить риск развития осложнений, таких как гипертонический криз, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и других. Следует отдавать себе отчет в том, что самостоятельная отмена лекарств или изменение их доз, перерывы в лечении, могут привести к ухудшению Вашего состояния и развитию осложнений. Соблюдение таких рекомендаций, как снижение (нормализация) веса тела, ограничение потребления соли и алкоголя, отказ от курения, увеличение физических нагрузок и нормализация режима труда и отдыха может положительно влиять на уровень артериального давления. 145 Приложение № 2 к протоколу ведения больных «Артериальная гипертония» РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Лечебное питание – не альтернатива, а важное дополнение в комплексном лечении больных артериальной гипертонией. Энергоемкость потребляемой пищи должна соответствовать энерготратам, которые зависят от пола, возраста, роста, веса, характера работы и образа жизни. Следует руководствоваться рекомендациями лечащего врача, однако можно ориентироваться на следующие цифры: при умеренной физической нагрузке для мужчин с нормальной массой тела суточная калорийность пищевого рациона должна быть в пределах 2500 ккал, для женщин – 2000 ккал. При избыточной массе тела, при ожирении, калорийность рациона ограничивается до 1500 – 1800 ккал. Для оценки веса определяют индекс массы тела по формуле: вес пациента / рост2 (кг/м2). Нормальный индекс массы тела равен 18,5 – 25,0 кг/м2, индекс массы тела равный 25,0-29,9 кг/м2 свидетельствует об избытке массы тела, более 30,0 кг/м2 - об ожирении. Наряду с регулярным определением уровня артериального давления необходим контроль веса тела. 1. Общие правила питания Питание должно быть максимально разнообразным и сбалансированным по основным компонентам: белков в суточном рационе должно быть 70-75 г (55% из них – животного происхождения), 65-70 г жиров (25-30% растительных), углеводов – 350 г, жидкости – до 1,5 л, поваренной соли – до 6 г (1 чайная ложка). 2. Хлеб, особенно грубого помола, блюда из круп, картофеля, макаронных изделий должны составлять 50-60% общей калорийности. 3. Свежие овощи и фрукты необходимо употреблять ежедневно в сыром виде не менее 400 г в день (потребление овощей должно превышать потребление фруктов). В зависимости от времени года можно употреблять замороженные, сухие или 146 специально обработанные овощи и фрукты. 4. Молоко и молочные продукты (при переносимости) следует употреблять ежедневно. 5. Мясо и мясные продукты должны быть нежирных сортов. Желательно заменить его частично на рыбу (2-3 раза в неделю), птицу, бобовые или орехи. 6. Потребление общего жира, включая жир содержащийся в молоке, мясе, других продуктах, а также, используемый при приготовлении пищи, не должен превышать 30% суточной калорийности. Предпочтение отдается жирам растительного происхождения. 7. Использовать продукты с низким содержанием углеводов. В суточном рационе содержание сахара должно обеспечивать до 10% общей калорийности. 8. Потребление соли (с учетом содержащейся в хлебе и других продуктах) не должно быть более 6 г (1 чайная ложка) в сутки. 9. Режим питания предусматривает 4-5 разовый прием пищи небольшими порциями. Из общей калорийности завтрак должен составлять до 25%, обед – до 35%, ужин – до 15%. Остальная масса суточного рациона используется в промежутках между основными приемами пищи, причем последний прием не должен быть позднее 2-3 часов до сна. 10. При избыточной массе тела рекомендуется 1-2 раза в неделю разгрузочнодиетический режим по выбору: мясной или рыбный (250-300 г отварного мяса или рыбы делятся на 5 приемов, к каждой порции прибавляется 100 г любого овощного гарнира, разрешается 3 стакана отвара шиповника или фруктового сока); творожный (400-500 г творога в натуральном виде или в виде сырников или запеканки, разделенных на 5 приемов с 2-3 стаканами молока или кефира в течение дня); яблочный (1,5 кг яблок – по 300 г 5 раз в день); фруктово-овощной (1,2-1,5 кг свежих овощей в виде салатов, с добавлением растительного масла на 4-5 приемов в течение дня) и другие. Возможны сочетания при соблюдении общей калорийности рациона. 11. Предпочтительно готовить пищу на пару. Путем отваривания, запекания или приготовления в микроволновой печи. При этом необходимо соблюдение ряда 147 правил: с мяса и птицы необходимо удалять видимый жир, бульоны следует охлаждать и снимать жир, овощи готовить отдельно от мяса на мясном бульоне или отваре без жира. Все блюда готовятся без соли. Рекомендуемый перечень продуктов Мясо и мясопродукты – нежирные сорта говядины, телятина, мясная свинина, мясо кролика, курица (без кожи), индейка. Молочные продукты – молоко (при переносимости), нежирные кисломолочные продукты, низкокалорийный творог, сыры (плавленые и твердые малосоленые, средней жирности). Сметану и сливки использовать в небольшом количестве только в блюдах. Растительные масла – подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, льняное, горчичное, и другое в виде соусов, приправ в естественном виде. Повторное использование масла после тепловой обработки недопустимо. Рыба и морепродукты – разнообразные виды рыбы (морской, пресноводной) и морепродуктов. Консервы рыбные натуральные и без масла. Яйца – цельные куриные 2-4 штуки в неделю, отварные «всмятку» или в виде паровых омлетов, в других блюдах. Яйца без желтка можно использовать чаще. Хлеб и хлебобулочные изделия – хлеб ржаной и пшеничный преимущественно из муки грубого помола вчерашней выпечки, несдобное печенье, сухари, галеты, крекеры. Крупы и макаронные изделия – любые, но предпочтительно гречневую, овсяную, перловую, ячневую, пшенную в виде каш, запеканок, пудингов, плова. Макаронные изделия необходимо использовать в ограниченном количестве. Овощи и зелень – используются широко в сыром и отварном виде, в салатах, винегретах, вторых блюдах, гарнирах, овощных соках. Лук, чеснок, хрен, редис и другие овощи, обладающие свойством возбуждать аппетит применяются в ограниченном количестве. При сопутствующих заболеваниях желудочно- кишечного тракта, печени, мочевыводящих путей не следует включать в рацион чеснок, лук, щавель, хрен, редис, шпинат, ревень. Бобовые культуры. Предпочтение отдается сое, которая применяется в 148 качестве заменителя животного белка в виде соевой муки, соевого масла, полуфабрикатов. Фрукты и ягоды – рекомендуется использовать все натуральные и консервированные плоды без сахара, сухофрукты, замороженные плоды. Широко рекомендуются богатые витаминами и микроэлементами курага, урюк, изюм, чернослив, шиповник, цитрусовые, инжир, арбуз, дыня, бананы (их количество следует ограничивать при избыточном весе). Орехи – любые сорта включаются в рацион в натуральном виде и в составе блюд, с учетом общей калорийности. Кондитерские изделия и сладости. Общее количество сахара – не более 50 г в день. При избыточном весе рекомендуются заменители сахара. Приправы и пряности – могут применяться в незначительном количестве с учетом заболеваний органов пищеварения. Напитки. Минеральные воды используются только по рекомендации врача. Рекомендуется употреблять зеленый и фруктовые чаи. Рекомендованные комбинации антигипертензивных препаратов Диуретики БАБ Сартаны АК -блокаторы ИАПФ Сплошными линиями обозначены рекомендованные комбинации 149 Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при сопутствующих с АГ состояниях Диуретики БАБ С Н ИАПФ Антагонисты Са И Б С верапа мил Высокий метаболический риск и сахарный диабет Артериальное давление (мм рт.ст.) Высокое нормальное 130139/85-89 АГ 1-й степени 140- АГ 2-й степени 160159/90-99 179/100-109 снижения АД не требуется изменение ОЖ на изменение ОЖ на изменение ОЖ несколько месяцев, несколько недель, + при отсутствии при отсутствии немедленно начать контроля АД начать контроля АД начать лекарственную лекарственную лекарственную терапию терапию терапию 1-2 ФР изменение ОЖ изменение ОЖ на изменение ОЖ на изменение ОЖ несколько недель, несколько недель, + при отсутствии при отсутствии немедленно начать контроля АД начать контроля АД начать лекарственную лекарственную лекарственную терапию терапию терапию ≥ 3 ФР, ПОМ, МС изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии СД изменение ОЖ + начать лекарственную терапию ФР, ПОМ и СЗ Нет ФР АКС изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + начать лекарственную терапию АГ 3-й степени ≥ 180/110 изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию изменение ОЖ изменение ОЖ изменение ОЖ изменение ОЖ + + + + немедленно начать немедленно начать немедленно начать немедленно начать лекарственную лекарственную лекарственную лекарственную терапию терапию терапию терапию 150 Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов Класс препаратов Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания подагра МС, НТГ, ДЛП, беременность атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ Тиазидные диуретики БАБ АК дигидропиридиновые тахиаритмии, ХСН АК недигидропиридиновые атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН ИАПФ беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек БРА беременность, гиперкалиемия , двусторонний стеноз почечных артерий БРА беременность, гиперкалиемия , двусторонний стеноз почечных артерий Диуретики антагонисты альдостерона гиперкалиемия, ХПН Выбор препаратов в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Предшествующий МИ Предшествующий ИМ ИБС ХСН Мерцательная аритмия пароксизмальная Мерцательная аритмия постоянная Почечная недостаточность/протеинурия Заболевания периферических артерий Любые антигипертензивные препараты БАБ, ИАПФ, БРА БАБ, АК, ИАПФ Диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона ИАПФ, БРА БАБ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА, петлевые диуретики АК Особые клинические ситуации ИСАГ (пожилые) Метаболический синдром диуретики, АК БРА, ИАПФ, АК 151 Сахарный диабет Беременность БРА, ИАПФ АК, метилдопа, БАБ