1. ЗАПОЛНЯЕТСЯ КЛИЕНТОМ

Приложение № 1 к Приказу № ____ от 28.03.2014г.
Приложение № 1
К Программе идентификации клиентов, их
представителей, бенефициарных владельцев
и выгодоприобретателей
Анкета клиента - юридического лица,
не являющегося кредитной организацией
1. ЗАПОЛНЯЕТСЯ КЛИЕНТОМ
Часть 1.
Полное наименование
Сокращенное наименование (если имеется)
Наименование на иностранном языке (если
имеется)
Организационно-правовая форма
Регистрационный номер
Наименование регистрирующего органа
Дата государственной регистрации
Место государственной регистрации
Адрес места нахождения (в соответствии с
учредительскими документами)
Адрес фактического местонахождения
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты
Идентификационный номер
налогоплательщика (для резидента)
Идентификационный номер или код
иностранной организации (для
нерезидента)
Коды форм федерального
государственного статистического
наблюдения
Сведения о лице, открывающем счет для
юридического лица (вносящем вклад в
пользу юридического лица) (в случае
открытия счета (внесения вклада) не
самим юридическим лицом)
Часть 2.
Сведения об учредителях, собственниках имущества юридического лица, лицах, которые имеют право
давать обязательные для юридического лица указания либо иным образом имеют возможность
определять его решения, в том числе сведения об основном обществе или преобладающем,
участвующем обществе (для дочерних или зависимых обществ), холдинговой компании или финансовопромышленной группе (если клиент в ней участвует) - указываются Ф.И.О. или наименование
юридического лица и его организационно-правовая форма:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению
юридического лица, его постоянно действующего органа управления,
иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени
юридического лица без доверенности
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного
величине уставного фонда, имущества:
 присутствуют
 отсутствуют
уставного (складочного) капитала или
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:
вид, номер лицензии, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой
деятельности:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сведения об органах юридического лица:(структура органов управления юридического лица и
персональный состав органов управления юридического лица):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Обособленные подразделения (если имеются):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Основные виды деятельности (в том
предоставляемые услуги):
числе
производимые товары, выполняемые работы,
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сведения об основаниях (документах), свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде
другого лица при проведении банковских операций и иных сделок
Наименование
Сведения о документах, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде
другого лица при проведении банковских операций и иных сделок
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является достоверной.
Руководитель юридического лица:
проверивший анкету
Работник Банка (Филиала) заполнивший /
Должность ______________________
______________________
Ф.И.О.
______________________
______________________
Подпись
______________________
______________________
Дата заполнения (обновления) Анкеты
«___» __________________ 20__ г.
Должность
М. П.
Ф.И.О.
Подпись
2. ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Часть 3.
СЛУЖЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Дата начала отношений с клиентом, в частности дата открытия первого банковского
счета (вклада) в Банке (Филиале)
Ф.И.О.
Работник Банка (Филиала), ответственный за работу с
клиентом (куратор счета, если существует)
Должность
Ф.И.О.
Работник Банка (Филиала), разрешивший открытие счета
(вклада)
Должность
Ф.И.О.
Должность
Работник Банка (Филиала), открывший счет (вклад)
Дата
заполнения
дд/мм/гггг
Причина заполнения
дд/мм/гггг
 Первичное

Обновление
сведений

Повторная
идентификация
Работник Банка (Филиала), заполнивший анкету клиента на бумажном носителе
Должность
Ф.И.О.
Подпись
(при заполнении на бумажном носителе)
«______»____________________20___г.
Работник Банка (Филиала) заполнивший анкету клиента в электронном виде
Должность
Ф.И.О.
Подпись
(при переносе на бумажный
носитель)
«______»____________________20___г.
Информация о степени (уровне) риска
Степень (уровень)
риска
(«низкая» / «высокая»)
Код и обоснование «высокой»
степени (уровня) риска в соответствии с критериями
Плановая дата
обновления сведений и
степени (уровня) риска
дд/мм/гггг
Работник Банка (Филиала), оценивший степень (уровень) риска
Должность
Ф.И.О.
Подпись
(при заполнении на бумажном носителе)
«______»____________________20___г.