Компьютерная томография_Матиас Хофер
реклама
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Базовое руководство Матиас Хофер Второе издание • Технические аспекты • Базовые правила чтения компьютерных томограмм • Атлас анатомических срезов с реконструкциями в сагиттальной и корональной плоскостях • КТ при разнообразной патологии • Протоколы для 1-, 4-, 6-, 16и 64-рядных сканеров • Снижение дозы облучения • КТ-ангиография • Двухтрубочная КТ Медицинская литература Несколько практических советов по использованию данной книги Основная цель книги — дать вам возможность быстро и достаточно полноценно овладеть методикой интерпретации КТ-изображений, научить распознавать нормальную анатомию, варианты нормы и признаки патологии. На ее страницах не обсуждаются методы лечения пациентов. КТ-срезы сопровождаются соответствующими схемами в разных оттенках серой шкалы для лучшей идентификации изображенных структур. Вместо их названий на схемах имеются номера, расшифровка которых находится на переднем и заднем разворотах обложки. Таким образом, вы всегда можете проверить, правильно ли вы их распознали. Изображения, схемы и текстовой материал расположены на одной и той же странице. Каждой большой главе предшествуют рекомендации по чтению КТ-изображений какой-либо области визуализации. Для удобства использования эти рекомендации вместе с важной информацией по применению KB вы также можете найти на вкладыше в виде карточек небольшого размера. Носите их с собой, пока у вас не появится достаточно опыта, чтобы обходиться без них. Посмотрите на разворот обложки: Вы сможете быстро найти необходимые срезы, потому что изображения пронумерованы согласно странице, а не по темам. Также можно воспользоваться цветными полосками на краю страниц, которые соответствуют указателям на переднем и заднем разворотах обложки. Кроме того, можно свериться с оглавлением в начале и алфавитным указателем в конце книги. Попрактиковавшись с атласом нормальной анатомии, вы сможете распознавать примеры самых распространенных вариантов нормы и патологических изменений. В конце каждой главы вы найдете несколько вопросов в разделе «Проверьте себя!». Попытайтесь сами разобраться в сложившихся ситуациях и проведите дифференциальную диагностику перед тем, как посмотреть ответ в конце книги. Цифры в квадратных скобках — ссылки на литературу, приведенную на заднем развороте обложки. Схемы КТ-изображений: Все изображения на схемах соответствуют оттенкам серой шкалы. Воздух или газ, вне зависимости, где они находятся — черные; кости — белые. Оттенки других органов, тканей и участков патологических изменений варьируют в оттенках серой шкалы между этими двумя крайностями. Кроме того, патологические изменения, такие как метастазы, могут иметь на изображении свои специфические особенности. Воздух (черный) Паренхима крупных органов (средне-серый) Тонкая кишка (тонкие стенки Жир/ликвор (почти черный) с пищей Мышцы (темно-серые) Кость(белая) Кровеносные сосуды (светло-серые) Поджелудочная, слюнные железы с небольшим количеством КС Толстая кишка заполнена фекалиями и газом Паренхима мозга просвет заполнен КС Лимфоузел (средне-серый) Кровоизлияние Метастаз Названия анатомических структур На стр. 2 6 - 7 3 и 152 /153 ( г о л о в а / шея) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Кожа Жировая клетчатка Артефакты Воздух/газ Фасция, перегородка, соединительная ткань Лимфоузел (ЛУ) Опухоль, метастаз Выпот, кровоизлияние Костные трабекулы Грудиноключичнососцевидная мышца Грудиноподъязычная / грудинощитовидная мышца Лестничная мышца Дельтовидная мышца Широчайшая мышца спины Большая круглая мышца Малая круглая мышца Мышца, поднимающая лопатку Подлопаточная мышца Надостная мышца Подостная мышца Ромбовидная мышца Мышца, выпрямляющая позвоночник Трапециевидная мышца Передняя зубчатая мышца Ременная мышца Длинная мышца шеи / головы Длиннейшая мышца шеи / головы Полуостистая мышца головы Полуостистая мышца шеи Многораздельная мышца Двубрюшная мышца Прямая / косая мышца головы Подбородочно-язычная мышца Подбородочно-подъязычная мышца Мышцы-сжиматели глотки: нижняя (а), медиальная (b) Латеральная (а) и медиальная (b) крыловидные мышцы Мышца, поднимающая небо Мышца, напрягающая небо Небноглоточная мышца Щитовидноподъязычная мышца Шилоподъязычная мышца Жевательная мышца Височная мышца Щечная мышца Круговая мышца рта Мышца, поднимающая веко / круговая мышца глаза Мышцы глазного яблока: верхняя прямая (а), нижняя прямая (b), внутренняя прямая (с), наружная прямая (d), верхняя косая (е), нижняя косая (f) Подкожная мышца шеи, мышца смеха Мышца, поднимающая верхнюю губу, мышца угла носа Тела позвонков: атлант (а), зуб осевого позвонка (b), остистый отросток (с), межпозвоночный сустав (d), межпозвоночный диск (е), поперечный или реберный отросток (f) Ребро Ключица Лопатка: акромион (а), ость лопатки (b), клювовидный отросток (с), суставная ямка (d) Позвоночный канал (внутри спинной мозг) Кости свода черепа: лобная кость (а), височная кость (b), теменная кость (с), затылочная кость (d) 56 Скуловая кость, дуга (а) 57 Верхняя челюсть, твердое небо (а) 58 Нижняя челюсть, головка суставного отростка (а) 59 Носовая перегородка, носовая кость (а) 60 Клиновидная кость 61 Слуховые косточки: молоточек (а), наковальня (b), стремя (с) 62 Ячейки сосцевидного отростка 63 Слуховой проход, внутренний (а) и наружный (b) 64 Каротидный канал 65 Канал лицевого нерва 66 Барабанная полость, барабанная перепонка (а) 67 Слуховая труба, глоточное углубление (устье) 68 Улитка 69 Преддверие 70 Полукружные каналы: латеральный (а), передний (b), задний (с) 71 Шилососцевидное отверстие (а), шиловидный отросток (b) 72 Лицевой нерв 73 Клиновидная пазуха 74 Ячейки решетчатой кости 75 Верхнечелюстная пазуха 76 Лобная пазуха 77 Полость носа 78 Зрительный канал / нерв 79 Крылонебная ямка 80 Большое затылочное отверстие 81 Трахея: бифуркация (а), бронхи (b) 82 Пищевод 83 Щитовидная железа 84 Легкое 85 Общая сонная артерия, внутренняя (а), наружная (b) 86 Яремная вена, внутренняя (а), наружная (b), передняя (с) 87 Верхняя щитовидная артерия 88 Позвоночная артерия 89 Ветви лицевой / угла глаза артерии / вены 90 Базилярная артерия 91 Мозговые артерии: передняя (а), средняя (b), задняя (с) 92 Соединительные артерии: передняя (а), средняя (b) 93 Артерии мозолистого тела 94 Артерии островка 95 Мозжечковые артерии: верхняя (а), передненижняя (b) 96 Поверхностные височные сосуды 97 Артерия языка 98 Восходящая глоточная артерия 99 Позадичелюстная вена 100 Большая вена мозга (Галена) 101 Сагиттальный синус, верхний (а), затылочный (b) 102 Поперечный синус, прямой синус (а) 103 Сигмовидный синус 104 Мозжечок 105 Червь мозжечка 106 Средний мозг 107 Мост, продолговатый мозг 108 Ножки мозжечка 109 Ножки мозга 110 Височная доля 111 Лобная доля 112 Затылочная доля, полосы коры (а) 113 Теменная доля 114 Сосцевидные тела 115 Ангулярная извилина 116 Мозолистое тело 117 Хвостатое ядро 118 Скорлупа 119 Бледный шар 120 121 122 123 124 125 126 127 Таламус Внутренняя капсула Наружная капсула Сосудистое сплетение Глазничная щель Островок Поясная извилина Латеральная (Сильвиева) борозда 128 Центральная борозда, прецентральная (а) 129 Прецентральная доля (а), постцентральная (b) 130 Серп мозга 131 Намет мозжечка 132 Спинномозговая жидкость (ликвор) 133 Боковые желудочки, прозрачная перегородка (а) 134 Третий желудочек 135 Четвертый желудочек 136 Водопровод среднего мозга 137 Базальная цистерна 138 Мост / мостомозжечковая цистерна 139 Окружающая цистерна 140 Цистерна мозолистого тела 141 Межжелудочковое отверстие, Монро 142 Обонятельная луковица / нерв 143 Лучистый венец 144 Зрительный тракт 145 Зрительный перекрест 146 Гипофиз, гипофизарный 147 Воронка 148 Шишковидное тело 149 Свод черепа 150 Глазное яблоко, хрусталик (а) 151 Слезная железа 152 Слезный проток 153 Околоушная железа 154 Подчелюстная железа 155 Язык, подъязычная железа 156 Миндалины 157 Кольцо Вальдейра 158 Зуб 159 Подъязычная кость 160 Мыщелки затылочной кости 161 Крыловидный отросток 162 Петушиный гребень 163 Турецкое седло 164 Наружный затылочный выступ 165 Внутренний затылочный выступ 166 Носовая раковина 167 Перстневидный хрящ 168 Черпаловидный хрящ 169 Щитовидный хрящ 170 Надгортанник 171 Черпаловидно-надгортанная складка 172 Грушевидная ямка 173 Преддверие гортани 174 Преддверие рта 175 Язычок, мягкое небо 176 Глотка 177 Голосовые связки 178 Голосовая щель 179 Выйная связка 180 Инфаркт, отек 181 Абсцесс, размягчение 182 Катетер, дренажная трубка, зонд 183 Глубокие сосуды шеи 184 Спинальный нерв 185 Шейное сплетение 186 Ветви тройничного нерва 187 Черпаловидно-надгортанная складка 188 Перелом Предисловие и пояснения к третьему изданию Это руководство было написано для студентов медицинских университетов, инженеров по обслуживанию рентгеновского оборудования, врачей-интернов, начинающих рентгенологов, а также для врачей других специальностей, приступающих к самостоятельной работе и желающих познакомиться с методикой КТ. Поэтому акцент сделан на нормальную анатомию. Представлено большое количество схем, где анатомические структуры пронумерованы, а их названия имеются на разворотах обложки. Кроме того, в качестве учебного материала приведены наиболее общие и важные примеры патологических изменений и вариантов нормальной анатомии. Патогенез заболеваний, их клиническая картина и методы лечения умышленно исключены: для дальнейшего образования необходимо изучать большое количество специальной литературы по рентгенологии, внутренним болезням, хирургии и т. п. Например, более детально дифференциальную диагностику при КТ вы сможете найти в списке рекомендуемой литературы в конце книги (1 — 5). Это руководство также для студентов и врачей, которые сами не занимаются лучевой диагностикой, однако направляют пациентов на КТ и хотят лучше понять этот метод. Поэтому в книге обращено особое внимание на подготовку пациента к КТ-исследованию и выбор необходимого КС, что важно учитывать терапевтам и врачам других специальностей. В Дюссельдорфе мы предлагаем 20 часовой базовый курс по КТ, как часть пилотного медицинского образовательного проекта, который набирает все большую популярность среди студентов. Опыт этих мини-курсов также был удачно использован в интенсивном трехдневном семинаре для врачей общей практики и инженеров по обслуживанию рентгеноборудования. Высокое качество этого ориентированного на практику руководства едва ли могло быть достигнуто без постоянной обратной связи с читателями и учета многочисленных предложений студентов и преподавателей. Я хочу поблагодарить всех преподавателей, особенно L. Galonska, М. Steiner, К. Warmus и J. Wilhelm, которые на протяжении последних нескольких лет пользовались базовым курсом на своих семинарах и внесли ряд предложений по его усовершенствованию. Особую благодарность я хочу выразить своей жене, Stefanie, которая внесла много полезных идей из своего опыта преподавания. Для данного, третьего издания книги, работа по творческой концепции и графическому дизайну выполнялась Inger Jurgens, в результате удалось успешно интегрировать многочисленные изменения и добавления, несомненно улучшившие новое издание. Мы благодарны Siemens Medical Solutions и MedTron: без их финансовой поддержки мы не смогли бы сделать цену на эту книгу доступной для студентов рентгенлаборантов. Я хочу поблагодарить Н. G. Hartwig. M.D. за подбор типичных срезов различных анатомических областей. Я хотел бы выразить благодарность персоналу Siemens Medical Solutions, особенно Mr. J. P. Scharnagl, Mr. P. Seitz, Mrs. Scheuerer и Mrs. C. Bredenhoeller за их помощь и предоставленные в наше распоряжение протоколы исследования. Несколько изображений КТ-ангиографии используются в книге с разрешения Technical University of Munich (рис. на стр. 184, 186-189), Cleveland Clinic Foundation, США (рис. на стр. 178), В. Turowsky, HHU, Г е р м а н и я ( р и с . 179.2 и 3) Mayo C l i n i c , Rochester, США (рис. на стр. 180), University of Kentucky, Lexington, США (рис. на стр. 182), University Clinic of Tuebingen (рис. на стр. 183, 185), Hospital Central Militar, Mexico City (рис. на стр. 190) и Fakuhni Nemonice, Pilzen, Чехия (рис. на стр. 189. 5/6). В завершение, особую благодарность я хочу выразить моему учителю, Проф. Dr. U. Moedder, за его постоянную поддержку и компетентные советы в решении ряда специфических проблем. Я надеюсь, что все читатели будут с удовольствием работать с базовым руководством и достигнут заслуженного успеха, когда смогут применить полученные знания на практике. Дюссельдорф, лето 2007 Matthias Hofer, M.D., МРН, ММЕ Head, Medical Education Pilot Project Heinrich Heine University Duesseldorf P. O. Box 101007 40001 Duesseldorf Germany CT TEACHING КОМПЬЮТЕРНАЯ MANUAL ТОМОГРАФИЯ A Systematic Approach to CT Reading Базовое руководство 3rd English Edition Второе издание на русском языке, переработанное и дополненное Matthias Hofer, M.D., МРН, ММЕ Матиас Хофер, M.D., МРН, ММЕ Перевод с англ.: А. П. Кутько, Ф. И. Плешков, В. В. Ипатов Под редакцией профессора Г. Е. Труфанова Thieme Stuttgart • New York Медицинская литература Москва УДК ББК 616-072 53.433 Х85 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств. Х85 Хофер М. Компьютерная томография. Базовое руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное: — М.: Мед.лит., 2008. — 224 с.:ил. ISBN 978-5-89677-121-0 Книга представляет собой второе издание на русском языке базового курса подготовки и переподготовки специалистов по компьютерной томографии по международным стандартам. Представлен систематизированный подход к анализу компьютерных томограмм всех частей тела. Описаны самые современные методики, включая КТ-ангиографию. Книга содержит более 1000 высококачественных иллюстраций — компьютерных томограмм со схемами, иллюстрирующими их анатомический смысл и диагностическое значение. Каждая глава содержит задания для самоконтроля, что позволяет врачу самостоятельно организовать и контролировать процесс обучения. В новое издание включены данные по нормальной анатомии в сагиттальной и корональной плоскостях, расширенные протоколы для многорядных сканеров, информация по двухтрубочной компьютерной томографии. Для рентгенологов, рентгенолаборантов, преподавателей и студентов, а также врачей различных специальностей, прибегающих в своей работе к методу компьютерной томографии. УДК 616-072 ББК 53.433 Производственно-практическое издание Хофер Матиас Компьютерная томография Базовое руководство Второе издание, переработанное и дополненное Перевод с англ.: А. П. Кутько, Ф. И. Плешков, В. В. Ипатов Редакторы: Б. И. Чернин, Ф. И. Плешков Оригинал-макет: П. С. Скакун Подписано в печать 15.05.2008. Формат 60x84/8 Бумага офсет. Гарнитура Тип Тайме. Усл.-печ. л. 26,04. Уч.-изд. л. 9,74 Тираж 1000 экз. Заказ 3971 Отпечатано в ИП «Принттим-Пак» ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380. 117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2. Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz © ISBN 978-5-89677-121-0 ISBN 978-1-58890-581-9 © © Перевод и оформление изд. Чернин Б. И., изд. Плешков Ф. И., 2008 MEDIDAK Publishing GmbH, 2007 Georg Thieme Verlag, 2007 Предисловие к третьему изданию на английском языке Компьютерная томография, появившись в лучевой диагностике в 70-е и достигшая широкого внедрения метода в 80-е, оставалась чемто специальным и эксклюзивным. В наше время это важная составная часть амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Показания к ее проведению определяет широкий круг врачей многих специальностей. Технические достоинства спиральной KT и объемной реконструкции открывают новые перспективы медицинской визуализации. Современные методы лучевой диагностики в процессе обучения студентов-медиков на лекциях и практических занятиях представлены недостаточно. Когда они заканчивают высшие медицинские учебные заведения, пробелы в знаниях этого раздела часто значительны. Этому есть несколько причин. Одним из важных факторов, вероятно, является отсутствие адекватного места предмета «лучевая диагностика» в учебном процессе и преемственности преподаваемого материала на проводимых занятиях. Это является хорошим поводом для разработки новых подходов к методике преподавания предмета, чтобы студенты полнее смогли осознать всю значимость медицинской визуализации. Восприятие нормальной анатомии и патологических изменений на основе базовых знаний по компьютерной томографии улуч- шается при формировании малых групп обучающихся. Так построены занятия в пробном медицинском образовательном проекте на медицинском факультете Дюссельдорфского университета, которые вызвали большой интерес. В процессе преподавания устранено разграничение между доклиническим и клиническим обучением, анатомические знания ориентированы на практику, а реальные и реконструированные изображения сопровождаются схемами и соответствующими пояснениями. Необходимость третьего английского издания этого базового курса КТ за такой короткий период яапяется доказательством большого успеха первых изданий. Удачное планирование и дидактически правильное изложение сути предмета составляют характерную особенность этой книги. Добавленные разделы по защите от излучения, КТ-ангиофафии и протоколы исследований для мультиерезовой КТ (МСКТ) придают концепции книги логическую завершенность. Дюссельдорф, лето 2007. Проф. Ulrich Modder. М. D.. директор Института лучевой диагностики Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф. Германия. Предисловие ко второму изданию на русском языке Глубокоуважаемые читатели! В свет выходит второе издание на русском языке базового руководства по рентгеновской компьютерной томографии. В руководстве достаточно полно изложена нормальная КТанатомия, подробно описаны методики КТ различных органов и систем. Дано сравнение методик исследования с применением последовательного и спирального типа сканирования на различных спиральных компьютерных томографах (от 1 до 64-х срезового). В каждой главе приведена КТ-семиотика наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений органов с великолепным подбором иллюстративного материала в виде отпечатков с компьютерных томограмм с приложением схем. В конце каждой главы учащимся предлагаются ситуационные задачи, а также вопросы для повторения предыдущих глав. что в значительной мере позволит укрепить полученные данные. Данное руководство предназначено не только для начинающих специалистов по КТ, рентгенологов, но и будет полезно преподавателям при проведении занятий по циклу «Рентгеновская компьютерная томография». Кроме того, учитывая наличие подробного описания методик проведения КТ различных органов, оно должно использоваться в практической деятельности рентгенолаборантами и техниками. Желаем успехов! Профессор Г. Е. Труфанов, заведуюший кафедрой рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург. Россия. Список сокращений: в/в ВВУ в/м ВРКТ ВСА ГЭБ ДСА ЖКТ ИВЛ КВ КТ КТА КТГМ СВРКТ ЛУ MOB МПР МРТ МСКТ НСА Внутривенно Внутривенная урография Внутримышечно Высокоразрешенная КТ Внутренняя сонная артерия Гематоэнцефалический барьер Дигитальная субтракционная ангиография Желудочно-кишечный тракт Искусственная вентиляция легких Контрастное вещество Компьютерная томография КТ-ангиография Компьютерная томография головного мозга КТ сверхвысокого разрешения Лимфоузел(ы) Метод объемной визуализации (VRT) Мультипланарная реконструкция (MPR) Магнито-резонансная томография Мультиспиральная КТ Наружная сонная артерия ОИ ОСА ОСКТ п/к ПМИ Р3П САК САП СМЖ СО ССМ ТИА ТЭЛА УЗИ ХПН ЧМН ЧМТ ЧСС HU *Прим. перев.: Единица Хаунсфилда — мера относительной плотности ткани при КТ. Область интереса Общая сонная артерия Односпиральная КТ Подкожно Проекция максимальной интенсивности (MIP) Реконструкция затененных поверхностей (SSD) Субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное пространство Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость Среднее отклонение Срединные структуры мозга Транзиторная ишемическая атака Тромбоэмболия легочной артерии Ультразвуковое исследование Хроническая почечная недостаточность Черепно-мозговые нервы Черепно-мозговая травма Частота сердечных сокращений Hounsfield unit(s)* Содержание Названия анатомических структур на стр. 2 6 - 7 3 и 152 /153 (голова / шея) Передний разворот обложки Правила п о л ь з о в а н и я руководством, «Практические советы», «Список сокращений» Передний разворот обложки Предисловие Правила п о л ь з о в а н и я р у к о в о д с т в о м , «Что вы должны знать» 2 КТ головы, патология 1 Физические и технические о с н о в ы Общие принципы КТ Сравнение традиционной и спиральной КТ Пространственное разрешение, шаг спирали Коллимирование среза: разрешение вдоль оси Z Схемы расстановки детекторов Алгоритм восстановления изображения Влияние напряжения (кВ), тока (мАс) и времени сканирования Трехмерная реконструкция: Проекция максимальной интенсивности (ПМИ) Мультипланарная реконструкция (МПР) Реконструкция затененных поверхностей (РЗП) 6 7 8 9 10 11 12 13 О с н о в н ы е правила чтения компьютерных томограмм Анатомическая ориентация Эффекты частного объема Различие между узловыми и трубчатыми структурами Денситометрия (измерение плотности тканей) Уровни плотности различных типов тканей Типы окон 14 16 17 18 19 Применение контрастных препаратов Применение контрастных препаратов внутрь Выбор подходящего контрастного препарата Фактор времени и доза Применение контрастных препаратов внутривенно Внутривенное введение KB Феномен притока Побочные реакции на введение контрастных препаратов и их лечение Тиреотоксический криз и его лечение 20 21 24 25 КТ головы Методика томографии Анализ КТ-изображений Рекомендации для чтения КТ головы 54 58 59 60 61 62 КТ шеи Методика томографии Рекомендации для чтения КТ шеи Нормальная анатомия шеи 64 64 65 КТ шеи, патология Опухоли и воспалительные процессы Щитовидная железа Проверьте себя! Названия анатомических структур на стр. 71, 7 4 - 1 4 9 (грудная клетка / брюшная полость) 70 71 72 Задний разворот обложки Методика томографии Последовательность анализа КТ-изображений Рекомендации для чтения КТ грудной клетки Нормальная анатомия грудной клетки Проверьте себя! 74 74 75 82 К Т г р у д н о й клетки, п а т о л о г и я Сегментарное строение легких ВРКТ легких: принципы, методика и показания Варианты нормальной анатомии Грудная стенка Изменения ЛУ Молочная железа, костный скелет грудной клетки Средостение Опухоли Увеличение ЛУ Патологические изменения сосудов Сердце Легкие Очаговые образования легких Рак легкого, лимфогенный канцероматоз Саркоидоз, туберкулез, аспергиллез Изменения плевры, асбестоз Силикоз, эмфизема Интерстициальный фиброз легких Проверьте себя! 84 86 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 100 КТ брюшной полости 26 26 КТ головы, норма Нормальная анатомия головы Проверьте себя! Внутричерепные кровоизлияния Инсульт Опухоли и метастазы Воспалительные процессы Глазницы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи КТ г р у д н о й клетки 15 Подготовка пациента Анамнез Функция почек Гипертиреоз Побочные реакции при использовании KB Премедикация Пероральный прием KB Информирование пациента Дыхание Удаление посторонних предметов Нормальная анатомия глазниц (аксиальные срезы) 33 Нормальная анатомия лицевых костей (корональные срезы) 41 Проверьте себя! 45 Нормальная анатомия височных костей (аксиальные и корональные срезы) 46 Варианты нормальной анатомии 50 Эффекты частного объема 52 27 32 Методика томографии Последовательность анализа КТ-изображений Рекомендации для чтения КТ брюшной полости Нормальная анатомия брюшной полости Нормальная анатомия мужского таза Нормальная анатомия женского таза 103 103 104 113 114 Содержание КТ брюшной полости, патология Варианты нормальной анатомии Проявления эффекта частного объема Брюшная стенка Увеличение ЛУ, абсцессы Последствия подкожного введения гепарина Метастазы в брюшную стенку Паховая грыжа Печень Сегментарное строение печени Исследование печени Выбор окна Пассаж болюса КС КТ-портография Кисты печени Метастатическое поражение печени Солидные образования печени: Гемангиома Аденома Очаговая узловая гиперплазия Гепатоцеллюлярный рак Диффузные поражения печени: Жировой гепатоз Гемохроматоз Цирроз Желчные протоки Пневмобилия Холестаз Желчный пузырь Желчнокаменная болезнь Воспалительные процессы Селезенка Усиление, спленомегалия Очаговые образования селезенки Поджелудочная железа Острый и хронический панкреатит Новообразования поджелудочной железы Надпочечники Гиперплазия, аденома, метастазы, новообразования Почки Врожденные аномалии Кисты, гидронефроз Солидные опухолевые образования Патология почек связанная с кровеносными сосудами Мочевой пузырь Катетеры, дивертикул, солидные опухолевые образования Половые органы Матка Яичники, предстательная железа, сосуды Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) Желудок Воспалительное поражение кишечника Толстая кишка Кишечная непроходимость Проверьте себя! Забрюшинное пространство Аневризмы Флеботромбозы Увеличение ЛУ Патология костей Таз: нормальная анатомия, метастазы Переломы Асептический некроз головки бедренной кости и дисплазия тазобедренного сустава Проверьте себя! Позвоночник 116 117 118 119 120 Шейный отдел позвоночника Протрузии дисков и переломы шейных позвонков Грудной отдел позвоночника: нормальная анатомия и переломы Поясничный отдел позвоночника: нормальная анатомия и пролапс дисков Переломы Опухоли и метастазы Инфекционно-воспалительные изменения Обеспечение устойчивости позвоночника 152 153 154 155 156 157 Нижние конечности 121 122 123 124 124 125 126 127 128 130 132 133 135 136 137 138 139 139 140 141 141 142 143 144 145 147 148 149 Нормальная анатомия бедра Нормальная анатомия коленного сустава Нормальная анатомия голени Нормальная анатомия стопы Диагностика переломов Таз и бедро: инфекционно-воспалительные процессы Коленный сустав, переломы Рекомендации по чтению КТ костей для диагностики переломов Интервенционная КТ О с н о в ы оценки КТ-изображений 159 160 161 162 164 166 167 168 169 Снижение л у ч е в о й нагрузки Доза облучения / Риск злокачественных новообразований Автоматическое отслеживание болюса КС Автоматическая модуляция тока трубки 174 176 177 КТ-ангиография Внутричерепные артерии 178 Венозные синусы 179 Сонные артерии 180 Аорта 182 Сердце: коронарные артерии, 184 поиск обызвествлений коронарных артерий Тромбоэмболия легочной артерии 186 Сосуды брюшной полости 187 Подвздошные и бедренные сосуды 188 Визуализация сосудов после протезирования, 189 перспективы КТ-ангиографии Проверьте себя! 190 Анатомия на корональных МПР 192 Анатомия на сагиттальных МПР 197 Протоколы и с с л е д о в а н и я для многосрезовых томографов 204 Двухтрубочная КТ 210 Разъяснения к проверочным заданиям 212 Предметный указатель 219 Литература Задний разворот обложки О б о з н а ч е н и я анатомических Задний структур (грудная клетка / брюшная полость)р а з в о р о т обложки О б о з н а ч е н и я анатомических Задний структур (ɩɨɡɜɨɧɨɱɧɢɤɧɢɠɧɹɹɤɨɧɟɱɧɨɫɬɶ)р а з в о р о т обложки Физические и технические основы Общие принципы КТ Компьютерная томография — это особый вид рентгенологического исследования, которое проводится посредством непрямого измерения ослабления или затухания, рентгеновских лучей из различных положений, определяемых вокруг обследуемого пациента. В сущности, все, что мы знаем, это: • что покидает рентгеновскую трубку, • что достигает детектора и • каково место рентгеновской трубки и детектора в каждом положении. Все остальное следует из этой информации. Большинство КТ-сечений ориентированы вертикально по отношению к оси тела. Они обычно называются аксиальными или поперечными срезами. Для каждого среза рентгеновская трубка поворачивается вокруг пациента, толщина среза выбирается заранее (рис. 6.1). Большинство КТ-сканеров работают по принципу постоянного вращения с веерообразным расхождением лучей. При этом рентгеновская трубка и детектор жестко спарены, а их ротационные движения вокруг сканируемой области происходят одновременно с испусканием и улавливанием рентгеновского излучения. Таким образом, рентгеновские лучи, проходя через пациента, доходят до детекторов, расположенных на противоположной стороне. Веерообразное расхождение Рис. 6.1 Рис. 6.2 происходит в диапазоне от 40° до 60°, в зависимости от устройства аппарата, и определяется углом, начинающимся от фокусного пятна рентгеновской трубки и расширяющимся в виде сектора до наружных границ ряда детекторов. Обычно изображение формируется при каждом обороте в 360°, полученных данных оказывается для этого достаточно. В процессе сканирования во многих точках измеряют коэффициенты ослабления, формируя профайл затухания. На самом деле профайлы затухания представляют собой не что иное, как набор полученных сигналов от всех каналов детекторов с данного угла системы трубкадетектор. Современные КТ-сканеры (рис. 6.4) способны излучать и собирать данные приблизительно с 1400 положений системы детектор-трубка на окружности 360°, или около 4 положений в градусе. Каждый профайл ослабления включает в себя измерения от 1500 каналов детекторов, т. е. приблизительно 30 каналов в градусе, при условии угла расхождения луча 50°. В начале исследования, при продвижении стола пациента с постоянной скоростью внутрь гентри, получают цифровую рентгенограмму («сканограмму» или «топограмму», рис. 6.2), на которой в дальнейшем могут быть распланированы требуемые срезы. При КТ-исследовании позвоночника или головы гентри поворачивают под нужным углом, тем самым добиваясь оптимальной ориентации сечений (рис. 6.3). Рис. 6.3 Спиральная КТ с многорядным расположением детекторов (мультиспиральная КТ) Компьютерные томографы с многорядным расположением детекторов относятся к самому последнему поколению сканеров. Напротив рентгеновской трубки располагается не один, а несколько рядов детекторов. Это дает возможность значительно укоротить время исследования и улучшить контрастное разрешение, что позволяет, например, четче визуализировать контрастированные кровеносные сосуды. Ряды детекторов Z-оси напротив рентгеновской трубки различны по ширине: наружный ряд шире, чем внутренний. Это обеспечивает лучшие условия для реконструкции изображения после сбора данных (см. стр. 9-11). Рис. 6.4 Физические и технические основы Сравнение традиционной и спиральной КТ При традиционной КТ получают серии последовательных одинаково пространственно расположенных изображений через определенную часть тела, например, брюшную полость или голову (рис. 7.1). Обязательна короткая пауза после каждого среза для продвижения стола с пациентом в следующее заранее заданное положение. Толщина и наложение/межсрезовый промежуток выбираются заранее. Сырые данные для каждого уровня сохраняются отдельно. Короткая пауза между срезами дает возможность пациенту, находящемуся в сознании, перевести дыхание и тем самым избежать грубых дыхательных артефактов на изображении. Тем не менее, исследование может занимать несколько минут, в зависимости от области сканирования и размеров пациента. Необходимо правильно подобрать время получения изображения после в/в введения КС, что особенно важно для оценки перфузионных эффектов. КТ является методом выбора для получения полноценного двухмерного аксиального изображения тела без помех, создаваемых наложением костной ткани и/или воздуха, как это бывает на обычной рентгенограмме. Рис. 7.2 При спиральной КТ с однорядным и многорядным расположением детекторов (МСКТ) сбор данных исследования пациента происходит постоянно во время продвижения стола внутрь гентри. Рентгеновская трубка при этом описывает винтовую траекторию вокруг пациента (рис. 7.2). Продвижение стола скоординировано со временем, необходимым для оборота трубки на 360° (шаг спирали) — сбор данных продолжается непрерывно в полном объеме. Подобная современная методика значительно улучшает томографию, потому что дыхательные артефакты и возникающие помехи не затрагивают единый набор данных так значительно, как при традиционной КТ. Единая база сырых данных используется для восстановления срезов различной толщины и различных интервалов. Частичное наложение сечений улучшает возможности реконструкции. Сбор данных при исследовании всей брюшной полости занимает 1 — 2 минуты: 2 или 3 спирали, каждая длительностью 10-20 секунд. Ограничение времени обусловлено способностью пациента задержать дыхание и необходимостью охлаждения рентгеновской трубки. Еще некоторое время необходимо на воссоздание изображения. При оценке функции почек требуется небольшая пауза после введения KB, чтобы дождаться экскреции контрастного препарата. Еще одно важное преимущество спирального метода — возможность выявить патологические образования меньшего размера, чем толщина среза. Маленькие метастазы в печени (7) могут быть пропущены, если в результате неодинаковой глубины дыхания пациента во время сканиро- вания не попадают в срез (рис. 7.3а). Метастазы хорошо выявляются из сырых данных спирального метода при восстановлении срезов, полученных с наложением сечений (рис. 7.3b). Рис. 7.3а. Традиционная КТ Рис. 7.3b. Спиральная КТ Физические и технические основы Пространственное разрешение Восстановление изображения основано на различиях в контрастности отдельных структур. На основе этого создается матрица изображения области визуализации 512 х 512 или более элементов изображения (пикселей). Пиксели выглядят на экране монитора как участки различных оттен- ков серого цвета в зависимости от их коэффициента ослабления (рис. 8.1b). На самом деле это даже не квадратики, а кубики (воксели = объемные элементы), имеющие длину вдоль оси тела, соответственно толщине среза (рис. 8.1а). Рис. 8.1а Рис. 8.1b Качество изображения повышается с уменьшением вокселей, но это относится только к пространственному разрешению, дальнейшее истончение среза снижает соотношение «сигнал-помеха». Другой недостаток тонких срезов — увеличение дозы облучения пациента (см. стр. 175). Тем не менее, маленькие воксели с одинаковыми размерами во всех трех измерениях (изотропный воксель), дают значительные преимущества: мультипланарная реконст- рукция (MPR) в корональной, сагиттальной или других проекциях представлена на изображении без ступенчатого контура (рис. 8.2). Использование вокселей неодинаковых размеров (анизотропные воксели) для MPR приводит к появлению зубчатости реконструированного изображения (рис. 8.3). Так, например, могут возникнуть трудности при исключении перелома (рис. 148.5b). Рис. 8.2. MPR с изотропными вокселями Рис. 8.3. MPR с анизотропными вокселями Шагспирали Шаг спирали характеризует степень перемещения стола в мм за одно вращение и толщину среза. Медленное продвижение стола формирует сжатую спираль (рис. 8.4а). Ускорение перемещения стола без изменения толщины среза или скорости вращения создает пространство между срезами на получаемой спирали (рис. 8.4b). Наиболее часто шаг спирали понимают как отношение перемещения (подачи) стола при обороте гентри, выраженное в мм, к коллимации, также выраженной в мм. Физические и технические основы Поскольку размерности (мм) в числителе и знаменателе уравновешены, шаг спирали — величина безразмерная. Для МСКТ за т. н. объемный шаг спирали обычно принимают отношение подачи стола к одиночному срезу, а не к полной совокупности срезов вдоль оси Z. Для примера, который был использован выше, объемный шаг спирали равен 16 (24 мм / 1,5 мм). Тем не менее, существует тенденция возврата к первому определению шага спирали. Новые сканеры дают возможность выбора краниокаудального (ось Z) расширения области исследования по топограмме. Также по мере необходимости корректируются время оборота трубки, коллимирование среза (тонкий или толстый срез) и время исследования (промежуток задержки дыхания). Программное обеспечение, например, «SureView», рассчитывает соответствующий шаг спирали, обычно устанавливая величину между 0,5 и 2,0. Коллимирование среза: разрешение вдоль оси Z Разрешение изображения (вдоль оси Z или оси тела пациента) может также быть адаптировано к конкретной диагностической задаче с помощью коллимирования. Срезы толщиной от 5 до 8 мм полностью соответствуют стандартному исследованию брюшной полости. Однако точная локализация небольших фрагментов переломов костей или оценка едва различимых легочных изменений требуют использования тонких срезов (от 0,5 до 2 мм). Что определяет толщину среза? Термин коллимирование определяют как получение тонкого или толстого среза вдоль продольной оси тела паци- ента (ось Z). Врач может ограничить веерообразное расхождение пучка излучения от рентгеновской трубки коллиматором. Размер отверстия коллиматора регулирует прохождение лучей, которые попадают на детекторы позади пациента широким (рис. 9.1) или узким (рис. 9.2) потоком. Сужение пучка излучения позволяет улучшить пространственное разрешение вдоль оси Z пациента. Коллиматор может быть расположен не только сразу на выходе из трубки, но также непосредственно перед детекторами, то есть «позади» пациента, если смотреть со стороны источника рентгеновского излучения. Рис. 9.1. Коллимирование широким сечением Рис. 9.2. Коллимирование узким сечением Зависимая от ширины отверстия коллиматора система с одним рядом детекторов позади пациента (одиночный срез) может выполнять срезы толщиной 10 мм, 8 мм, 5 мм или даже 1 мм. КТ-исследование с получением очень тонких сечений именуется «КТ высокого разрешения» (ВРКТ). Если толщина срезов меньше миллиметра — говорят о «КТ сверхвысокого разрешения» (СВРКТ). СВРКТ, применяе- мая для исследования пирамиды височной кости со срезами толщиной около 0,5 мм, выявляет тонкие линии перелома, проходящие через основание черепа или слуховые косточки в барабанной полости (см. стр. 46 — 49). Для печени высококонтрастное разрешение используется с целью обнаружения метастазов, при этом требуются срезы несколько большей толщины. Физические и технические основы Схемы расстановки детекторов Дальнейшее развитие односрезовой спиральной технологии привело к внедрению мультисрезовой (мультиспиральной) методики, при которой используется не один, а несколько рядов детекторов, расположенных перпендикулярно оси Z напротив источника рентгеновского излучения. Это дает возможность одновременно собирать данные с нескольких сечений. В связи с веерообразным расхождением излучения ряды детекторов должны иметь разную ширину. Схема расстановки детекторов заключается в том, что ширина детекторов увеличивается от центра к краю, что позволяет варьировать комбинациями толщины и количества получаемых срезов. Рис. 10.1. Схема сканирования для четырехрядного томографа (используется на Siemens Sensation 4) Рис. 10.2. Схема сканирования для шестирядного томографа (используется на Siemens Emotion 6) Физические и технические основы Например, 16-срезовое исследование может быть выполнено с 16 тонкими срезами высокого разрешения (для Siemens Sensation 16 это методика 16 х 0,75 мм) или с 16 сечениями вдвое большей толщины. Для подвздошно-бедренной КТ-ангиографии (см. стр. 188) предпочтительно получение объемного среза за один цикл вдоль оси Z. При этом ширина коллимирования 16 х 1,5 мм. Рис. 11.1. Схема сканирования для шестнадцатирядного томографа (используется на Siemens Sensation 16) Развитие КТ-сканеров не закончилось 16 срезами. Сбор данных можно ускорить, используя сканеры с 32 и 64 рядами детекторов. Однако тенденция к уменьшению толщины срезов ведет к повышению дозы облучения пациента, что требует дополнительных и уже осуществимых мероприятий по снижению воздействия излучения (см. стр.174 — 177). При исследовании печени и поджелудочной железы многие специалисты предпочитают уменьшать толщину срезов с 10 до 3 мм для улучшения резкости изображения. Однако это увеличивает уровень помех приблизительно на 80 %. Поэтому, чтобы сохранить качество изображения, нужно или дополнительно прибавить силу тока на трубке, т. е. повысить силу тока (мА) на 80 %, или увеличить время сканирования (возрастает произведение мАс). Алгоритм реконструкции изображений Спиральная КТ имеет дополнительное преимущество: в процессе восстановления изображения большинство данных не измеряются фактически в конкретном срезе (рис. 11.2). Взамен этого, измерения, полученные за пределами этого среза (•), интерполируются с большинством значений вблизи среза и становятся данными, закрепленными за этим срезом ( ) . Другими словами: результаты обработки данных вблизи среза являются более важными для восстановления изображения конкретного сечения. Из этого следует интересный феномен. Доза пациента (в мГр) определяется как мАс за вращение, разделенное на шаг спирали, а доза на одно изображение приравнивается к мАс за вращение без учета шага спирали. Если, например, выставлены настройки 150 мАс за вращение с шагом спирали 1,5, то доза пациента составляет 100 мАс, а доза, приходящаяся на изображение, — 150 мАс. Поэтому использование спиральной технологии может улучшить контрастное разрешение выбором высокого значения мАс. При этом появляется возможность увеличить контрастность х Рис. 11.2. Схема восстановления среза после спирального сканирования (за ротацию в 360°) изображения, тканевое разрешение (четкость изображения) за счет уменьшения толщины среза и подобрать такой шаг и длину интервала спирали, чтобы доза пациента уменьшалась! Таким образом, большое количество срезов может быть получено без увеличения дозы или нагрузки на рентгеновскую трубку. Эта технология особенно важна при преобразовании полученных данных в 2-мерные (сагиттальную, криволинейную, корональную) или 3-мерные реконструкции (см. стр. 8 и 13). Физические и технические основы Данные измерений от детекторов пропускаются, профайл за профайлом, к электронной части детектора как электрические сигналы, соответствующие фактическому ослаблению рентгеновского излучения. Электрические сигналы оцифровываются и затем пересылаются на видеопроцессор. На этом этапе реконструкции изображения используется метод «конвейера», состоящий из предварительной обработки, фильтрации и обратного проектирования (рис. 12.1). Предварительная обработка включает все исправления, произведенные для подготовки полученных данных для восстановления изображения. Например, исправление темнового тока, выходного сигнала, калибровки, коррекция дорожек, увеличение жесткости излучения и др. Эти корректировки выполняются для уменьшения вариаций в работе трубки и детекторов. Фильтрация использует отрицательные величины для коррекции размазывания изображения, присущего обратному проектированию. Если, например, сканируется цилиндрический водный фантом, который воссоздается без фильтрации, края его окажутся крайне расплывчатыми (рис. 12.2а). Что произойдет, когда восемь профайлов ослабления накладываются друг на друга для восстановления изображения? Так как некоторая часть цилиндра измеряется двумя совмещенными профайлами, вместо реального цилиндра получается звездчатое изображение. Вводя отрицательные величины за пределами положительной составляющей профайлов ослабления, удается достичь того, что края этого цилиндра становятся четкими (рис. 12.2b). Обратное проектирование перераспределяет данные свернутого скана в 2-мерную матрицу изображения, отображая порченные срезы. Это выполняется, профайл за профайлом, до завершения процесса воссоздания образа. Матрицу изображения можно представить в виде шахматной доски, но состоящей из 512 x 512 или 1024 х 1024 элементов, обычно называемых «пикселями». В результате обратного проектирования каждому пикселю в точности соответствует заданная плотность, которая на экране монитора имеет различные оттенки серого цвета, от светлого до темного. Чем светлее участок экрана, тем выше плотность ткани в пределах пикселя (например, костные структуры). Рис. 12.1. Принцип конвейера при воссоздании изображения Влияние напряжения (кВ) Когда исследуемая анатомическая область характеризуется высокой поглощающей способностью (например, КТ головы, плечевого пояса, грудного или поясничного отделов позвоночника, таза или просто полного пациента), целесообразно использовать повышенное напряжение или, взамен этого, более высокие значения мА. При выборе высокого напряжения на рентгеновской трубке, вы увеличиваете жесткость рентгеновского излучения. Соответственно, рентгеновские лучи гораздо легче проникают через анатомическую область с высокой поглощающей способностью. Положительной стороной этого процесса является снижение низкоэнергетических компонентов излучения, которые поглощаются тканями пациента, не влияя на получение изображения. Для обследования детей и при отслеживании болюса KB может быть целесообразным использование более низкого напряжения, чем в стандартных установках. Сила тока трубки (мАс) Сила тока, измеряемая в миллиампер-секундах (мАс), также оказывает влияние на дозу облучения, получаемую пациентом. Крупному больному для получения качественного изображения требуется увеличение силы тока трубки. Таким образом, более тучный пациент получает большую дозу облучения, чем, например, ребенок с заметно меньшими размерами тела. Области с костными структурами, которые больше поглощают и рассеивают излучение, такие как плечевой пояс и таз, нуждаются в большей силе тока трубки, чем, например, шея, брюшная полость худощавого человека или ноги. Эта зависимость активно используется при защите от облучения (сравните со стр. 177). Время сканирования Следует выбрать максимально короткое время сканирования, особенно при исследовании брюшной полости и грудной клетки, где сокращения сердца и перистальтика кишечника могут ухудшить качество изображения. Качество КТ-исследования также улучшается при снижении вероятности непроизвольных движений пациента. С другой стороны, может возникать необходимость более длительного сканирования для сбора достаточного количества данных и максимального пространственного разрешения. Иногда выбор продленного времени сканирования со снижением силы тока используется сознательно с целью продления срока эксплуатации рентгеновской трубки. Рис. 12.2а. Обратное проектирование без фильтрации Рис. 12.2b. Обратное проектирование с фильтрацией Физические и технические основы Трехмерная реконструкция В связи с тем, что при спиральной томографии собирается объем данных для целой области тела пациента, визуализация переломов и кровеносных сосудов заметно улучшилась. Применяют несколько различных методов трехмерной реконструкции: Проекция максимальной интенсивности (Maximal Intensity Projection), MIP MIP — это математический метод, посредством которого из двухмерного или трехмерного набора данных извлекаются гиперинтенсивные воксели [6, 7]. Воксели выбираются из набора данных, полученных иод различными углами, и затем проецируются как двухмерные изображения (рис. 13.1). Трехмерный эффект получают изменением угла проецирования с малым шагом, и затем, визуализируя восстановленное изображение в быстрой последовательности (т. е. в динамическом режиме просмотра). Этот метод часто используется при исследовании кровеносных сосудов с контрастным усилением. Мультипланарная реконструкция (Multiplanar Reconstruction), MPR Эта методика делает возможной реконструкцию изображения в любой проекции, будь то корональная, сагиттальная или криволинейная. MPR является ценным инструментом в диагностике переломов и в ортопедии. Например, традиционные аксиальные срезы не всегда дают полную информацию о переломах. Тончайший перелом (*) без смещения отломков и нарушения кортикальной пластинки может быть более эффективно обнаружен с помощью MPR (рис. 13.2а). Рис. 13.2а Трехмерная реконструкция затененных поверхностей (Surface Shaded Display), SSD Этот метод воссоздает поверхность органа или кости, определенную выше заданного порога в единицах Хаунсфилда. Выбор угла изображения, так же как местоположение гипотетического источника света, является ключевым фактором для получения оптимальной реконструкции (компьютер вычисляет и удаляет с изображения участки затенения). На поверхности кости (рис. 13.2b) четко виден перелом дистальной части лучевой кости, продемонстрированный с помощью MPR (рис. 13.2а). (Рис. 13.2а и рис. 13.2b использованы с любезного разрешения J. Вrасkins Romero, М. D., Recklinghausen, Germany) Рис. 13.2b Трехмерная SSD также используется при планировании хирургического вмешательства, как в случае травматического перелома позвоночника (рис. 13.3а, b). Меняя угол изображения, легко обнаружить компрессионный перелом грудного отдела позвоночника (*) и оценить состояние межпозвоночных отверстий. Последние можно исследовать в нескольких различных проекциях (передняя на рис. 13.3а и боковая на рис. 13.3b). На сагиттальной МПР (рис. 13.3с) виден костный фрагмент, который смещается в спинномозговой канал (сравните с КТ-миелографией на стр. 153). Рис. 13.3а Рис. 13.3b Рис. 13.3с Основные правила чтения компьютерных томограмм Анатомическая ориентация Изображение на мониторе — не просто 2-мерное отображение анатомических структур, оно содержит данные о средней величине поглощения тканями рентгеновского излучения, представленное матрицей, состоящей из 512 x 512 элементов (пикселей). Срез (рис. 14.1) имеет определенную толщину (d ) и представляет собой сумму кубовидных элементов (вокселей) одинакового размера, объединенных в матрицу. Эта техническая особенность лежит в основе эффекта частного объема, объясняемого ниже. Получаемые изображения обычно представляют собой вид снизу (с каудальной стороны). Поэтому правая сторона пациента находится на изображении слева и наоборот (рис. 14.1). Например, печень (122), расположенная в правой половине брюшной полости, представлена на левой стороне изображения. А органы, расположенные слева, такие как желудок (129) и селезенка (133), видны на картинке справа. Передняя поверхность тела, в данном случае представленная передней брюшной стенкой, определяется в верхней части изображения, а задняя поверхность с позвоночником (50) — снизу. Тот же принцип формирования изображения используется при традиционной рентгенографии. S Эффекты частного объема Рентгенолог сам устанавливает толщину среза (d ). Для исследования грудной и брюшной полостей обычно выбирают 8 — 10 мм, а для черепа, позвоночника, глазниц и пирамид височных костей — 2 — 5 мм. Поэтому структуры могут занимать всю толщину среза (рис. 14.2а) или только часть ее (рис. 14.3а). Интенсивность окраски вокселя по серой шкале зависит от среднего коэффициента ослабления для всех его компонентов. Если структура имеет одинаковую форму по всей толщине среза, она будет выглядеть четко очерченной, как в случае брюшной аорты (89) и нижней полой вены (80) на рис. 14.2 а, b. S Эффект частного объема возникает, когда структура занимает не всю толщину среза. Например, если срез включает только часть тела позвонка (50) и часть диска (50е), то их контуры оказываются нечеткими. То же самое наблюдается, когда орган суживается внутри среза, как видно на рис. 14.4 а, b. Это является причиной плохой четкости полюсов почки, контуров желчного и мочевого пузыря. Артефакты вследствие дыхания во время исследования обсуждаются на стр. 19. Рис. 14.2а Рис. 14.3а Рис. 14.4а Рис. 14.2b Рис. 14.3b Рис.14.4b Изображение на томограмме Основные правила чтения компьютерных томограмм Различие между узловыми и трубчатыми структурами Важно уметь отличать увеличенные и патологически измененные ЛУ от сосудов и мышц, попавших в поперечное сечение. Сделать это только по одному сечению бывает очень сложно, потому что эти структуры имеют одинаковую плотность (и одинаковый оттенок серого). Поэтому следует всегда анализировать соседние срезы, расположенные краниальнее и каудальнее. Уточнив, на скольких срезах видна данная структура, можно решить дилемму, видим ли мы увеличенный узел или более-менее длинную трубчатую структуру (рис. 15.1): лимфоузел (6) будет определяться только на одном — двух срезах и не визуализируется на соседних (сравните рис. 15.1а, b и с). Аорта (89), нижняя полая вена (80) и мышцы, например, пояснично-подвздошная (31), видны на протяжении серии краниокаудальных изображений. Если возникло подозрение на увеличенное узловое образование на одном срезе, то врачу следует немедленно сравнить соседние сечения, чтобы четко определить, не является ли это «образование» просто сосудом или мышцей в поперечном сечении. Такая тактика хороша и тем, что дает возможность быстро установить эффект частного объема, описанный на предыдущей странице. а b c Рис. 15.1 Денситометрия (измерение плотности тканей) Если не известно, например, является ли жидкость, найденная в плевральной полости, выпотом или кровью, измерение ее плотности облегчает дифференциальный диагноз. Точно так же, денситометрию можно применить при очаговых образованиях в паренхиме печени или почек. Однако не рекомендуется делать заключение на основании оценки одиночного вокселя (= объемный элемент, см. рис. 14.1), т. к. подобные измерения малодостоверны. Для большей надежности следует расширить «область интереса», состоящую из нескольких вокселей в очаговом образовании, какой-либо структуре или объеме жидкости. Компьютер рассчитывает среднюю плотность и величину стандартного отклонения. Следует быть особенно внимательным и не упустить артефакты увеличения жесткости излучения (рис. 19.2) или эффекты частного объема. Если образование распространяется не на всю толщину среза, то измерение плотности включает в себя соседствующие с ним структуры (рис. 121.2 и 133.1 — 133.3). Плотность образования будет измерена корректно, только если оно заполняет всю толщину среза (d ) (рис. 15.2). В этом случае более вероятно, что измерения будут затрагивать само образование, а не соседние структуры (заштрихованная зона на рис. 15.2а). Если ds больше, чем диаметр образования, например, очаг маленьких размеров, это приведет к проявлению эффекта частного объема на любом уровне сканирования (рис. 15.2b). S Рис. 15.2 а b Основные правила чтения компьютерных томограмм Уровни плотности различных типов тканей Современные аппараты способны охватить 4096 оттенков серой шкалы, которыми представлены различные уровни плотности в единицах Хаунсфилда (HU). Плотность воды произвольно была принята за 0 HU, а воздуха за — 1000 HU (Таблица 16.1а). Экран монитора может отображать максимум 256 оттенков серого. Однако человеческий глаз способен различить только около 20. Поскольку спектр плотностей тканей человека простирается шире, чем эти довольно узкие рамки (Таблица 16.lb), можно выбрать и отрегулировать окно изображения таким образом, чтобы были видны только ткани требуемого диапазона плотности. Таблица 16.1а Шкала плотностей всех типов тканей Важно отметить, что уровень плотности почти всех паренхиматозных органов находится в пределах узких границ между 10 и 90 HU (Таблица 16.1b). Исключением являются легкие, поэтому, как было указано выше, необходимо установить специальные параметры окна (рис. 17.1а-с). В отношении кровоизлияний следует принять в расчет, что уровень плотности недавно свернувшейся крови примерно на 30 HU выше, чем свежей крови. Затем уровень плотности снова падает в участках старого кровоизлияния и в зонах лизиса тромбов. Экссудат с содержанием белка более 30 г/л нелегко отличить от транссудата (с содержанием белка ниже 30 г/л) при стандартных настройках окна. В дополнение следует сказать, что высокая степень совпадения Средний уровень плотности окна необходимо установить как можно ближе к уровню плотности исследуемых тканей. Легкое, из-за повышенной воздушности, лучше исследовать в окне с настройками низкого значения HU (рис. 17.1с), тогда как для костной ткани уровень окна следует значительно повысить (рис. 17.2с). От ширины окна зависит контрастность изображения: суженное окно более контрастно, поскольку 20 оттенков серого перекрывают только малую часть шкалы плотностей. Таблица 16.1b Шкала плотностей паренхиматозных органов и жидких сред плотностей, например, у лимфоузлов, селезенки, мышц и поджелудочной железы, делает невозможным установить принадлежность ткани только на основании оценки плотности. В заключение следует отметить, что обычные значения плотностей тканей также индивидуальны у разных людей и меняются под влиянием контрастных препаратов в циркулирующей крови и в органе. Последний аспект имеет особое значение для исследования мочеполовой системы и касается в/в введения КВ. При этом контрастный препарат быстро начинает выделяться почками, что приводит к повышению плотности паренхимы почек во время сканирования. Этот эффект можно использовать для оценки функции почек (см. рис. 135.1). Основные правила чтения компьютерных томограмм Документирование исследований в различных окнах Когда изображение получено, для документирования исследования необходимо перенести снимок на пленку (сделать твердую копию). Например, при оценке состояния средостения и мягких тканей грудной клетки устанавливается такое окно, что мышцы (13, 14, 20 — 26), сосуды (89, 90, 92 ...) и жировая ткань четко визуализируются оттенками серого цвета. При этом используется мягкотканное окно (рис. 17.1а) с центром на 50 HU и шириной 350 HU. В результате серым цветом представлены ткани плотностью от -125 HU (50-350/2) до +225 HU Рис. 17.1а. Мягкотканное окно Рис. 17.1b Для достижения максимальной контрастности между серым и белым веществом головного мозга следует выбрать специальное мозговое окно. Так как плотности серого и белого вещества различаются незначительно, мягкотканное окно должно быть очень узким (80 — 100 HU) и высококонтрастным, а его центр должен находиться в середине значений плотности мозговой ткани (35 HU) (рис. 17.2а). При таких установках невозможно исследовать кости черепа, т. к. все структуры плотнее 75 — 85 HU выглядят белыми. Поэтому центр и ширина костного окна должны быть значительно выше — около +300 HU и 1500 HU, соответственно. Метастазы (7) в затылочной кости (55d) визуализируются Рис. 17.2а. Мягкотканное окно Рис.17.2b (50+350/2). Все ткани с плотностью ниже чем -125 HU, такие как легкое, выглядят черными. Ткани с плотностью выше +225 HU — белыми, а их внутренняя структура не дифференцируется. Если необходимо исследовать паренхиму легких, например, когда исключают узловые образования, центр окна должен быть снижен до -200 HU, а ширина увеличена (2000 HU). При использовании данного окна (легочное окно), лучше дифференцируются структуры лёгкого (96) с низкой плотностью (рис. 17.1с). Рис. 17.1с. Легочное окно только при использовании костного (рис. 17.2с). но не мозгового окна (рис. 17.2а). С другой стороны, головной мозг практически не виден в костном окне, поэтому небольшие метастазы в веществе мозга будут незаметны. Следуем всегда помнить эти технические детали, т. к. на пленку в большинстве случаев не переносят изображения во всех окнах. Врач, проводящий исследование, просматривает изображения на экране во всех окнах, чтобы не пропустить важные признаки патологии. Исследование печени является специфической задачей, и эта тема будет рассмотрена отдельно на стр. 120. Рис. 17.2с. Костное окно Подготовка пациента История болезни Перед каждым КТ-исследованием необходимо собрать полный анамнез, касающийся противопоказаний к применению контрастных препаратов и возможных реакций на них. Например, у больных с подозрением на нарушение функции почек необходимо определить содержание мочевины и креатинина в крови (см. ниже). Важно выяснить, имеются ли у пациента для сравнения предыдущие компьютерные томограммы. Также важна информация о предыдущих хирургических вмешательствах или о лучевой терапии в зоне предполагаемого исследования. Следует внимательно проанализировать все имеющие отношение к исследованию рентгенологические данные, как предыдущие, так и на текущий момент. В истории болезни пациента должна быть четко определена цель диагностического поиска, чтобы дифференциальная диагностика была наиболее достоверной. Функция почек За редким исключением (исследование костей, оценка переломов). КТ-исследования проводят с в/в введением йодсодержашего КВ. Поскольку контрастные препараты выделяются почками, они могут вызвать изменения почечной гемодинамики и токсическое повреждение канальцев [8]. Поэтому для оценки функции почек перед КТ измеряют уровень креатинина плазмы крови. При выявлении нарушения функции почек, контрастные препараты вводят лишь по очень узким показаниям [9,10]. В этой ситуации следует использовать низкоосмолярные йодсодержащие КС, поскольку они обладают очень низкой нефротоксичностью. Также важно обеспечить адекватную гидратацию пациента. Наконец, назначение ацетилцистеина в таблетках (Mucomyst) оказывает ренопротективное действие. Следует уделить особое внимание пациентам с сахарным диабетом, особенно получающим пероральный противодиабетический препарат метформин [8, 9]. У этих больных KB может вызвать лактоацидоз, особенно при сопутствующем нарушении функции почек. Поэтому рекомендуется прекратить прием метформина в день исследования и последующие 48 часов, а возобновить прием только после оценки содержания креатинина для подтверждения стабильности функции почек. До последнего времени в ситуациях, когда было абсолютно необходимо введение KB диализным больным, исследование планировалось таким образом, чтобы диализ следовал сразу за проведением КТ-исследования. Но последние наблюдения показали, что в неотложном диализе нет необходимости. Однако было замечено, что от циркуляции контраста в крови у таких больных может страдать остаточная функция почек. Во всем остальном циркуляция контрастного препарата в течение одного-двух дней до очередного сеанса диализа каких-либо осложнений не вызывает. Исследование содержания креатинина в плазме — быстрое и недорогое исследование. Поэтому перестрахуйтесь и назначайте его перед каждым КТ-исследованием. Гипертиреоз Обследование больного с гипертиреозом дорого и трудоемко. Тем не менее, лечащий врач должен исключить гипертиреоз. если перед КТ-исследованием с применением KB заподозрит его клинически. В этом случае выполняют необходимые лабораторные исследования и сцинтиграфию. Во всех остальных ситуациях достаточно иметь пометку в истории болезни, что «клинических данных за гипертиреоз нет», или, что еще лучше, документальные результаты оценки функции щитовидной железы. Тогда рентгенолог может быть уверен, что пациент обследован. Обратите внимание, что в разных лабораториях показатели нормы (таб.18.1) могут отличаться. Выясните, какие единицы измерения и показатели нормы приняты в вашей лаборатории. В этом случае может быть устранен риск тиреотоксикоза из-за применения йодсодержащего контрастного препарата. Если планируется лечение гипертиреоза или рака щитовидной железы радиоактивным йодом, в/в использование KB может привести к подавлению на несколько недель йодопоглощающей активности щитовидной железы. Полому терапия радиоактивным йодом должна быть на некоторое время отложена. Таблица 18.1. Нормальные уровни гормонов щитовидной железы Тиреотропный гормон 0.23-4.0 пг/мл Общий трийодтиронин 0.8-1.8 нг/мл Свободный трийодтиронин 3.5-6.0 пг/мл Общий тироксин 4 5 - 1 1 5 нг/мл Свободный тироксин 8.0-20.0 пг/мл Побочные реакции при использовании KB После внедрения в клиническую практику неионных KB с конца 70-х годов побочные реакции стали отмечаться довольно редко [12, 14]. Тем не менее, предыдущие реакции указывают на повышенный риск, и сбор анамнеза должен быть направлен на тщательное их выяснение. Любая реакция на KB в анамнезе имеет большое значение. Если у пациента после предыдущего введения KB наблюдались зуд или крапивница, перед исследованием желательно провести премедикацию. В случае падения артериального давления или коллапса KB либо не применяется вообще, либо, при необходимости, еще раз тщательно взвешиваются клинические показания, и назначается соответствующая премедикация. Общее правило для пациентов, нуждающихся в премедикации — отказ от приема пищи за 6 часов до исследования. Это снизит риск аспирации в случае тяжелой анафилактической реакции, требующей интубации и искусственной вентиляции легких (детальную информацию см. на стр. 24-25). Премедикация (в анамнезе побочные реакции на КС) В случае легких побочных реакций обычно назначают 3 приема преднизолона внутрь по 50 мг за 13, 8 и 1 ч до исследования. Дополнительно, за 1 ч до процедуры, в/м вводят 50 мг антигистаминного препарата (например, димедрола). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде повышения внутриглазного давления и задержки мочеиспускания. К тому же, в течение 8 часов будут наблюдаться явления сонливости, поэтому на этот период пациенту следует воздержаться от вождения транспортного средства. При планировании амбулаторного КТ-исследования больного следует предупредить о возможной сонливости и временном ослаблении зрения, поэтому при возвращении домой может потребоваться сопровождение. Рекомендации по сбору анамнеза и советы по проведению премедикации вы можете найти на карточке, вложенной в книгу. Подготовка пациента Пероральный прием КС Пациент принимает внутрь жидкий контрастный препарат натощак небольшими порциями в течение 30 — 60 минут до КТ-исследования. Этим достигается сплошное равномерное распределение КС по ходу ЖКТ. Поэтому пациент должен прибыть не менее чем за час до исследования брюшной полости. Для того, чтобы рентгенологу легче было ориентироваться в выборе КВ. в заявке на КТ должно быть указано, планируется ли операция сразу после исследова- Рис. 19.1а ния, ести ли подозрение на перфорацию полого органа или наличие свища (см. также стр. 20). В этих ситуациях вместо препарата, содержащего сульфат бария, необходимо использовать водорастворимое KB (например, гастрографин). Если больному проводилось традиционное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью (например, желудка, тонкой или толстой кишки, пассаж), то, по возможности, КТ брюшной полости следует отложить на 3 дня. На топограмме в этом случае (рис. 19.1а) обычно хорошо видны остатки бария по ходу кишечника, служащие причиной появления значительных артефактов при компьютерной томографии (рис. 19.1b), что делает ее н е и н ф о р м а т и в н о й . Поэтому последовательность диагностических манипуляций у пациентов с патологией органов брюшной п о л о с т и должна быть тщательно распланирована. Рис. 19.1b Информирование пациента Пациенты боятся вредного воздействия рентгеновского излучения при КТ. Их беспокойство можно уменьшить, сравнив диагностическое рентгеновское излучение с естественным радиационным фоном. Естественно, у пациента должно сложиться впечатление, что к нему относятся серьезно и понимают его беспокойство. В противном случае доверие к врачу находится под угрозой. Многим больным помогает знание того, что они мо- гут общаться через переговорное устройство с рентгенолаборантом в пультовой, и что исследование может быть приостановлено или прекращено в любой момент, если возникнет непредвиденная ситуация. Пациенты с клаустрофобией чувствуют себя более комфортно, если закрывают глаза во время сканирования. В очень редких случаях может понадобиться использование легких седативных препаратов. Дыхание Перед началом исследования пациента информируют о необходимости контроля дыхания. При традиционной КТ больному объясняют, что перед каждым новым срезом необходимо вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. При спиральной КТ требуется задержка дыхания на 20 — 30 секунд. Если пациент не сможет задержать дыхание, движения диафрагмы приведут к нечеткости изображения с явным ухудшением качества изображения (рис. 19.2). При исследовании шеи глотательные движения ухудшают качество изображения еще больше, чем дыхание. Рис. 19.2 Удаление металлических предметов Естественно, перед исследованием головы и шеи, во избежание появления артефактов должны быть сняты ювелирные украшения и съемные зубные протезы. На рис. 19.3а и b представлен яркий пример таких артефактов (3). Можно четко увидеть только тело шейного позвонка (50) и расположенные рядом сосуды (86), другие структуры четко не дифференцируются. По этой же причине перед КТ грудной или брюшной полости должна быть снята одежда с металлическими крючками, пуговицами и молниями. Рис. 19.3а Рис. 19.3b Применение контрастных препаратов Применение контрастных препаратов внутрь При KT-исследовании брюшной полости и органов таза очень важно четко дифференцировать петли кишечника от расположенных рядом мышц и других органов. Эту проблему поможет решить контрастирование просвета кишечника после перорального приема КВ. Например, без контрастного препарата трудно отличить двенадцатиперстную кишку (130) от головки поджелудочной железы (131 на рис. 20.1). Остальные отделы желудочно-кишечного тракта (140) также очень схожи с близлежащими структурами. После приема перорального KB двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа становятся хорошо различимы (рис. 20.2а, b). Чтобы получить изображение оптимального качества, контрастный препарат принимают внутрь натощак. Рис. 20.1 Рис. 20.2а Рис. 20.2b Выбор подходящего контрастного препарата Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при использовании сульфата бария, однако он не растворим в воде. Поэтому данное KB для приема внутрь нельзя использовать, если планируется хирургическое вмешательство со вскрытием просвета кишечника, например, частичная резекция с наложением анастомоза или если существует опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь нельзя использовать при подозрении па свищ или перфорацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат, такой как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость он легко рассасывается. Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве гиподенсного контрастного препарата используют обычную воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры в/в вводят бускопан [15,16]. Если мочевой пузырь удален и создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость сначала исследуется с в/в введением КВ. которое выводится с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы кишечника. При необходимости изучения других отделов желудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное сканирование после приема контрастного препарата внутрь. Фактор времени Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно 20 — 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат натощак небольшими порциями в несколько приемов. При необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, особенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 — 60 минут. Водорастворимое KB (например, гастрографин) продвигается по кишечнику несколько быстрее. При исследовании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки, яичники) ректальное введение 100 — 200 мл контрастного препарата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки. Дозировка Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 — 300 мл взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, доведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение водорастворимого препарата, для полноценного исследования ЖКТ достаточно 10 — 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды). Если необходимо контрастирование только верхних отделов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального контрастного препарата Применение контрастных препаратов Внутривенное применение контрастных препаратов Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не только лучше дифференцировать их от окружающих структур, но также помогает оценить перфузию (накопление KB) патологически измененных тканей. Это имеет значение при нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ абсцесса или негомогенном накоплении контрастного препарата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен называют контрастным усилением. При этом усиление сигнала происходит за счет накопления контрастного препарата в тканях и связанного с этим увеличения их плотности. В зависимости от поставленной клинической задачи, перед в/в введением KB обычно проводят сканирование области интереса без контрастного усиления — нативное сканирование. При сравнении обычного и усиленного изображений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, воспалительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же методика используется при традиционном КТ-исследовании очаговых образований печени. Если применяется спиральная КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного препарата может использоваться как аналог изображения без усиления для сравнения с ранней артериальной фазой [17]. Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые образования (см. стр. 120). Внутривенное введение KB Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как можно дольше до его разведения в малом круге кровообращения. Поэтому для достижения достаточной степени усиления сосудов введение контрастных препаратов должно проводиться быстро (2 — 6 мл/с) [18]. Применяют внутривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм (20G), но лучше — 1,2 — 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень важно убедиться в правильной установке канюли в просве- те сосуда. Перед введением KB проводят в/в пробную инъекцию стерильного физиологического раствора с той же скоростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пункции подтверждает правильное расположение канюли. При этом также подтверждается возможность прохождения необходимого количества контрастного препарата через пунктируемую вену. Дозировка Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя из массы тела пациента и поставленной диагностической задачи. Например, концентрация KB при исследовании шеи или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) должна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В большинстве случаев хорошее качество контрастирования получают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом удается добиться сочетания оптимального контрастирования сосудов и хорошей переносимости КВ. Феномен притока На изображении просвета верхней полой вены могут определяться усиленные и неусиленные участки в связи с тем, что в вену одновременно попадает контрастированная и неконтрастированная кровь. Подобное явление возникает из-за короткого промежутка времени между началом введения KB и началом сканирования. Контрастный препарат вводится с одной стороны и через подмышечную, подключичную и плечеголовную вены (91) попадает в верхнюю полую вену (92), внутри просвета которой и определяется дефект наполнения (рис. 21.1а — 21.3b). Если не знать о феномене притока, то можно ошибочно диагностировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возникает при использовании слишком высоких концентраций KB, особенно при спиральной КТ (рис. 23.3а). На следующих страницах феномен притока будет проанализирован детальнее. Рис. 21.1а Рис. 21.2а Рис. 21.3а Рис. 21.1b Рис. 21.2b Рис. 21.3b Применение контрастных препаратов Эффекты начальной фазы контрастирования В нижней полой вене (80) на уровне почечных вен (111) можно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена (80) ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по сравнению с нисходящей аортой (89) (как на рис. 22.1а, b). Рис. 22.1а Рис. 22.1 b Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без усиления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек (рис. 22.2а, b). Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контрастное усиление определяется только с одной стороны (рис. 22.3а, b). Подобные различия плотности не должны ошибочно приниматься за тромбоз нижней полой вены (см. рис. 23.1 и 144.1). Рис. 22.2а Рис. 22.2b Рис. 22.3а Рис. 22.3b Применение контрастных препаратов Феномен прилива Если проследить за просветом нижней полой пены по направлению к правому предсердию, то после впадения в нее других вен с контрастированной кровью появляется дополнительный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются участки неоднородной плотности ( на рис. 23.1), возникшие вследствие турбулентного движения потока и перемешивания крови с KB и без нею. Этот феномен длится недолго, и через короткое время плотности просвета нижней полой вены (80) и аорты (89) уравниваются (рис. 23.2а, b). Кстати, вы заметили атеросклеротическую бляшку на задней (дорсальной) стенке аорты (174 в 89 на рис. 22.3а)? Эта бляшка визуализируется также на рис. 23.2а. У этого пациента еще имеются выраженные остеофиты (64) передней поверхности тела позвонка (50). Рис. 23.1 Рис. 23.2а Рис. 23.2b Специфические особенности спиральной КТ Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в введения КВ. и концентрация препарата в подмышечной, подключичной и плечеголовной (91) венах будет очень высокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соответствующей стороны неизбежно возникнут значительные артефакты (3) на изображении. На рис. 23.3 невозможно оценить расположенные рядом участки легкого и мягкие ткани под- мышечной области. Поэтому при спиральной КТ грудной клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от каудальной к краниальной части). Сканирование начинается от диафрагмы с окружающими структурами и, когда достигает краниальной части, контрастный препарат оказывается уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения. Такая методика исследования позволяет избежать артефактов (3), как на рис. 23.3. Рис. 23.3а Рис. 23.3b Применение контрастных препаратов Побочные реакции на введение контрастных препаратов Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них проявляются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев — в первые 5 минут [13]. Необходимость наблюдения за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о возможном возникновении побочных реакций имеется у больных в истории болезни, и перед исследованием они получают соответствующую премедикацию (см. стр.18). Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ведения KB у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение артериального давления, шок, потеря сознания, то немедленно должны быть начаты лечебные мероприятия со- гласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный период. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилактический шок) при использовании современных рентгеноконтрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии. Всевозможные реакции на контрастные средства, наблюдаемые у пациента, должны быть зафиксированы в его истории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя будущие исследования, будет заранее предупрежден о повышенной чувствительности больного к контрастным препаратам. Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов • Крапивница 1. Немедленно прекратить введение КВ. 2. В большинстве случаев нет необходимости в лечении. 3. Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигистаминный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 — 50 мг. При тяжелой крапивнице и склонности к распространению поражения подкожно вводят адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца. • Отек Квинке и отек гортани 1. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. 2. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Если после этой терапии симптомы отека не проходят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов. • Бронхоспазм 1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления. 2. 2 — 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необходимости ингаляции можно повторить. Если ингаляции неэффективны, следует использовать адреналин. 3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. Альтернативная терапия: Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 — 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное понижение. Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов. Падение артериального давления с тахикардией 1. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделенбурга. 2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента. 3. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). 4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора) Если терапия неэффективна: в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со стороны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. Если давление поднять не удалось, следует вызвать бригаду реаниматологов. Применение контрастных препаратов Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов Падение артериального • давления с брадикардией 4. Перевести пациента в палату интенсивной терапии. 5. Если у больного имеется феохромоцитома, необходимо в/в ввести 5 мг фентоламина. 1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента. 2. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше или поместить его в положение Тренделенбурга. 3. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). 4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора). 5. В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состояние пациента не улучшается, следует вернуться к пунктам 2 — 4. 6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого пациента (2 — 3 мг). 7. Пациент покидает кабинет только после нормализации давления и частоты сердечных сокращений. • Эпилептический припадок или судороги (вагусная реакция) • Повышение артериального давления 1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) 2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента. 3. Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть в кожу). Тиреотоксический криз К счастью, при применении современных неионных йодсодержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, перед в/в введением KB следует блокировать функцию щитовидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от приема препаратов наступает примерно через неделю. Необходимо убедится в эффективности антитиреоидной терапии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы. 1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) 2. Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 — 1 мг. 3. Если требуется более продолжительный эффект, следует проконсультироваться у специалистов (обычно применяют в/в капельное введение фенитоина (dilantin) — 15 — 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ мин). 4. Мониторинг пациента, особенно следует следить за показателем насыщения крови кислородом в связи с возможным угнетением дыхания вследствие применения бензодиазепинов. 5. Если возникла необходимость интубации пациента, следует вызвать бригаду реаниматологов. •Отеклегких 1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты. 2. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) 3. В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 — 40 мг. 4. Можно в/в ввести морфин (1 — 3 мг). 5. Перевести пациента в палату интенсивной терапии. 6. При необходимости использовать кортикостероиды. Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой клинической картиной и вовремя нераспознан, введение йодсодержащих KB может обострить заболевание и спровоцировать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повышение температуры тела, увеличение потоотделения, признаки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуации — длительный латентный период перед ярким проявлением тиреотоксического криза. Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или страдающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 — 6 недель после в/в введения KB, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Специального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени. К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего KB поглощение щитовидной железой I — 131 снижается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с применением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностической целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением КВ. КТ головы Многие КТ-исследования головы проводят без введения КВ. Например, при дифференциальной диагностике внутричерепных кровоизлияний и инсультов у пациентов с острыми неврологическими расстройствами введение контрастных препаратов не требуется. Тем не менее, оно необходимо для обнаружения нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что наблюдается при опухолях, метастазах и воспалительных процессах. Методика компьютерной томографии Вначале выполняется срез в сагиттальной проекции (топограмма), на котором проводится разметка предстоящих срезов, расположенных параллельно орбитомеатальной линии (рис. 26.1). Эта линия проводится от надбровной дуги к наружному слуховому проходу, и затем, многократно повторяясь, разметка наносится по всей зоне сканирования вверх. Стандартная методика планирования срезов позволяет достоверно сопоставлять данные нескольких КТ-исследований. Для уменьшения артефактов из-за распределения жесткости рентгеновского излучения при визуализации задней черепной ямки используют тонкие срезы (2-3 мм), тогда как для супратенториальных структур головного мозга, расположенных выше пирамид височных костей, желательно установить большую ширину срезов (5 мм). Получаемые изображения представляют собой вид снизу (с каудальной стороны) на поперечное сечение головы, поэтому стороны оказываются перевернутыми. Например, левый боковой желудочек визуализируется на правой стороне изображения, а правый на левой. Исключением из этого правила являются компьютерные томограммы для планирования нейрохирургических операций. Тогда они представляют собой вид сверху (с краниальной стороны, где право = право), что соответствует привычному взгляду нейрохирурга на голову пациента при трепанации. Анализ КТ-изображений Каждый врач сам определяет последовательность осмотра полученных изображений. «Единственно правильной» тактики не существует. Рентгенолог волен выбирать сам между несколькими общепринятыми методиками. Но четкая последовательность анализа изображений имеет преимущество в том, что не остаются пропущенными мелкие детали. Особенно это актуально для начинающих врачей. Ниже на этой странице представлены рекомендации, которые могут служить надежным путеводителем для рентгенологов. Осмотр срезов начинают с оценки размеров желудочков и САП, чтобы сразу исключить объемное образование, угрожающее жизни пациента. При этом следует учесть, что с возрастом ширина САП увеличивается. Затем необходи- Рис. 26.1 мо тщательно оценить границу между серым и белым веществом головного мозга. Завуалированность границы — признак отека головного мозга (см. ниже). Если заподозрены патологические изменения, то следует внимательно осмотреть соседние срезы, чтобы избежать неверных выводов из-за возможного эффекта частного объема (см. рис. 29.1 и 52.2). Для просмотра иллюстраций в данной главе пользуйтесь подписями к рисункам на переднем развороте обложки. Указанные номера применяйте ко всем изображениям головы и шеи. Далее в этой главе, после обзора нормальной анатомии и вариантов нормы, представлены примеры наиболее часто встречающихся патологий. Рекомендации для анализа КТ головы Возраст (от этого зависит ширина САП/атрофия мозга; см. стр. 50) Анамнез: • факторы риска (травма —> возможна внутричерепная гематома) (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение —> стеноз артерий, инсульт) Признаки объемного новообразования: • конфигурация IV-гo желудочка (находится позади моста, см. стр. 28/29) • конфигурация III-го желудочка (находится между зрительными буграми, узкий/щелеподобный, см. стр. 30) • симметрия боковых желудочков (вогнутый наружный контур передних рогов и центральной части) • смещение срединных структур (признак объемного образования) • сохранность базальной цистерны (цистерна четверохолмия в виде «улыбки на лице»/фигуры бэтмэна, см. рис. 30.1) • кора головного мозга <—> четкое отграничение белого вещества от серого (размытая граница - признак отека) • соответствие ширины САП возрасту (размеры сильвиевой борозды см. стр. 50) Очаговые образования: • при контрастировании не усиливающиеся: дифференциальная диагностика физиологических обызвествлений (сосудистые сплетения, шишковидная железа/частный объем; см. рис. 29.3 и 30.2) с плотными участками кровоизлияний (дифференциальная диагностика типов кровоизлияний см. стр. 54 — 57) • при контрастировании усиливающиеся: признак нарушения ГЭБ (вследствие опухоли, метастазов, воспалительных изменений, ...) Патологические изменения костей: • в костном окне проводится контрольный осмотр свода и основания черепа для исключения очагов остеолиза / контактной деструкции вследствие опухолевой инфильтрации • у пациентов с травмой исключают переломы (особенно основания и лицевой части черепа — дифференциатьная диагностика с межкостными швами) КТ головы Нормальная анатомия Сканирование обычно начинают с основания черепа и продолжают вверх. Полученные изображения на пленке ориентированы так, что срезы видны с каудальной стороны (снизу). Поэтому все анатомические структуры оказываются перевернутыми слева направо (см. стр. 14). На топограмме показано расположение каждого среза. Рис. 27.1а Рис. 27.1b Рис. 27.2а Рис. 27.2 b Рис. 27.3а Рис. 27.3 b Вначале оцените мягкие ткани головы. Наличие припухлости может свидетельствовать о травме головы. Затем в сканах основания черепа проанализируйте состояние основной артерии (90) на уровне ствола мозга (107). Качество изображения часто снижено из-за полос артефактов (3), идущих радиально от пирамид височных костей (55b). При проведении КТисследования у пациентов с травмой следует обязательно использовать костное окно для поиска переломов клиновидной кости (60). скуловых костей (56) и свода черепа (55). В каудальных срезах визуализируются базальные части височных долей (110) и мозжечок (104). Структуры глазницы обычно исследуются в специальных плоскостях сканирования (см. стр. 33-40). На рис. 2 7 . 1 - 3 мы лишь частично видим глазное я б л о к о (150), глазные мышцы (47) и обонятельные луковицы (142). КТ головы На дальнейших срезах появляются петушиный гребень (162) и базальные отделы лобной доли (111). Мост / продолговатый мозг (107) часто виден нечетко из-за артефактов (3). Между верхней стенкой клиновидного синуса (73) и турецким седлом (163) визуализируются гипофиз (146) и воронка гипоталамуса (147). Из синусов твердой мозговой оболочки удается легко найти сигмовидные синусы (103). Основная (90) и верхняя мозжечковая (95а) артерии расположены спереди моста (107). Намет мозжечка (131) находится кзади от средней мозговой артерии (91b). Его не следует путать с задней мозговой артерией (91с), которая появляется на следующем уровне сканирования (рис. 29.1а). Нижние (височные) рога боковых желудочков (133) и 4-й желудочек (135) четко определяются на рис. 28.3. Также хорошо визуализируются воздушные ячейки сосцевидного отростка (62) и лобного синуса (76). Наличие в их просвете жидкости указывает на перелом (кровь) или инфекцию (экссудат). Нормальная анатомия Рис. 28.1а Рис. 28.1b Рис. 28.2а Рис. 28.2b Рис. 28.3а Рис. 28.3b Небольшая часть верхней стенки орбиты (*) еще может быть видна на рис. 28.3. КТ головы Рис. 29.1а Рис. 29.1b Рис. 29.2 а Рис. 29.2b Рис. 29.3а Рис. 29.3b На рис. 28.3 и 29.1а верхняя стенка глазницы (*) и пирамида височной кости ( * * ) вследствие эффекта частного объема могут выглядеть, как острое кровоизлияние в лобную (111) или височную долю (110) Плотность коры головного мозга, расположенной за лобной костью (55а). часто оказывается выше по сравнению с соседними участками мозговой ткани. Это — артефакт, обусловленный эффектом распределения жесткости рентгеновского излучения, проходящего через костную ткань. Обратите внимание, что сосудистые сплетения (123) в боковых желудочках (133) усилены после в/в введения КВ. На сканах без контрастирования они также могут быть гиперденсными вследствие обызвествления. Вы уже наверняка догадались, что компьютерные томограммы на этих страницах выполнены после в/в введения контрастного препарата, ведь сосуды виллизиева круга заметно усилены. В сильвиевой борозде (127) определяются ветви средней мозговой артерии (94). Четко визуализируется даже артерия мозолистого тела (93), являющаяся продолжением передней мозговой артерии (91а). Из-за сходной плотности часто сложно различить зрительный перекрест (145) и воронку гипоталамуса (147). КТ головы Кроме вышеупомянутых мозговых артерий (93, 94), структурой повышенной плотности является серп мозга (130). На рис. 30.2а обращает на себя внимание гиперденсное сосудистое сплетение (123). распространяющееся в отверстие Монро, которое, в свою очередь, соединяет боковые желудочки (133) с III желудочком (134). Проверьте, симметричны ли контуры обоих боковых желудочков. Смешение срединных структур является косвенным признаком отека мозга. Обызвествление шишковидной железы (148) и сосудистых сплетений (123) часто определяется у взрослых людей и не является патологией. Из-за эффекта частного объема верхняя часть намета мозжечка (131) часто имеет нечеткий, размытый контур. Поэтому трудно разграничить червь (105) и полушария (104) мозжечка от затылочной доли (112). Особенно важно внимательно осмотреть таламус (120), внутреннюю капсулу (121) и подкорковые ганглии: хвостатое ядро (117), скорлупу (118) и бледный шар (119). Названия оставшихся анатомических структур, обозначенные цифрами на этих страницах, вы можете найти на переднем развороте обложки. Нормальная анатомия Рис. 30.1 а Рис. 30.1b Рис. 30.2 а Рис. 30.2b Рис. 30.3а Рис. 30.3b КТ головы Нормальная анатомия Рис. 31.1а Рис. 31.1b Рис. 31.2 а Рис. 31.2b Рис. 31.3а Рис. 31.3b Голова пациента не всегда расположена так ровно, как в нашем примере. Малейший поворот головы приводит к асимметpии желудочковой системы. Если верхний полюс боковых желудочков (133) занимает не всю ширину среза — изображение теряет четкость (эффект частного объема) (рис. 31.1а). Этот феномен не следует путать с отеком мозга. Если борозды головного мозга не сглажены (в наружном САП) и сохранена их конфигурация — отек маловероятен. При оценке ширины САП важно учитывать возраст пациента. В этом контексте сравните изображения на стр. 50 и 52. При поиске плохо отграниченных гиподенсных участков отека вследствие инсульта должно быть исследовано паравентрикулярное и суправентрикулярное белое вещество головного мозга (143). Кисты могут являться остаточным явлением после перенесенного инсульта. В поздней стадии они хорошо визуализируются и имеют плотность СМЖ (см. стр. 58). КТ головы Нормальная анатомия На верхних срезах часто определяются обызвествления в серпе мозга (130) (рис. 32.1—32.3). Подобные участки кальцификации не имеют клинического значения и их следует дифференцировать от обызвествленной менингиомы. Наличие СМЖ в бороздах полушарий головного мозга (132) у взрослых пациентов является важным признаком, исключающим отек головного мозга. После анализа срезов в мягкотканном окне переходят к костному окну. Важно внимательно осмотреть все изображения, исключить переломы и метастатическое поражение костей черепа. Только после этого КТ-исследование головы можно считать полностью завершенным. Проверьте себя! Упражнение 1: Запишите по памяти последовательность анализа компьютерных томограмм головы. Если у вас возникли трудности, вернитесь к рекомендациям на стр. 26. Место для записи: Рис. 32.1а Рис. 32.2 а Рис. 32.3 а Рис. 32.1b Рис. 32.2b Рис. 32.3b На следующих страницах атлас нормальной анатомии продолжается компьютерными томограммами глазниц (аксиальные сечения), лицевого скелета (корональные сечения) и височных костей (аксиальные и корональные сечения). Затем будут представлены изображения с некоторыми особенностями нормальной анатомии, типичные проявления эффекта частного объема и наиболее значимые внутричерепные патологии (стр. 50 — 60). КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) Лицевой скелет и глазницы обычно исследуют тонкими срезами (2 мм) используя шаг 2 мм. План сканирования такой же, как и при компьютерной томографии головы (см. стр. 26). На боковой топограмме отмечают линии срезов параллельно линии начального сканирования, проходящей по нижней стенке глазницы, под углом около 15° к горизонтальной (аксиальной) плоскости (рис. 33.2). Получаемые при сканировании изображения представляют собой вид снизу, поэтому структуры, видимые на картинке справа, на самом деле расположены у пациента слева и наоборот. Рис. 33.1а Рис. 33.2 Рис. 33.1b Рис. 33.1с Патологические изменения мягкотканных структур глазниц и околоносовых пазух легко обнаруживаются при просмотре изображений в мягкотканном окне (рис. 33.1b). Костное окно используют для диагностики переломов и контактной деструкции кости опухолью (рис. 33.1а). На следующих страницах каждый уровень сканирования представлен двумя типами окон, а сопровождающую схему (рис. 33.1с) можно использовать для обоих изображений. Названия анатомических структур, обозначенных цифрами, можно найти на переднем развороте обложки. На нижних срезах глазницы хорошо видны структуры, содержащие воздух: части верхнечелюстных пазух (75), полость носа (77) с раковинами (166), клиновидная пазуха (73) и ячейки сосцевидных отростков (62). Если они заполнены жидкостью или мягкотканным содержимым, это является признаком патологии — перелома, воспалительного или опухолевого процесса. Примеры представлены на стр. 60 — 63. На левой стороне изображения (рис. 33.1) определяются две структуры, имеющие отношение к нижней челюсти. Это венечный отросток (58) и головка (58а), участвующая в формировании височно-нижнечелюстного сустава. Внутреннюю сонную артерию в сонном канале (64) височной кости трудно различить как при использовании мягкотканного, так и костного окна. В пирамиде височной кости (55b) определяются барабанная полость (66) и преддверие костного лабиринта. Для лучшей визуализации полукружных каналов и улитки необходимо использовать специальное исследование височных костей (см. стр. 46 — 49). Перед исследованием глазниц в/в было введено КС. Поэтому основная артерия (90), ветви обеих лицевых артерий (89) и артерии угла глаза вследствие заметного повышения их плотности стали хорошо различимыми в мягкотканном окне (рис. 33.1b). КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) Не всегда удается точно выровнять голову пациента по отношению к сагиттальной плоскости. Поэтому в результате даже небольшого бокового смещения (рис. 34.1) височная доля (110) визуализируется на срезе только с одной стороны, а с другой стороны определяются воздушные ячейки сосцевидного отростка (62). Рис. 34.1а Рис. 34.2 а Рис. 34.1b Рис. 34.2b Рис. 34.1с Рис. 34.2с КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) На срезах основания черепа трудно проследить ход внутренней сонной артерии (85а) и определить границы крылонебной ямки (79), через которую, среди других структур, проходят большой небный нерв и носовые ветви крылонебного сплетения (от V и VII пары ЧМН). Рис. 35.1а Рис. 35.2 а Рис. 35.1b Рис. 35.2b Рис. 35.1 с Рис. 35.2 с КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) На основании глазницы определяется нижняя косая мышца глаза (47f), которая из-за одинаковой плотности часто плохо отграничена от нижнего века. В гипофизарной ямке на передней поверхности наклоненных отростков/спинки турецкого седла (163) находится гипофиз (146), по боковым сторонам которого визуализируются сифоны внутренних сонных артерий (85а). Рис. 36.1а Рис. 36.2а Рис. 36.1b Рис. 36.2b Рис. 36.1с Рис. 36.2с КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) Небольшой поворот головы приводит к асимметрии глазных яблок (150) и их мышц (47). Внутренняя стенка носослезного канала (152) часто настолько тонка, что на срезах четко не дифференцируется. Появление на изображении наклоненного отростка турецкого седла (163) между воронкой гипоталамуса (147) и сифоном внутренней сонной артерии (85а) только с левой стороны может озадачить врача (см. рис. 37.2b). Рис. 37.1а Рис. 37.2а Рис. 37.1b Рис. 37.2b Рис. 37.1 с Рис. 37.2 с КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) После в/в введения KB метко визуализируются ветви средней мозговой артерии (91b), начинающиеся от внутренней сонной артерии (85а). Зрительный нерв (78), проходящий через перекрест (145) к зрительному тракту (144), сливается с окружающей СМЖ (132). Следует обратить внимание на симметричное расположение мышц глазного яблока (47), расположенных в ретробульбарной клетчатке (2). Рис. 38.1а Рис. 38.2а Рис. 38.1b Рис. 38.2b Рис. 38.1с Рис. 38.2с КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) В глазном яблоке (150) определяется хрусталик (150а), отличающийся повышенной плотностью. Обратите внимание на косое направление хода глазничной артерии (*). пересекающей зрительный нерв (78) в клетчатке (2) позади глаза. На рис. 39.2b определяется некоторое увеличение (7) правой слезной железы (151) по сравнению с левой (см. рис. 40.1b). Рис. 39.1а Рис. 39.2а Рис. 39.1b Рис. 39.2b Рис. 39.1с Рис. 39.2с KT головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная) На рис. 40.1b более четко видно, что имеется воспаление или опухолеподобное утолщение (7) правой слезной железы (151). Верхняя прямая мышца (47а) расположена около верхней стенки глазницы и непосредственно прилежит к мышце, поднимающей веко (46). Из-за одинаковой плотности различить их непросто. Рис. 40.1а Рис. 40.2а Рис. 40.1b Рис. 40.2b Рис. 40.1с Рис. 40.2с Аксиальные исследования глазниц и лицевого черепа заканчиваются с появлением на срезе лобного синуса (76). Примеры патологических изменений в области глазниц, включая переломы лицевых костей, вы можете найти на стр. 61 — 63. КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная) Возможности наклона гентри на КТ ограничены. Для получения изображений в корональной плоскости пациентов ранее укладывали так, как показано на топограмме (рис.41.1) — лёжа на животе с запрокинутой головой. В настоящее время корональные реконструкции воссоздаются компьютерным методом путём обработки трёхмерных данных, полученных на многосрезовых компьютерных томографах с узким пучком коллимации. Таким образом можно избежать трудностей при обследовании пациентов с травмой и возможным повреждением костей или связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Обычно получаемые изображения представляют собой вид спереди, поэтому анатомические структуры, определяемые у пациента справа, на изображении будут находиться слева и наоборот: как если бы вы сидели напротив человека и смотрели ему в лицо. Когда требуется исключить переломы костей, обычно используют костное окно и срезы с шириной и шагом сканирования 2 мм. При этом становятся хорошо видны даже тончайшие линии переломов. При подозрении на перелом скуловой дуги, делают дополнительный срез в аксиальной проекции (см. стр. 34). На рис. 41.2а четко визуализируются нижнечелюстной канал (*), расположенный на внутренней поверхности нижней челюсти (58), и круглое отверстие (**) клиновидной кости (60). Как в предыдущей главе, названия анатомических структур, обозначенные цифрами, вы можете найти на переднем развороте обложки. Рис. 41.2а Рис. 41.2b Рис. 41.3а Рис. 41.3b Рис. 41.1 КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная) Рис. 42.1а Рис. 42.1b Рис. 42.2а Рис. 42.2b Рис. 42.3а Рис. 42.3b КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная) Рис. 43.1а Рис. 43.1b Рис. 43.2а Рис. 43.2b Рис. 43.3а Рис. 43.3b КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная) Рис. 44.1а Рис. 44.2а Рис. 44.3а Рис. 44.1b Рис. 44.2b Рис. 44.3b На передних изображениях четко видно глазное яблоко (150) и расположенные рядом глазные мышцы (47а-f) Нижняя косая мышца глаза (47f) часто визуализируется только на корональных срезах, потому что в отличие от других глазных мышц не проходит в ретробульбарной клетчатке. Вернитесь к рис. 36.2b и 36.2с для просмотра аксиальных срезов. При подозрении на хронический синусит очень важно оценить просвет полулунной расщелины, открывающейся в средний носовой ход. Это основной путь для эвакуации секрета околоносовых пазух. На рис 60.3 вы увидите при- мер анатомического варианта с узким каналом, что может способствовать развитию хронического синусита у этого пациента. Иногда обнаруживается врожденная гипоплазия лобного синуса (76) или асимметрия других пазух без каких-либо патологических последствий. Вы должны быть всегда уверены, что околоносовые пазухи содержат исключительно воздух без уровней жидкости и имеют четкие границы. Наличие крови в околоносовых полостях или пузырьки воздуха в полости черепа являются косвенными признаками перелома — примеры вы найдете на стр. 63. Проверьте себя! На предыдущих страницах вы изучили нормальную анатомию головного мозга, глазниц и лицевого черепа. Перед этим вы освоили технические основы КТ и подготовку пациента к исследованию. Прежде чем перейти к разбору анатомии височной кости, вам следует проверить и освежить знания по предыдущим разделам. В этой книге все упражнения расположены и пронумерованы по порядку, начиная с первого на стр. 32. Без сомнения, вы лучше овладеете материалом, если будете заполнять пустые пространства в упражнениях в соответствии со своими знаниями, не подсматривая готовые ответы к заданиям в конце книги. Обращайтесь к соответствующим страницам, только если вы пошит в тупик. Упражнение 2: Напишите по памяти стандартные параметры легочного окна, костного и мягкотканного окон в HU. Объясните причину различий между используемыми режимами. Если у вас возникли сложности с ответами, вернитесь к стр. 16/17. Упражнение 3: Какие два типа KB для приема внутрь вы знаете? В какой ситуации и какие их свойства используют на практике? Заполните таблицу: Упражнение 4: Чтo необходимо всегда выяснять у пациента перед КТ-исследованием с в/в введением KB? То же самое важно при планировании ангиографии/флебографии или ВВУ (манипуляции, связанные с внутрисосудистым введением неионных йодсодержащих KB). В отличие от традиционных контрастных сред, при МРТ для улучшения различий между тканями используют препараты гадолиния. (Ответы на вопросы 3 и 4 вы можете найти на стр. 18 и 19.) Упражнение 5: Как отличить на КТ протяженные структуры, такие как сосуды, нервы или мышцы от узловых образований (опухоль, лимфоузел)? (Ответ вы можете найти на стр. 15.) Упражнение 6: В каких сосудах после в/в введения KB на КТ-изображении могут возникнуть явления, которые ошибочно принимают за тромб? Как различить эти состояния? (Если вы не помните, вернитесь на стр. 21 — 23.) КТ головы Нормальная анатомия височной кости (корональная) Для оценки органа слуха и равновесия пирамиды височной кости сканируют тонкими срезами без наложения (2/2). Чтобы обеспечить оптимальное разрешение, исследуют не весь череп, а только требуемую часть пирамиды. Причем обе пирамиды (55b) исследуют отдельно, а их изображения получают увеличенными. Это приводит к четкой визуализации даже таких мелких структур, как слуховые косточки (61а-с), улитка (68) и полукружные каналы (70а-с). На топограмме (рис. 46.1) представлена разметка корональных сечений, которые могут быть получены либо с помощью корональных реконструкций, либо в положении пациента на животе с максимально разогнутой головой. Обратите внимание на пневматизацию ячеек сосцевидного отростка (62) и обычно тонкие стенки наружного слухового прохода (63b). Воспаление этих воздухосодержащих полостей приводит к появлению характерного выпота и отека слизистой оболочки (см. рис. 60.2а). Рис. 46.1 Рис. 46.2а Рис. 46.2b Рис. 46.3а Рис. 46.3b КТ головы Нормальная анатомия височной кости (корональная) Рис. 47.1а Рис. 47.1b Рис. 47.2а Рис. 47.2b Рис. 47.3а Рис. 47.3b КТ головы Нормальная анатомия височной кости (аксиальная) Сканирование в аксиальной плоскости производят с теми же параметрами, что и в корональной, т.е. без наложения, с толщиной среза и шагом сканирования 2 мм. Пациента кладут на спину, а разметку делают согласно топограмме (рис. 48.1). Визуализация осуществляется в костном окне, поэтому мягкие ткани головы, полушария мозжечка (104) и височные доли (110) отображаются плохо. Несколько в стороне от слуховых косточек (61а-с) и полукружных каналов (70а-с) определяются внутренняя сонная артерия (64), улитка (68). внутренний (63а) и наружный (63b) слуховой проход. Воронкообразное углубление по заднему контуру пирамиды (рис. 48.2а) представляет собой открывающийся в САП эндолимфатический проток ( * * = водопровод улитки). Обратите внимание на коленчатый ганглий (*) лицевого нерва спереди от лицевого канала на рис 49.1а. Проверьте себя! Упражнение 7: Продумайте, как оценить выпот в среднем ухе (66). наружном слуховом проходе или ячейках сосцевидного отростка (62) и проверьте правильность ваших выводов на примерах, представленных на стр. 60 и 62-63. Рис. 48.1 Рис. 48.2а Рис. 48.2b Рис. 48.3а Рис. 48.3b КТ головы Нормальная анатомия височной кости (аксиальная) Рис. 49.1а Рис. 49.1b Рис. 49.2а Рис. 49.2b Рис. 49.3а Рис. 49.3b КТ головы Варианты нормальной анатомии Помните ли вы последовательность оценки КТ головы? Если нет, пожалуйста, вернитесь к рекомендациям на стр. 26 или к вашим собственным записям на стр. 32. После изучения мягких тканей головы необходимо исследовать внутренние и наружные ликворосодержащие пространства. Ширина желудочков и поверхностного САП постепенно увеличивается с возрастом. Рис. 50.1а Рис. 50.1b Поскольку головной мозг ребенка (рис. 50.1а) заполняет полость черепа целиком, наружное САП едва визуализируется. С возрастом борозды расширяются (рис. 50.2b), и СМЖ становится заметней между корой головного мозга и сводом черепа. У некоторых пациентов это физиологическое уменьшение объема коры особенно заметно в лобных долях (111). Пространство между ними и лобной костью (55а) становится достаточно большим. Эта так называемая лобная «инволюция головного мозга» не должна ошибочно приниматься за патологическую атрофию мозга или врожденную микроцефалию. Если КТ-сканирование на рис. 50.1а было выполнено пожилому пациенту, исследователь должен был бы расценить патологическую сглаженность извилин, как диффузный отек головного мозга. Прежде чем ставить диагноз отека или атрофии головного мозга, вы всегда должны обратить внимание на возраст пациента. Рис. 50.2а Рис. 50.2b На рис. 50.2а продемонстрирован еще один вариант нормы. Это гиперостоз лобной кости (55а) (синдром Стюарта-Морела), который не является патологией и характерен для пациенток среднего возраста. Внутренняя поверхность лобной кости (55а) утолщена, иногда имеет волнистый контур. В сомнительных случаях костное окно поможет вам отличить нормальную губчатую структуру кости от злокачественной инфильтрации. КТ головы Варианты нормальной анатомии Рис. 51.1а Рис. 51.1b Рис. 51.2а Рис. 51.2b Рис. 51.3а Рис. 51.3b Неполное слияние прозрачной перегородки (133а). как особенность развития, может привести к формированию так называемой кисты прозрачной перегородки. Для сравнения просмотрите нормальные срезы на рис. 30.2а, 30.3а и 31.1а. Обычно в процесс вовлекается только часть перегородки, расположенная между передними рогами боковых желудочков (рис. 51.1а). Реже киста распространяется на все пространство до задних рогов (рис. 51.2а). На рис. 51.1 медиальнее головок хвостатых ядер (117) вы можете оценить оба отверстия Монро (141), через которые сосудистые сплетения (123) и СМЖ распространяются из боковых желудочков (133) в III-й желудочек (134). Освежите ваши анатомические знания, назвав оставшиеся структуры на рис. 51.1, и сверьте их с передним разворотом обложки. Рентгенолог редко сталкивается с глазным протезом ( * ) у пациентов, перенесших энуклеацию глаза (150). У больных, имеющих в анамнезе опухоль глазницы, в процессе просмотра КТ-сканов необходимо исключить продолженный рост опухоли в ретробульбарном пространстве (2). На рис. 51.3а представлена КТ-орбит с небольшими послеоперационными изменениями без признаков рецидива опухоли. КТ головы Эффекты парциального объема Одно из наиболее важных правил интерпретации КТ-изображений — всегда сопоставлять несколько соседних срезов (см. стр. 14-15). Если голова пациента во время сканирования даже незначительно наклонена, то, например, один боковой желудочек (133) может определяться на срезе (d ). а противоположный не попадать в него (рис. 52.1). При этом на изображении виден только его верхний полюс. В связи с тем, что верхний полюс желудочка занимает не всю толщину среза, его изображение становится нечетким, плотность снижается, и его можно ошибочно принять за область инсульта (рис. 52.2а). При сопоставлении этого среза с ниже расположенным (рис. 52.3а) ситуация проясняется, поскольку явно определяется асимметрия контура боковых желудочков. S Рис. 52.1 Рис. 52.2а Рис. 52.2b Рис. 52.3а Рис. 52.3b Этот пример демонстрирует, как важно правильно расположить голову пациента во время исследования. Точность укладки проверяют по носу в передне-задней проекции, используя позиционирующий луч на гентри. При фиксации головы мягкими подушечками ее непроизвольные движения можно свести до минимума. Если пациент находится на ИВЛ или без сознания, может понадобиться дополнительная фиксация головы специальной лентой. КТ головы Эффекты парциального объема Один из первых шагов в интерпретации КТ головы — осмотр мягких тканей. Место ушиба с наличием подкожной гематомы (8) является прямым признаком травмы черепа (рис. 53.1а) и требует тщательного осмотра томограмм с целью поиска внутричерепной гематомы. Многие пациенты с травмой во время проведения КТ-исследования не могут фик- сировать голову, что приводит к значительным ее смещениям. При этом асимметричность контуров верхней стенки орбиты (55а), клиновидной кости (60) ( * на рис. 53.1b) или пирамиды (в данном примере симметрия сохранена) приводит к ошибочной диагностике острой внутричерепной гематомы за счет гиперденсного участка кости. Рис. 53.1а Рис. 53.1b Для того, чтобы четко определиться, является ли найденный участок на самом деле гематомой или это следствие несимметричного положения основания черепа, следует сопоставить прилежащие срезы (рис. 53.2а). В данном примере высокая плотность обусловлена эффектом частного объема. Несмотря на явный ушиб мягких тканей лобной области справа, внутричерепное кровоизлияние не выявлено. Обратите внимание на значительные артефакты (3) вследствие эффекта распределения жесткости рентгеновского излучения, наслаивающиеся на ствол мозга (107). При МРТ на этом уровне подобные артефакты не возникают. Рис. 53.2а Рис. 53.2b Патология головы Внутричерепные кровоизлияния Мы обсудили эффект частного объёма, приводящий к асимметрии изображаемых структур (55b на рис. 54.2b). которые ошибочно могут быть восприняты как острая гематома. В данной главе дана характеристика различных типов внутричерепных кровоизлияний. Рис. 54.1а Рис. 54.1b Рис. 54.1а Рис. 54.1b Ушиб головного мозга часто приводит к возникновению эпидурального, субдурального или субарахноидального кровоизлияния с возможным распространением в желудочки (рис. 55.1а). Осложнением подобного распространения, как и САК, является нарушение циркуляции СМЖ из-за обструкции пахионовых грануляций (паутинной оболочки), отверстия Монро или IV-гo желудочка. В результате может возникнуть гидроцефалия с повышением внутричерепного давления и транстенториальным вклинением мозга. Эпидуральная и субдуральная гематомы также могут приводить к значительному смещению тканей мозга и срединных структур. Очень часто это является причиной обструкции противоположного отверстия Монро и, соответственно, одностороннего расширения бокового желудочка мозга на стороне, противоположной кровотечению (рис. 56.3). Дифференциальная диагностика различных типов внутричерепных кровоизлияний представлена в табл. 54.1. Травматические кровоизлияния Прямое следствие травмы черепа — ушиб мозга, сопровождающийся кровоизлиянием (рис. 54.1а). Острое кровоизлияние (8) выглядит как зона повышенной плотности с отеком окружающих тканей (180) и смещением расположенных рядом структур мозга. У пациентов с анемией гематома выглядит менее плотной и даже может быть изоденсна (равной плотности) нормальной ткани мозга. Если повреждение сосудистой стенки возникает вторично из-за снижения перфузии вследствие отека участка мозга, признаки кровоизлияния могут не определяться в течение нескольких часов или, значительно реже, дней после травмы черепа. Следовательно, КГ головы, выполненная сразу после травмы черепа и не показывающая каких-либо патологических изменений, не позволяет исключить развитие внутричерепного кровоизлияния в дальнейшем. Поэтому при ухудшении состояния пациента должно быть выполнено повторное сканирование. После полного рассасывании гематомы (рис. 54.2а) определяется четко очерченный дефект с плотностью, равной (изоденсной) СМЖ (132). Тип кровоизлияния Основные признаки САК Вместо гиподенсной СМЖ в САП или базальных цистернах определяется гиперденсная кровь Субдуральная гематома Острая гематома: гиперденсная кровь прилежит к внутренней поверхности свода черепа, имеет лунообразный вид вогнутостью в направлении гемисферы, сопровождается отеком прилежащей ткани мозга и может распространяться за пределы швов черепа Эпидуральная гематома Кровь обычно гиперденсна, изредка с явлениями седиментации, прилежит к внутренней поверхности свода черепа, имеет двояковыпуклую, эллипсоидную форму и не распространяется за пределы швов Табл. 54.1 Патология головы Внутричерепные кровоизлияния Если кровоизлияние распространяется в полость желудочков (рис. 55.1а). физиологические обызвествления сосудистых сплетений (123) в боковых (133) и III-м (134) желудочках, поводке эпиталамуса и шишковидной железе (148) необходимо отличать от свежих гиперденсных кровяных сгустков (8). Обратите внимание на отек (180), окружающий кровоизлияние (рис. 55.1а). При выполнении КТ-исследования в положении пациента лежа на спине, может определяться горизонтальный уровень крови в задних рогах боковых желудочков вследствие седиментации (рис. 55.2а). Если желудочки расширены, у пациента существует реальная опасность транстенториального вклинения (рис. 55.2b). У этого больного III-й желудочек полностью заполнен сгустками крови ( на рис. 55.2а, b), оба боковых желудочка расширены, а ликвор распростра). Кроме няется паравентрикулярно в белое вещество ( того, на нижнем срезе этого пациента в САП определяется САК ( на рис. 55.2 b). Рис. 55.1а Рис. 55.2а Рис. 55.3а Рис. 55.1b Рис. 55.2b Рис. 55.3b Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Обструктивная гидроцефалия, вызванная САК (8 на рис. 55.3а, b), легко определяется по расширению височных рогов (133) боковых желудочков. В таких случаях важно оценить ширину САП и обратить внимание на извилины мозга — отсутствие четкости указывает на диффузный отек головного мозга. У представленного пациента ширина сильвиевой борозды и САП нормальная, поэтому острого отека (пока еще) нет. Патология головы Внутричерепные кровоизлияния Поскольку у детей очень узкое САП, наличие САК можно не заметить. Единственным признаком является небольшая зона повышенной плотности, прилежащая к серпу (130). У взрослых небольшое САК выглядит как ограниченная зона повышенной плотности (8 на рис. 56.1а). У пациента в этом примере кровоизлияние было не настолько массивным, чтобы вызвать смещение структур мозга. Субдуральная гематома Кровотечение в субдуральное пространство возникает в результате ушиба мозга, повреждения сосудов мягкой мозговой оболочки или разрыва эмиссарных вен. Вначале гематома выглядит как протяженная структура повышенной плотности, расположенная вдоль внутреннего края свода черепа (8 на рис. 56.2а). В отличие от эпидуральной гема- томы, ее очертания обычно неровные и слегка вогнутые со стороны прилежащего полушария головного мозга. Этот тип внутричерепного кровотечения не ограничивается швами черепа и может распространяться вдоль всей поверхности полушария. Субдуральная гематома может вызвать заметное смещение структур головного мозга (рис. 56.3а). привести к нарушению циркуляции ликвора и вклинению ствола мозга в тенториальную вырезку. Поэтому для выбора дальнейшей тактики лечения не так важно установить характер гематомы (субдуральная или эпидуральная), как определить величину (размеры) кровоизлияния. Гематомы со склонностью к распространению, особенно при угрозе отека мозга, должны быть удалены хирургическим путем. Рис. 56.1а Рис. 56.2а Рис. 56.3а Рис. 56.1b Рис. 56.2а Рис. 56.3b Хроническая субдуральная гематома (8 на рис. 56.3а) выглядит однородной зоной пониженной плотности или неоднородной зоной с седиментацией крови. Особенно опасны небольшие венозные кровотечения в связи с наличием у пациента бессимптомного периода и постепенного развития сомноленции — вплоть до комы. Поэтому пациент с травмой черепа и подозрением на кровотечение должен всегда находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя заметить ухудшение состояния. Патология головы Внутричерепные кровоизлияния Эпидуральные гематомы Кровотечения в эпидуральное пространство обычно возникают вследствие повреждения средней менингеальной артерии и редко — из венозных синусов или пахионовых телец (грануляций). Чаще всего их можно обнаружить в височно-теменной области или задней черепной ямке, где существует опасность вклинения миндалин мозжечка. Артериальное кровотечение отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности свода черепа (55) и визуализируется на срезе в виде двояковыпуклой зоны повышенной плотности с ровным краем со стороны прилежащего полушария. Гематома не распространяется за пределы швов между лобной (55а), височной (55b), теменной (55с) или затылочной (55d) костями. При возникновении малых эпидуральных гематом (8) двояковыпуклая форма четко не определяется (рис. 57.1а), и в этом случае ее трудно отличить от субдуральной гематомы. Важно различать закрытый перелом свода черепа с неповрежденной твердой мозговой оболочкой и открытый перелом черепа с риском вторичной инфекции. Характерный признак открытого перелома черепа (рис. 57.2а) — присутствие в полости черепа пузырьков воздуха (4), которые доказывают наличие сообщения между внутричерепным пространством и внешней средой или околоносовыми пазухами. На рис. 57.2 визуализируются гиперденсные гематомы (8) с двух сторон. Хотя гематома слева больше, чем справа, в данном случае отмечается смещение срединной линии влево за счет правостороннего перифокального отека (левая сторона на рис. 57.2а). Проверьте себя!Упражнение 8: Рис. 57.1а Рис. 57.2а Рис. 57.3 Место для вашего ответа: Рис. 57.1b Рис. 57.2b Проверьте себя! Упражнение 8: Просматривая изображение другого пациента на рис. 57.3, вы можете заметить несколько патологических изменений. Используйте свободное пространство под картинкой для перечисления типов кровоизлияний (если они имеют место) и других патологических изменений (осложнений), которые вы заподозрили. Вы можете найти ответы в конце книги, но помните: чтобы чего-то достичь, нужно работать, а не обманывать себя! Патология головы Инсульт Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, инсульт является одной из наиболее частых причин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии приводит к необратимому некрозу области ее кровоснабжения. Причинами окклюзии являются атеросклеротические изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Также причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротических бляшках бифуркации общей сонной артерии. Типичным для эмболии является наличие небольших инфарктных зон пониженной плотности, расположенных диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко очерченные участки (180) с плотностью, равной (изоденсной) плотности ликвора (132). Их называют лакунарными инфарктами (рис. 58.1а). Подобное диффузное поражение Рис. 58.1а Рис. 58.1b Рис. 58.2а Рис. 58.2b мозга является показанием к дуплексной сонографии или ангиографии, а также эхокардиографии для исключения тромбоза предсердий. Помните, что при подозрении на инсульт может потребоваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от неизмененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необходимо повторить, если первоначальное сканирование не показало патологических изменений даже при наличии у пациента неврологических симптомов и эти симптомы не купировались. Купирование симптомов указывает на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) — в этом случае при КТ нет видимых изменений. В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемическом неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто определяются зоны отека пониженной плотности. Если зона инфаркта соответствует области кровоснабжения мозговой артерии, следует думать об окклюзии соответствующего кровеносного сосуда. Классический инфаркт ветвей средней мозговой артерии проявляется зоной ишемического отека пониженной плотности ( , на рис. 58.2а). В зависимости от объема поражения, инфаркт может вызвать выраженный масс-эффект и явиться причиной смещения срединной линии. Инфаркты небольших размеров обычно не вызывают смещения срединной линии. При нарушении целостности артериальной стенки может возникнуть кровотечение, которое проявляется участками повышенной плотности, покрывающими ближайшие извилины. КТ-изображение в динамике без контрастного усиления на рис. 58.2b демонстрирует сопутствующее кровотечение в головку правого хвостатого ядра ( ) и правую скорлупу ( ). В этом случае после инфаркта прошло 2 недели: некротическая ткань в основном рассосалась и замещается ликвором. Патология головы Рис. 59.1а Опухоли и метастазы Рис. 59.1b Хотя дифференциальная диагностика инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний может быть проведена без использования KB, выявление метастазов головного мозга значительно улучшается при в/в применении контрастных препаратов. При этом видны даже малейшие зоны нарушения ГЭБ (рис. 59.1а). На изображениях без контрастного усиления крупные метастазы одинаковой плотности (изоденсные) с окружающими тканями иногда сопровождаются перифокальным отеком (180) и могут быть неправильно истолкованы, как отек тканей вследствии инфаркта. После в/в введения KB образование в левом полушарии (7) на рис. 59.2а становится четко отграниченным от окружающих тканей. А вы заметили пятно второго, меньшего метастаза в правой лобной доле, который также сопровождается перифокальным отеком (180)? После введения KB провести дифференциальный диагноз опухоли головного мозга значительно легче. На изображении без контрастного усиления (рис. 59.3а) глиобластома в левой (7) теменно-височной области с некрозом в центре опухоли (181) может быть ошибочно принята за инфаркт мозга. При контрастном усилении появляется типичное для глиобластомы кольцевидное усиление неправильной формы по краю опухоли (рис. 59.3с). Рис. 59.2а Рис. 59.3а Рис. 59.2b Рис. 59.3b Рис. 59.3с Патология головы Воспалительные процессы Другой пример преимущества использования KB — диагностика воспалительных процессов, поскольку эта патология сопровождается нарушением ГЭБ и не всегда четко видна без усиления. На рис. 60.1а показана зона отека ( ) на срезах без усиления у пациента с эндокардитом аортального клапана. Контрастное усиление (рис. 60.1b) подтверждает наличие воспалительного процесса ( ). Бактериальная инфекция аортального клапана явилась причиной септической эмболии левой затылочной доли. Рис. 60.1а Рис. 60.2а Рис. 60.1а Рис. 60.2а Воспаление околоносовых пазух и среднего уха можно всегда диагностировать на обычных срезах по наличию выпота (8), например, в ячейках сосцевидного отростка (62), которые в норме заполнены воздухом. Отек слизистой оболочки наружного слухового прохода (63b) хорошо визуализируется без введения КВ. На рис. 60.2а продемонстрирован двухсторонний наружный и средний отит с более выраженными изменениями справа: в процесс вовлечены пещера и ячейки сосцевидного отростка. При прогрессировании процесса и формировании абсцесса необходимо осмотреть изображения в костном окне для поиска участков возможной эрозии окружающих костных образований. Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносовых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями. Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распространа рис. 60.3). Кинение в ее просвет и округлый верхний контур ( , сты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию воронки верхнечелюстной пазухи или полулунного канала , что приводит к накоплению секрета в пазухе. У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет не закрыт, и нет других ограничений для переполулунного канала мещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом плане структурами являются ячейки Хеллера ( ), средняя носовая раковина (166) и крючковатый отросток . Изменения этих структур могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хронических рецидивирующих синуситов. Рис. 60.3 Патология головы Рис. 61.1а Глазницы Рис. 61.1b Рис. 61.2а Рис. 61.2b Рис. 61.3а Рис. 61.3b Вы уже видели патологические изменения в слезной железе (стр. 39/40) и КТ-изображение глазного протеза (стр. 51). Всякое образование внутри глазницы должно быть быстро диагностировано и эффективно вылечено, иначе возможны тяжелые последствия для зрения. Для исключения инвазии опухоли в стенку глазницы необходимо использовать костное окно. На рис. 61.1а определяется гемангиома (7) в ретробульбарной клетчатке (2), которая вызывает незначительное смещение глазного яблока кпереди (проптоз). В этой ситуации показаний для оперативного лечения нет, поскольку имеет место доброкачественное образование. Эндокринная офтальмопатия При просмотре КТ-изображений минимальные изменения могут быть пропущены. Эндокринная офтальмопатия часто проявляется, как признак болезни Грейвса (диффузный тиреотоксический зоб) и в ранней стадии может быть диагностирована на основании утолщения глазных мышц, особенно нижней прямой мышцы (47b на рис. 61.2а и 61.3а). В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду миозит. Если этот ранний признак эндокринной офтальмопатии, носящей аутоиммунный характер, будет пропущен, при отсутствии адекватной терапии поражение тканей орбиты будет прогрессировать. Картина поражения изменяется по мере прогрессирования заболевания. Сначала определяется увеличение в объеме нижней прямой мышцы (47b). Затем реагируют внутренняя прямая мышца (47с) и верхняя прямая мышца (47а). Последними увеличиваются остальные мышцы глаза. Поэтому при анализе КТизображений глазниц вы всегда должны контролировать симметричность мышц, окружающих глаз (47). Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи В отличие от ретенционных кист (стр. 60), злокачественные новообразования околоносовых пазух часто являются причиной контактной деструкции костей лицевого черепа и могут распространяться на глазницу, полость носа (77) или даже в переднюю черепную ямку. Поэтому срезы следует просматривать как в мягкотканном, так и в костном окне. Для планирования операции по удалению объемного новообразования обычно необходимо получить КТ-срезы в нескольких проекциях. Следующий пример демонстрирует такую опухоль околоносовых пазух (7) в аксиальной (рис. 62.1а) и корональной (рис. 62.2а) проекциях. Начинаясь со слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (75), опухоль распространяется на полость носа (77) и ячейки решетчатой кости. Рис. 62.1а Рис. 62.2а Рис. 62.1b Рис. 62.2b Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи Рис. 63.1а Рис. 63.1b Рис. 63.2а Рис. 63.2b Кроме определения распространенности хронических синуситов, основная причина для выполнения сканов в корональной проекции — диагностика переломов. Переломы нижней стенки глазницы (рис. 63.1а, 63.2а) нередко сопровождаются дислокацией клетчатки (2) или нижней прямой мышцы (47b) в область перелома ( * ) , или даже в нижерасположенную верхнечелюстную пазуху (75). Это необходимо установить до оперативного лечения. На рис. 63.2а диагноз перелома установить легко, потому что имеется смещение участков кости. Важно также обнаружить непрямые признаки перелома, такие как небольшая ступенчатость контуров костей и посттравматическое кровотечение (8) в полость носа (77) или лобную (76) и верхнечелюстную (75) пазухи. Также важно установить, имеется ли перелом головки нижней челюсти (58а на рис. 63.3а)? Есть ли нарушение целостности костей верхней челюсти (57) со смещением отломков (*) от клиновидной (60) кости (рис. 63.4а)? В представленном примере тяжелое кровотечение (8) потребовало интубации (182) пациента и установки назогастрального зонда (182). П е р е л о м ы костей лицевого скелета по Ле Ф о р т [33] Тип I Линия перелома проходит через верхнюю челюсть и верхнечелюстную пазуху. Рис. 63.3а Рис. 63.3b Тип II Линия перелома проходит через скуловой отросток верхней челюсти, внутрь глазницы к лобному отростку верхней челюсти, где переходит на противоположную сторону. Верхнечелюстная пазуха в процесс не вовлекается. Тип III Линия перелома проходит через наружную стенку глазницы и лобный отросток верхней челюсти к противоположной стороне с вовлечением в процесс ячеек решетчатой кости, скуловой кости и нередко с переходом на основание черепа. Рис. 63.3а Рис. 63.3b КТ шеи Если нет противопоказаний, КТ-исследование шеи проводят после в/в введения КВ. Применение контрастных препаратов позволяет достовернее определить наличие злокачественного новообразования и воспалительного процесса. Для адекватного усиления сосудов шеи требуется большее количество KB, чем, например, для КТ головы. При спиральной КТ сканирование должно начинаться в строго определенное время после введения контрастного препарата. Специальные рекомендации и схемы введения KB находятся в конце данного руководства. Методика компьютерной томографии По аналогии с КТ головы сначала выполняют боковую топограмму. По этой топограмме (рис. 64.1) намечают уровни поперечного (аксиального) сканирования и угол поворота гентри. Обычные срезы шеи устанавливают толщиной 4 — 5 мм. Аксиальные изображения получают на экране монитора и при переносе на принтер как вид снизу (с каудальной стороны). Таким образом, правая доля щитовидной железы изображена слева от трахеи, а левая доля — справа. Изображение должно занимать все пространство на экране монитора, тогда становятся видны детали всех мелких структур шеи. При появлении во время сканирования верхней апертуры грудной клетки исследуемая область расширяется, что позволяет выявить изменения в надключичных ямках и подмышечных областях. Возникающие из-за наличия у пациента зубных протезов (3) артефакты являются причиной нечеткости окружающих структур ( * ) , но только в пределах одного или двух срезов (рис. 64.2а). При этом может потребоваться повторное сканирование под другим углом (рис. 64.2b), чтобы визуализировать зону, скрытую артефактом ( * ) . Рис. 64.1 Последовательность анализа КТ-изображений Мы уже рекомендовали системный подход к чтению КТ-изображений головы (см. стр. 26). Для КТ шеи также существует не одна единственно правильная методика, а несколько систем интерпретации томограмм. Представленные здесь рекомендации были разработаны на основе клинического опыта и являются одним из многих вариантов выбора для начинающих. Каждый специалист в процессе работы свободен в выборе своей стратегии. При исследовании шеи срезы, выбранные для печати на принтере, редко включают изображения в костном окне. Но рентгенолог должен помнить об обязательном осмотре срезов в костном окне, чтобы не пропустить переломы или очаги остеолиза. Рис. 64.2а Рис. 64.2b Рекомендации для КТ шеи - Симметрия мышц шеи? - Состояние и четкость изображения жировой клетчатки? - Нормальный кровоток в сосудах? - Тромбы или стеноз вследствие атеросклероза? - Локализация и симметрия слюнных желез? - Состояние щитовидной железы (структура однородная или с наличием узлов)? - Усиление очагового образования после введения КС? - Просвет трахеи (нет ли сужения)? - Оценка лимфоузлов (количество, размер)? - Осмотр шейных позвонков в костном окне? - Состояние позвоночного канала (нет ли сужения)? КТ шеи Нормальная анатомия Рентгенолог быстро сталкивается с пределом разрешающей способности КТ (а также, возможно, и своих знаний анатомии), когда пытается идентифицировать каждую шейную мышцу. Поэтому в сопровождающих рисунках мы уменьшили количество деталей и изобразили мелкие мышцы в виде групп. Мышцы по отдельности не имеют большого клинического значения, и мы в начале руководства даем названия только групп мышц, например, лестничные мышцы, мышцы, выпрямляющие позвоночник. При желании узнать анатомические детали более подробно читайте о них в специальной литературе [5, 31]. Срезы шеи обычно начинаются с основания черепа и продолжаются в кауладьном направлении до верхней апертуры грудной клетки. Поэтому сечения, захватывающие голову (рис. 65.1 — 65.3), включают изображения верхнечелюстных пазух (75), полости носа (77) и глотки (176). Позади глотки располагаются длинные мышцы головы и шеи (26), которые продолжаются вниз (каудально). На рис. 65.2а кнаружи (латерально) от нижней челюсти (58) появляется околоушная слюнная железа (153). Рядом с ней расположены крупные кровеносные сосуды шеи и блуждающий нерв (см. стр. 64). Спереди от моста/продолговатого мозга (107) в результате слияния позвоночных артерий (88) образуется базилярная артерия (90). Распространение воспалительного процесса внутри фасциальных пространств шеи ограничено пределами фасций [30]. Различные слои фасций шеи представлены на следующей странице (рис. 66.4). Рис. 65.1а Рис. 65.2а Рис. 65.3а Рис. 65.1b Рис. 65.2b Рис. 65.3b КТ шеи Еще более каудально под трапециевидной мышцей (23) становятся видны следующие мышцы шеи: медиальнее прилежат полуостистая (28) и длиннейшая (27) мышцы головы, а несколько латеральнее — ременные мышцы головы (25). Сразу за углом нижней челюсти (58) определяется околоушная железа (153), расположенная краниально и кзади от поднижнечелюстной железы (154). Глотка (176) окружена кольцом миндалин Вальдейера (157, 156). Обратите внимание на луковицу сонной артерии, которая видна на рис. 67.4а — 68.2а. Это место деления (бифуркации) общей сонной артерии (85) на внутреннюю (85а) и наружную (85b) ветви. Послойно под языком (155) расположены структуры нижнего этажа ротовой полости: в краниально-каудальном направлении проходят подбородочно-язычная мышца (33), несколько латеральнее — подбородочноподъязычная (34) и переднее брюшко двубрюшной (31) мышцы. Поверхностно расположена тонкая подкожная мышца шеи (48). Нормальная анатомия Межфасциальные пространства шеи Если очаг инфекции или воспалительного процесса расположен над грудиной или в претрахеальном пространстве между поверхностной фасцией (*) и задней пластинкой претрахеальной фасции ( * * ) , распространение поражения на средостение невозможно, потому что обе фасции прикрепляются к грудине (56 на рис. 66.4). Начинаясь от околоушной железы, подобный барьер, состоящий из сагиттального листка, отделяет заглоточное пространство от окологлоточного. При воспалении, возникшем несколько позади, между претрахеальной (**) и предпозвоночной ( * * * ) фасциями, возможно распространение процесса вниз (каудально), в средостение. Рис. 66.4а Рис. 66.4b Рис. 66.1а Рис. 66.2а Рис. 66.3а Рис. 66.1b Рис. 66.2b Рис. 66.3b КТ шеи Нормальная анатомия Рис. 67.1а Рис. 67.2а Рис. 67.3а Рис. 67.1b Рис. 67.2b Рис. 67.3b Рис. 66.1 Рис. 66.2 Рис. 66.3 Рис. 67.1 Рис. 67.2 Рис. 67.3 Рис. 67.4 Рис. 67.5 Рис. 67.1b Рис. 67.4b КТ шеи Нормальная анатомия В области бифуркации общей сонной артерии (85) часто формируются атеросклеротические бляшки (рис. 68.1а), которые могут осложняться тромбообразованием (*). Обратите внимание на положение перстневидного (167) и черпаловидного (168) хрящей по отношению к голосовой щели (178). В представленном примере после введения KB оказываются усиленными не только внутренняя (86а), наружная (86b) и передняя (86с) яремные вены, но и позвоноч- ные артерии (88) в поперечных отверстиях шейных позвонков. Всегда проверяйте края тел шейных позвонков (50) на наличие дегенеративных изменений или грыж дисков, которые могут суживать позвоночный канал, содержащий спинной мозг (54). Справа и слева к трахее (81) прилежат две доли щитовидной железы (83), имеющие ровный контур и однородную (гомогенную) паренхиму (рис. 68.3а). Рис. 68.1а Рис. 68.1b Рис. 68.2а Рис. 68.2b Рис. 68.3а Рис. 68.3b КТ шеи Нормальная анатомия В связи с содержанием йода, щитовидная железа (83) имеет большую плотность по сравнению с окружающими мышцами как до, так и после введения КС (рис. 69.1 — 69.3). Начинающие врачи иногда путают пищевод (82), расположенный кзади (дорсально) от трахеи (81), с увеличенными лимфатическими узлами или опухолью. В сомнительных случаях поможет сопоставление с другими сечениями. На каком-либо из срезов в просвете пищевода обычно появляется небольшой участок воздуха низкой плотности. Как правило, у пациентов с травмой шеи и груди исследование проводят с поднятыми над головой руками, что уменьшает количество артефактов, образующихся вследствие наложения костей. Поэтому мышцы грудного пояса и плечевые суставы видны в непривычном положении. Следующая глава познакомит вас с патологией шеи и включает короткий раздел «Проверьте себя». Со стр. 74 начинается изложение нормальной КТ анатомии грудной клетки. Рис. 69.1а Рис. 69.1b Рис. 69.2а Рис. 69.2b Рис. 69.3а Рис. 69.3b Рис. 68.1 Рис. 68.2 Рис. 68.3 Рис. 69.1 Рис. 69.2 Рис. 69.3 Патология шеи Опухоли и воспалительные процессы Увеличенные шейные ЛУ (рис. 70.1а) визуализируются как изолированные узловые образования (6) в пределах одного среза и редко определяются в соседних сечениях (см. стр. 15). В лимфомах (7) больших размеров и в конгломератах ЛУ (рис. 70.1а) часто встречаются участки центрального некроза (181). В этих случаях их трудно отличить от абсцесса с центральным распадом (181), как в примере на рис. 70.2а. Обычно абсцесс окружен зоной инфильтрации жировой клетчатки, плотность которой повышена за счет отека (180), вследствие чего становятся плохо различимы нервные стволы, артерии и вены (на левой стороне шеи рис. 70.2а). У пациентов с иммунодефицитом абсцессы могут достигать очень больших размеров. Сравните срезы на рис. 70.3а (не усиленный) и рис. 70.3b (усиленный). После введения KB наружная стенка (*) и внутренние перегородки абсцесса усиливаются. Такая же картина характерна для большой гематомы или опухоли с распадом. В этом случае трудно провести дифференциальный диагноз без детального изучения анамнеза. Обратите внимание на атеросклеротическую бляшку и пристеночный тромб в просвете общей сонной артерии (85) на рис. 70.1а. Рис. 70.1а Рис. 70.2а Рис. 70.3а. (не усиленный) Рис. 70.1b Рис. 70.2b Рис. 70.3b. (усиленный) Патология шеи Щитовидная железа На КТ-изображениях паренхима щитовидной железы (83) имеет однородную структуру и четко отграничена от окружающих тканей. Поперечный размер каждой доли — 1 — 3 см, передне-задний — 1 - 2 см и краниокаудальный (верхне-нижний) — 4 - 7 см. Объем щитовидной железы варьирует от 20 до 25 мл. При ее увеличении необходимо проверить трахею (81) на предмет компрессии и возмож- ного стеноза, а также четко определить нижний край щитовидной железы. Доброкачественный зоб (83) может распространяться в загрудинное пространство и смещать в латеральном направлении сосуды, расположенные над аортой (85, 87, 88) (рис. 71.2). Рис. 71.1а Рис. 71.1b Структура ракового узла щитовидной железы (7) неоднородная и не имеет четкой границы с оставшейся неизмененной тканью железы (83) (рис. 71.1а). В поздней стадии рака (рис. 71.3) сосуды и нервы шеи оказываются полностью окруженными опухолью, в которой появляются участки распада (181). Стенки трахеи сдав- ливаются (81) и могут быть инфильтрированы опухолью. После частичной резекции зоба на рис. 71.4 рядом с трахеей можно заметить оставшийся участок ткани щитовидной железы (83). В представленном примере была удалена левая внутренняя яремная вена, поэтому оказался расширен просвет правой (86а). Рис. 71.2а Рис. 71.3а Рис. 71.4а Рис. 71.2b Рис. 71.3b Рис.71.4b Проверьте себя! Перед тем как перейти к следующей главе, представленные на этих страницах упражнения дадут вам возможность проверить ваши знания. По мерс изучения материала вопросы становятся более сложными. Ответить на первые вопросы для вас не составит большого труда, в то время как последние в каждой главе будут для вас настоящим испытанием. Используйте любую возможность оценить себя и сохраняйте оптимизм, даже если вы что-то упускаете на изображе- нии. Наш опыт показывает, что эти маленькие задания помогут вам лучше запомнить изученный материал. Гораздо более полезно и эффективно для вас определить пробелы в ваших знаниях, чем избежать проблемы, посмотрев правильный ответ. Поэтому вы должны обращаться к ответам в конце книги, только когда решение вами уже найдено. К тому же вы не увидите ответы на вопросы к последующим главам, с которыми еще не занимались. Это заставит вас задуматься! Упражнение 9: Какие параметры окна (центр и ширина) в HU вы выберете для оптимального КТ-исследования головного мозга? Почему? Под каким углом по топограмме устанавливается гентри перед началом КТ-сканирования? Какую толщину среза и шаг сканирования вы выберете? Почему вы остановились на этих параметрах? Упражнение 10: Что вы помните о критериях, отличающих четыре типа внутричерепных кровоизлияний? Какие виды кровоизлияний вам знакомы? Какие они имеют отличия на КТ-изображениях? Какие осложнения или возможные последствия следует искать целенаправленно (см. стр. 54 — 57)? Типы кровоизлияний: Характеристики: Упражнение 11: По каким признакам вы можете выявить САК у детей? Упражнение 12: Представьте анатомическое расположение базальных ядер головного мозга и нарисуйте поперечный срез на уровне внутренней капсулы. Сравните вашу схему с рис. 30.2а и 30.2b. Повторяйте это упражнение, пока вы не станете выполнять его с легкостью. Упражнение 13: Внимательно исследуйте рис. 72.1. Этот пациент получил травму в автомобильной аварии. Не задерживайте свое внимание на явных изменениях, постарайтесь увидеть особенности анатомии или аномалии развития. Что вы подозреваете? Упражнение 14: На рис. 72.2 представлены редкие изменения. Вы смогли их найти? После того, как вы их записали, вернитесь к изображению снова. Все ли патологические изменения вы обнаружили? Рис. 72.2 Рис. 72.1 Проверьте себя! Упражнение 15: КТ головного мозга выполнена 43-летнему пациенту. Запишите ваш предварительный диагноз и вашу дальнейшую тактику. Упражнение 16: Имеется ли что-нибудь необычное на рис. 73.2? Это патологические изменения, просто артефакт или даже вариант нормы? Рис. 73.1 Упражнение 17: Имеются ли на представленном срезе глазницы (рис. 73.3) какие-нибудь признаки, которые нельзя считать нормой? Запишите ваши наблюдения ниже. Не сдавайтесь слишком быстро! Рис. 73.3 Рис. 73.2 Упражнение 18: Для КТ головного мозга из дома престарелых доставлен пациент со спутанным сознанием и подозрением на внутричерепное кровотечение. Сколько свежих участков кровоизлияний (рис. 73.4) вы видите? С чем проводят дифференциальный диагноз? Какой из этих диагнозов наиболее вероятен? Какая дополнительная информация также будет полезна? Рис. 73.4 КТ грудной клетки После обсуждения нормальной анатомии нижних (каудальных) срезов шеи (стр. 67), мы приступаем к изучению нормальной анатомии органов грудной полости. Начиная с этой страницы, расшифровку обозначенных на схемах номеров анатомических структур вам следует искать на заднем развороте обложки. Методика компьютерной томографии Как правило, исследование грудной полости проводят в поперечном направлении (аксиальные срезы) с толщиной среза и шагом сканирования 8 — 10 мм. Например, при выполнении срезов толщиной 10 мм, с наложением 1 мм, продвижение стола осуществляется с шагом 8 мм. Лучше ориентироваться в локализации анатомических структур на срезах вам поможет схема (рис. 75.1), сопровождающая соответствующие КТ-изображения. Чтобы не пропустить патологические изменения в легких (см. стр. 13), на принтере необходимо печатать срезы как в мягкотканном, так и в легочном окне или сохранять видеоинформацию исследования на CD. В этом случае каждый срез можно просмотреть в любом из двух окон. С другой стороны, большое количество изображений неизбежно влечет за собой необходимость четкой системы их оценки, чтобы не тратить время, просматривая срезы бессистемно. Последовательность анализа КТ-изображений Начинающие врачи часто игнорируют осмотр мягких тканей грудной стенки, потому что автоматически считают исИз-за значительной ширины плеврального окна, кроме легочной ткани хорошо визуализируется костный мозг в телах позвонков. Наряду с легочными сосудами можно оценить и структуру кости. При исследовании сосудов легких следует обратить внимание на их ширину, которая в норме постепенно уменьшается от корней к периферии. Обеднение сосудистого рисунка в норме определяется только вдоль границ долей и на периферии. Чтобы отличать объемные образования от поперечных сечений сосудов, необходимо сопоставить соседние срезы (см. стр. 15). Более-менее округлые объемные образования могут быть метастазами в легкие. Наши рекомендации помогут вам более систематизирование подойти к чтению КТ грудной клетки. Печать снимков в режиме наложенных друг на друга окон (легочного и мягкотканного) не обоснована, потому что не будут видны патологические образования уровня плотности между этими окнами. Обсуждение срезов легочного окна начинается на стр. 84. следование легких и органов средостения более важным. Но, в первую очередь, необходимо оценить ткани грудной стенки. Патологические изменения обычно локализуются в молочной железе и подмышечной жировой клетчатке (2). Затем, используя установленное мягкотканное окно, переходят к поиску патологических образований средостения. Дуга аорты (89b), которую обнаружит даже неопытный исследователь, поможет вам ориентироваться в расположенных здесь структурах (рис. 77.3). Выше дуги аорты расположено верхнее средостение, где патологические образования следует отличать от расположенных рядом крупных сосудов: плечеголовного ствола (88), левой общей сонной артерии (85) и подключичной артерии (87). Также рядом расположены плечеголовная вена (91), верхняя полая вена (92) и трахея (81), а несколько кзади — пищевод (82). Типичные места локализации увеличенных ЛУ ниже дуги аорты: аортопульмональное окно, прямо под бифуркацией трахеи (81а), в области корней легких и рядом с нисходящей аортой (89с) позади ножек диафрагмы (ретрокрурально). В норме в аортопульмональном окне допускается обнаружение нескольких ЛУ диаметром до 1,5 см [19, 41]. ЛУ нормальных размеров, лежащие кпереди от дуги аорты (89b) редко видны на КТ. Исследование в мягкотканном окне считается полным, когда изучены сердце (наличие коронаросклероза, расширение полостей) и корни легких (четко различимы сосуды и нет расширения или деформации). Только после всего этого рентгенолог переходит к легочному или плевральному окну. Рекомендации для чтения КТ грудной клетки 1. Мягкотканное окно: • • мягкие ткани, обратить особенное внимание на: - подмышечные ЛУ, - молочные железы (злокачественные новообразования?) четыре отдела средостения: - выше дуги аорты (ЛУ, тимома / зоб?) - корни легких (размер и конфигурация сосудов, расширение и деформации?) - сердце и коронарные артерии (склероз?) - четыре типичных места расположения ЛУ: • спереди дуги аорты (в норме до 6 мм или не определяются) • аортопульмональное окно (в норме до 4 ЛУ, до 15 мм в диаметре) • бифуркационные (в норме до 10 мм, не путать с пищеводом) • парааортальные (в норме до 10 мм, не путать с непарной веной) 2. Легочное окно: • Легочная ткань: - ветвление и размер сосудов (нормальное, расширение, деформация?) - обеднение сосудистого рисунка (только вдоль междолевых щелей? в буллах?) - очаговые образования, воспалительная инфильтрация? • Плевра: - плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс? • Кости (позвоночник, ребра, лопатки, грудина) - структура костного мозга? - признаки дегенеративного поражения (остеофиты)? - очаги остеолиза или остеосклероза? - сужение спинномозгового канала? КТ грудной клетки Нормальная анатомия Если во время сканирования в подключичной вене (87) имеется значительная концентрация KB, появляются артефакты (3) на уровне верхней апертуры грудной клетки (рис. 23.3). Паренхима щитовидной железы (83) должна иметь однородную структуру и быть четко отграниченной от окружающей клетчатки (2). Асимметрия диаметра яремных вен (86) встречается достаточно часто и патологией не является. От подмышечных ЛУ следует отличать поперечные сечения ветвей подмышечных (93) и наружных грудных (95) сосудов. Если руки пациента во время исследования подняты над головой, надостная мышца (19) будет расположена рядом с внутренней частью ости лопатки (53b) и подостной мышцей (20). Большая (26а) и малая (26b) грудные мышцы обычно разделены тонким слоем жировой клетчатки. Рис. 75.2а Рис. 75.2b Рис. 75.3а Рис. 75.3b Рис. 75.4а Рис. 75.4b Рис. 75.2. Рис. 75.3 Рис. 75.4 КТ грудной клетки Нормальная анатомия КТ-срезы грудной клетки также идут и отображаются снизу. Поэтому левое легкое (84) визуализируется на правой стороне изображения и наоборот. Необходимо хорошо знать магистральные сосуды, берущие начало от дуги аорты (89b на рис. 77.2). На срезе рис. 76.1 левая подключичная артерия (87) определяется позади других и может быть прослежена в краниальном направлении на изображениях на стр. 75. Спереди к подключичной артерии прилежат левая общая сонная артерия (85) и плечеголовной ствол (88). Еще правее и кпереди видны плечеголовные вены (91), которые после слияния на срезах на рис. 76.3 — 77.1 формируют верхнюю полую вену (92). В подмышечной клетчатке (2) часто можно узнать нормальные ЛУ по их характерной форме с воротами жировой плотности. В зависимости от угла сечения ЛУ на срезе, ворота пониженной плотности визуализируются в центре или по краю. Нормальные ЛУ подмышечной области четко отграничены от окружающих тканей и не превышают 1 см в диаметре (рис. 76.1 и 76.3). Рис. 76.1а Рис. 76.1b Рис. 76.2а Рис. 76.2b Рис. 76.3а Рис. 76.3b КТ грудной клетки Нормальная анатомия Позади трахеи (81), рядом с пищеводом (82) визуализируется непарная вена (104). Образуя дугу над правым главным бронхом, она проходит вперед и впадает в верхнюю полую вену (92 на рис. 77.2). Осматривая околопозвоночное пространство, не следует путать непарную вену (104), полунепарную вену (105) или добавочную полунепарную вену с парааортальными ЛУ (рис. 77.3 и 76.3). Рис. 77.1а Рис. 77.1b Рис. 77.2а Рис. 77.2b Рис. 77.3а Рис. 77.3b Рис. 76.1 Рис. 76.2 Рис. 76.3 Рис. 77.1 Рис. 77.2 Рис. 77.3 КТ грудной клетки Нормальная анатомия Непосредственно под дугой аорты (89b) расположен легочный ствол (90), который делится на правую (90а) и левую (90b) легочные артерии (рис. 78.2). На срезах рис. 78.1 и 78.2 представлено аортопульмональное окно — типичное место локализации ЛУ средостения. Также необходимо проверить область под бифуркацией трахеи между двумя главными бронхами (81b) рядом с легочными сосудами (96) — там можно обнаружить увеличенные ЛУ или злокачественные новообразования (рис. 78.3). Около внутренних грудных (маммарных) сосудов (94) проходят лимфатические протоки от внутренних отделов молочных желез, тогда как лимфатические протоки от наружных отделов молочных желез проходят в направлении подмышечных ЛУ. Рис. 78.1а Рис. 78.1b Рис. 78.2а Рис. 78.2b Рис. 78.3а Рис. 78.3b КТ грудной клетки Нормальная анатомия Из-за симметричного расположения на передней поверхности грудной клетки железистую ткань (73) молочных желез легко отличить от опухолей кожи (рис. 79.1 и 79.2). Крупные коронарные артерии (77) также хорошо визуализируются в околосердечной клетчатке (2) (рис. 79.3). Если вы мысленно ясно представляете себе место расположения непарной вены (104) и пищевода (82) рядом с нисходящим отделом аорты (89с), при появлении в этой области патологически измененных ЛУ вам легко будет их заметить. Рис. 79.1а Рис. 79.1b Рис. 79.2а Рис. 79.2b Рис. 79.3а Рис. 79.3b Рис. 78.1 Рис. 78.2 Рис. 78.3 Рис. 79.1 Рис. 79.2 Рис. 79.3 КТ грудной клетки Нормальная анатомия Левое предсердие (74с) — самая задняя камера сердца. В центре сердца расположен выходной тракт левого желудочка (74d), переходящий в восходящую аорту (89а). С правой стороны находится правое предсердие (74а), а правый желудочек (74b) — спереди, сразу за грудиной (56). В мягкотканном окне визуализируются только крупные ветви легочных сосудов (96). О мелких, периферических ветвях легочных сосудов лучше судить по легочному окну (здесь не видны). Обратите внимание на слияние полунепарной (105) и непарной вен (104), которое не следует путать с паравертебральной лимфомой (рис. 80.2). Рис. 80.1а Рис. 80.1b Рис. 80.2а Рис. 80.2b Рис. 80.3а Рис. 80.3b КТ грудной клетки Нормальная анатомия Томограммы на этой странице демонстрируют впадение венечного синуса (76) в правое предсердие (74а) и срезы коронарных артерий (77). Не следует путать гиподенсную околосердечную клетчатку (79) с жидкостью в перикарде. Внутренняя грудная артерия, которую вы знаете еще и как интрамаммарную артерию (94), часто используется кардиохирургами в шунтирующих операциях для наложения анастомоза с передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии. Рис. 81.1а Рис. 81.1b Рис. 81.2а Рис. 81.2b Рис. 81.3а Рис. 81.3b Рис. 80.1 Рис. 80.2 Рис. 80.3 Рис. 81.1 Рис. 81.2 Рис. 81.3 Рис. 82.1 Рис. 82.2 КТ грудной клетки Нормальная анатомия Нижняя полая вена (80) визуализируется на более каудальных срезах (рис. 82.1 и 82.2), и, наконец, появляется купол диафрагмы (30) вместе с верхним полюсом печени (122). При подозрении на рак бронхов многие рентгенологи расширяют зону интереса каудальнее, чтобы включить в исследование всю печень (см. стр. 83), потому что рак легкого часто метастазирует в печень и надпочечники. В периферических отделах легких около диафрагмы диаметр легочных сосудов настолько мал, что они не видны в мягкотканном окне, как на представленных изображениях. Поэтому сосудистый рисунок легких необходимо оценивать в легочном окне, которое включает отрицательные величины плотности шкалы Хаунсфилда. Только после этого оценка органов грудной полости полностью завершена. Рис. 82.1а Рис. 82.1b Рис. 82.2а Рис. 82.2b Проверьте себя! Упражнение 19: Напишите ниже краткую, но полную последовательность всех критериев опенки КТ грудной клетки. Затем сравните ваши записи с рекомендациями на стр. 74 и повторяйте это упражнение время от времени, пока не запомните каждый критерий. 1) Мягкотканное окно: мягкие ткани, особенно: КТ грудной клетки 1) Мягкотканное окно: четыре отдела средостения: 2) Легочное окно: Нормальная анатомия КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия Сегментарное строение легких Надо уметь идентифицировать сегменты легких на КТ-изображениях. Особенно это важно, если планируется бронхоскопия с биопсией или извлечение инородного тела. В правом легком выделяют 10 сегментов. В левом легком верхушечный и задний сегменты верхней доли имеют общий бронх, а 7-й сегмент нижней доли (околосердечный, медиобазальный) отсутствует. Верхняя доля 1. Верхушечный 2. Задний 3. Передний Средняя доля 4. Латеральный (верхний язычковый) 5. Медиальный (нижний язычковый) Нижняя доля 6. Верхний/верхушечный 7. Околосердечный/ медиобазальный 8. Передний базальный 9. Латеральный базальный 10. Задний базальный Рис. 84.2а Рис. 84.2b Рис. 84.3а Рис. 84.3b Рис. 84.4а Рис. 84.4b Легочная ткань, прилегающая к междолевым щелям ( ), определяется как бессосудистая зона. Границы сегментов ( ) на срезах нормальной толщины обычно не видны. Их можно определить только по ветвям легочных вен (96), которые проходят вдоль этих границ. КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия Рис. 85.1а Рис. 85.1b Рис. 85.2а Рис. 85.2b Рис. 85.3а Рис. 85.3b КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология Принципы КТ высокого разрешения (BPKT) Для построения изображения ВРКТ используют тонкие срезы и алгоритм восстановления срезов с высокой пространственной разрешающей способностью. Традиционные КТ-сканеры также способны выполнять более тонкие срезы, чем стандартные 5-8 мм. Если это необходимо, изменяют параметры формирования изображения, установив на рабочей консоли толщину срезов 1-2 мм. При спиральной КТ толщину срезов также можно корректировать после сканирования, с шагом спирали 1 : 1 (см. стр. 169). Однако срезы тоньше 1 мм неинформативны, потому что при этом значительно ухудшается качество изображения. Влияние ВРКТ на качество изображения На рис. 86.1 представлено традиционное КТ-изображение образования в легком (7), окруженное зоной отека или инфильтрации (185). При толщине среза (d ) 10 мм в задней части нижней доли определяется зона, напоминающая область гиповентиляции (178). ВРКТ выделяет эти зоны повышенной плотности более четко (рис. 86.2), потому что уменьшаются объем вокселя и связанные с этим эффекты усреднения плотности ткани (см. стр. 14). Дифференциальный диагноз включает рак легкого, метастаз рака молочной железы с лимфогенным карциноматозом и неспецифическую пневмонию. Этот пример демонстрирует редкое осложнение катетеризации правых отделов сердца. Катетер был проведен слишком дистально в ветвь правой легочной артерии, при повреждении которой возникло кровотечение (173) в прилежащую часть легкого. При контрольном исследовании через 3 недели картина полностью нормализовалась. ВРКТ не является методом выбора для обычного исследования органов грудной клетки в связи со значительным повышением дозы облучения. Увеличение времени исследования и высокая стоимость печати на принтере большого количества срезов — дополнительные аргументы против широкого использования ВРКТ. Значительно лучше будут визуализироваться только структуры с высокой естественной разницей в плотности, например, кость и расположенные рядом мягкие ткани. S Рис. 86.1а Рис. 86.1b Рис. 86.2а Рис. 86.2b КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология Показания к применению ВРКТ Одно из важных преимуществ ВРКТ — возможность отличить старые рубцовые изменения тканей от острого воспаления, например, у пациентов с иммунодефицитом или у больных, перенесших пересадку костного мозга. Рубцовые изменения (186) всегда имеют четкие границы (рис. 87.1), тогда как острый воспалительный процесс окружен зоной отека (185) (рис. 87.2). ВРКТ часто является единственным методом, с помощью которого определяют возможность продолжения химиотерапии у пациентов с лимфомой в ап- ластической фазе (при развитии грибковой пневмонии химиотерапию прекращают). Острую воспалительную инфильтрацию (178) иногда можно обнаружить рядом со старыми Рубцовыми изменениями (186) (рис. 87.3). Из-за того, что срезы предельно тонкие, на сканах может появиться горизонтальная междолевая щель (*) в виде кольца неправильной формы или полулуния (рис. 87.1 и 87.2). Рис. 87.1а Рис. 87.2а Рис. 87.3а Рис. 87.1b Рис. 87.2b Рис. 87.3b Небольшие зоны коллапса легочной ткани, которые обычно прилежат к задней плевре, необходимо отличать от плоскостных срезов междолевых щелей (178 на рис. 87.1). В сомнительных случаях помогает повторное сканирование в положении пациента на животе. При этом зоны коллапса или гиповентиляции исчезнут или появятся спереди. При сохранении изменений легочной ткани следует думать о наличии инфильтрации или пневмокониоза. КТ грудной клетки Варианты нормальной анатомии Среди многих вариантов нормальной анатомии грудной клетки сравнительно часто встречается атипичное расположение непарной вены (104). Направляясь из заднего средостения к верхней полой вене (92), она может проходить через верхнюю долю правого легкого. Располагаясь внутри плевральной складки, доля непарной вены оказывается отделенной от остальной правой верхней доли. Эта особенность не имеет клинического значения, и обычно ее выявляют случайно при традиционной рентгенографии органов грудной клетки ( на рис. 88.1). Рис 88.2 — 88.4 демонстрируют аномальный ход этого сосуда на КТ-изображениях. Атипичное расположение и ветвление сосудов дуги аорты (89) встречается нечасто. За патологическое образование верхнего средостения не следует принимать правую подключичную артерию, известную как «артерия люзория». Обратите внимание, что нормальная ткань молочной железы, окруженная жировой клетчаткой (2), может иметь очень неровные контуры (72 на рис. 88.4). Когда вы просматриваете изображение в легочном окне, необходимо обращать внимание не только на очаговые образования и воспалительную инфильтрацию, но также на обеднение или даже отсутствие сосудистого рисунка легких. Рис. 88.2а Рис. 88.2b Рис. 88.3а Рис. 88.3b Рис. 88.4а Рис. 88.4b Уменьшение количества сосудов в легочной ткани не всегда является признаком эмфиземы. После удаления части легкого развивается асимметрия распределения сосудов и бронхов. У пациента, представленного на рис. 88.5, была удалена верхняя доля левого легкого. Оставшаяся часть легкого компенсаторно расширилась и полностью заполнила левую половину грудной полости (на срезе справа). При этом определяется уменьшение количества сосудов на единицу объема легочной ткани, отмечается смещение органов средостения влево и снижение подвижности левого купола диафрагмы. Повторное КТ-сканирование показало, что этот пациент здоров и нет признаков эмфиземы или рецидива опухоли. Прим. перев. — в отечественной литературе данная клиническая ситуация обозначается как компенсаторная эмфизема. Рис. 88.5 Рис. 88.1 Патология грудной клетки В соответствии с рекомендациями на стр. 74, специалист должен вернуться к мягкотканному окну для оценки мягких тканей грудной стенки. Большая часть патологических изменений локализуется в подмышечных областях и молочных железах. Изменения ЛУ Нормальные подмышечные ЛУ (6) обычно овальной формы и величиной до 1 см. Часто у них в центре или у края Грудная стенка (подковообразный вид на рис. 89.1) определяется участок пониженной плотности, который известен как «признак ворот». Через гиподенсные жировые ворота в ЛУ входят сосуды. Многие измененные ЛУ теряют свой нормальный контур и приобретают круглую или неправильную форму. При этом они определяются в виде солидной структуры без признака жировых ворот, как в левой подмышечной области на рис. 89.2. Вы можете сравнить их с двумя неизмененными ЛУ в правой подмышечной области. Рис. 89.1а Рис. 89.1b Рис. 89.2а Рис. 89.2b Увеличенные метастатические ЛУ (7) обычно не имеют четкой границы и сливаются с окружающей жировой тканью (2). Они часто имеют в центре зону некроза (181) и их трудно отличить от абсцесса с распадом (рис. 89.3). Если пораженный метастазами лимфоузел удален, или проводилась лучевая терапия, дата и характер проводимого лечения должны быть обязательно отмечены в направлении на последующие КТ-исследования. Процесс заживления и рубцевания (186) после операции изменяет структуру ЛУ (рис. 89.4), и они становятся похожи на патологически измененные (см. выше). Поэтому отсутствие клинической информации значительно усложняет рентгенологу процесс диагностики. Рис. 89.3а Рис. 89.3b Рис. 89.4а Рис. 89.4b Патология грудной клетки Грудная стенка Молочная железа Нормальная структура паренхимы (72) женской молочной железы характеризуется очень неровным контуром и тонкими пальцевидными выпячиваниями в окружающую жировую клетчатку (2) (рис. 88.4). Часто можно видеть ее причудливые очертания (рис. 90.1). При раке молочной железы (7) определяется солидное образование неправильной формы (рис. 90.1). Новообразование прорастает фасциальные листки и инфильтрирует грудную стенку на стороне поражения. КТ-исследование, проведенное сразу после мастэктомии (рис. 90.2). должно помочь в четкой идентификации рецидива опухоли. Диагностику рецидива новообразования значительно усложняют наличие фиброзных изменений после лучевой терапии, послеоперационные рубцы и отсутствие окружающей жировой клетчатки. Поэтому особое внимание следует уделить регионарным ЛУ (см. стр. 74, 89) и костям, чтобы не пропустить метастазы (7) в позвоночник (50) (рис. 90.2). Для этого необходимо использовать костное окно. Рис. 90.1а Рис. 90.1b Рис. 90.2а Рис. 90.2b Костный скелет грудной клетки Нередко в костях грудной клетки встречаются очаги остеолиза. Обычно они возникают вследствие метастатического поражения или миеломной болезни. На рис. 90.3 определяется метастаз (7) рака щитовидной железы, вызвавший деструкцию участка левой ключицы (52). Также участки остеолиза, например в ребрах, могут возникать из-за развития энхондромы или эозинофильной гранулемы. В отличие от деструктивных процессов, дегенеративные изменения (см. рис. 22.3) приводят к развитию остеосклероза и формированию остеофитов, которые необходимо дифференцировать с остеосклеротическими метастазами, типичными, например, для рака предстательной железы (см. стр. 145). Рис. 90.3а Рис. 90.3b Рис. 90.3с Патология грудной клетки Чтобы различать патологические образования и признаки лимфаденопатии, вы должны знать нормальную анатомию средостения. Если вы еще студент, сначала вам необходимо изучить анатомию срезов без патологических изменений. Только освоив полностью предыдущие главы книги, можно продолжить работу со следующими страницами руководства. Опухоли В переднем средостении (рис. 91.1) после терапии глюкокортикоидами иногда развивается доброкачественное увеличение жировой ткани (2). Если нет уверенности в характере поражения, необходимо провести измерение плотности (денситометрию) образования (см. стр. 15). Дифференциальную диагностику подобных новообразований следует Средостение проводить с загрудинным зобом и тимомой. В представленном примере среднее значение плотности внутри области интереса показывает наличие жировой ткани — 89,3 HU. при стандартном отклонении 20 HU (см. табл. 16. 1). Размеры окна области интереса можно выбрать самостоятельно (в см ) (рис. 91.1). У детей и молодых людей плотность вилочковой железы составляет около + 45 HU. В результате возрастной инволюции ее плотность уменьшается и после 20 лет становится равной плотности жировой ткани (— 90 HU). Часто левая доля вилочковой железы больше правой и может достигать аортопульмонального окна. У взрослых людей размеры доли не должны превышать 1,3 см, тогда как 1,8 см считают нормой в возрасте до 20 лет. 2 Рис. 91.1а Рис. 91.1b Рис. 91.2а Рис.91.2b Утолщение стенок пищевода вследствие злокачественного поражения необходимо дифференцировать с желудочным выпячиванием после операции на пищеводе (рис. 91.2). При последующих КТ-исследованиях необходимо исключить возможное увеличение ЛУ (6) рядом с желудком (129). Оставшиеся после операции металлические клипсы служат причиной возникновения артефактов * ), осложняющих оценку средостения. После резекции пищевода в переднем средостении может определяться участок толстой кишки ( ) (рис. 91.3). Анализ соседних срезов показывает, что это не эмфизематозная булла, а просвет органа с трубчатой структурой. Рис. 91.3 Патология грудной клетки Средостение Увеличенные ЛУ Неизмененные ЛУ часто визуализируются на уровне аортопульмонального окна. В основном они имеют овальную или неправильную формы, размерами до 10 мм в поперечнике [19] и хорошо отграничены от клетчатки (2) средостения. Наличие ЛУ (6) в этой области обычно не вызывает подозрения до тех пор, пока их размеры не превысят 1,5 см в диаметре. Обнаружение «признака жировых ворот» (см. стр. 89) не является обязательным для нормальных ЛУ, но всегда подтверждает их доброкачественную природу (рис. 92.1). Рис. 92.1а Если в аортопульмональном окне определяется более 3 лимфоузлов, или если патологически увеличен единичный ЛУ, дифференциальный диагноз включает не только метастазы рака легкого, но и лимфому (рис. 92.2). Увеличение ЛУ средостения, особенно в области корней легких, характерно для саркоидоза (болезнь Бека) (6 на рис. 92.3). На рис. 92.2 также хорошо видны метастазы (7) в легких. Вы их заметили? Патологически измененные ЛУ средостения преимущественно располагаются также спереди дуги аорты, под бифуркацией трахеи и парааортально (ретрокрурально). Рис. 92.1b Нормальные размеры (диаметр) грудных ЛУ [19,41] • • • • • переднее средостение аортопульмональное окно корни легких под бифуркацией трахеи парааортальные Рис. 92.2а Рис. 92.2b Рис. 92.3а Рис. 92.3b < < < < < 6 мм 15 мм 10 мм 10 мм 7 мм Патология грудной клетки Средостение Патологические изменения сосудов Феномен притока после введения контрастного препарата в периферическую вену (см. стр. 21) и аномальное расположение сосудов средостения (см. стр. 88) мы уже обсудили. Частичное смешивание KB с кровью необходимо отличать от возможных тромбов (173) в просвете плечеголовной вены (91). Иногда тромбы могут фиксироваться к центральному венозному катетеру (182 на рис. 93.1). Рис. 93.1а Рис. 93.1b Атеросклеротические бляшки (174) в аорте (89) часто сопровождаются тромбообразованием (173 на рис. 93.3). Они являются причиной удлинения и расширения аорты, а в итоге могут привести к развитию аневризмы (171). При величине просвета сосуда более 4 см расширение грудной аорты рассматривают, как аневризматическое. Запись измеренных данных на томограммах (рис. 93.2) упрощает оценку размеров этих структур при последующих КТ-иссле- дованиях. Важно определять вовлечение в процесс крупных артерий и признаки расслоения (диссекции стенок) (172 на рис. 93.4) В зависимости от величины отслоившегося лоскута выделяют три типа расслоения (по де Бейки [20]). Истинные аневризмы в диаметре более 6 см, просвет их обычно мешотчатой, веретенообразной или неправильной формы. Склонны к разрывам, при которых возникает гематома средостения, гемоторакс или тампонада сердца. Расслаивающие аневризмы аорты (по де Бейки [20]) I тип (около 50 %) Расслоение распространяется с восходящей аорты на остальные отделы вплоть до бифуркации. II тип (около 15 %) Расслоение определяется только в восходящей аорте до плечеголовного ствола. III тип (около 25 %) Интима повреждается и отслаивается дистальнее левой подключичной артерии. Рис. 93.2 Рис. 93.3а Рис. 93.4а Рис. 93.3b Рис. 93.4b Патология грудной клетки Средостение Тромбоэмболия легочной артерии Если крупный эмбол оторвался от тромба в глубокой вене нижней конечности и попал в легочную артерию, после контрастного усиления он будет визуализироваться в виде ) в соответствующей арзоны пониженной плотности ( терии (рис. 94.1). При этом пораженные сегменты или доли ( ) обычно начинают плохо вентилироваться, и возникают ателектазы. Обеднение легочного сосудистого рисунка заметно даже на традиционной рентгенограмме легких. При КТ-ангиографии в легочной артерии визуализируется эмбол (более подробно об этом на стр. 186). Рис. 94.1 Сердце Вы уже имели возможность познакомиться с нормальной анатомией сердца на стр. 80-82. При КТ-исследовании четко определяются как расширение полостей в результате недостаточности клапанов или кардиомиопатии, так и дефекты наполнения полостей. После введения KB становятся видны тромбы в предсердии или в аневризме желудочка. Срез на рис. 94.2 иллюстрирует случай сердечной недостаточности с выраженным расширением предсердий ( * * ) в сочетании со случайно обнаруженным остеофитом вследствие дегенеративного поражения грудного отдела позвоночника ( ). Рис. 94.2 Жидкость в полости перикарда (8) появляется при вирусных инфекциях, ХПН, системных заболеваниях соединительной ткани, обширном инфаркте, туберкулезе и многих других заболеваниях. На КТ-срезах она выглядит как кольцо, расширяющее наружный контур сердца низкой жидкостной плотности (между 10 и 40 HU) (рис. 94.3). Свежая кровь имеет более высокую плотность. Большое количество жидкости в полости перикарда (рис. 94.3) не только сдавливает окружающую легочную ткань (178), но также ограничивает функцию сердца. Рис. 94.3а Рис. 94.3b Перикардиальный выпот может привести к развитию фиброза или обызвествления перикарда ( ) с возникновением констриктивного перикардита (рис. 94.4). Обратите внимание, что в этом случае полая вена, непарная вена и даже предсердия значительно расширены, что является признаком сердечной недостаточности. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий обычно сопровождается их обызвествлением в виде тонких линий повышенной плотности в эпикардиальной клетчатке. Тем не менее, для полноты оценки степени стеноза необходимо ангиографическое исследование. Рис. 94.4 Патология грудной клетки Легкие Очаговые образования легких Множественные легочные метастазы можно увидеть даже на топограмме (рис. 95.1а). Они выглядят как округлые образования разной величины, в зависимости от давности их появления и васкуляризации (рис. 95.1b). Чем более неровный контур у патологического образования (например. звездчатый или игольчатый), тем более вероятно, что оно злокачественное. Однако если это одиночное образование с наличием обызвествления в его центре (вид попкорна) или на периферии, наиболее вероятно, что это доброкачественная гамартома или гранулема. Рис. 95.1а Рис. 95.1b Метастазы в легких не видны на традиционной рентгенограмме, пока их диаметр не достигнет 5 — 6 мм. На КТ-изображениях они видны даже при величине в 1 — 2 мм. При локализации метастазов в периферических отделах легких, их легко отличить от поперечных сечений сосудов, а чем ближе к корням — тем труднее. В ситуациях, требующих более детального анализа,следует выполнять методику ВРКТ. Рис. 95.2а Рис. 95.2b Очень важно правильно выбрать окно для просмотра изображений. Небольшие очаговые образования (7) в легких (84) в мягкотканном окне (рис. 95.2а) не видны или могут быть ошибочно приняты за неизмененные сосуды (96). Для оценки легочной ткани следует всегда использовать легочное окно (рис. 95.2с). На представленном ниже примере Рис. 95.3а Рис. 95.3b Рис. 95.2с (рис. 95.3а) мелкие множественные метастазы (7), прилежащие к плевре, были бы незаметны без применения легочного окна (рис. 95.3с). Этот пример демонстрирует важность просмотра каждого среза как в легочном, так и в мягкотканном окне. Рис. 95.3с Патология грудной клетки Легкие Распространенность рака легкого, особенно среди женщин и молодых людей, увеличивается. Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологическая форма, стадия и локализация. Периферический рак легкого значительных размеров (7 на рис. 96.1) практически всегда виден на традиционной рентгенограмме органов грудной клетки. Неоперабельный рак легкого обычно возникает при прогрессировании новообразования центральной локализации. Опухолевый рост приводит к обструкции просвета бронха с развитием коллапса в дистальной части легкого (178). На рис. 96.2 представлен случай опухоли с зоной распада в центре (181) и наличием плеврального выпота (8), окружающего легкое. Рис. 96.1а Рис. 96.1b Рис. 96.2а Рис. 96.2b Лимфогенный канцероматоз легких (7 на рис. 96.3) распространяется от корней или висцеральной плевры в интерстициальную ткань легкого по ходу лимфатических сосудов. Заполнение этих сосудов раковыми клетками приводит к нарушению продвижения лимфы (185). Вначале верхняя доля сохраняет прозрачность, но по мере прогрессирования заболевания появляется ее инфильтрация. Постепенно метастазами поражаются крупные лимфатические сосуды и ЛУ. Рис. 96.3а Рис. 96.3b Патология грудной клетки Саркоидоз Изменения в легких при саркоидозе необходимо дифференцировать от множественных метастазов легких. Эпителиальные гранулемы при саркоидозе обычно поражают ЛУ (6) в корнях с двух сторон (рис. 97.1). В случае прогрессирования процесса происходит их распространение в пределах периваскулярной ткани и вдоль лимфатических сосудов до периферии легких. При лом визуализируются мелкие множественные очаговые образования и фиброзные изменения интерстициальной ткани различной степени выраженности. На рис. 97.2 определяются крупные гранулемы (7), которые похожи на легочные метастазы. Легкие Рис. 97.1а Рис. 97.1b Рис. 97.2а Рис. 97.2b Туберкулез Если на срезе определяется крупное образование с полостью (181), необходимо дифференцировать рак легкого с центральным распадом и полостную форму туберкулеза. На рис. 97.3 представлен туберкулез с атипичной локализацией процесса у пациента со СПИДом (ВИЧ+). Также обратите внимание на периферические отделы патологического образования, где имеются эмфизематозные изменения тканей (176). Рис. 97.3а Рис. 97.3b Аспергиллез Аспергиллезная инфекция может возникать внутри ранее существовавшей полости у пациентов с иммунодефицитом. Споры A. fumigatus обычно находятся в растениях и почве. Часто полость бывает заполнена аспергиллами не полностью, при этом остается небольшая краевая полоска воздуха ( на рис. 97.4). Аспергиллез также может приводить к возникновению бронхиальной астмы или провоцировать развитие экзогенного аллергического альвеолита. Рис. 97.4 Патология грудной клетки Плевра Значительный объем выпота (8) в плевральной полости может привести к компрессии легочной ткани (84) и вызвать ателектазы (178) отдельных сегментов или даже целой доли легкого (рис. 98.1). Плевральный выпот визуализируется, как однородная жидкость в плевральной полости с плотностью, близкой к воде. Обычно выпот сопровождает инфекционные процессы, застойные изменения в легких вследствие недостаточности правых отделов сердца, а также венозный застой, мезотелиому и периферический рак легкого. Если значительная часть легкого спалась (178). необходимо ввести трубку (182) в плевральную полость для осуществления плеврального дренажа (рис. 98.2). В случае, показанном на рис. 98.2, дренажная трубка забилась массивными сгустками фибрина. В этой ситуации легкое можно расправить, только если удалить сгустки фибрина или поменять дренажную трубку. Легкие Рис. 98.1а Рис. 98.1b Рис. 98.2 Инородные тела в плевральных полостях встречаются редко (166 на рис. 98.3). хотя иногда они могут оставаться там после торакотомии. На изображении в легочном окне (рис. 98.3с) четко видно, что оставленный тампон окружен зоной воспаления и коллапса (178) Рис. 98.3а Рис. 98.3b Асбестоз и другие пневмокониозы Асбестоз и другие пневмокониозы характеризуются ретикулярной деформацией легочного рисунка с многочисленными мелкозернистыми узелками повышенной плотности, которые разбросаны по всем легочным полям с преимущественной локализацией у междолевых щелей ( на рис. 98.4). Также типичным является наличие утолщений и наложений на плевре (186 на рис. 98.4). В поздних стадиях заболевания определяются выраженные фиброзноцирротические изменения с наличием эмфиземы. При этом появляются веретенообразные или треугольные зоны затемнения, которые затрудняют диагностику рака легкого, часто встречающегося при этой патологии. Рис. 98.3с Рис. 98.4 Патология грудной клетки Силикоз В интерстициальной ткани вследствие фагоцитоза частичек кремния визуализируются четко очерченные множественные узелки, которые преимущественно локализуются в верхних долях легких. По мере прогрессирования процесса развивается фиброз с образованием сотообразной структуры легочной ткани. Эти признаки лучше и раньше можно выявить с помощью ВРКТ (рис. 99.1), где толщина среза составляет 2 мм вместо стандартных 10 мм. По всем ле- Рис. 99.1 Легкие точным полям видны диффузно расположенные мелкозернистые узелки. В зонах плотного фиброза, проявляющегося участком затемнения легочной ткани, определяется полость ( на рис. 99.2). Увеличенные ЛУ средостения и корней легких (рис. 99.3) часто визуализируются с обызвествлением в виде скорлупы. При прогрессировании заболевания развиваются фиброзно-цирротические изменения и эмфизема ( на рис. 99.1). Рис. 99.2 Рис. 99.3 Эмфизема В начальной стадии в мягкотканном окне воспалительная инфильтрация легочной ткани (178 на рис. 99.5) на фоне прогрессирующей эмфиземы с буллами (176 на рис. 99.4b) или бронхоэктазами не видна. Ее лучше и быстрее выявлять на тонких срезах в легочном окне [25 — 27]. Рис. 99.4а Рис. 99.4b Рис. 99.5а Рис. 99.5b Рис. 99.5с Патология грудной клетки Легкие Причины интерстициального фиброза легких (рис. 100.1) не всегда можно установить и тогда его считают идиопатическим легочным фиброзом. Подобные изменения особенно характерны для женщин среднего возраста. Признаки фиброза при различных заболеваниях выглядят одинаково, в чем вы могли убедиться на предыдущих страницах. Развитие эмфизематозных изменений на л о м фоне начинается с субплевральных зон легких. Фиброз легких развивается при прогрессировании процесса у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Например, подобные изменения характерны для склеродермии (рис. 100.2) или узелкового периартериита (рис. 100.3). Рис. 100.2 Рис. 100.1 Рис. 100.3 Проверьте себя! Вы должны попробовать ответить на все вопросы этой и следующей страниц перед тем как обратитесь к ответам в конце руководства, чтобы не испортить себе удовольствие от решения задач. Упражнение 20: Обнаружили ли вы какие-либо изменения на рис. 100.4 или это нормальный анатомический срез? Обдумайте и запишите ваш дифференциальный диагноз. Рис. 100.4 Упражнение 22: 62-летнему пациенту с интенсивными болями в спине проведено КТ-исследование. Какой диагноз вы поставите по патологическим изменениям на рис. 100.6? Определите тип изменений и оцените тяжесть состояния пациента. Упражнение 21: Как вы интерпретируете участок уплотнения легочной ткани в левом легком на рис. 100.5? Обдумайте ваш дифференциальный диагноз. Напишите, какая дополнительная информация вам нужна и что необходимо сделать для определения характера патологического образования. Рис. 100.5 Упражнение 23: Детально опишите патологические изменения, определяемые на рис. 100.7, и вашу дальнейшую тактику в плане дифференциального диагноза. Рис.100.6 Рис. 100.7 Проверь себя! Упражнение 24: Какие дальнейшие диагностические манипуляции вы порекомендуете для клинического случая на рис. 101.1? Какое патологическое образование вы заподозрили? Какие еще изменения вы обнаружили? Упражнение 25: Обнаружение даже мельчайших изменений может иметь решающее значение в постановке верного диагноза. Что вы видите на рис. 101.2? Рис. 101.1 Упражнение 26: Пациентка с 26-недельной беременностью жалуется на одышку. Ее врач вначале предполагал, что это вызвано высоким стоянием куполов диафрагмы. Спустя 2 недели больной сделали КТ-исследование. Запишите все патологические изменения, которые вы видите на рис. 101.3 и вашу дальнейшую тактику в плане дифференциатьного диагноза. Рис. 101.2 Упражнение 27: 56-летняя курящая женщина отмечает потерю массы тела и тяжелые приступы кашля в течение последних 3 месяцев. Ранее ничем не болела. Просмотрите рис. 101.4 и оцените — на срезе имеются патологические изменения,особенности анатомии или изменений нет? Рис. 101.3 Рис. 101.4 Упражнение 28: На рис. 101.5а и 101. 5b представлены срезы без изменений, с аномалиями развития или лимфомой? Обдумайте ваше заключение. Рис. 101.5а Рис.101.5b Проверьте себя! Хорошо, если у вас все получается. Но один из основных принципов эффективной учебы — многократное повторение изученного материала. Причем это необходимо делать через увеличивающиеся промежутки времени. Поэтому Рекомендации для чтения КТ головы Рекомендации для чтения КТ грудной клетки сейчас мы рекомендуем вам повторить упр. 1 и 19. Попробуйте ниже написать все важные критерии для чтения КТ-срезов головы и грудной клетки. КТ брюшной полости Все паренхиматозные органы должны быть видны одинаково хорошо. Исключением могут являться лишь проявление эффекта частного объема (см. стр. 14) и ранняя артериальная фаза контрастного усиления при спиральном сканировании (см. стр. 120 и 126). Такие структуры как кровеносные сосуды и петли кишечника также должны четко визуализироваться на фоне жировой клетчатки. То же относится и к мышцам. Нечетко визуализирующиеся соединительнотканные пространства должны вами восприниматься как признак отека, воспаления или прорастания злокачественным новообразованием. Если трудно сориентироваться в анатомии структур, то может помочь измерение плотности области интереса или сравнение срезов без усиления и после введения KB (см. стр. 15 и 121). Как и ранее, предлагаемые нами рекомендации не являются строгим предписанием, а скорее полезным инструментом для новичков. Они помогут уменьшить вероятность пропуска патологических признаков. Методика компьютерной томографии Исследование брюшной полости также проводят в поперечном направлении (аксиальные срезы). Стандартная толщина среза — 10 мм, шаг продвижения стола — 8 мм, перекрывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до 5 — 8 мм. Схемы, сопровождающие далее соответствующие К Т - и з о б р а ж е н и я (рис. 103.1), помогут вам лучше сориентироваться в локализации анатомических структур на срезах. Рис. 103.1 Последовательность анализа КТ-изображений Как и при анализе КТ-изображений грудной клетки, мы советуем вам начинать просмотр срезов брюшной полости с тканей брюшной стенки. Целесообразнее оценивать их последовательно в краниокаудальном направлении. При этом не нужно концентрировать внимание на всех визуализируемых структурах одновременно. Начинающим врачам мы рекомендуем методично осматривать каждый орган или систему сверху вниз. Таким путем серию срезов осматривают два или три раза. Став опытным специалистом, вы сможете выработать собственную методику осмотра томограмм. Опытный рентгенолог в состоянии выявить все патологические изменения на срезах за один просмотр сверху вниз. Удобнее оценивать внутренние органы, находящиеся на одном уровне в поперечном сечении. Одновременно рассматривают печень и селезенку, обращают внимание на их схожую внутреннюю структуру, величину и ровный край. Также правильно будет одновременно оценивать поджелудочную железу и надпочечники, которые расположены на одном уровне (стр. 105/106). При исследовании мочевой системы целиком можно вначале осмотреть половые органы с мочевым пузырем в малом тазу, а затем верхние отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магистральные сосуды в забрюшинном пространстве (см. рекомендации справа). В заключение оценивают состояние позвоночного канала и просматривают кости на предмет склеротических или деструктивных патологических изменений (см. стр. 155). Рекомендации для чтения КТ брюшной полости Брюшная стенка: (особенно внимательно просмотрите околопупочную и паховую области) грыжи, увеличенные ЛУ? Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых изменений? границы органа четкие? Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты? Поджелудочная границы органа четкие, размер нормальный? железа, надпочечники Почки, мочеточники, мочевой пузырь выделение КС симметричное? признаки обструкции, атрофии? стенка мочевого пузыря ровная и тонкая? Половые органы: однородная структура предстательной железы, нормальные размеры? семенной канатик, матка и яичники? ЖКТ: границы четкие, нормальная толщина стенок? сужения или расширения просвета? Забрюшинное пространство: сосуды: аневризмы? тромбы? увеличение ЛУ? брыжеечные ретрокруральные парааортальные подвздошные паховые Костное окно: (в норме до 10 мм) (в норме до 7 мм) (в норме до 7 мм) (в норме до 12 мм) (в норме до 18 мм) поясничный отдел позвоночника и таз: дегенеративные изменения? переломы? очаговые склеротические или деструктивные изменения? сужение позвоночного канала? КТ брюшной полости Нормальная анатомия Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в каудальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. В венозной фазе контрастного усиления паренхима печени (122) и селезенки (133) обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Можно лишь заметить ветви воротной вены (102) и круглую связку (124). Для оценки стенок (129а) желудка (129) перед исследованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. Диафрагма (30), расположенная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тонкую структуру. Рис. 104.1а Рис.104.1b Рис. 104.2а Рис.104.2b Рис. 104.3а Рис. 104.3b КТ брюшной полости Нормальная анатомия Правый надпочечник обычно лежит на верхнем полюсе почки (135), тогда как левый надпочечник прилежит к передней поверхности верхнего полюса почки. Поэтому оба надпочечника (134) видны на одних и тех же срезах. Обратите внимание на диафрагму (30), которая расположена между легким (84) и нижней полой веной (80). Сосуды в области малой кривизны желудка (109) и в стенке желудка (129а) обычно хорошо видны и четко отграничены от окружающей соединительной ткани и жировой клетчатки (2). Рис. 105.1а Рис. 105.1b Рис. 105.2а Рис. 105.2b Рис. 105.3а Рис.105.3b Рис. 104.1 Рис. 104.2 Рис. 104 3 Рис. 105.1 Рис. 105.2 Рис. 105.3 КТ брюшной полости Нормальная анатомия Поджелудочная железа (131) обычно имеет четко выделяющуюся паренхиму и неровный контур. Головка и крючковидный отросток поджелудочной железы спускаются довольно далеко в каудальном направлении (вниз см. рис. 107.2). Левый надпочечник (134) часто имеет Y-образную форму, тогда как правый — стреловидную или в виде запятой. Обратите внимание на устье чревного ствола (97) и верхней брыжеечной артерии (106), отходящих от брюшного отдела аорты (89). В этом районе часто можно увидеть увеличенные ЛУ. На рис. 106.3 в артериях определяется эффект контрастного усиления после болюсного введения КВ. При этом верхняя брыжеечная артерия (106) видна более четко, чем сопровождающая ее вена (107), в которой еще нет контрастного препарата. На следующем срезе (рис. 107.1) болюс KB заполнил также и верхнюю брыжеечную вену (107). Рис. 106.1а Рис.106.1b Рис. 106.2а Рис.106.2b Рис. 106.3а Рис. 106.3b КТ брюшной полости Нормальная анатомия Найдите обызвествление почечных артерий (110), которое определяется на уровне почечных вен (111). Левая почечная вена не всегда впадает в нижнюю полую вену (80) между аортой (89) и верхней брыжеечной артерией (106) как на рис. 107.1. Встречаются различные варианты прохождения этого сосуда (см. стр. 116). Часто можно увидеть доброкачественные кисты (169) почек. Они обычно расположены в почечной лоханке (136) рядом с мочеточником (137) или в паренхиме почки (135) (рис. 107.2 и 107.3). При в/в введении KB такие кисты не усиливаются (см. стр. 133). Рис. 107.1а Рис. 107.1b Рис. 107.2а Рис.107.2b Рис. 107.3а Рис. 107.3b Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. 106.1 106.2 106.3 107.1 107.2 107.3 КТ брюшной полости Нормальная анатомия Вблизи желчного пузыря вы иногда можете увидеть эффект частного объема (рис. 108.1) из-за восходящей ободочной кишки (143/144). В норме ее стенки тонкие (152) и четко отграничены, в отличие от корня брыжейки тонкой кишки (см. рис. 108.3). Двенадцатиперстная кишка (130) отличается от других петель тонкой кишки (140) только по ее расположению. На этом уровне вы должны убедиться, что края почек (135) ровные и нет сморщивания паренхимы. Жировая клетчатка позволяет более четко визуализировать прямые (29) и косые (28а-с) мышцы живота в брюшной стенке. Рис. 108.1а Рис.108.1b Рис. 108.2а Рис.108.2b Рис. 108.3а Рис.108.3b КТ брюшной полости Нормальная анатомия Обратите внимание на характерное расположение проксимальных участков мочеточников (137) — медиальнее нижних плюсов почек (135), кпереди от поясничной мышцы (31а). Просвет обоих мочеточников на рис. 109.2 и 109.3 выглядит гиперденсным вследствие выделения контрастного препарата с мочой. На рис. 109.2 и 109. 3 заметны участки почечной фасции (5). Гаустрация, связанная с наличием полулунных складок (гаустральные складки) (149), — характерный признак толстой кишки (142 — 144). Рис. 109.1а Рис.109.1b Рис. 109.2а Рис.109.2b Рис. 109.3а Рис.109.3b Рис. 108.1 Рис. 108.2 Рис. 108.3 Рис. 109.1 Рис. 109 2 Рис. 109.3 КТ брюшной полости Нормальная анатомия На рис. 110.1 можно увидеть ветвление верхних брыжеечных сосудов (108) в направлении петель тонкой кишки (140). После бифуркации аорты (89) (обычно на уровне тела L4 позвонка, рис. 110.2) общие подвздошные артерии (113) располагаются впереди соответствующих вен (116). Еще латеральнее на передней поверхности поясничных мышц (31а) находятся оба мочеточника (137). Вместе с подвздошными костями (58) визуализируются средние ягодичные мышцы (35а), в которых иногда имеются участки обызвествлений после внутримышечных инъекций (рис. 117.3). Рис. 110.1а Рис. 110.1b Рис. 110.2а Рис.110.2b Рис. 110.3а Рис.110.3b КТ брюшной полости Нормальная анатомия Для исключения грыжи необходимо проследить нормальную ширину белой линии (47), расположенной между прямыми мышцами живота (29). Несколько книзу (рис. 111.3) в месте деления подвздошных сосудов определяется типичное место локализации увеличенных ЛУ. Наружные подвздошные артерия/вена (115/118) направляются кпереди, а внутренние подвздошные артерия/вена (114/117) — кзади. На этом уровне поясничный отдел позвоночника (50) переходит в крестец (62). Рис. 111.1а Рис. 111.1b Рис. 111.2а Рис. 111.2b Рис. 111.3а Рис. 111.3b Рис. 110.1 Рис. 110.2 Рис. 110.3 Рис. 111.1 Рис. 111.2 Рис. 111.3 КТ брюшной полости Нормальная анатомия На следующих срезах мочеточники (137) проходят сзади и подходят латерально к основанию мочевого пузыря (138). Внутри мочевого пузыря определяются участки разной концентрации выделяемого с мочой KB, из-за чего возникает граница между жидкостями различной плотности (рис. 112. 3 и 113. 1). На следующей странице показаны срезы малого таза мужчины. Обратите внимание на предстательную железу (153), семенные пузырьки (154), семенной канатик (155) и корень полового члена (156). Внутренние запирательные мышцы (41а) и мышцы, поднимающие анус (42), расположены по бокам заднего прохода (146а). КТизображения мужского таза располагаются каудальнее по сравнению с женским тазом (см. стр. 114/115). Рис. 112.1а Рис.112.1b Рис. 112.2а Рис.112.2b Рис. 112.3а Рис. 112.3b Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. 110.1 110.2 110.3 111.1 111.2 111.3 КТ брюшной полости Анатомия мужского таза Рис. 113.1а Рис. 113.1b Рис. 113.2а Рис.113.2b Рис. 113.3а Рис.113.3b Рис. 113.4а Рис. 113.4b КТ брюшной полости Анатомия женского таза В женском тазу размер матки (158) и ее расположение относительно мочевого пузыря значительно варьируют. Матка может располагаться сверху или сбоку от мочевого пузыря (рис. 114.1 — 115.1). Шейка матки и влагалище находятся между мочевым пузырем (138) и прямой кишкой (146), тогда как яичники (159) видны более латерально. В зависимости от возраста и фазы менструального цикла в яичниках могут определяться фолликулы, которые могут быть ошибочно приняты за кистозные образования (см. стр. 133). Рис. 114.1а Рис. 114.1b Рис. 114.2а Рис.114.2b Рис. 114.3а Рис. 114.3b Рис. 114.1 Рис. 114.2 Рис. 114.3 Рис. 115.1 Рис. 115.2 Рис. 115.3 КТ брюшной полости Анатомия женского таза Свободную жидкость в брюшной полости (при асците или кровотечении) можно обнаружить в прямокишечноматочном углублении между прямой кишкой и маткой, а также в пузырноматочном пространстве. В норме ЛУ в паховой области (6) могут достигать в диаметре 2 см (рис. 115.2 и 115.3). Размер нормальных ЛУ брюшной полости обычно не превышает 1 см. Тазобедренные суставы невозможно исследовать в мягкотканном окне (рис. 115.3). Головки бедренных костей (66а) в вертлужных впадинах (59/61) лучше анализировать в костном окне (здесь не показано). Оценка структур в костном окне завершает исследование брюшной полости и таза. Рис. 115.1а Рис. 115.1b Рис. 115.2а Рис.115.2b Рис. 115.3а Рис. 115.3b Патология брюшной полости Варианты нормальной анатомии Варианты нормальной анатомии Начинающим важно ознакомиться с наиболее общими вариантами нормальной анатомии, которые могут быть причиной ошибок при чтении КТ-изображений. У некоторых пациентов край правой доли печени (122) выглядит фестончатым из-за вдавлений диафрагмы (30), которые не следует принимать за патологические образования печени (рис. 116.1). Стенки незаполненного желудка (129) толстые и напоминают злокачественное новообразование (129а). Рис. 116.1а При УЗИ можно ошибиться, приняв аномальную левую почечную вену (111) за ретроаортальный ЛУ. Обычно левая почечная вена проходит между верхней брыжеечной артерией (106) и аортой (89). Однако эта вена может располагаться позади аорты и направляться к нижней полой вене (80) между аортой и позвоночником (50) (рис. 116.2116.4). Также нередко встречается удвоение левой почечной вены, когда одна ветвь проходит перед аортой, а другая — за аортой. Рис. 116.2а Рис. 116.3а Рис. 116.4а Рис. 116.2b Рис. 116.3b Рис. 116.4b Рис. 116.6а Рис. 116.6b Проявления эффекта частного объема Если стенка одного органа вдавливается в другой, на изображении в поперечном сечении это выглядит, как будто один орган расположен внутри другого. Например, сигмовидная кишка (145) может появиться «внутри» мочевого пузыря (168) (рис. 116.5а). Сопоставление соседних срезов (рис. 116.5а и с) показывает, что на изображении представлены только части этих органов. Похожая картина возникает, когда правый изгиб (печеночный угол) толстой кишки (142) определяется «внутри» желчного пузыря (126) (рис. 116.6). Рис. 116.5а Рис. 116.1b Рис.116.5b Рис. 116.5с Патология брюшной полости Брюшная стенка Увеличенные ЛУ Патологические образования брюшной стенки чаще всего локализуются в паховой области. Увеличенные до 2 см в диаметре ЛУ не должны считаться патологически измененными. Крупные конгломераты ЛУ ( ) характерны для неходжкинской лимфомы (рис. 117.1) и реже встречаются при лимфогранулематозе (болезни Ходжкина). При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду гематому (8/173) паховой области в месте пункции бедренной артерии после выполнения селективной ангиографии по Сельдингеру. Рис. 117.1 Рис. 117.2а Рис.117.2b Абсцессы В подкожно-жировой клетчатке (2) ягодичной области в местах внутримышечных инъекций могут возникать очаги некроза. После перенесенного воспалительного процесса ( ) возникают остаточные явления в виде образований повышенной плотности с четким контуром и частичным обызвествлением (рис. 117.3). Из ягодичных мышц через седалищно-прямокишечную ямку абсцесс может распространиться в область таза. После диффузной инфильтрации (178) ягодичных мышц (35) с окружающим отеком (185 на рис. 117.4) может возникать размягчение (181) тканей и, в зависимости от размеров и локализации поражения, возможно вовлечение в процесс седалищного нерва (рис. 117.5). Рис. 117.3 Рис. 117.4а Рис.117.4b Рис. 117.5а Рис.117.5b Патология брюшной полости Брюшная стенка На KT-изображении на рис. 118.1 определяется подкожное образование, возникшее после инъекции гепарина (173). Эта небольшая гематома похожа на метастаз (7) или меланому (рис. 118.2). Большие метастазы склонны к прорастанию в мышцы брюшной стенки (29) и часто имеют центральный некроз (181) пониженной плотности. Контрастное усиление является признаком злокачественного или воспалительного процесса. Если степень контрастного усиления вызывает сомнение, следует сравнить плотность области интереса до и после введения KB (рис. 118.2). Рис. 118.1а Рис. 118.1b Рис. 118.2а Рис. 118.2b Метастазы в брюшную стенку могут не определяться, пока в них не попадет инфекция и не разовьется абсцесс (181). При этом его пунктируют и ставят дренаж (182 на рис. 118.3). Второй метастаз (7), расположенный ниже, на правой стороне брюшной стенки (28), вначале не был выявлен. Это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена расположенным рядом абсцессом. Рис. 118.3а Рис. 118.3b У пожилого пациента определяется паховая грыжа, содержащая тонкую кишку. Точнее, у него двухсторонние грыжи (177). спускающиеся в мошонку, где визуализируются петли тонкой кишки (140). На рис. 118.4 вагинальный отросток брюшины открыт с двух сторон. Рис. 118.4а Рис. 118.4b Патология брюшной полости Печень Сегментарное строение печени При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо точно знать, в каком сегменте находится патологическое образование. По ходу главной ветви воротной вены (102) в горизонтальном направлении печень делится (голубая линия на рис. 119.1) на краниальную и каудальную части. В краниальной части (рис. 119.2) границами сегментов являются главные печеночные вены (103). Граница между правой и левой долями печени проходит не по серповидной связке (124), а по плоскости между средней печеночной веной и ямкой желчного пузыря (126). Левая доля Правая доля I II III IV хвостатая доля латеральный сегмент, краниальная часть латеральный сегмент, каудальная часть квадратная доля (а: краниальная, b: каудальная) V VI VII VIII передний сегмент, каудальная часть задний сегмент, каудальная часть задний сегмент, краниальная часть передний сегмент, краниальная часть Рис. 119.2 Рис. 119.3 Рис. 119.4 Рис. 119.5 Патология брюшной полости Выбор окна При традиционном (неспиральном) КТ-исследовании печень (122) без контрастного усиления оценивают в специальном печеночном окне (рис. 120.1). Его ширина — 120 — 140 HU. Это специальное суженное окно помогает более четко дифференцировать патологические образования от нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспечивает лучшую контрастность изображения. Если нет жи- Рис. 120.1а Печень рового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда понижена поглощающая способность ткани, вены могут быть изоденсны или даже гиперденсны относительно неусиленной паренхимы печени. После в/в введения KB используют окно с шириной около 350 HU, которое сглаживает контрастность изображения (рис. 120.1с). Рис.120.1b Рис. 120.1с Пассаж болюса КС Спиральное сканирование проводится в трех фазах пассажа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю артериальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, то сканирование в последней фазе можно использовать как неусиленное для сравнения с другими фазами [17, 18]. Ги- перваскуляризированные патологические образования гораздо лучше дифференцируются в ранней артериальной фазе (рис. 120.2а), чем в поздней венозной. Поздняя венозная фаза (рис. 120.2b) характеризуется практически одинаковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен (состояние равновесия). Рис. 120.2а Рис. 120.2b КТ-портография Истинные размеры распространения патологических образований печени (например, метастазов) значительно лучше определяются при сканировании в фазе воротной вены после селективного введения KB в верхнюю брыжеечную или селезеночную артерию [17, 21]. Это связано с тем, что кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осуществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной контрастным препаратом гиперденсной неизмененной паренхимы печени патологические образования становятся гиподенсными (рис. 120.3а). При сравнении со срезом в ранней артериальной фазе у того же пациента (рис. 120.3b) видно, что без контрастной портографии значительно недооценивается распространенность метастазов. Рис. 120.3а Рис. 120.3b Патология брюшной полости Печень Кисты печени Кисты печени (169) содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют однородную структуру и плотность, близкую к воде (рис. 121.1). Если киста небольших размеров, то за счет эффекта частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени (122). В сомнительных случаях необходимо измерить плотность внутри кисты (рис. 121.2а). При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, подальше от ее стенок (см. стр. 15 и 133). У маленьких кист (например, нечетко визуализируемое образование на рис. 121.2b) средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область окружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения КВ. Рис. 121.1а Рис.121.1b Рис. 121.2а Рис. 121.2b Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящимися перегородками (169 на рис. 121.3). Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в процесс вовлекается левая доля или селезенка (133 на рис. 121.3). На срезах без контрастирования плотность кистозной жидкости обычно равна 10 — 40 HU. После в/в введения KB определяется усиление наружной капсулы. Часто встречается частичное или полное обызвествление стенок кист. Дифференциальный диагноз включает инфекционное поражение Е. alveolaris (не показано) и гепатоцеллюлярный рак, который трудно отличить от других патологических образований печени неправильной формы. Рис. 121.3а Рис. 121.3b Патология брюшной полости Метастазы в печень Если в печени визуализируются множественные очаговые образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще всего источниками являются новообразования толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделяют несколько типов метастазов в печени. Спиральную КТ Рис. 122.1а В венозной фазе гипо- и гиперваскуляризированные метастазы гиподенсны (темные), потому что из них быстро вымывается КВ. Если нет возможности провести спиральное сканирование, вам поможет сравнение срезов без усиления (рис. 122.2) и с усилением (рис. 122.3). На примере усиленного изображения справа видно, что количество и размеры образований печени (7) недооценены. Поэтому, если оставить без внимания неусиленное изображение, отдельные небольшие метастазы могут быть не выявлены. Для оценки нативных изображений необходимо всегда повышать контрастность паренхимы печени (122) установкой специального суженного окна (см. стр. 120). Это позволяет визуализировать даже небольшие метастазы (7) (рис. 122.2). Небольшие печеночные метастазы (7), в отличие от кист, имеют нечеткий контур и высокую плотность (усиление) после в/в введения КС (рис. 122.4). Средний уровень плотности составляет 55 и 71 HU (рис. 122.4). Печень с контрастированием проводят для оценки динамики процесса как в раннюю артериальную (рис. 122.1с), так и в обе венозные фазы (рис 122.1а). При этом становятся хорошо видны даже мельчайшие метастазы (7), и вы не спутаете их с печеночными венами (103). Рис. 122.1b Рис. 122.1с Рис. 122.2а Рис. 122.2b Рис. 122.3а Рис. 122.3b Рис. 122.4а Рис.122.4b В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе лечения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку [23]. Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно когда в метастазах появляется обызвествление с акустической тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением медленно растущих метастазов слизистого рака (например, галетой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться на рис. 122.5). ( Рис. 122.5 Патология брюшной полости Печень Солидные образования печени Гемангиома — наиболее часто встречающееся доброкачественное образование печени. На нативных изображениях небольшие гемангиомы определяются в виде четко отграниченных однородных зон пониженной плотности. После в/в введения KB характерно усиление сначала на периферии образования, а затем постепенное распространение к центру (рис. 123.1а), что напоминает закрытие оптической диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после вве- дения контрастного препарата болюсом усиление прогрессирует центростремительно. В этом случае вводят болюс KB и проводят сканирование с получением серии КТ-изображений каждые несколько секунд на одном уровне. Накопление контрастного препарата внутри гемангиомы ( ) приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе (рис. 123.1b). В случае крупных гемангиом это может занять несколько минут, или усиление будет негомогенным. Рис. 123.1а Рис. 123.1b Аденома печени ( ) чаще всего обнаруживается у женщин в возрасте 20 — 60 лет, длительно принимавших оральные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть одиночными и множественными. Аденомы обычно гиподенсны, иногда гиперваскуляризированы (рис. 123.2) и могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального некроза пониженной плотности и/или участками повышенной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском значительного кровотечения и злокачественного перерож- дения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склонна к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На нативных изображениях участки очаговой узловой гиперплазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные, но четко отграниченные образования. После в/в введения KB в области узловой гиперплазии часто появляется центральная зона кровоснабжения неправильной формы пониженной плотности ( * ) . Однако этот признак определяется только в 50 % случаев (рис. 123.3). Рис. 123.2 Рис. 123.3 Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиночная опухоль, в остальных — многоочаговое поражение. Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ изображениях (рис. 123.4) весьма разнообразны. На нативных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоденсна. После введения KB усиление бывает диффузным или Рис. 123.4 кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бывает очень трудно определить границы опухоли. При проведении дифференциальной диагностики следует всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диффузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что имеют сходство в васкуляризации и узловом росте. Патология брюшной полости Диффузные поражения печени При жировом гепатозе плотность неусиленной печеночной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться настолько, что становится изоденсной или даже гиподенсной по сравнению с кровеносными сосудами (рис. 124.1; также см. стр. 120). В случае гемохроматоза (рис. 124.2), накопление железа приводит к увеличению плотности Рис. 124.1 Рис. 124.2 Патология брюшной полости Желчные пути После наложения холедохоэнтероанастомоза, сфинктеротомии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) в просвете внутрипеченочных желчных протоков обычно появляются гиподенсные пузырьки воз) (рис. 124.4). Такое наличие воздуха следует вседуха ( гда дифференцировать с газом вследствие развития абсцесса при анаэробной инфекции. Расширение внутрипеченочных желчных протоков (128) называют холестазом (рис. 124.5). Он может развиваться в результате закупорки желчных протоков конкрементами Рис. 124.4 Рис. 124.5а Печень выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная контрастность между паренхимой печени и сосудами значительно повышается. Цирроз (рис. 124.3) в результате хронического поражения печени приводит к появлению диффузной узловой структуры органа и неровным, бугристым краям. Рис. 124.3 Желчный пузырь или новообразованием (желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова сосочка). На рис. 124.5 обратите внимание на обызвествленную (174) извитую селезеночную артерию (99) и метастазы в печень (7). Они гиподенсны и плохо дифференцируются. Но их следует отличать от артефактов (3). возникающих от ребер, расположенных рядом с печенью (122) и селезенкой (133). Это артефакты хода жесткости рентгеновского излучения из-за резкого изменения поглощения между паренхиматозными органами и ребрами (51). Рис. 124.5b Если хирургическим путем холестаз ликвидировать невозможно, для декомпрессии желчных протоков (128) имплантируют стент (182 на рис. 124.6). Рис. 124.6а Рис. 124.6b Патология брюшной полости Желчный пузырь Форма и размеры желчного пузыря зависят от времени, прошедшего после последнего приема пищи. Диагноз водянки желчного пузыря устанавливают только при резко выраженном расширении, когда размеры его в нескольких проекциях превышают 5 см. Обычно коэффициент ослабления желчи немногим выше воды (О HU), но сгущение желчи приводит к его повышению до 25 HU [4]. Желчнокаменная болезнь В просвете желчного пузыря (126) могут определяться конкременты (167) с обызвествлением различной степени выраженности (рис. 125.1). В билирубиновых и холестериновых конкрементах обычно видна бокаловидная или кольцевидная кальцификация (рис. 125.2). Если конкременты блокируют пузырный проток или при его воспалении развивается стеноз, из-за седиментации может сформироваться осадок желчи повышенной плотности — «сладж» (рис. 125.3). Конкременты в общем желчном протоке лучше обнаруживаются при использовании тонких срезов. Это связано с тем, что на срезах стандартной толщины мелкие конкременты легко пропустить. Рис. 125.1а Рис. 125.2а Рис. 125.3а Рис. 125.1b Рис. 125.2b Рис. 125.3b Хронические воспалительные процессы Холецистолитиаз приводит к хроническому воспалению желчного пузыря с заполнением его конкрементами, сморщиванием, развитием острого холецистита или эмпиемы (определяется по неравномерно утолщенной стенке) ( на рис. 125.4). Хронический воспалительный процесс повышает риск злокачественного перерождения тканей [24]. Развитие фарфорового желчного пузыря (рис. 125.5) с обызвествлением в виде скорлупы (174) может быть расценено как предраковое состояние. Рис. 125.4 Рис. 125.5а Рис. 125.5b Патология брюшной полости Селезенка Контрастное усиление Перед тем, как продолжить оценку томограмм, попробуйте дать характеристику изображению селезенки на рис. 126.1а. Паренхима селезенки (133) на нативных изображениях в норме имеет плотность около 45 HU. Ее структура однородна только на нативных изображениях и в поздней венозной фазе контрастного усиления (рис. 126.1с). В ранней артериальной фазе (рис. 126.1а) усиление гетерогенное (пятнистое или крапчатое) из-за трабекулярного внутреннего строения селезенки. Такую картину не следует принимать за патологию. Также обратите внимание на неравномерное распределение KB в просвете нижней полой вены (80) и на два (!) метастаза в печени (7) (рис. 126.1а). Вы заметили зоны асцита (8) жидкостной плотности рядом с печенью и селезенкой? Рис. 126.1а Рис. 126.1b Рис. 126.1с Селезеночная артерия (99) обычно удлинена и извита, поэтому ее можно проследить на нескольких следующих друг за другом срезах. У пожилых пациентов на стенках сосуда определяются атеросклеротические бляшки (174 на рис. 126.2). на рис. 126.3). Она Иногда в воротах или около нижнего полюса селезенки встречается дополнительная селезенка ( четко отграничена от окружающей клетчатки. Дополнительную селезенку трудно отличить от патологически увеличенного ЛУ. Рис. 126.2а Рис. 126.2b Спленомегалия Диффузное увеличение селезенки (рис. 127.1) возникает по ряду причин: портальная гипертензия, лейкоз/лимфома, миелофиброз, гемолитическая анемия и различные болезни накопления. Размеры селезенки трудно оценить в связи с большим разнообразием ее формы. Явная спленомегалия определяется легко, но в пограничных случаях и для сравнения с последующими исследованиями необходимо знать нормальные размеры селезенки. Поперечный размер селезенки ( , длина — пунктирная линия) не должен превышать 10 см, ширина — не должна быть более 5 см (d, перпендикуляр от пунктирной линии) (рис. 126.4). При ультразвуковом исследовании поперечный размер селезенки не определяют, а проводят измерение по косой линии параллельно межреберному пространству. Тогда верхняя граница нормы для длинной оси составляет 11 см [28]. Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать 15 см. Поэтому при толщине среза 1 см она должна визуализироваться не более чем на 15 срезах. Диагноз спленомегалии ставят, если увеличены хотя бы два из этих трех ее параметров. Рис. 126.3 Рис. 126.4 Патология брюшной полости Селезенка При спленомегалии нарушается определяемая в норме ее полулунная форма (рис. 127.1). Гигантская селезенка у больных с хроническим лимфолейкозом, действуя как объемное образование, смещает соседние органы. На рис. 127.1 левая почка значительно поджата ( ). Если кровоснабжение селезенки отстает от ее увеличения, развиваются инфаркты ( ). Они визуализируются как зоны пониженной плотности, не усиливающиеся при введении KB (рис. 127.2). Рис. 127.1 Рис. 127.2 Очаговые образования селезенки Кисты селезенки характеризуются теми же особенностями, что и кисты печени (см. стр. 121). Метастазы (7) в селезенку встречаются редко, и их трудно отличить от кист. На рис. 127.3 диагноз метастаза селезенки не составил труда, потому что у пациента определяются еще образование в печени и асцит (8). Если в селезенке определяются множественные образования с негомогенным контрастным усилением, прежде всего следует думать о лимфоме или кандидозе. Кандидоз также может сопровождаться асцитом (8) (рис. 127.4). Лимфома селезенки обычно характеризуется диффузной инфильтрацией органа и сохранением нормальных размеров. У пациентов с тупой травмой груди или брюшной полости исследование селезенки (133) должно быть особенно тщательным. Разрыв паренхимы (181) органа приводит к возникновению подкапсульной гематомы (8). Если повреждается и капсула — возникает массивное кровотечение в брюшную полость (рис. 127.5). Рис. 127.3а Рис. 127.4а Рис. 127.5а Рис. 127.3b Рис. 127.4b Рис. 127.5b Рис. 127.6 Рис. 127.7 Остаточные явления небольших гематом определяются в виде подкапсульных ( ) или паренхиматозных ( ) обызвествлений (рис. 127.6). Кисты селезенки с внутренними перегородками — типичный признак эхинококкоза (рис. 127.7). Они напоминают изменения в печени (см. стр. 121). Поражение селезенки часто сочетается с поражением печени. Патология забрюшинного пространства Поджелудочная железа Острый и хронический панкреатит Проявлением острого панкреатита может быть острый интерстициальный отек поджелудочной железы (рис. 128.1). При этом поджелудочная железа визуализируется с нечеткими контурами, без типичной для нее в норме ячеистой структуры (рис. 128.1 и 128.2). Часто около поджелудочной железы определяются гиподенсная жидкость (экссудат) (8) и отек соединительной ткани (185). По мере распространения деструктивного процесса развиваются геморрагический панкреатит и панкреонекроз (рис. 128.2), являющийся плохим прогностическим признаком. Рис. 128.1 Хронический панкреатит или медленно прогрессирует, или эпизодически рецидивирует. Выделяют две основные причины хронического панкреатита — злоупотребление алкоголем и холедохолитиаз. Типичные признаки хронического панкреатита — фиброз, множественные обызвествления (174), неравномерное расширение панкреатического протока (132) и формирование псевдокист (169) в паренхиме или рядом с поджелудочной железой (131) (рис. 128.3 и 128.4). В поздних стадиях заболевания нередко развивается атрофия железы. Не исключено, что рак поджелудочной железы возникает именно на фоне хронического оссифицирующего панкреатита, но этот вопрос еще изучается. Рис. 128.2а Рис. 128.2b Рис. 128.3а Рис. 128.3b Рис. 128.4а Рис. 128.4b Новообразования поджелудочной железы Рак поджелудочной железы (7) чаще всего локализуется в головке железы (131). Поэтому даже небольшие опухоли являются причиной холестаза (застоя желчи) из-за обструкции общего желчного протока (127) (рис. 128.5). Рак поджелудочной железы склонен к раннему метастазированию в печень и регионарные ЛУ. В сомнительных случаях для оценки панкреатического и общего желчного протока проводят ретроградную холангиопанкреатографию. Новообразования островковых клеток обычно расположены в области тела поджелудочной железы, 75 % опухолей функционально активны. При опухолях гастрин-продуцирующих клеток ( ) развивается синдром Золлингера-Эллисона (рис. 128.6). Выделяют еще ряд новообразований поджелудочной железы — инсулинома, глюкагонома и серотонин-продуцирующая опухоль. Рис. 128.5а Рис. 128.5b Рис. 128.6 Патология забрюшинного пространства Нормальная форма и расположение надпочечников описаны на стр. 105 — 106. Максимальная длина надпочечников 2,1 — 2,7 ɫм, правый часто длиннее левого. Толщина ветвей не должна превышать 5 — 8 мм в поперечном сечении. Веретенообразное или узловое утолщение (7) надпочечника на КТ-изображении — признак патологии и указывает на гиперплазию или аденому (134 на рис. 130.1). Надпочечники обычно отчетливо дифференцируются от окружающей жировой клетчатки, диафрагмы (30), почек (135), печени (122) и нижней полой вены (80). Рис. 130.1а Рис. 130.2а Рис.130.1b Рис. 130.2b В зависимости от того, какие гормоны вырабатываются в избытке, могут быть диагностированы следующие состояния: гиперплазия коры надпочечников (андрогены), синдром Кона (альдостерон) и синдром Кушинга (кортизон). Дифференциальный диагноз проводят с кистой верхнего полюса (рис. 130.2) и ангиомиолипомой почки (см. рис. 134.4). Плотность содержимого доброкачественных кист (169) приближается к плотности воды (в данном случае на рис. 130.2 = -1 HU). Сравните с кистами на стр. 133. В случае гетерогенного увеличения или инфильтрации в соседние органы можно думать о метастатическом пора- Рис. 130.3 Рис. 130.4а Надпочечники жении или раке надпочечников (рис. 130.3). Поскольку рак легкого часто метастазирует в печень и надпочечники, KT грудной клетки у таких пациентов необходимо продолжить каудально, чтобы полностью визуализировать печень и надпочечники. Также паравертебрально можно выявить опухоли симпатического ствола, которые располагаются рядом с надпочечниками, но встречаются достаточно редко. На МРТ-изображениях (рис. 130.4а и 130. 4b) показана ней) в сагиттальной (а) и корональной (b) проробластома ( екциях. Рис.130.4b Патология забрюшинного пространства Всяким раз, когда при увеличении надпочечников возникают сомнения в доброкачественности процесса, необходимо измерить плотность образования в процессе контрастного усиления (см. стр. 121 и 131). Доброкачественная аденома надпочечников имеет тенденцию к более быстро- Надпочечники му вымыванию контрастного препарата, чем злокачественные новообразования, такие как метастазы и рак (рис. 131.1). Эта методика требует дополнительного сканирования на уровне надпочечников спустя 3, К) и 30 минут после инъекции контрастного препарата. Рис. 131.1. Сравнение скорости вымывания контрастного препарата из доброкачественной аденомы надпочечника (голубой) и других новообразований (серый). Злокачественные новообразования надпочечников имеют тенденцию к пролонгированию контрастного усиления. Эта особенность может быть применена на практике для дифференциальной диагностики. Динамика усиления надпочечников изучена в большом количестве исследований. При этом имеется разница в абсолютных и относительных пиках вымывания контрастного усиления. Впрочем, вымывание полностью совпадает при различных типах опухолей. Поэтому четко доказаны и полезны для оценки только следующие параметры [42]: Измерение плотности надпочечников для дифференциальной диагностики объемных образований Неусиленное 10 мин после инъекции КС: 30 мин после инъекции КС: <11HU < 45 HU < 35 HU Из этих трех измерений плотности видно, насколько различны показатели обоих типов опухолевых поражений (рис. 131.1). Если плотность ниже указанных величин, можно безошибочно говорить о наличии доброкачественной аденомы надпочечников. => => => Аденома Аденома Аденома Во всех остальных случаях доброкачественная аденома не может быть определена с достаточной степенью чувствительности и специфичности, поэтому требуется проведение дополнительных исследований. Патология забрюшинного пространства Врожденные аномалии Плотность паренхимы почек (135) на нативных изображениях около 30 HU. Размеры почек весьма разнообразны. Если наружный контур почки ровный, и паренхима равномерно истончена, вероятна односторонняя гипоплазия почки (рис. 132.1). Уменьшенная почка не обязательно является больной. Почки Почка может иметь атипичное расположение, как на рис. 132.2. Однако, если почка прилежит к подвздошной кости (рис. 132.3), это не всегда признак эктопии. Там может находиться пересаженная почка (135). Ее сосуды соединены с подвздошными (113/116), а мочеточник с мочевым пузырем (138). Рис. 132.1а Рис. 132.2а Рис. 132.3а Рис. 132.1b Рис. 132.2b Рис. 132.3b Явное различие размеров почек, как на рис. 132.2, может указывать на частичное или полное удвоение органа с одной стороны. Расположение и количество почечных артерий также весьма вариабельны (110 на рис. 132.1b). Их необходимо внимательно посмотреть для подтверждения стеноза, как причины ренальной гипертензии. Встречается полное или частичное удвоение мочеточника (137 на рис. 132.4). Для полного удвоения почки характерно удвоение почечной лоханки. Иногда жировая клетчатка пониженной плотности в воротах имеет нечеткую границу с окружающей паренхимой почки (* на рис. 132.5b) из-за хода жесткости рентгеновского излучения или эффекта парциального объема (рис. 132.5а). При этом сопоставление прилежащих срезов (рис. 132.5с) покажет, что визуализируется только жировая клетчатка ворот почек. А истинная опухоль (7) в этом примере прилежит к заднему краю правой доли печени (122). Рис. 132.5а Рис. 132.5b Рис. 132.4 Рис. 132.5с Патология забрюшинного пространства Кисты Кисты в почках у взрослых людей часто обнаруживают случайно. Они могут локализоваться в любом участке паренхимы. Кисты, расположенные около почечной лоханки, напоминают гидронефроз. Доброкачественные кисты обычно содержат серозную прозрачную жидкость плотностью от -5 до +15 HU. Усиления после инъекции КБ не происходит, т. к. кисты не имеют сосудов. Измерение плотности кисты может быть не всегда точным из-за эффекта частного объема на данном срезе (рис. 133.1: около 25 HU) или эксцен- Рис. 133.1 Рис. 133.2 Почки трично расположенного окошка области интереса (рис. 133.2: около 22 HU) (см. стр. 15 и 121). При этом только правильное расположение области интереса в центре кисты ( на рис. 133.3) позволяет определить ее истинную плотность (около 10 HU). В редких случаях, когда возникает кровоизлияние в доброкачественные кисты, на неусиленных изображениях определяется увеличение плотности ее содержимого. После введения KB изменения плотности не происходит. Рис. 133.3 Увеличение плотности или обызвествление образований почек указывают на перенесенный туберкулез, эхинококковую инвазию или почечноклеточный рак. Разница между изображениями до и после контрастного усиления также дает информацию о функции почек. При хорошей перфузии спустя приблизительно 30 с определяется первая фаза накопления KB (рис. 133.2 и 133.3), которая начинается с коркового вещества. Еще через 30 — 60 с контрастный препарат экскретируется в более дистальные канальцы, вызывая усиление мозгового вещества — возникает гомогенное усиление всей почечной паренхимы (рис. 133.1). Внешний вид почек с множественными кистами у детей, имеющих врожденный аутосомно-рецессивный поликистоз, заметно отличается от кист у взрослых, которые обычно являются случайной находкой. Поликистоз почек (169 на рис. 133.4) у взрослых — аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся множественными кистами в печени, желчных путях, реже — в поджелудочной железе и наличием аневризм сосудов мозга или брюшной полости. Рис. 133.4а Рис. 133.4b Рис. 133.5 Гидронефроз Кисты около почечной лоханки можно спутать с 1 стадией гидронефроза (рис. 133.5), которая на нативных изображениях характеризуется расширением лоханки и мочеточника. Во 2 стадии гидронефроза границы почечных чашечек становятся нечеткими. В 3 стадии наступает атрофия паренхимы почек (см. стр. 134). Поскольку на рис. 133.5 представлен срез без контрастного усиления, образование повышенной плотности ( ) в правой почке — камень. Для диагностики только нефролитиаза не следует применять КТ-исследование, т. к. это связано со значительной лучевой нагрузкой на пациента (см. стр. 174). При нефролитиазе, как и при гидронефрозе, методом выбора является УЗИ. Патология забрюшинного пространства Почки Гидронефроз с расширением мочеточника (137) и лоханки (136) явился причиной нарушения функции почки у пациента на рис. 134.1. Паренхима левой почки (135) визуализируется со снижением и задержкой контрастного усиления по сравнению с нормальной правой почкой. Рис. 134.1а Рис. 134.1b Рис. 134.2а Рис. 134.2b В 3 стадии хронического гидронефроза объем паренхимы уменьшается и определяется в виде узкой полоски ткани (рис. 134.2), при этом развивается атрофия, и почка не функционирует. В сомнительных случаях обнаружение расширенного мочеточна рис. 134.2b) ника ( отличает гидронефроз от окололоханочной кисты. KB накапливается в расширенной почечной лоханке, но не в кистах. Солидные опухолевые образования Контрастное усиление часто помогает отличить эффект частного объема доброкачественной кисты от гиподенсной опухоли почки. Однако КТ-изображение не содержит специфических данных об этиологии образования, особенно когда новообразование (*) в паренхиме почки имеет нечеткие границы (рис. 134.3). Негомогенное усиление, инфильтрация окружающих структур и инвазия в лоханку или почечную вену — признаки злокачественности. Рис. 134.3 Рис. 134.4 Рис. 134.5 Если образование солидное, неоднородной структуры и содержит жировые включения — следует думать об ангиомиолипоме (7) (рис. 134.4 и 134.5). Доброкачественные гамартомы содержат жировую клетчатку, атипичные мышечные волокна и кровеносные сосуды. Нередко возникает инвазия опухоли в стенку сосудов, что приводит к внутриопухолевым или забрюшинным кровотечениям (здесь не представлено). Патология забрюшинного пространства Патология почек, связанная с кровеносными сосудами Если при проникающем ранении или тупой травме живота с помощью ультразвукового исследования выявлена свежая кровь в брюшной полости, необходимо как можно быстрее определить источник кровотечения. Дифференциальный диагноз должен включать не только разрыв селезенки или нарушение целостности крупного сосуда, но также повреждение почки. На неусиленных изображениях призна- Рис. 135.1а Рис. 135.1b Почки ками разрыва почки (рис. 135.1а и 135.1b) является размытость контура почки (135) в зоне повреждения и кровотечения, а также наличие гиперденсной свежей гематомы (8), располагающейся в забрюшинном пространстве. В данном случае усиленные изображения (рис. 135.1с и 135.1b) демонстрируют паренхиму почки (135) с еще хорошим кровоснабжением и сохраненной функцией. Рис. 135.1с После экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) иногда возникают повреждения почки с формированием небольших гематом или просачиванием мочи из мочеточника. Если после ЭУВЛ возникает стойкая боль или гематурия, необходимо сделать контрольное КТ-исследование. После в/в введения КС и экскреции его почками определяются затеки контрастного препарата с мочой в забрюшинное пространство ( на рис. 135.2а и 135.2b). Рис. 135.2а Рис.135.2b Рис. 135.2с На КТ-изображении инфаркт почки (180) обычно имеет треугольную форму в соответствии с ангиоархитектоникой почки (рис. 135.3). Широкое основание прилежит к капсуле, а треугольный конус постепенно сужается к лоханке (136). Типичный признак — отсутствие усиления при в/в введении KB как в ранней перфузионной, так и в поздней экскреторной фазе. Эмболы обычно формируются в левых отделах сердца или в аорте при ее атеросклеротическом поражении (174 на рис. 135.3) или аневризматическом расширении (см. стр. 142). Если после инъекции KB в просвете почечной вены (111) определяется участок пониженной плотности (173), можно думать об асептическом тромбозе (рис. 135.4) или опухолевом тромбозе при раке почки. В представленном случае тромб распространяется в нижнюю полую вену (80). Рис. 135.3а Рис.135.3b Рис. 135.4а Рис.135.4b Патология малого таза Мочевой пузырь Катетеры Стенки мочевого пузыря лучше исследовать при заполненном пузыре. Если установить мочевой катетер (182) и перед КТ-исследованием ввести в мочевой пузырь стерильную воду, то она выполнит роль KB низкой плотности. При этом будет хорошо определяться локальное или диффузное трабекулярное уплотнение стенки мочевого пузыря, связанное с гиперплазией предстательной железы. Если при стриктуре или забрюшинном новообразовании в мочеточник (137) установлен стент (182), дистальный конец JJ стента может быть виден в просвете мочевого пузыря (138) (На рис. 136.2 JJ стенты установлены с двух сторон). Рис. 136.1 Дивертикулы Дивертикул обычно расположен на периферии мочевого пузыря, и после введения KB его легко отличить от кисты яичника (рис. 136.3). Джет-феномен (феномен реактивной струи) часто можно увидеть в заднебазальном углублении мочевого пузыря. Он возникает из-за перистальтики мочеточника. Происходит впрыскивание контрастированной порции мочи в просвет пузыря, который заполнен еще не контрастированной, гиподенсной мочой (рис. 136.4). Рис. 136.2а Рис. 136.3 Рис. 136.2b Рис. 136.4 Солидные опухолевые образования Опухоли (7) стенки мочевого пузыря становятся хорошо видимыми после в/в или интравезикального введения КВ. Они имеют характерный неровный контур без накопления контрастного препарата (рис. 136.5). Опухоли не следует путать с интравезикальным сгустком крови после трансуретральной резекции предстательной железы. Важно определить точные размеры опухоли и ее инфильтрацию ( на рис. 136.6) в соседние органы (шейку матки, мочеточник или прямую кишку). Рис. 136.5а Рис.136.5b Рис. 136.6 Патология малого таза Мочевой пузырь Если при раке удален моченой пузырь, резервуар для мочи (*) может быть сформирован из участка тонкой кишки (подвздошнокишечный резервуар), который изолируют от ЖКТ. Моча экскретируется в резервуар и затем через уростому в на рис. 137.1b). На рис. 137.2 также видна колостома ( ) (см. стр. 140). мочеприемник ( Рис. 137.1а Рис. 137.1b Патология брюшной полости Матка Инородные тела в полости матки (158), например внутриматочная спираль (166). не всегда так четко видны на поперечных срезах, как на рис. 137.3. Обызвествление (174) — характерный признак доброкачественной миомы матки. Тем не менее, отличить множественные миомы от рака матки (7 на рис. 137.4) бывает трудно. Распространение инфиль- Рис. 137.2 Половые органы трации на стенки рядом расположенного мочевого пузыря (138) или прямой кишки (146) — признак злокачественности опухоли (рис. 137.5). Центральный распад (181) характерен для обоих видов опухолей и обычно является признаком быстрого роста образования или его злокачественности (рис. 137.4). Рис. 137.3а Рис. 137.4а Рис. 137.5а Рис. 137.3b Рис. 137.4b Рис. 137.5b Патология малого таза Половые органы Яичники Большинство патологических образований яичников — тонкостенные фолликулярные кисты (169). Они содержат прозрачную жидкость, по плотности эквивалентную воде — ниже 15 HU (рис. 138.1). Однако измерение плотности маленьких кист недостоверно (см. стр. 133). Поэтому их невозможно четко дифференцировать от муцинпродуцирующих или геморрагических кист. Последний тип кист характерен для эндометриоза. Иногда кисты достигают значительных размеров (рис. 138.2) и вызывают «масс-эффект», смещая соседние органы. Рис. 138.1а Злокачественную природу солидных образований яичников можно заподозрить, если опухоль отвечает следующим критериям: 1) неопределенная граница; 2) инфильтрация соседних структур; 3) увеличение регионарных ЛУ; 4) негомогенное контрастное усиление. При раке яичников часто возникает канцероматоз брюшины (рис. 138.3). На срезах определяются множественные мелкие узелки, отек (185) большого сальника, корня брыжейки, брюшной стенки и асцит (8). Рис. 138.1b Рис. 138.2 Рис. 138.3а Рис.138.3b Предстательная железа После перенесенного простатита часто встречаются остаточные изменения в виде обызвествлений повышенной плотности (рис. 138.4). Нередко обызвествления можно увидеть в стенках сосудов (рис. 138.5). На KT-изображениях рак предстательной железы определяется только в поздней стадии (рис. 138.6), когда инфильтрация распространилась на стенку мочевого пузыря или окружающую жировую клетчатку подвздошно-ректальной области. Если вы заподозрили рак предстательной железы, необходимо просмотреть всю серию срезов в костном окне, чтобы не пропустить остеосклеротические метастазы (см. стр. 145). Рис. 138.4 Рис. 138.5 Рис. 138.6 Патология брюшной полости Желудок Для исследования желудка после в/в введения бускопана пациенту дают выпить воды в качестве гиподенсного KB [15, 16]. Однако при традиционном КТ-сканировании опухоль небольших размеров можно не заметить. Поэтому дополнительно к КТ необходимо провести эндоскопическое исследование и эндосонографию. Рис. 139.1 Рис. 139.2 Воспалительное поражение кишечника Всю тонкую и толстую кишку оценивают по толщине стенок и инфильтрации окружающей жировой клетчатки, как рекомендовано на стр. 103. Язвенно-некротический колит (рис. 139.4) и болезнь Крона (рис. 139.5) характеризуются утолщением пораженных стенок кишки ( ). При этом становятся видны слои кишечной стенки. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или повышенная антикоагуляция после приема варфарина могут вызвать ЖКТ Значительное локальное утолщение стенки, которое появляется при раке желудка, обычно хорошо видно ( на рис. 139.1). В случае диффузного утолщения стенки (рис. 139.2) дифференциальный диагноз также включает лимфому, лейомиому и лейомиосаркому желудка. Наличие на рис. 139.3) в брюшной полости — признак пергаза ( форации, которая возможна при язвенной болезни или язвенной форме рака желудка. Рис. 139.3 диффузное кровотечение (8) в стенку кишки (140) с ее утолщением (рис. 139.6). Дифференциальный диагноз включает ишемию вследствие патологических изменений соответствующего сегмента брыжеечных сосудов, например, стенки толстой кишки (152) в результате прогрессирующего атеросклероза (174) или эмболии (рис. 139.7). Поэтому вы должны убедиться в гомогенном усилении брыжеечных сосудов (108) и стенки кишечника после в/в введения КВ. Рис. 139.4 Рис. 139.6а Рис. 139.7а Рис. 139.5 Рис. 139.6b Рис. 139.7b Патология брюшной полости ЖКТ Толстая кишка У пожилых пациентов часто встречается дивертикулез (163) нисходящей ободочной (144) и сигмовидной кишок (145 на рис. 140.1). При этом клиническое значение имеет развившийся острый дивертикулит (рис. 140.2). который характеризуется нечеткостью стенки кишки и отеком инфильтрированной окружающей жировой клетчатки брыжейки ( на рис. 140.2). Рис. 140.1а Рис. 140.1b Утолщение стенки толстой кишки (152 на рис. 140.3) при развитии злокачественного новообразования не всегда можно четко отличить от подобных изменений при колите (см. стр. 139) — в обоих случаях в процесс вовлекается окружающая жировая клетчатка. Если причина патологических изменений толстой кишки не выявлена, необходимо всегда осматривать печень с целью выявления метастазов. При левосторонней гемиколэктомии может быть наложена временная колостома (170 на рис. 140.4). Если в сиг- Рис. 140.2 мовидной кишке развивается злокачественное новообразование или дивертикулит с перфорацией — удаляют сигмовидную кишку с формированием сигмостомы. При резекции прямой кишки накладывают постоянную колостому. Потенциальное осложнение колостомы — абсцесс брюшной стенки (181), который вы можете увидеть на рис. 140.5. на рис. 140.6) может симуКарциноид тонкой кишки ( лировать рак толстой кишки. Рис. 140.3а Рис. 140.4а Рис. 140.5 Рис. 140.3b Рис. 140.4b Рис. 140.6 Патология брюшной полости Кишечная непроходимость Горизонтальные уровни жидкости в просвете кишки ( ), атония и расширение кишечных петель (140) — характерные признаки кишечной непроходимости. При вздутии кишечника непроходимость можно заподозрить уже при визуальном осмотре живота пациента или по топограмме (рис. 141.1). Если в процесс вовлекается только тонкая кишка (рис. 141.2) — наиболее вероятна механическая обструкция из-за спаечного процесса. Также причиной тон- Рис. 141.1 ЖКТ кокишечной непроходимости могут являться конкременты желчных путей. Это возможно при холецистите с формированием желчнопузырно-тонкокишечного свища и попадании конкремента из желчного пузыря и тонкую кишку. Продвигаясь по кишечнику и достигая дистальной, более узкой части тонкой кишки, конкремент может закрыть ее просвет (167 на рис. 141.3). Рис. 141.2 Рис. 141.3 Механическая обструкция толстой кишки приводит к аналогичному расширению просвета кишечника с уровнями жидкости ( на рис. 141.4). Для выявления причины кишечной непроходимости необходимо исследовать всю толстую кишку. При этом ищут обструкцию или сужение просвета опухолью или воспалительным процессом. Проверьте себя! Упражнение 29: Заметили ли вы еще какие-либо изменения кроме толстокишечной непроходимости на рис. 141.4? Напоминает ли это изображение другие в данном руководстве? Вернитесь к предыдущим разделам книги и, прикрывая текст, назовите на схемах как можно больше анатомических структур. Пересматривая изображения, вы значительно лучше усвоите материал. Правильность ответов проверяйте по соответствующим разворотам обложки. Место для заметок и выполнения упражнения: Рис. 141.4 Патология забрюшинного пространства Аневризмы Эктазии или аневризмы брюшного отдела аорты (89) обычно развиваются вследствие атеросклероза (174). Часто они сопровождаются пристеночным тромбообразованием (173 на рис. 142.1). Брюшную аорту считают аневризматически измененной, когда расширение свободного просвета сосуда достигает 3 см или наружный диаметр превышает 4 см (рис. 142.2). У пациентов с бессимптомным течением хи- рургическое вмешательство обычно обоснованно, если диаметр аневризмы достигает 5 см. При этом оценивают общее состояние пациента и темп расширения. Риск разрыва аневризмы с кровотечением снижается, если свободный просвет сосуда расположен центрально, а тромботические массы окружают его более-менее равномерно со всех сторон (173 на рис. 142.2). Рис. 142.1а Рис. 142.2а Рис. 142.3а Рис. 142.1b Рис. 142.2b Рис. 142.3b Риск разрыва аневризмы увеличивается, если свободный просвет расположен эксцентрично ( на рис. 142.4), или контур сосуда в поперечном сечении очень неровный. Расширение просвета более 6 см в диаметре также повышает риск разрыва аневризмы. При планировании хирургического лечения необходимо знать, имеется ли вовлечение в процесс почечных, брыжеечных (97) и подвздошных (113) Рис. 142.4 Рис. 142.5а артерий (рис. 142.3), и в какой степени. Внезапная боль часто сопровождает разрыв или расслоение аневризмы. При этом процесс может распространяться с грудного на брюшной отдел аорты (см. стр. 93). Динамическое КТ-исследование с усилением позволяет увидеть лоскут расслоения аневризмы (172 на рис. 142.5). Рис. 142.5b Патология забрюшинного пространства Флеботромбозы В случае тромбоза вен нижних конечностей ( ) при флебографии не всегда удается четко определить, имеется ли распространение тромба на вены таза (рис. 143.1а и 143.1b). Контрастный препарат, который ввели в поверхностную вену стопы, часто настолько разводится кровью, что становится трудной оценка просвета бедренных/подвздошных вен ( на рис. 143.1с). В этом случае необходимо провести KT-исследование с в/в введением КВ. Рис. 143.1 a Ширина просвета свежетромбированной вены ( ) обычно по меньшей мере в два раза больше нормальной (рис. 143.2а). Тромбированный сегмент равномерно или частично гиподенсный по сравнению с расположенной рядом артерией. При неокклюзирующем поражении тромб визуализируется, как дефект наполнения внутри просвета вены. В случае, представленном на срезах справа, тромб распространяется через левую общую подвздошную вену ( ) на каудальную часть нижней полой вены (рис. 143.2b), где определяется в виде гиподенсной зоны ( ), окруженной потоком крови, усиленным контрастом (рис. 143.2с). КТ-срезы нижней полой вены необходимо продолжать краниально, пока признаки тромбоза не исчезнут на рис. 143.2d). ( b Рис. 143.2а Рис. 143.2b Рис. 143.2с Рис. 143.2d c При введении KB в поверхностную вену стопы удовлетворительное качество контрастирования наблюдается только в венах соответствующей нижней конечности. Для оценки венозной сети таза KB целесообразнее вводить в вены верхней конечности. Если одна сторона окклюзирована, развивается коллатеральное кровообращение (*) через лонную венозную сеть (рис. 143.3а и 143.3b). При отсутствии растворения тромба в глубоких венах, ее можно создать хирургическим путем. Вы должны быть внимательны, чтобы не спутать паховые ЛУ с физиологически гиподенсными воротами («симптом жировых ворот» — на рис. 143.3с) с частично тромбированной веной. Рис. 143.3а Рис. 143.3b Рис. 143.3с Патология забрюшинного пространства Чтобы избежать развития ТЭЛА при тромбозе (173) нижней полой вены (80 на рис. 144.2). пациент должен сохранять неподвижность, пока тромб не покроется эндотелием или не растворится под действием проводимой терапии. Иногда развивается выраженное коллатеральное кровообращение через поясничные вены (121). В зависимости от размеров тромба и индивидуальных особенностей течения процесса может быть показано хирургическое вмешательство — зондирование сосуда с тромбэктомией. Если процесс рецидивирует, для исключения повторного тромбоза выполняют артериовенозное шунтирование. При последующем контроле эффективности проводимой терапии обычно проводят цветное дуплексное УЗИ или флебографию. Рис. 144.1а Рис. 144.1b Рис. 144.2а Рис. 144.2b Увеличение лимфатических узлов Плотность ЛУ составляет около 50 HU, что соответствует плотности мышц. ЛУ диаметром до 1,0 см обычно считают неизмененными, 1,0 - 1,5 см — пограничными, более 1,5 см — патологически увеличенными. Увеличенные ЛУ обычно ) и парааортально (см. стр. расположены ретрокрурально, в брыжейке ( ), между аортой и нижней полой веной ( 103). На рис. 144.3 представлено изображение пациента с хроническим лимфолейкозом. Очень важно знать основные пути лимфооттока из органов таза. Например, из гонад лимфатический дренаж осуществляется прямо в ЛУ на уровне ворот почек. При опухоли яичка метастазы ( на рис. 144.4) определяются в парааортальных ЛУ вокруг почечных сосудов, а не в подвздошных. Тогда как при раке мочевого пузыря, матки или предстательной железы следует особенно внимательно осматривать подвздошные ЛУ. Конгломерат ЛУ (6/7) вокруг аорты (89) и крупных ее ветвей, таких как чревный ствол (97) — типичный признак неходжкинской лимфомы (рис. 144.5). Рис. 144.3 Рис. 144.4 Рис. 144.5а Рис. 144.5b Патология костей Таз Нормальная анатомия Важность использования костного окна при оценке КТ брюшной полости уже подчеркивалась на стр. 103. Костномозговое пространство подвздошных костей (58) и крестца (62) в норме гомогенно. Поверхности крестцово-подвздошных суставов должны быть гладкими и правильной формы (рис. 145.1). Рис. 145.1а Рис. 145.1b Метастазы Остеосклеротические метастазы (7), например, при раке предстательной железы, не всегда так хорошо заметны, как на рис. 145.2а, потому что их размеры и степень обызвествления значительно варьируют. Нельзя пропускать даже маленькие и плохо заметные метастазы ( * на рис. 145.2b). Они не видны при осмотре в мягкотканном окне. Остеолитические метастазы (7) заметны в мягкотканном окне (рис. 145.3а) только после того, как достигают зна- чительных размеров, но более четко они видны в костном окне (рис. 145.3с). В данном примере представлен случай метастатического поражения правой подвздошной кости (58) с разрушением трабекул и кортикальной пластинки, и распространением узурации на крестцово-подвздошный сустав. На следующей странице вы увидите другие изображения этого пациента. Рис. 145.2а Рис. 145.2b Рис. 145.3а Рис. 145.3b Рис. 145.3с Патология костей При вовлечении в патологический процесс костных структур нарушается их опорная функция. MPR (см. стр. 13) со срезами в различных плоскостях, например, сагиттальной или корональной, помогает получить дополнительные сведения о патологическом процессе. Также, если необходимо, можно построить трехмерную реконструкцию. В случае, представленном на предыдущей странице (см. рис. 145.3), вопрос об опорной функции легко решается. На корональной плоскости MPR (рис. 146.1а) видно, что Таз трабекулы правой подвздошной кости полностью разрушены на протяжении приблизительно 10 см ( ). Патологическая перестройка распространяется от вертлужной впадины до средней части крестцово-подвздошного сустава с разрушением кортикальной пластинки, которая на опре). Сагиттальные деленном участке полностью распалась ( реконструкции на одном уровне с двух сторон (рис. 146.1b и 1с) свидетельствуют о высоком риске патологического перелома. Рис. 146.1а Рис. 146.1b Трехмерная реконструкция таза (рис. 146.2) не дает какойлибо новой информации о патологическом процессе, а демонстрирует только зоны распада кортикальной пластинки ( ) с наружной стороны подвздошной кости. Степень разрушения трабекул и костномозгового пространства на этой реконструкции определить невозможно из-за коэффициента ослабления окна, который был установлен на уровне плотности кортикальной пластинки, поэтому расположенные глубже трабекулы оказались прикрыты. Рис. 146.2 Рис. 146.1с Патология костей Переломы Костное окно необходимо также использовать для выявления переломов — тончайшие линии переломов с минимальным смешением отломков обычно нельзя увидеть в мягкотканном окне. При планировании оперативного лечения важно получить максимально полную информацию о точном месте перелома и положении отломков. На изображениях справа перелом (187) головки бедренной кости (66а) хорошо виден как на аксиальной (рис. 147.1), так и на сагиттальной реконструкции (рис. 147.2) (MPR см. стр. 13). Таз Рис. 147.1а Рис. 147.1b Рис. 147.2а Рис. 147.2b Для суставов, например тазобедренного, полезно построить MPR в косой плоскости (рис. 147.3). Плоскость реконст) с реальным рукции показана на рис. 147.3а. Будьте внимательны, чтобы не перепутать шов вертлужной впадины ( переломом седалищной кости ( )! Рис. 147.3а Рис. 147.3b Рис. 147.3с Еще один пример перелома, который не следует путать со швом, показан на рис. 147.4. Швы ( ) располагаются симметрично с двух сторон, а переломы нет. В этом примере несколько фрагментов кости ( ) определяются у правого подвздошно-лобкового сочленения, а правая вертлужная впадина не повреждена. Также обратите внимание на асимметрию головок бедренных костей из-за расположения их на разных уровнях. У данного пациента это связано с дисплазией левой вертлужной впадины (см. рис. на стр. 148). Рис. 147.4 Патология костей Таз Отломки не всегда так выраженно смещены и имеется такое их широкое расхождение ( ), как в случае, показанном на рис. 148.1. Внимательно ищите тонкие разрывы ( ) и прерывистый неровный контур ( ) кортикальной пластинки, чтобы не пропустить перелом или небольшой осколок (рис. 148.2). Рис. 148.1 Рис. 148.2 Асептический некроз головки бедренной кости и дисплазия тазобедренного сустава Перелом головки бедренной кости или просто травма тазобедренного сустава могут привести к нарушению кровоснабжения головки через артерию вертлужной впадины (см. рис. 147.1 и 2). Некроз головки проявляется нечеткостью ), как на рис. 148.3а и является причиной ее контура ( укорочения ноги. Если проследить за срезом, расположен- ным на 2 см каудальнее, можно увидеть, что из-за дисплазии вертлужной впадины справа развился псевдоартроз (рис. 148.3b). Трехмерная реконструкция демонстрирует общий вид изменений, но не так детально, как серия корональных MPR (рис. 148.5b). Плоскость реконструкции показана на рис. 148.5а. Рис. 148.3а Рис. 148.3b MPR часто используется для диагностических целей и планирования хирургических вмешательств у пациентов со сложными переломами. Она способствует получению ценных сведений дополнительно к данным традиционных аксиальных срезов. Спиральное KT-исследование воспроизводит MPR в деталях значительно точнее, потому что при задержке дыхания пациента на все время сканирования артефакты разрыва шага исключаются. Трехмерная реконструкция на рис. 148.4 производит впечатление, но реальная польза от нее имеется только для решения специфических проблем, например в пластической хирургии. Временные и материальные затраты, необходимые для получения трехмерной реконструкции, также в большинстве случаев очень велики. Рис. 148.4 Рис. 148.5а Рис. 148.5b Проверьте себя! Изображения и вопросы на этой странице помогут вам понять, насколько вы разобрались в пройденном материале. Вопросы постепенно усложняются, но если вы запомнили рекомендации по чтению КТ-изображений, вы будете избегать поспешных выводов и неправильных заключений. Не подсматривайте в ответы раньше времени! Упражнение 30: Какие изменения вы обнаружили на рис. 149.1? Найдите на срезе и назовите как можно больше кровеносных сосудов. Упражнение 31: Найдите на рис. 149.2 как можно больше органов и кровеносных сосудов. Ищите любые патологические изменения. Рис. 149.1 Упражнение 32: Какие анатомические особенности или патологические изменения вы обнаружили на рис. 149.3? Убедитесь, что ничего не упустили. Рис. 149.2 Упражнение 33: «Вы курите?» Какие связанные с этим патологические изменения есть на рис. 149.4? Рис. 149.4 Рис. 149.3 Упражнение 34: На рис. 149.5 четко визуализируется патологическое образование в печени. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Упражнение 35: Часто изменения не ограничены одним органом. Что вы обнаружили на рис. 149.6? Рис. 149.5 Рис. 149.6 Проверьте себя! Последующие вопросы могут вам показаться слишком хитрыми, но вы сможете ответить на большинство из них, если будете следовать правилам данного руководства. Упражнение 36: Опишите патологическое образование печени на рис. 150.1. Какие шаги вы предпримете, чтобы провести дифференциальную диагностику? Каковы ваши действия по подтверждению диагноза? Упражнение 36: Находятся ли изменения на рис. 150.2 в пределах физиологической нормы или вы подозреваете патологический процесс? Рис. 150.2 Рис. 150.1 Упражнение 38: Какой из двух изображенных справа уровней вы выберете для измерения плотности патологического образования почки? Почему? Рис. 150.3а Упражнение 39: Пациенту сделано исследование для уточнения стадии меланомы (рис. 150.4). Как далеко зашло заболевание? Что еще вы предпримете для получения дополнительных сведений? Рис. 150.3b Упражнение 40: Во время КТ-исследования пациент с травмой не смог лежать на спине. Что вы заподозрили на рис. 150.5 и какие действия вы предпримете для получения дополнительных сведений? Рис. 150.4 Рис. 150.5 Проверьте себя! Упражнение 41: Некоторые клинические ситуации могут представлять сложность для тех, кто привык к рутинной работе (рис. 151.1). Как быстро вы найдете два участка с признаками патологических измеРис. 151.1 нений и точно установите диагноз? Упражнение 42: Вы обнаружили какие-либо патологические изменения на рис. 151.2? Если да, то назовите их (маленькая фигурка указывает на структуру, заполненную жидкостью). Упражнение 43: Для рис. 151.3. следует иметь в виду как минимум три различных диагноза. Какой из них наиболее вероятен? Упражнение 44: Также можно найти несколько причин для объяснения явных изменений на рис. 151.4. Сможете ли вы обнаружить все патологические образования на этом изображении? Рис. 151.2 Рис. 151.4 Рис. 151.3 Упражнение 45: Что вы заподозрили на рис. 151.5? Какие дополнительные сведения вам необходимы? Упражнение 46: Изображение на рис. 151.6 содержит несколько загадок. Сначала перечислите наиболее явные диагнозы, а затем спросите себя, какие дополнительные сведения вам необходимы. Рис. 151.5 Рис. 151.6 Патология костей Шейный отдел позвоночника Мыщелки затылочной кости на основании черепа формируют суставы с атлантом (50а) — единственным позвонком, не имеющим тела. Зуб (50b) аксиса выступает вверх и располагается внутри атланта, где сзади фиксируется поперечной связкой (*) (рис. 152.1 и 152.2). Эта связка может порваться от внезапного резкого удара во время автомобильной аварии. Ширина пространства ( ) между передней дужкой атланта ( * * на рис. 152.1 и 152. 2) и зубом измеряется так же, как на традиционной рентгенограмме (рис. 152.3). Расстояние не должно превышать 2 мм у взрослых и 4 мм у детей. В отверстиях поперечных отростков (88) шейных позвонков проходят позвоночные артерии. Рис. 152.1 Рис. 152.2 Рис. 152.3 На изображениях, представленных ниже, показаны нормальные срезы на уровне атланта (рис. 152.4) и тела аксиса (рис. 152.5). Хрящевая пластинка межпозвоночного диска (50е на рис. 152.6) выглядит более гиподенсной и гомогенной, чем трабекулы тела позвонка. Рис. 152.4а Рис. 152.5а Рис. 152.6а Рис. 152.4b Рис. 152.5b Рис. 152.6b Патология костей Шейный отдел позвоночника Протрузии дисков шейных позвонков Протрузия диска (пролапс пульпозного ядра) лучше всего визуализируется при КТ-миелографии (KB введено в САП). На неусиленных изображениях спинной мозг практически одинаковой плотности (изоденсный) с СМЖ, поэтому его наружный контур определить трудно. После миелографии СМЖ (132) становится гиперденсной по отношению как к спинному мозгу (54), так и к межпозвоночному диску. В норме СМЖ равномерно распределяется вокруг спинного мозга (рис. 153. 1). Пролапс диска (7) с протрузией в САП виден потому, что имеет сниженную плотность по сравнению с СМЖ. Пространство между спинным мозгом (54) и телом позвонка (50) заполнено диском. Вы нашли на срезе грушевидную ямку (172), подъязычную кость (159), щитовидный (169) и перстневидный (167) хрящи? Рис. 153.1а Рис. 153.2а Рис. 153.3а Рис.153.1b Рис. 153.2b Рис. 153.3b На МРТ срезах пролапс диска виден еще лучше. На сагиттальном Т -взвешенном изображении (рис. 153.3а) показаны протрузии двух дисков. Диски выпячиваются в гиперин) с передней тенсивное ликворное пространство ( стороны спинного мозга. На аксиальном Т -взвешенном изображении (рис. 153.3b) видно, что пролапс распространяется влево и приводит к сужению межпозвоночного от). верстия ( Переломы шейных позвонков Для исключения перелома или разрыва связок после травмы необходимо осматривать шейные позвонки особенно тщательно (см. стр. 152), чтобы избежать повреждения спинного мозга при транспортировке пациента. На рис. 153.4b-с пока- зана корональная проекция МПР (плоскость сечения см. на рис. 153.4а) с переломом (188) правого мыщелка (160) затылочной кости и все еще нормальным расположением зуба (50b). 2 Рис. 153.4а Рис.153.4b 2 Рис. 153.4с Патология костей Грудной отдел позвоночника Грудные позвонки имеют несколько парных суставных поверхностей: на суставных отростках — верхние и нижние (50d), на теле — нижние и верхние реберные и на поперечных отростках (50f) в месте соединения с бугорком ребра (51). На рис. 154.1 показан срез нормального грудного позвонка — контуры кортикальной пластинки ровные, трабекулы имеют гомогенную структуру. Рис. 154.1а Рис. 154.2а Рис. 154.3а Рис. 154.1b Рис. 154.2b Рис. 154.3b Переломы грудного отдела позвоночника Смещение отломков устанавливают по линиям перелома (187), которые лучше видны в костном окне. На рис. 154.2 определяются два перелома: поперечного отростка (50f) и прилежащего ребра (51). В случае сложных переломов со смещением (рис. 154.3) перекручивание или сдвиг позвонков могут привести к их сдавлению или даже полному смещению всего позвоночного столба (рис. 154.3а, е). На ак- Рис. 154.3с Рис. 154.3d сиальном срезе (рис. 154.3а) видно, что тела двух позвонков ( ) расположены на одном уровне. MPR (рис. 154.3е) позволяет значительно точнее отобразить перелом и расположение отломков, чем косая передняя или косая задняя трехмерная реконструкция (рис. 154.3с и d). Плоскость сагитгальной MPR см. на рис. 154.3b. Рис. 154.3е Патология костей Поясничный отдел позвоночника Поперечные отростки (50f) поясничных позвонков иногда называют реберными. Тела (50) поясничных позвонков крупнее, чем у грудных, а угол межпозвоночных суставов (50d) меньше. Остистый отросток не продолжается настолько каудально, как у грудных позвонков. Срез неизмененного поясничного позвонка обычно характеризуется четко очерченной кортикальной пластинкой и гомогенным расположением трабекул. На уровне диска (рис. 155.2) гиподенсный хрящ (50е) можно увидеть неравномерно окруженным костью. Это связано с эффектом парциального объема из-за косого сечения диска с частичным попаданием в срез тела соседнего позвонка (50). Желтая связка (*) проходит от одной дужки позвонка к другой и иногда может быть видна позади спинного мозга (рис. 155.1а). Рис. 155.1а Рис. 155.2а Рис. 155.3а Рис. 155.1b Рис. 155.2b Рис. 155.3b Дегенеративные изменения позвоночника проявляются артрозом (50d) межпозвоночных суставов (рис. 155.3) в виде суб) суставных поверхностей. хондрального склероза ( , Пролапс диска поясничных позвонков Как и при протрузии диска шейных позвонков (см. стр. 153), важно установить, имеется ли протрузия пульпозного ядра через заднюю продольную связку. Эта связка прикрепляется к задним поверхностям дисков и тел позвонков. Участок диска проникает через заднюю продольную связку и отделяется с образованием секвестра ( * * ) , что приводит к сужению позвоночного канала или латерального пространства (рис. 155.4). В мягкотканном окне эти структуры различаются нечетко (рис. 155.4а) из-за их высокой плотности, но хорошо видны в костном окне (рис. 155.4b). Рис. 155.4а Рис.155.4b Т -взвешенное МРТ — изображение (рис. 155.5) демонстрирует размеры пролапса: измененный диск истончен ( ), обезвожен (низкий уровень сигнала [темный]), а его выступающая часть ) сдавливает ( содержимое позвоночного канала. 2 Рис. 155.5 Патология костей Поясничный отдел позвоночника Переломы На традиционной рентгенограмме часто трудно обнаружить передом поперечного отростка (50f) поясничного позвонка, особенно когда нет смещения, или оно минимально (187). Однако на КТ-изображениях перелом определяется четко (рис. 156.1). На рис. 156.2 представлен случай перелома остистого отростка (50с). Если в перелом вовлечен сустав, в дальнейшем возможно развитие артроза. На рис. 156.3 показан перелом верхнего и нижнего суставных отростков (50d). Рис. 156.1а Рис. 156.2а Рис. 156.3а Рис.156.1b Рис.156.2b Рис.156.3b На изображениях старых повреждений линия перелома четко не видна (187). Развивающийся склероз и участки окостенения затушевывают линию перелома. Иногда может сформироваться ложный сустав. На рис. 156.4 представлен перелом дужки позвонка с развитием ложного сустава. На традиционных рентгенограммах часто трудно отличить склеротические изменения после перелома и в результате дегенеративного процесса. Рис. 156.4а Рис.156.4b Патология костей Поясничный отдел позвоночника Опухоли и метастазы Происхождение патологических образований костей не всегда внутрикостное. Злокачественные новообразования паравертебральных тканей также могут распространяться на костные структуры. На рис. 157.1 определяется участок остеолиза ( ) в теле поясничного позвонка у пациентки с раком шейки матки. В мягкотканном окне на рис. 157.2 визуализируется метастаз (7) в паравертебральном пространстве. Образование окружает бифуркацию общей подвздошной артерии (114/5) и разрушает правую переднебоковую поверхность тела позвонка. Рис. 157.2а Рис. 157.1 Рис. 157.2b MPR в корональной (рис. 157.3b) и сагиттальной (рис. 157.4b) плоскостях демонстрирует распространение процесса на кость с ее разрушением и риском развития патологического перелома. Как и на рис. 146.2, трехмерная реконструкция четко показывает дефект на поверхности кости, но степень разрушения трабекул внутри кости определить невозможно (рис. 157.5а — вид спереди, b — вид сбоку). Рис. 157.3а Рис. 157.4а Рис. 157.5а Рис. 157.3b Рис.157.4b Рис.157.5b Патология костей Поясничный отдел позвоночника Инфекционно-воспалительные изменения Абсцессы в паравертебральных мягких тканях или гнойные артриты (181) в суставах позвоночника могут привести к воспалению межпозвоночного диска с его полным разрушением (рис. 158.1). В мягкотканном окне (рис. 158.1а) сформировавшийся абсцесс определяется в виде зоны неоднородной плотности, окруженной гиперденсным ободком усиления изза реактивной гиперемии. В костном окне (рис. 158.1с) визуализируются лишь небольшие остатки тела позвонка, распределенные но всей области абсцесса. Рис. 158.1а Рис.158.1b Рис. 158.1с Обеспечение устойчивости позвоночника Если терапевтические (химио- или антибиотикотерапия) и/или хирургические мероприятия оказались эффективными в лечении метастазов или инфекционных поражений, возникает необходимость протезирования для обеспечения устойчивости позвоночника (рис. 158.2а, b). Выбор фиксирующей конструкции определяется размерами дефекта и индивидуальными особенностями пациента. При последующих КТ-исследованиях на изображениях появляются артефакты из-за высокой плотности материалов, используемых в протезах. Рис. 158.2а Рис. 158.2b Место для дополнительных записей: Нижние конечности Нормальная анатомия бедра Передняя группа мышц бедра включает портняжную мышцу (38) и четыре части четырехглавой мышцы (39). Спереди расположена прямая мышца бедра (39а), кнаружи от нее — латеральная широкая мышца (39b). Промежуточная (39с) и медиальная (39d) широкие мышцы формируют передненаружную стенку приводящего канала, в котором проходят поверхностная бедренная артерия и вена (119/ 120). Приводящая группа мышц включает поверхностно расположенную стройную мышцу (38а), длинную (44а), короткую (44b) и большую (44с) приводящие мышцы. Гребешковая мышца (37) видна только на каудальных срезах таза. Задние мышцы бедра разгибают тазобедренный и сгибают коленный сустав. Эта группа состоит из длинной и ко- роткой головок двуглавой мышцы бедра (188), полусухожильной (38b) и полуперепончатой (38с) мышц. В проксимальной трети бедра (рис. 159.1) гиподенсное сухожилие двуглавой мышцы расположено рядом с седалищным нервом (162). В дистальной трети бедра (рис. 159.3) медиальный подколенный нерв (162а), иннервирующий дорсальную группу мышц, визуализируется отдельно от латерального подколенного нерва (162b). Обратите внимание на взаимное расположение глубокой бедренной артерии и вены (119а/120а), бедренной кости (66) и проходящей поверхностно большой подкожной вены (211а). Рис. 159.1а Рис. 159.1b Рис. 159.2а Рис.159.2b Рис. 159.3а Рис. 159.3b Нижние конечности Нормальная анатомия коленного сустава Подколенная артерия (209) и вена (210), формирующиеся несколько краниальнее суставной щели, на уровне надколенника (191), определяются в ямке между мыщелками (66d) бедренной кости (рис. 160.1). Большеберцовый нерв (162а) прилежит к задней поверхности вены, тогда как малоберцовый нерв (162b) расположен более латерально. Медиальная (202а) и латеральная (202b) головки икроножной мышцы и подошвенная мышца (203а) определяются позади мыщелков бедра. Медиально в подкожно-жировой клетчатке, накладываясь на портняжную мышцу (38), прохо- дит большая подкожная вена (211а), а латерально — двуглавая мышца бедра (188). На срезах немного каудальнее надколенника (рис. 160.2) можно увидеть сухожилие надколенника (191с), под которым расположено инфрапателлярное жировое тело (2). Между мыщелками бедренной кости находятся крестообразные связки (191b). Для полноты оценки коленных суставов часто используют МПР в корональной и сагиттальной плоскостях (см. изображение переломов на стр. 167). Рис. 160.1а Рис. 160.2а Рис.160.1b Рис. 160.2b Рис. 160.1с Рис. 160.2с Нижние конечности Нормальная анатомия голени Мышцы голени разделены на четыре лакуны латеральной и задней межмышечными перегородками и межкостной перепонкой между большеберцовой (189) и малоберцовой (190) костями (рис. 161.1 — 3). Передняя лакуна состоит из передней большеберцовой мышцы (199), длинного разгибателя большого пальца (200а) и длинного разгибателя пальцев (200b), за которыми расположены передние большеберцовые сосуды (212). Латеральная лакуна включает длинную (201а) и короткую (201b) малоберцовые мышцы с проходящими рядом малоберцовыми сосудами (214). У пациентов с невыраженной жировой клетчаткой между мышцами эти сосуды и малоберцовый нерв видны плохо (рис. 161.2). Мышцы-сгибатели делят на поверхностные и глубокие. Поверхностная группа включает икроножную мышцу с медиальной (202а) и латеральной (202b) головками, камбаловидную мышцу (203) и подошвенную мышцу (203а). Глубокая группа состоит из задней большеберцовой мышцы (205), длинного сгибателя большого пальца (206а) и длинного сгибателя пальцев (206b). Эти мышцы особенно хорошо отграничены друг от друга в дистальной трети голени (рис. 161.3). Задние большеберцовые сосуды (213) и большеберцовый нерв (162а) проходят между двух групп мышц-сгибателей. Рис. 161.1а Рис. 161.1b Рис. 161.2а Рис.161.2b Рис. 161.3а Рис.161.3b Нижние конечности Нормальная анатомия стопы На следующих трех страницах представлены срезы нормальной анатомии стопы в костном окне. Названия анатомических структур вы можете найти на заднем развороте обложки. Серия изображений начинается со среза таранной кости (192) несколько дистальнее голеностопного сустава. На рис. 162.1 виден дистальный край малоберцовой кости (наружная лодыжка) (190а) и верхний полюс пяточной кости (193). На медиальной стороне пяточной кости имеется выступ — опора таранной кости (193а на рис. 162.2). Рис. 162.1а Рис.162.1b Рис. 162.2а Рис.162.2b Рис. 162.3а Рис. 162.3b Дистальнее определяются кости предплюсны. Ладьевидная кость (194) появляется еще на рис. 162.2, но ее сустав с таранной костью лучше оценивать по рис. 162.3. Суставные поверхности в норме ровные, а суставная щель между костями одинаковой ширины. Сравните изображения стопы в норме с переломами на стр. 164 и 165. Ахиллово сухожилие (215), формирующееся из икроножной (202) и камбаловидной (203) мышц, на этих изображениях визуализируется позади остальных структур. Нижние конечности Нормальная анатомия стопы Кубовидная кость (195) определяется у латерального края стопы между пяточной (193) и ладьевидной (194) костями. Латеральная (196с), промежуточная (196b) и медиальная (196а) клиновидные кости расположены перед ладьевидной (рис. 163.1). Рис. 163.1а Рис.163.1b Переход к плюсневым костям (197) не всегда четко виден, потому что плоскость плюснепредплюсневых суставов проходит под косым углом к плоскости среза (эффект частного объема) (рис. 163.2). Учитывая это, суставы лучше оценивать с помощью MPR (см. рис. 164.1). Червеобразная и квадратная подошвенные мышцы, как и короткие сгибатели пальцев стопы (208), визуализируются ниже свода плюсневых костей. На КТ-изображениях эти мышцы дифференцируются плохо (рис. 163.3). Рис. 163.2а Рис. 163.2b Рис. 163.3а Рис.163.3b Нижние конечности Нормальная анатомия стопы Мультипланарная реконструкция имеет особую ценность при выявлении переломов стопы. На боковой цифровой рентгенограмме (рис. 164.1а) показана плоскость сечения (рис. 164.1b), проходящая Рис. 164.1а параллельно длинной оси стопы. На реконструкции стопа визуализируется от латеральной (190а) и медиальной (189а) лодыжки (низ изображения) через таранную (192) и ладьевидную (194) кость до трех клиновидных костей (196а-с). В срез попали и две плюсневые косточки (197). Обратите внимание, что суставные поверхности ровные, а суставная щель имеет одинаковую ширину. Сагиттальный срез на рис. 164.2b) был реконструирован с небольшой латеральной ангуляцией (см. плоскость сечения на рис. 164.2а) так, что кубовидная кость (195) также попала в изображение. Короткие мышцы-сгибатели (208) и сухожилия определяются ниже костей свода стопы, а ахиллово сухожилие (215) — сзади. Рис. 164.2а Рис.164.1b Рис. 164.2b Рис. 164.1с Рис. 164.2с Диагностика переломов Характерные признаки перелома — неровность кортикальной пластинки ( ), смещение отломков ( ) и линия пере). На рис. 164.3а определяется перелом пяточной кости. При MPR в корональной проекции (плоскость сечения лома ( показана на рис. 164.3b) видно, что имеется перелом не только пяточной кости ( ), но и тончайшая линия перелома ) с вовлечением голеностопного сустава (рис. 164.3с). таранной кости ( Рис. 164.3а Рис. 164.3b Рис.164.3с Патология нижних конечностей При незначительном смещении отломков на традиционной рентгенограмме переломы костей стопы первоначально могут не определяться. Но если болезненность стопы сохраняется, на повторной рентгенограмме перелом становится виден. Это связано с заполнением истонченной линии перелома кровью. Альтернатива для выявления линии перелома (187) — КТ-исследование. Например, на рис. 165.1 четко виден перелом таранной кости (192). При застарелом переломе осколок кости (*) обычно становится округлым (рис. 165.2). На этом примере четко Переломы костей стопы видно, что фактически имеются два отломанных фрагмен) подходит к основта кости — вторая линия перелома ( ной линии (187). Часто трудно лечатся раздробленные (многооскольчатые) переломы пяточной кости (193), полученные пациентом, например, при падении с высоты (рис. 165.3), из-за смещения большого количества мелких осколков. При этом восстановление устойчивости свода стопы происходит медленно, поэтому период нетрудоспособности достаточно длителен. Рис. 165.1а Рис. 165.2а Рис. 165.3а Рис.165.1b Рис. 165.2b Рис. 165.3b Патология нижних конечностей Инфекционно-воспалительные процессы Выявление переломов трубчатых костей — сфера традиционной рентгенологии. КТ-исследование целесообразно использовать для определения точной локализации отломков и планирования оперативного лечения многооскольчатых переломов. По сравнению с традиционной рентгенографией, при КТ особенно детально визуализируются инфекционно-воспалительные изменения кости, потому что в костном окне (рис. 166.1с) легко определить деструкцию кости, а в мягкотканном (рис. 166.1а) — поражение мягких тканей (178). У этого пациента развился гнойный артрит Таз и бедро левого тазобедренного сустава с вовлечением в процесс вертлужной впадины (60) и головки бедренной кости (66а). После контрастного усиления абсцесс (181) определяется более четко (рис. 166.2а и 166.2с), за счет увеличения контрастности между гиперваскуляризированной капсулой, жидким содержимым и окружающей жировой клетчаткой (2). Из-за отека окружающие мышцы (38, 39, 40) по отдельности не видны (сравните с изображением правого бедра), а в соседних тканях визуализируются пузырьки газа (4). Рис. 166.1а Рис. 166.2а Рис.166.1b Рис.166.2b Рис. 166.1с Рис. 166.2с Патология нижних конечностей Коленный сустав Переломы Если в перелом вовлекается коленный сустав, особенно важно визуализировать расположение отломков, чтобы избежать неконгруэнтности суставных поверхностей и дальнейшего развития артроза. На изображенных ниже аксиальных срезах определяется латеральное смещение крупного отломка ( ) большеберцовой кости (рис. 167.1а и 167.1b). Корональная MPR (рис. 167.2b) показывает, насколько изменена верхняя суставная пластинка большеберцовой кости (плоскость сечения см. на рис. 167.2а). Рис. 167.1а Рис. 167.2а Рис. 167.3а Рис.167.1b Рис. 167.2b Рис.167.3b Трехмерная реконструкция с заднелатеральным видом на коленный сустав (рис. 167.3а) недостаточно информативна. Но если повернуть ее как вид сверху (с краниальной стороны) (рис. 167.3b), предварительно убрав с изображения мыщелки бедренной кости, становятся хорошо видны верхняя суставная пластинка большеберцовой кости и линия перелома. Рекомендации по чтению КТ костей для диагностики переломов • Кортикальная пластинка прерывистая или ступенчатая? (доказательство перелома) Суставная поверхность в перелом вовлечена? (риск вторичного дегенеративного процесса) • При нагрузке стабильность сохраняется? Позвоночник: трехопорная концепция стабильности позвоночника по Denis; классификация переломов по Magerl (А-В-С типы) • Простой или многооскольчатый перепом, диастаз между отломками? (планирование оперативного лечения) • Давность перелома: • Острый => края линии перелома зазубрены и резко очерчены • Старый => край склерозирован, костная мозоль (при сохранении четкости краев линии перелома — риск развития ложного сустава) • Перелом травматический или патологический (из-за новообразования кости)? Интервенционная КТ По КТ-изображениям не всегда удается четко определить природу патологического образования даже после измерения его плотности. В этом случае применяют пункционную биопсию под ультразвуковым или КТ-контролем. Перед процедурой у пациента обязательно определяют количество тромбоцитов, выполняют коагулограмму и получают его согласие на исследование. На рис. 168.1 показан процесс биопсии объемного образования хвостатой доли (*) печени (122). Расположенные рядом с образованием печеночная артерия, воротная вена (98/102) и нижняя полая вена (80) оставляют только узкое пространство для подхода иглы с правой стороны (рис. 168.1а). Из серии срезов для контроля пункции выбирают такой, на котором новообразование имеет наибольшие размеры. Обрабатывают кожу в месте предполагаемого доступа и проводят местную анестезию. Через паренхиму печени к образованию проводят тонкую иглу, контролируя по выбранному уровню ее положение и при необходимости смещая ее под нужным углом (рис. 168.1b, 168. 1с и 168.1d). Расстояние, которое игла должна пройти до образования, можно измерить заранее, как это показано на рис. 168.1b. После биопсии иногда возникают осложнения, например кровотечение, признаки которого определяются на изображении. Если после биопсии легкого возник пневмоторакс, необходимо провести исследование грудной клетки на выдохе, чтобы исключить напряженный пневмоторакс. Рис. 168.1а Рис. 168.1b Рис. 168.1с Рис.168.1d Если забрюшинное новообразование расположено рядом с позвоночником, биопсию обычно проводят в положении пациента на животе. Поэтому ориентация анатомических структур на рис. 168.2 выглядит необычно, и необходимо быть очень внимательными, чтобы при проведении процедуры не перепутать левую и правую стороны. Рис. 168.2а Рис. 168.3а Рис. 168.2b Рис. 168.3b После выбора оптимального уровня пункции (наибольший размер образования) обрабатывают кожу, проводят местную анестезию и, продвигая иглу к новообразованию (рис. 168.2b), выполняют биопсию. Полученный материал быстро подготавливают для цитологического и гистологического исследования. Размер и протяженность подкожных свищей часто можно лучше оценить после введения в дренаж KB (рис. 168.3). В этом примере у пациента после протезирования нагноился тазобедренный сустав с образованием абсцесса. Для заметок Основы оценки КТ для начинающих Порой начинающему исследователю трудно решить, являются ли обнаруженные им изменения патологическими или это всего лишь артефакт. В этой ситуации поможет сравнение с противоположной стороной или прилежащими срезами в каудальном или краниальном направлении. Кро- А ме того, описание невозможно сделать без знания соответствующей терминологии. Представленные здесь основные понятия (азбука КТ) помогут начинающим устранить эти затруднения. О б щ а я тактика при в ы я в л е н и и и з м е н е н и й н а к о м п ь ю т е р н ы х т о м о г р а м м а х : Где? Локализация, смещение в стороны, расположение относительно других органов / сосудов Размеры? Величина (диаметр в [см, мм]; имеет значение, например, в процессе лечения) Плотность? По отношению к окружающим структурам: изоденсная (равной плотности); гиперденсная (плотнее); или гиподенсная (менее плотная) Структура? Гомогенная (например, жидкость) или гетерогенная / разделена перегородками / типа географической карты Форма? Трубчатая (сосуды, мышцы,...) или узловая (опухоль, ЛУ)? Ретикулярная (сетчатая), полосатость диффузная? Граница? Край четкий (характерно для доброкачественного образования) или нечеткий (инфильтрация в окружающие ткани, например, при воспалительном процессе или злокачественном новообразовании) Внимание: эффект частного объема сопровождается нечетким контуром! Перфузия? Не определяется, периферическая, контрастное усиление гомогенное или негомогенное Распространение? Эффект объемного смещения не всегда связан со злокачественным новообразованием: например, при доброкачественных кистах больших размеров определяется смещение окружающих сосудов Б Используемые термины в алфавитном порядке Расширение почечной лоханки (-> вариант нормы или признак обструкции мочевыводящих путей) Бифуркационные Типичное место локализации ЛУ На стенке сосуда (-> атеросклероз), Бляшка на плевре (-> асбестоз) Болюс КТ Динамическое КТ-исследование, часто без продвижения стола для оценки контрастного усиления Легкое (-> эмфизема) Булла Дефект втяжения на поверхности органа со смеВдавление щением его части (-> опухоль) Двояковыпуклая ф о р м а аневризма аорты; Веретенообразная эпидуральная гематома) -> Инфекция с газообразующей флорой Включения газа -> сопровождает перелом Минимальный объемный элемент изображения Воксель (см. стр. 14) КТ высокого разрешения (тонкие срезы) (-> легкое; ВРКТ а также для МПР и трехмерной реконструкции) Содержит кровь (-> крупный инфаркт, например, Геморрагический головного мозга) Плотностью выше окружающих тканей (светГиперденсный лый -> при острых внутричерепных кровотечениях и обызвествлениях) Гиперперфузия Контрастное усиление (-> воспалительный процесс, сосудистая опухоль) Гиподенсный Плотностью ниже окружающих тканей (темный -> жидкость, жир, воздух) Гиреподобный Типичное обызвествление доброкачественной гамартомы (-> легкое) Измерение плотности (-> д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й Денситометрия диагноз) Патологический участок изменения плотности в Дефект сосудах / мочевыводящих путях Изменения одинаковые без очаговости и узлов; Диффузный например, печень: гиподенсная -> жировой гепатоз, гиперденсная -> гемахроматоз Ампулоподобный Жировые ворота Звездчатый Изоденсный Имбибиция Интрамурально Инфильтрация Истончение паренхимы Каверна Картина усиления Клиновидный Контрастное усиление Контроль мягких тканей (-> употребление, возможное значение) Признак доброкачественности ЛУ (-> узловой индекс) В виде звезды, гиподенсный (-> узловая гиперплазия печени) Такая же плотность как и у . . . (-> одинаковая плотность) Контрастное усиление линейного характера (-> жировая ткань: рубец, воспаление) Расположенный в стенке полого органа (-> газ, опухоль) Распространение на окружающие ткани воспалительного или опухолевого процесса — Атрофия почки (дегенеративная, гидронефроз) Полость в легком (-> туберкулез) Картина перфузии (гомогенная, с периодичностью или с задержкой) Треугольной формы (-> типичный признак инфаркта, рубцовые остаточные изменения) Увеличение плотности из-за накопления KB Для уточнения распространения злокачественных опухолей или воспалительного процесса (если выходит за естественные границы ткани -> инфильтрация) Концентрически Расположение тромба внутри сосуда (-> в аневризме аорты) Корни структурны Нормальное строение сосудов корней легких Краевое утолщение Например, сегмента надпочечника (-> аденома, метастаз) KB Контрастное вещество (принимают внутрь, вводят ректально или внутривенно) Лакунарный дефект (-> поздняя стадия инфаркЛакуна та мозга, плотность изоденсна ликвору) Основы оценки КТ для начинающих Лимфоканцероматоз Мелкие тени в виде осколков стекла (-> легочная ткань, рак молочной железы) ЛУ Л и м ф о у з е л ( н о р м а л ь н ы е р а з м е р ы см. вкладыш, -> жировые ворота) Перегородки (-> эхинококковая киста) Лучистый Мультипланарная реконструкция -> вид реконстMPR рукции изображения в различных проекциях (корональной, сагиттальной -> оценка изменений, например, переломов) Мультисрезовая КТ Новая методика спирального КТ-исследования, когда одновременно сканируется несколько срезов Направление Для оценки необходимо использовать МПР линии перелома (-> планирование оперативного лечения) Некроз Размягчение, расплавление в центре, гиподенсное, гомогенное (центральный) Контур патологического образования (см. нечетНечеткий кий контур) Нечеткий контур Из-за воспалительной и опухолевой инфильтрации окружающих тканей (внимание: дифференциальный диагноз с эффектом частного объема) Новообразование Опухоль еще неустановленной морфологии (подходит к любому объемному образованию) Обеднение Уменьшение сосудистого рисунка в легком (-> эмфизема, лобэктомия) Область интереса (-> Окошко для определения плотности) Фокусное новообразование (только в легком) Округлая тень Узкое кольцо перифокального отека (-> вокруг Ореол участка воспаления или метастаза) Разрушение костной ткани (-> метастазы, миеОстеолиз ломная болезнь) Костные разрастания (-> дегенеративные пораОстеопролиферация жения), реже -> остеосклеротические метастазы Ступенчатая деформация кортикальной пластинПереломы ки, смещение отломков, количество отломков, стабильность, распространение на суставную поверхность. Периферический Периферическое расположение (в отличие от центрального) Перифокально Вокруг патологического образования (зона отека) Минимальный элемент изображения (формироПиксель вание изображения см. стр. 14) Диффузное незначительное увеличение плотности, Плотность определяемое в зоне перифокального отека (-> жир, матового стекла легкое) Полицикличный = Фестончатый, напоминает цветную капусту (-> ЛУ корней легких при саркоидозе) Типичная форма, например, субдуральной гемаПолулунный томы или околопеченочной жидкости /асцита Типичный вид доброкачественных обызвествле«Попкорн» ний (-> легкие). По типу яичной скорлупы. Обызвествление периферических ЛУ (легкое -> силикоз; «фарфоровый» желчный пузырь) Предпочтительное место для определенных Предрасполоизменений (-> ЛУ, метастазы) женность Локализация патологического образования легкого Прикорневая Любимый термин, когда «Я не знаю, что это» Процесс -> Хронический панкреатит Псевдокисты Может приводить к артефактам вдоль сосудов Пульсация (-> аневризма аорты) Характерное для селезенки контрастное Пятнистое усиление в ранней артериальной ф а з е усиление В зависимости от васкуляризации, патологичесРазграничение кое образование становится четко видно только после введения KB Оценка перелома (-> риск развития Распространение деформирующего остеоартроза) на сустав На почечную или нижнюю полую вену Распространение (-> опухоль почки) опухоли Выпуклое образование в околоносовых пазухах, гомогенно В виде сети (-> интерстициальный фиброз легРетикулярная ких) Паравертебральное расположение ЛУ у ножек Ретрокрурально диафрагмы Вклинение ствола мозга из-за повышения внутРиск вклинения ричерепного давления (-> четверохолмие и выводная цистерна) Симметричное и своевременное усиление и выСвоевременно деление КС почками = нормально Сгущение желчи (-> холестаз, холецистит) Сладж Сканирование происходит при постоянном продвижении стола с непрерывным сбором трехмерных Спиральная КТ данных и восстановлением срезов, см. стр. 7. Короткая трубка из различных материалов для эндопротезирования сосудов, мочеточников или Стент общего желчного протока Поверхности извилин мозга (-> отек мозга, у детей в норме) или Контура поджелудочной желеСтертость зы (-> острый панкреатит) Термин не описывает патологическое образование, попробуйте использовать более точное опСтруктура ределение Кортикальной пластинки кости (-> признак Ступенчатая деформация перелома) Клиновидный (-> типичный признак инфаркта, Треугольный рубцовые остаточные изменения) Полосатое распределение плотности (-> легкое, Тяжистость соединительная ткань: после воспалительных процессов, рубцовая ткань) В виде очага (-> ЛУ, опухоль, аденома), милиарУзловой ный < зернистый < мелкоузловой < крупноузловой < сливающиеся (-> в легочной ткани) Продольно-поперечный размер (характеризует Узловой индекс ЛУ) Обогащение фиброзной ткани (-> рубец, фиброз Уплотнение легких) Уровень жидкости Феномен седиментации (-> гематома) или уровень на границе с воздухом (-> кишечная непроходимость) Утолщение стенки Один или несколько слоев (стенка полого органа: -> ишемия, воспаление) После введения болюса КС сканирование провоФазы усиления дят в ранней артериальной фазе, ф а з е воротной вены или в поздней венозной ф а з е (-> спиральное KT-исследование печени) Контрастное усиление по периферии Фестончатое (-> глиобластома) усиление В центре образования или рядом с воротами паЦентральный ренхиматозного органа Соотношение продвижения стола за ротацию и Шаг спирали толщины среза (-> спиральное сканирование см. стр. 8-9). Расположение тромба внутри сосуда (-> аневЭксцентрично ризма аорты) Эффект Контрастное усиление от центра к периферии оптической (-> гемангиома печени) диафрагмы Эффект Кажущаяся неотчетливость изображения частного структур из-за только частичного заполнения объема ими толщины среза Несмешанная с КС часть потока крови, напомиЭффект притока нающая тромбоз Приток контрастированной мочи из мочеточника Эффект струи в мочевой пузырь Тип обеднения легочного рисунка (-> эмфизема) Ячеистый Ретенционная киста Основы оценки КТ для начинающих В Практические термины (по органам) На следующих страницах вы найдете полезные термины для интерпретации КТисследований разных органов. Сначала определяется локализация, затем — описание типичных морфологических изменений с возможными выводами и специфическими изменениями тканей. Эти страницы не претендуют на полноту (все гораздо сложнее), но помогут читателю быстро найти наиболее употребляемые понятия. Полость черепа Локализация • Супра- / инфратенториальная • Лобная / височная / теменная / затылочная • Единичная / множественная • Белое вещество / корковое вещество Характерные изменения -> возможный диагноз • Смещение срединной линии, облитерация цистерн, сглаженность борозд, сужение САП или уменьшение желудочков; Нечеткость границы серого и белого вещества -> повышение внутричерепного давления; риск вклинения • Паравентрикулярное смещение плотности белого вещества головного мозга -> трансэпендимальная диффузия с повышением внутрижелудочкового давления • Воздух в полости черепа -> сопровождает переломы свода и основания черепа • Гиподенсная гомогенная кистозная полость -> гидрома / арахноидальная киста • Гиперденсный двояковыпуклый / полулунный объемный процесс вдоль внутренней костной пластинки свода черепа -> эпидуральная / субдуральная гематома • Гиперденсный ликвор в САП -> субарахноидальное кровоизлияние • Гиподенсное образование в белом веществе -> инфаркт, остаточные явления эмболии • Лакунарное образование, изоденсное ликвору -> остаточные явления инфаркта • Фестончатое усиление по периферии -> типично для глиобластомы • Истончение САП около теменной доли -> начальный признак повышения внутричерепного давления • Расширение желудочков -> внутренняя гидроцефалия -> повышение внутричерепного давления! Обратите внимание • Требуют немедленного терапевтического вмешательства из-за угрозы вклинения! Околоносовые пазухи Локализация • Лобные, решетчатые, клиновидные, верхнечелюстные пазухи • Полулунный канал (важный путь оттока) Характерные изменения -> возможный диагноз • Округлое гомогенное выпуклое объемное образование на широком основании -> ретенционная киста Обратите внимание • Варианты нормы: галлеровы ячейки, пневматизация раковин носа или крючковатого отростка • Риск снижения зрения при переломах глазницы • Переломы лицевых костей по Le Fort (см. стр. 63) Глазница Локализация • Верхняя (крыша), нижняя (дно), латеральная и медиальная стенки, ретробульбарное пространство Характерные изменения -> возможный диагноз • Утолщение глазных мышц -> эндокринная офтальмопатия, миозит Обратите внимание • Риск снижения зрения при переломах глазницы из-за Рубцовых изменений окологлазничной клетчатки Шея Локализация • Затылочный, поднижнечелюстной, предпозвоночный, околотрахеальный, окологлоточный, надгортанниковый, подгортанниковый, сосудисто-нервный пучок, над/ под подъязычной костью Характерные изменения — возможный диагноз • Неоднородная структура щитовидной железы с возможными кальцификатами -> узловой зоб • Несколько округлых образований вдоль сосудисто-нервного пучка -> ЛУ Грудная клетка Локализация • На периферии = субплеврально / в центре = прикорневые зоны • Базально / апикально (верхушка), сегментарная / долевая Названия сегментов! Характерные изменения -> возможный диагноз • Расширение корней с полицикличным контуром -> саркоидоз, метастатическое поражение • Множественные узловые образования с нечетким контуром -> метастазы легких / гранулемы • Четко отграниченные участки в виде полос без перифокального отека -> отек соединительной ткани • Перифокальная воздушность легочной ткани при BPKT -> острый воспалительный процесс • Неравномерное узловое утолщение междолевой плевры с ретикулярным легочным рисунком -> канцероматоз • Буллы с обедненным легочным рисунком, пористость -> эмфизема • Полость с пристеночно расположенным пузырьком воздуха -> аспергиллема • Веретенообразное утолщение вдоль междолевой щели -> осумкованный междолевой плеврит • Утолщение апикальной плевры, каверны, увеличение ЛУ в корнях -> туберкулез • Обызвествления по типу попкорна или булавовидное -> доброкачественная гамартома, остаточные изменения после перенесенного воспалительного процесса Обратите внимание • Доля непарной вены как вариант нормы • ВРКТ тонкими срезами (вы помните целесообразность использования? Повторите на стр. 86-87) • Не забудьте про легочное окно Печень Локализация • Поддиафрагмальная, субкапсулярная, около ворот, около воротной вены, околопеченочная, названия сегментов (не только долей) Диффузная / очаговая / многоочаговая Характерные изменения -> возможный диагноз • На фоне диффузного снижения плотности гиперденсные сосуды (при усилении) -> жировой гепатоз • Диффузное увеличение плотности -> гемохроматоз • Не усиливающееся при контрастировании округлое образование с четким контуром гомогенно гиподенсной структуры -> доброкачественные кисты • Усиливающееся округлое очаговое образование -> метастазы; абсцесс • Округлое образование со звездчатым гиподенсным центром -> узловая гиперплазия печени • Многокамерная киста с радиальными перегородками -> эхинококк (селезенка поражена?) • Неравномерно расширенные гиподенсные внутрипеченочные протоки холестаз • Гиподенсные «внутрипеченочные» пузырьки воздуха -> пневмобилия; холедохоэнтероанастомоз Обратите внимание • Фазы контрастного усиления спиральной КТ: ранняя артериальная, фаза воротной вены и поздняя венозная — для определения характера очаговых образований • Динамическое КТ -> для выявления ирис-эффекта (по типу оптической диафрагмы) гемангиом • KT-портография после введения катетера селективно в селезеночную или брыжеечную артерию Основы оценки КТ для начинающих Желчный пузырь Характерные изменения -> возможный диагноз • Многослойность и утолщение стенки с окружающим выпотом -> острый холецистит • Утолщение стенки на широком основании растущее в просвет с нередким обызвествлением -> полип • Феномен седиментации в просвете -> сладж • Периферическое обызвествление по типу скорлупы -> фарфоровый желчный пузырь, предраковое состояние Селезенка Локализация • Поддиафрагмальная, подкапсулярная, около ворот, около селезенки Характерные изменения -> возможный диагноз • Пятнистое («шкура леопарда») усиление в ранней артериальной ф а з е -> норма • Клиновидный дефект перфузии -> инфаркт • Округлое изоденсное селезенке рядом расположенное образование -> добавочная селезенка: ЛУ Поджелудочная железа Локализация • Головка, тело, хвост, парапанкреатическая жировая клетчатка, крючковатый отросток Характерные изменения -> возможный диагноз • Диффузное увеличение с нечеткостью контура и наличием выпота -> острый панкреатит • Атрофия железы, расширение протоков, обызвествления и псевдокисты -> хронический панкреатит Почки Локализация • Окололоханочная, подкапсулярная, паренхимальная, околопочечная, в области полюса, ворот, корковое и мозговое вещество, одно- / двухсторонняя, смещение в сторону Характерные изменения -> возможный диагноз • Не усиливающееся округлое образование с четким контуром гомогенно гиподенсной структуры -> доброкачественные кисты • Гиподенсное расширение выводящей системы -> обструкция; расширенная почечная лоханка, окололоханочная киста • Неравномерное утолщение стенки кисты с контрастным усилением -> подозрение на злокачественное новообразование • Истончение паренхимы, уменьшение размеров -> атрофия почки • Объемное образование неоднородной плотности, распространяющееся за пределы почки -> рак почки • Клиновидный гиподенсный дефект перфузии -> инфаркт почки Обратите внимание • Измерение плотности кист проводят до и после контрастного усиления • Изучение экскреции KB: симметрично, одновременно? • Просвет мочеточника расширен? Мочевой пузырь Локализация • Интра-, экстра-, паравезикально, верхушка, дно, треугольник Характерные изменения -> возможный диагноз • Диффузное утолщение стенки цистит, перегородки пузыря; постлучевой отек • Локальное утолщение стенки, полиповидное разрастание в просвет -> подозрение на злокачественное новообразование Обратите внимание • Эффект струи, дивертикул, баллон катетера; • Перед исследованием постоянный катетер фиксируют! Половые органы Локализация • Параметриальная, интрамуральная, подслизистая, эндометриальная, седалищная ямка, стенка таза, перипростатическая Характерные изменения -> возможный диагноз • Гиподенсное объемное образование в мошонке (изоденсное воде) -> гидроцеле, варикоцеле • Узловое утолщение миометрия -> доброкачественная миома, но может быть небольших размеров рак матки • Распространение образования за пределы органа с инфильтрацией прямой кишки и стенки мочевого пузыря -> подозрение на злокачественное новообразование Обратите внимание • При исследовании малого таза в прямую кишку вводят KB Желудочно-кишечный тракт Характерные изменения -> возможный диагноз • Общее диффузное утолщение стенки -> лимфома; ишемия; язвенно-некротический колит • Сегментарное утолщение стенок -> болезнь Крона • Расширение просвета петель с наличием уровней жидкости -> атония кишечника из-за кишечной непроходимости • Свободный воздух в брюшной полости -> перфорация полого органа • Пузырьки воздуха в стенке кишки -> подозрение на некроз стенки (ишемический или воспалительный); осторожно: возможно это дивертикул! Обратите внимание • Выберите подходящее KB для приема внутрь (см. стр. 19). Сосуды / забрюшинное пространство Локализация • Околоаортальная, около нижней полой вены, между аортой и нижней полой веной, предпозвоночная, ретрокруральная, брыжеечная, околоподвздошная, паховая, шейки матки Характерные изменения -> возможный диагноз • Расширение просвета аорты с разным временем контрастирования и выявлением перегородки -> расслаивающая аневризма • Узловатосетчатое утолщение брюшины с очаговыми образованиями и асцитом -> канцероматоз брюшины • Гиподенсный дефект просвета сосуда -> тромб; осторожно: возможно это эффект притока (см. на стр. 2 1 - 2 3 , 73) Кости Локализация • Кортикальная, субхондральная, околосуставная, метафизарная, диафизарная, эпифизарная, внутрипозвоночная, внепозвоночная Характерные изменения -> возможный диагноз • Ступенчатая деформация, перелом кортикальной пластинки, линия перелома -> перелом • При вовлечении сустава -> риск вторичных дегенеративных изменений • Очаговое снижение плотности губчатого вещества кости с исчезновением трабекул -> поражение костного мозга Обратите внимание • Оценивайте стабильность костных сегментов, используйте MPR, трехмерную реконструкцию, для исследования спинного мозга — миело-КТ. Г Рекомендации для чтения КТ Рекомендации для чтения КТ здесь не повторяются и содержат лишь третью часть из этих понятий и оценок. Вы сможете их найти на следующих страницах: Анатомическая область Страница Череп Шея 26 64 Грудная клетка Брюшная полость 74 103 Костная система 167 Доза облучения / Риск злокачественных новообразований Поглощенная доза излучения D — количество энергии на единицу массы, поглощенное веществом из излучения. Единица измерения — Грэй (Гр). Используется для измерения дозы любого вида излучения, а также в лучевой терапии злокачественных новообразований. Ее следует отличать от эквивалентной дозы Н, измеряемой в Зивертах (Зв), которая представляет собой поглощенную дозу излучения, увеличенную пропорционально фактору радиационной чувствительности каждой отдельной ткани: эпителия, слизистой оболочки органов дыхания и ЖКТ. Подобные ткани с высоким темпом клеточного деления, в том числе кроветворные клетки костного мозга, оказываются более чувствительны к действию ионизирующего излучения, чем Таб. 174.1. ткани с замедленным клеточным делением. Еще лучше сравнивать биологический эффект облучения с помощью эффективной дозы Е, которая является суммой полученных доз каждого органа в отдельности с учетом весового коэффициента чувствительности тканей. Единица измерения — также Зиверт (Зв) или миллизиверт (мЗв). Кроме того, для оценки радиационного риска необходимо учитывать возраст пациента в момент облучения, поскольку латентный период при развитии рентгениндуцированной опухоли может быть достаточно длителен (десятилетия). В таб. 174. 1 приведены коэффициенты риска для разных органов при низкодозовом облучении всего тела человека. Смертность от рака после воздействия ионизирующего излучения в зависимости от возраста Расчет фактора риска в (%/Зв) для мужчин / женщин Возраст во время облучения Общая Лейкоз Легкие/ дыхательные пути ЖКТ Молочные железы Другие 5 лет 15 лет 25 лет 45 лет 65 лет 85 лет 12,8 / 15,3 11,4 / 15,7 9,2 / 11,8 6,0 / 5,4 4,8 / 3,9 1,1 / 0,9 1,1 / 1,1 / 0,4 / 1,1 / 1,9 / 1,0 / 0,8 0,7 0,3 0,7 1,5 0,7 0,2 / 0,5 0,5 / 0,7 1,2 / 1,3 3,5 / 2,8 2,7 / 1,7 0,2 / 0,1 3,6 / 6,6 3,7 / 6,5 3,9 / 6,8 0,2 / 0,7 0,1 / 0,5 — / 0,04 1,3 3,0 0,5 0,2 — — 7,8 / 6,3 6,1 / 4,8 3,7 / 2,9 1,2 / 1,0 0,1 / 0,2 —/— Среднее 7,7 / 8,1 1,1 / 0,8 1,9 / 1,5 1,7 / 2,9 0,7 3,0 / 2,2 Из этих данных видно, что риск развития рентгениндуцированных злокачественных новообразований заметно уменьшается с увеличением возраста пациента в период облучения. Но дело не только в возрасте, решающую роль играет величина индивидуальной дозы и продолжительность времени облучения. Здесь следует упомянуть, что снижение индивидуальной дозы и увеличение интервала между несколькими облучениями впоследствии снижает риск развития новообразований. Влияние других факторов определяется способностью ядер клеток к репарации повреждений ДНК с помощью восстановительных ферментов, пока Источники излучения Вдыхание радона в помещениях Грунтовое излучение Космическое излучение Попадание в организм радиоактивных изотопов Доза излучения от природных источников Медицинское применение ионизирующего излучения Катастрофа на Чернобыльской АЭС (Европа) Выбросы при испытаниях ядерного оружия Работа ядерных реакторов Профессиональная доза облучения Доза излучения связанная с деятельностью человека Ежегодная общая доза излучения, полученная жителем Германии репарационная способность не превышена максимумом индивидуальной дозы. Имеются даже доказательства того, что низкодозовое облучение оказывает защитный эффект за счет активации факторов защиты клетки (восстановление ДНК и др.). Для лучшей оценки риска, связанного с медицинским применением ионизирующего излучения, ее сравнивают с ежедневным облучением от естественных подземных источников радиации. Основную часть природного излучения люди получают от радона, инертного газа, который выделяется в воздух из строительных материалов жилых домов и квартир. По теоретическим подсчетам радон и его продукты распада приводят к 5 — 10 % всех раков легкого. Для сравнения, медиЭффективная %от цинское использование ионидоза за год годовой дозы зирующего излучения приво~1,4 33,3 % дит «только» к менее чем 1,5 % всех злокачественных ~ 0,4 9,5 % новообразований. 7,1 % ~ 0,3 ~ 0,3 ~ 2,4 мЗв ~ 1,5 ~ 0,02 ~0,01 ~0,01 ~ 0,01 7,1 % 57,0 % 35,7 % 0,5 % 0,2 % 0,2 % 0,2 % ~ 1,8 мЗв 43,0 % ~ 4,2 мЗв 100,0 % Таб.174.2. Вклад разных источников излучения в среднегодовую дозу (Европа) Среднегодовой уровень облучения от природных источников составляет около 2,4 мЗв, а связанный с деятельностью человека - 1,8 мЗв (Таб. 174. 2). Доза облучения / Снижение лучевой нагрузки В общем, «жесткое» рентгеновское излучение, используемое при обычной рентгенографии органов грудной клетки, рассеивается и абсорбируется тканями человека значительно меньше, чем «мягкое» излучение при маммографии. Рассеянное излучение частично поглощается, и в резуль- тате существует определенный риск, связанный с проведением специальных исследований. Дозовая нагрузка на органы получается различной из-за разной чувствительности тканей к воздействию излучения и разных характеристик всевозможных методов лучевой диагностики (Таб. 175. 1). Исследование Орган / ткань Рентгенография грудной клетки Рентгенография черепа Рентгенография шейного отдела позвоночника Рентгенография грудного отдела позвоночника Рентгенография поясничного отдела позвоночника ДСА сердца ДСА почек Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ Ирригоскопия КТ головы КТ грудной клетки КТ брюшной полости Легкие, молочная железа Красный костный мозг Щитовидная железа Молочная железа, легкие Красный костный мозг Легкие Красный костный мозг Красный костный мозг Красный костный мозг Красный костный мозг Легкие, грудная клетка Красный костный мозг Эквивалентная доза 0,3 мЗв 4,0 мЗв 4,5 мЗв 14,0 мЗв 1,0 мЗв 20,0 мЗв 30,0 мЗв 17,0 мЗв 3,0 мЗв 5,0 мЗв 20,0 мЗв 10,0 мЗв Эффективная доза 0,2 мЗв 0,2 мЗв 2,0 мЗв 5,0 мЗв 0,4 мЗв 10,0 мЗв 10,0 мЗв 6,0 мЗв 3,0 мЗв 2,0 мЗв 10,0 мЗв 7,0 мЗв Таб. 175.1. Дозы облучения при различных рентгенологических исследованиях Наряду с ангиографией и рентгеноскопией, КТ вносит существенный вклад в повышение дозы облучения пациентов в лучевой диагностике. Умножение индивидуальных доз облучения на количество различных исследований за год по- казывает, что КТ ответственно за почти треть обшей коллективной дозы. Разные КТ-исследования имеют следующие средние дозы облучения (Таб. 175. 2). Тип спирального КТ-сканера 2-срезовый 6-срезовый 16-срезовый 64-срезовый Двухтрубочный Голова Грудь Живот Таз 2,1 / 2,4 мЗв 2,9 / 3,6 мЗв 3,3 / 4,4 мЗв 4,1 / 7,5 мЗв 2,7 / 2,9 мЗв 4,0 / 5,2 мЗв 5,3 / 6,6 мЗв 5,4 / 9,2 мЗв 3,9 / 4,2 мЗв 3,7 / 4,8 мЗв 5,6 / 7,3 мЗв 6,9 / 8,8 мЗв 2,2 / 2,4 мЗв 3,6 / 4,6 мЗв 5,6 / 7,3 мЗв 5,9 / 8,3 мЗв 2,3 / 2,4 мЗв 3,6 / 4,6 мЗв 5,5 / 7,2 мЗв 6,1 / 8,6 мЗв Таб. 175. 2. Сравнение лучевой нагрузки (в миллизивертах) для различных КТ-сканеров производства Siemens Medical Systems. Значения приведены для мужчин / женщин (курсив) Эти цифры даны без учета толщины среза (см. стр. 9-11). Как правило, чем тоньше срез, тем выше доза облучения (Таб. 175. 3). Лучевая нагрузка в аппаратах с уменьшенными размерами и коротким фокусным расстоянием незначительно повышается (Emotion 6). Заданное коллимирование Somatom Plus 4 односрезовый Somatom Volume Zoom четырехсрезовый 4 x 5,0 мм 4 x 2,5 мм 4 x 1,0 мм 4,5 4,3 (3 мм) 4,9 4,6 5,1 6,1 Emotion шестисрезовый 6,8 7,2 8,4 Sensation шестнадцатисрезовый — 4,2 (1,5 мм) 4,7 (0,75 мм) Таб. 175. 3. Увеличение дозы облучения по мере истончения срезов при коллимировании для 100 мАс Доза облучения / Снижение лучевой нагрузки при КТ Для демонстрации дозы облучения часто используют пример авиаперелетов — во время трансатлантического рейса пассажир самолета получает дополнительную дозу облучения за счет космического излучения. Так, перелет из Европы на Западное побережье США практически соответствует лучевой нагрузке КТ-исследования. Часто также сравнивают рентгенографию органов грудной клетки и курение сигарет при определении риска развития рака. Один снимок легких приводит к такому же повышению риска развития рака, как выкуривание семи сигарет. Однако следует помнить, что все математические модели включают несколько аспектов и кофакторов, которые бывает трудно статистически точно обсчитать. Хотя все сопоставления показывают, что потенциальный риск применения рентгеновской диагностики в медицине Автоматическое отслеживание болюса KB Для уменьшения облучения пациента при КТ-исследовании используют ряд методик. Особенно это актуально, когда требуется добиться оптимального контрастирования сосудов. Например, все КТ-ангиографические исследования должны проводится с автоматическим отслеживанием болюса KB (АОБ), чтобы не проводить повторного сканирования из-за недостаточного контрастного усиления внутри сосуда. При установке этого режима исследователь выбирает окошком области интереса ( ) место, в котором будет отслеживаться пороговое значение плотности, допустим, в Рис. 176.1а. Размещение окошка области интереса в нисходящем отделе аорты не катастрофичен, все-таки не следует злоупотреблять ею и преуменьшать ее опасность. Основная установка современной рентгенологии — избежать излишнего риска для населения путем исключения необязательного облучения при традиционных исследованиях и КТ, а также внедрения всевозможных методик, снижающих дозу облучения пациентов. Например, при исследованиях ЖКТ импульсная рентгеноскопия заменила непрерывную. Рентгенолог сам устанавливает режим съемки с частотой 1, 2, 4 или 8 кадров в секунду и соответственно снижает дозу облучения. На следующих страницах описываются возможности для снижения дозы облучения при КТ-исследованиях. просвете нисходящего отдела аорты (рис. 176.1а). Затем устанавливают определенное пороговое значение плотности аорты, например 100 HU. После начала в/в введения КВ. которое обычно проводят в локтевую вену, сканер каждую секунду автоматически измеряет плотность на установленном уровне. Как только болюс KB, пройдя малый круг кровообращения, достигает области исследования — плотность в просвете аорты превышает пороговое значение и начинается сканирование (рис. 176.1b). Рис. 176.1b. Схема автоматической задержки сканирования до появления болюса КС в зоне исследования. Кроме того, для получения такого же контрастного усиления можно уменьшить количество вводимого КВ. Для этого сразу после инъекции контрастного препарата из второго шприца с такой же скоростью вводят стерильный изотонический раствор NaCl. При этом ускоряется продвижение порции KB высокой концентрации через плечевую вену к сердцу и далее в малый круг кровообращения. Выбор шага спирали При более быстром продвижении стола во время спирального сканирования увеличивается шаг спирали, при этом некоторые односрезовые КТ-сканеры способны снизить эффективную дозу облучения пациентов (см. рис. 8.4). Программное обеспечение мультисрезового сканирования использует механизм компенсации, который автоматически увеличивает ток трубки всякий раз, когда исследователь увеличивает шаг спирали. При этом значительно уменьшается общая доза облучения за одно исследование. Для шестнадцатисрезового сканера после выбора краниокаудального направления Z-оси рентгенолог устанавливает коллимирование и время сканирования, а программа автоматически выставляет оптимальную скорость перемещения стола (фактически, шаг спирали) и ток на трубке. Снижение лучевой нагрузки Уменьшение тока трубки при исследовании детей и пациентов с дефицитом массы тела При увеличении диаметра пациента на 8 см помехи при визуализации удваиваются. Доза облучения и помехи взаимосвязаны экспоненциально — удвоение дозы снижает помехи только в 1,4 раза. Заметное снижение дозы облучения при удовлетворительном качестве изображения возможно при исследовании детей и пациентов с дефицитом массы тела. На KT-сканерах предыдущих поколений отсутствует текущее измерение излучения на уровне детекторов и модуляция тока трубки (см. ниже). Поэтому уменьшения дозы можно добиться только предварительным снижением силы тока трубки (мАс). Автоматическая модуляция тока трубки Основная идея этой функции — комбинация программ снижения облучения. Она настолько проста, насколько эффективна и основана на том, что поперечные сечения тела скорее овальные, чем округлые. В положении пациента на спине переднезадний размер грудной клетки ( ), брюшной полости и таза явно меньше, чем поперечный ( ). Поэтому ток трубки выше в латеральной ангуляции, чем в передней или задней (рис. 177.1). Суть автоматической модуляции — после очередного поворота на 180 градусов ток трубки устанавливается автоматически в зависимости от коэффициента ослабления в конкретной ангуляции, поэтому хорошее качество изображений получается при меньшей дозе облучения (рис. 177.2). Диаграмма тока трубки вдоль оси времени представляет собой кривую, напоминающую синусоиду с уменьшающейся амплитудой от плечевого пояса к ногам (рис. 177.3) и с максимумом на уровне плеч и таза. Рис. 177.1 Рис. 177.2 Рис. 177.3 В сравнении с другими аппаратами, обеспечивающими такое же качество изображения без автоматической модуляции тока трубки, потенциал уменьшения дозы облучения является существенным, особенно в области значительного поглощения излучения, например, на уровне плеч и таза (Таб. 177. 1). Кроме того, продлевается время эксплуатации рентгеновской трубки и уменьшаются вынужденные артефакты на изображении из-за рук пациента вдоль его тела, которые часто возникают у пациентов после травмы и в реанимационных отделениях в связи с невозможностью поднять руки за голову. Эффект автоматической модуляции тока трубки Часть тела пациента Снижение дозы Голова Плечевой пояс Грудная клетка Брюшная полость Таз Конечности 14-26% 22-56 % 19-27 % 11-24% 21-30 % 33-41 % Таб. 177.1 КТ-ангиография КТ-ангиографические изображения необходимо анализировать в разных проекциях MIP (проекции максимальной интенсивности), MPR (мультипланарная реконструкция) или трехмерной реконструкции VRT (метод объемной визуализации). В этих режимах обработки используется разрешение с длиной пикселя в поперечном сечении 0,5 мм (плоскость X — Y) и более высокое разрешение вдоль оси тела (ось Z). В результате формируются анизотропные воксели (см. стр. 8) разной протяженности. Внедрение в 2001 году мультидетекторных КТ-сканеров с шестнадцатисрезовой технологией позволило исследовать больший объем длины тела пациента с получением почти изотропных вокселей до 1 мм и приемлемым временем сканирования. На следующих страницах представлены рекомендуемые протоколы исследований различных сосудистых бассейнов с показательными примерами КТ-изображений. Тип спирал. КТ Режим 2-рядн. Spiral 6-рядн. Spiral 16-рядн. Spiral 64-рядн. Spiral 2-трубочн. DualEnergy -Spiral Coll. [mm] 2 x 1.0 6 x 1,0 16 x 0,75 64 x 0,6 64 x 0,6 ST Pitch Feed/ [mm] Rot. [mm] 1,25 1,25 1,0 0,6 1,0 1,0 0,85 1,15 1,20 0,7 2,0 5,1 13,8 23,0 13,4 Внутричерепные артерии После осмотра аксиальных срезов дополнительно необходимо использовать MIP, сагиттальные MPR и VRT (см. выше). Для лучшей оценки артерий мозга исследование проводят тонкими срезами с частичным перекрытием — толщина 1,0 — 1,25 мм, интервал реконструкции 0,6 — 0,8 мм. Чтобы получить высокую степень контрастного усиления сосудов, сканирование нужно начинать сразу после поступления первых порций KB в вилизиев круг, т. е. с задержкой после инъекции приблизительно в 20 с, до заполнения контрастным препаратом венозных синусов. Если не использовать режим автоматического отслеживания болюса, необходимо проводить пробное введение контрастного препарата для определения индивидуального времени циркуляции КВ. Представленные ниже протоколы можно использовать как основу для визуализации вилизиева круга: RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon width/center Direction [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] [HU] A В В [s] A в 0,8 0,8 130 50 H 31s 700/80 coronal 0,8 0,6 110 70 H 20s 700/80 coronal 0,7 0,5 100 140 700/80 coronal H 10f 0,4 0,5 100 160 H 10f 700/80 coronal 0,7 0,5 140 80 50 213 D 30f 700/80 coronal Обозначения: см. стр.204 Последующая реконструкция срезов может отображать сосуды как вид снизу в поперечной MIP (рис. 178.1b) или как вид спереди в корональной MIP (рис.178.1с). На этих срезах четко видны крупные ветви передней (91а) и средней (91b) мозговых артерий. На рис. 178.1d показано трехмерное изображение VRT другого пациента с артериальной аневризмой ( ) передней соединительной артерии с четкой визуализацией места слияния обеих позвоночных артерий (88) в основную артерию (90), от которой отходят задние мозговые артерии (91с). Кроме того, определяются ветви средней мозговой артерии (91b) и артерии мозолистого тела (93). Рис. 178.1а Рис.178.1b Рис. 178.1с Рис.178.1d КТ-ангиография Венозные синусы Для визуализации венозной системы объем области интереса должен быть расширен и включать в себя свод черепа (рис. 179.1а). Задержка начала сканирования увеличивается до 100 секунд. Как для артериальной, так и для венозной фазы сканирование осуществляется в краниокаудальном направлении. Срединная сагиттальная реконструкция (рис. 179.1b) идеально подходит для осмотра контрастированной вены Галена (100) и путей венозного оттока головного мозга (101а, 102а). Рис. 179.1а Рис.179.1b b b a Рис. 179.2 a Тромбоз венозного синуса При нормальном венозном кровотоке по мозговым синусам вы обнаружите гиперденсные просветы обоих поперечных синусов ( на рис. 179.2а) на обоих сигмовидных синусов ( рис. 179.2b) без каких-либо дефектов наполнения при контрастном усилении. В отличие от этой картины, на рис. 179.3 показаны односторонний тромбоз левого сигмовидного синуса ( ) и двусторонний тромбоз обоих поперечных синусов ( ). Построение трёхмерных реконструкций и реконструкций в проекции MIP может быть затруднено вследствие наличия по соседству костей черепа высокой плотности. Часто эти реконструкции не дают дополнительной информации. Рис. 179.3 Протокол «исключения трёх состояний» На стр. 182-186 вы найдёте специализированные протоколы поиска аневризмы аорты, стенозов или обызвествлений коронарных артерий и тромбоэмболии лёгочной артерии. Данный протокол позволяет решить три эти задачи за одно спиральное сканирование. Тип спирал. КТ Режим Coll. [mm] 2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 -Spiral ST [mm] 0,6 Pitch Feed/ Rot. [mm] 0,2-0,4* 3,8 RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction A В A В [HU] [s] 0,3 0,33 120 120 160** Исключение трёх состояний: аневризмы аорты — ТЭЛА — коронарного стеноза * — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение Обозначения: см. стр.204 160** В 26 f 600/200 obilque КТ-ангиография Сонные артерии Важнейшее условие выявления стенозирующего процесса сонных артерий — точное определение степени стеноза. Для этого исследование проводят тонкими срезами, например, 4 х 1 мм или 16 х 0,75 мм, позволяющими планиметрически четко оценить стенозирование с достаточной степенью точности для конкретных аксиальных срезов. Кроме того, при построении сагиттальной или корональной MIP (интервал реконструкции 0,7 — 1,0 мм, перекрытие срезов 50 %) ступенчатый контур структур не выражен (см. стр. 8). Тип спирал. КТ Режим Coll. [mm] 2-рядн. Spiral 2 x 1,0 6-рядн. Spiral 6 x 1,0 16-рядн. Spiral 16 x 0,75 64-рядн. Spiral 64 x 0,6 2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 -Spiral ST [mm] Pitch Feed/ Rot. [mm] 1,25 1,25 1,0 0,6 1.0 2,0 1,50 1,15 1,20 0,65 4,0 9,0 13,8 23,0 12,5 Чтобы реконструкция сонных артерий была максимального качества, контрастирование яремных вен должно быть минимально. Поэтому нужно обязательно использовать программу автоматического отслеживания болюса КС. Если при предварительном допплеровском исследовании заподозрена патология в области бифуркации сонных артерий, сканирование следует проводить в каудокраниальном направлении; при патологии у основания черепа — в краниокаудальном. Часто бывает полезно использовать VRT, чтобы лучше сориентироваться в расположении анатомических структур (рис. 180.1d, 180.2b). RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction A В A В [HU] [s] 0,8 0,8 0,7 0,4 0,7 0,8 0,6 0,5 0,33 0,33 130 110 120 120 140 80 55 70 120 110 55 234 B 31s В 20s B 20f B 25f D 30f 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 coronal coronal coronal coronal coronal Обозначения: см. стр.204 Рис. 180.1а Рис. 180.1b Рис. 180.1с На рис. 180.1 показана боковая топограмма (а), позиционирующая объем визуализации боковой (b) и передней (с) MIP, а также VRT (d). У данного пациента патологических изменений не определяется. В противоположность этому, у пациента на рис. 180.2 в сагиттальной MIP и VRT-изображении имеются две выемки на столбике контрастированного сосуда в типичном месте локализации стенозов сонных артерий. На левой ВСА (85а) определяется короткий сегментарный стеноз несколько дистальнее бифуркации ( ), где, в свою очередь, также имеется стеноз ( ) ОСА (85), переходящий на устье НСА (85b). Рис. 180.1d Рис. 180.2а Рис.180.2b КТ-ангиография Аорта Как упоминалось выше, КТ-ангиография аорты проводится для исключения аневризм, сужений и возможного расслоения, а также для определения протяженности поражения. Целесообразно использовать автоматическое отслеживание болюса, особенно у пациентов с патологией сердца и изменением времени циркуляции KB в малом круге кровообращения. Окно для определения порогового значения плотности располагают на аорте чуть выше Тип спирал. КТ Режим 2-рядн. Spiral 6-рядн. Spiral 16-рядн. Spiral 64-рядн. Spiral 2-трубочн. DualEnergy -Spiral Coll. [mm] ST [mm] Pitch Feed/ Rot. [mm] 2 x 2,5 6 x 2,0 16 x 1,5 64 x 0,6 14 x 1,2 3,0 2,50 2,0 0,75 1,50 1,80 1,75 1,15 0,85 0,70 9,0 21,0 27,6 16,3 11,8 RI Rot. [mm] Time [s] 1,0 1,5 1,5 0,5 1,0 0,8 0,6 0,5 0,33 0,5 исследуемого отдела. Для уменьшения дыхательных артефактов, затрагивающих околодиафрагмальные отделы аорты, сканирование грудной аорты проводят в каудокраниальном н а п р а в л е н и и , поскольку непроизвольные дыхательные движения более вероятны в конце исследования. Кроме того, при исследовании в каудокраниальном направлении маскируются начальный венозный приток KB через подключичную и плечеголовную вены и их наложение на артерии дуги аорты. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction А В A В [HU] 130 110 120 120 140 80 55 90 140 110 55 234 B 31s B 31s B 20f B 25f D 30f 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 obilque obilque obilque obilque obilque Обозначения: см. стр.204 Как построение реконструкций MIP и MPR (рис. 182.2, 182.3). так и MOB (рис. 182.4) позволяют в полном объеме оценить патологию сосудов. Это хорошо видно на примере инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты. Аневризматическое расширение (171) начинается сразу дистальнее почечных артерий (110), не затрагивая верхнюю брыжеечную (106) и подвздошные (113) артерии. При планировании хирургического лечения важно иметь представление о вовлечении в процесс висцеральных и периферических артерий, а также возможность наличия расслоения. Кроме того, при аневризме нисходящего отдела грудной аорты необходимо принять во внимание вовлечение артерии Адамкевича, расположенной на этом уровне и кровоснабжающей спинной мозг в области грудопоясничного перехода. Рис. 182.1 Рис. 182.2 Рис. 182.3 a Рис. 182.4 b КТ-ангиография Зачастую послойный осмотр корональных или сагиттальных MPR помогает быстро и точно определить распространенность патологических изменений, как в случае показанного здесь тромбоза аневризмы брюшного отдела аорты. Послойные корональные MPR демонстрируют не только инфраренальный тромб (173) вдоль левой боковой стенки аорты (рис. 183.1), но также второй тромб, расположенный краниальнее первого. Он проходит вдоль правой бо- ковой стенки на уровне (рис. 183.1) правой почечной артерии (110), контрастирующейся с обедненным кровотоком (рис. 183.3). Отдельные аксиальные срезы (рис. 183.4, 5) позволяют провести точную планиметрическую оценку степени стеноза, а на сагиттальной MPR (рис. 183.6) четко визуализируется ствол верхней брыжеечной артерии (106). Рис. 183.1 Рис. 183.2 Рис. 183.3 Рис. 183.4 Рис. 183.5 Рис. 183.6 Конечно, польза трехмерного изображения VRT зависит от угла просмотра. Если смотреть под таким углом, как на рис. 183.7, можно недооценить распространенность тромбоза и, при наличии бляшек без кальциноза, легко ошибиться. Гораздо лучше оценивать распространение процесса под разными углами (рис. 183.8 и 9). Последнее изображе- Рис. 183.7 Рис. 183.8 ние иллюстрирует результат визуального удаления мешающих осмотру накладывающихся костных структур. Высокая плотность поясничного отдела позвоночника мешает оценить изменения сосудов на исходном изображении (рис. 183.8). Такая возможность появляется только после визуального удаления поясничных позвонков (рис. 183.9). Рис. 183.9 КТ-ангиография (сердце) Коронарные артерии Визуализация коронарных артерий является сложной задачей из-за сокращений сердца. Для этого исследования требуются короткое время сканирования и точный его расчет. Если ЧСС пациента превышает 70 ударов в минуту, при отсутствии противопоказаний должна назначаться премедикация с бета-блокаторами. Даже укороченное время ротации (0.42 с для шестнадцатиcрезового аппарата на момент публикации этой книги) требует дополнительного ЭКГ-сопряжения. Для обеспечения качества диагностического изображения размеры области визуализации уменьшают до размеров сердца, а сканирование в краниокаудальном наТип спирал. КТ Режим Coll. [mm] 6-рядн. Spiral 6 x 1,0 16-рядн. Spiral 16 x 0,75 64-рядн. Spiral 64 x 0,6 DualEnergy 2-трубочн. 64 x 0,6 -Spiral ST [mm] Pitch Feed/ Rot. [mm] 1,25 1,0 0,6 0,6 0,40 0,25 0,20 0,20,4* 2,4 3,0 3,8 3,87,6* правлении должно начинаться от бифуркации трахеи и продолжаться до диафрагмы (рис. 184.1). Косые MIP параллельно стволу левой коронарной артерии являются специальными проекциями для осмотра ПМЖА, ПКА и изучения трехмерной реконструкции. KB должно вводиться двухфазно, сначала болюс 40 мл со скоростью 4 мл/с, а после паузы 10 с — второй болюс 80 мл со скоростью 2 мл/с. Необходимо использовать режим автоматического отслеживания болюса KB с расположением окна контроля плотности на восходящей аорте. RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction В A В A [HU] [s] 0,6 0,5 0,3 0,3 0,60 0,37 0,33 0,33 130 120 120 120 120 280 620 770 160** 160** B 31s B 30f B 25f D 26f 600/200 600/200 600/200 600/200 obilque obilque obilque obilque * — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение Обозначения: см. стр.204 Следующие изображения даны для сравнения КТ (рис. 184.2а) левой коронарной артерии (77а), включая огибающую ветвь (77с) и ПМЖВ (77b), с традиционной корона- рографией — золотым стандартом визуализации артерий сердца (рис. 184.2b). На рис. 184.3а и 184.3b показано такое же сравнение для правой коронарной артерии (77d). Рис. 184.1 Рис. 184.2а Рис. 184.2b Рис. 184.3а Рис. 184.3b Рис. 184.4 КТ-ангиография (сердце) Поиск обызвествлений коронарных артерий Сравнение с традиционной коронарографией проиллюстрировано на предыдущей странице. Поиск обызвествлений коронарных артерий проводят без введения KB и с некоторым увеличением толщины срезов. Сканирование без усиления проводят в краниокаудальном направлении. Тип спирал. КТ Режим 6-рядн. Spiral 16-рядн. Spiral 64-рядн. Spiral 2-трубочн. DualEnergy -Spiral Coll. [mm] ST [mm] Pitch 6 x 2,0 16 x 1.5 24 x 1,2 64 x 0,6 3,0 3,0 3,0 0,20,4* 0,40 0,25 0,20 0,20 Recon Window RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Feed/ Rot. [mm] Time [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction [kV] [mm] A A В [HU] В [s] 4,8 6,0 5,8 3,8 1,5 1,5 1,5 1,5 0,6 0,37 0,33 0,33 130 120 120 120 120 75 170 190 40** 40** В 35s B 35f B 35f B 35f 600/200 600/200 600/200 600/200 axial axial axial axial * — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение Обозначения: см. стр.204 Рис. 185.1 Рис. 185.2 Рис. 185.3 Определение количества обызвествлений (174) в коронарных артериях лучше осуществлять на специальной рабочей станции, но можно выполнить и на обычной рабочей станции после предварительной обработки изображения (рис. 185.1 — 3). Неусиленные изображения используют, например, для шкалы Agatston [43, 44], по которой определяют риск коронарной патологии. Шкала Agatston Клиническое значение Рекомендуемая терапия 0 Участки обызвествлений не определяются Нет риска коронарной патологии у 90-95 % Нет 1-10 Определяются минимальные участки обызвествлений Четко выражены неплотные участки обызвествлений Четко выражены умеренные участки обызвествлений Стеноз маловероятен Методы общей профилактики Возможны признаки коронарной недостаточности Требует дальнейшего обследования Признаки коронарной недостаточности из-за возможного стенозирования Высокая вероятность коронарной недостаточности из-за возможного стенозирования Установление фактора риска и специфическая кардиотерапия Проводят стресс ЭКГ, в зависимости от результата — коронарография 11-100 101-400 > 400 Распространенные участки обызвествлений Полезные рекомендации и указания для проведения поиска обызвествлений коронарных артерий можно найти в следующих статьях: [43] Корр AF, Ohnesorge В, Becker С et al: Reproducibility and accuracy of coronary calcium measurements with multi-detector row versus electron-beam-CT. Radiology (2002) 225:113-119 [44] Rumberer JA, Brundage BH, Rader DJ et al: Electron beam CT coronary calcium scanning. Review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proceed (1999) 74: 243-252 [45] Janowitz WR, Agatston AS, Viamonte M: Comparison of serial quantitative evaluation of calcified coronary artery plaque by ultra-fast computed tomography in persons with and without obstructive coronary artery disease. Am J Cardiol (1991) 68:1-6 [46] Haberl R, Becker A, Leber A et al: Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected CAD: results of 1764 patients. J Am Coll Cardiol (2001) 37:451-457 КТ-ангиография Тромбоэмболия легочной артерии По топограмме (рис. 186.1) устанавливают область интереса и объем сканирования, которое начинается несколько выше дуги аорты с визуализацией сосудов корней легких и cердца с правым предсердием (возможный источник эмболии). Латеральные и верхушечные отделы легких исследовать необязательно. Общее время сканирования не должно превышать 15 с, чтобы все исследование провести на одной задержке дыхания пациента и избежать появления артефактов. Направление исследования — каудокраниальТип спирал. КТ Режим Coll. [mm] 2-рядн. Spiral 2 x 1,5 6-рядн. Spiral 6 x 1,0 16-рядн. Spiral 16 x 0,75 64-рядн. Spiral 64 x 0,6 2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 ST [mm] Pitch Feed/ Rot. [mm] 2,0 1,25 1,0 0,75 0,75 1,50 1,80 1,50 1,80 0,90 1,40 0,70 5,4 9,0 9,6 17,3 26,9 13,4 ное, при этом самые подвижные зоны около диафрагмы к последнему этапу уже полностью отсканированы, и уменьшаются артефакты венозного притока KB через плечеголовные вены и верхнюю полую вену. Следует строго соблюдать хронометраж отслеживания болюса (окно контроля плотности устанавливают над легочным стволом). Реконструируемые сечения должны быть не менее 3 мм в ширину, а срезы для MIP — около 1 мм, чтобы не пропустить даже небольшие, едва различимые ТЭЛА. RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction A В A В [HU] [s] 1,5 0,8 0,7 0,5 0,5 1,0 0,8 0,6 0,42 0,33 0,33 0,5 130 110 100 100 100 140 80 55 80 140 135 150 40 179 -Spiral Обозначения: см. стр.204 На фоне легочной ткани четко виден контраст в просвете сосудов (рис. 186.2 — 5), который хорошо визуализируется на всем пути до периферии. Острая легочная эмболия на рис. 186.6 и 186.7 проявляется дефектом наполнения на фоне контраста за счет тромба (173), который в данном примере расположен в ветви правой легочной артерии (90а). Рис. 186.3 Рис. 186.1 Рис. 186.2 Рис. 186.4 Рис. 186.5 Рис. 186.6 Рис. 186.7 B 31s В 20s B 20f B 25f D 30f D 30f 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 obilque obilque obilque obilque obilque obilque КТ-ангиография Сосуды брюшной полости Большинство патологических изменений крупных сосудов локализуются в области их устьев. Поэтому на топограмме исследуемую область можно ограничить двумя третями центрального пространства брюшной полости (рис. 187.1). Устья магистральных артерий брюшной аорты хорошо визуализируются на аксиальных срезах, а также на MIP и МPRизображениях. Если необходима большая протяженность срезов вдоль Z-оси, для четырехсрезового томографа устанавливается коллимирование 4 x 2,5 мм, что обеспечивает приемлемое время сканирования за одну задержку дыхания пациента. Однако при подозрении на стеноз почечных арТип спирал. КТ Режим Coll. [mm] ST [mm] 2-рядн. Spiral 2 x 1.5 2,0 6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 0,75 2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 -Spiral терий необходимо уменьшить объем исследования до области почек. Для обеспечения адекватной визуализации возможного стеноза в тонких почечных артериях исследование должно проводиться с малой толщиной среза, например 4 x 1 мм, и индексом реконструкции только 0,5 мм. Поскольку время кровотока индивидуально и часто варьирует, нельзя рекомендовать фиксированную задержку инъекции КВ. Взамен лучше использовать пробное введение KB или автоматическое отслеживание болюса. Окно контроля плотности (приток KB = начало сканирования) лучше располагать на уровне просвета верхнего сегмента нисходящего отдела аорты (см. стр. 176). Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon Rot. [mm] Time width/center Direction [kV] [kV] [mAs] [mAs] [mm] A В A В [HU] [s] 1,80 1,50 1,15 1,20 1,20 0,7 5,4 9,0 13,8 23,0 23,0 11,8 1,5 0,8 0,7 0,5 0,5 1,0 0,8 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 130 110 120 120 120 140 80 55 90 140 110 120 55 234 B 31s В 20s B 20f B 25f B 25f D 30f 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 coronal coronal coronal coronal coronal coronal Обозначения: см. стр.204 Рис. 187.1 Рис. 187.2 Рис. 187.3 На рис. 187.1 отмечен объем сканирования центральных отделов брюшной полости. В норме висцеральные ветви брюшной аорты визуализируются четко, без дефектов наполнения в просвете, как брыжеечные сосуды на рис. 187.2 и 187.3. При окклюзии верхней брыжеечной артерии (106) просвет сосуда прерывается ( ) и определяется сеть коллатеральных сосудов ( ), что четко видно на VRT и МIP-изображениях (рис. 187.4 — 6). Рис. 187.4 Рис. 187.5 Рис. 187.6 КТ-ангиография Подвздошные и бедренные сосуды При КТ-ангиографии сосудов подвздошно-бедренного сегмента пациент располагается ногами вперед (feet first). Определяют необходимую протяженность исследуемой области вдоль Z-оси (рис. 188.2). Для ускорения продвижения стола используют коллимирование 4 x 2,5 мм или 16 х 1,5 мм (вместо 4 x 1 мм или 16x0,75 мм). Минимальное перекрытие срезов гарантирует качественную реконструкцию получаемых изображений. Тип спирал. КТ Режим 6-рядн. Spiral 16-рядн. Spiral 64-рядн. Spiral 2-трубочн. Spiral 2-трубочн. DualEnergy -Spiral Может возникнуть проблема с выбором времени задержки сканирования после инъекции KB, особенно в случае одностороннего выраженного стеноза, из-за снижения скорости кровотока по измененным сосудам (см. ниже). Если использовать автоматическое отслеживание болюса, окно контроля плотности прохождения KB с высокой концентрацией размещают в грудном отделе нисходящей аорты или в брюшном отделе аорты (см. стр. 176). Во многих случаях хорошо осмотреть сосуды от бифуркации аорты до лодыжек позволяет VRT (рис. 188.1). Coll. [mm] ST [mm] Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction [mm] A В A В [HU] [s] 6 x 2,0 16 x 1,5 64 x 0,6 64 x 0,6 14 x 1,2 2,50 2,0 1,0 1,0 1,50 1,80 0,95 0,85 0,80 0,7 21,6 22,8 16,3 15,4 11,8 1,5 1.5 0,7 0,7 1,0 0,6 0,5 0,33 0,33 0,5 110 120 120 120 140 80 90 140 110 120 50 213 B 31s B 20f B 25f B 25f D 30f 700/80 700/80 700/80 700/80 700/80 coronal coronal coronal coronal coronal Обозначения: см. стр.204 Рис. 188.1 Рис. 188.3 Рис. 188.4 а 4b Рис. 188.2 При облитерирующем поражении периферических артерий определяются как атеросклеротические бляшки (174), так и сужение просвета сосудов с четким замедлением дистального кровотока (рис. 188.4а) по сравнению с обычной скоростью в берцовых сосудах (рис. 188.4b). У пациентов с высокой степенью окклюзионного поражения периферических сосудов исследование проводят со скоростью продвижения стола не > 3 см/с. Причем, во время краниокаудального сканирования скорость можно еще замедлить, учитывая запаздывание подхода болюса КВ. КТ-ангиография Визуализация сосудистых протезов КТ-ангиографию (рис. 189.1 — 3) также применяют для контроля имплантируемых стентов или сосудистых протезов (182). При цветной дуплексной сонографии акустичес- Рис. 189.1 Рис. 189.2 Перспективы КТ-ангиографии КТ-ангиография подвержена быстрым изменениям из-за развития техники — прежде всего детекторов и компьютеров. Уже сейчас можно предсказать появление рабочих станций визуализации, с полностью автоматизированными программами ускоренной реконструкции VRT. Показанные здесь восстановленные изображения нисходящей аорты (рис. 189.4) или крупных сосудов грудной полости кая тень обызвествления стенок сосудов мешает оценке имеющихся изменений. Рис. 189.3 (рис. 189.5) VRT и MIP станут еще более обычным делом. Все это вынудит пользователя КТ-систем идти в ногу с техническим прогрессом и довести свои клинические протоколы КТА-исследований до уровня современных требований. Рис. 189.4 Рис. 189.5а Рис. 189.5b Проверьте себя! Упражнение 47-49: На трех изображениях, расположенных ниже, имеются признаки патологических изменений. Некоторые из них очевидны, а некоторые — едва различимы. Желаем удачи в решении задач! Правильные ответы вы можете найти на стр. 202. Рис. 190.1 Рис. 190.3 Рис. 190.2 Анатомия на корональных МПР На следующих пяти страницах показана посрезовая анатомия брюшной полости так, как она выглядит на корональных реконструкциях. Многоплоскостные реконструкции (МПР) могут быть созданы из исходного набора трёхмерных данных с любой требуемой толщиной среза и любым интервалом или степенью перекрытия между соседними срезами. Пространственное разрешение по оси z, допустимое при реконструкции изображений (см. стр.9), ограничивается только исходными настройками коллимации. Цифровые обозначения на изображениях соответствуют ключу на заднем развороте книги (Грудная клетка/Брюшная полость). Срезы через кожу и подкожную клетчатку передней брюшной стенки пропущены, поэтому (рис. 192.1) мы видим сразу участки заполненных воздухом (4) желудка (129) и толстой кишки (143), а также часть переднего отдела печени (122). Срезы через сосуды брыжейки (106) визуализируются между петлями тонкой кишки (140), восходящего, поперечного и нисходящего отделов толстой кишки. Рис. 192.1а Рис. 192.1b Анатомия на корональных МПР Рис. 193.1а Рис. 193.2а Рис. 193.1b Рис. 193.2b Анатомия на корональных МПР Рис. 194.1а Рис. 194.2а Рис. 194.1b Рис. 194.2b Анатомия на корональных МПР Рис. 195.1а Рис. 195.2а Рис.195.1b Рис. 195.2b Анатомия на корональных МПР Рис. 196.1а Рис. 196.2а Рис. 196.1b Рис. 196.2b Анатомия на сагиттальных МПР На следующих семи страницах показана посрезовая анатомия грудной клетки и брюшной полости так, как она выглядит справа налево при сагиттальных реконструкциях. На первом изображении в сагиттальной плоскости (рис. 197.1) через дистальный правый участок тела видны косые мышцы живота (28), сечения рёбер (51) с межрёберными мышцами (25) и участок лопатки (53) с подрёберной (18) и подостной (20) мышцами. Следующее изображение получено медиальнее (рис. 197.2), на нём видны правая доля печени (122) и срез восходящей ободочной кишки (142). Далее (рис. 197.1-3) определяются желчный пузырь (126), паренхима правой почки (135), почечная лоханка (136) и поперечно-ободочная кишка (143). Цифры на изображениях соответствуют ключу на заднем развороте книги (Грудная клетка/Брюшная полость). Рис. 197.1а Рис. 197.2а Рис. 197.1b Рис. 197.2b Анатомия на сагиттальных МПР Рис. 198.1а Рис. 198.2а Рис. 198.3а Рис. 198.1b Рис.198.2b Рис. 198.3b Анатомия на сагиттальных МПР Рис. 199.1а Рис. 199.2а Рис. 199.1b Рис. 199.2b Анатомия на сагиттальных МПР Рис. 200.1а Рис. 200.2а Рис. 200.1b Рис. 200.2b Анатомия на сагиттальных МПР Рис. 201.1а Рис. 201.2а Рис. 201.1b Рис. 201.2b Анатомия на сагиттальных МПР Рис. 202.1а Рис. 202.2а Рис. 202.1b Рис. 202.2b Анатомия на сагиттальных МПР Рис. 203.1а Рис. 203.2а Рис. 203.3а Рис. 203.1b Рис. 203.2b Рис. 203.3b Протоколы исследования для многосрезовых томографов В книге используются следующие сокращения: = коллимация среза = толщина среза (section thickness) Pitch = питч-фактор Feed/Rot = шаг стола за вращение трубки = шаг стола за сканирование Feed/Scan RI = интервал реконструкции (reconstruction interval) = время ротации гентри Rot Time Voltage = напряжение на трубке (кВ) = сила тока в трубке (мАс) Current = кернел Kernel Window = настройки окна в HU (ширина/центр) Recon Direction = направление реконструкции для МПР MPR = многоплоскостная реконструкция Delay = период от начала введения контрастного препарата до начала сканирования CM/Flow = объём контрастного вещества/скорость введения HR = высокое разрешение (high resolution) = сверхвысокое разрешение LHR (ultrahigh resolution) ВТ = отслеживание болюса (bolus tracking) Coll ST Питч-фактор рассчитывается по следующей формуле: Место для дополнительных записей: На следующих страницах вы найдёте образцы протоколов для различных типов многосрезовых компьютерных томографов. Разумеется, определенных протоколов для всех показаний просто не существует, тем не менее, можно рекомендовать приведенные ниже протоколы, основанные на практическом опыте. Конечно, требуется некоторая адаптация данных протоколов к конкретному аппарату и клинической ситуации. Для диагностики переломов применяют замедленное вращение гентри (1,0-1,5 секунд), тонкие срезы и реконструкции, тогда как для оценки мягких тканей используют быстрое вращение гентри (0,33-1,0 секунд). Если не предусмотрен специфический интервал реконструкции (RI). рекомендуется КТ-сканирование без использования спиральной техники. Указанные ниже параметры применимы к аппаратам Siemens, но общие принципы справедливы и для компьютерных томографов других производителей. Коллимацию специалист КТ должен выбирать в самом начале, а толщину среза при реконструкции можно указать позднее. Интервал реконструкции означает расстояние между срезами при реконструкции из трёхмерных данных. Термин «кернел» относится к краевому алгоритму, предусмотренному производителем (H-Head, голова, U — Ultrahigh, сверхвысокий, В — Body, тело). Для внутривенного введения контрастного препарата устанавливаются объём его (в мл при концентрации йода 300-350 г/мл) и скорость введения (в мл/с). «Задержка» представляет собой время в секундах между началом введения контрастного вещества и моментом, когда гентри начинает сбор информации. «Отслеживание болюса» предусмотрено программным обеспечением. Например, зона интереса помещается над нисходящей аортой, и когда внутрисосудистая плотность превышает установленный уровень (при прибытии контрастного вещества), сбор информации запускается автоматически (см. стр.176). При обследовании на современных аппаратах специалист выбирает краниокаудальное направление сканирования, время исследования, скорость вращения и коллимацию среза. Шаг стола и питч определяются и оптимизируются автоматически, благодаря настройкам программного обеспечения. Протоколы исследования для 2-рядных сканеров* Протоколы исследования для 6-рядных сканеров Протоколы исследования для 16-рядных сканеров Протоколы исследования для 64-рядных сканеров Протоколы исследования для двухтрубочных сканеров Двухтрубочная KT Техника очагового «летающего» пятна по z-оси (z-flying spot) Возможность субмиллиметрового сканирования при коротких задержках дыхания отражена в стандартных протоколах исследования. В последние годы появилась возможность путём периодического перемещения очагового пятна по оси z улучшить пространственное и временное разрешение. Корпус трубки целиком вращается в масляной ванне, поэтому анод находится в прямом контакте с охлаждающим маслом. Также вращается и центральный катод, а для управления положением и формой пятна используется постоянное электромагнитное преломление. Таким образом, отражатель перемещает пятно между двумя позициями на аноде (две звёздочки на рис. 210.1). Поскольку угол анода составляет около 7-9°, это преломление приводит к перемещению рентгеновских лучей как по z-оси, так и радиально. Рис. 210.1 Рис. 210.2 В 64-срезовых КТ-системах эта техника позволяет удвоить число одновременно получаемых срезов, например, 64 перекрывающихся среза толщиной 0,6 мм за поворот трубки при схеме получения данных, соответствующей таковой для детектора 64 х 0,3 мм (рис. 210.2). Благодаря периодическому смещению очагового пятна по z-оси в изоцентре можно установить расстояние, равное половине ширины коллимированного среза (S /2). Но при удалении от изоцентра такой подход не является оптимальным, и наилучшее продольное разрешение составляет около 0,33-0,36 мм (14-15 lp/cm) [47,48]. Дополнительно активируется «летающее пятно» (здесь не показано), что также улучшает разрешение. Благодаря этому пятно перемещается по четырёхугольнику, определяемому постоянным электромагнитным преломлением. coll Система сбора данных На момент публикации данного руководства единственным двухтрубочным КТ-аппаратом являлся Somatom Definition производства Siemens Medical Solutions. Он включает в себя две системы детекторов, одну с полем зрения 50 см и 27000 детекторных элементов и вторую, меньшую, с полем зрения 26 см и 14000 детекторных элементов. Также в систему входят две рентгеновских трубки, которые можно использовать в различных режимах. Большинство исследований можно производить с использованием одной трубки, но у тучных, кардиологических и травмированных пациентов следует выполнять сканирование при 2x80 кВ с идентичными уровнями напряжения согласно протоколам и клиническим задачам. Этот, так называемый «двухэнергетический режим», используется при необходимости получения изображений высокого качества и/или быстрого проведения исследования, например, при КТ-ангиографии подвздошно-бедренных, лёгочных, брюшных (см. стр. 186-188) или коронарных (184-185) артерий. Другим преимуществом аппаратов этого типа является скорость. Из-за уменьшения времени вращения гентри до 0,33 с можно достичь временного разрешения 83 мс при односегментной сопряжённой с ЭКГ реконструкции и половинном получении данных. Это особенно важно при обследованиях сердца при высокой частоте сердечных сокращений; уменьшается количество больных, которым требуется урежение сердечного ритма. Обследование всей грудной клетки (около 35 см) при субмиллиметровой коллимации составляет всего 11 секунд. Данное нововведение позволяет значительно уменьшить время задержки дыхания [47, 48]. Двухтрубочная КТ Структура детектора Принципы строения детектора описаны на стр. 10-11. Для аппарата Definition (Siemens) используется 40-рядный детектор с 32 центральными рядами и шириной коллимации среза 0,6 мм и 2x4 ряда с каждой стороны с шириной среза 1,2 мм (рис. 211.1) в изоцентре, где общее покрытие оси z составляет до 28,8 мм. Эта ширина по z-оси виртуальна и относится к изоцентру, где ширину среза легко измерить. Из-за геометрического усиления детектор должен иметь по крайней мере вдвое больший размер (рис. 211.1). Как описано на предыдущей странице, амплитуда периодического смещения расположена так, что два соседних прочтения изображения находятся на расстоянии половины ширины коллимированного среза по оси z пациента (рис. 210.2). Таким образом, два последовательных 32-срезовых прочтения совмещаются в одну 64-срезовую проекцию, но с расстоянием 0,3 мм в изоцентре. Таким образом, формируются 64 перекрывающихся 0,6-миллиметровых среза за одно вращение трубки, а схема их получения идентична таковой для детектора 64 х 0,3 мм. Для реконструкции изображений используется модифицированный многоплоскостной алгоритм, а для различной коллимации получают несколько опций. Рис. 211.1 Рис. 211.2 Двухэнергетический режим При одновременном использовании обеих рентгеновских трубок с различным уровнем энергии (1 х 80 кВ и 1 х 140 кВ) происходит сбор двух групп данных, которые можно комбинировать для получения дополнительной (кроме плотности в HU) информации. Визуализируемые ткани и материалы можно охарактеризовать, дифференцировать и выделить по визуализации их химического состава. Спектр клинических возможностей варьирует от точной субтракции костей при КТА и вычитания плотности йода с изображений для создания виртуально неусиленных изображений до определения характеристик камней в почках. Первичные исследования показывают возможность широкого применения двухэнергетического режима в будущем. Устранение артефактов при спиральном сканировании Для устранения артефактов для спиральном сканировании обычно требуются протоколы с низким значением питча. Техника очагового «летающего» пятна позволяет контролировать типичные артефакты по типу «ветряных мельниц» (рис. 211.3) при высоких настройках питча с покрытием большого объёма даже в критических ситуациях (Рис. 211.4). Рис. 211.3 Рис. 211.4 Разъяснения к проверочным заданиям Упражнения и разъяснения последовательно пронумерованы. Некоторые задания имеют несколько различных правильных толкований. Если решение упражнения просто относится к определенной главе этой книги, имеется указание, где вы сможете найти необходимые сведения. После решения упражнений сравните ваши итоги с результатами ваших коллег. Особенно итоги правильно решенных упражнений повышенной сложности. Примите вызов смело! 9 очков Разъяснения к упражнению 1 (стр. 32) Последовательность чтения КТ головы см. на стр. 26. Каждый заполненный пункт дает вам 1/2 очка с 3 дополнительными очками к имеющимся 9 за правильную последовательность. Разъяснения к упражнению 2 (стр. 45) Легочное/плевральное окно Костное окно Мягкотканное окно Центр окна - 200 HU + 300 HU + 50 HU 9 очков Ширина окна 2000 HU 1500 HU 350 HU Разъяснения к упражнению 3 (стр. 45) а) Сульфат бария Обычно применяют при КТ брюшной полости/таза, если нет противопоказаний b) Гастрографин Водорастворимый, но стоимость выше; применяют при подозрении на перфорацию или наличие свища; Диапазон серой шкалы От - 1200 до + 800 HU От - 450 до + 1050 HU От - 125 до + 225 HU 3 3 3 10 очков За 30 мин до исследования верхних отделов и 60 мин — всей брюшной полости 4 За 20 мин до исследования верхних отделов и 45 мин — всей брюшной полости 4 Обычно перед операцией 1 Оральные KB нельзя применять сразу после наложения кишечного анастомоза! Разъяснения к упражнению 4 (стр. 45) а) Почечная недостаточность (креатинин, клиренс креатинина, функция трансплантированной почки или после нефрэктомии) b) Гипертиреоз (Клинические признаки? Если есть, исследуют уровень гормонов в крови, УЗИ щитовидной железы и при необходимости — сцинтиграфия) с) Аллергия на KB (Выполнялась ли раньше инъекция йодсодержащего KB? Были ли аллергические реакции в анамнезе?) Разъяснения к упражнению 5 (стр. 45) Протяженные и узловые структуры дифференцируются сопоставлением серии прилежащих изображений. 1 6 очков 2 2 2 2 очка 3 очка Разъяснения к упражнению 6 (стр. 45) Сосуды, в которых возможно возникновение артефакта распределения жесткости рентгеновского излучения после инъекции КВ — верхняя полая вена, нижняя полая вена и подключичные вены. Разъяснения к упражнению 7 (стр. 48) 3 очка Переломы, воспалительные процессы, опухоли или метастазы — основные причины набухания слизистой оболочки и наличия жидкости в ячейках сосцевидного отростка и среднем ухе; в норме они заполнены воздухом. Разъяснения к упражнению 8 (стр. 57) 18 очков Это изображение требует внимательного изучения. Вы можете найти несколько типов внутричерепных кровоизлияний и связанных с ними осложнений. • Подкожное кровоизлияние в левой лобно-теменной области (экстракраниально, признак травмы головы) 1 • Субдуральная гематома на поверхности правого полушария, распространяющаяся 2 до височной доли (гиперденсна) • Отек правой лобной и теменной долей, возможно связанный с эпидуральной гематомой 2 • Признаки субарахноидального кровоизлияния в нескольких бороздах правой теменной доли ближе к серпу 2 • Гематома сдавила правый боковой желудочек, который практически окклюзирован 4 • Сосудистое сплетение, определяемое в левом боковом желудочке, без изменений 1 • Срединная линия смещена влево, определяется перивентрикулярный отек белого вещества правого полушария 2 • Можно предположить повышение внутричерепного давления (обструкция желудочка) с риском 4 вклинения головного мозга (отек) Разъяснения к проверочным заданиям Разъяснения к упражнению 9 (стр. 72) Серое и белое вещество головного мозга хорошо дифференцируются в узком мозговом окне. Центр окна Ширина окна Диапазон серой шкалы + 35 HU 80 HU От -5 до + 75 HU КТ срезы головы обычно ориентированы параллельно орбитомеатальной линии, поэтому при необходимости можно сравнить предыдущие и последующие КТ-исследования При исследовании височных костей ширина среза 2—4 мм Затем толщина среза и продвижение стола увеличивают до 8 мм 9 очков 3 2 2 2 Разъяснения к упражнению 10 (стр. 72) 16 очков Внутримозговое кровоизлияние В остром периоде гиперденсное, часто сопровождается гиподенсным периферическим отеком Субарахноидальное кровоизлияние Гиперденсная кровь вместо гиподенсной СМЖ в бороздах полушарий и цистернах Субдуральная гематома Гиперденсная полулунная зона, прилежащая к своду черепа, вогнутость на поверхности коры мозга, не ограничена швами черепа Эпидуральная гематома Гиперденсная двояковыпуклая зона, прилежащая к своду черепа, гладкая вдоль поверхности коры мозга, всегда ограничена швами черепа Осложнения Кровоизлияния в желудочки, обструкция путей оттока СМЖ, отек мозга, опасность вклинения Разъяснения к упражнению 11 (стр. 72) 2 2 4 4 4 2 очка Субарахноидальное кровоизлияние у детей можно увидеть только вдоль серпа или в латеральной (Сильвиевой) борозде. Разъяснения к упражнению 12 (стр. 72) Лучшая проверка теории — практика! 10 очков Разъяснения к упражнению 13 (стр. 72) 4 очка Перелом лобной кости справа и отсутствие правой половины лобной пазухи (это вариант нормального развития, а не кровоизлияние, т. к. четко видны костные трабекулы). 8 очков Разъяснения к упражнению 14 (стр. 72) Это был трудный вопрос. Во внутренней яремной вене слева необычное распределение KB из-за притока крови. Асимметрия яремных вен — не признак тромбоза. Из-за абсцесса шеи слева мышцы плохо дифференцируются. Разъяснения к упражнению 15 (стр. 73) 4 очка У этого пациента поверхностное субарахноидальное пространство заметно сужено, а желудочки расширены. Это признак нарушения или прекращения оттока СМЖ и риска развития вклинения мозга. Имеется общий отек головного мозга. Необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса установки внутрижелудочкового шунта. 3 очка Разъяснения к упражнению 16 (стр. 73) Можно ошибиться, приняв субарахноидальное кровоизлияние, окружающее левую лобную долю, за артефакт. Кора левой лобной доли окружена кровью. Если вы не обнаружили других изменений, вернитесь к главе, посвященной головному мозгу. 6 очков Разъяснения к упражнению 17 (стр. 73) Вы, конечно, обратились к подсказке, но не очень быстро; правая внутренняя прямая мышца (47с) утолщена. Это вторая по очереди мышца, которая поражается при эндокринной офтальмопатии. Если вы не помните, какая мышца вовлекается первой, вернитесь к стр. 61. Рис. 213.1а Рис. 213.1b Разъяснения к проверочным заданиям Разъяснения к упражнению 18 (стр. 73) Часть вопроса могла вас ввести в заблуждение, но это было сделано специально и я надеюсь, вы это уловили. На изображении рис. 73.4 (= рис. 198.1) определяется подострое внутримозговое кровоизлияние. В левой лобной доле определяется участок пониженной плотности, представляющий собой кровоизлияние (180) в стадии резорбции (4 очка). Отек и ушиб мягких тканей левой лобно-теменной области — также двухнедельной давности (1 очко). Чтобы определить природу гиперденсных очагов на этом изображении, особенно справа, вы должны осмотреть прилежащие срезы (4 очка). На следующем срезе в каудальном направлении (рис. 198.2) видно, что очагами являются участки крыши глазницы ( * ) , клиновидной кости (60) и височной кости ( * * ) (1 очко за каждое образование). Это проявления эффекта частного объема (см. стр. 53). Если вы ошиблись при ответе на вопрос, воспринимайте это как признак того, что вы можете повторить эту ошибку и в дальнейшем. Рис. 214.1а Рис. 214.1b Рис. 214.2а Рис. 214.2b Разъяснения к упражнению 19 (стр. 82) 13 очков Сравните написанные вами рекомендации для анализа КТ грудной клетки со стр. 74. Как и в упражнении 1, каждый заполненный пункт дает вам 1/2 очка с 3 дополнительными за правильную последовательность ответов. Разъяснения к упражнению 20 (стр. 100) 4 очка На изображении непарной вены определяется зона пониженного контрастирования, обусловленная недостаточным заполнением ее КВ, вероятнее всего, из-за тромбоза (2 очка). Пищевод дифференцируется нечетко. Также вы можете заметить гиподенсные линии, пересекающие легочной ствол и правую легочную артерию. Это артефакты, потому что они распространяются за пределы просвета сосудов (2 очка). Разъяснения к упражнению 21 (стр. 100) 4 очка Вы порекомендовали выполнить этому пациенту бронхоскопию или биопсию, чтобы получить дополнительные сведения об «образовании»? Лучше пересмотрите основы чтения КТ-изображений. Тогда при осмотре серии на первом срезе вы заметите (как на изображении справа), что «образование» является грудинно-ключичным суставом ( ). Это еще один пример эффекта парциального объема. Сустав с признаками дегенеративных изменений, а патологического образования и воспалительного процесса в легком не выявлено. Рис. 214.3 Разъяснения к проверочным заданиям Разъяснения к упражнению 22 (стр. 100) Причиной внезапной боли в спине у этого пациента явилась расслаивающая (172) аневризма аорты (1 очко). На этом срезе определяется отслоившийся лоскут как в восходящей (89а), так и в нисходящей (89с) аорте (1 очко за каждый). Это 1-й тип расслоения по de Bakey (1 очко). Разъяснения к упражнению 23 (стр. 100) Это случай центрального рака легкого (на этом срезе не видна зона бронхиальной обструкции). Определяется ателектаз всего левого легкого (84) (2 очка) и выпот (8) в плевральной полости (2 очка). Вы заметили метастатическое поражение ЛУ (6) средостения? (2 очка) 4 очка 6 очков Разъяснения к упражнению 25 (стр. 101) Небольшая металлическая клипса — подсказка о том, что после операции желудок переместили в средостение. Структура с толстой стенкой и неравномерным просветом — часть желудка (129), а не опухоль пищевода. В момент сканирования желудок сокращался, поэтому он не так четко заметен, как на рис. 91.2. Рис. 215.4 6 очков Рис. 215.3 Рис. 215.2 Рис. 215.1 Разъяснения к упражнению 24 (стр. 101) На этом изображении наиболее заметен рак левого легкого (7). В правом легком определяются эмфизематозные буллы (176). В этом случае под КТ-контролем можно провести биопсию образования без угрозы пневмоторакса, потому что оно широким основанием прилежит к париетальной плевре (2 очка). 4 очка Разъяснения к упражнению 26 (стр. 101) Вы уже хорошо знакомы с этим трагическим случаем рака легкого у молодой беременной женщины (снимок без контрастного усиления, см. рис. 98.2). Спереди определяется злокачественный выпот (3 очка), вызвавший коллапс правого легкого (2 очка), и необходимость постановки дренажа. После удаления сгустков фибрина из дренажной трубки легкое расправилось и жизнь женщины продлена до рождения ею здорового ребенка. Вы обратили внимание на метастазы в ЛУ правой подмышечной области? (1 очко) Разъяснения к упражнению 27 (стр. 101) Возможно первое, на что вы обратили внимание — неровный контур диафрагмы (30) (1 очко), но это норма. Данный пациент курит и предъявляет жалобы на потерю веса. Сначала вы должны просмотреть легочное окно, чтобы найти метастазы (7) или признаки первичной опухоли легкого (5 очков). Всегда при исследовании грудной клетки стандартной процедурой для вас должен стать просмотр как в мягкотканном, так и в легочРис. 215.5а Рис. 215.5b ном окне (рис. 199.5а). 6 очков Разъяснения к упражнению 28 (стр. 101) 6 очков Эти два изображения демонстрируют аберрантную ветвь дуги аорты: подключичная артерия проходит позади трахеи рядом с пищеводом на правую сторону. Вспомните, этот вариант анатомии уже упоминался на стр. 88, но не был показан. 4 очка Разъяснения к проверочным заданиям Разъяснения к упражнению 29 (стр. 141) 4 очка Кроме уровней жидкости в раздутых петлях кишечника (2 очка), связанных с кишечной непроходимостью, на передней поверхности поясничной мышцы определяется расширенный правый мочеточник (2 очка). Поэтому правильное заключение включает кишечную непроходимость и гидронефроз. Более краниальные срезы этого пациента вы можете увидеть на рис. 134.2а. 7 очков Разъяснения к упражнению 30 (стр. 149) У этого пациента имеется паховая грыжа (177) слева (1 очко). Паховые ЛУ (6) с двух сторон в норме (1 очко). Вы нашли бедренную артерию (119), глубокую бедренную артерию (119а), бедренную вену (120), глубокую бедренную вену и сосуды ягодиц (162)? (по 1 очку за каждую структуру) 7 очков Разъяснения к упражнению 31 (стр. 149) Вы должны были обнаружить аденому (134) правого надпочечника (2 очка). Также по 1/2 очка вы получаете за каждый из десяти названных вами органов. Если вы не уверены в названиях, посмотрите их названия по номерам на заднем развороте книги. Рис.216.1 Рис. 216.2 Разъяснения к упражнению 32 (стр. 149) 4 очка У этого пациента имеется декстрапозиция органов (2 очка). Также вы должны были обратить внимание на снижение плотности печени (122) — жировой гепатоз (2 очка). Разъяснения к упражнению 33 (стр. 149) 3 очка Сам вопрос заставляет обратить ваше внимание на атеросклеротические бляшки (174) в общих подвздошных артериях (133) (1 очко). Кроме того, артерия слева аневризматически расширена (2 очка). Рис. 216.3 Рис. 216.4 Разъяснения к упражнению 34 (стр. 149) 6 очков Надеюсь, вы заметили довольно крупный метастаз (7) с неровным краем в заднем сегменте печени (122) (1 очко). А нашли ли вы еще один метастаз небольших размеров спереди? (3 очка) Дифференциальный диагноз должен включать атипичную кисту печени (1 очко), или, для переднего образования — эффект частного объема серповидной связки (1 очко). Разъяснения к упражнению 35 (стр. 149) 5 очков Две кисты (169) в правой почке (135) невозможно не заметить (1 очко). Но в селезенке (133) также имеются множественные гиподенсные образования, в данном случае вследствие кандидоза (3 очка). Также необходимо иметь в виду редко встречающуюся лимфому или селезеночные метастазы меланомы (по 1/2 очка за каждый вариант). Рис. 216.5 Рис. 216.6 Разъяснения к проверочным заданиям Разъяснения к упражнению 36 (стр. 150) 6 очков На следующем срезе (рис. 201.1) каудальнее от среза на рис. 150.1. видно, что гиподенсная зона в печени — желчный пузырь. Если вы вместо просмотра соседнего среза предложили сделать что-нибудь еще, например, пункцию с аспирацией или биопсию, отнимите у себя 3 очка. 5 очков Разъяснения к упражнению 37 (стр. 150) Вы должны знать, что гиперденсные очаги рядом с прямой кишкой (146) — кальцинированные ЛУ (6) (1 очко). Однако ЛУ будут четко видны и после лимфографии (3 очка). А обратили ли вы внимание на атеросклеротические бляшки (174) в бедренных артериях (119) (1 очко)? Рис. 217.1 Рис. 217.2 3 очка Разъяснения к упражнению 38 (стр. 150) Вы сможете более точно определить плотность кисты, если выберете срез почечной ткани без эффекта частного объема, как на рис. 150.3b (1 очко). Результаты измерения на рис. 150.3а покажут завышенную плотность (2 очка). При неверном ответе отнимите у себя 2 очка, потому что подобный случай уже был рассмотрен на стр. 133. Разъяснения к упражнению 39 (стр. 150) 7 очков На иллюстрации виден только один метастаз в правой доле печени (1 очко) и признаки гепатомегалии (1 очко). Трехфазная спиральная КТ дала возможность визуализировать дополнительные участки метастатического поражения (2 очка). Хотя КТ-портография является инвазивной методикой, ее применение позволило выявить метастатическое поражение селезенки (3 очка). Рис. 217.3 Разъяснения к упражнению 40 (стр. 150) 6 очков С целью оценки перелома таза при дальнейшем документировании, вы должны получить снимки в костном окне (2 очка) с включением прилежащих срезов (2 очка). Также важно определиться с вовлечением в процесс вертлужных впадин (2 очка). Переломы лобковых костей всегда видны и в мягкотканном окне (рис. 150.5), потому что смещение осколков обычно незначительно. Рис. 217.4 10 очков Разъяснения к упражнению 41 (стр. 151) Если вы обнаружили острый тромбоз (173) правой бедренной вены (118), вы получаете 3 очка. Вы заметили также синовиальную кисту (175) слева (3 очка)? Ваш дифференциальный диагноз должен включать лимфому, бедренную или паховую грыжу, или метастаз (1 очко за каждый вариант). Если вы приняли кисту за тромбоз левой бедренной вены, отнимите у себя 3 очка! Вена (118) расположена рядом с кистой. Разъяснения к упражнению 42 (стр. 151) 7 очков Вы видите еще один пример эффекта частного объема: сигмовидная кишка определяется «внутри» мочевого пузыря (4 очка). Первое, что вы должны сделать в этой ситуации — осмотреть прилежащие срезы. Рис. 217.5 Рис. 217.6 Вы должны п о мнить, что этот случай обсуждался на стр. 116 (см. рис. 116.5а). Кроме того, у этого пациента определяется параректальный асцит (1 очко). Разъяснения к проверочным заданиям 11 очков Разъяснения к упражнению 43 (стр. 151) Артефакты хода жесткости рентгеновского излучения (3), возникающие от дренажных трубок (182), указывают на то, что это исследование сделали сразу после операции (2 очка). Образование с пузырьками газа (4) — салфетки (5 очков), оставленные хирургом для остановки кровотечения у пациента с политравмой. Когда состояние пациента стабилизировалось, при повторной операции они были удалены. Ваш дифференциальный диагноз должен включать вклинение толстой кишки между печенью и диафрагмой при синдроме Хилаидити (2 очка) или абсцесс с газообразующей флорой (2 очка). 8 очков Разъяснения к упражнению 44 (стр. 151) На рис. 151.4 вы должны заметить, что желудок заменяет пищевод (1 очко), удаленный при раке, или стенка пищевода утолщена из-за метастатического поражения (2 очка). Однако в этом примере виден просвет параэзофагеальной скользящей грыжи (3 очка). Если вы не осмотрели срезы в легочном окне, то пропустите большую парамедиастинальную эмфизематозную буллу справа ( ) (2 очка). Рис. 218.1 Рис. 218.2 Разъяснения к упражнению 45 (стр. 151) 11 очков На рис. 151.5 плохо различим поперечный срез дивертикула мочевого пузыря около прямой кишки справа ( * ) (5 очков). Ваш дифференциальный диагноз должен включать параректальный ЛУ (2 очка). Неравномерная плотность мочи в мочевом пузыре вызвана феноменом впрыска KB (по 2 очка за каждое наблюдение). Сечения на рис. 202.3 и 202.4 являются соседними к срезу на рис. 151.5. Рис. 218.3 Разъяснения к упражнению 46 (стр. 151) Снова старая проблема! Гиперденсная (усиленная) С-образная структура в поджелудочной железе (131) на рис. 151.6 или 202.5 — петля селезеночной артерии (99) (4 очка). Соседние срезы (с, d, и е) показывают, что селезеночная артерия может быть очень извитой. 4 очка Рис. 218.5с Рис. 218.4 Рис. 218.5а Рис. 218.5d Рис. 218.5b Рис.218.5е 6 очков Разъяснения к упражнениям 47-49 (стр. 190) Четко определяется стеноз грудной аорты (рис. 190.1), как и тромбоз легочных сосудов справа (рис. 190.2). На рис. 190.3 необходимо дифференцировать эффект притока в верхней полой вене от ее тромбоза. Предметный указатель А ABC — рекомендации для начинающих. 170-173 Аденома, см. 123 см. Гепатоцеллюлярная аденома Адреногенитальный синдром, 130 Аллергия, 18 Ангиолипома, 130,134 см Почка Аневризма, 93,142,182 Анизотропный, 8 Аорта: • Аневризма, 93,142,182 • Брахиоцефальные ветви дуги аорты, 74,76 • Дуга аорты, 79 • Парааортальные ЛУ, 144 • Протокол введения КВ, 169 и следующие страницы, 182 • Расслоение, 93,142 - классификация по de Bakey, 93 • Устье брыжеечных сосудов, 107 • Эффект прилива, 22 Аортопульмональное окно, 78,91, 92 Апертура (верхняя) грудной клетки: • КТ грудной клетки, 75 • КТ шеи, 64, 65 • Спиральная КТ, 22 Артерии: • Артерии мозга, 28, 29, 38 • Артерии твердой мозговой оболочки, 57 • Верхняя брыжеечная артерия, 106,107, 116,120,187 • Вилизиев круг, 29, 178 • Глазничная артерия,39 • Основная артерия, 27, 28, 33, 65 • Подключичная артерия, 74, 76, 93 • Почечная артерия, 107,132,183 • Селезеночная артерия, 120,124,126 • Сонная артерия, 33, 35, 36, 48, 66, 68, 74,76,180 Артефакты: • Дыхательные, 19,186 • Из-за наличия металлических клипс, 91 • Изображения, 21-23 • От зубов, 19, 64 • После приема КВ внутрь, 19 • Распределения жесткости рентгеновского излучения, 26-28 • Феномен притока - Нижняя полая вена, 22,23 - Подключичная вена, 23, 75 - Верхняя полая вена, 21 Асбестоз, 98 см. Легкие Асептический некроз головки бедренной кости, 148 Аспергиллез, 97 см. Легкие Аспирация: • Дренирование абсцесса, 132, 168 • Постановка дренажа в плевральную полость, 98 • Удаление жидкости под КТ-контролем, 168 Ателектаз, 96 см. Легкие Атеросклероз: • Атеросклеротические бляшки, 68, 70, 139 Б Базальные ганглии, 30, 26 Барабанная полость, 33 Белое вещество головного мозга, 26, 31,55 Боковые желудочки, 28-31, 52-55 см. Желудочки Болезнь Крона, 139 Брыжеечные сосуды, 187 В Варианты анатомии: • Грудной клетки, 88 • Околоносовые пазухи, 60 • Черепа, 50, 51 Вены: • Верхняя брыжеечная вена, 106 • Верхняя полая вена, 20, 21 • Воротная вена, 106 • Легочные вены, 94, 186 • Непарная вена - Доля непарной вены, 88 - Нормальная анатомия, 77-82 • Нижняя полая вена, 144 • Полая вена, 104-110 • Синусы твердой мозговой оболочки головы, 30, 31,179 • Тромбоз, 143,144,179 • Яремная вена, 75 Вилизиев круг, 29, 178 см. Артерии Височная доля, 29, 48 Вклинения риск: • Внутричерепные кровоизлияния, 54-57 • Оценка цистерн, 26 Внутренняя гидроцефалия, 26, 55 Внутренняя капсула, 30 Внутриматочная контрацепция (спираль), 137 Возраст: • Влияние на размеры вилочковой железы,91 • Влияние на ширину субарахноидального пространства, 56 Возрастная инволюция мозга, 26, 50 Воксель, 8,14 Г Гастрографин, 20 см. КВ Гематоэнцефалический барьер: • Выявление воспалительного процесса, 60 • Выявление метастазов мозга, 59 • Контрастное усиление из-за нарушения ГЭБ - при патологическом процессе, 21, 26 Гемангиома: • Глазницы, 61 • Печени, 123 Гематурия, 135 Гемахроматоз, 124 Гентри: • Общие принципы устройства, 6 • Корональная проекция, 41 • Позиционирование, 52 Гепатоцеллюлярная аденома, 123 см. Печень Гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, 50 Глазница: • Гемангиома, 61 • Нормальная анатомия аксиальных срезов, 27-28, 34-40 • Нормальная анатомия корональных срезов, 42-44 • Перелом дна глазницы, 63 • Эндокринная офтальмопатия, 61 • Энуклеация, 51 Глазное яблоко: • Глазной протез, 51 • Нормальная анатомия аксиальных срезов, 37-40 • Нормальная анатомия корональных срезов, 40-44 Глиобластома, 59 Глотка, 65, 66 Грудной отдел позвоночника, 154 Грыжа, 118 Гипофиз: • Нормальная анатомия, 28, 36 Д Двенадцатиперстная кишка: • Визуализация после приема КС внутрь, 20 • Нормальная анатомия, 106-108 Двухтрубочная КТ, 210 Двухэнергетический режим, 211 Декомпенсация сердца: • Влияние на задержку сканирования, 170 • Дилятационная кардиомиопатия, 94 • Терапия тиреотоксикоза, 25 Денситометрия (измерение плотности): • Жировая клетчатка / вилочковая железа, 91 • Кисты печени, 121 • Кисты почек, 133 • После контрастного усиления, 188 • Технические основы, 15 Детекторы, 9-11 Дивертикулы: • Кишки, 140 • Мочевого пузыря, 136 Динамический режим просмотра, 13 Дисателектаз, 94, 98 см. Легкие Дисплазия тазобедренного сустава, 147,148 Доза облучения, 174-176 Дозирование: • Внутривенное введение КВ, 21,169 и далее • КВ для КТ-исследования шеи, 64 • Прием КВ внутрь, 20 • Протоколы введения КВ, 169 и далее Доля непарной вены, 88 см Легкие Дополнительная селезенка, 126 см. Селезенка Дренирование, 98 Дыхание пациента во время сканирования, 19 Предметный указатель Дыхательные артефакты, 19, 186 см. Артефакты Ж Железа: • Околоушная слюнная железа, 65, 66 • Слезная железа, 39, 40 - Нормальная анатомия в аксиальной проекции, 39, 40 - Нормальная анатомия в корональной проекции, 43,44 • Щитовидная железа, 71 Желудок: • Исследование после приема KB внутрь, 19 • Лейомиома, 139 • Нормальная анатомия, 54-56 • Печеночные метастазы рака желудка, 122 • Рак желудка, 139 • Чтение КТ брюшной полости, 103 Желудочки: • Боковые желудочки - Внутричерепные кровоизлияния, 55 - Нормальная анатомия, 28-31 - Эффект парциального объема, 52 • Варианты анатомии, 50, 51 • Внутричерепные кровоизлияния, 54-57 • Камеры сердца, 79-82 Желчный пузырь: • Конкременты, 125 • Нормальная анатомия, 106-108 • Фарфоровый желчный пузырь, 125 • Холедохолитиаз, 125 • Холецистит, 125 • Эффект парциального объема, 14,116 Жировой гепатоз, 124 см. Печень Жировые ворота, 76, 89, 143 см. ЛУ 3 Задержка сканирования, 170 Затылочная доля, 60 Зрительный перекрест, 25, 38 И Измерение плотности, см Денситометрия Изображения артефакты, 21-23 Изотропный воксель, 8 Инфаркт: • Выбор окна, 17 • Мозга, 52, 59 - плотность, 31 - распространение, 58 • Почки, 133 • Селезенка, 135 Инфаркт мозга: • Мнимый эффект парциального объема, 52 • Опухоль и метастазы, 59 • ТИА, 158 Инъекционные протоколы, 204-209 К Каверна, 97 Кальцинация, см. обызвествления Карциноматоз, 86, 96 Карциноматоз брюшины, 138 Карциноид, 140 Катетер: • В мочевом пузыре и мочеточнике, 136 • Дренирование брюшной стенки при абсцессе, 118,132 Кисты: • Околоносовых пазух, 60 • Печени, 121 • Почек, 133 • Яичников, 138 Кишечная непроходимость, 141 Клаустрофобия, 19 Коленный сустав, 160, 167 Коллимация (коллимирование), 9, 170-173 Конкременты, 125 см. Желчный пузырь Контрастное усиление: • Абсцесс, 70 • Глиобластома, 59 • Кисты почек, 107, 133 • КТ шеи, 64 • Метастазы в печень, 122 • Общее понятие, 21 • Эффект прилива, 21-23 Контрастность: • Контрастность изображения легких, 17 • Контрастность изображения мозга, 17 • Контрастность изображения печени, 120 • Основные принципы, 16 Контрастные вещества (KB): • Артефакт подключичной вены, 75 • Гастрографин, 20 • Дозировка, расчет времени, 20, 21 • Кисты почек, 133 • Контрастирование свищей, 168 • КТ-портография, 120 • Метастазы в головной мозг, 59 • Обструкция мочеточника, 133 • Особенности применения при спиральной КТ, 23 • Плотность, 16 • Подготовка пациента, 18, 19 • Продвижение болюса KB, 120 • Протоколы введения для спиральной КТ,204-209 • Сульфат бария, 20 • Эффект впрыска, 136 • Эффект прилива, 21-23 Коронарные артерии, 184 Костное окно: • Кости лицевого черепа, 41-44 • КТ брюшной полости, 103 • КТ головы, 26, 27 • КТ шеи, 64 • Околоносовые пазухи, 60-63 • Основные принципы, 17 • Остеобластические метастазы костей, 138 • Пирамида височной кости, 48, 49 • Таз, 144 Костно-суставной аппарат: • Бедренная кость, 147,148,159, 160, 166 • Большеберцовая кость, 161,167 • Височная кость, 33 • Затылочная кость, 17, 57 • Клиновидная кость, 27, 53, 63 • Лобная кость, 29, 50, 57 • Малоберцовая кость, 161,167 • Плюсневые кости, 162-165 • Пяточная кость, 162-165 • Таз, 145-148,157, 166 • Таранная кость, 162-165 • Тела грудных позвонков, 154 • Тело поясничного позвонка, 155-158 • Тело шейного позвонка, 152,153 Кость см. Костно-суставной аппарат Крестцово-подвздошный сустав, 145 Кровотечение: • Внутричерепное кровотечение, 54-57 • Гематома селезенки, 127 • Измерение плотности, 16 • Околопочечная гематома, 135 • Ошибки из-за эффекта частного объема, 29 • Типичная локализация в малом тазу, 115 Крылонебная ямка, 35 Л Лактоацидоз, 18 Лейкоз, 127, 144 Лейомиома, 139 Легкие: • Асбестоз, 98 • Аспергиллез, 97 • Ателектаз, 96 • ВРКТ, 86-97 • Дисателектаз, 87 • Доля непарной вены, 88 • Инфильтративные изменения, 87 • Каверна, 97 • Карциноматоз, 86, 96 • Легочное окно, 17 • Междолевые щели, 84-87 • Метастазы, 95 • Плевральные синусы, 84-87 • Плотность, 16 • Саркоидоз, 92, 97 • Сегментарное строение, 84, 85 • Силикоз, 99 • Сосуды, 186, 189 • Тромбоэмболия легочной артерии, 94,186 • Фиброзные изменения, 97,100 • Чтение КТ грудной клетки, 74 • Эмфизема легких, 88, 99 Летающее пятно, техника, 210 Ликвор см. Спинномозговая жидкость Лимфатические узлы (ЛУ): • Аортопульмональное окно, 78 • Добавочная селезенка (отличия от ЛУ), 126 • Жировые ворота, 76, 89,143 • Карциноматоз, 96 Предметный указатель • Лимфоаденопатия средостения, 92 • Локализация в верхнем этаже брюшной - полости вдоль сосудов, 106 • ЛУ шеи, 70 • Нормальные размеры ЛУ при КТ брюшной полости, 103 • Нормальные размеры ЛУ при КТ грудной клетки, 92 • Парааортальные ЛУ, 144 • Паховая область, 115, 117 • Подвздошные ЛУ, 111, 117 • Пункция забрюшинных ЛУ, 168 • Регионарные ЛУ молочной железы, 78, 89, 90 • Ходжкинская / неходжкинская лимфома, 117,144 Лимфома: • Вовлечение печени, 123 • Парааортальная, 77 • Паравертебральная, 80 • Шеи. 70 • Ходжкинская / неходжкинская лимфома, 117,144 Лобная доля, 28-31, 50 М мАс, 12 Матка: • ВМС, 137 • Локализация регионарных ЛУ, 144 • Миома, 137 • Нормальная анатомия, 114, 115 • Опухоли, 136, 137 • Печеночные метастазы рака шейки матки, 112 • Шейка матки, 136 • Эндометриоз, 138 Меланома, 118 Метастазы: • В головной мозг, 59 • В кожу, 118 • В легкие, 95, 97 • В печень, 122, 124 • В подмышечные ЛУ, 89, 90 • В селезенку, 127 • Выбор окна, 17 • Костные, 90,145-160 • Остеобластические, 145,157 • Остеолитические, 145 • Рака легкого, 92 • Эффект парциального объема, 32 Метод объемной визуализации (VRT), 178-188 Методика тонких срезов: • Аксиальные срезы пирамиды, 48 • Корональные срезы пирамиды, 46 • Легких (ВРКТ), 86, 87, 95 • Лицевых костей, 33 Миелография, 153 Миндалины, 66 Миома, 137 Мозговые артерии, 26, 30, 58, 178 Модуляция тока рентгеновской трубки, 177 Молочная железа: • Локализация регионарных ЛУ, 78, 89 • Нормальная анатомия, 88 • Опухоль молочной железы, 89-90 • Печеночный метастаз рака молочной железы,122 Мост, 26, 28, 65 Мочеточник: • Выделение KB через подвздошнокишечный резервуар, 20 • Дивертикул, 136 • Катетеризация,136 • Нормальная анатомия женщины, 114-115 • Нормальная анатомия мужчины, 112-113 • Опухолевое поражение ЛУ, 144 • Опухоль мочевого пузыря, 136, 137 • Эффект впрыска, 136 • Эффект парциального объема, 14 Мошоночная грыжа, 118 см. Грыжи МСКТ, 6,10-11 Мультипланарная реконструкция (MPR): • Ангиография, 178-188 • В корональной плоскости, 192-196 • В сагиттальной плоскости, 197-203 • Грудной отдел позвоночника, 13,154 • Коленный сустав, 167 • Общее представление, 13 • Поясничный отдел позвоночника, 157 • Таз, 146, 148 Мышцы глазного яблока: • Нормальная анатомия аксиальных срезов, 27, 37, 38 • Нормальная анатомия корональных срезов, 42-44 • Эндокринная офтальмопатия, 61 Н Надпочечник: • Аденома, 130, 131 • Адреногенитальный синдром, 130 • Гиперплазия, 130 • Нейробластома (с МРТ), 130 • Нормальная анатомия, 105, 106 • Рак, 130,131 • Синдром Кона, 13 • Синдром Кушинга, 130 Намет мозжечка, 28, 30 Нейробластома, 130 Нижняя челюсть: • Нормальная анатомия аксиальных срезов, 33, 34, 65-66 • Нормальная анатомия корональных срезов, 41-43 Носовая раковина, 33 О Область интереса: • Кистозные образования печени, 121 • Кистозные образования почек, 133 • Кожные метастазы, 118 • Общие принципы измерения плотности, 15 • Объемные образования грудной полости, 9 Облучение, 15,175 Обструкция мочевых путей, 133, 134 Обызвествления: • Аорты, 93, 107 • Коронарных артерий, 184 • Матки, 137 • Округлых образований в легких, 95 • Перикарда, 94 • Предстательной железы, 138 • При панкреатите, 128 • Серпа мозга, 32 • Силикоз, 99 • Сосудистых сплетений, 29, 55 • Черепа, 26 Окклюзирующие заболевания артерий конечностей, 188 Окна: • Аортопульмональное, 78, 91,92 • Мозговое, 17, костное, 17 • Мягкотканное, 17, 74 • Общее понятие, 16,17 • Печеночное, 120 • Плевролегочное, 17 Околоносовые пазухи, 33-44 см. Пазухи Околоушная слюнная железа: • Нормальная анатомия, 65-66 Орбитомеатальная линия, 26 Ориентация: • Анатомических структур, 14 • КТ грудной клетки, 74 • Общее представление, 6 • Пункция под КТ контролем, 168 Отверстие Монро, 30, 54 Отек: • Брыжейки, 138 • Воспаление, 60 • Внутричерепные кровоизлияния, 54, 55 • Перипанкреатический, 128 • Перифокальный отек опухоли мозга, 57 • Повышение давления ликвора, 26, 29 • Шеи, 70 Отек мозга: • Варианты нормы, 50 • Ошибки из-за парциального среза желудочка, 31 • Связанный с метастазами мозга, 58 • Связанный с ушибом и кровоизлиянием, 54-56 Отслеживание болюса KB, 176, 178-188 Очаги остеолиза: • В костях грудной клетки, 90 • Поясничного отдела позвоночника, 157 • Таза при раке простаты, 145 Очаговая узловая гиперплазия, 123 П Панартериит, 100 Паховая грыжа, 118 см. Грыжи Переломы: • Грудного отдела позвоночника, 154 • Лицевых костей, 39, 63 • Перелом дна глазницы, 63 • Поясничного отдела позвоночника, 156 • Рекомендации, 167 • Таза, 147,148 • Шейного отдела позвоночника, 153 Предметный указатель Перикард: • Выпот в полости перикарда, 94 • Перикардит, 94 • Хронический констриктивный перикардит, 94 Печень: • Анализ КТ брюшной полости, 103 • Варианты анатомии, 116 • Выбор окна, 120 • Гемангиома, 123 • Гемахроматоз, 124 • Гепатоцеллюлярная аденома, 123 • Гепатоцеллюлярный рак, 123 • Желчные протоки, 124 • Жировой гепатоз, 121,124 • Кисты, 121,127 • КТ-портография, 120 • Лимфома, 123 • Метастазы, 120,124,130 - выявление при КТ-портографии, 120 - выявление при спиральной КТ, 120 - рака толстой кишки, 140 • Нормальная анатомия, 119 • Очаговая узловая гиперплазия, 123 • Очаговые образования при спиральной КТ, 7 • Плотность, 16 • Пневмобилия, 124 • Прохождение болюса KB, 120 • Сегментарное строение, 119 • Холестаз, 124,128 • Цирроз, 123,124 • Эхинококк, 121 • Эффект частного объема, 116 Пиксель, 14 Пищевод: • Нормальная анатомия, 68, 69, 75-82 • Удаление с пластикой желудком, 91 • Утолщение стенки, 91 Подвздошно-бедренные сосуды, 188 Подвздошный кондуит: • Выделение KB, 20 • Формирование при раке мочевого пузыря, 137 Поджелудочная железа: • Анализ КТ брюшной полости, 103 • Нормальная анатомия, 106-107 • Панкреатит, 128 • Плотность, 16 • Поликистоз, 133 • Протоколы введения KB, 169-173 • Рак поджелудочной железы, 128 • РХПГ, 128 Позвоночный канал: • На уровне брюшной полости, 103 • На уровне грудной клетки, 154 • На уровне поясницы, 155 • На уровне шеи, 68, 152, 153 Полосатое тело, 30 Полулунная расщелина, 43 Получение изображения, 6 Портография, 120 Последовательность анализа: • КТ брюшной полости, 103 • КТ головы, 26 • КТ грудной клетки, 74 • КТ шеи, 64 Почки: • Ангиолипома, 134 • Гипоплазия почки, 132 • Кисты почек, 133, 134 • Нормальная анатомия, 106-109 • Обструкция мочеточника, 133,134 • Пересаженная почка, 132 • Плотность, 16 • Почечная недостаточность, 18, 134 • Почечные артерии, 107, 132, 183 • Почечные вены, 22,106, 116 • Разрыв почки, 135 • Стенозы почечных артерий, 107,132, 183 • Тромбоз почечной вены, 135 • Функция почек, 18, 133,135 • Чтение КТ брюшной полости, 103 • Экстракорпоральная литотрипсия, 135 Пояснения к упражнениям, 212-218 Поясничный отдел позвоночника, 156-158 см. Костно-суставной аппарат Предстательная железа (простата): • Нормальная анатомия, 112-113 • Остеобластические метастазы рака простаты, 145 • Последствия простатита, 138 • Пути метастазирования рака простаты, 144 • Рак простаты, 138 Признаки перелома: • В костном окне, 33 • Косвенные признаки перелома, 28, 44 • Переломы лицевых костей по Le Fort, 63 Прилив: • Методика внутривенной инъекции, 21 • Протоколы введения, 169-173,178-188 Проверьте себя!: • Ангиография, 190 • Брюшная полость, 141,149,159 • Височная кость, 46 • Внутричерепные кровоизлияния, 57 • Головной мозг, 73 • Грудная клетка, 82, 100 • Пояснения к упражнениям, 212-218 • Технические основы, 45 • Шея, 72 Продвижение (перемещение) стола: • Опухоли печени, 123 • Основные принципы, 7-11 • При КТ-исследовании брюшной полости, 103 • При КТ-исследовании глазницы, 33 • При КТ-исследовании головы, 26 • При КТ-исследовании грудной клетки, 74 • При спиральном КТ, 9 • Протоколы исследований, 204-209 Пролапс, 153, 155 Протоколы исследований, 204-209 Псевдоартроз, 148, 156 Р Разметка сканирования, 6 Рак легкого: (см. Легкие) • Карциноматоз, 96 • Примеры опухолей, 96-98 • Расширение объема сканирования при подозрении на новообразование,82 • Типичная локализация Рассеянное излучение, 6,174-176 Реакции на введение KB, 24, 25 Рекомендации по чтению КТ: • Брюшной полости, 103 • Головного мозга, 26 • Грудной клетки, 74 • Шеи, 64 • Костно-суставной системы, 167 • Лечение проявлений аллергии, 24 • Лечение тиреотоксического криза, 25 • Нормальные размеры щитовидной железы,18 • Размеры ЛУ грудной клетки в норме, 92 Реконструкция, 13, 192-203 Ретенционные кисты: • Околоносовых пазух, 62 • Яичников, 138 Ретроградная панкреатохолангиография: • Опухоль поджелудочной железы, 128 • Пневмобилия, 124 Риск, 176 Риск облучения, 176 С Саркоидоз, 92, 97 Селезенка: • Добавочная селезенка, 126 • Инфаркт селезенки, 127 • Киста селезенки, 127 • Очаговые изменения, 127 • Плотность, 16 • Разрыв селезенки, 127,135 • Спленомегалия, 126,127 • Чтение КТ брюшной полости, 103 Силикоз, 99 см. Легкие Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, 139 Синдром Золлингера-Эллисона, 128 Синдром Кона, 130 Синдром Кушинга, 130 Синусит, 44, 60 Синусы: • Верхнечелюстные пазухи, 33, 60, 63, 65 • Клиновидная пазуха, 28, 33-38 • Коронарные синусы, 81 • Лобная пазуха, 28, 44, 63 • Полость носа, 33, 44 • Прямой синус, 179 • Сигмовидный синус, 26, 179 Склеродермия, 100 Скорлупа, 30, 58 Сладж, 125 Слезная железа, 39, 41 Согласие пациента на манипуляции, 19 Сосудистые сплетения: • Внутричерепное кровоизлияние, 55 • Пересекающие отверстия Монро, 30, 51 • Усиление, 29 Сосудистый стент, 189 Предметный указатель Спинномозговая жидкость: • Внутричерепные кровоизлияния, 54-57 • Возрастные изменения величины желудочков, 31, 50 • Инфаркт мозга, 58 • Нормальная анатомия субарахноидального пространства, 27-31, 38 Спиральная КТ: • Задержка пациентом дыхания, 19 • Особенности применения КВ, 21 • Протоколы введения КВ, 204-209 • Распространение болюса КВ в печени, 120,122 • Специфические особенности, 23 • Сравнение с пошаговой КТ, 7 • Трехмерная реконструкция и MPR, 13 • Фазы перфузии брюшной полости, 103 • Фазы перфузии шеи, 64 • Шаг спирали, 8, 170 Срединной линии смещение: Щитовидная железа: • Внутричерепное кровоизлияние, 57 • Инфаркт мозга, 58 • Косвенный признак отека, 30 Среза толщина: • Измерение плотности, 15 • Околоносовых пазух, 33 • Основные правила, 14-17 • При КТ брюшной полости, 103 • При КТ височной кости, 46, 48 • При КТ головы, 26 • При КТ грудной клетки, 74 • При патологии легких, 99 • Протоколы введения КВ, 204-209 Субарахноидальное кровоизлияние (САК), 54-56 Субарахноидальное пространство (САП): • Внутричерепные кровоизлияния, 54-56 • Возрастные изменения, 50 • Отек мозга, 55 • Перилимфатический проток (водопровод улитки), 48 Сульфат бария, 19 см. КВ Т Таламус, 30 Тимома, 91 Толстая кишка: • Артефакты из-за остатков сульфата бария, 19 • Колостома, 144 • Метастазы рака толстой кишки, 122 • Нормальная анатомия, 106-113 Топограмма (сканограмма), 6 Транзиторная ишемическая атака, 58 Трахея: • Локализация ЛУ, 92 • Нормальная анатомия, 68-71, 74-78 • Шея, 64 Трехмерная реконструкция: • Грудной отдел позвоночника, 13,154 • Общие принципы, 13 • Поясничный отдел позвоночника, 157 • Таз, 146,148 Тромбоз: • Аорты, 142 • Подвздошных и бедренных вен, 143, 144 • Шея, 64 • Эффект притока, 22 Туберкулез, 97 У Узловое образование: • Выбор окна, 17 • Применение ВРКТ • Типы патологических образований легких, 171 Улитка: • Нормальная анатомия, аксиальные срезы, 33 • Нормальная анатомия, корональные срезы, 46, 48 Уровни жидкости, 55, 141 Ф Фазы перфузии, 169 и последующие Фарфоровый желчный пузырь, 125 см. Желчный пузырь Феномен притока: • Верхняя полая вена, 21 • Нижняя полая вена, 22, 23 • Подключичная вена, 23, 75 Феномен прилива, 23 X Хвостатое ядро, 30 Хаунсфилд, 16, 17 Холестаз: • Внепеченочных желчных протоков, 128 • Внутрипеченочных желчных протоков, 124 Холецистит, 125 см. Желчный пузырь Хрусталик, 39 Ц Цирроз, 124 см. Печень Ч Череп: • Лицевые кости см. Костно-суставной аппарат - нормальная анатомия аксиальных срезов, 33-40 - нормальная анатомия корональных срезов, 41-44 - переломы, 63 • Основание черепа - нормальная анатомия, 28-31, 67 - основы анализа, 26 - переломы, 63 - эффект парциального объема, 55 Черепно-мозговая травма, 54-57 Ш Шаг спирали, 8, 170 Шейка матки, 136 Шейный отдел позвоночника, 152,153 Шишковидная железа, 30 Щ • • • • • • • • • • Загрудинный зоб, 91 Зоб, 71 Нормальная анатомия, 68, 69, 75 Плотность, 16, 69 Размеры,71 Рак, 71 Тиреотоксикоз, 18, 25 Тиреотоксический криз, 25 Удаление, 71 Чтение КТ, 64 Э Экстракорпоральная литотрипсия, 135 Эндокринная офтальмопатия - см. Мышцы глазного яблока Эндометриоз, 138 см. Матка Эхинококк, 121 Я Язвенно-некротический колит, 139 Яичники: • Карциноматоз брюшины, 138 • Киста яичника, 138 • ЛУ, 144 • Нормальная анатомия, 114-115 • Рак яичников, 138 Ячейки решетчатой кости, 62 Ячейки сосцевидного отростка: • Воспалительные изменения, 60 • Нормальная анатомия аксиальных срезов, 28, 33, 34 • Нормальная анатомия корональных срезов, 46-48 Литература [1] [2] [3] [4] (5] [6] [7] [8] Galanski M, Prokop M: Spiral- and Multislice CT of the body. Thieme, New York (2003) Kretschmann HJ, Weinrich W: Cranial Neuroimaging and clinical neuroanatomy, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 3rd ed. (2004) Burgener FA, Kormano M: Differential Diagnosis in CT, Thieme, New York (1996) Wegener OH: Ganzkorpercomputertomographie. Blackwell-Wiss.-Verlag, 2nd ed. (1992) Prescher A, Bohndorf K: Radiologische Anatomie des Halses. G. Thieme Verlag, Stuttgart (1996) Duerck JL, Pattany PM: Analysis of imaging axes significance in flow and motion. Magn. Reson Med 7 (1989): 251 Laub G: Displays for MR angiography. Magn Reson Med 14 (1990): 222-229 Uthmann U, Geisen HP, Gliick E, Biirk R: Vergleich der renalen Wirkung nieder- und hochosmolaler Rontgenkontrastmittel. Urologe 24 (1984): 291-296 [9] Mc Guinness ME, Talbert RL: Phenformin induced lactic acidosis: A forgotten adverse drug reaction. Ann. Pharmacotherapy 27 (1993): 11831187 [10] Barrett BJ: Contrast nephrotoxicity. J. Am Soc Nephrol 5 (1994): 125-127 [11] Liebl R, Kramer BK: Komplikationen nach Applikation von Rontgen-Kontrastmitteln bei Risikopatienten. Dtsch. med. Wschr. 121 (1996) 14751479 [12] Taenzer V: Klinische Anwendung niederosmolarer Rontgen-Kontrastmittel. Rontgenpraxis 37 (1984): 357-361 [13] Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T et al.: Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media - a report from the Japanese Committee on the safety of contrast media. Radiology 175 (1990): 621-628 [14] Palmer FJ: The RACR Survey of intravenous contrast media reactions - final report. Australas Radiol 32 (1988): 426-428 [15] Winter TC, Ager JD, Nghiem HV et al.: Upper gastrointestinal tract and abdomen: Water as an orally administered contrast agent for helical CT. Radiology 201 (1996): 365-370 [16] Grenacher L, Diix M, Richter M et al.: Morphologie primarer mukosaassoziierter Lymphome des Magens in der Hydro-CT. Fortschr. Rontgenstr. 164 (1996): 65 [17] Van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MAM et al.: Focal liver lesions: Characterization with triphasic Spiral-CT Radiology 201 (1996): 327-336 [18] Корка L, Rodenwaldt J, Fischer U et al.: Dual-phase helical CT of the liver: Effects of bolus tracking and different volumes of contrast media. Radiology 201 (1996): 321-326 [19] Peters PE, Beyer K: Querdurchmesser normaler Lymphknoten in verschiedenen anatomischen Regionen und lhre Bedeutung fur die computer-tomographische Diagnostik. Radiologe 25 (1985): 193-198 [20] De Bakey ME, Mc Collum CH, Crawford E et al.: Dissection and dissecting aneurisms of the aorta. Twenty year follow-up of 527 patients treated surgically. Surgery 92 (1982): 1118-1134 [21] Oberstein A, Kauczor HU, Mildenberger P et al.: Drei-Phasen-Spiral-CT in der Diagnostik von Lebererkrankungen: Vergleich mit CTAngiographie und Arterioportographie. Fortschr. Rdntgenstr. 164, 6 (1996): 449-456 [22] Katsuyoshi I, Kazumitsu H, Takeshi F et al.: Liver Neoplasms: Diagnostic pitfalls in cross-sectional imaging. Radiographics 16 (1996): 273-293 [23] Hofer M: Ultrasound Teaching Manual, Thieme, New York, 2nd engl. ed. (2005) [24] Ehlert CP: Gallenblase und extrahepatische Gallenwege. In: Vossschulte K, Kummerle F, Peiper H-J. Lehrbuch der Chirurgie. G. Thieme Verlag, Stuttgart. New York, 7. Auflage 1982: 22.122-22.128 [25] Diederich S, Jurriaans E, Flower CDR: Interobserver variation in the diagnosis of bronchiectasis on high-resolution computed tomography. Eur. Radiol. 6 (1996): 801-806 [26] Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F et al.: Obstructive lesions of the central airways: evaluation by using spiral CT with multiplanar and threedimensinal reformations. Eur. Radiol. 6 (1996): 807-816 [27] Lucidarme 0, Grenier P, Coche E et al.: Bronchiectasis: Comparative Assessment with thin-section CT and helical CT. Radiology 200 (1996): 673-679 [28] Borner N: Splenomegalie. In: Rettenmaier G, Seitz KH: Sonographische Differentialdiagnostik. Ed. Medizin, VCH, (1990): 347-358 [29] Hehrmann R, Klein D, Mayer D et al.: Hyperthyreoserisiko bei Kontrastmitteluntersuchungen. Akt. Radiol. 6 (1996): 243-248 [30] Zwaan M, Bluhme B: Das Bild der Halsphlegmone in der Computertomographie. Fortschr. Rdntgenstr. 152 (1990); 5: 605-606 [31] Braitinger St, Pahnke J, Plinkert P: MR-Atlas der HNO-Anatomie: Untersuchungsplanung, Interpretation, Darstellung operativer Zugangswege. Schattauer Verlag, Stuttgart, New York (1995) [32] Wolf KJ, Fobbe F: Farbkodierte Duplexsonographie. Grundlagen und klinische Anwendung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York (1993): 125 [33] Gerber P, Wicki 0: Stadien und Einteilungen in der Medizin. G. Thieme Verlag, Stuttgart, New York. 2nd ed. (1995): 12 [34] Rogalla P, Mutze S, Hamm B: CT-Untersuchungstechnik: Protokolle fur Inkremental-CT, Kurzspiral-CT, Langspiral-CT. Zuckschwerdt Verlag, Bern; Wien; New York (1995) [35] Oliver JH, Baron RL: Helical biphasic contrast-enhancec CT of the liver: Technique, indications, interpretation and pitfalls. Radiology 201 (1996): 1 -14 [36] Bonaldi VM, Bret PM, Reinhold С et al.: Helical CT of the liver: value of an early hepatic arterial phase. Radiology 197 (1995): 357-363 [37] Baron RL, Oliver JH, Dott GD et al.: Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced, helical CT. Radiology 199 (1996): 505511 [38] Hollett MD, Jeffrey RB, Nino-Murcia M et al.: Dual-phase helical CT of the liver: value of arterial phase scans in detection of small (< 1,5 cm) malignant hepatic neoplasms. AJR 164 (1995): 879-884 [39] Feuerbach S, Lorenz W, Klose KJ et al.: Kontrastmittelapplikation bei der Spiral-Computertomographie: Ergebnisse einer KonsensusKonferenz. Fortschr. Rdntgenstr. 164,2 (1996): 158-165 [40] Garcia PA, Bonaldi VM, Bret PM et al.: Effect of rate of contrast medium injection on hepatic enhancement at CT. Radiology 199 (1996): 185189 [41] Bortoletto P, Maffessanti M, Liquori G et al.: An evaluation of the N parameter according to the system of the American Thoracic Society (ATS) in pulmonary carcinoma. A comparison between radiology, surgery and histological diagnosis. Radiol-Med-Torino 84 (1992) 3: 296-302 [42] Szolar DH, Kammerhuber FH: Adrenal Adenomas and Nonadenomas: assessment of washout an delayed contrast-enhanced CT. Radiology (1998) 207 : 369-375 [43-46] см. стр. 185 [47] Flohr TG, Stiersdorfer K, Raupach R et al.: Performance evaluation of a 64 slice CT System with z-Flying Focal Spot. Fortschr. Rontgenstr (2004) 176 : 1803-1810 [48] Flohr TG, Stiersdorfer K, Ulzheimer S et al.: Image reconstruction and image quality evaluation for 64-slice CT scanner with z-flying focal spot. Med. Phys. 32 (8): 2536-2547 Названия анатомических структур На стр. 71, 74-149 (грудная клетка / брюшная полость) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Кожа Жировая клетчатка Артефакты Воздух / газ Фасция, перегородка, соединительная ткань Лимфоузел (ЛУ) Опухоль, метастаз Выпот, кровоизлияние Трабекулы (кости) Грудиноключичнососцевидная мышца Грудиноподъязычная / грудинощитовидная мышца Лестничная мышца Дельтовидная мышца Широчайшая мышца спины Большая круглая мышца Малая круглая мышца Мышца, поднимающая лопатку Подлопаточная мышца Надостная мышца Подостная мышца Ромбовидная мышца Мышца, выпрямляющая позвоночник Трапециевидная мышца Передняя зубчатая мышца Межреберные мышцы Грудные мышцы: большая (а), малая (b) Подключичная мышца Мышцы брюшной стенки: наружная косая (а), внутренняя косая (b), поперечная (с) Прямая мышца живота Диафрагма Подвздошно-поясничная, поясничная (а), подвздошная (b) мышцы Поперечная грудная мышца Квадратная мышца поясницы Задняя зубчатая мышца (верхняя и нижняя) Внутренняя (а), большая (b) и малая (с) ягодичные мышцы Грушевидная мышца Гребешковая мышца Портняжная мышца Четырехглавая мышца бедра: прямая мышца бедра (а), наружная (а), промежуточная (b) и внутренняя (с) широкие мышцы Мышца-напрягатель широкой фасции Внутренняя (а) и наружная (b) запирательные мышцы Мышца, поднимающая задний проход Мышцы-близнецы Длинная (а), короткая (b), малая (с) и большая (d) приводящие мышцы Квадратная мышца бедра, двуглавая мышца бедра (а) Седалищно-кавернозная мышца Белая линия Фасция ягодицы Фасция поясницы Тела позвонков; атланта (а), зуба аксиса (b), остистый отросток (с), суставной отросток (d), межпозвоночный диск (е), поперечный отросток (f) Ребро Ключица Лопатка: акромион (а), гребень лопатки (b), клювовидный отросток (с), суставная впадина (d) Позвоночный канал со спинным мозгом 55 56 57 58 59 Головка плечевой кости Грудина Мечевидный отросток Подвздошная кость Лонная кость: тело (а), верхняя (b) и нижняя (с) ветвь 60 Вертлужная впадина 61 Седалищная кость: тело (а), бугристость (b), ветви (с) 62 Крестец 63 Копчик 64 Остеофит 65 Грыжа Шморля 66 Бедренная кость: головка (а), большой (b) и малый (с) вертеп 67 Седалищно-крестцовая (крестцово-бугристая) связка 68 Межкостная (крестцовоостистая) связка 69 Утолщенная полоска широкой фасции бедра 70 Передняя продольная связка 71 Пупок 72 Молочная железа 73 Сосок 74 Сердце: правое предсердие (а), желудочек (b), левое предсердие (с), желудочек (d) 75 Межжелудочковая перегородка 76 Коронарный синус 77 Коронарные артерии 78 Перикард 79 Эпикард 80 Нижняя полая вена 81 Трахея: бифуркация (а), бронхи (b) 82 Пищевод 83 Щитовидная железа 84 Легкое 85 Общая сонная артерия, внутренняя (а), наружная (b) 86 Яремная вена, внутренняя (а), наружная (b), передняя (с) 87 Подключичная артерия / вена; Плечевое сплетение 88 Плечеголовной ствол 89 Аорта: восходящая (а), дуга (b), нисходящая (с) 90 Легочной ствол; правая (а), левая (b) легочные артерии 91 Плечеголовная вена 92 Верхняя полая вена 93 Подмышечные артерия и вена 94 Внутренние грудные и надчревные сосуды 95 Наружные грудные сосуды 96 Сосуды легких 97 Чревный ствол 98 Печеночная артерия 99 Селезеночная артерия 100 Селезеночная вена 101 Слияние воротных венозных стволов 102 Воротная вена 103 Почечные вены 104 Непарная вена 105 Полунепарная вена, дополнительная (а) 106 Верхняя брыжеечная артерия 107 Верхняя брыжеечная вена 108 Кишечные ветви 109 Сосуды желудка 110 Почечная артерия 111 Почечная вена 112 Верхние надчревные сосуды 113 Общая подвздошная артерия 114 Внутренняя подвздошная артерия 115 Наружная подвздошная артерия 116 Общая подвздошная вена 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 Внутренняя подвздошная вена Наружная подвздошная вена Бедренная артерия Бедренная вена Поясничные сосуды Печень Хвостатая доля Серповидная связка печени Круглая связка печени Желчный пузырь Желчный проток Пузырный проток Желудок, стенка желудка (а) Двенадцатиперстная кишка Поджелудочная железа Проток поджелудочной железы Селезенка Надпочечник Паренхима почки Лоханка почки Мочеточник Мочевой пузырь Мочеиспускательный канал Тощая / подвздошная кишка Слепая кишка Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная кишка Прямая кишка Фекалии Корень брыжейки Полулунные складки толстой кишки 150 Циркулярные складки 151 Баугиниева заслонка 152 Стенка толстой кишки 153 Предстательная железа 154 Семенные пузырьки 155 Семенной канатик 156 Кавернозные тела полового члена 157 Лукавица полового члена с мочеиспускательным каналом 158 Матка 159 Яичники 160 Влагалище, шейка матки 161 Запирательный нерв, артерия и вена 162 Седалищный нерв, ягодичные артерия и вена 163 Позвоночный нерв 164 Шейное сплетение 165 Плечевое сплетение 166 Инородное тело 167 Конкремент (камень) 168 Дивертикул 169 Киста 170 Колостома 171 Аневризма 172 Отслаивающийся лоскут 173 Тромб 174 Обызвествление / бляшка 175 Синовиальная киста / Лимфоцеле 176 Булла 177 Грыжа 178 Ателектаз / Воспалительная инфильтрация 179 Фистула (соустье) 180 Зона инфаркта 181 Абсцесс / Зона расппавпения ткани 182 Катетер, дренаж, зонд, стент 183 Металлическая клипса 184 Грудной проток 185 Отек 186 Рубцовая ткань / Рубец 187 Линия перепома / Место разрыва ткани 188 Сухожилие двуглавой мышцы плеча Названия анатомических структур На стр. 152-167 (позвоночник / нижняя конечность) 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 50 64 65 66 67 68 69 70 119 120 121 161 162 181 185 186 187 Внутренняя (а), большая (b) и малая (с) ягодичные мышцы Грушевидная мышца Гребешковая мышца Портняжная мышца Четырехглавая мышца бедра: прямая мышца бедра (а), наружная (а), промежуточная (b) и внутренняя (с) широкие мышцы Мышца-напрягатель широкой фасции Внутренняя (а) и наружная (b) запирательные мышцы Мышца, поднимающая задний проход Мышцы-близнецы Длинная (а), короткая (b), малая (с) и большая (d) приводящие мышцы Квадратная мышца бедра, двуглавая мышца бедра (а) Седалищно-кавернозная мышца Фасция ягодицы Тела позвонков; атланта (а), зуба аксиса (b), остистый отросток (с), суставной отросток (d), межпозвоночный диск (е), поперечный отросток (f) Остеофит Грыжа Шморля Бедренная кость: головка (а), большой (b) и малый (с) вертел Седалищно-крестцовая (крестцово-бугристая) связка Межкостная (крестцовоостистая) связка Утолщенная полоска широкой фасции бедра Передняя продольная связка Бедренная артерия; глубокая (а) Бедренная вена; глубокая (а) Поясничные сосуды Запирательный нерв, артерия и вена Седалищный нерв, большеберцовый (а), малоберцовый (b) нерв Абсцесс / Зона расплавления ткани Отек Рубцовая ткань / Рубец Линия перелома 188 Сухожилие двуглавой мышцы плеча 189 Большеберцовая кость, внутренний мыщелок (а) 190 Малоберцовая кость, наружный мыщелок (а), головка (b) 191 Надколенник, мениск (а), крестообразная связка (b), связка надколенника (с) 192 Таранная кость 193 Пяточная кость, опора таранной кости (а) 194 Ладьевидная кость 195 Кубовидная кость 196 Клиновидные кости: внутренняя (а), промежуточная (b), наружная (с) 197 Плюсневые кости 198 Кости фаланг; проксимальные (а), средние (b), дистальные (с) 199 Передняя большеберцовая мышца 200 Длинные мышцы-разгибатели большого пальца (а), пальцев (b) стопы 201 Длинная (а), короткая (b) малоберцовые мышцы 202 Икроножная мышца: внутренняя (а), наружная (b) головки 203 Камбаловидная мышца; подошвенная мышца (а) 204 Подколенная мышца 205 Задняя большеберцовая мышца 206 Длинные мышцы-сгибатели большого пальца (а), пальцев (b) стопы 207 Короткие мышцы-разгибатели большого пальца (а), пальцев (b) стопы 208 Короткие мышцы-сгибатели большого пальца (а), пальцев (b) стопы 209 Подколенная артерия 210 Подколенная вена 211 Подкожная вена: большая (а), малая (b) 212 Передние большеберцовые артерия и вена 213 Задние большеберцовые артерия и вена 214 Малоберцовые артерия и вена 215 Ахиллово сухожилие Для кого эта книга? Вы молодой врач, интересующийся компьютерной томографией: Это руководство проведет вас простым и легким путем к пониманию технологии и познакомит с захватывающими изображениями, получаемыми на современных КТ-сканерах. Вы начнете с изучения атласа анатомических срезов, постигая шаг за шагом нормальную анатомию на поперечных срезах человеческого тела. Даже будучи начинающим врачом, вы сможете методично оценивать изображения и проводить дифференциальный диагноз при различных видах патологии. Вы рентгенолаборант и хотели бы знать больше о компьютерной томографии, например: Вы врач, направляющий пациента для КТ-исследования: • как измерять плотность • когда следует использовать контрастное вещество • когда показана КТ высокого разрешения Эта книга объяснит вам, как наилучшим образом подготовить вашего пациента к КТ-исследованию и что вашим коллегамрентгенологам следует знать о вашем пациенте. • какой протокол лучше всего использовать для инжектора при спиральной КТ Если вы не очень сведущи в чтении компьютерных томограмм, эта книга поможет вам приобрести базовые знания, необходимые для понимания изображений вашего пациента. • какие протоколы применить для выполнения наиболее распространенных исследований Вы только начинаете свое обучение в интернатуре/ ординатуре по лучевой диагностике: Руководство содержит атлас с детально маркированными рисунками для каждого КТ-изображения. Вы можете быстро освежить ваши знания анатомии поперечных срезов и найти корреляции трехмерных структур с находками на изображении. Вы приобретете навыки дифференциальной диагностики КТизображений в норме и при патологии. Книга содержит детальную информацию о контрастных веществах, например, когда и какое КВ использовать, чтобы повысить информативность изображения. Рассмотрены основные побочные эффекты и осложнения при использовании КВ. Практические советы и подсказки помогут вам избежать типичных для начинающих ошибок. Приведены также последние технические разработки, такие как многодетекторная спиральная КТ и КТ-ангиография.
