На правах рукописи Щаницын Иван Николаевич

На правах рукописи
Щаницын Иван Николаевич
«Определение ранних предвестников ишемии спинного мозга для
профилактики неврологических осложнений при операциях на аорте».
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2012 год
2
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева РАМН.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор,
академик РАМН
Бокерия Лео Антонович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, руководитель отделения
кардиохирургии ГУ РНЦХ им. академика
Б. В. Петровского РАМН
Белов Юрий Владимирович
Руководитель отделения реконструктивной
хирургии и корня аорты НЦ ССХ РАМН,
доктор медицинских наук
Мироненко Владимир Александрович
Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской
помощи
Защита состоится «30» марта 2012 года в «14:00» часов на
заседании Диссертационного совета
Д 001.015.01. при Научном
Центре сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н.Бакулева РАМН
(121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2)
С
диссертацией
можно ознакомиться
в
библиотеке
Научного
Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан «28» февраля 2012 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета:
доктор медицинских наук
Газизова Динара Шавкатовна
3
Введение и общая характеристика работы
Аневризмы
грудного
и
торакоабдоминального
отдела
аорты
остаются одной из сложнейших проблем в сосудистой хирургии.
Развитие методов диагностики, хирургических и анестезиологических
пособий
привели
осложнений
и
осложнений
к
значительному
летальности.
(параплегии
снижению
Однако
и
развитие
парапареза)
операционных
неврологических
остается
серьезной
проблемой, решение которой до сих пор не найдено. Несмотря на
применение различных методов защиты, риск ишемии спинного мозга
по данным крупных исследований остается 3,8-16 %. ( Svensson L.G.,
1993; Coselli J.S., 2007; Schepens M.A., 2009)
За более чем полувековую историю хирургии аневризм аорты
разработано множество методов защиты, направленных на различные
механизмы ишемии спинного мозга. Некоторые из методов, такие
как, искусственное кровообращение и дренирование спинномозговой
жидкости, включены в протокол операций практически во всех
клиниках
мира.
дискутируется.
Применение
других
методов
до
сих
пор
Стратегия защиты спинного мозга включает 3
направления: поддержание адекватной перфузии спинного мозга ;
минимизация
уменьшение
давления
спинномозговой
повреждения
спинного
жидкости
мозга
после
(СМЖ);
ишемического
инсульта. Основным недостатком применяемых методов защиты без
контроля функции спинного мозга,
является то, что клинический
результат оценивается только после выхода пациента из наркоза,
когда необратимое повреждение уже произошло. Поэтому наряду с
методами защиты изучаются различные способы оценки функции
спинного
мозга
электрофизиологический
в
режиме
реального
нейромониторинг,
времени:
определение
4
биохимических маркеров ишемии, прямое измерение давления в
сегментарных
артериях,
церебральная
оксиметрия,
другие
экспериментальные и клинические методы.
Изучение соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) для
определения ишемии спинного мозга при операциях на аорте начали
применять
в
80-х
годах
прошлого
века.
Интерес
к
электрофизиологическому мониторингу снизился после публикации в
1988 г. Crawford с соавт. результатов исследования, в котором была
выявлена высокая частота (67%) ложноположительных результатов.
Дальнейшее
развитие
метода,
применение
дополнительной
регистрации ССВП с верхней конечности и многоуровневая запись
ССВП позволили классифицировать причины изменений вызванных
потенциалов (спинальная ишемия, ишемия периферического нерва,
ишемия
в бассейне
сонной
артерии,
системная
гипоперфузия,
действие анестетиков и миорелаксантов), что значительно повысило
чувствительность метода и снизило частоту ложноположительных
результатов.(De Mol B.A., 1990; Guerit J.M., 1996) С 1988 г как
альтернатива
ССВП
стал
двигательных
вызванных
применяться
потенциалов
метод
(ДВП),
регистрации
который
показал
высокую чувствительность и специфичность. ( Dongen E.P., 2001;
Meylaerts S.A., 1999)
В ряде работ для диагностики неврологических осложнений при
операциях на аорте исследовали биохимические маркеры в крови и
ликворе, отражающие ишемические изменения в нервной ткани.
(Dongen E.P., 1999; Anderson R.E., 2003; Lases, E.C., 2005) Уровень
большинства биомаркеров начинает повышаться в СМЖ или крови
лишь через несколько часов, что не позволяет их использовать для
интраоперационного
мониторинга.
Однако
есть
предпосылки
5
исследования биомаркеров в раннем послеоперационном периоде для
определения отсроченной параплегии и оценки различных методов
лечения. В недавних исследованиях показано, что повышение уровня
лактата в ликворе в первые минуты после пережатия аорты является
высокочувствительным и специфичным маркером ишемии спинного
мозга.(Khaladj N., 2008; Casiraghi G., 2011)
Другие
методы
мониторинга
используются
в
основном
в
экспериментальных работах, однако, есть перспективы широкого их
использования в клинике. Особенно это касается таких методов, как
интратекальное измерение давления кислорода, прямое измерение
давления в сегментарных артериях, церебральная оксиметрия.
До сих пор нет единого мнения о преимуществе того или иного
метода
Keyhani
нейромониторинга.( Guerit
K.,
2009).
В
J.M.,
рекомендациях
1999;
Jacobs
ведущих
M.J.
1999;
американских
институтов, опубликованных в 2010 г., исследование вызванных
потенциалов
включено
в
протокол
операций
при
заболеваниях
грудного отдела аорты.( Hiratzka L.F., 2010) Несмотря на то, что
интраоперационный
мониторинг
вызванных
потенциалов
стал
общепринятым во всем мире при операциях на аорте, в России этот
метод широко применяется только в нейрохирургии и ортопедии —
во время операций на спинном мозге и позвоночнике. ( Вишневский
А.А., 2005; Гнездицкий В.В., 2001; Щекутьев Г.А., 1996)
Отделение
хирургии
артериальной
патологии
НЦ
ССХ
им.
А.Н.Бакулева на сегодняшний день обладает опытом более 500
операций (наибольшим в России и странах СНГ) при аневризмах
аорты. Несмотря на применяемые в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
методы защиты спинного мозга, частота спинальных осложнений
остается на высоком уровне 4,8-12,1%.( Папиташвили В.Г., 2008)
6
Зачастую, невозможно предугадать возникновение этого грозного
осложнения и, тем более оценить эффективность применяемых
методов защиты.
Таким образом, частота спинальных осложнений при операциях
на аорте остается на высоком уровне, до конца не ясны механизмы
развития ишемии спинного мозга, и не ясна роль различных методов
защиты спинного мозга. Выделенная проблемная ситуация выражает
актуальность темы диссертации.
Целью диссертации является улучшение результатов лечения
пациентов с патологией грудного и торакоабдоминального отдела
аорты путем
интраоперационного
выявления признаков
ишемии
спинного мозга и оптимизации хирургических и анестезиологических
методов защиты спинного мозга.
Для достижения поставленной цели в диссертации решаются
следующие научные задачи:
1. Выявить значимые факторы риска спинальных осложнений при
операциях на аорте.
2. Определить биохимические маркеры ишемии спинного мозга в
крови и ликворе.
3. Провести анализ изменения давления спинномозговой жидкости
при операциях на аорте.
4.
Провести анализ изменений вызванных потенциалов спинного
мозга при операциях на аорте.
5. Разработать
алгоритм
защиты
спинного
мозга
на
основе
расширенного интраоперационного нейромониторинга.
Научная новизна диссертации представлена следующими новыми
научными результатами:
1 Дано
научное
обоснование
целесообразности
проведения
предоперационной оценки и коррекции факторов риска ишемии
7
спинного мозга при операциях на грудном и торакоабдоминальном
отделах аорты.
2
Впервые показана высокая эффективность применения метода
расширенного нейромониторинга (исследование лактата и белка S100 в ликворе, измерение давления СМЖ, регистрация ССВП и
ДВП) при определении ишемии спинного мозга во время операций
на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
3
Установлена целесообразность исследования лактата и белка S100
в
ликворе
в
раннем
послеоперационном
периоде
для
определения прогноза неврологических осложнений.
4 Установлена связь повышения давления СМЖ при пережатии
аорты с развитием спинальных осложнений после операции. Дано
научное
обоснование
целесообразности
дренирования
спинномозговой жидкости.
5 Впервые создан алгоритм защиты спинного мозга, основанный на
расширенном интраоперационном нейромониторинге, и показана
его эффективность для предотвращения спинальных осложнений.
6
Впервые
с
произведена
спинного
помощью
оценка
мозга
во
интраоперационного
роли
нейромониторинга
коллатерального
время
операций
кровоснабжения
на
грудном
и
доложены
и
торакоабдоминальном отделе аорты.
Апробация работы
Основные
положения
диссертационной
работы
обсуждены на 13-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с
Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.); и
на 60-м международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов, где присвоено второе место в секции молодых
ученых (Москва, 2011 г.). Подготовлены стендовые доклады по
8
результатам
работы
А.Н.Бакулева
с
на
14-й
ежегодной
Всероссийской
сессии
конференцией
НЦ
ССХ
молодых
им.
ученых
(Москва, 2010 г.); на XIV, XV и XVI Всероссийском Съезде
сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008, 2009, 2010 гг.), и на
59-м международном конгрессе европейского общества сердечнососудистых хирургов (Турция, Измир, 2010 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из
них 4
статьи
в центральной
медицинской
печати
в
журналах
лицензируемых ВАК, и 8 работ в материалах всероссийских и
международных
конференций
и
съездов
сердечно-сосудистых
хирургов.
Внедрение в практику
Результаты полученных исследований и основные положения
диссертационной
отделения
работы
хирургии
внедрены
артериальной
в
клиническую
патологи
практику
Научного
Центра
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Научные положения выносимые на защиту
1. Предоперационная оценка и коррекция факторов риска ишемии
спинного мозга позволяет снизить частоту послеоперационных
неврологических
осложнений
при
операциях
на
грудном
и
торакоабдоминальном отделах аорты.
2.
Метод
расширенного
включающего
интраоперационного
нейромониторинга,
исследование лактата в ликворе, измерение
давления спинномозговой жидкости и регистрацию вызванных
потенциалов,
обладает
высокой
чувствительностью
и
специфичностью к ишемии спинного мозга, и может быть включен
в протокол операций на грудном и торакоабдоминальном отделах
аорты.
9
3.
Повышение лактата и белка S-100 в ликворе, а также необратимые
изменения вызванных потенциалов являются маркерами ишемии
ЦНС
в
раннем
послеоперационном
периоде,
и
могут
использоваться для определения прогноза и контроля лечения
неврологических осложнений.
4.
Повышение давления спинномозговой жидкости при пережатии
аорты сопряжено с высоким риском развития неврологических
осложнений после операции, что подтверждает необходимость
мониторирования
давления
СМЖ
во
время
операции
и
в
ближайшие сутки после операции.
5.
Разработанный алгоритм защиты спинного мозга, основанный на
расширенном интраоперационном нейромониторинге (определение
лактата
жидкости
и
белка
и
S-100,
регистрация
измерение
вызванных
давления
спинномозговой
потенциалов)
позволяет
оптимизировать хирургическую и анестезиологическую тактику
для предотвращения спинальных осложнений.
6.
Интраоперационный нейромониторинг позволяет оценить роль
коллатерального кровоснабжения спинного мозга и предотвратить
спинальные осложнения.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех
глав основного текста, выводов, практических рекомендаций списка
литературы и приложения. Диссертация содержит 170 страниц текста,
51 рисунок, 25 таблиц и 251 источник цитированной литературы.
Диссертация оформлена по ГОСТ 2.105-95, в том числе список
литературы – по ГОСТ 7.1-2003.
10
Основное содержание диссертации
Материалы и методы исследования.
В исследование вошли 46 пациентов, оперированных на грудном
и торакоабдоминальном отделе аорты в условиях искусственного
кровообращения. (табл.1)
Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов
Параметр
Возраст (года)
Рост (cм)
Вес (кг)
ИМТ (кг/м2)
Мужчины
Женщины
Диагноз:
АГА
TAAA II
TAAA III
РАА I
РАА III
Макс.диаметр аорты
по КТ (мм)
Все пациенты
(n = 46)
1 группа (без неврол.
осложнений) (n = 40)
49 (29-60)
171 (163-181)
79 (60-99)
26 (23-33)
37
9
49 (28-60)
172 (162-182)
79 (60-97)
26 (23-31)
31
9
2 группа (с неврол.
осложнениями) (n =
6)
46 (41-61)
170 (164-174)
82 (57-102)
27 (20-36)
6
0
28
2
2
1
13
26
1
1
1
11
2
1
1
0
2
60 (42-80)
61 (44-81)
60 (45-74)
ИМТ - индекс массы тела, TAAA - торакоабдоминальная аневризма аорты (II и III тип
по Crawford), РАА - расслаивающая аневризма аорты (I и II тип по DeBakey), АГА аневризма нисходящего отдела грудной аорты
Для количественных признаков определены: медиана, 10-й и 90-й перцентили
Анализ
биохимических
маркеров
ишемии
спинного
мозга
проводился у всех пациентов (белок S-100 – у 22-х пациентов),
электрофизиологический нейромониторинг у 25-ти пациентов. Для
изучения чувствительности и специфичности методов мониторинга, и
их
влияния
на
хирургическую
и
анестезиологическую
тактику
пациенты были разделены на две группы. Группа 1 – пациенты без
неврологических осложнений после операции (40 пациентов). Группа
2 – пациенты с неврологическими осложнениями (6 пациентов). В
группу с неврологическими осложнениями вошли: 3 пациента с
11
острым
нарушением
мозгового
кровообращения
(инсульт у 2-х
пациентов, транзиторная ишемическая атака у 1-го) и 3 пациента с
ишемией спинного мозга (параплегия у 1-го, парапарез у 2-х
пациентов).
Для определения диапазона нормальных значений белка S-100
проведено дополнительное исследование ликвора и крови у 23
пациентов
с
хронической
венозной
недостаточностью
нижних
конечностей, которым проводилась спинальная анестезия во время
операции комбинированной флебэктомии.
В
протокол
расширенного
нейромониторинга
входил:
мониторинг спинномозгового давления, изучение биохимического,
электролитного и газового состава крови и ликвора, мониторинг
соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов.
Забор проб крови и ликвора производили после введения в
наркоз (до кожного разреза), через 5 мин после пережатия аорты,
через 15 мин, через 1 ч, 2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч, соответственно. Всего
набрано
для
анализа
716
проб
ликвора
и
крови.
Давление
спинномозговой жидкости непрерывно контролировалось в течение
всей операции. Во время операции и в послеоперационном периоде
давление СМЖ поддерживалось на уровне не выше 10 мм рт.ст.
Мониторинг вызванных потенциалов проводили при помощи 8-ми
канального нейроусреднителя Keypoint (Dantec, Дания). Исследовали
соматосенсорные и двигательные вызванные потенциалы.
При мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов
применялась стимуляция
периферических нервов, а регистрация
велась при помощи электродов, размещенных на коже головы или над
спинным мозгом. (рис.1А)
12
ССВП
позволяли определять
поражение афферентных путей
проведения спинного мозга. Многоуровневая запись ССВП позволяла
классифицировать
отклонения
в
латенции
и
амплитуде.
В
зависимости от типа поражения выделяли спинальную ишемию,
ишемию периферического нерва, ишемию в бассейне сонной артерии,
системную гипоперфузию.
А
Б
Рисунок 1. Схема мониторинга соматосенсорных (А) и двигательных (Б)
вызванных потенциалов.
При
мониторинге
ДВП
применялась
транскраниальная
электрическая стимуляция, а регистрация велась с периферических
мышц.(рис.1Б) Различие в латенции и амплитуде регистрируемых
потенциалов подразумевала поражение передних рогов спинного
мозга (двигательных путей проведения). По электродам на верхних
конечностях проводили контроль за системными факторами, такими
как действие миорелаксантов, температуры и гипотензии.
13
Анестезию
пропофола
и
поддерживали
фентанила.
на
Для
постоянном
контроля
за
уровне
уровнем
инфузией
седации
контролировали энтропию электроэнцефалограммы (Datex-Ohmeda).
Во время основного этапа избегали болюсного введения анестетиков.
Болюсное введение пропофола вызывало увеличение латенции и
снижение амплитуды корковых ответов ССВП и ДВП. Введение
тиопентала
натрия
снижало
амплитуду
корковых
ССВП.
Не
использовали галогенсодержащие анестетики и закись азота. Полное
расслабление
вызванные
мышц
не
потенциалы,
позволяло
поэтому
регистрировать
операции
двигательные
проводились
при
умеренной мышечной релаксации. Использовались миорелаксанты
короткого действия: Рокурония бромид (эсмерон) или цисатракурия
безилат (нимбекс). Для контроля за миорелаксацией использовали
блок нервно-мышечного расслабления (Datex-Ohmeda).
При аневризме грудного отдела аорты (АГА) и расслаивающей
аневризме аорты (РАА) протезировали нисходящий отдел грудной
аорты (рис.2 а,б).
Рисунок 2. Схема операций при аневризме грудного (а), торакоабдоминального
(в) отдела аорты и при расслаивающей аневризме аорты (б).
14
При
торакоабдоминальной
пациентов
уровня
протезировали
отхождения
аневризме
нисходящий
чревного
ствола,
аорты
отдел
в
(ТААА)
грудной
двух
у
аорты
других
2-х
до
случаях
производили протезирование композитным эксплантатом дистального
отдела нисходящей грудной и брюшной аорты с ветвями, в одном
случае
операцию
дополняли
аорто-бедренным
бифуркационным
протезированием (рис.2 в). На рисунке 3 показано распределение
пациентов в зависимости от уровня реконструкции аорты. У 21,7%
(10/46)
пациентов
аорта
пережималась
в
критической
области
наиболее частого отхождения артерии Адамкевича (зона 4-6: средняя
треть нисходящего отдела грудной аорты – интервисцеральный отдел
брюшной аорты).(Lazorthes G., 1971; Ishimaru S., 1998)
Рисунок
3.
Распределение
пациентов
в
зависимости
от
уровня
реконструкции аорты (цифрами в столбцах указано количество пациентов).
Результаты
проведенных
исследований
и
обсуждение
полученных результатов
Общая
госпитальная
летальность в нашем исследовании
составила 6,5% (3/46). Причинами летальных исходов были инсульт,
инфаркт миокарда и кровотечение в раннем послеоперационном
15
периоде.
Неврологические
осложнения
в
нашем
исследовании
выявлены у 12 % (6/46) пациентов. Из них у 3-х пациентов (6,5%)
были параплегия или парапарез. Полученные данные не выходят за
рамки общемировой статистики (Schepens M., 2004; Coselli J.S.,
2007).
При одновариантном анализе выявлены следующие факторы
риска спинальных осложнений: наличие ТААА, реконструкция аорты
в критической зоне отхождения артерии Адамкевича (на уровне 6-го
грудного – 2-го поясничного позвонков) и кровопотеря более 800 мл
(или более 15% объема циркулирующей крови).
Было проведено исследование ликвора и крови у пациентов с
венозной
патологией
и
доказана
репрезентативность
выборки.
Полученные значения верхней границы нормы (95-й перцентиль) в
ликворе
(1,37
мкг/л)
и
крови
(0,586
мкг/л)
использовались
в
дальнейшем исследовании.
В нашей работе исследование биохимических маркеров ишемии
спинного мозга проведено у 46 пациентов, что, вероятно, является
наибольшим
опытом
в
этой
проблеме.
Нами
выявлена
связь
повышения уровня лактата в ликворе через 15 мин после пережатия
аорты и повышения белка S-100 в ликворе через 6 ч после пережатия
аорты с развитием неврологических осложнений после операции.
(рис.4) Не было выявлено значимых изменений уровня глюкозы,
электролитов (К+, Na+, Ca2+, Cl-), газового состава крови и ликвора
(рО2,
рСО2,
ВЕ,
рН).
Полученные
результаты
подтверждает
исследования других авторов.(Kunihara T., 2001; Lases E.C., 2005;
Casiraghi G., 2011)
Нами обнаружена связь повышения давления через 15 мин после
пережатия аорты с развитием неврологических осложнений после
16
операции. Повышение давление СМЖ после пережатия аорты более
20 мм рт.ст. (или более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня)
характеризуется специфичностью 88% к ишемии спинного мозга.
Однако чувствительность и положительная прогностическая ценность
составили всего 67% и 29 %, соответственно, что не позволяет
использовать изолированный мониторинг СМД для диагностики
ишемии спинного мозга.
6
4,0
группа 2 (медиана)
группа 1 (медиана)
норма (95-й перцентиль)
5
группа 1 (медиана)
группа 2 (медиана)
3,5
3,0
4
2,5
2
в ликворе,
S100 мкг/л
3
2,0
1,5
р95
р95
1,0
1
Уровень белка
Уровень лактата в ликворе, ммоль/л
0,5
0
0,0
15 мин
исходно
пережатие Ао
2ч
12 ч
1ч
6ч
24 ч
Этапы
0
пережатие Ао
исходно
15 мин
1ч
6ч
2ч
24 ч
12 ч
9
этапы
А
Б
Рисунок 4. Графики изменений уровня лактата (А) и белка S-100 (Б) в ликворе
Была разработана тактика анестезиологического контроля для
поддержания
определены
седации
постоянного
параметры
для
уровня
седации
оптимального
адекватной
регистрации
и
миорелаксации,
и
уровня
миорелаксации
и
вызванных
потенциалов.
Многоуровневая запись ССВП и дополнительная регистрации ССВП
и ДВП с верхней конечности позволили нам классифицировать
изменения
вызванных
потенциалов.
Были
изменения
вызванных
потенциалов
характерные
причин:
действие
ишемия
нерва,
анестезии
ишемия
и
определены
миорелаксации,
головного
мозга.
для
признаки
различных
периферическая
Доказана
высокая
чувствительность и специфичность необратимых изменений ССВП в
прогнозировании
спинальных
осложнений
после
операции.
17
Изменения вызванных потенциалов связанные с ишемией спинного
мозга были выявлены у 5-ти пациентов (20%, 5/25). Применение
дополнительных методов защиты спинного мозга привело к полному
восстановлению параметров вызванных потенциалов до исходного
уровня у двух пациентов, после операции у них не было признаков
поражения
спинного
мозга.
У
2-х
пациентов
восстановление
вызванных потенциалов было неполным к концу операции, и после
операции, у обоих пациентов развился спинальный инсульт. У одного
пациента с парапарезом амплитуда ССВП снижалась во время
операции
больше,
чем
на
60
мин,
но
к
концу
операции
восстановилась до исходных значений. Использование в дополнение
к
электрофизиологическому
мониторингу
измерение
лактата
в
ликворе позволяет повысить специфичность метода до 100%. (табл.2)
Положительная
прогностическая
ценность, %
Отрицательная
прогностическая
ценность,%
Давление СМЖ > 20 мм рт.ст.
Лактат в ликворе > 2,0 ммоль/л
Лактат в ликворе > 2,5 ммоль/л
Лактат в ликворе > 2,8 ммоль/л
III тип изменений ССВП
Все изменения ССВП
Все изменения ССВП +
лактат в ликворе > 2,0 ммоль/л
Изменения ССВП связанные с
ишемией спинного мозга
Все изменения ССВП +
лактат в ликворе > 2,5 ммоль/л
Все изменения ССВП +
лактат в ликворе > 2,8 ммоль/л
Специфичность
%
Маркеры ишемии
Чувствительность
%%
Таблица 2. Сравнение эффективности маркеров ишемии спинного мозга
67
83
66
63
75
100
88
67
81
88
100
52
29
31
51
55
100
29
97
94
92
92
95
100
100
76
44
100
100
90
67
100
100
95
85
100
100
100
100
100
В 40% случаев (10/25) нейромониторинг влиял на тактику
хирургического
и
анестезиологического
пособия.
На
основе
18
нейромониторинга был разработан алгоритм защиты спинного мозга
при
операциях
на
аорте.(рис.5)
Применение
мультимодальной
стратегии защиты спинного мозга на основе нейромониторинга
позволили нам снизить частоту спинальных осложнений с 8,1%
(Папиташвили
изменений
В.Г.,
2008)
вызванных
до
6,5%.
потенциалов
Подробный
позволил
анализ
сделать
всех
несколько
важных выводов:
На основе изменений вызванных потенциалов у пациентов с
нарушением
дистальной
аортальной
перфузии
подтверждена
основная роль дистальной аортальной перфузии в предотвращении
спинальных осложнений.
Нейромониторинг
реимплантации
позволяет
межреберных
определить
артерий
и
необходимость
снизить
время
на
реконструкцию и время ишемии спинного мозга.
Отмечена зависимость спинального кровотока от системного
артериального давления в условиях пережатия аорты и недостаточной
перфузии
спинного
мозга,
что
объясняется
усилением
коллатерального кровотока при повышении артериального давления.
Нейромониторинг
позволяет
выявить
недостаточную
дистальную аортальную перфузию и принять соответствующие меры
(изменение
положения
канюли,
увеличение
объемной
скорости
перфузии).
Выявлено, что сохранение кровотока по подключичной артерии
играет важную роль в предотвращении ишемии спинного мозга во
время пережатия аорты. Определено, что интраоперационная оценка
роли
поясничных
и
подвздошных
артерии
в
кровообращения
спинного мозга, и сохранение кровотока по ним играет важную роль,
особенно в случае циркулярного пристеночного тромбоза при ТААА.
19
Таким образом, подтверждена эффективность этапного подхода к
лечению,
позволяющего
сохранить
кровоток
по
основным
коллатералям спинного мозга.
Рисунок 5. Алгоритм защиты спинного мозга на основе интраоперационного
нейромониторинга.
Выводы
1.
Факторами
риска
спинальных
осложнений
являются
наличие
ТААА, реконструкция аорты на уровне 6-го грудного – 2-й
поясничного позвонков и кровопотеря более 800 мл (или более
15% объема циркулирующей крови).
2. Изолированное исследование уровня лактата в ликворе (более 2,0
ммоль/л)
обладает
чувствительностью
и
специфичностью
к
20
ишемии спинного мозга 83 % и 67%, соответственно.
3. Повышение давление СМЖ после пережатия аорты более 20 мм
рт.ст. (или более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня)
характеризуется специфичностью 88% к ишемии спинного мозга.
Однако
чувствительность
и
положительная
прогностическая
ценность составляет всего 67% и 29 %, соответственно.
4. Мониторинг
ССВП
спинного
мозга
характеризуется
чувствительностью - 100% и специфичностью – 90%.
5.
Повышение уровня белка S-100 выше 1,4 мкг/л в ликворе является
маркером
ишемии
головного
послеоперационном
и
периоде
с
спинного
мозга
чувствительностью
в
раннем
93%
и
специфичностью 95%.
6.
Метод
расширенного
включающего
интраоперационного
мониторинга,
исследование лактата в ликворе, измерение
давления спинномозговой жидкости и регистрацию вызванных
потенциалов,
обладает
100%
чувствительностью
и
специфичностью к ишемии спинного мозга.
7.
Разработанный алгоритм защиты спинного мозга, основанный на
расширенном интраоперационном нейромониторинге (определение
лактата
и
белка
S-100,
измерение
давления
спинномозговой
жидкости и регистрация вызванных потенциалов) в 40% случаев
позволяет оптимизировать хирургическую и анестезиологическую
тактику для предотвращения спинальных осложнений
8. Применение расширенного нейромониторинга позволило снизить
частоту спинальных осложнений с 8,1 до 6,5%.
Практические рекомендации
21
1. Все пациенты с патологией грудного и торакоабдоминального
отделов аорты должны быть обследованы на предмет выявления и
коррекции
факторов
риска
спинальных
осложнений
в
периоперационном периоде.
2. Метод
расширенного
(исследование
интраоперационного
лактата
в
ликворе,
нейромониторинга
измерение
давления
спинномозговой жидкости и регистрация вызванных потенциалов)
должен
быть
включен
в
протокол
операций
на
грудном
и
торакоабдоминальном отделах аорты.
3.
Изучение лактата и белка S-100 в ликворе, а также регистрация
ССВП может использоваться в раннем послеоперационном периоде
для определения прогноза и контроля лечения неврологических
осложнений.
4.
При
мониторинге
необходимо
вызванных
соблюдать
миорелаксации,
потенциалов
постоянный
проводить
спинного
уровень
многоуровневую
мозга
анестезии
запись
и
вызванных
потенциалов и дополнительную регистрацию с верхней конечности
для выявления ишемии спинного мозга.
5. Для
уменьшения
частоты
неврологических
осложнений
необходимо активное участие нейрофизиолога в принятии решения
о
тактике
лечения
и
эффективное
взаимодействие
хирурга,
анестезиолога и нейрофизиолога.
6. Алгоритм
методов
применения
защиты
расширенном
маркеров
хирургических
спинного
мозга
нейромониторинге
ишемии
в
и
должен
анестезиологических
быть
(исследование
ликворе,
основан
на
биохимических
мониторинг
давления
спинномозговой жидкости и регистрация вызванных потенциалов).
22
7. Основным
условием
профилактики
спинальных
осложнений
адекватной
дистальной
аортальной
является
поддержание
перфузии,
реимплантация
критических
сегментарных
артерий,
сохранение кровотока по основным коллатералям спинного мозга,
поддержание системного артериального давления не менее 70 мм
рт.ст., дренирование СМЖ (при повышении давления СМЖ более
10
мм
рт.ст.),
повреждения
уменьшение
спинного
ишемического/реперфузионного
мозга
(применение
стероидов
и
барбитуратов, умеренная гипотермия).
8. Рекомендуется этапный подход к лечению патологии грудного и
торакоабдоминального отделов аорты, который позволяет снизить
частоту спинальных осложнений.
Список трудов, опубликованных по теме диссертации .
1.
Щаницын, И. Н. Современные методы профилактики поражения
спинного мозга при реконструктивных операциях на аорте / И.
Н. Щаницын, В. С. Аракелян // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2004. Том 5. - № 11. - С. 94.
2.
Щаницын, И. Н. Тактика
ведения
больных с аневризмами
грудной и торакоабдоминальной аорты. Пути профилактики
спинальных осложнений / И. Н. Щаницын // Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-со судистые заболевания». –
2005. - Том 6. - № 3. - С. 240.
3.
Бокерия,
Л.
повреждения
А.
К
вопросу
спинного
торакоабдоминальном
отделе
о
профилактике
мозга
аорты/
при
Л.
ишемического
операциях
А.
Бокерия,
на
В.
С.
Аракелян, В. Г. Папиташвили, В. В. Тимофеев, И. Н. Щаницын //
23
Бюллетень
НЦССХ
им.
А.Н.
Бакулева
РАМН
«Сердечно-
сосудистые заболевания». – 2008. - Том 9. - № 6. - С. 109.
4.
Аракелян, В. С. Белок S100 и лактат - предикторы ишемического
поражения центральной нервной системы при операциях на
грудном и торакоабдоминальном отделах аорты / В. С. Аракелян,
Д. Ш. Самуилова, И. Н. Щаницын, Е. Ю. Штин // Бюллетень
НЦССХ
им.
А.Н.
Бакулева
РАМН
«Сердечно-со судистые
заболевания». – 2009. - Том 10. - № 6. - С. 266.
5.
Аракелян, В. С. Роль биохимиче ских маркеров в диагно стике
поражения центральной нервной системы после операций на
грудном и торакоабдоминальном отделе аорты / В. С. Аракелян,
Д. Ш. Самуилова, И. Н. Щаницын, Е. Ю. Штин // Бюллетень
НЦССХ
им.
А.Н.
Бакулева
РАМН
«Сердечно-со судистые
заболевания». – 2009. - Том 10. - № 3. - С. 148.
6.
Аракелян, В. С. Сравнительный анализ изменений в ликворе и
крови
у
пациентов
прооперированных
на
грудном
и
торакоабдоминальном отделе аорты / В. С. Аракелян, Д. Ш.
Самуилова, Е. Ф. Козар, И. Н. Щаницын, Е. Ю. Штин //
Бюллетень
НЦССХ
им.
А.Н.
Бакулева
РАМН
«Сердечно-
сосудистые заболевания». - 2010. - Том 11. - № 3. - С.147.
7.
Аракелян,
В.
С.
Возможности
хирургической
коррекции
врожденной деформации дуги аорты / В. С. Аракелян, Н. Р.
Гамзаев, А. А. Иванов, М. В. Затевахина, В. Г. Папиташвили, Н.
А. Гидаспов, А. В. Пышаков, И. Н. Щаницын // Детские болезни
сердца и со судов. - 2010. - № 2. - С. 46-50.
8.
Бокерия, Л. А. Эндопротезирование нисходящей грудной аорты
при расслаивающей аневризме аорты III типа (клинический
случай) / Л. А. Бокерия, В. С. Аракелян, Н. А. Чигогидзе, А. С.
24
Беленький, Н. Р. Гамзаев, В. Г. Папиташвили, Н. Ю. Сивохина,
И. Н. Щаницын, Д. И. Колесник, П. Б. Писецкий // Бюллетень
НЦССХ
им.
А.Н.
Бакулева
РАМН
«Сердечно-со судистые
заболевания». - 2009. - Том 10. - № 2. - С.93-96.
9.
Bokeria, L. A. Сlinical value of biochemical markers for identifying
neurological outcome after thoracic and thoracoabdominal aortic
aneurysm surgery: pilot study / L. A. Bokeria, V. S. Arakelan, D. Sh.
Samuilova, I. N. Stchanitzin // Interactive CardioVascular and
Thoracic Surgery. - 2010. - Vol.10 – S.118.
10. Бокерия, Л. А. Соматосенсорные и двигательные вызванные
потенциалы при операциях на грудном и торакоабдоминальном
отделах аорты / Л. А. Бокерия, В. С. Аракелян, И. Н. Щаницын,
И. В. Сирадзе // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-со судистые заболевания». - 2010. - Том 11. - № 6. С.104.
11. Аракелян, В. С. Хирургическое лечение послеоперационных
аневризм нисходящего отдела грудной аорты / В. С. Аракелян, Н.
Р. Гамзаев, В. Г. Папиташвили, Н. А. Гидаспов, И. Н. Щаницын,
Г. Р. Григорян, А. А. Иванов // Хирург. – 2011. - № 9. – С. 55-59.
12. Аракелян, В. С. Непосредственные результаты униканализации
просвета брюшного отдела аорты при расслоении /
В. С.
Аракелян, В. Г. Папиташвили, Н. Р. Гамзаев, И. В. Чшиева, Н. А.
Гидаспов, И. Н. Щаницын // Анналы хирургии. – 2011. - № 2. –
С. 37-39.