С О Д Е Р Ж А Н И Е
реклама
С О ДЕ РЖ А НИЕ Список сокращений ....................................................................................................................VIII Предисловие к третьему изданию...............................................................................................IX Предисловие ко второму изданию .............................................................................................. X Предисловие к первому изданию ................................................................................................XI Благодарности ..............................................................................................................................ХII 1. Что такое эхокардиография Физическая природа ультразвука ...........................................................................................1 Физические принципы допплеровского исследования ........................................................3 2. Стандартная эхокардиография Двухмерная эхокардиография ................................................................................................7 М-режим эхокардиографии .....................................................................................................7 Постоянно-волновое допплеровское исследование .............................................................8 Импульсное допплеровское исследование ............................................................................9 Клиническое применение ........................................................................................................9 3. Цветная допплер-эхокардиография Физические принципы............................................................................................................11 Клиническое применение ......................................................................................................13 4. Эхокардиографические позиции Трансторакальная эхокардиография ....................................................................................16 Чреспищеводная эхокардиография......................................................................................20 Перспективные направления в эхокардиографии ..............................................................21 5. Нормативные значения и показатели Понятие о норме в эхокардиографии...................................................................................24 Последовательность исследования ......................................................................................24 Что считать нормой? ..............................................................................................................24 Варианты нормы .....................................................................................................................25 Нормальные значения ............................................................................................................25 Нормальные клапаны .............................................................................................................28 6. Дисфункция желудочков Систолическая дисфункция левого желудочка ..................................................................30 Диастолическая дисфункция левого желудочка ................................................................35 Систолическая дисфункция правого желудочка .................................................................37 7. Кардиомиопатии Дилатационная кардиомиопатия ..........................................................................................40 Рестриктивная кардиомиопатия ...........................................................................................42 Гипертрофическая кардиомиопатия .....................................................................................44 8. Ишемическая болезнь сердца Показания к проведению эхокардиографии при ишемической болезни сердца ............47 Эхокардиографические признаки ишемии миокарда ........................................................47 ECHO_KG_1.indd V 09.08.2013 13:33:08 ЭхоКГ понятным языком VI Инфаркт миокарда ................................................................................................................47 Ишемическая болезнь сердца .............................................................................................48 Дисфункция левого желудочка ............................................................................................49 Дисфункция правого желудочка ..........................................................................................52 Острая митральная недостаточность ..................................................................................52 Разрыв межжелудочковой перегородки .............................................................................53 Аневризма левого желудочка ..............................................................................................53 Пристеночный тромб левого желудочка .............................................................................54 Острый выпот в перикарде ..................................................................................................54 Аномалии коронарных артерий ...........................................................................................55 Дифференциальная диагностика ........................................................................................55 Стресс-эхокардиография ......................................................................................................55 9. Артериальная гипертензия Показания ...............................................................................................................................57 Гипертрофия левого желудочка...........................................................................................57 10. Легочная гипертензия Эхокардиографические признаки легочной гипертензии .................................................60 Оценка выраженности легочной гипертензии....................................................................61 Причины легочной артериальной гипертензии ..................................................................63 Дифференциальная диагностика ........................................................................................63 Клиническое значение легочной гипертензии ...................................................................63 11. Заболевания аорты Размеры аорты ......................................................................................................................65 Аневризма синуса Вальсальвы ............................................................................................65 Дилатация корня аорты ........................................................................................................66 Аневризма аорты ...................................................................................................................66 Отсутствие септально-аортального продолжения .............................................................68 Расслоение аорты .................................................................................................................68 12. Врожденные заболевания сердца Дефект межжелудочковой перегородки .............................................................................70 Дефект межпредсердной перегородки ...............................................................................71 Открытый артериальный проток..........................................................................................73 Тетрада Фалло .......................................................................................................................74 Синдром Эйзенменгера ........................................................................................................75 Расчет величины шунтирования ..........................................................................................75 13. Клапанные пороки сердца Митральный стеноз ...............................................................................................................77 Пролапс митрального клапана.............................................................................................82 «Молотящая» створка митрального клапана .....................................................................84 Кальциноз митрального кольца ...........................................................................................85 Митральная регургитация.....................................................................................................86 Трикуспидальный стеноз ......................................................................................................89 Трикуспидальная регургитация............................................................................................91 ECHO_KG_1.indd VI 09.08.2013 13:33:08 ЭхоКГ понятным языком VII Аномалия Эбштейна .............................................................................................................94 Аортальный стеноз ................................................................................................................95 Аортальная регургитация ...................................................................................................102 Стеноз легочной артерии ...................................................................................................107 Недостаточность клапана легочной артерии ...................................................................108 14. Заболевания перикарда Перикардиальный выпот ....................................................................................................111 Тампонада сердца ...............................................................................................................113 Констриктивный перикардит ..............................................................................................114 15. Заболевания эндокарда Классификация эндокардита .............................................................................................116 Предрасполагающая патология сердца ............................................................................116 Показания для проведения эхокардиографии .................................................................116 16. Внутрисердечные образования Опухоли сердца ...................................................................................................................121 Миксома левого предсердия ..............................................................................................121 Тромбы в предсердиях ........................................................................................................123 Тромбы в желудочках .........................................................................................................125 17. Тромбоэмболии Показания для проведения эхокардиографии при транзиторной ишемической атаке/инсульте .................................................................................................................127 Когда нужно проводить эхокардиографию.......................................................................127 Когда нужно проводить чреспищеводную эхокардиографию ........................................127 Когда не нужно проводить эхокардиографию .................................................................128 Тромбоэмболия при митральном стенозе ........................................................................128 18. Системные заболевания Сахарный диабет .................................................................................................................129 Гипотиреоз............................................................................................................................129 Хроническая анемия ...........................................................................................................129 Хроническая почечная недостаточность...........................................................................129 Онкологические заболевания ............................................................................................129 Коллагенозы.........................................................................................................................129 ВИЧ-инфекция .....................................................................................................................129 ECHO_KG_1.indd VII 09.08.2013 13:33:08 ГЛАВА 8 Ишемическая болезнь сердца Поскольку ишемическая болезнь сердца — ведущее сердечно-сосудистое заболевание в среднем и пожилом возрасте, неудивительно, что ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным диагнозом у больных, направляемых на эхокардиографическое исследование. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Диагностика и оценка ишемии миокарда. Диагностика и оценка инфаркта миокарда. Оценка функции ЛЖ. Диагностика инфаркта ПЖ. Диагностика осложнений острого инфаркта миокарда: острая митральная недостаточность; разрыв МЖП; аневризма желудочка; выпот в перикарде; пристеночный тромб. Прямая визуализация коронарных артерий для выявления следующих состояний: проксимальный стеноз коронарной артерии; аневризма коронарной артерии; фистула коронарной артерии; аномальное отхождение коронарной артерии. Диагностика состояний, симулирующих ишемическую болезнь сердца: аортальный стеноз; пролапс митрального клапана; гипертрофическая КМП. Стресс-эхокардиография: при невозможности проведения стандартного нагрузочного тестирования, сложностях в интерпретации ЭКГ, сомнительных результатах теста; для локализации и уточнения степени выраженности ишемии; для выявления оглушенного и гибернированного миокарда. ECHO_KG_1.indd 47 ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА Систолическое утолщение ишемизированного сегмента миокарда в систолу снижено либо отсутствует. Нарушение подвижности стенки: гипокинез, акинез или дискинез. Движение ишемизированного сегмента внутрь частично снижено, отсутствует или парадоксально направлено наружу. При ишемии миокарда данные изменения носят транзиторный характер и проходят в покое или при приеме нитратов. При остром инфаркте миокарда возникают схожие изменения, которые могут быть обратимыми при своевременном проведении тромболитической терапии или экстренной ангиопластике. Классификация нарушений подвижности стенок приведена в табл. 8.1, при этом каждой степени нарушения присваивается определенный балл. На основании балльной оценки каждого из сегментов может быть рассчитан индекс нарушения локальной сократимости: Индекс нарушения локальной сократимости = сумма баллов по всем сегментам число сегментов . Индекс нарушения локальной сократимости более 1,5 свидетельствует о значимых нарушениях сократимости. ИНФАРКТ МИОКАРДА Систолическое утолщение пораженного сегмента миокарда при инфаркте миокарда в систолу либо снижено, либо отсутствует. В отдаленные сроки инфаркта миокарда может отмечаться истончение пораженного сегмента менее 6 мм или менее 30 % по сравнению с прилегающими сегментами. Нормальная толщина стенки составляет от 6 до 12 мм. 09.08.2013 13:33:10 48 ЭхоКГ понятным языком Таблица 8.1. Систолические движения желудочной стенки и их оценка Балл Движение Описание 1 Нормальное систолическое движение Полноценное движение внутрь 2 Гипокинез Снижение амплитуды движения внутрь <50% 3 Акинез Отсутствие движения внутрь 4 Дискинез Движение в систолу наружу 5 Аневризма Выпячивание стенки Истонченный рубцовый сегмент обладает повышенной эхогенностью по сравнению с прилегающими сегментами вследствие большего количества соединительной ткани. Нарушение подвижности стенки: гипокинез, акинез или дискинез. Движение пораженного сегмента в систолу внутрь частично снижено, отсутствует или парадоксально направлено наружу (рис. 8.1). Дискинетичные сегменты и аневризмы более характерны для отдаленных сроков острого инфаркта миокарда, чем для ишемии. Нарушения локальной сократимости при остром инфаркте миокарда не проходят при приеме лекарственных средств (нитратов), после тромболизиса или коронарной ангиопластики. (рис. 8.2). Рис. 8.2. Движение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка при расположении датчика в парастернальной позиции по длинной оси. Сегменты стенки, противоположной пораженной при остром инфаркте миокарда, как правило, компенсаторно гиперкинетичны. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Помимо инфаркта миокарда снижение подвижности стенки левого желудочка наблюдается при кардиомиопатиях и рестриктивном перикардите. Чрезмерная подвижность стенки обусловлена компенсаторным гиперкинезом и перегрузкой объемом при гипердинамическом типе кровообращения. В отдельных случаях наблюдается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (движение кнаружи от полости левого желудочка в систолу). Выделяют следующие типы подвижности межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка: нормальная, сниженная и чрезмерная (табл. 8.2). Нарушение подвижности межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка развивается при следующих состояниях. Таблица 8.2. Движение межжелудочковой перегородки и задней стенки Амплитуда движения, мм Рис. 8.1. Апикальная четырехкамерная позиция. Наблюдается истончение перегородки с парадоксальным движением наружу в систолу, что свидетельствует о ее рубцовом поражении ECHO_KG_1.indd 48 Подвижность Межжелудочковая перегородка Задняя стенка левого желудочка Сниженная Нормальная Повышенная <3 3–8 >8 <9 9–14 > 14 09.08.2013 13:33:10 Ишемическая болезнь сердца Подвижность задней стенки левого желудочка Сниженная: Инфаркт задней стенки ЛЖ Дилатационная кардиомиопатия Констриктивный перикардит Чрезмерная: Объемная перегрузка ЛЖ Объемная перегрузка ПЖ Парапротезная МР Перегородочный инфаркт миокарда Подвижность межжелудочковой перегородки Сниженная: Перегородочный инфаркт миокарда Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Чрезмерная: Объемная перегрузка ЛЖ Гипердинамическое состояние Парадоксальная: Объемная перегрузка ПЖ Констриктивный перикардит Блокада левой ножки пучка Гиса После операции на сердце Области ЛЖ, доступные для эхокардиографического исследования: МЖП (рис. 8.3). Верхушка ЛЖ (рис. 8.4). Передняя стенка ЛЖ (рис. 8.5). Боковая стенка ЛЖ (рис. 8.6). Нижняя стенка ЛЖ (рис. 8.7). Для локализации и оценки степени выраженности ишемии, а также размера инфаркта 49 используют условное деление стенок ЛЖ на сегменты. В каждой стенке выделяют базальный (проксимальный), средний и апикальный (дистальный) сегменты. По локализации нарушений локальной сократимости может предположить, какая из коронарных артерий поражена (рис. 8.8). ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Ишемическая болезнь сердца, даже без перенесенного инфаркта миокарда, может приводить к диастолической дисфункции ЛЖ (нарушению расслабления миокарда). Один трансмуральный инфаркт миокарда или несколько интрамуральных приводят к истончению сегмента за счет формирования рубца и снижения утолщения и подвижности сегмента в систолу. Как правило, это приводит к систолической дисфункции ЛЖ. Истончение миокарда со снижением подвижности стенок наблюдается также при дилатационной КМП. Поражение нескольких коронарных сосудов может приводить к систолической дисфункции ЛЖ даже без перенесенного инфаркта миокарда (рис. 8.9). Данное состояние описывают как ишемическую КМП. Ишемическая КМП напоминает дилатационную КМП, но имеет незначительные различия. Во-первых, при дилатационной КМП наблюдается глобальная гипокинезия, тогда как при ишемической КМП хотя бы один сегмент ЛЖ сокращается нормально. Во-вторых, области дискинеза и аневризмы являются Рис. 8.3. Межжелудочковая перегородка из разных эхокардиографических позиций ECHO_KG_1.indd 49 09.08.2013 13:33:10 50 ЭхоКГ понятным языком Рис. 8.4. Верхушка левого желудочка из разных позиций Рис. 8.5. Передняя стенка левого желудочка из разных позиций Рис. 8.6. Боковая стенка левого желудочка из разных позиций Рис. 8.7. Нижняя стенка левого желудочка из разных позиций ECHO_KG_1.indd 50 09.08.2013 13:33:10 ГЛАВА 1 1 Заболевания аорты Проксимальная часть восходящей аорты (корень аорты) тесно связана с аортальным клапаном и ЛЖ. Поэтому при проведении ЭхоКГ корень аорты должен быть тщательно исследован. РАЗМЕРЫ АОРТЫ Аортальное кольцо Синус Вальсальвы Синотубулярное соединение Ширина корня аорты 17–25 22–36 18–26 20–37 мм мм мм мм Рис. 11.2. Измерение диаметра аортального кольца в парастернальной позиции по длинной оси Измерение нормальных размеров аорты представлено на рис. 11.1. Диаметр аортального кольца Диаметр аортального кольца измеряется со следующими целями. Для расчета сердечного выброса по площади аортального клапана (см. главу «Дисфункция желудочков»). Для определения площади аортального клапана при аортальном стенозе и степени АР по ширине допплеровского потока (см. главу «Заболевания клапанов»). Для выбора правильного размера искусственного клапана в аортальной позиции (рис. 11.2). Рис. 11.1. Различные размеры проксимальной части аорты ECHO_KG_1.indd 65 Переднее движение аорты В норме аорта смещается вперед во время наполнения ЛП в диастолу на 7–15 мм. Смещение аорты вперед менее чем на 7 мм говорит о наличии снижения сердечного выброса; смещение более чем на 15 мм является маркером гипердинамического состояния. АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ Врожденная аневризма может располагаться в одном из трех синусов Вальсальвы корня аорты. Наиболее часто это наблюдается в правом синусе, реже — в некоронарном синусе и наиболее редко — в левом синусе. В позиции по длинной оси аневризма выглядит как выпячивание вперед корня аорты в сторону ВТПЖ. В М-режиме наблюдаются дополнительные линии кпереди и кнаружи от корня аорты. В позиции по короткой оси на уровне аортального клапана аневризма визуализируется как дополнительная полость кпереди от аортального клапана (рис. 11.3). Разрыв аневризмы в ПЖ вызывает перегрузку объемом ПЖ. 09.08.2013 13:33:11 66 ЭхоКГ понятным языком Дилатация более 40 мм, но менее 60 мм (рис. 11.4) наблюдается при следующих состояниях: Атеросклероз Возрастные изменения (пожилой возраст) Систолическая гипертензия Медиальный некроз Синдром Марфана Синдром Элерса—Данло Аортит Сифилитический (в настоящее время редко) Туберкулезный артериит Болезнь Такаясу Коллагеноз Синдром Рейтера Анкилозирующий спондилоартрит Постстенотическая дилатация аорты Аортальный стеноз Рис. 11.3. Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) кпереди от аортального клапана, выступающая в выносящий тракт правого желудочка АК — аортальный клапан; КЛА — клапан легочной артерии; ЛА — легочная артерия; ТК — трехстворчатый клапан. Импульсное допплеровское исследование и цветное допплеровское картирование могут выявить наличие кровотока в аневризматическую полость и из нее, а также из аорты в ПЖ. Аневризма синуса Вальсальвы или фистула, образовавшаяся в результате его разрыва, наиболее хорошо визуализируется при проведении чреспищеводной ЭхоКГ. Аневризма синуса Вальсальвы часто сочетается со следующей патологией: двухстворчатый аортальный клапан; коарктация аорты; дефект МЖП. При дилатации аорты вследствие пожилого возраста или артериальной гипертензии диаметр аортального кольца и синусов Вальсальвы не расширен. При медиальном некрозе, аортите и коллагенозах они расширены, что приводит к аортальной недостаточности. При постстенотической дилатации аорты имеются сопутствующие признаки клапанного стеноза. ДИЛАТАЦИЯ КОРНЯ АОРТЫ АНЕВРИЗМА АОРТЫ Нормальный диаметр корня аорты в конце диастолы между верхними краями передней и задней стенок аорты составляет от 20 до 37 мм. Дилатация корня аорты более 60 мм наблюдается при аневризматическом расширении аорты и может быть мешотчатой или веретенообразной. Аневризма аорты выглядит Рис. 11.4. Дилатация корня аорты, парастернальная позиция по длинной оси ECHO_KG_1.indd 66 09.08.2013 13:33:11 Заболевания аорты 67 Рис. 11.5. Аневризматическая дилатация корня аорты, парастернальная позиция по длинной оси как шарообразное расширение стенки аорты (рис. 11.5). Дилатированная аорта сдавливает ЛП и расширяется в систолу. Клапаны аорты располагаются на расстоянии от стенок аорты даже в систолу при их открытии. С этой патологией также может сочетаться линейный тромб. Причинами аневризмы аорты являются: атеросклероз; сифилитический аортит; синдром Марфана; микотическая аневризма; посттравматическая аневризма. Коарктация аорты При коарктации имеется локальное уменьшение диаметра нисходящей аорты. Сужение располагается в околопротоковой области (вблизи артериального протока) на уровне перешейка. Сужение проксимально к артериальной связке при предуктальной (инфантильной) коарктации и дистально к ней при постдук- тальной (взрослой) коарктации. За местом сужения имеется постстенотическая дилатация нисходящей аорты. Влияние коарктации аорты на ЛЖ аналогично проявлениям артериальной гипертензии и аортального стеноза. ГЛЖ развивается в результате систолической перегрузки ЛЖ (давлением). Имеется утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ, которое превышает 12 мм, с сохранной систолической функцией ЛЖ (см. главу «Артериальная гипертензия»). Сужение аорты определяют в супрастернальной позиции. Дуга аорты пульсирует сильнее проксимальнее коарктации, чем дистальнее (рис. 11.6). Дистальнее отхождения левой подключичной артерии визуализируется обособленная уступообразная структура. При проведении импульсной допплерографии с небольшим смещением контрольного объема вдоль дуги аорты дистальнее места сужения регистрируется высокоскоростной поток. Рис. 11.6. Коарктация аорты, наблюдаемая в супрастернальной позиции ЛА — легочная артерия. ECHO_KG_1.indd 67 09.08.2013 13:33:11 ГЛАВА 1 4 Заболевания перикарда Переднее пространство Заднее пространство Перикард представляет собой структуру, напоминающую мешок, окружающий сердце. Он состоит из двух листков с потенциальным пространством между ними. В норме перикардиальное пространство между висцеральным и париетальным листками перикарда содержит менее 50 мл жидкости. Чрезмерное накопление жидкости в этом пространстве называется перикардиальным выпотом. Таблица 14.1. Оценка количества перикардиального выпота по ширине эхонегативного пространства Объем ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ в парастернальной позиции по длинной оси (табл. 14.1). Количество Клинически важными заболеваниями перикарда являются перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктивный перикардит. Незначительный < 100 мл < 1 см – Умеренный 100–300 мл 1–2 см < 1 см Значительный > 300 мл > 2 см > 1 см Эхокардиографические признаки Двухмерная эхокардиография Перикардиальный выпот создает эхонегативное пространство сзади, между задней стенкой ЛЖ и перикардом, и спереди, между свободной стенкой ПЖ и грудной клеткой. Накопление жидкости сзади предшествует ее накоплению спереди (рис. 14.1). Двухмерное изображение в четырехкамерной позиции замораживается и производится два обведения: А) вокруг перикарда (объем сердца + жидкости), В) вокруг сердца (объем сердца). Объем перикардиального выпота равен разнице А и В (рис. 14.2). Расчет количества жидкости М-режим Количество перикардиального выпота может быть оценено по ширине эхонегативного пространства при сканировании в М-режиме Причины перикардиального выпота Инфекция: вирусная; бактериальная; Рис. 14.1. Эхонегативное пространство вокруг сердца при перикардиальном выпоте ECHO_KG_1.indd 111 09.08.2013 13:33:13 ЭхоКГ понятным языком 112 Рис. 14.2. Расчет количества перикардиального выпота. Объем выпота = Объем А – объем В туберкулезная. Онкология: метастазы; прямое распространение. Травма: случайная; хирургическая. Аутоиммунная: ревматоидный артрит; системная красная волчанка. Метаболическая: уремия; микседема. Токсическая: лекарственные препараты; радиация. Повреждение: после инфаркта миокарда. Определение причины выпота по данным ЭхоКГ Транссудат: акустически прозрачная эхо-негативная жидкость. Геморрагический: высоко эхо-позитивная жидкость. Туберкулезный нити фибрина в выпоте. Онкологический: эхо-позитивные участки с деформацией ровной линии перикарда. Ошибки в диагностике выпота Ложноотрицательная диагностика Перикардиальный выпот может не быть диагностирован при проведении ЭхоКГ: если он является осумкованным и находится вне области прохождения луча; если в эхокардиографе настроена высокая степень усиления; ECHO_KG_1.indd 112 если изображение сердца слишком большое и не умещается в акустическом окне. Ложноположительная диагностика Наличие перикардиального выпота может быть неправильно диагностировано в различных случаях. Если имеется свободное эхонегативное пространство за задней стенкой, представляющее собой: увеличенное ЛП; нисходящий отдел грудной аорты; аневризму задней стенки; кисту перикарда или отложение жира. Обратите внимание! Кальцинированное митральное кольцо или гипертрофированная папиллярная мышца могут быть ошибочно приняты за заднюю стенку ЛЖ, а все остальное — за перикардиальный выпот. Дифференциальным признаком является то, что задняя стенка ЛЖ должна утолщаться в систолу. Дифференциальная диагностика с утолщенным перикардом Если перикард утолщен или имеется организованный экссудат, то он может быть дифференцирован от выпота с использованием следующих признаков. При повышении усиления на эхокардиографе выявляются линейные отражения от перикарда. Утолщенный перикард сохраняет параллельность перемещения вместе с эпикардиальным листком. 09.08.2013 13:33:13 Заболевания перикарда Ширина утолщенного перикарда остается неизменной независимо от фазы сердечного цикла, фазы дыхания или положения тела. Дифференциальная диагностика с плевральным выпотом Иногда перикардиальный выпот необходимо дифференцировать от левостороннего плеврального выпота (рис. 14.3). В отличие от плеврального выпота эхонегативное пространство перикардиального выпота: никогда не превышает 4 см в ширину; внезапно заканчивается в области атриовентрикулярной борозды; не распространяется за нисходящую аорту. Обратите внимание! Если перикардиальный выпот сочетается с плевральным, то их разделяет линейный эхо-сигнал (утолщенный перикард). 113 ТАМПОНАДА СЕРДЦА Тампонада сердца представляет собой серьезную клиническую ситуацию, при которой нарушается наполнение желудочков и снижается сердечный выброс. Это происходит вследствие внешнего давления, оказываемого на сердце значительным перикардиальным выпотом. Тампонада происходит вследствие значительного выпота или быстрого накопления небольшого выпота. Значительный выпот может постепенно накапливаться без появления тампонады, если имеется достаточно времени для растяжения перикардиального мешка. Эхокардиографические признаки М-режим Большой объем выпота (см. выше). Диастолическое коллабирование (спадение) ПП или ПЖ при сканировании в М-режиме. Свободная стенка ПЖ движется по направлению к МЖП, облитерируя полость ПЖ в диастолу (рис. 14.4). Рис. 14.3. Дифференциальная диагностика между перикардиальным (А) и плевральным выпотом (В) Рис. 14.4. Сканирование желудочков в М-режиме, демонстрирующее диастолическое коллабирование правого желудочка ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ССПЖ — свободная стенка правого желудочка. ECHO_KG_1.indd 113 09.08.2013 13:33:13
