лечение бесполостного кариеса проксимальных поверхностей

ЯЦУК А.И., БУТВИЛОВСКИЙ А.В., ШАКУН А.Ю., КАРМАЛЬКОВА И.С. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ “ICON APPROXIMAL”
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
//СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ.-2010, №3-С.229-233
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ “ICON APPROXIMAL”
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Яцук А.И., доцент, кандидат медицинских наук
Бутвиловский А.В., кандидат медицинских наук
Шакун А.Ю., студент стоматологического факультета БГМУ
Кармалькова И.С., студентка стоматологического факультета БГМУ
Лечение бесполостного кариеса остается актуальной проблемой стоматологии.
Традиционно используемые для этой цели реминерализирующая терапия и оперативное
лечение с последующим пломбированием имеют ряд недостатков. Так, проведение ремтерапии занимает длительное время и требует активного участия не только стоматолога, но
и пациента. Недостатком оперативного метода лечения является иссечение определенного количества твердых тканей зуба, что ослабляет его структуру.
В 2000-е годы, был предложен новый альтернативный подход минимально инвазивного лечения бесполостного кариеса гладких поверхностей (контактных, вестибулярных), названный H. Meyer-Luckel & S. Paris методом инфильтрации эмали [5, 6]. Метод
основан на приостановлении кариеса путем закрытия пор в эмали, которые являются путями проникновения кислот и выхода растворенных минералов.
Показания к инфильтрации эмали:
· микроинвазивное* лечение кариеса эмали в стадии пятна на вестибулярных поверхностях зубов;
· микроинвазивное лечение кариеса эмали и кариеса дентина при поражении до
половины его толщины (уровни E1-D1 по рентгенологической классификации [4]).
Противопоказания к проведению инфильтрации эмали:
· лечение кариеса дентина при поражении более половины его толщины (уровни
D2-D3 по рентгенологической классификации);
· полостной кариес эмали и дентина;
· цервикальные участки с тонким слоем эмали или открытым дентином.
*
Термин, используемый в инструкции фирмы-производителя препарата.
В настоящее время налажено промышленное производство системы для инфильтрации эмали (“Icon”, “DMG”), содержащей следующие компоненты:
· межзубные клинья для сепарации проксимальных участков,
· протравливающий агент – 15%-ный гель соляной кислоты ("Icon Etch”),
· вестибулярные и проксимальные насадки c односторонней перфорацией для
внесения протравливающего агента и инфильтранта,
· этанол-содержащий кондиционер ("Icon Dry”),
· инфильтрант ("Icon Infiltrant”).
Существуют два вида этой системы – для проксимальных (“Icon Kariesinfiltrantapproximal”) и вестибулярных поверхностей зубов (“Icon Kariesinfiltrant-vestibular”). Различия касаются вида насадок (проксимальные и вестибулярные) и наличия/отсутствия сепарационных клиньев. Основные этапы проведения инфильтрации эмали на аппроксимальных поверхностях рассмотрены нами на примере клинического случая.
Клинический случай. На кафедру стоматологии детского возраста обратилась
пациентка 11-летнего возраста с целью санации полости рта перед ортодонтическим лечением.
При осмотре полости рта в слепых ямках зубов 36, 46 имеются пломбы удовлетворительного качества. При визуально-тактильном обследовании других зубов кариозные полости не обнаружены. На ортопантомограмме (рис. 1, 2): на дистальноаппроксимальной поверхности зуба 75 визуализируется очаг рентгенопрозрачности в пределах околопульпарного дентина (уровень D3), сообщающийся с полостью зуба. Определяется резорбция дистального корня зуба 75 на 4/5 длины, вертикальная резорбция медиального корня. На мезиально-апроксимальных поверхностях зубов 26, 36 определяется
рентгенопрозрачность эмали на всю ее толщину (уровень Е2).
Предварительный диагноз: кариес эмали зубов 26, 36†; осложненный кариес зуба
75.
Пациентке предложен следующий план лечения, получено добровольное согласие
на стоматологическое вмешательство от мамы ребенка:
†
Мезиальная поверхность первого постоянного моляра раньше других аппроксимальных поверхностей постоянных зубов поражается кариесом. По данным эпидемиологических исследований увеличение
частоты поражения данной поверхности начальным кариесом наблюдается в возрасте 9-12 лет.
Установлено, что у 12-летних подростков на эту поверхность приходится более 90% всех реставрированных проксимальных поверхностей постоянных зубов. Более того наличие кариозного поражения на
дистальной поверхности второго временного моляра неизбежно приводит к деминерализации эмали мезиальной поверхности первого постоянного моляра [1, 2, 3].
1. Профессиональная гигиена полости рта (мотивация, обучение гигиене полости рта, подбор средств и предметов гигиены полости рта, профессиональное удаление
зубных отложений, аппликация фторлака “Bifluorid 12” («Voco») на все зубы).
2. Беседа о рациональном питании и коррекция системной фторпрофилактики
(использование фторированной соли).
3. Удаление зуба 75.
4. Разобщение зубов 25 и 26 с помощью сепарационных колец для визуальной
оценки состояния мезиально-аппроксимальной поверхности зуба 26 (наличия или отсутствия дефектов эмали).
5. Лечение кариеса эмали зубов 26, 36 (в случае бесполостного поражения –
проведение инфильтрации эмали, в случае полостного поражения – оперативное лечение с
последующим пломбированием).
Лечение зуба 26. После выполнения пунктов 1-4 пациентка была назначена для
постановки сепарационного кольца для моляров с целью разобщения зубов 25 и 26 (рис.
3).
Сепарация зубов является одним из этапов проведения инфильтрации эмали на
проксимальных поверхностях, поскольку позволяет создать между зубами пространство
(приблизительно 50 μm) для последующего размещения насадок для внесения протравливающего агента и инфильтранта.
В настоящее время для сепарации зубов при проведении инфильтрации эмали
используются сепарационные клинья, входящие в комплект препарата “Icon” фирмы
“DMG”. Процедура сепарации включает размещение разделительного клина в промежутке
между зубами и его продвижение в проксимальную область с поворотом рукоятки под углом. Разделительный клин остается в проксимальной области в течение всего сеанса лечения.
Недостатками данного способа сепарации, по нашему мнению, являются:
1) создание небольшого сепарационного пространства, что не позволяет визуально
оценить целостность эмали;
2) болезненность процедуры, что может потребовать проведения анестезии;
3) техническая сложность использования разделительного клина в случае сепарации
частично прорезавшихся зубов.
Для нивелирования данных недостатков вместо разделительных клиньев мы используем сепарационные резиновые кольца, которые с помощью щипцов или нитей за 3 дня до
проведения инфильтрации эмали вводим в промежуток между зубами, подлежащими разделению.
Полагаем, что данный способ разобщения зубов имеет несколько преимуществ:
1) создаваемое при сепарации пространство составляет около 1 мм и обеспечивает
хорошую визуальную диагностику состояния эмали;
2) процесс сепарации зубов происходит постепенно и не вызывает болезненных
ощущений;
3) применим даже при неполном прорезывании разделяемых зубов.
Через 3 суток сепарационное кольцо было удалено, созданное с его помощью
пространство составило около 1 мм (рис. 4). В ходе клинической оценки состояния мезиально-аппроксимальной поверхности зуба 26 было обнаружено пятно матово-белого цвета, размером 0,3×0,4 см, шероховатое при зондировании без дефекта наружной поверхности эмали.
На основании визуального, тактильного и рентгенологического обследования
был поставлен клинический диагноз: кариес эмали зуба 26 (стадия “белого пятна”,
[начальный кариес]).
Это позволило выбрать инфильтрацию эмали в качестве метода лечения данного
поражения. Зубы 24, 25, 26 были очищены от налета щеточкой и пастой “Detartrine”
(«Septodont»).
После аппликационной анестезии Sol. Lidocaini 10% проведена изоляция данных
зубов с помощью системы коффердам и “OpalDam” («Ultradent») (рис. 5). На мезиальную
поверхность зуба 26 на проксимальной насадке в течение 2 минут апплицирован гель 15%
HCl (“Icon Etch”) для удаления «псевдоинтактного» поверхностного слоя и раскрытия пор
в зоне поражения (рис. 6). После протравливания твердых тканей зуба обработанная поверхность была промыта дистиллированной водой в течение 30 секунд (рис. 7) с последующим высушиванием аэратором. Для полного высушивания системы пор на мезиальноаппроксимальную поверхность зуба 26 был апплицирован в течение 30 секунд кондиционер “Icon Dry” (98% этанол) (рис. 8).
Заполнение системы пор проводили путем нанесения инфильтранта “Icon Infiltrant” на 3 минуты (рис. 9). Длительная экспозиция необходима для внедрения (благодаря
капиллярным силам) полимера в зону поражения и запечатывания системы пор. После
удаления излишков инфильтранта с помощью зубной нити (рис. 10) проводили его полимеризацию со всех сторон (вестибулярной, окклюзионной, небной) в течение 40 секунд
(рис. 11). Для повышения микротвердости обработанной поверхности проводилось повторное нанесение “Icon Infiltrant” на 1 минуту (рис. 12) с последующим удалением излишков и полимеризацией в течение 40 секунд (рис. 13).
При финишной обработке использовались полировальные полоски и диски (рис.
14, 15). После снятия коффердама было отмечено изменение ряда характеристик обработанной поверхности – восстановление цвета и блеска эмали, появление гладкости при
зондировании. На медиальный десневой сосочек и краевую десну с небной стороны зуба
26 была апплицирована “Солкосерил дентальная адгезивная паста” («Solvay Pharma»)
(рис. 16). Полное закрытие промежутка между зубами 25 и 26 было отмечено через 3 дня,
когда девочка была назначена для продолжения лечения (рис. 17).
Лечение зуба 36. Через 1 неделю после удаления зуба 75 было проведено обследование медиальной поверхности зуба 36, в ходе которого обнаружено пятно матовобелого цвета размером 0,4×0,7 см, с участками пигментации, шероховатое при зондировании. Целостность поверхности эмали не нарушена (рис. 18).
Таким образом, был поставлен клинический диагноз: кариес эмали зуба 36 (стадия “белого пятна”, [начальный кариес]).
Зуб 36 был очищен, изолирован с помощью системы коффердам, после чего проведены основные этапы инфильтрация эмали: протравливание “Icon Etch” (рис. 19), дегидратация системы пор с помощью “Icon Dry” (рис. 20), двукратное нанесение “Icon Infiltrant” с удалением излишков и полимеризацией в течение 40 секунд (рис. 21, 22) и обработка поверхности инфильтранта (рис. 23). В результате лечения пятно полностью не исчезло (рис. 24), но значительно уменьшилось в размере (до 0,3×0,5 см) и изменились его
физические свойства (появился блеск и гладкость поверхности эмали при зондировании).
Сохранение пятна, по нашему мнению, связано со значительной реминерализацией его
поверхностного слоя (при сохранении сильной деминерализации подповерхностного слоя)
в результате длительного существования.
Эстетические аспекты (восстановление цвета эмали) при проведении инфильтрации на аппроксимальных поверхностях, безусловно, не являются приоритетными (по
сравнению с приостановлением кариеса), так как обработанная поверхность станет недоступной визуальному осмотру после установления плотного контакта между разобщаемыми зубами или прорезывания соседнего зуба. Следует признать, что данная проблема
является более актуальной при использовании системы “Icon” на вестибулярных поверхностях и существуют некоторые подходы к ее решению, которые будут рассмотрены нами
в следующей публикации.
Заключение:
Инфильтрация эмали — альтернативный метод лечения бесполостного кариеса
гладких вестибулярных и аппроксимальных поверхностей.
Более эффективного и безболезненного разобщения зубов для последующего
проведения инфильтрации эмали можно добиться с помощью сепарационных колец в
сравнении с межзубными клиньями (величина разобщения при использовании клиньев
составляет 50 μm, а сепарационных колец — около 1 мм, что облегчает визуальную оценку состояния аппроксимальных поверхностей зубов).
Обязательным условием проведения инфильтрации эмали на аппроксимальных
поверхностях зубов является предварительное рентгенологическое исследование и отсутствие дефектов поверхности эмали.
Литература:
1. Калмаков С. Основные принципы лечения кариеса молочных зубов и кариеса
первых постоянных моляров у детей в северных странах / С. Калмаков, Э. Ханкала // Клиническая имплантология и стоматология. – 1998. – № 2. – С. 68-73.
2. Koch, G. Pediatric Dentistry – a clinical approach. 1st edition / G. Koch, S. Paulsen
// 2001, Copenhagen. – 421 p.
3. McDonald, R.E. Dentistry for child and adolescent. 5th edition / R.E. McDonald,
D.R. Avery // 1988. – P. 128-136.
4. Mejare, I. Incidence and progression of approximal caries from 11 to 22 years of
age in Sweden: a prospective radiographic study / I. Mejare, I.C. Kallest, H. Stenlund // Caries
Res. – 1999. Vol. 33 (2). – P. 93-100.
5. Meyer-Lueckel H. Improved resin infiltration of natural caries lesions / H. MeyerLueckel, S. Paris // J. Dent. Res. – 2008. Vol. 87 (12). – Р. 1112-1116.
6. Paris S. Resin infiltration of natural caries lesions / S. Paris, H. Meyer-Lueckel,
A.M. Kielbassa // J. Dent. Res. – 2007. Vol. 86. – P. 662-666.