разделы пульмонологии - Мордовский государственный
реклама
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Костычева Т.В., Слугина Н.А., Гуранова Н.Н. Под научной редакцией Федоткиной Л.К. ИЗБРАННЫЕ РАЗДЕЛЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ САРАНСК - 2004 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений………………………………………………….…………….3 Морфология дыхательной системы……………………………………………..6 Пневмония………………………………………………...….……………………14 Острый бронхит…………………………………………………………………...60 Хронический бронхит…………………………………………………………….71 ХОБЛ…………….…………………………………………………….....................95 Хроническое легочное сердце…………………...…………………...................122 Приложения………………………………………………………………………140 Список литературы……………………………………………………………...154 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление БА – бронхиальная астма ВАП – вентиляторассоциированные пневмонии ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВЭМ – велоэргометрия ГКС – глюкокортикостероиды ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИБС – ишемическая болезнь легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИФА – иммуноферментный анализ КФК – креатинфосфокиназа КЩС – кислотно-щелочное состояние ЛГ – легочная гипертензия ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФК – лечебная физкультура МБТ – микобактерия туберкулеза МЖП – межжелудочковая перегородка НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду ПИ – порошковый ингалятор ПЦР – полимеразная цепная реакция РНГА – реакция непрямой гемагглютинации 3 РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции РНК – рибонуклеиновая кислота РСК – реакция связывания комплемента САС – симпатико-адреналовая система СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ССД – системная склеродермия ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УФО – ультрафиолетовое облучение ФБС – фибробронхоскопия ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ХБ – хронический бронхит ХЛС – хроническое легочное сердце ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких ХОБ – хронический обструктивный бронхит ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЦВД – центральное венозное давление ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭЛ – эмфизема легких Эхо-КГ – эхо-кардиография CD – кластеры дифференцировки COPD – Chronic obstructive pulmonary disease (хроническая обструктивная болезнь легких) 4 GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (программа «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких») Ig – иммуноглобулин IL – интерлейкин LT – лейкотриен SARS – severe acute respiratory syndrome (ТОРС) TNFα – фактор некроза опухоли α 5 Морфология дыхательной системы Общие сведения. К дыхательной системе относятся все органы, которые участвуют во внешнем дыхании, т.е. в газообмене между атмосферным воздухом и кровью: нос с придаточными полостями, носоглотка, гортань, трахея, бронхи, легкие, плевра и локомоторный аппарат, обеспечивающий дыхательные движения. Физиология и патология верхних дыхательных путей рассматривается в оториноларингологии. Трахея представляет собой трубку длиной у мужчин в среднем 14 см, у женщин 12 см, диаметром 15-25 мм. Фронтальный ее диаметр на четверть больше саггитального. Трахея начинается на уровне между СVI и СVII и оканчивается делением на главные бронхи на уровне между ТIV и ТV (в положение тела лежа на спине). Бифуркация слегка смещена вправо, в этой области в просвет трахеи обращена трахеальная шпора (карина). Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 15-40°, длина его около 3 см, диаметр просвета 12-22 мм. Левый главный бронх отходит под углом 50-70°, длина его 4-5 см, диаметр 8-16 мм. Угол, образуемый главными бронхами составляет 65-95°. По направлению к периферии бронхи дихотомически делятся. Как правило, имеет место неправильная дихотомия, т.е. деление на ветви, неодинаковые по размеру и углу отхождения. Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный, а последний – на среднедолевой и нижнедолевой бронхи. Левый главный бронх делится на верхний и нижний долевые, которые вступают в соответствующие доли легких. Т.о., начиная с долевых, бронхи становятся составной частью легких. Сегментарные бронхи могут отходить от долевых не непосредственно, а общим стволом, который далее делится на сегментарные, что дало основание различать рассыпной и магистральный типы ветвления бронхов. Сегментарные бронхи разделяются последовательно на субсегментарные 1–3-го порядка и более мелкие ветви. Наиболее мелкими являются внутридольковые бронхи (претерминальные бронхиолы) и следующие за ними терминальные бронхиолы. 6 Далее начинается респираторный отдел, в котором происходит газообмен между воздухом и кровью. В него входят три генерации респираторных бронхиол, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки. а) б) Рис. 1. Сегментарные бронхи; вид сбоку (схема) [Brock R.C., 1950]. а) – правая сторона, б) – левая сторона; цифрами обозначены порядковые номера сегментарных бронхов. Общее количество генераций дыхательных путей вариабельно, что зависит от удаленности того или иного участка легкого от корня и от асимметрии ветвления: аксиальные ветви образуют больше разветвлений, чем боковые. Максимальное число генераций, начиная от главного бронха и заканчивая альвеолярными мешками, достигает 23 – 28. По расчетам у взрослого человека средний диаметр просвета уменьшается от 12 мм в главном бронхе до 1,3 мм в бронхах 10-ой генерации. В последующих генерациях уменьшение замедляется. Общая площадь поперечного сечения в первых трех генерациях незначительно суживается, составляя около 2 см2 в бронхах 3-й генерации. Далее к периферии она прогрессивно возрастает, достигая около 100 см2 в разветвлениях 15-й генерации и 12 000 см2 в 23-й генерации. Легкие занимают большую часть грудной полости. С поверхности каждое легкое окружено плеврой, за исключением его узкой медиальной части – корня, 7 или ворот. Через корень легкого проходят главные бронхи, сосуды и нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. Условная фронтальная плоскость, проходящая через трахею и корни легких, разграничивает переднее и заднее средостение. В области корня висцеральная плевра (внутренний листок, сращенный с долями легких) переходит в париетальную (наружный листок, сращенный с соединительной и жировой тканью грудной стенки, средостения и диафрагмы). Между ними сохраняется замкнутая щелевидная плевральная полость, в которой имеется немного серозной жидкости, способствующей скольжению плевральных листков при дыхательных движениях легких. Плевра представляет собой тонкую пленку, покрытую с поверхности одним слоем плоских мезотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране. В соединительной ткани плевры имеются коллагеновые и эластические волокна, небольшое количество гладких мышц, многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды. Правое легкое делится на три, левое – на две доли. Междолевые щели обычно глубокие, но иногда имеют вид неглубоких борозд. Реже борозды отсутствуют или встречаются дополнительные борозды и щели. Доли легких разделяются на сегменты, представляющие собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Бронхолегочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент сравнивают с пирамидой, вершина которого обращена к корню легкого, а основание граничит с плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены. Современная классификация сегментов основана на схеме сегментарных бронхов, рекомендованной Международным конгрессом оториноларингологов (Лондон, 1949), и анатомической номенклатуре, принятой VI Международным конгрессом анатомов (Париж, 1955) и VIII Всесоюзным съездом анатомов, гистологов и эмбриологов (Ташкент, 1974). В правом легком обычно различают 10, в левом – 8 сегментов. Но встречаются анатомические варианты. Так, в левом легком нередко обнаруживается SVII. 8 Рис. 2. Схематическое расположение сегментов легких [Максименков А.Н. и др., 1960]. а – вид спереди; б – вид сзади; в – правое легкое (вид сбоку); г – левое легкое (вид сбоку). Правое легкое, верхняя доля: 1 – верхушечный сегмент, 2 – задний сегмент, 3 – передний сегмент; средняя доля: 4 – латеральный сегмент, 5 – медиальный сегмент; нижняя доля: 6 – верхушечный (верхний) сегмент, 7 – медиальный базальный (сердечный) сегмент, 8 - передний базальный сегмент, 9 – латеральный базальный сегмент, 10 – задний базальный сегмент. Левое легкое, верхняя доля: 1 – 2 – верхушечно-задний сегмент, 3 – передний сегмент, 4 – верхний язычковый сегмент, 5 – нижний язычковый сегмент; нижняя доля: 6 – верхушечный (верхний) сегмент, 8 – передний базальный сегмент, 9 – латеральный базальный сегмент, 10 – задний базальный сегмент. Сегменты разделяются на субсегменты и более мелкие участки – дольки. Величина их колеблется в среднем от 1 до 2 см. Часть долек по форме напоминает пирамиду, причем через ее вершину проходит внутридольковый бронх, который отдает терминальные бронхиолы числом 3 – 7. В соответствии с ними легочная долька разделяется на ацинусы, образующие респираторный отдел легкого. 9 Строение стенки воздухопроводящих путей. По мере уменьшения калибра бронхов уменьшается толщина и меняется строение их стенок. В стенке трахеи и бронхов, содержащих хрящевые пластинки, обычно различают слизистую, фиброзно-хрящевую и наружную оболочки. Слизистая оболочка состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки, мышечного и подслизистого слоя. Эпителий многорядный, высокий, призматический, мерцательный. В его составе различают клетки четырех основных типов: реснитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. Кроме них встречаются серозные, щеточные клетки, клетки Клара и Кульчицкого. Реснитчатые клетки преобладают на свободной поверхности эпителиального пласта. Каждая клетка несет на свободной поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек толщиной 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. Структура остова реснички обеспечивает их согласованные биения 16 – 17 раз в секунду. При этом реснички в выпрямленном ригидном состоянии движутся в оральном направлении и в согнутом расслабленном возвращаются назад. Они перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, со скоростью около 6 мм/мин, вынося из дыхательных путей наружу частицы пыли, микроорганизмы, клеточные элементы, обеспечивая тем самым непрерывную очистительную (дренажную) функцию) бронхов. Выполняющие эту функцию секреторные и реснитчатые клетки объединены под названием мукоцилиарного аппарата. Рис. 3 . Эпителий трахеи человека (схема) [Rhodin J.A., 1966]. 1 – реснитчатые клетки; 2 – бокаловидные; 3 – промежуточные; 4 – базальные. 10 Бокаловидные клетки достигают свободной поверхности эпителиального пласта, но количество их меньше – 1 на 5-10 реснитчатых клеток. Они являются одноклеточными железами мерокринового типа, выделяющими слизистый секрет. В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют, но могут появляться при патологии. Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет которых осуществляется физиологическая регенерация. Серозные клетки немногочисленны и достигают свободной поверхности эпителия. Секреторные клетки, или клетки Клара, наиболее многочисленны в мелких бронхах и бронхиолах. Участвуют в образовании фосфолипидов и выработке сурфактанта. В условиях повышенного раздражения они могут превращаться в бокаловидные. Щеточные клетки несут на своей поверхности микроворсинки, но лишены ресничек; рассматриваются как бокаловидные клетки, выделившие свой секрет. Клетки Кульчицкого встречаются на всем протяжении бронхиального дерева в основании эпителиального пласта. Их относят к нейросекреторным клеткам APUD-системы. Под эпителием находится базальная мембрана, состоящая из коллагеновых и неколлагеновых гликопротеидов, обеспечивающая поддержку и прикрепление эпителия, участвующая в метаболизме и иммунологических реакциях. Собственной пластинкой называют слой рыхлой соединительной ткани между базальной мембраной и мышечным слоем. В ней имеются фибробласты, коллагеновые и эластические волокна, проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Под собственной пластинкой находится мышечный слой. В трахее пучки гладких мышц с поперечным и косым расположением находятся только в мембранозной части, т.е. мышечный слой как таковой отсутствует, а вместо него в глубине собственной пластики имеется эластическая мембрана. В главных бронхах редкие группы гладких мышц встречаются по всей окружности. В по11 следующих генерациях они сближены и расположены в виде двух перекрещивающихся спиралей, которые, истончаясь, переходят во все более мелкие разветвления. Мышцы достигают респираторных бронхиол 2-го порядка. Между мышечными имеются эластические волокна. Сокращение мышц несколько укорачивает бронхи и позволяет сузить просвет на одну четверть. Рис. 4. Строение слизистой оболочки бронха (схема) [Morgentoth P. et al., 1982]. 1 – покровный эпителий; 2 – базальная мембрана и собственная пластинка; 3 – мышечный слой, состоящий из перекрещивающихся косых пучков; 4 – реснитчатая клетка; 5 – бокаловидная клетка; 6 – базальная клетка, 7 – кровеносные сосуды. Кнаружи от мышечного находится подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. В нем локализуется значительная часть бронхиальных желез. Железы относятся к трубчато-ацинозному типу со смешанной слизисто-серозной секрецией. Фиброзно-хрящевая оболочка состоит из хрящевых пластинок с надхрящницей и межхрящевых промежутков, заполненных плотной соединительной тканью. Считают, что число генераций бронхов, содержащих хрящевые пластинки, варьирует от 7 до 21, а число дистальных генераций, лишенных хрящей – от 3 до 14 (чаще 5 – 6). Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей в крупных бронхах жировые клетки. В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Она нечетко отграничена от перибронхиальной соединительной ткани и вместе с последней обеспечивает возможность некоторого смещения бронхов по отношению к окружающим частям легких. 12 Кровеносные и лимфатические сосуды легких. Легкие получают кровь из двух источников – легочной артерии и бронхиальных артерий. Ветви легочной артерии, вступив через корень в легкие, разделяются и повторяют разветвления бронхов, располагаясь рядом с ними. Бронхиальные артерии числом от 2 до 4 начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и, отдав ветви плевре, ветвятся вместе с бронхами, достигая уровня бронхиол. Лимфатические сосуды легких разделяют на поверхностные и глубокие. Иннервация дыхательных путей и легких. Трахея, бронхи и легкие иннервируются вегетативной нервной системой. Следует различать афферентную, эфферентную вагусную и эфферентную симпатическую иннервацию, причем влияние парасимпатической иннервации на бронхи выражено сильнее. Локомоторный аппарат дыхательной системы состоит из костного остова с суставами и связками и дыхательных мышц. В состав костного остова входят 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и грудина, а также ключицы и лопатки. Дыхательные мышцы делятся на инспираторные и экспираторные. При спокойном дыхании активной фазой дыхательного цикла, требующей мышечной работы, является вдох. Выдох совершается пассивно под влиянием эластической ретракции легких. Лишь тогда, когда вентиляция превышает 59% максимальной волевой вентиляции, в нее включаются мышцы экспираторной группы. Инспираторные мышцы принято делить на основные и дополнительные. Важнейшей мышцей является диафрагма, которая обеспечивает от 2/3 до ¾ объема вдоха при спокойном дыхании. К основным мышцам также относятся наружные и внутренние межреберные. К дополнительным инспираторным мышцам относятся грудино-ключично-сосцевидные, а также передние, средние и задние лестничные мышцы. Экспираторными называются внутренние межреберные мышцы, за исключением их межхрящевой парастернальной группы, и мышцы живота – прямые, наружные и внутренние косые, а также поперечные. 13 14 Тема № 1. ПНЕВМОНИЯ Пневмония – острый воспалительный процесс инфекционного происхождения, характеризующийся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое место среди всех причин летальности. Основные понятия Поскольку в определении подчеркивается острый характер воспаления, термин «острая пневмония» потерял свой смысл, тем более что понятия «хроническая пневмония» в современных классификациях нет. В настоящее время пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционной природы. Так из группы пневмоний исключены заболевания, вызванные токсическими факторами, имеющие иммунное, аллергическое, сосудистое происхождение, которые целесообразно называть пневмонитами или альвеолитами. Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (чума, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония». Указание на обязательность вовлечения в процесс альвеол позволяет врачу понимать не только сущность процесса, но и квалифицировать заболевание как пневмонию только при наличии симптомов поражения альвеол. В то же время воспалительный процесс при пневмониях затрагивает все структуры и интерстициальный компонент имеет место. С этих позиций к постановке диагноза так называемых интерстициальных пневмоний необходимо подходить с большой ответственностью. Термин «крупозная пневмония» в зарубежной и современной отечественной медицинской литературе сейчас не применяется, используется понятие «долевая пневмония». 15 Классификация Международная классификация (МКБ-10, 1992 г.) разделяет пневмонии по признаку возбудителя. Однако малая информативность и длительность микробиологических исследований не позволяет провести своевременную и точную этиологическую диагностику пневмонии. Наиболее рациональной с практической точки зрения представляется классификация, основанная на клиникопатогенетическом принципе с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска. Каждый вид пневмонии по этой классификации характеризуется не только местом возникновения заболевания, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические и др.), а главное – определенный спектр возбудителей. Классификация пневмонии (Европейское респираторное общество, 1993, с дополнениями) I. Пневмония приобретенная (внебольничная, домашняя). В зависимости от особенностей больных внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы: 1) нетяжелые пневмонии у больных в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний; 2) нетяжелые пневмонии у лиц старше60 лет, а также у лиц любого возраста с сопутствующими заболеваниями; 3) тяжелые пневмонии у больных независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. II. Пневмония госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная). Развивается через 48 и более часов после госпитализации (при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар). Разделены на две подгруппы: 1) пневмонии у больных без предшествующего антибактериального лечения в отделениях общего профиля и ранние вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП, у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких менее 5-7 дней); 16 2) пневмонии у больных на фоне антибактериальной терапии в отделениях общего профиля и поздние ВАП (искусственная вентиляция более 5-7 дней). III. Пневмония аспирационная, как внебольничная, так и госпитальная. IV. Пневмония у больных с иммунодефицитом, в том числе на фоне нейтропении. V. Пневмония атипичная. Учитывая современные представления о пневмонии, а также принимая во внимание положения V Российского конгресса по болезням органов дыхания (1995), наиболее целесообразно классифицировать пневмонию следующим образом. Современная классификация пневмонии (А.Н. Окороков, 2000) I. Этиологические группы пневмоний. II. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения: 1. Внебольничная пневмония. 2. Госпитальная пневмония. 3. Атипичная пневмония. 4. Аспирационная пневмония. 5. Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями, в т. ч. на фоне нейтропении. III. Локализация и протяженность пневмонии. IV. Степень тяжести пневмонии. V. Осложнения (легочные и внелегочные). VI. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение). 17 Этиология Острый воспалительный процесс в паренхиме легких может вызвать любой микроорганизм. 1. Бактерии: Streptococcus pneumoniae – наиболее часто (30-50%), Haemophilus influenzae (10-20%), Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии), Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. 2. Вирусы (у детей около 90% всех пневмоний, у взрослых 4-39% всех пневмоний): вирус гриппа А, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, вирус кори, вирус Эбштейн-Барр. 3. Атипичные микроорганизмы: Chlamidia pneumoniae (5-15% всех пневмоний), Mycoplasma pneumoniae (6-25%), Legionella pneumophila (1-15%). 4. Риккетсии. 5. Грибы: Aspergillus, Coccidoides immitus, Nocardia asteroides. 6. Промежуточные формы – Pneumocystis carinii. В процессе заболевания может происходить смена возбудителя, что отражается на динамике легочных изменений. Факторы риска пневмонии - недавно перенесенная ОРВИ - почечная недостаточность - сердечно-сосудистые заболевания - ХОБЛ - курение - воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов - врожденные дефекты бронхопульмональной системы - иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования - дисбактериоз 18 - оперативные вмешательства - длительный постельный режим - пожилой и старческий возраст Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному пневмонией не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе. Однако оценка клинико- эпидемиологической ситуации, факторов риска, особенностей течения заболевания позволяет с определенной долей вероятности проводить ориентировочную этиологическую диагностику пневмоний, что в свою очередь служит основой для назначения соответствующего антимикробного препарата. В таблице 1 приводятся основные эпидемиологические ориентиры, позволяющие оценить вероятную этиологию пневмонии. Таблица 1. Ориентировочная этиологическая диагностика пневмонии Вариант пнев- Основной кон- монии тингент больных 1 2 Домашние Ранее пневмонии лица Факторы риска Основные возбудители 3 4 здоровые Зимнее время года, вирус- Пневмококк ные эпидемии; контакт с Гемофильная палочживотными (орнитоз, ка пситтакоз); недавние пу- Микоплазма тешествия за границу, кон- Хламидии такты со стоячей водой, Легионелла кондиционерами (легио- Различные вирусы неллезная пневмония) Пневмонии у Чаще лица пожи- ХОБЛ, сердечная недоста- Пневмококк больных с тяже- лого возраста точность любой этиологии, Стафилококк лыми соматиче- сахарный диабет, цирроз Гемофильная палоч- скими заболева- печени, хронический алко- ка ниями голизм Мораксела Грамотрицательные микроорганизмы 19 1 2 3 4 Госпитальные Пациенты любого Пребывание в палатах ин- Грамотрицательные пневмонии возраста тенсивной терапии, нали- микроорганизмы чие ИВЛ, трахеостомии, первую (в очередь бронхоскопические иссле- клебсиела, сине- дования, послеоперацион- гнойная палочка, ный период, массивная ан- протей, кишечная тибиотикотерапия, септи- палочка и др.) ческие состояния Стафилококк Аспирационные Тяжелый алкоголизм, эпилепсия, коматозные Анаэробная пневмонии состояния, острое нарушение мозгового крово- ция инфек- обращения, нарушения глотания, рвота, нали- Стафилококк чие назогастрального зонда Аэробная грамотрицательная флора Вентиляторассо- Пациенты, находящиеся на искусственной вен- циированные тиляции легких: пневмонии (ВАП) «ранние» ВАП (ИВЛ до 7 дней) Пневмококк, фильная гемо- палочка, энтеробактерия, стафилококк «поздние» ВАП (ИВЛ более 7 дней) Синегнойная палочка, энтеробактерия, стафилококк Пневмонии у Пациенты с различными опухолевыми заболе- Патогенные грибы, больных с им- ваниями, гемобластозами, получающие химио- пневмоцисты, цитомунодефицит- терапию, иммунодепрессивную терапию, мегаловирус ными состояни- наркомания, ВИЧ-инфекция ями Пневмонии на Стафилококк, ки- фоне нейтропе- шечная палочка, си- нии негнойная палочка 20 Патогенез 1. Проникновение возбудителей в легочную ткань. Чаще всего внедрение микроорганизма в ресираторные отделы легких происходит аэрогенным путем – при аспирации инфицированного секрета ротоглотки, при вдыхании аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите). Реже встречается непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки. Не исключается прямое заражение дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии. 2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты. Распространению инфекции по бронхиальному дереву вплоть до альвеол способствуют нарушения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева: мукоцилиарная недостаточность, образование большого количества вязкой слизи, дефекты образования сурфактанта, нарушение бронхиальной проходимости, нарушение местного иммунитета в бронхах (снижение активности альвеолярных макрофагов, секреторных Ig А и G, фагоцитарной активности нейтрофилов и др.), снижение кашлевого рефлекса. 3. Развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, попадает непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножается. Под действием токсинов микроба усиливается сосудистая проницаемость, развивается серозный отек, который быстро распространяется на всю долю легкого, вовлекая в воспалительный процесс плевру (в случае долевой, плевропневмонии). В экссудат выходит большое количество фибрина и пораженная часть легкого становится плотной (альвеолярная, лобарная, крупозная пневмония). В другом случае воспаление вначале возникает в бронхах, распространяясь в дистальном 21 направлении до альвеол, формируя один или несколько очагов воспаления различных размеров (очаговая, дольковая, бронхопневмония). При микоплазменной и хламидийной пневмонии экссудативный компонент воспаления локализуется в основном в межуточной ткани, стенках бронхиол и альвеолярных перегородках (интерстициальная пневмония). Характер распространения воспалительного процесса в значительной степени зависит от особенностей жизнедеятельности микроорганизма – возбудителя пневмонии. 4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и иммуновоспалительных реакций. Долевая пневмония рассматривается как проявление гиперергической реакции организма, нормо- или гипоергическая реакция сопровождается развитием очаговой пневмонии. 5. Нарушение в системе микроциркуляции легких. В дальнейшем прогрессировании заболевания существенную роль играет нарушение микроциркуляции с образованием микротромбов и микроэмболов. Затяжное течение заболевания связано с нарушением фибринолиза, замедлением рассасывания воспалительного инфильтрата и развитием ограниченного пневмосклероза. 6. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани. Продукты перекисного окисления липидов оказывают непосредственное повреждающее влияние на легочную ткань, повышают проницаемость лизосомальных мембран, снижают активность основного ингибитора протеаз – α1антитрипсина. В итоге активация перекисного окисления липидов и высокая активность протеолиза создают благоприятные условия для развития воспалительного процесса в легочной ткани. Схема патогенеза пневмонии представлена на рисунках 5 и 6. 22 Рис 5. Схема патогенеза пневмонии (В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, 1999, с изменениями А.Н. Окорокова, 2000). В патогенезе госпитальной пневмонии важнейшими особенностями являются: - изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационаре, колонизация кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в данном госпитальном отделении; - чаще всего развитие пневмонии патогенетически связано с тем или иным заболеванием, по поводу которого пациент находится в стационаре. 23 Рис 6. Схема патогенеза госпитальной пневмонии (А.Н. Окороков, 2000). Клиническая картина Первыми признаками заболевания являются слабость, разбитость, головная боль, ломота в конечностях. Затем возникает однократный потрясающий озноб, продолжающийся от 1 до 3 часов, быстро поднимается температура до 39-40 градусов, в дальнейшем отмечается высокая лихорадка с постоянным типом температурной кривой без ознобов. Выделяют легочные и внелегочные проявления пневмонии. Легочные проявления пневмонии: Жалобы - кашель (вначале сухой и мучительный, вскоре начинает отделяться мокрота) - выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая», с прожилками крови) - боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле (при сопутствующем плеврите) - одышка различной интенсивности 24 Локальные клинические признаки уплотнения легочной ткани - усиление голосового дрожания и бронхофонии - притупление перкуторного звука - бронхиальное или жесткое дыхание - влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушивается на вдохе) - шум трения плевры при сухом плеврите Внелегочные проявления пневмонии: - лихорадка - ознобы и потливость - миалгии - головная боль - цианоз - тахикардия - herpes labialis - кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит) - спутанность сознания - диарея - желтуха Типичная клиническая картина долевой пневмонии встречается в настоящее время редко, что связано с изменением реактивности организма, наличием большого количества антибиотиков и формированием устойчивости к ним микроорганизмов. Лабораторно-инструментальные исследования Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (лейкопения при вирусной этиологии), токсическая зернистость нейтрофилов, анэози- 25 нофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, альфа-2глобулинов, сиаловых кислот и серомукоида, появление С-реактивного белка. Анализ мочи: возможны олигурия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму; посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании, с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии плеврального выпота и проведении плевральной пункции – исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации легочной ткани, оценить динамику процесса. В начальной стадии пневмонии обнаруживается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани в этих участках нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения – интенсивное затемнение участков легкого, охваченных воспалением. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается. При долевой пневмонии тень однородна, гомогенна, в центральных отделах более интенсивна. При очаговой пневмонии воспалительная инфильтрация локализуется в виде отдельных очагов. Интерстициальная пневмония рентгенологически прояаляется усилением и деформацией легочного рисунка по ячеистому типу. Примеры рентгенограмм представлены на рисунках 7,8,9. 26 Рис. 7. Очаговая пневмония справа. Рис. 8. Тотальная пневмония слева Имеются множественные тени Гомогенное затемнение левого легкого, уплотнения с нечеткими контурами. но структура легочной ткани прослеживается. Отсутствует уровень жидкости. Рис.9. Левосторонняя нижнедолевая пневмония По СПЕЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ проводятся исследования: Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя при тяжелой пневмонии с высокой лихорадкой и ознобами. Реакции непрямой иммунофлюоресценции и связывания комплемента со специфическими антигенами при подозрении на атипичную пневмонию. 27 Определение газов и рН крови при тяжелой пневмонии с признаками дыхательной недостаточности. Исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции, в частности при наличии бронхообструктивного синдрома. Компьютерная томография легких при подозрении на деструкцию или новообразование. Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата при подозрении на туберкулез и опухолевые заболевания. Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом. При подозрении на вирусную этиологию – исследование мазка из зева, трахеального аспирата или бронхоальвеолярных промывных вод с прямыми флюоресцирующими антителами; ПЦР. Этиологический диагноз пневмонии Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией. Основными методами верификации возбудителя пневмонии являются: а) микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, аспирата, полученного при трансторакальной пункции легочного инфильтрата, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры; б) иммунологические исследования: выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза; выявление специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов. 28 Однако 50-70% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными. Причинами отсутствия этиологического диагноза пневмонии могут быть: - отсутствие у больных продуктивного кашля; - неправильно собранный материал для исследования; - невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов; - трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба- возбудителя»; - предшествующее лечение антибиотиками; - использование неадекватного метода исследования; - наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей. Оценка степени тяжести пневмонии На основании клинической картины, данных рентгенологического исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в каждом конкретном случае тяжесть пневмонии. Адекватная оценка степени тяжести заболевания имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в интенсивной терапии и т.д.). В таблице 2 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть пневмонии. Таблица 2. Основные критерии тяжести пневмонии (Л.И. Дворецкий, 1996) Основные при- Степень тяжести знаки легкая средняя тяжелая 1 2 3 4 Температура, 0С До 38 38-39 Выше 39 Число дыханий До 25 в мин 25 – 30 в мин Выше 30 в мин ЧСС До 90 в мин 90-100 в мин Выше 100 в мин АД В пределах нормы Тенденция к гипо- Диастолическое АД тонии ниже 60 мм рт ст 29 1 2 3 4 Интоксикация Отсутствует или не Умеренно выражена Резко выражена Часто выражен резко выражена Цианоз Обычно отсутствует Умеренно выражен Наличие и ха- Обычно отсутствуют Могут быть (плев- Часто рактер осложне- рит ний с количеством Умеренный лейкоз кровь аб- небольшим сцедирование, инфекжид- ционно-токсический кости) Периферическая (эмпиема, шок) Лейкоцитоз со Лейкоцитоз, токсиче- сдвигом влево до ская юных форм зернистость нейтрофилов, анемия, возможная лейкопе- ния Некоторые био- СРБ++, фибриноген Фибриноген 5-10 Фибриноген выше 10 химические по- до 5 г\л г\л, СРБ +++ г\л, альбумин ниже 35 казатели крови г\л, мочевина выше 7 мкмоль\л, СРБ+++ Декомпенсация Обычно отсутствует сопутствующих Возможно обостре- Часто (усиление серние заболеваний бронхиальной дечной недостаточно- астмы, ИБС, психи- сти, аритмии, декомческих заболеваний пенсации сахарного диабета и др.) Переносимость Хороший, быстрый Возможны аллерги- Часто побочные реак- лечения и эф- эффект ческие и токсиче- ции (до 15%), более фективность ские реакции поздний эффект Клинические варианты течения пневмонии Малосимптомная пневмония – в настоящее время встречается все чаще. В.П. Сильвестров (1998) выделяет три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический, смешанный. Клинический вариант характеризуется достаточно четкой легочной и внелегочной симптоматикой при отсутствии легочного воспалительного инфильтрата на рентгенограмме. 30 При рентгенологическом варианте выявляется четкая рентгенологическая картина воспалительной инфильтрации в легких при слабо выраженных клинических проявлениях, которые чаще всего ограничиваются внелегочными проявлениями. Смешанный вариант характеризуется малой выраженностью клинических и лабораторных признаков воспаления, а также неубедительной рентгенологической картиной. Верхнедолевая пневмония. Имеет тяжелое течение с продолжительной лихорадкой. Физикальные симптомы могут определяться иногда только глубоко в подмышечной впадине. Центральная пневмония. Воспалительный инфильтрат располагается в прикорневой зоне в области корня легкого. Характеризуется выраженными симптомами интоксикации, значительным учащением дыхания, отсутствием боли в грудной клетке, слабой выраженностью аускультативных признаков, значительным увеличением корня легкого на стороне поражения при перкуссии и на рентгенограмме. Массивная пневмония. Развивается при закупорке просвета крупного бронха густым плотным экссудатом, чаще наблюдается при пневмококковой долевой пневмонии, требует дифференцировки с экссудативным плевритом и раком легкого. Физикальная картина при этом варианте пневмонии напоминает ателектаз легкого (тупой перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов). После энергичного откашливания мокроты и восстановления бронхиальной проходимости в очаге поражения появляется бронхиальное дыхание и определяется бронхофония. Абдоминальная форма пневмонии. Встречается при поражении нижней доли правого легкого, сопровождается болями в животе различной локализации и напряжением мышц передней брюшной стенки. В постановке диагноза помогают физикальные и рентгенологические признаки воспалительной инфильтрации в нижней доле правого легкого. 31 Ареактивная пневмония. Чаще всего встречается в старческом возрасте, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при истощении). Характеризуется малой выраженностью физикальных и лабораторных признаков легочного воспаления на фоне выраженной слабости, одышки, анорексии, гипотонии. Дифференциальный диагноз При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, проявляющихся синдромно-сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и требующих других методов лечения. Дифференциальная диагностика имеет некоторые особенности при долевых и очаговых пневмониях. Долевую пневмонию необходимо дифференцировать с: - инфильтративным туберкулезом легких - казеозной пневмонией - экссудативным плевритом - ТЭЛА - ателектазом легкого - застойной сердечной недостаточностью - острым аппендицитом. Очаговую пневмонию дифференцируют с: - очаговым туберкулезом легких - различными формами рака легкого и другими злокачественными заболеваниями с поражением легких - доброкачественными опухолями легкого При наличии интерстициального процесса в легком врач должен в первую очередь исключить следующие состояния: - интерстициальный отек легкого - легочные васкулиты - фиброзирующий альвеолит - лекарственные поражения легких 32 - интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях. В таблице 3 представлены дифференциально-диагностические программы обследования больных для уточнения диагноза. Таблица 3. Дифференциальная диагностика пневмоний Дифференцируемое Необходимые исследования заболевание Рак легкого Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого Метастазы в легкие Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого Туберкулез легких Томография и/или КТ легких, исследование мокроты на МБТ, в т.ч. и методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Биопсия легкого ТЭЛА Исследование газов крови и КЩС, исследование крови на гемостаз. ЭКГ, ЭхоКГ. Перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких. Ангиопульмонография Альвеолиты Томография и/или КТ легких. Исследование вентиляционной и диффузионной функции легких. Исследование газов крови и КЩС. Биопсия легкого Примечание: * - исследования проводятся при невозможности установить диагноз другими методами. 33 Клинические особенности и диагностические критерии пневмонии различной этиологии Проведение дифференциального диагноза среди самих пневмоний с целью установления (хотя бы предположительно) этиологического варианта заболевания является не менее важным этапом диагностического поиска, чем нозологическая диагностика пневмонии. Далее приводятся основные ориентиры (эпидемиологические, клинические, рентгенологические, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей вероятности проводить этиологическую диагностику пневмоний. Пневмококковая пневмония Streptococcus pneumoniae – самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп (30-70%). Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину, что сопровождается также резистентностью к цефалоспоринам 1-2 поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу при сохранении чувствительности к цефалоспоринам 3-4 поколений и респираторным фторхинолонам. Диагностические критерии • острое начало заболевания с озноба, лихорадки, боли в груди, одышки, кашля; • характерны появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, клиникорентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование; • обнаружение в препаратах мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных ланцетовидных диплококков, образующих короткие цепочки, причем в поле зрения должно выявляться не менее 10 типичных пневмококков (диплококков). Для окончательного доказательства принадлежности обнаруженных стрептококков к пневмококку целесообразно поставить реакцию набухания его капсулы. Эта реакция происходит при добавлении поливалентной пневмококковой антисыворотки; 34 • нарастание титров противопневмококковых антител в парных сыворотках крови больного, взятых в начале заболевания и через 10-14 дней. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Haemophilus influenzae - клинически значимый возбудитель внебольничной пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ. Нередко играет роль вторичной инфекции при гриппе, вызывая вторую волну лихорадки. Диагностические критерии • развитие преимущественно очаговой пневмонии, которая проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, притуплением перкуторного звука над очагом поражения, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами; рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения; • обнаружение в мазках мокроты с окраской по Граму множества мелких грамотрицательных палочек; • положительные результаты посева мокроты, плевральной жидкости на специальные среды — кровяной или шоколадный агар; • обнаружение капсульного антигена гемофильной палочки (полирибофосфата) в крови и моче больного. Для этого используются методы латекс- и коагглютинации, иммуноэлектрофореза, реакция торможения непрямой гемагглютинации, а также тест-системы с моноклональными антителами к капсульному антигену. Стафилококковая пневмония Staphylococcus aureus - является причиной приблизительно 5% домашних и 10-15% внутрибольничных пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Стафилоккок обладает малой патогенностью в отношении легочной ткани и для развития стафилококковой пневмонии необходимы предрасполагающие условия. Факторами риска являются хронический алкоголизм, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, наркомания. Диагностические критерии • обычно наблюдаются острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными оча35 гами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг); • обнаружение при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных стафилококков в виде гроздей; • высевание стафилококка из крови, содержимого плевральной полости при эмпиеме плевры. Стафилококк легко обнаруживается методом посева, ложноотрицательные результаты бывают очень редко; • положительные серологические тесты (рост титра антитоксина, рост агглютининов к собственному штамму стафилококков). Стрептококковая пневмония Пневмония, вызванная другими стрептококками, встречается значительно реже пневмококковой. Речь идет о стрептококках группы А. Обычно стрептококковая пневмония развивается во время или после перенесенных гриппа, кори, ветряной оспы, коклюша, скарлатины, стрептококкового фарингита. Диагностические критерии • острое начало с повторными ознобами и лихорадкой, выраженной интоксикацией; кашель вначале сухой, затем с отделением слизисто-гнойной мокроты, содержащей прожилки крови; • появление уже на ранней стадии пневмонии экссудативного плеврита с гнойным экссудатом (эмпиема плевры); • обнаружение при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, цепочек грамположительных кокков, которые отличаются от пневмококка своей неланцетовидной формой и отрицательной реакцией набухания капсулы после добавления поливалентной пневмококковой антисыворотки; • рост титров антистрептолизина-О в крови больного в динамике. Пневмония, вызванная клебсиеллой (фридлендеровская пневмония) Klebsiella pneumoniae – редкие возбудители пневмонии у ранее здоровых людей. Имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациен- 36 тов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, иммунодефициты, нейтропении). Диагностические критерии • тяжелое течение заболевания с преимущественным поражением верхней доли, у ослабленных больных, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, часто у стариков, грудных детей; • откашливание мокроты цвета смородинового желе с запахом пригорелого мяса; • быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражение плевры; • выявление при бактериоскопии в мокроте, окрашенной по Граму, грамотрицательных палочек; • обнаружение специфических капсульных полисахаридов K.pneumoniae в крови, моче, цереброспинальной жидкости; • посев мокроты на дифференциальные среды (бромтимоловый, бромкрезоловый, пурпурный и глицериновый агары). Колонии вырастают через сутки, имеют слизистую консистенцию с характерной петлеобразной структурой. Далее производится серотипирование выделенных культур на основании определения капсульного К-антигена с помощью реакции набухания капсулы, капсульной агглютинации в пробирках и на стекле, иммунофлюоресценции и реакции связывания комплемента. Насчитывается более 70 К-антигенов, наибольшее практическое значение имеют типы 1-6. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой Pseudomonas aeruginosa – условно-патогенный микроорганизм, являющийся одним их частых возбудителей госпитальной пневмонии. Наиболее часто эта пневмония развивается у больных с ожогами, гнойными ранами, инфекциями мочевыводящих путей, в послеоперационном периоде, у пациентов, перенесших тяжелые операции на сердце и легких. Диагностические критерии • тяжелое течение пневмонии, раннее развитие осложнений: плеврита, деструкции легочной ткани с формированием абсцесса легкого, эмпиемы плевры; 37 • наличие у больного ожогов, особенно обширных и нагноившихся, гнойных ран, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей; • обнаружение в препаратах мокроты с окраской по Граму грамотрицательных палочек. Синегнойная палочка имеет вид прямых или несколько искривленных палочек с закругленными концами; • высевание синегнойной палочки из мокроты, содержимого плевральной полости, отделяемого ран; синегнойная палочка хорошо растет на обычном агаре. • высокие титры антител к синегнойной палочке в крови больного (до 1:12 800 1:25 000). Антитела определяются с помощью реакции непрямой гемагглютинации. У здоровых носителей синегнойной палочки титры не превышают 1:40 1:160; • высокие титры антител к экзотоксину А синегнойной палочки в крови больных (1:80 - 1:2 500). Для их определения применяется метод И. А. Александровой и А. Ф. Мороз (1987) с использованием специального эритроцитарного диагностикума. Метод высокоспецифичен и высокочувствителен. В сыворотке здоровых людей антитела к экзотоксину А отсутствуют. Пневмонии, вызванные другими грамотрицательными бактериями Грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriae (E.coli— кишечная палочка, Enterobacter aerogenes, Serratia) широко распространены во внешней среде и являются также представителями нормальной микрофлоры человека. В последние годы эти микроорганизмы стали этиологическими факторами внутригоспитальных пневмонии, особенно аспирационных. Диагностические критерии • чаще наблюдаются у лиц, перенесших операции на органах мочевыделительной системы, кишечнике; у пациентов резко ослабленных, истощенных, страдающих нейтропенией; • клиническое течение этих пневмонии в целом соответствует клинике других бактериальных пневмоний, но отличается большей тяжестью и более высокой летальностью; 38 • для этиологической диагностики используется бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты — определяется большое количество небольших грамотрицательных палочек. Для идентификации определенных штаммов проводится посев мокроты на культуральные среды. Используются также методы энзимоидентификации с помощью специальных политропных сред и идентифицирующих систем. В последние годы стали применять моноклональные антитела к антигенам Е.coli для выявления coli-инфекции (при этом используется иммунофлюоресцентный или иммуноферментный метод). Вирусные пневмонии Вызываются различными вирусами. У взрослых людей наиболее частой причиной являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторносинцитиальный вирус, аденовирус. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких, способствующие возникновению бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение острых респираторно-вирусных инфекций, развиваются признаки бронхиальной обструкции, наблюдаются изменения в крови. Часто ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ. Диагностические критерии • оценка эпидемиологической обстановки по гриппу и другим острым респираторным заболеваниям; • характерные клинические проявления гриппа или других острых респираторных заболеваний; • преимущественно интерстициальные изменения в легких при рентгенологическом исследовании; • обнаружение вируса в слизи зева, носа, смывах носоглотки с помощью иммунофлуоресцентного метода с использованием моно клональных антител; 39 • нарастание титров антител в крови больных к соответствующим вирусам в 4 раза и более через 10-14 дней от начала заболевания (ретроспективная диагностика вирусной инфекции). Грибковые пневмонии Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями, гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами (системные васкулиты, трансплантация органов). Пневмоцистная пневмония Вызывается микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных гемобластозами, при ВИЧ-инфекции (пневмоцистная пневмония нередко является причиной смерти больных СПИДом). Характерно несоответствие между тяжестью состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны двусторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист. В последнее время все большее внимание уделяется атипичным пневмониям. Атипичная пневмония это интерстициальная или сегментарная пневмония со стертым течением, вызываемая различными микроорганизмами, из которых наибольшее значение придают микоплазме (M. pneumoniae), легионеллам (L.pneumophila, L. migdadei, L. bozemanii, L. dumoffii), хламидиям (C. pneumoniae, C. psittaci). Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако по данным крупных эпидемиологических исследований на их долю приходится от 8 до 30% случаев внебольничной пневмонии (Mandell L. и соавт., 2000). Все перечисленные возбудители являются внутриклеточными агентами, они не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, при стандартном бактериологическом посеве мокроты 40 или крови. Клинически важно, что наиболее широко применявшиеся при лечении пневмоний бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и аминогликозиды неэффективны для подавления внутриклеточных возбудителей. Летальность при атипичных пневмониях в последние годы составляет 1,4% при микоплазменных, 9,8% при хламидийных, 14,7% при пневмониях, вызванных легионеллой. Основные проявления атипичных пневмоний представлены в таблице 4. Таблица 4. Основные проявления атипичных пневмоний Микоплазменная пнев- Хламидийная Легионеллезная мония пневмония пневмония 2 3 4 1 Эпидемио- Инфекция передается воз- Инфекция логическая душно-капельным ситуация Наблюдаются эпидемиче- к человеку, однако ный, путем. дается от человека ции ские вспышки инфекции в до обычно воздушно-капельобусловленный настоящего аспирацией инфициро- тесно взаимодействующих времени коллективах, пере- Путь передачи инфек- досто- ванных водных аэрозо- в верно не известны лей (при колонизации осенне-зимний период, у ни механизм, ни легионеллами водных лиц молодого возраста. 1 систем путь передачи, ни резервуаров, источник зараже- кондиционирования ния.2 Сезонные увлажнения и воздуха, закономерности аэрозольных и душевых не выявлены. установок). Передача инфекции от человека к человеку не описана. Анамнез Развитию заболевания предшествует ОРВИ пневмонии Развитию пневмо- Инкубационный период синдром нии предшествует от 2 до 10 дней. Первые (ринофарингит, трахеобронхит, реже ла- синдром ОРВИ (фарингит, недомо- специфичны: рингит или отит). Контакт гание) при нор- с больными с синдромом мальной или ОРВИ признаки болезни ненедомо- гание, слабость, сонливость, апатия. субфебрильной температуре тела. 41 1 Жалобы 2 3 4 Лихорадка или субфебри- Подострое литет. Ознобы и плевраль- ло. нача- Лихорадка, озноб. Лихорадка, сто плевральные боли. ная боль редки. Обычно ознобы, иногда Кашель вначале сухой, непродуктивный сухой ка- плевральные шель, иногда Ча- бо- затем с отделением пароксиз- ли. Кашель с от- гнойной мокроты. Из- мальный. Мокрота часто делением слизи- редка кровохарканье. слизистая. Головная боль, сто-гнойной мок- Головные боли, сонлимиалгии, артралгии, сла- роты, реже - су- вость. Нередко дискомбость, проливные поты, хой, иногда ко- форт в животе и жидкий даже при отсутствии лихо- клюшеподобный. стул без примесей кро- радки. Иногда явления же- У части больных ви. лудочно-кишечного дис- одышка комфорта, бессонница Данные Локальные влажные хри- При осмотра пы, рассеянные долевых При долевых пневмо- сухие пневмониях крепи- ниях крепитация, хрипы. Признаки консо- тация, бронхиаль- бронхиальное дыхание, лидации легочной ткани ное дыхание, уко- укорочение перкутор- редки. Шейная лимфаде- рочение перкутор- ного звука. Локальные нопатия. ного звука. Чаще влажные локальные редка влажные хрипы. шум Из- трения хрипы. плевры, признаки вы- Изредка шум тре- потного плеврита. У ния плевры, при- части лиц относительзнаки выпотного ная брадикардия, гипо- плеврита. тония. Рентгено- Интерстициальная ин- Инфильтративные графия фильтрация, усиление ле- паренхиматозные Типичны очаговые инфильтраты с последу- гочного рисунка, сегмен- изменения в объе- ющей консолидацией. тарная паренхиматозная ме одной доли и Инфильтраты, инфильтрация более, нередко гающие к плевре, мо- инфильтрация но- гут сит приле- напоминать ин- интерстици- фаркт легкого. Иногда альный характер плевральный выпот, абсцедирование 42 1 2 3 Лаборатор- Лейкоцитарная ные данные часто не изменена. Воз- формула 4 формула Лейкоцитарная Лейкоцитоз с нейтро- обычно фильным сдвигом, ги- можны умеренный лейко- не изменена. Не- понатриемия. В мокроцитоз, изредка лейкопения, редко лейкоцитоз с те много лейкоцитов и анемия. Специфические нейтрофильным серологические данные. мало флоры. Специфи- сдвигом. Специ- ческие серологические фические сероло- данные. гические данные. Примечание.1 Однако в последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста и доказана возможность внутрибольничных пневмоний, вызванных микоплазмой (в частности, у лиц, находящихся на ИВЛ). 2 Пневмония, вызванная хламидиями, может развиваться как составная часть пситтакоза у лиц, контактирующих с птицами, инфицированными C. psittaci. Этиологическая диагностика атипичных пневмоний связана с длительным и требующим специальной подготовки выделением культуры возбудителя, что доступно только специализированным лабораториям. Поэтому общепринятыми в настоящее время являются иммунологические методы диагностики атипичных пневмоний. Используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 недели. Однако эти методики обеспечивают лишь ретроспективную диагностику. Широкое распространение получили методы экспресс-диагностики: прямая иммунофлюоресценция (выделение антигена возбудителя в клиническом материале – биоптат, плевральный экссудат, материал бронхоскопии), иммуноферментный метод (выявление растворимого антигена в моче). В последние годы для диагностики исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител классов IgM и IgG иммуноферментным методом ELISA (ИФА) (особенно значимого при микоплазменной инфекции). Повышенные концентрации IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации IgG, которые могут сохраняться 43 длительное время. Также используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и ДНК(РНК)-зонды для выявления специфичных нуклеотидных последовательностей ДНК(РНК) возбудителя. Методы этиологической диагностики атипичных пневмоний представлены в таблице 5. Таблица 5. Методы этиологической диагностики атипичных пневмоний Методы Применяемые тесты Цель Культуральные Выделение возбудителя Выращивание на различных питательных средах Иммунологические Выявление антител в крови Выявление антигена в крови РНИФ, РСК, РНГА, ИФА Реакция агрегат-гемагглютинации, ИФА Выявление антител и анти- Прямая иммунофлюоресценция, гена в клиническом матери- ИФА але Выявление антигена в моче ИФА Молекулярно- Выявление специфичных ДНК (РНК)-зонды, ПЦР биологические нуклеотидных последовательностей Эпидемическая вспышка «атипичных пневмоний» (В.Е. Ноников, 2003) В первое полугодие 2003 г. усилия специалистов многих стран были сконцентрированы на этиологической расшифровке, диагностике, лечении и противоэпидемических мероприятиях в связи с эпидемической вспышкой «атипичных пневмонии», начавшейся в Юго-Восточной Азии. Заболевание было обозначено, как SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome (в русском переводе ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром), и в большинстве случаев проявлялось пневмонией. Первоначально SARS расценивался, как грипп, затем как респираторный хламидиоз, позднее был установлен этиологический агент — коронавирус. Основными путями передачи инфекции были воздушно44 капельный и контактно-бытовой, отмечалась высокая контагиозность ТОРС. Инкубационный период 2-10 дней. Заболевание начиналось с клиники острого респираторного заболевания и проявлялось (у лиц с доказанной коронавирусной природой) высокой лихорадкой (100%), кашлем (100%), одышкой (100%). Нередкими признаками были озноб (83%), миалгии (83%), жидкий стул (67%). В разгар болезни у большинства заболевших выявлялись характерные клинические признаки пневмонии, что подтверждалось рентгенологически. У 50-75% заболевших пневмонии были очаговыми, у части пациентов — интерстициальными, а также многодолевыми. Из лабораторных особенностей отмечены лейкопения (17-34%), лимфопения (54-89%), тромбоцитопения (17-45%), гиперферментемия (АЛТ, ЛДГ, КФК). Тяжелое течение ТОРС обычно было обусловлено присоединением к пневмонии дистресс-синдрома, в связи с чем 10-20% больных нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. У части пациентов отмечались нарушения ритма сердца, тромбозы и гемолиз, развитие миокардита. Летальность составила 5-7%. На первом этапе эпидемической вспышки антибиотики применялись в поздние сроки и обычно использовались макролиды и/или противогриппозный препарат озельтамивир. С середины марта 2003 г. повсеместное применение получил протокол, которым предписывалась ранняя антибактериальная терапия левофлоксацином по 500 мг/сутки. Для детей, подростков и беременных женщин рекомендовалось назначение высоких доз кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином/клавуланатом (375 мг каждые 8 часов). Эта схема соответствует стандарту лечения внебольничных пневмонии неуточненной природы. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии или развитии дистресс-синдрома в программу лечения включаются рибавирин и глюкокортикоиды. Осложнения пневмонии Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредствен45 ным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза. Легочные осложнения: - парапневмонический плеврит; - эмпиема плевры; - абсцесс и гангрена легкого; - множественная деструкция легких; - бронхообструктивный синдром; - острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидационного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани) и отечного варианта (отек легких). Рис. 10. Междолевой плеврит (осумкованный), сливная пневмония. На фоне уплотнения легочной ткани отмечается клиновидная тень по ходу междолевой плевры. Внелегочные осложнения: - острое легочное сердце; - инфекционно-токсический шок; - неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; - вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; - менингит, менингоэнцефалит; - ДВС-синдром; - психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых); 46 - анемии (гемолитические при микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные). Критерии диагноза «пневмония» (А.Г. Чучалин и соавт., 2003) Диагноз пневмонии считают определенным при наличии у больного: А. Рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани в сочетании с двумя признаками из следующих: Б. - острое лихорадочное начало заболевания; - кашель с мокротой; - выслушивание локальной крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука; - лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%. Схема построения диагноза «Пневмония» При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены: - нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная); - локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); - степень тяжести пневмонии; - наличие осложнений (легочных и внелегочных); - фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция); - наличие фоновой патологии. Примеры формулировки диагноза 1. Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсированная дыхательная недостаточность. 47 2. Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, течение средней тяжести, фаза разгара. Экссудативный плеврит. Лечение пневмонии Лечение пневмонии должно начинаться немедленно после установления диагноза. Больной пневмонией, как правило, должен лечиться в стационаре. Допустимо лечение на дому при легком и среднетяжелом течении внебольничной пневмонии у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии и при возможности проведения в домашних условиях лечебных мероприятий в полном объеме. В этом случае обязательна организация режима по типу «стационар на дому», исключающего визиты в поликлинику для осуществления лечебных мероприятий или продления больничного листа. Критерии внебольничные пневмонии, требующей госпитализации в стационар: - возраст старше 70 лет - наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ) - отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней - снижение уровня сознания - возможная аспирация - частота дыхания более 30 в минуту - нестабильная гемодинамика - сепсис или метастатическая инфекция - вовлечение в процесс нескольких долей легкого - значительный плевральный выпот - образование полостей в легком 48 - лейкопения ниже 4 тыс. или выраженный лейкоцитоз более 20 тыс. клеток/мм3 - анемия (гемоглобин менее 90 г/л) - острая почечная недостаточность (мочевина крови более 7 ммоль/л) - социальные проблемы. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии: - острая дыхательная недостаточность - шок (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) - острая почечная недостаточность - ДВС-синдром - менингит - кома При очень тяжелом течении заболевания назначается строгий постельный режим. Во всех других случаях рекомендуется постельный режим, который предусматривает периодическую смену положения тела в постели: поворачивание с боку на бок, изменение высоты изголовья, присаживание. Такие простые мероприятия уменьшают застойные явления в легких, улучшают вентиляцию и отхождение мокроты. Питание должно быть легко усвояемым, достаточно калорийным, богатым витаминами А, С, группы В и белковыми продуктами. Исключаются острые соленые, консервированные и жареные блюда. Пищу дают в измельченном и жидком виде, прием пищи 6-7 р/сут. Для снижения интоксикации при отсутствии сердечной недостаточности назначается обильное (до 2 л в сутки) питье: щелочные минеральные воды, фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы. Комплекс лечебных мероприятий складывается из: - этиотропной терапии - патогенетической терапии - симптоматической терапии. 49 Этиотропная терапия пневмонии включает в себя назначение антибиотика с учетом этиологического диагноза. Для установления вида возбудителя используются различные методы, представленные в предыдущих разделах. Однако никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика; тем более что даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно расшифровать этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10-14 дней. Таким образом, начальный выбор антибиотика проводится эмпирически после анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии, что позволяет предположить возможный возбудитель заболевания, с учетом спектра действия назначаемого препарата. Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной, идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов представлены в таблице 6, режим дозирования представлен в приложении 2. Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов Группа Вероятные Препараты Альтернативные пациентов Возбудители Выбора препараты Нетяжелая пневмония у S.pneumoniae Амоксициллин Респираторные пациентов в возрасте до M.pneumoniae Макролиды фторхинолоны 60 лет без сопутствую- C.pneumoniae щих заболеваний Доксициклин H.influenzae Нетяжелая пневмония у S.pneumoniae Амоксициллин/ Респираторные пациентов в возрасте 60 H.influenzae клавулонат фторхинолоны лет и старше и/или с C.pneumoniae Цефуроксим сопутствующими забо- S.aureus тил леваниями аксе- Enterobacteriaceae 50 У пациентов данной категории адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов представлен в таблице 7, режим дозирования представлен в приложении 2. Таблица 7. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов Группа Вероятные Препараты Альтернативные пациентов Возбудители Выбора препараты Пневмония S.pneumoniae Бензилпенициллин Респираторные нетяжелого H.influenzae Ампициллин фторхинолоны течения C.pneumoniae Амоксициллин/клавулонат S.aureus Цефуроксим Enterobacteriaceae Цефотаксим Цефтриаксон Пневмония S.pneumoniae Амоксициллин/клавулонат Респираторные тяжелого Legionella +макролид фторхинолоны течения S.aureus Цефотасим+макролид Ранние Enterobacteriaceae Цефтриаксон+макролид ны + цефалоспорины Цефепим+макролид III поколения фторхиноло- У госпитализированных больных целесообразно назначать антибиотики парентерально (в/м, в/в). При тяжелом течении пневмонии у госпитализированных больных возможна ступенчатая терапия, призванная обеспечить высокую эффективность лечения при снижении его стоимости. Лечение начинают с назначения антибиотика парентерально в течение 3-4 дней, затем, при достижении клинического эффекта переходят на пероральный прием препарата (того же, либо той же группы, либо другой группы, но такого же спектра действия) до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается прием антибиотиков внутрь. 51 Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения. Эффект оценивают по снижению температуры тела и интоксикации, уменьшению одышки. Если эффекта не наблюдается, следует заменить антибиотик на альтернативный препарат. Длительность антибактериальной терапии составляет: от 3 до 10 дней (при атипичной пневмонии - до 14 дней) у амбулаторных пациентов, от 7 до 14 дней (в некоторых случаях до 21 дня) у госпитализированных больных. Критерии достаточности антибактериальной терапии: - снижении температуры тела менее 37,50С - отсутствие интоксикации - отсутствие дыхательной недостаточности - отсутствие гнойной мокроты - количество лейкоцитов крови менее 10х109/л - отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Эмпирическая антибактериальная терапия внутрибольничных пневмоний зависит от степени тяжести заболевания и от наличия факторов риска, способствующих инфицированию определенными микроорганизмами: предшествующая массивная терапия антибиотиками, бактериемия, послеоперационный период, ИВЛ, пребывание в палате интенсивной терапии, пожилой возраст с наличием сопутствующих заболеваний и др. Даже при постоянном контроле за флорой в конкретном медицинском учреждении проследить за всеми вариациями трудно. В связи с этим при тяжелом течении пневмонии для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число патогенов. Рекомендации по эмпирической терапии внутрибольничной пневмонии представлены в таблице 8, режим дозирования представлен в приложении 2. 52 Таблица 8. Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии в зависимости от клинической ситуации Группа Вероятные Препараты Альтернативные пациентов возбудители выбора1 препараты1 Пневмонии, раз- S.pneumoniae Цефалоспорины II или Респираторные вившиеся в отделе- H.influenzae III поколения фторхинолоны ниях общего про- S.aureus Ингибиторзащищенные Карбапенемы филя у больных без Enterobacteriaceae аминопенициллины Цефепим Цефалоспорины III - IV Пиперациллин/ поколения тазобактам факторов риска, и ранние ВАП в отделениях интенсивной терапии Пневмонии, раз- Enterobacteriaceae вившиеся в отделе- P.aeruginosa ниях общего про- S.aureus (метицил- Карбапенемы Азтреонам+ филя у больных с линрезистентные Аминогликозиды фторхинолоны факторами риска, и штаммы) Линкозамиды2 поздние ВАП в от- Acinetobacter Гликопептиды2 делениях интенсив- Редко: ной терапии анаэробы, Макролиды3 легионеллы Метронидазол4 Примечание: 1 – внутривенный способ введения; 2 – при стафилококковой инфекции; 3 – при легионеллезной инфекции; 4 – при анаэробной инфекции Длительность антибактериальной терапии госпитальной пневмонии определяется индивидуально с учетом тяжести состояния больного, осложнений, сопутствующих заболеваний и пр. Помимо положительной клинической динамики наиболее надежным ориентиром для отмены антибиотиков является нормализация рентгенологической картины, показателей крови, мокроты, по которым можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене 53 антибиотиков в конкретном случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения. Рекомендации по выбору антибактериального средства в некоторых других ситуациях представлены в таблице 9. Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмонии у различных групп пациентов Группа Вероятные Препараты пациентов Возбудители выбора Предполагаемая ас- Анаэробы пирация Цефалоспорины III - IV поколения Карбопенемы Пиперациллин/тазобактам Антибиотик+метронидазол Пневмония у боль- Грибы Флюконазол (кетоконазол) ных с иммунодефи- Pneumocystis carinii Амоксициллин+ко-тримоксазол цитом (в т.ч. СПИД) Cytomegalovirus Ганцикловир Патогенетическая терапия включает: - дезинтоксикацию - иммунокоррекцию - коррекцию микроциркуляторных нарушений - коррекцию диспротеинемии - снижение интенсивности перекисного окисления липидов - улучшение дренажной функции бронхов Дезинтоксикационная терапия. При нетяжелых пневмониях достаточно приема жидкости внутрь в объеме 1,5-2 л в сутки. При тяжелых пневмониях проводится инфузионная терапия: а) препараты на основе поливинилпирролина (гемодез, неогемодез), поливинилового спирта (полидез) – по 200-400 мл два раза в сутки внутривенно капельно; б) полиглюкин 100-200 мл – при низком артериальном давлении; 54 в) солевые растворы (физиологический, Рингера и др.) 1000-3000 мл/сут, 5% раствор глюкозы 400-800 мл/сут. Контролем количества вводимой жидкости являются клинические признаки, ЦВД. При отсутствии эффекта от этих способов детоксикации прибегают к экстракорпоральным методам (плазмаферез, гемосорбция). Коррекция иммунных нарушений а) иммунозаместительная терапия – пассивная иммунизация: нативная и/или замороженная донорская плазма 1000-2000 мл за 3 суток; внутривенное введение иммуноглобулина 6-10 г/сут однократно; антистафилококковая плазма и антистафилококковый гамма-глобулин; б) при долевой пневмонии в случае, если у больного сохраняется гемодинамическая стабильность, но отсутствуют признаки улучшения клинического состояния, благоприятное действие может оказать добавление к терапии глюкокортикостероидов – преднизолона в дозе 15-20 мг/сут в течение 3 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата через 5-7 дней. При тяжелом состоянии (шок, тяжелое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и др.) преднизолон назначается в/в по 60-90 мг; в) в фазе разрешения используются иммуностимуляторы - препараты вилочковой железы (тактивин, тималин, тимоптин), левамизол, метилурацил, ликопид, адаптогены (экстракт элеутерококка, настойка лимонника, заманихи, женьшеня). Коррекция микроциркуляторных нарушений а) непрямые антикоагулянты - гепарин 20 000 ЕД/сут (обязательно назначают при «ржавой» мокроте), предпочтительно фраксипарин (низкомолекулярная фракция гепарина) 7500 ЕД раз в сутки подкожно; б) реополиглюкин 400 мл/сут внутривенно капельно. Коррекция диспротеинемии а) альбумин 100-200 мл/сут; б) ретаболил 1 мл в/м один раз в трое суток трижды. Антиоксидантная терапия 55 Аскорбиновая кислота 2 г/сут, рутин 2 г/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут. Улучшение дренажной функции бронхов а) бронхолитики – атровент 2-4 вдоха 4 р/сут, беродуал 2 вдоха 4 р/сут; б) муколитики – амброксол 100 мг/сут, бромгексин 48 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут; в) отхаркивающие средства – настой травы термопсиса, корня алтея, отвар корневища девясила и др. Физиотерапия УВЧ на область воспалительного фокуса (при нормализации температуры, уменьшении интоксикации); ДМВ, индуктотермия (в период рассасывания воспалительного инфильтрата); Дыхательная гимнастика, ЛФК. Симптоматическая терапия Борьба с дыхательной недостаточностью: оксигенотерапия, положение лежа на здоровом боку, ИВЛ, альмитрин (улучшает соотношение вентиляция/перфузия); Сердечно-сосудистые средства: дыхательные аналептики ( 10% р-р сульфокамфокаина, 25% р-р кордиамина по 2 мл 2-3 р/сут), по показаниям – сердечные гликозиды; Противовоспалительные средства и анальгетики: фенспирид 160 мг/сут, жаропонижающие препараты однократно при температуре 39-39,50С и выше, ненаркотические анальгетики при сильных плевральных болях. Профилактика пневмонии Общие мероприятия: - закаливание организма, занятия физической культурой и спортом; - отказ от вредных привычек; - соблюдение санитарно-гигиенических правил в быту и на производстве; - санация полости рта и хронических очагов инфекции в носоглотке и верхних дыхательных путях; 56 - своевременное полноценное лечение гриппа и других ОРВИ. Профилактика внебольничной пневмонии: Использование поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцины рекомендации Комитета советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997, 2001. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae. Рекомендовано ее использование людям старше 65 лет и детям старше 2 лет с различными факторами риска (дисфункция селезенки или аспления, иммунодефицит, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, сахарный диабет, алкоголизм и др.). Эффективность гриппозной вакцины у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко, и умеренно эффективно в возрасте старше 65 лет. Обязательно должна проводиться вакцинация против гриппа лицам из групп высокого риска (медицинские работники; взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями; лица, проживающие в домах престарелых и др.). Вакцинация должна проводиться ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь-первая половина ноября. При необходимости применения обеих вакцин допустимо одновременное их введение (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. Профилактика внутрибольничной пневмонии: проветривание палат, периодическое облучение УФ-лучами; тщательная асептика в отношении наркозной, дыхательной и бронхоскопической аппаратуры; профилактика аспирации у лежачих больных; мытье рук медицинского персонала после осмотра и проведения манипуляций каждому больному; 57 ношение маски медицинским персоналом при контакте с носителями респираторных инфекций; рациональное использование антибиотиков. Контрольные вопросы 1. Какова современная классификация пневмоний? 2. Каковы особенности этиопатогенеза пневмонии в современных условиях? 3. Каковы клинические проявления пневмонии в зависимости от вида возбудителя? 4. Что входит в программу обследования больного с пневмонией? 5. Каковы возможные осложнения при пневмонии? 6. Из каких мероприятий складывается программа лечения больного пневмонией? 7. Каковы принципы этиотропной терапии пневмонии и критерии ее эффективности? 8. В чем заключается профилактика пневмонии? Ситуационные задачи Задача № 1. Больная П., 23 лет, медицинская сестра, находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРВИ в течение 4 дней, отмечала снижение температуры до субфебрильных цифр, улучшение самочувствия; во время болезни постельный режим не соблюдала, продолжала ходить на работу. Из анамнеза – ежегодно болеет гриппом. На 5-й день болезни вновь повысилась температура тела до 38,50С, при откашливании выделялось небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, появились слабость, головная боль, тупые боли под правой лопаткой. При осмотре – общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и жесткое дыхание в подлопаточной области справа, ЧДД – 18 в мин. По 58 другим органам и системам отклонений от нормы не выявлено. В анализе крови: эритроциты – 4,91012/л, гемоглобин – 148 г/л, лейкоциты – 11,6109/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные нейтрофилы – 12%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты – 15%, моноциты – 4%, СОЭ – 24 мм/ч. Вопросы: 1. Каков ваш предварительный диагноз? Необходима ли госпитализация в стационар? 2. Какие дополнительные исследования вы проведете пациентке? 3. Какой вариант лечебной тактики целесообразен: а) цефтриаксон в/м; б) амоксициллин; в) бисептол. 4. Какие рекомендации должны быть даны пациентке после выздоровления? Задача № 2. 60-летний мужчина, находящийся на стационарном лечении по поводу прогрессирующей стенокардии, стал предъявлять жалобы на выраженную слабость, потливость, снижение аппетита, непродуктивный кашель, боли в левой половине грудной клетки при глубоком дыхании. Накануне был переведен из отделения интенсивной терапии, где находился на лечении в течение 3 дней с подозрением на мелкоочаговый инфаркт миокарда. 20 лет страдает ИБС, злоупотребляет алкоголем. При осмотре – состояние средней тяжести, температура тела 37,60С, легкий цианоз губ. Дыхание поверхностное, ЧДД-24 в мин. В надлопаточной области слева – притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, незвучная крепитация; пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. В анализе крови: эритроциты – 4,31012/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 7,8109/л, эозинофилы – 1%, палочко-ядерные нейтрофилы – 11%, сегментоядерные нейтрофилы – 46%, лимфоциты – 31%, моноциты – 10%, 59 СОЭ – 36 мм/ч. Была начата терапия гентамицином по 80 мг 3 р/сут в/м. На 3 сутки сохраняется субфебрильная температура, с трудом откашливается вязкая тягучая мокрота, иногда с прожилками крови, сохраняются симптомы интоксикации, физикальные данные без существенной динамики. Вопросы: 1. Какой диагноз вы поставите в данном случае? 2. С какими патологическими состояниями следует дифференцировать заболевание данного пациента? 3. Какие изменения вы ожидаете увидеть на рентгенограмме грудной клетки пациента? 4. Какую лечебную тактику вы предпочтете в данном случае: a) увеличить дозу гентамицина; б) дождаться данных микробиологического исследования мокроты и тогда поменять антибиотик; в) сразу перейти на другой антибиотик (укажите какой). 60 Тема № 2. ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже – одновременно других оболочек стенки бронхов, вплоть до тотального их поражения (панбронхит), без вовлечения паренхимы легких. Острый бронхит одно из наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей. Поражение дыхательных путей диаметром 2 мм и менее называют острым бронхиолитом. Бронхиолит у взрослых возникает довольно редко и практически всегда на фоне острого бронхита. Этиология вирусы (вирусы гриппа, парагриппозные, аденовирусы, респираторносинцитиальные, коревые, коклюшные и др.); бактерии (Mycoplasma pneumoniae, Hemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae и др. ); физические и химические факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.). Предрасполагают к заболеванию: охлаждение, курение табака (в том числе пассивное), вдыхание поллютантов, употребление алкоголя, иммунодефицитные состояния, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки. 61 Патогенез Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать и кондиционировать вдыхаемый воздух; рефлексы кашля и чихания; мукоцилиарный транспорт), снижение неспецифической реактивности дыхательных путей способствует адгезии возбудителей на эпителиальных клетках трахеи и бронхов. В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Дальнейшее нарушение мукоцилиарного клиренса под воздействием возбудителя, а также курения, неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов. Гибель и слущивание эпителия, отек слизистой оболочки и гиперсекреция бронхиальных желез способствуют развитию обструкции Классификация По этиологическому фактору: 1) острый инфекционный бронхит (вирусный, бактериальный смешанный); 2) острый бронхит, вызываемый химическими и физическими факторами. По патогенезу: 1) первичный бронхит; 2) вторичный бронхит (при наличии инфекции в дыхательных путях другой локализации). По характеру воспаления: 1) катаральный; 2) гнойный; 3) гнойно-некротический. По преобладающей локализации поражения: 1) проксимальный (поражение крупных бронхов) острый бронхит; 62 2) дистальный (поражение мелких бронхов) острый бронхит; 3) острый бронхиолит. По течению процесса: 1) острое (2 – 3 недели); 2) затяжное (от 1 месяца и более). Клиническая картина Острый бронхит обычно возникает вскоре после обычного ОРЗ, реже одновременно с ним. Его симптоматика нередко наслаивается на клинику ОРЗ или сочетается с острым трахеитом. Инкубационный период длится 3 – 5 дней, характеризуется недомоганием, головной болью, насморком, субфебрильной температурой тела (реже – фебрильной, иногда – афебрильной), сухим кашлем. Ведущая жалоба больного острым бронхитом – кашель, нередко приступообразный, мучительный, первоначально сухой, позже с отделением слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты; иногда при длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. При одновременном вовлечении в процесс гортани кашель приобретает «лающий» характер. После мучительного кашля больные испытывают ощущение саднения за грудиной, даже боль в этой области, а также соответственно расположению диафрагмы. При вовлечении в процесс мелких бронхов возникают экспираторная одышка, иногда удушье, цианоз. Также отмечаются слабость, головная боль, озноб, лихорадка, чувство разбитости и ломоты в теле. Физикальные признаки. Голосовое дрожание и перкуторный звук над легочными полями обычно не меняются. Однако при дистальном остром бронхите выявляется легочный звук с коробочным оттенком или истинный коробочный звук. Аускультативно отмечается жесткое (усиленное везикулярное) дыхание, разнотональные сухие, реже – влажные хрипы, изменяющие свой характер после откашливания. Острые симптомы болезни стихают к 4-му дню и при благоприятном исходе полностью исчезают к 7-му дню. Острый бронхит с нарушением бронхи63 альной проходимости имеет тенденцию к затяжному течению и переходу в хронический бронхит. Лабораторно-инструментальная диагностика Общий анализ крови: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: возможно появление СРБ, повышение содержания сиаловых кислот, повышение α2-глобулиновой фракции белков плазмы. Цитологическое исследование мокроты и/или содержимого бронхов: подсчет количества нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, эпителиальных клеток. Определение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, лизоцима, лактоферрина и секреторного IgA. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры. Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, проводится всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 недель для исключения туберкулеза. Бактериологическое исследование мокроты дает возможность точно идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам. Исследование функции внешнего дыхания методами спирометрии или пикфлоуметрии. Фибробронхоскопия не относится к обязательным методам при остром бронхите, проводится в диагностически неясных случаях. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано при затяжном течении заболевания либо в случае, когда пациент последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. Изменения легочной ткани обычно отсутствуют, но иногда наблюдают усиление легочного рисунка. 64 Дифференциальный диагноз Острый бронхит необходимо дифференцировать с: - бронхопневмонией - хроническим бронхитом - кашлевой формой бронхиальной астмы - туберкулезом органов дыхания - новообразованиями. Лечение Лечение острого бронхита проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации может возникнуть в случаях бронхиолита с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. Необходимо назначение обильного теплого питья (чай с медом, малиной, липовым цветом, подогретая щелочная минеральная вода). Противовирусные препараты эффективны в первые 24 – 48 часов клинических проявлений вирусного заболевания: - ремантадин 0,05 (в первые сутки по 2 таб. 3 раза, во второй и третий дни – по 2 таб. 2 раза, в четвертый – 2 таб. 1 раз в сутки); - арбидол 0,1 (по 2 таб. 3-4 раза в сутки в течение 3 дней). В комплексную терапию больных острым бронхитом можно включать противогриппозный иммуноглобулин, интерферон. Антибактериальные препараты. Больным острым бронхитом моложе 50 лет без сопутствующих заболеваний назначение антибиотиков обычно не требуется. Показания к назначению антибиотикотерапии: - наличие гнойной мокроты; - рецидивирующий характер заболевания; - возраст больного старше 50 лет. 65 Таблица 9. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения ОБ Действующее Фирменное вещество название Форма выпуска Режим дозирования Препараты первой линии – макролиды: Erythromycin Spiramycin Azitromycin Эритромицин Таб. по 0,1; 0,25 внутрь по 250 – 500 мг 4 раза в сутки Ровамицин Таб. по 1,5 млн. 3 млн. МЕ 2 – 3 раза в сутки 7 – Сумамед МЕ; 3 млн. МЕ 10 дней Таб. по 0,25; 0,5 внутрь 500 мг 1 раз в сутки 3 дня Таб. по 0,25; 0,5 внутрь по 250 – 500 мг 2 раза в Гемоцин Кларитромицин Clarithromycin Клацид сутки 5– 7 дней Фромилид Midecamycin Макропен Таб. по 0,15 внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 – 7 дней Альтернативные антибиотики Ампициллин Таб. по 0,25; внутрь по 1 г 4 раза в сутки капс. по 0,25; 0,5; Ampicillin суспензия (в 5 мл 0,1; 0,25 или 0,5 г) Флемоксин Amoxicillin лютаб со- Таб. по 0,125; 0,25; внутрь по 0,5 – 1 г 3 раза в сутки 0,375; 0,5; 0,75 Гинконцил Мукорегуляторные препараты для облегчения отхождения мокроты и улучшения ее реологических свойств назначают с первого дня заболевания. Таблица 10. Мукоактивные препараты, применяемые в терапии ОБ Препарат Форма выпуска Кратность применения 1 2 3 Ацетилцистеин ACC Таб. или порошки по 200 мг 1-2 таб.(порошка) 3 раза в сутки ACC long Таб. или порошки по 600 мг 1 таб. (порошку) 1-2 раза в сутки 66 1 2 3 Бромгексин Таб. по 4 или 8 мг 32-48 мг в сутки в три приема Bromhexin Сироп по 4 мг в 5 мл 32-48 мг в сутки в три приема Амп. 1мл (8 мг) По 2 амп. внутривенно 2 – 3 раза в день Амброксол (Ambrobene, Таб. 30 мг 1 таб. 3 раз в сутки Lasolvan) Капс. ретард 75 мг 1 капс. в сутки Р-р в амп. для инъекций 2 мл (15мг) 2 мл 2-3 раз в сутки Сироп 10 мл 3 раза в сутки Раствор для ингаляций 1-2 ингаляции в сутки по 2-3 мл (в т.ч. через небулайзер) Противокашлевые препараты показаны только для купирования мучительного сухого кашля. Длительный прием этих препаратов, а также сочетание их с отхаркивающими средствами способствует застою мокроты и затяжному течению заболевания. Преимущество отдается средствам, не обладающим свойствами опиатов (см. приложение 3). Таблица 11 Противокашлевые препараты, применяемые в терапии ОБ Активное Фирменное назва- Форма вещество ние и комплексные выпуска Режим дозирования препараты* 1 Преноксди- 2 3 4 Либексин Таб. по 0,1 По 1 таб. 3-4 раза в сут. Тусупрекс Таб. по 0,01; 0,02; По 1-2 таб. 3-4 раза в сут. азин Окселадина цитрат По 5-10 мл (1-2 чайн.л.) Сироп в 5 мл 10 мг Бутамирата Синекод цитрат Таб. по 0,05 Сироп 200 мл во флаконе Стоптуссин* Капли для приема внутрь 10 мл во флаконе 3-4 раза в сут. По 1 таб. 2-3 раза в сут. По 15 мл 4 раза в сут. По 30-40 кап. 3 раза в сут. (растворить в 100 мл жидкости) 67 1 2 Глауцин 3 4 Глауцин Таб. по 0,05 По 1 таб. 2-3 раза в сут. Бронхицин* Сироп 125 г Бронхолитин* Сироп 100 мл во флаконе По 1 стол. л. 3-4 раза в день Фолкодин Гексапневмин* Сироп 100 мл во флаконе По 1-2 стол. л. 3 раза в день Противовоспалительные и жаропонижающие средства показаны при температуре тела выше 38˚С, сильной саднящей боли за грудиной и воспалительных изменениях в показателях общего анализа крови. Бронхорасширяющие средства назначают только при верифицированном бронхообструктивном синдроме. Препаратами выбора являются м- холинолитики (ипратропиум бромид – атровент) или комбинированные бронходилататоры (М-холинолитик ипратропиум бромид + β2-агонист фенотерол = беродуал): - Aer. ―Atrovent‖ 0,02 мкг в 1 дозе 15мл (300 доз в ДАИ); 1 – 2 дозы 3 раза в день; - Aer. ―Berodual‖ 15 ml (300 доз в ДАИ); 1 – 2 дозы 3 раза в день. Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиков, подогретой минеральной щелочной воды, 2% раствора гидрокарбоната натрия, эвкалиптового, анисового масла с помощью парового или карманного ингалятора, небулайзера. Профилактика Устранение возможного этиологического фактора острого бронхита (запыленность и загазованность рабочих помещений, переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, санация очагов хронической инфекции назофарингеальной области и др.), а также меры, направленные на повышение сопротивля68 емости организма к инфекции, проведение своевременной вакцинации (противогриппозной, пневмококковой вакцинами). Контрольные вопросы 1. Сформулируйте определение острого бронхита и бронхиолита. 2. Какие причинные факторы вызывают развитие острого бронхита? 3. Какие факторы являются предрасполагающими развитию острого бронхита? 4. По каким принципам классифицируют острый бронхит? 5. Каковы клинические проявления острого бронхита? 6. Перечислите возможные изменения данных лабораторно - инструментальных исследований при остром бронхите. 7. Какие заболевания требуют проведения дифференциальной диагностики с острым бронхитом? 8. Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии пациентов с острым бронхитом? Ситуационные задачи Задача № 1. Студентка 1 курса ВУЗа после переохлаждения стала жаловаться на частый непродуктивный сухой кашель, чувство саднения за грудиной, боль в области диафрагмы, чувство ломоты в суставах, небольшую слабость. В группе несколько студентов имеют аналогичные жалобы. В анамнезе заболеваний бронхо-легочной системы и верхних дыхательных путей не отмечает. Не курит. При физикальном обследовании общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, несколько повышенной влажности, температура тела 37˚С. Перкуторно над легкими определяется легочный звук. Дыхание в легких жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧДД-16 в 1 мин. Границы 69 сердца не смещены. Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС-80 в 1 мин., АД-120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Результаты дополнительных методов обследования: СОЭ-12 мм/ч, лейкоциты 6х109/л; рентгенологически – усиление легочного рисунка. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какова предполагаемая этиология заболевания? 2. Какие методы диагностики необходимо провести дополнительно? 3. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача № 2. Мужчину, 55 лет, после командировки и длительного пребывания в компании куривших коллег стало беспокоить першение в горле, насморк со слизистым отделяемым из носа. Вечером повысилась температура тела до 38,4˚С, принял таблетку аспирина, температура снизилась до 37˚С. Утром следующего дня температура тела была нормальной, сохранялся насморк, боль в горле. Прополоскал горло настоем мать-и-мачехи, в нос закапал сосудосуживающие капли и отправился на работу. Вечером температура вновь повысилась до субфебрильных цифр, продолжали беспокоить насморк, першение в горле. В течение последующих 4 дней выполнял описанные выше процедуры, но самочувствие не улучшалось. Напротив, стал беспокоить кашель с мокротой желтого цвета, чувство нехватки воздуха, познабливание, сохранялся субфебрилитет, стала беспокоить выраженная общая слабость, «разбитость». В анамнезе – хронический фарингит. Не курит. При осмотре кожное покровы бледные, повышенной влажности, температура тела 38,1˚С. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. По всем легочным полям выслушиваются разнотональные сухие хрипы, а также непостоянные, меняющие свой характер после откашливания, рассеянные влажные разнокалиберные хрипы с преимущественной локализацией в средних 70 отделах правого легкого, ЧДД-20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-100 в 1 мин., АД-130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования будут информативны в данном случае для подтверждения диагноза? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Назначение каких этиотропных и патогенетических препаратов обосновано в данной клинической ситуации? 71 Тема № 3. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Этиология курение; воздействие поллютантов (диоксид серы, диоксид азота); профессиональные вредности (кадмий, кремний); генетические факторы (дефицит α1-антитрипсина); вирусная инфекция; бактериальная инфекция. Причины обострений ХОБ 1. Инфекция является причиной обострения ХОБ в 50-60% случаев. Спектр основных этиологически значимых возбудителей обострения ХОБ включает: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., S. aureus, вирусы (вирусы гриппа А и В, риновирусы). 2. Основные неинфекционные факторы развития обострений ХОБ: застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, медикаментозные препараты (транквилизаторы, диуретики и др.), алиментарная недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, кровотечения из желудочнокишечного тракта), тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность (утомление дыхательных мышц), неконтролируемая кислородотерапия. 72 Патогенетические механизмы развития ХОБ Этиологические факторы Нарушение мукоцилиарного клиренса Повреждение эпителия дыхательных путей Бактериальная колонизация Бактериальные продукты Нарушение баланса протеазы/антипротеазы Воспалительная реакция (цитокины, нейтрофилы) Повышение протеолитической активности легочной ткани Прогрессирование ХОБ Основными механизмами бронхиальной обструкции являются: воспалительное набухание слизистой бронхов; скопление в просвете густого вязкого секрета (гипер- и дискриния); сокращение гладких мышц бронхов (бронхоспазм); утрата эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов (экспираторный коллапс бронхов). Классификация По патогенезу: 1) первичные; 2) вторичные. По клинико-лабораторным данным (характер мокроты, цитологическая картина бронхиальных смывов, степень выраженности нейтрофильных сдвигов периферической крови и острофазовых биохимических реакций): 73 1) катаральные; 2) слизисто-гнойные. По функциональной характеристике (одышка, показатели ОФВ1, максимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ): 1) необструктивные; 2) обструктивные. По величине ОФВ1: 1) легкая степень тяжести – ОФВ1>70% должных величин; 2) средняя – ОФВ1 = 50–69% должных величин; 3) тяжелая степень – ОФВ1менее 50% должных величин. По фазе болезни: 1) обострение; 2) клиническая ремиссия. По клиническим вариантам: 1) острый трахеобронхит; 2) простой хронический бронхит; 3) осложненный хронический бронхит; 4) хроническая бронхиальная инфекция («бронхиальный сепсис»). По облигатным осложнениям обструкции бронхов: 1) хроническое легочное сердце; 2) дыхательная (легочная) и легочно-сердечная недостаточность. Клиническая картина Клиническая симптоматика обострений ХБ проявляется: - усилением кашля; - увеличением количества отделяемой мокроты; - изменением характера отделяемой мокроты (увеличение гнойности мокроты); - усилением одышки; - усилением клинических признаков бронхиальной обструкции; 74 - декомпенсацией сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.); - лихорадкой. Таблица 12. Основные клинические варианты бронхита Клинические Характерные клинические и лабораторно- Этиологически варианты инструментальные данные значимые мик- бронхита Острый трахеобронхит роорганизмы остро возникшая респираторная симптоматика Вирусы (кашель, трудноотделяемая мокрота) отсутствие легочного анамнеза отсутствие фоновой патологии отсутствие нарушений бронхиальной проходимости Простой возраст больных моложе 65 лет H. influenzae, хронический частота обострений менее 4 раз в год S. pneumoniae, бронхит увеличение объема и гнойности мокроты при M. catarrhalis обострениях ОФВ1 более 50% от должного Осложненный возраст старше 65 лет H. influenzae, хронический частота обострений более 4 раз в год S. pneumoniae, бронхит увеличение объема и гнойности мокроты при M. catarrhalis, обострениях S. aureus, ОФВ1 менее 50% от должного Грамотрицат. частая сопутствующая патология флора более выраженные симптомы обострения (K. pneumoniae) Хроническая возраст любой H. influenzae, бронхиальная постоянное выделение гнойной мокроты S. pneumoniae, инфекция частая сопутствующая патология M. catarrhalis, частое наличие бронхоэктазов S. aureus, ОФВ1 менее 50% от должного Грамотрицат. тяжелая симптоматика обострения, нередко с раз- флора витием острой дыхательной недостаточности (K. pneumoniae) Enterobacteriaceae, P. aeruginosa 75 Лабораторно-инструментальная диагностика Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ чаще наблюдаются при гнойном бронхите. Биохимический анализ крови: появление СРБ, повышение содержания сиаловых кислот, повышение α2-глобулиновой фракции белков плазмы, гаптоглобина. Цитологическое исследование мокроты и/или содержимого бронхов: подсчет количества нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, эпителиальных клеток. Определение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, лизоцима, лактоферрина и секреторного IgA. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму. Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену. Бактериологическое исследование мокроты. Исследование функции внешнего дыхания (ОФВ1). Фибробронхоскопия (диагностическая и лечебная). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Определение газового состава крови. Большое значение в диагностике ХОБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование ФВД. Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения ОФВ1 в настоящее время является общепризнанным показателем для оценки степени обструкции при ХОБ. В повседневной практике у больных ХОБ применяются тесты с бронходилататорами (β2-агонистами и/или холинолитиками), которые в определенной мере характеризуют способность к быстрой регрессии бронхиальной обструкции, другими словами, ―обратимый‖ компонент обструкции. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию, менее 10% - как необратимую обструкцию. Расчет бронхолилатационного теста проводится по формуле: 76 ΔОФВ1 (%)= ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл) х 100% ОФВ1 должн. (мл) Дифференциальный диагноз Хронический бронхит следует отличать от: - гнойного (слизисто-гнойного) бронхита при бронхоэктазах; характерен кашель с детства после перенесенных «эпителиотропных» инфекций (корь, коклюш и др.); гнойная мокрота может быть «полным ртом», имеет место связь выделения мокроты с положением тела, локальный гнойный эндобронхит, при бронхографии – бронхоэктазы; - гнойного (слизисто-гнойного) бронхита при муковисцидозе; характерны болезнь с детского возраста, семейный анамнез по муковисцидозу (генетическая детерминированность), часто одновременное поражение желудочнокишечного тракта (чередование поносов и запоров), повышенное содержание электролитов Na+, Cl¯ в потовой жидкости; - туберкулезного поражения бронхов: характерны признаки туберкулезной интоксикации, ночные поты, ВК в мокроте и промывных водах бронхов, локальный эндобронхит с рубцами, свищами при ФБС, положительные серологические реакции на туберкулез, положительные результаты от применения туберкулостатических препаратов (therapia ex juvantibus); - рака бронхов: чаще у мужчин после 40 лет, злостных курильщиков; характерны надсадный кашель, прожилки крови и «атипичные» клетки в мокроте, результаты ФБС и биопсии; - бронхиальной астмы: характерна отягощенность аллергологического анамнеза, приступообразное затруднение дыхание и/или возникновение преимущественно приступообразного кашля, особенно в ночные и предутренние часы; появление высокотональных (свистящих) сухих хрипов, особенно в фазу выдоха; повышение числа эозинофилов в периферической крови и мокроте (>5%), суточные изменения ОФВ1 более 15%, характерна обратимость бронхиальной обструкции, положительный эффект от противовоспалительных (глю77 кокортикостероидных, стабилизаторов мембран тучных клеток, антилейкотриеновых) и бронхолитических препаратов. Лечение Лечение больных ХБ должно быть комплексным, своевременным, преемственным. Необходимо убедить больного в обязательном отказе от курения, а также свести к минимуму контакт с аэроирритантами. В период обострения ХБ медикаментозная терапия должна включать в себя противовоспалительные препараты, а также средства, улучшающие мукоцилиарный клиренс. Антибактериальная терапия проводится в случае развития обострения ХБ. Выбор антибиотика определяется: - клинической ситуацией; - активностью препарата против наиболее вероятных в данной ситуации возбудителей инфекционного обострения заболевания; - вероятностью антибиотикорезистентности в данной ситуации; - фармакокинетикой препарата (хорошим проникновением в мокроту и бронхиальный секрет, длительным периодом полувыведения); - оптимальным режимом дозирования; - минимальными побочными эффектами; - отсутствия взаимодействия с другими препаратами; - стоимостными показателями. Факторы риска плохого ответа на антибактериальную терапию при обострении хронического бронхита: - пожилой и старческий возраст; - выраженные нарушения бронхиальной проходимости; - развитие острой дыхательной недостаточности; - сопутствующая патология; - характер возбудителя (вирусная инфекция, антибиотикорезистентные штаммы, P. aeruginosa) 78 Таблица 13. Тактика проведения антибактериальной терапии в зависимости от варианта обострения бронхита Клинический ва- Антибиотики первого ряда Альтернативные антибиотики риант 1 Простой 2 3 амоксициллин/клавулановая аминопенициллины (амоксициллин 0,5 хронический кислота 0,625 г 3 раза в сутки – 1 г 3 раза в сутки внутрь; ампицил- бронхит внутрь; лин 1,0 г 4 раза в сутки внутрь); фторхинолоны II поколения макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки Осложнен- (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в в первый день, затем 0,25 г в сутки в сутки внутрь; моксифлоксацин течение 5 дней; кларитромицин 0,5 г 2 0,4 г 1 раз в сутки внутрь) раза в сутки внутрь) защищенные пенициллины цефалоспорины III поколения (цефо- ный хрони- (амоксициллин/клавуланат таксим 1-2 г 3 раза в сутки внутривен- чес-кий 0,625 г 3 раза в сутки внутрь); но; цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки бронхит цефалоспорины II поколения внутривенно) (цефуроксим аксетил 125-250 мг 2 раза в сутки внутрь) фторхинолоны II поколения (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки внутрь; моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки внутрь) Хроничес- цефалоспорины III поколения фторхинолоны I поколения (ципро- кая брон- (цефотаксим 2 г 3 раза в сутки флоксацин 0,5 г 2 раза внутрь или 400 хиальная внутривенно; цефтазидим 2 г мг внутривенно 2 раза в сутки; офлок- инфекция 2-3 раза в сутки внутривенно; сацин внутривенно или внутрь 400 мг цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки 2 раза в сутки; пефлоксацин внутри- внутривенно) венно или внутрь 400 мг 2 раза в сут- фторхинолоны II поколения (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки внутрь или внутривенно; ки); цефалоспорины IV поколения (цефепим 2 г 2 раза в сутки внутривенно); 79 моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в антисинегнойные пенициллины (писутки внутрь) перациллин/тазобактам 2,5 г 3 раза в сутки внутривенно; тикарцил- лин/клавуланат 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) Карбапенемы (имипенем 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно; меронем 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно) В большинстве случаев обострений хронического бронхита антибиотики следует назначать внутрь. Показания для парентерального применения антибиотиков: 1. нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта; 2. тяжелое обострение заболевания; 3. искусственная вентиляция легких (ИВЛ); 4. низкая комплаентность больного (низкая приверженность к исполнению врачебных предписаний). Длительность антибактериальной терапии при обострениях хронического бронхита составляет 7-10 дней (за исключением азитромицина, левофлоксацина, моксифлоксацина – 5 дней). Бронхолитическая терапия направлена на восстановление бронхиального просвета, улучшение дренажной функции бронхов, повышение эффективности проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии. Преимущество отдано ингаляционному пути введения бронхорасширяющих средств, что обеспечивает более быстрый терапевтический эффект препарата и снижает риск развития системных побочных эффектов. Ингаляционные системы доставки лекарственных средств, применяемые для лечения больных ХБ: - дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ); - дозирующий ингалятор, активируемый вдохом; - спейсер; - небулайзер; - порошковый ингалятор (ПИ); 80 Техника ингаляции 1. Встряхнуть баллончик, запрокинуть голову. 2. Сделать выдох. 3. Плотно обхватить губами мундштук ингалятора. Одновременно с впрыскиванием лекарства, что производится нажатием на дно баллончика, сделать спокойный медленный вдох. 4. Задержать дыхание на 2-3 сек., сделать плавный медленный выдох через нос. 5. Через 2-3 мин при необходимости повторить ингаляцию. Если пациент не способен выполнить рекомендации по применению ДАИ (например, в раннем детском и пожилом возрасте, а также при сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата возникают трудности с синхронизацией вдоха и проведением ингаляции), следует использовать дозированные аэрозольные ингаляторы, поступление лекарственного вещества в которых инициируется вдохом больного («Легкое дыхание») и порошковые ингаляторы, а также устройства для объемного распыления аэрозоля перед вдохом – спейсеры. Оптимальный вариант ингаляции через спейсер подразумевает вдыхание одной дозы препарата за один сеанс. Если нужны две дозы лекарства и более, то ингаляции следует производить раздельно, выдерживая 30 сек между ингаляциями. При регулярном применении рекомендуется один раз в неделю вымыть спейсер, сполоснуть его чистой водой и высушить на воздухе. Вытирать спейсер 81 тканью не рекомендуется, т.к. это способствует накоплению статического электричества и снижает эффективность последующих ингаляций. Небулайзеры (от лат. «nebula» – туман, облачко) – устройства, используемые для получения мелкодисперсного аэрозоля из растворов лекарственных веществ. В настоящее время применяются струйные и ультразвуковые небулайзеры. Небулайзеры имеют ряд преимуществ перед дозированными ингаляторами: отсутствует необходимость координации, отсутствие пропеллента, возможность проведения высокодозовой терапии, что в сочетании с минимальной необходимостью сотрудничества с пациентом позволяет широко использовать небулайзерную терапию в отделениях неотложной терапии и на этапе оказания скорой медицинской помощи. Недостатками небулайзерной терапии являются высокая стоимость как самого компрессора и небулайзера, так и необходимых специальных лекарственных препаратов. Бронхолитическим (бронхорасширяющим) эффектом обладают лекарственные препараты следующих групп: 1) β2-симпатомиметики (β2-агонисты) 2) м-холиноблокаторы (м-холинолитики) 3) производные метилксантина (теофиллины). β2-симпатомиметики (β2-агонисты) являются самыми эффективными бронхорасширяющими препаратами, известными на сегодняшний день. Данные препараты способны быстро и эффективно уменьшить одышку, связанную с бронхоконстрикцией. По избирательности действия β2-симпатомиметики подразделяются на: 82 - неселективные β1- и β2-адреномиметики: изадрин, орципреналин (астмопент), гексапренолин; - селективные β2-адреномиметики: сальбутамол, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). По продолжительности терапевтического эффекта β2-симпатомиметики подразделяются на: - короткодействующие (4-6 часов): сальбутамол, фенотерол, тербуталин; - пролонгированного действия (12 часов): сальметерол (серевент), формотерол (оксис) К наиболее безопасным и эффективным β2-адреностимуляторам относят препараты, действующие преимущественно на β2-рецепторы. Применение менее избирательных β2-адреностимуляторов в настоящее время считается устаревшим. Распыляемые с помощью небулайзера растворы сальбутамола и беротека применяют в клинической практике и амбулаторных условиях при обострениях. Сальбутамол и тербуталин вводят внутривенно и иногда подкожно при тяжелом бронхоспазме. Такой способ введения препарата выбирается по специальным показаниям и в широкой практике не применяется. Таблица 14. Свойства и дозы ингаляционных β2-агонистов Разовая доза Препарат (ДАИ или ПИ), мкг Разовая доза Пик (небулайзер), мг действия, мин Длительность действия, часы Сальбутамол 100 2,5 - 5 30 - 60 4-6 Тербуталин 200 5 - 10 60 4–5 Фенотерол 100 0,5 - 2 30 4–6 Сальметерол 25 и 50 - 60 - 120 >12 Формотерол 4,5; 9; 12 - 30 - 60 >12 Лекарственные взаимодействия и меры предосторожности. 83 Агонисты β2-адренорецепторов следует применять с осторожностью с ингибиторами моноаминооксидазы, трициклическими антидепрессантами, другими симпатомиметиками. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам (особенно внутривенно) с тиреотоксикозом, стенокардией, аритмией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. При длительном и частом приеме может развиться толерантность. Побочные эффекты на прием сальбутамола чаще возникают у детей 2-5 лет. У пожилых людей из-за развития побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамола перорально. При приеме β2-агонистов возможно развитие выраженной гипокалиемии, развитию которой способствуют одновременное лечение препаратами теофиллина, ГКС, диуретиками, а также гипоксия. Бронходилатирующее действие потенциируется при совместном применении с М-холинолитиками, блокаторами кальциевых каналов. Частые побочные эффекты. Тремор (обычно рук), нервное возбуждение, ажитация, головная боль, расширение периферических сосудов, тахикардия (незначительная при ингаляционном применении), кратковременные судороги и гипокалиемия, аллергические реакции. Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, прием адреномиметиков, цирроз печени (формотерол); глаукома, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоидизм, сердечно-сосудистые заболевания, отслойка плаценты, инфекции родовых путей, пороки развития плода. М-холинолитики являются препаратами первой линии в терапии ХОБ, не обладают кардиотоксическим эффектом, препараты выбора при неэффективности β2-агонистов, действуют более 6 часов, хорошо контролируют ночные симптомы, уменьшают продукцию мокроты без нарушения ее реологических свойств. В практике используются следующие антихолинергические препараты: ипратропиум бромид (атровент) и тиотропиум бромид (спирива). Лекарственные взаимодействия и меры предосторожности. С осторожностью применять при гипертрофии предстательной железы. Атровент потенциирует бронхолитический эффект β2-агонистов и метилксантинов. 84 Побочные эффекты. Сухость во рту. Противопоказания. Закрытоугольная глаукома, беременность. Комбинированная терапия. Существуют данные, что комбинация β2агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем применение каждого из них в отдельности. Преимущества комбинированной терапии объясняются: влиянием препаратов на различные отделы бронхов (антихолинергических – преимущественно на проксимальные, β2-агонистов – на дистальные); аддитивным действием препаратов (различные механизмы влияния на тонус бронхов); различной продолжительностью действия (более быстрое начало у β 2агонистов, более пролонгированное действие у антихолинергических препаратов); меньшая вероятность побочных эффектов (меньшая доза каждого из препаратов комбинации по сравнению с дозами препарата при монотерапии). Комбинации антихолинергических препаратов с β2-агонистами осуществлены в препаратах: беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид) и комбивент (сальбутамол + ипратропиум бромид). Таблица 15. Свойства и дозы ингаляционных антихолинергических и комбинированных бронхолитических препаратов Разовая доза Препарат (ДАИ или Ипратропиум бромид (атровент) Титропия бромид (спирива) Беродуал (фенотерол + Разовая доза Начало (небулайзер), действия, Пик действия, Длительность действия, ПИ) мкг мг мин мин 20 0,5 (2 мл) 5 - 30 60 - 120 4-8 18 - 30 - 60 120 - 360 >24 50/20 1,0/0,5 (2мл) 5 - 15 30 - 60 6–8 часы 85 ипратропиум бромид) Комбивент (сальбутамол + ипратропиум бромид) 100/20 3,0/0,5 (2,5 мл) 5 - 15 30 - 60 6-8 Производные метилксантинов Теофиллин относят к бронходилататорам, применяемым при обратимой бронхиальной обструкции, который может оказывать и экстрапульмональные эффекты, среди которых основными являются: - улучшение мукоцилиарного клиренса; - противовоспалительный эффект (стимулирует кору надпочечников); - ингибиция дегрануляции тучных клеток; - иммуномодулирующий эффект; - снижение сосудистого легочного сопротивления; - увеличение выброса правого и левого желудочка; - уменьшение работы дыхательных мышц; - увеличение силы дыхательной мускулатуры; - повышение чувствительности дыхательного центра. Предпочтение отдается пролонгированным формам теофиллина, которые поддерживают необходимые концентрации его в плазме крови в течение 12 - 24 часов. При однократном приеме на ночь они эффективны для предупреждения ночных симптомов и утренней одышки. Лечение препаратами теофиллина проводят под контролем концентрации в плазме крови. Таблица 16. Свойства и дозы метилксантинов Препарат (международное и Разовая доза торговое название) Длительность действия, ч Аминофиллин Аминофиллин Раствор для инъекций в амп. 2,4% - 10 мл; Табл. ретард по 350 мг Эуфиллин До 24 часов Раствор для инъекций в амп. 2,4% - 10 мл; 86 Табл. по 150 мг Теофиллин Дурофиллин Капс. ретард по 125 и 250 мг Неотеопек Ретафил Табл.-депо по 200 и 300 мг Слоу-Филлин Табл. по 100 и 200 мг Теопек Табл. по 300 мг Теотард Капс. по 200; 350 и 500 мг Эуфилонг Капс. по 250 и 375 мг До 24 часов Лекарственные взаимодействия и меры предосторожности. При применении теофиллинов следует учитывать, что курение, алкоголь, противосудорожные средства и рифампицин укорачивают время выведения препарата. Напротив, пожилой возраст, лихорадка, сердечная недостаточность, а также некоторые лекарства (циметидин, ципрофлоксацин и оральные контрацептивы) удлиняют время выведения, увеличивая концентрацию метилксантинов в крови. При сочетании с малыми дозами β2-адреностимуляторов эффект более выражен, однако одновременно повышена вероятность развития побочных эффектов, включая гипокалиемию. Побочные эффекты. Диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота, диарея), тахикардия, головная боль, бессонница, возбуждение, тремор, аритмии, судорожные состояния, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, гиперкальциемия, гиперкреатининемия, гипокалиемия, увеличение диуреза. Противопоказания. Инфаркт миокарда, тахиаритмия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, нестабильная стенокардия, гипертиреоидизм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженное нарушение функций печени, эпилепсия, пожилой возраст, порфирия, беременность, вскармливание грудью. Муколитическая терапия. С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегуляторные препараты. 87 Классификация мукоактивных препаратов: 1. Муколитики, влияющие на реологические свойства слизи: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, L-цистеин, месна, гвайфенезин, а также некоторые антибиотики (норфлоксацин) и препараты растительного происхождения (синупрет, геломиртол); 2. Мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи: симпатомиметики, метилксантины, амброксол, ацетилцистеин, гистамин; 3. Мукорегуляторы, уменьшающие внутриклеточное образование слизи: карбоцистеин, ипратропиума бромид, индаметацин, фенспирид, глюкокортикоиды, антибиотики-макролиды. Препаратами выбора с доказанной эффективностью при ХОБ являются ацетилцистеин, бромгексин, амброксол. Таблица 17. Мукоактивные препараты, применяемые в терапии ХБ Препарат Форма выпуска Кратность применения Ацетилцистеин АЦЦ Таб. или порошки по 200 мг 1-2 таб.(порошка) 3 раза в сутки АЦЦ-лонг Таб. или порошки по 600 мг 1 таб. (порошку) 1-2 раза в сутки Бромгексин Таб. по 4 или 8 мг 32-48 мг в сутки в три приема Сироп по 4 мг в 5 мл 32-48 мг в сутки в три приема Амп. 1мл (8 мг) По 2 амп. внутривенно 2 – 3 раза в день Амброксол Амбробене Таб. 30 мг 1 табл. 3 раз в сутки Капс. ретард 75 мг 1 капс. в сутки Р-р в амп. для инъекций 2 мл (15мг) 2 мл 2-3 раз в сутки Сироп 10 мл 3 раза в сутки Раствор для ингаляций (в т.ч. 1-2 ингаляции в сутки по 2-3 мл через небулайзер) Ферментные препараты в качестве муколитиков использовать при ХОБ не рекомендуется из-за возрастающей протеолитической и снижения антипроте88 азной активности бронхиального секрета при обострениях заболевания. С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеуказанными мукоактивными препаратами полезно использование различных фитосборов (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, плющ, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.). В последнее время арсенал медикаментозной терапии больных ХОБ пополнился препаратом фенспирид (эреспал), который обладает противовоспалительными свойствами и оказывает бронхолитический эффект, действуя на различные механизмы: папавериноподобное действие, муколитический эффект, антагонизм к гистаминовым H1-рецепторам, снижение продукции различных провоспалительных цитокинов). Выпускается в таблетках по 80 мг, кратность приема 1табл. 2 раза в сутки. Противокашлевые средства. В случаях, когда кашель является настолько интенсивным, что существенно нарушает качество жизни, показано симптоматическое лечение кашля. Принятие решения о назначении противокашлевых препаратов должно быть обоснованно наличием мучительного кашля, вызывающего у больного значительный физический и психологический дискомфорт, лишающий его сна. Наиболее известным представителем противокашлевых препаратов является кодеин – природный наркотический анальгетик, оказывает анальгезирующий, противокашлевой и противодиарейный эффекты. Кодеин способен угнетать дыхательный центр, уменьшать дыхательный объем, вызывать привыкание, из-за чего применяют его нечасто и короткими курсами. Иммунотропные препараты В комплексной терапии больных ХБ необходимо проведение иммунокоррекции. Традиционно у больных с частыми обострениями хронического бронхита используется ряд препаратов указанного действия: 1. Растительные адаптогены (элеутерококк, пантокрин, жень-шень, лимонник, витамины С, Е, В и др.); 2. Средства малой биостимуляции (алоэ); 89 3. Целевые иммунокорректоры: - при дефекте Т-звена: Т-активин, тималин, тимоген; - при дефекте В-звена: пентоксил, продигиозан; 4. Препараты микробного происхождения: рибомунил, бронхомунал, бронховаксон. В приложении 5 представлены основные иммуномодулирующие препараты, применение которых наиболее целесообразно при лечении больных хроническим бронхитом. Санационная фибробронхоскопия в настоящее время наибольшее практическое значение имеет при осложненных формах ХОБ. Проводится под местной анестезией курсовым методом с частотой 1 раз в 2 – 3 дня. Длительность курса зависит от выраженности патологического процесса и эффективности лечения и колеблется от 3 до 20 сеансов. За 30 мин до начала исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата для снятия вагусного влияния. Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до начала исследования вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, разведенного 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а непосредственно перед началом местной анестезии используют 1-2 ингаляционные дозы сальбутамола или фенотерола. Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10% раствор лидокаина, нанося его на слизистую оболочку с помощью распылителя. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2% раствором лидокаина в количестве 6-8 мл. Бронхоскопию можно выполнять в положении больного сидя или лежа, предпочтительнее – в положении сидя. При гнойном характере мокроты и значительном ее количестве через канал бронхофиброскопа в бронхи инстиллируют 10 мл подогретого до температуры тела 0,5 – 1% раствора фурагина калия с добавлением к нему 1 – 2 мл муколитика (амброксола, ацетилцистеина). Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов вводят антибиотики в суточной дозе (в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры бронхов). При наличии гнойной мокроты с 90 ихорозным запахом применяют инстилляции 1% раствора диоксидина в количестве 5 – 10 мл. По окончании процедуры больного укладывают попеременно на каждый бок на 5-7 мин, после чего просят активно откашляться. Следует отметить, что санационная бронхоскопия является довольно грубым и травматичным методом лечения и у больных с ХОБ должна проводиться при наличии соответствующих показаний, к которым в первую очередь относятся гнойные осложнения и выраженный обструктивный компонент заболевания (картина бронхита II или III степени интенсивности по данным ФБС – см. приложение 4). Физиотерапия и другие немедикаментозные методы лечения. Физические методы лечения как методы патогенетической терапии не являются альтернативными по отношению к лекарственным препаратам, те и другие взаимно дополняют и потенциируют друг друга. 1) Физиотерапия: а) электролечение: - гальванизация (лекарственный электрофорез) - импульсные токи (электросон, электроаналгезия, диадинамотерапия, амплипульстерапия) - высокочастотная терапия (УВЧ, СВЧ, КВЧ) - индуктотермия - ультразвук б) светолечение: - инфракрасное излучение - ультрафиолетовое излучение - лазерная терапия в) водотеплолечение: - влажные укутывания - сауна - гипертермические ванны - аппликации теплоносителей (лечебная грязь, торф, озокерит, парафин) 91 2) Ингаляционная терапия: - ингаляции лекарственных и фитопрепаратов - электроаэрозольтерапия (отрицательно заряженные аэрозоли) - аэроионотерапия (отрицательно заряженные ионы) - спелеотерапия (лечение в соляных копях) - галотерапия (имитация природной спелеотерапии с помощью галогенератора) 3) Кинезитерапия (лечебная физкультура) 4) Санаторно-курортное лечение: приморские курорты на побережье Черного и Балтийского морей и Тихого океана, а также Нальчик, Кисловодск и санатории других регионов страны, в т.ч. Сибири, Дальнего Востока, средней полосы России. Наиболее эффективными легочными здравницами по традиции считаются курорты Южного берега Крыма. В санаториях применяются все виды лекарственного и немедикаментозного лечения. Однако специфической особенностью является преимущественное использование природных лечебных факторов: А. Климатотерапия - аэротерапия – метод природной оксигенотерапии - гелиотерапия – лечебное воздействие лучистой энергии солнечного излучения - талассотерапия – купание в море или иных открытых водоемах В. Пелоидотерапия – грязелечение (местные аппликации грязи на грудную клетку С. Бальнеотерапия – лечение минеральными водами Контрольные вопросы 1. Назовите факторы риска развития ХОБ и основные патогенетические звенья развития заболевания. 2. По каким принципам классифицируются ХБ? 3. Укажите возможные причины обострений ХБ? 92 4. Перечислите основные варианты и клинические проявления обострений бронхитов? 5. Какие методы необходимо использовать в диагностике бронхитов? 6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный ди- агноз ХОБ? 7. Каковы основания к назначению и тактика выбора антибактериальных средств при ХБ? 8. Укажите препараты базисной терапии ХОБ. 9. Каковы меры профилактики ХБ? Ситуационные задачи Задача № 1. Женщина, 45 лет, курильщица с 10-летним стажем, стала предъявлять жалобы на кашель с мокротой желтого цвета, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общую слабость, потливость. Хроническим бронхитом страдает около 8 лет, отмечает обострения в весенне – осенний период в виде появления аналогичных вышеописанным жалоб. Профессиональных вредностей не отмечает, – работает бухгалтером. При объективном обследовании небольшая бледность кожных покровов, гипергидроз. Температура тела 37,4˚С. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, аускультативно определяется жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, непостоянные влажные разнокалиберные, характер которых меняется после откашливания, ЧДД-17 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости не смещены, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 72 в 1 мин., АД-130/70 мм рт.ст. В общем анализе крови: лейкоцитов 10х109/л, СОЭ-20 мм/ч. Анализ мокроты: желтая, вязкая, лейкоциты 25-30 в поле зрения, эпителиальные клетки 3-5 в поле зрения. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило усиление легочного рисунка, оценка ФВД – умеренную бронхиальную обструкцию (ОФВ1 -65%). 93 Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные инструментальные тесты необходимо провести для уточнения диагноза? 3. Какие антибактериальные препараты Вы выберете в данной клинической ситуации? 4. Какие рекомендации Вы дадите пациентке для предотвращения последующих обострений? Задача № 2. Мужчина, 71 года, злостный курильщик, стал отмечать учащение кашля, значительное увеличение количества и изменения цвета мокроты со вплоть до грязно-зеленого, появление выраженной общей слабости. Подобные жалобы отмечает в течение 3-х дней, самостоятельно стал принимать отвары отхаркивающих трав, аппликации горчичников на грудную клетку, что не принесло положительного эффекта, обратился за медицинской помощью. Хроническим бронхитом страдает более 20 лет. Обострения отмечаются 57 раз в год, базисные препараты принимает нерегулярно. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферических отеков нет. Положение свободное. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, дыхание жесткое, сухие свистящие и гудящие хрипы, преимущественно на вдохе, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, не исчезающие при покашливании, ЧДД-22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца не смещены, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 88 в 1 мин, АД- 140/90 мм рт.ст. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Определите план обследования больного. 94 3. С какими заболеваниями, на Ваш взгляд, необходимо проводить дифференциальную диагностику? 4. Какими препаратами Вы будете проводить противовоспалительную терапию в случае подтверждения предварительного диагноза? 5. Обоснуйте выбор бронхолитических и мукорегуляторных препаратов. 95 Тема № 4. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое, этиологически опосредованное, воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. В англоязычной литературе аббревиатура ХОБЛ выглядит как ‖COPD – chronic obstructive pulmonary disease‖. Хронический бронхит ХОБЛ Эмфизема легких Бронхиальная астма ХОБЛ – термин, имеющий двойное содержание. Во-первых, ХОБЛ – это собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней респираторной системы, характеризующихся прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией и нарастанием хронической дыхательной недостаточности. В эту группу входят хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких (ЭЛ), некоторые формы бронхиальной астмы (БА) с нарастанием необратимой бронхиальной обструкции (чаще неатопическая БА). 96 Во-вторых, ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма) является конечной стадией прогрессирующего течения ХОБ, ЭЛ, БА, т.е. той стадии, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность. Эпидемиология В России, по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 млн. больных ХОБ. Однако в официальной медицинской статистике числится около полумиллиона больных ХОБ, т.е. налицо диагностика в поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные программы не в состоянии тормозить неуклонное прогрессирование болезни. Это является основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ. Этиология Таблица 18. Факторы риска ХОБЛ Вероятность зна- Внешние факторы чимости факторов Курение Установленная Внутренние факторы Дефицит α1-антитрипсина Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Загрязнение воздуха (особенно SO2, NO2, O3) Другие профессиональные Высокая вредности Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания Бедность, низкое социальное положение Пассивное курение в детском возрасте Возможная Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С Генетическая предрасположенность (группа крови А(II), отсутствие IgA) 97 Как указано выше, внешние и внутренние этиологические факторы ХОБЛ (факторы риска) подразделяют в зависимости от их значимости. Главный фактор риска ХОБЛ (в 80–70% случаев) – курение. Курящие имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ. Считается, что демография ХОБЛ отражает распространенность курения. Наиболее часто (около 70%) причиной ХОБЛ является ХОБ, около 1% составляет ЭЛ (вследствие дефицита α1-антитрипсина), остальные проценты приходятся на тяжелую БА. Патогенез Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности развивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических факторов (факторов риска) является хроническое воспаление. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса. Таблица 20. Основные патогенетические механизмы ХОБЛ Группы механизмов Уровни нарушения 1 2 Мукоцилиарная дисфункция Структурные изменения Гиперсекреция бронхиальной слизи Редукция мукоцилиарного транспорта Повреждение слизистой оболочки Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладкой мускулатуры Фиброз воздухоносных путей Разрушение альвеол 98 1 2 Пролиферация и активация клеток воспаления (CD8+ лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы) Воспаление Обструкция воздухоносных путей Системные (внелегочные) механизмы Увеличение продукции медиаторов воспаления (IL-8, TNF-α, LTB-4, оксиданты) Нарушение баланса протеазы/антипротеазы Колонизация микроорганизмов Нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам Потеря эластической тяги Спазм гладкой мускулатуры Гипотрофия Снижение индекса массы тела Повреждение скелетных мышц: слабость, гипотрофия Клиническая картина Клиническая картина ХОБЛ зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. ХОБ как основная составная часть ХОБЛ развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы наиболее выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40–50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 99 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь во время инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения. По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче. Таблица 21. Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dispnea Scale Степень Тяжесть Клинические проявления 0 Нет Одышка не беспокоит за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с дру- 2 Средняя гими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние 3 Тяжелая около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным выход за пределы своего дома или появляется при одевании и раздевании Результаты физикального исследования пациентов ХОБ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки нарастает. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физикальных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий 100 выдох и удлиненное время выдоха (>5 сек), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции. Таким образом, развитие и прогрессирование ХОБЛ происходит в условиях действия факторов риска, характеризуется медленным постепенным началом. Первым (наиболее ранним) признаком ХОБЛ является кашель. Остальные признаки присоединяются позже по мере прогрессирования болезни, при этом происходит постепенное ускорение прогрессирования болезни. На данном этапе внешний вид больных ХОБЛ становится достаточно характерным. Donnhorst описал два клинических типа больных ХОБЛ, которые получили название бронхитический – ―blue bloater‖ («синий одутловатик») и эмфизематозный – ―pink puffer‖ («розовый пыхтельщик»). В первом случае врач видит перед собой человека с отечным лицом синюшного оттенка и инъецированными сосудами конъюнктивы глаз. Размеры шей увеличены, она кажется короче обычной и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают на себя внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. У таких больных определяется повышенное содержание эритроцитов, высокий гемоглобин и низкая СОЭ. Для бронхитического типа ХОБЛ характерно раннее развитие легочного сердца, периферические отеки нижних конечностей являются признаком наступившей сердечной декомпенсации. Данная клиническая форма ХОБЛ встречается чаще у мужчин относительно молодого возраста. Другой внешний вид имеют больные с эмфизематозным типом ХОБЛ. В глаза бросается их худоба, которая может достигать степени кахексии и давать основание думать об онкологическом заболевании. Разговор, любое движение больного сопровождается усиливающейся одышкой, при этом он собирает губы трубочкой, словно собирается играть на духовом инструменте. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура шеи, верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Грудная клетка заметно деформирована, ее передне-задние размеры заметно увеличены, она как будто постоянно находится в состоянии глубокого вдоха. Дыхание больного сопровождается шумными ди101 станционными хрипами. Поражает отсутствие хрипов при аускультации легких; дыхание резко ослаблено, так что создается впечатление «немого легкого». Рекомендуется выслушивать дыхательные шумы на шее в области проекции трахеи с тем, чтобы лучше зафиксировать соотношение фаз вдоха и выдоха. У больных с эмфиземой выслушивается короткий шумовой поток вдоха и продолжительный ослабевающий в своей интенсивности выдох. Эмфизематозный тип ХОБЛ – Бронхитический тип ХОБЛ “pink puffer” («розовый пыхтельщик») “blue bloater” («синий одутловатик») Таблица 22. Дифференциально-диагностические признаки типов ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2001 г.) Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип кашель>одышки одышка>кашля выражена Выражена слабо выражена сильно выражена Цианоз диффузный синий розово-серый Формирование легочного сердца В раннем возрасте в пожилом возрасте часто выражена очень редко не характерна часто имеется в молодые годы в пожилом возрасте Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция легких Полицитемия Кахексия Смерть Указанные типы ХОБЛ имеют разный прогноз. Продолжительность жизни больных ХОБЛ бронхитического типа на 10-15 лет короче, по сравнению с 102 больными эмфизематозного типа, которые могут доживать до 70 и более лет. Прогностически неблагоприятными признаками являются вторичная легочная гипертензия и вовлечение в патологический процесс правых отделов сердца с развитием легочного сердца, его декомпенсации, а также присоединение к указанным факторам полицитемии. При исследовании сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ при наличии гипертрофии правого желудочка определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация; часто бывает трудно определить границы относительной сердечной тупости из-за выраженной эмфиземы легких; аускультация сердца также затруднена, тоны сердца обычно приглушены, возможно появление акцента второго тона в проекции клапанов легочной артерии. Нарушение ритма сердечных сокращений не является характерным признаком ХОБЛ, однако появление мерцательной аритмии и экстрасистолии следует рассматривать как неблагоприятный признак, свидетельствующий о произошедшей декомпенсации легочного сердца, либо о кардиотоксическом действии бронхорасширяющих препаратов (симпатомиметиков, теофиллина). Выявление положительного парадоксального пульса (снижение систолического давления во время вдоха более, чем на 10 мм рт. ст.) свидетельствует о жизнеугрожающих осложнениях ХОБЛ. При исследовании желудочно-кишечного тракта практически у всех больных ХОБЛ регистрируется колонизация Helicobacter pylori. Первым клиническим проявлением язвенной болезни у больных ХОБЛ может быть желудочное кровотечение, которое чаще развивается у больных с полицитемией. Классификация Выраженность клинических признаков и изменений основных функциональных показателей в зависимости от степени тяжести ХОБЛ представлены в таблице. 103 Таблица 23. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2001 г.) Стадия Степень тяже- Клинические признаки сти Повышенный 0 риск Нормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, мокрота) ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; Легкая I ОФВ1 ≥ 80% от должных значений Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота) ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% IIА: 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений Средняя II IIБ: 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка) ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 < 30% от должных значений Тяжелая III или ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с дыхательной недостаточностью или клиническими признаками правожелудочковой недостаточности Диагностика Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных – заядлые курильщики, в анамнезе – частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года. Таблица 24. Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести (ХОБЛ, Федеральная программа, 1999 г.) Клинические и лабораторные признаки 1 Легкая степень 2 Средняя степень Тяжелая степень 3 4 104 1 2 3 4 Кашель Непостоян- Постоянный, наиболее Постоянный ный выраженный по утрам Лишь при ин- При умеренной физиче- тенсивной ской нагрузке Одышка В покое физической нагрузке Цианоз Отсутствие При эмфизематозном Постоянный типе – после физической нагрузки, при бронхитическом - постоянно Выделение Скудная мокроты Парадоксаль- Отсутствует Скудная, преимуществен- Постоянное, не более 60 мл но по утрам в сутки Появляется после физиче- Постоянный ской нагрузки ный пульс Аускультатив- Определяют- Рассеянные разнотембро- Дистанционные хрипы. ные симптомы ся не всегда вые сухие хрипы, эпизоды Разнотембровые и разнока- дистанционных хрипов либерные влажные хрипы Норма Более 5,0х1012/л Эритроциты, Норма Более 150 г/л гемоглобин ЭКГ Норма После нагрузки признаки Постоянные признаки ле- перегрузки правых отде- гочного сердца лов сердца ОФВ1 70-80% от 69-50% от должных вели- Менее 50% от должных ве- должных ве- чин личин Норма PaO2 Гипоксемия при физиче- Гипоксемия, гиперкапния в 80 мм рт ст ской нагрузке 65 < PaO2 < покое PaO2 < 65 мм рт ст личин Газы крови 80 мм рт ст Рентгеногра- Не выявляет- Усиление и деформация Низкое стояние купола фия легких ся патологии легочного рисунка, уплот- диафрагмы, ограничение ее нение стенок бронхов подвижности, гипервоздушность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства 105 Анамнез курения По рекомендации ВОЗ, необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ является подсчет индекса курящего человека: количество выкуренных сигарет в день нужно умножить на число месяцев в году (т.е. на 12). Если полученная величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при значении этого индекса более 200 пациент является «злостным курильщиком». Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет»: количество выкуриваемых сигарет в день х число Общее количество пачек/лет = лет 20 (количество сигарет в одной пачке) Считается, что при значении, большем 25 пачек/лет, больной относится к «злостным курильщикам», в случае значения 10 пачек/лет – «безусловным курильщикам». «Бывшим курильщиком» пациент считается при прекращении курения на срок 6 месяцев и более. Тест Фагерстрома позволяет курящему пациенту самостоятельно или с помощью врача определить степень своей табачной зависимости. Тест Фагерстрема 1. Через сколько времени после утреннего пробуждения Вы закуриваете первую сигарету? В течение первых 5 минут 3 От 6 до 30 минут 2 От 31 до 60 минут 1 Более часа 0 2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено? Да 1 Нет 0 106 3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказаться? От первой 1 От другой 0 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня? 10 или меньше 0 От 11 до 20 1 От 21 до 30 2 31 или более 3 5. Курите ли Вы в первой половине дня больше, чем во второй? Да 1 Нет 0 6. Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня? Да 1 Нет 0 Общее количество баллов и Ваш результат: от 0 до 2 – табачная зависимость не выявлена; от 3 до 6 – слабая или умеренно выраженная табачная зависимость; от 7 до 10 – сильно выраженная табачная зависимость. Условно все диагностические методы можно разделить на методы обязательного минимума, используемого у всех больных (общий анализ крови, мочи, мокроты, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ), и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям. Общий анализ крови: при стабильном течении ХОБЛ существенных изменений нет; нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ чаще наблюдаются при обострении бронхита; с развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром: определение гематокрита >47% у 107 женщин и >52% у мужчин, повышение числа эритроцитов, высокий уровеь гемоглобина низкая СОЭ и повышенная вязкость крови. Биохимический анализ крови: появление СРБ, повышение содержания сиаловых кислот, повышение α2-глобулиновой фракции белков плазмы, гаптоглобина. Цитологическое исследование мокроты и/или содержимого бронхов: подсчет количества нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, эпителиальных клеток. Определение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, лизоцима, лактоферрина и секреторного IgA. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму. Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену. Бактериологическое исследование мокроты. Исследование функции внешнего дыхания. ЭКГ (признаки нагрузки на правые отделы сердца). Фибробронхоскопия (диагностическая и лечебная). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Компьютерная томография легких. Определение газового состава крови. Бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов (изучение изменение структуры статических объемов и эластических свойств легких). Оценка диффузионной способности легких. Функциональное исследование дыхательных мышц. При оценке ФВД обязательным является определение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МСВ на уровне 75%, 50% и 25%. Характерно снижение этих показателей, причем наиболее чувствительными являются ОФВ1(<80% от должных величин; происходит ежегодное падение ОФВ1 более, чем на 50 мл; тогда как в норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное падение ОФВ1 до 30 мл) У больных ХОБЛ также применяются тесты с бронходилататорами (β2агонистами и/или холинолитиками), которые в определенной мере характери108 зуют способность к быстрой регрессии бронхиальной обструкции, другими словами, ―обратимый‖ компонент обструкции. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию. Таблица 25. Дифференциальный диагноз ХОБЛ (GOLD, 2001 г. с добавл.) Заболевание Отличительные признаки 1 2 ХОБЛ Возникновение в среднем возрасте. Длительный стаж курения. Медленное прогрессирование симптомов. Одышка при физической нагрузке. Преимущественно необратимая бронхиальная обструкция. Бронхиальная Возникновение в раннем возрасте (часто в детстве). Отягощенный се- Астма мейный анамнез по астме. Отягощенный индивидуальный аллергологический анамнез. Выраженная вариабельность симптомов. Возникновение симптомов ночью и ранним утром. Преимущественно обратимая бронхиальная обструкция, суточные изменения ОФВ1более 15%. Бронхоэктати- Начало в молодом возрасте. Взаимосвязь с бактериальной инфекцией. ческая Большое количество гнойной мокроты, особенно при определенном по- болезнь ложении тела («мокрота полным ртом»). Процесс чаще односторонний. Влажные хрипы при аускультации (чаще локальные). Дилатация и утолщение стенки бронхов на рентгенограмме (бронхограмме). Рестриктивные изменения ФВД. Туберкулез Возраст любой. Эпидемическая обстановка. Явления туберкулезной интоксикации. Лимфоцитоз крови и мокроты. Инфильтративные изменения на рентгенограмме. Микробиологическое подтверждение диагноза. Облитерирую- Развитие в молодом возрасте вне связи с курением. Состояния, ассоци- щий бронхиолит ированные с облитерирующим бронхиолитом: посттрансплантационные осложнения, диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена), осложнения медикаментозной терапии (D-пеницилламином, препаратами золота, сульфасалазином), ингаляции токсичных феществ (окислы серы, азота, фосген и др.), воспалительные заболевания кишечника, и др. Регистрируются очаги пониженной плотности при выдохе на компьютерной томографии. 109 1 2 Диффузный Преимущественно у некурящих мужчин. Хронический синусит в панбронхиолит анамнезе практически у всех пациентов. Рентгенологически и на компьютерной томографии – диффузные небольшие центрилобулярные узловые тени и повышенная воздушность легочной ткани. Сердечная Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе. Застойные хри- недостаточность пы в базальных отделах легких при аускультации. Дилатация камер сердца, застойные явления в легких на рентгенограмме. Рестриктивные изменения ФВД. Лечение Целями лечения являются: снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достаточной. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий. Тактика лечения: 1. Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска. 2. Обучение пациентов. 3. Бронходилатирующая терапия. 4. Мукорегуляторная терапия. 5. Противоинфекционная терапия. 6. Коррекция дыхательной недостаточности. 7. Реабилитационная терапия. 110 Если степень никотиновой зависимости у пациента по тесту Фагерстрема 4 и более баллов, то для преодоления табачной зависимости у такого пациента необходимо проведение никотинзамещающей терапии. При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОБЛ принципиально важно выделять 2 схемы лечения: лечение вне обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения ХОБЛ. Пациенты должны обучаться как и когда применять назначенное лечение. Лечение должно назначаться с учетом состояния и сопутствующих заболеваний. Прием β-блокаторов (включая глазные капли) должен быть исключен. На всех стадиях терапии ХОБЛ рекомендуется исключение контакта с факторами риска и вакцинация от гриппа. Таблица 26. Лечение больных ХОБЛ вне обострения (поддерживающая терапия) (ХОБЛ, Федеральная программа, 1999) Степень Бронхо- тяжести дилататоры Легкая Короткого Антибактериаль- Муколитики, ные средства дей- Не требуются ствия по потреб- Глюкокорти- Оксигено- костероиды терапия При явлениях Не требуются Не требу- мукостаза ется секретолитики ности Средняя Пролонгированные Вакцинация при При М-холино-литики постоянно, инфекционных явлениях β2-аго- рецидивах более костаза При неэффек- Не требу- му- тивности мак- ется симальных доз нисты при необхо- 2 раз в год бронхолитиков, димости, подтвержден- метил- ксантины по пока- ной эффектив- заниям ности – ИГКС Тяжелая Пролонгированные Не требуются При М-холинолитики + явлениях β2-агонисты посто- костаза При неэффек- Длитель- му- тивности мак- ная малосимальных доз поточная янно, метилксанти- бронхолитиков, оксигено- ны, применение не- подтвержден- булайзеров ной эффектив- РаО2 ности – ИГКС терапия, ни- же 60 мм рт ст 111 Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях, при нарастании гипоксемии, возникновении или нарастании гиперкапнии, возникновении или декомпенсации легочного сердца. Показания для госпитализации при обострении ХОБЛ Выраженное усиление симптомов (внезапное возникновение одышки в покое); Исходно тяжелое течение ХОБЛ; Возникновение новых симптомов (цианоз, периферические отеки); Отсутствие положительной динамики (недостаточная динамика) при проведении начальной терапии; Выраженные сопутствующие заболевания; Впервые (вновь) возникшие нарушения сердечного ритма; Диагностические сложности; Пожилой возраст; Невозможность проведения терапии в домашних условиях. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Таблица 27. Лечение обострений ХОБЛ (ХОБЛ, Федеральная программа, 1999) Степень Антибакте- Бронходилата- Глюко- Гемоди- Муко- Окси- тяжести риальные торы кортико- люция регуля- геноте- торы рапия средства стероиды 1 2 3 4 5 6 7 Легкая При призна- М-холинолитики Не требу- Не тре- Назна- Не тре- ках инфек- (увеличение до- ются буются чаются буется ционного зы) + β2- процесса агонисты 112 1 2 3 4 5 6 7 Средняя При призна- М-холинолитики При неэф- При по- Назна- При ках инфек- + β2-агонисты фективно- вышении чаются сниже- ционного (небулайзер), сти макси- Hb более нии процесса метилксантины мальных 150 г/л, PaO2 (возможно внут- доз брон- эритроци- ниже 65 ривенно) холитиков таферез, мм рт per os или дезагре- ст, ма- в/в ганты лопоточная Тяжелая При призна- М-холинолитики При неэф- Эритро- Назна- Малопо- ках инфек- + β2-агонисты фективно- цитафе- чаются точная ционного (небулайзер или сти макси- рез, процесса внутривенно), мальных дезагре- метилксантины доз брон- ганты (возможно внут- холитиков ривенно) per os или через маску или Носовой катетер в/в Бронходилататоры являются базисной терапией ХОБЛ. Антихолинергические препараты являются препаратами первой линии в терапии ХОБЛ. Их назначение признано патогенетически обоснованным, так как практические единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОБЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус. Длительный прием ипратропиума бромида обеспечивает стабильный бронхолитический эффект, при этом в отличие от симпатомиметиков не наблюдается развития тахифилаксии и десенситизации рецепторов. Выгодными отличиями тиотропиума бромида является его длительность действия – 24 ч, что делает возможным его назначение 1 раз в сутки. Известно, что комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности. Доказано преимущество в достижении большего бронхолитического эффекта комбинаций сальбу- 113 тамол + ипратропиум бромид (атровент) и фенотерол + ипратропиум бромид (комбивент). Влияние пролонгированных β2-агонистов на течение ХОБЛ в настоящее время изучается, подтверждается их эффективность их применения у больных ХОБЛ. Метилксантины применяются в терапии ХОБЛ в виде медленно высвобождающихся лекарственных форм. Алгоритм бронхорасширяющей терапии ХОБЛ Глюкокортикостероиды используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения ГКС: после исходного определения ОФВ1 ГКС назначаются перорально (на 1-2 недели) или ингаляционно (на период 6-12 недель). Увеличение ОФВ1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основания для продолжительной терапии ингаляционными ГКС. Этот тест может проводиться с помощью пикфлоуметрии – положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%. 114 Классификация ГКС 1. Короткого действия (8-12 часов): гидрокортизон, кортизол 2. Средней продолжительности действия (12-36 часов): преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон 3. Длительного действия (36-72 часа): дексаметазон, бетаметазон, параметазон Ингаляционные ГКС Препарат Форма выпуска Суточные дозы низкие средние высокие <500 500 - 1000 >1000 <250 250 - 500 >500 <400 400 - 800 >800 <250 250 - 500 >500 Беклометазона дипропионат ДАИ 50 мкг в 1 дозе (фреонсодержащий) ДАИ 50, 100 или 250 мкг в 1 дозе Альдецин ДАИ 50 или 250 мкг в 1 дозе Беклазон ДАИ 50 или 250 мкг в 1 дозе Беклокорт ДАИ 50 мкг в 1 дозе Бекломет Бекотид Беклометазона дипропионат ---//--- (без фреона) Будесонид Пульмикорт ДАИ 50 или 200 мкг в 1 дозе ПИ 200 мкг в 1 дозе Бенакорт ПИ 200 мкг в 1 дозе Флютиказона пропионат Фликсотид ДАИ 25, 50 125 или 250 мкг в 1 дозе ПИ 50,100, 250 или 500 мкг в 1 дозе Флунизолид Ингакорт ДАИ 250 мкг в 1 дозе <1000 1000 2000 >2000 ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ – порошковый ингалятор. 115 Комбинированные препараты. В настоящее время большое значение придается комбинированным препаратам – сочетанию β2-агонистов пролонгированного действия и ИГКС. Существуют две лекарственные формы: серетид (сочетание сальметерола и флютиказона пропионата) и симбикорт (сочетание формотерола и будесонида). Следует отметь, что одновременное применение ИГКС и пролонгированных бронхолитиков взаимно потенциирует действие указанных препаратов, кроме того, что не менее важно, увеличивает приверженность больного к лечению. Антибактериальная терапия у больных ХОБЛ проводится в случае доказанного инфекционного обострения заболевания. Основными бактериальными патогенами у больных ХОБЛ являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae. Выбор антибиотика осуществляется прежде всего с учетом клинической ситуации (см. антибиотикотерапию ХОБ). Таблица 28. Тактика антибиотикотерапии Вариант обострения ХОБЛ Вероятные Антибактериаль- и характеристика больных патогены ные Средства Неосложненные S. pneumoniae Макролиды, Любой возраст, ОФВ1>50% от H. influenzae бета-лактамы, должного, менее 4 обострений M. catarhalis доксициклин Осложненные S. pneumoniae Фторхинолоны Возраст старше 65 лет, ОФВ1 H. influenzae Амоксциллин/ 35-50% должного, более 4 M. catarhalis Клавуланат обострений в год, сопутству- (часто резистентность патогенов к анти- в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний ющая патология биотикам) Грамотрицательная флора Обострения ХОБЛ с риском S. pneumoniae Фторхинолоны, инфицирования P.aeruginosa H. influenzae Бета-лактамы Любой возраст, ОФВ1 <35% M. catarhalis (цефтазидим, пипе- должного, более 4 обострений Грамотрицательная флора рацил116 в год, потребность в терапии P.aeruginosa лин/тазобактам, глюкокортикостероидами, не- (часто резистентность патогенов к тикарцил- редко бронхоэктазы антибиотикам) лин/клавуланат) и др. Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. При выраженном полицитемическом синдроме (гемоглобин >155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитарной массы. В случае, если проведение эритроцитафореза технически невозможно, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия. Вакцины. Вакцинирование от гриппа может сокращать частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов с ХОБЛ примерно на 50%. Рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа. Реабилитация. Психофизиологическая реабилитация – важный компонент реабилитации больных ХОБЛ, что определяется ролью психосоматического фактора в генезе легочных заболеваний. Функционирование дыхательной системы осуществляется не только автоматически, но и подчиняется волевым влияниям, которые могут становиться объектами регуляции. Так называемая «малая» психотерапия должна осуществляться врачом и средним медицинским персоналом при общении с больным. Специальные методы психотерапии (аутотренинг, гипносуггестивная терапия и др.) проводятся специалистом – психотерапевтом. Обязательным компонентом лечения больного ХОБЛ, как и 117 многих других хронических заболеваний, является образование больных, которое является компонентом психотерапии. Больного ХОБЛ и его семью необходимо обеспечить полезной информацией для выработки навыков самоконтроля, регуляции приема лекарств, поддержания качества жизни. Акцент должен быть сделан на сотрудничестве между больным, его семьей и врачом. Таблица 29. Ступенчатая схема медицинской реабилитации больных ХОБЛ (Л.М. Клячкин, 1998) Стадии ХОБЛ Физиотерапия ЛФК Курорты I стадия Процедуры общего или Гигиеническая общетре- Организованный рефлекторного действия: нирующая, спорт. Игры, отдых в зеленой электросон, электроанал- туризм. Дыхательные зоне. Показаны гезия, гальванический упражнения с акцентом на центральные и воротник с хлоридом диафрагмальное дыхание, местные санато- кальция, общее УФО; координацию дыхания и рии. Климатоте- общий массаж, гидроте- кровообращения, сниже- рапия в полном рапия: ванны, в т.ч. кон- ние энергетической стои- объеме, спелео- трастные, души, сауна мости дыхания. терапия, грязелечение. II стадия Процедуры общего или Гигиеническая, общетре- Центральные рефлекторного действия. нирующая, коррекция об- (южные) и мест- Противовоспалительные: струкции, облегченные ные санатории. УВЧ, СВЧ, индуктотер- спортивные игры, ближ- Климатотерапия, мия местно, на надпо- ний туризм. Дыхательные бальнеотерапия, чечники. УФО местно, упражнения с акцентом на грязелечение ми- озокерит, лазер, магни- диафрагмальное дыхание, тигированного тотерапия. Ингаляции координацию дыхания и типа. муколитиков, аэроинов. кровообращения, сниже- Галотерапия. ние энергетической стоимости дыхания. III стадия Местные процедуры Дыхательные упражнения Местные санато- противовоспалительного на коррекцию рестрикции, рии. действия (см. II стадию). диафрагмальное дыхание, Щадящая клима- Электростимуляция дренажные упражнения. тотерапия. 118 диафрагмы, ИРТ. Инга- Респираторные тренаже- ляционная аэрозоль-, ры. аэроионо-, фитотерапия. Респираторная физиотерапия*. IV стадия Допускается в лечении Дыхательные ненагрузоч- Противопоказа- сопутствующей патоло- ные упражнения. ны. гии. Респираторная физиотерапия*. * Респираторная физиотерапия включает методы воздействия газовой среды под повышенным или пониженным давлением (гипер- и гипобаротерапия), вспомогательную вентиляцию легких, оксигенотерапию, а также лечение измененной воздушной средой (аэроионотерапия, аэрозольтерапия, аэрофитотерапия). Контрольные вопросы 1. Какой смысл вложен в понятие «ХОБЛ»? 2. Какие экзо- и эндогенные факторы могут привести к развитию ХОБЛ? 3. Какими патогенетическими механизмами обусловлено развитие ХОБЛ? 4. Укажите характерные жалобы больного ХОБЛ? 5. Какие дополнительные диагностические методы наиболее информативны в диагностике ХОБЛ? 6. На каких принципиальных позициях основана терапия больных ХОБЛ? 7. Применение каких лекарственных средств имеет целью улучшить мукоцилиарный клиренс у пациента с ХОБЛ? 8. Существуют ли методы реабилитации больных ХОБЛ? 9. Какие методы профилактики ХОБЛ могут принести положительный результат? Ситуационные задачи Задача № 1. Мужчина, 52 лет, работает слесарем в жилищном управлении, курящий по пачке сигарет в течение примерно 30 лет, стал отмечать появление одышки при 119 ранее спокойно выполняемой работе, а также стал просыпаться по ночам из-за чувства нехватки воздуха. На имеющийся кашель практически не обращает внимания, т.к. считает его фактором, способствующем очищению бронхов. Мокрота в небольшом количестве серо-желтого цвета отходит преимущественно по утрам после первой выкуренной сигареты. Объективно: резко пониженного питания. Диффузный цианоз. Положение – ортопноэ, руками держится за край кровати. Разговор, незначительные движения вызывают учащение дыхания, дыхание больного сопровождается шумными дистанционными хрипами. Увеличен передне-задний размер грудной клетки. Перкуторный звук над легкими – коробочный, дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧДД-24 в 1 мин. Пальпаторно определяется сердечный толчок, смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца глухие, отмечается акцент второго тона в проекции клапанов легочной артерии, ЧСС-90 в 1 мин., АД-110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный при пальпации в области правого подреберья. Размеры печени при перкуссии по Курлову не увеличены, но нижний край печени на 2 см выступает из-под края реберной дуги. На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС-86 в 1 мин, вертикальной положение электрической оси сердца, признаки нагрузки на правый желудочек. На рентгенограмме органов грудной клетки отмечается повышение воздушности полей легких, смещение правой границы сердца. При исследовании ФВД определяются нарушения функции внешнего дыхания обструктивно- рестриктивного типа. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Подсчитайте индекс курящего человека и общее количество пачек/лет у данного пациента. 3. Укажите ЭКГ-признаки нагрузки на правый желудочек? 120 4. Изменения каких показателей ФВД характеризуют обструктивнорестриктивный тип нарушений? 5. Какие препараты, по Вашему мнению, больной должен принимать постоянно в качестве базисной терапии? Задача № 2. Мужчина, 60 лет, обратился к врачу с жалобами на ощущения перебоев в работе сердца, одышку смешанного характера, кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38˚С. Из анамнеза заболевания. С детского возраста страдает бронхитом, в 20летнем возрасте была диагностирована бронхиальная астма смешанного генеза. Получал нерегулярную базисную терапию ИГКС, пролонгированными бронхолитиками, использовал короткодействующие β2-агонисты по требованию. В течение последней недели отмечает усиление одышки, в связи с чем увеличил прием сальбутамола до 15-20 ингаляций в сутки. Последние 3 года не курит. Объективно: избыточного питания, положение – ортопноэ, акроцианоз, пастозность голеней. Напряжение шейных вен, увеличивающееся в фазу выдоха. Перкуторный звук над легкими коробочный, дыхание ослаблено, выслушиваются сухие разнотональные хрипы в фазу вдоха и выдоха, ЧДД-26 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца смещены влево и вправо. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС-90 в 1 мин., дефицита пульса нет, АД160/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. С чем, на Ваш взгляд, может быть связано и о чем свидетельствует нарушение сердечного ритма у данного пациента? 121 3. Какие изменения в показателях общего анализа крови Вы ожидаете у данного пациента? 4. Будут ли изменения газового состава крови? 5. Как Вы определите наличие или отсутствие парадоксального пульса у данного больного? 122 Тема № 5. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (Cor pulmonale) Под легочным сердцем понимаются изменения, как структурного, так и функционального характера, которые происходят в правом предсердии, правом желудочке под воздействием патологических процессов в легких, сосудах малого круга кровообращения или деформаций грудной клетки (А.Г. Чучалин, 2001). Таблица 30. Классификация легочного сердца (Б.Е. Вотчал, 1964) Течение Компенсация Генез Клиника Острое легоч- Декомпенсиро- Преимущественно а) тромбоэмболия легочной арте- ное сердце рии (тромб, эмболия жировая, га- ванное васкулярный зовая, опухолевая); б) вентильный пневмоторакс, пневмомедиастинум; Бронхолегочный а) тяжелый приступ бронхиальной астмы; б) распространенная пневмония со значительным цианозом Подострое Компенсиро- легочное ванное Васкулярный а) повторные мелкие тромбоэмболии (тромбы, яйца паразитов, об- сердце ломки эритроцитов); Декомпенси- Бронхолегочный рованное а) повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы; б) раковый лимфангиит легких; Торакодиафраг- а) хроническая гиповентиляция мальный центрального и периферического происхождения (ботулизм, по- лиомиелит, миастения) Хроническое Компенсиро- легочное ванное сердце Васкулярный а) первичная легочная гипертензия; б) артерииты; 123 Декомпенси- в) повторные эмболии; рованное г) резекция легкого; Бронхолегочный а) обструктивные процессы в бронхах (эмфизема, астма, хронический бронхит, пневмосклероз); б) рестриктивные процессы в легких (фиброзы и гранулематозы); в) поликистоз легких; Торакодиафраг- а) поражение грудной клетки и мальный позвоночника с деформацией; б) плевральные шварты; в) ожирение Острое легочное сердце характеризуется острой, часто внезапно развивающейся недостаточностью правого желудочка без предварительной его гипертрофии. Подобная ситуация возникает в результате быстрого и резкого подъема давления в легочной артерии. В основе подострого легочного сердца лежит постепенное, но неуклонно прогрессирующее повышение давления в легочной артерии, вследствие чего сначала развивается гипертрофия миокарда правого желудочка, а затем быстро, через несколько недель и месяцев, наступает его недостаточность. При хроническом легочном сердце (ХЛС) в связи с медленным и постепенным повышением давления в легочной артерии в течение длительного периода имеется только гипертрофия правого желудочка. Клинические признаки его недостаточности развиваются, как правило, через несколько лет или десятилетий. Компенсированное легочное сердце – сочетание дыхательной (легочной) недостаточности с гипертрофией правого желудочка. Декомпенсированное легочное сердце – сочетание дыхательной недостаточности с недостаточностью кровообращения по правожелудочковому типу, т.е. собственно легочносердечная недостаточность. 124 Этиология ХЛС Все патологические процессы, приводящие к развитию ХЛС, могут быть условно объединены в три группы: I. Заболевания, поражающие воздухоносные пути и альвеолы. ХОБЛ. От 70 до 82% из структуры ХОБЛ приходится на хронический обструктивный бронхит и бронхиальную астму с развитием эмфиземы. В эту же группу входит эмфизема легких иного генеза. Нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой бронхов, обтурацией просвета бронхов слизью, рубцовой деформацией бронхов, являются теми причинами, которые способствуют развитию альвеолярной гиповентиляции и легочной гипертензии у этой категории больных; фиброз легких (туберкулез, пневмокониозы, бронхоэктазы, повторные пневмонии, радиация и др.); врожденная патология (муковисцидоз, поликистоз, гипоплазия); гранулематозы и инфильтрация легочной ткани (саркоидоз, эозинофильный гранулематоз, СКВ, ССД, диффузный фиброзирующий альвеолит, карциноматоз легких). II. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды. узелковый периартериит и другие системные васкулиты; повторные тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии; первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрса-Аррилага); первичный легочный тромбоз. III. Заболевания, поражающие грудную клетку с ограничением по- движности. деформации грудной клетки (кифозы, сколиозы, болезнь Бехтерева и др.); обширные плевральные шварты; ожирение (Пикквикский синдром); миастения, полиомиелит. 125 Патогенез ХЛС Исходные морфо-функциональные изменения в легких зависят от первичного патологического процесса, приводящего к развитию ХЛС. Вместе с тем, главной причиной нарушений легочной гемодинамики считают альвеолярную гипоксию с последующим развитием артериальной гипоксемии, что приводит к легочной артериальной гипертензии. Следует отметить, что о легочной гипертензии (ЛГ) можно говорить, когда давление в легочной артерии превышает установленные нормальные величины: 26-30 мм рт. ст. для систолического, 8-9 мм рт. ст. для диастолического и 13-20 мм рт. ст. для среднего давления в легочной артерии; функциональная легочная гипертензия переходит в органическую при распространении патологического процесса в ткани легких более чем на 8-10 сегментов. Этапы формирования ХЛС при хронических неспецифических заболеваниях легких представлены на рисунке 10. К представленному общепатологическому механизму развития ЛГ и ХЛС в разные периоды заболевания присоединяются множественные морфофункциональные изменения бронхиального дерева, респираторного отдела и сосудов легких, клеток крови с постепенным появлением стойких нарушений вентиляции и гемодинамики: сдавление и запустевание артериол; изменения сосудистого, в т.ч. микроциркуляторного русла; гемореологические нарушения, синдром внутрисосудистого микросвертывания крови; синдром капиллярно-трофической недостаточности; склероз и запустевание лимфатических терминалей; бронхопульмональные сосудистые анастомозы; утомление дыхательных мышц; изменения мукоцилиарного аппарата бронхов; нарушение сурфактанта легких. 126 Рис.10. Схема патогенеза ХЛС (В.В. Маколкин, С.И. Овчаренко, 1999). Следует также отметить относительно новые и весьма существенные данные, касающиеся патогенеза ХЛС. Во-первых, не существует строгой корреляционной зависимости между показателями обструкции дыхательных путей и гемодинамикой малого круга кровообращения. Во-вторых, накоплены данные о ранних изменениях левого желудочка с развитием его дисфункции при ХЛС. В-третьих, имеются данные о роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в генезе ЛГ и сердечной недостаточности при ХЛС. И, наконец, установлена важнейшая роль эндотелия легочных сосудов в изменениях легочного кровообращения при ХЛС. 127 Клиническая картина Клиническая картина ХЛС складывается из симптомов: 1) основного заболевания 2) дыхательной недостаточности 3) легочной гипертензии (табл.31) 4) гипертрофии правых отделов сердца (табл.31) 5) правожелудочковой недостаточности (табл.32). Признаки дыхательной недостаточности: - одышка без ортопноэ, усиливающаяся при физической нагрузке; - диффузный теплый серый цианоз; - тахикардия. При этом важным признаком ХЛС является сохранение синусового ритма при длительном анамнезе заболевания. - головные боли, сонливость днем и бессонница ночью - в анализе крови – эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ. Степени дыхательной недостаточности: I ст. – появление одышки при значительном физическом напряжении. II ст. – одышка появляется при обычной физической нагрузке. III ст. – появление одышки в покое. Таблица 31. Признаки легочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца Метод исследо- Симптомы вания 1 Жалобы 2 Одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. Общая усталость, синкопальные состояния при физической нагрузке, боли в области сердца по типу стенокардитических. Менее специфичны – усиление кашля, кровохарканье, потеря голо128 са. 1 2 Объективные дан- Положительная надчревная пульсация, пульсация во 2-ом межреные берье слева. Обнаружение сердечного толчка, увеличение зоны сосудистой тупости во 2-ом межреберье. Смещение правой границы сердца вправо (редко), смещение левой границы сердца кнаружи (за счет смещения увеличенным правым желудочком). На легочной артерии - акцент и расщепление II тона, систолический шум изгнания и мягкий дистолический шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла) (при высокой гипертензии). Рентгенологиче- Расширение ствола легочной артерии (более 15 мм) и корней лег- ские данные ких, «обрубленность» корней легких, выбухание легочного конуса. Увеличение правых отделов сердца. ЭКГ Нормальная ЭКГ не исключает легочной гипертензии. Признаки гипертрофии правого желудочка (отклонение ЭОС вправо, высокие зубцы R в отведениях V1-3 и глубокие зубцы S в отведениях V5-6), P-pulmonale (увеличение амплитуды зубца P, особенно во II стандартном отведении). ЭхоКГ Гипертрофия правого желудочка, дилятация правых отделов сердца, парадоксальное движение МЖП в диастолу в сторону левых отделов, трикуспидальная регургитация. Допплер-ЭхоКГ позволяет измерить давление в легочной артерии. Таблица 32. Признаки правожелудочковой недостаточности Метод исследо- Симптомы вания 1 Жалобы 2 Одышка, утомляемость при нагрузке, тянущие боли в правом подреберье, анорексия, отеки на ногах. Объективные дан- Холодный акроцианоз, ортопноэ, набухание шейных вен, положиные тельный венный пульс. Периферические отеки и гепатомегалия. Пульсация печени, положительный симптом Плеша. Систолический шум у основания грудины, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) - признак недостаточности трикуспидального клапана. 129 1 Рентгенологиче- 2 Более значительное увеличение правых отделов сердца. ские данные ЭКГ Более выраженные признаки гипертрофии правых отделов сердца, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Мерцательная аритмия не характерна (требуется исключить ИБС или другую патологию сердца). ЭхоКГ К признакам гипертрофии и дилятации правых отделов сердца добавляются расширение нижней полой вены, увеличение диаметра легочной артерии, присоединяются патологическая трикуспидальная недостаточность и недостаточность клапана легочной артерии. Диагностическая программа обследования больных ХСЛ включает: Рентгенографию органов грудной клетки. Позволяет выявить изменения, обусловленные основной бронхолегочной патологией; признаки легочной гипертензии и увеличение правых отделов сердца (описаны выше). Однако рентгенологические признаки гипертрофии правого желудочка могут потерять диагностическую значимость при кифосколиотическом сердце, увеличении левого желудочка, интерстициальной пневмонии и выраженной эмфиземе легких. По показаниям возможно проведение рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Электрокардиограмму. Признаки гипертрофии правых отделов сердца (описаны выше) на ЭКГ выявляются обычно позже рентгенологических. При нарастании бронхиальной обструкции на ЭКГ могут появляться признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение ЭОС вправо, глубокий зубец S в I стандартном отведении и появление зубца Q в III отведении, происходит инверсия зубца T во II, III стандартных и правых грудных отведениях, увеличение амплитуды зубца P во II, III стандартных отведениях более 2 мм). При клиническом улучшении, в период ремиссии болезни эти ЭКГ-изменения отсутствуют. 130 Эхокардиограмму. Это исследование относится к числу неинвазивных методов диагностики внутрисердечной гемодинамики, оценки степени легочной гипертензии. Используют ЭхоКГ в М-режиме, двухмерную и допплерэхокардиографию в импульсном и непрерывном волновом режимах. Основной вклад допплеровской ЭхоКГ при ХЛС заключается в возможности точной неинвазивной диагностики давления в легочной артерии, и установления факта и степени легочной гипертензии. Исследование функции дыхания. - оценка вентиляционной функции легких методами спирографии, пикфлоуметрии позволяет выявить тип дыхательной недостаточности (рестриктивная, обструктивная, смешанная) различной степени выраженности. - газообменная функция легких оценивается по газовому составу крови (отмечается увеличение парциального давления углекислоты и снижение – кислорода). Доступными приборами для лечебных учреждений являются пульсоксиметры, с помощью которых возможно определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией. - измерение вентиляционно-перфузионного отношения – введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением рО2 в альвеолах и выдыхаемом воздухе. Реографические исследования (реопульмонография, югулярная флебография, интегральная реография). Позволяют диагностировать гемодинамические изменения в малом круге кровообращения, определять давление в легочной артерии (косвенно), оценивать показатели центральной гемодинамики. Радионуклидные методы (радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия с технецием). Используются для изучения основных параметров центральной гемодинамики, позволяют обследовать камеры сердца и крупные сосуды, оценить работу правого и левого желудочков. По данным этих исследований, при стабильной ле131 гочной гипертензии закономерно снижается сократительная функция желудочков. Нагрузочные пробы (ВЭМ, натуживание на вдохе), фармакологические пробы (с бронхолитиками, с нитратами и др.), ингаляции гипоксической и гипероксической смесей и др. Используются для выявления ранней, скрытой легочной гипертензии, повышают информативность таких методов исследования, как ЭхоКГ, радионуклидных. Инвазивные методы исследования гемодинамики (катетеризация полостей сердца). Показаны больным, у которых, по ряду причин, установить с помощью неинвазивных методов повышенное давление в легочной артерии не удается. Биопсия легких. Показана у тех больных, у которых природа легочной гипертензии остается неясной, и возникает вопрос о подготовке больных к трансплантации легких. Информативность всех применяемых методов для диагностики легочной гипертензии и нарушений гемодинамики при ХЛС существенно возрастает, если они используются комплексно, в динамике не фоне проводимой терапии, в сопоставлении с данными функции внешнего дыхания, газов крови, кислотнощелочного состояния. На основании данных комплексных клинико-инструментальных исследований разработаны различные варианты классификации ЛГ и ХЛС. Наиболее широко используется классификация ЛГ при ХНЗЛ, предложенная Н.Р. Палеевым и приведенная в табл.33. 132 Таблица 33. Классификация легочной гипертензии при ХНЗЛ (Н.Р. Палеев, 1990) Признаки Стадии ЛГ I II III транзиторная стабильная стабильная с недостаточностью кровообращения Клинические отсутствуют одышка при физиче- те же в сочетании ской нагрузке, акро- с диффузным циацианоз, усиленный нозом, набухани- сердечный толчок, ем шейных вен на смещение правой вдохе и выдохе, границы сердца, ак- увеличением пе- цент II тона на легоч- чени, отеками ной артерии Рентгенологические отсутствуют выбухание ствола ле- те же в сочетании гочной артерии, рас- с гипертрофией и ширение корней лег- дилятацией правоких, может быть ги- го желудочка пертрофия правого желудочка ЭКГ отсутствуют или мо- чаще – признаки пе- признаки пере- гут быть транзитор- регрузки или гипер- грузки или гиперные признаки пере- трофии правых отде- трофии грузки правых отде- лов сердца правых отделов сердца лов сердца Нарушения ции функ- дыхания Н.Н. (по Канаеву, 1980): - вентиляционные умеренные или зна- значительные нарушения - чительные недостаточность 0-1 внешнего дыхания степени, РСО2 не изменено или резкие резкие РО2, 1-2 степени, умерен- 3 степени, артериная артериальная ги- альная гипоксе133 поксемия мия, гиперкапния, возможен метаболический ацидоз Нарушение легоч- в покое РЛАср. нор- в покое РЛАср. увели- в покое РЛАср. уве- ной гемодинамики мальное; и может чено; тенденция сократительной быть некоторое уве- увеличению функции желудочка правого личение КДО; сни- ОЛС, ЛАС, к личено; тенденция МО, к КДО, МО, уменьшению повышение жение ФВ. При фи- снижение ФВ. При ОЛС и ЛАС, увезической нагрузке и гипероксии – умень- личение гипоксии – увеличе- шение патологиче- значительное ние РЛАср., неадек- ских признаков ватное КДО, снижение ФВ увеличение КДО, снижение ФВ. При гипероксии – нормализация показателей Примечание: РЛАср. – среднее давление в легочной артерии; КДО – конечный диастолический объем; ЛАС – легочное артериолярное сопротивление; МО – минутный объем; ОЛС – общее легочное сопротивление; ФВ – фракция выброса. В.П. Сильверстов (1985) выделил четыре функциональных класса ХЛС: I ФК – умеренные нарушения вентиляционной функции, преимущественно по обструктивному типу; проявление гемодинамических нарушений только при физической нагрузке. Регистрируется гиперкинетический тип гемодинамики. II ФК – признаки дыхательной недостаточности 1-2 стадии, появление в покое признаков ЛГ и перегрузки правого желудочка; прогрессирующий рост легочного сосудистого сопротивления. Тип центральной гемодинамики гиперкинетический, позднее эукинетический. III ФК – наряду с нарастанием дыхательной недостаточности появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких; отмечается гипертрофия правого желудочка; выявляется 134 выраженная ЛГ на фоне повышения легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики. IV ФК – выраженная дыхательная и правожелудочковая недостаточность (2-3 стадии). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики. Дифференциальный диагноз При развернутой клинической картине правожелудочковой недостаточности всегда важно установить, служит ли она проявлением легочного сердца или обусловлена заболеваниями, с которыми приходится его дифференцировать. ХЛС следует дифференцировать с: - врожденными и приобретенными пороками сердца - опухолями сердца - кардиосклерозом различного генеза - миокардитами - кардиомиопатиями - синдромом Бернгейма (постинфарктная аневризма МЖП с уменьшением полости правого желудочка). Критерии диагноза ХЛС (Т.А. Федорова, 1999) наличие симптомов заболевания, приводящего к ЛГ; анамнестические указания на хроническую бронхолегочную патологию; диффузный теплый цианоз; одышка без ортопноэ; гипертрофия правого желудочка и P-pulmonale на ЭКГ; отсутствие мерцательной аритмии; рентгенологические подтверждения бронхолегочной патологии, выбухание дуги легочной артерии, увеличение правых отделов сердца; отсутствие признаков перегрузки левого предсердия; ЭхоКГ подтверждения ХЛС. 135 Схема построения диагноза Легочное сердце является осложнением основного заболевания, что и отражается в диагнозе. Также следует указать степень дыхательной недостаточности, степень компенсации (компенсированное, декомпенсированное). Примеры формулировки диагноза Хронический гнойный обструктивный бронхит в фазе обострения. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Хроническое компенсированное легочное сердце. Лечение ХЛС Лечение ХЛС должно быть ранним, комплексным, влиять на различные звенья патогенеза, проводится с учетом ведущих механизмов основной патологии легких, нарушений газообмена, степени ЛГ, выраженности дыхательной и правожелудочковой недостаточности. I. Режим с ограничением физических нагрузок. II. Отказ от курения. III. Медикаментозная терапия (табл.34). Этиотропная терапия при ХЛС складывается из лечения и профилактики основного заболевания: ХОБЛ (бронхолитики, отхаркивающие, антибактериальные средства, ГКС и т.д.), туберкулеза (туберкулостатики и др.), системных васкулитов (ГКС, НПВП, цитостатики и т.д.), ожирения (рациональная диетотерапия) и т.д. Целью патогенетической терапии ХЛС является улучшение показателей транспорта кислорода с тем, чтобы снизить уровень гипоксемии, и улучшить контрактильную способность миокарда правых отделов сердца. Симптоматическая терапия проводится по принципам лечения сердечной недостаточности. 136 Таблица 34. Принципы лечения ХЛС Основная направлен- Лечебное воздействие, препарат ность Лечение и профилактика Антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие, ГКС, фибронхолегочной инфекции зиотерапия, массаж грудной клетки, ЛФК и другие мероприятия. Снижение легочно- 1. Ограничение двигательной активности, устранение за- артериального давления поров. 2. Кислородная терапия (30-50% увлажненный кислород через носовой катетер или негерметичную маску по 12-16 часов в сутки, включая ночные часы). 3. Миотропные спазмолитики (эуфиллин, теофиллины, коринфар, верапамил, нитраты, апрессин). 4. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин). 5. Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин) и дезагреганты (курантил, трентал, аспирин). 6. Кровопускания (200-400 мл 1 раз в неделю, всего 2-4 раза). Уменьшение энергозатрат, 1. Вспомогательная искусственная вентиляция легких (по связанных с работой дыха- 20-30 мин, курс лечения 4 недели), выдох под повышентельных мышц ным давлением (дыхание через сжатые губы, надувание воздушного шарика, дыхание через клапан с давлением на выдохе 10-15 мм вод. ст.). 2. Антиоксиданты и антигипоксанты (предуктал, цитохром, мексидол). Лечение сердечной недо- 1. Диуретики всех групп. Предпочтение отдается спиростаточности нолактонам и фуросемиду. 2. Антагонисты кальция (пролонгированные формы нифедипина 40-180 мг/сут, амлодипин 10-15 мг/сут, дилтиазем, в т. ч. пролонгированный 120-720 мг/сут)1. 3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл 25-100 мг/сут, рамиприл 2,5-5 мг/сут) с определенными ограничениями при выраженном бронхообструктивном синдроме. 137 4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (козаар, саларазин по 50 мг/сут). 5. Средства, повышающие энергетические обменные процессы в миокарде (АТФ, соли калия, рибоксин, витамины гр. В, кокарбоксилаза и др.) Примечание: 1 - При декомпенсированном легочном сердце антагонисты кальция не показаны в связи с активацией САС и РААС. Применение сердечных гликозидов у больных с легочным сердцем в настоящее время считается нецелесообразным, т.к. они не повышают контрактильную способность правого желудочка. Эти препараты эффективны при развитии у больных ХОБЛ дисфункции левого желудочка. IV. Немедикаментозная терапия. - длительная оксигенотерапия - не только улучшает показатели дыхательной функции, гемодинамики малого круга кровообращения, но и улучшает качество жизни больных с хронической легочной патологией; уменьшается обращаемость к врачу, предупреждается инвалидизация, продлевается жизнь; - малопоточная экстракорпоральная мембранная оксигенация (МЭКМО) повышает напряжение кислорода в крови, снижает давление в легочной артерии, уменьшает периферическое легочное сопротивление; - гемосорбция – способствует снижению вязкости крови, улучшению перфузии в легочных сосудах, уменьшению газовых нарушений; - эритроцитаферез – показан больным с полицитемией, при этом достигается улучшение реологических свойств крови; - кровопускания – показаны при выраженной полицитемии; объем крови, который предстоит удалить у больного, рассчитывается по гематокриту: при полицитемическом синдроме он превышает 55% и может быть снижен в процессе кровопускания до 50%. Следует отметить, что больные, которые обеспечены длительной кислородотерапией, практически не нуждаются в проведении кровопускания. 138 Контрольные вопросы 1. Каковы причины, способствующие формированию хронического легочного сердца? 2. Каковы патогенетические механизмы развития хронического легочного сердца? 3. Из каких симптомов складывается клиническая картина хронического легочного сердца? 4. Какие дополнительные исследования применяют для диагностики хронического легочного сердца? 5. Каковы принципы лечения больных с ХЛС? Ситуационные задачи Задача № 1. Больной В., 62 лет, поступил в клинику жалобами на одышку в покое с усилением при бытовых физических нагрузках, кашель со слизистой мокротой, общую слабость, сонливость, сердцебиение, тянущие боли в правом подреберье, отеки на ногах. Из анамнеза выяснено, что больной курит в течение 40 лет, страдает хроническим бронхитом около 10 лет. В течение последнего года отмечает значительное ухудшение самочувствия - усиление одышки, появление отеков на ногах, сердцебиение, периодически – давящие боли в области сердца. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, положение ортопноэ, кожные покровы серо-синюшного оттенка, теплые, влажность повышена, губы цианотичны, пастозность голеней, набухшие шейные вены. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук с коробочным оттенком, ЧДД – 28 в минуту. При аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. Границы сердца смещены вправо на 1,5 см, тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, систолический шум у основания грудины, ритм правильный, ЧСС – 84 в минуту. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову – 11 см, 10 см, 10 см. 139 Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования данного пациента. 3. Какие изменения можно ожидать на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки у больного? 4. Какие лечебные мероприятия вы назначите пациенту? Задача № 2. Студент 22 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку и утомляемость при физической нагрузке, периодические колющие боли в области сердца, сердцебиение. Подобные жалобы беспокоят около 2 лет; в анамнезе частые простудные заболевания, дважды перенес пневмонию, 2 недели назад переболел гриппом. При осмотре общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Границы сердца смещены вправо на 0,5 см. Тоны сердца средней громкости, акцент и расщепление II тона во 2-ом межреберье слева от грудины, там же выслушивается негромкий систолический шум; ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем отклонений от нормы не выявлено. Вопросы: 1. Какие заболевания следует выставить в дифференциально- диагностический ряд? 2. Составьте план обследования больного. На рентгенограмме данного пациента выявлено усиление легочного рисунка, умеренное выбухание дуги легочной артерии; на ЭКГ – вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса; при ЭхоКГ - дефект межпредсердной перегородки. 3. Каков заключительный клинический диагноз? 4. Ваши рекомендации по лечению данного пациента. 140 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Классификация антимикробных средств 1. Пенициллины Пенициллины природные: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G), бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметилпенициллин (пенициллин V); Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: метициллин, оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин; Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин, бакампициллин, пивампициллин; Антисинегнойные пенициллины: карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин); Препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам): ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланоя кислота, тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам. 2. Цефалоспорины Цефалоспорины I поколения: цефалоридин, цефалотин, цефапирин, цефрадин, цефазолин, цефалексин, цефаклор, цефадроксил; Цефалоспорины II поколения: цефамандол, цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефокситин, цефметазол, цефотетан; Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефодизим, цефтизоксим, цефменоксим, цефиксим, латамоксеф, лоракарбеф, цефтибутен, цефетат пивоксил, цефподоксим проксетил; Цефалоспорины IV поколения: цефпиром, цефепим; Препараты, содержащие цефалоспорины и ингибиторы бета-лактамаз: цефоперазон/сульбактам. 3. Монобактамы: азтреонам. 141 4. Карбапенемы: имипенем/циластатин, меронем. 5. Аминогликозиды I поколение: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин; II поколение: гентамицин; III поколение: тобрамицин, нетилмицин, амикацин, сизомицин. 6. Тетрациклины: тетрациклин, ролитетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, морфоциклин, метациклин, доксициклин, миноциклин. 7. Макролиды Природные макролиды: эритромицин,спирамицин, джозамицин, мидекамицин, олеандомицин; Полусинтетические макролиды: роскитромицин, кларитромицин, азитромицин, диритромицин, флуритромицин. 8. Линкозамины: линкомицин, клиндамицин. 9. Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин. 10.Полимиксины: полимиксин В, полимиксин Е (колистин). 11.Рифампицины: рифампицин. 12.Хинолоны/фторхинолоны: I поколение – нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидиновая кислота; II поколение – «грамотрицательные» фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин; III поколение – «респираторные» фторхинолоны: левофлоксацин, спарфлоксацин; IV поколение – «респираторные» + «антианаэробные» фторхинолоны: моксифлоксацин; гемифлоксацин, гареноксацин. 13. Сульфаниламиды Препараты короткого действия: сульфадиазин, сульфадимезин; Препараты средней продолжительности действия: сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, сульфаметоксазол; Препараты длительного действия: сульфален; 142 Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом: котримоксазол, сульфатон. 14. Нитрофураны: нитрофурантоин, фурагин, фуразолидон. 15. Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол. 16. Другие антимикробные препараты Хлорамфеникол Спектиномицин Фузидиевая кислота Производные диаминопиримидина(триметоприм) Производные хиноксалина (хиноксидин, диоксидин) Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) 17. Противотуберкулезные средства: пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), изониазид,фтивазид, метазид, рифампицин, стрептомицин, этионамид,пиразинамид, протионамид, этамбутол, циклосерин. 18. Противогрибковые средства: нистатин, леворин, амфотерицин Б, амфоглюкамин, микогептин, гризеофульвин, миконазол, кетоконазол, флуконазол, итраконазол, флуцитозин. 143 Приложение 2 Режим дозирования основных антибактериальных препаратов для лечения пневмонии Парентеральное Группы препара- Препарат тов, их поколения Примене- введение ние per os (в/м, в/в) 1 2 3 4 ПЕНИЦИЛЛИНЫ биосинтетические Бензилпенициллин полусинтетические Оксациллин Метициллин 1-2 г 4-6 р/сут - Ампициллин 0,5-1 г 4 р/сут Амоксициллин 0,5-1 г 3 р/сут 2 млн ЕД 4-6 р/сут 1-2 г 2-4 р/сут 1 г 6 р/сут 1-2 г 4 р/сут - Карбенициллин - 5 г 4-6 р/сут Азлоциллин - 4 г 6 р/сут Пиперациллин - 4 г 6 р/сут ингибиторзащищенные Амоксициллин/ клавулонат 0,625 г 3 р/сут 1,2 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут Пиперациллин/ тазобактам - 4,5 г 3 р/сут Цефазолин (кефзол) - 1-2 г 2 р/сут Цефалотин - 1-2 г 4-6 р/сут Цефуроксим - 0,75 г 3 р/сут ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I поколения II поколения Цефуроксим аксетил III поколения 0,5 г 2 р/сут - Цефотаксим (клафоран) - 1-2 г 2-3 р/сут Цефтриаксон (роцефин) - 1-2 г 1 р/сут Цефтазидим - 0,5-1 г 2-3 р/сут IV поколения Цефепим (максипим) - 1-2 г 2 р/сут ингибиторзащищен- Сульперазон (цефопера- - 2-4 г 2 р/сут ные зон/сульбактам) 144 1 КАРБАПЕНЕМЫ 2 3 4 Имипенем - 0,5 г 3-4 р/сут Меропенем - 0,5 г 3-4 р/сут МОНОБАКТАМЫ Азтреонам - 0,5-1 г 2-3 р/сут ЛИНКОЗАМИДЫ Линкомицин 0,5 г 3 р/сут 0,3-0,6 г 2 р/сут Клиндамицин 0,3-0,45 г 4 0,3-0,9 г 3 р/сут р/сут МАКРОЛИДЫ Эритромицин 0,5 г 4 р/сут 0,5-1 г 4 р/сут Спирамицин 3 млн МЕ 2 1,5 млн МЕ 3 р/сут Рокситромицин (рулид) р/сут 0,15 г 2 р/сут - Мидекамицин (макропен) 0,4 г 3 р/сут Кларитромицин (клацид) Азитромицин (сумамед) 0,5 г 2 р/сут 0,5 г 2 р/сут 0,5 г 1р в пер- - вые сутки, затем 0,25 г 1 р/сут ТЕТРАЦИКЛИНЫ Доксициклин 0,1-0,2 г 1-2 0,1г 2 р/сут р/сут ФТОРХИНОЛОНЫ ранние Ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 0,2-0,4 г 2 р/сут р/сут респираторные АМИНОГЛИКОЗИ- Офлоксацин 0,4 г 2 р/сут 0,4 г 2 р/сут Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут 0,5 г 1 р/сут Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут 0,4 г 1 р/сут Гентамицин - ДЫ 3-5 мг/кг/сут в 2-3 приема Амикацин - 15 мг/кг/сут в 2-3 приема Бруламицин - 3 мг/кг/сут в 3 приема Нетилмицин - 2-3 мг/кг/сут в 1-2 приема 145 1 2 3 ГЛИКОПЕПТИДЫ Ванкомицин НИТРОИМИДАЗО- Метронидазол 0,5 г 3 р/сут ЛЫ Тинидазол 2 г 1 р/сут ПРОТИВОГРИБКО- Амфотерицин В - - ВЫЕ СРЕДСТВА 4 1 г 2 р/сут 0,5 г 3 р/сут 0,25-1 мг/кг 1 р/23 дня Флуконазол (дифлюкан) 0,2-0,4 г 1 0,2-0,4 г 1 р/сут р/сут Кетоконазол (низорал) 0,2-0,4 г 1 - р/сут 146 Приложение 3 Классификация противокашлевых препаратов 1. Средства центрального действия: - морфиноподобные соединения («наркотические противокашлевые средства» – кодеин; - вещества, отличающиеся по строению от опиоидов («ненаркотические противокашлевые лекарственные средства» – преноксдиазин, окселадин, бутамират, глауцин). 2. Средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла). 3. Комбинированные препараты Состав противокашлевых средств Действующее Состав комплексного средства вещество 1 2 Морфиноподобные соединения Кодеин Кодеина Коделак (+ трава термопсиса + натрия гидрокарбонат + корень солодки) фосфат Каффетин (+ пропифеназол + парацетамол + кофеин) полугидрат Кодтерпин (+ натрия гидрокарбонат + терпингидрат) Таблетки от кашля (+ трава термопсиса + натрия гидрокарбонат + корень солодки) Декстрометорфан Туссин плюс (+ гвайфенезин) (синтетическое Колдрекс найт (+ парацетамол + прометазин) лекарственное Тайленол колд сироп (+ парацетамол + псевдоэфедрин + хлорфенира- средство, близкое мин) по структуре к Зедекс (+ бромгексин + аммония хлорид + ментол) кодеину) Фервекс (+ аскорбиновая кислота + парацетамол) Средства, не обладающие свойствами опиатов Преноксдиазин (либексин) Окселадина цитрат (тусупрекс) 147 1 Бутамирата 2 цит- Стоптуссин (+ гвайфенезин) рат (синекод) Глауцин Бронхицин (+ эфедрин + масло базилика) Бронхолитин (+ эфедрин + масло базилика + лимонная кислота) Фолкодин Гексапневмин (+ биклотимол + хлорфенирамин + гвайфенезин) 148 Приложение 4 Классификация бронхита по фибробронхоскопической картине (J. Lemoine, 1965 г., дополн. Г.И. Лукомским и соавт., 1982 г.) По распространенности: 1) диффузный бронхит – распространяется на все эндоскопически видимые бронхи; 2) частичный диффузный бронхит – интактны верхнедолевые бронхи и их сегментарные ветви; 3) строго ограниченный бронхит – поражена одна бронхиальная ветвь. По интенсивности воспаления: I степень: слизистая оболочка бронхов умеренно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан. Отек слизистой несколько стирает рельеф хрящевых колец. Секрет слизистый, вязкий или жидкий в большом количестве. II степень: слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, сосудистый рисунок не прослеживается. Межкольцевые промежутки сглажены за счет отека слизистой. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены за счет отека слизистой. Секрет слизисто-гнойный, жидкий или вязкий, в большом количестве. III степень: слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, отечна, утолщена, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки полностью сглажены в уровень с хрящевыми кольцами за счет отека слизистой оболочки. Устья сегментарных бронхов резко сужены за счет отека слизистой и иногда представляются точечными. Шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве, требующем постоянной аспирации. 149 Основные показания к бронхоскопии (А.А. Овчинников, 2000 г.) Диагностическая бронхоскопия Опухоли трахеи и бронхов Воспалительные заболевания Лечебная бронхоскопия Инородные тела дыхательных путей Внутрилегочные нагноения легких Хронический бронхит Абсцессы легких Бронхоэктазы Бронхоэктазы Пороки развития трахеи и бронхов Обструкция дыхательных путей Новообразования средостения Хронический обструктивный бронхит Медиастинальные лимфаденопатии Астматический статус Диффузные заболевания легких Опухоли трахеи и крупных бронхов Легочное кровотечение и крово- Стенозы трахеи и крупных бронхов харканье Кашель, резистентный к терапии Послеоперационные ателектазы, задержка мокроты Бронхообструктивный синдром Бронхоплевральные свищи Противопоказания к бронхоскопии (Чернеховская Н.Е., 2003 г.) Острый инфаркт миокарда Острый инсульт Дыхательная или сердечная недостаточность III степени Пароксизмальная тахикардия Атриовентрикулярная блокада Нарушения свертываемости крови Тяжелые интоксикации Наклонность к бронхоспазму * Противопоказания к бронхоскопии могут отходить на второй план и по витальным показаниям лечебная бронхоскопия может быть оправдана у самых тяжелых пациентов, входя в состав реанимационного пособия (А.А. Овчинников, 2000 г.). 150 Наиболее частые осложнения бронхоскопии (А.А. Овчинников, 2000 г.) ФБС под местной анестезией «Ригидная» бронхоскопия под наркозом Осложнения, связанные с обезболиванием 1. Извращенные реакции на 1. Извращенные реакции на компоненты анестезии: введение местных анестетиков: - нарушения сердечного ритма при введении релаксантов; - головокружение, тошнота, тахи- - длительное угнетение дыхания; аллергические реакции; кардия; рвота, гипотония, об- - гипотония во время наркоза; морок; психомоторное возбуж- 2. Осложнения, связанные с недостаточной глубиной дение; ларингоспазм, бронхос- наркоза и релаксации: - нарушения сердечного ритма при пазм. интубации и внутри- 2. Осложнения, связанные с бронхиальных манипуляциях; ларингоспазм, бронхос- недостаточным местным пазм. обезболиванием: 3. Осложнения, связанные с ИВЛ при бронхоскопии: - ларингоспазм; - гипоксия в связи с неадекватной вентиляцией легких; эмфизема средостения, подкожная эмфизема; пневмо- - бронхоспазм. торакс Осложнения, связанные с бронхоскопией 3. Осложнения, связанные с введением бронхофиброскопа: - носовое кровотечение; - острый ларингит; - гипоксия. 4. Осложнения, связанные с энд- 4. Осложнения, связанные с введением бронхоскопа: - острый ларингит; - травма гортани; 5. Осложнения, связанные с эндобронхиальными манипуляциями: - обронхиальными манипуляциями: кровотечения после биопсии и катетеризации абсцесса; - кровотечение после биопсии; - перфорация стенки бронха, эмфизема средостения; - перфорация легкого кусачка- - перфорация легкого кусачками, пневмоторакс; ми, пневмоторакс. - абсцедирование после окклюзии бронха. 5. Осложнения, связанные с внут- 6. Осложнения, связанные с внутрибронхиальным рибронхиальным введением ле- введением лекарственных веществ: карственных веществ: - бронхоспазм; - бронхоспазм; - пневмония; - пневмония; - транзиторная гипертермия; - транзиторная гипертермия; - аллергические реакции. - аллергические реакции. 151 Приложение 5 Иммуномодулирующие препараты, применяемые в лечении больных ХБ Препарат Показания к применению Режим дозирования Сроки Назначения 1 2 3 4 Бронхомунал Выраженное обострение В остром периоде – 1 С первых ХОБ, интоксикационный капс.(7мг для взрослых) утром дней синдром, частые обостре- натощак в течение 10-30 дней. обострения. ния, лабораторные призна- Профилактика обострений – 1 ки иммунодефицита капс. в день, курс – 10 дней каждого месяца в течение 3 мес. Применим для амбулаторного приема. ИРС-19 Профилактика, лечение Профилактика: по 2 дозы в С первых острого и невыраженных каждую ноздрю в течение 2 дней обострений ХБ недель. Лечение: до 5 доз в обострения. каждый носовой ход до исчезновения признаков инфекции. Применим для амбулаторного приема. Иммунал Профилактика, лечение не- Профилактика: по 20 кап. 3 В угрожае- выраженных обострений раза в сут. В течение угрожае- мый период. ХОБ. Профилактика остро- мого периода до 8 недель. Ле- С первых го бронхита. чение: начальная доза 40 кап., дней забо- 2 дня по 20 кап. Через 1-2 ча- левания. са, далее – средние дозы. Может применяться амбулаторно. Тонзилгон Профилактика, лечение не- В остром периоде – по 2 драже В угрожае- выраженных обострений (1мл) 5 раз в сутки до исчез- мый период. 152 ХОБ. Профилактика остро- новения острых симптомов. С первых го бронхита. Далее в прежней дозе 3 раза в дней забо- сут. До 4 – 5 недель. Может левания. применяться амбулаторно. Нуклеинат Выраженное обострение 1-2 г в сут. внутрь на 3 приема С первых натрия ХОБ, снижение количества в течение 2 недель, всего 2-3 дней забо- и нарушение функции Т- курса. Может применяться левания. лимфоцитов и фагоцитов. амбулаторно. Декарис Выраженное обострение 150 мг 1 раз в сут. внутрь в С первых (левамизол) ХОБ, частые обострения, течение 3 дней. Повторный дней забо- снижение количества и курс через неделю. Под вра- левания и нарушение функции Т- чебным контролем. госпитали- лимфоцитов и фагоцитов, зации. дисбаланс Ig. Диуцифон Выраженное обострение 300 мг в сут. внутрь. Курс 6 С первых ХОБ с интоксикацией, ча- дней, всего 2-3 курса. дней забо- стые обострения, развитие 100 мг в сут. в/м 7-10 дней, левания или иммунодефицита со сниже- всего 1-3 курса. госпитали- нием функций макрофагов, Эндобронхиально по 100 мг в зации. Т-хелперов и повышением 150 мл р-ра Рингера, 3-5 сана- Т-супрессоров, дисбаланс ций на фоне энтерального или Ig. парентерального применения диуцифона. Может применяться амбулаторно. Тимоген Выраженное обострение 100 мкг п/к ежедневно, курс – С первых ХОБ, гнойно-септические 5 инъекций. дней осложнения хирургических обострения. вмешательств. Т-активин Выраженное обострение 100 мкг в/м ежедневно, курс – С первых ХОБ, гнойно-септические 5-10 инъекций. Вводят под дней осложнения хирургических контролем врача. обострения. вмешательств. 153 Ликопид Обострения ХОБ на фоне В качестве иммуностимулято- Назначается преимущественного нару- ра применяется в дозе 1 мг 1 в острой фа- шения гуморального звена раз в сут. Продолжительность зе воспали- иммунитета (приобретеные приема 10 дней. тельного и врожденные). Миелопид процесса. Обострения ХОБ на фоне П/к 3-6 мг ежедневно, курс – С первых преимущественного нару- 3-6 инъекций. Вводят под кон- дней шения гуморального звена тролем врача. обострения. иммунитета (приобретеные и врожденные). 154 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Основной 1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь в таблицах и схемах// М.: 2003. – 24 с. 2. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. В 4-х томах. Под ред. Палеева Н.Р.// М. – Медицина. – 1990. 3. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких// Доклад рабочей группы Национального Института Сердца, Легких и Крови и Всемирной организации Здравоохранения. Краткое изложение. – 2001. 4. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия/ РМЖ. – 2003. – т. 11. - № 22. – с. 1268 –1272. 5. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний/ Consilium Medicum – 2001. – т.3. – №3. – с. 138 – 141. 6. Окороков А.Н. Легочное сердце/ В книге «Диагностика болезней внутренних органов»/ М.: Мед. лит.- 2003. – т. 3. – с. 350 – 363. 7. Окороков А.Н. Острая пневмония/ В книге «Диагностика болезней внутренних органов»/ М.: Мед. лит. – 2003. – т. 3. – с. 157 – 232. 8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностики, лечению и профилактике/ М.: Медицина. – 2003. – 31 с. 9. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких// М.: ООО «Колор Ит Студио», 2001. – 40 с. Дополнительный 1. Авдеев С.Н. Антихолинергические препараты при обструктивных заболеваниях легких// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2001. – №1. – с.20 – 23. 155 2. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких// Cons. Medicum – 2002. – т.4. – №9. – с. 478 – 485. 3. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония/ РМЖ – 2001. – № 5. – с.177 – 181. 4. Бабак С.Л. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2002. – №2. – с.18 – 20. 5. Безлепко А.В. Возможности применения эреспала при лечении больных ХОБЛ// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2001. – №2. – с.26 – 27. 6. Белевский А.С. Глобальная инициатива по ХОБЛ – пересмотр 2003 г.// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2003. – №4. – с.28 – 30. 7. Визель А.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и саркоидоз// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2002. – №3. – с.2 – 4. 8. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких// Consilium Medicum – 2001. – т.3. – №12. – с. 587 – 594. 9. Ильина Н.И. Ингаляционные глюкокортикостероиды// Астма.ru. Аллергические и респираторные заболевания. – 2001. – пилотный выпуск. – с. 10 – 14. 10. Катюхин В.Н., Мурашова Н.В. Диагностика и лечение хронического легочного сердца/ Новые С.-Пб. врачебные ведомости. – 2000. – №3. – с. 85 – 88. 11. Лещенко И.В. Ингаляционные бронхолитические препараты в международной программе по ХОБЛ// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2001. – №2. – с.17 – 19. 12. Маев И., Бусарова Г. Госпитальные пневмонии/ Мед. газета. – 2001. - № 72. – с. 7 – 9. 13. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний/ Consilium Medicum – 2001. – т.3. – №12. – с. 569 – 574. 156 14. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: современные подходы к терапии// Consilium Medicum – 2001. – т.3. – №12. – с. 584 – 587. 15. Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии// Русский медицинский журнал – 2000. – т.8. - № 12. – с. 515 – 522. 16. Пневмония. Методические указания (под редакцией Гармаша В.Я.). – Рязань. – 2002. – 26 с. 17. Саперов В.Н. Пневмония/ Чебоксары. – Издательство Чувашского университета. – 1996. – 144 с. 18. Сильвестров В.П. О диагностике и лечении пневмоний/ Тер. архив. – 1998. – № 9. – с. 45-49. 19. Синопальников А.И. Фармакотерапия хронического обструктивного бронхита// М.: 1998. – 16 с. 20. Хронические обструктивные болезни легких /Под ред. А.Г. Чучалина М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998 – 512 с., ил. 21. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа// М., 1999. 22. Цой А.Н. Место β2-агонистов длительного действия в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких// Consilium Medicum – 2003. – т.5. – №10. – с. 593 – 598. 23. Чернеховская Н.Е. Бронхоскопия в диагностике ХОБЛ// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2003. – №4. – с.25 – 27. 24. Чучалин А.Г., Калманова Теофиллины в лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких// Consilium Medicum – 2001. – т.3. – №3. – с. 127 – 133. 25. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости / М., 2001г. 26. Шмелев Е.И. Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких// Consilium Medicum – Приложение ―Кашель и одышка‖.– 2002. – с. 23 – 26. 157 27. Шмелев Е.И. ХОБЛ: ключевые проблемы// Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – 2003. – №2. – с.5 – 9. 158
