NLS-ДиагноСтика рака легких

NLS-диагностика рака легких
Нестерова В.И., Шишковец Т.А.,
Оглуздина Н.Л., Левина О.С.
Рак легкого занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний человека. Он длительно имеет скрытое течение и клинически проявляется, когда признаки болезни уже достаточно выражены и возможно только хирургическое лечение. В связи с этим улучшение диагностики рака легкого необходимо проводить в двух направлениях: поиск способов более раннего выявления опухолевого процесса на доклинической стадии развития и оптимизация
и сокращение сроков предоперационной диагностики опухоли. Основным диагностическим методом служит рентгенография грудной клетки в сочетании с томографией. Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от формы
первичной опухоли и складывается из теневой картины самой опухоли, вызванных ею нарушений бронхиальной проходимости, и вторичных метастатических изменений в легких, средостении и плевре. Современные компьютерные технологии (компьютерная томография и ее модификации, магнитно-резонансная томография) позволили существенно
расширить возможности визуализации патологических изменений в легких, но на практике остаются достаточно
дорогостоящими и малодоступными. На их фоне маловостребованным остается новый метод аппаратной диагностики – NLS-исследование грудной клетки, ошибочно расцениваемое как малоинформативное, в связи со слабым знакомством большинства специалистов со всеми возможностями современной NLS-диагностической аппаратуры.
Материал и методы
Целью данной работы явилось изучение диагностических возможностей NLS-исследования и определение NLS-графической семиотики различных форм
рака легкого. NLS-исследование выполнялось на аппаратно-программном комплексе «Metatron»-4025 с
программным обеспечением «Metapathia GR Clinical»,
позволяющем осуществлять 3D визуализацию органов и гистологических субстратов и проводить спектрально-энтропийный анализ (СЭА) тканей очага
поражения и лимфоузлов с целью бесконтактного
определения их патоморфологической принадлежности. Все исследования верифицированы результатами
оперативных вмешательств и данными гистологических исследований операционного или биопсийного
материала.
Для оценки возможности NLS-графии патологического образования и верификации очага поражения
проведению NLS в большинстве случаев предшествовала рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
При объемной NLS-графии оценивались размеры, хромогенность, структура очага, контуры, его вза-
имодействие с окружающими тканями. Обязательно
обследовалась плевральная полость для выявления
выпота, определения его объема. Супра- и парастернально осматривалось верхнее средостение для исключения метастатического поражения интрааортопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов. При
необходимости обследовались лимфоузлы надключичной и передне-шейной области.
При NLS-графии с применением СЭА признаки
злокачественного процесса в легких получены у 146
больных, из них у 63 диагностирован периферический
рак легкого, у 61 – обтурационный ателектаз доли
или сегмента легкого (среди них у 11 лоцировалась
сама опухоль в корне легкого), у 9 больных выявлены
опухоли неэпителиальной природы. Экссудативный
плеврит опухолевой этиологии диагностирован у 30
пациентов, у 17 из них он наблюдался в сочетании с
другими спектральными признаками злокачественного процесса, а у 13 оказался единственным проявлением рака легкого, выявленным путем установления спектрального сходства с эталонными бластными
процессами.
-26-
3D компьютерная NLS-графия
Результаты и обсуждение
NLS-графическая семиотика рака легкого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относится непосредственная 3D визуализация опухоли, к косвенным – обтурационный ателектаз сегмента или доли
легкого, гиперхромные (5-6 баллов по шкале Флейндлера) медиастинальные или надключичные лимфоузлы
и экссудативный плеврит. При периферическом раке
лоцировалось само злокачественное образование, при
центральном, как правило, - долевой ателектаз как следствие эндобронхиальной обструкции. Гиперхромные
лимфоузлы или плевральный выпот свидетельствовали
о степени распространенности опухолевого процесса.
NLS-картину периферического рака легкого мы
классифицировали на три основные формы: типичную (38–60,3% больных), с распадом (19–30,2% больных) и кортико-плевральную (6–9,5% больных). Для
наиболее частой типичной формы характерна однородная, преимущественно гиперхромная (5-6 баллов)
структура и четкие, ровные или волнистые, полицикличные контуры. Диаметр образований колебался от
1,5 до 30 см, чаще не превышая 5–7 см, соответственно
и зона соприкосновения опухоли с грудной стенкой
значительно варьировала от одного межреберья до половины грудной клетки. У 5 больных (13,2%) опухоль
имела очень низкую, гиперхромную, неоднородную
структуру, создающую впечатление о жидкостном характере образования. Солидный характер образования
определялся при 3D NLS-графии гистосканов с применением СЭА. Опухоли средней хромогенности встречались реже и имели более неоднородную структуру
за счет участков, отличающихся по хромогенности от
основного фона. Наряду с ровными или полицикличными границами при типичном периферическом раке
встречались и мелкозазубренные, «лучистые» контуры,
с мелкими шиповидными или продолговатыми выростами. Нечеткость контуров появлялась только на
участках прорастания опухоли в грудную стенку или в
средостение или на уровне ее боковых отделов.
NLS-картина периферического рака с распадом очень разнообразна и определяется макроскопическим строением опухоли. В зависимости от
содержимого полости распада мы выделили 3 NLSграфических варианта этой формы: с воздушной полостью (11 больных), с жидкостью в полости (3 больных)
и абсцессоподобную (5 больных). Для всех опухолей
с распадом характерна значительная неоднородность
структуры за счет наличия на фоне опухолевой ткани
гипер- и умеренно хромогенных включений жидкости или ахромогенных участков с реверберациями от
воздуха. Наружные контуры распадающихся опухолей
NLS-графически аналогичны контурам при типичной
форме периферического рака.
При первом варианте полостного рака расположение, размеры и число линейных ахромогенных
сигналов на фоне гипер- или среднехромогенной
опухолевой ткани определялись локализацией, формой и количеством воздушных, практически «сухих»
полостей распада. При одной крупной центрально
расположенной полости приблизительно округлой
формы лоцировался ахромогенный дугообразный
или неровный сигнал в центральной части образования. Полость неправильной формы, с глубокими
«карманами» на NLS-картине имела вид ветвящейся
ахромогенной линии или нескольких отдельных ахромогенных отрезков, которые при сканировании соединялись друг с другом. Несколько мелких полостей
вызывали появление обособленных друг от друга ахромогенных отрезков в разных отделах опухоли. Эксцентричное расположение полости распада приводило к значительной разнице в толщине стенок опухоли,
расположенных вокруг ахромогенной полости.
Распадающийся периферический рак с жидкость
содержащими полостями встречался реже, чем с воздушными. Жидкость в полости распада лоцировалась
в виде умеренно или гиперхромогенных участков (4-5
баллов), чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами. Окружающая их опухолевая
ткань отличалась повышенной хромогенностью (до 6
баллов по шкале Флейндлера), вероятно, вследствие
некроза. Такая картина характерна для ранней стадии
многофокусного распада.
Абсцессоподобная форма (с воздухом и жидкостью в полости) периферического рака представляла
наибольшие диагностические трудности, поскольку
в структуре опухоли лоцировались и ахромогенные
включения от воздуха, и гиперхромогенная жидкость.
NLS-картина внутрилегочного образования определялась количественным соотношением этих компонентов. При большом количестве жидкости преобладало
однородное умеренно хромогенное пространство, но
чаще распадающийся крошковидный детрит, фибрин,
гнойно-некротические массы вызывали появление
разнокалиберной взвеси на фоне гиперхромогенной
жидкости. При адекватном дренировании полости распада через бронх в ней преобладал воздух, а небольшое
количество жидкости со взвесью оседало на дне.
В таких случаях полостное образование имело неоднородную NLS-структуру за счет большого количества отдельных линейных ахромогенных сигналов от
воздуха в верхних отделах полости и гиперхромогенного жидкостного содержимого с неоднородной грубозернистой взвесью в нижних отделах. Между ними
могла определяться зона с неоднородной мозаичной
структурой за счет ахромогенных пузырьков воздуха,
перемешанных с гиперхромогенной, со взвесью жидкостью. Такое содержимое полостного образования
типично для абсцессов легкого и требовало проведения
дифференциальной диагностики, которую еще больше
осложняла клиника абсцедирования при инфицировании полости распада. Основное диагностическое значение в данной ситуации имеет оценка стенок полостного образования. Для абсцессов характерна выражено
гиперхромогенная (6 баллов) равномерной толщины
до 10 мм стенка с нечетким внутренним контуром.
При раке легкого с распадом стенка на протяжении неравномерной толщины, с неровными контурами, выростами, чаще среднехромогенная (4-5 баллов), при
динамическом наблюдении не изменяется.
-27-
Обзорная рентгенограмма грудной клетки
при периферическом раке верхней доли
правого легкого
1 – опухоль в виде округлой тени,
2 – кальцинированный очаг Гона
Рак лёгкого. NLS-сканирование
NLS. Ультрамикросканирование
ткани лёгкого при раке
Р
еже других встречалась кортико-плевральная форма периферического рака, типичная
для опухоли Пенкоста. При NLS она лоцировалась
в виде однородного гиперхромогенного образования неправильно овальной или треугольной формы
с характерными значительно неровными, местами
нечеткими, «рваными» контурами. Опухоль располагалась в кортикальном слое легкого и широко соприкасалась с грудной стенкой, на определенном участке прорастая в нее. Определяемые с помощью СЭА
злокачественные опухоли легкого неэпителиальной
природы (ангиолейомиома, лимфосаркома, саркома,
метастазы гипернефроидного рака) имели большие
размеры и конгломератное строение, представленное гипер- или реже среднехромогенными очагами
неоднородной структуры с неровными, бугристыми
контурами. Только у саркомы легкого лоцировалась
однородная гиперхромогенная структура. Все образования прорастали в соседние органы. Метастазы
рака легкого в легочную ткань NLS-графически не
отличались от типичной формы периферического
рака, только меньшего размера (до 2–3 см диаметром).
NLS позволяет достоверно определить прорастание периферического рака в мягкие ткани грудной
стенки, ребра, диафрагму, печень. В этих случаях
гиперхромная опухолевая ткань замещала нормальную структуру органа, распространяясь вглубь него
на определенное расстояние. NLS-диагностика прорастания опухоли в соседние структуры обычно не
представляло сложности за счет проведения СЭА
этих структур.
NLS-семиотика центрального рака легкого
складывалась преимущественно из косвенных NLSпризнаков: обтурационного ателектаза сегмента
или доли легкого и экссудативного плеврита. Сама
опухоль в корне легкого определялась значительно
хуже (11 больных – 18,0%) из-за сложности диагностики опухоли без очагов некроза как типичного катаболического процесса даже при достаточно боль-
-28-
3D компьютерная NLS-графия
что, однако, не имело большого диагностического
значения, поскольку встречалось у больных, неоперабельных по распространенности процесса.
У 8 больных (13,1%) центральным раком легкого
обнаружено прорастание опухоли в средостение, перикард или магистральные сосуды. О прорастании в
средостение судили по отсутствию четкого медиального контура опухоли, когда она широко «уходила»
в средостение. Врастание опухолевой ткани в перикард определялось при помощи СЭА по спектральному сходству этой зоны с опухолевым процессом.
Наличие на фоне умеренно хромогенного выпота в полости перикарда гиперхромогенного образования с неровными контурами также однозначно
свидетельствовало о прорастании перикарда.
Экссудативный плеврит при злокачественных
опухолях легких не имел патогномоничной NLSкартины. Для него характерно однородное умеренно
хромогенное плевральное содержимое, компоненты
выпота немногочисленны и представлены, как правило, тонкими фибриновыми нитями. Плевра тонкая, и только при метастазировании лоцировались
гиперхромогенные пристеночные образования с четкими неровными контурами.
Заключительным этапом NLS при раке легкого
является сканирование верхнего переднего средостения для оценки состояния паратрахеальных и интрааортопульмональных лимфоузлов. Метастатически
пораженные медиастинальные лимфоузлы выявлены в 15 наблюдениях, однако их целенаправленный
поиск проводился у всех больных и стал обязательным этапом NLS-исследования у онкобольных. Они
лоцировались в пространстве между дугой аорты и
легочной артерией в виде множественных округлых
или овальных образований выраженной хромогенности (5-6 баллов по шкале Флейндлера). При обширном метастазировании определялись увеличенные
над-, подключичные и передне-шейные лимфоузлы,
что подтверждалось по результатам СЭА.
шом размере и ателектазе доли или всего легкого.
При отсутствии долевого ателектаза даже большие
экзобронхиальные узлы не определялись по той же
причине.
При сканировании большое внимание уделялось изучению NLS-графической картины ателектаза легкого для выявления его характерных дифференциально-диагностических признаков. При
сопоставлении двух групп больных с обтурационными и компрессионными ателектазами установлено,
что безвоздушная легочная ткань NLS-графически
выглядит одинаково, независимо от этиологии ателектаза. Она определяется как практически однородная гиперхромогенная структура приблизительно
треугольной формы. Отличительной особенностью
ателектаза по сравнению с воспалительной инфильтрацией при пневмонии является однородность
безвоздушной легочной ткани, в структуре которой
отсутствуют ахромогенные сигналы от воздуха в
бронхах или респираторных отделах легкого.
Компрессионный ателектаз нижнего края или
всей нижней доли обусловлен сдавлением легочной
ткани выраженным плевральным выпотом. По нашим данным, он появлялся, начиная с объема плеврального содержимого 450–500 мл. Площадь ателектаза увеличивалась пропорционально количеству
жидкости в плевральной полости. Компрессионный
ателектаз имел клиновидную или треугольную форму с основанием, обращенным к корню легкого, ровные четкие контуры на фоне умеренно хромогенной
жидкости и нечеткую, мозаичную границу.
Обтурационный ателектаз, в отличие от компрессионного, часто определялся без плеврального
выпота. При наличии экссудативного плеврита площадь такого ателектаза не зависела от объема плеврального содержимого. Диагностические затруднения с определением этиологии ателектаза возникали
только при массивных плевральных выпотах объемом свыше 1,5 л. В таких условиях долевой ателектаз теоретически мог быть следствием как обтурации
бронха опухолью, так и компрессии нижней доли
выпотом. Этиология определялась после плевральной пункции: сохранение безвоздушной легочной
ткани в прежнем объеме свидетельствовало об обтурационном происхождении ателектаза.
Во всех случаях визуализации центральный рак
имел вид гиперхромогенного образования (5-6 баллов по шкале Флейндлера) с неровными, нечеткими
контурами, расположенного в корне легкого и по
NLS-картине сопоставимого с ателектазированной
легочной тканью, что затрудняло его дифференцировку от безвоздушного легкого. Более четко границы
опухоли определялись при наличии у нее периферической гипохромогенной зоны. Отличить первичную
опухоль от конгломерата значительно увеличенных
метастатических лимфоузлов в корне легкого даже
при помощи СЭА не представлялось возможным,
Выводы
NLS является информативным радиологически
безопасным дополнительным методом диагностики
злокачественных опухолей легких. NLS-семиотика
рака легкого включает прямые (опухоль) и косвенные (обтурационный ателектаз, метастазы в лимфоузлы средостения, экссудативный плеврит) признаки
злокачественного процесса. Предложена классификация на основе NLS-графии периферического
рака легкого на три формы в зависимости от макроскопического строения. Для центрального рака легкого характерно наличие долевого обтурационного
ателектаза, что может служить косвенным признаком крупных экзобронхиальных опухолей в корне
легкого, которые плохо диагностируются непосредственно как типичные катаболические процессы вне
стадии распада некроза.
-29-